MARC Rastreamento Câncer de Colo do útero HPV NIC

Prévia do material em texto

Rastreamento 
CA Colo Uterino 
 
Neoplasia do Trato Genital Inferior 
Neoplasia Intraepitelial: a lesões no epitélio escamoso 
do TGI, consideradas precursoras do câncer invasivo. 
As lesões são diagnosticadas por biópsia e avaliação 
histológica. As neoplasias intraepiteliais de colo 
uterino, vagina, vulva, região perianal e ânus (NIC, NIVa, 
NIV, NIPA e NIA, respectivamente) apresentam uma 
neoplasia que vai desde alterações citoplasmáticas e 
nucleares levemente displásicas até displasia grave. 
Não há invasão da membrana basal, o que 
caracterizaria um câncer invasivo. 
A gravidade da lesão intraepitelial é classificada de 
acordo com a proporção de epitélio acometido a 
partir da membrana basal até a superfície. No caso de 
neoplasia intraepitelial de colo (NIC), quando as 
células anormais estão limitadas ao terço inferior do 
epitélio escamoso denomina-se displasia leve ou NIC 
1; quando se estendem ao terço médio, displasia 
moderada ou NIC 2; quando atingem o terço superior, 
displasia grave ou NIC 3; e quando há envolvimento de 
toda a espessura, denomina-se carcinoma in situ 
(CIS). 
Por outro lado, considerando que apresenta apenas 
uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino 
não demonstra espectro de doença neoplásica 
análogo. As anormalidades histológicas limitam-se, 
portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou 
adenocarcinoma. 
Em virtude de muitos conflitos, devidos a diagnósticos 
citopatológicos discordantes dos achados 
histológicos e do conhecimento apontando aparente 
dicotomização biológica entre infecção pelo HPV e 
neoplasia genuína, desencadeou-se, em 1988, a 
primeira de uma série de conferências de consenso 
em Bethesda, Maryland (EUA), para desenvolver uma 
nova nomenclatura descritiva dos achados da 
citologia ginecológica, surgindo então a Nomenclatura 
de Bethesda. Essa nova nomenclatura sugere que a 
doença intraepitelial cervical não é um processo 
contínuo, mas sim um sistema de duas doenças 
descontínuas, criando o conceito de lesões 
intraepiteliais de baixo grau (LSIL) e lesões 
intraepiteliais de alto grau (HSIL). A lesão de baixo grau 
é de menos provável progressão para carcinoma 
invasivo, diferentemente das lesões intraepiteliais de 
alto grau. Estas são predominantemente causadas por 
tipos de HPV oncogênicos, tendo comportamento de 
lesão precursora do carcinoma invasivo. A 
Nomenclatura de Bethesda foi submetida a revisões 
em 199119, 2001 e 2014. 
Com a atualização do Sistema de Bethesda, em 2001, e 
considerando a necessidade de incorporar novas 
tecnologias e conhecimentos clínicos e morfológicos, 
o INCA e a Sociedade Brasileira de Citopatologia 
promoveram o Seminário para Discussão da 
Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames 
Citopatológicos – CITO 2001 e, durante o XVII Congresso 
Brasileiro de Citopatologia, ocorrido em 2002, na 
cidade de Foz do Iguaçu, no Paraná, a nova proposta 
foi oficializada. Essa nomenclatura guarda 
semelhanças com a Nomenclatura de Bethesda e 
continua em vigência até o presente momento, 
devendo ser a única nomenclatura utilizada para os 
laudos citopatológicos no SUS e nos laboratórios 
conveniados na sua rede de serviços. 
Independentemente da terminologia usada, o exame 
citológico do colo uterino é uma ferramenta de 
rastreamento que indica a necessidade de avaliação 
adicional e não deve ser confundida com diagnóstico 
histológico. Os resultados da citologia apenas 
direcionam a próxima etapa na avaliação da 
paciente. O exame histológico, em geral de amostra 
obtida por biópsia direta guiada por colposcopia, é a 
ferramenta indicada para diagnosticar a presença e 
determinar a gravidade das neoplasias do TGI. Esses 
resultados histológicos determinam as etapas do 
tratamento. 
 
Recomendações do rastreio CA Colo do Útero 
O método de rastreamento do câncer do colo do útero 
e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. 
Os dois primeiros exames devem ser realizados com 
intervalo anual e, se ambos os resultados forem 
negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 
anos (A). 
O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para 
as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual (A). 
 
O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado 
(D). 
Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de 
idade e, naquelas mulheres sem história prévia de 
doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos 
quando essas mulheres tiverem pelo menos dois 
exames negativos consecutivos nos últimos cinco 
anos (B). 
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que 
nunca se submeteram ao exame citopatológico, 
devese realizar dois exames com intervalo de um a três 
anos. Se ambos os exames forem negativos, essas 
mulheres podem ser dispensadas de exames 
adicionais (B). 
 
Papiloma Vírus Humano 
O papilomavírus humano é um vírus de DNA dupla-
hélice simples com um capsídeo proteico, membro da 
família Papillomaviridae. O HPV infecta principalmente 
as células epiteliais escamosas ou metaplásicas 
humanas. Os tipos e subtipos de HPV são classificados 
em função do grau de homologia genética. Foram 
identificados aproximadamente 130 tipos de HPV 
geneticamente distintos. Desses tipos, 30 a 40 infectam 
principalmente o trato anogenital inferior. 
Tipos de HPV 
Os tipos de HPV que infectam o trato genital são 
divididos em dois grupos, de acordo com seu potencial 
oncogênico e as lesões às quais costumam estar 
associados: 
• Baixo risco oncogênico: tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 
61, 70, 72 e 81. 
• Alto risco oncogênico: tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82. 
• Os tipos 26, 53 e 66 provavelmente são de alto 
risco oncogênico, enquanto os tipos 34, 57 e 83, de 
risco indeterminado. 
Clinicamente, os tipos de HPV são classificados como 
de alto risco e de baixo risco com base em sua 
oncogenicidade e força de associação ao câncer de 
colo uterino. Os tipos de HPV de baixo risco 6 e 11 
causam quase todas as verrugas genitais e uma 
pequena parcela das infecções subclínicas por HPV. As 
infecções por HPV de baixo risco, raramente, são 
oncogênicas. 
Em contrapartida, a infecção persistente por HPV de 
alto risco é exigência para o desenvolvimento de 
câncer do colo uterino. Os HPV de alto risco, incluindo 
os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 e 58, assim como outros 
menos comuns, respondem por aproximadamente 
95% dos casos de câncer de colo uterino no mundo. O 
HPV 16 é o mais carcinogênico, provavelmente em 
razão de sua maior tendência à persistência em 
comparação com outros tipos (Schiffman, 2005). Ele é 
responsável pela maior porcentagem de lesões NIC 3 
(45%) e de cânceres do colo uterino (55%) em todo o 
mundo, e por cânceres relacionados com HPV e 
localizados fora do trato anogenital e na orofaringe. A 
prevalência do HPV 18 é bem menor que a do HPV 16 na 
população geral. Contudo, ele é encontrado em 13% 
dos carcinomas de células escamosas e em 
proporção ainda maior dos adenocarcinomas e 
carcinomas adenoescamosos do colo uterino (37%). 
Juntos, os HPVs 16 e 18 respondem por 
aproximadamente 70% dos cânceres de colo uterino. 
Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de 
colo uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais 
prevalentes na população geral. O HPV 16 é o tipo mais 
comumente descrito nas lesões de baixo grau e nas 
mulheres sem neoplasia. A infecção por HPV de alto 
risco não resulta em neoplasia na maioria das 
mulheres infectadas. Isso indica que fatores ligados à 
hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV de 
alto risco causará ou não neoplasia. 
Transmissão do HPV 
A transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, 
normalmente contato sexual com pele ou mucosas 
genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com 
verrugas ou infecção subclínica por HPV. 
Pouco se sabe sobre a infectividade do HPV subclínico, 
mas presume-se que seja alta, especialmente na 
presença de carga viral elevada. Em geral, aceita-se 
 
