O manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos em fase final de vida

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
ISABELA FERNANDES DE AGUIAR TONETTO
O manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos em fase final de vida
e processo ativo de morte
RIBEIRÃO PRETO
2023
1
ISABELA FERNANDES DE AGUIAR TONETTO
O manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos em fase final de vida
e processo ativo de morte
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para
obtenção do título de Mestre em Ciências, Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental.
Linha de pesquisa: Fundamentação teórica, metodológica
e tecnológica do processo de cuidar
Orientador: Angelita Maria Stabile
RIBEIRÃO PRETO
2023
2
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Tonetto, Isabela Fernandes de Aguiar
pppO manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos em fase final de
vida e processo ativo de morte. Ribeirão Preto, 2023.
ppp58 p. : il. ; 30 cm
pppDissertação de Mestrado, apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto/USP. Área de concentração: Enfermagem Fundamental.
pppOrientador: Angelita Maria Stabile
p
1. Infecção. 2. Enfermagem. 3.Cuidados Paliativos. TONETTO, Isabela
Fernandes de Aguiar
3
O manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos em fase final de vida e processo
ativo de morte
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para
obtenção do título de Mestre em Ciências, Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental.
Aprovado em ........../........../...............
Presidente
Prof. Dr. ________________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Comissão Julgadora
Prof. Dr. ________________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Prof. Dr. ________________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
Prof. Dr. ________________________________________________________
Instituição: ______________________________________________________
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos profissionais que, diariamente, buscam garantir o direito ao acesso
aos cuidados paliativos no Brasil, por meio do conhecimento técnico e científico, mesmo
enfrentando barreiras devido às políticas públicas vigentes e a carência de informação;
aqueles que prezam por um cuidado digno, respeitoso e alinhado aos valores de cada vida,
priorizando o alívio do sofrimento, em suas diversas dimensões.
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AGRADECIMENTOS
Em especial, à Profª. Drª. Angelita Maria Stabile, pela atenção, compreensão,
paciência, confiança e disponibilidade, por compartilhar seus ensinamentos desde meu
trabalho de conclusão de curso, durante a graduação, até este Mestrado. À você, minha
gratidão, admiração, carinho e respeito.
À minha mãe, Eliana, meu pai, Clésio e meu irmão, Pedro, pelo amor, carinho,
paciência, força e incentivo. Muito obrigada por serem minha fortaleza e estarem ao meu
lado, em cada decisão e conquista, por acreditarem em mim e me fazerem sentir capaz e
muito amada! À vocês, todo meu amor!
Ao meu noivo Felipe, pela paciência, carinho e apoio. Obrigada por me incentivar
sempre a buscar ser minha melhor versão e me fazer sentir admirada e amada por ser quem
sou!
À Cris, por sua amizade genuína e verdadeira há mais de 25 anos. Muito obrigada,
minha amiga, pela confiança, força e incentivos diários! Estendo o agradecimento a Boleta,
Leão (Bull), Moreira e Regina, por também serem minhas amigas há tantos anos e estarem ao
meu lado em mais essa conquista. Vocês moram em meu coração!
Ao Time MONISSA (André Junqueira, André Fioravante, Yuki e Ana) pela
compreensão e apoio desde o início do mestrado. Obrigada por serem parte de um sonho, pela
parceria e paciência durante os últimos anos. Como é maravilhoso trabalhar ao lado de vocês.
Os admiro muito!
Ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz, representado pela Juliana Amaral, equipe de
Cuidados Paliativos e serviço de psicologia, pelo incentivo para a conclusão do mestrado e
confiança em meu trabalho. Minha gratidão e admiração pelo profissionalismo e constante
aprendizado com cada uma de vocês.
Ao Núcleo Técnico e Científico de Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pela formação, e aos profissionais e
amigos paliativistas que lá conheci e compartilhei muitas vivências durante o período de
residência, nas figuras de Ednalda, Douglas, Rafaela e Nathalia. Minha admiração pela
atuação e profissionalismo de cada um. Obrigada pelas trocas e ensinamentos.
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À Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pela
formação acadêmica, profissional e humana, e ao Programa de Pós-graduação em
Enfermagem Fundamental pela excelência em ensino e por ser referência na área da
enfermagem e da saúde, no Brasil e no mundo.
À Profª Dra. Mieko, pelo apoio na elaboração da metodologia e a Profª. Dra. Fabiana
Bolela e a Enfermeira Mestra Rita de Cassia Quaglio pelo apoio na elaboração deste trabalho
e construção do artigo que será extraído dessa dissertação. Profissionais que admiro e são
referência para mim enquanto enfermeira paliativista.
A Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e o Hospital Estadual de Ribeirão Preto, pela
coparticipação, confiança e apoio para a realização deste mestrado.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
A cada vida que se fez presente, por meio deste estudo. Vocês são parte deste legado.
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EPÍGRAFE
A alegria não chega apenas no encontro do achado,
mas faz parte do processo da busca.
E ensinar e aprender não pode dar-se fora da procura,
fora da boniteza e da alegria.
- Paulo Reglus Neves Freire
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RESUMO
TONETTO, I.F.A. - O manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos em fase
final de vida e processo ativo de morte. 2023, 58 f. Dissertação (Mestrado) - Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2023.
Introdução: O cuidado paliativo é uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida de
indivíduos, adultos e crianças e seus familiares, que convivem com doenças que ameaçam a
vida. As pessoas em cuidados paliativos podem apresentar quadros de infecção devido a
imunossupressão, presença de comorbidades, desidratação e ressecamento da pele,
diminuição da função dos neutrófilos e da imunidade celular, pelo uso de corticoides, além da
caquexia. As infecções podem provocar sintomas como fadiga, dor, desconforto e
representam um grande desafio no cuidado. Os indivíduos com esse quadro demandam ações
de enfermagem específicas mediante as terapias propostas pela equipe multiprofissional.
Objetivo: Analisar como ocorre o manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos
em fase final de vida e processo ativo de morte em dois serviços hospitalares de saúde.
Método: Trata-se de um estudo observacional, analítico e retrospectivo, que foi realizado em
dois hospitais localizados no município de Ribeirão Preto, estado de São Paulo, que prestam
atendimento a indivíduos em cuidados paliativos e seus familiares. Foram incluídos os
prontuários de indivíduos em cuidados paliativos em fase final de vida ou processo ativo de
morte, de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, que foram diagnosticados com
infecção no período de janeiro a dezembro de 2019 em sua última internação antes do óbito.
Foram coletadas, dos prontuários, informações referentes às variáveis sociodemográficas,
clínicas e as ações implementadas pela equipe de enfermagem. Resultados: A amostra foi
constituídapor 113 prontuários, nos quais o diagnóstico oncológico foi o mais prevalente.
Houve predominância do diagnóstico clínico para infecção, sendo o foco principal o
pulmonar, em indivíduos em fase final de vida. A terapia antimicrobiana foi indicada para
97,3% dos casos. A mediana da duração da antibioticoterapia foi de 7 dias para os indivíduos
em fase final de vida e de 2 dias para aqueles em processo ativo de morte. Já o tempo
decorrido do início da antibioticoterapia até o óbito foi de 9 dias para os indivíduos em fase
final de vida e de 2 dias para aqueles em processo ativo de morte. As intervenções de
enfermagem mais frequente foram aferição de sinais vitais, cuidados com a pele e mudança de
decúbito; e os procedimentos mais frequentes realizados pela enfermagem foram troca de
fralda, punção venosa para inserção de cateter e punção venosa para coleta de exames.
Conclusão: O manejo da infecção nos pacientes em cuidados paliativos em fase final de vida
e processo ativo de morte ocorre por meio de cuidados e procedimentos que geram
9
desconforto físico, entretanto visando o alívio dos sintomas. Além disso, nota-se a alta
frequência de prescrição de antibióticos, principalmente pela via endovenosa. Tais achados
devem ser documentados, uma vez que nos convida a refletir sobre nossas atitudes práticas e
sobre o que significa estar confortável para essas pessoas, possibilitando incorporar esta
informação no desenho de intervenções focadas para potencializar a experiência de conforto.
Descritores: Infecção, enfermagem, cuidados de enfermagem, cuidados paliativos, processo
de morrer, cuidados em fim de vida.
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ABSTRACT
TONETTO, I.F.A. - The management of infections in palliative care patients in the
end-of-life and active process of death. 2023, 58 p. Dissertation (Master's) - Ribeirão Preto
School of Nursing, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2023.
Introduction: Palliative care is an approach that improves the quality of life of individuals,
adults and children and their families, who live with life-threatening diseases. People in
palliative care may present with infection due to immunosuppression, presence of
comorbidities, dehydration and dryness of the skin, decrease in neutrophil function and
cellular immunity, due to the use of corticosteroids, in addition to cachexia. Infections can
cause symptoms such as fatigue, pain, discomfort and represent a major challenge in care.
Individuals with this condition demand specific nursing actions through the therapies
proposed by the multidisciplinary team. Objective: To analyze how infections are managed in
palliative care patients in the final stage of life and in the active process of death in two
hospital health services. Method: This is an observational, analytical and retrospective study,
which was carried out in two hospitals located in the city of Ribeirão Preto, state of São
Paulo, which provide care to individuals in palliative care and their families. The medical
records of individuals in palliative care in the final stage of life or in the active process of
death, of both sexes, aged over 18 years, who were diagnosed with infection in the period
from January to December 2019 in their last hospitalization before death. Information
regarding sociodemographic and clinical variables and the actions implemented by the
nursing team were collected from the medical records. Results: The sample consisted of 113
medical records, in which the oncological diagnosis was the most prevalent. There was a
predominance of the clinical diagnosis for infection, the main focus being the pulmonary, in
individuals in the final stage of life. Antimicrobial therapy was indicated for 97.3% of cases.
