ASPECTOS CLÍNICOS LABORATORIAIS DAS DERMATOFITOSES

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ASPECTOS CLÍNICOS LABORATORIAIS DAS DERMATOFITOSES
Aspectos históricos
 1839 – Robert Remak elucidou a etiologia do Favus, dando início à história da micologia médica.
 1842 – David Gruby redescobre o agente etiológico do Favus, cria o gênero Microsporum e reafirma a etiologia fúngica de todas as tinhas. 
 1910 – Raymond Jacques Andrien Sabouraud publica o tratado de micologia médica “Le teignes”, normalizando o conhecimento da época sobre os dermatófitos.
Dividiu os dermatófitos em quatro gêneros: Achorion, Trychophyton, Microsporum e Epidermophyton, de acordo com os aspectos clínicos, crescimento do fungo nos pelos e escamas e crescimento em meio peptonado (ágar Sabouraud).
 1928 – Devèse e Margarot observaram que cabelos parasitados por algumas espécies de dermatófitos eram capazes de emitir bioluminescência quando expostos a luz ultravioleta (luz de Wood).
 1934 – Emmons propôs uma nova classificação dos dermatófitos com base nos aspectos microscópicos e no seu crecimento em meios feitos a partir de grãos; o extinguiu o gênero Achorion e o realocou no gênero Trychosphyton, tendo este grupo apenas 3 gêneros. 
 Década de 1960 – David Griffin descobre a forma perfeita (forma sexuada ou teleomorfa) do Microsporum gypseum.
 Fungos do gênero Trychosporum que apresentam a forma sexuada foram chamados de Arthroderma e os fungos do gênero Microsporum com forma sexuada foram chamados de Nannizzia.
 É considerado dermatófito aquele fungo representante dos três gêneros, queratinofílico e capaz de causar patologias em homens e animais. 
Epidemiologia
 Os dermatófitos são fungos filamentosos, septados, hialinos, algumas vezes artroconiados, queratinofílicos, passíveis de colonizar e causar lesões em pelos ou no estrato córneo de homens e de animais.
 São classificados em três grupos de acordo com seu habitat: geofílicos, zoofílicos e antropofílicos.
 Geofílicos: mantém sua viabilidade em solos ricos em resíduos de queratina humana ou animal. 
 Zoofílicos: colonizam animais que estão em intenso contato com o solo em condições de parasitismo.
 Antropofílicos: fungos que foram evoluindo no parasitismo, saíram do solo, se adaptaram aos animais e chegaram a parasitar o homem.
 Quanto maior for a distância evolutiva do fungo pelo hospedeiro, maior a resposta inflamatória causada por ele. (fungos geofílicos causam maiores respostas que fungos zoofílicos quando parasitam o homem, os antropofílicos causam uma resposta menos acentuada, podendo até coexistir com o hospedeiro de forma pacífica).
É necessário considerar o binômio parasito/hospedeiro, pois na resposta inflamatória temos características do parasita e do hospedeiro compondo a resposta inflamatória; assim uma infecção por um fungo antropofílico pode desencadear uma resposta inflamatória intensa.
 As queratinas são um grupo de proteínas de alto peso molecular, que possuem estruturas diferentes de acordo com a presença de diferentes aminoácidos (no cabelo há grande quantidade de cisteína e na pele há grande quantidade de metionina). Isso pode explicar a predileção de certos fungos por certas superfícies.
Trichophyton equinum: em cavalos infecta a parte interna do pelo, em humanos infecta a parte externa.
 Houve um aumento do número de infecções por fungos, especialmente dermatófitos. Isso se deve a uma melhora no diagnóstico, aumento da sobrevida de pacientes imunocomprometidos e uso de medicações que selecionam os organismos saprófitos.
 Os fungos se distribuem de forma cosmopolita pelo mundo, mas há variações regionais marcantes com relação ao tipo e frequência da espécie isolada. 
