Seminario de Abdome Agudo e Hernias Abdominais

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Abdome Agudo
Hérnias Abdominais
Ana Maria Faria Esteves 
Anna Karolinne Nascimento 
Ecimar Gonçalves da Silva Júnior 
Greice Elen de Mello Garcia 
Hermany Aguiar Carvalho 
Laís Carvalho de Freitas 
Rafael Sanches Moreno Gomes
Thiago Jefferson Coelho Borges Carvalho
 Yuri Matheus Becker Bauer
Abdome Agudo
“Aquele que requer uma decisão aguda.”
Abdome Agudo: Definição
Manifestação súbita, espontânea, não relacionada com trauma, localizada em região abdominal, caracterizada por dor, havendo com frequência a necessidade de uma intervenção operatória de urgência.
Tipos
Causas maiscomuns
Inflamatório
apendiciteaguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica,colecistiteaguda ediverticulitedesigmóide
Obstrutivo
intestino delgado (bridas/aderências,hérnia da parede abdominal, hérnia interna);intestino grosso (fecaloma, neoplasia)
Perfurativo
úlcera perfurada,doençainflamatória intestinal, corpo estranho
Vascular
infarto intestinal, aneurisma de aorta abdominal
Hemorrágico
gravideztubárearota, rotura espontânea de baço, cisto de ovário hemorrágico, rotura de tumor hepático
Abdome Agudo: Dor
Devido à complexa rede sensorial visceral e parietal dupla que inerva a área abdominal, a dor não é localizada com tanta exatidão quanto nos membros.
Dor visceral: 
Distensão, inflamação ou isquemia
Estímulo dos neurônios dos receptores
Envolvimento direto dos nervos sensoriais
Dor localizada: 
Irritação direta do peritôneo visceral ou parietal
Pus, bile, urina ou secreção gastrintestinal 
Tipos
Dor
Intervalo início - PS
Inflamatório
Insidiosa Progressiva
Geralmente longo
Obstrutivo
Cólica
Variável
Perfurativo
Súbita
Difusão precoce
Geralmentecurto
Hemorrágico
Súbita e fraca
Difusa
Curto
Vascular
Súbita
Progressiva
Curto
Abdome Agudo: Dor
Peritoneal: 
Decorrente do peritôneo parietal pela inflamação visceral, com irritação do peritôneo visceral ou parietal
Presença de defesa muscular 
Sinais de irritação peritoneal ao exame físico
Abdome Agudo: Dor
Pode ser referida ou se deslocar para sítios diferentes dos órgãos primariamente afetados, indicando sensações cutâneas, percebidas em um local diferente daquele do estímulo primário.
Localização da dor  orientação para diagnóstico. 
Descrições típicas ocorrem em 2/3 dos casos. 
Pacientes com abdômen agudo: 
Apreensivos e amedrontados 
Todas as faixas etárias, 
Ambos os sexos 
Todos os grupos sócio-econômicos.
Abdome Agudo Inflamatório: Definição
Dor abdominal decorrente da inflamação aguda ou crônica do peritônio.
Causas primárias: agentes químicos, físicos e bacterianos.
Causas secundárias: inflamação previa de vísceras abdominais (apendicite, pancreatite, colecistites, enterites)
Abdome Agudo Inflamatório: Etiopatogenia
Causado principalmente por bactérias aeróbicas e anaeróbicas.
Esôfago e estomago: gram-positivas e cândida.
Vesícula: enterococos, gram-negativas , anaeróbicas, Clostridium perfringes.
Intestino delgado: enterobactérias
Apêndice: gram-negativas, E.coli e anaeróbios
Colón e reto: anaeróbios e enterobactérias
Ginecologia: anaeróbios
Abdome Agudo Inflamatório: Etiopatogenia
Apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite, doença inflamatória pélvica.
A apendicite aguda merece destaque por ser a mais comum e caracterizar melhor o abdome agudo inflamatório.
Abdome Agudo Inflamatório: Clínica da Dor
Modo de aparecimento: normalmente progressiva. Dores abdominais fortes em pacientes previamente bem sugerem intervenção cirúrgica. 
Localização inicial, mudança de local e irradiação: a dor visceral tem estabelecimento progressivo. 
Abdome Agudo Inflamatório: Clínica da Dor
Área A: epigástrio e imediações  apendicite na fase inicial, colecistites, pancreatites, gastrite agudas, hepatites agudas.
Área B: mesogástrio e adjacências  infecções intestinais, apendicite na fase inicial, pancreatite aguda.
Área C: hipogástrio e zonas limítrofes  diverticulites, apendicite, salpingite, cistites.
Abdome Agudo Inflamatório: Clínica da Dor
Intensidade e tipo: intensa  afecções inflamatórias. Em “facada” ou “pontada” sugere processo inflamatório do peritônio.