The median duration of antibiotic therapy was 7 days for individuals in the final stage of life
and 2 days for those in the active process of dying. The time elapsed from the beginning of
antibiotic therapy to death was 9 days for individuals in the final stage of life and 2 days for
those in the active process of death. The most frequent nursing interventions were measuring
vital signs, skin care and changing positions; and the most frequent procedures performed by
nursing were diaper changes, venipuncture for catheter insertion and venipuncture for
collection of exams. Conclusion: The management of infection in palliative care patients in
the final stage of life and in the active process of death occurs through care and procedures
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that generate physical discomfort, however aiming at relieving symptoms. In addition, there is
a high frequency of prescription of antibiotics, mainly by the intravenous route. Such findings
must be documented, as they invite us to reflect on our practical attitudes and on what it
means to be comfortable for these people, making it possible to incorporate this information
into the design of interventions focused on enhancing the experience of comfort.
Keywords: Infection, nursing, nursing care, palliative care, dying process, end of life care.
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RESUMEN
TONETTO, IFA - El manejo de infecciones en pacientes en cuidados paliativos en el final
de la vida y en proceso activo de muerte. 2023, 58 f. Disertación (Maestría) - Escuela de
Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, 2023.
Introducción: Los cuidados paliativos son un enfoque que busca mejorar la calidad de vida
de las personas, adultos y niños y sus familias, que viven con enfermedades que amenazan la
vida. Las personas en cuidados paliativos pueden presentar infección por inmunosupresión,
presencia de comorbilidades, deshidratación y sequedad de la piel, disminución de la función
de los neutrófilos y de la inmunidad celular, por el uso de corticoides, además de caquexia.
Las infecciones pueden causar síntomas como fatiga, dolor, malestar y representan un gran
desafío en la atención. Las personas con esta condición demandan acciones específicas de
enfermería a través de las terapias propuestas por el equipo multidisciplinario. Objetivo:
Analizar cómo se manejan las infecciones en pacientes de cuidados paliativos en etapa final
de vida y en proceso activo de muerte en dos servicios de salud hospitalarios. Método: Se
trata de un estudio observacional, analítico y retrospectivo, realizado en dos hospitales
ubicados en la ciudad de Ribeirão Preto, estado de São Paulo, que atienden a personas en
cuidados paliativos y sus familias. Las historias clínicas de personas en cuidados paliativos en
etapa final de vida o en proceso activo de muerte, de ambos sexos, mayores de 18 años, que
fueron diagnosticadas de infección en el período de enero a diciembre de 2019 en su última
hospitalización antes de muerte. A partir de las historias clínicas, se recogieron informaciones
sobre variables sociodemográficas y clínicas y sobre las acciones implementadas por el
equipo de enfermería. Resultados: La muestra estuvo conformada por 113 historias clínicas,
en las cuales el diagnóstico oncológico fue el más prevalente. Hubo predominio del
diagnóstico clínico por infección, siendo el foco principal el pulmonar, en individuos en etapa
final de la vida. Se indicó tratamiento antimicrobiano en el 97,3% de los casos. La mediana de
duración de la terapia con antibióticos fue de 7 días para los individuos en la etapa final de la
vida y de 2 días para aquellos en proceso activo de muerte. El tiempo transcurrido desde el
inicio de la antibioticoterapia hasta la muerte fue de 9 días para los individuos en etapa final
de vida y de 2 días para aquellos en proceso activo de muerte. Las intervenciones de
enfermería más frecuentes fueron la medición de signos vitales, el cuidado de la piel y el
cambio de posiciones; y los procedimientos más frecuentes realizados por enfermería fueron
cambio de pañal, venopunción para inserción de catéter y venopunción para recolección de
exámenes.Conclusión: El manejo de la infección en pacientes en cuidados paliativos en la
etapa final de la vida y en procesoactivo de muerte ocurre a través de cuidados y
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procedimientos que generan molestias físicas, pero con el objetivo de aliviar los síntomas.
Además, existe una alta frecuencia de prescripción de antibióticos, principalmente por vía
intravenosa. Dichos hallazgos deben ser documentados, ya que invitan a reflexionar sobre
nuestras actitudes prácticas y sobre lo que significa estar cómodo para estas personas,
posibilitando incorporar esta información en el diseño de intervenciones enfocadas a
potenciar la experiencia de confort.
Palabras llave: Infección, enfermería, cuidados de enfermería, cuidados paliativos, proceso
de morir, cuidados al final de la vida.
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Lista de tabelas
Tabela 1: Características sociodemográficas de indivíduos em CP, com diagnóstico de
infecção, em dois serviços hospitalares de saúde…………………………………...………..28
Tabela 2: Perfil dos indivíduos em CP, com diagnóstico de infecção, em dois serviços
hospitalares de saúde………………………………………………………………..………...29
Tabela 3: Identificação e tratamento farmacológico da infecção dos indivíduos em CP em
dois serviços hospitalares de saúde……………………………………………………...........30
Tabela 4: Comparação da idade, tempo de acompanhamento por equipe de CP e tempo de
duração da antibioticoterapia e do início da antibioticoterapia até o óbito com as fases do
CP……………………………………………………………………………………………..31
Tabela 5: Intervenções de enfermagem (NIC) aos indivíduos em CP com diagnóstico de
infecção em dois serviços hospitalares de saúde……………………………………...……...31
Tabela 6: Procedimentos realizados pela enfermagem em indivíduos em CP, com diagnóstico
de infecção, em dois serviços hospitalares de saúde………………………………………….32
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Lista de siglas
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
ANCP Academia Nacional de Cuidados Paliativos
APS Atenção Primária à Saúde
CAAE Certificado de Apresentação de Apreciação Ética
CFM Conselho Federal de Medicina
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CP Cuidados Paliativos
EERP-USP
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São
Paulo
EPM/UNIFESP Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo
EUA Estados Unidos da América
EV Endovenoso
HAART Não-adesão à terapêutica antiretroviral altamente eficaz
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HC-IV Hospital das Clínicas IV
IBM International Business Machines
ILPI Instituição de Longa Permanência para Idosos
INCA Instituto Nacional do Câncer
LP Lesão por Pressão
MEC Ministério da Educação
NIC Nursing Interventions Classification
OMS Organização Mundial da Saúde
PEH Programa Estadual de Humanização
PNH Programa Nacional de Humanização
PTS Plano Terapêutico Singular
SAD Serviço de Atendimento Domiciliar
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SPSS Statistical Package for the Social Science
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SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UE Unidade de Emergência
UTI Unidade de Terapia Intensiva
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………18
2 OBJETIVOS……………………………………………………………………………….24
2.1 Objetivo Geral…………………………………………………………………………….24
2.1.1 Objetivos específicos…………………………………………………………………...25
3 MÉTODO….……………………………………………………………………………....25
3.1 Delineamento do estudo…………………………………………………………………..25
3.2 Local e casuística…………………………………………………………………………25
3.3 Participantes do estudo…………………………………………………………………...26
3.4 Variáveis do estudo……………………………………………………………………….26
3.5 Aspectos éticos…………………………………………………………………………....27
3.6 Procedimentos para análise e tratamento dos dados……………………………………...27
4 RESULTADOS……………...……………………………………………………………..27
5 DISCUSSÃO……………………………………………………………………………….32
6 CONCLUSÃO……………………………………………………………………………..41
7 REFERÊNCIAS…………………………………………………………………………...42
8 APÊNDICE………………………………………………………………………………...56
18
1. INTRODUÇÃO
Um breve histórico sobre os Cuidados Paliativos
Os cuidados paliativos (CP) são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
como uma abordagem a pessoas adultas e crianças, e seus familiares, que promove qualidade
de vida àqueles que convivem com o diagnóstico de doenças que ameacem a continuidade da
vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento seja ele de origem física, social,
psicológica e espiritual (WHO, 2021).
O medo da morte, conflitos do passado, a apreensão em deixar a família desamparada e
até problemas de ordem prática, como o afastamento do trabalho, geram sofrimento. Este
sofrimento pode ser prevenido ou aliviado por meio da identificação precoce por uma equipe
necessariamente interprofissional, a qual, por meio da avaliação e intervenções adequadas,
busca aliviar os sintomas, sejam eles de natureza física, psíquica, social ou espiritual
(WHPCA, 2020; IAHPC, 2019).
Os CP surgiram como prática distinta na área da saúde na década de 1960, no Reino
Unido, por meio do pioneirismo de Cicely Saunders. O trabalho dessa profissional médica,
também com formação em enfermagem e serviço social, iniciou o movimento dos CP que
inclui a assistência, o ensino e a pesquisa. A criação do St. Christophers Hospice, em
Londres, em 1967, é um marco nessa trajetória (CLARK, 2007; DU BOULAY, 2007).
A temática dos CP começou a ganhar destaque no Brasil no início dos anos 90, com o
surgimento dos primeiros atendimentos com abordagem paliativista na Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Em meados de 1996, o
Instituto Nacional do Câncer (INCA), inaugurou o Centro de Suporte Terapêutico
Oncológico, que veio a se transformar em uma Unidade de Cuidados Paliativos (HC-IV) na
cidade do Rio de Janeiro. Atualmente, este serviço é um dos mais completos do país
(AZEVEDO et al, 2015).
A partir do ano de 2001, o Sistema Único de Saúde (SUS) incluiu a prática dos CP nos
serviços de oncologia e, por meio da Portaria 859/2002, iniciou-se a disponibilidade do uso de
opióides na rede pública de saúde (BRASIL, 2002). Em 2005 foi fundada a Academia
Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), e no ano seguinte o Conselho Federal de Medicina
(CFM) reconheceu esta prática no meio médico. Com o passar dos anos, as especialidades
médicas: pediatria, medicina de família e comunidade, clínica médica, anestesiologia,
oncologia, geriatria, medicina intensiva e cirurgia de cabeça e pescoço, reconhecem a
medicina paliativa como área de atuação (CFM, 2006).
No início do ano de 2018, por meio da Resolução nº 570/2018, o Conselho Federal de
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Enfermagem (CoFEn) reconheceu como especialidade a enfermagem em CP, para os
profissionais que realizaram pós-graduações reconhecidas pelo Ministério da Educação
(MEC) (COFEN, 2018). Em 29 de agosto de 2022, o CoFEn aprovou, como área de
conhecimento referente ao Título de Especialista, o de Enfermagem em Cuidados Paliativos.