T. rubrum: espécie mais isolado no mundo, seguida de T. violaceum e T. mentagrophytes
O período de realização da pesquisa também influencia na predominância de determinado fungo. Uma pesquisa feita na França de 1956 a 1980 mostrou que houve uma prevalência dos fungos M. canis e T. violaceum, já no período de 1981 a 1989, houve predominância do T. soudanense e M. langeronii. Essa mudança provavelmente foi resultado da migração da população francesa para as colônias africanas e vice-versa. 
Patogenia
 A infecção se inicia com a deposição de artroconídeos e hifas depositadas em uma região da pele glabra (pele que não pertence ao couro cabeludo, barba e bigode). O filamento fúngico penetra na camada córnea da pele e se expande de forma circular e centrífuga. Após alguns dias, as bordas apresentam vesículas e a parte central apresenta descamações e reação inflamatória, sendo esta chama da de herpes circinada. A lesão progride excentricamente com cicatrização da região central e liberação de novos filamentos. 
 A instalação da doença depende da secreção de enzimas e de forças mecânicas
Em 1989 – Tsuboi descobriu a enzima quimiotripsina, que degrada colágeno e funciona em pH ácido
A progressão da lesão depende do pH da pele
 Nas dermatofitoses, os pelos são sempre atacados secundariamente. O fungo encontra o pelo e direciona-se ao infundíbulo do mesmo. Esta invasão ocorre da superfície às camadas mais profundas do pelo, parando sua progressão até não mais encontrar queratina no bulbo pilar.
 O crescimento fúngico no pelo se caracteriza pela franja de Adamson, em que o fungo faz dois movimentos contrários: 
Crescimento em direção à profundidade do pelo, em que o fungo se alimenta da queratina recém-formada e crescimento em direção à superfície. Esses dois movimentos se equilibram e justifica a permanência da infecção capilar dermatofítica.
Ao atingir o pelo, cada espécie de dermatófito se comporta de maneira diferente: umas podem apresentar parasitismo fávico, onde não resultam na destruição do pelo; outras por sua vez, invadem os pelos e substituem sua estrutura central por artroconídeos (parasitismo endotrix), outras produzem artroconídeos pequenos que crescem ao redor do pelo (parasitismo microide ectotrix), outras produzem artroconídeos grandes ao redor do pelo (parasitismo megaspórico ectotrix)
Em último lugar, há comprometimento das unhas. As onicomicoses ocasionadas por dermatófitos comprometem primariamente a borda das unhas, enquanto que as onicomicoses ocasionadas por leveduras acometem primariamente a prega ungueal proximal.
Manifestações clínicas
 As lesões causadas por dermatófitos são originadas da degradação da queratina e da resposta inflamatória. A variação clínica da lesão é influenciada por:
Estado imunológico do hospedeiro
Espécie de dermatófito 
Sítio anatômico acometido
 As dermatofitoses são classificadas por duas correntes em relação a sua clínica
Corrente inglesa: considera que todas as dermatofitoses são tineas, e dependendo do sítio anatômico acometido, recebem o nome em latim. Tinea corporis (corpo), tinea capitis (cabelo), Tinea unguium (unhas)...
Corrente francesa: classifica as dermatofitoses em tineas (lesões no couro cabeludo, barba e bigode), epidermofitiases (lesões na pele glabra), onicomicoses dermatofíticas (lesões nas unhas) e dermatofitoses subcutâneas (lesões profundas, relacionadas com pacientes imunocomprometidos). Iremos seguir essa corrente.
Tinea
 Mais uma vez, tinea é toda infecção causada por dermatófito que acomete o estrato córneo da pele do couro cabeludo, barba e bigode.
Tinea Tonsurante (tinea capitis)
 Acomete principalmente crianças em idade escolar, na faixa etária de 4-10 anos. Raramente acomete recém-nascidos e crianças na idade pré escolar. Pode acometer adolescentes imunocomprometidos, excepcionalmente.
 Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões no couro cabeludo chamadas de alopecias, em que se observa a ausência de cabelos.
 Subdivisões:
Lesão microspórica: Poucas placas de alopecia, luminescente sob luz de Wood e de grande diâmetro, geralmente causada pelo gênero Microsporum.
Lesão tricofítica: lesões descamativas, muito pequenas, insensível à lâmpada de Wood. Ocasionada por dermatófitos do gênero Trichophyton
Tinea supurativa (tinea capitis)
 Acomete crianças e adultos sem distinção. Nas crianças e nas mulheres adultas, há predisposição pelo couro cabeludoe nos homens, pela barba e bigode.
 Caracteriza-se pelo aparecimento de uma placa escamosa que com o passar dos dias torna-se inflamada, com edema, rubor e secreção purulenta, seguindo-se de perda do cabelo. 
 Observa-se o “kerion de Celse”: lesão serpentiginosa onde se observaa gotas de pus que saem espontaneamente ou sob pressão. 
 Não dolorosa.
 Geralmente causada por Trichophyton mentagrophytes
Tinea fávica (tinea capitis)
 Foi a primeira doença fúngica diagnosticada, acomete o couro cabeludo
 Causada pelo Trichophyton schoenleinii 
 Caracteriza-se por mostrar na fase inicial da infecção, o aparecimento de gotas serosas ao redor do pelo, que se depositam e ao se juntar com o material de descamação proveniente do ato de coçar, forma uma massa, que toma aspecto de crosta amarelada, com odor de urina de rato. São chamadas de escútulas ou godet e contém um conglomerado de hifas. O junção de várias escútulas dá origem à crosta fávica. 
 A infecção tende a se espalhar por todo o couro cabeludo, exceto nas regiões da nuca e fronte posterior.
 Cabelos ficam rarefeitos, mas os que restam estão íntegros. 
 A evolução da doença tende a formar uma foliculite intensa, com cicatrização do folículo e alopecia definitiva.
 Parasitismo: aparecimento no interior do pelo de pequenas cadeias de artroconídeos, bem como artroconídeos em pequenos grupos associados a bolhas de ar. 
Tratamentos para a Tinea 
 A terapêutica das tineae se baseia na remoção dos resíduos de pelos contendo artroconídeos e pelos parasitados por meio de antifúngicos tópicos, remoção mecânica e uso de queratolíticos; além de se utilizar drogas antifúngicas sistêmicas que atuação na profundidade do folículo piloso. 
 A droga de uso sistêmico é a griseofulvina, utilizada por via oral (sendo melhor absorvida quando ingerida em refeições gordurosas), distribuindo-se por via sanguínea até o folículo piloso, incorporando-se às células produtoras de queratina. 
 É necessária a utilização de fármacos tópicos, como imidazóis, para a remoção dos artroconídeos presentes nos pelos, que não são afetados pela griseofulvina, pois esta só tem atividade fungistática. Os artroconídeos são os responsáveis pela disseminação das dermatofitoses. 
 No lugar do uso de imidazóis, pode-se realizar outros tratamentos tópicos, como a raspagem do couro cabeludo e drogas queratolíticas.
 O conhecimento do tipo de dermatófito é importante, pois fungos zoofílicos não são transmissíveis, ao contrário do que ocorre com fungos antropofílicos.
Epidermofitiases
 Lesões que acometem exclusivamente a camada córnea da pele glabra.
Herpes circinada (tinea corporis)
 Lesão superficial, inflamatória, mais ou menos intensa, de evolução centrífuga, única ou múltipla, com tendência a coalescer. Aparece principalmente nas pregas corpóreas – inguinal e interdigital.
 Causada pelos fungos do gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, exceto T. concentricum.
 Distribuição cosmopolita, a herpes circinada é uma lesão descamativa de coloração rósea, crescimento excêntrico, tendendo a formar na periferia pequenas vesículas. Estão localizadas nas áreas descobertas do corpo.