que o HPV tenha acesso a camada de células basais e 
à membranabasal por meio de microabrasões do 
epitélio genital durante o contato sexual. Uma vez 
infectadas, as células basais tornam-se um 
reservatório do vírus. 
A infecção genital por HPV é multifocal, acometendo 
mais de um local do trato reprodutivo inferior na 
maioria dos casos. Portanto, a neoplasia em um sítio 
genital aumenta o risco de neoplasia em outros locais 
do TGI, embora o colo uterino pareça ser o local mais 
vulnerável. Além disso, é comum haver infecção 
sequencial e simultânea por diversos tipos de HPV. 
Formas de transmissão do HPV 
Em sua maioria, as infecções por HPV resultam de 
contato sexual. A infecção do colo uterino por HPV de 
alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham 
tido contato sexual com penetração. Algumas 
mulheres sexualmente inativas ocasionalmente 
apresentam resultados positivos para tipos não 
oncogênicos em vulva ou vagina, talvez em razão de 
uso de tampão vaginal ou penetração com os dedos. 
O papel da transmissão não sexual de HPV não foi 
determinado e requer pesquisas adicionais. 
Infecção congênita: a transmissão vertical (mãe para 
feto ou recém nato) além da colonização transitória 
da pele é rara e está relacionada com presença de 
verrugas genitais maternas ou com a via do parto, 
com a formação de lesões cutaneomucosas em 
recém-nascidos ou papilomatose recorrente de 
laringe. A transmissão por fômites é rara. 
A presença de verrugas genitais em crianças após a 
primeira infância é sempre motivo para se considerar 
a possibilidade de abuso sexual. 
Epidemiologia 
O risco geral estimado para a exposição a essa 
infecção é de 15% a 25% a cada nova parceria sexual e 
a quase totalidade das pessoas sexualmente ativas 
adquirirá a infecção em algum momento de suas 
vidas. As infecções são tipicamente assintomáticas. 
Aproximadamente 1% a 2% da população apresentam 
verrugas anogenitais e 2% a 5% das mulheres mostram 
alterações no exame preventivo de colo do útero 
provocadas por infecção pelo HPV. A prevalência é 
maior em mulheres abaixo dos 30 anos. A maioria das 
infecções por HPV em mulheres (sobretudo quando 
adolescentes) tem resolução espontânea, em um 
período aproximado de até 24 meses. 
Evoluções da infecção por HPV 
A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão 
pode ser tanto produtiva, levando à formação de 
novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-
invasiva ou maligna. A maioria das infecções 
proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as 
manifestações clínicas características como verrugas 
genitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a 
infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, 
com ou sem desenvolvimento de neoplasia (displasia 
ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum 
da infecção genital por HPV. 
 
LATENTE: quando as células estão infectadas, mas o 
HPV permanece quiescente. Não há efeito detectável 
nos tecidos, já que não há reprodução viral. 
PROLIFERATIVA: ocorre o ciclo de vida completo do vírus 
e aumento da população de partículas virais 
infecciosas. Não afeta a morte celular programada 
das células escamosas e sua descamação do epitélio 
superficial, baixo potencial de malignidade. 
Tanto no trato genital feminino como no masculino, as 
infecções proliferativas por HPV causam verrugas 
genitais visíveis, denominadas condilomas 
acuminados ou, muito mais comumente, infecções 
subclínicas. As infecções subclínicas podem ser 
identificadas indiretamente por citologia na forma de 
lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau, por 
anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por 
identificação de condiloma plano ou NIC 1. Esses 
diagnósticos são indiretos e nem sempre refletem de 
forma acurada a presença ou a ausência de HPV. 
NEOPLASIA: Nas lesões NIC 3 ou cancerosas, o genoma 
circular do HPV sofre uma quebra e integra-se 
linearmente em locais aleatórios no cromossomo do 
hospedeiro. Segue-se transcrição ilimitada dos 
oncogenes E6 e E7. Os produtos, as oncoproteínas E6 e 
E7, interferem com a função e aceleram a degradação 
de p53 e pRB, proteínas importantes de supressão 
tumoral no hospedeiro. Com isso, a célula infectada 
 
