Cirurgia de Trauma e Queimaduras

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Cirurgia - Volume 8 2Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
VÍDEO DE INTRODUÇÃO
Diagnóstico Diferencial 
(Hypothesis) 
Seção 1: 
TRAUMA 
ATenDiMenTo iniciAl Ao 
PoliTRAUMATizADo 
Avaliação Primária
Avaliação Secundária
TRAUMA De TóRAx 
Pneumotórax Hipertensivo
Pneumotórax Aberto
Tórax Instável e Contusão Pulmonar
Pneumotórax Simples
Hemotórax
Fraturas da Parede Torácica
Tamponamento Cardíaco
Contusão Miocárdica
Trauma Aórtico
Trauma do Diafragma
Ruptura do Esôfago
Lesões da árvore Traqueobrônquica
Lesões que Atravessam o Mediastino
TRAUMA AbDoMinAl e Do 
TRATo URináRio 
Introdução
Trauma Hepático e das Vias Biliares
Trauma Esplênico
Trauma Duodenal
Trauma Pancreático
Trauma do Intestino Delgado
Trauma Colorretal
Trauma do Trato Urinário
Trauma de Grandes Vasos Abdominais
Fraturas Pélvicas
Síndrome Compartimental Abdominal
Cirurgia para Controle do Dano
TRAUMA ceRvicAl 
TRAUMA De FAce 
TRAUMA cRAnioenceFálico (Tce) 
Introdução 
Anatomia
Lesões Decorrentes do TCE
 1. Fraturas de Crânio
 2. Lesões Intracranianas
Recomendações de Manejo do Paciente Vítima 
de TCE 
TRAUMA RAqUiMeDUlAR 
Introdução
Imobilização da Coluna
Exame Físico
Tratamento
Seção 2: 
qUeiMADURAS 
Introdução - Fisiopatologia
Profundidade da Queimadura
Avaliação da área de Superfície Queimada
Cuidados Pré-Hospitalares
 Abordagem Inicial
Cuidados Hospitalares
Cuidados com a Queimadura
Lesão por Inalação
 Lesão Térmica de Via Aérea
 Lesão Química Broncopulmonar
 Intoxicação por Monóxido de Carbono
 Intoxicação por Cianeto de Hidrogênio
Aspectos Nutricionais do Paciente Queimado
Outras Medidas
Queimaduras Elétricas
 Introdução
 Conduta Inicial 
 Cuidados com a Queimadura
 Complicações Tardias 
Queimaduras Químicas
 Introdução
 Conduta 
Complicações das Queimaduras
 Disfunção Múltipla de Órgãos e Sistemas
 Infecções e Câncer de Pele
 Lesões Gastrointestinais
Seção 3: 
leSõeS PoR FRio 
Lesões
Hipotermia Sistêmica
TRAUMA x PRovA De PeDiATRiA
MeD R3 
área de Treinamento M.e.D
qUeSTõeS De concURSoS 
coMenTáRioS 
Trauma e Queimadura
cirurgia - VOLuME 8
M.E.D - 2019
2019
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Caso 1
Inicialmente, os “amigos” acharam 
que fazia par te da encenação 
e não deram bola; já o dono 
do bar, o único no recinto que 
não estava bêbado, percebeu a 
gravidade da si tuação e acionou 
a ambulância do Corpo de 
Bombeiros. Jorge foi prontamente 
removido para o hospi tal, 
recebendo o atendimento inicial 
na ambulância. Lá chegando, foi 
imediatamente levado à Sala de 
Trauma, apresentando o seguinte 
exame de admissão:
Copa do Mundo, mesa de bar, amigos reunidos para uma 
confraternização em frente à TV. Empolgado com o desempenho da 
Seleção, Jorge, lá pela décima dose de cachaça do dia, disse ter praticado 
salto em altura na adolescência e resolveu imi tar as defesas do goleiro brasileiro. O 
esperado por todos aconteceu: ao tentar a primeira acrobacia, eis que Jorge cai de cabeça no 
chão, para riso geral. O que ninguém esperava, porém, é que ele perderia os sentidos.. .
- Paciente torporoso, com aber tura ocular aos estímulos dolorosos, balbuciando sons 
incompreensíveis, com reflexo de retirada à dor. Anisocoria com midríase à direi ta.
- Corado, hidratado, acianótico, eupneico em ambiente.
- PA = 150 x 100 mmHg, FC = 54 bpm, FR = 14 irpm.
- SpO
2 
(oxímetro de pulso) = 96%.
- Exame cardiovascular, respiratório, abdominal e de membros sem outras alterações.
Chegando ao local do acidente, quais são os primeiros cuidados que o 
médico deve ter com o paciente?
Você acha que deveria ter sido indicada via aérea 
ar tificial para Jorge?
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Caso Jorge, além das alterações descri tas, apresentasse fratura maxilofacial 
extensa, qual seria sua escolha para obtenção de via aérea defini tiva? E se 
ele também apresentasse fratura de laringe, você mudaria sua conduta?
E se, durante o procedimento listado na questão anterior, o paciente 
entrasse em apneia, qual seria sua conduta?
Uma hora após o procedimento listado na questão 4, o paciente apresenta deterioração ainda 
maior do nível de consciência, embora o status hemodinâmico esteja preservado. Excluindo causas 
neurológicas, qual seria o outro fator desencadeante provável?
O enunciado a seguir servirá para os casos clínicos 2 e 3:
Francirene trabalha há 8 anos como assistente do atirador de facas em um 
circo e nunca se feriu. Em mais um dia de espetáculo, que prometia ser 
igual a todos os outros, Jeancleiton, o atirador, erra uma faca e perfura a 
base de seu hemitórax esquerdo...
Francirene é imediatamente levada ao hospi tal e apresenta, à admissão, o exame 
físico a seguir:
- Paciente hipocorada ++/4+, desidratada +/4+, acianótica, taquidispneica, com 
esforço respiratório e turgência jugular. Traqueia desviada para a direi ta.
- Aber tura ocular espontânea, discurso confuso, mobilizando ativamente todos os membros.
- PA = 80 x 50 mmHg, FC = 114 bpm. FR = 28 irpm.
Caso 2
- Murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquerdo e percussão hiper timpânica. Enfisema 
subcutâneo próximo ao local da ferida.
- Ri tmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas.
- Exame do abdome e membros sem alterações.
Qual é o diagnóstico mais provável no caso apresentado?
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Você solici taria algum exame 
complementar para confirmar este 
diagnóstico? Por quê?
Qual deve ser a conduta inicial no 
caso apresentado?
Qual é o tratamento defini tivo da condição 
apresentada na questão 1?
Cerca de 1 hora após o procedimento proposto na questão anterior, que foi realizado 
sem dificuldade técnica, a paciente, já intubada e em ventilação mecânica, mantém 
hipotensão ar terial (70x30 mmHg) e turgência jugular, refratária à reposição 
volêmica, sendo iniciada noradrenalina através de cateter femoral. É realizada uma 
radiografia de tórax, que evidencia tubo orotraqueal e dreno de toracostomia bem 
posicionados, com pulmão esquerdo colabado. Qual é o diagnóstico provável? Justifique.
Qual é o método diagnóstico 
preferido para a condição listada 
na resposta anterior?
Qual é o tratamento da condição apresentada na 
questão 5? Como poderíamos tentar estabilizar 
o quadro respiratório da paciente antes de 
submetê-la a este tratamento?
Caso 3
Francirene é imediatamente 
levada ao hospi tal e 
apresenta, ainda na 
ambulância do GSE, o 
exame físico a seguir:
- Paciente hipocorada ++/4+, desidratada +/4+, acianótica, com turgência jugular.
- Abertura ocular espontânea, agitada, mobilizando ativamente 
todos os membros.
- PA = 80 x 50 mmHg, FC = 114 bpm. FR = 16 irpm.
- Murmúrio universalmente audível, sem ruídos adventícios.
- Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas.
- Exame do abdome e membros sem alterações.
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Qual é o diagnóstico mais provável 
no caso apresentado?
Qual deve ser a conduta inicial?
Qual o exame a ser solicitado, na 
chegada ao hospital, para confirmar o 
diagnóstico inicial?
Qual é o tratamento defini tivo da condição 
apresentada na questão 1?
Caso 4
Manuel e Maria estão comemorando seus 30 anos de casamento! Embalados ao som do “Vi-
ra-Vira” de Rober to Leal, todos se far tam com vinhos, bolinhos de bacalhau e pastéis de 
Belém. Maria realmente era uma bela “rapariga”, chamava a atenção de todos e Joaquim, primo 
distante e antigo desafeto de Manuel, não parava de olhar para ela. Ao perceber o fato, Manu-
el tratou de tirar satisfação! Foi quando a briga começou no meio do salão... E, no momento em 
que todos já achavam que a discussão tivesse acabado, Joaquim desfere um soco pelas costas em 
Manuel que cai desacordado. Para a surpresa de todos, Maria ao ver seu amado caído no chão, 
retira a faca do bolo que acabara de partir e crava no abdome de Joaquim.
Joaquim foi levado à emergência, apresentando o exame a seguir:
- Lúcido, corado, desidratado +/4+, eupneico, com estabilidade hemodinâmica.
- Ferida perfurocontusa no quadrante superior direito do abdome, sem evisceração 
ou sinais de peritonite.
Qual é o órgão mais lesado no 
trauma abdominal penetrante por 
arma branca? 
Existe indicação imediata de laparotomia? 
Justifique.
E se, ao invés de uma facada, o paciente apresentasse uma lesão por 
PAF, qual órgão seria o mais acometido? A conduta seria a mesma?
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Caso 5
João recuperou os sentidos dentro da ambulância e chegou ao hospi tal com for te dor 
abdominal e, ao exame físico, apresentava abdome doloroso, com descompressão também 
dolorosa, PA = 80 x 40 mmHg, FC = 120 bpm, restante do exame físico sem alterações.
João, 27 anos, zagueiro mais famoso do clube da cidade, estava mui to 
feliz pela disputa da final do campeonato regional. O jogo estava correndo 
bem e faltavam poucos minutos para garantirem o caneco... No entanto, numa 
cobrança de falta do time adversário, João que estava no meio da barreira, 
recebeu o impacto da bola a 120 km/h sobre o abdome e caiu, desacordado...
Qual deve ser a conduta inicial no caso apresentado? Justifique.
Qual é o órgão mais comumente lesado neste tipo de trauma?
Aponte dois achados de exame físico que estão comumente presentes no 
traumatismo do órgão listado na questão anterior.
Caso o paciente apresentasse estabilidade hemodinâmica e tivesse 
exame abdominal sem alterações, qual seria a sua conduta?
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Caso 6
Geberson, 33 anos, professor de ar tes marciais da pacata cidade de 
Pequenópolis, animado com o sucesso do MMA, resolve se preparar 
para entrar no octógono. A luta se-
ria televisionada e toda a cidade estava ansiosa 
para ver o seu representante que poderia fazer 
história… Mas o sonho não durou muito tempo. 
O nosso lutador recebeu um chute giratório que 
o acer tou em cheio no rosto. Neste momento, 
Geberson perdera os sentidos e ao cair, bateu 
for temente com a par te lateral da cabeça. Com 
isso, a luta foi interrompida e ele teve de ser 
levado ao hospital. Durante o percurso, Geber-
son retomou os sentidos e até queria voltar para 
a luta. No entanto, cerca de 15 minutos depois, 
ficou tonto e perdeu a consciência novamente. 
Já no hospital, apresentou o seguinte exame:
Paciente comatoso, sem aber tura ocular, balbuciando sons incompreensíveis, com postura de flexão 
anormal dos membros. Anisocoria com midríase à esquerda. Estável hemodinamicamente e sem outras 
alterações ao exame físico. 
Calcule a escala de Glasgow de Geberson e classifique seu TCE em leve, moderado ou grave.
Após as medidas iniciais, Geberson seguiu para a tomgrafia computadorizada e o 
resultado é mostrado a seguir: 
A par tir da TC e do caso apresentado, qual seria a sua principal hipótese diagnóstica? Justifique.
Você seria capaz de identificar o vaso que provavelmente foi lesado?
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Após sofrer o trauma, ainda na ambulância, Geberson perdeu a 
consciência, recuperou os sentidos e voltou a perder a consciência, chegando 
ao hospi tal em coma. Como você chamaria esse “fenômeno”? 
Se a TC realizada tivesse apresentado essa outra imagem (projeção) 
qual seria agora a sua hipótese diagnóstica? 
De acordo com a sua principal hipótese, qual seria a conduta 
neurocirúrgica neste momento? Justifique.
Quais os fatores de risco para este tipo de lesão? 
Você, já residente, está em mais um dia agitado de 
plantão no CTI, quando é solicitado pela enfermagem 
para fazer a admissão de um paciente oriundo da Emergência. Trata-se de um motociclista de 20 anos, 
que estava sem capacete e bateu a cabeça contra o meio-fio após colidir contra um caminhão. O paci-
ente já recebeu o primeiro atendimento e foi avaliado pela equipe da Neurocirurgia na Emergência: a TC 
de crânio apontou para a presença de um hematoma epidural, com indicação cirúrgica. Uma vez que não 
havia sala de cirurgia disponível naquele momento, decidiram então encaminhá-lo ao CTI, já com ventricu-
lostomia instalada, uma vez que não há previsão para liberação das salas em uso. Você faz um breve exame 
físico: paciente intubado em modo VCV, sem sedação, mal adaptado à ventilação mecânica, com postura de 
decor ticação e aber tura ocular ao estímulo álgico. Afundamento craniano em região temporoparietal di-
reita, anisocoria com dilatação pupilar à direita, exame de tórax e abdome sem alterações aparentes, PA = 
160x100 mmHg, FC = 50 bpm, SatO
2
 (oxímetro de pulso): 98%. Peso aproximado do paciente: 60 kg. 
PIC (ventriculostomia): 70 mmHg.
Prescrição
O residente da Neurocirurgia virá em breve para ajudá-lo no manejo da ventriculostomia. Enquanto isso, 
faça a prescrição inicial deste paciente.
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Você é o interno de plantão na emergência quando um homem de 19 anos é levado ao pronto-socorro após 
ser agredido com arma branca. No momento, encontra-se estável hemodinamicamente. Ele apresenta uma lesão 
dorsal, paramediana direita, medindo cerca de 5 cm de extensão. O residente que faz a avaliação inicial não 
encontra outras lesões, mas informa que o paciente muito provavelmente apresenta hemissecção medular plena 
à direita, de acordo com o exame físico realizado...
Considerando que a hipótese diagnóstica esteja correta, você espera que esse paciente 
apresente algumas alterações do exame físico... Em qual membro inferior (direito ou 
esquerdo) você esperaria encontrar as alterações a seguir?
Paresia:
Perda do tato discriminativo:
Perda da propriocepção:
Perda da sensibilidade vibratória:
Perda da sensibilidade térmica:
Perda da sensibilidade álgica:
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Se o paciente apresenta reflexo patelar íntegro e aquileo ausente no membro 
inferior direi to, qual é o provável nível da lesão medular?
Você iniciaria metilprednisolona para este paciente? Justifique.
E se a lesão medular fosse não penetrante, você iniciaria metilprednisolona?
Caso afirmativo, qual seria a dose e durante quanto tempo manteria a droga?
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Cirurgia - Volume 8 13Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
abordagem da vítima de trauma deve ser de domínio de 
todos nós, e não apenas dos médicos que trabalham em 
equipes de resgate e cirurgiões, já que nunca sabemos 
quando precisaremos desse conhecimento - além de, é 
claro, ser matéria sempre cobrada em provas. Começaremos pelo 
atendimento inicial ao politraumatizado e depois passaremos aos 
capítulos específicos (tórax, abdome, TCE, etc). Por fim, estudaremos 
as queimaduras, cujo manejo frequentemente se aproxima ao do 
paciente politraumatizado.
trauma
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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
A
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
A: Vias aéreas e estabilização da coluna 
cervical
• A estabilização da coluna é a prioridade!
• Em caso de cianose, cornagem, esforço respi-
ratório importante  laringoscopia direta para 
aspiração de secreção e remoção de corpos 
estranhos.
Indicações de via aérea artificial (intubação 
orotraqueal, crico, traqueostomia):
• Apneia. 
• Proteção das vias aéreas inferiores contra 
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico. 
• Comprometimento iminente das vias aéreas 
(por exemplo, lesão térmica por inalação, fra-
turas faciais ou convulsões reentrantes). 
• TCE grave: Glasgow ≤ 8.
• Incapacidade de manter oxigenação adequada 
com ventilação sob máscara.
A intubação orotraqueal é a via aérea definiti-
va mais utilizada.Suas contraindicações são: 
• Trauma maxilofacial extenso.
• Distorção anatômica resultante de trauma no 
pescoço. 
• Incapacidade de visualização das cordas vocais 
devido ao acúmulo de sangue e secreções ou 
pelo edema da via aérea.
 Quando a intubação não for possível, a indica-
ção é de via aérea cirúrgica. A cricotireoidosto-
mia cirúrgica é preferível à traqueostomia, exce-
to em duas situações: fratura de laringe e idade 
< 12 anos. Se o paciente está em apneia (“su-
foco total”), devemos fazer uma cricotireoidos-
tomia por punção até conseguirmos a via aérea 
cirúrgica. A crico por punção não é contraindi-
cada em crianças.
 *Fique atento durante a leitura do capítulo, 
pois vamos discutir com detalhes a fratura de 
laringe que até pouco tempo era considerada 
contraindicação!!!
B: Respiração e ventilação
• Fornecer oxigênio suplementar.
• Examinar o tórax.
• Pneumotórax Hipertensivo, Pneumotórax Aberto 
Atendimento inicial ao politraumatizado
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Cirurgia - Volume 8 14Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Antes de começarmos, veja como esse 
conceito do ABCDE é importante!
RESIDÊNCIA MÉDICA 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS 
– SP
Menino, 9 anos, chega ao hospital após que-
da do telhado há 40 minutos; mãe refere per-
da da consciência por 5 minutos, seguida de 
vômitos, confusão mental e sonolência. Exame 
físico: hematoma em região temporoparietal 
esquerda, palidez cutaneomucosa, pulsos fi-
nos, pupilas anisocóricas, Escala de Coma de 
Glasgow = 8. A PRIMEIRA CONDUTA É:
a) Realizar tomografia de crânio.
b) Realizar radiograma de crânio e, se evidên-
cia de fratura, tomografia de crânio.
c) Puncionar veia periférica e administrar de-
xametasona.
d) Intubação orotraqueal.
 Não tem como errar, no atendimento ao 
paciente vítima de trauma devemos seguir o 
ABCDE e no A devemos estabilizar a coluna 
cervical e garantir a via aérea do paciente.... 
Muitas vezes, uma via aérea artificial é neces-
sária!!! Gabarito D. Vamos discutir esse con-
ceito com mais detalhes durante a sua leitura.
E é sempre a mesma coisa!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP
Homem de 19 anos foi vítima de politrauma-
tismo por acidente com motocicleta. Exame 
físico: inconsciente, FC 140 bpm, FR 25 mpm, 
PA 80 x 40 mmHg, palidez cutânea, pulso fino, 
MV presente e diminuído à esquerda, abdome 
reativo com escoriações em flanco esquerdo. 
e Tórax Instável podem causar deterioração 
clínica e morte precoce caso não sejam iden-
tificados e tratados precocemente (armadilhas 
da fase B).
C: Circulação (avaliação hemodinâmica)
• Todo paciente politraumatizado e chocado 
deve ser considerado, até segunda ordem, 
portador de choque hipovolêmico hemorrágico.
• Outras causas de choque incluem o pneu-
motórax hipertensivo, o hemotórax maciço, o 
tamponamento cardíaco, a contusão miocár-
dica, o choque neurogênico, a insuficiência 
suprarrenal.
A primeira medida do item C deve ser a com-
pressão de feridas sangrantes.
Depois, puncionar acesso venoso (preferen-
cialmente veias periféricas com “jelcoR” de 
grosso calibre e curto):
• Veias preferidas para punção = 2 acessos 
calibrosos no dorso das mãos, antebraço.
• Opções: jugular externa, safena magna (dis-
secção), acesso central, acesso intraósseo.
• Em caso de choque, a ressuscitação se faz com 
um bolus de 1 a 2 litros de ringer lactato (ou 
20 ml/kg para a criança), se possível aquecido.
• A roupa pneumática antichoque (MAST) é indi-
cada para pacientes hipotensos com suspeita 
de fratura pélvica instável ou fratura proximal 
de ossos longos.
D: Avaliação neurológica
• Escala de coma de Glasgow, avaliação pupi-
lar e a observação de movimentos ativos de 
extremidades.
• Várias são as causas de alteração do nível 
de consciência no paciente politraumatizado; 
devemos sempre nos lembrar da hipoxemia, 
hipotensão, uso de álcool e drogas. Excluídas 
essas causas, alterações do exame neuroló-
gico devem ser atribuídas a traumatismo do 
sistema nervoso central.
E: Exposure
• Examinar o paciente dos pés à cabeça.
• Controle do ambiente (Environment) para pre-
venir a hipotermia.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• Exame físico completo.
• Fase dedicada aos exames complementares, 
como radiografias, laboratório, lavado peritone-
al diagnóstico, além da instalação de cateteres.
A primeira conduta é:
a) Solicitar ultrassonografia abdominal e ava-
liação do cirurgião.
b) Iniciar reposição volêmica com infusão 
rápida de cristaloide aquecido a 39°C.
c) Garantir a permeabilidade das vias aéreas.
d) Realizar punção de alívio em hemitórax 
esquerdo.
 Viu, sempre o ABCDE! Gabarito C.
TRAUMA
Definição – Conforme o Comitê de Trauma do 
Colégio Americano de Cirurgiões: lesão carac-
terizada por alterações estruturais ou desequilí-
brio fisiológico, decorrente de exposição aguda 
a várias formas de energia (mecânica, elétrica, 
térmica, química, irradiações). Afeta superficial-
mente partes moles ou lesa estruturas nobres e 
profundas do organismo.
Etiologia – Dentre as causas de trauma em nos-
so país, os homicídios (ou tentativas) respondem 
pela maioria dos casos, seguidos por acidentes 
com veículos de transporte.
Epidemiologia – Nas estatísticas de morta-
lidade no Brasil, o trauma é a principal causa 
de óbito entre 1 e 40 anos de idade. É também 
considerado a maior causa de anos potenciais 
de vida perdidos.
Quais são as causas de morte no trauma?
Para facilitar o entendimento sobre as causas 
de morte decorrente do trauma, dividiu-se as 
causas em 3 momentos de óbito e, com isso, 
conseguimos relacionar as causas, com o 
momento em que elas ocorrem e o qual seria 
a melhor maneira de se evitar essas mortes. 
A esse conceito damos o nome de DISTRI-
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Cirurgia - Volume 8 15Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
BUIÇÃO TRIMODAL das causas de morte no 
trauma.
As estatísticas podem variar, mas geralmente 
são, aproximadamente, as seguintes:
• Primeiro momento: 50% dos óbitos ocor-
rem segundos ou minutos após o trauma: 
lesões de aorta, coração, tronco encefálico, 
medula espinhal, insuficiência respiratória 
aguda... Dessa maneira, mesmo que todo 
trauma fosse abordado de forma ideal, di-
ficilmente conseguiríamos evitar metade 
dos óbitos! A principal estratégia a ser em-
pregada nessa situação são as políticas de 
prevenção e controle dos danos (ex.: Lei 
Seca, uso obrigatório do cinto de seguran-
ça, obrigatoriedade de air bags, etc).
• Segundo momento: 30% dos óbitos ocor-
rem em horas: são lesões potencialmente 
tratáveis. Algumas lesões abdominais, fra-
turas pélvicas, hemopneumotórax, hemato-
mas epidural e subdural. Esses pacientes 
são os que mais se beneficiam de uma 
abordagem rápida e sistemática. Aqui, um 
atendimento de qualidade pode reduzir 
contundentemente o número de mortes. O 
grande enfoque do ATLS está aqui, nota-
damente, na primeira hora de abordagem a 
esses pacientes (golden hour).
• Terceiro momento: O restante das mortes 
ocorre após 24 horas, variando de dias a 
semanas após o acidente. Ou seja: nesses 
casos predominariam as complicações 
relacionadas ao trauma. A principal causa 
de morte nessa situação são as infecções, 
seguidas pelo tromboembolismo pulmonar.
Veja a figura a seguir, que expõe a mortalidade 
por trauma em determinada região dos EUA 
(N = número de óbitos):
Antes de começar, vamos ver duas questões 
que exemplificam o que acabamos de ler:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO 
SANTO – UFES
Adolescente politraumatizado foi trazido pelo 
serviço médico de remoção móvel em venti-
lação mecânica de transporte, com 2 acessos 
venosos e hemodinamicamente estável. De 
repente soou o alarme da oximetria de pulso 
pela hipóxia e taquicardia. São causas prová-
veis do evento, EXCETO:
a) Falha no equipamento.
b) Obstrução do tubo orotraqueal.
c) Deslocamento do tudo orotraqueal.
d) Infecção.
e) Pneumotórax.
 Se o paciente acabou de sofrer o acidente, 
como dá a entender o enunciado da questão, 
certamente infecção não é uma opção plausível...Resposta D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ 
– ESPCE 
Assinale a afirmativa CORRETA sobre a mor-
talidade no trauma.
a) Metade das causas de morte ocorre dentro 
de segundos ou minutos depois do trauma de-
vido a lesões cardiovasculares ou neurológicas.
b) Existem dois picos máximos de mortalidade 
pós-trauma; o primeiro por causa respiratória 
e outro vascular.
c) As análises sobre a eficiência nos sistemas 
de atendimento pré-hospitalar têm mostrado 
redução na mortalidade acima de 50%.
d) O terceiro pico de incidência de mortalida-
de pós-trauma se deve a infecção e embolia 
pulmonar. Esta sendo a maior causa na mor-
talidade em centros com excelentes serviços 
de atendimento ao trauma.
e) Excelência no planejamento ao atendimento 
hospitalar em trauma reduzirá especificamente 
o primeiro pico de incidência de mortalidade.
 Questão simples sobre o que acabamos 
de estudar: resposta letra A. Uma observação 
importante: por mais que o nosso atendimento 
pré-hospitalar e o nosso centro de trauma se-
jam excelentes, dificilmente teremos impacto 
importante na mortalidade do “primeiro pico”, 
já que esta decorre, na maioria das vezes, 
de lesões “intratáveis” (ruptura aórtica, lesão 
extensa de tronco encefálico ou medula, etc). 
A melhoria das condições de atendimento à 
vitima de trauma terá bem mais impacto no 2º 
e no 3º picos de mortalidade...
Sem perder muito tempo, vamos come-
çar o atendimento da vítima de trauma. 
Em questões de prova geralmente este 
indivíduo é um politraumatizado. Segui-
remos as últimas edições do Sabiston e 
do Schwartz, sem nos esquecermos do 
renomado ATLS (Advanced Trauma Life 
Support), do Colégio Americano de Cirur-
giões, que já está em sua 9ª edição.
Como veremos a seguir, o atendimento ini-
cial ao politraumatizado pode ser dividido 
em avaliação primária (o ABCDE do trauma) 
e secundária...
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Cirurgia - Volume 8 16Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Fique Atento:
Antes de iniciar o nosso estudo da ava-
liação primária, fique atento a essas duas 
definições que podem estar presentes 
nas provas:
PACIENTE POLITRAUMATIZADO: apresenta 
lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, 
sendo que pelo menos uma dessas lesões 
apresenta um risco vital para o paciente. Por 
exemplo, lesão torácica + lesão abdominal ou 
lesão abdominal + fratura de ossos longos, entre 
outras combinações.
TRIAgEM: avaliar os pacientes e o tipo de trata-
mento necessário, indicando a ordem de atendi-
mento de cada vítima. Na avaliação do trauma, 
dois cenários são possíveis:
1º – número de vítimas menor do que a capaci-
dade de atendimento: nesses casos, como todos 
os pacientes serão atendidos, os primeiros a 
serem avaliados são os mais graves, com risco 
iminente de óbito.
2º – número de vítima excede a capacidade de 
atendimento (desastre): nesses casos, as vítimas 
com maior probabilidade de sobreviver (menos 
graves) devem ser atendidas primeiro.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A avaliação primária tem como objetivos a 
identificação e o tratamento prioritário das le-
sões que implicam em maior risco de morte. 
Esta primeira etapa deve ser sempre condu-
zida através do ABCDE, um mnemônico de 
fácil emprego que deve ser conhecido por todo 
médico. Não confundir o “ABCDE do Trauma” 
com o ABCD ou CABD da Reanimação Car-
diopulmonar, que tem significado diferente.
A vítima de trauma deve ser abordada inicial-
mente de acordo com o ABCDE do Trauma. 
Caso seja identificada uma parada cardiorres-
piratória, passamos imediatamente às mano-
bras de reanimação cardiopulmonar – que não 
serão abordadas nesta apostila.
ABCDE do Trauma
A Airway Estabilização da coluna cervical 
 e vias aéreas
B Breathing Respiração e ventilação 
C Circulation Circulação (avaliação hemodi- 
 nâmica) 
D Disability Incapacidade (avaliação neuro- 
 lógica)
E Exposure Exposição e controle da hipoter- 
 mia 
Vamos então ver cada item do 
ABCDE do Trauma:
A
Pois bem, esse mnemônico já é conhecido de 
vocês desde a época de acadêmicos e esta-
giários no pronto-socorro. Mesmo assim, te-
mos que atentar para não errar questões que 
envolvem este assunto. Vamos com calma. 
Toda vez que estamos frente a um politrauma-
tizado, não interessando quantos ossos foram 
fraturados, quantos órgãos internos lesados, 
se o indivíduo está com a sua perna em cima 
do poste ou no assento traseiro do veículo 
– a primeira medida a ser tomada é sempre 
referente à letra A, não esqueça! Qualquer 
outro esforço para estabilizar o paciente antes 
da verificação das vias aéreas será realizado 
em vão, já que a hipoxemia matará o paciente 
mais rapidamente que qualquer outra causa...
A = airway = Estabilização da coluna 
cervical e avaliação das vias aéreas 
Vamos agora analisar essas questões:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO 
OESTE DO PARANÁ – PR
Num dado paciente de 17 anos, masculino, 
vítima de atropelamento, com fratura exposta 
e cominutiva de perna esquerda, com sangra-
mento ativo e FC: 120/min, FR: 30/min e TA: 
90 x 70 mmHg. Qual é o primeiro procedimen-
to a ser tomado?
a) Obtenção de acesso venoso calibroso nos 
membros superiores e infusão de 2L de Rin-
ger-lactato aberto.
b) Limpeza rápida, curativo compressivo do 
sangramento externo com alinhamento do 
membro e verificação do status neurovascular 
do mesmo.
c) Aplicação de torniquete por manguito (es-
fignomanometro) acima do ponto de sangra-
mento até a parada da hemorragia.
d) Verificação da permeabilidade das vias aé-
reas; oferta de oxigênio suplementar e imobi-
lização cervical.
e) Nenhuma das respostas acima.
 Aí ficou fácil!!! Sempre, sempre, sempre 
ABCDE.... Gabarito letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP
A prioridade durante o atendimento primário 
de um paciente politraumatizado que apresen-
ta-se hipotenso é:
a) Estabelecer acesso venoso.
b) Pesquisa imediata de focos de sangramen-
to ocultos.
c) Permiabilidade das vias aéreas.
d) Realizar exame neurológico rápido.
 Que falta de imaginação!!! Não tem como 
errar... Trauma = ABCDE. Gabarito C. 
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Cirurgia - Volume 8 17Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004
FACULDADE DE MEDICINA DA 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP
Pessoa vítima de colisão de autos deu entra-
da no pronto-socorro apresentando redução 
do nível de consciência e cianose. Ao exame 
físico: frequência respiratória (FR) de 36 irpm; 
pulso e frequência cardíaca (FC) de 136 bpm; 
pressão arterial (PA) de 80x60 mmHg; lacera-
ções na face e no pescoço, sem apresentar 
deformidade anatômica expressiva; contusão 
torácica com respiração paradoxal bilateral e 
fratura no membro superior direito. 
A primeira conduta a ser adotada é a realiza-
ção de:
a) Radiografia de tórax com aparelho portátil.
b) Tipagem sanguínea.
c) Inspeção, aspiração da orofaringe e venti-
lação com máscara e oxigênio suplementar.
d) Verificação da amplitude dos movimentos 
passivos do pescoço e das extremidades.
e) Drenagem bilateral de tórax.
 Reparem que é pintado um quadro aterro-
rizante. O que fazer primeiro? É muito sim-
ples, perceba pelo jeitão do enunciado que 
essa é uma questão que exige a aplicação do 
ABCDE. Sendo assim, a opção mais do que 
correta é a C.
Agora, sem dúvida nenhuma, existem ques-
tões um pouco mais difíceis, como esta da 
UNIFESP:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE 
SÃO PAULO – UNIFESP
Homem, 33 anos de idade, vítima de acidente 
entre automóvel e motocicleta, a um quarteirão 
do hospital, é trazido pela polícia em viatura 
comum. Deu entrada no pronto-socorro, em 
cadeira de rodas, hálito alcoólico, com rebai-
xamento importante do nível de consciência, 
com movimentação dos membros a estímu-
los dolorosos. Sangramento nasal devido a 
uma laceração, deformidade da mandíbula 
e do arco zigomático direito com equimose 
periorbitária. Apresenta sangramento intenso 
pela boca. Sua respiração é difícil e ruidosa. 
Pressão arterial de 90 x 60 mmHg, frequência 
cardíaca de 105 bpm, saturação de O2 = 85% 
em ar ambiente.À palpação do tórax, apre-
senta crepitação dos últimos arcos costais à 
direita, escoriação e equimose em hipocôndrio 
e flanco direitos. A sondagem vesical revelou 
hematúria. Na avaliação inicial deste politrau-
matizado, além de assegurar a permeabilidade 
das vias aéreas, cite dois procedimentos que 
devem ser adotados.
 Temos uma vítima de politrauma com im-
portante rebaixamento do nível de consciência 
(Glasgow certamente < 8), trauma de face e 
equimose periorbitária (achado que sugere 
trauma de base de crânio); além disso, en-
contra-se alcoolizado e com respiração difícil 
e ruidosa. Ninguém duvida da necessidade 
imediata de se assegurar uma via aérea des-
se paciente, que já foi obtida de acordo com 
o enunciado. Nosso próximo passo, dentro 
do ABCDE, é ainda nos fixarmos no “A”, ou 
seja, estabilização da coluna cervical. Deve-
mos sempre considerar o politraumatizado e 
principalmente aqueles com queda do nível de 
consciência, como portadores de uma poten-
cial lesão à coluna cervical. Contudo, a coluna 
cervical só é imobilizada de forma correta com 
o emprego do colar cervical junto com a fixa-
ção da cabeça com coxins laterais na prancha 
rígida (ou longa ou de resgate). Esta última 
deve ser utilizada para o transporte da vítima. 
GABARITO OFICIAL UNIFESP: Prancha rígi-
da OU prancha de resgate - Colar cervical OU 
estabilização da coluna cervical.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG 
– PSU MG 
Um médico do serviço de resgate retornava 
para casa quando presenciou colisão de auto-
móvel de passeio na traseira de caminhão. O 
acidente ocorreu em uma via com grande fluxo 
de tráfego e velocidade máxima permitida de 
80 km/h. Foi o primeiro a se aproximar do veí-
culo acidentado, percebendo que o motorista 
do automóvel apresentava- se inconsciente, 
com sangramento profuso na cabeça e com 
dificuldade respiratória. A conduta inicial ime-
diata deveria ser: 
a) Administrar oxigênio suplementar. 
b) Colocar colar cervical e manter vias aéreas 
pérvias. 
c) Puncionar veia periférica e administrar ime-
diatamente cristaloide. 
d) Sinalizar a via de tráfego. 
 Excelente questão! Para você que veio “no 
embalo”, cuidado... Essa questão nos ajuda a 
relembrar que a ordem preconizada no aten-
dimento pré-hospitalar ao politraumatizado é 
um pouco diferente do atendimento na sala de 
trauma. Apesar de seguir o mesmo “ABCDE”, 
antes de socorrer o paciente em uma rodovia 
devemos sempre garantir nossa segurança 
sinalizando a via! Opção correta “D”.
A primeira medida a ser tomada é sempre a 
estabilização da coluna cervical no caso de 
suspeita de lesão da medula espinhal. Na 
prática, todos acabam recebendo essa esta-
bilização... Os principais indicadores seriam: 
trauma com lesões multissistêmicas, trauma 
com grande componente cinético, paciente 
sintomático (dor cervical, deficit neurológico) 
ou inconsciente. Ela é realizada com a colo-
cação de um colar cervical rígido. No entan-
to, o colar rígido de maneira isolada permite 
algum movimento lateral da cabeça, assim 
como pequena rotação e movimentação an-
teroposterior. Desta forma, além do colar, o 
ideal é colocar o paciente em prancha rígida 
e colocarmos coxins laterais de sustentação. 
Lembre-se que colares cervicais “moles” são 
uma “aberração” na abordagem ao trauma 
e não devem ser utilizados... Nesse caso, a 
estabilização manual efetuada por um dos so-
corristas é preferível (técnica de estabilização 
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Cirurgia - Volume 8 18Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
inline) – FIgURA 1. Ou seja, o “padrão-ouro” 
é a estabilização com colar e prancha rígida, 
mas se não for possível, a simples estabiliza-
ção manual é indicada.
Figura1: Técnica de estabilização inline.
Em seguida, devemos observar as vias aé-
reas: ela está pérvia? E a melhor maneira de 
se avaliar é através da fonação – se o paciente 
estiver consciente, falando e eupneico é im-
provável que haja obstrução significativa! Por 
isso sempre perguntamos o nome do paciente 
na avaliação inicial...
No entanto existem algumas exceções a 
essa regra! São situações em que o paciente 
provavelmente evoluirá com obstrução de 
via aérea, mesmo que não haja nenhuma 
evidência de obstrução no momento, as 
principais seriam:
•	Trauma penetrante de pescoço com hema-
toma em expansão. 
•	Evidência de lesão química ou térmica na 
boca, narinas ou hipofaringe. 
•	Enfisema subcutâneo extenso no pescoço. 
• Trauma maxilofacial complexo.
• Sangramento ativo em via aérea. 
Em todo politraumatizado devemos buscar 
qualquer indicativo de obstrução de via aé-
rea, como cianose, cornagem ou esforço 
respiratório. Frente a esses sinais passamos 
à laringoscopia direta para aspiração de se-
creção e remoção de corpos estranhos.
Em pacientes com nível de consciência redu-
zido, a queda da base da língua pode ser res-
ponsável pela obstrução. Aqui, semelhante ao 
preconizado no BLS, o socorrista pode lançar 
mão das manobras de Chin Lift e Jaw Thrust, 
sendo a primeira preferida por evitar o risco 
de lesão cervical. As cânulas orofaríngeas 
(Guedel) ou nasofaríngeas também podem 
ser empregadas com esse intuito. Contudo, a 
despeito de todos esses esforços, esse tipo de 
paciente provavelmente necessitará de uma 
via aérea artificial...
Mas o que significa o termo via aérea 
artificial?
Muito fácil, é simplesmente lançarmos mão 
de uma medida que garanta a oxigenação e 
a ventilação de um paciente crítico. As várias 
formas de acessarmos a via aérea incluem 
os métodos não cirúrgicos (como a intubação 
orotraqueal) e os cirúrgicos (traqueostomia 
e cricotireoidostomia cirúrgica). Lembrando 
sempre que a via aérea artificial pode ser defi-
nitiva ou temporária!!! E fique atento para não 
ser enganado, pois via aérea definitiva não 
significa aquela que será utilizada definitiva-
mente por toda a vida do paciente, mas sim, 
uma via que protege a via aérea do pacien-
te. Já a temporária não protege. Mas como 
assim, protege a via aérea??? Proteção con-
tra a broncoaspiração. Ou seja, para uma via 
aérea artificial ser considerada definitiva, ela 
deve apresentar uma balonete insuflável den-
tro da traqueia (intubação orotraqueal, cricoti-
reoidostomia cirúrgica, traqueostomia). Já as 
temporárias não têm esse balonete insuflável 
(cricotireoidostomia por punção, máscara la-
ríngea, combitubo).
Afinal, é intubação ou entubação?
Teoricamente as duas formas estão corretas, 
mas utilizaremos “intubação” por ser a mais 
comum na literatura médica.
Voltando ao assunto, quais são as principais 
indicações de acesso artificial à via aérea? 
Veja a tabela:
• Apneia. 
• Incapacidade de manutenção da via aérea 
devido à queda do nível de consciência. 
• Proteção das vias aéreas inferiores contra 
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico. 
• Comprometimento iminente das vias aéreas 
(por exemplo, lesão por inalação, fraturas fa-
ciais ou convulsões reentrantes). 
• TCE grave com Glasgow ≤ 8.
• Incapacidade de manter oxigenação adequada 
com ventilação sob máscara.
Quais são os principais métodos que em-
pregamos para acessar a via aérea? Veja 
esta nova tabela:
(1) Métodos para intubação endotraqueal:
 • Intubação orotraqueal (método de escolha, 
 salvo contraindicações);
 • Intubação nasotraqueal.
(2) Cricotireoidostomia por punção.
(3) Acessos cirúrgicos:
 • Cricotireoidostomia cirúrgica;
 • Traqueostomia.
Quando você intubar um paciente vítima de 
trauma, ele provavelmente estará com o es-
tômago “cheio”. Uma maneira fácil de reduzir 
o risco de broncoaspiração é pedindo que 
algum integrante da sua equipe comprima a 
cartilagem cricoide durante a intubação, de 
modo a “fechar” o esôfago... esta é a manobra 
de Sellick. 
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Cirurgia - Volume 8 19Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
• Todo o cuidado é pouco quan-
do realizamos a intubação 
orotraqueal, caso contrário, 
colocamos em risco a coluna 
cervical de nosso paciente: a 
indução rápida sequencial, um 
método anestésico, permite uma 
intubação rápida e não traumáti-ca, combinando anestésicos de 
ação rápida, como o etomidato, 
e bloqueadores neuromuscula-
res, como a succinilcolina. Neste 
procedimento, a hiperextensão da 
coluna cervical não é necessária, 
sendo uma abordagem utilizada 
com frequência por profissionais 
experientes. Para facilitar o pro-
cedimento, o colar cervical pode 
ser rapidamente retirado, sendo 
a estabilização cervical mantida 
por um socorrista que apoiará 
a cabeça do paciente bilateral-
mente (estabilização inline). Veja 
no quadro abaixo mais detalhes 
sobre a sequência rápida.
• A intubação nasotraqueal re-
quer um paciente alerta e cola-
borativo, sendo pouco utilizada. É 
contraindicada no paciente em 
apneia ou com trauma de face 
(pelo risco de falso trajeto).
• Apesar de algumas referências 
darem preferência à intubação 
orotraqueal, o ATLS preconiza que, 
salvo as contraindicações de cada 
método, o principal determinante 
para o tipo de intubação a ser feita 
é a experiência do médico – que, 
na grande maioria das vezes, é 
maior com a intubação orotraque-
al... Mas fique atento, pois a última 
edição do Sabiston coloca a IOT 
como método de escolha.
Veja a representação desta manobra na 
FIgURA 2.
Figura 2
Tudo bem, já sei que a intubação orotra-
queal é o método mais utilizado para aces-
so definitivo à via aérea. Mas quando ela 
não deve ser utilizada?
• Trauma maxilofacial extenso.
• Distorção anatômica resultante de trauma 
no pescoço. 
• Incapacidade de visualização das cordas 
vocais devido ao acúmulo de sangue e se-
creções ou pelo edema da via aérea.
• Laceração aberta da laringe/traqueia.
* Até pouco tempo atrás a IOT era contra 
indicada nos casos de fratura de laringe. No 
entanto, as últimas edições do Sabiston e do 
ATLS alteraram este conceito. Fique tran-
quilo pois vamos discutir essas novidades 
mais adiante.
O que fazer nesses casos, então?
Nesses casos devemos fazer um acesso ci-
rúrgico à via aérea, por cricotireoi dostomia, 
preferencialmente cirúrgica. 
Porém, uma observação importante: se o 
paciente tem contraindicação à intuba-
ção e necessita de acesso às vias aéreas 
de forma mais do que imediata (como na 
ocorrência de apneia), a cricotireoidosto-
mia por punção deve ser empregada, a fim 
de que o paciente possa “esperar” pela 
via aérea cirúrgica. Este método consiste 
na punção da traqueia através da membrana 
cricotireoide com um cateter agulhado, que 
pode ser um extracath® ou um jelco® 12 ou 
14 (16 ou 18 em crianças). Este cateter é 
então acoplado a uma fonte de oxigênio (15 
L/min) em alta pressão (40 a 50 psi) e a uma 
cânula em “Y” ou a um tubo com um furo 
lateral. O funcionamento se dará da seguin-
te maneira: sempre que o socorrista ocluir 
a perna livre do “Y” ou o furo no tubo com o 
dedo, a fonte de oxigênio inflará o pulmões; 
quando retirado o dedo ocorrerá a expiração 
do ar. A razão inspiração/expiração deve ser 
mantida em 1 para 4 segundos. Perceba ain-
da que sempre haverá uma grande pressão 
positiva no circuito. Devido a essa “falha” no 
método, a “crico” por punção causa retenção 
de gás carbônico e deve ser utilizada por no 
máximo 30 a 45 minutos, enquanto se con-
segue uma via aérea definitiva. Observe as 
FIgURAS 3 e 4.
