Câncer de Colo de Útero

Prévia do material em texto

Câncer de Colo de Útero 
INTRODUÇÃO 
- Os dados mundiais de 2018 apontaram que o câncer de colo uterino 
foi o quarto mais comum nas mulheres (6,6% dos casos) e o 
segundo câncer ginecológico mais comum, ficando atrás apenas do 
câncer de mama. No Brasil, excluindo o câncer de pele não-melanoma, 
foi o terceiro câncer mais comum em mulheres. 
→ ASPESTOS MORFOFUNCIONAIS DA CÉRVICE 
- O colo (ou cérvice) é a porção distal do útero. Mede cerca de 3 a 4 
cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Pode ser dividido em duas 
partes: ectocérvice, a porção mais facilmente visível (externa), e 
endocérvice, que fica no interior do canal cervical. 
- A região endocervical é constituída por epitélio colunar simples, 
de única camada, fina e secretora de muco. Já a ectocérvice, bem 
como as paredes vaginais, é recoberta por epitélio escamoso 
estratificado não queratinizado, que é mais resistente às eventuais 
agressões próprias do meio vaginal, como acidez, agentes infecciosos e 
traumas mecânicos. 
- Principal via de disseminação -> contiguidade 
 
- O epitélio escamoso estratificado, por sua vez, pode ser dividido em 
quatro camadas celulares: células superficiais, intermediárias, 
parabasais e basais 
- Você não precisa saber todos os detalhes sobre essas células, mas 
lembre-se de que, quanto mais profunda for a célula, maior a relação 
núcleo/ citoplasma, ou seja, as células superficiais têm bastante 
citoplasma e núcleo pequeno (picnótico); já as células profundas 
(parabasais e basais) têm núcleo grande e citoplasma escasso. 
- É importante que você também saiba que é o estrogênio o 
responsável pelo aumento da espessura do epitélio vaginal, 
amadurecimento das células epiteliais escamosas e aumento da 
quantidade de glicogênio das células intermediárias. 
- O local de união entre o epitélio escamoso e glandular é 
chamado de junção escamocolunar (JEC). A JEC tem localização 
dinâmica, pois o epitélio glandular responde aos níveis de estrogênio. 
Logo após a menarca, normalmente se localiza exatamente no 
orifício cervical externo, chamado de colo “padrão”. 
- Em situações hiperestrogênicas, como na gravidez ou em pacientes 
usuárias de anticoncepcionais, a JEC vai em direção à ectocérvice, 
processo chamado de ectopia, eversão ou ectrópio. 
- Ao exame especular, pode observar-se região avermelhada nesse 
local, conhecida como mácula rubra. Depois da menopausa, o 
colo uterino reduz seu tamanho (redução do estrogênio), de 
forma que a junção escamocolunar se localiza frequentemente no 
interior do canal endocervical 
 
- O epitélio colunar evertido sofre ação do pH vaginal ácido, que 
provoca a multiplicação das células sub colunares de reserva, 
processo chamado de metaplasia. A metaplasia escamosa do colo 
uterino indica, então, a substituição fisiológica do epitélio colunar 
evertido em epitélio escamoso. 
 
- O epitélio colunar é formado por numerosas criptas, cristas e 
invaginações. Quando é recoberto pelo epitélio escamoso leva ao 
aparecimento de aberturas (ou orifícios) glandulares. Também 
pode ocorrer a obstrução desses orifícios e retenção de secreção 
mucoide, formando estruturas arredondadas, denominadas cistos de 
Naboth 
 
- A região do colo uterino onde ocorre a metaplasia escamosa é 
denominada de zona de transformação (ZT). Os orifícios 
glandulares e os cistos de Naboth mais distais identificam a JEC 
original e o limite caudal da zona de transformação. Sua 
identificação é muito importante, pois quase todas as alterações 
causadas pelo HPV (Papilomavírus humano) ocorrem nessa área. 
 
 
 
 
→ HPV 
- A infecção por HPV é muito comum, cerca de 80% dos indivíduos 
sexualmente ativos apresentarão esse vírus em algum momento da vida, 
porém a minoria desenvolverá lesão precursora e menor ainda será o 
número de mulheres com câncer de colo uterino. 
- A maioria das infecções por HPV desaparece em um período 
de seis a 24 meses. Entre os fatores capazes de influenciar a 
persistência e o avanço da infecção pelo HPV estão: idade, 
tabagismo, imunidade, uso de contraceptivos, outras infecções 
sexualmente transmissíveis (ISTs) e estado nutricional. Cerca de 
10% das mulheres não apresentam clareamento, ou seja, mantêm o 
vírus, o que torna a infecção persistente. 
- Já na infecção por HPV de alto risco oncogênico, o DNA do 
HPV integra-se ao DNA do hospedeiro, de forma que o vírus 
passa a expressar suas proteínas, que inativam as proteínas 
supressoras tumorais (p53 e pRB), fazendo com que a célula se 
torne “imortal”. Como consequência, a depender da condição de cada 
indivíduo, ocorrerá o aparecimento das lesões precursoras ou mesmo 
o câncer 
 
 
 
 Formas de apresentação 
o Clínica 
- Essa forma é caracterizada pela presença de lesões que são 
percebidas pela paciente e/ou diagnosticadas pelo médico, os 
condilomas ou verrugas genitais. Observa-se lesões verrucosas de 
tamanho variável, únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas em colo, 
vagina ou vulva. 
o Latente 
- Nessa forma, o DNA HPV é detectado somente por técnicas 
moleculares, não existindo evidências clínicas, citológicas, 
colposcópicas ou histológicas da infecção. 
o Subclínica 
- A infecção por HPV é percebida através de alterações cito-colpo-
histológicas. Discutiremos, ainda neste livro digital, as bases da 
citologia e da colposcopia no rastreio de câncer de colo uterino. No 
Brasil, a citologia é o principal método de rastreio da infecção por HPV 
e o sinal mais característico da presença desse vírus é a coilocitose que 
consiste em uma célula com halo perinuclear. 
- Outros achados que podem ser observados na infecção por HPV 
são: aumento do núcleo, irregularidades na cromatina, 
binucleação e aumento da relação núcleo/ citoplasma 
- Quando não há invasão da membrana basal, dá-se o nome de 
neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Na NIC I, as atipias 
ocorrem no 1/3 basal do epitélio; na NIC II, até 2/3 inferiores do 
epitélio são acometidos; na NIC 3, as atipias ocorrem em mais 
que 2/3 do epitélio. Caso as atipias celulares ultrapassem a membrana 
basal, temos o carcinoma invasor. 
 
