Epistaxe: Causas e Anatomia Vascular

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Otorrinolaringologia		Clarisse Nunes 5º período
Epistaxe
Epistaxe é o sangramento nasal. É mais frequente nos homens, tem distribuição bimodal e acomete mais crianças abaixo de 10 anos e adultos entre 45 e 60 anos. 90% das vezes o foco do sangramento é a região anterior do nariz, principalmente no septo nasal. Acima dos 40 anos tem um aumento da incidência do sangramento posterior devido às comorbidades como aterosclerose e HAS. É mais comum nos meses de inverno. Apesar de algumas pessoas se desesperarem com nariz sangrando, tem uma baixíssima mortalidade < 0,01%. Dificilmente o paciente vai precisar de uma transfusão por causa de uma epistaxe. 
Anatomia vascular
Sistema carotídeo externo
Em relação à artéria esfenopalatina, seu ramo septal, que é medial, vai sair da borda superior do forame esfenopalatino e vai irrigar o septo nasal e a parede anterior do seio esfenoidal;
A artéria nasal posterior vai sair da borda inferior do forame esfenopalatino e vai irrigar a parede lateral da cavidade nasal e vai dar ramos para a concha média, meato e concha superior, concha inferior, ramos nasofaríngeos e abertura tubária
Plexos são locais de anastomoses dentro do nariz que são foco de sangramento, o mais importante é o:
Plexo de Woodruff - Responsável pelos sangramentos posteriores. Formado pela anastomose entre ramos da a. Maxilar interna, principalmente a. esfenopalatina e ramos da a. faríngea posterior. Se localiza na região posterior às conchas.
Temos também a artéria labial superior que vai irrigar o vestíbulo nasal e o septo anterior.
A artéria palatina maior que sai do palato duro e vai irrigar o septo nasal.
Tem também o plexo de Kiesselbach: Zona de Little ou Kiesselbach, na região anterior do septo nasal. É responsável por 80/90% das epistaxes. Ele é formado pela anastomose das artérias etmoidal anterior e posterior, pedículo esfenopalatino, artéria labial superior e a palatina maior.
Etiologia
A principal causa local é trauma, por ex. criança cutucando o nariz (trauma de baixa intensidade), devido aos vasos superficiais na entrada antes do septo, então qualquer arranhão/cutucada já machuca, colisão na face (trauma de alta intensidade). Às vezes se tiver com quadro de rinite exacerbada, alérgica, a mucosa já inflamada somada ao espirro, pode começar a sangrar o nariz. Corpo estranho em nariz também é comum em crianças. Deformidades anatômicas como desvio de septo vai gerar um turbilhonamento na hora da entrada do ar e, devido a essa alteração pode gerar sangramento. Tumores intranasais: o paciente chega reclamando só de sangramento, aí faz a rinoscopia anterior e tá normal. Mas paciente adulto tem que fazer a rinoscopia anterior e posterior. É importante a investigação porque tumor de rinofaringe dá metástase muito rápido.
Trauma: Lesões de estruturas adjacentes ao nariz: seios paranasais, órbita e ouvido médio; Nas crianças ocorre principalmente o trauma digital da zona de Kiesselbach; Fraturas de face (a. maxilar); Acidentes automobilísticos: pseudoaneurismas da porção cavernosa da ACI; Fraturas nasoetmoidas: AEA; Tubos, SNG ou naso-traqueais.
Tumores: Todos os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais podem cursar com epistaxes (sintoma tardio geralmente). Nasoangiofibroma juvenil: Tumor clássico com sangramento nasal, Homem jovem com sangramento recorrente unilateral.
Outras causas locais
Reações inflamatórias: Alterações no muco protetor → invasão mucosa por agentes patogênicos
Alterações anatômicas: Alteração do fluxo de ar com exposição da mucosa ao fluxo turbulento de ar e agentes patogênicos irritantes.
Corpo estranho
Aneurismas intra e extranasais da ACI
CPAP nasal
Irritantes químicos: solventes, cromato, amônia, ácidos
Descongestionante tópico
Drogas ilícitas: cocaína
Doença de Rendu-Oster-Weber
Também chamada de Telangiectasia Hemorrágica Hereditária. É uma doença autossômica dominante. Caracterizada pela falta de elementos contráteis nas paredes dos vasos, afetando os elementos que formam a parede muscular e o tecido conjuntivo dos vasos, proporciona fístulas arteriovenosas que facilitam sangramentos.
Tríade: Telangectasias + Epistaxes recorrentes + História familiar de quadros hemorrágicos
Os primeiros sintomas aparecem na segunda década de vida com epistaxes recidivantes e progressivas (presentes em 90% dos casos). O comprometimento visceral pode ocorrer em até 25% dos casos (esôfago, fígado, pulmões, rins e sistema nervoso central).
Arteriosclerose e HAS
Idoso que possuem a mucosa nasal atróficas, ressecamento e lesões de mucosa com exposição dos vasos ateroscleróticos. A HAS é o principal fator de risco para sangramento posterior.
