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manejo clínico de Pacientes com obesidade 
grave tratados com cirurgia bariátrica
maria de Fátima de maGalhães GonzaGa*
artigo EspEcial
bsbm
brasíliamédica
resumo
 A obesidade grave é uma doença de causa multifatorial, resultante da interação entre fatores genéticos complexos 
e o ambiente propício ao desenvolvimento da obesidade, tais como alimentação inadequada e sedentarismo. Neste 
artigo, faz-se uma breve revisão sobre a avaliação inicial, tratamento e acompanhamento clínico de pacientes com 
obesidade grave, submetidos à cirurgia bariátrica.
 Palavras-chave. Obesidade grave; cirurgia bariátrica; tratamento.
abstract
clinical ManaGeMent of Patients with severe obesity treated by bariatric surGery
 The severe obesity is a disease with multifactorial etiology, resulting of the interaction between complex genetic 
factors and the favorable environment to obesity development, such as inappropriate nutrition and sedentarism. In 
this paper, a concise review is made about initial evaluation, treatment and clinical monitoring of patients with severe 
obesity submitted to the bariatric surgery. 
 Key words. Severe obesity; bariatric surgery; treatment.
* Médica endocrinologista. Serviço de Endocrinologia, Hospital Universitário de Brasília. Clínica de Endocrinologia e Neurologia (CLINEN). Correspondência: 
SCN, quadra 1, bloco F, Edifício América Office Tower, sala 1105, CEP 70711-905, Brasília, DF. Internet: ftimagonzaga@yahoo.com.br
Recebido em 10-8-2008. Aceito em 30-8-2008
introdução
A obesidade atinge proporções epidêmicas. Sua prevalência vem aumentando, assim como a 
gravidade da doença, tanto em adultos quanto em 
crianças. Em todo o mundo, aproximadamente um 
bilhão de pessoas está acima do padrão de peso, 
considerando-se indivíduos com índice de massa 
corporal (IMC) acima de 25. 
Nos Estados Unidos, nos anos 2003 e 2004, o 
National Health and Nutrition Examination Sur-
vey (NHANES) mostrou que 66% dos americanos 
com 20 anos ou mais de idade se encontravam em 
faixa de sobrepeso ou de obesidade.1 Além disso, 
dados referentes à população americana mostram 
que 7% das mulheres e 3% dos homens estão 
com o índice igual ou superior a 40 e que 4% dos 
adolescentes são extremamente obesos, com IMC 
no percentil 99 ou acima desse.2
No Brasil, dados de 2003, da Pesquisa de 
Orçamento Familiar revelam que o excesso de 
peso afeta 41% dos homens e 40% das mulheres. 
Desses, a obesidade atinge 8,9% dos homens e 
13,1% das mulheres adultas.3 Um estudo em que 
se analisou a prevalência da obesidade grave no 
Brasil revelou-se crescimento de 255%, de 1974 
a 2003, 0,18% em 1974 e 1975, 0,33% em 1989 e 
0,64% em 2002 e 2003. Esse tipo de obesidade foi 
mais frequente no sul do País nas primeiras duas 
pesquisas, mas seu número subiu de modo acele-
rado no sudeste, alcançou prevalência de 0,77% 
em 2002 e 2003, que superou a Região Sul.4
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etiologia, fisioPatologia e conseQuências
A obesidade é doença crônica, progressiva, 
de causa multifatorial, resultante da interação de 
fatores genéticos complexos e ambiente favo-
rável ao seu desenvolvimento, representado por 
ingestão excessiva de calorias em relação ao gasto 
energético. Além disso, outras variáveis, como 
crescimento intra-uterino, secreção de hormônio 
de crescimento, gonadotrofinas e o retrocontrole 
existente entre o metabolismo energético perifé-
rico e o sistema nervoso central, são fatores que, 
associados às leis da termodinâmica, regulam a 
composição corporal.5
Os efeitos do excesso de peso sobre a morbi-
dade e a mortalidade são conhecidos há mais de 
dois mil anos. Hipócrates referiu que “a morte 
súbita é mais comum naqueles que são natural-
mente obesos comparados aos magros.”2 A hi-
pertrofia ou hiperplasia do adipócito constitui a 
lesão patológica da obesidade. A célula gordurosa 
aumentada secreta peptídeos e ácidos graxos livres 
que serão responsáveis por numerosas disfunções, 
entre elas o diabetes mellitus, resistência à insu-
lina, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, 
esteatose hepática gordurosa não alcoólica, certas 
formas de neoplasias malignas de cólon, mama, 
esôfago, útero, ovário, rins e pâncreas, litíase 
biliar, apnéia do sono, osteoartrites e doenças 