 
- A evolução temporal da infecção por HPV é lenta. Desde o 
diagnóstico da infecção até o surgimento de NIC I e II o tempo médio 
é de cinco anos. Até o surgimento de NIC III, o tempo estimado é de 
dez anos 
 
- Por esse consenso, todas NIC 1 são LIEBG (lesões intraepiteliais 
de baixo grau) e todas as NIC 3 são LIEAG (lesões intraepiteliais 
de alto grau). As NIC 2 apresentam comportamento 
heterogêneo, ora têm boa evolução com regressão espontânea, 
ora má evolução, com progressão. Por esse motivo, nessa nova 
classificação sugere-se estudo imunohistoquímico da p16 nas lesões de 
grau II. 
- A p16 é uma proteína superexpressa quando o HPV de alto risco 
oncogênico está expressando suas oncoproteínas. Por essa análise, 
as NIC II podem ser classificadas como baixo grau quando a p16 
é negativa ou como alto grau quando positiva 
 
FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO 
 
QUADRO CLÍNICO 
- O câncer de colo uterino invasor, em fases iniciais, bem como suas 
lesões precursoras, é assintomático, por isso, a importância do 
rastreamento. Em mulheres assintomáticas, essa neoplasia pode ser 
descoberta por meio do rastreio ou por lesão visível, durante o 
exame pélvico. Em mulheres sintomáticas, as manifestações mais 
comuns são 
- Sangramento irregular; 
- Corrimento vaginal mucóide ou com odor (achado 
inespecífico); 
- Sinusorragia (sangramento pós-coito) 
- Aproximadamente, 45% das pacientes têm doença localizada, no 
momento do diagnóstico; 36% têm doença com envolvimento regional 
e 15% têm metástases à distância. Doença avançada pode apresentar-
se com: 
- Dor pélvica, com irradiação para extremidades; 
- Sintomas urinários e intestinais devido à invasão ou 
compressão tumoral 
- Um exame pélvico deve ser realizado em qualquer mulher com 
sintomas sugestivos de câncer de colo do útero. A visualização do colo 
uterino, durante o exame especular, pode revelar umaaparência normal 
ou uma lesão cervical visível. Qualquer lesão visível suspeita deve ser 
biopsiada, independentemente dos resultados citológicos benignos 
anteriores. 
 
 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
 
 
- O tipo de HPV mais encontrado no carcinoma espinocelular é o 16 
(55,2% dos casos); nos adenocarcinomas, o tipo mais encontrado é o 
18 (37,7% dos casos). 
- O grau de diferenciação dos tumores também deve ser avaliado 
conforme a classificação a seguir: GX: o grau histológico não pode 
ser avaliado; G1: bem diferenciado; G2: moderadamente 
diferenciado; G3: indiferenciado 
RASTREAMENTO 
→ COLETA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 
- A citologia é a ciência que estuda as células esfoliadas, natural ou 
artificialmente. A colpocitologia oncótica, também chamada de 
citologia, preventivo ou Papanicolau, tem notória importância no 
diagnóstico das lesões precursoras do câncer de colo uterino e, 
portanto, em sua prevenção. 
- A principal desvantagem é o custo maior. Alguns cuidados devem ser 
tomados antes da coleta: 
1. Abstinência sexual de 48 a 72 horas. 
 2. Não utilizar duchas vaginais nas 48 horas que antecedem 
o exame. 
 3. Não utilizar cremes vaginais por no mínimo 72 horas 
antecedendo o exame. 
 4. Tratar infecções e atrofia vaginal. 
 5. Não utilizar lubrificantes no espéculo vaginal. 
- A melhor época para coleta é o período periovulatório, não 
sendo recomendável a coleta no período menstrual. A coleta 
recomendada pelo Ministério da Saúde é dupla, ou seja, de material da 
ectocérvice e da endocérvice. 
- A coleta tripla (ectocérvice, endocérvice e fundo de saco vaginal), 
antigamente recomendada e ainda realizada em alguns serviços, não é 
mais preconizada, pois o material de fundo de saco vaginal não tem 
valor citológico. Já em pacientes histerectomizadas, quando for 
necessária a citologia, a coleta deve ser feita nessa região. 
 