Figura 3: Anatomia das principais cartila-
gens da laringe. Você pode palpar facil-
mente as cartilagens tireoidea e cricoide 
para realização da cricotireoidostomia.
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Cirurgia - Volume 8 20Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 4: Cricotireoidostomia por punção 
- quando a luz da traqueia é atingida, 
observamos bolhas no líquido contido na 
seringa.
Os métodos para obtenção de via aérea 
cirúrgica são:
Cricotireoidostomia cirúrgica:
• Feita através de uma incisão transversa 
ou longitudinal cervical sobre a membrana 
cricotireoide (palpada entre as cartilagens 
tireoidea e cricoide). O orifício deve ser então 
dilatado delicadamente com pinça hemostá-
tica para introdução de uma cânula (Portex 
7-8 mm ou tubo de traqueostomia com o 
mesmo diâmetro, em adultos). Como intro-
duzimos uma cânula com balonete insuflável 
na traqueia, a cricotiroidostomia cirúrgica é 
considerada uma via aérea artificial definitiva.
• Evitar em menores de 12 anos (alto risco 
de estenose subglótica) e nos casos de 
fratura de laringe*.
• Caso o paciente precise de ventilação mecâ-
nica durante períodos maiores, a cricotireoi-
dostomia cirúrgica deve ser substituída por 
traqueostomia assim que possível.
* Apesar de 12 anos ser o limite consagrado 
no manual do ATLS, os tratados de Cirurgia 
mais recentes trazem a idade de 8 anos como 
ponto de corte. Fique atento às questões!!!
Traqueostomia:
• Não deve ser utilizada rotineiramente no 
atendimento inicial, pois é mais demorada (e 
difícil) que a cricotireoidostomia cirúrgica.
A traqueostomia de urgência tem três indi-
cações principais: 
I - Em pacientes com fratura de laringe.* 
II - Como método cirúrgico de acesso à via 
aérea em menores de 12 anos.
III - Nas lacerações abertas de pescoço 
com secção parcial ou total da laringe 
ou traqueia.**
* As fraturas de laringe, por muito tempo foram 
consideradas como indicação de traqueosto-
mia, no entanto, como dito anteriormente, nas 
ultimas edições do Sabiston e do ATLS isso 
sofreu uma alteração. Atualmente, mesmo nas 
fraturas de laringe, podemos tentar a IOT. Esta 
tentativa deve ser feita naqueles casos em que 
o acesso artificial deve ser imediato, não per-
mitindo a realização de uma traqueostomia. O 
ATLS em sua última edição ainda vai além e 
afirma que em casos de emergência ou inca-
pacidade técnica, mesmo a crico cirúrgica não 
sendo o melhor método, pode ser tentada. Mas 
fique atento, pois algumas bancas mais arcai-
cas ainda consideram as fraturas de laringe 
como indicação absoluta de traqueostomia.
Dica para a sua prova: quando suspeitar 
de uma fratura na laringe? É uma lesão rara, 
mas que deve ser lembrada na presença da 
seguinte tríade: Rouquidão; Enfisema sub-
cutâneo; Fratura palpada.
** Na secção total de traqueia, o coto distal 
deve ser ancorado com uma pinça ou com fio 
de sutura, de forma a evitar sua retração para 
o mediastino. Nessa situação, o socorrista 
pode colocar o tubo endotraqueal diretamente 
pela traqueia, uma vez que a dissecção das 
estruturas já foi efetuada pelo próprio trauma.
Observação importante: Apenas a cricotireio-
dostomia cirúrgica deve ser evitada em crian-
ças. A “crico” por punção pode ser utilizada.
Métodos novos para estabelecimento de via 
aérea, como a máscara laríngea combitubo e 
o tubo laríngeo, devem ser encarados como 
medidas provisórias, podendo ser utilizados 
enquanto se obtém a via aérea definitiva. 
ASSIM:
• Maioria dos acessos definitivos à via aérea, 
com paciente em apneia ou não = Intuba-
ção orotraqueal (IOT).
• Outros acessos à via aérea: em caso de 
contraindicação à IOT
• Paciente em apneia (“sufoco total”) = Crico 
por punção.
• Crico cirúrgica.
• Traqueostomia: principalmente se menor 
de 12 anos, fratura de laringe ou laceração 
aberta da laringe/traqueia.
• Cricotireoidostomia cirúrgica = 
Contraindicada em crianças me-
nores de 12 anos.
• Cricotireoidostomia por punção = 
Pode ser usada em crianças me-
nores de 12 anos.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Um paciente de 20 anos, vítima de acidente 
automobilístico com colisão frontal, é admitido 
na emergência apresentando intenso sangra-
mento nasal e oral, edema facial, fratura de 
arco mandibular, em franca insuficiência res-
piratória. A conduta imediata a ser tomada 
deverá ser:
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Cirurgia - Volume 8 21Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
a) Intubação orotraqueal. 
b) Cricotireoidostomia. 
c) Traqueostomia.
d) Intubação nasotraqueal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP
Um paciente de 32 anos de idade, vítima de 
queda de motocicleta em alta velocidade, sem 
capacete, chega ao pronto-socorro nas se-
guintes condições: A: Grande quantidade de 
sangue na boca, com muita dificuldade de 
aspiração com aspiradorrígido. B: Murmúrio 
vesicular presente, com roncos difusos bilate-
ralmente; saturação de O2: 83%. C: Pulso: 
110 bpm; PA: 100 × 70 mmHg. D: Glasgow: 13. 
E: Fratura exposta de maxilar e mandíbula, com 
muito sangramento. Conduta imediata:
a) Intubação com fibroscópio na sala de emer-
gência.
b) Traqueostomia por punção.
c) Cricotireoidostomia cirúrgica na sala de 
emergência.
d) Máscara de oxigênio em alto fluxo, aspira-
ção da via área e arteriografia de emergência.
e) Ventilação com máscara laríngea até prepa-
ro da sala operatória, para via aérea cirúrgica.
 Se eu não posso ou não consigo realizar a 
intubação orotraqueal, devo pensar na crico 
cirúrgica... Gabaritos B e C respectivamente!!!
Pois bem, veja em resumo o que diz o ATLS 
sobre via aérea artificial.
Esta referência inicia a abordagem às vias 
aéreas no trauma com um dado importante 
que você nunca poderá esquecer: oxigene 
seu paciente antes de obter a via aérea ar-
tificial! Pode ser com uma máscara e ambu 
ligados a um fluxo de O2... Não o deixe sem 
oxigênio enquanto pensa no que fazer ou 
prepara o material para intubação – isso é 
um erro grave!!!
Outro erro que você não pode cometer são 
as tentativas prolongadas de intubação: não 
esqueça que o paciente não está sendo 
oxigenado enquanto você tenta intubá-lo, e 
isso pode levar a uma parada cardiorrespi-
ratória por hipóxia! O ATLS dá uma “dica” 
interessante, que é prender a sua própria 
respiração antes da primeira tentativa de 
intubação: quando você mesmo não con-
seguir ficar sem respirar, é hora de parar 
e oxigenar o paciente antes de tentar de 
novo... O fato de o “A” de airways vir antes 
do “B” de breathing no ABCDE diz que você 
deve avaliar as vias aéreas antes de ventilar 
os pacientes (se o paciente está respirando, 
se há obstrução, etc), mas não significa que 
você só poderá oxigená-lo após estabelecer 
via aérea definitiva, muito pelo contrário...
Existe diferença entre ventilar e oxigenar?
Sim!!! Quando oxigenamos, apenas fornece-
mos um fluxo de O2 para as vias aéreas do 
paciente, sem necessariamente ventilá-lo com 
o ambu... Todo paciente com indicação de via 
aérea definitiva deve ser adequadamente pré-
-oxigenado. Devemos ventilá-lo também? 
Idealmente não... A ventilação direta sob 
máscara acaba por encher não só os pul-
mões de ar, mas também bombeia ar para o 
estômago, aumentando o risco de broncoas-
piração durante procedimentos como a intu-
bação orotraqueal. É claro que nem sempre 
estamos em um ambiente ideal, no qual dis-
pomos de todos os pré-requisitos para reali-
zar uma sequência de indução rápida e obter 
objetivamente uma via área definitiva... Nes-
sas situações, a ventilação, mesmo sem flu-
xo de O2, pode ser a única solução.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS 
– SP
Mulher, 22a, politraumatizada. EM RELAÇÃO 
À MANUTENÇÃO E GARANTIA DA PERVIE-
DADE DAS VIAS AÉREAS ESTÁ CORRETO: 
a) Se houver perda de consciência temporária, 
há indicação de obtenção de via aérea definitiva.
b) Se houver fratura de face, ou edema de 
glote, ou Glasgow inferior a 8, há indicação de 
cricotiroidostomia.
c) A realização de traqueostomia no local do 
atendimento inicial diminuiria a morbimortali-
dade.
d) Se houver trauma de laringe, a cricotiroi-
dostomia está indicada.
 Veja como até mesmo as bancas fazem 
confusão!!! Questão anulada! Vamos analisar 
nossas alternativas tomando como base as 
últimas orientações do ATLS 9a ed. a) Nem 
sempre uma perda transitória de consciência 
indica a necessidade de uma via aérea artifi-
cial!!! b) Falsa. Glasgow menor ou igual a 8 
indica via aérea artificial, porém não necessa-
riamente cirúrgica. c) Falsa. Apenas em situa-
ções muito específicas, como em alguns casos 
de fratura de laringe com dificuldade de IOT, a 
traqueostomia encontra-se bem indicada. d) 
Falsa também!!! Como já foi dito, em casos de 
trauma de laringe, a primeira conduta é a ten-
tativa de IOT. Em caso de insucesso, a via 
cirúrgica prontamente indicada é a TRA-
QUEOSTOMIA! Logo, todas estão incorretas 
e a questão foi devidamente anulada!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ER-
NESTO – RJ
Amoroso, 45 anos, dá entrada no setor de 
emergência, trazido por seus vizinhos, após 
ter sofrido atropelamento por carro há vinte 
minutos. Chegou agitado, sudoreico, taquip-
neico, taquicárdico, hipotenso e apresenta 
fratura grave na face, fratura exposta na tíbia 
direita com sangramento e equimose extensa 
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Cirurgia - Volume 8 22Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
no hipocôndrio direito, com distensão abdo-
minal. Nesse momento, a conduta mais ade-
quada será:
a) Compressão da fratura tibial.
b) Acesso cirúrgico à via aérea.
c) Laparotomia exploradora de emergência.
d) Tomografia computadorizada de crânio e 
abdome.
 Nossa vítima de politrauma apresenta fratura 
facial grave, taquipneia, hipotensão, distensão 
abdominal (com equimose em hipocôndrio es-
querdo) e fratura exposta na tíbia. Toda vez que 
estivermos diante de um caso como este, a 
primeira medida a ser tomada é assegurarmos 
uma via aérea adequada e estabilizarmos a 
coluna cervical! Nesta situação, o termo grave 
da fratura facial, faz com que a intubação oro-
traqueal não deva ser realizada – por isso fica-
mos realmente com a letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– UNIFESP
Homem, 33 anos de idade, vítima de acidente 
entre automóvel e motocicleta, a um quarteirão 
do hospital, é trazido pela polícia em viatura 
comum. Deu entrada no pronto-socorro, em 
cadeira de rodas, hálito alcoólico, com rebaixa-
mento importante do nível de consciência, com 
movimentação dos membros a estímulos do-
lorosos. Sangramento nasal devido a uma la-
ceração, deformidade da mandíbula e do arco 
zigomático direito com equimose periorbitária. 
Apresenta sangramento intenso pela boca. Sua 
respiração é difícil e ruidosa. Pressão arterial 
de 90 x 60 mmHg, frequência cardíaca de 105 
bpm, saturação de O2 = 85% em ar ambiente. 
À palpação do tórax, apresenta crepitação dos 
últimos arcos costais à direita, escoriação e 
equimose em hipocôndrio e flanco direitos. A 
sondagem vesical revelou hematúria. Cite dois 
procedimentos indicados para assegurar uma 
via aérea definitiva nesta situação. 
 Nosso paciente apresenta rebaixamento do 
nível de consciência (certamente com escala 
de coma de Glasgow < 8) e equimose perior-
bitária, achado que revela um possível trauma 
de base de crânio. Só com estes dados, já 
está indicado o acesso definitivo à via aérea; 
contudo, existe ainda respiração difícil e rui-
dosa. Observa-se também sangramento na-
sal, deformidade da mandíbula e do arco zi-
gomático direito. O enunciado nos pede dois 
procedimentos para se acessar a via aérea do 
paciente. Bom, devido ao trauma de face, a 
intubação nasotraqueal está formalmente con-
traindicada. Poderíamos realizar a intubação 
orotraqueal? Em alguns casos de trauma de 
face, a intubação fica dificultada pela presen-
ça de fragmentos ósseos e dentários na via 
aérea, fenômeno acompanhado de sangue e 
edema, o que dificulta muito a visualização 
das cordas vocais; todavia, não há descrição 
destes achados; sendo assim, a intubação 
orotraqueal pode ser tentada – essas lesões 
de face não podem ser consideradas extensas 
a ponto de contraindicar a intubação orotra-
queal, se fosse assim, a grande maioria das 
vítimas de acidente automobilístico seria sub-
metida à cricotireoidostomia, o que de fato não 
ocorre. Outras formas de se acessar a via 
aérea nesse caso incluem a cricotireoidosto-
mia cirúrgica (no insucesso ou na impossibili-
dade de se realizar a intubação orotraqueal) 
ou a cricotireoidostomia por punção (no insu-
cesso ou na inviabilidade de se realizar a cri-
co cirúrgica). A traqueostomia não é uma op-
ção na emergência para esse paciente, uma 
vez que ele pode ser submetido aos procedi-
mentos anteriores com menor chance de com-
plicações.GABARITO OFICIAL UNIFESP: 
Intubação orotraqueal/Cricotireoidostomia.Agora cuidado!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSI-
DADE DE SÃO PAULO – FMUSP
Traumatizado, vítima de colisão de veículo, 
deu entrada no pronto-socorro semiconsciente 
e cianótico. Apresentava lacerações em face, 
pescoço e abdome. FR = 36 bpm, P = FC = 
136 bpm, PA = 80 x 60 mmHg e Glasgow de 7. 
Observada ainda, contusão torácica com res-
piração paradoxal bilateral e fratura fechada 
em membro superior direito. No atendimento 
primário à admissão devem ser efetuados di-
versos procedimentos, EXCETO:
a) Radiografia de tórax e pelve. 
b) Ultrassonografia de abdome. 
c) Entubação orotraqueal.
d) Redução da fratura do membro.
e) Lavagem peritoneal diagnóstica.
 Atenção!! O que vamos falar é um conceito 
importantíssimo – No atendimento inicial ao 
politraumatizado grave, como o caso descrito 
acima, devemos ter em mente que é essen-
cial direcionar as intervenções diagnósticas 
e terapêuticas iniciais para os sistemas com 
maior potencial de levar ao óbito ou sequela 
grave. Analisando o enunciado, temos um 
paciente com TCE fechado grave (Glasgow 
≤ 8), tórax instável, provavelmente associado 
a contusão pulmonar importante (veremos 
este tema em breve) e hipotensão. Como em 
todos os casos, a prioridade é garantir via 
aérea pérvia e ventilação adequada. A radio-
grafia de tórax e pelve pode até ajudar, mas 
não deve interromper a avaliação primária. O 
ultrassom de abdome e o lavado peritoneal 
fazem parte da investigação inicial do trauma 
abdominal. Logo, a redução da fratura deve 
aguardar a estabilização do paciente na fase 
de reanimação. Resposta D.
Para lembrar:
Não intubar sem antes OXIgENAR
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http://#page=249
Cirurgia - Volume 8 23Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
B
Após acessarmos a via aérea, devemos ven-
tilar de forma adequada (breathing) nosso 
paciente: todo indivíduo vítima de trauma deve 
receber oxigênio suplementar (fluxo de pelo 
menos 11 L/min) e, preferencialmente, ser 
monitorizado por meio de oximetria de pulso 
e eletrocardiografia contínua. Repare que, 
com a via aérea assegurada e o risco de bron-
coaspiração descartado, o termo chave aqui 
é VENTILAR. Resta nesse momento saber se 
existe algo que impeça a ventilação própria do 
paciente ou se há algum empecilho à ventila-
ção empregada pelo método escolhido para 
manutenção definitiva da via aérea. 
Nesse momento, devemos examinar o tórax 
seguindo aqueles velhos e sempre importan-
tes passos: inspeção, palpação, percussão e 
ausculta. Em pacientes estáveis, sem com-
plicações, observamos esforço respiratório 
simétrico e murmúrio vesicular bilateralmente 
audível. Uma radiografia de tórax também 
pode ser solicitada.
Atenção para as três principais armadilhas da 
fase B – Pneumotórax Hipertensivo, Pneu-
motórax Aberto e Tórax Instável. Essas 
condições podem levar o paciente à deterio-
ração clínica e morte precoce caso não sejam 
identificadas e tratadas precocemente! Vamos 
discutir essas “armadilhas do B” no capítulo 
sobre trauma de tórax.
O hemotórax, o pneumotórax simples e as fraturas 
costais podem também prejudicar a ventilação, 
porém geralmente em menor grau. Veremos to-
das essas condições com maior detalhamento 
quando tratarmos do trauma de tórax!
C
Estamos agora entrando no item C do nosso 
ABCDE, que significa avaliação hemodinâ-
mica (circulation) e controle da hemorragia. 
A primeira medida do item C deve ser a 
compressão de feridas sangrantes.
A compressão deve ser realizada com as mãos 
enluvadas e uma gaze ou curativo transpa-
rente, de forma que o médico possa, de fato, 
saber o que está fazendo... Deve-se evitar o 
clampeamento às cegas das feridas, a fim de 
que sejam evitadas lesões de estruturas ad-
jacentes aos vasos (ex.: nervos). Torniquetes 
são capazes de fornecer uma hemostasia efe-
tiva, à custa de da isquemia de uma grande 
região. Seu uso é geralmente desaconselha-
do (reservado para situações extremas), ten-
do em vista que dificilmente a hemostasia não 
é obtida com uma simples compressão local. 
Logo após devemos estimar o status he-
modinâmico do pacientes, o grau de perda 
volêmica e iniciar a reposição intravascular 
o mais cedo possível.
Para obter uma “noção geral” do paciente 
que estamos abordando, é interessante ava-
liar inicialmente seus pulsos centrais e pe-
riféricos. A presença de pulso carotídeo de-
nota uma pressão sistólica de no mínimo 60 
mmHg. Analogamente podemos deduzir uma 
PS de 70 mmHg para o pulso femoral e 80 
mmHg para o pulso radial. A pressão arterial 
deve ser aferida, pelo menos, a cada 5 minu-
tos. Uma pressão menor que 90 mmHg deve 
ser sempre considerada hipotensão por cho-
que hipovolêmico.
Outros sinais de hipovolemia são buscados 
além da hipotensão: taquicardia (mais preco-
ce), taquipneia, alteração do nível de cons-
ciência, sudorese e palidez cutânea. Eles são 
fundamentais para estimar o grau de perda 
volêmica do paciente. 
Cabe ressaltar que nem sempre encontra-
remos todo o conjunto dos sinais de hipovo-
lemia. Por exemplo: apesar de a taquicardia 
costumeiramente ser a primeira manifesta-
ção do choque hipovolêmico, podemos não 
encontrá-la em atletas e pacientes betablo-
queados. De forma análoga, é difícil encon-
trarmos manifestações evidentes de choque 
em crianças ou grávidas até que a hipovole-
mia atinja níveis alarmantes!
Como estimar, então, a perda volêmica?
Com o conjunto de dados obtidos através de 
um rápido exame físico podemos classificar a 
depleção volêmica em quatro classes:
Estimativa da perda volêmica
 Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda volêmica (ml) até 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Perda volêmica (%) até 15% 15%-30% 30%-40% > 40%
Frequência cardíaca < 100 100-120 120-140 > 140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de pulso Normal ou Diminuída Diminuída Diminuída 
(mm Hg) aumentada 
Frequência respiratória 14-20 20-30 30-40 > 35
Débito urinário (ml/h) > 30 20-30 5-15 Insignificante
Nível de Pouco Moderada- Ansioso, Confuso, 
consciência ansioso mente ansioso confuso letárgico
Reposição Cristaloide Cristaloide Cristaloide Cristaloide 
indicada e sangue e sangue
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Cirurgia - Volume 8 24Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Homem, 56 anos, admitido na emergência após 
amputação acidental de antebraço esquerdo. 
Exame físico: confuso; PA = 90 x 60 mmHg, 
FC = 122 bpm; FR = 32 irpm e pressão de pul-
so diminuída. De acordo com a definição do 
ATLS (Advanced Trauma Life Support) o pa-
ciente é classificado como Classe:
a) I. c) III.
b) II. d) IV.
 Questão que vem se repetindo cada vez 
mais. Veja a importância da memorização 
desta classificação. Dica: avaliar sempre em 
relação a PA e FC. A PA divide a classificação 
ao meio, pois se o paciente está normotenso, 
só pode ser classe I ou II e se está hipotenso, 
só pode ser III ou IV. Somente com este dado 
já ficamos entre as letras C e D. E agora? 
Vamos olhar a frequência cardíaca, de 
120-140 bpm classe III e maior que 140 bpm 
classe IV. Logo, gabarito C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PEDRO ERNESTO – RJ
Homem de 40 anos dá entrada no setor de 
emergência, vítima de atropelamento, apresen-
tando ansiedade moderada, escoriações e dor 
abdominal acentuada em hipocôndrio esquerdo, 
embora no restante do abdome apresente dor 
moderada. Ao exame físico, constata-se PR = 
110 bpms e PA = 110 x 70 mmHg. O lavado pe-
ritoneal foi positivo para sangue. Nesse caso, 
deve-se estimar uma perda sanguínea de: 
a) 10%. c) 30%.
b) 20%. d) 40%.
 O raciocínio segue o mesmo, normotenso, 
classe I ou II, com FC de 110 bpm = classe II, 
que corresponde a uma perda entre 15-30%. 
Gabarito B.
Como iniciar a abordagem no “C”?
Devemos assegurar pelo menos dois aces-
sos venosos calibrosos o mais rápido pos-
sível, já no atendimento pré-hospitalar, so-
bretudo em vítimas de trauma moderado a 
grave. As veias periféricas no dorso das 
mãos ou na face anterior do antebraço 
sãoas preferidas. Na impossibilidade des-
ses acessos (veias colabadas em pacientes 
chocados, por exemplo), podemos realizar a 
dissecção da veia safena magna nos mem-
bros inferiores (em frente ao maléolo medial) 
ou tentar um acesso venoso central através 
da técnica de Seldinger (veia jugular interna, 
veia subclávia ou veia femoral). E, de acor-
do com a nona edição do ATLS, a punção 
intraóssea pode ser tentada em qualquer 
faixa etária. 
 mACETE PRÁTICO!
De acordo com o ATLS, sempre que você 
puncionar o acesso do paciente, aproveite para 
coletar uma amostra de sangue para avaliação 
inicial do hematócrito (mesmo não sendo o 
melhor parâmetro inicial), tipagem sanguínea, 
avaliação laboratorial, testes toxicológicos e teste 
de gravidez nas mulheres em idade fértil.
Agora, fique atento a um detalhe: como vimos 
anteriormente, a punção intraóssea pode ser 
tentada em qualquer faixa etária. Mas nas 
crianças menores de 6 anos em que não se 
consegue o acesso periférico, o acesso in-
traósseo passa a ser a primeira escolha. O 
sítio de punção localiza-se a três dedos da 
tuberosidade tibial. Esta punção não pode ser 
feita em sítios de fraturas ou infecções devi-
do ao risco de osteomielite. O grande entra-
ve da punção intraóssea no adulto é a neces-
sidade de material específico, muitas vezes 
não disponível.
ASSIM:
• Veias preferidas para punção = dorso das 
mãos, antebraço.
• Opções: safena magna (dissecção), acesso 
central.
• Outra opção: acesso intraósseo (primeira op-
ção em menores de 6 anos quando o acesso 
periférico não for possível).
A roupa pneumática antichoque (MAST) é 
semelhante a uma calça; este dispositivo apre-
senta efeitos compressivos sobre os membros 
inferiores e o abdome. Atualmente é indicada 
em pacientes hipotensos com suspeita de 
fratura pélvica instável ou fratura proximal 
de ossos longos. Pode causar aumento da 
pressão intra-abdominal e hérnia diafragmá-
tica. Atualmente o uso desta calça tem sido 
desaconselhada pela maioria dos autores 
que indicam na suspeita de fratura de pelve a 
adoção de dispositivos de estabilização pélvi-
ca (prefabricated pelvic binder). Na ausência 
destes dispositivos, a equipe pré-hospitalar 
pode utilizar um lençol e amarrar a pelve (ao 
nível dos trocanteres maiores do fêmur) com 
um nó apertado, reduzindo a fratura pélvica. 
Perceba que na maioria dos casos esta é uma 
medida provisória até a fixação externa do 
anel pélvico.
Torniquete: voltou a ganhar destaque como 
medida heroica. O seu uso é mais expressivo 
no âmbito militar. Mas ainda é desaconselhado 
como medida de rotina.
Em pacientes hipotensos devemos iniciar 
reposição imediata de volume para elevar 
a pressão sistólica acima de 100 mmHg o 
mais rapidamente possível. A hipotensão 
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Cirurgia - Volume 8 25Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
arterial sistólica só ocorre após a perda de 
cerca de 30% da volemia, ou seja, cerca de 
1500 ml em um homem de 70 kg.
Que solução empregar?
A solução utilizada para infusão de volume 
deve ser um cristaloide, de preferência Ringer 
lactato. O soro fisiológico (SF0,9%) também 
pode ser utilizado, mas alguns trabalhos recen-
tes mostram que ele não apresenta benefícios 
em relação a redução na mortalidade. E um 
outro detalhe, a infusão de grandes volumes 
de SF 0,9% pode levar à acidose hiperclorêmi-
ca, principalmente se houver disfunção renal 
associada. 
Em indivíduos chocados, a ressuscitação se 
faz com um bolus de 1 a 2 litros de solução 
de Ringer lactato para o adulto ou 20 ml/kg 
para a criança. Se possível, a solução deve ser 
aquecida a 39ºC para evitar a hipotermia (veja 
o item E logo adiante). Um conceito interessan-
te introduzido no novo ATLS é a diferenciação 
entre o paciente “hemodinamicamente estável” 
e o “hemodinamicamente normal”. O doente 
hemodinamicamente estável pode apresentar 
taquicardia, taquipneia e oligúria persistentes. 
Esses achados devem levar você a pensar que 
o paciente continua em choque e deve receber 
mais volume. Por outro lado, o paciente “hemo-
dinamicamente normal” é aquele que não exibe 
sinais de hipoperfusão tecidual.
Resposta à Reposição volêmica Inicial 2.000 ml de 
Ringer lactato em adulto ou 20 ml/kg em criança
 Resposta Resposta Sem 
 Rápida Transitória Resposta 
Sinais vitais Retorno Melhora transitória Continuam 
 ao normal anormais 
Perda sanguínea Mínima Moderada e Grave (> 40%) 
estimada (10-20%) persistente 
 (20-40%)
Necessidade de Baixa Alta Alta 
mais cristaloide 
Necessidade Baixa Moderada ou Alta Imediata 
de sangue 
Preparo do Tipado e com Tipo específico Liberado em 
sangue prova cruzada caráter de 
 emergência
Necessidade Possível Provável Muito provável 
de cirurgia 
Presença precoce Sim Sim Sim 
do cirurgião
Quando iniciar a transfusão sanguínea? 
A indicação deve ser individualizada. Se o 
paciente permanecer refratário à reposição 
com cristaloide, a transfusão de hemoderiva-
dos deve ser considerada. De uma maneira 
geral, temos: 
• Nos pacientes com choque classes III e IV, 
indica-se transfusão de sangue de imediato;
• A identificação do foco hemorrágico e seu 
controle são cruciais e imprescindíveis para 
se evitar choque prolongado e suas compli-
cações.
Como avaliar a resposta à infusão inicial 
de líquidos?
Normalmente, avaliamos a resposta a partir 
de parâmetros clínicos como PA, FC!!! Agora, 
para sua prova fique atento: devemos sempre 
realizar a sondagem vesical deste paciente. 
O débito urinário é um dos melhores parâme-
tros como guia para a reposição volêmica!!!
O padrão de resposta pode ser dividido em 
três categorias:
a) resposta rápida;
b) resposta transitória;
c) resposta mínima ou ausente.
Veja a tabela do ATLS: 
A. Resposta Rápida
Geralmente os pacientes pertencentes a este 
grupo apresentam perda volêmica discreta (< 
20%). Nesses casos não está indicada a ad-
ministração adicional de volume ou a infusão 
imediata de sangue, mas não se esqueça de 
deixar reservado sangue tipado e com prova 
cruzada realizada. 
B. Resposta Transitória
Esses são os pacientes-modelo que reforçam 
a ideia de que é sempre necessária a reava-
liação contínua de toda vítima de trauma! Eles 
respondem à reposição inicial rápida e ficam he-
modinamicamente normais. O problema é que, 
à medida que se reduz a velocidade de infusão 
para níveis de manutenção, alguns pacientes de-
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Cirurgia - Volume 8 26Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
monstram hipoperfusão periférica (taquicardia, 
palidez, oligúria, etc), indicando sangramento 
persistente ou reanimação inadequada.
 A maioria desses indivíduos teve perda san-
guínea entre 20 e 40% da volemia! Nessas 
condições estão indicados a administração 
contínua de líquidos e o início de transfusão 
sanguínea. A resposta transitória à administra-
ção de sangue pode identificar os pacientes 
que ainda estão sangrando e exigem rápida 
intervenção cirúrgica.
C. Resposta Mínima ou Ausente 
A falta de resposta à administração adequada 
de cristaloide e de sangue indica a necessi-
dade de intervenção cirúrgica imediata para 
identificar e controlar uma hemorragia exsan-
guinante. Só um lembrete: eventualmente a 
não resposta pode ser decorrência de causas 
não hemorrágicas, como o choque cardiogê-
nico ou outras situações como o pneumotó-
rax hipertensivo e o tampo namento cardíaco. 
Todos facilmente reconhecidos pelo exame 
físico. (Viu? Reavaliação constante sempre!)
Só para lembrar, o trauma pode levar à alcalo-
se respiratória devido à taqui pneia. A alcalose 
respiratória é seguida frequentemente por aci-
dose metabólica leve nas fases precoces do 
choque, que não necessita de tratamento. A 
acidose metabólica grave pode surgir quando 
o choque é prolongado ou grave.
Assim, concluímos que, a princípio, todo pa-
ciente politraumatizado e chocado deve ser 
considerado, até segunda ordem, portador 
de CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁgI-
CO. Outras causas de choque incluem o pneu-
motórax hipertensivo, o hemotórax maciço, o 
tamponamentocardíaco, a contusão miocárdica, 
o choque neurogênico e a insuficiência adrenal. 
Em politraumatizados que apresentam exame 
do aparelho respiratório normal e se encontram 
chocados, devemos considerar como fontes de 
hemorragia o abdome (causa frequente) e o 
retroperitônio (associado às fraturas pélvicas). 
Quando estudarmos especificamente o trau-
ma de tórax e abdome, veremos as diversas 
causas de choque refratário no paciente vítima 
de trauma.
Veja alguma questões!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DE CAMPINAS – UNICAMP
Menino, 9a, é trazido pelo SAMU, vítima de 
queda de bicicleta há 60 minutos. Sem história 
de perda de consciência e sem vômitos. Exame 
físico: Glasgow = 15, descorado 2+/4+, pulsos 
periféricos distais de baixa amplitude, FC = 146 
bpm, FR = 18 irpm, PA = 90 x 60 mmHg, 
crânio com escoriações em região frontopa-
rietal direita, auscultas pulmonar e cardíaca 
normais, lesão circular eritematosa em parede 
abdominal, com dor difusa à palpação profun-
da do abdome. A CONDUTA INICIAL É A IN-
FUSÃO DE: 
a) Solução cristaloide isotônica, 20 ml/kg a 
cada 20 minutos na primeira hora.
b) Solução coloide, 20 ml/kg, a cada 20 minu-
tos na primeira hora.
c) Solução cristaloide isotônica, 20 ml/kg em 
20 minutos por 2 vezes, seguida de solução 
de coloide, 20 ml/kg por mais 20 minutos, se 
não houver melhora.
d) Solução coloide e cristaloide, ambas 20 ml/
kg, em 2 acessos venosos, na primeira hora.
 Apesar da estabilidade hemodinâmica 
aparente, com o nível de consciência pre-
servado apresentado por esse menino, sa-
bemos que a criança possui uma reserva 
fisiológica maior do que o adulto. Os sinais 
precoces de hipovolemia são a taquicardia 
e a má-perfusão da pele. Podemos observar 
ainda redução dos pulsos periféricos. Mu-
danças nos sinais vitais só vão ocorrer com 
uma perda superior a 30% da volemia. So-
mente perdas ainda mais expressivas é que 
podem se traduzir em queda da Pressão 
Sistólica (PAS). O cálculo da PAS na infância 
é de 70 mmHg mais o dobro da idade em 
anos. Sendo assim, nesse paciente é de 70 
+ 18 = 88 mmHg; reparem então que a PAS 
está normal, embora já tenhamos uma per-
da de mais 30% da volemia. A etiologia des-
se choque provavelmente é ocasionada por 
trauma abdominal (lesão circular eritemato-
sa em parede abdominal), onde o baço pode 
estar acometido. A conduta imediata envol-
ve a repleção do volume intravascular de 
maneira agressiva e, segundo o ATLS e as 
Diretrizes do Pediatric Advanced Life Su-
pport (corroboradas pela SBP), a fluidotera-
pia expansora se baseia na administração 
de cristaloides (soro fisiológico ou Ringer 
Lactato), no volume de 20 ml/kg, no mínimo 
a cada 20 minutos na primeira hora (totali-
zando 3 etapas).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE 
MATO GROSSO DO SUL – UFMS
O melhor meio de conter uma hemorragia ex-
terna é através de:
a) Torniquete arterial. 
b) Compressão direta. 
c) Garroteamento. 
d) Clampeamento com pinças hemostáticas.
e) Elevação do membro afetado.
 Questão extremamente simples e prática! 
A melhor forma de conter uma hemorragia 
é comprimindo o vaso sangrante! Medidas 
como o torniquete e o garroteamento terão 
efeito semelhante, porém à custa de dano 
tecidual bem mais extenso... O clampeamen-
to vascular deve ser evitado neste momento 
pelo risco de lesão de estruturas adjacentes. 
Resposta B.
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Cirurgia - Volume 8 27Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
Na reposição volêmica inicial no paciente po-
litraumatizado, qual a solução de preferência:
a) Ringer lactato.
b) Plasma. 
c) Soro glicosado 10%.
d) Soro glicosado 5%.
e) Glicose hipertônica.
 Facílima. Resposta letra A.
A letra D significa Avaliação Neurológica (Di-
sability). Realizamos um rápido exame neuro-
lógico nesta fase que inclui a escala de coma 
de Glasgow, avaliação pupilar e a observação 
de movimentos ativos das extremidades.
A presença de tubo orotraqueal, o uso de 
bloqueadores neuromusculares, fraturas de 
membros e trauma ocular direto atrapalham, 
sem dúvida nenhuma, a avaliação neurológica 
pela escala de coma de Glasgow. 
Várias são as causas de alteração do nível 
de consciência no paciente politraumatiza-
do; devemos sempre nos lembrar da hipo-
xemia, hipotensão, uso de álcool e drogas. 
Excluídas essas causas, alterações do 
exame neurológico devem ser atribuídas 
a traumatismo do sistema nervoso central.
Escala de coma de Glasgow infantil (menores de 1 ano)
 4 Espontânea
 Abertura Ocular 3 Estímulo verbal
 2 Estímulo doloroso
 1 Ausente
 5 Alerta, vocalização normal 
 4 Choro consolável
Melhor resposta verbal 3 Persistentemente irritada
 2 Inquieta, agitada, gemente
 1 Ausente
 6 Espontânea, proposital
 5 Localiza estímulo doloroso
Melhor resposta motora 4 Retira membro à dor
 3 Flexão anormal (decorticação)
 2 Extensão anormal (descerebração)
 1 Ausente
Escala de coma de Glasgow
 4 Espontânea
Abertura Ocular 3 Estímulo verbal
 2 Estímulo doloroso
 1 Ausente
 5 Orientada 
 4 Confusa
Melhor resposta verbal 3 Palavras inapropriadas
 2 Palavras incompreensíveis 
 1 Ausente
 6 Obedece comando
 5 Localiza estímulo doloroso
Melhor resposta motora 4 Retira membro à dor
 3 Flexão anormal (decorticação)
 2 Extensão anormal (descerebração)
 1 Ausente
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDA-
DE FEDERAL DE UBERLÂNDIA – MG
Vítor, 25 anos, vítima de acidente de moto 
(choque com poste), chega ao Pronto-Socor-
ro agitado, com várias lesões de face e esco-
riações pelo corpo. Perguntando o que acon-
teceu, ele responde com palavras desconexas; 
ao estímulo de dor em seu esterno, ele leva a 
mão direita para tirar o estímulo doloroso e 
seu membro superior esquerdo está imóvel. 
Abre os olhos quando é chamado pelo nome. 
Sua escala de coma de Glasgow é:
a) 13. d) 6.
b) 11. e) 4.
c) 8.
 É mandatório saber a escala de Glasgow para 
as provas... A maioria das questões são simples 
e giram em torno da avaliação da pontuação na 
escala de coma de Glasgow!!! Gabarito B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS 
DA UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DE CAMPINAS – SP
Menina, 12a, foi atropelada enquanto andava 
de skate. Chega ao pronto-socorro sonolenta 
e referindo muita dor na região cervical. Exame 
físico: regular estado geral; FC = 100 bpm; FR 
= 20 irpm; PA = 100 x 70 mmHg; pulsos cheios; 
localiza dor, confusa, pupilas isofotorreagentes, 
reflexos osteotendíneos presentes e simétricos, 
ausência de paralisia de pares cranianos. 
D
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Cirurgia - Volume 8 28Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
OS DADOS DO EXAME FÍSICO UTILIZADOS 
PARA DETERMINAÇÃO DA ESCALA DE 
COMA DE GLASGOW SÃO:
a) Resposta pupilar, reflexos osteotendíneos, 
avaliação de pares cranianos.
b) Resposta ocular, resposta verbal, resposta 
motora.
c) Resposta verbal, avaliação de pares cra-
nianos, resposta motora.
d) Resposta pupilar, resposta motora, reflexos 
osteotendíneos.
 Não tem como errar. Gabarito B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Você está de plantão numa Unidade de Pron-
to Atendimento (UPA) e examina um jovem. 
Seus acompanhantes relatam que o mesmo foi 
vítima de agressão com um “porrete” quando 
participava de uma “manifestação social”. No 
exame físico neurológico, constata a existên-
cia de um traumatismo craniano. Observa que 
abertura ocular só acontece em resposta à dor; 
que as respostas verbais são inadequadas ao 
que lhe é perguntado e, por fim, que a resposta 
motora localiza o estímulo álgico. A pontuação 
obtida, usando-se a escala de Glasgow, foi: 
a) Seis. d) Doze.
b) Oito. e) Quatorze.
c) Dez.
 Questão sobre escala de coma de Glasgow: 
Abertura ocular somente aos estímulos dolo-
rosos: 2 pontos + resposta verbal inadequada: 
3 pontos + resposta motora localizando o es-
timulo álgico: 5 pontos. Logo, ECG = 10.
Como você pode ver, a escala de Glasgow 
costuma cair nas provas. Assim, é necessário 
que você DECORE toda ela. Não acreditaque 
cai todo ano? Agora, podemos ter também 
questões um pouco mais complexas. Veja esta 
recente questão da USP-RP:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE 
DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Menino de 12 anos de idade chega à sala de 
trauma. HMA: sofreu queda de 3 metros, baten-
do a cabeça. EF: O estímulo doloroso provoca 
extensão do membro e abertura ocular, porém o 
menino não responde quando perguntado. FC = 
65 bpm e PA: 150 x 60 mmHg, pulsos perifé-
ricos fortes, tempo de enchimento capilar 2 
seg., com FR de 15 variando até 30 mpm. O 
diagnóstico e a conduta são: 
a) Glasgow > que 8, com sinais de hipertensão 
intracraniana moderada. Tomografia imedia-
tamente.
b) Glasgow < que 8, com sinais de hipertensão 
intracraniana grave. Intubação orotraqueal 
utilizando a sequência rápida de intubação 
usando como bloqueador neuromuscular a 
succinilcolina.
c) Glasgow > que 8, com sinais de hipertensão 
intracraniana moderada. Internação imediata no 
CTI pediátrico para monitorização. d) Glasgow 
< que 8, com sinais de hipertensão intracrania-
na grave. Intubação orotraqueal utilizando a 
sequência rápida de intubação usando como 
bloqueador neuromuscular o rocurônio. 
 Pobre criança. Só pelo enunciado, sem 
antes calcularmos ainda a Escala de Coma 
de Glasgow (ECG), percebemos que ela está 
gravíssima. Vamos lá. Abertura ocular ao 
estímulo doloroso ganha 2 pontos; não há 
resposta verbal, o que equivale a 1 ponto; ex-
tensão do membro em resposta ao estímulo 
álgico equivale a 2 pontos. Sendo assim, o 
resultado é de 5 pontos, o que corresponde 
a Trauma Cranioencefálico (TCE) grave, ou 
seja, ECG < 8. Hipertensão sistólica, queda 
na frequência cardíaca e presença de uma 
frequência respiratória que chegou até 15 
irpm são sinais de hipertensão intracraniana, 
representando a famosa tríade de Cushing; 
sabemos que estes achados se correlacio-
nam com compressão do tronco encefálico. 
Devemos acessar definitivamente a via aérea 
deste paciente de forma imediata, minimizan-
do as elevações da pressão intracraniana que 
podem ocorrer com a intubação endotraqueal. 
Desta forma, sedação adequada e paralisia 
neuromuscular devem ser empreendidas 
(sequencia rápida de intubação). A sedação, 
que deve preceder o bloqueio neuromuscular, 
pode ser realizada com derivado imidazólico, 
o etomidato (0,3 mg/kg), ou um barbitúrico 
de rápida ação, como o tiopental (3 a 5 mg/
kg). Por estar associada a bradicardia (sobre-
tudo em crianças) e poder elevar a pressão 
intracraniana, a succinilcolina não deve ser 
o bloqueador neuromuscular a ser empre-
gado nesse caso. A droga a ser utilizada é o 
rocurônio (1 mg/kg).
E
A Exposição (Exposure) é a etapa final da 
avaliação primária. Nessa fase, despimos o 
paciente e o examinamos da cabeça aos pés. 
Lesões na região dorsal e no períneo, além 
dos traumas penetrantes, podem ser revelados 
neste momento.
Não podemos esquecer que o E também 
inclui o controle do ambiente (Environment) 
para prevenir a hipotermia. A administração 
de líquidos deve ser feita preferencialmente 
com soro previamente aquecido (37 a 40º C). 
Obviamente o ar condicionado da sala de trau-
ma deve ser desligado durante as manobras 
do ATLS.
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Cirurgia - Volume 8 29Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A avaliação secundária inclui um exame mais 
detalhado da cabeça aos pés do paciente 
traumatizado, incluindo uma avaliação neuro-
lógica mais cuidadosa. O exame secundário 
pode ser resumido com a frase “tubos e dedos 
em todos os orifícios”.
Avaliação secundária = tubos e dedos 
em todos os orifícios
Neste período, exames laboratoriais e radio-
lógicos mais completos devem ser solicitados, 
como radiografias de coluna cervical, tórax 
em anteroposterior (AP) e pelve (AP). Estes 
filmes podem ser obtidos na própria área de 
atendimento, usualmente com um aparelho 
portátil, desde que o paciente apresente uma 
mínima estabilidade clínica. Procedimentos 
especiais, como lavado peritoneal, ultras-
som de abdome e introdução de cateteres 
(nasogástrico, de Foley, etc.) são também 
realizados durante esta fase. 
Lembretes importantes: 
• Na suspeita de fraturas de base de crânio, 
devemos empregar os cateteres orogástricos 
no lugar dos nasogástricos. 
• Antes de passar uma sonda de Foley deve-
mos excluir lesão uretral.
Quando suspeitar uma lesão uretral?
Frente às seguintes situações:
• Sangue no meato uretral
• Equimose perineal
• Sangue no saco escrotal
• Próstata “flutuante”/cefálica ao toque retal
• Fratura de pelve
AVALIAÇÃO sECUNDÁRIA
Assim, podemos concluir que todo politrau-
matizado deve receber, pelo menos, um to-
que retal antes da cateterização vesical. Na 
presença de qualquer uma dessas situações, 
uma uretrocistografia (uretrografia retrógrada) 
é realizada para afastar lesão uretral. Uma vez 
descartada esta hipótese, a sonda de Foley 
pode ser passada com segurança. 
E qual deve ser o alvo da diurese?