cardiovasculares.2,6 Além disso, o excesso de peso 
é estigmatizante e expõe os indivíduos portadores 
a risco de disfunção psicossocial, especialmente 
nas mulheres, por sofrerem maior pressão social 
para que sejam magras.2
aValiação clínica do Paciente com obesidade 
graVe
A avaliação de indivíduo obeso deve incluir a 
história de ganho de peso, o peso máximo atingido, 
uso de medicamentos que possam ter contribuído 
para o aumento de peso, como corticosteróides, 
tiazolinedionas e agentes antipsicóticos, por 
exemplo, abordagens prévias para redução de 
peso, padrão de ingesta alimentar (incluindo-se 
binge eating), prática de atividade física e como 
está a sua motivação para perder peso. A ausên-
cia de motivação, entretanto, não deve impedir a 
comunicação entre o profissional de assistência 
e o paciente sobre a importância da redução de 
peso.6
Todos os obesos deverão ser avaliados quanto 
à presença de condições associadas à obesidade, 
utilizando-se a história clínica e o exame físico. A 
maioria dos pacientes com índice igual ou superior 
a 30, e muitos com 25 a 30, têm comorbidades 
associadas. O índice de massa corpórea igual ou 
superior a 30 está associado com risco de morte 
aumentado por todas as causas, mas principalmen-
te por doenças cardiovasculares. A circunferência 
abdominal, por outro lado, é um preditor indepen-
dente de risco e deve ser medida rotineiramente. 
Nos portadores de obesidade menos grave, a 
diminuição de 5% a 10% do peso corporal pode 
ser suficiente para modificar favoravelmente a 
circunferência abdominal, a pressão arterial, as 
citocinas circulantes e os níveis de glicose, trigli-
cerídeos e HDL-colesterol.6
mecanismos enVolVidos na regulação do 
Peso corPoral
Existem fatores envolvidos na regulação do 
peso corporal que dificultam aos portadores de 
obesidade perderem peso em longo prazo com 
tratamento clínico. Com a diminuição de peso, 
haverá aumento da sensibilidade à insulina, o 
que resulta em maior captação de glicose no 
músculo, no tecido adiposo e maior atividade da 
lipase lipoproteica no adipócito, mas diminuição 
da atividade dessa enzima na musculatura esque-
lética. Esses mecanismos protegem a massa de 
tecido adiposo e favorecem muito mais o estoque 
de gordura comparado à oxidação desta na mus-
culatura esquelética.6 Além disso, outros fatores 
estão envolvidos na regulação neuroendócrina do 
peso corporal. Dentro do intestino, células ente-
roendócrinas especializadas sintetizam e secretam 
peptídeos (GLP-1 e PYY) em resposta à ingestão 
de nutrientes. Esses, com a leptina secretada pelo 
adipócito e a insulina secretada pelo pâncreas, 
levarão informações ao hipotálamo, constituindo, 
portanto, sinais de saciedade capazes de promo-
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paCientes Com obesidade Grave
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ver o término da refeição. Exceção notável é a 
grelina, potente hormônio orexígeno secretado 
pelas células oxínticas do fundo gástrico, que tem 
seus níveis aumentados no jejum e diminuem no 
período pós-prandial.7
O que ocorre com indivíduos obesos que 
emagrecem com tratamento clínico? Ocorrem 
aumento da grelina, hormônio que ativa o apetite 
e diminui o gasto energético, e diminuição da 
leptina, hormônio que faz diminuir a ingestão 
de alimentos e aumenta o gasto energético. Isso 
corresponde à ativação dos mecanismos de home-
ostase energética na tentativa de recuperar o peso 
perdido.7 Por que pacientes submetidos à cirurgia 
da obesidade perdem peso? Existe a hipótese de 
que a eficácia da cirurgia seria por alterarhor-
mônios intestinais que sabidamente influenciam 
o controle neuroendócrino do apetite. Após esse 
procedimento, não há aumento compensatório da 
grelina como ocorre nas perdas de peso induzidas 
pela dieta. Além disso, hormônios anorexígenos 
(GLP-1, PYY e oxintomodulinas) aumentam de 
forma exagerada e precoce em resposta à ingestão 
de nutrientes.7
tratamento da obesidade graVe: indicação, 
aValiação e PreParo Pré-oPeratório
Embora a medicação antiobesidade associada 
à mudança no estilo de vida, resulte em maior 
perda de peso, comparada à medicação isolada 
ou apenas mudanças no estilo de vida, essas 
intervenções não são efetivas nos portadores 
de obesidade grave, e a cirurgia da obesidade é 
