HAM I - revisão OSCE 1P MED

Prévia do material em texto

HAM - Habilidades e Atitudes Médicas 
MEDICINA - 1° PERÍODO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prontuário Médico 
“O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas 
funções, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do paciente ou de terceiros” 
Componentes essenciais: 
1) Dados básicos de identificação; 
2) Anamnese; 
3) Plano terapêutico; 
4) Laudo de exames; 
5) Evolução médica e da enfermagem; 
6) Termos de consentimento; 
7) Sumário de transferência, alta ou óbito; 
8) Documentos diversos específicos. 
Armazenamento: 
 O prontuário médico é propriedade do paciente e o seu sigilo é obrigatório. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), o 
de papel deve ser armazenado por 20 anos, e após tal período, ser arquivado por microfilmagem. 
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO 
1) Nome; 
2) Idade; 
3) Data de nascimento; 
4) Gênero; 
5) Nacionalidade; 
6) Naturalidade; 
7) Procedência; 
8) Residência; 
9) Religião; 
10) Nome da mãe; 
11) Profissão; 
12) Escolaridade; 
13) Estado Civil; 
14) Orientação sexual; 
15) Plano de Saúde. 
QUEIXA PRINCIPAL 
“O que te levou a procurar o médico? Está sentindo 
alguma dor? Onde?” 
Anotar da forma que o paciente falar! 
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
“Como começou?” 
1) Tempo – “Há quanto tempo está sentindo essa 
dor/desconforto?” 
2) Forma – “É contínua? Intermitente?” 
3) Uso de medicação – “Realizou uso de medicação 
para essa dor?” 
4) Fator de melhora e piora – “O que faz a dor 
melhorar?” 
5) Evolução – “Como tem sido essa dor? Ela tem 
evoluído?” 
6) Escala – “De 0 a 10 quanto está essa dor?” 
7) Intensidade – “Muito intensa ou pouco intensa?” 
INTERROGATÓRIO SOMATOSCOLÓGICO 
 É o interrogatório sobre o estado geral de outros 
aparelhos (cabeça, olhos, ouvidos, nariz e cavidades 
paranasais, cavidade bucal e anexos, sistema respiratório, 
sistema cardiovascular, sistema digestório, sistema 
urinário, sistema genital masculino, sistema genital 
feminino, sistema nervoso, sistema osteoarticular). 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
● Fisiológicos 
Gestação e nascimento – gestação (normal, complicações), 
condições do parto (normal domiciliar/ normal hospitalar/ 
cesáreo/ gemelar/ uso de fórceps/ ordem de nascimento). 
Desenvolvimento psicomotor e neural – início: dentição, 
engatinhar, andar, falar, controle de esfíncteres, 
desenvolvimento físico, aproveitamento escolar. 
Desenvolvimento sexual – puberdade (normal/ tardia/ 
precoce), idade da menarca (primeira menstruação), da 
menopausa e da sexarca (primeira relação sexual). 
● Patológicos 
Doenças da infância - sarampo, varicela, caxumba, 
amigdalite, outras. 
Traumas/acidentes. 
Doenças graves e/ou crônicas - HAS, diabetes, hepatite, 
malária, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, etc. 
Cirurgias - transfusões sanguíneas (nº/ quando/ onde/ 
motivo); 
História obstétrica - gesta (número de gestações), para 
(número de partos), aborto (espontâneo ou provocado), 
prematuro ou cesárea. 
Paternidade - nº de filhos. 
Imunização - qual vacina/quando/dose; 
Alergias. 
Medicamentos em uso atual - qual/ posologia/ motivo/ 
quem prescreveu. 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Dados sobre doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, 
tios, primos, cônjuge e filhos), estados e mortes. 
HÁBITOS DE VIDA 
Alimentação - “Como são seus hábitos alimentares? 
Quantas refeições no dia? De quanto em quanto tempo? 
Quantos litros de água você ingere por dia?”. 
Ocupação atual e ocupações anteriores. 
Sono e lazer. 
Viagens recentes - onde e período de estadia. 
Atividade sexual - número de parceiros, hábitos sexuais 
mais frequentes e uso de preservativo. 
Manutenção do peso. 
Consumo de bebida alcoólica - tipo de bebida, quantidade, 
frequência, duração do vício, abstinência. 
Uso de tabaco: tipo, quantidade, frequência, duração do 
vício, abstinência. 
Uso de outras drogas ilícitas: tipo, quantidade, frequência, 
duração do vício, abstinência. 
Uso de outras substâncias. 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
 A respeito das condições de moradia, saneamento básico 
e coleta de lixo, acesso a água filtrada, da posse de animais, 
de condições econômicas (rendimento mensal, 
dependência econômica, aposentadoria), da vida conjugal 
e ajustamento familiar (relacionamento/ proximidade 
com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e 
amigos) e de grupos socioculturais (ex.: Igreja). 
Sempre com vocabulário adequado, sem julgamentos e 
pedindo permissão ao paciente! 
Exame físico geral, ectoscopia ou somatoscopia 
MÉTODOS PROPEDÊUTICOS 
1) Inspeção - estática e dinâmica (observação); 
2) Palpação - superficial e profunda (toque); 
3) Ausculta (escuta); 
4) Percussão (som). 
ESTADO GERAL 
MEG - mau estado geral; 
REG - regular estado geral; 
BEG - bom estado geral. 
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA 
Simplista: consciente, inconsciente e alteração de 
consciência. 
Detalhada: sonolento, confusão mental, comatoso (sem 
estímulo), obnubilado (estímulos mais vigorosos), 
torporoso ou estuporoso (estímulos por pressão/ 
dolorosos) e LOTE (lúcido e orientado em tempo e espaço). 
FALA E LINGUAGEM 
Disfonia - alteração no timbre da voz (ex.:rouco). 
Afonia - sem voz. 
Dislalia - pequenas alterações nas letras (comum em 
crianças). 
Disritmolalia - alteração do ritmo. 
Disartria - alterações dos músculos da fonação (voz 
arrastada, lenta). 
Disfasia - perturbação na elaboração cortical da fala. 
ESTADO DE DESIDRATAÇÃO 
 Classificado de 1+ até 4+, sendo caracterizado pela sede, 
perda de peso, pele seca (prega cutânea), estado geral 
comprometido, redução do volume urinário, olhos 
afundados (enoftalmia) e hipotônicos, fontanelas 
deprimidas. 
Leve ou de 1º grau = perda de peso até 5%; 
Moderado ou de 2º grau = perda de peso de 5 a 10%; 
Grave ou de 3º grau = perda de peso acima de 10%. 
COLORAÇÃO 
 Classificado de 1+ até 4+, deve-se avaliar a pele, a mucosa 
da cavidade oral e as mucosas oculares (pálpebra inferior). 
Normocorada - coloração normal; 
Hipocorada - diminuição da coloração normal; 
Hipercorada - acentuada coloração normal. 
 