torna-se vulnerável à transformação maligna em 
razão de perda de controle sobre o ciclo celular, 
proliferação celular e acúmulo de mutações no DNA 
ao longo do tempo. 
Em lesões pré-invasivas, a diferenciação epitelial 
normal é abreviada. O grau de maturação epitelial 
anormal resultante é empregado para classificar a 
histologia das lesões, como displasia ou NIC leve, 
moderada ou grave. 
Fatores de risco para infecção por HPV 
Os fatores de risco mais importantes para infecção 
genital por HPV são número de parceiros sexuais 
durante toda a vida e recentes e primeira relação 
sexual em idade precoce. 
Sinais e sintomas 
Apresentação subclínica: As alterações são 
detectadas pelo exame preventivo de câncer de colo 
do útero, por meio de lupas, corantes e colposcopia, 
acompanhado ou não de biópsia. Os tipos virais de 
baixo risco oncogênico são geralmente associados a 
padrão de lesões escamosas de baixo grau (low grade 
intraepithelial lesions – LSIL), que equivalem ao quadro 
histopatológico de displasia leve ou neoplasia 
intraepitelial cervical grau 1 – NIC 1. Os tipos de alto 
potencial oncogênico são em geral associados a 
lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (high 
grade intraepithelial lesions – HSIL), que correspondem 
à histopatologia dos quadros de displasia moderada e 
grave ou carcinoma in situ – também denominadas 
neoplasias intraepiteliais cervicais grau 2 – NIC 2, ou 
grau 3 – NIC 3. Esta última é considerada carcinoma in 
situ. Como mencionado, outros epitélios podem sofrer 
a ação oncogênica do vírus, originando neoplasias 
intraepiteliais vaginais – NIVA, vulvares – NIV, perineais 
– NIPE, penianas – NIP e anais – NIA. 
Não apresenta sintomas na maioria das pessoas. Em 
alguns casos, o HPV pode ficar latente de meses a 
anos, sem manifestar sinais (visíveis a olho nu), ou 
apresentar manifestações subclínicas (não visíveis a 
olho nu). 
As primeiras manifestações da infecção pelo HPV 
surgem, aproximadamente, entre dois e oito meses, 
mas pode demorar até 20 anos para aparecer algum 
sinal da infecção. As manifestações costumam ser 
mais comuns em gestantes e em pessoas com 
imunidade baixa. 
As lesões da infecção pelo HPV são polimórficas; 
quando pontiagudas, denominamse condiloma 
acuminado. Variam de um a vários milímetros, 
podendo atingir alguns centímetros. Costumam ser 
únicas ou múltiplas, achatadas ou papulosas, mas 
sempre papilomatosas. Por essa razão, a superfície 
apresenta-se fosca, aveludada ou semelhante à da 
couve-flor. Apresentam-se da cor da pele, 
eritematosas ou hiperpigmentadas. Em geral são 
assintomáticas, mas podem ser pruriginosas, 
dolorosas, friáveis ou sangrantes. As verrugas 
anogenitais resultam quase exclusivamente de tipos 
não oncogênicos de HPV. 
Na mulher, costumam ser observadas na vulva, vagina 
e/ou cérvice. Em ambos, podem ser encontradas nas 
regiões inguinais ou perianais. As manifestações 
perianais são mais frequentes, ainda que não 
exclusivas, em pessoas que tenham atividade sexual 
anal receptiva. Menos frequentemente, as lesões 
podem estar presentes em áreas extragenitais, como 
conjuntivas e mucosas nasal, oral e laríngea. 
As PVHIV apresentam maior frequência de neoplasias 
anogenitais e lesões intraepiteliais decorrentes da 
infecção pelo HPV. 
Mais raramente, crianças que foram infectadas no 
momento do parto podem desenvolver lesões 
verrucosas nas cordas vocais e laringe (Papilomatose 
Respiratória Recorrente). 
Prevenção 
Vacinação contra os tipos mais frequentes: 6, 11, 16 e 18. 
A imunização para HPV é realizada por meio de vacina 
quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e 18), estando indicada 
para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. 
O esquema é composto de duas doses, com intervalo 
de seis meses. 
Para PVHIV, pessoas transplantadas de órgãos sólidos 
ou medula óssea e pacientes oncológicos, a faixaetária indicada para imunização é de nove a 26 anos, 
sendo o esquema de vacinação composto por três 
doses (0, 2 e 6 meses)9 . Em mulheres e homens com 
imunossupressão, a faixa etária da vacina de HPV foi 
ampliada até 45 anos, conforme os Ofícios nº 203/2021 
e nº 810/2022/CGPNI/DEIDT/SVS/MS. 
Exame preventivo do câncer de colo de útero: o câncer 
do colo do útero é causado principalmente pela 
infecção persistente por alguns tipos de HPV. O exame 
preventivo é o mais comum para identificar lesões 
 
precursoras de câncer do colo do útero. Não é capaz 
de diagnosticar a presença do HPV; no entanto, é 
considerado o melhor método para detectar o câncer 
do colo do útero e suas lesões precursoras. 
Preservativo: o uso de preservativo (camisinha) nas 
relações sexuais é outra importante forma de 
prevenção do HPV. Contudo, o seu uso, apesar de 
prevenir a maioria das IST, não impede totalmente a 
infecção pelo HPV, pois muitas vezes as lesões estão 
presentes em áreas não protegidas pela camisinha 
(vulva, região pubiana, períneo ou bolsa escrotal). A 
camisinha feminina, que cobre também a vulva, é 
mais eficaz para evitar a infecção, se utilizada desde o 
início da relação sexual. 
Parceria sexual: é fundamental que as parcerias 
sexuais sejam aconselhadas e examinadas. Pode 
acontecer de a infecção inicial ter ocorrido na parceria 
sexual que não apresente qualquer sinal ou sintoma. 
Diagnóstico de infecção por HPV 
É realizado por meio de exames clínicos e laboratoriais, 
dependendo do tipo das lesões. 
• Lesões clínicas – podem ser diagnosticadas por 
meio do exame clínico urológico (pênis), 
ginecológico (vulva/vagina/colo uterino), anal 
(ânus e região perianal) e dermatológico (pele). 
• Lesões subclínicas – podem ser diagnosticadas 
por exames laboratoriais, como o exame 
preventivo Papanicolau (citopatologia), 
colposcopia, peniscopia e anuscopia, e também 
por meio de biopsias e histopatologia, a fim de 
distinguir as lesões benignas das malignas. 
A suspeita de infecção por HPV decorre do 
aparecimento de lesões clínicas e achados 
citológicos, histológicos e de colposcopia, todos 
subjetivos e normalmente imprecisos. Além disso, a 
sorologia não é confiável, sendo incapaz de distinguir 
entre infecção prévia e recente. Portanto, o diagnóstico 
definitivo só pode ser estabelecido por detecção direta 
do DNA do HPV. Isso pode ser feito histologicamente via 
hibridização in situ, amplificação do ácido nucleico por 
reação em cadeia da polimerase (PCR, de polymerase 
chain reaction) ou por outras técnicas. 
Caso sejam encontradas verrugas típicas em uma 
jovem, ou caso seja identificada neoplasia de colo 
uterino de alto grau ou câncer invasivo por citologia ou 
histologia, presume-se que haja infecção por HPV e a 
confirmação por teste para HPV não é necessária. O 
teste de rotina para HPV não é indicado além dos 
seguintes cenários: rastreamento para câncer de colo 
uterino em mulheres com 30 anos ou mais, 
rastreamento ou acompanhamento de determinados 
achados citológicos anormais e vigilância pós-
tratamento. O teste para HPV não está indicado para 
rastreamento primário em mulheres com menos de 30 
anos ou com qualquer indicação para pacientes com 
menos de 21 anos, em razão da alta taxa de 
prevalência e alta taxa de depuração viral espontânea 
nesses grupos. 
Tratamento de infecção por HPV 
O objetivo do tratamento das verrugas anogenitais 
(região genital e ânus) é a destruição das lesões. 
Independentemente da realização do tratamento, as 
lesões podem desaparecer, permanecer inalteradas 
ou aumentar em número e/ou volume. 
As indicações para tratamento de doença do TGI 
relacionada a HPV são verrugas sintomáticas que 
causem desconforto físico ou psicológico, neoplasia 
de alto grau ou câncer invasivo. A infecção por HPV 
diagnosticada a partir de impressão clínica ou testes 
citológicos, histológicos ou de DNA de HPV, não implica 
tratamento. 
Há diversas formas de tratamento para condiloma 
disponíveis a serem escolhidas de acordo com 
tamanho, localização e número de verrugas. Não há 
tratamento clínico efetivo para a infecção subclínica 
por HPV. 
O exame do parceiro masculino não traz benefícios. 
• Deve ser individualizado, considerando 
características (extensão, quantidade e 
localização) das lesões, disponibilidade de 
recursos e efeitos adversos. 
• Os tipos de tratamento são químicos, cirúrgicos e 
estimuladores da imunidade. 
• Podem ser domiciliares (autoaplicados: 
imiquimode, podofilotoxina) ou ambulatoriais 
(aplicados no serviço de saúde: ácido 
tricloroacético – ATA, podofilina, 
eletrocauterização, exérese cirúrgica e 
crioterapia), conforme indicação profissional para 
cada caso. 
• Podofilina e imiquimode não devem ser usadas na 
gestação. 
• O tratamento das verrugas anogenitais não 
elimina o vírus e, por isso, as lesões podem 
reaparecer. As pessoas infectadas e suas 
 