reconhecida como abordagem mais eficaz para 
esses casos.7,8
De acordo com o protocolo da Associação 
Americana de Endocrinologistas Clínicos, da So-
ciedade de Obesidade e da Sociedade Americana 
de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a cirurgia da 
obesidade está indicada nas situações listadas na 
tabela 1.9
Ainda de acordo com essa orientação, os dados 
atualmente disponíveis são insuficientes para re-
comendar a operação bariátrica em pacientes com 
índice de massa corpórea inferior a 35.9
O Consenso Brasileiro Multissocietário em 
Cirurgia da Obesidade de 2006 indica também a 
realização de cirurgia bariátrica em pacientes com 
IMC de 30 a 35 na presença de comorbidades que 
tenham obrigatoriamente a classificação de grave 
por médico especialista na respectiva área da 
doença.10 Também é obrigatória a constatação da 
denominada intratabilidade clínica da obesidade, 
por um endocrinologista. A equipe cirúrgica e a 
instituição hospitalar envolvidas devem manter 
registro de indicação especial por comorbidade 
grave nesses casos e anexar documento emitido 
por especialista na área respectiva da doença, uma 
cópia ficará no prontuário do paciente e outra, com 
o cirurgião.10
Tabela 1. Indicações e contraindicações da cirurgia para correção de obesidade em adultos
Fontes: American Association of Clinical Endocrinologists e The Obesity Society and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery9
Indicações
IMC ≥ 40 sem comorbidades
IMC ≥ 35 associado às comorbidades desencadeadas ou agravadas pela obesidade
Insuficiência das condutas não cirúrgicas para redução de peso, incluindo-se vigilantes do peso, Inc.
Compromisso do paciente em aderir aos cuidados pós-operatórios, comparecer periodicamente às consultas médicas e às 
consultas aos demais membros da equipe multiprofissional.
Contraindicações 
Doença endócrina ou outra doença reversível como causa da obesidade
Uso atual de álcool ou de drogas ilícitas 
Doença psiquiátrica grave não controlada
Falta de compreensão relativa a riscos, benefícios, resultados esperados, e necessidades de mudanças no estilo de vida 
após o procedimento.
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A escolha do tipo de procedimento bariátrico 
deverá se basear na experiência do cirurgião, nos 
recursos disponíveis da instituição onde o proce-
dimento será realizado, na preferência do doente, 
na estratificação de risco e em outros fatores idios-
sincrásicos com os quais os médicos deverão estar 
familiarizados. Os médicos deverão ter cautela 
ao indicar derivação biliopancreática e derivação 
biliopancreática com ligação ao duodeno por causa 
dos riscos associados.9
A perda de peso pré-operatória deverá ser 
considerada nos indivíduos em que a redução do 
volume hepático possa melhorar os aspectos téc-
nicos da cirurgia.9 A avaliação pré-operatória deve 
incluir história clínica detalhada, exame físico e 
testes laboratoriais apropriados. No Ambulatório 
de Obesidade Grave do Hospital Universitário de 
Brasília, o paciente é atendido inicialmente pelo 
endocrinologista, quando são solicitados exa-
mes complementares, como hemograma, cálcio, 
fósforo, PTH, sódio, potássio, uréia, creatinina, 
TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama GT, glicemia, 
lipidograma, ácido úrico, albumina, ferritina, so-
rologia para hepatite B e C, HIV, TSH e T4 livre. 
Ecografia de abdome, endoscopia digestiva alta, 
polissonografia, exame radiológico de tórax e ga-
sometria arterial também fazem parte dos exames 
pré-operatórios, além de avaliações por outras 
especialidades médicas de acordo com cada caso. 
Mensalmente, a equipe multiprofissional (endo-
crinologista, nutricionista, psicólogo e cirurgião) 
se reúne para discutir a respeito da conduta sobre 
o paciente. Oportunamente este é encaminhado 
para realização da cirurgia da obesidade. Após a 
operação, o doente retorna ao acompanhamento 
com endocrinologista, nutricionista e psicólogo. 
Diante de alguma complicação cirúrgica, é reen-
caminhado ao cirurgião.
Quanto à indicação de cirurgia de obesidade em 
crianças e adolescentes,11-14 são defendidos critérios 
de seleção mais conservadores. Esses pacientes 
deverão ser conduzidos por equipe multidiscipli-
nar, formada por especialistas na área de pediatria. 