FACES 
 
1 - Adenoideana. 
2 - Parkisoniana. 
3 - Basedowiana ou Hipertireóidea. 
4 - Mixedematosa. 
 
1 - Acromegálica. 
2 - Cushingóide ou Lua Cheia. 
3 - Mongoloide. 
4 - Tetânica. 
 
1 - Pseudobulbares. 
2 - Paralisia Facial Periférica. 
3 - Miastênicas ou de Hutchinson. 
4 - Esclerodérmicas. 
 
1 - Renal. 
2 - Hipocrática. 
3 - Leonina. 
4 - Etílica. 
MARCHAS 
a) Celfante/ Helicópode/ Herniplígica: 
 
b) Escarvante: 
 
c) Tabética: 
 
d) Espástica/ Espasmódica (em tesoura): 
 
e) Cerebelar/ Ebriosa: 
 
f) Anserínea: 
 
g) Parkinsoniana: 
 
h) Vestibular: 
 
i) Claudicante: 
 
HIGIENE PESSOAL 
 Avalia-se no paciente as vestimentas, as unhas, os cabelos, 
a limpeza, cavidade oral, etc. 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
 Aferir a altura (acima de 2 anos), o comprimento (até 2 
anos), o peso (IMC = peso/ altura²), a circunferência 
abdominal, o perímetro cefálico (RN), o perímetro torácico 
e o perímetro braquial. 
Nascimento: PC > PT ~2 cm 
3° ao 6° mês de vida: PR ~ PC 
Após 6° mês: PT > PC 
Adulto: PT = 2xPC 
SINAIS VITAIS 
 Respiração, pulso, temperatura, dor e oximetria. 
EDEMAS 
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 
 