Este título será emitido pela ANCP (COFEN, 2022).
Ainda em 2018, no dia 31 de outubro, foi publicada a Resolução nº 41, que dispõe sobre
as diretrizes para a organização dos CP, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito
do SUS (BRASIL, 2018). Esta Resolução reforça a importância e a relevância da temática
para a assistência à saúde em nosso país.
Ao término do ano de 2018, a ANCP realizou um levantamento sobre os serviços de CP
disponíveis no Brasil. Por meio deste mapeamento identificou-se que até agosto de 2018
haviam 177 serviços ativos de CP no país. Desses, mais da metade se encontram na região
sudeste (58%), e se distribuem nas demais regiões do país em nordeste (20%), sul (14%),
centro-oeste (5%) e norte (3%). O modelo de atendimento prevalente acontece no meio
intra-hospitalar (74%), com assistência a adultos e idosos, e o modelo de financiamento mais
comum é o público (66%) (ANCP, 2018).
O modelo de atendimento intra-hospitalar, apesar de hoje ser o mais prevalente no
Brasil, não foi o cenário que deu início ao atendimento aos indivíduos em CP. O termo
“hospice” foi utilizado pela primeira vez na literatura para denominar locais onde os enfermos
podiam receber cuidados na época das Cruzadas, na IdadeMédia. Devido à baixa
complexidade tecnológica de assistência naquela época, os enfermos recebiam cuidados
clínicos gerais, além de alimentos e abordagem espiritual (AZEVEDO et al, 2015).
Hoje, hospice não significa, necessariamente, um lugar físico. Aqueles em fase final de
vida, com estimativa de sobrevida de 6 meses ou menos, são indicados a uma abordagem no
estilo hospice. Este tipo de cuidado inclui assistência durante o processo de morte e se estende
ao acolhimento de familiares e o processo de luto (AZEVEDO et al, 2015; TATUM, 2020).
As unidades de atendimento com este perfil, existentes no mundo, diferenciam-se de
hospitais gerais devido ao próprio espaço físico (preferência por quartos individuais),
presença de espaço destinado a atividades diversas e de convivência, incluindo os familiares,
flexibilidade e atuação contínua de equipes multiprofissionais, além de programação distinta
das rotinas hospitalares e de caráter holístico (MATSUMOTO, 2012; RADBRUCH, 2020).
A definição de CP foi inicialmente voltada para os portadores de câncer, preconizando a
assistência integral a essas pessoas e visando os cuidados de fim de vida (JORDAN et al,
2020). Atualmente, sabe-se que diversas condições de saúde demandam CP (GOMES;
OTHERO, 2016) e do impacto positivo da abordagem precoce do CP na melhora do humor
do indivíduo, satisfação com os cuidados prestados e redução significativa nas intervenções
20
agressivas no final da vida (MCDONALD et al, 2017; HOERGER et al, 2019; ALAM;
HANNON; ZIMMERMANN, 2020).
O processo do envelhecimento ocorre por meio da redução das funções orgânicas, sejam
elas cardíacas, pulmonares, renais, hepáticas e neurológicas, levando à maior probabilidade
do surgimento de doenças crônicas. Nesses casos, a assistência multidisciplinar é essencial
para que o envelhecimento tenha menos impacto sobre a qualidade de vida destes indivíduos
(BURLÁ, 2011; FEIO, 2011).
A abordagem dos CP também pode ser facilmente adaptada aos cuidados das pessoas
com AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome), pois, durante todo o curso da doença em
conjunto a outros tratamentos, o objetivo é a melhora da qualidade de vida desde o
diagnóstico. Mesmo na era da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), a AIDS
continua a ser uma doença grave, incurável, progressiva e que ameaça a continuidade da vida
(VASCONCELOS et al, 2013).
Diante do exposto, os CP devem ser abordados desde a definição de uma doença
progressiva e que ameace a continuidade da vida, em conjunto a terapia modificadora
pertinente. Ao longo do processo de adoecimento, os CP adquirem maior parcela do cuidado e
pode-se abordar sobre os cuidados na fase final de vida, estilo hospice, onde está claro que ela
se encontra em estado de declínio progressivo e inexorável, e os cuidados durante o processo
ativo de morte. Após o óbito, os cuidados da equipe de CP devem ser continuados, oferecendo
suporte aos familiares e cuidadores que vivenciam o processo de luto (AZEVEDO et al, 2015;
SBGG, 2015).
Evolução natural das doenças e os Cuidados Paliativos
A fase final de vida, ou fim de vida, como já citado, representa os últimos seis meses de
sobrevida de uma pessoa com uma doença grave e ameaçadora à vida (AZEVEDO et al,
2015; SBGG, 2015; TATUM, 2020; SILVA;MASSI, 2022). Nesta fase de doença, o corpo
entra em um estado de catabolismo intenso, devido a ação de citocinas, sendo elas as
interleucinas e o fator de necrose tumoral, que promovem a perda de tecido gorduroso,
seguido da perda de tecido muscular. Este processo gera um quadro de caquexia, onde a perda
da vitalidade do corpo ocasionará a falência gradativa de múltiplos órgãos (LUO et al, 2014;
HUFFMAN; HARMER, 2023).
Já o período definido como as últimas 72 horas ou dias anteriores à morte, é
denominado como processo ativo de morte (MORI et al, 2021). Nesta fase as funções
fisiológicas do indivíduo reduzem progressivamente (HWANG et al, 2013) e há o
agravamento de sinais e sintomas como fraqueza e fadiga intensa, sonolência ou delirium,
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diminuição da ingesta oral e do débito urinário, pele fria, cianose de extremidades, dispneia
com uso de musculatura acessória, dor, hipotensão, taquicardia e pulso fino (MORI et al,
2021; HPA, 2020; RANDICH, 2020).
No processo ativo de morte, deve haver a preocupação, por parte da equipe de saúde,
em suspender medidas ou suportes que forem considerados desnecessários dentro do contexto
clínico de finitude, com a finalidade de evitar tratamentos que prolonguem o sofrimento e o
próprio processo ativo de morte (BROWNLEE et al, 2017).
Neste momento da doença, sintomas como a falta de ar, delirium, constipação (por uso
de opioides, por exemplo) e acúmulo de secreções em vias aéreas superiores são os mais
comuns (STAR; BOLAND, 2018). Os sintomas são experiências multidimensionais e variam
de acordo com a fisiopatologia subjacente e o indivíduo. Nesta fase de vida, faz-se necessário
avaliar as possibilidades de manejos farmacológicos e não-farmacológicos dos principais
sintomas, concomitantemente, uma vez que, este último, geralmente têm menos efeitos
colaterais (WOOD et al, 2018; RAMPLIN, 2019).
O papel da enfermagem nos Cuidados Paliativos
O CP, por se tratar de uma abordagem que tem por objetivo atender as diversas
dimensões do ser cuidado e de sua família, necessita de uma equipe multiprofissional, que
deve ser composta por enfermeiro, médico, psicólogo, assistente social, nutricionista,
fisioterapeuta, farmacêutico, fonoaudiólogo, dentista, terapeuta ocupacional e assistente
espiritual (CARVALHO; PARSONS, 2012; HUFFMAN; HARMER, 2023).
Entretanto, estas equipes não conseguem, devido ao baixo número de especialistas no
Brasil, e não devem prestar o CP em todas as fases do adoecimento, sendo importante que
profissionais da saúde que atuam em diversas especialidades, como na oncologia e nas
estratégias de saúde da família tenham habilidades básicas acerca desta abordagem (KAASA
et al, 2018).
As habilidades de comunicação efetiva, liderança e respeito mútuo são indispensáveis
para um ambiente de trabalho em CP (SIEGLE et al, 2018; FERNANDO, 2019); e o
enfermeiro deve, como membro dessa equipe, estar comprometido com a gestão e
operacionalização do cuidado prestado nos contextos socioambientais e culturais em resposta
às necessidades da pessoa, família e coletividade (COFEN, 2017).
As habilidades do enfermeiro em CP deverão estar voltadas para a avaliação sistemática
dos sinais e sintomas presentes, como dor, náusea, dispneia e fadiga, por exemplo; prevenção
de quedas, lesões por pressão (LP), broncoaspiração, dentre outros, por meio da realização da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Seguindo a SAE o enfermeiro deverá
22
elaborar intervenções específicas pertinentes para cada diagnóstico e garantir a avaliação
periódica, até a obtenção do resultado esperado (CARVALHO; PARSONS, 2012,
SILVA;SILVA, 2019).
Utiliza-se o NIC (Nursing Interventions Classification) - Classificação das Intervenções
de Enfermagem, para padronizar a linguagem e documentar as intervenções de enfermagem.
Esta ferramenta é abrangente e regula as intervenções realizadas por enfermeiros (ICN, 2011)
a pacientes independentes ou colaborativos, por meio do cuidado direto e indireto.
Considera-se intervenção qualquer tratamento baseado no julgamento e conhecimento clínico
que um enfermeiro executa para otimizar os resultados dos cuidados realizados (HOWARD et
al, 2020).
Além das intervenções que visam conforto físico, o enfermeiro também se faz presente
em conferências familiares, discussões e apoio a equipe multiprofissional no estabelecimento
de prioridades no cuidado, compreensão da dinâmica familiar e reforço de orientações clínicas
(CARVALHO; PARSONS, 2012, SILVA;SILVA, 2019).
A competência relacional do enfermeiro recebe destaque nos CP, uma vez que são
realizados cuidados sensíveis e de educação, que requerem ações de proximidade física e
afetiva para que as orientaçõesrealizadas se efetivem na prática. É necessário que este
profissional tenha habilidades de comunicação, pois estas asseguram o melhor
desenvolvimento de suas práticas clínicas (CARVALHO; PARSONS, 2012, SILVA;SILVA,
2019; HUFFMAN; HARMER, 2023).
As pessoas em CP muitas vezes são hospitalizadas devido a descompensações clínicas.