 Coleta da citologia convencional 
1. O profissional de saúde deve lavar bem as mãos. 
2. Colocar a paciente em posição ginecológica e cobri-la com lençol. 
3. Posicionar o foco de luz e colocar as luvas descartáveis. 
 4. Realizar inspeção vulvar. 
 5. Escolher o espéculo de acordo com as características perineais e 
vaginais da mulher. 
6. Passar o espéculo em posição vertical e ligeiramente inclinado para 
não machucar a uretra. 
 7. Iniciada a introdução, fazer uma rotação deixando-o em posição 
transversa, de modo que a fenda da abertura do espéculo fique 
na posição horizontal. Uma vez introduzido totalmente na vagina, 
abri-lo lentamente e com delicadeza. 
8. Observar as características do colo uterino e das paredes vaginais, 
bem como do conteúdo vaginal; 
 9. Obter material da ectocérvice atritando-se a junção 
escamocolunar com a espátula de Ayre, em movimento de 
rotação completa. A ponta mais longa deve ser encaixada no orifício 
externo do colo uterino; 
10. Introduzir a citobrush cerca de 3 cm no interior do canal 
cervical, sendo o material obtido através de movimentos de rotação e 
vai-e-vem. 
11. O material deve ser colocado na lâmina: a amostra ectocervical 
deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da 
lâmina, próximo à região fosca, previamente identificada com as iniciais 
da mulher e o número do registro. O material retirado da 
endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no 
sentido longitudinal. 
12. Fixar o material com spray (distância de 20 cm) ou por imersão da 
lâmina em um líquido fixador. 
13. Começar a retirada do espéculo delicadamente, evitando “beliscar” 
o colo uterino da paciente. 
14. Retirar o espéculo. 
15. Retirar as luvas. 
16. Ajudar a paciente a descer da mesa e solicitar que ela troque de 
roupa. 
17. Orientar que um pequeno sangramento devido à coleta é normal. 
18. Orientar o retorno para o resultado. 
 
 Coleta em meio líquido 
- Nesse caso, a diferença está na espátula de coleta, que deve ser de 
plástico. Uma das técnicas está descrita a seguir: após a passagem do 
espéculo, introduz-se a escova apropriada cerca de 1,5 cm e faz-
se movimentos de rotação e escovagem. Coloca-se a escova no tubo 
com líquido conservante e quebra-se a escova, com posterior 
fechamento do tubo 
 
→ POPULAÇÃO ALVO E INTERVALO DE 
RASTREAMENTO 
Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual 
ou superior a 25 anos. Os dois primeiros exames devem ser feitos 
com intervalo anual e, se negativos, o rastreamento pode ser feito 
a cada três anos. 
- O rastreamento deve seguir até os 64 anos de idade e ser 
interrompido caso a paciente já tenha, pelo menos, dois exames 
negativos consecutivos nos últimos cinco anos. 
 
- Como o HPV é transmitido sexualmente, não há necessidade de 
coleta em pacientes virgens. 
- Se houver atrofia vaginal em pacientes na pós-menopausa, 
proceder estrogenização antes da coleta. 
- Gestantes devem ser rastreadas da mesma forma que as demais 
mulheres. A coleta endocervical não parece aumentar o risco sobre a 
gestação 
- Em mulheres que se submeteram à histerectomia, é importante avaliar 
o motivo da cirurgia e seu rastreio prévio para câncer de colo uterino: 
- mulheres que realizaram histerectomia total (corpo e 
colo uterino) por doença benigna, sem histórico de 
tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser 
excluídas do rastreio; 
- mulheres histerectomizadas por lesão precursora de câncer 
de colo uterino devem ser acompanhadas conforme a lesão 
tratada 
 
→ NOMECLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA 
 
→ COLPOSCOPIA 
 
- A colposcopia é uma técnica que possibilita a ampliação dos 
tecidos do trato genital inferior. Por ela, conseguimos visualizar as 
alterações do estroma através de um filtro, o epitélio. Para isso, são 
necessários alguns reagentes: 
- O ácido acético atua causando desidratação celular e 
coagulação das proteínas intranucleares, diminuindo a 
transparência do epitélio, sendo a intensidade do aceto-
branqueamento diretamente proporcional à gravidade da lesão. 
Pode ser utilizada solução de 3% ou 5% (a solução de 5% é preferível 
para a vulva). 
- Como as células do epitélio escamoso normal bem diferenciado não 
têm atividade aumentada, o ácido acético quase não tem ação. Já as 
células em atividade, sejam células metaplásicas ou displásicas, 
apresentarão acetobranqueamento 
 
- Já a solução de lugol é composta por iodo-metaloide e iodeto de 
potássio. O iodo é captado pelas células epiteliais ricas em 
glicogênio, assumindo cor marrom-avermelhada escura. Já o 
epitélio alterado, metaplásico, o pré-neoplásico e o neoplásico, 
por serem desprovidos de glicogênio, ficam iodo-negativos 
 
 
- A colposcopia é fundamental para avaliar extensão e gravidade de 
lesões e é considerada o método de referência para o diagnóstico de 
lesões pré-neoplásicas do colo do útero. O local a ser biopsiado deve 
ser aquele que estiver mais alterado. 
- Em casos de epitélios homogeneamente alterados, a área a ser 
biopsiada deve ser a região mais próxima da JEC (junção 
escamocolunar), por haver maior possibilidade de conter modificações 
histológicas mais graves. O que é considerado alterado na colposcopia? 
 
 
- Antigamente, a não visibilidade da JEC era um critério de colposcopia 
insatisfatória. -> Colo uterino ausente, inflamação ou atrofia 
intensa e sangramento. 
- O critério de visibilidade da JEC será muito importante na conduta 
frente às atipias citológicas. É só pensarmos: se a maioria das alterações 
do HPV ocorre próximo a JEC, se não conseguirmos vê-la 
adequadamente, alguma conduta diferente deve ser tomada, não é 
mesmo? 
# Epitélio acetobranco: ocorre devido à proliferação celular. 
Corresponde a uma área esbranquiçada após a colocação de ácido 
acético. É considerado tênue se tem aparecimento lento, bordas 
poucos nítidas e desaparecimento fugaz. Já o epitélio 
acetobranco denso aparece mais rápido e tem borda mais 
demarcada 
 
# Pontilhado: representa a proliferação celular e angiogênese. 
Consiste em uma área branca com pontos vermelhos,sendo esses 
capilares terminais dilatados 
 