Discrasias sanguíneas
Drogas
Conduta inicial
Epistaxe inativa
Fazer anamnese e exame físico. Verificar dentro do nariz se tem crosta hemática, desvio de septo, granulomas e neoplasias e isso pode ser feito através da rinoscopia anterior ou de uma endoscopia nasal, casos mais sérios pode-se fazer uma TC. O sangramento inativo é mais fácil de ver de onde é o sangramento e tratar.
Epistaxe ativa
Paciente chega com um sangramento ativo. Partindo do ponto que 90% das epistaxes são anteriores recomenda-se: Abaixar a cabeça, principalmente se não suspeitar de sangramento superior, e comprimir as narinas na parte da frente. O sangue irá escorrer e cairá, caso levante a cabeça para trás o sangue vai escorrer e para o interior da cavidade nasal e iremos engolir e cair na garganta. É melhor abaixar a cabeça e comprimir em torno de 10-15minutos, que é em regra o tempo de coagulação. Em ambiente hospitalar se não estiver sangrando muito, consegue-se remover os coágulos com aspirador e colocar um algodão com vasoconstritor e anestésico (ALGODÃO COM ADRENALINA OU ENDOCAÍNA) ficam dentro do nariz para fazer vaso constrição, após cessar o sangramento avalia-se e ver sua origem. 
Avaliação hemodinâmica
Tratamento clínico
Cauterização química:
Nitrato de prata ou o ácido tricloroacético (ATA) para cauterização de vasos superficiais da zona de Kisselbach. 
Técnica: Algodão com solução anestésica e epinefrina (diminuir o sangramento local); Cauterização da região ao redor do sítio de sangramento (para evitar mais sangramento da região); Cauterização da região sangrante. 
Complicações: ressangramentos, ulceração e perfuração septal, descoloração da pele
Cauterização elétrica
É indicada para epistaxes refratárias à cauterização química.
Técnica: Eletrocautério na região do sangramento após anestesia local; Gaze vaselinada com antibiótico tópico.
Complicações: ulceração e perfuração septal.
Cauterização endoscópica
Feita com endoscópio flexível ou rígido. Tem eficácia entre 82 a 92% dos casos. Rápido e efetivo, reduz o tempo de permanência dos pacientes em hospital.
Técnica: Localização seguida de cauterização da região da a. esfenopalatina e pontos de sangramento na mucosa.
Complicações: Relativamente atraumático.
Tamponamento nasal anterior
É indicado para sangramentos difusos ou não localizados; falha nos métodos anteriores. 
Técnica: Anestesia local com algodão embebido com anestésico; Tampão de gaze, preservativo com espuma, surgicel ou gelfoam; Tampão na cavidade nasal em direção às coanas.
Leucemia ou discrasias sanguíneas: usar gelfoam, merocel.
Remoção após 2 dias com cobertura antibiótica.
Complicações: dor (reflexo vagal); Sangramento por lesão da mucosa; Sinéquias e Epífora; Obstrução do óstio sinusal; Síndrome do Choque Tóxico (S. aureus, Febre súbita com vômitos, hipotensão, mialgia, alterações gastrointestinais, rash cutâneo e descamação palmo-plantar. Não evitável com uso de antibiótico profilático).
Tamponamento nasal posterior
É feito na impossibilidade de interromper o sangramento com o tamponamento anterior; 
Técnica: Sonda de Foley ou sondas nasais pneumáticas - Introdução da sonda pela fossa nasal até a orofaringe, com fio amarrado na ponta; Insuflação do cuff com água ou ar seguida de tração para posicionamento em nasofaringe com fios se exteriorizando pela fossa nasal; Faz-se tampão anterior, amarrando os fios sobreo mesmo.
Introduz a sonda pela fossa nasal até aparecer a ponta pela orofaringe mantendo o paciente com a boca aberta para que possamos ver a ponta da sonda, ai insufla o balão com agua destilada (2,5 a 5,0ml) e ai vai puxando aos poucos até sentir uma pressão que é quando a sonda acopla-se na região, ai amarra a ponta dela para não escapar.
Cuff 48 horas insuflado e, após 24 horas, se não houver sangramento, o tampão posterior é retirado;
Associam-se drogas hemostáticas (Transamin), antibióticos sistêmicos e sedativos.
Complicações: Desconforto e dor; Necrose isquêmica da narina por tração; Disfunção da tuba auditiva → hemotímpano; Hipóxia com isquemia miocárdica e/ou cerebral ou mesmo óbito (obstrução do tampão, aspiração de sangue, sedação e baixo Ht)
Tratamento cirúrgico
Falha do tamponamento posterior em 4-8% dos casos. A cirurgia é indicada na recorrência do sangramento após o tamponamento antero-posterior ou anterior repetido.
O método cirúrgico consiste em 90% dos casos em uma ligadura da a. esfenopalatina sob anestesia geral ou local. Embolização após arteriografia seletiva dos ramos terminais das aa. facial e maxilar interna → mais eficaz e mais rápida, porém, os riscos são maiores. Também pode ser feita a ligaduras das etmoidais por meio da cauterização.