parcerias devem retornar ao serviço, caso se 
identifiquem novas lesões. 
• Além do tratamento de lesões visíveis, é necessário 
que os profissionais de saúde realizem exame 
clínico anogenital completo, pois pode haver 
lesões dentro de vagina e ânus não identificadas 
pela própria pessoa afetada.
 
 
Tratamento domiciliar 
Como autotratamentos já incorporados ao SUS, têm-
se o imiquimode e a podofilotoxina. O imiquimode 
apresenta menos efeitos locais que a podofilotoxina, 
mas implica maior tempo de tratamento (quatro 
meses vs. quatro semanas). 
 
Imiquimode 50mg/g creme: é um modulador da 
resposta imunológica pela indução do interferon alfa e 
de outras citocinas. 
O imiquimode não destrói o vírus, mas auxilia na 
eliminação da verruga. Portanto, novas verrugas 
podem aparecer durante o tratamento. A exposição 
da pele à luz solar (inclusive ao bronzeamento 
artificial) durante o tratamento deve ser evitada, em 
razão do aumento da sensibilidade cutânea a 
queimaduras. A inflamação provocada pelo 
imiquimode é o seu mecanismo de ação terapêutico; 
portanto, será observada uma irritação e eritema no 
local do tratamento. É destinado apenas a uso externo, 
não dever ser usado na uretra, vagina, colo do útero ou 
na parte interna do ânus. 
Aplicação: 
1. Antes de se deitar, lavar as mãos e a área a ser 
tratada com água e sabonete neutro. Secar bem a 
área limpa. Abrir um sachê novo de imiquimode e 
espremê-lo, a fim de liberar o creme na ponta do dedo 
indicador; 
2. Aplicar uma camada fina de imiquimode sobre a 
região afetada e massagear suavemente até o creme 
desaparecer; 
3. Após a aplicação, jogar fora o sachê e lavar as mãos 
com água e sabão; 
4. Deixar o creme agir por seis a dez horas sobre as 
verrugas genitais externas, evitando qualquer banho 
ou ducha; 
5. Após esse período, lavar a região tratada com água 
e sabonete suave. Abrir sempre um novo sachê a cada 
aplicação do produto; 
6. Após o uso, sempre jogar fora o sachê; 
7. Nunca guardar a sobra do sachê para usá-la 
posteriormente. Doses maiores que as recomendadas 
podem levar a um aumento de reações adversas no 
local de aplicação. 
Posologia: Para as verrugas externas genitais/anais, as 
aplicações devem ser realizadas em dias alternados 
(três vezes por semana), por exemplo, às segundas, 
quartas e sextas, ou às terças, quintas e sábados. O 
tratamento com imiquimode deve ser mantido até o 
desaparecimento das verrugas ou por um período 
máximo de 16 semanas a cada episódio de verrugas. 
Reações adversas: As reações adversas mais comuns 
ocorrem na área de aplicação do produto e incluem 
vermelhidão, descamação, erosão da pele, escoriação 
e inchaço. 
Podofilotoxina: é a forma purificada da podofilina e 
possui propriedades antimitóticas. A absorção 
sistêmica após a aplicação tópica é muito baixa. 
Como aplicar: 
1. Antes de aplicar o creme, lavar as áreas afetadas 
com água e sabão e secá-las completamente; 
2. Utilizando a ponta dos dedos, aplicar quantidade de 
creme suficiente para cobrir cada verruga, 
permanecendo com as pernas afastadasuma da 
outra até que o creme seja totalmente absorvido; 
3. Se o creme entrar em contato com a pele sadia, ele 
deve ser retirado com água e sabão. O contato 
prolongado com a pele sadia deve ser evitado; 
4. As mãos devem ser completamente lavadas após 
cada aplicação. 
Posologia: A aplicação de podofilotoxina deve ser feita 
duas vezes ao dia, pela manhã e à noite, por três dias 
consecutivos (dias 1, 2 e 3), seguidos por um período de 
quatro dias sem aplicação (um ciclo de tratamento). 
Caso haja qualquer verruga remanescente após sete 
dias de aplicação, outro ciclo de tratamento pode ser 
feito. Recomendam-se, no máximo, quatro ciclos de 
tratamento. 
Reações adversas: Pode ocorrer irritação local no 
segundo ou terceiro dia de aplicação, associada ao 
início da necrose da verruga. Na maioria dos casos, as 
reações são leves. Sensibilização da pele, prurido, 
ardor, eritema, úlcera epitelial superficial e 
balanopostite foram relatados. A irritação local diminui 
gradativamente após o tratamento. 
TTO Ambulatorial 
a) Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% em solução: 
agente cáustico que promove a destruição dos 
condilomas pela coagulação química de seu 
conteúdo proteico. Aplicar uma pequena quantidade 
com um aplicador de algodão adequado ao tamanho 
das lesões. Deve-se evitar o contato com a mucosa 
normal e permitir que a solução seque – observa-se 
um branqueamento semelhante à porcelana. A 
frequência e o número de sessões devem variar 
conforme a resposta, sendo adequado iniciar com 
aplicações semanais. É um tratamento que pode ser 
utilizado durante a gestação. Não deve ser prescrito 
 