 
Sinais Vitais 
1) Pulso: 
Bradisfigmia: 100 bpm ou ppm. 
Locais para a aferição = temporal, carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo e pedial. 
Avaliações depois de 1 minuto = frequência (nº), amplitude (ampla, mediana ou pequena), as paredes das artérias (tortuosa ou 
lisa), a tensão (dura ou mole) e ritmo (rítmico/ regular ou arrítmico/ irregular). 
2) Frequência Respiratória: 
Criança - abdominal; 
Adolescente - toracoabdominal; 
Adulto - torácica. 
Apneia - parada da respiração; 
Dispneia - sucessão de movimentos respiratórios amplos; 
Ortopneia - dificuldadepara respirar na posição deitada. 
Bradipneico: 20 rpm ou ipm. 
3) Pressão Arterial: 
Cuidados na hora de aferir a pressão: tamanho do manguito, calibragem (3 a 6 meses, sempre que necessário), repouso 
durante o exame, paciente descansado (3 a 5 min), alimentos, cigarros, bebidas e café (30 min) e exercício físico (60 min). 
Sons de Korotkoff: sons da pressão arterial. 
- Primeiro som: fase 1, pressão sistólica; 
- Último som: fase 5, pressão diastólica. 
Método palpatório: método para estimar a pressão sistólica pelo pulso radial. 
Hipotenso: 120 x 80 mmHg. 
4) Temperatura: 
Normal: 35,5º C a 37º C; 
Febril: 37,5º C; 
Febre moderada: 37,6º C a 38,5º C; 
Febre alta: > 38,6º C. 
Obs: hipertermia (elevação anormal) e hipotermia ( 3 cm. 
AUSCULTA CARDÍACA 
Focos de ausculta cardíaca: 
1) Foco ou área aórtica (Fao): 2º espaço intercostal direito, na linha externo lateral; 
2) Foco ou área pulmonar (FP): 2º espaço intercostal esquerdo, na linha externo lateral; 
3) Foco ou área aórtica acessória: 3º espaço intercostal esquerdo, na linha externo lateral; 
4) Foco ou área tricúspide (FT): base do apêndice xifóide mais à esquerda, na linha externo lateral esquerda; 
5) Foco ou área mitral (FM): 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular (ictus cordis). 
 
Sistema Hematolinfopoiético 
 Investiga-se os linfonodos superficiais, pois o exame dos linfonodos profundos só são possíveis com exames de imagem, 
realizando a Inspeção e a palpação, sendo que só sentiremos os linfonodos apenas se alterados! Deve-se avaliar: 
a) Localização (qual cadeia?); 
b) Tamanho ou volume (normais - 0,5 a 2,5 cm - ou aumentado?); 
c) Formato (simétrico ou assimétrico?); 
d) Organização ou coalescência (isolados ou agrupados?); 
e) Consistência (duro ou mole?); 
f) Sensibilidade (dói ou não?) 
g) Alterações na pele (edema, calor, rubor e dor - Sinais Flogísticos). 
 
Inflamação 
Infartados, móveis (fibra elástica), doloridos, isolados, 
bordas delimitadas - simetria, consistência macia. 
Neoplasia 
Fixos, indolor, agrupados, assimetria, consistência dura. 
 Os linfonodos são divididos em 4 grupos ganglionares: 
1) Grupo ganglionar da cabeça/ pescoço (cervicofaciais): 
● Região cervical, bases do crânio e face. 
 
2) Grupo ganglionar dos membros superiores: 
● Linfonodos claviculares, auxiliares, mamários e 
epitrocleanos; 
 
3) Grupo ganglionar dos membros inferiores: 
● Linfonodos inguinais e poplíteos. 
 
4) Grupo ganglionar do tórax e do abdome: 
● Linfonodos profundos. 
 
 
 As suas palpações são: 
1) Submentoniano e submandibular: 
 
2) Cervical anterior e cervical posterior: 
 
3) Bucal e pré-auricular/ parotídeo: 
 
4) Retroauricular e occipital: 
 
5) Axilar, retropeitoral e epitrocleano: 
 
6) Inguinal e poplíteo: 
 
 
Sistema Respiratório 
 Todo o exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta) do sistema respiratório é feito com o paciente sentado. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
Procura-se por cicatriz, lesão, abaixamento, simetria, hiperemia e formas. 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Inspeciona-se a frequência, o ritmo, o uso musculatura acessória, a expandibilidade torácica, a tiragem, a profundidade, a 
ventilação (torácica, abdominal, abdominal, toracoabdominal); 
IMPORTANTE: 
- Tipo respiratório: 
Platipneia - dificuldade de respirar na posição ereta, que se alivia na posição deitada; 
Ortopneia - dificuldade de respirar mesmo na posição deitada; 
Trepopneia - facilidade de respirar na posição decúbito lateral, podendo ocorrer na insuficiência cardíaca congestiva e no 
derrame da pleura 
PALPAÇÃO 
Verifica-se a sensibilidade (se tem dor), o frêmito toracovocal (33 - ver a vibração do pulmão), expandibilidade (ápice, base). 
 