Fatores de melhora e piora: relacionadas a posição do paciente. Ex.: peritonites  movem-se o mínimo possível. Em retroperitonites  paciente se coloca em cócoras.
Sinais e sintomas associados: febre baixa e constante é a mais comum. Febre alta maior que 39°C, ou oscilante, com calafrios, desorientação, letargia extrema, sugere choque séptico eminente.
Abdome Agudo Inflamatório: Quadro Clínico
Dor branda e contínua  centralizada em área bem definida;
Febre;
Taquicardia, taquipneia, sudorese e choque
Podem acompanhar: anorexia, náusea e vômito, constipação ou diarreia.
Abdome Agudo Inflamatório: Diagnóstico Clínico
História e exame clínico  89% de diagnóstico dos casos.
História pregressa: medicamentosa, familiar, cirúrgica e ginecológica(doença inflamatória pélvica).
Sintomas: dor abdominal (características), vômitos, constipação, anorexia, urinários.
Abdome Agudo Inflamatório: Diagnóstico Clínico
Exame físico
Inspeção: abdome em tábua, sinal de Cullen, Grey-Turner.
Palpação: pesquisa-se os seguintes sinais semiológicos: Blumberg, Rowsing, Murphy, Lapinsky (psoas), obturador, Lenander. Porém, o mais importante é o Sinal de defesa abdominal.
Percussão: hipersensibilidade à percussão é semelhante a hipersensibilidade provocada pelo rechaço  irritação peritoneal.
Ausculta: redução ou abolição dos ruídos intestinais.
Abdome Agudo Inflamatório: Sinais Semiológicos
Sinal de Cullen: equimoses na região periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal, sugere pancreatite aguda.
Sinal de Grey-Turner: são equimoses nos flancos, pode estar associado ao sinal de Cullen, e sugere pancreatite aguda.
Abdome Agudo Inflamatório: Sinais Semiológicos
Sinal de Blumberg: dor ou piora da dor à descompressão súbita do ponto de McBurney. Sugere apendicite aguda com inflamação do peritônio.
Sinal de Rowsing: palpação profunda do colón descendente, levando ar para o colón ascendente até o apêndice. Se doer, é positivo e sugere apendicite aguda.
Abdome Agudo Inflamatório: Sinais Semiológicos
Sinal do obturador: rotação externa da coxa fletida de tal maneira que ponha em ação o músculo obturador interno irritado pelo apêndice inflamado.
Sinal de Lenander: diferença de temperatura axilar e retal em torno de 1 °C, salvo em casos de febre elevada.
Abdome Agudo Inflamatório: Sinais Semiológicos
Sinal de Defesa Abdominal: coloca-se ambas as mãos sobre o abdome e deprime-se gentilmente os dedos. É positivo quando ocorre contratura involuntária dos músculos da parede anterior do abdome. Se o espasmo é voluntário, ele para durante inspiração profunda. Se é verdadeiramente involuntário, o musculo permanece tenso e rígido (abdome em tábua) durante toda a respiração sugere peritonite.
Abdome Agudo Inflamatório: Exames Laboratoriais
Exame de sangue: leucocitose e neutrofilia. Hematócrito aumentado.
Exame de urina: piúria, cistite, pielite e nefrite.
Exames de imagem: ultrassonografia, tomografia, videolaparoscopia, ressonância nuclear magnética..
Abdome Agudo Inflamatório: Exames Radiológicos
TC de Abdome
Esquema Comparativo
Abdome Agudo Obstrutivo: Características
Colecistite aguda 
Lítiase vesicular ou Coledocolitíase biliar 
Dor no hipocôndrio direito e epigástrio depois das refeições 
Náuseas e vômito
Abdome Agudo Obstrutivo: Características
Colangite 
Obstrução das vias biliares não tratada 
Infecção secundária
Dor no hipocôndrio direito, febre, náuseas vômitos, icterícia por acumulo de bilirrubina direta.
Se não tratada pode evoluir para sepse
Abdome Agudo Obstrutivo: Características
Apendicite 
Obstrução do apêndice 
Náuseas, vômitos, febre baixa e dor Peri umbilical
Sinal de Blumberg (dor a descompressão brusca no ponto de McBurney)
Abdome Agudo Obstrutivo: Características
Obstrução intestinal 
Dor difusa tipo cólica, náuseas vômitos parada de eliminação de flatus e fezes
Abdome distendido progressivamente 
Aderência intestinal (bridas): 75 %
Volvo, Hérnias, Fecaloma, Intussucepção. 