Embora ainda seja motivo de muita discussão, o 
protocolo da Associação Americana de Cirurgia 
Pediátrica recomenda procedimento cirúrgico em 
pacientes com índice de massa corpórea igual a 
40 ou maior e comorbidades consideradas mais 
sérias, como diabetes mellitus, síndrome da apnéia 
obstrutiva do sono e pseudotumor cerebral, ou com 
índice 50 ou maior, com comorbidades mais sérias 
ou não.11 Esse protocolo baseado no IMC pode 
eventualmente ser substituído pelo percentil acima 
de 99 do índice em crianças, pois este poderá ser 
um ponto de corte mais preciso na identificação 
de adolescentes extremamente obesos com maior 
risco cardiovascular e metabólico, assim como a 
persistência da obesidade grave na vida adulta.12,13 
As duas opções cirúrgicas mais indicadas nessa 
faixa etária são a derivação gástrica em Y de Roux, 
e a banda gástrica ajustável por laparoscopia. A 
gastrectomia vertical ou em manga (sleeve) vem 
despertando interesse por promover perda de peso 
satisfatória com baixos riscos de complicações 
nutricionais.11,14
Quanto à realização de cirurgia bariátrica em 
pessoas com infecção por HIV, essa é uma área de 
muitas controvérsias. Com o surgimento de anti-
retrovirais altamente eficazes, houve acentuada 
redução na progressão HIV/Aids, e esses indiví-
duos estão expostos a obesidade e comorbidades 
relacionadas a obesidade da mesma forma que a 
população em geral. Na opinião de alguns autores, 
a derivação gástrica em Y de Roux, pode ser se-
guramente realizado em indivíduos infectados por 
HIV, e os resultados iniciais parecem ser similares 
aos controles não infectados; portanto, infecção 
por HIV bem controlada não parece ser contra-
indicação absoluta à cirurgia bariátrica.15
Em pacientes infectados pelo vírus da hepatite 
B, a segurança e a eficácia da cirurgia ainda não 
estão claras. Em um estudo realizado em Taiwan, 
área endêmica de vírus B, 111 pacientes com 
obesidade grave e antígeno HbsAg-positivo foram 
submetidos à cirurgia bariátrica. Desses, dois de-
senvolveram hepatite fulminante e um teve óbito. 
Seus autores sugerem que a cirurgia bariátrica em 
pacientes com hepatite B exige monitorização he-
pática vigorosa e recomendam considerar terapia 
antiviral se houver necessidade.16
paCientes Com obesidade Grave
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Quanto à segurança e à eficácia da cirurgia 
bariátrica em pacientes com programação de trans-
plante hepático, renal e pulmonar, a experiência 
acumulada é pequena. Foi descrito transplante de 
pulmão com sucesso em paciente submetido à 
cirurgia bariátrica previamente.17
Em indivíduos que utilizam terapia com es-
trógeno, essa deverá ser descontinuada antes da 
operação bariátrica por um ciclo de anticoncep-
cional oral na mulher em pré-menopausa ou trêssemanas de reposição hormonal na mulher em 
pós-menopausa, para reduzir os riscos de eventos 
tromboembólicos.9
tratamento da obesidade graVe: seguimento 
Pós-oPeratório
Um dos maiores desafios no tratamento da 
obesidade é adesão ao seguimento em longo prazo. 
Ao se indicar procedimento bariátrico, os doentes 
deverão ser orientados quanto a riscos, benefícios 
e necessidade de acompanhamento multiprofissio-
nal em longo prazo.
O sucesso do tratamento com as melhores 
taxas de redução de peso dependerá da coope-
ração do paciente e da capacidade da equipe em 
estimular a adesão a hábitos alimentares saudáveis 
e programas de atividade física.18
No ambulatório de obesidade grave do Hos-
pital Universitário de Brasília, os pacientes são 
estimulados a fazer acompanhamento clínico 
regular com endocrinologistas, nutricionistas 
e psicólogos. Periodicamente, os pacientes que 
perderam seus seguimentos são contatados pelo 
pessoal da Unidade de Endocrinologia para que 
retornem ao serviço.