Nos adultos, o alvo é uma diurese superior a 
0,5 ml/kg/h. Nas crianças o alvo é maior, sen-
do colocado com 1 ml/kg/h de forma geral e 
2 ml/kg/h nos menores de 1 ano.
As questões sobre avaliação secundária 
costumam ser tranquilas e não nos ofere-
cem dificuldade. Vamos ver uma delas:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP
É considerada contraindicação para passagem 
de sonda vesical no paciente politraumatizado:
a) Presença de sangue no toque retal.
b) Hipotonia esfincteriana ao toque retal.
c) Presença de hematúria.
d) Equimose periumbilical e suprapúbica.
e) Presença de uretrorragia
 Sangue no meato uretral constitui o sinal 
isolado mais importante de lesão uretral. Nun-
ca é demais enfatizar a importância desse 
achado, pois uma tentativa de introduzir um 
cateter uretral pode resultar em infecção do 
hematoma periprostático e perivesical, além 
de transformar uma lesão parcial em completa. 
Sangue no meato uretral externo indica que é 
necessária uma uretrografia para estabelecer 
o diagnóstico. Portanto, fica evidente que o 
gabarito é a opção “E”.
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Cirurgia - Volume 8 30Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
TRAUMA DE TóRAx
Até 25% das mortes de vítimas de trauma são 
decorrentes diretamente de trauma torácico, 
percentual este que é ainda maior quando 
consideramos apenas os óbitos ocorridos na 
primeira hora. Vamos, então, estudar as prin-
cipais formas de trauma torácico – na prática 
médica e nas provas.
Vamos estudar primeiro as complicações “pul-
monares” com destaque para as 3 principais 
armadilhas da fase B do “ABCDE do Trauma” 
– Pneumotórax Hipertensivo, Pneumotórax 
Aberto e Tórax Instável. Essas condições 
podem levar o paciente à deterioração clínica 
e morte precoce caso não sejam identificadas 
e tratadas precocemente! O hemotórax, o 
pneumotórax simples e as fraturas costais 
podem também prejudicar a ventilação, porém 
geralmente em menor grau.
Posteriormente veremos as complicações 
“cardíacas”, como a contusão miocárdica e 
o tamponamento cardíaco, e finalizaremos 
com os traumas de aorta, do diafragma e 
do esôfago.
Mas, antes de tudo, vamos a um conceito 
importante. Da mesma forma que existem 
indicações de laparotomia exploradora no 
trauma de abdome, também pode haver ne-
cessidade de exploração da cavidade torácica. 
À abertura cirúrgica do tórax damos o nome 
de Toracotomia.
Em alguns pacientes, o trauma torácico é gra-
ve a ponto de indicar toracotomia de urgência; 
esses pacientes devem ser encaminhados ao 
centro cirúrgico tão logo seja finalizada a ava-
liação inicial na sala de trauma – Atenção: não 
devemos esperar que eles estejam estáveis 
hemodinamicamente para o transporte, pois, 
nesses casos, a toracotomia é vista como um 
procedimento salvador, uma “última chance” 
para o paciente, que não deve ser postergada.
A principal indicação da tabela 1 é a primeira.
Tabela 1 - Principais indicações de toracotomia em centro cirúrgico no trauma de tórax.
(1) Hemotórax maciço, ou seja, drenagem imediata de 1.500 ml (ou 1/3da volemia) pelo dreno tubular 
de toracostomia ou saída de > 200 a 300 ml/hora após a drenagem inicial. * A cirurgia também está 
indicada quando a drenagem torácica falha apesar da colocação de um segundo dreno (Hemotórax 
coagulado, retido ou caked hemothorax).
(2) Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco.
(3) Feridas da caixa torácica de grandes dimensões (ex.: pneumotórax aberto).
(4) Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica.
(5) Lesões traqueobrônquicas extensas.
(6) Evidência de perfuração esofagiana.
*O Schwartz diferencia o limite: 1.500 ml para traumas fechados e 1.000 ml para os traumas penetrantes.
** Outro conceito interessante presente na última edição do ATLS é que não devemos ficar aprisionados a 
esses valores drenados. O principal para indicar ou não a toracotomia seria a estabilidade hemodinâmica 
do paciente. Dessa forma, mesmo se a drenagem inicial não for > 1.500 ml mas o paciente se apresentar 
instável, a toracotomia pode ser realizada e vice-versa.
Contudo, existem alguns casos ainda mais 
graves, nos quais a toracotomia é tão urgente 
que deve ser feita ainda na sala de trauma – é 
a toracotomia de reanimação. Esse é o caso 
da PCR em vítimas de trauma penetrante 
do tórax. Aqui, as técnicas convencionais de 
massagem cardíaca externa (compressões 
torácicas) não surtem efeito, assim deve ser 
tentada a toracotomia de reanimação com 
massagem cardíaca aberta, enquanto se res-
taura o volume intravascular. 
Obviamente, não transferiremos um paciente 
em parada cardíaca para o centro cirúrgico – a 
toracotomia anterior esquerda é feita na sala 
de trauma!
Mas não são todos os pacientes em PCR que 
são candidatos a toracotomia!!! Eles devem 
preencher alguns requisitos:
* Sinais de vida: Reatividade pupilar; Esforço respi-
ratório espontâneo; Pulsos palpáveis; Movimentos 
de extremidades; Atividade elétrica cardíaca orga-
nizada no ECG.
Fique Atento:
As principais referências sobre o 
assunto (Sabiston 20a ed. e ATLS 
9a ed.) não indicam a toracotomia 
no trauma CONTUSO. E repa-
re também que o paciente deve 
apresentar algum sinal de vida, ou 
seja, aquele paciente com muito 
tempo de parada, também não é 
candidato.
Cabe ressaltar que mesmo quando indicada, a 
toracotomia de reanimação é ineficiente em pa-
cientes hipovolêmicos e hipoxêmicos... Dessa 
forma, é fundamental que seja reposto volume 
30
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Cirurgia - Volume 8 31Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
além da ventilação por uma via aérea definitiva 
(tubo endotraqueal preferencialmente).
Agora que você já sabe quando indicar uma 
toracotomia frente a um trauma torácico, faça 
a si mesmo uma pergunta: “que tipo de to-
racotomia devo fazer?”. A incisão dependerá 
obviamente do órgão que necessita de abor-
dagem cirúrgica... Você já viu que para as 
abordagens cardíacas emergências a via de 
escolha é a toracotomia anterior esquerda. 
E para os demais órgãos? Segue uma tabela 
relacionando a abordagem ao órgão alvo:
Coração
Situações emergenciais 
(PCR):
Toracotomia anterior esquerda
Abordagem em centro 
cirúrgico:
Esternotomia mediana
Pulmão 
e hilo 
pulmonar
Toracotomia posterolateral com 
ou sem remoção da 5a costela.
Traqueia, 
Carina e 
Vias aéreas 
direitas 
Toracotomia posterolateral 
direita
Vias aéreas 
esquerdas
Brônquio fonte:
Toracotomia posterolateral 
direita
Brônquios distais:
Toracotomia esquerda
Aorta 
ascendente, 
arco aórtico, 
veias cava, 
a. e vv. 
pulmonares
Esternotomia mediana 
Aorta 
descendente 
Toracotomia posterolateral 
esquerda
Esôfago
2/3 superiores do esôfago 
torácico: 
Toracotomia posterolateral 
direita (4o ou 5o EI)
1/3 inferior do esôfago 
torácico:
Toracotomia posterolateral 
esquerda (6o ou 7o EI)
Figura 5: Toracotomia anterior esquerda.
Figura 6: Toracotomia posterolateral 
direita.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA 
DE SÃO PAULO – SP
Em um paciente vítima de trauma torácico 
grave, após a drenagem em selo d’água, hou-
ve saída de 1.500 mL de sangue pelo dreno 
tubular torácico. A melhor conduta seria: 
a) Toracocentese apenas. 
b) Toracotomia exploradora. 
c) Expectante, com tomografia de tórax em 
24 horas. 
d) Laparotomia exploradora. 
e) Toracoscopia.
 Fácil né? Drenagem inicial > 1.500 ml = he-
motórax maciço, o que indica uma toracotomia 
de urgência. Gabarito B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE 
SÃO PAULO – UNIFESP 
A melhor indicação de toracotomia na sala de 
emergência é em pacientes: 
a) Com trauma torácico penetrante que evo-
luem para parada cardíaca na sala de emer-
gência. 
b) Politraumatizados que chegam ao hospital 
em parada cardíaca. 
c) Com contusão torácica, instáveis hemodi-
namicamente. 
d) Com trauma torácico penetrante, instáveis 
hemodinamicamente. 
e) Com contusão torácica que evoluem para 
parada cardíaca na sala de emergência.
 Perceba a sutileza do autor da questão: ele 
não quer saber somente “a indicação”, mas 
sim qual seria “a melhor indicação” para to-
racotomia de reanimação. De fato, ela é mais 
efetiva nos pacientes com parada cárdica 
secundaria a um trauma torácico penetrante, 
embora existam outras indicações para o pro-
cedimento. Opção “A” correta. 
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Cirurgia - Volume 8 32Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
PNEUMOTóRAx HIPERTENsIVO
Principal causa: ventilação com pressão 
positiva em pacientes com lesões pleuropul-
monares.
Clínica: dispneia com ausência ou diminuição 
do murmúrio vesicular no hemitórax acome-
tido e hipertimpanismo à percussão, desvio 
contralateral da traqueia, turgência jugular, 
enfisema subcutâneo e hipotensão arterial ou 
mesmo choque.
Não solicitar RX para diagnosticar  diag-
nóstico clínico.
Tratamento:
• Imediato: Toracocentese com jelco 14 ou 16 
no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular.
• Definitivo: Toracostomia com drenagem torá-
cica em selo d’água (fechada), posicionando 
o dreno entre o 5º e o 6º espaço intercostal, 
entre as linhas axilar anterior e média.
Caso o pneumotórax se mantenha mesmo 
após drenagem correta  lesão de via aérea 
calibrosa (fístula broncopleural)  tratamento 
= toracotomia.
Agora, vamos passar ao estudo das compli-
cações mais frequentes do trauma torácico, 
que, é bom que se diga, frequentemente 
coexistem em um mesmo paciente!
Chamamos de “PNEUMOTóRAX HIPER-
TENSIVO” o pneumotórax que ocorre 
quando o ar penetra na cavidade pleural de 
forma contínua e um mecanismo valvular 
o impede de sair. Ele pode ser causado por 
traumatismo torácico penetrante, trauma fe-
chado com fratura de costelas e consequente 
lesão pulmonar ou mesmo pelo emprego de 
ventilação com pressão positiva em pacientes 
com lesões pleuropulmonares – esta última é 
a causa mais comum segundo o ATLS.
Desta forma, acumula-se na cavidade pleural 
uma grande quantidade de ar sob pressão, 
causando:
• Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotó-
rax.
• Desvio da traqueia e do mediastino (balanço 
mediastinal) para o outro lado (o ar empurra 
o mediastino).
• Compressão do pulmão contralateral, geran-
do insuficiência respiratória.
• Aumento de pressão intratorácica levando à 
redução do retorno venoso, o que ocasiona 
turgência jugular e hipotensão ou choque. 
Eventualmente pode até levar ao encontro 
de pulso paradoxal.
Ou seja, no pneumotórax hipertensivo te-
mos tanto um problema ventilatório, mas 
também hemodinâmico...
O exame físico geralmente é rico, com 
ausência ou diminuição do murmúrio ve-
sicular no hemitórax acometido e hipertim-
panismo à percussão, desvio contralateral 
da traqueia, turgência jugular, enfisema 
subcutâneo e hipotensão arterial ou mes-
mo choque.
Vejamos um caso que ilustra bem essa 
condição:
Ambiente de emergência, você está de plan-
tão. Um paciente dá entrada após colisão au-
tomobilística, não estava usando cinto de se-
gurança. O indivíduo está lúcido, conversando 
normalmente (sinal que não há envolvimento 
da via aérea).
Nos próximos minutos fica sudoreico, com 
desconforto respiratório e PA= 85 x 60 mmHg. 
Rapidamente você ausculta novamente o tó-
rax, não há MV à direita. Na ordem errada do 
exame físico você agora percute o hemitórax 
direito, ops! Hipertimpanismo. Você assistiu 
à aula de trauma e se dá conta que é um 
pneumotórax hipertensivo. Devemos lembrar 
que é erro imperdoável a solicitação de 
radiografia de tórax antes de tratar, já que 
o diagnóstico é CLÍNICO. Sendo assim, as 
medidas subsequentes e imediatas são:
Em primeiro lugar, o tratamento salvador: To-
racocentese de alívio com JelcoR 14 ou 16 
no 2º espaço intercostal, linha hemiclavi-
cular. Essa medida transforma o pneumotó-
rax hipertensivo em aberto, minimizando suas 
repercussões hemodinâmicas e ventilatórias.
Em segundo lugar, o tratamento definitivo: 
Toracostomia com drenagem torácica em 
selo d’água (fechada), posicionando o 
dreno entre o 5º e o 6º espaço intercostal, 
entre as linhas axilar anterior e média.
Figura 7: Pneumotórax hipertensivo à di-
reita cursando com desvio da traqueia e 
mediastino para a esquerda, além de com-
pressão do parênquima pulmonar e diminui-
ção do retorno venoso.
E se o pneumotórax continuar “hiper-
tensivo” mesmo após a drenagem?
Caso o hemitórax seja adequadamente dre-
nado*, mas mantenha-se o quadro de pneu-
motórax hipertensivo, com desvio do medias-
http://#scrolldown
http://#videomiolo=13704-RCIR207045
Cirurgia - Volume 8 33Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
tino, provavelmente existe uma lesão de via 
aérea de grande calibre se comunicando 
com a cavidade pleural. O diagnóstico é feito 
pela broncoscopia e esses pacientes neces-
sitam de toracotomia. A intubação seletiva 
do pulmão oposto ao pneumotórax pode ser 
tentada a fim de melhor estabilizar o pacien-
te antes do tratamento. Outra medida provi-
sória pode ser a colocação de um 2º dreno. 
Uma dica para te ajudar a pensar nesse 
quadro é o borbulhamento intenso e exage-
rado no selo d’água!!!
* A posição do dreno deve ser avaliada através 
de radiografia de tórax. O mal posicionamen-
to ou o dobramento do dreno são causas de 
insucesso na drenagem.
Pneumotórax hipertensivo drenado que 
“se mantém hipertensivo” 
= lesão de via aérea calibrosa (fístula 
broncopleural)  Toracotomia
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
TRIÂNGULO MINEIRO – MG
Um doente com pneumotórax traumático foi 
drenado, pelo dreno verifica-se saída contínua 
de grande fluxo de ar e falta de expansibilida-
de pulmonar. Qual justificativa?
a) Lesão esofageana. 
b) Complicação de pneumonia estafilocócica.
c) Associação a lesão de alça intestinal.
d) Lesão de bronquíolo terminal.
e) Lesão de grande brônquio.
 Drenou e não melhorou, devemos pensar 
em lesão de grande via aérea. Gabarito E.
Agora veja esta situação:
Paciente politraumatizado é trazido pela 
ambulância do Corpo de Bombeiros, já em 
ventilação invasiva, apresentando hipotensão 
mantida sem resposta a infusão de volume. O 
exame físico evidencia redução do murmúrio 
vesicular e hipertimpanismo no hemitórax 
direito, com turgência jugular. O plantonista 
imediatamente solicitou uma radiografia de 
tórax, que é vista a seguir:
Avalie a conduta adotada. SIM - 
Houve erro? 
Qual é o tratamento imediato? TORACOCENTESE 
Qual é o tratamento definitivo? TORACOSTOMIA + 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO – RS
Homem, 35 anos, condutor de motocicleta, 
após colisão com carro em rodovia, é atendi-
do na sala de emergência. Avaliação inicial 
mostra um paciente consciente, sem sinais de 
sangramento externo, com frequência de pul-
so de 150 bpm, frequência respiratória de 34 
mrm e pressão arterial de 70 x 30 mmHg. A 
traqueia encontra-se desviada para a esquer-
da, palpando-se enfisema subcutâneo na re-
gião cervical e no hemitórax direito que apre-
senta murmúrio vesicular diminuído. A condu-
ta inicial MAIS ADEQUADA neste momento 
do atendimento seria:
a) Entubação orotraqueal.
b) Cricotomia.
c) Transfusão sanguínea.
d) Punção torácica de alívio à direita.
e) Toracotomia à direita.
 A questão nos mostra um quadro clássico 
de pneumotórax hipertensivo!!! O diagnóstico 
deve ser clínico e a conduta IMEDIATA, atra-
vés de uma toracocentese de alívio, no 2º EIC 
na linha hemiclavicular, no lado do pneumotó-
rax. Gabarito D.
Aproveitamos para lembrar a todos que os 
seguintes termos apresentam significados 
diferentes e você tem obrigação de não os 
confundir: 
Toracocentese = Punção; 
Toracostomia = Posicionamento de dreno; 
Toracotomia = Abertura cirúrgica da cavidade 
torácica.
Outra lembrança importante é que esses pro-
cedimentos, independentemente do espaço 
intercostal, devem ser sempre feitos na borda 
superior do arco costal, de modo a evitar o fei-
xe neurovascular intercostal, que geralmente 
situa-se ao longo da borda inferior da costela.
FIGURA 8 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – 
SP
Um rapaz de 21 anos, motorista envolvido em 
colisão automobilística (auto × auto), chega 
ao pronto-socorro muito dispneico, com fre-
quência cardíaca de 140 batimentos/minuto, 
frequência respiratória de 40 movimentos 
respiratórios/minuto e pressão arterial de 70 
× 40 mmHg. A traqueia está desviada para a 
esquerda e nota-se enfisema de subcutâneo 
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Cirurgia - Volume 8 34Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
em região cervical e torácica alta. O murmúrio 
vesicular está muito diminuído em hemitórax 
direito. Tratamento inicial mais apropriado:
a) Cricotireoidostomia (por punção ou cirúr-
gica).
b) Toracotomia de emergência.
c) Acesso venoso de grosso calibre.
d) Intubação traqueal e ventilação assistida.
e) Punção torácica de alívio.
 Veja: Trauma torácico + diminuição do mur-
múrio vesicular no hemitórax acometido + 
desvio contralateral da traqueia + enfisema 
subcutâneo + hipotensão arterial = ??? Quan-
ta pista... O autor da questão está gritando: 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO! E na prá-
tica é assim mesmo. Usualmente o exame 
físico é rico e seria um erro imperdoável a 
solicitação de radiografia de tórax antes de 
proceder ao tratamento. O diagnóstico é CLÍ-
NICO! E qual seria o tratamento imediato? 
Toracocentese (punção torácica de alívio) com 
jelco 14 ou 16 no segundo espaço intercostal, 
linha hemiclavicular. Esta medida salvadora 
transforma o pneumotórax hipertensivo em 
aberto, minimizando as repercussões hemo-
dinâmicas e ventilatórias. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004
UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DE CAMPINAS – UNICAMP
Criança vítima de acidente automobilístico, 
com traumatismo torácico grave e insuficiên-
cia respiratória. Exame físico: crepitação à 
palpação, percussão timpânica e murmúrio 
vesicular diminuído no hemitórax direito. A 
conduta IMEDIATA é:
a) Tubagem orotraqueal e radiografia simples 
de tórax, para avaliar o comprometimento 
pulmonar.
b) Punção da cavidade pleural direita com agu-
lha em selo d’água para confirmação diagnós-
tica e drenagem de pneumotórax hipertensivo.
c) Drenagem torácica bilateral, pois nesse tipo 
de trauma é comum haver comprometimento 
de ambos os pulmões.
d) Encaminhamento para o centro cirúrgico 
para drenagem e exploração cirúrgica, pois é 
comum a associação com hemotórax.
e) Tubagem orotraqueal e estabilização de 
tórax instável.
 Vamos logo adiantando o gabarito. A ques-
tão da UFRJ tem como resposta a opção C e 
a da UNICAMP, a alternativa B. Você pode-
ria questionar, e com razão – Não devemos 
seguir o ABCDE? A via aérea não vem pri-
meiro? O seu questionamento é lógico, mas 
em questões de pneumotórax hipertensivo a 
resposta é sempre intervir no pneumotórax. 
O examinador poderia argumentar que se 
você diagnosticou o pneumotórax é porque 
já passou pela fase A do ABCDE – já que o 
exame do tórax faz parte da fase B. Outra 
observação importante: na questão da UNI-
CAMP, a resposta mais correta seria a punção 
do hemitórax com jelco para alívio imediato, 
seguida pela toracostomia com drenagem em 
selo d’água.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO 
RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS
Um homem de 28 anos sofre acidente de 
carro e apresentatrauma fechado de tórax e 
abdômen. Na abordagem inicial, observa-se 
esforço respiratório e aparente movimento 
respiratório paradoxal à direita. A traqueia 
está levemente desviada para a esquerda 
e as veias jugulares externas são visíveis. 
À ausculta, apresenta murmúrio vesicular 
diminuído à direita. Durante exame, subita-
mente, sua pressão cai para 70/30 mmHg e 
a ventilação espontânea torna-se extrema-
mente difícil. A primeira conduta que seve 
ser tomada nesse caso é:
a) Estabilização (contenção) da parede torá-
cica.
b) Drenagem de pneumotórax.
c) Entubação orotraqueal.
d) Radiografia de tórax.
e) Pesquisa de outra lesão traumática asso-
ciada a sangramento.
 Suspeita clara de pneumotórax hipertensivo: 
dispneia, hipotensão, turgência jugular, des-
vio de traqueia. Qual é a regra? Suspeitou = 
tratou!!! Resposta letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 
DE SÃO PAULO – SP
Homem, 26 anos, caiu de três metros de altura 
sobre um anteparo. Chegou ao Pronto-Socorro 
com máscara de oxigênio com10 L/min. Estava 
ansioso e gemente referindo muita dificuldade 
para respirar. Ao exame clínico apresentava 
palidez cutânea, taquicardia e dispneia. O MV 
estava abolido em hemitórax esquerdo sendo 
puncionado e a seguir drenado com saída de 
grande volume de ar com imediata melhora do 
quadro. O paciente evoluiu com enfisema de 
tecido celular subcutâneo e borbulhamento pelo 
dreno de tórax. O RX pós-drenagem apresen-
tava fratura do primeiro ao quarto arcos costais 
à esquerda, pneumotórax de médio volume e 
dreno bem posicionado. Com relação ao qua-
dro podemos afirmar:
a) Com o diagnóstico inicial de pneumotórax 
hipertensivo, o tratamento definitivo requer a 
utilização de dois drenos torácicos.
b) A punção do enfisema do tecido celular 
subcutâneo em vários pontos está indicada.
c) A toracotomia imediata está indicada.
d) A intubação endotraqueal está contra indi-
cada após a drenagem de um pneumotórax 
hipertensivo.
e) A broncoscopia está indicada.
 O enunciado apresenta um caso de pneu-
motórax hipertensivo cuja conduta inicial foi a 
correta. O paciente, contudo, apresentou em 
avaliação posterior fuga aérea persistente pelo 
dreno em selo d’água e expansão parcial do 
pulmão – a radiografia de tórax mesmo após a 
instalação do dreno demonstrou um pneumo-
tórax de médio volume. Sabemos que esta não 
é uma evolução normal quando há resposta 
adequada ao tratamento. Sendo assim, o que 
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Cirurgia - Volume 8 35Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
devemos considerar? Sem dúvida alguma a 
presença de uma fístula broncopleural, compli-
cação que perpetua o pneumotórax e justifica 
o borbulhamento pelo dreno. A conduta é a 
realização de toracotomia para a abordagem 
da lesão. Todavia, uma broncofibroscopia 
deve ser realizada antes; o exame permite 
uma localização exata do comprometimento 
brônquico e da fístula aérea. Gabarito E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP – 
RIBEIRÃO PRETO
Paciente politraumatizado apresenta extenso 
enfisema da parede torácica, pescoço e ca-
beça. Esse enfisema é bilateral e simétrico. 
Fez-se a drenagem da cavidade pleural direita, 
após a qual o pulmão não se expandiu e saiu 
grande quantidade de ar pelo dreno. Decorri-
das 24 horas, a situação não se alterou. Indi-
que a associação CORRETA no que se refere 
à hipótese diagnóstica e conduta:
A- contusão pulmonar
B- rotura de brônquio
C- rotura de esôfago
D- tomografia computadorizada
E- esofagoscopia
F- broncoscopia
G- tratamento endoscópico e/ou clínico
H- tratamento cirúrgico
a) A,F,G. d) C,E,H.
b) B,F,H. e) B,D,H.
c) B,F,G.
 Questão muito boa!!! Trata-se de um pacien-
te politraumatizado que apresenta extenso en-
fisema de parede torácica, cabeça e pescoço 
e que não apresenta melhora do quadro após 
drenagem adequada do tórax. Neste caso, há 
uma lesão que perpetua o pneumotórax do 
paciente através da comunicação direta da 
via respiratória com a cavidade pleural, não 
permitindo que mesmo a drenagem do tórax 
reverta o quadro apresentado. Do que deve-
mos suspeitar? Ruptura esofagiana? Ruptura 
brônquica? Ambas as condições citadas po-
dem se apresentar com quadro de enfisema 
subcutâneo. No entanto, enfisemas extensos 
e refratários às medidas citadas nos falam a 
favor de grande escape gasoso, ou seja, al-
guma condição que permita um hiperfluxo de 
gás capaz de manter o pneumotórax mesmo 
em um tórax drenado, como ocorre na rup-
tura de brônquio, que deve ser reconhecida 
através da broncoscopia (preferencialmente) 
ou TC e cujo tratamento definitivo é cirúrgico. 
O gabarito divulgado foi a opção B (rotura de 
brônquio – broncoscopia – cirurgia).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA-
NEIRO – UFRJ 
Paciente com trauma fechado de tórax. Ra-
diografia de tórax: pneumotórax com 90% de 
volume. É imediatamente submetido à drena-
gem intercostal fechada, com saída de grande 
quantidade de ar, com borbulhamento intenso, 
no frasco de drenagem. Radiografia de con-
trole: expansão parcial do pulmão. A seguir, o 
paciente deve ser submetido a: 
a) Tomografia computadorizada. 
b) Nova drenagem intercostal fechada. 
c) Broncoscopia.
d) Aspiração pleural negativa.
 Já deu para perceber que esse tipo de ques-
tão cai sempre... Você tem que dominar o tema!
Gabarito “C”. 
Não esqueçam esta importante dica para fe-
charmos com chave de ouro o item pneumo-
tórax hipertensivo:
Murmúrio vesicular reduzido, hipertim-
panismo, enfisema subcutâneo, hipoten-
são, turgência jugular = PNEUMOTóRAX 
HIPERTENSIVO = punção imediata com 
jelco (toracocentese)  drenagem em 
selo d’água (toracostomia).
Pegou o conceito? Por fim vamos revi-
sar uma última vez com essa questão da 
UNIFESP:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DE 
SÃO PAULO – UNIFESP 
Homem de 30 anos, vítima de atropelamento, 
foi trazido ao Pronto-Socorro em prancha rígida, 
com colar cervical e o membro inferior esquerdo 
imobilizado. Estava inconsciente e havia sangue 
vivo e dentes soltos na cavidade oral. O oxíme-
tro de pulso registrava 80% de saturação. 
1) Nesse momento, qual é o procedimento a 
ser executado que seja mais importante para 
a sobrevivência do paciente?
 Temos um paciente com perda do nível de 
consciência e hipóxia. O paciente já está com 
colar cervical. Nessa momento, a medida mais 
importante é garantir a via aérea com:
- Aspiração e limpeza da cavidade oral
- Oxigenoterapia (máscara, cateter)
- Intubação orotraqueal ou
- Cricotireoidostomia 
2) Ao expor o tórax do paciente acidentado, 
constatou-se crepitação em região peitoral 
esquerda, além de hipertimpanismo à percus-
são e murmúrio vesicular abolido na ausculta 
pulmonar. No pescoço, havia estase jugular e 
desvio de traqueia. Nesta circunstância, cite 
os dois procedimentos a serem executados, 
na ordem de prioridade, que sejam mais im-
portantes para a sobrevivência do paciente:
 O paciente apresenta um quadro clínico 
clássico de pneumotórax hipertensivo. Deve 
ser abordado incialmente com uma toraco-
centese de alívio no 2º espaço intercostal 
esquerdo, na linha hemiclavicular. A seguir, 
após estabilização do quadro, a toracostomia 
em selo d’água no 5º espaço intercostal 
esquerdo, linha axilar anterior (ou média), 
é o procedimento definitivo.
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Cirurgia - Volume 8 36Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O PNEUMOTóRAX ABERTO é a nossa se-
gunda armadilha. Este fenômeno ocorre quando 
temos uma lesão na parede do tórax que estabe-
lece uma comunicação da cavidade pleural com 
o ar atmosférico, portanto um trauma torácico 
aberto (ferida).
Quando o paciente inspira, o ar pode “entrar” 
no tórax por dois caminhos. O primeiro pela via 
aérea (conduto que apresenta resistência) e o 
segundo diretamente para a cavidade pleural 
através da ferida, trajeto em que não há resis-
tência. Qual dos dois caminhos você acha que 
o ar vai “preferir” seguir? É muito fácil: aquele 
que não apresenta resistência. Infelizmente isto 
é péssimo para o paciente, pois ar na cavidadepleural não oxigena ninguém e ainda comprime 
o pulmão. Essa situação torna-se ainda mais 
crítica quando a ferida apresenta diâmetro su-
perior a 2/3 do diâmetro da traqueia, já que o ar 
seguirá preferencialmente pela ferida torácica.
O tratamento imediato do pneumotórax 
aberto consiste na realização de um curati-
vo oclusivo quadrangular fixado apenas em 
três de seus lados (curativo de 3 pontas). 
Isso gera um mecanismo valvular, pois impede 
que o ar entre durante a inspiração e permite 
sua saída na expiração – sua oclusão completa 
pode transformar um pneumotórax aberto em 
hipertensivo! O tratamento definitivo envolve o 
fechamento cirúrgico do pneumotórax apenas 
após a drenagem torácica em selo d’água (to-
racostomia). Obviamente não podemos usar a 
ferida torácica para inserção do dreno.
Pneumotórax aberto = curativo de 3 
pontas  drenagem em selo 
d’água (toracostomia)  fechamento 
cirúrgico do pneumotórax.
Figura 9: Curativo de 3 pontas.
PNEUMOTóRAx ABERTO
Causa: trauma penetrante de tórax.
Patogênese: se a ferida apresenta diâmetro 
superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, já que o 
ar seguirá preferencialmente pela ferida torácica 
 dispneia importante.
Tratamento:
• Imediato: Curativo de 3 pontas na ferida.
• Definitivo: Toracostomia com drenagem torácica 
em selo d’água (fechada) + oclusão da ferida.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA 
MÉDICA DO AMAZONAS – CERMAM 
Paciente vítima de acidente automobilístico, 
apresentando quadro de pneumotórax aberto. 
Foi tratado com cobertura da lesão da parede 
torácica por compressas, mas vem apresen-
tando dispneia intensa e hipotensão. Nesse 
caso o diagnóstico mais provável é: 
a) Contusão cardíaca. 
b) Lesão do parênquima pulmonar. 
c) Fratura de múltiplas costelas e esterno. 
d) Hemotórax maciço.
e) Pneumotórax hipertensivo. 
 Repare o que aconteceu nesse caso! Um pa-
ciente com pneumotórax aberto foi tratado com 
cobertura total da ferida em vez de um curativo 
de 3 pontas. A cobertura total permite a for-
mação de um mecanismo de aprisionamento 
de ar pela lesão pleuropulmonar, gerando um 
pneumotórax hipertensivo! Você entendeu 
agora a importância do curativo de 3 pontas? 
Resposta correta “E”.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE 
DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP 
ID: Homem, 45 anos de idade, vítima de aci-
dente. HMA: refere que uma máquina industrial 
(torno) causou ferimento no tórax após sua 
roupa ter ficado presa. Queixa-se de dor torá-
xica e muita dificuldade para respirar e falar. 
EF: O paciente está consciente e orientado, 
mas agitado. A PA era de 140 x 90 mmHg, a 
FC: de 110 bpm. O murmúrio vesicular esta 
diminuído no hemitórax esquerdo. A fotografia 
abaixo mostra o ferimento torácico próximo à 
axila. (VER IMAGEM) A conduta mais adequa-
da na Unidade Básica de Saúde é:
a) Drenagem pleural fechada.
b) Curativo oclusivo/compressivo.
c) proximação da pele com pontos.
d) Curativo com três lados.
 No caso em questão, a associação de 
dispneia, dor torácica, murmúrio reduzido em 
HTE e a foto demonstrando trauma contuso 
com visualização da pleura e pulmão, nos 
sugere um caso de pneumotórax aberto. O 
tratamento indicado é a realização de CURA-
TIVO COM TRÊS LADOS, que permite a 
saída do ar no espaço pleural durante a ins-
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Cirurgia - Volume 8 37Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
piração, sem permitir entrada do ar na expi-
ração, permitindo a expansão pulmonar. A 
aproximação da pele e o curativo oclusivo 
não permitem o mecanismo de saída sem 
retorno do ar. Já a drenagem fechada possi-
bilita a saída do ar, mas como a lesão conti-
nua aberta, há entrada do ar, refazendo o 
pneumotórax. Gabarito D.
TóRAx INsTÁVEL E CONTUsÃO PULMONAR
Causa: presença de duas ou mais fraturas 
em duas ou mais costelas consecutivas  
respiração paradoxal.
Altamente associado a contusão pulmonar.
Clínica: dispneia com hipoxemia e consolida-
ção pulmonar (contusão).
Tratamento: suporte – oxigênio, analgesia, 
fisioterapia respiratória e reposição cautelosa 
de volume. Intubação + ventilação mecânica 
nos casos graves.
O TóRAX INSTÁVEL (flail chest) ocorre quando 
um segmento da parede torácica perde a con-
tinuidade óssea com o resto da caixa torácica, 
associando-se geralmente a fraturas múltiplas, 
como a presença de duas ou mais costelas 
fraturadas em dois ou mais lugares* ou então 
na ocorrência de desinserção costo-condral. O 
segmento fraturado perde a continuidade com 
a caixa torácica e leva à respiração paradoxal 
– ele colaba na inspiração e sofre abaulamento 
na expiração. A respiração paradoxal parece 
não levar à insuficiência respiratória na maioria 
dos casos. Um percentual grande de pacientes 
que deterioram do ponto de vista respiratório o 
fazem devido à presença da contusão pulmo-
nar, ou seja, sangue no parênquima.
*Segundo o Schwartz e Sabiston antigo: três 
ou mais costelas consecutivas fraturadas em 
dois ou mais lugares.
Para facilitar a compreensão grave da seguin-
te maneira: múltiplas fraturas nas costelas 
consecutivas.
O trauma torácico fechado intenso a ponto 
de causar instabilidade torácica leva com 
frequência à contusão pulmonar. Nesta 
condição ocorre acúmulo de sangue nas vias 
aéreas, causando hipoxemia e consolidação 
pulmonar ao RX de tórax. Este costuma subes-
timar a gravidade do acometimento quando 
realizado nos primeiros momentos da abor-
dagem ao trauma.
A evolução do tórax instável para insuficiência 
respiratória e hipoxemia é extremamente su-
gestiva de contusão pulmonar, embora a dor e 
a hipoventilação pulmonar também colaborem 
ativamente para o quadro.
O tratamento do tórax instável é de su-
porte, com oxigênio suplementar, analgesia, 
fisioterapia respiratória e reposição cautelosa 
de volume para evitar hidratação excessiva, o 
que piora a contusão (hemorragia) pulmonar 
subjacente. A analgesia convencional com 
opioides nem sempre é suficiente, havendo in-
dicação de bloqueio peridural em certos casos. 
A fisioterapia e o “toalete” respiratório devem 
ser sempre incentivados. Alguns pacientes 
podem ser tratados sem ventilação mecânica, 
mas como a ventilação adequada é primordial 
em qualquer paciente politraumatizado, a in-
tubação com ventilação mecânica por um 
curto período de tempo pode ser conveniente. 
A fixação externa dos arcos costais é assunto 
controverso, só sendo indicada caso o pacien-
te necessite de alguma intervenção cirúrgica 
no tórax por uma outra condição; trauma 
cranioencefálico e contusão pulmonar grave 
contraindicam o procedimento! A hemorragia 
para o interior das vias aéreas felizmente é 
limitada e o sangue (“contusão pulmonar”) é 
reabsorvido. 
Tórax instável = respiração paradoxal  
Associação frequente com contusão pul-
monar. E fique atento a um detalhe, o que 
mais chama a atenção no tórax instável é 
a respiração paradoxal, mas duas coisas 
colocam o paciente em risco: (1) a dor, 
que inviabiliza uma ventilação adequada 
e (2) a contusão pulmonar associada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP
Um paciente de 30 anos, vítima de queda de 
moto em alta velocidade, apresenta: A: via 
aérea pérvia, com colar cervical; B: MV+ bilate-
ralmente com roncos difusos, SatO2: 80% com 
oxigênio; C: PA: 110 × 70 mmHg, P: 95 bpm, 
abdome flácido e indolor, pelve estável, toque 
retal sem alterações; D: Glasgow 14, pupilas 
isocóricas, fotorreagentes; E: escoriações em 
tórax e membros superiores. Provável causa 
da hipoxemia: 
a) Pneumotórax bilateral. 
b) Contusão pulmonar. 
c) Hemotórax.
d) Broncoespasmo.
e) Pneumotórax hipertensivo.
 Temos um quadro de trauma torácico con-
tuso, estável hemodinamicamente, que apre-
senta hipoxemia e achado no exame físico MV 
presente bilateralmente. Podemos assim afas-
tar a possibilidade de pneumotórax e hemo-
tórax como causas da dispneia e hipoxemia. 
Na presença de roncos difusos associados à 
hipoxemia, o diagnóstico mais provável é mes-
mo de contusão pulmonar. Resposta opçãoB.
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Cirurgia - Volume 8 38Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – UFRJ
Mulher, 35 anos, após acidente automobilísti-
co tem dor torácica, sem cianose de extremi-
dades. A radiografia de tórax mostra contusão 
nos pulmões e saturação de O2 é de 90%. A 
conduta mais adequada é:
a) Drenagem de tórax em selo d’água.
b) Hidratação com 3 L de soro fisiológico e 
morfina.
c) Analgésicos, aumento da oferta de oxigênio 
e observação.
d) Intubação orotraqueal, sedação e ventilação 
mecânica.
 Bom, nosso paciente apresenta contusão 
em ambos os pulmões. Podemos concluir de 
imediato que houve fraturas de vários arcos 
costais e que existe tórax instável. Sabemos 
que nesta condição, a analgesia (por bloqueio 
intercostal ou até mesmo epidural) muitas 
vezes evita a evolução para a insuficiência 
respiratória. Contudo, a causa mais comum 
desta complicação é a contusão pulmonar 
subjacente. Como a vítima de trauma não 
tolera hipoxemia, muitas vezes é necessária 
intubação seguida de ventilação mecânica por 
curtos períodos. Como existe ainda uma sa-
turação de O2 de 90%, podemos administrar 
O2 suplementar e observar cuidadosamente 
a evolução clínica. Um cuidado em casos de 
contusão pulmonar consiste na administração 
de volume. Um excesso pode extravasar para 
os pulmões e piorar os parâmetros ventilató-
rios, enquanto a infusão de pouco volume 
também pode ser danoso. Sendo assim, mui-
tas vezes se recomenda a monitorização 
hemodinâmica invasiva.
Gabarito letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ 
Após a ocorrência de um acidente de trânsito, 
o socorrista informa ao médico de plantão que 
o paciente apresenta tórax instável. A disfun-
ção pulmonar pós-traumática, decorrente da 
situação relatada, decorre de: 
a) Movimento paradoxal da parede torácica. 
b) Perfuração do pulmão por um fragmento 
de arco costal. 
c) Dor intensa provocada pelas fraturas dos 
arcos costais. 
d) Contusão pulmonar traumática que aumen-
ta a fração de shunt. 
 O movimento paradoxal do tórax pode as-
sustar, mas dificilmente é o responsável direto 
pela disfunção pulmonar. A dor intensa e hi-
poventilação costumam estar implicadas no 
mecanismo de insuficiência respiratória, mas 
sem sombra de dúvidas, a contusão pulmonar 
é o principal fator envolvido. Assim, a resposta 
“mais correta” da questão é a letra “D”.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL 
FLUMINENSE – UFF
Para se caracterizar o diagnóstico de “tórax 
flutuante”, é necessário que haja:
a) Fratura de esterno, ocasionando deformi-
dade acentuada na região pré-cordial.
b) Duas ou mais fraturas em três ou mais 
costelas consecutivas ou desinserção costo-
condral.
c) Pneumotórax bilateral e diminuição do re-
torno venoso.
d) Enfisema subcutâneo extenso por ruptura 
brônquica.
e) Traumatopneia com entrada de ar pela fe-
rida na parede torácica.
 O “tórax instável” ou “flutuante” pode ser 
observado quando três ou mais costelas con-
secutivas são fraturadas em dois ou mais luga-
res, segundo a definição do Sabiston, ou ainda 
quando ocorre desinserção costocondral.
Resposta B.
Figura 10: Observe a respiração parado-
xal em paciente com tórax instável: o seg-
mento que perde a continuidade óssea 
com a caixa torácica colaba na inspiração 
e sofre abaulamento na expiração.
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http://#videomiolo=13704-RCIR208049B
Cirurgia - Volume 8 39Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
PNEUMOTóRAx sIMPLEs
HEMOTóRAx
O PNEUMOTóRAX SIMPLES (não hipertensi-
vo) tem gênese semelhante ao pneumotórax hi-
pertensivo, porém neste caso não há desvio do 
mediastino ou hipotensão arterial. A indicação 
ou não da drenagem em selo d’água depende 
principalmente da extensão do pneumotórax. 
É importante que você as conheça. Veja:
• Quando pequeno (< 1/3 do volume do pul-
mão) deve ser acompanhado clinicamente, 
sendo indicada drenagem nas seguintes 
situações:
		Aumento do pneumotórax.
		Necessidade de anestesia geral ou ven-
tilação mecânica.
		Antes de transporte aéreo. 
• Quando grande deve ser sempre drenado.
Figura 11: Observe a diferença entre o pneumotórax simples e o hipertensivo: no pri-
meiro ocorre livre entrada e saída de ar, enquanto no segundo um mecanismo valvular 
impede a saída de ar, mas não sua entrada.
Algumas referências indicam que sempre de-
vemos drenar um pneumotórax traumático... 
Na realidade, a opção pela observação ou 
tratamento cirúrgico cabe ao julgamento do 
médico assistente. Na dúvida ou na impossibi-
lidade de acompanhamento a melhor conduta 
é a drenagem, devido ao risco de evolução 
para pneumotórax hipertensivo.
O pneumotórax simples não causa instabilida-
de hemodinâmica, assim não é necessária a 
toracocentese imediata – partimos direto para 
o tratamento definitivo, que é a toracostomia 
com drenagem em selo d’água.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO 
GRANDE DO SUL – AMRIGS 
Paciente masculino de 25 anos, previamente 
hígido, apresenta-se com queixa de discreta 
dor torácica, à direita, de início há cerca de 
12 horas. Uma radiografia do tórax demons-
trou a presença de pneumotórax à direita 
com volume inferior a 20% do hemitórax, 
sem doença pulmonar subjacente. Ao exame 
físico, apresenta-se eupneico, normotenso 
(120 x 80 mmHg), com frequência cardíaca 
de 88bpm em repouso e murmúrio vesicular 
reduzido à direita. Qual a conduta mais indi-
cada inicialmente?
a) Drenagem pleural intercostal direita suba-
quática.
b) Punção aspirativa aliviadora.
c) Toracotomia axilar direita com pleurodese.
d) Drenagem pleural intercostal direita com 
pleurodese química pelo dreno.
e) Repouso e observação. 
 Paciente com provável pneumotórax espon-
tâneo (não traumático). Só para lembrar que 
a conduta nos casos de pneumotórax com 
tamanho < 1/3 do pulmão é conservadora. 
Resposta E.
O HEMOTóRAX é definido como um sangra-
mento na cavidade pleural (veja imagem a se-
guir), sendo geralmente causado por laceração 
pulmonar ou pela ruptura de um vaso intercos-
tal. Geralmente este sangramento é autolimi-
tado e, por isso, na grande maioria dos casos 
(85% dos casos, de acordo com o Sabiston), 
o único tratamento necessário é a drenagem, 
que leva à reexpansão pulmonar, comprimindo 
o vaso lesado e parando o sangramento. Con-
tudo, alguns pacientes desenvolvem uma forma 
mais grave denominada hemotórax maciço.
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Cirurgia - Volume 8 40Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Hemotórax maciço: o que eu tenho que 
saber?
 Esta condição decorre mais frequentemente 
de traumas torácicos penetrantes que lesam 
estruturas vasculares. O hemotórax maciço é 
definido por um acúmulo rápido de mais de 
1.500 ml de sangue ou de um terço ou mais 
do volume sanguíneo do paciente, na cavida-
de torácica. O diagnóstico é feito através do 
exame físico que demonstra a presença de 
hipotensão ou choque associada à percussão 
maciça e MV abolido no hemitórax afetado.
O que fazer? 
 Devemos realizar a reposição volêmica e 
drenar o tórax. 