Os hospitais devem aproveitar a oportunidade para avaliar esses pacientes e planejar seus
cuidados, o quão breve possível. Entretanto, ao longo dos dias de internação pacientes em CP,
com comorbidades e imunossuprimidos, apresentam maior risco de adquirir infecções no
meio intra hospitalar (ARCANJO; SAPORETTI; CURIATI; JACOB-FILHO;
AVELINO-SILVA, 2018; RODRÍGUEZ-ACELAS, 2017).
Infecção e Cuidados paliativos
Além das comorbidades e da imunossupressão, é comum indivíduos em CP
apresentarem infecção também devido à falha nas barreiras anatômicas desencadeadas por
quimioterapia, radioterapia, desidratação, ressecamento da pele, diminuição da função dos
neutrófilos e da imunidade celular, pelo uso de corticoides, além de caquexia (HAMILTON;
FISHMAN, 2014).
Em um estudo realizado em uma ala de internação de pacientes em CP de um hospital
no Texas, Estados Unidos da América (EUA) incluindo diagnósticos de câncer e demais
23
falências orgânicas, a pneumonia foi o diagnóstico mais prevalente (79%) e a causa de morte
principal em 44% dos casos (ABDEL-KARIM; SAMMEL; PRANGE, 2010). Em estudo
prospectivo, realizado em 22 instituições com total de 323 idosos com diagnóstico de
demência avançada em Boston (EUA), observou-se que o tratamento antimicrobiano da
pneumonia está associado à sobrevida prolongada, mas não com maior conforto dos idosos
com demência avançada (GIVENS; JONES; SHAFFER; KIELY; MITCHELL, 2010).
Evidências clínicas recentes sobre a indicação ou não antibióticos na fase final de vida e
processo ativo de morte são escassas e os resultados são divergentes (CHEN et al, 2002; OH
et al, 2006; STIEL et al, 2012; ROSENBERG et al, 2013; FURUNO et al, 2016; WI et al,
2023). O uso de antimicrobianos não impede a progressão do câncer ou mesmo de um quadro
de demência avançada, em contrapartida ele pode aumentar o tempo de sobrevida e não
contribuir para o controle dos sintomas relacionados ao processo infeccioso (ROSENBERG et
al, 2013; MOHAMMED et al., 2014; BAGHBAN; JUTHANI-MEHTA, 2017).
Em estudo prospectivo realizado em um serviço de Medicina Interna, na cidade de
Coimbra, em Portugal, durante um ano, com análise de 100 óbitos consecutivos de doentes
com “indicação para não reanimar”, verificou-se que 71,0% destes tinham, pelo menos, um
exame solicitado 48 horas antes do óbito, sendo estes exames de sangue de rotina,
hemoculturas e radiografias, dentre outros. Foram prescritas nebulizações (76,0%) e
antibioticoterapia (74,0%, sendo 44,6% de largo espectro). Conclui-se que os pacientes em
fim de vida devem ter seu controle de sintomas otimizado e deve-se evitar o recurso e exames
com fins diagnósticos inapropriados e sem qualquer benefício acrescido para a pessoa nesta
fase de doença (MACHADO et al, 2018).
No paciente com câncer avançado a frequência do uso de antibióticos é variável
(HELDE FRANKLING et al, 2016; CHENG et al, 2015; MEREL et al, 2016, THOMPSON
et al, 2012). Em uma revisão sistemática, a utilização de antimicrobianos em CP apresentou
prevalência que variou entre 4% e 84% (ROSENBERG et al, 2013). Tratando-se de um
paciente com câncer avançado, a infecção pode ser considerada um evento final de doença
(NAGY AGREN; HALEY, 2002).
Quando relacionado às doenças neurológicas crônicas, 42% de idosos residentes em
Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) com demência avançada fazem uso de
antimicrobianos durante as últimas duas semanas de vida (D’AGATA; MITCHELL, 2008) e
há a percepção de prolongamento do sofrimento pelos familiares (BOLT et al, 2019).
À luz deste princípio, a dúvida sobre a indicação ou não do tratamento de infecções
deve ser considerada pela equipe de saúde. As infecções podem provocar sintomas como
fadiga, dor e desconforto. Ao mesmo tempo, a não restrição do uso de antibióticos deve ser
questionada devido ao potencial risco de reações alérgicas, diarreia associada a antibióticos e
24
o surgimento de bactérias resistentes a múltiplas drogas, por exemplo (BAGHBAN;
JUTHANI-MEHTA, 2017; SERVID et al, 2018; VAUGHAN et al, 2019).
É possível que os antibióticos não sejam eficazes devido a alterações fisiológicas no
paciente em CP, tais como diminuição da perfusão tecidual, edema e prejuízo no sistema
imunológico. Outra implicação prática do uso de antibióticos neste grupo de pacientes é a
maior necessidade de uso de dispositivos invasivos, como acesso venoso periférico e/ou
central e sonda vesical de demora, bem como prolongamento do tempo de internação
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2015; HELDE FRANKLING et al, 2016; VAUGHAN et al,
2019). Estes estão associados a presença de maior sensação de desconforto (STONE et al,
2019).
O tratamento, assim como todas as condutas em CP, deve ser individualizado
(CARVALHO; PARSONS, 2012). Independente da modalidade de atendimento, a avaliação
do paciente deve conter elementos fundamentais que possibilitem a compreensão de quem é a
pessoa doente, suas necessidades atuais, sintomas, medicamentos propostos e a impressão a
respeito do prognóstico e das expectativas em relação ao tratamento proposto para a tomada
de decisão (CARVALHO et al, 2018; HUI; MO; PAIVA, 2021).
A gestão de infecções representa um grande desafio nos CP. Os indivíduos com esse
quadro demandam abordagem cautelosa mediante as terapias propostas pela equipe
multiprofissional. Terapias antimicrobianas e métodos de prevenção de infecção devem ser
abordados com a equipe, o paciente e a família (DATTA; JUTHANI-MEHTA, 2017).
Além da antibioticoterapia, os cuidados prestados como os procedimentos de
enfermagem relacionados à nutrição, visando manutenção do peso, em pacientes em fase final
de vida, também não trazem benefício, uma vez que o reflexo de deglutição, principalmente
de líquidos, reduzem nesta fase da vida ( MORI et al 2022); bem como o uso de terapias, com
o propósito curativo, em lesões crônicas de pele, sejam elas por pressão ou
vasculares/arteriais, visto que há falência cutânea na fase final de vida (ALVAREZ et al, 2007;
CHRISMAN, 2010; WOO et al, 2015; TILLEY et al, 2020).
Apesar da importância e vigência recorrente desta temática nos ambientes
hospitalares, há poucos estudos nacionais a respeito do manejo de infecções no paciente em
CP, com foco nas ações da enfermagem.
2. OBJETIVO
2.1 Objetivo Geral:
Analisar como ocorre o manejo de infecções nos pacientes em cuidados paliativos em
fase final de vida e processo ativo de morte em dois serviços hospitalares de saúde.
25
2.1.1 Objetivos específicos:
- Caracterizar os pacientes em cuidados paliativos;
- Identificar a prescrição de antibiótico ou não para suspeita ou diagnóstico de infecções
nos pacientes em cuidados paliativos em fase final de vida e processo ativo de morte;
- Identificar as intervenções de enfermagem, segundo o Nursing Interventions
Classification (NIC), direcionadas aos pacientes em cuidados paliativos em fase final
de vida e processo ativo de morte e com suspeita ou diagnóstico de infecção.
- Comparar a duração da antibioticoterapia e o tempo decorrido do início da
antibioticoterapia até o óbito de pacientes em cuidados paliativos em fase final de vida
e processo ativo de morte.
3. MÉTODO
3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo observacional, analítico e retrospectivo (HULLEY;
CUMMINGS; NEWMAN, 2015). Este tipo de estudo quantifica a relação entre dois fatores,
ou seja, o efeito de uma exposição sobre um desfecho, em um recorte específico de tempo.
3.2 Local e casuística
A pesquisa foi realizada por meio da análise dos prontuários de pacientes atendidos em
dois hospitais públicos localizados no município de Ribeirão Preto, estado de São Paulo, que
prestamatendimento aos indivíduos em CP e seus familiares. Estes hospitais são integrados
ao SUS.
Um dos hospitais tem como complexidade de assistência, o nível secundário, segundo
o SUS. Este é destinado a internações programadas, sem caráter de urgência. Em 2015, este
hospital iniciou o serviço de CP por meio de atividades, in loco, com os funcionários das
unidades de internação e, desde 2019, conta com 10 leitos de enfermaria específicos para
pacientes em CP e uma equipe composta por enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, médico, nutricionista, psicólogo e assistente social, além de uma rede de
Apoio Espiritual, por meio de um grupo de estudo de CP.
Neste cenário são desenvolvidas ações relacionadas à assistência do paciente em
cuidados paliativos baseado nos dispositivos, eixos, estratégias e indicadores de humanização
estabelecidos nas Políticas Nacional e Estadual de Humanização (PNH e PEH), sendo: visita
aberta com direito a acompanhante, alta responsável, equipe multiprofissional de referência
em CP, valorização do trabalhador, ambiência, prontuário transdisciplinar, Projeto Terapêutico
Singular (PTS) e segurança do paciente.
26
O outro serviço hospitalar, tem como complexidade de assistência o nível terciário,
sendo este local destinado à assistência a situações de doença com alto grau de complexidade
e risco de morte. Este hospital é referência em atendimentos de Urgência e Emergência (UE)
no município e não há leitos específicos destinados aos pacientes em CP. Entretanto, desde
2014, conta com uma equipe multiprofissional capacitada em CP composta por enfermeiro,
médico, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, assistente social e capelão, porém apenas
a equipe médica tem dedicação exclusiva para esta assistência.
Como ambos os hospitais possuem equipes de CP, estas interagem por meio de
discussão de casos clínicos e integram a Rede de Apoio em CP do município, composta pelo
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD), hospitais de retaguarda e hospitais de nível
terciário/quaternário.