É importante lembrar que os doentes não 
adequadamente manejados correrão o risco de 
mudar da obesidade crônica para desnutrição 
crônica.18
Estudo prospectivo e não-randomizado de 
longa duração, como o Swedish Obese Sub-
jects – SOS, em que um grupo de pacientes foi 
submetido a banda gástrica e o outro grupo a 
gastroplastia vertical e outro a bypass gástrico, 
mostrou que o tratamento cirúrgico da obesidade 
grave foi associado à perda de peso e, em longo 
prazo, a redução global da mortalidade, quando 
comparado aos obesos submetidos ao tratamento 
convencional.19
Além do estudo SOS, o estudo de Utah avaliou 
pacientes submetidos exclusivamente ao bypass 
gástrico em tempo médio de seguimento de 7,1 
anos. A mortalidade em longo prazo por todas as 
causas diminuiu em 40% no grupo cirúrgico quan-
do comparado ao grupo-controle. Considerando-se 
a mortalidade por causas específicas, no grupo 
cirúrgico a taxa diminuiu em 56% por doença 
coronariana, em 92% por diabetes e em 60% por 
câncer. Entretanto, taxas de morte não causadas 
por doenças, tais como acidentes e suicídio foram 
58% mais altas no grupo cirúrgico comparado ao 
grupo-controle.20
Quanto à gestação, essa tem se mostrado se-
gura após cirurgia da obesidade, com diminuição 
das complicações em comparação a gestação em 
mulheres obesas. Ainda não há evidências con-
clusivas a respeito do tempo de pós-operatório 
que a mulher deva aguardar para engravidar, e a 
recomendação do Colégio Americano de Obste-
tras e Ginecologistas é que mulheres devem ser 
liberadas para gestação após 12 a 18 meses do 
procedimento cirúrgico.14,21
Em relação à suplementação alimentar nos 
casos de obesidade grave é importante considerar 
que as deficiências de micronutrientes são comuns 
mesmo antes da cirurgia bariátrica, a despeito 
da ingestão de alimentos hipercalóricos, mas de 
baixo valor nutricional. Além disso, a cirurgia 
altera a fisiologia e a anatomia gastrointestinal. 
Daí, a importância da suplementação adequada de 
vitaminas e minerais ao longo da vida.
Algumas das recomendações de suplementa-
ções citadas a seguir são baseadas em evidências 
(graus A, B e C) e outras baseadas na opinião de 
especialistas (grau D) da Associação Americana 
de Endocrinologistas Clínicos, da Sociedade de 
Obesidade e Sociedade Americana de Cirurgia 
Bariátrica e Metabólica por falta de dados clínicos 
conclusivos.9 A suplementação mínima inclui um a 
dois suplementos com minerais e multivitamínicos 
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com ferro, vitaminas do complexo B, citrato de 
cálcio (1.200 a 2.000 mg/dia) e vitamina D (400 
a 50.000 UI ao dia). Em casos mais graves de 
deficiência de vitamina D, pode ser necessária a 
administração de calcitriol-1,25-diidroxivitamina 
D (grau B). Essa suplementação tem como obje-
tivo minimizar o hiperparatiroidismo secundário, 
sem induzir hipercalciúria franca (grau C). Os 
fluidos devem ser consumidos lentamente e em 
quantidades suficientes para hidratação adequa-
da, ou seja, acima de 1,5 litros ao dia (grau D). 
A nutrição parenteral deverá ser considerada em 
doentes com quadros de alto risco, tais como os 
criticamente enfermos e que não tolerem nutrição 
enteral suficiente por mais de cinco a sete dias, ou 
aqueles não criticamente enfermos que não tole-
rem nutrição enteral suficiente por mais de sete a 
dez dias (grau D).9
A ingesta proteica deve variar de 80 a 120 g/dia 
para pacientes que fizeram derivação biliopancre-
ática ou derivação biliopancreaticoduodenal e 60 
g/dia ou mais para os que tiveram bypass gástrico 
em Y de Roux (grau D).9
Doses adicionais de vitamina A e K poderão 
ser utilizadas se necessário após a derivação bi-
liopancreática (grau C).9 
A rotina do ambulatório de Obesidade Grave 
do Hospital Universitário de Brasília consiste 
na administração de polivitamínico. Exemplos: 
Centrum®, All 26®, Materna®, Supradyn® ou Clu-
sivol®. Citrato de cálcio e vitamina D também 
são administrados rotineiramente, e suas doses 
são ajustadas de acordo com os níveis de cálcio, 
vitamina D e PTH. A associação vitamina B12, B1 
e B6 (Citoneurim® ou Vitatonus®) é administrada 
por via intramuscular cada três meses e tem a 
vantagem adicional de ser de baixo custo. Ainda 
não se dispõe no Brasil da vitamina B12 oral ou 
sublingual. Acrescenta-se ferro às mulheres que 
menstruam e em casos de anemias carenciais. 