 No hemotórax maciço podemos transfundir 
o sangue drenado para o próprio paciente 
(autotransfusão). É um procedimento re-
lativamente simples, uma vez que o se o 
sangue for adequadamente coletado não é 
necessário nenhum tratamento especial para 
que o mesmo seja reinfundido.
Tem que fazer toracotomia? 
 Depende. Segundo o ATLS, a toracotomia 
é indicada baseada principalmente no es-
tado fisiológico do paciente. Porém, algu-
mas condições nos levam a considerar tal 
procedimento:
 • Drenagem imediata de 1.500 ml;
 • Drenagem contínua de > 200 ml/h durante 
mais de duas a quatro horas após a drena-
gem inicial;
 • Necessidade persistente de transfusões 
sanguíneas.
FIQUE ATENTO:
 De acordo com a 20ª edição do Sabiston, 
a toracotomia está indicada na drenagem 
imediata > 1.500 ml de sangue ou na 
drenagem constante > 300 ml/h, em três 
horas consecutivas. A última edição ainda 
cita que a conduta conservadora pode ser 
tentada quando, apesarde uma drenagem 
imediata de 1.500 ml, o paciente se man-
tiver estável hemodinamicamente e não 
apresentar mais sangramento.
Figura 12: Volumoso hemotórax à direita 
em paciente atingido por PAF.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP
Homem de 30 anos de idade foi retirado desa-
cordado de veículo automotor acidentado; tra-
zido ao pronto-socorro de um hospital terciário 
pelo resgate aéreo. No exame clínico estava 
intubado, sob ventilação mecânica, agitado. 
Frequência cardíaca = 120 bpm, pressão arte-
rial = 60 x 40 mmHg, pontuação na escala de 
coma de Glasgow 8T. Semiologia cardíaca 
normal. Ausculta pulmonar com murmúrios 
vesiculares audíveis à direita e ausentes à es-
querda. Abdome doloroso à palpação, presen-
ça de crepitação à mobilização da pelve no 
sentido anteroposterior. Toque retal com pe-
quena quantidade de sangue. Realizada son-
dagem vesical, também com pequena saída de 
sangue. Entre seus documentos havia uma 
declaração de que era portador de epilepsia, 
em acompanhamento regular por colega neu-
rologista nesse mesmo hospital. Complete o 
quadro do caderno de respostas citando as três 
principais hipóteses diagnósticas capazes de 
justificar a alteração da semiologia pulmonar 
desse paciente e a conduta terapêutica imedia-
ta indicada para cada uma delas. 
 Temos um politraumatizado que dá entrada 
no pronto-socorro já ventilado mecanicamen-
te. Apresenta-se chocado. Qual seria a etiolo-
gia da instabilidade hemodinâmica? Sua aus-
culta pulmonar revela Murmúrio Vesicular (MV) 
abolido em hemitórax esquerdo, o que poderia 
representar um hemotórax maciço ou pneu-
motórax hipertensivo (não há descrição da 
percussão). Apresenta ainda fraturas pélvicas 
(crepitação à mobilização da pelve) e contusão 
em abdome, esta última sempre a causa mais 
comum de choque no politrauma. Mas repa-
rem que o enunciado não está nos perguntan-
do a possível etiologia do choque, e sim as 
condições que poderiam justificar a ausculta 
de MV abolido em um dos hemitóraces e a 
nossa posterior conduta para lidar com cada 
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Cirurgia - Volume 8 41Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
uma de nossas hipóteses. Os principais diag-
nósticos a serem considerados nesse momen-
to incluem pneumotórax hipertensivo, cuja 
drenagem deve ser feita através de toracos-
tomia em selo d’água (lembrem-se que nosso 
doente está no respirador), hemotórax maciço, 
que requer drenagem intercostal também, e 
intubação seletiva, que necessita de reposi-
cionamento do tubo orotraqueal. A intubação 
seletiva acontece em alguns casos durante o 
atendimento pré-hospitalar. Sabemos que a 
intubação no trauma é muito complicada; mui-
tas vezes o profissional não tem tempo ade-
quado para avaliar a posição do tubo, e ao 
acoplar vítima no respirador, o pulmão não 
ventilado evoluí rapidamente para atelectasia 
total. Contudo, este “acidente” não seria o 
responsável pela queda da pressão arterial 
observada. A ruptura das fibras do diafragma 
(com hérnia diafragmática) ocorre em 0,8% 
das vítimas de acidentes automobilísticos e 
em cerca de 3% a 5% dos casos de trauma-
tismo abdominal fechado; o exame físico ra-
ramente fornece o diagnóstico, uma vez que 
esses pacientes chegam em estado grave no 
pronto-socorro, não havendo tempo hábil para 
um exame minucioso. Entre 38% e 59% dos 
casos identificamos lesões associadas, como 
hemo/pneumotórax ou peritonismo. O sinal de 
Gibson, com o abdome escavado mostrando 
assimetria dos hipocôndrios é pouco encon-
trado. A dificuldade de passagem do cateter 
nasogástrico na junção esofagogástrica é al-
tamente sugestiva de lesão diafragmática com 
herniação do estômago para o tórax. Sendo 
assim, a hérnia diafragmática não foi aceita 
como uma das três principais hipóteses diag-
nósticas pela banca examinadora. 
GABARITO OFICIAL USP: Hemotórax e Drena-
gem; Pneumotórax e Drenagem ou punção In-
tubação seletiva e Reposicionamento da cânula.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP
Homem de 32 anos de idade foi trazido por 
amigos após ser vítima de ferimento único por 
arma branca em região entre o dorso e flanco 
direitos, durante um assalto. Estava ansioso, 
mas colaborativo. Queixava-se de dor no local 
do ferimento. No exame clínico em sala de 
emergência estava em regular estado geral, 
consciente, orientado, pontuação na escala de 
coma de Glasgow = 15. Pressão arterial - 90 x 
62 mmHg. Pulso = 120 bpm e Frequência res-
piratória = 28 ipm. Semiologia cardíaca e pul-
monar normais. Seu abdome era flácido e 
pouco doloroso em hipocôndrio direito. Presen-
ça de lesão penetrante de 5 cm de extensão 
no maior eixo (horizontal), centrada na linha 
axilar posterior direita, 2 cm acima da altura da 
cicatriz umbilical. Cite a conduta na sala de 
emergência para o caso. 
 Após a descrição do caso, poderíamos até 
esperar uma pergunta mais difícil ao término 
do enunciado, mas o autor nos questiona sobre 
a conduta na sala de emergência. Temos uma 
vítima de ferida penetrante na transição de 
dorso e flanco de abdome, que se encontra 
levemente taquipneica, com pressão arterial 
sistólica limítrofe e taquicárdica; apresenta 
pontuação máxima na escala de coma de Glas-
gow, o que nos faz concluir que está totalmen-
te lúcida. Bom, a conduta inicial, indubitavel-
mente, é seguir com nosso exame primário. 
Não há evidência que indique necessidade de 
acesso definitivo à via aérea, sendo assim, 
vamos administrar oxigênio sob máscara facial; 
existe necessidade de acesso venoso para 
administração de cristaloides (Ringer lactato ou 
soro fisiológico); toda vítima de trauma deve 
receber monitorização cardíaca (uma medida 
auxiliar ao exame primário); e, por fim, admi-
nistração de analgésicos para aliviar a dor, que 
pode estar contribuindo para a taquicardia. GA-
BARITO OFICIAL USP: Monitorização cardía-
ca, Oxigênio, Acesso venoso, Soro fisiológico 
ou Ringer lactato, Analgesia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE DO ESTADO 
DO RIO DE JANEIRO – UERJ 
Vítima de ferimento por arma de fogo, com 
orifício de entrada na parede anterior do he-
mitórax direito, no quinto espaço intercostal 
(EID), é admitido em Unidade de Emergência. 
Após estudo radiológico, que revela hemop-
neumotórax, recebe toracostomia pelo sexto 
EID. Continua com drenagem de ar e sangue 
indicativas de toracotomia, que mostra ferida 
de cerca de 2 cm bem no meio do lobo médio. 
Neste caso, o procedimento cirúrgico mais 
indicado será realizar:
a) Sutura em U nas bordas da ferida.
b) Lobectomia média videolaparoscópica.
c) Trajetotomia e ligadura de vasos e bron-
quíolos.
d) Lobectomia médio-inferior aberta com bito-
racostomia.
 Paciente com hemopneumotórax refratá-
rio à drenagem inicial (continua saindo ar e 
sangue) muito provavelmente tem uma lesão 
de via aérea associada a lesão de um vaso 
calibroso. A localização da ferida no pulmão 
direito (bem no meio do lobo médio) é com-
patível com este diagnóstico. Nesta situação, 
devemos abordar o trajeto da bala no órgão 
(“trajetotomia”) e realizar a ligadura dos vasos 
e vias aéreas lesadas.
Resposta C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DE CAMPINAS – UNICAMP
Homem, 29 anos, há 45 minutos sofreu aci-
dente automobilístico usando cinto de segu-
rança. Exame físico: PA = 110x70 mmHg, FC = 
126 bpm, FR = 38 irpm; consciente, dispneico; 
ausência de MV e submacicez em todo o he-
mitórax direito, veias do pescoço colabadas. 
A LESÃO TORÁCICA MAIS PROVÁVEL É:
a) Tamponamento cardíaco.
b) Pneumotórax hipertensivo à direita.
c) Hemotórax à direita.
d) Ruptura brônquica à direita.
e) Ruptura diafragmática à direita.
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Cirurgia - Volume 8 42Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Paciente taquicárdico, com veias do pesco-
ço colabadas, MV ausente e submacicez. Só 
pode ser hemotórax! Qual a conduta? Repo-
sição volêmica mais drenagem torácica.
Resposta letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE 
SÃO PAULO – SUS – SP 
Vítima de ferimento por arma branca na região 
supraclavicular direita, próximoà fúrcula ester-
nal, um senhor de 55 anos chega ao pronto- 
-socorro, levado por policiais, cerca de 15 mi-
nutos após o trauma. Está agitado e apresenta 
sinais de choque. Não tem murmúrio vesicular 
em hemitórax direito e a expansibilidade está 
muito diminuída também à esquerda. Intu-
bado por via orotraqueal, é feita drenagem 
de tórax no quarto espaço intercostal direito, 
linha axilar média, com dreno tubular de 38 Fr, 
saindo mais de 2.000 ml de sangue. Obtidos 
dois acessos venosos calibrosos em membro 
superior esquerdo, é feita reposição volêmica 
e pedido sangue O negativo. O paciente é le-
vado à sala de operação e deve ser submetido 
imediatamente a: 
a) Toracotomia anterolateral direita. 
b) Esternotomia. 
c) Cervicoesternotomia. 
d) Toracotomia anterolateral direita, possivel-
mente associada a acesso supraclavicular di-
reito e esternotomia (incisão em “livro aberto”). 
e) Toracotomia anterolateral esquerda. 
 Questão interessante... 
Conforme você já sabe, o paciente apresenta 
uma indicação clara para toracotomia devido 
à formação de um hemotórax maciço, es-
tando indicada a toracotomia anterolateral 
direita. Contudo a questão exige ainda um 
pouco mais de raciocínio! Qual é a provável 
causa desse hemotórax? A lesão penetrante 
no espaço subclavicular direito é bastante su-
gestiva de lesão da dos vasos subclávios ou 
mesmo do ramo inominado da aorta. Dessa 
forma, é obrigatória, nesse caso, a explora-
ção do desfiladeiro cervicotorácico direito 
através de um acesso supraclavicular e de 
uma esternotomia. Opção “D” correta. 
FRATURAs DA PAREDE TORÁCICA
A fratura costal é a lesão mais comum nos 
traumas torácicos fechados (80% dos casos), 
sendo também frequente no trauma torácico 
penetrante (25% dos casos). Já vimos que 
a fratura de dois ou mais arcos costais con-
secutivos em pelo menos dois pontos pode 
causar o “tórax instável”. Independentemente 
disso, existem alguns outros conceitos sobre 
as fraturas dos ossos que compõem a parede 
torácica que você deve saber.
• Fraturas dos 3 primeiros arcos costais, escá-
pula e clavícula geralmente ocorre no trauma 
torácico grave, com lesões de grandes vasos. 
Quase sempre requer cirurgia.
• A fratura do esterno geralmente está as-
sociada a lesões graves das estruturas do 
mediastino.
• Fraturas do 4º ao 9º arcos costais são as 
mais comuns no trauma de tórax, sendo 
mais frequentes em idosos (parede torácica 
menos flexível).
• Fraturas dos 3 últimos arcos costais (10º ao 
12º) podem se acompanhar de lesão esplê-
nica e/ou hepática.
Na maioria dos pacientes, felizmente, as fratu-
ras não trazem maiores consequências, exceto 
a dor. Nos casos refratários à analgesia oral 
ou parenteral, indica-se bloqueio intercostal 
ou analgesia epidural, esta última reservada 
para casos com múltiplas fraturas. A dor que 
não é tratada adequadamente faz com que o 
indivíduo expanda menos o tórax e acumule 
secreções das vias respiratórias, podendo 
complicar com atelectasias e pneumonias.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Homem, 18a, vítima de espancamento há 30 
minutos, dá entrada no pronto-socorro refe-
rindo muita dor em hemitórax direito. Exame 
físico: consciente, PA = 130 x 90 mmHg, FC 
= 82 bpm, FR = 26 irpm, palpação dolorosa 
de 4º, 5º, 6º e 7º arcos costais à direita, mur-
múrio vesicular presente, simétrico, com 
roncos. Radiograma de tórax: fraturas de 4 
costelas em várias posições e opacidade 
pulmonar na região das fraturas, ausência de 
pneumotórax ou coleções pleurais. 
A CONDUTA É:
a) Oxigênio suplementar, analgesia e internação.
b) Intubação orotraqueal, antibioticoterapia e 
drenagem pleural.
c) Oxigênio suplementar, drenagem pleural e 
internação.
d) Analgesia, antibioticoterapia e internação.
 Temos uma vítima de trauma de tórax por 
espancamento. Encontra-se hemodinamica-
mente estável e levemente taquipneica. Apre-
senta evidências radiográficas de tórax instá-
vel (fratura de três ou mais arcos costais 
consecutivos, cada um fraturado em mais de 
um segmento). Além disso, opacidade pulmo-
nar, que na presença do quadro é altamente 
sugestiva de contusão pulmonar. Sabemos 
que no tórax instável as principais condições 
que levam a insuficiência respiratória são a 
dor e a contusão pulmonar geralmente asso-
ciada...Todavia, não há, a princípio, evidências 
de insuficiência respiratória. Nesse momento, 
a melhor conduta é administração de oxigênio 
suplementar, bloqueio intercostal com o obje-
tivo de melhorar a dor e facilitar as incursões 
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Cirurgia - Volume 8 43Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
respiratórias e obviamente internar o paciente 
para avaliação da evolução do quadro pulmo-
nar. Gabarito letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ 
Uma mulher de 47 anos foi trazida ao servi-
ço de emergência, vítima de atropelamento. 
Segundo o bombeiro que fez o atendimento 
pré-hospitalar, a paciente foi atingida por uma 
motocicleta e bateu com o hemitórax esquerdo 
no meio fio. Ao exame, encontrava-se estável 
hemodinamicamente e queixava-se de dor 
pleurítica de forte intensidade à esquerda. 
A radiografia de tórax, feita na sala de trau-
ma evidenciou fratura do 5°, 6°,7° e 8° arcos 
costais esquerdos e uma pequena contusão 
pulmonar. Após discussão, a equipe médica 
optou por realizar:
a) Fixação costal.
b) Drenagem torácica.
c) Analgesia peridural.
d) Ventilação mecânica.
 Paciente com múltiplas fraturas de parede 
torácica deve ser manejada com analgesia 
epidural, para reduzir a dor e permitir que a 
paciente respire normalmente, prevenindo 
complicações como pneumonia e atelectasia. 
Resposta C.
Se você errou alguma questão, é hora de 
voltar e rever o que não foi assimilado!
 Vamos treinar: assinale se as afirmativas abaixo estão certas ou erradas. Correta Errada
Está sempre indicada a realização de radiogra fia de tórax para o diagnóstico 
de pneumotórax hipertensivo. X
Ao diagnosticarmos um pneumotórax hipertensivo, a conduta imediata é a 
toracostomia com drenagem em selo d’água. X
Em alguns casos é necessária a realização de toracotomia como tratamento 
definitivo do pneumotórax hipertensivo. X
Segundo o ATLS, a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a 
ventilação mecânica em pacientes com lesões pleuropulmonares. X 
A conduta frente a um caso de pneumotórax aberto é a oclusão total imediata 
da ferida. X 
Em indivíduos com pneumotórax aberto, a deterioração respiratória ocorre 
somente quando a ferida apresenta diâmetro superior a 1/3 ao da traqueia. X
A contusão pulmonar é a causa mais frequente de insuficiência respiratória 
em indivíduos com múltiplas fraturas de arcos costais. X
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Causa principal: trauma torácico penetran-
te com lesão cardíaca, porém o pericárdio é 
bloqueado por coágulos ou pelo parênquima 
pulmonar, causando acúmulo de sangue na 
cavidade pericárdica.
• A câmara mais atingida é o VD.
Clínica: o quadro clássico é a tríade de Beck 
– turgência jugular, hipofonese de bulhas e 
hipotensão arterial (completa em 30 a 40% 
dos casos). Pode ocorrer pulso paradoxal.
Tratamento:
• Imediato: pericardiocentese subxifoidiana.
• Definitivo: toracotomia para reparo da lesão.
O TAMPONAMENTO CARDíACO tem como 
causa mais comum o traumatismo torácico 
penetrante, atingindo e lacerando o coração. A 
maioria dos indivíduos que sofre esse tipo de 
trauma tem hemotórax maciço e morte bastante 
rápida. Porém, em alguns casos, o “rasgo” da 
estrutura do pericárdio é bloqueado por coágu-
los ou pelo próprio parênquima pulmonar, fa-
zendo com que o sangue que sai do miocárdio 
lacerado se acumule na cavidade pericárdica. 
A câmara mais frequentemente envolvida é o 
Ventrículo Direito (VD), que tem localização 
anterior no tórax, estando assim mais “exposta”.
Outras causas de tamponamento cardíaco, 
além das lesões penetrantes torácicas, in-
cluem traumas cardíacos fechados (que levam 
à ruptura miocárdica), dissecções traumáticas 
daaorta, lesões das porções intrapericárdicas 
da veia cava inferior e superior e lesão de seg-
mentos de artéria e veias pulmonares envoltos 
pelo pericárdio.
O sangue na cavidade pericárdica exerce efei-
to compressivo sobre as câmaras do coração, 
o que leva à restrição do enchimento diastóli-
Figura 13: Representação de tamponamen-
to pericárdico importante.
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Cirurgia - Volume 8 44Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
co, representada clinicamente por turgência 
jugular e congestão pulmonar. Como o 
coração não consegue se encher de sangue 
adequadamente, ocorrem queda do débito 
cardíaco, hipotensão e choque. Bastam ape-
nas pequenos acúmulos de líquido, da ordem 
de 100 a 150 ml, para que as manifestações 
clínicas apareçam.
A tríade de Beck – turgência jugular, 
hipofonese de bulhas e hipotensão 
arterial – está presente em 30 a 
40% dos casos.
Como ocorre o pulso paradoxal? 
Sempre que inspiramos profundamente, dimi-
nuímos a pressão intratorácica (pelo aumento 
de volume do tórax) e ocorre um aumento do 
retorno venoso para as cavidades direitas. 
Este fenômeno provoca um discreto abaula-
mento do septo interventricular em direção 
à cavidade do VE. Na presença de sangue 
envolvendo e comprimindo o VE (como no 
tamponamento) este abaulamento realmente 
diminui a cavidade ventricular esquerda tran-
sitoriamente, pois o VE não tem para onde 
se expandir: é comprimido de um lado pelo 
septo e de outro pelo sangue que o envolve. 
A diminuição da cavidade do VE leva à queda 
do débito sistólico, o que acarreta uma dimi-
nuição da pressão arterial sistólica de mais 
de 10 mmHg durante a inspiração – o pulso 
paradoxal. Utilizando ainda a mesma lógica, 
perceba que, ao inspirar, a veias jugulares 
desse paciente não conseguirão ser drenadas 
por completo, uma vez que a drenagem ve-
nosa para o coração encontra uma limitação 
restritiva. Dessa forma, elas permanecerão 
túrgidas mesmo com a diminuição a pressão 
intratorácica (Sinal de Kussmaul).
Em traumatismos penetrantes, o diagnóstico 
de tamponamento cardíaco geralmente é mais 
fácil. Deve-se suspeitar de trauma cardíaco em 
qualquer ferida no espaço compreendido entre 
a linha hemiclavicular direita e a linha axilar 
média esquerda, verticalmente, e entre a fúr-
cula esternal e as extremidades anteriores dos 
arcos costais (até o décimo), horizontalmente. 
Esses limites são variáveis na literatura, mas 
ideia a ser passada é a mesma. Ressaltamos 
para fins de prova que essa área também é 
conhecida como a “área perigosa de Ziedler”, 
embora possua uma pequena diferença em 
seus limites (linha paraesternal direita, manú-
brio esternal, linha axilar anterior esquerda, re-
bordo da 10ª costela). Ressaltamos ainda que 
pontos de entrada, como o abdome superior, 
região escapular, torácica lateral e cervical, 
também devem ser avaliados.
Apesar de possuir diagnóstico clínico, o tam-
ponamento cardíaco nem sempre possuirá uma 
apresentação clássica, dificultando o diagnós-
tico. Nesses casos e na abordagem a pacientes 
com alta probabilidade de trauma cardíaco 
penetrante, a ultrassonografia FAST está indi-
cada para a pesquisa de derrame pericárdico. 
A confecção de uma janela pericárdica ainda 
é o melhor método diagnóstico para o tam-
ponamento e outras lesões cardíacas já que 
permite a visualização direta das estruturas. No 
caso de dúvida diagnóstica e indisponibilidade 
do ultrassom FAST, a janela torna-se o método 
diagnóstico de escolha.
Figura 14: Janela pericárdica.
O tratamento imediato é a pericardiocen-
tese subxifoidiana, que deve ser realizada 
com agulha de ponta romba. Nesta técnica, 
inserimos a agulha sob o esterno do paciente, 
apontando para a ponta da escápula esquer-
da, avançando até atingirmos o pericárdio. A 
remoção de quantidades pequenas de sangue 
(em torno de 20 ml) já é o suficiente para uma 
melhora hemodinâmica e alívio dos sintomas. 
Na opção pela janela pericárdica, a drenagem 
é feita pelo próprio procedimento. 
Em seguida o paciente deve ser encami-
nhado ao centro cirúrgico para o tratamen-
to definitivo: toracotomia para reparo da 
lesão cardíaca. 
A última edição do ATLS reforça a toraco-
tomia como tratamento definitivo e indica a 
pericardiocentese como uma manobra para 
“ganhar tempo” se a toracotomia não estiver 
disponível, mas não enfatiza que ela deva ser 
sempre feita no manejo inicial do tampona-
mento, como em edições anteriores. Em ou-
tras palavras temos: Se um cirurgião qualifica-
do estiver presente e o ambiente permitir, uma 
toracotomia deve ser prontamente realizada 
para aliviar o tamponamento. Este seria o tra-
tamento ideal. Mas, se a intervenção cirúrgica 
não for possível, uma pericardiocentese pode 
ser realizada, mas sempre lembrando que ela 
não é o tratamento definitivo.
Existe ainda uma situação onde devemos 
empregar a toracotomia de reanimação nos 
pacientes com tamponamento: quando houver 
hipotensão grave (< 70 mmHg) e persistente 
a despeito da realização pericardiocentese de 
alívio e da reposição volêmica.
Figura 15: Localização ante-
rior do VD.
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Cirurgia - Volume 8 45Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Duas armadilhas importantes podem surgir 
no atendimento de um paciente com tampo-
namento cardíaco:
(1) A reposição de volume no paciente hipo-
tenso pode elevar transitoriamente a PA, 
condição que atrasa do diagnóstico.
(2) O hemopericárdio coagulado (15%) pode 
impedir o sucesso da pericardiocentese, 
nos dando o resultado falso-negativo da 
presença de líquido pericárdico em exces-
so. Nestes casos, é aconselhável o uso do 
ecocardiograma (5% de falso-negativos) 
ou a confecção da janela pericárdica para 
a confirmação diagnóstica.
Figura 16: Observe a técnica da pericar-
diocentese subxifoidiana.
não esquecer:
Hipotensão arterial, hipofonese de 
bulhas, turgência jugular = TAMPO-
NAMENTO CARDÍACO. 
Conduta: pericardiocentese subxi-
foidiana  toracotomia para reparo 
definitivo da lesão.
Assim como a toracocentese é o tratamento 
imediato (“salvador”) no pneumotórax hiper-
tensivo, a pericardiocentese é o “salvador” no 
tamponamento cardíaco. Aliás, como essas são 
as duas condições mais importantes do trauma 
torácico, vamos fazer uma breve revisão.
 Pneumotórax Tamponamento 
 hipertensivo cardíaco 
Clínica Hipotensão arterial/ Hipotensão arterial/ 
 Choque Choque 
 Turgência jugular Turgência jugular 
 MV reduzido, hipertimpanismo, Hipofonese 
 enfisema subcutâneo. de bulhas 
Tratamento Toracocentese no 2º espaço Pericardiocentese 
imediato intercostal, na linha subxifoidiana 
(“salvador”) hemiclavicular 
Tratamento Toracostomia no 5º espaço Toracotomia para 
definitivo intercostal, entre a linha axilar reparo da lesão 
 anterior e a linha axilar média, 
 para drenagem em selo d’água 
Não precisamos esperar exames de imagem para tratar nenhuma des-
sas condições!!! A regra é: Suspeitou = tratou!!!
Vamos ver essas duas discursivas!!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE SÃO PAULO – SP
Paciente com ferimento penetrante precordial 
foi admitido no Pronto-Socorro. Encontrava-se 
consciente e respondendo normalmente aos 
comandos verbais. Ventilação espontânea, 
com murmúrio vesicular presente sem ruídos 
adventícios ao exame, SatO2 95% com más-
cara de O2 a 30%. O exame cardiovascular 
evidenciava FC = 120 bpm, PA = 70/50 mmHg, 
abafamento de bulhas cardíacas e estase ju-
gular bilateral. Considerando o quadro clínico 
de admissão, responda: Qual o diagnóstico? 
 Com um quadro como esse não tem como 
errar!!! Murmúrio vesicular presente, Hipoten-
são + Turgência de Jugular + Hipofonese de 
bulhas = Tríade de Beck, o que nos faz pensar 
em tamponamento cardíaco!!! GABARITO 
UNIFESP: Tamponamento cardíaco. 
Veja a sequência na próxima questão!!!
 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE SÃO PAULO – SP
Paciente com ferimento penetrante precor-
dial foi admitido no Pronto-Socorro. Encon-
trava-se consciente e respondendo normal-
mente aos comandos verbais. Ventilaçãoespontânea, com murmúrio vesicular pre-
sente sem ruídos adventícios ao exame, 
SatO2 = 95% com máscara de O2 a 30%. O 
exame cardiovascular evidenciava: FC = 120 
bpm, PA = 70/50 mmHg, abafamento de bu-
lhas cardíacas e estase jugular bilateral. 
Considerando o quadro clínico de admissão, 
responda: Qual a conduta? 
 Veja que a pergunta é meio dúbia!!! Como 
visto anteriormente, a melhor conduta é a to-
racocentese com reparo imediato da lesão!!! 
Agora existe uma conduta provisória, “imedia-
ta” que é a pericardiocentese. E foi esse o 
gabarito liberado pela prova... Mas a melhor 
pergunta seria: qual a conduta imediata? Ou 
qual a conduta definitiva? 
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Cirurgia - Volume 8 46Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
GABARITO UNIFESP: Pericardiocentese (OU 
Punção xifoidea OU punção pericárdica OU 
punção de Marfan) OU Drenagem pericárdica. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ
Homem branco, vítima de ferimento penetran-
te na parte anterior do tórax do PAF. No aten-
dimento inicial, apresenta hipotensão arterial, 
distensão das veias do pescoço e abafamento 
das bulhas cardíacas. A apresentação clínica 
descrita nesse caso é chamada tríade de:
a) Beck. c) Arnold.
b) Charcot. d) Renault.
 Questão simples! Tríade de Beck (tampo-
namento cardíaco): hipofonese de bulhas car-
díacas, turgência jugular e hipotensão arterial. 
Presente em 30 a 40% dos casos. Vamos 
aproveitar e revisar os outros epônimos: Tríade 
de Charcot (colangite aguda): febre, dor ab-
dominal e icterícia. Reflexo de Arnold: é uma 
causa de tosse crônica associada ao estímulo 
do canal auditivo por impacto de cerume e 
colesteatoma. O ramo auricular do nervo vago 
também é chamado de nervo de Arnold e iner-
va a pele sobre a concha do ouvido externo. 
Pêntade de Reynold (colangite grave): febre, 
dor abdominal, icterícia, hipotensão arterial e 
confusão mental. Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
HOSPITAL ISRAELITA 
ALBERT EINSTEIN – SP
Um rapaz de 20 anos de idade foi vítima de 
facada única que entrou no 3º espaço inter-
costal esquerdo, próximo à linha hemiclavicu-
lar. Está torporoso, dispneico e descorado. As 
veias cervicais estão dilatadas. Pulso: 130 
bpm; PA: 80 x 50 mmHg. Pulmões: murmúrio 
presente bilateralmente, simétrico. Coração: 
bulhas taquicárdicas, abafadas. Hipótese diag-
nóstica mais provável e conduta: 
a) Tamponamento cardíaco – punção de es-
paço pericárdico.
b) Hemotórax maciço - drenagem torácica.
c) Pneumotórax hipertensivo - descompressão 
com agulha.
d) Pneumotórax simples - drenagem de tórax.
e) Pneumotórax aberto - curativo parcialmen-
te oclusivo.
 Temos uma vítima de trauma torácico pe-
netrante por arma branca em terceiro espaço 
intercostal esquerdo próximo à linha hemicla-
vicular. Evoluiu com hipotensão, veias disten-
didas do pescoço e abafamento de bulhas. O 
que nos lembra estes achados? A famosa 
tríade de Beck, identificada em casos de tam-
ponamento cardíaco. Qual deve ser nossa 
conduta? Com o FAST, na sala de emergência, 
identificamos o derrame pericárdico (através 
de janela subxifoidiana) e encaminhamos o 
paciente para toracotomia imediata (de acordo 
com a última edição do ATLS). Contudo, caso 
não tenhamos equipe cirúrgica disponível de 
imediato, uma pericardiocentese pode ser 
salvadora. A opção que nos parece a mais 
correta, embora com ressalvas, é a (A). Aten-
ção: considere sempre a possibilidade de 
traumatismo cardíaco em feridas penetrantes 
no espaço compreendido entre a linha hemi-
clavicular direit até a linha axilar média, à 
esquerda, verticalmente, e fúrcula esternal e 
as extremidades anteriores dos arcos costais 
até o décimo, horizontalmente. Pontos de en-
trada localizados no abdome superior, região 
escapular, torácica lateral e cervical (feridas 
orientadas de cima para baixo) também devem 
ser avaliadas para possível comprometimento 
do coração. Gabarito letra A.
E como é realizado o tratamento definitivo?
Tudo dependerá da região cardíaca acometi-
da. As lesões atriais são abordadas com clam-
peamento tangencial (ex.: clampeamento por 
pinças Satinsky) e rafia primária da lesão. As 
lesões ventriculares são mais graves e podem 
ser tamponadas temporariamente com gram-
pos de pele ou mesmo um cateter tipo Foley 
até o tratamento definitivo com uma sutura em 
“U” apoiada em patchs de Teflon® ou pericár-
dio bovino para não “rasgar” a musculatura 
cardíaca. As lesões intracardíacas são mais 
raras (geralmente o paciente morre antes 
de ser atendido) e necessitam de circulação 
extracorpórea para sua correção. Devido à 
morbidade inerente ao método, é comum que 
essas lesões sejam deixadas para um segun-
do tempo. Cerca de 30% dos pacientes não 
apresentaram nenhuma repercussão dessas 
lesões e não necessitaram de reabordagem 
posteriormente. 
CONTUsÃO MIOCÁRDICA
A contusão miocárdica está associada ao 
traumatismo fechado do tórax, principalmen-
te quando ocorre fratura do esterno ou de 
arcos costais superiores, sendo caracteri-
zada por hemorragia, rotura de fibras mio-
cárdicas e edema miocárdico. O Ventrículo 
Direito (VD) é a câmara mais acometida, por 
sua posição anterior. As consequências da 
contusão miocárdica são:
• Insuficiência cardíaca aguda – geralmen-
te IVD.
• Instabilidade elétrica, gerando arritmias.
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Cirurgia - Volume 8 47Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Assim, o quadro clínico mais comum é de 
hipotensão arterial com aumento da Pres-
são Venosa Central (PVC), causada pela 
IVD, com alterações eletrocardiográficas 
e alterações da motilidade miocárdica ao 
ecocardiograma. As alterações mais comuns 
do ECG são extrassístoles, taquicardia sinu-
sal inexplicada e Bloqueio de Ramo Direito 
(BRD), mas até fibrilação atrial e alterações 
do segmento ST podem ocorrer!
O diagnóstico permanece controverso, 
sendo baseado na clínica, ECg e ECO. A 
CK e a CK-MB têm pouco valor para o diag-
nóstico dessa condição, pois estão elevadas 
no paciente politraumatizado. A troponina já 
tem mais valor, principalmente para excluir o 
diagnóstico após pelo menos oito horas do 
trauma. Os principais indicadores são o sur-
gimento de arritmia ou choque cardiogênico 
após um trauma torácico. O tratamento é de 
suporte e é altamente recomendável a moni-
torização eletrocardiográfica, que deve ser 
realizada por 12h nas arritmias leves e por 24 
a 48h nas restantes, associado ao tratamento 
específico para arritmia nesta última.
TRAUMA AóRTICO
Muitos pensam que a lesão da aorta torácica 
é uma causa importante de choque no poli-
trauma não responsivo à infusão de volume. 
Isso é um erro, pois a ruptura da aorta é con-
siderada um “tudo ou nada” no atendimento 
ao politraumatizado: a maioria dos pacientes 
vítimas de lesão aórtica morre no local do 
acidente e a razão é óbvia, exsanguinação 
para o mediastino. Menos de 20% sobrevi-
vem, graças ao tamponamento da área san-
grante por tecidos periaórticos. Quando es-
ses pacientes que sobrevivem apresentam 
hipotensão refratária, esta se deve a outras 
causas e não à lesão da aorta, que até 
segunda ordem se encontra estabilizada. 
Nesses indivíduos, uma hipotensão refratária 
provavelmente se deve a outras causas como 
sangramento intra-abdominal, sangramento 
retroperitoneal, pneumotórax hipertensivo, 
etc. Na realidade, a ruptura aórtica pode gerar 
hipertensão arterial de membros superiores 
com deficit de pulso nos membros inferiores 
devido à compressão pelo próprio sangramen-
to tamponado. A esse quadro damos o nome 
de pseudocoarctação da aorta.
Os locais mais frequentes de ruptura da 
aorta torácica são:
• Aorta descendente após a emergência da 
subclávia esquerda.
 Trata-se de uma parte fixada pelo ligamen-
to arterioso. Quando a aorta é projetada a 
tração gera uma laceração logo abaixo da 
emergência da a. subclávia esquerda.
• Aorta ascendente, próximo à valva aórtica.
 O mecanismo de lesão é diferente. Aqui o 
esterno costumaestar fraturado. Parte cortan-
te do osso fraturado é projetada para trás, 
lesando o vaso. Perceba que essa lesão tam-
bém pode gerar insuficiência da valva.
Se você passou o olho displicentemente 
pelo parágrafo anterior, volte e DECORE. 
Esse dado costuma se frequentemente co-
brado em provas de residência... Veja essa 
questão do ano passado:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – UFRJ 
No trauma fechado do tórax, a rotura da aorta 
ocorre, preferencialmente, na inserção: 
a) Da artéria subclávia esquerda. 
b) Da artéria carótida esquerda. 
c) Intrapericárdica.
d) Da artéria braquiocefálica.
 Ficou fácil, não? Reposta “A”.
Obviamente a lesão aórtica deve ser reconheci-
da e tratada, pois a rotura do hematoma aórtico 
que se forma é catastrófica. No entanto esta 
rotura não é imediata, ou seja, não costuma 
ocorrer logo após a chegada à sala de trauma. 
Desta forma, caso o paciente necessite de 
cuidados em outros sistemas que ameacem 
imediatamente sua vida (sangramento intra-ab-
dominal de vulto, hematoma intracraniano em 
expansão, etc), estes devem ser abordados e 
a lesão aórtica corrigida mais tarde. 
Geralmente o trauma desses pacientes envolveu 
uma desaceleração rápida. Como não há, de 
forma geral, manifestações clínicas evidentes 
desse diagnóstico, devemos sempre suspeitá-lo 
quando encontramos alguns sinais no RX de 
tórax que, indiretamente, sugerem lesão aórtica.
Veja os sinais radiológicos, que nos fazem 
suspeitar de lesão da aorta:
 (1) Mediastino alargado > 8 cm (principal). 
 (2) Perda do contorno aórtico (mais confiável).
 (3) Desvio da traqueia e/ou do tubo orotraqueal 
para a direita. 
 (4) Depressão do brônquio fonte esquerdo. 
 (5) Desvio do esôfago e/ou do cateter naso-
gástrico para a direita. 
 (6) Derrame extrapleural apical. 
 (7) Densidade retrocardíaca. 
 (8) Fratura do primeiro e segundo arcos costais 
ou da escápula. 
 (9) Obliteração do espaço entre artéria pulmo-
nar e aorta. 
 (10) Elevação e desvio para a direita do brônquio 
principal direito.
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Cirurgia - Volume 8 48Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Como proceder na suspeita de lesão da aor-
ta? A partir de uma radiografia de tórax su-
gestiva, podemos solicitar uma Angiotomo-
grafia (angio-TC) de tórax ou um Ecocardio-
grama Transesofágico (ETE) para confirmar 
o diagnóstico. Atente que a suspeita de trauma 
à coluna cervical é contraindicação absoluta ao 
ETE. Além disso, os comprometimentos do arco 
aórtico e da aorta ascendente não são bem vi-
sualizados neste exame e o pneumomediastino, 
caso presente, atrapalha a interpretação do ETE. 
Segundo o ATLS, uma TC “negativa” exclui o 
diagnóstico de trauma aórtico.
Figura 17 
A aortografia continua sendo o exame padrão- 
-ouro para o diagnóstico de lesão aórtica, além 
de fornecer detalhes anatômicos que poderão 
ser úteis ao cirurgião. Contudo, devido ao de-
senvolvimento da angiotomografia de tórax, a 
aortografia vem sendo cada vez menos empre-
gada. Isso se deve ao fato que, como o aumen-
to da resolução do método e com a possibili-
dade de reconstrução em três dimensões da 
imagem, o cirurgião consegue extrair todos os 
detalhes anatômicos necessários para sua in-
tervenção. É claro que ainda existem casos em 
que a TC não é conclusiva, necessitando-se da 
aortografia para melhor avaliação. 
O tratamento é o reparo cirúrgico do segmento 
acometido assim que possível, com a subs-
tituição do mesmo por uma prótese. Como o 
clampeamento simples da aorta pode gerar 
paraplegia para os procedimentos com tempo 
superior a 30 minutos, é prudente a indução 
de hipotermia e emprego de circulação extra-
corpórea. Nas lesões de arco aórtico ou seus 
ramos, o emprego de ambos é a regra. O 
reparo com prótese endovascular vem sendo 
estudado em muitos centros e está despontan-
do como uma técnica promissora. Destaca-se 
pela ausência de necessidade de CEC, menor 
risco de paraplegia e menor morbimortalidade 
perioperatória. As lesões restritas a camada 
íntima podem ser acompanhadas conserva-
doramente, uma vez que sua grande maioria 
pode regredir sem a abordagem cirúrgica.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
ESCOLA PAULISTA DE 
MEDICINA – UNIFESP
Rapaz de 25 anos dirigia a 100 km/hora, co-
lidindo frontalmente seu carro contra árvore. 
No pronto atendimento encontrava-se com 
palidez cutânea, mucosas descoradas, su-
dorese frontal e de extremidades, agitação 
psicomotora, sensação de sede. Radiografia 
de tórax evidencia alargamento mediastinal 
superior. A hipótese mais provável é:
a) Tamponamento cardíaco. 
b) Fratura de esterno. 
c) Hematoma de timo.
d) Contusão cardíaca.
e) Rotura de aorta torácica.
 Hum... Politrauma, alargamento do medias-
tino, mucosas descoradas... deve ser... Muito 
bem! Lesão de aorta torácica! Resposta letra E.
Vamos agora fazer com calma esta sensa-
cional questão de prova:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2003
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSI-
DADE DE SÃO PAULO – FMUSP 
Paciente do sexo masculino com 40 anos de 
idade é transferido de um pequeno hospital de 
periferia, após receber atendimento inicial por 
ter sido vítima de acidente por motocicleta. Ao 
chegar, está comatoso, com 8 na escala de 
Glasgow, intubado por via nasotraqueal e instá-
vel hemodinamicamente. Apresenta murmúrios 
vesiculares presentes e simétricos em ambos 
os hemitóraces. No local do acidente foi aplica-
da uma calça pneumática, mantida após a ava-
liação primária, devido a uma fratura instável 
de pelve e episódios de hipotensão. Iniciou-se 
reposição volêmica com cristaloides e sangue 
e, após a administração de quatro bolsas, sua 
pressão sistólica permanece em torno de 84 
mmHg. Apresenta hematoma periorbitário à 
esquerda, alargamento de mediastino e sublu-
xação entre a terceira e quarta vértebra cervical. 
O passo subsequente adequado é:
a) Laparotomia exploradora.
b) Tomografia de crânio, abdome e pelve.
c) Angiografia de vasos ilíacos e pelve para 
embolização.
d) Lavagem peritoneal diagnóstica.
e) Toracotomia de urgência para reparo de 
lesão de aorta.
 É um trauma grave em um paciente hipo-
tenso não responsivo à infusão de volume. Até 
segunda ordem, devemos considerar choque hi-
povolêmico hemorrágico como a principal causa 
para esta hipotensão, não acham? Pois bem, o 
abdome é uma fonte bem mais frequente de cho-
que do que as fraturas pélvicas (mesmo quando 
elas estão presentes). Atenção, o alargamento 
do mediastino pode nos levar para um caminho 
errado. Lembre-se, o trauma da aorta é “tudo 
ou nada”, ou seja, se o paciente sobreviveu, o 
tamponamento aórtico não leva à hipotensão. 
Desta forma devemos sempre investigar o 
abdome como fonte de hemorragia. Veremos 
mais tarde que a resposta lavagem peritoneal 
(D) é a correta.
Não esquecer: a maioria dos pacientes vítimas 
de lesão aórtica morre no local do acidente. 
Quando sobrevivem, apresentam hipotensão 
refratária, esta se deve a outras causas e não 
à lesão da aorta, que até segunda ordem se 
encontra estabilizada.
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http://#videomiolo=13704-RCIR207054
Cirurgia - Volume 8 49Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
TRAUMA DO DIAFRAGMA
O trauma diafragmático geralmente resulta 
de lesões penetrantes, mas também pode ser 
decorrente de trauma fechado:
• Quanto ocorre lesão penetrante, o acometi-
mento do diafragma pode passar despercebido 
e ser visto apenas após algum tempo, quando 
um exame de imagem solicitado por outra ra-
zão evidencia uma hérnia diafragmática.
• O trauma fechado com aumento súbito da 
pressão intra-abdominal também pode lesar 
o diafragma, sendo geralmente associado a 
fraturas dos arcos costais inferiores. O quadro 
clínico é amplamente variável: a herniação de 
estruturas abdominais para o tórax pode ser 
inteiramente assintomática ou mesmo cursar 
com hipoxemia e insuficiência respiratória. O 
uso da roupa pneumática antichoque (MAST) 
nos pacientes com fratura pélvica também 
pode causar hérnia diafragmática.
De acordo com a literatura mais recente, as 
lesões são mais comuns do lado esquerdo.Figura 18: Conteúdo abdominal no he-
mitórax esquerdo – hérnia diafragmática 
à esquerda.
O diagnóstico geralmente é feito facilmente 
pela radiografia de tórax, porém nos casos 
duvidosos a passagem de um cateter naso-
gástrico antes do RX pode ajudar a tirar a 
dúvida – CNG este que poderá apontar se o 
estômago está dentro do tórax. Outra maneira 
de diagnosticar é quando fazemos um lavado 
peritoneal diagnóstico e o líquido sai por algum 
dreno torácico do paciente.
O tratamento é a laparotomia com redução 
da hérnia, seguida de rafia do diafragma. No 
paciente sem indicação de cirurgia por outras 
causas, podemos eventualmente conseguir 
reparar o diafragma através de uma toracos-
copia ou uma laparoscopia (com o cuidado de 
evitar a formação de um grande pneumotórax).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – UFRJ
A rotura diafragmática traumática diagnos-
ticada com 48 horas de evolução deve ser 
abordada por via:
a) Torácica posterolateral. 
b) Torácica por esternotomia. 
c) Toracoabdominal.
d) Abdominal ampla.