Abdome Agudo Obstrutivo: Imagens
Abdome Agudo Obstrutivo: Imagens
Obstrução por bridas
Intussepção intestinal
Abdome Agudo Perfurativo: Manifestações Clínicas 
Dor aguda, intensa em punhalada. A localização inicial relaciona-se com a posição da víscera acometida, sendo mais forte no ponto correspondente a essa posição para depois generalizar-se. A irradiação é variável.
Estado de choque neurogênico (sudorese, palidez, ansiedade), estado de choque septicêmico
Abdome Agudo Perfurativo: Exame Físico
Inspeção
Ausculta: 
Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes 
Palpação: 
Hiperestesia cutânea localizada ou generalizada 
Contratura muscular – abdome em tábua 
Descompressão abdominal positiva
Percussão: 
Dolorosa em todo o abdome; 
Pesquisa de macicez móvel e sinal de piparote; 
Sinal de Jobert.
Abdome Agudo Perfurativo: Etiologia
Úlcera péptica perfurada 
Perfuração uterina
Perfuração de bexiga e ureter
Abdome Agudo Perfurativo: Úlcera Péptica Perfurada
5 a 8% de todos os casos cirúrgicos 
Mais frequente entre 30 e 50 anos 
A perfuração da úlcera duodenal é mais frequente que a da úlcera gástrica, na proporção de 8:1 nos homens e de 2:1 nas mulheres
É mais comum à noite, como também após refeições volumosas, vômitos e tosse.
Abdome Agudo Perfurativo: 
UPP – Manifestações Clínicas
Primeira fase: fase de prostração ou choque neurogênico – dura de poucos minutos até duas horas. 
Dor intensa, aguda, persistente 
Sinal de Kehr 
Face pálida com sudorese, extremidades úmidas, cobertas com suor 
Temperatura 
Pulso 
Náuseas e vômitos. 
Abdome Agudo Perfurativo: 
UPP – Manifestações Clínicas
Segunda fase: fase de reação ou de peritonite química – começa de duas a seis horas após a perfuração. 
Fase ilusória 
Exame físico: 
Inspeção 
Ausculta 
Palpação – Blumberg Positivo 
Percussão
Sinal de Jobert 
Toque retal – Sinal de Kullen Kampf. 
Abdome Agudo Perfurativo: 
UPP – Manifestações Clínicas
Terceira fase: fase de peritonite franca ou peritonite séptica – começa cerca de doze horas após a perfuração. 
Acentuado agravamento do caso  toxemia: vômitos frequentes, soluços, oligúria, face de sofrimento, pulso de pequena amplitude, temperatura moderadamente elevada
Sequestro de grande quantidade de líquidos na cavidade abdominal e para o interior das alças 
Acentuam-se a desidratação e as alterações eletrolíticas e hipotensão 
Abdome distendido, contratura diminuída 
Respiração rápida e trabalhosa 
Abdome Agudo Vascular: Definição
Síndrome causada por déficits circulatórios, lesões vasculares, obstruções circulatórias que acabam por gerar infartos isquêmicos.
Abdome Agudo Vascular: Etiopatogenia
Cabe a divisão entre as causas oclusivas e não-oclusivas:
Das oclusivas podemos citar como mais frequentes:
Embolia (origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol) 
Trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais.
Entre as não-oclusivas:
Secundárias à diminuição importante do débito cardíaco, que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos.
Abdome Agudo Vascular: 
Doença Isquêmica Intestinal
De maneira geral, a doença isquêmica intestinal, resultado de uma embolia ou trombose mesentérica, pode ser classificada como:
Isquemia mesentérica aguda;
Isquemia mesentérica crônica e 
Colite isquêmica ou isquemia colônica.
Abdome Agudo Vascular: 
Diagnóstico Clínico
Dor abdominal súbita, intensa e em cólica;
Vômitos e náuseas;
Vômitos fecalóides.
Ausculta:
Presença de sopros arteriais.
Sons abdominais diminuídos ou aumentados.
Abdome Agudo Hemorrágico: Etiologia e Etiopatogenia
Dor súbita decorrente da ruptura de vísceras abdominais. 
Associado ao trauma, pós-operatório e complicações pós-procedimentos
Causas: 
Gravidez ectópica rota
Ruptura espontânea de vísceras maciças (baço, fígado)
Ruptura espontânea de aneurisma de aorta abdominal
Cisto ovariano hemorrágico
Necrose tumoral
Endometriose
Pós-operatório
Abdome Agudo Hemorrágico: Diagnóstico Clínico
Rápido comprometimento hemodinâmico
Palidez intensa
Hipovolemia
Choque
Taquicardia
Aneurisma de aorta abdominal: 
Aterosclerose, infecção e arterites
Maioria abaixo das artérias renais
50% dos aneurismas > 6cm rompem em 1 ano
Dor intensa em flancos ou dorso
Dor abdominal difusa, intensa 
Hipotensão 
Massa abdominal pulsátil
Abdome Agudo Hemorrágico: Diagnóstico Clínico
Abdome flácido, doloroso difusamente com dor à descompressão positiva.