Se necessário, adita-se vitamina C para otimizar 
absorção de ferro oral. Se for preciso, o ferro pa-
renteral deve ser administrado. Quanto ao ácido 
fólico, a maioria dos multivitamínicos contém 
400 µg, concentração preconizada para adminis-
tração diária. Sua dosagem no sangue pode ser 
utilizada como parâmetro de administração regular 
do multivitamínico. As pacientes que planejam 
gestação necessitam da administração de 5 mg de 
ácido fólico por dia, com início três meses antes 
da concepção para prevenir má-formação do tubo 
neural.9
comPlicações clínicas da cirurgia da 
obesidade
É papel do clínico reconhecer e repor todos 
os micronutrientes necessários e suas doses ade-
quadas para prevenir uma série de complicações, 
entre elas a encefalopatia de Wernick, compli-
cação neural grave, decorrente da deficiência de 
vitamina B1, neuropatias periféricas e doenças 
osteometabólicas. Como esta é uma área de muitas 
incertezas, é imprescindível julgamento médico 
individualizado de cada caso.9
Quanto à encefalopatia de Wernick, é uma 
síndrome neuropsiquiátrica aguda ocasionada 
por deficiência de vitamina B1 e, sobre bases 
genéticas, alguns indivíduos parecem estar mais 
predispostos. A tríade da encefalopatia de Wernick 
é nistagmo, ataxia e confusão mental, mas nem 
sempre está presente em todos os casos. Com o 
crescente número de procedimentos bariátricos, 
seus relatos são cada vez mais freqüentes, prin-
cipalmente nas mulheres jovens e com vômitos, 
talvez por representarem cerca de 80% dos 
pacientes submetidos a cirurgia da obesidade. 
Usualmente ocorre dentro de quatro a doze se-
manas pós-operatórias, embora haja relatos em 
pacientes com duas semanas ou até vinte anos de 
cirurgia bariátrica. O diagnóstico é clínico porque 
os exames laboratoriais e de imagem podem estar 
sem anormalidades. A prevenção é feita com ad-
ministração de polivitamínicos que contenham vi-
tamina B1. Estudos prospectivos para determinar 
sua prevalência, e protocolos para suplementação 
preventiva de tiamina necessitam ser avaliados. 
Diante da suspeita clínica, o tratamento será 
prontamente iniciado para evitar dano neural per-
manente ou cursar para a síndrome de Korsakoff. 
Um dos esquemas de tratamento preconizado con-
paCientes Com obesidade Grave
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siste na administração intravenosade 500 mg de 
tiamina, diluída em 100 ml de soro glicosado ou 
fisiológico durante trinta minutos três vezes por 
dia por dois a três dias. Se não houver resposta, 
descontinuá-la. Se houver resposta, administrar 
tiamina por via intravenosa ou intramuscular na 
dose de 250 mg/dia por três a cinco dias ou até 
melhora clínica. Posteriormente, o paciente de-
verá ser mantido com tiamina por administração 
oral, 30 mg duas vezes por dia, por alguns meses. 
Outras manifestações de deficiência de vitamina 
B1 são a insuficiência cardíaca e as neuropatias 
periféricas, embora achados neurológicos atípicos 
possam estar presentes.22,23
Em relação às doenças osteometabólicas, como 
hiperparatiroidismo secundário, osteomalácia 
e osteoporose, são complicações potenciais da 
cirurgia bariátrica, e existem relatos na literatura 
desde 1970. A despeito desses relatos, essas con-
dições são frequentemente subdiagnosticada ou 
falsamente diagnosticadas.24 Deve-se considerar 
que, antes mesmo do procedimento cirúrgico, os 
indivíduos obesos já apresentam anormalidades 
na tríade cálcio, vitamina D e PTH, comparados 
aos magros. Possíveis explicações para esse fato 
são a baixa exposição à radiação solar ultraviole-
ta, a biodisponibilidade diminuída das vitaminas 
lipossolúveis secundária à captação e à depuração 
aumentadas pelo tecido adiposo, e controle do 
retrocontrole negativo sobre a síntese hepática da 
25(OH) vitamina D.25 Além disso, o alto turnover 
ósseo que pode ser parcialmente devido aos efeitos 
da perda de peso nesses pacientes, à má absorção 
de cálcio e vitamina D, além da intolerância aos 
alimentos ricos em cálcio, como o leite, podem 
contribuir para formar alterações no metabolismo 
do cálcio e da vitamina D, que se iniciam logo após 
a cirurgia da obesidade.26
Em pacientes que se submeteram a bypass gás-
trico em Y de Roux, derivação biliopancreática ou 
derivação biliopancreaticoduodenal, a densitome-
tria óssea basal e após dois anos do procedimento 
deve ser indicada para monitorar a presença ou 
o desenvolvimento de osteoporose, grau D.9 Os 
bisfosfonados poderão ser considerados em pa-
cientes bariátricos com osteoporose somente após 