# Mosaico : também representa proliferação celular e 
angiogênese. No mosaico, os capilares estão paralelos à 
superfície e circundam áreas de epitélio acetobranco, formando 
blocos que parecem tijolos. Quanto mais grosseiro for o mosaico e 
quanto maior for a distância intercapilar, maior a probabilidade de a 
lesão ser de alto grau 
 
# Orifícios glandulares espessados: nesse achado, a proliferação 
celular está nas criptas glandulares. Dessa forma, após a aplicação do 
ácido acético, a glândula fica com um halo esbranquiçado e espesso, 
semelhante a um donut 
 
# Vasos atípicos os vasos normais têm um formato arboriforme, 
já os vasos considerados atípicos são irregulares com um curso 
interrompido abruptamente e com aparência de vírgulas, vasos 
capilares espiralados, grampos ou letra chinesa 
 
→ INTERPRETAÇÃO E CONDUTAS 
 
 
 ASCUS 
- Essa é a anormalidade citológica mais frequente. Nessa atipia, estão 
presentes alterações celulares insuficientes para o diagnóstico de 
lesão intraepitelial, mas alterações mais significativas do que as 
encontradas em processos inflamatórios. A chance de ser uma 
lesão de alto grau ou câncer é muito baixa. Por isso, uma conduta 
conservadora deve ser tomada. 
- Recomendação: Diante da citologia ASCUS, a conduta inicial 
deve ser a repetição da citologia. A segunda coleta deve ser 
precedida de tratamento de infecções ou atrofia genital. 
 
- O intervalo de repetição depende da faixa etária: 
 1. Pacientes com idade inferior a 30 anos - repetir 
citologia em 12 meses. 
 2. Pacientes com idade igual ou superior a 30 anos - 
repetir citologia em seis meses. A justificativa para repetir 
com intervalo menor nessa faixa etária é que a infecção por 
HPV oncogênico é mais persistente em mulheres com 30 
anos ou mais. 
- A paciente só volta à rotina de rastreamento trienal se tiver dois 
exames subsequentes negativos com intervalo de seis meses (≥ 
30 anos) ou 12 meses ( 
realizar biópsia, mas o tratamento também é aceitável (excisão 
tipo 1 ou tipo 2). 
- Achados anormais menores -> realizar biópsia. 
o Se JEC não visível ou parcialmente visível, ZT 3 
- Achados anormais -> biopsiar os achados anormais e avaliar o 
canal endocervical. Caso seja confirmada a presença de NIC II, 
ou mais, relevante na biópsia ou material endocervical, seguir 
recomendação específica. Caso mostre NIC I ou o resultado 
dessa investigação for negativo, iniciar o seguimento, repetindo a 
citologia e a colposcopia em seis meses. 
- Colposcopia normal -> avaliar o canal endocervical. Se o exame 
desse material mantiver o mesmo resultado ou agravarse, 
excluída lesão vaginal, é recomendável a excisão tipo 3 para 
diagnóstico. Caso o exame desse material seja negativo, indica-
se novas citologia e colposcopia em seis meses. Se os novos 
exames, realizados em seis meses após a colposcopia, forem 
negativos, a paciente deve repetir a citologia em seis meses. Caso 
a citologia em seis meses mantenha o mesmo diagnóstico ou mais 
grave, na ausência de achados colposcópicos anormais, mantida a 
impossibilidade de visão da JEC e excluída lesão vaginal, é 
recomendada a excisão tipo 3. Nesses casos, se a JEC for visível, é 
recomendável a revisão das lâminas iniciais. Caso esse diagnóstico seja 
mantido ou agrave-se, é recomendável a excisão tipo 3. Caso a revisão 
não mantenha esse diagnóstico, seguir conduta específica. Caso não 
seja possível a revisão, uma nova citologia deve ser realizada em seis 
meses. Caso a nova citologia mostre um novo resultado alterado, seguir 
conduta específica. 
 
 
 
 
 AGC possivelmente não neoplásicas ou células 
glandulares atípicas de significado indeterminado 
- A chance de lesão de alto grau ou câncer em pacientes com essa atipia 
citológica varia de 15% a 56% dos casos, por isso todas as pacientes 
com esse achado devem ser encaminhadas à colposcopia. 
-Na colposcopia, devido à possibilidade de lesões glandulares e 
patologias endometriais, é muito importante a avaliação do canal 
endocervical e avaliação endometrial. Essa última fica reservada às 
pacientes acima de 35 anos e àquelas com sangramento uterino 
anormal, anovulação crônica e obesidade. 
Recomendação: pacientes com diagnóstico citológico de AGC devem 
ser encaminhadas para colposcopia. À colposcopia: 
• Realizar nova coleta de material para citologia com especial atenção 
para o canal cervical. 
• Realizar avaliação endometrial com ultrassonografia 
transvaginal: 
 - Em todas as pacientes acima de 35 anos. 
 - Independentemente da idade, se paciente estiver com sangramento 
uterino anormal ou citologia sugerindo origem endometrial. A 
investigação da cavidade endometrial será prioritária em relação à 
investigação da ectocérvice e canal endocervical sempre que 
mencionada a possível origem endometrial dessas células 
atípicas. 
- Se ultrassonografia anormal, realizar estudo anatomopatológico 
do endométrio. 
• Realizar biópsia de qualquer achado anormal. 
•Avaliar canal endocervical: 
- Se JEC não visível ou parcialmente visível 
 - Se colposcopia normal (pense que a lesão pode estar “escondida” 
no canal endocervical, especialmente porque as atipias são em células 
glandulares). 
 