 Há maior predominância de herpes circinadas causadas por agentes zoofílicos no meio rural (M. canis e T. verrucosum), e maior predominânicia de dermatófitos antropofílicos em ambientes urbanos (E. floccosum, T. rubrum).
 Exame laboratorial: importante para afastar outras patologias (eczema numular e pitríase rósea de Gilbert)
Fase pré-analítica: coleta das amostras
Segunda fase: observação do material ao microscópio, onde muitas vezes pode-se fechar o diagnóstico
Terceira fase: cultivo das escamas em meios específicos; esta fase é realizada quando a segunda fase é inconclusiva.
 
Lesões de grandes pregas (tinea cruris)
 Trata-se de uma lesão que acomete a região inguinal e se inicia na face interna das coxas, com regiões avermelhadas que irão confluir e formar placas.
 Não são exclusivas da região inguinal, podendo aparecer nas axilas na região inframamária e nos glúteos.
 As lesões iguinais, também conhecidas por eczema marginade de Hebra, observa-se a borda da placa confluente bastante ativa, avermelhada que está ao redor de uma região descamativa de aspecto úmido. Essa borda é evidente em T. rubrum e menos evidente em E. floccossum e nas associações bacterianas ou com leveduraas
 Pode causar prurido
 Acomete principalmente homens na faixa etária de 18 a 30 anos que praticam esportes aquáticos.
 Transmitida pelo contato com roupas íntimas, calções de banho cuecas ou toalhas.
 É bastante contagiosa
 O diagnóstico laboratorial é o mesmo da tinea corporis. 
Lesões interdigitopalmeres e palmares (tinea pedis e tinea manum)
 Aparecem nos espaços interdigitais e nas plantas dos pés, tem preferência por alguns quadros ocupacionais e é predominante em países industrializados.
 Apresenta em três formas: 
Desidrótica: acometem a região plantar, forma vesículas duras, tendendo-se a romper e liberar um material citrino.
Hiperqueratótica: localizadas na região plantar ou borda do pé, forma placas eritematoescamosas
Intertriginosas (pé-de-atleta): intensa maceração que atinge os espaços interdigitais, evoluindo para fissuras, apresentando prurido.
 O diagnóstico laboratorial é feito com exame microscópico de escamas e cultivo em ágar sabouraud.
Tinea imbricata ou Tokelau (tinea corporis)
 A denominação Tokelau é originária de uma ilha polinésica, onde a infecção foi prevalente. 
 Também é predominante em outras ilhas do pacífico, como as ilhas Fidji, no sul da China, na Índia, na América (Guatemala, México, Colômbia, Brasil).
 É comum em regiões isoladas. 
 Transmissão é feita de forma direta, homem a homem ou por objetos contaminados. Essa infecção é favorecida pelas condições de higiene, promiscuidade e clima tropical.
 Aparecimento de várias lesões com discreto relevo e crescimento excêntrico, que evoluem formando círculos concêntricos, escamosos e de diâmetro variável. 
 Possui aspecto liquenizante.
 O prurido ajuda na auto-inoculação
 Se não houver tratamento, tende evoluir indefinidamente. Mas parece não haver resposta inflamatória do hospedeiro.
Tratamento das epidermatofitíases
 Para lesões pequenas, apenas fármacos tópicos resolvem a infecção. São eles: iodo (em solução com 1 a 2% de iodeto de postassio) imidazóis (cetoconazol, econazol, miconazol), terbinafina, tolnaftato e ciclopirox.
 Para lesões maiores: terapêutica oral com griseofulvina.
 Utilização de drogas como nistatina, anfotericina B e fluorocitosina não são eficazes contra dermatófitos; o uso de corticosteroides para melhorar o prurido pode causar uma dermatofitose profunda. 
Onicomicoses dermatofíticas
 São todas as infecções que acometem as unhas, causadas por fungos filamentosos dermatofíticos, não dermatofíticos e leveduras.