suplementação adequada da insuficiência de cálcio 
e vitamina D. A avaliação deve incluir e confir-
mar níveis de PTH normal, de 25OH vitamina 
D entre 30 a 60 ng/ml, cálcio e fósforo normais 
e excreção de cálcio urinário de 70 a 250 mg/24 
horas. Se a terapia for indicada, poderá ser usado 
bisfosfonato intravenoso (ácido zoledrônico, 5 mg 
ao ano ou ibandronato, 3 mg cada três meses se 
houver dúvidas quanto à absorção oral ou receio 
de ulceração na anastomose gastrojejunal, com uso 
dos bisfosfonatos orais (grau C). As doses reco-
mendadas dos bisfosfonatos orais são alendronato 
70 mg por semana; risedronato 35 mg por semana; 
ou ibandronato 150 mg/mês.9 
outras comPlicações aPós cirurgia da 
obesidade
O paciente com obesidade grave antes e depois 
da cirurgia bariátrica apresenta condições que o 
predispõe a crises de gota.27 Quando isso acontece 
no período pós-operatório, a restrição imposta 
ao paciente acaba se tornando risco potencial de 
complicações cardiopulmonares, como os eventos 
tromboembólicos. Pacientes que recebem terapia 
hipouricemiante devem ser mantidos com essa 
medicação em quase todos os casos no período 
pós-operatório. Se o tratamento tiver sido des-
continuado, deverá ser reiniciado com intervalo 
maior que um mês antes da cirurgia porque a fase 
inicial do tratamento com alopurinol pode precipi-
tar crises de gota. Nos ataques de gota no período 
perioperatório, os hipouricemiantes não necessi-
tam ser descontinuados se o doente estava em uso 
previamente. Os anti-inflamatórios não hormonais 
constituem o tratamento de escolha, mas devem 
ser associados a um inibidor da bomba de prótons 
para minimizar o potencial ulcerogênico dessas 
medicações. A colquicina também pode ser usada 
no tempo pós-operatório, sendo mais eficaz se for 
iniciada dentro das primeiras 24 horas. O uso de 
glicocorticóide intravenoso, oral ou intra-articular, 
também constituem opção de tratamento.27 O 
tratamento deverá ser individualizado, pois to-
das essas possibilidades são passíveis de efeitos 
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colaterais nocivos, especialmente nos indivíduos 
submetidos à cirurgia bariátrica. A dosagem de 
ácido úrico desses assistidos deverá ser avaliada 
na fase pós-operatória, considerando-se que o 
Swedish Obese Subjects Study mostrou diminuição 
dos seus níveis nos pacientes que se submeteram 
à cirurgia bariátrica.27,28
Quanto à nefrolitíase após cirurgia bariátrica, em 
estudo da clínica Mayo, foram descritos sessenta 
operados que desenvolveram cálculo renal após 
cirurgia de bypass gástrico. A hiperoxalúria entéri-
ca foi o fator prevalente, mesmo em doentes sem 
história de nefrolitíase e, usualmente, ocorreu seis 
meses depois do procedimento. Constitui fator de 
risco de formação de cálculos de oxalato de cálcio. 
A prevenção consiste em manter alto débito urinário, 
limitar ao máximo a ingestão de gorduras e ingerir 
cálcio na forma de citrado adequadamente. Existem 
trabalhos na literatura sobre o uso de agentes pro-
bióticos (Oxalobacter formigenes), que objetivam 
diminuir a hiperoxalúria entérica e que podem ser 
usados. Entretanto, mais estudos são necessários 
para estabelecer o regime ideal de tratamento.9,29,30
Em relação aos transtornos alimentares, 
existe alta prevalência destes nos portadores 
de obesidade grave, mesmo antes da cirurgia 
bariátrica. Embora a melhora do comporta-
mento alimentar possa ocorrer precocemente 
depois da cirurgia, há operados que retornam 
aos transtornos alimentares, com o conseqüen-
te aumento rápido de peso, geralmente dois 
anos após o procedimento cirúrgico. Com o 
crescente uso das intervenções bariátricas no 
tratamento da obesidade, relatos de evolução 
pós-cirúrgica para anorexia nervosa e bulimia 
nervosa começam a ser descritos. A impor-
tância disso é que não é possível prever todos 
os casos em que possam ocorrer transtornos 
alimentares ou transtornos psiquiátricos no 
período pós-operatório, mas a existência de 
tais disfunções pré-operatórias deve nos alertar 
sobre a necessidade de maior observação do 
doente após a operação.31
Outra possível complicação da cirurgia 
da obesidade é a síndrome de hipoglicemia 
hiperinsulinêmica endógena, que vem sendo 
reconhecida com freqüência crescente em todo 
o mundo desde sua publicação. Os doentes 
apresentam manifestações pós-prandiais de hi-
poglicemia, alguns cursam com neuroglicopenia 
grave. Os exames laboratoriais são compatíveis 
com hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena. 