para uso domiciliar, frente ao potencial dano aos 
tecidos e suas complicações. 
b) Podofilina 10% a 25% (solução): derivada de plantas 
(Podophylum peltatum ou Podophylum emodi), tem 
ação antimitótica, podendo trazer dano ao tecido 
lesado e ao tecido normal. Aplicar a podofilina sobre 
as verrugas e aguardar a secagem, evitando o contato 
com o tecido são. A frequência e o número de sessões 
variam conforme a resposta ao tratamento, sendo 
adequado iniciar com aplicações semanais. Em cada 
sessão, limitar o volume utilizado a 0,5mL e a área 
tratada a 10cm2 . Além de irritação local, a absorção 
de grande quantidade da substância pode acarretar 
cardio, neuro e nefrotoxicidade. É contraindicada na 
gestação. 
c) Eletrocauterização: exige equipamento específico e 
anestesia local. É apropriada para o caso de lesões 
exofíticas, pedunculadas e volumosas. Como 
vantagem, permite a destruição de todas as lesões em 
uma sessão. Os resultados dependem da experiência 
do operador; o uso inadequado da técnica pode 
resultar em cicatrizes desfigurantes e, 
excepcionalmente, estenose ou fístulas em estruturas 
tubulares, como uretra, canal anal e vaginal. 
d) Exérese cirúrgica: requer anestesia local. A exérese 
tangencial (“shaving”) com tesoura delicada ou 
lâmina é um excelente método, vez que, além da 
remoção completa das lesões, permite o estudo 
histopatológico dos fragmentos. É adequada para 
lesões volumosas, especialmente as pedunculadas. 
Em geral, não é necessário realizar sutura ou 
procedimento para hemostasia, sendo suficiente a 
compressão do local operado. 
e) Crioterapia: o nitrogênio líquido é atualmente a 
substância mais usada no tratamento ambulatorial 
das verrugas. Tem seu ponto de ebulição a -192°C e 
promove citólise térmica. Pode ser utilizada por meio 
de sondas, aplicadores de algodão ou, em sua forma 
mais prática, em spray, mediante equipamento 
específico. A crioterapia é atóxica, podendo ser 
utilizada na gestação. É muito apropriada em caso de 
lesões isoladas e queratinizadas. Geralmente bem 
tolerada, pode, excepcionalmente, requerer anestesia. 
A frequência e o número de sessões variam conforme 
a resposta ao tratamento, sendo adequado iniciar 
com aplicações semanais. 
 
 
Seguimento 
Sabendo-se que o tratamento das verrugas 
anogenitais não leva à erradicação viral, recorrências 
são frequentes. O paciente e sua(s) parceria(s) 
sexual(is) devem retornar ao serviço caso identifiquem 
novas lesões. Testes de detecção viral não são 
indicados em nenhuma situação, por não trazerem 
qualquer benefício às pessoas acometidas. 
Parcerias sexuais 
É importante que as parcerias sexuais sejam 
orientadas e examinadas. O profissional precisa ter 
segurança quanto às informações prestadas, 
eliminando dúvidas sobre os aspectos da transmissão. 
Pelo fato de a infecção ser assintomática e ter um 
período de incubação potencialmente longo, na 
maioria das vezes não há como estabelecer em qual 
parceria sexual iniciou-se a infecção. É mesmo 
possível que a infecção inicial tenha ocorrido em uma 
parceria sexual que não apresenta qualquer 
manifestação. A ocorrência de verrugas anogenitais 
pode ser causa de sofrimento psicológico, com 
repercussão nos relacionamentos interpessoais. A 
presença de lesões, assim como de outras IST, pode 
trazer insegurança às relações, inclusive com risco de 
estabelecimento de violência. Daí a importância de 
abrir uma possibilidade de consulta para as parcerias 
sexuais. 
Gestantes 
O HPV não causa infertilidade. Na gestação, as lesões 
podem apresentar crescimento rápido, atingir grande 
volume, tornar-se friáveis e sangrantes. O tratamento 
das gestantes muitas vezes tem pior resultado. A 
podofilina e o imiquimode não devem ser usados na 
gestação. O ácido tricloroacético ou o nitrogênio 
líquido são boas opções. Por vezes, especialmente no 
caso de lesões volumosas, a eletrocoagulação ou a 
exérese tangencial (“shaving”) são as melhores 
opções. Não há indicação de parto cesáreo pela 
presença das lesões, ainda que haja a possibilidade de 
transmissão destas ao recém-nascido. A indicação 
seria a obstrução do canal de parto ou sangramento 
(ocorrências excepcionais). 
Crianças e adolescentes 
A ocorrência de lesões anogenitais em crianças deve 
sempre levantar a suspeita de abuso sexual. Ainda que 
possa ocorrer na ausência de abuso, o achado 
merece uma investigação cuidadosa. Essa 
 
investigação, todavia, deve ao mesmo tempo evitar a 
negligência da possibilidade de abuso e as 
consequências indesejáveis de uma acusação 
injustificada. Ao contrário do que frequentemente se 
acredita, a presença de lesões em membros da família 
não é uma prova de abuso, bem como a ausência de 
lesões em um potencial abusador não significa 
inexistência de violação. Tais crenças podem gerar 
demandas equivocadas por parte de profissionais de 
saúde, conselhos e autoridades judiciárias. O manejo 
dessas situações deve ser individualizado e judicioso. 
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau 
A LSIL representa a manifestação citológica da 
infecção causada pelo HPV, altamente prevalente e 
com potencial de regressão frequente, especialmente 
em mulheres com menos de 30 anos. 
Recomenda-se que mulheres com diagnóstico 
citopatológico de LSIL devem repetir o exame 
citopatológico em seis meses na unidade de atenção 
básica. Processos infecciosos ou atrofia genital 
identificados devem ser tratados antes da nova coleta. 
Se a citologia de repetição for negativa em dois 
exames consecutivos, a paciente deve retornar à 
rotina de rastreamento citológico trienal na unidade 
de atenção básica. Se uma das citologias 
subsequentes no período de um ano for positiva, 
encaminhar à unidade de referência para 
colposcopia. 
À colposcopia, se presentes achados anormais no colo 
do útero, deve-se realizar a biópsia. Presente NIC II/III ou 
câncer, deve-se seguir conduta específica. Caso 
presente NIC I, a paciente deverá ser mantida em 
seguimento citológico. Quando presentes achados 
anormais menores, a biópsia poderá ser dispensada, 
considerando-se outros fatores como idade menor do 
que 30 anos, rastreamento prévio negativo e ausência 
de história de doença cervical pré-invasiva (NIC II/III). 
As pacientes não submetidas à biópsia devem ser 
seguidas com citologia em 12 meses até dois exames 
seguidos negativos, seguindo-se condutaespecífica a 
partir dos resultados subsequentes. Considerando-se 
a alta possibilidade de sobretratamento e efeitos 
adversos, o método “Ver e Tratar” é inaceitável nas 
mulheres com citologia de LSIL. 
Na ausência de achados colposcópicos anormais no 
colo e na vagina, é recomendado repetir a citologia. A 
nova citologia deverá ser realizada a cada seis meses 
em mulheres com mais de 30 anos ou anualmente, 
nas mulheres até 30 anos. Caso o exame 
citopatológico seja negativo em dois exames 
seguidos, a mulher deve retornar à rotina de 
rastreamento citológico trienal. Mantido o diagnóstico 
citopatológico de LSIL, a mulher deverá ser mantida em 
seguimento citológico até que os exames retornem à 
normalidade. Caso, nesse seguimento, seja obtido um 
diagnóstico mais relevante (ASC-H, HSIL, AGC ou 
câncer), a conduta deverá ser definida em função do 
novo resultado. 
Na persistência de LSIL por 24 meses, a mulher deve ser 
reencaminhada para colposcopia. Na persistência de 
NIC I por 24 meses, a manutenção do seguimento ou o 
tratamento são aceitáveis, sendo recomendada a 
individualização considerando a idade, paridade e 
preferências da paciente. Se a opção for pelo 
tratamento, nos casos de JEC visível e a menos de um 
centímetro no canal (ZT tipo 1 ou 2), pode-se optar por 
métodos destrutivos (eletrocauterização, 
criocauterização ou laserterapia) ou excisão tipo 1 ou 
2. Quando a decisão for tratar e a ZT for tipo 2 (com JEC 
além do primeiro centímetro do canal) ou 3, a 
indicação de um procedimento excisional (excisão 
tipos 2 ou 3) deve ser criteriosamente avaliada frente 
ao risco obstétrico. 
 