 
 Células atípicas de origem indefinida (AOI), 
possivelmente não neoplásicas ou células atípicas de 
origem indefinida, quando não se pode afastar lesão de 
alto grau 
-. Como o próprio nome diz, sua origem indefinida nos obriga a 
procurar não só patologias de colo uterino e endometriais, como 
também investigar os demais órgãos pélvicos. 
- A recomendação do Ministério da Saúde segue basicamente a mesma 
da recomendação das pacientes com AGC, acrescentando exame de 
imagem para avaliação dos órgãos pélvicos. 
 
 
 Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) 
- A lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL/LIEBG) é o segundo 
diagnóstico citológico mais frequente (precedido apenas por ASCUS). 
Representa a manifestação citológica da infecção pelo HPV, 
muito prevalente e com alto potencial de regressão, por isso uma 
conduta conservadora deve ser adotada. 
- Recomendações: mulheres com diagnóstico citopatológico de LSIL 
devem repetir o exame citopatológico em seis meses. 
- Se a citologia de repetição for negativa em dois exames 
consecutivos, a paciente deve retornar à rotina de rastreamento 
citológico trienal. Entretanto, se a citologia de repetição mantiver 
LIEBG, encaminhar para colposcopia 
À colposcopia: • Se achados anormais -> realizar biópsia. 
 - A biópsia pode ser dispensada quando a paciente preencher todos os 
seguintes critérios: 
 - Achados anormais menores, idade repetir citologia em seis meses (se 
idade ≥ 30 anos) ou 12 meses (se idaderepetição da citologia é inaceitável 
como conduta inicial. À colposcopia: 
- Se achados anormais maiores (sugestivos de lesão de alto grau) 
e: JEC visível (ZT tipos 1 ou 2), lesão restrita ao colo e ausência 
de suspeita de invasão ou doença glandular -> método “ver e 
tratar”, ou seja, a excisão tipo 1 ou 2, de acordo com o tipo da ZT. 
Nos casos em que esse método estiver indicado, a biópsia de colo não 
é recomendada. Veja detalhes sobre esse método a seguir. JEC não 
visível ou parcialmente visível (ZT tipo 3) -> excisão tipo 3. 
 
• Se achados anormais menores (sugestivos de lesão de baixo 
grau) e: 
- JEC visível -> realizar biópsia. - JEC não visível -> avaliação do 
canal endocervical obrigatória e biópsia opcional. Nesse caso, a 
biópsia é opcional pois a citologia sugeriu alterações sugestivas de lesão 
de alto grau e os achados menores sugerem lesão de baixo grau. Sendo 
assim, é muito mais importante procurar uma lesão “escondida” no 
interior do canal endocervical do que a realização da biópsia da região 
ectocervical. Também deve ser assegurada a ausência de lesão vaginal 
(lembre-se: a citologia vê alterações de células esfoliadas, que podem 
ter origem no colo, vagina e até mesmo da vulva). 
• Se achados sugestivos de invasão (câncer) -> realizar biópsia. 
 • Se colposcopia normal: - Assegurar que não há lesão na vagina 
e solicitar revisão de lâmina. - Se JEC não visível ou parcialmente 
visível -> investigar o canal endocervical. - Se JEC visível -> 
repetir citologia em seis meses. 
 • Se a nova citologia mantiver o resultado de HSIL/LIEAG, está 
indicada a excisão tipo 3, chamada de “conização diagnóstica”. 
 
 
 Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir 
microinvasão ou CEI 
- A biópsia só é realizada em casos de suspeita de invasão. Nos 
demais casos (achados maiores, achados menores ou colposcopia 
normal), a paciente deve ser submetida a procedimento excisional, 
pois a lesão pode estar “escondida” no interior do canal endocervical. 
 
 Adenocarcinoma in situ e invasor 
1. Em 50% dos casos de AIS, coexistem lesões escamosas, o que 
pode dificultar o diagnóstico. 
2. Principal: as lesões podem ser multifocais e “saltatórias”, ou 
seja, mesmo no anatomopatológico com margens livres, há risco 
de lesão residual. Por isso, a maioria dos autores recomenda 
histerectomia total como tratamento definitivo do 
adenocarcinoma in situ nos casos de paciente com prole definida. Em 
casos de paciente com prole incompleta, a conização com 
margens livres pode ser suficiente. 
Recomendações: mulheres com exame citopatológico sugestivo de AIS 
ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia. À colposcopia: 
• Se achados anormais maiores, menores ou colposcopia normal 
-> tratamento (excisão do tipo 3). • Se achados sugestivos de 
invasão -> biópsia. - Se biópsia negativa -> excisão do tipo 3. • 
Realizar avaliação endometrial: - Se idade ≥ 35 anos. - 
Independentemente da idade se houver sangramento uterino 
anormal ou condições que sugiram anovulação crônica. 
 
 
ESTADIAMENTO 
- A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia mudou o 
procedimento de estadiamento do câncer de colo uterino, no ano de 
2018. Anteriormente, era apenas clínico, mas, atualmente, a avaliação 
cirúrgica e radiológica também é utilizada. 
- O estadiamento cirúrgico e radiológico fornece informações 
importantes, que podem impactar o tratamento. 
- O estadiamento preciso do câncer cervical, no pré-tratamento, 
é fundamental, pois determina a terapia (isto é, cirurgia, 
quimioterapia + radioterapia ou quimioterapia apenas) e o prognóstico. 
 
- O diagnóstico do estádio IA (IA1 e IA2) é feito por meio do 
exame anatomopatológico de procedimento excisional e este 
deve ter margens livres (atenção para esse detalhe). Também pode 
ser feito em amostra de traquelectomia ou histerectomia. 
- É muito importante que no exame anatomopatológico também 
conste se há envolvimento do espaço linfovascular (IELV). Esse 
dado não altera o estadiamento, mas modifica o tratamento. 
 