Para esses casos, a pancreatectomia distal é a 
abordagem mais descrita na literatura. No en-
tanto, em recente relato de caso, uma paciente 
com sintomas leves a moderados teve resposta 
satisfatória à associação de verapamil e acar-
bose. Pelo menos, nesse período, não houve 
necessidade de procedimento mais agressivo.32 
Esses autores levantaram duas hipóteses. A pri-
meira seria a existência de graus diferentes dessa 
síndrome após cirurgia bariátrica. Enquanto 
alguns pacientes podem obter alívio completo 
dos sintomas com tratamento medicamentoso e, 
portanto, serem mantidos com tratamento clíni-
co, outros necessitarão do tratamento cirúrgico. 
A segunda seria que pacientes responsivos ao 
tratamento farmacológico possam ter tido diag-
nóstico em fase inicial da doença e venham a 
necessitar de cirurgia no futuro.32 Entretanto, se 
a hiperplasia de ilhotas ou o turnover aumentado 
de células beta não acometem esses pacientes, 
o tratamento clínico pode ser mais interessante, 
e mais opções de tratamento medicamentoso 
deverão ser investigadas.32-34 
Essa é síndromede fisiopatologia complexa 
e incompletamente compreendida. Os mecanis-
mos potenciais são apoptose reduzida das ilhotas 
após perda de peso e ou estímulo a expansão ou 
hiperfunção das ilhotas por incretinas ou outras 
alterações metabólicas induzidas pela cirurgia de 
bypass gástrico.35 Embora essa seja uma síndro-
me rara, deverá ser considerada no diagnóstico 
diferencial de hipoglicemias pós-prandias. O 
diagnóstico diferencial é feito com a síndrome 
de dumping, complicação comum da cirurgia da 
obesidade. Entretanto, os sintomas geralmente se 
resolvem após ajuste na dieta.36
Certo reganho de peso após a cirurgia da obe-
sidade geralmente ocorre de 24 a 60 meses depois 
paCientes Com obesidade Grave
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do procedimento cirúrgico. Os fatores que in-
fluenciam a manutenção ou o reganho de peso em 
longo prazo são o índice da massa corpórea pré-
cirúrgico, o tipo de cirurgia realizada, a presença 
de desordens alimentares e adesão ao seguimento 
posterior. A falha do tratamento cirúrgico com 
perda menor que 50% do excesso de peso ocorre 
em 5% a 7% dos pacientes de 5 a 7 anos após a 
cirurgia. Nos superobesos (IMC ≥ 50) em 20% a 
33% dos pacientes operados.37 Nos estudos desses 
pacientes devem-se incluir endoscopia digestiva 
alta e radiografia de esôfago, estômago e duodeno 
para avaliar a integridade da bolsa gastrogástrica 
nos doentes que foram submetidos a gastroplas-
tia e cirurgia com bypass gástrico. Se for banda 
gástrica, considerar o ajuste desta.9
mensagem final
Conforme Segal e Fandiño,37 essa é uma fase 
inicial e algo pioneira da produção de conheci-
mento na área específica estudada, dada a recente 
mudança do papel etiológico de aspectos psico-
lógicos na obesidade. A ausência de consenso, 
apesar de desnorteadora, é positiva na medida que 
estimula novos estudos com delineamentos mais 
sofisticados e de conclusões e ilações mais interes-
santes e confiáveis. No momento, recomenda-se 
abandonar preconceitos, pensamentos automá-
ticos e outros cacoetes que, em última análise, 
impedem que parcela expressiva da população 
de obesos graves tenha acesso ao provavelmente 
mais eficaz tratamento disponível para a doença. 
Reforça-se, também, a necessidade de acompa-
nhamento multiprofissional em todas as fases do 
tratamento, tanto para otimizar resultados quanto 
no sentido de serem pesquisados fatores preditivos 
mais confiáveis.37 
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paCientes Com obesidade Grave
Brasília Med 2008;45(3):198-207
O erro médico mais comum é não lavar as mãos corretamente, o que facilita a propagação de 
infecção hospitalar.
Walter Mendes, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz, 
no 1.º Fórum de Erros em Medicina, no Instituto Nacional de Câncer
frase médica
bsbm
b r a s í l i a m é d i c a