 
 
 
 
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau - HSIL 
Os métodos de escolha para a abordagem dessas 
lesões têm sido os excisionais; pois, além de 
permitirem diagnosticar os casos de invasão não 
detectados pela citologia ou pela colposcopia, servem 
de tratamento quando a lesão é intraepitelial. 
No Brasil, o tratamento excisional ambulatorial é 
chamado de exérese da zona de transformação – EZT, 
(em inglês LLETZ – Large loop excision of the 
transformation zone ou LEEP – Loop electrosurgical 
excision procedure), realizado sob visão colposcópica 
e anestesia local. Está indicado para doença 
ectocervical ou quando a JEC não ultrapassa o 
primeiro centímetro do canal endocervical. 
Seguimento pós-tratamento de NIC II/III 
Recomendações 
Nos casos em que o exame histopatológico da peça 
cirúrgica mostrar margens livres de doença ou 
comprometidas por NIC I, a mulher deverá ser 
submetida à citologia seis e 12 meses após o 83 
procedimento (A). A colposcopia poderá ser realizada 
a critério do serviço (I). Após o primeiro ano, o 
seguimento deverá ser realizado com citologia anual 
até completar cinco anos do tratamento na unidade 
básica de saúde (I). 
Nos casos em que o exame histopatológico da peça 
cirúrgica mostrar qualquer uma das margens 
comprometidas por NIC II/III, o seguimento deverá ser 
feito com exame citopatológico e colposcopia 
semestrais nos primeiros dois anos (A). Após os dois 
primeiros anos, o seguimento deverá ser feito com a 
citologia anual até completar cinco anos do 
tratamento, na unidade básica de saúde (I). 
Em ambos os casos, após os primeiros cinco anos do 
tratamento a mulher deverá retornar para o 
rastreamento citopatológico trienal (B). A história de 
doença intraepitelial tratada deverá ser informada no 
pedido do exame citopatológico (B). Um novo 
procedimento excisional estará indicado quando 
houver comprometimento das margens cirúrgicas por 
NIC II/III, seja ecto- ou endocervical, e não for possível o 
seguimento por questões técnicas ou da mulher (A). 
Na evidência de lesão residual ou recorrente, a mulher 
deverá ser conduzida da mesma forma quando da 
lesão inicial (A). 
 
 
Câncer de Colo Uterino 
O CCU é o segundo câncer mais comum em mulheres 
no mundo, com 500 mil novos casos por ano. Essa 
doença afeta as regiões mais pobres de forma 
desproporcional, sendo que 80% dos casos são 
diagnosticados em países em desenvolvimento. 
Essa neoplasia é mais comumente diagnosticada em 
torno da quinta década de vida, ou seja, vários anos 
mais precocemente que a média de idade para 
cânceres de mama, pulmão e ovário. 
Fatores de risco 
São aqueles relacionados à infecção pelo HPV, 
considerada uma doença sexualmente transmissível 
(DST): baixo nível socioeconômico e comportamentos 
relacionados a início precoce da atividade sexual e 
grande número de parceiros sexuais, incluindo 
gravidez precoce, multiparidade, prostituição, além do 
número total de parceiros da paciente e de parceiras 
do cônjuge. 
Fatores relacionados à imunidade também se 
destacam devido ao HPV como fator causal da 
doença. Infecção pelo vírus da imunodeficiência 
humana (HIV, do inglês human immunodeficiency 
virus) associa-se ao CCU devido à imunodepressão. O 
tabagismo também se relaciona por diminuição da 
resposta imunológica local na mucosa do colo uterino; 
entretanto, essa associação acontece somente com 
as lesões do tipo carcinoma epidermoide. 
Patologia 
A evolução da infecção pelo HPV para o CCU envolve 
quatro passos: 
1. Infecção do epitélio metaplásico da zona de 
transformação cervical; 
2. Persistência da infecção viral; 
3. Progressão do epitélio persistentemente infectado a 
pré-câncer cervical; 
4. Invasão através da membrana basal do epitélio. 
Origina-se normalmente na junção escamocolunar 
(JEC) do colo uterino. Se a lesão pré-invasora não for 
tratada, evolui para carcinoma invasor em 10 a 30% 
dos casos. Na grande maioria dos casos, o NIC III já 
surge nessa fase, sem apresentar-se inicialmente 
como NIC I ou II. 
Quando visíveis, as lesões podem ser endofíticas ou 
exofíticas. Disseminam-se por extensão direta ao 
tecido paracervical, à vagina e ao endométrio; com a 
progressão, envolvem as paredes pélvicas 
lateralmente, a bexiga anteriormente e o reto. 
Metástases ocorrem, principalmente, por via linfática, 
mas também há disseminação hematogênica. 
O CCU tem histologia epidermoide em 70 a 90% dos 
casos, enquanto os adenocarcinomas, originados das 
células colunares endocervicais, ocorrem em cerca de 
25% dos casos. À medida que se tornam menos 
diferenciados, podem perder sua aparência glandular 
e tornar-se mais sólidos. O adenocarcinoma também 
tem sido associado à maior recorrência, ao maior 
número de linfonodos comprometidos e à diminuição 
da sobrevida, ou seja, ao pior prognóstico. Outro tipo 
histológico é o carcinoma adenoescamoso, que exibe 
diferenciação tanto glandular quanto escamosa, e 
alguns autores relacionam-no a um pior prognóstico, 
6 enquanto outros descrevem um comportamento 
semelhante. 7 Outros tipos tumorais mais raros 
também podem ocorrer, como carcinoma de células 
claras, carcinoma neuroendócrino, sarcomas, 
linfomas, melanomas e tumores metastáticos. 
O grau de diferenciação tumoral (bem, 
moderadamente ou pouco diferenciado), a 
profundidade e a extensão da invasão e a presença ou 
não de invasão dos espaços linfovasculares têm 
impacto tanto prognóstico quanto na definição 
terapêutica, devendo ser adequadamente definidos. 
Achados clínicos 
O CCU apresenta-se na sua fase inicial de forma 
assintomática ou pouco sintomática, fazendo muitas 
pacientes não procurarem ajuda no início da doença. 
O CCU cresce localmente, atingindo vagina, tecidos 
paracervicais e paramétrios, podendo comprometer 
bexiga, ureteres e reto. A disseminação à distância 
ocorre principalmente por via linfática, envolvendo 
inicialmente os linfonodos pélvicos e, após, os para-
aórticos. A chance de haver comprometimento de 
linfonodos para-aórticos sem comprometimento do 
grupo pélvico é rara, ou seja, em torno de 1%. 
A apresentação clínica depende principalmente da 
localização e da extensão da doença. A paciente pode 
referir secreção vaginal amarelada, fétida e até 
sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting 
intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo 
ventre. 
Nos estádiosmais avançados, a paciente pode referir 
dor no baixo ventre mais importante; anemia, em 
virtude do sangramento; dor lombar, em função do 
 