 As roturas diafragmáticas traumáticas estão 
frequentemente associadas a lesões intra-ab-
dominais com indicação cirúrgica, razão pela 
qual devem ser abordadas por laparotomia. 
Os defeitos crônicos do diafragma podem são 
abordados via transtorácica ou abdominal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DE LONDRINA – UEL 
Um menino andando de bicicleta é atropelado 
por um caminhão. Ao chegar à emergência do 
hospital, ele está acordado e consciente, mas 
muito assustado. Não há trauma de crânio, 
não há fraturas em membros e o exame físico 
revela escoriações apenas no abdome e tórax. 
A radiografia de pelve e cervical são normais. 
A radiografia de tórax mostra nível líquido à 
esquerda e presença da sonda nasogástrica 
no tórax nessa mesma região. 
Qual o próximo passo?
a) Drenagem de tórax. 
b) Toracotomia esquerda. 
c) Laparotomia exploradora.
d) Endoscopia digestiva alta.
e) Lavagem peritoneal diagnóstica.
 Veja que este paciente tem uma hérnia dia-
fragmática à esquerda (o cateter nasogástrico 
“migrou” pra lá): a conduta é a laparotomia com 
redução da hérnia, seguida de rafia do diafragma.
RUPTURA DO EsÔFAGO
A ruptura do esôfago geralmente é decorren-
te de lesão penetrante, mas pode se dever a 
traumatismo fechado e iatrogenias. O quadro 
inicial é de uma mediastinite, que caso não 
abordada quase sempre invade o espaço 
pleural e evolui com formação de empiema.
Devemos suspeitar de ruptura do esôfago em 
algumas situações específicas:
• Presença de pneumotórax e/ou hemotórax à 
esquerda sem fraturas de arcos costais.
• Relato de trauma fechado na região epigástrica 
ou na porção inferior do esterno, com sintomas 
aparentemente desproporcionais à lesão.
• Drenagem torácica com conteúdo intestinal 
ou gástrico.
• Presença de ar no mediastino (pneumome-
diastino) sem outra causa aparente.
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http://#videomiolo=13704-RCIR207055
Cirurgia - Volume 8 50Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O diagnóstico pode ser confirmado por uma 
combinação de EDA e esofagografia con-
trastada na grande maioria dos casos. O 
tratamento de eleição consiste na drenagem 
do espaço pleural e do mediastino, com re-
paro primário da lesão (em duas camadas) 
seguido do tamponamento da linha de sutura 
(ex.: cobertura com retalho de músculo inter-
costal). Lembre que o esôfago não possui 
serosa, dessa forma a rafia da lesão deve ser 
tratada com muito cuidado. Nesse contexto, 
é de praxe associar ao procedimento uma 
gastrostomia descompressiva e uma jeju-
nostomia para alimentação enteral precoce 
do paciente. O tratamento das lesões diag-
nosticadas tardiamente será revisto quando 
estudarmos trauma cervical.
E como acessar o esôfago?
Conforme você já sabe, o esôfago torácico pode 
ser abordado pelas toracotomias posterolaterais 
direita ou esquerda, dependendo da altura da 
lesão. O esôfago abdominal é idealmente abor-
dado por uma laparotomia mediana simples, en-
quanto o esôfago cervical é exposto através de 
uma cervicotomia longitudinal esquerda. Essas 
múltiplas abordagens são justificadas pela forma 
de “S” invertido do próprio esôfago. Na região 
cervical ele fica predominantemente à esquerda. 
Quando atinge o mediastino posterior é deslo-
cado para a direita pela aorta descendente. Na 
altura do diafragma o esôfago volta para uma 
localização mais à esquerda, a fim de encontrar 
o estômago no abdome.
LEsÕEs DA ÁRVORE TRAqUEOBRÔNqUICA
LEsÕEs qUE ATRAVEssAM O MEDIAsTINO
São lesões raras para todos os tipos de traumas. 
A região mais afetada é o brônquio fonte direito 
(a menos de 2 cm da carina), que costuma ser 
lesado por um trauma do tipo desaceleração. 
Outra explicação possível para esse tipo de le-
são é a compressão do ar nas vias aéreas con-
tra a glote fechada (como uma “manobra de 
valsava” com muita pressão). A clínica depen-
derá do sítio acometido. Lesões mais distais se 
comportaram como um pneumotórax, muitas 
vezes com alto débito após a drenagem devido 
à fístula broncopleural. Rupturas proximais da 
traqueia apresentam-se com enfisema subcutâ-
neo e pneumomediastino. O diagnóstico da 
lesão é firmado através de broncoscopia. O 
tratamento é alcançado através de toracotomia, 
na qual os tecidos desvitalizados são desbrida-
dos e rafia primária é realizada, seguida da in-
terposição de um retalho de musculatura sub-
costal. Lesões que acometem menos de 1/3 da 
circunferência respondem a toracostomia em 
selo d’água e antibioticoterapia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP
Mulher, 34 anos, vítimas de ferimento por arma 
branca em hemitórax direito, altura do 4º EIC 
linha axilar anterior, chega dispneica à sala de 
trauma com saturação de O2 = 89%. Rapida-
mente, ela tem o tórax drenado com dreno tu-
bular grosso ligado a um sistema coletor selo 
d’água. A saturação após a drenagem pleural = 
90%. Realizado Rx de tórax ainda na sala de 
trauma, que mostra dreno bem posicionado com 
pneumotórax persistente, apesar de o coletor 
borbulhar bastante. A próxima conduta é: 
a) Broncoscopia de urgência. 
b) Trocar o dreno de tórax. 
c) Tomografia computadorizada de tórax. 
d) Colocar um segundo dreno de tórax.
e) Encaminhar a doente para toracotomia ex-
ploradora.
 Repare a história clássica: pneumotórax 
que foi devidamente drenado mas não me-
lhorou!!! Isso nos indica uma lesão de grande 
via aérea. O diagnóstico é feito através de 
uma broncoscopia e o tratamento geralmen-
te é feito através de uma toracotomia. Agora, 
algumas medidas provisórias como a coloca-
ção de um segundo dreno ou a IOT seletiva 
podem ser adotadas até a conduta definitiva.
Gabarito D. 
As lesões penetrantes por objetos que atra-
vessam o mediastino, como projétis de ar-
mas de fogo, podem lesar estruturas nobres 
como coração, grandes vasos, árvore tra-
queobrônquica e esôfago. O diagnóstico é 
feito através do RX do tórax e também do 
exame físico, que pode evidenciar, por 
exemplo, orifício de entrada de um projétil 
em um hemitórax e o orifício de saída, ou o 
próprio projétil, no outro hemitórax.
Nos pacientes que apresentem pneumotórax 
hipertensivo, tamponamento cardíaco, etc, 
essas lesões devem ser abordadas como es-
tudamos anteriormente.
Nos pacientes instáveis hemodinamicamente, 
a conduta é a toracotomia exploradora, ideal-
mente uma esternotomia mediana ou uma 
toracotomia bilateral transesternal (Clamshell). 
Se existem fragmentos metálicos do projétil 
alojados em estruturas mediastinais, a cirurgia 
é obrigatória. Caso contrário, e se o paciente 
estiver hemodinamicamente normal, podemos 
adotar uma conduta conservadora, sem cirur-
gia, porém o paciente deve ser submetido a 
uma TC de tórax com contraste para avaliar a 
trajetória do projétil e a necessidade de solici-
tarmos novos exames, como angiografia, 
esofagografia contrastada e/ou EDA, broncos-
copia e ecocardiograma.
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Cirurgia - Volume 8 51Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Você provavelmente já está lendo essa apos-tila há algum tempo. Dois temas complexos 
e bastante cobrados (abordagem inicial ao 
trauma e trauma torácico) ainda estão sendo 
sedimentados na sua memória... O próximo 
tema a ser abordado, trauma abdominal, é 
provavelmente a parte mais cobrada da ma-
téria! Dessa forma, antes que você comece a 
misturar tudo na cabeça, aconselhamos que 
você interrompa um pouco sua leitura, des-
canse e retome o estudo de cabeça limpa e 
coração aberto!!! Este tema, COM CERTEZA, 
estará na sua prova, independentemente da 
instituição almejada. Vamos lá?
Inicialmente podemos classificar o trauma 
abdominal em fechado (contusão abdominal) 
e penetrante (ferida abdominal).
A grande questão ao avaliar uma vítima de 
trauma abdominal, na prática médica ou 
nas provas, é determinar se existe ou não 
indicação cirúrgica. A indicação depende da 
presença ou da suspeita de lesão de vísceras 
abdominais. Muitas vezes usamos alguns exa-
mes complementares que nos ajudam a tomar 
esta decisão. Em cerca de 25% dos casos a 
abordagem cirúrgica é necessária.
E para responder se o paciente deverá ou 
não ser submetido a laparotomia, devemos 
avaliar se o abdome é cirúrgico. Se sim, a 
conduta deve ser a LAPAROTOMIA. Mas o 
que é um abdome cirúrgico? Depende do tipo 
de trauma... Veja:
• Trauma penetrante: sempre que o paciente 
apresentar evisceração, irritação peritoneal 
ou choque, o abdome será cirúrgico e a con-
duta deve ser a LAPAROTOMIA. Já no trau-
ma contuso, o que indica um abdome cirúr-
gico é a presença de irritação peritoneal.
TRAUMA ABDOMINAL E DO TRATO URINÁRIO
INTRODUÇÃO
NÃO ESQUECER: 
ABDOME CIRúRgICO = 
LAPAROTOMIA
• Trauma penetrante: evisceração ou 
irritação peritoneal ou choque.
• Trauma contuso: irritação peritoneal.
Agora, se o abdome não for cirúrgico, o que 
fazer? 
Trauma abdominal penetrante 
Vamos começar a nossa discussão com alguns 
conceitos epidemiológicos que são cobrados 
com frequência pelos concursos. 
De acordo com o ATLS, os órgãos mais fre-
quentemente envolvidos nas lesões por arma 
de de fogo são: intestino delgado (50%), o 
cólon (40%), o fígado (30%) e estruturas 
vasculares abdominais (25%). Já nas lesões 
por arma branca, a lesão mais comum é a do 
fígado (40%), seguido por intestino delgado 
(30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
Vamos agora estudar de forma separada as 
lesões por arma de fogo e as por arma branca, 
destacando as principais indicações do manejo 
cirúrgico, lembrando sempre que, no trauma 
penetrante, independentemente do tipo, a pre-
sença de irritação peritoneal, choque ou evis-
ceração já são indicativos de LAPAROTOMIA.
Lesões por arma de fogo:
• Devido à elevada taxa de lesões intra-ab-
dominais, a imensa maioria dos pacientes 
vítimas de trauma abdominal penetrante por 
arma de fogo na região anterior do abdome 
(de acordo com o ATLS, aproximadamente 
98% dos casos) devem ser encaminhados 
imediatamente para o centro cirúrgico para 
a realização de LAPAROTOMIA. 
Feridas no flanco ou dorso do abdome:
• Neste cenário, as vítimas que se encontram 
estáveis hemodinamicamente devem ser 
melhor avaliadas com tomografia computa-
dorizada de abdome e reconstrução tridimen-
sional. A TC identifica possíveis lesões na 
cavidade peritoneal, no retroperitônio, bem 
como o comprometimento de outras estru-
turas retroperitoneais como coluna vertebral, 
medula espinhal e pelve. 
Lesões por arma branca:
• Se o abdome não for cirúrgico, a conduta 
depende da localização da lesão. 
 (1) No caso de lesão anterior ou lateral, a 
ferida deve ser avaliada pelo cirurgião, sob 
anestesia local! Acompanhe o fluxograma 
abaixo e veja as indicações cirúrgicas: 
51
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Cirurgia - Volume 8 52Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Veja que mesmo com uma exploração positiva 
ou duvidosa, atualmente, nem sempre indica-
mos a laparotomia. Se o paciente se apresen-
ta estável, ele poderá ser observado. Se du-
rante a observação surgirem sinais de irrita-
ção peritoneal, instabilidade ou evisceração, 
a laparotomia deve ser realizada de imediato. 
E aqueles que apresentarem queda no valor 
de hemoglobina > 3 g/dl ou apresentarem 
leucocitose, deve ser avaliado com cuidado 
pois existe a possibilidade de lesão intra-ab-
dominal, e a TC ou LPD estão indicados. 
 (2) Quando a lesão é dorsal ou no flanco, o 
exame físico fica mais difícil. Nesses casos, a 
melhor conduta é realizar uma TC com triplo 
contraste (oral, retal e venoso) e a cirurgia 
estará indicada caso seja diagnosticada le-
são de alguma estrutura retroperitoneal.
E quando indicar a laparoscopia no trauma?
A laparoscopia é um procedimento de exceção 
na abordagem a trauma de abdome, ficando 
quase restrita a alguns casos de trauma ab-
dominal penetrante em que existe dúvida de 
penetração da cavidade peritoneal. Um exem-
plo clássico é a ferida tangencial em flanco 
por arma de fogo com TC inconclusiva. 
Habitualmente indicaríamos uma laparotomia 
exploradora. Contudo, na presença de esta-
bilidade hemodinâmica poderia ser realizada 
uma laparoscopia, capaz de diagnosticar com 
precisão se houve ou não penetração da ca-
vidade peritoneal. Esse raciocínio também 
pode ser expandido para algumas lesões por 
arma branca com exame físico duvidoso. Cabe 
ressaltar que a instabilidade hemodinâmica é 
uma contraindicação absoluta.
Veja agora essas duas questões da prova 
do SUS-BA:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – 
SUS – BAHIA – BA
A conduta a ser tomada em pacientes vítimas 
de lesão por projétil de arma de fogo varia de 
acordo com o quadro apresentado. Sendo 
assim, indique a conduta a ser adotada em 
paciente, sexo masculino, 25 anos de idade, 
com orifício de entrada em face anterior de 
flanco direito e de saída em face posterior de 
flanco direito, estável hemodinamicamente, 
sem sinais de irritação peritoneal.
 Questão interessante. Os traumas abdomi-
nais penetrantes por arma de fogo na REGIÃO 
ANTERIOR DO ABDOME são mais bem trata-
dos com laparotomia exploradora. No entanto, 
naquelas lesões tangenciais e em flancos, se 
o paciente estiver estável hemodinamicamente, 
uma TC pode ser feita para elucidar o caso, 
uma vez que nesses tipos de lesões pode não 
ocorrer a penetração da cavidade peritoneal. 
Gabarito SUS-BA : Realizar tomografia com-
putadorizada de abdome; manejo clínico 
do paciente sem evidência de hemorragia 
em atividade ou ruptura de vísceras ocas 
no exame de imagem.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – 
SUS – BAHIA – BA
A conduta a ser tomada em pacientes vítimas 
de lesão por projétil de arma de fogo varia de 
acordo com o quadro apresentado. Sendo 
assim, indique a conduta a ser adotada em 
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Cirurgia - Volume 8 53Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
paciente, sexo feminino, 35 anos de idade, 
com orifício de entrada em epigástrio e sem 
orifício de saída, estável hemodinamicamente 
com dor abdominal.
 Veja a diferença. Neste caso, temos uma 
lesão por PAF na região anterior do abdome 
e, nesses casos, em mais de 95% das vezes 
temos lesões intra-abdominais e, por isso, a 
conduta é a laparotomia. 
Gabarito SUS-BA: Laparotomia OU laparos-
copia.
Trauma fechado do abdome
Como vimos anteriormente, se o abdome 
é cirúrgico (irritação peritoneal), a conduta 
é a laparotomia, caso contrários, devemos 
avaliar cada caso em específico. Agora, 
fique atento a um detalhe, devemos ava-
liar também se o exame físico é ou não 
confiável, veja:
Antes de discutirmos as indicações de lapa-
rotomia, qual é a víscera mais comumente 
lesada no trauma abdominal contuso? BAÇO.
• No paciente desperto, estável hemodinami-
camente, sem lesões em outros sistemas, 
o exame físico é suficientemente sensível 
para nos responder a essa primeira pergun-
ta. Caso o exame físico evidencie irritação 
peritoneal, a conduta é a LAPAROTOMIA.
• Quando a situação é crítica (paciente co-
matoso, vítima de TCE ou intoxicado por 
drogas, e/ou com lesões multissistêmicas) e 
o paciente não é “capaz de nos responder” 
a essa pergunta inicial, devemos lançar mãode exames complementares, que avaliarão 
se há lesão de vísceras abdominais.
O primeiro exame complementar que vamos 
estudar é o lavado peritoneal diagnóstico 
(LPD). Existem três indicações principais:
(1) Vítimas de contusão abdominal, nas quais 
o exame físico não é confiável devido a 
rebaixamento do nível de consciência.
(2) Hipotensão ou choque no politrauma sem 
causa aparente.
(3) Situações nas quais o abdome pode ser 
uma das causas de choque e o exame físi-
co não é confiável, como, por exemplo, no 
politrauma com fraturas pélvicas.
 No traumatismo abdominal penetrante, 
o uso do LPD é controverso. A única 
indicação aceitável seria o trauma por 
arma branca com penetração peritoneal 
e exame físico negativo.
 Como veremos adiante, a tomografia 
de abdome é mais específica para ava-
liar lesões do que o LPD e, por isso, 
este exame fica reservado aos pacien-
tes instáveis hemodinamicamente ou 
naquelas situações em que a TC não 
for possível.
O LPD é realizado através de colocação de 
um cateter na cavidade peritoneal, através 
de pequena incisão infraumbilical*. Durante a 
aspiração inicial, o retorno de 10 ml de sangue 
ou conteúdo gastrointestinal são sinais ime-
diatos de positividade. Caso isso não ocorra, 
devemos infundir 1.000 ml de soro fisiológico. 
Um mínimo de 200 ml de líquido de retorno 
(efluente) deve ser obtido para o sucesso do 
exame, que será considerado positivo na pre-
sença de pelo menos um dos critérios a seguir:
• Hemácias > 100.000/mm3.
• Leucócitos > 500/mm3.
• Amilase > 17,5 UI/L.
• Pesquisa positiva para bile ou fibras alimen-
tares.
• Positividade para Gram.
O LPD tem alta sensibilidade e baixa especifi-
cidade, ou seja, um alto número de resultados 
falso-positivos. O índice de falso-positivos é 
destacadamente maior quando empregamos 
os critérios de análise do soro infundido do que 
quando há retorno evidente de sangue. Além 
disso, o LPD pode não diagnosticar lacerações 
diafragmáticas, lesões de bexiga na porção 
extraperitoneal, hematomas retroperitoneais, 
pequenas lesões intestinais e lesões em pân-
creas, rins e duodeno.
Fique Atento:
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA:
achados que já indicam laparoto-
mia exploradora (pneumoperitônio, 
exame físico confiável para irritação 
peritoneal e trauma penetrante com 
evisceração).
CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA:
• cirurgia abdominal prévia;
• obesidade mórbida;
• cirrose avançada;
• coagulopatias.
* Em gestantes ou na suspeita de fratura 
pélvica, a incisão deve ser supraumbilical, 
evitando-se assim o útero ou um possível 
hematoma retroperitoneal, respectivamente.
O cateter de diálise peritoneal geralmente 
é o mecanismo de escolha para o LPD, 
mas, as técnicas fechadas de posiciona-
mento de cateter (Seldinger) também po-
dem ser utilizadas.
Outro exame complementar que pode ser 
utilizado neste momento é a Ultrassono-
grafia (US), também conhecida pela sigla 
FAST (Focused Assessment Sonography for 
Trauma). O objetivo deste exame é a detecção 
de líquido livre na cavidade abdominal. Além 
disso, o espaço pleural e o pericárdio também 
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Cirurgia - Volume 8 54Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
podem ser observados. De acordo com o 
ATLS, quatro espaços são examinados:
• Espaço Hepatorrenal (Morrison)*.
• Espaço Esplenorrenal*. 
• Pelve.
• Pericárdio.
* Alguns autores preferem espaço sub-hepá-
tico e subdiafragmático esquerdo.
O FAST detecta coleções > 250 ml.
	Vantagens do FAST: exame não invasivo, 
pode ser repetido quantas vezes forem 
necessárias.
	Desvantagens do FAST: exame observa-
dor-dependente, baixa acurácia na presença 
de coleções < 500 ml, gás intestinal e obesi-
dade, resultados falso-negativos nas lesões 
retroperitoneais e lesão de vísceras ocas.
escoriação. Toque retal sem alterações, diurese 
clara; D: Escala de Coma de Glasgow = 15, pu-
pilas isocóricas e fotorreagentes; E: Sem outras 
alterações. Realizada expansão volêmica com 
2.000 mL de Soro fisiológico e analgesia. Após 
essas medidas, o paciente apresenta frequência 
cardíaca de 86 bpm e pressão arterial de 120 x 
70 mmHg. Foi realizada ultrassonografia focada 
no trauma (FAST). Cite as quatro janelas ultras-
sonográficas em que se pesquisa a presença 
de líquido neste exame.
 FAST classicamente avalia: espaços heta-
torrenal e esplenorrenal, espaço retrovesical 
ou fundo de saco, e saco pericárdico. E foi 
justamente este o gabarito liberado pela ban-
ca. Agora, aproveitando a questão, atualmente 
existe o E-FAST (FAST estendido) que, além 
desses quatro espaços clássicos, o espaço 
pleural também é avaliado.
Em pacientes graves nos quais o FAST não 
foi esclarecedor está indicado o LPD. 
Fique Atento:
Um conceito moderno que pode ser 
cobrado pelas bancas mais atuais 
é o do FAST-estendido, que nada 
mais é do que uma extensão do 
protocolo FAST, que proporciona 
informações valiosas sobre esses 
pacientes, ampliando o diagnóstico 
de doenças antes reservadas às 
cavidades abdominais e pericárdi-
cas, com as na cavidade torácica, 
em busca de hemotórax, derrame 
pleural e pneumotórax.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – SP
Adolescente masculino de 16 anos de idade, 
trazido ao pronto-socorro de hospital terciário 
pelo Serviço de Resgate, foi vítima de queda 
de bicicleta após colisão em alta velocidade 
contra anteparo fixo. Paciente relata ter trau-
matizado a região superior do abdome contra o 
guidão da bicicleta e refere intensa dor no local. 
Apresenta ainda trauma craniano, sem perda 
de consciência, porém refere cefaleia intensa. 
Nega vômitos. Dados colhidos pela equipe do 
resgate no local do acidente: Pulso = 112 bpm, 
Pressão arterial = 130 x 90 mmHg, Frequência 
respiratória = 16 ipm, Saturação de oxigênio 
97% em ar ambiente. Tempo entre acidente e 
admissão hospitalar: 30 minutos. Na avaliação 
no pronto-socorro: A: Vias aéreas pérvias, com 
colar cervical; B: Murmúrios vesiculares presen-
tes bilateralmente, expansibilidade simétrica, 
tórax indolor à palpação, sem crepitações, FR 
= 16 ipm, saturação de O2 98% em ar am-
biente; C: Pulso = 108 bpm, Pressão arterial 
= 120 x 70 mmHg, sem sangramento visível. 
Abdome doloroso à palpação em epigástrio e 
mesogástrio, onde se evidenciam equimose e 
Tanto o LPD quanto o FAST são 
utilizados para responder a nossa 
primeira pergunta (que pode ser 
dividida em duas dependendo da 
questão): Houve ou não lesão de 
estruturas intra-abdominais? – É o 
abdome ou não fonte dessa hipo-
tensão ou choque que nosso pa-
ciente politraumatizado apresenta?
Em pacientes INSTÁVEIS HEMODINAMICA-
MENTE com LPD ou FAST positivo, está in-
dicada a LAPAROTOMIA EXPLORADORA. 
Nos HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS, o 
próximo passo é a TC DE ABDOME COM 
CONTRASTE ORAL E VENOSO.
A Tomografia Computadorizada (TC) com 
contraste oral e venoso seria o melhor 
método para a avaliação desses pacientes, 
particularmente para observação do retro-
peritônio. A TC é capaz de nos responder as 
perguntas “Qual é a víscera que foi lesada? 
Como está o retroperitônio?” com uma acu-
rácia superior a 90%. Porém não devemos 
esquecer que este exame exige ESTABILI-
DADE HEMODINÂMICA!”
A grande “limitação” da TC são as lesões de 
vísceras ocas. Apesar da evolução na qualida-
de das imagens, ela ainda continua menos 
sensível para o diagnóstico dessas lesões. 
Achados como espessamento da parede intes-
tinal, inflamação do tecido adiposo ao redor de 
alças intestinais e a presença de líquido livre 
na cavidade não explicada por outra lesão são 
sinais altamente sugestivos de lesão de vísce-
ra oca. Esses achados, associados à presença 
de hipersensibilidade à palpação ou ao sinal do 
cinto de segurança, indicam a necessidade de 
exploração cirúrgica. 
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Cirurgia - Volume 8 55Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Agora sim, conhecendo os exames que nos 
auxiliam no trauma abdominal contuso, como 
seria a abordagem? Veja o fluxograma:
Repare que nem sempre uma TC evidencian-
do lesão é indicativa de laparotomia, devemos 
avaliar cada caso específico,determinando o 
órgão lesado e o grau da lesão. 
Além disso, nos pacientes instáveis, devemos 
avaliar se ele é ou não vítima de politrauma, pois 
se for somente um trauma abdominal, o único 
foco para esta instabilidade é o abdome e o pa-
ciente deverá ser submetido a uma laparotomia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
PUC – SOROCABA – SP
Um homem de 35 anos, vítima de colisão au-
tomobilística, ao dar entrada na URE, apre-
sentava dor, escoriações na parede lateral do 
hemitórax esquerdo, abaixo do mamilo, e hi-
potensão arterial. Uma ultrassonografia [FAST] 
mostrou líquido livre no abdome. É provável 
que tenha sido atingido o:
a) Fígado. c) Baço.
b) Rim. d) Pâncreas.
 A lesão mais comum no trauma contuso é 
a esplênica! Gabarito C. 
Figura 19: Lavado Peritoneal Diagnóstico.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – RJ
Paciente vítima de trauma abdominal fechado, 
apresentando-se estável hemodinamicamen-
te, realizado ultrassonografia abdominal evi-
denciando líquido livre em cavidade abdomi-
nal. Qual seria a próxima conduta? 
a) Tomografia abdominal. 
b) RX de abdome. 
c) Repetir USG após duas horas.
d) Analgesia e antibioticoterapia.
 Questão que se repete ano após ano. No 
trauma contuso de abdome, se o paciente está 
estável hemodinamicamente devemos reali-
zar a TC, mesmo que o FAST seja positivo. 
Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SANTA GENOVEVA COMPLEXO 
HOSPITALAR – MG
Um rapaz de 18 anos de idade, vítima de 
acidente decorrente de colisão envolvendo 
dois automóveis, deu entrando no Pronto- 
-Socorro apresentando-se em REG, desco-
rado+, PA: 80 x 60 mmHg, P: 128 bpm, rítmi-
co com hálito alcoólico e rebaixamento do 
nível de consciência. A avaliação inicial pri-
mária não mostrava outras alterações. Na 
avaliação secundária, o exame abdominal 
revela-se duvidoso. Após a hidratação endo-
venosa rápida com 2 litros de Ringer Lactato, 
a medida de PA apresentava-se 70 x 60 
mmHg e P: 140 bpm, rítmico. Qual a condu-
ta mais apropriada a seguir?
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Cirurgia - Volume 8 56Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
a) Transfusão sanguínea e reavaliação.
b) Laparotomia exploradora. 
c) Lavagem peritoneal diagnóstica.
d) Tomografia computadorizada de tórax.
e) Tomografia computadorizada de crânio.
 Paciente vítima de trauma contuso do ab-
dome, com rebaixamento do nível de cons-
ciência, ou seja, exame físico não confiável!!! 
Apresenta-se instável hemodinamicamente, o 
que contraindica a tomografia. Como é vítima 
de politrauma, não sabemos se a instabilidade 
advém do abdome ou de outro sítio, por isso, 
antes de levar o paciente ao centro cirúrgico 
devemos realizar um exame mais rápido à 
beira do leito, seja o FAST ou o lavado perito-
neal. Gabarito letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
FACULDADE DE CIÊNCIAS 
MÉDICAS DA UNIVERSIDADE 
ESTADUAL DE CAMPINAS – SP
Homem, 26a, sofreu acidente motociclístico e 
foi encaminhado ao pronto-socorro após re-
ceber 2500 ml de cristaloide. Exame físico: 
vias aéreas pérvias, ventilação espontânea, 
FR = 35 ipm, FC = 115 bpm, PA = 80 x 40 
mmHg, escala de coma de Glasgow = 15, 
pupilas isocóricas e fotorreagentes, presença 
de escoriações em membros e tronco, sem 
fraturas, bacia estável, com dor abdominal à 
palpação difusa; ausculta pulmonar simétrica 
com murmúrio vesicular presente. Ultrassono-
grafia abdominal na sala de urgência: líquido 
livre no espaço peri-hepático e periesplênico. 
A CONDUTA É:
a) Tomografia computadorizada abdominal. 
b) Hematimetria seriada.
c) Laparotomia exploradora. 
d) Lavagem peritoneal diagnóstica.
 Uma questão que, cá entre nós, não é 
difícil. Temos um homem jovem, vítima de 
trauma por acidente motociclístico. Durante 
sua avaliação primária encontra-se cons-
ciente (pontuação máxima na Escala de 
Coma de Glasgow), com vias aéreas pérvias 
e taquipneico. Contudo, o que mais nos cha-
ma a atenção, sem dúvida, é a hipotensão 
sem resposta à reposição volêmica. Sabe-
mos que na vítima de trauma, a causa mais 
comum de hipotensão é o sangramento, e a 
fonte mais frequente, o ABDOME. Reparem 
que há dor abdominal ao exame físico, a 
ausculta pulmonar é normal (afastando 
pneumotórax e hemotórax maciço) e não há 
evidências de fraturas pélvicas. Sendo as-
sim, nossa suspeita mais do que nunca deve 
recair sobre o ABDOME. A ultrassonografia 
abdominal (FAST) só veio a confirmar a le-
são intra-abdominal. A “fórmula” é simples: 
FAST positivo para líquido livre abdominal + 
instabilidade hemodinâmica que persiste 
após reposição volêmica = laparotomia ex-
ploradora. Sendo assim, a resposta correta 
é a opção (C).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ
Paciente de 26 anos, vítima de trauma abdo-
minal contuso, dá entrada no setor de emer-
gência sonolento, taquipneico, com mucosas 
hipocoradas, PA: 85 x 45 mmHg e FC: 130 
bpm. O abdome é plano, com área de esco-
riações em hipocôndrio direito, dor à palpação 
profunda difusamente, sem possibilidade de 
avaliação adequada de sinais de peritonite. A 
ultrassonografia evidenciou líquido livre na 
cavidade peritoneal. Após as medidas iniciais 
de suporte, a melhor conduta será:
a) Tomografia abdominal. 
b) Laparotomia exploradora. 
c) Ultrassonografias seriadas. 
d) Lavado peritoneal diagnóstico.
 Questão direta. O paciente vítima de trauma 
abdominal contuso, que apresenta instabilida-
de hemodinâmica e ultrassonografia (FAST) 
positiva para líquido, até que se prove o con-
trário, tem choque hipovolêmico hemorrágico 
de foco abdominal e deve ser prontamente 
encaminhado para uma laparotomia de emer-
gência. Logo, gabarito letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
FACULDADE DE CIÊNCIAS 
MÉDICAS DA UNIVERSIDADE 
ESTADUAL DE CAMPINAS – SP
Mulher, 47a, refere queda do telhado há 1 hora 
e queixa-se de dor abdominal. Exame físico: 
consciente, orientada, PA = 80 x 40 mmHg, FC 
= 110 bpm, FR = 20 irpm, descorada 1+/4+, 
murmúrio vesicular presente e simétrico, abdo-
me doloroso à palpação, sem irritação peritoneal. 
A SEQUÊNCIA DE CONDUTA É:
a) Ultrassonografia na sala de emergência 
(FAST), oxigênio suplementar e transfusão 
sanguínea. 
b) Oxigênio suplementar, reposição volêmica 
e FAST.
c) FAST, tomografia abdominal e reposição 
volêmica.
d) Reposição volêmica, transfusão sanguínea 
e laparotomia exploradora.
 
 Bom, temos uma vítima de queda de grande 
altura, que apresenta dor abdominal e encon-
tra-se levemente descorada. Seus sinais vitais 
evidenciam hipotensão e taquicardia, sinais que 
sugerem hipovolemia e a provável etiologia é 
um trauma abdominal, não concordam? A au-
sência de irritação peritoneal jamais descartará 
um acometimento intra-abdominal. Qual a op-
ção que representa a conduta mais lógica? 
Toda vítima de trauma deve receber oxigênio 
suplementar, faz parte do “A” do ABCDE. A 
reposição volêmica com Ringer Lactato aque-
cido é mandatória, uma vez que em muitos 
casos de lesão intra-abdominal a estabilidade 
hemodinâmica é obtida com este procedimen-
to. Em seguida, ainda na Sala de Trauma, a 
realização do FAST (ou do LPD) é fundamental. 
A alternativa correta é mesmo a (B).
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Cirurgia - Volume 8 57Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DE 
SÃO PAULO – UNIFESP 
Homem de 30 anos, vítima de atropelamento, 
foi trazido ao Pronto-Socorro em prancha rí-
gida, com colar cervical e o membro inferior 
esquerdo imobilizado. Estava inconsciente e 
havia sangue vivo e dentes soltos na cavidade 
oral. O oxímetro de pulso registrava 80% de 
saturação. Na entrada, a vítima estava taqui-
cárdica, hipotensa, com bulhas cardíacas 
abafadas e permaneceu hemodinamicamente 
instável mesmo após ressuscitação volêmica, 
com cristaloide. Exame de ultrassonografia 
estava disponível na sala de emergência. 
Quais são as quatro janelas ecográficas a 
serem avaliadas neste instante? 
 Questão clássica, cobrada praticamente 
todo ano! Se você não decorou, reveja. Os 
espaços avaliados pelo FAST são o espaço 
sub-hepático (peri-hepático / Morrison), Espa-
ço subdiafragmáticoesquerdo (periesplênico), 
a pelve e o pericárdio. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 
DE SÃO PAULO – SP
Homem, 46 anos, politraumatizado devido a 
atropelamento apresenta: vias aéreas pér-
vias; murmúrio vesicular diminuído à direita 
com som claro pulmonar à percussão; PA = 
110/70 mmHg, FC = 84 bpm; Glasgow = 15. 
Abdome doloroso à palpação difusa com de-
fesa e descompressão brusca dolorosa difu-
samente. A tomografia de abdome para ava-
liação de lesão de fígado ou baço:
a) Deve ser realizada após a reposição volêmica.
b) Deve ser realizada após a drenagem de tórax.
c) Deve ser realizada após a realização do 
FAST (ultrassonografia na sala de emergência).
d) Deve ser realizada antes da radiografia 
de tórax.
e) Não está indicada.
 Não caia na pegadinha! Temos uma trauma 
abdominal fechado com exame físico confiá-
vel. Nesse caso a presença de irritação perito-
neal indica diretamente a realização de laparo-
tomia, sem necessidade de investigação com 
outros exames. Alternativa “E” correta. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS 
Jovem, 20a, vítima de acidente automobi-
lístico, foi admitido no pronto-socorro cons-
ciente, orientado, referindo dor abdominal. 
Exame físico: FC = 86 bpm, PA = 120x80 
mmHg, palpação abdominal dolorosa, sem 
irritação peritoneal. Realizada ultrassono-
grafia na sala de emergência (FAST): peque-
na quantidade de líquido livre periesplênico 
e na pelve. 
A CONDUTA A SER ADOTADA NUM CEN-
TRO DE TRAUMA É: 
a) Laparotomia exploradora. 
b) Lavado peritoneal diagnóstico. 
c) Ultrassonografia abdominal de controle.
d) Tomografia computadorizada de abdome.
 Cuidado para não embarcar na pegadinha 
da questão... Apesar de o paciente apresentar 
um FAST positivo, ele se encontra hemodi-
namicamente estável. O FAST foi realizado 
somente pela facilidade de acesso, baixo cus-
to e disponibilidade de operador... O melhor 
exame para esse caso é a TC e ela deve ser 
realizada mesmo em vigência de um FAST 
positivo, já que a mesma é capaz da fornecer 
indicações anatômicas muito mais precisas 
para o cirurgião. Gabarito: D.
A partir de agora, abordaremos as peculia-
ridades das lesões de alguns órgãos.
TRAUMA HEPÁTICO E DAs VIAs BILIAREs
Prevalência
O fígado é um órgão frequentemente acome-
tido no trauma abdominal. De acordo com o 
ATLS, ele é o segundo mais acometido no 
trauma contuso, o primeiro nas lesões abdo-
minais penetrantes por arma branca e o ter-
ceiro nas lesões por arma de fogo. Esses 
dados são um pouco conflitantes pois, de 
acordo com o “National Trauma Data Bank 
(NTDB)” americano, o fígado é a víscera mais 
comumente acometida nos traumas penetran-
tes como um todo. Na maioria das lesões 
hepáticas, a hemostasia ocorre espontanea-
mente, antes mesmo da laparotomia. Ou seja, 
na grande maioria dos casos, o sangramento 
já cessou no momento do atendimento.
Classificação
Existe uma classificação do trauma hepático 
de acordo com sua localização e profundida-
de. As lesões grau I, II e III são chamadas de 
“simples”, enquanto as demais (IV, V e VI) 
são ditas “complexas”. A classificação do 
trauma hepático se tornou tema muito fre-
quente em provas, sobretudo porque a partir 
da mesma a conduta era definida. Observe 
a tabela abaixo.
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Cirurgia - Volume 8 58Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Inicialmente você pode até ficar assustado, 
mas seu entendimento é muito simples. Para 
memorizar a classificação de vez, lembre-se 
de que existem três principais lesões descriti-
vas em um trauma hepático: Hematoma, La-
ceração e Lesão Vascular Retro-hepática. 
O hematoma é uma lesão “benigna” e só está 
presente nas lesões simples (I, II e III), ao 
contrário da Lesão Vascular Retro-hepática 
que, devido a sua gravidade, é considerada 
diretamente como grau de lesão (V). As lace-
rações possuem gravidade variável pela sua 
extensão e permeiam toda a classificação. 
Veja como fica mais fácil quando olhamos por 
esse ponto de vista:
Escala de lesão hepática (Revisada em 1994 – AAsT*)
grau Tipo de Lesão Descrição da lesão
I Hematoma Subcapsular, < 10% de superfície.
Laceração Avulsão capsular, < 1 cm de profundidade no parênquima. 
II Hematoma Subcapsular acometendo de 10% a 50% da superfície. Intraparenquima-
toso com < 10 cm de diâmetro.
Laceração Avulsão capsular de 1 a 3 cm de profundidade e com < 10 cm de extensão.
III Hematoma
Subcapsular acometendo > 50% da superfície, ou expansivo, ou roto com 
sangramento ativo.
Intraparenquimatoso com > 10 cm ou expansivo. 
Laceração > 3 cm de profundidade no parênquima.
IV Laceração Rotura parenquimatosa de 25 a 75% de um lobo ou de 1 a 3 segmentos 
de Couinaud dentro de um único lobo.
V
Laceração Rotura parenquimatosa de > 75% de um lobo ou de > 3 segmentos de 
Couinaud dentro de um lobo.
Vascular Lesões venosas justa-hepáticas (veia cava inferior retro-hepática e veias 
hepáticas).
VI Vascular Avulsão hepática.
* American Association for the Surgery of Trauma.
grau Hematoma Laceração Lesão Vascular Retro-hepática
Lesões 
simples
I Subcapsular, < 10% 
de superfície.
Avulsão capsular, < 1 
cm de profundidade no 
parênquima. 
II Subcapsular acome-
tendo de 10% a 50% 
da superfície. 
Ou
Intraparenquimatoso 
com < 10 cm de diâ-
metro.
Avulsão capsular de 1 
a 3 cm de profundida-
de e com < 10 cm de 
extensão.
III Subcapsular acome-
tendo > 50% da su-
perfície, ou expansivo, 
Ou 
roto com sangramen-
to ativo
Ou
Intraparenquimatoso 
com >10 cm ou ex-
pansivo.
> 3 cm de profundida-
de no parênquima.
Lesões 
complexas
IV
Rotura parenquimato-
sa de 25 a 75% 
de um lobo ou de 1 a 
3 segmentos de Coui-
naud dentro de um 
único lobo.
V
Rotura parenquimatosa 
de > 75% de um lobo ou 
de > 3 segmentos de 
Couinaud dentro de um 
lobo.
VI
Lesões venosas justa-hepáticas 
(veia cava inferior retro-hepática e 
veias hepáticas).
Ou 
Avulsão hepática.
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Cirurgia - Volume 8 59Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Veja alguns exemplos de lesão hepática: 
grau Lesão
I Pequena avulsão capsular.
II Hematoma subcapsular de 10 a 50% da superfície hepática. 
III Laceração com profundidade > 3 cm e com foco ativo de sangramento (seta).
IV Laceração parenquimatosa de 2 segmentos + hematoma subcapsular > 50%.
V Laceração parenquimatosa acometendo > 75% do lobo direito e parte do lobo esquerdo.
VI Lesão da veia cava hepática retro-hepática (seta). É possível ainda visualizar a trajetória 
do projétil pelo parênquima hepático.
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Cirurgia - Volume 8 60Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Tratamento
Fique bem atento, pois as novas edições do 
Sabiston e do ATLS revolucionaram o trata-
mento das lesões hepáticas. Então, como 
vamos fazer? Inicialmente, vamos discutir a 
abordagem mais atual, de acordo com a 20a 
ed. do Sabiston e 9a do ATLS... Mas como 
sabemos que algumas bancas teimam em 
trazer conceitos não tão atuais, vamos mostrar 
também a conduta mais antiga.
Atualmente, sabemos que o principal preditor 
de sucesso para o tratamento conservador de 
uma lesão hepática é a estabilidade hemodi-
nâmica e, além disso, a grande maioria dos 
sangramentos é tamponada de maneira espon-
tânea. Por isso, atualmente, até mesmo nas 
lesões grau V, em um paciente estável hemo-
dinamicamente devemos tentar a conduta não 
cirúrgica. O paciente deve ficar em observação 
aguardando o tamponamento da lesão. Além 
disso, com o advento da arteriografia, podemos 
tentar também a realização da embolização de 
um vaso que permaneça sangrando. Ou seja, 
excluindo-se as lesões grau VI, no paciente 
estável, devemos tentar o tratamento conser-
vador. E essa é a visão mais atual. Agora, veja 
como era diferente. Para tentarmos o tratamen-
to conservador, antigamente o paciente deveria 
obedecer alguns requisitos:
• Lesões grau I, II ou III.
• Estabilidade hemodinâmica. 
• Nível de consciência preservado.
• Ausência de outras indicações para laparo-
tomia.
• Necessidade de menos de dois concentrados 
de hemácias (relativo).queda do hematócrito ou deterioração dos si-
nais vitais, o paciente pode receber alta, caso 
contrário, uma nova TC deve ser realizada 
para observar a presença e o grau e hemope-
ritônio. Segundo a literatura atual, pacientes 
estáveis não precisam de uma nova TC antes 
da alta. Gravou o conceito? 
Os hematomas subcapsulares sem lesões 
parenquimatosas associadas podem ser 
evacuados ou simplesmente observados. 
Grande parte das hemorragias hepáticas é 
solucionada temporariamente apenas com 
tamponamento com compressas ou pela 
compressão manual. Nesse momento, o ci-
rurgião deve optar por um procedimento de 
“controle de dano” ou pelo controle definitivo 
da hemorragia. No primeiro caso, o paciente 
seguirá para terapia intensiva com as lesões 
tamponadas para ter a hemostasia final reali-
zada em futura abordagem. 
Tamponamento é definido como a técnica 
de colocação de compressas ou gazes 
sobre uma área que continua exsudando 
depois que o sangramento mecânico foi 
estancado.
E se houver extravasamento de contraste 
na fase arterial da TC?
No passado, era indicação absoluta de cirur-
gia mas, atualmente, dividimos em três tipos:
Tipo 1: extravasamento de contraste para a 
cavidade peritoneal = LAPAROTOMIA.
Tipo 2: hemoperitônio e extravasamento 
de contraste para dentro do parênquima = 
tentar ANGIOGRAFIA com EMBOLIZAÇÃO 
e avaliar necessidade de laparotomia.
Tipo 3: extravasamento de contraste para 
dentro do parênquima e sem hemoperitônio 
= ANGIOGRAFIA com EMBOLIZAÇÃO.
Mas como vimos anteriormente, a tendência 
atual é que esses critérios sejam “relaxados” e 
cada vez mais pacientes sejam tratados con-
servadoramente no futuro, permanecendo em 
dieta zero com monitorização do hematócrito e 
dos sinais vitais em CTI, durante pelo menos 
48 horas. Após esse período, os pacientes 
podem ser transferidos para uma unidade in-
termediária e iniciar dieta oral, permanecendo 
lá mais três dias, em repouso. Caso não haja 
Figura 20: Tamponamento hepático com 
balão.
Existem diversas técnicas para o controle de-
finitivo das lesões hepáticas:
• Eletrofulguração com bisturi elétrico.
• Cauterização bisturi de argônio.
• Aplicação local de agentes hemostáticos 
(colágeno microcristalino, cola de fibrina, 
Bioglue, etc).
• Sutura com chuleio em “U” ou pontos em “X” 
dependendo do tamanho da laceração. Evitar 
os famosos “pontões” de Categute cromado.