Retroperitôneo 
Hematoma contém hemorragia  algumas horas
Associação entre achados clínicos (hipovolemia)
Ultrassonografia
Laparotomia
Hérnias Abdominais
Hérnias Abdominais: 
Definição
Forma-se pela protrusão do conteúdo abdominal através dos orifícios naturais ou adquiridos no arcabouço do músculo aponeurótico da parede abdominal.
Tipos: inguinal, femoral, epigástrica, umbilical e incisional.
Interna X Externa
Hérnias Abdominais: 
Etiopatogenia
Fatores predisponentes 
Congênitos: 
persistência do conduto peritônio-vaginal 
doenças genéticas (Marfan, Ehlers-Danlos e Hurler-Hunter)
Anatômicos: 
morfologia do orifício miopectíneo
largura do canal femoral
falha do mecanismo de oclusão do anel inguinal profundo, em resposta a aumento de pressão abdominal
postura bípede
Adquiridos: 
lipomas do cordão inguinal
fibras colagenosas oxitalânicas (idosos)
inscisões cirúrgicas
Hérnias Abdominais: 
Etiopatogenia
Fatores desencadeantes: 
Aumento da pressão abdominal: 
ativo e intermitente (DPOC, obstipação, HPB e atividade física intensa) 
passivo e contínuo (ascite, obesidade, tumores abdominais e gestação)
Hérnias incisionais: 
Técnica da síntese da parede abdominal 
fios inadequados 
pontos isquemiantes 
ruptura dos fios de sutura
infecção da ferida cirúrgica e desnutrição
Hérnias Abdominais: 
Classificação
Hérnia inguinal: 
Indireta:
Originam do anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos
Persistência do cônduto peritôneo-vaginal
Frequentes em crianças e homens
Direta: 
Medialmente aos vasos epigástricos
Fraqueza adquirida da fáscia transversalis
Frequentes em adultos “maduros” 
Podem ser bilaterais
Hérnias Abdominais: 
Classificação
Hérnia femoral: 
Abaixo do ligamento inguinal, medialmente aos vasos femorais na raiz da coxa.
Frequência maior: mulheres e do lado direito.
Anatomia pélvica: bacia mais larga.
Chance de encarceramento > que inguinais.
Hérnia epigástrica: 
Menos frequente
Linha alba supra-umbilical
Transposição da gordura pré-peritoneal pelos orifícios de passagem de vasos sanguíneos ou falhas na aponeurose
Hérnias Abdominais: 
Classificação
Hérnia Umbilical: 
Congênita ou adquirida
Pólo superior, inferior ou difusamente à cicatriz umbilical
4-5 anos para cirurgia
Adultos: obesos, urêmicos e cirróticos
Hérnia Incisional: 
Laparotomias medianas
Protusão abrange parcial ou totalmente a cicatriz cirúrgica
Perda de domicílio das alças intestinais
Diástase: não traz repercurssões clínicas 
Hérnias Abdominais: 
Classificação
Hérnias Abdominais: 
Classificação
Hérnias Abdominais: 
Diagnóstico Clínico
Histórica clínica
Abaulamento acentuado com manobras de esforço
Crescimento lento, gradual, constante
Incômodo ou dor local
Exame em pé e em decúbito
Manobras de inspeção estática e dinâmica
Palpação
Ultrassom
Hérnias sem abaulamento perceptível
TC
Volume e conteúdo de hérnias incisionais
Hérnias Abdominais: 
Diagnóstico Diferencial
Hidrocele
Adenomegalia inguinal
Cistos de cordão inguinal
Tumores e lipomas de região inguinal
Hérnias Abdominais: 
Complicações
Encarceramento
Anel herniário impede que o conteúdo volte para a cavidade abdominal
Dificuldade de retorno venoso e edema
Redução do fluxo arterial
Isquemia  hérnia estrangulada
Perfuração de vísceras
Lesões tróficas e úlceras
Hérnias incisionais
Hérnias habitadas
Difícil redução do conteúdo do saco
Aderências entre saco herniário e conteúdo
Referências Bibliográficas
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda., 2011. 
BENSEÑOR, Isabela M.; ATTA, José Antonio; MARTINS, Milton de Arruda. Semiologia Clínica. São Paulo: Sarvier, 2002.
UTIYAMA, Edivandro M. Propedêutica Cirúrgica. 2ª ed. Barueri,
SP: Malone, 2007.
Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6
Martin RF, Rossi RL. The acute abdome. An overview and algorithms. Surg Clin North 1. Am 1997; 77(6): 1227-43.
Langell JT Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin North Am 2. 2008; 92: 599-625.