Aula 6 Via aerea e ventilação

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tratamento da via aérea e da ventilação
Kévin Alcanfôr 8º PERÍODO 
A principal causa de morte em pct com traumas é a baixa demanda de O2 para o cérebro e órgãos vitais. 
Por isso é mandatório a oferta de O2 para todos os pct com traumas graves.
De forma que, o ATLS defini que as mortes precoces e evitáveis de pct devido a problemas em via aérea são:
· Falha na avaliação da VA;
· Falha no reconhecimento da necessidade de intervir na VA;
· Incapacidade de estabelecer uma VA;
· Incapacidade de realizar planos B em tentativas sem sucesso;
· Falha em reconhecer uma VA malfeita ou uso de técnicas erradas;
· VA deslocada depois de instalada;
· Não reconhecer quando iniciar ventilação.
VIA AÉREA
O primeiro passo no atendimento é reconhecer os sinais de obstrução da VA. Futuras obstruções também é importante, como em casos de trauma ou queimadura em face, pescoço e laringe.
A VA pode apresentar os problemas de forma
· Súbita e completa;
· Insidioso e Parcial;
· Progressivo e recorrente.
O pct com taquipneia é um indicativo precoce do acometimento da VA. Por isso é importante detectar estes pequenos indícios da evolução do pct. De que forma? Avaliação inicial, reavaliação constante tanto da VA quanto da ventilação do pct como veremos a seguir.
No atendimento inicial, a VA pode ser avaliada simplesmente pela conversa com o pct. Aquele que chega falando e respondendo a perguntas indica que sua VA é pérvia, sua ventilação está boa e perfusão cerebral satisfatória. 
Pacientes com queimadura facial ou inalação de fumaça, deve ser considerado uma IOT precoce tendo em vista do índice de comprometimento insidioso nesses casos.
Outra medida antecipada é a lateralização de pct com riscos de vômitos, como aqueles embriagados. Colocar o pct em decúbito lateral evita a aspiração do conteúdo gástrico. 
Alguns tipos específicos de traumas exigem atenção especial pelo risco representado para a VA:
· Trauma maxilofacial: Essas fraturas costumam sangrar muito e formação de edemas, junto vem secreções e até perca dentaria. Um forte indicador de uma VA de difícil perviabiáidade. Mesmo não sendo um trauma, a sedação leva ao relaxamento da musculatura, isso pode obstruir a VA pela falta de tônus muscular, sendo necessária intervenção preventiva.
· Trauma Cervical: Ferimentos penetrantes geram lesões vasculares, o acúmulo de sangue (hematoma) pode deslocar/obstruir a VA. Traumas contusos também podem romper laringe ou traqueia, sendo mandatório intervenção com VA definitiva. 
· Trauma de Laringe: Devemos ficar de olho na tríade de sinais clínicos, rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpável. A IOT pode ser difícil, não podendo perder tempo e realizando logo uma via de acesso cirúrgica. Mas prioritariamente, a cricotireoidostomia. Uma avaliação eficiente pode notar sinais como respiração ruidosa indicando obstrução parcial, ausência de sons respiratórios indica uma obstrução total. 
Como vamos notar a necessidade de intervenção? Avaliando sinais objetivos, seguindo um passo a passo estabelecido:
· Observar o pct, agitado (hipoxia), obnubilado (hipercarbia), cianótico (hipoxemia), mas este último é um sintoma tardio e as vezes difícil de ver em peles mais escurar por exemplo. Por isso vamos focar em ver retração e uso de musculatura acessória de ventilação, a oximetria de pulso também é uma aliada.
· Ouça a VA, ruídos anormais como respiração ruidosa (obstrução), roncos ou gorgolejo ou estridores (obstrução parcial), rouquidão (obstrução de laringe).
· Avalie como o pct está, pois agressividade não necessariamente é uma intoxicação (abuso de substâncias).
VENTILAÇÃO
Mesmo que a VA esteja pérvia, uma má ventilação resulta em danos ao pct. Essa ventilação estará ruim por obstrução, alteração mecânica ventilatória, depressão do SNC. 