3.3 Participantes do estudo
Foram incluídos no estudo prontuários de pacientes em CP em fase final de vida ou
processo ativo de morte, de ambos os sexos e idade superior a 18 anos e com diagnóstico de
infecção, independente do foco ou microrganismo, atendidos nos serviços de 01 de janeiro a
31 de dezembro de 2019. Foi analisado apenas o último evento de infecção registrado no
prontuário do paciente antes do óbito.
O evento foco do estudo foi a ocorrência de infecção e como esta foi manejada, desde
seu diagnóstico até o desfecho clínico (óbito) na última internação do participante no período
de coleta delimitado. Considera-se que um indivíduo está em fase final de vida quando,
perante o diagnóstico de doença grave e ameaçadora à vida, o prognóstico de sobrevida é
inferior a 6 meses (TATUM, 2020). Quando, em processo ativo de morte, este indivíduo
vivencia as últimas 72 horas de vida (MORI et al, 2021).
3.4 Variáveis do estudo
As informações de interesse do estudo foram coletadas diretamente do prontuário do
paciente em CP que apresentaram diagnóstico de infecção. Além das características
sociodemográficas e clínicas gerais, as informações referentes ao manejo da infecção foram
coletadas até o desfecho clínico da infecção.
O formulário de coleta de dados continha cinco partes: I - Identificação (idade e sexo),
II - Diagnóstico (comorbidades, diagnóstico indicativo de CP, tempo do diagnóstico, tempo
em CP, fase da doença), III - Diagnóstico de Infecção (confirmação ou não da infecção por
exames laboratoriais ou de imagem, data do diagnóstico da infecção, foco da infecção, tipo de
bactéria, antibiótico prescrito (quando houvesse), via de administração do antibiótico, equipe
que propôs o tratamento antimicrobiano, duração da antibioticoterapia, outras terapias
27
indicadas, outros exames solicitados no período), IV - Desfecho do caso (desfecho clínico da
infecção, sobrevida após o diagnóstico da infecção, número de dias de internação) e V -
Registros da Equipe de Enfermagem (procedimentos: realização e frequência de sondagem
nasogástrica e/ou nasoenteral, sondagem vesical de alívio e/ou de demora, punção venosa,
coleta de exames, troca de fralda, aspirações, dentre outros; informações prestadas ao paciente
e aos familiares).
As intervenções de enfermagem foram categorizadas de acordo com a NIC para a
descrição e análise dos dados (HOWARD et al, 2020).
A identificação da infecção foi baseada no registro de infecção suspeita ou confirmada
pela equipe médica no prontuário do paciente.
3.5 Aspectos éticos
O presente projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) sob o processo
CAAE: 30908220.9.0000.5393 e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da USP sob o processo CAAE: 30908220.9.3002.5440. Foi solicitada dispensa
da aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), visto que a coleta será
baseada em dados de prontuários e os pacientes terão falecido à época da coleta.
Por se tratar de pesquisa envolvendo dados de seres humanos, obtidos pela consulta ao
prontuário, é garantido sigilo da identidade do paciente de modo a preservar a dignidade e
atentar à vulnerabilidade de cada pessoa, conforme a Resolução n. 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde.
3.6 Procedimento para análise e tratamento dos dados
Os dados foram inicialmente inseridos em tabela simples do Microsoft Excel e em
seguida, foram transportados para o programa IBM Statistical Package Social Science (SPSS)
versão 23.0 para Windows. Os dados obtidos foram analisados descritivamente em termos de
frequência (variáveis nominais), de tendência central e dispersão (variáveis numéricas).
Para verificar as diferenças do manejo de infecções entre “Fase final de vida” e
“Processo ativo de morte”, utilizou-se dos testes Mann-Whitney e adotou-se alfa de 0,05.
4. RESULTADOS
A amostra foi constituída por 113 prontuários, dos quais 71 (62,8%) pertencem a
Instituição de nível secundário e 42 (37,2%) a Instituição de nível terciário. Durante o período
de coleta, todos os prontuários dos indivíduos puderam ser acessados nos sistemas eletrônicos
das instituições.
28
Na Tabela 1 observa-se predominância de indivíduos do sexo masculino, com idade
superior a 60 anos e, como comorbidade mais frequente, a hipertensão arterial sistêmica
(HAS).
Tabela 1: Características sociodemográficas de indivíduos em CP, com diagnóstico de
infecção, em dois serviços hospitalares de saúde. Ribeirão Preto-SP, 2023.
Variáveis Frequência (%)
Sexo
Masculino 58 (51,3)
Feminino 55 (48,7)
Idade
> 60 anos 94 (84,0)
< 60 anos 18 (16,0)
Comorbidades
Hipertensão Arterial Sistêmica 73 (50,0)
Insuficiência renal aguda 28 (19,2)
Insuficiência Cardíaca 26 (17,8)
Diabetes Mellitus 15 (10,3)
Insuficiência hepática 4 (2,7)
O diagnóstico de doença crônica grave principal prevalente foi o oncológico. No
momento do diagnóstico da infecção, 68,1% dos indivíduos estavam em fase final de vida. O
período de tempo desde o diagnóstico da doença crônica grave principal até a vinculação aos
CP obteve mediana de 10,0 meses (média = 31,7 meses; DP = 47,4) (Tabela 2).
29
Tabela 2: Perfil dos indivíduos em CP, com diagnóstico de infecção, em dois serviços
hospitalares de saúde. Ribeirão Preto-SP, 2023.
Variáveis Frequência (%)
Doença crônica grave principal
Oncológica 63 (55,8)
Neurológica 35 (30,9)
Insuficiência orgânica 15 (13,3)
Fase da evolução da doença
Fase final de vida 77 (68,1)
Processo ativo de morte 36 (31,9)
Mediana (Máx-Mín)
Tempo decorrido entre o diagnóstico da doença grave e a
vinculação ao CP (meses)
10,0 (0,0 - 230,9)
Tempo decorrido entre a vinculação ao CP e o óbito (meses) 0,2 (0,0 – 20,3)
Com relação a identificação da infecção, nota-se que houve predominância do
diagnóstico clínico, sendo o foco o pulmonar o principal. A terapiaantimicrobiana foi
indicada para 97,3% dos indivíduos, predominando a indicação pela equipe titular do caso
(Tabela 3).
As principais classes farmacológicas de uso dos antimicrobianos foram as
cefalosporinas e as penicilinas, por via de administração endovenosa (EV) (Tabela 3).
Além da terapia antimicrobiana para o manejo da infecção, outras intervenções foram
prescritas para os pacientes, destacando-se a oxigenoterapia (N=96; 85%). Entretanto, a
hemoterapia (N=3; 2,7%) e as terapias intervencionistas, como paracentese e toracocentese
(N=2; 1,8%), obtiveram menor indicação (Tabela 3).
30
Tabela 3: Identificação e tratamento farmacológico da infecção dos indivíduos em CP em
dois serviços hospitalares de saúde. Ribeirão Preto-SP, 2023.
Variáveis Frequência (%)
Diagnóstico de infecção
Diagnóstico clínico 69 (61,1)
Exame laboratorial 59 (52,2)
Exame de imagem 27 (23,8)
Foco de infecção
Pulmonar 73 (64,3)
Urinário 19 (16,9)
Cutâneo 10 (8,9)
Uso de antibiótico
Sim 110 (97,3)
Não 3 (2,7)
Classe farmacológica do antibiótico utilizado
Cefalosporinas 48 (59,5)
Penicilinas 32 (53,8)
Macrolídeos 28 (18,8)
Carbapenêmicos 27 (34,9)
Lincosamidas 21 (45,3)
Nitroimidazólicos 16 (30)
Glicopeptídeos 13 (27,2)
Quinolonas 7 (7,3)
Aminoglicosídeos 5 (19,7)
Polipeptídeos 3 (3,6)
Via de administração
Endovenoso 103 (93,6)
Oral 7 (6,4)
Equipe prescritora
Equipe titular 59 (53,6)
Especialista em CP 51 (46,4)
Na Tabela 4, observa-se que a mediana da idade e do tempo entre o diagnóstico de
doença grave até início do acompanhamento pela equipe dos CP não foram diferentes entre os
indivíduos em fase final de vida e processo ativo de morte, todavia, o tempo de duração da
31
antibioticoterapia e o tempo decorrido do início desta até o óbito foram estatisticamente
menores nos indivíduos em processo ativo de morte.
A mediana de tempo decorrido desde o diagnóstico de infecção até o desfecho óbito
foi de 9 (mínimo= 4; máximo= 34) dias para os indivíduos em fase final de vida e de 2
(mínimo= zero; máximo= 3) dias para os indivíduos em processo ativo de morte.
Tabela 4: Comparação da idade, tempo entre o diagnóstico de doença grave até o início do
acompanhamento por equipe de CP e tempo de duração da antibioticoterapia e do início da
antibioticoterapia até o óbito com as fases do CP. Ribeirão Preto-SP, 2023.
Variáveis
Mediana (Máx-Mín)
P-valor
Fase final de vida Processo ativo de morte
Idade 74 (28 - 100) 72 (38 - 94) 0,427
Tempo entre o diagnóstico de
doença grave até o início do
acompanhamento por equipe
de CP (meses)
11 (0 - 231) 8 (0 - 153) 0,341
Tempo de duração da
antibioticoterapia (dias)
7 (0 - 36) 2 (0 - 3) 0,05*
Tempo decorrido do início do
antibiótico até o óbito (dias)
9 (4 - 34) 2 (0 - 3) 0,05*
*Teste Mann-Whitney
Os registros das intervenções de enfermagem foram realizados por enfermeiros
(N=113; 100%), auxiliares (N=113; 100%) e técnicos de enfermagem (N=102; 90,3%),
respectivamente. Estes apresentam semelhança na frequência dos registos, predominando a
aferição de sinais vitais, seguido de cuidados com a pele e mudança de decúbito,
respectivamente (Tabela 5).
Nota-se que as intervenções relacionadas ao controle da dor e apoio familiar foram
registradas com frequência inferior às variáveis anteriores (Tabela 5).
Tabela 5: Intervenções de enfermagem (NIC) aos indivíduos em CP com diagnóstico de
infecção em dois serviços hospitalares de saúde. Ribeirão Preto-SP, 2023.