• Confecção de “tampão” com omento maior. 
• As lesões hepáticas devem ser drenadas de-
vido ao risco considerável de fístula biliar. Os 
sistemas de drenagem fechados são preferi-
dos devido ao menor risco de infecção. 
Nas lesões penetrantes o manejo inicial pode 
ser mais complicado. A hemorragia pode ser 
detida temporariamente se o trajeto for ocluído 
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Cirurgia - Volume 8 61Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
com um cateter de Foley ou balão. O tratamen-
to definitivo é variável de acordo com a lesão 
e pode exigir hepatotomia com dissecção 
manual e ligadura dos vasos envolvidos ou 
mesmo hepatectomia. Uma opção seria enca-
minhar o paciente para realização de arterio-
grafia com embolização dos vasos sangrantes 
após o tamponamento cirúrgico. 
E se o tamponamento não funcionar? 
Muitas vezes o cirurgião fica “perdido”, diante 
da grande quantidade sangue advindo de um 
trauma hepático. Existe uma máxima em ci-
rurgia de trauma que diz o seguinte: “Fique 
calmo, o sangue não é seu”. Imbuídos desse 
espírito, devemos ter tranquilidade para per-
ceber que se o tamponamento não é eficaz, 
provavelmente estamos diante de uma lesão 
dos grades vasos hepáticos (vasos portais, 
veias hepáticas, veia porta retro-hepática). 
Mas como saber a origem do sangramento 
frente à complexa vascularização hepática? 
Para este fim empregamos a manobra de 
Pringle – clampeamento das estruturas do 
ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria 
hepática e veia porta). Se o sangramento para, 
ele é proveniente dos ramos da artéria hepá-
tica ou da veia porta e o cirurgião tem meia 
hora para identificar e ligar os vasos sangran-
tes (tempo que as estruturas do ligamento 
hepatoduodenal podem permanecer clampea-
das). O uso de corticosteroide pode prolongar 
este tempo para uma hora. Caso a manobra 
de Pringle não estanque o sangramento, ele 
é proveniente de ramos do segmento retro-he-
pático da veia cava inferior ou da veia hepáti-
ca. Outra manobra que ajuda na identificação 
da fonte do sangramento é o descolamento 
dos ligamentos falciforme, coronário e trian-
gulares, para melhor exposição do parênquima 
hepático. O cirurgião deve proceder um des-
colamento cuidadoso, já que existe a possibi-
lidade de destamponar um hematoma da re-
gião retroperitoneal do fígado. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 
DE MACEIÓ – AL
Manobra de Pringle é manobra que objetiva 
interromper o fluxo vascular através do clam-
peamento do pedículo:
a) Hilo hepático. c) Hilo renal.
b) Hilo pulmonar. d) Hilo cardíaco.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SANTA GENOVEVA COMPLEXO 
HOSPITALAR – MG
A “manobra de Pringle” pode ser utilizada na 
seguinte situação:
a) Trauma esplênico. 
b) Trauma renal. 
c) Trauma hepático.
d) Trauma com lesão de artéria ilíaca interna.
e) Trauma com lesão de veia mesentérica 
superior.
 Pra quem duvidou que essa manobra é im-
portante!!! Gabaritos A e C respectivamente!
As lesões dos vasos portais são tratadas no 
momento do diagnóstico. Podem ser tenta-
dos o reparo primário ou enxertia com safena 
em caso de perda significativa da parede. Em 
caso de lesões extensas ou instabilidade per-
-operatória os vasos podem ser simplesmen-
te ligados. A ligadura das artérias hepáticas é 
geralmente bem tolerada devido à presença 
de colaterais, mas o surgimento de algum 
grau de necrose do parênquima é possível. 
Na ligadura da artéria hepática direita a co-
lecistectomia deve ser empregada, uma vez 
que a mesma é a origem mais comum da a. 
cística. Lesões dos troncos portais direito ou 
esquerdo também podem ser tratadas com 
ligadura, contudo a hepatectomia ipsilateral é 
necessária em um segundo tempo devido à 
grande necrose resultante da mesma. 
As lacerações das veias hepáticas e cava 
retro-hepática são um verdadeiro “pesadelo” 
mesmo para os cirurgiões de trauma mais ex-
perientes. Elas apresentam uma mortalidade 
altíssima, acima de 80% mesmo em centros 
especializados! Dessa forma, se porventu-
ra a terapia compressiva funcionar na lesão 
de veias hepáticas ou na lesão de cava, não 
se deve realizar maiores explorações, sen-
do o paciente enviado para observação em 
terapia intensiva. Naqueles que mantêm o 
sangramento a despeito do tamponamen-
to, algumas manobras heroicas podem ser 
tentadas. Na vigência de uma manobra de 
Pringle podemos realizar:
I) Isolamento com controle da veia porta su-
pra-hepática, veia porta suprarrenal e aor-
ta supra celíaca. Provoca uma redução 
abrupta do retorno venoso. O by-pass ve-
novenoso pode ser empregado em asso-
ciação para evitar a queda do retorno. 
II) Shunt atriocaval (Schrock)  Necessita de 
uma esternotomia mediana.
III) Shunt com balão (Moore Pilcher).
A ideia central é parar ou desviar a circulação 
da veia cava inferior e suas tributárias hepáti-
cas, permitindo a rafia da lesão. Ainda que as 
técnicas sejam empregadas de forma corre-
ta, a probabilidade de sucesso é baixa. 
Figura 21: Manobra de Pringle: Clam-
peamento das estruturas do ligamento 
hepatoduodenal.
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Cirurgia - Volume 8 62Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Por fim, nas avulsões com grande destrui-
ção do parênquima hepático a única solu-
ção é a hepatectomia total. Nesses casos, o 
paciente sairá da sala em anepatia e listado 
na categoria de urgência para a fila do trans-
plante hepático.
Veja como as bancas adoram o tratamento 
conservador!!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
FACULDADE DE CIÊNCIAS 
MÉDICAS DA UNIVERSIDADE 
ESTADUAL DE CAMPINAS – SP
Homem, 21 anos, vítima de acidente motoci-
clístico em alta velocidade, deu entrada no 
pronto socorro consciente, sem evidências de 
fraturas.Exame físico: FC = 80 bpm; FR = 16 
irpm; PA = 122 x 80 mmHg; apresenta esco-
riações em hipocôndrio e flanco direito e dor 
local. Htc = 40% e Hb = 13,0 g/dL. Tomografia 
computadorizada de abdome: lesão hepática 
grau II e líquido livre no espaço hepatorrenal 
e cavidade pélvica. Internado em UTI para 
monitorização. No controle de 12 horas de 
internação: FC = 84 bpm; FR= 18 irpm; PA = 
118 x 76 mmHg; Htc = 30% e Hb = 9,7 g/dL. 
A CONDUTA É: 
a) Repetir a tomografia computadorizada do 
abdome.
b) Tratamento conservador não cirúrgico.
c) Indicar transfusão sanguínea.
d) Indicar laparatomia exploradora.
 Paciente estável hemodinamicamente, o que 
nos possibilitou realizar a tomografia que iden-
tificou uma lesão hepática grau II e líquido livre 
(provável sangue) em um paciente ESTÁVEL 
hemodinamicamente... Nas lesões hepáticas, 
se o paciente encontra-se estável, devemos 
tentar o tratamento conservador. Gabarito B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP
Homem de 48 anos, vítima de acidente auto-
mobilístico, deu entrada no PS consciente, 
orientado, com queixa de dor abdominal prin-
cipalmente em hipocôndrio direito. Exame fí-
sico: descorado (+/4+), PA 90 x 60 mmHg, FC 
114 bpm. Após avaliação inicial e infusão de 
3 litros de cristaloide, paciente apresentou 
estabilidade hemodinâmica. Tomografia de 
abdome: hematoma subcapsular no segmen-
to VI e laceração no segmento VII de 3 cm de 
extensão e 3 cm de profundidade, com líquido 
peri-hepático e na goteira parietocólica direita, 
em pequena quantidade. A conduta é:
a) Observação em regime de UTI com contro-
le seriado de Hb e Ht.
b) Laparotomia exploradora.
c) Videolaparoscopia.
d) Observação na sala de emergência e repe-
tição da tomografia de abdome em 8 horas.
 Interessante questão que aborda um concei-
to importante, só podemos afirmar que um 
paciente encontra-se instável hemodinamica-
mente após a administração inicial de volume!!! 
E no caso acima, após esse volume o pacien-
te manteve a estabilidade!!!! E lesão hepática 
em paciente estável, devemos sempre lembrar 
do tratamento conservador!!!! Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Num paciente com trauma hepático grave, após 
a realização da Manobra de Pringle, não foi 
observado melhora do sangramento. No caso 
apresentado, deve-se suspeitar de lesão da (s):
a) Veia cava infra-hepática. 
b) Veia hepática. 
c) Artéria hepática comum.
d) Veias frênicas.
e) Veia renal direita.
 Essa questão traz um conceito anatômico 
interessante sobre as divisões da Veia Cava 
Inferior (VCI). Na ocasião do concurso, muitos 
alunos confundiram a VCI infra-hepática com 
a VCI retro-hepática, achando que eram sinô-
nimos. Atenção alunos: estes são segmentos 
diferentes do vaso! A porção infra-hepática da 
VCI é a que se localiza ANTES DO FÍGADO 
e depois das veias renais, e a porção retro-he-
Figura 22: A) Shunt átrio-caval B) Shunt com Balão.
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Cirurgia - Volume 8 63Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pática – que é uma das possíveis causas de 
sangramento de origem hepática que não 
cessa após a manobra de Pringle –, se loca-
liza por detrás do fígado. O sangramento pro-
veniente da VCI infra-hepática é de fácil aces-
so e de pouca complexidade em seu tratamen-
to (não existem ramos tributários), sendo a 
hemorragia adequadamente controlada até 
mesmo com compressão manual. Como este 
segmento da VCI não tem qualquer relação 
com o parênquima do fígado, obviamente não 
é acometido em um TRAUMA HEPÁTICO. Em 
lacerações hepáticas acompanhadas de san-
gramento profuso, podemos lançar mão da 
Manobra de Pringle, que consiste no clampea-
mento com pinça vascular das estruturas do 
ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria 
hepática e veia porta). Essa técnica permite a 
diferenciação entre sangramentos provenien-
tes de ramos da artéria hepática ou da veia 
porta, que param de sangrar, daqueles oriun-
dos do segmento retro-hepático da veia cava 
inferior e/ou da veia hepática, chamados de 
“sangramento de retorno”, que não são inter-
rompidos com a manobra. Estas lesões cos-
tumam ser gravíssimas e controladas apenas 
com procedimentos como shunt atriocaval, 
exclusão vascular do fígado ou manobra de 
Patcher (compressão bimanual do fígado) ou 
com o tamponamento numa cirurgia para o 
controle de danos. Portanto, a única alterna-
tiva que responde adequadamente a questão 
é a opção (B).
Lesões das vias biliares extra-hepáticas
Nas lesões pequenas, envolvendo menos de 
50% do ducto, a conduta é o reparo primário 
com colocação de dreno em T (tipo Kehr). 
Quando ocorre perda importante de tecido 
ductal, pode ser realizada uma coledocojeju-
nostomia em Y de Roux, com a instalação de 
um tubo transanastomótico exteriorizado pela 
parede da alça. Uma complicação frequente 
é a estenose biliar tardia.
Lesões da vesícula biliar
A vesícula biliar para os cirurgiões parece ser 
tratada como o apêndice: deu problema, tira, 
não serve pra muita coisa mesmo. Brincadeira 
à parte, a colecistectomia é o tratamento de 
escolha na grande maioria dos casos.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE 
SÃO PAULO – SP
Com relação ao trauma abdominal fechado é 
correto afirmar:
a) Diante do diagnóstico de lesão hepática 
deve ser iniciado o tratamento não operatório.
b) O achado de sinal de sangramento ativo 
(Blush) à TC de abdome, contraindica o trata-
mento não operatório da lesão hepática.
c) Caso a lesão hepática seja a causa da 
hemorragia com instabilidade hemodinâmica 
durante a laparotomia exploradora, deve ser 
feito o seu tratamento definitivo nesse mo-
mento, independente das condições clínicas 
do doente.
d) Quando se avalia a possibilidade de trata-
mento não operatório da lesão hepática é 
importante considerar a disponibilidade de 
arteriografia e embolização.
e) A presença de fraturas ortopédicas cirúrgi-
cas de membros inferiores representa con-
traindicação absoluta para o tratamento não 
operatório da lesão hepática.
 Vamos avaliar as opções...
A) incorreta. A lesão hepática pode ser cirúr-
gica ou não! 
B) incorreta. A conduta conservadora pode ser 
adotada mesmo com sangramento ativo. 
C) incorreta. O damage control, ou seja, em-
pacotamento com compressas do fígado san-
grante pode ser necessário caso o paciente 
esteja muito grave. 
D) correta. A arteriografia e a embolização 
podem ser necessárias para parar o sangra-
mento de um vaso sem a necessidade de 
laparotomia. 
E) incorreta. A concomitância de outras lesões 
abdominais contraindica o tratamento conser-
vador na lesão hepática.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
PARANÁ – UFPR
Paciente masculino, 32 anos, vítima de atro-
pelamento há 48 horas, desenvolve dor abdo-
minal localizada em hipocôndrio direito, pali-
dez, icterícia, hematêmese e melena. Qual a 
conduta que melhor atende a situação clínica 
atual do paciente?
a) Arteriografia abdominal. 
b) Tomografia computadorizada do abdome.
c) Lavagem peritoneal diagnóstica.
d) Laparotomia exploradora.
e) Endoscopia digestiva alta.
 Aprenda com a questão... Este paciente, 
além de hemorragia digestiva alta (hematê-
mese e melena), apresenta dor em hipocôn-
drio direito e icterícia. Esta é exatamente a 
tríade clínica da hemobilia (tríade de Philip 
Sandblom), definida como sangramento na 
árvore biliar através de uma comunicação 
entre um vaso sanguíneo e o ducto biliar, 
cuja principal etiologia é traumática (iatrogê-
nica ou acidental). Agora que já sabemos o 
provável diagnóstico, como chegar até ele? A 
EDA, que deve ter sido a resposta de muitos, 
é diagnóstica em apenas 10% dos casos, 
quando evidencia sangramento oriundo da 
ampola de Vater. Atualmente o exame de 
escolha é a arteriografia, que, além de diag-
nóstica, é também terapêutica, uma vez que 
pode interromper o sangramento através da 
embolização. Esta propriedade é particular-
mente importante nos casos mais graves, 
como o apresentado (o paciente apresenta 
palidez cutânea, indicandoperda sanguínea 
significativa). Resposta letra A. 
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Cirurgia - Volume 8 64Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Classificação
TRAUMA EsPLÊNICO
Escala de Lesão Esplênica (Revisada em 1994 – AAsT*)
grau Tipo de 
Lesão
Descrição da lesão
I
Hematoma Subcapsular acometendo < 10% superfície.
Laceração Laceração capsular com < 1 cm de profundidade no parênquima. 
II
Hematoma Subcapsular acometendo de 10 a 50% da superfície.
Intraparenquimatoso com < 5 cm de diâmetro.
Laceração Laceração capsular com 1 a 3 cm de profundidade no parênquima, que não 
compromete vasos trabeculares.
III
Hematoma
Subcapsular acometendo > 50% superfície, ou em expansão, ou roto com 
sangramento ativo. 
Parenquimatoso com ≥ 5 cm ou em expansão. 
Laceração > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares.
IV Laceração Laceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares produzin-
do desvascularização de > 25% do baço.
V
Laceração Baço pulverizado.
Vascular Lesão hilar com desvascularização esplênica.
A classificação de trauma esplênico, infe-
lizmente, também deve ser vista com muito 
carinho... 
Por mais que a mesma não seja cobrada dire-
tamente, existem muitas questões que cobram 
a conduta baseadas nessa classificação. 
grau Hematoma Laceração Lesão Vascular do Hilo
Lesões 
simples
I Subcapsular, < 10% de 
superfície.
Laceração capsular com 
< 1 cm de profundidade 
no parênquima. 
II Subcapsular acometendo 
de 10% a 50% da superfície. 
Ou
Intraparenquimatoso com 
< 5 cm de diâmetro.
Laceração capsular com 
1 a 3 cm de profundidade 
no parênquima, que não 
compromete vasos tra-
beculares.
III Subcapsular acometendo 
> 50% da superfície, ou 
expansivo, 
Ou 
roto com sangramento ativo
Ou
Intraparenquimatoso com 
> 5 cm ou expansivo.
> 3 cm de profundidade 
ou envolvendo vasos 
trabeculares.
Lesões 
complexas
IV
Ruptura de hematoma in-
traparenquimatoso com 
sangramento ativo.
Laceração com compro-
metimento de vasos seg-
mentares ou hilares pro-
duzindo desvasculariza-
ção de > 25% do baço.
V Baço pulverizado.
Lesão hilar com 
desvascularização 
esplênica.
Prevalência
O baço é o órgão mais comumente lesa-
do no traumatismo fechado de abdome. 
Assim, devemos suspeitar de lesão esplênica 
em todos os casos de trauma abdominal fe-
chado, especialmente quando houver fratura 
dos últimos arcos costais à esquerda ou dor 
subescapular à esquerda (sinal de Kehr).
Veja esses exemplos de lesão na página 
seguinte.
Tratamento
Durante muito tempo quase todos os pacientes 
eram tratados com esplenectomia. Contudo, 
devido à ocorrência infecções potencialmente 
graves por encapsulados nesses pacientes e ao 
maior desenvolvimento dos exames de imagem, 
o cenário mudou bastante. Os pacientes com 
lesões de grau I a III que estejam estáveis 
hemodinamicamente podem ser tratados cli-
nicamente, com monitorização do hematócrito e 
acompanhamento tomográfico durante dois a três 
dias, desde que sejam cumpridas três condições:
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 65Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
grau Trauma esplênico
I Laceração < 1 cm
II Laceração entre 1 a 3 cm
III Hematoma subcapsular envolvendo >50% da 
superfície do baço
IV Desvascularização de mais de 25% do baço
V Baço pulverizado
Exemplos de lesão:
• TC sem extravasamento de contraste no hilo 
esplênico.
• Ausência de outras indicações de laparotomia.
• Ausência de distúrbios da hemostasia (coa-
gulopatia, insuficiência hepática ou uso de 
anticoagulantes).
Assim como no trauma hepático, a tendência 
é que haja um “relaxamento” desses critérios 
e cada vez mais pacientes sejam tratados con-
servadoramente. Cabe lembrar ainda que o tra-
tamento conservador é muito mais “trabalhoso” 
que o tratamento cirúrgico, necessitando de 
uma estrutura hospitalar que promova monito-
rização clínica e laboratorial constantes. Não é 
raro encontrar instituições que não preenchem 
esses critérios no Brasil... Nelas o melhor trata-
mento permanece a abordagem cirúrgica!
Por que essa agressividade?
A lesão esplênica é eventualmente tampona-
da pelo próprio baço e estruturas adjacentes, 
o que leva ao tratamento natural da lesão. No 
entanto, a mesma pode voltar a sangrar ge-
rando hemoperitônio e choque hemorrágico 
(lesão do baço em “dois tempos”). Quando 
existe monitorização frequente, esse tipo de 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 66Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
complicação é rapidamente identificada e tra-
tada. Contudo, caso haja uma monitorização 
ineficaz, o tratamento conservador pode pro-
vocar óbito de um paciente potencialmente 
tratável com laparotomia. 
Uma medida que vem ganhando grande des-
taque na abordagem conservadora ao trauma 
esplênico é a arteriografia nas lesões que 
demonstram sangramento ativo na TC (ex.: 
algumas lesões do tipo III e IV) que ainda 
apresentam parênquima esplênico viável. O 
método, além de diagnóstico, é capaz de em-
bolizar os vasos sangrantes. Cabe ressaltar 
que qualquer tipo de instabilidade hemodinâ-
mica é contraindicação absoluta ao método. 
Os pacientes com trauma esplênico associado 
a hipotensão, extravasamento de contraste TC 
(sem indicação de angiografia) ou distúrbios 
da hemostasia têm indicação cirúrgica. O baço 
está longe de ser um órgão “dispensável”, já 
que possui cerca de ¼ do tecido linfoide do 
organismo. Assim, devemos tentar preser-
var a maior parte possível de parênquima, 
realizando uma esplenectomia parcial ou uma 
simples rafia do órgão, sendo a esplenectomia 
reservada apenas para algumas situações:
• Lesão hilar.
• Pulverização do parênquima esplênico.
• Lesão grau II ou maior em pacientes discrási-
cos ou com múltiplas lesões intra-abdominais.
Uma complicação direta da cirurgia é fístula 
pancreática, originada da transecção da cauda 
do pâncreas durante a ligadura do hilo. Nos 
casos em que suspeitamos da lesão intraope-
ratória, um dreno de sucção contínua deve 
ser empregado. Para as demais situações de 
abordagem cirúrgica do baço a drenagem é 
desnecessária. Mais detalhes sobre a esple-
nectomia podem ser aprendidos no boletim 
operatório da apostila de síndromes anêmicas.
Outro ponto importante é que o baço represen-
ta cerca de 25% do tecido linfoide do organis-
mo. O risco de sepse fulminante, notadamente 
na população pediátrica, é aumentado naque-
les pacientes esplenectomisados. 
Não devemos nos esquecer que, quando a es-
plenectomia for realizada, a imunização para 
a prevenção de infecções pneumocócicas, 
meningocócicas e aquelas ocasionadas por 
Haemophilus influenzae tipo B está indicada. 
Nos pacientes vítimas de trauma, o melhor 
momento para a administração da vacina é o 
14º dia de pós-operatório.
Em crianças com o calendário vacinal em dia, 
a imunização para hemófilos não é necessária, 
pois é realizada antes de um ano.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 
UFPR – CIRURGIA GERAL
Qual das modalidades terapêuticas abaixo é 
a opção mais frequente para o manuseio das 
lesões esplênicas ocorridas em trauma abdo-
minal fechado?
a) Tratamento operatório conservador - esple-
nectomia parcial.
b) Tratamento operatório conservador - esple-
norrafia.
c) Tratamento operatório radical - esplenec-
tomia total.
d) Tratamento radiológico intervencionista - 
embolização angiográfica.
e) Tratamento não operatório.
 Questão simples. A conduta é conservadora 
na maioria das lesões esplênicas fechadas. 
Resposta E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
Homem de 50 anos de idade é vítima de colisão 
veicular e é levado à sala de emergência, onde 
refere desconforto abdominal. O exame clínico 
revela mucosas conjuntivais hipocoradas e fre-
quência cardíaca de 85bpm, sendo a pressão 
arterial de 140x90mmHg. Abdome tenso, sem 
irritação peritoneal. O hemograma solicitado 
revelou valores dentro da normalidade. Uma 
TC contratada revela hematoma subcapsular, 
abrangendo 10% da área da superfície do baço 
e hematoma intraparenquimatoso com 4 cm de 
diâmetro com pequeno hemoperitônio.Nesse 
caso, pode-se afirmar que:
a) A lesão é grau III e exige esplenectomia de 
urgência.
b) A lesão é grau II e pode ser tratada conser-
vadoramente.
c) A idade já é indicação para a esplenectomia 
de urgência.
d) A avaliação deve incluir obrigatoriamente 
uma angiografia.
 Consultando a tabela, vemos que se trata de 
uma lesão grau II. E se eu não tivesse decorado 
a tabela? Teria como acertar também. Veja: As 
opções C e D são absurdas, restando a dúvida 
entre A e B. Você sabe que as lesões esplênicas 
grau I a III podem ser tratadas conservadora-
mente em paciente com estabilidade hemodi-
nâmica desde que não haja outras indicações 
de laparotomia, que a TC não demonstre ex-
travasamento de contraste no hilo esplênico e 
que não haja coagulopatia. O paciente preen-
che esses critérios, logo a resposta correta é 
a letra B. Mesmo que a lesão fosse grau III, o 
tratamento também seria conservador.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO – USP
A adoção do tratamento conservador não 
operatório no trauma de víscera abdominal é 
possível desde que:
a) A hemoglobina inicial tenha valores maiores 
que 10 g/dl.
b) Não haja lesão de mais que um órgão sólido.
c) Não haja a necessidade de transfusão de 
sangue.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 67Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
d) O paciente apresente estabilidade hemo-
dinâmica após ressuscitação volêmica inicial.
 Questão um pouco estranha. Provavelmente 
o autor da mesma está se referindo apenas ao 
trauma fechado abdominal (contusão abdomi-
nal), já que o trauma penetrante geralmente 
tem indicação cirúrgica. E muito provavelmente 
está se referindo ao trauma esplênico, e que 
o principal item a ser “checado” na avaliação 
desses pacientes é realmente a estabilidade 
hemodinâmica. Se o paciente está estável e a 
lesão é no máximo grau III, podemos passar aos 
outros critérios que acabamos de ver na ques-
tão anterior. O gabarito divulgado foi a opção D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD
Paciente vítima de acidente automobilístico 
com diagnóstico de hemoperitônio. Durante 
laparoscopia exploradora foi identificado he-
matoma subcapsular de 45% da área intrapa-
renquimatosa, e de 4 cm de diâmetro em baço. 
Podemos classificar essa lesão esplênica como:
a) I. b) II. c) III. d) IV. e) V. 
 É incrível, mas questões que exigem me-
morização das escalas de trauma da AAST 
continuam caindo em provas. Que mau gosto 
pedir que você decore esta tabela enorme! 
Fique Atento:
Da mesma maneira do que nas 
lesões hepáticas, nas lesões es-
plênicas, cada vez mais vem se 
tentando a terapia conservadora. 
No entanto, de acordo com a últi-
ma edição do Sabiston, as lesões 
graus IV e V apresentam falha no 
tratamento conservador de 33% e 
75%, respectivamente, o que para 
eles é inaceitável, principalmente 
tendo em vista que 8% desses 
ressangramentos ocorreram após 
nove dias. Desta forma, mesmo 
que alguns serviços tentem o tra-
tamento conservador, o Sabiston 
defende que nesses casos a con-
duta cirúrgica deve ser adotada. 
A boa notícia é que essas lesões 
são a minoria. 
Esta fala sobre o baço. Devemos lembrar que 
o baço é o órgão mais comumente lesado no 
traumatismo fechado de abdome. Quando 
suspeitar desta condição? Em todo trauma 
abdominal importante, principalmente quando 
há fratura de arcos costais à esquerda ou dor 
subescapular também à esquerda (sinal de 
Kehr). Ah, o gabarito dessa questão interes-
santíssima é a letra B.
TRAUMA DUODENAL
Prevalência
O duodeno é um órgão pouco acometido no 
trauma abdominal, já que boa parte dele é 
protegida por sua localização retroperi-
toneal. Os traumatismos penetrantes são a 
causa mais frequente de trauma duodenal. A 
causa mais comum de trauma duodenal fe-
chado é o impacto do volante do carro contra 
o abdome num acidente de carro.
Diagnóstico
O exame físico desses pacientes é caracterís-
tico, já que as lacerações do órgão são geral-
mente associadas a retropneumoperitônio, 
acarretando dor lombar e em flancos com 
irradiação até escroto e crepitação ao to-
que retal.
A hiperamilasemia é um achado laboratorial 
comum. A radiografia característica de pneu-
moperitônio secundário à laceração duodenal 
evidencia apagamento da sombra do psoas, 
ausência de ar no bulbo duodenal e ar no re-
troperitônio, delineando os rins (fazendo con-
traste com a cápsula renal). Além disso, nas 
lacerações duodenais ocorre extravasamento 
de contraste da alça durante a realização de 
seriografia ou TC de abdome. Já o hematoma 
duodenal pode se apresentar com a imagem 
em “empilhamento de moedas” ou “mola em 
espiral” no exame contrastado.
 
Figura 23A: Ar delineando o rim di-
reito após perfuração duodenal.
Figura 23B: Sinal da “mola em es-
piral” – marcação das pregas coni-
ventes numa alça de delgado por 
obstrução extrínseca.
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR207068
Cirurgia - Volume 8 68Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Outra tabela. Até mesmo essa já foi cobrada!
Escala de Lesão Duodenal
 grau Tipo de Lesão Descrição da lesão
 I Hematoma Envolvendo uma única 
 porção do duodeno
 Laceração Espessura parcial, sem 
 perfuração
 II Hematoma Envolvendo mais de uma 
 porção do duodeno
 Laceração < 50% da circunferência
 III Laceração 50 a 75% da circunferência 
 da 2ª porção
 50 a 100% da 
 circunferência da 1ª, 3ª e 
 4ª porções
 IV Laceração > 75% da circunferência 
 da 2º porção ou 
 envolvimento da ampola ou 
 ducto biliar comum distal
 V Laceração Lesão maciça do 
 complexo 
 duodenopancreático
 Desvascularização do 
 duodeno
Vascular
As principais lesões duodenais são o hema-
toma e laceração. A lesão vascular envolve 
a lesão conjunta da cabeça do pâncreas e 
desvascularização de ambos, sendo extre-
mamente grave. 
Os hematomas são absorvidos dentro de 10 
a 15 dias e geralmente não necessitam de 
tratamento direto. Para aqueles que apresen-
tem-se como obstrução pilórica está indicada 
a passagem de cateter nasogástrico para as-
piração da secreção gástrica e nutrição pa-
renteral total, com reavaliação por seriografia 
5 a 7 dias após. Se não for possível progredir 
a dieta oral e houver manutenção do quadro 
por 14 dias a abordagem cirúrgica para des-
compressão está indicada.
Já o tratamento das lacerações é cirúrgico e 
depende do seu grau. Grave o conceito:
Hematomas duodenais: Tratamento 
conservador X 
Laceração duodenal: Tratamento 
cirúrgico!
Vamos rever as lesões e o tratamento indicado:
Trauma Duodenal
grau Hematoma Tratamento Laceração Tratamento Lesão 
Vascular Tratamento
I
Envolvendo 
uma única 
porção do 
duodeno Regride 
espontanea-
mente.
Descompres-
são gástrica e 
NPT se obs-
trução pilórica.
Espessura 
parcial, sem 
perfuração
• Evolução < 
6 horas: ra-
fia simples e 
omentoplastia 
(Maior parte 
dos casos).
• > 6h: des-
compressão 
duodenal com 
sonda, jeju-
nostomia ou 
duodenosto-
mia.
II Envolvendo 
mais de uma 
porção do 
duodeno
< 50% da cir-
cunferência
III 50 a 75% 
da circunfe-
rência da 2ª 
porção
50 a 100% 
da circunfe-
rência da 1ª, 
3ª e 4ª por-
ções
• Reparo pri-
mário, exclu-
são pilórica 
(Vaughan/
Jordan) e dre-
nagem. 
• Alternativa: 
duodenojeju-
nostomia em 
Y-de-Roux.
IV
> 75% da 
circunferên-
cia da 2º 
porção ou 
envolvimen-
to da ampola 
ou ducto bi-
liar comum 
distal
• Reparo do 
duodeno e 
ducto biliar + 
posicionamen-
to de dreno de 
Kehr com uma 
longa alça 
transpapilar.
• Alternativa: 
Derivação bi-
liodigestiva.
V
Lesão maciça 
do complexo 
duodenopan-
creático
Desvasculari-
zação do duo-
deno
Duodeno-
pancreatec-
tomia
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Cirurgia - Volume 8 69Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Lembramos ainda que para uma exposição 
adequada do duodeno é necessário rebater o 
cólon direito (Manobra de Cattel) e o próprio 
duodeno (Manobra de Kocher) para acessar 
a porção retroperitoneal do mesmo.
Até 15 a 20% dos pacientes com trauma duo-denal desenvolvem fístulas duodenais ou abs-
cessos. O tratamento das fístulas é feito com 
CNG e NPT, havendo resolução dentro de 6 a 
8 semanas. Já os abscessos podem ser dre-
nados via percutânea ou através de cirurgia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
J.F.G.H., 22 anos, sexo masculino, vaqueiro, 
foi vítima de um golpe direto por coice de ca-
valo no abdome anterior há cerca de 24 horas. 
Não procurou atendimento na ocasião. Deu 
entrada no hospital queixando-se de descon-
forto abdominal com irradiação para o dorso, 
sem sinais de irritação peritoneal, estável he-
modinamicamente. Solicitada propedêutica 
laboratorial e de imagem: Hemoglobina 15,3 g/
dl, leucócitos totais 16.000/mm³, plaquetas 
256.000/mm³, amilase 256 UI, PCR 93, lactato 
2,3 mg/dl. Radiografia de tórax sem alterações. 
FAST: ausência de líquido livre. Tomografia 
computadorizada do abdome com retropneu-
moperitônio. Dentre as opções abaixo, qual é 
a conduta CORRETA para este paciente?
a) Alta hospitalar com antibiótico oral e retorno 
em sete dias para repetir a tomografia.
b) Internação e encaminhamento para laparo-
tomia exploradora.
c) Internação, jejum, cateterismo nasogástrico 
e reavaliações seriadas.
d) Observação hospitalar, com repetição dos 
exames laboratoriais e da tomografia em 24 
horas.
 Questões que abordam o trauma duodenal 
sempre são interessantes!!! Veja a cinética do 
trauma, a região de contato!!! É justamente 
esse o tipo de trauma que pode gerar essas 
lesões. E o paciente apresenta retropneumo-
peritônio, logo a nossa conduta deve ser ci-
rúrgica. Gabarito B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO 
ERNESTO – RJ
Um paciente, vítima de colisão de automóvel, 
dá entrada no pronto-socorro. Refere não ter 
usado o cinto de segurança e ter sido proje-
tado contra o volante. O exame físico revela 
estabilidade hemodinâmica. O paciente refere 
dor mal definida à palpação do andar superior 
do abdome. Não indica dor à descompressão. 
O RX simples de abdome mostra a presença 
de ar em torno do rim direito. O diagnóstico 
mais provável deve ser o de uma lesão no(a):
a) Reto. 
b) Sigmoide. 
c) Ângulo de Treitz. 
d) Segunda porção duodenal.
 O enunciado descreve um trauma abdo-
minal cujo mecanismo foi provavelmente um 
choque do andar superior do abdome contra o 
volante do automóvel. A vítima apresenta dor 
abdominal maldefinida à palpação, se encontra 
estável hemodinamicamente e sem sinais de 
irritação peritoneal. O exame radiológico de-
monstra ar em torno do rim direito. Bom, este 
achado é compatível com ar em retroperitônio, 
o que no trauma significa lesão de segmento 
retroperitoneal de víscera oca. O diagnóstico 
é de comprometimento da segunda porção do 
duodeno; é bom lembrarmos que esta víscera, 
de aproximadamente 20 cm de comprimento, 
é quase toda retroperitoneal. Devido a esta 
localização, muitas vezes a lesão de duodeno 
torna-se um desafio diagnóstico; contudo, o 
sinal radiológico descrito é muito compatível. 
O ângulo de Treitz (que marca a transição 
duodenojejunal) e o sigmoide são segmentos 
do trato digestivo peritonizados. O reto possui 
um segmento proximal, recoberto pelo peri-
tônio, e um distal, totalmente extraperitoneal. 
Gabarito letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL 
FLUMINENSE – UFF
Paciente, 23 anos, após traumatismo abdomi-
nal fechado, apresenta dor em andar superior 
do abdome, náuseas e vômitos. Ao exame 
radiológico contrastado do tubo digestivo, 
observa-se imagem de “mola em espiral” na 
segunda e terceira porções do duodeno. O 
diagnóstico provável é de:
a) Hematoma de corpo de pâncreas compri-
mindo o duodeno.
b) Hematoma retroperitonial comprimindo o 
duodeno.
c) Hematoma duodenal.
d) Contusão da cabeça do pâncreas compri-
mindo o duodeno.
e) Ruptura duodenal.
 Questão simples... Atenção à figura que 
acabamos de ver, pois pode ser cobrada nas 
provas de segunda fase com “multimídia”... 
Resposta letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE 
LOPES DA UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO RIO GRANDE DO NORTE – HUOL 
Uma motorista de 26 anos, que usava cinto de 
segurança, foi levada ao hospital de trauma, 
após colisão frontal com caminhão. O exame 
primário não revela evidência de traumatismo 
grave, exceto pela queixa de dor abdominal 
difusa, porém discreta. Os ruídos hidroaéreos 
estão diminuídos e a macicez hepática é du-
vidosa. Uma radiografia de tórax em posição 
ortostática revela pneumoperitônio. Nesse 
caso, a paciente deve ser:
a) Observada procurando evidências adicio-
nais de lesão intra-abdominal. 
b) Submetida imediatamente a laparotomia. 
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Cirurgia - Volume 8 70Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
c) Submetida a lavagem peritoneal. 
d) Submetida a ultrassonografia (FAST) de 
abdome. 
 Desaceleração abrupta aparada pelo cinto 
de segurança deve sempre sugerir lesão fe-
chada de víscera oca. Frente esses paciente 
com trauma abdominal fechado e estável 
hemodinamicamente o melhor exame a ser 
solicitado seria uma TC de abdome. Eis que 
a banca nos brinda com uma radiografia?!? 
Maluquices à parte, o dado a ser passado pela 
questão é que o paciente apresenta um pneu-
moperitônio, sugestivo de lesão de víscera 
oca, indicando assim a laparotomia imediata. 
Opção “B” correta. 
TRAUMA PANCREÁTICO
Prevalência
O pâncreas é outro órgão pouco acometido 
no trauma abdominal, sendo os traumatismos 
penetrantes a causa mais frequente.
Diagnóstico
Comumente, o indivíduo com trauma pancreá-
tico tem lesão de outros órgãos e de grandes 
vasos abdominais, razão pela qual esses pa-
cientes são submetidos a laparotomia explo-
radora, sendo a lesão pancreática geralmente 
diagnosticada na cirurgia. O hematoma em re-
gião central de abdome, o edema pancreático 
a presença de bile no retroperitônio indicam 
a lesão do órgão. Para a inspeção do mesmo 
deve ser realizado um acesso à retrocavidade 
com incisão do ligamento gastrocólico e libera-
ção da cabeça e da cauda do pâncreas (com a 
manobra de Kocher e liberação dos ligamentos 
esplênicos respectivamente). Caso haja dúvida 
quanto ao acometimento ductal, pode-se infun-
dir contraste ou corante no ducto de Wirsung, 
para observar se há ou não extravasamento.
Nos pacientes sem indicação de laparotomia, 
o diagnóstico é mais difícil. A hiperamilasemia, 
apesar de frequente, não tem sensibilidade 
nem especificidade suficientes nesta situação. 
Ela pode estar ausente nos exames laborato-
riais precoces ou pode estar elevada secunda-
riamente à lesão de uma víscera oca. A manu-
tenção dos níveis elevados de amilase deve 
levantar a suspeita para o diagnóstico. No ma-
terial obtido via LPD podemos encontrar amila-
se elevada. A TC com duplo contraste é o me-
lhor exame para o diagnóstico, embora possa 
estar normal após as primeiras 8h do trauma.
Classificação e Tratamento
Na maioria dos casos, o tratamento do trau-
ma pancreático é cirúrgico. E o principal indi-
cador de pior prognóstico é a lesão ductal. 
Se houver somente hematoma (grau I e II 
sem lacerações), a conduta é conservadora.
Nas lesões grau II com laceração do parênqui-
ma, a abordagem cirúrgica gira em torno do 
debridamento + hemostasia local + drenagem.
Quando houver lesão ductal (graus III, IV e 
V), o tratamento dependerá de sua localiza-
ção da lesão. No corpo e na cauda a pan-
createctomia corpo-caudal com pode ser rea-
lizada. Na cabeça do pâncreas a ressecção 
torna-se um tratamento mais complicado. Na 
maior parte das vezes apenas a colocação 
de um dreno permitirá a formação de uma 
fístula orientada, que pode ser tratada pos-
teriormente sem necessidade de ressecção 
cirúrgica. Nos casos de grande destruição da 
cabeça do pâncreas e do duodeno a duode-
nopancreatectomia estaria indicada. Devido 
à grande morbimortalidade inerente ao pro-
cedimento, muitas vezes é interessante rea-
lizar apenas o tamponamento e hemostasia 
local para que a reabordagem seja feita após 
a estabilização do paciente (damage control). 
Para lesõesmais “caprichosas”, sem lesão 
da via biliar associada, uma ressecção par-
cial da cabeça do pâncreas pode ser tentada. 
A complicação pós-operatória mais comum 
das vítimas de trauma de pâncreas é a fístula 
pancreática, acompanhada ou não de abs-
cesso do pâncreas. O tratamento da fístula é 
conservador (drenagem, dieta zero e NPT). Os 
resultados obtidos até hoje com os análogos da 
somatostatina foram controversos. Já os abs-
cessos devem ser abordados cirurgicamente.
Resumindo... 
 Hematoma: observação.
 Laceração sem lesão ductal: observação ou 
desbridamento.
 Laceração com lesão ductal: ressecção se 
corpo-caudal e drenagem ou duodenopancre-
atectomia se envolver a cabeça do pâncreas.
PaRa a 
PRova... 
A resposta depende da relação entre a lesão 
e os vasos mesentéricos superiores:
 Lesão à direita dos vasos mesentéricos su-
periores: duodenopancreatectomia;
 Lesão à esquerda dos vasos mesentéricos 
superiores: pancreatectomia distal.
QUAL CIRURgIA 
REALIZAR???
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA 
CATARINA – UFSC
Um homem, 62 anos, sofre trauma abdominal 
contuso e tem laparotomia de urgência indica-
da. Nesta é realizada esplenectomia e nota-se 
contusão da cauda pancreática. O paciente é 
mantido com dreno abdominal pós-operatório, 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 71Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
com drenagem diária de 300 ml/dia. A dosa-
gem desta secreção mostra amilase de 20.000 
U/ml. O melhor manejo clínico é:
a) Pancreatectomia distal. 
b) Injeção de cola biológica via dreno abdominal. 
c) Alimentação enteral via sonda nasoenteral 
posicionada após ângulo de Treitz.
d) Jejum, nutrição parenteral total e somatos-
tatina.
e) Colangiopancreatografia endoscópica re-
trógrada com utilização de stent.
Outra tabela. Embora menos cobrada, já apa-
receu em provas!
Escala de Lesão Pancreática (AAsT)
 grau Tipo de Lesão Descrição da lesão Tratamento
 I Hematoma Contusão leve sem lesão ductal Apenas observação.
 Laceração Laceração superficial sem 
 lesão ductal 
 II Hematoma Contusão maior sem lesão 
 ductal ou perda tecidual 
 Laceração Laceração maior sem lesão Dieta zero, desbridamento, 
 ductal ou perda tecidual hemostasia e drenagem.
 III Laceração Transecção distal ou lesão do Pancreatecomia distal, 
 parênquima com lesão ductal pancreaticojejunostomia 
 em Y-de-Roux. 
 IV Laceração Transecção proximal* ou lesão 
 parenquimatosa envolvendo 
 a ampola 
 V Laceração Trauma maciço envolvendo a 
 cabeça do pâncreas 
* A porção proximal do órgão é a que está à direita da veia mesentérica superior.
Tentar procedimentos que desviem 
secreções biliares, gástricas e pan-
creáticas do duodeno, como a diver-
ticularização duodenal (antrectomia 
+ gastrojejunostomia), com ou sem 
coledocostomia (em caso de envol-
vimento da ampola de Vater).
Hemorragia incontrolável: duode-
nopancreatectomia.
 Este paciente provavelmente desenvolveu 
uma fístula pancreática, complicação comum 
do traumatismo deste órgão. A conduta, como 
vimos há pouco, consiste em dieta zero, NPT 
TRAUMA DO INTEsTINO DELGADO
Prevalência
O intestino delgado ocupa um grande volume na 
cavidade abdominal, sendo assim é o órgão mais 
acometido em traumas penetrantes no ab-
dome. Também pode ser acometido no trauma 
fechado, porém com frequência bem menor.
Diagnóstico
Obviamente, o diagnóstico é fácil naqueles 
que têm indicação de laparotomia, como na 
presença de irritação peritoneal e instabili-
dade hemodinâmica. Devemos suspeitar de 
trauma de delgado em todo paciente que so-
freu uma desaceleração abrupta e apresente 
uma equimose linear no abdome (marca do 
cinto de segurança) ou na presença de fra-
turas por distração da coluna lombar (fratura 
de Chance). A radiografia pode evidenciar 
ar fora da alça e o LPD e a TC contrastada 
frequentemente têm resultado falso-positivo 
quando a lesão é pequena.
Tratamento
Rafia simples das lacerações pequenas ou, 
no caso de trauma mais extenso ou presença 
de várias lesões próximas, ou lesão acome-
tendo mais de 50% da circunferência da alça 
a ressecção do segmento acometido com 
anastomose deve ser realizada. Os hemato-
mas da parede devem ser explorados, pois 
podem esconder pequenas lacerações.
e drenagem, esperando que a fístula se fe-
che, o que pode levar até 8 semanas. O uso 
de somatostatina é controverso. Gabarito 
letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2001
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD
No trauma pancreático, identificado como grau 
III, significa que houve:
a) Lesão de densidade parcial no duodeno e 
lesão do pâncreas sem comprometimento do 
duto pancreático.
b) Lesão do duto pancreático no corpo ou 
cauda do pâncreas.
c) Lesão de densidade completa do duodeno 
e pâncreas, sem comprometimento do duto.
d) Lesão do duto pancreático na cabeça do 
pâncreas.
e) Lesão de densidade completa do duodeno 
e na cabeça do pâncreas, com comprometi-
mento do duto.