comprometimento ureteral; hematúria e alterações 
miccionais, causadas pela invasão da bexiga; e 
alterações do hábito intestinal, em função da invasão 
do reto. As pacientes também podem sentir dores na 
coluna lombar e na bacia pélvica, devido ao 
comprometimento, às vezes, da parede pélvica. 
Diagnóstico 
O diagnóstico baseia-se na tríade citologia, 
colposcopia e histologia. 
A citologia tem papel mais relevante no rastreamento 
das lesões iniciais, ainda não identificáveis a olho nu. 
Como sua sensibilidade situa-se em torno de 60%, em 
casos de tumores invasores e commuita necrose, o 
resultado do citopatológico pode ser negativo. 
Entretanto, os casos positivos devemser valorizados, já 
que sua especificidade é de cerca de 95%. 
A colposcopia é um método auxiliar no diagnóstico, 
especialmente na identificação de lesões ainda 
microscópicas, por meio da visualização de imagens 
sugestivas de invasão tumoral (vasos atípicos, 
necrose, erosões, aspecto vegetante e circunvoluções 
na lesão). 
O padrão-ouro de diagnóstico é dado pela histologia, 
que pode ser obtida por biópsia direta da lesão, 
geralmente realizada sob visão colposcópica, 
curetagem de canal endocervical (esta geralmente de 
pouca utilidade, já que tem pelo menos 50% de falsos-
negativos). Em casos nos quais não foi possível 
descartar ou confirmar a presença de invasão por 
meio da associação de colposcopia e biópsia dirigida 
e há suspeição, estará indicada a conização para 
esclarecimento diagnóstico, podendo, em alguns 
casos, já ter caráter terapêutico. Em casos avançados, 
em que a lesão é visível a olho nu e claramente tem 
caráter invasor, não está indicada a conização, 
bastando biópsia da lesão para o diagnóstico. 
O toque vaginal auxilia na avaliação inicial ao 
demonstrar um colo uterino irregular, endurecido, 
tumoral e vegetante. Ao toque retal, pode-se avaliar o 
estadiamento clínico, diagnosticando-se a presença 
ou não de invasão parametrial, além de avaliar um 
possível comprometimento da mucosa retal, menos 
frequente. 
Estadiamento 
O estadiamento mais utilizado atualmente é o da 
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 
(FIGO). 10 Esse sistema preconiza um estadiamento 
clínico e baseia-se nos resultados de exame físico, 
incluindo toque retovaginal, colposcopia, biópsia, 
exames radiográficos (radiografia de tórax e urografia 
excretora), uretrocistoscopia e retossigmoidoscopia. O 
objetivo principal de preconizar um estadiamento 
clínico com base no exame físico e em exames 
complementares de fácil acesso, em vez do 
estadiamento cirúrgico, é baseado na incidência 
muito maior da doença nos países em 
desenvolvimento, nos quais exames de imagem como 
tomografia computadorizada (TC) e ressonância 
magnética (RM) não são facilmente acessíveis, além 
do fato de que a formação técnica em cirurgias 
radicais pode não ser amplamente difundida. 
 
 
Exames de imagem 
TC ou RM são frequentemente utilizadas para definir 
presença ou ausência de metástases linfonodais e 
avaliar a extensão da doença. Devido ao fato de esses 
exames avaliarem apenas os aspectos morfológicos e 
a dimensão dos linfonodos, é difícil identificar 
envolvimento tumoral desses nódulos quando seu 
tamanho é normal. Em geral, linfonodos de até 1 cm, no 
seu menor diâmetro, são considerados normais. 
Na determinação de características tumorais 
específicas como o tamanho, a RM mostra-se superior 
 