Variáveis Frequência (%)
Aferição de sinais vitais 88 (85,9)
Cuidados com a pele 85 (87,9)
Mudança de decúbito 83 (90,0)
32
Controle da dor 49 (55,3)
Apoio familiar 10 (11,0)
Na Tabela 6, observa-se a predominância dos procedimentos de troca de fralda e
punção venosa para a inserção de cateter periférico (N=108; 95,6%) e para a coleta de exames
laboratoriais (N=85; 75,2%).
Tabela 6: Procedimentos realizados pela enfermagem em indivíduos em CP, com diagnóstico
de infecção, em dois serviços hospitalares de saúde. Ribeirão Preto-SP, 2023.
Variáveis Frequência (%)
Troca de fralda 108 (145,8)
Punção venosa para inserção de cateter periférico 108 (98,3)
Punção venosa para coleta de exame laboratorial 85 (93,3)
Sondagem nasoentérica 59 (52,5)
Aspiração de vias aéreas 58 (151,0)
Sondagem vesical de demora 42 (37,2)
Sondagem vesical de alívio 11 (9,8)
Sondagem nasogástrica 7 (6,2)
Contenção física 1 (1,9)
5. DISCUSSÃO
O manejo da infecção nos pacientes em fase final de vida e processo ativo de morte foi
investigado por meio dos registros em prontuário eletrônico pelos profissionais que prestaram
assistência aos indivíduos em CP, com diagnóstico de infecção em sua última internação
hospitalar, em ambiente hospitalar secundário ou terciário de complexidade de assistência à
saúde. A amostra obtida no presente estudo foi composta, em sua maioria, por homens com
idade acima de 60 anos, principal comorbidade a hipertensão e como diagnóstico de doença
ameaçadora à vida prevalente, o oncológico.
Apesar do número total da amostra de homens (N=58) ser superior, ele é muito
próximo ao de mulheres (N=55). Este resultado também é semelhante em estudos brasileiros
recentes que buscam caracterizar o perfil epidemiológico de pacientes em CP, admitidos em
unidades de internação hospitalar. Observou-se proporcionalidade semelhante da amostra
entre homens e mulheres, com idade superior a 60 anos e múltiplas comorbidades, incluindo
33
HAS (MARCUCCI et al, 2016; MADEIRA, et al, 2020; VIEIRA-FARIAS;MADEIRA,
2021).
Com o aumento da expectativa de vida e crescimento da parcela idosa da população,
há a diminuição da incidência de doenças infectocontagiosas, como principal causa de morte,
e aumento das doenças crônicas degenerativas não-transmissíveis, sendo estas responsáveis
por 70% do total de óbitos no mundo por ano (WHO, 2020). São exemplos de enfermidades
deste grupo as doenças oncológicas, neurológicas e cardiovasculares, principais diagnósticos
encontrados na amostra.
Os serviços de CP se desenvolveram em ambientes de atendimento e cuidados a
pessoas com diagnósticos oncológicos há pouco mais de quatro décadas e, durante esse
período, essa temática continua se destacando no cenário oncológico (CLARK, 2007).
A prevalência de indivíduos com câncer aumentará de 10 para 24 milhões nos
próximos 50 anos e deste total, 17 milhões estarão vivendo em países em desenvolvimento.
No cenário atual, o diagnóstico precoce viabiliza a possibilidade de tratamento e cura para
muitos indivíduos, mas ainda é um desafio nos países em desenvolvimento (SUNG et al,
2021).
Associa-se a maior prevalência da doença oncológica na amostra do presente estudo
uma vez que, pelo histórico dos CP estar relacionado a esse diagnóstico, identificar a
necessidade desta abordagem neste perfil de pacientes é mais frequente. O crescente aumento
da prevalência da doença oncológica já em estágio avançado e sem possibilidade de cura nos
países em desenvolvimento, também é um fator que contribui para a maior incidência de
casos.
Culturalmente, o CP está associado à restrição de cuidados e ao fim de vida. Como o
processo de evolução das doenças neurológicas e das falências orgânicas é longo e
progressivo, podendo se estender por anos, a abordagem de CP, quando ocorre, se inicia
apenas nas últimas semanas ou dias de vida do indivíduo, com o objetivo de validar a
limitação terapêutica. Diferente da doença oncológica, na qual desde o diagnóstico, em
diversos casos, há a identificação da gravidade e sugestão de tempo de evolução da doença e
abordar sobre CP é necessário e válido para aliviar o sofrimento do indivíduo e de seus
familiares nas diversas dimensões, uma vez que a evolução natural da doença tende a ser
rápida.
Sabe-se que o acesso aos CP de qualidade minimiza o sofrimento do paciente e sua
família/cuidadores na fase final de vida (WPCA, 2014) e é um direito humano fundamental
(BRENNAN, 2007; BREITBART, 2008; OEA, 2015; MENDES, 2017). Aproximadamente
88% das pessoas emtodo o mundo precisam de CP e não têm acesso a essa abordagem
(WHO, 2020).
34
No presente estudo, o período de tempo desde o diagnóstico da doença crônica grave
principal até o início da abordagem pelas equipes de CP obteve uma mediana de 10,0 meses
(média = 31,7 meses; DP = 47,4 meses), e após a vinculação ao CP até o desfecho óbito, a
mediana de acompanhamento foi de 7 dias, com mínimo zero e máximo 616 dias, (Média =
50,2 dias; DP = 103,5 dias). Este dado mostra que, ainda há limitação ao acesso à abordagem
de CP, mesmo em grandes centros de atenção à saúde, e a vinculação da maioria dos
indivíduos a este cuidado ocorre muito próxima ao processo ativo de morte.
A literatura mostra que o encaminhamento tardio aos serviços de CP ocorre devido a
percepção errônea de pacientes e familiares, de que esta abordagem está relacionada à
interrupção dos tratamentos e deve ser indicada apenas a indivíduos em fase final de vida
(FREITAS et al, 2022). Em contrapartida, a formação dos profissionais da área da saúde
também é frágil e as oportunidades de abordagem sobre este cuidado não são exploradas,
mantendo-se o estigma acerca da temática (ALCALDE; ZIMMERMANN, 2022; KAASA et
al, 2018).
Estudo norte-americano, realizado no ano de 2013, com 207 indivíduos com doença
oncológica em estágio avançado, evidenciou a diferença no desfecho de sobrevida de
pacientes em acompanhamento com equipe especialista de CP. Aqueles que iniciaram o
acompanhamento entre 30 e 60 dias da data do diagnóstico oncológico, viveram com
qualidade por mais tempo, em comparação aqueles indivíduos que iniciaram o seguimento
com equipe especialista de CP após 3 meses do diagnóstico oncológico. O estudo discute a
dificuldade das equipes médicas de referenciarem os pacientes a equipes de CP enquanto há
vigência de terapias modificadoras para a doença oncológica. Postergar o seguimento em CP
pode reduzir o tempo de sobrevida de qualidade (BAKITAS et al, 2015).
O encaminhamento tardio devido a associação dos CP a cuidados de fim de vida, é
uma realidade frequente no Brasil e no exterior. Pierce (2022) refere que a desigualdade social
e o fato de não ter acesso à rede privada de atenção à saúde, dificultam o acesso à assistência
aos CP. No último levantamento realizado pela ANCP, o maior número de serviços de CP está
concentrado no estado de São Paulo (SP) e em hospitais da rede privada (ANCP, 2019).
O CP na Atenção Primária à Saúde (APS), inserida no SUS, é um desafio que abrange,
além da formação e preparo do profissional que realiza a assistência, a compreensão de que
este cuidado ultrapassa a doença e também deve envolver a implementação de políticas
neoliberais e flexibilização de direitos sociais relacionados à temática (JUSTINO et al, 2020).
Ter uma equipe multiprofissional com dedicação exclusiva em um serviço hospitalar é um
diferencial e agrega qualidade na assistência ao paciente e sua família. Entretanto, sabe-se que
o cuidado vai além da assistência e deve contar com a existência de políticas públicas para
que haja acesso com qualidade.
35
No presente estudo, foi avaliado o manejo de infecções nos pacientes em CP atendidos
em dois serviços públicos hospitalares inseridos no SUS, em uma cidade no interior do estado
de SP. Para a identificação do diagnóstico de infecção, obteve-se como recurso mais frequente
o diagnóstico clínico, com indicação empírica de antimicrobianos, seguido pelo exame
laboratorial e de imagem, respectivamente.
A literatura mostra que pacientes com câncer que apresentam febre logo após a
quimioterapia devem ser submetidos a hemoculturas e tratamento hospitalar com antibióticos
empíricos até que estejam afebris por 48 a 72 horas (ROSA;GOLDANI, 2014). O Serviço de
Saúde da Universidade de Michigan avaliou 131 pacientes com doença oncológica avançada,
em seguimento ambulatorial. Destes, 70 pacientes receberam antimicrobianos, sendo que a
terapia empírica ocorreu em 54 pacientes (THOMPSON ET AL., 2012).
Estudo transversal, realizado com residentes falecidos de 322 ILPIs no ano de 2015
em seis países europeus, sendo eles Bélgica, Inglaterra, Finlândia, Itália, Holanda e Polônia
mostrou que o uso de antibiótico empírico na última semana de vida foi alto em todos os
países, diferente de outras terapias invasivas, como hemotransfusão, hemodiálise e uso de
ventilação artificial (HONINX et al, 2021).
No presente estudo foi identificado como principal foco de infecção o pulmonar e a
via mais utilizada para administração do antibiótico foi a endovenosa, seguida da via oral.
Não foi identificada na amostra a via subcutânea para a administração de antibioticoterapia.
Com relação à classe farmacológica de antibióticos mais utilizada para os pacientes em CP
em fase final de vida ou processo ativo de morte, destaca-se as cefalosporinas, seguido das
penicilinas, com duração mediana de tratamento de 6 dias. Além da terapia antimicrobiana, a
oxigenoterapia foi utilizada em 85% dos casos, sendo considerada a principal terapia
complementar.