→ ESTADIAMENTO POR IMAGEM 
- Os métodos de imagem como ultrassonografia (US), tomografia 
computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e 
tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) apresentam 
desempenho superior ao exame físico, no estadiamento do câncer de 
colo do útero. 
- A imagem tem a vantagem de identificar fatores prognósticos 
adicionais, que podem orientar a escolha da modalidade de 
tratamento. O objetivo é identificar o método mais adequado e 
evitar a terapia dupla, com cirurgia e radiação, que podem 
aumentar bastante a morbidade. 
- A ressonância magnética (RM) é o melhor método de avaliação 
radiológica de tumores primários maiores que 10 mm. Costuma 
ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, 
tamanho, profundidade e extensões vaginal, parametrial, retal ou 
vesical dos tumores macroscópicos do colo uterino. 
- Seu alto valor preditivo negativo na exclusão de invasão vesical 
ou retal dispensa a cistoscopia e a endoscopia digestiva, na 
maioria das pacientes. A ultrassonografia pode ser utilizada, se 
houver contraindicação à RM. Para detecção de metástase 
linfonodal superior a 10 mm, a PET-CT é mais precisa que TC e 
RM. 
- Como o principal fator prognóstico dessa doença é o seu estádio ao 
diagnóstico, no novo estadiamento, pacientes com 
acometimento linfonodal já são classificados como IIIC, o que 
lhes confere pior prognóstico. Em pacientes com carcinoma 
invasivo franco, radiografia de tórax e avaliação de hidronefrose 
(ultrassonografia, pielografia intravenosa, TC ou RM) devem ser feitas. 
- A bexiga e o reto são avaliados por cistoscopia e sigmoidoscopia 
somente se o paciente for clinicamente sintomático. A cistoscopia 
também é recomendada em casos de crescimento endocervical em 
forma de barril e em casos em que o crescimento se estendeu para a 
parede vaginal anterior. 
 
PRINCIPAIS TRATAMENTOS 
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 Conização 
- Já descrevemos o procedimento de conização cervical no livro digital 
de rastreamento de câncer de colo uterino. Nessa cirurgia, é 
realizada exérese de zona de transformação (EZT) tipo 3, ou seja, 
boa parte do canal endocervical (2-2,5 cm) é retirada. 
- A conização é diagnóstica e, também, terapêutica, nos casos de 
carcinoma in situ. Como já vimos, o diagnóstico do estadiamento IA 
só pode ser dado por meio de produto de EZT com margens livres. 
- Sendo assim, caso uma paciente tenha realizado conização e o 
anatomopatológico apresente, como resultado, carcinoma 
microinvasor com margens comprometidas, a paciente deve ser 
submetida a novo procedimento excisional, para descartar 
doença francamente invasora no restante da peça. 
- A conização também pode ser terapêutica, nos casos de 
pacientes com câncer de colo uterino microinvasor IA1, sem 
invasão do espaço linfovascular, e com desejo de preservar a 
fertilidade. 
 
 Traquelectomia 
- A traquelectomia é um procedimento que visa à remoção total do 
colo uterino, com manutenção do útero. É realizada em mulheres 
com câncer de colo uterino estádio IA2 ou estágio IB1, com desejo de 
preservação da fertilidade. Pode ser realizada via abdominal ou 
vaginal. Além da traquelectomia, essas pacientes requerem alguma 
forma de avaliação dos linfonodos (linfonodo sentinela ou 
linfadenectomia). 
 
 Histerectomia 
- A histerectomia é o procedimento de retirada do útero. É a cirurgia 
ginecológica mais realizada no mundo. Pode ser subtotal 
(preserva o colo uterino), total (retira o colo uterino) ou radical 
(utilizada em procedimentos oncológicos). Para o tratamento da 
neoplasia de colo uterino, pode ser realizada histerectomia total simples 
ou radical. 
 
 Exenteração pélvica 
- A exenteração pélvica consiste na ressecção, em monobloco, dos 
órgãos genitais femininos, em conjunto com os do trato urinário 
inferior e/ou reto e sigmoide. Pode ser uma opção de tratamento nos 
raros casos do estádio IVA, sem envolvimentoda parede pélvica 
(prognóstico ruim), ou nos casos de recidiva, após radioterapia primária 
→ RADIOTERAPIA 
- A radioterapia é uma modalidade de tratamento essencial no campo 
da ginecologia, especialmente no manejo de neoplasias malignas do 
trato reprodutivo feminino, sendo frequentemente indicada para o 
tratamento de vários tipos de câncer ginecológico, incluindo o 
câncer de colo do útero, endométrio, vulva e ovário. Pode ser usada 
como terapia adjuvante após a cirurgia para eliminar células 
cancerígenas residuais, como tratamento primário, ou em casos 
paliativos para aliviar sintomas de doenças avançadas 
# Tipos de radioterapia 
1) Radioterapia Externa (Teleterapia): Utiliza feixes de 
radiação direcionados de fora do corpo para o tumor e 
tecidos circundantes. É comumente administrada em várias 
sessões no período de algumas semanas. 
2) Braquiterapia: Envolve a colocação de fontes 
radioativas diretamente dentro ou próximo ao tecido 
tumoral. É bastante eficaz no tratamento de câncer de colo 
do útero, pois permite aplicar altas doses de radiação 
diretamente no tumor, com a minimização da exposição aos 
tecidos circundantes 
- O planejamento da radioterapia é um processo complexo que 
envolve a imagenologia avançada, como a tomografia 
computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e, em alguns 
casos, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) para delinear com 
precisão o tumor e os órgãos de risco. 
- Técnicas modernas, como a radioterapia conformacional 
tridimensional (3D-CRT), radioterapia de intensidade modulada 
(IMRT) e radioterapia guiada por imagem (IGRT), têm melhorado a 
precisão do tratamento, reduzindo a toxicidade para os tecidos 
saudáveis circundantes. 
- A eficácia da radioterapia depende do tipo e estágio do câncer. 
Por exemplo, no câncer cervical, a radioterapia combinada com 
quimioterapia pode melhorar significativamente as taxas de controle 
local e sobrevivência global em comparação com a radioterapia isolada. 
- Os efeitos colaterais da radioterapia podem incluir fadiga, 
reações cutâneas, disfunção gastrointestinal e geniturinária, e 
linfedema. A toxicidade tardia pode afetar a função sexual e a 
fertilidade. 
- Além de seu papel curativo, a radioterapia também pode ser 
usada como paliativa e como terapia adjuvante em pacientes 
operados, para prevenir a recorrência locorregional, embora o 
papel da “dupla modalidade” seja desencorajado, pelo aumento da 
morbidade. 
 Radioterapia primária 
A radioterapia pode ser utilizada, como terapia inicial, nos 
estádios IA, IB1, IB2 e IIA1, com bons resultados de controle 
local e sobrevida. Pode ser adotada como tratamento, nesses estádios, 
quando a paciente for candidata ruim à cirurgia. O uso da 
quimiorradiação, atualmente, é considerado padrão inicial de 
tratamento para os estádios IB3, IIA2, IIB, III e IV. 
- Anteriormente, o estádio IVB era tratado apenas com 
quimioterapia primária, porém observou-se que a quimiorradiação 
produz melhores resultados que a quimioterapia isolada 
 Radioterapia adjuvante 
 