à TC e ao exame físico quando comparada com a 
medida na peça cirúrgica; essa informação tem papel 
relevante na determinação do tratamento. O 
delineamento tumoral também se mostrou superior 
com a RM, sendo este o método ideal para 
planejamento de braquiterapia. Desse modo, as 
evidências sugerem que a inclusão da RM, assim como 
da TC, deve resultar em maior acurácia no 
estadiamento clínico. 
A tomografia por emissão de pósitrons está se 
destacando no estadiamento do câncer cervical, 
principalmente no quesito da avaliação linfonodal 
pré-tratamento, mas também na detecção de 
metástases à distância. Sua sensibilidade e 
especificidade para detecção de doença linfonodal 
pode atingir 91 e 100%, respectivamente; entretanto, 
metástases microscópicas ainda podem não ser 
visualizadas. 
Valor do estadiamento cirúrgico 
Apesar de não estarem incluídas no estadiamento da 
FIGO, as linfadenectomias pélvica e paraaórtica são 
necessárias em algumas situações. O estudo 
linfonodal sempre fará parte do tratamento cirúrgico 
quando indicado, porém, em algumas situações de 
dúvida no estadiamento radiológico, poderá ser 
necessário para definição de tratamento. Isso ocorre 
porque, especialmente no caso de metástases para 
linfonodos para-aórticos, sua presença tem 
importante impacto na sobrevida, podendo diminuir 
de 95% para menos de 40% de sobrevida em 5 anos 
Tratamento 
O tratamento do CCU com objetivo curativo pode 
envolver tanto cirurgia quanto radioterapia, sendo que 
esta última pode ser associada à quimioterapia 
radiossensibilizante. A definição do tratamento 
depende do estádio clínico, sendo que mais de uma 
modalidade pode ser aceita para o mesmo estádio. 
Contudo, o máximo de esforço deve ser feito com o 
objetivo de evitar a necessidade de sobrepor 
tratamentos, como a necessidade de radioterapia 
adjuvante após tratamento cirúrgico, já que ambos 
apresentam efeitos adversos que, se sobrepostos, irão 
trazer muito prejuízo à qualidade de vida da paciente. 
A cirurgia pode variar desde uma conização a frio, que 
tem caráter diagnóstico e curativo emsituações de 
doença microinvasora em pacientes com desejo de 
preservação da fertilidade, à histerectomia radical. A 
clássica cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia 
total ampliada ou Piver III) envolve a retirada do útero, 
do terço superior da vagina, dos ligamentos 
uterossacros e vesicouterinos e de todo o paramétrio, 
bilateralmente, até a parede pélvica. Essa cirurgia 
inicia coma avaliação das cadeias ilíacas pélvicas 
bilaterais e para-aórtica e a realização de biópsia em 
caso de suspeição pela palpação ou métodos de 
imagem pré-operatórios, com avaliação 
anatomopatológica transoperatória. Se negativos, 
prossegue-se com a histerectomia seguida da 
linfadenectomia pélvica, que inclui a dissecção dos 
linfonodos da cadeia ilíaca externa, a partir da 
bifurcação, da fossa obturadora (tendo como limite o 
nervo obturador) e da veia hipogástrica; se positivos, a 
cirurgia é suspensa e a paciente é encaminhada para 
radioterapia. Pode-se tambémutilizar biópsia do 
linfonodo-sentinela para avaliação inicial. Não há 
necessidade de ooforectomia, a qual é realizada 
somente nas pacientes pós-menopáusicas; nas pré-
menopáusicas, é preciso realizar ooforopexia do ovário 
direito, deslocando-o com seu pedículo para a goteira 
parietocólica direita e fixando-o no peritônio parietal. A 
radioterapia apresenta sobrevida semelhante à 
cirurgia radical na doença em estádios iniciais, 
situando-se em torno de 85 a 90%. Entretanto, como a 
cirurgia preserva a função sexual e hormonal da 
paciente, é preferida nas pacientes mais jovens e com 
melhor condição clínica. 
A radioterapia, além de esterilizar os ovários, afeta a 
função sexual devido a sequelas vaginais como 
encurtamento e fibrose. Em estádios localmente 
avançados, a radioterapia acaba tornando-se a única 
opção curativa, com sobrevida em 5 anos de 60% no 
tumor IIB, 40% no IIIB e 20% no IVA. 1 A combinação de 
radioterapia de feixe externo (teleterapia) e 
braquiterapia intracavitária parece ser o tratamento 
radioterápico mais adequado. 
Atualmente, está indicado o uso da cisplatina como 
fármaco radiossensibilizante para tratamento de 
tumores de estádios II, III e IV. Os resultados obtidos 
com quimioterapia exclusiva são modestos, sendo 
empregados em pacientes com doença recidivada 
e/ou metastática, com respostas variáveis. Há estudosutilizando quimioterapia neoadjuvante em tumores IB2 
com o objetivo de reduzir o tamanho tumoral e, após, 
proceder à cirurgia radical, mas com resultados 
variáveis, não havendo definição até o momento. 
 
 
 
Tratamento ajuvante 
Apesar de ser evitada ao máximo, nos casos em que é 
necessária a radioterapia adjuvante, ela é indicada 
principalmente devido a linfonodos positivos, margens 
exíguas ou comprometidas e invasão parametrial, 23 
sendo estes considerados critérios maiores (critérios 
de Peters). Essas pacientes devem receber RQ pós-
operatória. 
Seguimento 
O objetivo do seguimento das pacientes é detectar o 
mais precocemente possível a recorrência, emum 
estágio em que ainda se possa oferecer tratamento 
de resgate, e monitorar a toxicidade relacionada ao 
tratamento. A maioria das recorrências ocorre nos 
primeiros 2 anos após o tratamento primário. 
O exame físico deverá incluir avaliação dos linfonodos 
supraclaviculares, palpação abdominal, exame 
especular do fundo de saco vaginal e paredes 
vaginais, coleta de citopatológico e toque retovaginal. 
As pacientes devem ser avaliadas a cada 3 meses no 
primeiro ano, a cada 4 meses no segundo ano, a cada 
6 meses até o quinto ano e, após, anualmente. Sempre 
que a paciente apresentar dor, sangramento vaginal e 
alterações do trato urogenital e gastrintestinal, esses 
sintomas deverão ser investigados. Em relação ao uso 
rotineiro de exames radiológicos ou biológicos no 
seguimento de pacientes assintomáticas, estudos não 
recomendam o seu uso até o momento, devido à 
existência limitada de dados para justificar essa rotina. 
O seguimento de pacientes livres de doença, após 
tratamento primário, ainda é um assunto controverso 
e aguarda estudos bem-conduzidos para mostrar se 
a realização de exames rotineiros traria melhora em 
termos de sobrevida ou qualidade de vida. 
Tratamento da doença recorrente 
A recorrência do CCU é quase sempre incurável, e 
menos de 50% das pacientes estarão vivas em 5 anos. 
Pacientes que apresentarem recorrência pélvica após 
histerectomia radical podem ser tratadas com RQ se 
não tiverem recebido radioterapia anteriormente. 
Recorrências pélvicas centrais após radioterapia ou 
RQ podem ser tratadas com cirurgia curativa de 
exenteração pélvica na ausência de metástases à 
distância ou doença fixa em paredes pélvicas (FIG. 
18.5). Na recorrência pélvica empacientes que não 
tenham recebido tratamento radioterápico prévio, 
pode ser oferecido tratamento de resgate com RQ. 
 
Referências 
Rotinas em ginecologia [recurso eletrônico] / 
Organizadores, Eduardo Pandolfi Passos ... [et al.] – 7. ed. 
– Porto Alegre: Artmed, 2017. 
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do 
colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José 
Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e 
Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à 
Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de 
Janeiro: INCA, 2016. 
Ginecologia de Williams [recurso eletrônico] / Hoff man 
... [et al.] ; tradução: Ademar Valadares Fonseca ... [et 
al.] ; [coordenação técnica: Suzana Arenhart Pessini ; 
revisão técnica: Ana Paula Moura Moreira ... et al.]. – 2. 
ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : AMGH, 2014. 
Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em 
Saúde, Departamento de Doenças de Condições 
Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para 
Atenção Integral às Pessoas com Infecções 
Sexualmente Transmissíveis – IST [recurso eletrônico] / 
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e 
Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : 
Ministério da Saúde, 2022.