 Mais uma questão estilo “decore as tabelas” 
do Marcílio Dias. Essa banca realmente adora 
as tabelas do capítulo de trauma abdominal! 
Vamos lá: As lesões incluídas na classe III 
representam injúria grave ao parênquima do 
pâncreas, geralmente com transecção do 
pâncreas distal (lateral à veia mesentérica 
superior, o que inclui corpo e cauda), ou seja, 
acometendo o Wirsung. Resposta letra B.
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Cirurgia - Volume 8 72Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Prevalência
Assim como o delgado, o cólon ocupa um 
volume considerável na cavidade abdominal, 
sendo também um órgão bastante acometido 
nos traumas penetrantes de abdome. O cólon 
transverso, por ser móvel, longo, e também 
por sua localização, é a região mais aco-
metida. As lesões retais são bem mais raras 
que as colônicas. O toque retal com saída de 
sangue é característico das lesões colorretais.
Diagnóstico
Quanto mais precoce o diagnóstico e o trata-
mento, menor o risco de infecções – o ideal é 
a cirurgia dentro de até duas horas da lesão. 
O diagnóstico desses pacientes geralmente 
é cirúrgico, mas naqueles sem indicação de 
laparotomia a TC é um exame que ajuda bas-
tante. Nos pacientes hemodinamicamente es-
táveis, a retossigmoideoscopia rígida pode ser 
empregada para o diagnóstico e planejamento 
cirúrgico na abordagem as lesões retais.
Tratamento
São três as possíveis abordagens das lesões 
colônicas:
• Reparo primário.
• Ressecção do segmento acometido + anas-
tomose primária.
• Ressecção do segmento acometido + colos-
tomia, com reoperação para reconstrução do 
trânsito.
Os principais critérios que devem ser preen-
chidos para se recomendar a rafia primária 
(mais indicada nas lesões do cólon direito) 
ou a ressecção do segmento acometido com 
anastomose primária são:
Operação dentro das primeiras 4 a 6 horas.
Estabilidade hemodinâmica.
Ausência de lesão vascular colônica.
Necessidade de menos de 6 unidades de 
concentrado de hemácias.
TRAUMA COLORRETAL
Figura 24: Abordagem preferencial no 
trauma colorretal.
Hoje em dia, mesmo nas lesões à esquerda, 
que eram classicamente tratadas com colos-
tomia, aceita-se a anastomose primária nos 
pacientes que preenchem os critérios acima. 
Outra opção ainda é a ressecção não seguida 
de reconstrução quando realizada uma cirurgia 
de damage control. A confecção da anastomo-
se primária ou da colostomia será realizada na 
revisão 24 a 48h após.
Já o tratamento do trauma retal depende da 
localização da lesão:
• Intraperitoneal: abordagem igual às lesões 
colônicas.
• Extraperitoneal: desbridamento, sutura 
primária (opcional) e drenagem pré-sacra 
(colocação de dreno de Penrose através do 
períneo, descolando-se o plano pré-sacro/
fáscia de Waldayer). É obrigatória a realiza-
ção de uma derivação fecal com colostomia 
proximal de proteção.
Figura 25: Abordagem do trauma retal 
extraperitoneal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
(ACESSO DIRETO 1) 
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – RJ
Um paciente com lesão por Projétil de Arma de 
Fogo (PAF) no abdome teve identificada,duran-
te a laparotomia exploradora, somente uma le-
são transfixante no cólon sigmoide, sem destrui-
ção local e sem peritonite. O paciente permane-
ceu estável, sendo que o tempo entre o trauma 
e a laparotomia foi curto (menor que 30 minutos). 
Diante desse quadro, a melhor conduta seria?
a) Rafia simples da lesão.
b) Técnica de Hartmann.
c) Drenagem da área afetada com ileostomia 
de proteção.
d) Ressecção da área afetada e anastomose 
primária.
e) Colectomia esquerda alargada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – SE
Paciente vítima de ferimento por arma branca 
no flanco esquerdo. À laparotomia realizada 
70 minutos depois da agressão, encontrou-se 
lesão de sigmoide com 3 cm de comprimento. 
A melhor conduta deve ser:
a) Exteriorização da lesão com maturação 
precoce.
b) Rafia da lesão com colostomia de transver-
so de proteção.
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Cirurgia - Volume 8 73Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
c) Cirurgia aos moldes de Hartmann.
d) Rafia primária.
 Veja como é fácil!!! Nas duas questões, 
paciente se manteve estável, lesões simples 
e com pouco tempo de evolução. Nesses ca-
sos podemos tentar a rafia. Gabaritos A e D 
respectivamente.
TRAUMA DO TRATO URINÁRIO
Prevalência
As lesões do trato urinário são bastante fre-
quentes no trauma abdominal, mas como 
costumam ser pouco sintomáticas acabam 
passando despercebidas em muitos pacientes.
Apresentação e diagnóstico
Os sintomas mais comuns dependem da lo-
calização da lesão: hematúria macroscópica é 
comum nos traumas mais altos, enquanto nos 
mais baixos geralmente visualizamos sangue 
no meato uretral. Pode haver ainda hemato-
mas perineais e deslocamento superior da 
próstata ao toque retal (próstata “flutuante”).
As vítimas de trauma penetrante com indica-
ção de laparotomia devem ser submetidas a 
urografia excretora peroperatória. As vítimas 
de trauma fechado com sangue no meato 
uretral devem ser submetidas a uma uretro-
cistografia antes de cateterização vesical. A 
TC de abdome com contraste venoso também 
apresenta alta sensibilidade, com a vantagem 
de permitir a avaliação de outras lesões intra-
-abdominais e do retroperitônio.
Trauma renal
O rim é o órgão mais acometido no trauma 
urogenital, sendo classificado conforme tabela 
a seguir.
Escala de lesão renal – AAsT
 I Laceração renal pequena ou hematoma 
 subcapsular contido.
 II Laceração cortical sem extravasamento 
 urinário. 
 III Lesão parenquimatosa com extensão 
 maior que 1 cm através do córtex renal.
 IV Laceração estendendo-se através da 
 junção corticomedular.
 V Fragmentação renal ou lesão do 
 pedículo renal. 
O tratamento das lacerações depende de sua 
gravidade, podendo variar desde simples des-
bridamento com reparo primário e nefrectomias 
polares (ou seja, parciais) até a nefrectomia.
 mACETE PARA PROVA!
De forma geral, as lesões penetrantes 
do rim são tratadas cirurgicamente, enquanto 
os traumas renais fechados possuem manejo 
conservador em até 90% dos casos!
Os hematomas perirrenais não acompanha-
dos de lesão vascular ou parenquimatosa gra-
ve devem ser observados clinicamente. Já os 
hematomas secundários a trauma penetrante 
devem sempre ser explorados. De forma geral, 
as lesões do tipo I a III permitem o tratamento 
conservador, enquanto os traumas de IV a V 
exigem intervenção cirúrgica. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
– FMRP–USP
Jovem, 24 anos de idade, sofreu queda de 
motocicleta há 2 horas. Apresenta-se confuso, 
queixando-se de dor abdominal esquerdo. Du-
rante o atendimento, nota-se taquicardia (FC = 
140 bpm) e hipotensão arterial (90 X 50 mmHg). 
Abdome doloroso à palpação, com extensa 
equimose em gradeado costal e flanco esquer-
do. Não se observou hematúria após introdução 
de cateter uretral. A tomografia de abdome está 
abaixo: A melhor forma de tratamento é:
a) Embolização seletiva da artéria renal es-
querda.
b) Cateter duplo J + observação em terapia 
intensiva.
c) Exploração cirúrgica.
d) Observação em terapia intensiva + antibió-
ticos via endovenosa.
 As setas da figura apontam diretamente para 
o rim esquerdo. Compare com o rim contrala-
teral para ter ideia do grau da lesão. Certamen-
te estamos diante de uma lesão parenquima-
tosa maior que 1 cm. O rim não está pulveriza-
do e ainda há algum grau de perfusão renal, 
mas a lesão se estende até a junção cortico-
medular. Apesar de ser um trauma abdominal 
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Cirurgia - Volume 8 74Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
fechado, estamos frente a uma lesão renal grau 
IV, indicativa de cirurgia. Alternativa “C” correta.
Trauma Ureteral
São pouco comuns e geralmente assintomáti-
cos, podendo se manifestar tardiamente com 
fístulas, urinomas e abscessos intrarrenais. 
Os melhores exames para diagnóstico são a 
urografia excretora e a urografia retrógrada e o 
tratamento depende da localização do trauma. 
Figura 26
Nas lesões do terço proximal e médio a anas-
tomose primária (ureterureterostomia) com 
ressecção do segmento afetado é o tratamen-
to de escolha. Quando se torna impossível a 
reconstrução devido à extensa lesão do coto 
distal, a anastomose pode ser realizada com 
o ureter contralateral (transureterostomia). 
As anastomoses são sempre protegidas com 
a passagem de um cateter duplo-jota. Nas 
lesões do terço inferior é frequente a perda 
do coto distal. Dessa forma, o ureter pode 
ser reimplantado na parede posterior da be-
xiga, que é elevada até a altura do defeito e 
fixada no m. psoas (Psoas Hitch). Se a lesão 
for realmente muito baixa o ureter pode ser 
reimplantado diretamente na parede da bexi-
ga com construção de um túnel submucoso 
(ureteroneocistostomia). Uma opção clássi-
ca, embora em desuso, é construção de um 
retalho de Boari, que consiste na construção 
de um novo ureter distal a partir da própria 
parede da bexiga.
Figura 27: Psoas Hitch.
Figura 28: Retalho de Boari.
Trauma Vesical
Os traumas fechados são a causa mais co-
mum de lesão vesical, principalmente após 
acidentes automobilísticos. As manifestações 
mais comuns são dor suprapúbica, a inca-
pacidade de urinar e a hematúria. Podemos 
classificar o trauma de bexiga em três tipos:
• Contusões: Trata-se da lesão mais sim-
ples, frequentemente acompanhada de um 
hematoma intramural. 
• Laceração intraperitoneal: Ocorre pelo 
aumento súbito de pressão da bexiga. É 
exatamente isso que você pensou: a bexiga 
repleta “explode” extravasando urina para 
dentro da cavidade peritoneal. 
• Laceração extraperitoneal: Associada às 
fraturas pélvicas. A bexiga é rompida pela 
tração dos ligamentos pubovesicais ou per-
furada diretamente por espículas ósseas. 
Quando suspeitado, o trauma de bexiga deve 
ser investigado com cistografia retrógada. 
Sempre devemos investigar trauma vesical 
nas seguintes situações: trauma abdominal 
fechado associado a hematúria franca e líqui-
do livre em cavidade, trauma abdominal fe-
chado associado fratura pélvica com qualquer 
tipo de hematúria e trauma penetrantes asso-
ciados a hematúria em pacientes estáveis. 
A cistografia revela claramente o extravasa-
mento de contrate da bexiga. Nas lesões intra-
peritoneais o extravasamento do contraste para 
o peritônio é visualizado nos recessos vesicais, 
fundo de saco de Douglas e goteiras parieto-
cólicas. O acúmulo de contrate nos recessos 
adjacentes à bexiga pode gerar imagens ane-
xas conhecidas como “orelhas de cachorro”. 
Nas lesões extraperineais o contraste fica “es-
premido” no espaço pré-vesical, gerando uma 
imagem em “lágrima” ou “chama de vela”.
Figura 29: 
Laceração 
Intraperitoneal: 
as setas 
indicam o 
extravasamento 
do contraste 
para cavidade 
peritoneal.
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Cirurgia - Volume 8 75Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 30: Laceração extraperitoneal: 
Observe o acúmulo de contraste do 
espaço pré-vesical.
O tratamento dependerá do tipo da lesão. 
Extravasamentos intraperitoneais devem ser 
abordados com laparotomia e rafia primária 
da bexiga. As lesõesextraperitoneais podem 
ser tratadas de forma conservadora com a 
descompressão da bexiga por um cateter de 
Foley por duas semanas, sem necessidade 
de rafia primária da lesão.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE 
SÃO PAULO – SP
As imagens obtidas através de cistografias 
nos traumas de bacia, denominadas “orelha 
de cachorro” e “gota de lágrima”, significam:
a) Alterações da motilidade da bexiga, após 
trauma raquimedular incompleto.
b) Respectivamente, rotura da bexiga intrape-
ritoneal e rotura da bexiga extraperitoneal.
c) Respectivamente, rotura da bexiga extra-
peritoneal e rotura da bexiga intraperitoneal.
d) Pontos auxiliares de fixação da bacia para 
tratamento da hemorragia oculta.
e) Limites auxiliares para tratamento da he-
morragia oculta por embolização.
 Agora ficou fácil! As lesões intraperitoneais 
podem gerar uma imagem em “orelha de ca-
chorro” pelo extravasamento superior do con-
traste, enquanto nas lesões extraperitoneais o 
contraste fica espremido na espaço pré-vesical 
gerando uma imagem em “gota de lágrima”. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
– FMRP – USP
Observe a uretrocistografia abaixo. 
O diagnóstico e a melhor conduta são:
a) Rotura intraperitoneal de bexiga; laparoto-
mia exploradora.
b) Rotura extraperitoneal de bexiga; cateter 
vesical de demora.
c) Rotura extraperitoneal de bexiga; laparoto-
mia exploradora.
d) Rotura intraperitoneal de bexiga; cateter 
vesical de demora.
 Note que o extravasamento do contraste 
está acima da bexiga e delimita alças e as 
goteiras parietocólicas. Trata-se de um rotura 
intraperitoneal que deve ser abordada por 
laparotomia. Alternativa “A” correta. 
Trauma Uretral
Existem 2 tipos principais de trauma uretral 
de acordo com a porção da uretra acometida: 
• acima do diafragma urogenital temos trau-
ma da uretra posterior, que acomete a ure-
tra membranosa e prostática.
• abaixo do diafragma urogenital ocorrem os 
traumas da uretra anterior, afetando as 
uretras peniana, bulbar e fossa navicular.
Figura 31
O trauma uretral é mais frequente em homens 
sendo comuns tanto os traumas fechados 
quanto penetrantes. As lesões da uretra ante-
rior estão associadas a trauma contuso, fratu-
ra peniana, queda à cavaleiro (esmagamento 
da uretra bulbar) e lesões iatrogênicas. A lesão 
de uretra posterior é causada por traumatismo 
de grande impacto, geralmente associados a 
fratura pélvica. Nesses traumas a próstata é 
tracionada superiormente, rompendo a uretra 
na altura da de sua parte membranosa. 
A tríade clínica classicamente associada à le-
são uretral é composta por sangue no meato 
uretral, incapacidade de urinar e formação de 
bexigoma. Outras manifestações são os he-
matomas perineais ou escrotais e presença 
de próstata deslocada cefalicamente ao to-
que retal (“flutuante”). 
Todo paciente em que suspeitamos de um trau-
ma uretral deve ser estudado com uma ure-
trografia retrógrada antes de ser submetido a 
cateterização vesical para evitar a progressão 
iatrogênica da lesão e o falso trajeto do cateter. 
O diagnóstico é realizado por extravasamento 
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Cirurgia - Volume 8 76Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
de contraste no exame. O tratamento depen-
derá do local da lesão. Apesar de ser um tema 
Trauma Uretral
Localização Fechado Aberto Fratura de Pênis
Posterior Realinhamento ou Cistostomia 
suprapúbica Realinhamento
Anterior Cistostomia suprapúbica Correção cirúrgica Correção cirúrgica 
controverso, podemos resumir a abordagem 
da seguinte maneira:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP
O trauma de bacia pode causar hemorragias 
letais ou cursar com outras complicações, 
como impotência ou lesão de uretra ou bexiga. 
Um homem de 54 anos de idade teve diag-
nóstico de fratura de bacia após colisão auto-
mobilística. Está estável e normal hemodina-
micamente, em ventilação espontânea, e não 
tem lesões associadas significativas. Queixa-
-se de dor em hipogástrio e tem uretrorragia. 
Lesão mais provável e melhor forma de inves-
tigação: lesão de:
a) Bexiga extraperitoneal; cistografia.
b) Uretra; urografia excretora.
c) Bexiga intraperitoneal; tomografia de abdome.
d) Uretra; tomografia de abdome.
e) Uretra; uretrocistografia retrógrada.
 A sondagem vesical sempre é uma medida 
que devemos lembrar no atendimento ao trau-
ma, no entanto, se houver algum sinal de lesão 
de uretra (uretrorragia, bexigoma, próstata com 
deslocamento cefálico, hematoma em região 
perineal....), antes de sondar você deve garan-
tir que não há nenhuma lesão de uretra e a 
conduta deve ser a realização de uma uretro-
cistografia retrógrada. Gabarito E ou É!!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– UNIFESP
Homem de 30 anos, vítima de atropelamento, 
foi trazido ao Pronto-Socorro em prancha rí-
gida, com colar cervical e o membro inferior 
esquerdo imobilizado. Estava inconsciente e 
havia sangue vivo e dentes soltos na cavidade 
oral. O oxímetro de pulso registrava 80% de 
saturação. No exame físico da vítima, foram 
notadas manchas equimóticas na pube e no 
períneo, além da saída espontânea de sangue 
pelo meato uretral. Deslocamento cranial da 
próstata foi percebido durante toque retal. 
1) O quadro sugere lesão de qual parte da uretra? 
 As lesões de uretra classicamente relacio-
nadas as fraturas pélvicas e migração supe-
rior da próstata são as lesões da uretra pos-
terior, sendo a uretra membranosa a região 
mais acometida. 
2) Qual exame de imagem é padrão para con-
firmar esse trauma?
 Independentemente da uretra acometida, o 
melhor exame diagnóstico é a uretrografia 
retrógrada. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO 
DE JANEIRO – UFRJ 
Em relação ao trauma do aparelho urogenital, 
pode-se afirmar que:
a) A automutilação é a causa mais comum de 
amputação traumática do pênis. 
b) A causa mais comum de lesão do ureter ter-
minal é o ferimento por projétil de arma de fogo. 
c) Retenção aguda de urina, uretrorragia e 
impossibilidade de palpar a próstata no exame 
retal digital, sugerem ruptura da fossa navicu-
lar da uretra. 
d) A ruptura intraperitoneal da bexiga deve 
ser tratada, clinicamente, com a colocação de 
cateter vesical de demora.
 Pode parecer piada, mas realmente a au-
tomutilação do pênis é causa mais comum de 
amputação traumática do órgão. A causa mais 
comum de lesão do ureter são as iatrogenias 
ligadas às cirurgias, principalmente as gine-
cológicas (também não é piada...). 
Os sintomas descritos na letra “C” são clássi-
cos da lesão da uretra posterior e não da fossa 
navicular. Finalmente, como você acabou de 
ver, a ruptura intraperitoneal da bexiga deve 
ser abordada com laparotomia e rafia primária. 
Opção “A” correta.
Para fecharmos, veja mais essa!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE 
JANEIRO – RJ
A combinação de choque sistêmico e hematúria 
microscópica, decorrente de trauma, sugere:
a) Lesão na uretra prostática. 
b) Fístula vesicorretal. 
c) Lesão renal grave. 
d) Laceração de bexiga.
 O enunciado requer o nosso conhecimento 
sobre um assunto importante no trauma: qual 
órgão do trato urinário, quando lesado, pode 
levar à instabilidade hemodinâmica?
Temos nas alternativas próstata, uretra, rim e 
bexiga. O tipo de trauma do trato urinário que 
mais está relacionado a um quadro de insta-
bilidade associada à hematúria seria a lesão 
RENAL grave – opção (C). É bom lembrarmos 
que nesses casos é a hematúria macroscópi-
ca, e não a microscópica, a mais comum. O 
comprometimento dos demais órgãos cursaria 
com outros achados, tais como:
(1) Lesão na uretra prostática: hematoma peri-
neal, sangue no meato, uretrorragia, retenção 
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Cirurgia - Volume 8 77Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
urinária e uma próstata em posição alta ao 
toque retal.
(2) Fístula vesicorretal: pneumatúria e fecalúria.
(3) Laceração de bexiga: mais comum em 
trauma fechado por perfuração de fragmentos 
ósseos adjacentes. Diagnosticadapelo extra-
vasamento de contraste durante a cistografia.
TRAUMA DE GRANDEs VAsOs ABDOMINAIs
Ao contrário do que senso comum indicaria, a 
maioria das lesões dos grandes vasos abdo-
minais não se apresenta com choque hipo-
volêmico e sinais de irritação peritoneal. Isso 
acontece porque geralmente o sangramento 
fica contido em um hematoma retroperitoneal, 
que é capaz tamponar o vaso e fornecer uma 
hemostasia compressiva “natural”. Como a 
causa mais frequente desse tipo de lesão é 
o trauma abdominal penetrante, é extrema-
mente comum que esses hematomas sejam 
um achado na laparotomia para tratamento 
de outras lesões, embora também sejam fa-
cilmente localizados por tomografia. 
O que fazer diante de um hematoma retro-
peritoneal?
Tudo dependerá da área em que se encontra 
o hematoma e do mecanismo de trauma en-
volvido. Para facilitar o estudo podemos divi-
dir o retroperitônio em três zonas:
Figura 32
ZONA 1
Composta pela região central, onde ficam si-
tuadas a aorta, a veia cava inferior, a raiz do 
mesentério, o duodeno e o pâncreas. Devido 
às altas pressões da aorta é grande a proba-
bilidade dos hematomas “destamponarem” 
espontaneamente. Dessa forma, todo hema-
toma em Zona 1 deve ser explorado, inde-
pendentemente de sua etiologia. Para facili-
tar ainda a abordagem, podemos dividir os 
hematomas de zona 1 em:
Supramesocólicos: Situados acima da raiz do 
mesocólon transverso. Contém sangramento 
advindos da aorta supracelíaca, tronco celíaco, 
a. mesentérica superior e a. renais proximais. 
Esses hematomas devem ser expostos com o 
deslocamento dos órgãos para direita, através 
da mobilização das vísceras situadas a esquer-
da no abdome (Manobra de Mattox). O acesso 
permite a completa visualização da aorta e o 
início dos seus ramos. Hemorragias advindas 
da aorta são corrigidas após obtenção de con-
trole proximal e distal com clampeamento par-
cial ou total dependendo da extensão da lesão. 
São empregados a rafia primária ou enxerto 
com prótese (PTFE ou Dacron) no casos de 
perda significativa da parede. Nas lesões do 
tronco celíaco o mesmo e seus ramos podem 
ser ligados sem maiores complicações (ideal-
mente tentamos “salvar” a artéria hepática se 
possível). As lesões de a. mesentérica superior 
necessitam de reparo com rafia primaria ou in-
terposição com enxerto de PTFE ou safena. 
Inframesocólicos: Localizam-se abaixo do me-
socólon transverso e são sede de sangramen-
tos advindos da aorta e veia cava infra-hepática. 
Inicialmente são abordados de forma análoga 
aos hematomas supracelíacos, com realização 
da manobra de Mattox seguida de controle aór-
tico e correção da lesão. Caso a aorta esteja 
íntegra, é provável que o sangramento seja ori-
ginário da veia cava. Apesar de acessível pelo 
mesmo ângulo, a maior parte dos cirurgiões 
prefere descolar a goteira parietocólica direita e 
mobilizar o duodeno, jogando as vísceras para 
esquerda e expondo assim a maior parte da 
veia cava (Manobra de Cattell-Braasch). As le-
sões de veia cava são corrigidas de forma aná-
loga com controle (lateral, preferencialmente) e 
reparo com rafia primaria ou interposição com 
enxerto de PTFE. Pacientes jovens em estado 
grave que sofreram trauma complexo da veia 
cava podem ter a mesma ligada.
Figura 33
Figura 34
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 78Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO 
DE JANEIRO – RJ
Injúrias vasculares retroperitoneais no trauma 
geralmente são detectadas durante a laparo-
tomia exploradora de urgência. Em relação a 
essas lesões, é correto afirmar que aquelas 
ocorridas na:
a) Zona II decorrem frequentemente de fratu-
ras open book da bacia.
b) Zona IV decorrem frequentemente de fra-
turas open book da bacia.
c) Zona I devem ser exploradas cirurgicamen-
te devido ao frequente envolvimento da artéria 
aorta e da veia cava inferior.
d) Zona III devem ser exploradas cirurgica-
mente devido ao frequente envolvimento da 
artéria aorta e da veia cava inferior.
 Muita atenção em relação aos hematomas 
do retroperitônio! REGRINHA PARA FACILI-
TAR: sempre que a lesão for penetrante, eles 
devem ser explorados. Agora, em relação ao 
trauma contuso, a conduta depende da zona 
do hematoma. Na zona 1, eles sempre devem 
ser explorados, exceto aquelas lesões de veia 
cava retro-hepática. Nas zonas 2 e 3, geral-
mente não se explora, a não ser nos hemato-
mas em expansão. Gabarito C.
Manobra de Mattox: Acesso retro-
peritoneal à esquerda com deslo-
camento das vísceras para direita 
Manobra de Cattel-Braasch: 
Acesso retroperitoneal à direita 
com deslocamento das vísceras 
para esquerda
Manobra de Kocher: Mobilização 
do duodeno das aderências retro-
peritoneais
ZONA 2
Ficam situados aqui os rins, os vasos renais 
e os cólons ascendente e descendente. Os 
hematomas dessa área são originários princi-
palmente dos rins e vasos renais. Conforme 
você estudou previamente na seção de Trau-
ma Renal, o hematomas de zona 2 originados 
por traumatismo fechado são abordados em 
sua maioria com tratamento conservador. Para 
os hematomas em expansão, com sangramen-
to ativo ou fruto de trauma perfurante a melhor 
conduta é a exploração cirúrgica. A manobra 
de Mattox fornece um campo capaz de abran-
ger os vasos renais esquerdos e a. renal di-
reita. Afim de melhor controle da veia renal 
direita, a mobilização duodenal isolada é ne-
cessária (manobra de Kocher). Nos hemato-
mas não expansivos sem sangramento ativo, 
o controle proximal junto à aorta ou veia cava 
é obtido. Em caso de sangramento ativo ou 
expansão o rim é simplesmente elevado e tem 
sem hilo clampeado de forma que a hemosta-
sia seja rapidamente alcançada. O reparo das 
lesões vasculares é feito com rafia simples, 
ressecção com anastomose termino-terminal 
ou com interposição de enxerto. As lacerações 
renais propriamente ditas são manejadas com 
rafia simples, nefrectomia parcial ou total de-
pendendo do grau da lesão.
ZONA 3
Compreende toda região pélvica retroperito-
neal e seus respectivos vasos. Os sangramen-
tos dessa zona são oriundos dos vasos ilíacos. 
Analogamente aos hematomas de zona 2, nos 
traumas fechados o manejo é conservador, 
ficando a exploração reservada para hemato-
mas em expansão, com sangramento ativo ou 
associados a trauma penetrante. A ausência 
de pulsos em membro inferior no contexto 
de um trauma pélvico penetrante é dita 
patognomônica de lesão de artéria ilíaca. 
O melhor acesso para a bifurcação dos vasos 
ilíacos e obtenção do controle proximal tam-
bém é realizada com a manobra de Mattox. 
As lesões vasculares são abordadas com 
rafia simples ou ressecção com anastomose 
termino-terminal. A interposição de enxertos 
pode ser realizada com enxerto venoso ou 
artificial. Apesar de a presença de contamina-
ção não ser uma contraindicação absoluta, o 
by-pass extra-anatômico (fora da cavidade) 
deve ser considerado.
FRATURAs PÉLVICAs
As fraturas pélvicas são pouco comuns e 
sua presença sempre indica traumatismo 
grave, geralmente fechado e de alta energia, 
como acidentes automobilísticos, atropela-
mentos e quedas.
O mais importante aqui é lembrar que as 
fraturas com instabilidade do anel pélvico ge-
ralmente cursam com hematoma retroperi-
toneal, o que pode causar hipotensão arterial 
e choque hipovolêmico.
O tratamento inicial é de suporte, com repo-
sição volêmica e hemotransfusão. A roupa 
pneumática antichoque (MAST) pode ser usa-
da nas fraturas instáveis em pacientes hipoten-
sos. Além disso, devem ser tentados a fixação 
externa e o alinhamento do anel pélvico, para 
a redução do sangramento. Sangramentos 
venosos persistentes resultantes da fratura 
pélvica podem requerer uma laparotomia com 
tamponamento pélvico com compressas. Essa 
conduta não será resolutiva para os casos 
de persistência de sangramento de origem 
arterial. Nessas situações a arteriografia com 
embolização torna-se a melhor opção. Na au-
sência de arteriografia a ligadura manual das 
aa. ilíacas internas é uma opção.
http://#scrolldownCirurgia - Volume 8 79Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 35: Paciente vestido com a MAST (Military Anti-Shock Trousers).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA 
MÉDICA DO AMAZONAS 
Em caso de uma hemorragia pélvica de grande 
porte em que outras medidas falharam, qual 
vaso sanguíneo deve ser ligado? 
a) Artéria femoral. 
b) Artéria ilíaca externa. 
c) Artéria uterina. 
d) Artéria ovárica.
e) Artéria hipogástrica.
 Questão de anatomia! Você está cansado 
de saber que artérias ilíacas internas são as 
responsáveis pela vascularização da pelve e 
são diretamente envolvidas nas fraturas pél-
vicas. Talvez faltasse o pequeno conhecimen-
to de que as artérias hipogástricas são uma 
denominação antiga para as artérias ilíacas 
internas. Opção “E” correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS 
Homem, 40a, vítima de acidente automobi-
lístico há 30 minutos, foi trazido pelo Samu à 
unidade de emergência. Exame físico: des-
corado 3+/4+, consciente, Glasgow = 15, PA 
= 70x40 mmHg, FC = 140 bpm. Abdome: dor 
à palpação profunda, sem irritação perito-
neal. Bacia: dor à mobilização, com sinal de 
instabilidade. Exames complementares: Hb 
= 6 mg/dl, tomografia computadorizada: he-
matoma retroperitoneal e disjunção do anel 
pélvico com fratura fechada da diáfise do fê-
mur esquerdo. Após infusão de 2.000 ml de 
cristaloide: FC = 150 bpm e PA = 65x35 mmHg. 
ALÉM DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA, A CON-
DUTA É: 
a) Tração esquelética no fêmur, repouso no 
leito com amarria de lençóis para pelve. 
b) Tala gessada inguinopodálica e fixador ex-
terno pélvico. 
c) Osteossíntese imediata com haste intramedu-
lar ou placa no fêmur e fixador externo na pelve.
d) Fixador externo no fêmur e na pelve. 
 Acabamos de ver: fratura de pelve com he-
matoma retroperitoneal = MAST ou fixação 
externa da pelve. E o fêmur? Nos casos de po-
litrauma, a fixação externa se mostrou superior 
aos outros métodos, melhorando o controle da 
dor, permitindo uma deambulação precoce e 
reduzindo o risco de complicações tromboem-
bólicas e infecciosas. Alternativa “D” correta.
sÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
A Pressão Intra-Abdominal (PIA) normal gira 
em torno de 5 a 7 mmHg. Contudo, algumas 
condições resultam em uma importante tran-
sudação de líquidos e edema de alças junta-
mente com a presença de um importante íleo 
metabólico. Essas alterações acabam por au-
mentar de forma significativa a PIA, uma vez 
que estamos diante de um compartimento com 
espaço limitado. Os politraumatizados são 
uma população extremamente susceptível a 
esse fenômeno, já que recebem grandes quan-
tidades de volume na reanimação volêmica e 
apresentam um grande íleo metabólico pela 
resposta ao trauma. Além disso, hematomas 
volumosos e a presença de compressas de 
tamponamento são fatores contribuintes para 
o aumento da pressão. Quando a PIA atinge 
12 mmHg temos o que se convencionou cha-
mar de Hipertensão Intra-Abdominal (HIA). A 
hipertensão abdominal não necessariamente 
causa sintomas e na maior parte das vezes 
não precisa de um tratamento específico. Ela 
pode ser classificada em 4 graus:
Hipertensão Abdominal
 grau mmHg*
 I 12 a 15
 II 16 a 20
 III 21 a 25
 IV > 25
*1 mmHg = 1,36 cm H2O.
Com o aumento progressivo da pressão, as 
alterações metabólicas passam a ser mais 
significativas. O retorno venoso é diminuído, 
a pressão intratorácica aumenta e inicia-se a 
compressão do rins. A agravação dessas al-
terações pode causar repercussões sistêmi-
cas como a queda do débito cardíaco, aumen-
to da resistência vascular periférica, hipóxia, 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 80Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
hipercarbia e queda do débito urinário. Por fim, 
podemos ter uma pressão intracraniana anor-
malmente aumentada além de isquemia vis-
ceral e de extremidades.
mas o que é, então, a síndrome comparti-
mental abdominal?
De acordo com último consenso a síndrome 
compartimental abdominal é definida pelo au-
mento sustentado da PIA superior a 20 
mmHg associado a uma nova disfunção ou 
falha orgânica. Dessa maneira, pacientes 
com hipertensão abdominal grau III ou superior 
devem ser vigiados constantemente.
Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico da SCA é feito através da afe-
rição da pressão intravesical em pelo menos 
três ocasiões diferentes distando entre si de 
quatro a seis horas. De acordo com a pres-
são aferida, podemos relacionar a SCA com o 
grau de HIA.
O tratamento visa otimizar a oferta de oxigênio, 
preservando as funções orgânicas e a perfu-
são esplâncnica. O tratamento inicialmente 
deve der realizado através de medidas clíni-
cas, como a tentativa de diminuir a PIA através 
de sonda nasogástrica, sonda retal, enemas 
para esvaziar os cólons, sedação contínua, 
paracentese se necessário, drenagem de co-
leções intra-abdominais, reposição volêmica 
cautelosa, entre outras. A grande questão é: 
quando indicar a cirurgia descompressiva? 
Resumindo, podemos pensar da seguinte 
maneira. Para as HIA graus I e II, somente 
medidas clínicas. Para SCA com HIA grau III, 
devemos iniciar o tratamento com medidas 
clínicas e, se mesmo assim, o paciente conti-
nuar apresentando repercussão sistêmica 
grave (insuficiência renal e/ou respiratória), 
indicamos a cirurgia descompressiva. Agora, 
para os casos em que temos SCA com HIA > 
25 mmHg (grau IV), devemos sempre consi-
derar a cirurgia descompressiva. 
Fique atento, pois este tema gera muita dis-
cussão entre as referências e no momento 
da prova, todo cuidado é pouco para não 
confundir os conceitos... Vejamos alguns 
exercícios....
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS 
MUNICIPAIS – RJ
Um paciente, de 25 anos de idade, vítima de 
atropelamento, é submetido a laparotomia ex-
ploradora, sendo encontradas múltiplas lesões 
viscerais, que são tratadas, recebe ressuscita-
ção hídrica maciça e, após 4 horas, o paciente 
segue para a UTI. No dia seguinte, cursa com 
insuficiência respiratória, oligúria, hipotensão 
arterial e o abdômen encontra-se distendido e 
tenso. A hipótese diagnóstica mais provável é: 
a) Íleo paralítico. 
b) Lesão despercebida. 
c) Hematoma retroperitoneal. 
d) Síndrome de compartimento abdominal.
 Receita de bolo da síndrome compartimen-
tal abdominal: laparotomia exploradora para 
a correção de múltiplas lesões + reanimação 
hídrica maciça + fechamento primário = au-
mento da pressão intra-abdominal. Isso asso-
ciado a disfunção orgânica = síndrome com-
partimental abdominal. Gabarito D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS 
MUNICIPAIS – RJ
Quanto à classificação da síndrome compar-
timental, a descompressão abdominal está 
indicada a partir do seguinte grau: 
a) I - PIA entre 10-14 mmHg. 
b) II - PIA até 20 mm Hg. 
c) III - PIA entre 25-35 mmHg. 
d) V - PIA > DE 35 mmHg.
 O tratamento inicial consiste na adoção de 
medidas clínicas, como manter o paciente em 
posição supina, melhorar a sedação, a anal-
gesia, reposição volêmica cautelosa, sonda-
gem vesical e nasogástrica, drenagem de 
coleções intra-abdominais, entre outras medi-
das, e isso geralmente é suficiente no contro-
le da SCA. Agora, na SCA associada a uma 
HIA > 25 mmHg (grau IV), a descompressão 
está sempre indicada. Gabarito C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS 
DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE 
CAMPINAS – SP
Mulher, 25 anos, vítima de agressão física, 
deu entrada no pronto socorro com dor abdo-
minal. Exame físico: PA = 80 x 40 mmHg; FC 
= 130 bpm. Pulmões: murmúrio vesicular si-
métrico bilateral. Abdome: distendido, descom-
pressão brusca dolorosa. Toque retal: sem 
alteração. Ultrassonografia FAST: líquido livre 
nos espaços hepatorrenal e hepatoesplênico. 
Realizada reanimação volêmica e laparotomia 
exploradora com reparação das lesões intra-
cavitárias. No fechamento da cavidade abdo-
minal as alças intestinais estavam edemacia-
das. Durante o ato cirúrgico foram administra-dos 10 litros de solução cristaloide, 4 unidades 
de concentrado de hemácias e 4 unidades de 
plasma fresco congelado. No terceiro dia de 
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Cirurgia - Volume 8 81Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pós-operatório, sob ventilação mecânica, a 
Pressão Intra-Abdominal (PIA) é de 15 mmHg. 
A CONDUTA É:
a) Adequar, se necessário, a analgesia e o 
relaxamento da parede abdominal.
b) Realizar tomografia computadorizada de 
abdome e laparotomia se líquido livre.
c) Indicar laparotomia exploradora e perito-
neostomia.
d) Administrar corticoide e adequar, se neces-
sário, parâmetros de ventilação.
 Questão com uma história longa no enun-
ciado mas que poderia ter sido substituído por: 
Qual é a conduta para uma PIA de 15 mmHg? 
Veja que a paciente apresenta somente HIA e 
não SCA!!! Logo, devemos adotar medidas de 
suporte. Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
ESTADO DE PERNAMBUCO – PE
A Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) ocorre em 
graus variados em alguns pacientes críticos ci-
rúrgicos e não cirúrgicos, podendo culminar na 
Síndrome Compartimental do Abdome (SCA) e 
seguir-se de falência de múltiplos órgãos e óbi-
to. Assinale a alternativa em que todos os itens 
estão presentes nos pacientes com SCA.
a) Aumento da pressão intratorácica e da pres-
são intracraniana, aumento da pós-carga, 
queda do débito cardíaco, aumento da pressão 
venosa central, redução do volume corrente, 
queda da taxa de filtração glomerular.
b) Aumento da pressão intratorácica, redução 
da pós-carga, aumento do débito cardíaco, 
redução da pressão venosa central, queda da 
taxa de filtração glomerular, aumento da pres-
são intracraniana.
c) Redução da pressão intratorácica, redução 
da pós-carga, aumento do débito cardíaco, 
redução da pressão venosa central, queda da 
taxa de filtração glomerular, aumento da pres-
são intracraniana.
d) Aumento da pressão intratorácica, aumento 
da pós-carga, queda do débito cardíaco, redução 
da pressão venosa central, redução do volume 
corrente, redução da pressão intracraniana.
e) Aumento da pós-carga, queda do débito car-
díaco, queda da pressão venosa central, redução 
do volume corrente, queda da taxa de filtração 
glomerular, redução da pressão intracraniana.
 Questão que resume os conceitos da SCA!!! 
Se ficou alguma dúvida volte e leia mais uma 
vez!!! Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO 
DE JANEIRO – RJ
Paciente em pós-operatório imediato apresen-
tando quadro de distensão abdominal e medida 
de pressão intra-abdominal de 28 mmHg. A 
conduta mais adequada é:
a) Descompressão cirúrgica imediata.
b) Conduta conservadora: observar com me-
didas seriadas.
c) Punção abdominal descompressiva.
d) Sondagem nasogástrica.
 Veja como agora fica fácil!!! SCA com HIA grau 
IV = descompressão cirúrgica!!! Gabarito A.
CIRURGIA PARA CONTROLE DO DANO
No trauma do abdome, a cirurgia para o con-
trole do dano – damage control – representa 
uma nova abordagem em casos graves, com 
lesões multiorgânicas que apresentam gran-
des perdas volêmicas. 
Os pacientes politraumatizados com lesão pene-
trante grave de abdome necessitam geralmente 
de cirurgias complexas e demoradas. A laparoto-
mia por um tempo prolongado e, eventualmente, 
a toracotomia simultânea, expõem o indivíduo 
ao meio ambiente do centro cirúrgico. A conse-
quência é a hipotermia, muitas vezes fatal; esta 
condição determina disfunção plaquetária com 
agravo do sangramento. Este círculo vicioso leva 
ao choque, acidose metabólica e necessidade 
adicional de hemotransfusão (tríade da morte 
ou tríade fatal: hipotermia, acidose e distúrbios 
da coagulação). 
Pra quem achou meio macabro!!! Veja 
como cai...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – RJ
A tríade letal dos pacientes com choque hipo-
volêmico submetidos à ressuscitação volêmi-
ca é constituída de:
a) Acidose, hipotermia e coagulopatia. 
b) Alcalose, hipotermia e coagulopatia. 
c) Hipotensão, hipotermia e coagulopatia.
d) Hipotensão, acidose e hipotermia.
e) Acidose, hipotensão e coagulopatia.
 Gabarito A!!!
O controle do dano prossegue através de três 
fases: (1) operação inicial breve; (2) reanimação 
na terapia intensiva; e (3) reoperação planejada.
A intervenção inicial é a mais breve possí-
vel, com controle vascular rápido (através de 
ligadura, tamponamento com compressas ou 
embolização angiográfica) e/ou ressecção ou 
sutura de lesões orgânicas, sem realização 
de anastomoses ou reconstruções comple-
xas. Após o controle vascular, uma limitação 
rápida no vazamento de conteúdo entérico é 
a segunda prioridade.
O paciente é mantido em peritoneostomia, ou 
seja, a parede abdominal não é fechada (sendo 
apenas protegida com utilização de barreiras 
plásticas) e assim é enviado para tratamento 
intensivo. Após 48-72h* de prazo para compen-
sação clínica, o paciente é levado novamente à 
cirurgia e, caso esteja em melhores condições 
clínicas, é realizado o reparo definitivo.
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Cirurgia - Volume 8 82Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
* O tempo de reanimação em leito de tera-
pia intensiva pode variar de acordo com a 
fonte bibliográfica. Utilizamos o Sabiston 
como referência, mas outros autores como 
o Schwartz, descrevem um período de rea-
nimação de 12-24 horas.
Como o cirurgião sabe que deve fazer ci-
rurgia de controle de dano e não a correção 
primária?
Bom, a princípio, ele não sabe! Somente após 
a laparotomia o cirurgião terá ideia do grau 
real de acometimento do trauma após o in-
ventário da cavidade. Além do aspecto óbvio 
das lesões, existem ainda alguns parâmetros 
que auxiliam a escolha desse tipo de cirurgia:
• Temperatura corporal < 35ºC.
• pH < 7,2.
• Deficit de base < 15 mmol/l (ou < 6 mmol/l 
em maiores que 55 anos).
• PTT ou INR superior a 50% da normalidade.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007
UNIVERSIDADE FEDERAL 
FLUMINENSE – UFF
Em relação à cirurgia de controle de dano pós- 
-traumatismo, assinale a afirmativa CORRETA.
a) A hipotermia não é levada em consideração 
nesse caso.
b) Sua utilização deve ocorrer apenas depois 
de esgotados os meios disponíveis de trata-
mento cirúrgico do trauma.
c) O paciente necessita de monitorização para 
hemorragia persistente em face de coagulo-
patia corrigida, o que indica um breve retorno 
à sala de operações.
d) Tal cirurgia só deve ser considerada para o 
controle de dano de trauma hepático grave, 
com sangramento extenso.
e) Esse procedimento deve ser considerado 
exclusivamente nos casos de síndrome de 
compartimento abdominal.
 Embora mal redigida, a alternativa C é a única 
correta. Vamos analisá-la: se após a correção 
da coagulopatia um paciente continua a sangrar, 
torna-se necessário o seu retorno para o centro 
cirúrgico o mais breve possível, uma vez que a 
coagulopatia não está contribuindo; neste caso 
a própria lesão orgânica é a responsável.
Veja agora esta sequência de questões 
muito bem-feitas da UFRJ: 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO 
DE JANEIRO – UFRJ
As próximas questões baseiam-se no caso 
clínico a seguir: 
Paulo, 35 anos, dirigia seu automóvel em 
via expressa a 100 km/h, quando perdeu a 
direção do veículo, chocou-se violentamente 
contra a mureta divisória da pista, capotan-
do várias vezes. Socorrido por populares, 
foi retirado do carro inconsciente e atendido 
pelo GSE 10 minutos depois, ainda no local 
do acidente. Na avaliação inicial, o paciente 
estava agitado e confuso quando solicitado a 
dar alguma informação verbal. Abria os olhos 
espontaneamente; as pupilas eram isocóricas, 
fotorreagentes e reagia aos estímulos com 
retirada do membro estimulado. Não havia 
sinais neurológicos focais. Apresentava várias 
escoriações com sangramento ativo na face 
e ferida contusa com perda de substância no 
supercílio esquerdo. Fratura exposta na coxa 
direita e lesão semicircular equimótica na pa-
rede anterior do abdome. PA=140/90 mmHg, 
FC=90 bpm e FR=26 irpm.