Traumas no tórax, como fratura de arcos costais leva a uma ventilação rápida e de baixa oxigenação, levando a hipoxemia. Idosos com disfunção pulmonar também podem ter falha na ventilação. Assim como crianças com trauma em tórax mesmo sem fratura. O trauma cerebral pode gerar padrão respiratório anormal com baixa eficiência ventilatória. 
Podemos observar nesses pct um abdome que é empurrado pela respiração e a parte inferior é puxada, a chamada respiração abdominal. Um padrão de baixa oxigenação por serem rápidas e superficiais. 
Como vamos notar uma ventilação inadequada? Avaliando objetivamente os sinais:
· Observar o tórax, se tem movimentos simétricos e naturais. Uma assimetria indica fratura intercostal, pneumotórax ou tórax instável. Assim como esforço respiratório indica gravidade;
· Ausculte ambos os lados, diminuição ou abolição do MV é um alerta, assim como a taquipneia pode ser uma insuficiência respiratório. 
· O Oxímetro da ideia de uma saturação baixa, podendo indicar hipoperfusão/choque.
· A capnografia deve ser usada para avaliar uma ventilação adequada, principalmente após IOT.
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 
São medidas visando garantir a oxigenação por suporte ventilatório. Podem ser através de uma via aérea definitiva ou não. 
Antes de mais nada, o conceito de Via área definitiva é: "um tubo colocado na traqueia com o balonete insuflado abaixo das cordas vocais e conectado a uma fonte de ventilação assistida enriquecida com O2.”
A restrição da coluna em todos os pct traumatizados deve ser mantida mesmo durante o processo de tratamento da VA. A menos que tenha sido excluída por exame radiológico e avaliação clínica.
A oferta de O2 deve ser feita mesmo antes do controle da VA. Uma sonda de aspiração de ponta rígida é importante. Fraturas faciais podem ter risco de fratura da placa crivosa, portanto o uso de sondas nasais pode causar uma lesão no interior da caixa craniana. 
Antes de iniciar qualquer intervenção em VA, devemos avaliar possíveis casos de VA difícil. Identificando fatores que indicam como:
· Lesão em coluna cervical;
· Artrite grave em coluna cervical;
· Trauma maxilofacial/mandibular grave;
· Abertura limitada da boca;
· Obesidade;
· Variação anatômica;
· Pct pediátrico.
A principal técnica para identificação dessas vias, é o mnemônico LEMOM
A regra do 3-3-2 são medidas básicas que podem indicar uma anatomia difícil de entubar:
· Distância entre incisivosrealizamos diferente, utilizando um abaixador de língua pressionando-a para baixo enquanto inserimos a cânula com a curvatura virada para cima.
· DISPOSITIVOS EXTRA GLÓTICOS E SUPRA GLÓTICOS 
São usados em casos em que não conseguimos realizar a IOT, vamos ter 3 dispositivos para contornar o problema. 
A Máscara Laríngea é muito boa, mas ressaltando que não é uma VA definitiva. 
Máscara Laríngea.
O Tubo Laríngeo tem a função parecida com a máscara laríngea. Não precisa visualização da glote pra ser instalado. A cabeça/pescoço também fica mais estável no processo.
O Tubo Esofágico Multilúmen possui 2 vias em uma ponta e um balão na outra. Um dos lumens fica no esôfago e outro na VA e assim garante que o O2 fluirá para o local certo pois o esôfago está fechado pelo balonete.
· VIA AÉREA DEFINITIVA
A VA definitiva pode ser obtida pelo uso de tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e pela via aérea cirúrgica. 
A sua necessidade pode ser definida a partir de critérios que inclusive preenchem o ABCD do trauma:
· A, impossibilidade de manter a VA pérvia.;
· B, a oxigenação fornecida via máscara ou cateter não está sendo efetiva ou presença de apneia;
· C, obnubilação ou sinais de hipoperfusão cerebral;
· D, obnubilação indicando trauma cranioencefálico, escala de coma de Glasgow 95% de oximetria de pulso. Mas atente-se que intoxicação por CO, anemia profunda tornam a aferição imprecisa. 
Sempre que possível, a oxigenação por meio da bolsa-válvula deve ser feita por duas pessoas. 
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