Em estudo realizado durante os meses de janeiro a julho de 2015, em um hospital de
referência regional na cidade de Queensland, na Austrália, 137 pacientes foram avaliados,
sendo 73 do sexo masculino (53,3%) com mediana de idade de 81 anos. Desses pacientes, 86
receberam antibióticos na fase final da vida e destes, 44,2% continuaram utilizando durante o
processo ativo de morte. A classe farmacológica mais prescrita foi a dos betalactâmicos
(41,9%), seguida pelas cefalosporinas (15,4%). O sítio de infecção mais comum foi o
pulmonar (32,8%). Dos 86 pacientes com prescrição de antibióticos, 83 (96,5%) receberam
antimicrobianos por via intravenosa (DYER et al, 2019).
Na fase final de vida, em unidades onde os indivíduos são cuidados por equipes de CP,
observou-se que entre 63 e 90% dos pacientes continuavam utilizando antibióticos na última
semana de vida (CHENG; SHAM; CHAN, 2014; ROMERO et al, 2018; DYER et al, 2019)
sendo a infecção a principal causa de internação dos pacientes em CP (MACIEL et al, 2021).
36
Mesmo quando o desfecho morte é esperado, há uma prevalência relativamente alta de uso de
antibióticos no ambiente de internação na fase final da vida e no processo ativo de morte.
Há um debate em andamento sobre as indicações de antibióticos no final da vida
(STIEL et al, 2012; MACEDO et al, 2018; MACIEL et al, 2021; CAMPOA et al, 2022) e
ainda não existem diretrizes sobre administração de antimicrobianos nestas fases da doença
em CP.
A literatura atual sugere que a terapia antimicrobiana não é farmacologicamente eficaz
devido a alterações fisiológicas no organismo do indivíduo em CP, especialmente no período
do processo ativo de morte, uma vez que há diminuição da perfusão tecidual, edema e
prejuízo no sistema imunológico (HELDE-FRANKLING et al, 2016).
Após iniciada, a manutenção da terapia antimicrobiana na fase final de vida, pela equipe
médica, inclui atender às expectativas da família, querer evitar a percepção de ausência de
cuidado e a incerteza sobre o prognóstico, entretanto sem a garantia de efetividade no controle
da dor ou desconforto ocasionados pela infecção no indivíduo (GAW et al, 2018).
Visando o alívio do desconforto respiratório, as equipes de saúde com frequência
indicam a oxigenoterapia. Entretanto, sabe-se que o oxigênio é útil e traz benefício apenas
quando há presença de hipoxemia. Estratégias de manejo não farmacológico, como manter o
quarto arejado e fluxo de vento focado no rosto, podem melhorar a sensação de falta de ar
(PRABHU et al, 2021).
Os resultados relacionados à prescrição de antimicrobianos pelas equipes titulares
(N=59) e pelas equipes especialistas em CP (N=51) foram semelhantes, corroborando com a
ausência de evidências que justifiquem a não indicação da administração desta medicação
para o manejo da infecção e dos sintomas na fase final de vida e no processo ativo de morte.
Estudo francês realizado por meio de envio de questionários online a médicosque
atendem pacientes em CP em unidades hospitalares e em ILPIs obteve 310 respostas, das
quais apenas 90 médicos (32,7%), entre clínicos gerais e geriatras, disseram não prescrever
antibióticos a indivíduos em processo ativo de morte acima de 75 anos de idade por
compreender que esta terapia não iria aliviar o desconforto de forma eficaz nesta fase da
doença (HENRI et al, 2022).
Estudo brasileiro, também realizado por meio de envio de questionários online para
900 médicos que atuam em serviços de CP, obteve 224 respostas. A antibioticoterapia foi
indicada a pacientes em fim da vida, com diagnóstico de infecção, com exceção dos casos de
demência avançada e falência múltipla de órgãos em UTI (Unidade de Terapia Intensiva). A
maioria dos participantes do estudo optou por expandir ou permanecer o esquema antibiótico
nos casos de não resposta ao tratamento em 72 horas de início deste. A decisão por utilizar a
37
antibioticoterapia foi associada a ter mais anos de formação na área médica e a não realização
de especialização formal em CP (CRISPIM, 2019).
Um estudo de coorte retrospectivo realizado em Oxfordshire, Inglaterra, ao longo de
um ano com dados nacionais de mortalidade, identificou pacientes em CP que foram a óbito,
dentro de 30 dias, após passagem por avaliação em serviços de urgência e emergência por
instabilizações clínicas. Foram analisados dados demográficos do serviço e das prescrições
realizadas. O estudo evidenciou que as prescrições mais comuns foram de antibióticos
(22,2%) e opióides fortes (19%) e 41,8% das prescrições foram de medicamentos
administrados por via subcutânea. O estudo traz ainda como discussão o objetivo de garantir
um adequado controle dos sintomas, visando o alívio do desconforto no último mês de vida
(BRETTEL, 2020).
No presente estudo àqueles que receberam antibiótico na fase final de vida e processo
ativo de morte apresentaram, respectivamente, mediana da idade de 74 anos e 72 anos e
duração da antibioticoterapia de 9 (4 – 34 dias) e 2 dias (0 - 3 dias). Estes dados corroboram
com os resultados encontrados na literatura nacional e internacional.
Estudo retrospectivo realizado com 459 indivíduos em fase final de vida em um
hospital geral de Singapura mostrou que a continuidade da terapia antimicrobiana, nos
últimos dias de vida, reduziu o tempo de sobrevida em um dia, comparado ao grupo onde a
terapia antimicrobiana foi suspensa 48 horas antes do óbito (HUNG et al, 2022).
Os estudos sobre o prolongamento da sobrevida com antibióticos são divergentes
(BAGHBAN; JUTHANI-MEHTA, 2017). Dois estudos feitos sobre o uso de antibióticos em
pacientes de CP, com diagnóstico principal de câncer avançado, não mostraram diferença no
tempo de sobrevida (WHITE et al, 2003; VITETTA; KENNER; SALI, 2000) e em estudo
recente não mostrou efetividade no controle dos sintomas no processo ativo de morte
(MAMAKA et al, 2023). Entretanto, outros estudos mostraram que os antibióticos prolongam
a sobrevida de dias a semanas (GIVENS et al, 2010; CHIH et al, 2013; CHEN et al, 2002;
LAM et al, 2005). Embora os antibióticos possam prolongar a sobrevida, a questão de saber
se o prolongamento da vida por alguns dias confere um benefício maior em relação à taxa de
risco é controversa.
A mediana de tempo entre o diagnóstico de infecção até o desfecho óbito, aos
indivíduos em fase final de vida, foi de 9 dias e nos indivíduos em processo ativo de morte, de
2 dias. Nota-se que o tempo de início da terapia antimicrobiana foi o mesmo, aos indivíduos
em processo ativo de morte e em fase final de vida.
No presente estudo foi possível analisar que o início da antibioticoterapia ocorre
concomitantemente ao diagnóstico de infecção pela equipe médica, independente da
percepção da fase da doença do indivíduo em CP.
38
Durand et al, 2021 aplicaram 301 questionários a médicos de diversas especialidades
que atuam como clínicos gerais (113) ou em instituições de saúde (188) com o objetivo de
identificar a indicação de terapia antimicrobiana para indivíduos em CP, acima de 75 anos, em
fase final de vida. O resultado obtido foi de que 55,7% dos clínicos gerais e 78,7% dos
médicos que atuam em instituições de saúde optaram pela prescrição da terapia
antimicrobiana com o objetivo de atenuar os sintomas presentes nos indivíduos, mesmo
próximos ao fim de vida.
Há ausência de estudos que evidenciam ações da equipe médica perante a fase de
doença do indivíduo em CP e a indicação da antibioticoterapia na fase final de vida (ITO,
2021), como no processo ativo de morte.
A avaliação multiprofissional crítica e individualizada a cada paciente em CP, com
diagnóstico de infecção em fase final de vida e processo ativo de morte, é um desafio e a
literatura não traz um consenso sobre a indicação e tempo de duração dos antimicrobianos
àqueles próximos ao óbito, mas sim evidencia a indicação visando o controle dos sintomas e
alívio do sofrimento.
O alívio do sofrimento, por meio do adequado controle dos sintomas relacionados à
infecção no último mês de vida de um indivíduo que convive com uma doença grave e
ameaçadora à vida, deve envolver ações e intervenções de enfermagem específicas (FRANCO
et al, 2017). Sintomas como fadiga, dor e desconforto, são comuns, a percepção é individual
(GIVLER et al, 2023) e a avaliação clínica do enfermeiro deve incluir desde a adequação do
ambiente em que o indivíduo se encontra, até a escolha do melhor dispositivo e qual a via de
administração para as terapias medicamentosas, a fim de reduzir danos e garantir efetividade
no controle dos sintomas vigentes.
Vale ressaltar também a importância do enfermeiro enquanto educador, uma vez que
os familiares e cuidadores devem sentir-se esclarecidos e seguros perante os cuidados
prestados durante este processo de luto.
Os cuidados aos indivíduos no presente estudo, relacionados às intervenções de
enfermagem sendo elas invasivas ou não invasivas, foram realizados por enfermeiros (N=113;
100%), auxiliares (N=113; 100%) e técnicos de enfermagem (N=102; 90,3%),
respectivamente, predominando a aferição de sinais vitais, seguido de cuidados com a pele e
mudança de decúbito.
A literatura mostra que a prática da aferição dos sinais vitais é superior à coleta e
documentação de dados biográficos e psicossociais dos indivíduos em CP (NATUHWERA et
al, 2021). E, estudos justificam a importância da aferição dos sinais vitais, com o objetivo de
poder prognosticar o tempo de sobrevida dos indivíduos em CP (HOSOI; OZONE;
HAMANO, 2020; MATSUNAMI et al., 2018).
39
Com relação aos cuidados com a pele e mudança de decúbito, a literatura traz a
importância destes procedimentos, por meio da realização do banho, para a redução da
agitação, agressividade e estresse na fase final de vida (SLOANE et al, 2004), objetivando
proporcionar uma “boa morte” (HAYASHI et al, 2022).