PERCUSSÃO 
Sons: claro pulmonar (som fisiológico), maciço ou submaciço (patológico) e timpânico (patológico). 
 
AUSCULTA 
Na ausculta escutamos os seguintes sons fisiológicos: 
a) Traqueal (região da traquéia): semelhante ao brônquico - som expiratório menor que o 
expiratório; 
b) Som brônquico (região do manúbrio e da traquéia): possui um som de ar passando em 
tubo - som tubular; 
c) Som broncovesicular (área de projeção dos brônquios): som com duração igual inspiração/ 
expiração; 
d) Murmúrio vesicular (regiões periféricas espalhadas no pulmão - mesmos pontos da 
percussão): som mais suave - som na inspiração maior que na expiração. 
 
Sistema Digestório 
O abdome de divide da seguinte maneira: 
 
Anamnese = Alteração de apetite, dor, polifagia, bulimia, anorexia, inapetência, diarréia, constipação, náuseas, vômitos, 
lipotimia (desmaio), padrão alimentar, perda ponderal (perda de peso). 
 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
Inspeciona-se a forma, a simetria, os abaulamentos, as depressões, as cicatrizes, a pele, hérnias, circulação colateral, ascite, etc. 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Pede para o paciente assoprar com a boca tampada pela parte de trás da mão - apareceram, por exemplo, hérnias. 
AUSCULTA 
Ruídos hidroaéreos (RHA) > 5 a 10 segundos em cada região e devo ouvir de 5 a 30/ 35 por minuto (ausentes ou presentes: 
hipoativos, normoativo ou hiperativo) - sentido horário. 
Sopros > Ausculta da aorta abdominal (epigástrica). 
 
PERCUSSÃO 
Deve se percutir as 4 regiões e identificar os sons timpânico e maciço e realizar o piparote (peteleco). 
Som normal: macicez hepática no hipocôndrio direito e na região do baço, timpanismo no espaço de Traube e nas demais 
regiões, massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite) tem sons maciços. 
Região do fígado = hipocôndrio D e epigástrica > dimensão (hepatimetria): de cima p/ baixo e de baixo p/ cima - hepatomegalia. 
Região do baço = espaço de Traube > dois últimos espaços intercostais e linha maxilar anterior E, durante a inspiração - não 
pode ser som maciço (esplenomegalia). 
PALPAÇÃO 
Superficial: sensibilidade, consistências do órgãos, superfície dos órgãos e resistência muscular, palpar as 4 regiões para 
identificar alterações; 
Profunda: visceromegalia, massa, sensibilidade (no sentido horário, palpando a região que dói por último); 
● No fígado, há três técnicas para a palpação profunda, sempre com o paciente inspirando: 
Técnica bimanual (mãos para dentro e para cima, para sentir a borda inferior do fígado). 
Técnica Lemos-Torres (mesmo movimento com a mão superior e a outra mão empurrando o fígado para cima). 
Técnica Mathié/ Garra/ Gancho (com as mãos em conhca, virado para os pés do paciente, afundar as mãos apalpando o 
bordo inferior do fígado e deslizando as falanges). 
 
● No baço,a palpação profunda deve ser no espaço de traube com o paciente em DLD, perna superior fletida e, 
normalmente, não se sente nada. 
 
● Nos rins, a palpação profunda ocorre na região Flanco D (um pouco mais abaixo do fígado), com o paciente em 
decúbito dorsal ou sentado e, normalmente, não se sente nada. 
 
● No apêndice, a palpação profunda ocorre no ponto de McBurney (sinal de Blumberg + indica apendicite > aumento da 
sensibilidade, inflamação) - ponto entre a cicatriz umbilical e crista ilíaca - com descompressão rápida. 
 
● Na vesícula biliar, a palpação profunda ocorre no ponto cístico, região de maior probabilidade de localização da vesícula 
biliar (sinal Murphy + indica colecistite (colelitíase = com pedra) > inspiração interrompida com a compressão da região.