 Branquiterapia 
- A braquiterapia é uma forma de radioterapia interna que 
envolve o posicionamento de uma fonte radioativa diretamente 
no tumor ou próximo dele. O termo "braquiterapia" vem do grego 
brachys, que significa "curta distância". Esta técnica é utilizada no 
tratamento de diversos tipos de câncer, incluindo ginecológico, 
de próstata, de mama, de pele e tumores de cabeça e pescoço 
# Princípios da branquiterapia 
- Dose Localizada: Em comparação com a radioterapia externa, a 
braquiterapia permite aplicar altas doses de radiação diretamente no 
tecido tumoral, com uma rápida queda da dose à medida que se 
distancia da fonte, o que reduz a exposição dos tecidos adjacentes 
saudáveis à radiação. 
- Fontes Radioativas: O tratamento utiliza isótopos radioativos, como 
o irídio-192, o césio-137 ou o iodo-125, entre outros. A escolha do 
isótopo depende do tipo e localização do tumor, da dose necessária e 
do planejamento do tratamento. 
- Tipo de Aplicadores: A colocação das fontes radioativas pode ser 
feita através de diferentes tipos de aplicadores, como agulhas, cateteres, 
sondas ou moldes, que podem ser temporários ou permanentes 
→ QUIMIOTERAPIA 
- Redução do risco demorte, com melhoria absoluta de 10% na 
sobrevida 
- Redução do risco de recorrência 
- Redução do risco de recorrência local 
- A quimioterapia é, geralmente, administrada com cisplatina de 
agente único ou a combinação de cisplatina mais fluorouracil. 
 
→ TRATAMENTO DE NEOPLASIAS INTRAEPITELIAS 
CERVICAIS (NICS) 
 Destruitivos 
o Eletrocoagulação 
- Foi o primeiro método destrutivo usado para o tratamento 
conservador das lesões de colo do útero. Utiliza-se eletrodo em 
esfera que, através o calor, destrói o tecido superficial com 
profundidade média de 3 mm. Como pode causar dor, pode ser 
realizada com anestesia local. Além disso, pode causar retrações e 
estenose cervical. 
o Criocoagulação 
- Consiste no congelamento dos tecidos por meio de óxido nítrico. 
O equipamento consiste em sondas metálicas que se acoplam ao 
colo uterino e provocam morte celular por congelamento do 
tecido a - 90° C. O tratamento é indolor e não requer anestesia. 
Consegue destruir tecidos a uma profundidade de 6 mm. O efeito 
colateral mais importante é o aumento do fluxo vaginal. 
o Vaporização com laser 
- Utilizado desde a década de 1970, nesse método o tecido é destruído 
por vaporização. O laser mais utilizado é o de CO2 . Consegue atingir 
profundidade de destruição de 6 a 7 mm, o que é muito 
importante para evitar persistência de lesão no fundo da cripta 
glandular. Tem como principais vantagens melhor cicatrização, 
menor necrose térmica, menor fibrose no colo uterino e 
possibilidade de repetição do método. Sua maior desvantagem é o 
custo, o que o faz não estar disponível em todos os serviços. 
 Tratamento excisional 
- O procedimento excisional é o método padrão para o tratamento 
da lesão intraepitelial de alto grau, pois permite a obtenção de 
material para análise histológica e exclusão de foco de câncer 
microinvasor ou invasor. 
- As diretrizes brasileiras reforçam que mulheres com NIC 2/3 
devem submeter-se a procedimento excisional. Exceções a essa 
regra ocorrem em gestantes e, em alguns casos, adolescentes. 
- O nome correto para o tratamento excisional é exérese de zona de 
transformação (EZT), já que o objetivo do tratamento é retirar onde a 
lesão está, na zona de transformação do colo uterino. A classificação 
dos tipos de excisão foi feita com base no tipo de zona de 
transformação da paciente, que já conceituamos no início deste livro 
 
 
→ TRATAMENTO NA GRAVIDEZ 
 
 
PROFILAXIA E EXAME DNA-HPV 
→ VACINA 
- As vacinas contra o HPV representam um marco no âmbito da 
imunização, particularmente na prevenção de tumores da área 
anogenital. São produzidas por meio da tecnologia de DNA 
recombinante. Em sua constituição, as vacinas contêm partículas que 
se assemelham às proteínas do capsídeo viral (VLPs: víruslike particles). 
- Dessa maneira, as VLPs utilizadas são partículas não infecciosas 
e apenas imitam a infecção natural pelo HPV, produzindo 
anticorpos específicos contra os tipos de HPV contidos na 
vacina. Sendo uma ação para prevenir o desenvolvimento de 
patologias HPV-induzidas, as vacinas contra o HPV são uma medida 
de prevenção primária. 
- Existem três vacinas contra HPV aprovadas pela ANVISA (Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária): 
1. Bivalente: protege contra os tipos 16 e 18 (não é mais 
comercializada); 
2. Quadrivalente: protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18; 
3. Nonavalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16, 18, 
31, 33, 45, 52 e 58. Essa vacina ainda não está disponível para 
venda no mercado nacional. 
 
