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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ENDODONTIA
Eu, ____________________________________ CPF______________________ por este termo declaro estar ciente da necessidade de realizar o tratamento endodôntico (canal), previamente explicado para mim, os outros tratamentos que julgar necessários para a terapia planejada. 
Cabe salientar que foi avisado pelos cirurgiões dentistas, que se esta condição clínica presente persistir sem tratamento ou cirurgia, pode se agravar com o tempo levando a consequências como edema, dor, infecção, má oclusão, problemas articulares.
Estou ciente sobre o método proposto e o qual foi me explicado as vantagens do mesmo e os riscos aos quais estarei sujeito, tais como:
1) Existe um índice de insucesso 5 a 10% nos tratamentos endodônticos e de 15 a 40% em retratamento. Se houver falha no primeiro poderá ser necessário um Retratamento, cirurgia ou até mesmo extração do dente para casos de maior complexidade, onde os honorários serão cobrados novamente, tendo em vista que o processo de cura varia/depende de cada organismo;
2) Existe chance (RARA) de haver extravasamento acidental da solução irrigadora (hipoclorito de sódio 2,5%) através da pontinha da raiz (forame), podendo ocorrer queimação, irritação, dor, inchaço da face, vermelhidão e hematomas, podendo haver necessidade de hospitalização e/ou acompanhamento médico posterior.
3) Também é possível que em dentes superiores, especialmente pré-molares e molares, haja injeção da solução irrigadora, bem como a perfuração da membrana do seio maxilar, o que acarretará numa possível sinusite, que será tratada pelo dentista e por um médico otorrino.
4) Fratura de instrumento no interior do canal - O dentista irá decidir se deixa no local ou remove a mesma, cada caso é examinado e existem casos onde não há necessidade de remoção. Entretanto, em alguns casos, há possibilidade da lesão não regredir e haver necessidade de cirurgia ou extração;
5) Perfuração do canal radicular - que poderá ser tratada e acompanhada ou levar a extração dentária;
6) Presença de calcificações, variações do padrão da normalidade, curvaturas e lesões são agravantes da condição do tratamento tornando-o mais complexo, em alguns casos pode ser preciso cirurgia ou extração;
7) É de extrema importância que após o tratamento, a restauração seja feita o mais rápido possível, para evitar fraturas e recontaminação dos canais, levando o tratamento a falhar; 
8) A remoção de pinos intra-radiculares, retentores, assim como restaurações pode gerar trincas e levar a fratura do dente;
9) Em alguns casos pode ocorrer o escurecimento da coroa, pois ocorre uma série de modificações químicas dentro do dente;
10) É normal um desconforto pós tratamento que pode durar alguns dias ou meses até a normalização da atividade inflamatória no local. Podendo ser necessário o uso de medicamentos prescritos pelo dentista;
11) Todo dente que recebeu tratamento de canal precisa ser acompanhado por um tempo mínimo de 2 anos, principalmente se houver lesão;
Certifico que tive a oportunidade de ler e entender os termos e palavras contidos no texto acima e que me foram dadas explicações referentes a ele. Desta forma, estando minhas dúvidas esclarecidas autorizo a execução do (re) tratamento.
__________________________________ ___________________
(Assinatura do paciente ou responsável) Data