As intervenções relacionadas ao controle da dor e apoio familiar foram registradas
com frequência inferior às demais variáveis no presente estudo, corroborando com a prática
destinada ao cumprimento de procedimentos e protocolos relacionados à rotina hospitalar pela
equipe de enfermagem.
A escassez e a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários, está
relacionada a dificuldades de operação, como redução, sobrecarga e preparo da equipe,
associado ao modelo tarefeiro de trabalho e rotatividade dos profissionais de enfermagem.
Ressaltam-se também demandas de origem mais complexas, como a adoção de um modelo
assistencial em enfermagem compatível com o uso do prontuário, o uso da linguagem
padronizada e a insatisfação com o plano de trabalho (TRINDADE et al, 2016; BARAKI et
al, 2017; AZEVEDO et al, 2019).
Desta forma, afirmar que as intervenções de enfermagem relacionadas ao controle da
dor e apoio familiar não são realizadas pode ser considerado um equívoco, visto que elas
podem ter sido sub-registradas.
Dentre os procedimentos realizados, houve predominância os de troca de fralda e
punção venosapara a inserção de cateter periférico (N=108; 95,6%) e para a coleta de exames
laboratoriais (N=85; 75,2%). Este dado corrobora com a alta indicação de terapia
antimicrobiana por via endovenosa e a necessidade de avaliação da resposta à terapia, por
meio dos exames laboratoriais.
Estudo realizado em 35 ILPIs na cidade de Boston, EUA, com total de 240 moradores
observou um total de 496 suspeitas de infecções. As intervenções mais frequentemente
realizadas nos pacientes foram coleta de sangue, 215 (43,3%); radiografia de tórax, 120
(24,2%); e coleta de amostra de urina, 222 (44,8%). Os fatores associados à maior frequência
dessas intervenções incluíram suspeita de infecção pulmonar, seguida pela urinária e cutânea.
A coleta de exames laboratoriais nos indivíduos em fase final de vida com doença
oncológica, não traz benefícios específicos relacionados à mudança no desfecho de óbito. As
alterações laboratoriais detectadas, isoladamente, não geram ações específicas no cuidado
(TANAKA;KAWAI;YUASA, 2022; NAGAI;KAWAI;YUASA, 2022; ONISHI et al, 2021) e
não há estudos referindo os benefícios da coleta frequente de exames laboratoriais para
garantir um adequado controle dos sintomas nos indivíduos em fase final de vida ou processo
ativo de morte, com diagnóstico de infecção.
40
O procedimento de punção venosa, seja para a inserção de cateter periférico ou para a
coleta de exames, é considerado doloroso (BOND et al, 2016) e estratégias para o alívio da
dor, associadas à punção, vêm sendo estudadas ao longo dos últimos anos (DATEMA,
VELDHUIS, BEKHOF, 2019; KARTUFAN, 2022), entretanto, por se tratar de um
procedimento invasivo, este não está isento de riscos e os mais comuns estão associados a
flebite, bem como bacteremia e quadros de sepse (ARIAS-FERNÁNDEZ et al, 2017;
SALGUEIRO-OLIVEIRA et al, 2019).
A hipodermóclise consiste na infusão de fluidos, isotônicos, e medicamentos no tecido
subcutâneo e, por ser menos invasiva, é considerada mais segura (AZEVEDO, 2015). Porém,
há critérios específicos para a indicação desta técnica, bem como há a limitação de volume
total de infusão diário, dependendo do sítio de punção, e de quais medicamentos e fluidos
podem ser administrados com segurança (FORBAT et al, 2016). Devido às especificidades, a
técnica permanece pouco difundida e, consequentemente, pouco utilizada na prática clínica
(FREITAS et at, 2018; BRUNO, 2015). Este fato pode ser evidenciado neste estudo, visto que
não foi identificada a realização desta técnica pela enfermagem nos prontuários avaliados.
Diversos estudos trazem como resultado o desconforto também associado a
procedimentos como sondagem vesical (SAINT et al, 2018; MOATAZ et al, 2020), sondagem
nasogástrica/nasoenteral (PONGPRASOBCHAI et al, 2007; OLIVEIRA et al, 2020),
aspirações de vias aéreas em indivíduos não intubados (CHANG et al, 2023).
Os indivíduos em CP são expostos a procedimentos equivocados e experiências
indesejadas, durante o processo do cuidado pelas equipes de saúde. Muitos médicos optam
por prescrever medicamentos e procedimentos temendo que algo menos do que a continuação
irracional de tratamentos agressivos os tornaria vulneráveis perante as famílias e a própria
justiça (SCHNEIDERMAN, DE RIDDER, 2013).
Na literatura atual não se encontram evidências claras sobre os benefícios dos
procedimentos invasivos para garantir um adequado controle dos sintomas e alívio do
sofrimento nos pacientes em CP em fase final de vida ou processo ativo de morte. O que se
sabe é que a prática da distanásia é muito frequente e comum nos ambientes hospitalares e os
indivíduos pouco conseguem exercer sua autonomia, bem como seus familiares quando o
mesmo não está apto (OLIVEIRA; SILVA, 2010; DADALTO; MASCARENAS; MATOS,
2020).
Os enfermeiros, enquanto membros da equipe de saúde, devem advogar pelos
indivíduos os quais prestam assistência e garantir, por meio da educação em saúde, o
esclarecimento do processo e os objetivos do cuidado, visando a autonomia do paciente e a
ortotanásia.
41
Como limitação do presente estudo, destaca-se o fato deste ter sido realizado em
apenas um município de um estado brasileiro, o que pode não refletir a realidade do manejo
das infecções em outros serviços. Pela natureza retrospectiva, possíveis vieses em relação à
disponibilidade de dados relevantes ou informações incorretas nos prontuários eletrônicos
podem ter ocorrido, felizmente a ausência de dados significativos aparenta não ter
influenciado na análise dos resultados do presente estudo. Destaca-se ainda a dificuldade em
discutir os dados, pois há poucos estudos publicados que visam o manejo de infecções em
indivíduos em CP.
6. CONCLUSÃO
Diante do exposto, observa-se que o manejo da infecção nos pacientes em cuidados
paliativos em fase final de vida e processo ativo de morte ocorre por meio de cuidados e
procedimentos que geram desconforto físico, entretanto visando o alívio dos sintomas.
Destaca-se a prescrição massiva de antibióticos, mesmo em pacientes em processo ativo de
morte e a realização de punções venosas para administração de medicamentos e coleta de
exames. Mesmo que tais achados possam parecer intuitivos, documentá-los é essencial porque
nos convida a refletir sobre nossas atitudes práticas, sobre o que significa estar confortável
para essas pessoas, e permite incorporar esta informação no desenho de intervenções focadas
para potencializar a experiência de conforto.
42
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56
8. APÊNDICES
APÊNDICE A: Instrumento da coleta de dados
Nº do caso: ______
I - Identificação
Data de nascimento: ___/___/___
Data da internação: ___/___/___
Sexo: ( ) 1Feminino ( ) 2Masculino
Comorbidades associadas:
1( ) cardiopatia
2( ) HAS
3( ) DM
4( ) doença hepática
5( ) IRA
6( ) hipotireoidismo7( ) IAM prévio
8( ) AVC prévio
9( ) obesidade
10( ) dislipidemia
11( ) epilepsia
12( ) Outra(s): ___________________
II – Indicação de Cuidados Paliativos
Diagnóstico:
__________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________
_
Data do diagnóstico: ____/___/___
Data da indicação de cuidados paliativos: ____/___/___
Fase da doeça: ( ) 1Fase final de vida ( ) 2Processo Ativo de Morte
III – Diagnóstico de Infecção
Confirmado laboratorialmente: ( ) 1Sim ( ) 2Não
( ) 1Exame
laboratorial:_________________________________________________________
( ) 2Exame de imagem:
57
_________________________________________________________
Diagnóstico clínico: ( ) 1Sim ( ) 2Não
Data do diagnóstico de infecção: ____/___/___
Foco:
____________________________________________________________________
Microrganismo(s) identificado(s):
________________________________________________________________________
Foi utilizado antibiótico?
( ) 1Sim ( ) 2Não – Qual(is)?
______________________________________________
Data do início do(s) antibiótico(s): ____/___/___
Data do término do(s) antibiótico(s): ____/___/___
Via de administração:
( ) 1via oral
( ) 2via endovenosa
( ) 3hipodermóclise
( ) 4via intramuscular
Qual equipe sugeriu/prescreveu a antibioticoterapia:
( ) 1Titular ( ) 2Cuidados Paliativos
Outras terapias?
( ) 1Sim ( ) 2Não – Qual? ___________________________________________________
IV – Desfecho da internação
Óbito: ( ) 1Sim
Data: / /
V – Registros da Equipe de Enfermagem:
Pontos relevantes do registro relacionado ao manejo de infecção, cuidados paliativos,
acolhimento aos familiares, se houver:
Data ____/___/___:
___________________________________________________________
58
Data ____/___/___:
___________________________________________________________
Data ____/___/___:
___________________________________________________________
Data ____/___/___:
___________________________________________________________
Data ____/___/___:
___________________________________________________________
Quem realizou o registro?
( ) 1Enfermeiro
( ) 2Técnico
( ) 3Auxiliar de Enfermagem
Procedimentos realizados pela Enfermagem durante a internação do paciente:
( ) 1Sondagem naso/gástrica ou nasoentérica. Data ___/___/___; ___/___/___; ___/___/___
( ) 2Sondagem vesical de demora. Data ___/___/___; ___/___/___; ___/___/___
( ) 2Sondagem vesical de alívio. Data ___/___/___; ___/___/___; ___/___/___
( ) 4Punção venosa para inserção de cateter. Data ___/___/___; ___/___/___; ___/___/___
( ) 5Punção venosa para coleta de exame. Data ___/___/___; ___/___/___; ___/___/___
( ) 6Troca de fralda. Data ___/___/___; ___/___/___; ___/___/___
( ) 7Aspiração traqueal. Data ___/___/___; ___/___/___; ___/___/___