- A FDA (Food and Drug Administration) recomenda a vacinação 
para HPV para homens e mulheres entre 9 e 45 anos. É importante 
ressaltar que, desde 2017, nos Estados Unidos, somente está disponívela vacina nonavalente. De acordo com o registro da ANVISA, a 
vacina quadrivalente é aprovada para homens e mulheres entre 9 
a 45 anos e a vacina nonavalente para homens e mulheres de 9 a 
26 anos. 
- A vacinação para o HPV está disponível no calendário vacinal 
brasileiro desde 2014 e, desde 2017, foi incluído o sexo masculino 
na população-alvo. A vacina disponível é a quadrivalente. 
- O objetivo do Ministério da Saúde é a prevenção de câncer de colo 
de útero, vulva, vagina, canal anal, pênis e orofaringe. A 
estratégia de vacinação para meninos também contribui para 
reduzir a transmissão do vírus para as mulheres e, assim, reduzir 
adicionalmente a incidência de doença relacionada ao HPV na 
população feminina. 
- Os estudos mostraram que, em pessoas com idade inferior a 15 
anos, a quantidade de anticorpos gerada com apenas duas doses 
da vacina é semelhante ao esquema de três doses em pacientes 
acima dessa idade, por isso, em pacientes até 15 anos, o calendário 
vacinal brasileiro preconiza apenas duas doses da vacina. 
- Mas esse esquema não é aplicável em pacientes imunossuprimidos. 
Atualmente, a vacina contra o HPV está disponível no Brasil para 
meninas e meninos de 9 a 14 anos, no esquema de duas doses com 
intervalo de seis meses. 
- Para meninas e meninos de 9 a 45 anos, portadores de HIV, 
transplantados de órgãos sólidos ou em tratamento 
quimioterápico, a vacina deve ser realizada no esquema original 
de três doses (0, 2 e 6 meses) 
- O Ministério da Saúde, em nota técnica de agosto de 2023, incluiu a 
vacinação contra o HPV para as vítimas de violência sexual de 9 a 45 
anos de idade. 
- pacientes de 9 a 14 anos: devem receber 2 doses com 
intervalo de 6 meses entre elas (0 e 6 meses); 
- pacientes de 15 a 45 anos: devem receber 3 doses com 
intervalo de 2 meses e 6 meses da primeira dose (0, 2 e 6 
meses); 
- pacientes imunodeprimidas (portadores de HIV, 
transplantados de órgãos sólidos ou em tratamento 
quimioterápico) de 9 a 45 anos: devem receber 3 doses 
com intervalo de 2 meses e 6 meses da primeira dose (0, 
2 e 6 meses). 
- As vítimas de violência sexual que já receberam esquema vacinal 
completo antes da agressão não precisam receber novas doses e as 
vítimas de violência sexual que estão com esquema vacinal incompleto 
devem receber somente as doses necessárias para completar o 
esquema. 
- A primeira dose da vacina deve ser aplicada no primeiro atendimento 
da paciente, juntamente com todas as outras profilaxias recomendadas. 
Caso não haja disponibilidade da vacina no serviço de saúde do 
primeiro atendimento, deve-se encaminhar a paciente imediatamente, 
com carta de prescrição da vacina indicando o CID10 T742, para a 
UBS mais próxima da casa da paciente. 
 
 
→ DNA-HPV 
- O exame DNA-HPV é um teste molecular que detecta a presença 
de material genético (DNA) dos tipos de papilomavírus humano 
de alto risco oncogênico, responsáveis pelo desenvolvimento de 
câncer do colo do útero e outras neoplasias anogenitais. 
- Identifica o tipo de HPV através da amplificação de um fragmento de 
DNA. Existem diversos testes disponíveis no mercado, sendo o mais 
utilizado um teste que identifica 18 tipos de HPV de alto risco e indica 
especificamente a positividade para o 16 e 18 (tipos mais envolvidos 
no câncer de colo uterino). 
 Indicações 
 🔹 1. Rastreamento primário (alternativa ao Papanicolau): 
- Mulheres ≥30 anos: 
- Pode ser utilizado isoladamente a cada 5 anos, se 
negativo. 
- Ou em coleta simultânea com a citologia (coteste), 
aumentando a sensibilidade. 
🔹 2. Triagem após citologia inconclusiva: 
- Citologia com ASC-US (atipias de significado indeterminado em 
células escamosas): 
- Se HPV-DNA positivo → colposcopia. 
- Se HPV-DNA negativo → retorno ao rastreio de rotina. 
🔹 3. Seguimento pós-tratamento de lesão de alto grau (NIC 2 ou 
3): 
- Utilizado para monitorar risco de recorrência, geralmente após 6 a 12 
meses da cirurgia. 
🔹 4. Avaliação de mulheres imunossuprimidas ou HIV+: 
- Pode ser usado com maior frequência, devido ao risco elevado de 
progressão para lesão intraepitelial.