 As infecções dermatofíticas atingem a parte distal da unha (onixis); as infecções causadas por leveduras causam perionix.
Onicomicose subungueal distal
 Agente predominante: T. rubrum
 Responsável em algumas regiões por mais de 90% dos casos de onicomicoses
 Começa na borda livre da unha, com descolamento da lâmina superficial, que evolui e torna-se opaca. Pode haver acúmulo de material proveniente da degradação da queratina no espaço subungueal. Quando a lâmina superficial é acometida e ocorre a evolução da infecção, a unha pode cair.
 Predileção pelas unhas dos pés.
Onicomicose subungueal proximal
 Se inicia pela extremidade proximal, onde se observam manchas brancas ao nível da lúnula, comprometendo toda a unha a medida que cresce.
 Causada por T. rubrum
 É rara, mas acomete pacientes com AIDS.
 Pode levar à onicodistrofia total.
Onicomicose branca superficial ou leucomicose superficial
 Caracteriza-se pelo aparecimento de manchas na parte medial da lâmina superior da unha, com a evolução da lesão observa-se manchas amareladas.
 Um trauma interior na unha facilita a entrada do fungo.
 Evolui para onicodistrofia total
 Mais comumenteobservada nas unhas dos pés. 
Onicodistrofia total
 Lesão proveniente de outras descritas, onde há fragilização e queda das lâminas ungueais. Acomete principalmente adultos e idosos que não tem o devido cuidado terapêutico com o tratamento das onicomicoses.
 T. rubrum
Tratamento das onicomicoses
 O tratamento das onicomicoses é difícil, devido à queratina ser muito densa e a pouca vascularização da região, impedindo a chegada dos fármacos para o tratamento apropriado. Observa-se uma grande quantidade de recidivas. As unhas dos pés são mais difíceis de tratar.
 A griseofulvina é pouco indicada no tratamento, já que possui baixa afinidade com a queratina ungueal, tendo também um longo tratamento.
 Cetoconazol foi inserido na prática clínica em 1980 e foi o primeiro azólico a ser usado no tratamento das onicomicoses. Tem maior afinidade pela queratina ungueal, porém acarreta efeitos colaterais.
 Outros fármacos mais modernos são o itraconazol, fluconazol, terbinafina
 O uso de medicamentos tópicos (ciclopirox) mostra-se pouco eficaz, exceto nas onicomicoses superficiais e/ou distais da placa ungueal. O tratamento tópico e oral proporciona melhores resultados. 
Dermatofitoses subcutâneas e profundas
 Quando o fungo rompe a barreira do extrato córneo da pele e avança para as camadas mais profundas da pele e pode ocasionar três quadros clínicos, difíceis de precisar.
Granuloma tricofítico 
 Descrito por Majocchi em 1883 em uma criança que apresentava nódulos subcutâneos causados por T. violaceum.
 aparecimento de lesões nodulares e subcutâneas que tendem a uma ulceração ou fibrose, demonstrando-se na histopatologia a formação de granuloma.
 Hoje este quadro está associado a pacientes que utilizam terapia com corticoides por um tempo prolongado
 Atualmente predomina infecção por T. rubrum. 
Micetoma dermatofítico
 Acomete indivíduos portadores de dermatofitoses crônicas
 Caracteriza-se pelo aparecimento de um ou mais nódulos subcutâneos não aderidos a planos profundos, tendendo a formar um tumor de coloração vermelho-violácea, com zona de amolecimento central, seguida de depressão superficial, com secreção purulenta e serossanguinolenta, contendo grãos amarelados ou brancos formados das estruturas dermatofíticas.
 M. canis, M. ferrugineum, T. rubrum
Doença dermatofítica
 Descrita em pacientes com distúrbio da imunidade celular 
 Aparecimento ainda na infância de lesões na pele e unhas, tendendo a uma generalização por volta dos 15 a 25 anos, quando vários órgão são acometidos. 
 T. rubrum, T. schoenleinii, T. violaceum.