A primeira conduta a ser tomada com este 
paciente é:
a) Imobilização cervical.
b) Tamponamentodas feridas com sangramento.
c) Imobilização do membro inferior esquerdo.
d) Entubação orotraqueal.
 Seja feliz: Siga o ABCDE! Letra A = imobi-
lização cervical e avaliação das vias aéreas. 
Este paciente não tem indicação de via aé-
rea definitiva, razão pela qual só sobrou a 
imobilização cervical como opção plausível. 
Contudo, mesmo que ele tivesse indicação 
de intubação, lembre: na letra A do ABCDE, a 
imobilização cervical é prioridade em relação à 
abordagem das vias aéreas. Resposta letra A.
A avaliação do coma pela escala de Glasgow 
requer o seguinte dado do exame clínico rea-
lizado no local do acidente:
a) “Pupilas isocóricas e fotorreagentes”.
b) “Confuso, quando solicitado para dar algu-
ma informação verbal”.
c) “Não havia sinais neurológicos focais”.
d) “O paciente estava agitado”.
 A escala de coma de Glasgow é utilizada 
no item D do ABCDE, sendo composta por 
três itens: abertura ocular, resposta verbal e 
resposta motora. Gabarito letra B.
Após o atendimento inicial, o paciente foi remo-
vido para o hospital. No setor de emergência 
os sinais vitais eram: PA = 90/50 mmHg, FC = 
115 bpm, FR = 35 irpm. Recebia O2 por más-
cara a 4L/min, a oximetria de pulso mostrava 
saturação de O2
 = 83%. Ao exame neurológico, 
o paciente encontrava-se confuso, sem sinais 
de localização, com desconforto respiratório 
e apresentava expansibilidade diminuída no 
hemitórax direito. Evoluiu subitamente com 
agitação, sudorese e vômitos de restos alimen-
tares. Ao exame notava-se turgência jugular. 
A conduta neste momento é:
a) Drenagem de hematoma subdural e vaso-
pressor.
b) Punção pericárdica e vasopressor.
c) Descompressão do tórax com agulha e re-
posição volêmica.
d) Desobstrução brônquica e antibioticoterapia.
 Paciente politraumatizado, hipotenso, con-
fuso, com turgência jugular, apresentando 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 83Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
desconforto respiratório. Em que devemos 
pensar? Dentre as opções apresentadas, a 
mais plausível é o pneumotórax hipertensivo, 
que tem seu tratamento exposto na opção 
C. Um dado que nos foi passado de forma 
discreta é a diminuição da expansibilidade do 
hemitórax envolvido, fenômeno que fala mais 
a favor de pneumotórax. A conduta inicial é a 
descompressão do tórax através de toracocen-
tese, seguida de drenagem torácica em selo 
d’água. Para o diagnóstico de tamponamento 
cardíaco faltam alguns dados como abafamen-
to de bulhas, pulso paradoxal etc. Além disso, 
o tamponamento não justificaria esta redução 
da expansibilidade torácica observada. 
O paciente evoluiu com sudorese e palidez 
cutaneomucosa. PA=90/50 mmHg, FC=130 
bpm. O abdome estava distendido e difusa-
mente doloroso à palpação e à descompres-
são. A prioridade é:
a) Tomografia de abdome. 
b) Lavado peritoneal. 
c) Rotina radiológica para abdome agudo. 
d) Ecodoppler abdominal.
 Vamos rever conceitos importantes: o pa-
ciente sofreu trauma fechado, está hipotenso 
(PA = 90/50 mmHg) e apresenta sinais de 
irritação peritoneal: neste caso, temos uma 
indicação clara de laparotomia. Contudo, o 
autor da questão não entendeu assim e quer 
que você indique um exame complementar! 
Dentre os apresentados, o mais rápido é o 
lavado peritoneal (LPD). Resposta letra B.
A equipe cirúrgica decidiu pela conduta cirúrgi-
ca (laparotomia exploradora) que deve ser feita:
a) Após 12 horas de observação de piora con-
tínua na emergência.
b) Imediatamente.
c) Após admissão na enfermaria para trata-
mento prolongado com antibioticoterapia.
d) Após admissão na UTI para monitorização 
hemodinâmica invasiva, ventilação e estabili-
zação do quadro.
 A conduta mais do que imediata nesse pa-
ciente é a laparotomia exploradora. Tem sinais 
de irritação peritoneal é laparotomia agora! 
Resposta letra B.
Durante a cirurgia para o trauma você percebe 
que há um hemangioma de 6 cm, no lobo di-
reito do fígado, não sangrante. A conduta é:
a) Aproveitar a oportunidade e ressecar a lesão.
b) Não ressecar a lesão.
c) Tentar embolização peroperatória.
d) Marcar a lesão com clips para posterior 
radioterapia.
 O objetivo durante a abordagem emergen-
cial do abdome é corrigir a lesão que está ge-
rando a instabilidade hemodinâmica! Não fique 
“futucando” quem está quieto! Quanto mais 
rápido o procedimento cirúrgico, melhor para 
o paciente, pois menos serão os mediadores 
liberados durante o trauma anestésico-cirúr-
gico (lembre-se que estes mediadores já se 
encontram na circulação do paciente devido 
ao próprio estresse traumático, sendo apenas 
aumentada a sua liberação por novo estímulo). 
A REMIT é melhor estudada em outra apostila 
de Cirurgia do MED! Resposta letra B.
Para terminar o capítulo e revisar alguns 
pontos importantes de trauma torácico, 
abdominal e pélvico, vamos fazer juntos 
algumas questões recentes:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
– FMRP–USP 
Mulher, 24 anos de idade, estava na moto e 
foi atropelada por um ônibus. Foi trazida à 
emergência inconsciente, intubada (sonda na-
sotraqueal) e em ventilação assistida. FC de 
140 bpm e PA de 80/40 mmHg. Após adminis-
tração de 2.000 ml de solução cristaloide, não 
houve melhora significativa dos parâmetros 
hemodinâmicos. As próximas medidas para 
investigação e tratamento da hipotensão são:
a) Ventriculostomia para monitoração da pres-
são intracraniana; drenagem liquórica.
b) Ultrassom abdominal; laparotomia explora-
dora se tiver líquido na cavidade.
c) Tomografia de crânio; craniotomia para des-
compressão se tiver edema cerebral.
d) Tomografia de tórax; toracotomia explora-
dora se tiver pneumotórax.
 Observe que temos uma paciente hipotensa 
mesmo após reposição adequada de volume. 
Repita bem alto para não esquecer: “Todo 
paciente politraumatizado e chocado, até que 
se prove o contrário, é portador de choque 
hipovolêmico hemorrágico!” As principais cau-
sas de choque hemorrágico são o hemotórax, 
a hemorragia intra-abdominal e as fraturas 
pélvicas. Outras possíveis causas incluem o 
pneumotórax hipertensivo e o tamponamento 
cardíaco. Dentre as opções, a única que apre-
senta uma relação adequada entre o exame 
a ser solicitado e a conduta é o ultrassom de 
abdome com laparotomia exploradora. O pneu-
motórax hipertensivo também pode ser causa 
de hipotensão, porém a conduta é a drenagem 
torácica e não a toracotomia. Resposta B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE 
CAMPINAS – UNICAMP
Jovem, 18 anos, sofreu queda de 12 metros de 
altura e deu entrada no pronto-socorro com si-
nais evidentes de choque hemorrágico. DIAN-
TE DA SUSPEITA DE LESÃO ABDOMINAL, 
O EXAME MAIS SENSÍVEL PARA AUXILIAR 
NO DIAGNÓSTICO É:
a) Lavado peritoneal. 
b) Radiograma do abdome. 
c) Tomografia computadorizada. 
d) Exame físico seriado do abdome.
 Na mesma linha da questão anterior, temos 
um paciente com choque hemorrágico, e agora 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 84Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
a pergunta já é mais direta: como investigar 
um possível trauma fechado de abdome neste 
caso? LPD ou ultrassonografia “FAST”... Res-
posta letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– UNIFESP
Paciente com 25 anos de idade, vítima de 
acidente automobilístico há 20 minutos, deu 
entrada no pronto-socorro com PA = 80x60 
mmHg, FC = 120 bpm e taquipneia. No aten-
dimento inicial identificaram-se sinais de 
pneumotórax à esquerda. O tórax foi drenado 
e conectado a um sistema de selo d’água, 
apresentando borbulhamento contínuo. Após 
infusão de 2.000 ml de cristaloide, o quadro 
hemodinâmico mantém-se inalterado, e o pa-
ciente continua com sinais de pneumotórax 
à esquerda. A revisão da drenagem torácica 
mostra que estava adequada e a radiografia 
simples revela colabamento completo do pul-
mão esquerdo com pneumotórax maciço. O 
provável diagnóstico é:
a) Rolha de secreção no brônquio esquerdo.
b) Ruptura do esôfago.
c) Ruptura de brônquio.
d) Tórax instável.
e) Ruptura do diafragma à esquerda.
 Paciente com pneumotóraxsubmetido a dre-
nagem sem sucesso provavelmente apresenta 
ruptura de grande via aérea “perpetuando” o 
pneumotórax... Questão clássica de trauma 
torácico. Resposta C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO 
DE JANEIRO – UFRJ
Homem, 40 anos, vítima de traumatismo fecha-
do em abdome, encontra-se estável hemodina-
micamente e sem sinais de irritação peritoneal. 
Tomografia computadorizada revela presença 
de gás no retroperitônio. O diagnóstico é: 
a) Ruptura de esôfago abdominal. 
b) Laceração da 1ª alça jejunal. 
c) Lesão da 2ª porção do duodeno. 
d) Perfuração do cólon transverso.
 A presença de gás no retroperitônio significa 
que há lesão de víscera oca nesta região. Dentre 
as opções, a única estrutura retroperitoneal é a 
segunda porção do duodeno. Resposta letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO 
DE JANEIRO – UFRJ 
Peri, 35 anos, é atendido pelo GSE em via 
pública, após acidente automobilístico. Está 
alcoolizado, apresenta trauma torácico, com 
desconforto respiratório e hipotensão (PA 
90/60 mmHg), que responde a infusão de 
cristaloides; FC 100 bpm, FR 28 irpm. Subme-
tido a cateterismo vesical que dá saída a 50 
ml de urina sanguinolenta, a ultrassonografia 
abdominal que revela moderada quantidade 
de líquido livre na cavidade peritoneal; radio-
grafia de tórax com hipotransparência difusa 
em hemitórax esquerdo.
O procedimento a ser realizado no tórax é: 
a) Toracocentese e drenagem aberta.
b) Drenagem em selo d’água na linha axilar 
média à altura do mamilo esquerdo.
c) Drenagem em selo d’água na linha hemi-
clavicular no 2° espaço intercostal esquerdo.
d) Toracotomia no 9° espaço intercostal es-
querdo, na linha hemiclavicular.
 Este paciente tem um hemotórax que deve 
ser drenado, a fim de que ocorra reexpansão 
pulmonar, comprimindo o vaso lesado e pa-
rando o sangramento. O procedimento mais 
indicado é a drenagem em selo d’água no 
5º espaço intercostal esquerdo, entre a linha 
axilar anterior e a média... Resposta letra B.
Considerando-se o trauma urológico deve-se 
solicitar:
a) Uretrocistografia. 
b) Pielografia retrógrada. 
c) Tomografia computadorizada. 
d) Laparoscopia.
 As vítimas de trauma abdominopélvico 
fechado que apresentam sangue no meato 
uretral devem ser submetidas a uma uretro-
cistografia antes de cateterização vesical. 
Resposta A.
Ao ser transportado para o Serviço de Radio-
diagnóstico, Peri apresenta novo quadro de 
hipotensão. O lavado peritoneal é positivo para 
sangue. Submetido a laparotomia exploradora, 
observa-se presença de laceração esplênica 
linear em polo inferior do baço medindo cerca 
de 4 cm de extensão e aproximadamente 4 cm 
de profundidade. A conduta é:
a) Esplenectomia parcial. 
b) Esplenectomia. 
c) Rafia esplênica. 
d) Ligadura de artéria esplênica.
 Veja que este paciente apresenta uma lace-
ração esplênica grau III (> 3 cm de profundi-
dade). Essa lesão é manejada facilmente com 
rafia, não sendo necessário qualquer tipo de 
ressecção. Resposta C.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 85Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
TRAUMA CERVICAL
85
O pescoço possui várias estruturas nobres, 
razão pela qual devemos sempre estar atentos 
a essa região no exame do paciente vítima 
de trauma. Podemos dividir grosseiramente 
o pescoço em anterior e posterior (à frente e 
atrás do esternocleidomastoideo, respectiva-
mente). As lesões anteriores costumam ser 
mais graves, pela possibilidade de lesão do 
esôfago e das vias aéreas.
Figura 36
Quando analisamos as feridas tendo como 
base uma localização craniocaudal, o pescoço 
é dividido em três zonas horizontais, conforme 
observamos a seguir:
Figura 37: Divisão craniocaudal do pescoço 
em zonas.
Os traumas da zona II costumam ser os menos 
graves, enquanto aqueles da zona I podem 
cursar com lesão de grandes vasos e o acesso 
cirúrgico é mais difícil, gerando os casos mais 
graves. Os da zona III são de maior risco para 
lesão de carótida, glândulas salivares, faringe. 
Claro que o trauma pode se estender por mais 
de uma zona... Veja, a seguir, as delimitações 
e peculiaridades de cada uma:
Base do 
pescoço e 
desfiladeiro 
torácico. 
Fúrcula esternal 
à cartilagem 
cricoide.
 
Cartilagem 
cricoide ao 
ângulo da 
mandíbula.
 
Acima do 
ângulo da 
mandíbula.
Maior 
mortalidade 
devido ao 
acesso 
cirúrgico 
difícil e a 
probabilidade 
de lesões em 
grandes vasos. 
Lesões 
possuem 
melhor curso. 
Nesse caso, 
estruturas 
como a artéria 
carótida distal, 
as glândulas 
salivares e a 
faringe podem 
ser acometidas.
Zona I
 
Zona II
 
Zona III
Podemos encontrar também uma divisão mo-
dificada proposta por Monson et al. presente 
em alguns tratados de cirurgia:
Base do pescoço e desfiladeiro 
torácico. Todos estrutura abaixo da 
fúrcula esternal.
 
Fúrcula esternal ao ângulo da 
mandíbula.
 
Acima do ângulo da mandíbula.
Zona I
 
Zona II
 
Zona III
Por último, os pacientes com trauma cervical 
ainda podem ser classificados em mais três 
grupos:
• Grupo I: com risco de morte imediato (lesões 
evidentes em sistema vascular, respiratório 
ou nervoso)
• Grupo II: com sintomas, mas sem risco de 
morte imediato (apesar de sintomáticos per-
manecem estáveis clinicamente)
• Grupo III: assintomáticos.
Os pacientes com trauma cervical sintomá-
tico devem ser sempre abordados cirurgi-
camente. Os sintomas podem ser de trauma 
vascular (hemorragia importante, hematoma 
em expansão), de trauma de via aérea (es-
tridor, disfonia, enfisema subcutâneo), de 
trauma do trato digestivo (disfagia, enfisema 
subcutâneo), deficit neurológico ou, mais co-
mumente, uma “mistura” de vários desses. 
Nos pacientes do grupo II, podemos realizar 
uma investigação diagnóstica antes da inter-
venção cirúrgica como a solicitação de doppler 
ou arteriografia para as lesões vasculares, TC 
na lesões ósseas e de laringe e ressonância 
nas lesões de medula.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 86Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A grande dúvida no trauma cervical é: 
O que fazer com os assintomáticos?
• As vítimas de trauma fechado podem ser 
acompanhadas com TC de pescoço e 
doppler de carótidas. O envolvimento do 
esôfago no trauma fechado é raro, então, a 
princípio, este órgão só será investigado na 
presença de sintomas.
• Já em relação às vítimas de trauma aberto:
• Quando a ferida não atinge o platisma, 
não há necessidade de investigação, a 
princípio.
• Quando a ferida atinge o platisma, há risco 
de lesão a estruturas internas. Ainda não 
existe consenso sobre a conduta a ser 
tomada. Tanto a conservadora quanto a 
abordagem cirúrgica imediata têm resul-
tados semelhantes.
Caso opte-se pela conduta conservadora, o 
paciente deve ser submetido a TC de pesco-
ço para screening e, em caso de alterações, 
laringoscopia direta, broncoscopia e endos-
copia digestiva alta ou esofagografia. Nos 
casos em que a ferida não atinge o platisma, 
a chance de dano a estruturas internas do 
pescoço é pequena, já que este músculo é 
superficial a todas elas.
Sempre que possível, os portadores de trau-
ma penetrante das zonas I e III com indicação 
cirúrgica devem se submeter a uma angio-
grafia pré-operatória – claro que excluindo os 
instáveis hemodinamicamente... Esse estudo 
geralmente não é necessário nas lesões de 
zona II, que vão direto para a cirurgia.
Não iremos aqui entrar em detalhes sobre a 
abordagem de cada órgão, pois este tema não 
costuma cair em prova. Vamos apenas estudar 
a conduta frente ao trauma do esôfago.
• Nas lesões esofagianas abordadas nas pri-
meiras 12 horas após o trauma, é feito reparo 
primário e drenagem da ferida. A esofagos-
tomia é indicada apenas nos casos de perda 
significativa de substância, impossibilitando 
o reparo primário.
• Nas lesões abordadas mais de 12 horas após 
o trauma, devemos considerar a presença 
de infecção no mediastino. Assim, indica-se 
esofagostomia (para desviar a secreção oro-
faríngea) e antibioticoterapia sistêmica. Além 
disso, este paciente deverá ter uma gastros-
tomia ou jejunostomia para alimentação.RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE 
CAMPINAS – UNICAMP
Homem, 22 anos, chega a Hospital de Refe-
rência para Urgências e Emergências, vítima 
de ferimento por projétil de arma de fogo no 
pescoço. Exame físico: FC = 94 bpm, PA = 
120 x 80 mmHg, FR = 20 irpm, consciente, 
dor na região cervical com orifício de entrada 
próximo ao ângulo da mandíbula à esquerda 
e, de saída, na região inferior do músculo 
esternocleidomastoideo à direita. Apresenta 
pequeno hematoma à direita, ausência de 
sangramento ativo bem como de enfisema 
subcutâneo e déficit neurológico. SaO2 (com 
máscara de O2) = 98%. A CONDUTA É:
a) Intubação orotraqueal e cervicotomia ex-
ploradora.
b) Manutenção de máscara de O2 e endosco-
pia digestiva alta.
c) Manutenção de máscara de O2 e tomografia 
computadorizada multislice do pescoço.
d) Intubação orotraqueal e tomografia compu-
tadorizada multislice do pescoço.
 Paciente com lesão cervical penetrante, 
ultrapassando o platisma, assintomático. Nes-
ses casos podemos traçar uma conduta mais 
conservadora: TC de pescoço para screening 
e, em caso de alterações, laringoscopia direta, 
broncoscopia e EDA. Esta foi a ideia do autor da 
questão, que divulgou como gabarito a opção C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ 
– ESPCE
Paciente é vítima de ferimento por arma branca 
na região da cartilagem cricoide. Refere odino-
fagia e no exame físico um hematoma cervical 
é identificado. Qual a melhor conduta no caso?
a) Esofagoscopia. 
b) Esofagograma. 
c) Arteriografia.
d) TC do pescoço.
e) Cervicotomia exploradora.
 Questão simples. Os pacientes com trauma 
cervical sintomático devem ser sempre abor-
dados cirurgicamente. Resposta letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE DO RIO DE 
JANEIRO – UNIRIO
Uma das assertivas abaixo está em desacordo 
com a conduta a ser tomada no paciente com 
traumatismo do pescoço.
a) Pacientes com sinais abertos de lesão no 
trajeto vascular ou aerodigestório requerem 
exploração cirúrgica.
b) Pacientes com lesões penetrantes na zona 
II são, em geral, levados diretamente para a 
sala de operações.
c) Pacientes com lesões penetrantes nas 
zonas I e III devem ser submetidos, quando 
possível, à angiografia pré-operatória.
d) O traumatismo fechado do pescoço, com 
frequência compromete a laringe, e estas 
lesões são facilmente identificadas pela larin-
goscopia direta.
e) A endoscopia intraoperatória é um adjuvan-
te útil nos casos em que haja alta suspeita de 
lesão aerodigestória.
 A opção D está errada pois o melhor exame 
para o diagnóstico de lesão da laringe não é 
a laringoscopia, e sim a TC. As demais estão 
corretas, inclusive a B: as lesões de zona II 
geralmente não requerem angiografia pré-ope-
ratória para estudo da vascularização cervical e 
podem ser operadas diretamente, ao contrário 
das lesões nas zonas I e III, nas quais o exame 
contrastado é feito sempre que possível.
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Cirurgia - Volume 8 87Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O trauma maxilofacial não costuma ameaçar a 
vida do paciente, razão pela qual o seu trata-
mento geralmente é postergado. Nos poucos 
casos de sangramento profuso, as responsá-
veis costumam ser ramos da carótida externa 
– assim, a ligadura desta artéria geralmente 
resolve o problema. O mais importante aqui é 
saber classificar as formas de fratura de face 
(classificação de Le Fort). A TC é o exame de 
escolha. Acompanhe pela imagem ao lado.
TRAUMA DE FACE
Le Fort Disjunção Fratura horizontal do 
I dentoalveolar maxilar, separando 
 processos alveolares, 
 dentes e palato do 
 resto do crânio.
Le Fort Disjunção Separa os ossos 
II nasofaríngea maxilar e nasal do 
 osso frontal. 
Le Fort Disjunção Semelhante à 
III craniofacial anterior, porém a 
 linha de fratura, em 
 vez de descer em 
 direção ao processo 
 frontal da maxila, 
 sobre e atravessa 
 toda a órbita, 
 passando pela fissura 
 orbitária superior.
Figura 38
Outra observação importante relacionada 
a este assunto é que a presença de fratura 
maxilofacial extensa contraindica a intubação 
oro ou nasotraqueal, estando indicado nesses 
casos o acesso cirúrgico à via aérea (cricoti-
reiodostomia ou traqueostomia).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO 
CEARÁ – CE
No traumatismo facial, a disjunção craniofacial 
corresponde a fratura do tipo: 
a) Le Fort IV. c) Le Fort II.
b) Le Fort III. d) Le Fort I.
 Tema não muito cobrado mas que vez ou 
outra pode aparecer. Gabarito B.
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Cirurgia - Volume 8 88Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
INTRODUÇÃO
ANATOMIA
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
O paciente politraumatizado comumente é 
portador de um Traumatismo Cranioencefá-
lico (TCE) – estima-se que a causa mortis 
de mais da metade das vítimas de trauma 
seja o TCE! Aproximadamente 80% dos indi-
víduos com TCE que recebem cuidados médi-
cos podem ser classificados como vítimas de 
trauma leve, 10% como trauma moderado e 
10% trauma grave. Os traumas relacionados 
ao transporte (acidentes com motocicletas, 
veículos automotores, atropelamento) são as 
causas mais comuns de TCE. 
A gravidade do TCE depende da escala de 
coma de glasgow (ECg):
 • ECg ≥ 13: TCE leve
 • ECg entre 9 e 12: TCE moderado
 • ECg ≤ 8: TCE grave
O objetivo do tratamento para portadores de 
TCE deve ser a prevenção de lesão cerebral 
secundária. Vamos explicar: além da lesão 
cerebral primária (causada diretamente pelo 
trauma), é comum a extensão dessas lesões 
em caso de hipoperfusão, hipoxemia, hiper-
tensão intracraniana – são as lesões secun-
dárias. A melhor maneira de preveni-las é for-
necendo oxigenação adequada e mantendo 
uma pressão arterial suficiente para garantir 
a pressão de perfusão do cérebro. 
Nossos objetivos são:
• PA sistólica ≥ 90 mmHg
• PaO2 ≥ 60 mmHg
• Evitar hipercapnia – causa vasodilatação 
cerebral e aumenta PIC.
Vamos primeiro responder à pergunta: o que 
protege o encéfalo do trauma? Seguindo da 
porção mais externa, podemos identificar três 
camadas que envolvem o encéfalo: couro 
cabeludo, crânio e meninges. Não pule essa 
parte, pois ela nos ajudará a entender diver-
sos tipos de lesão que estudaremos a seguir. 
Vamos estudá-las “de fora para dentro”.
A. Couro Cabeludo
O couro cabeludo que reveste a calota crania-
na é constituído por cinco camadas: (1) a pele; 
(2) o tecido conjuntivo; (3) a aponeurose ou 
gálea aponeurótica; (4) o tecido areolar frou-
xo; e (5) o pericrânio. O tecido areolar frouxo 
separa a gálea do pericrânio e é a sede dos 
hematomas subgaleais. Em razão da sua 
irrigação abundante, a laceração do couro ca-
beludo pode levar a perdas sanguíneas signi-
ficativas, especialmente em bebês e crianças.
B. Crânio
O crânio é constituído pela (1) calota ou abóbo-
da e pela (2) base. A calota é particularmente 
fina nas regiões temporais (este dado é impor-
tantíssimo nos casos de hematomas epidurais) 
onde, porém, é “acolchoada” pelos músculos 
temporais. A base do crânio é irregular, possi-
bilitando a ocorrência de lesões quando o cére-
bro se desloca e “desliza” no interior do crânio, 
em decorrência de movimentos de aceleração 
e desaceleração (as famosas lesões por “ci-
salhamento”). A fossa anterior aloja os lobos 
frontais, a fossa média aloja os lobos temporais 
e a fossa posterior aloja a porção inferior do 
tronco cerebral e o cerebelo.
C. Meninges
• As meninges revestem o cérebro e se divi-
dem em três camadas — (1) a dura-máter; 
(2) a aracnoide; e (3) a pia-máter.
• A dura-máter é constituída por dois folhetos 
de tecido conjuntivo denso, um em conta-
to com o periósteo craniano e outro com a 
aracnoide. Em algumas regiões, como a 
parietal, o folheto externo encontra-se frou-
xamente aderido à tábua interna do crânio, 
facilitando o acúmulo de sangue nesta to-
pografia, formando os hematomas extra-
durais ou epidurais. Esses hematomas 
são formados geralmente após lesão das 
artérias meníngeas: a artéria meníngea 
média, que se encontra localizadasobre a 
fossa temporal, é o vaso meníngeo lesado 
com maior frequência.
• Além disso, as veias que vão da superfí-
cie do cérebro para o seio sagital na linha 
média superior (as chamadas “veias em 
ponte”) podem se romper no TCE, levando 
à formação de hematoma subdural, loca-
lizado sob a dura-máter.
• Após a dura-máter situa-se a segunda menin-
ge, a aracnoide, que é fina e transparente. A 
88
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 89Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
terceira meninge, a pia-máter, está firmemen-
te aderida ao parênquima cerebral. O líquor 
circula no espaço subaracnoideo. A hemor-
ragia para dentro deste espaço (hemorragia 
subaracnoidea) também é frequentemente 
causada por TCE.
Em resumo:
Crânio
Espaço Epidural/Artérias Meníngeas Hematoma________________
Dura-máter
Espaço Subdural/Veias Ponte Hematoma ________________ 
 
Aracnoide
Espaço Subaracnoideo/LCR Hemorragia _______________
Pia-máter
Encéfalo
LEsÕEs DECORRENTEs DO TCE
1. Fraturas de Crânio
As fraturas de crânio podem ser identificadas 
na calota ou na base do crânio. Para identifi-
cação das fraturas da base do crânio habitual-
mente é necessário o uso de tomografia com-
putadorizada com “janela” para osso. Alguns 
sinais clínicos levam à suspeita de fratura de 
base de crânio, como:
• Rinorreia, otorreia, hemotímpano: indicam 
fístula liquórica através do nariz ou ouvido.
• Disfunção do VII e VIII pares cranianos (para-
lisia facial e perda de audição). Anosmia (dis-
função do I) também pode estar presente se 
houver lesão da lâmina crivosa. 
• Equimoses periorbital (olhos de guaxinim), 
retroauricular (sinal de Battle).
A presença de fratura de crânio, mesmo pe-
quena, indica que o trauma foi grave! Para 
haver fratura de crânio, a energia cinética 
liberada no trauma seguramente foi muito 
intensa, então frequentemente a fratura se 
acompanha de outras lesões. Só para você 
ter uma ideia, a presença de uma fratura 
linear da calota craniana aumenta em até 
400 vezes a possibilidade de ocorrência de 
hematoma intracraniano.
As fraturas fechadas da calota craniana não 
costumam exigir manejo cirúrgico específico. 
As abertas exigem reparo do escalpe e des-
bridamento cirúrgico. E a craniectomia? Ela 
fica reservada para as fraturas com depressão 
superior à espessura da calota, associadas a 
hematoma intracraniano e quando há acome-
timento dos seios frontais.
As fraturas de base de crânio assintomáticas 
(diagnosticadas pela TC), não exigem tra-
tamento especifico. Na presença de fístula 
liquórica o tratamento de escolha é a elevação 
da cabeceira da cama por vários dias asso-
ciada ou não a uma drenagem lombar por ca-
teter. O uso de antibióticos para profilaxia de 
meningite não possui eficácia comprovada... 
No caso de lesões de nervos cranianos não há 
muito o que se fazer. Corticoides podem sem 
empregados, embora ainda não haja nenhu-
ma comprovação de seu efeito. A exceção ao 
caso é a lesão do nervo facial, que eventual-
mente pode ser tratada pela descompressão 
do seu trajeto petroso. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BA
Uma unidade de atendimento do SAMU é 
chamada para socorrer acidente automobilís-
tico envolvendo dois automóveis em uma 
avenida da cidade, com dois indivíduos trau-
matizados. Após estabelecimento de períme-
tro de segurança para o atendimento no local 
do acidente, constata-se o óbito de um dos 
condutores. O condutor do segundo automó-
vel, um indivíduo jovem, sexo masculino, sem 
cinto de segurança, está inconsciente, com 
ferimentos e deformação grave da estrutura 
óssea da face, hematomas periorbitários, saí-
da de sangue e líquido amarelo claro pelo 
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Cirurgia - Volume 8 90Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
nariz, com taquicardia, taquipneia e respiração 
ruidosa. O enfermeiro socorrista coloca o co-
lete de imobilização cervical. Diante do quadro, 
indique a principal suspeita diagnóstica, além 
da fratura óssea em face. 
 Olha ele aí!!! Hematoma periorbitário, o 
GUAXINIM!!! GABARITO OFICIAL: Fratura de 
base do crânio.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BA
Uma unidade de atendimento do SAMU é cha-
mada para socorrer acidente automobilístico 
envolvendo dois automóveis em uma avenida 
da cidade, com dois indivíduos traumatizados. 
Após estabelecimento de perímetro de segu-
rança para o atendimento no local do acidente, 
constata-se o óbito de um dos condutores. O 
condutor do segundo automóvel, um indivíduo 
jovem, sexo masculino, sem cinto de seguran-
ça, está inconsciente, com ferimentos e defor-
mação grave da estrutura óssea da face, he-
matomas periorbitários, saída de sangue e lí-
quido amarelo claro pelo nariz, com taquicardia, 
taquipneia e respiração ruidosa. O enfermeiro 
socorrista coloca o colete de imbolização cer-
vical. Diante do quadro, indique os sinais clíni-
cos mais específicos apresentados, no caso, 
para a suspeita diagnóstica. 
 Como acabamos de ver na anterior!!!! GA-
BARITO OFICIAL: Hematoma periorbitário 
(sinal do guaxinin) e saída de líquor pelo nariz/
liquorreia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE SÃO PAULO – SP
Você atende um doente de 63 anos no Pronto-
-Socorro vítima de queda da escada, que 
apresenta fratura de crânio, otorragia e rinor-
ragia e está com 80% de saturação de O2 à 
oximetria de pulso e com Glasgow de 7. Há 
sangramento intenso na orofaringe e você não 
consegue realizar a intubação orotraqueal. 
Qual o procedimento adequado para drena-
gem gástrica desse paciente na emergência? 
 Grave um conceito, paciente com fratura ou 
suspeita de fratura de base de crânio, deve-
mos evitar procedimentos nasais como a pas-
sagem de sondas!!! Logo, nesse caso, a des-
compressão deve ser orogástrica. GABARITO 
UNIFESP: Sonda orogástrica (OU sondagem 
orogástrica).
Olha a falta de criatividade!!!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– UNIFESP 
Homem de 30 anos, vítima de atropelamento, 
foi trazido ao Pronto-Socorro em prancha 
rígida, com colar cervical e o membro inferior 
esquerdo imobilizado. Estava inconsciente e 
havia sangue vivo e dentes soltos na cavida-
de oral. O oxímetro de pulso registrava 80% 
de saturação. No exame da vítima, notou-se 
a existência de otorragia à esquerda, equi-
mose periorbitária bilateral e hematoma em 
processo mastoide esquerdo. Que diagnós-
tico deve ser suspeitado e qual é a via de 
passagem de sonda para descompressão 
gástrica desse paciente? 
 Para aqueles que persistiram até o final da 
apostila a UNIFESP praticamente deu uma 
questão de presente. A presença de equimose 
periorbitária bilateral, otorragia e hematoma 
em mastoide são sinais clínicos clássicos de 
fratura de base de crânio. Devido ao risco 
de falso trajeto, estão absolutamente contrain-
dicados os cateteres nasogástricos. O pacien-
te em questão deve realizar a descompressão 
gástrica com um cateter orogástrico.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
O sinal clínico de uma fratura de base de crâ-
nio é equimose:
a) Mentoniana. 
b) Periorbitária unilateral. 
c) Da asa nasal.
d) Na região retroauricular e mastoidea.
e) Na região frontal.
 Não tem como errar!!! Gabarito D.
2. Lesões Intracranianas 
Essas lesões podem ser classificadas como 
focais ou difusas, embora as duas formas de 
lesão frequentemente ocorram em conjunto.
As lesões cerebrais focais incluem os he-
matomas epidurais, os hematomas subdu-
rais, as contusões e os hematomas intrace-
rebrais. Essas lesões podem exercer efeito 
de massa, causando desvio da linha média 
e hipertensão intracraniana. Veja:
Hematomas Epidurais (Extradurais)
• Localizam-se entre a dura-máter (meninge 
mais externa) e o crânio.
• Tipicamente têm forma biconvexa à TC.
• A causa mais comum é a lesão da artéria 
meníngea média  localizados geralmente 
na região temporal ou temporoparietal.
• Frequentemente cursam com intervalo lúcido.
• Indicações de tratamento cirúrgico: as prin-cipais são hematomas com volume ≥ 30 ml, 
espessura ≥ 15 mm e/ou desvio da linha mé-
dia ≥ 5 mm, além de coma, deficit neurológico 
focal ou anisocoria.
Hematomas subdurais
• Frequentemente secundários à dilaceração 
de pequenas veias (veias em ponte) entre a 
dura-máter e a aracnoide.
• Tipicamente têm localização frontotemporoparie-
tal e a TC mostra uma imagem que acompanha 
a curvatura da calota craniana – “imagem em 
crescente”.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 91Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
• Maior risco em idosos e alcoólatras (pela atro-
fia cerebral) e usuários de anticoagulantes.
• Indicações de tratamento cirúrgico: hematoma 
com ≥ 10 mm de espessura ou desvio da linha 
média ≥ 5 mm, sinais de herniação cerebral, 
anisocoria, deterioração neurológica.
Hematomas epidurais ou extradurais (HED):
	Ocorrem em 0,5% de todos os indivíduos 
com TCE – Entre os comatosos (com TCE 
grave), este número atinge 9%.
	Localizam-se entre a dura-máter (meninge 
mais externa) e o crânio.
	Tipicamente têm forma biconvexa.
	Estão mais frequentemente localizados 
na região temporal ou temporoparietal 
(lembra que esta é uma área mais delgada 
do crânio?) e habitualmente resultam da 
ruptura da artéria meníngea média, se-
cundária a uma fratura craniana. Guarde: 
o trauma da parte lateral da cabeça pode 
causar um hematoma epidural.
	Cerca de 60% dos pacientes têm uma evo-
lução peculiar com (1) perda da consciência, 
seguida de (2) melhora (que pode ser com-
pleta ou incompleta – o intervalo lúcido) 
e, finalmente, (3) piora neurológica súbita, 
com o paciente evoluindo para o coma com 
midríase homolateral à lesão e paresia dos 
membros contralaterais ao hematoma.
	Os pacientes tratados conservadoramente 
devem ser monitorados com exame neuro-
lógico e tomografias seriadas, sendo a TC 
repetida no máximo 8 horas após o trauma.
Hematomas subdurais (HSD):
	São bem mais comuns que o hematoma 
epidural, ocorrendo em cerca de 30% dos 
TCEs graves.
	São frequentemente secundários à dilace-
ração de pequenas veias entre a dura-
máter e a aracnoide (veias em ponte).
	Existem 3 populações sob maior risco: os 
idosos, os alcoólatras (pela atrofia cere-
bral causando aumento do espaço subdu-
ral) e os usuários de anticoagulantes.
	Habitualmente recobrem toda superfície do 
hemisfério – tendo localização frontotem-
poroparietal característica. O comprome-
timento cerebral subjacente ao hematoma 
subdural costuma ser muito mais grave que 
nos hematomas epidurais. Alteração no 
nível de consciência, deficits lateralizados, 
anisocoria, posturas patológicas e arritmia 
respiratória ocorrem em combinações va-
riadas. Dependendo do volume e da velo-
cidade de instalação deste hematoma, ele 
pode exercer efeito de massa significativo, 
com desenvolvimento de síndrome de hi-
pertensão intracraniana, que pode culminar 
com o aparecimento da tríade clínica clás-
sica de hipertensão arterial, bradicardia e 
arritmia respiratória (tríade de Cushing); a 
presença destes achados indica hiperten-
são intracraniana grave, com herniação 
transtentorial iminente.
	A TC mostra uma imagem que acompanha 
a curvatura da calota craniana – “imagem 
em crescente”.
Figura 39: Hematoma epidural: 
formato de lente biconvexa.
	O tratamento cirúrgico está indicado 
nos hematomas com volume ≥ 30 ml, 
espessura ≥ 15 mm e/ou desvio da li-
nha média ≥ 5 mm. Outras indicações 
encontradas na literatura são hematomas 
epidurais associados a coma (Glasgow ≤ 
8), deficit neurológico focal ou anisocoria. 
A deterioração do estado neurológico, com 
ou sem indicativos de herniação cerebral, é 
outra indicação que deve ser considerada 
para abordagem cirúrgica. Uma cranioto-
mia ampla frontotemporoparietal, seguida 
de tratamento da lesão com remoção do 
hematoma e coagulação bipolar das áreas 
de hemorragia, é o procedimento correto a 
ser empregado.
Figura 40: Hematoma subdu-
ral: formato em crescente, 
acompanhando a curvatura da 
calota craniana.
	A abordagem cirúrgica é indicada nos 
seguintes pacientes: hematoma com ≥ 10 
mm de espessura ou desvio da linha mé-
dia ≥ 5 mm, sinais de herniação cerebral, 
anisocoria ou deterioração neurológica. Ao 
contrário dos hematomas epidurais, o estado 
de coma não é uma indicação absoluta de 
http://#scrolldown
http://#videomiolo=13704-RCIR207084
http://#videomiolo=13704-RCIR207085
Cirurgia - Volume 8 92Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
abordagem cirúrgica. A drenagem deve ser 
realizada através de craniotomia ampla.
	Os pacientes tratados conservadoramente 
devem ser observados com monitorização 
da PIC, exame neurológico e tomografias 
seriadas. Deterioração neurológica e PIC 
persistentemente > 20 mmHg são indicações 
de abordagem cirúrgica.
	O prognóstico é sombrio, mesmo com o 
tratamento adequado (mortalidade = 60%).
Algumas observações sobre o que acabamos 
de estudar:
• A hipertensão intracraniana desses pacientes 
deve ser tratada do mesmo modo que estuda-
mos na apostila de Síndromes Neurológicas 
 Hematoma Hematoma 
 epidural subdural
Origem do sangramento Arterial Venoso 
Localização típica Temporal ou Frontotemporoparietal 
 temporoparietal 
Intervalo lúcido? Sim Não 
Imagem (TC) Lente biconvexa Em crescente 
e AVE, mas devemos tomar cuidado ao usar 
manitol em pacientes hipotensos, já que a 
diurese osmótica resultante pode agravar a 
hipovolemia.
• Indivíduos anticoagulados devem ter o efeito 
anticoagulante revertido preferencialmente 
antes da cirurgia. Os usuários de warfarin, 
por exemplo, podem ser tratados com plas-
ma, complexo protrombínico ou fator VIIa 
recombinante, como estudamos na apostila 
de Distúrbios da Hemostasia e Trombose. 
Mesmo para os pacientes que não são opera-
dos, a reversão da anticoagulação é indicada 
na maioria dos casos.
O quadro a seguir serve para recordar as 
diferenças entre os hematomas epidural e 
subdural. Preencha-o:
grupos sob maior risco de hematoma subdural: idosos , 
 alcoólatras e usuários de anticoagulantes .
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT 
EINSTEIN – SP
R.M., masculino, 58 anos, etilista, sofre queda 
de aproximadamente 6 degraus na escada de 
sua residência. Chega ao pronto-socorro tra-
zido por familiares com Glasgow = 13 (aber-
tura ocular ao chamado e confuso/desorien-
tado) e hemiparesia desproporcionada incom-
pleta contralateral ao local da sua lesão intra-
craniana. Realizou imediatamente tomografia 
computadorizada de crânio sem contraste. 
(VER IMAGEM). 
Qual é a lesão que mais destaca-se na região 
parietal direita do corte tomográfico ao lado? 
a) Hematoma epidural.
b) Hematoma subdural.
c) Hemorragia subaracnoidea.
d) Não há lesão na região parietal direita.
 Na tomografia computadorizada de crânio 
observamos imagem biconvexa e hiperdensa, 
o que nos fala a favor de hematoma epidural. 
Gabarito A.
Contusões e hematomas intracerebrais:
	Contusões cerebrais ocorrem em 20% a 
30% dos TCEs graves, geralmente nos 
lobos frontal e temporal, embora possam 
acontecer em qualquer parte do cérebro. 
Em aproximadamente 20% dos casos, as 
contusões se expandem para formar um 
hematoma intracerebral, exigindo evacua-
ção cirúrgica imediata. É por isso que se 
recomenda repetir a TC dentro de 12 a 24 
horas após a tomografia inicial.
	O quadro clínico pode ser semelhante ao 
do AVE isquêmico, com deficit neurológico 
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http://#page=254
Cirurgia - Volume 8 93Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
focal. Além disso, pode evoluir com a forma-
ção de cicatrizes corticais, um importante 
fator de risco para epilepsia pós-TCE.
As lesões cerebrais difusas são geralmente 
atribuídas à desaceleração súbita dentro 
do crânio. Pode haver distúrbio neurológi-
co temporário, como nas concussões, ou 
definitivo, como na maioria dos casos de 
Lesão Axonal Difusa (LAD).
Concussão:
Nas concussões, o indivíduo pode ter breveperda de consciência (< 6 horas) e amné-
sia, retrógrada ou anterógrada. Tais alterações 
geralmente duram pouco e não é raro que o 
acidentado já tenha se recuperado ao receber 
atendimento médico.
A concussão é classificada como leve quan-
do ocorre apenas distúrbio neurológico, sem 
perda da consciência. Já na concussão clás-
sica temos perda temporária da consciência, 
durante no máximo 6 horas.
Lesões difusas graves resultam mais frequen-
temente de agressão hipoxicoisquêmica ao 
cérebro devido a choque prolongado ou apneia 
que ocorrem imediatamente após o trauma. 
Nestes casos, a tomografia computadorizada 
pode ser inicialmente normal, ou o cérebro 
aparece com edema difuso, havendo perda 
da distinção normal entre cinza e branco.
Lesão Axonal Difusa (LAD):
A LAD é classicamente um quadro grave, sendo 
causada pela lesão dos prolongamentos axonais 
dos neurônios. O mecanismo do trauma parece 
ser explicado por aceleração rotacional da ca-
beça. A LAD costuma ser mais frequente nas 
estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e a 
porção rostral do tronco encefálico.
Clinicamente, manifesta-se com coma > 6 
horas (diferenciando a LAD da concussão 
clássica). A TC deve ser solicitada por duas 
razões:
• Excluir a formação de lesões expansivas (ex.: 
hematomas) e a hipertensão intracraniana 
como causa do estado comatoso.
• Demonstrar as alterações clássicas da LAD 
– discretos pontos de hemorragias no corpo 
caloso e centro semioval – presentes em 50% 
dos casos.
A RNM, quando realizada alguns dias após 
o trauma, demonstra lesões difusas da subs-
tância branca.
O tratamento é de suporte clínico – não está 
indicada cirurgia!
E agora? Chegou um paciente com TCE. O 
que fazer???
É fundamental lembrar que o paciente com 
TCE é um paciente vítima de trauma e, por isso, 
deve ser submetido ao “ABCDE do Trauma”. 
A prioridade no TCE é a prevenção de lesões 
secundárias, assim o tratamento do choque e 
a ventilação são primordiais. Tão logo a PA e 
ventilação estejam mantidas, será realizado 
exame neurológico sumário (Glasgow e reação 
pupilar). Se for impossível normalizar a pressão 
arterial, ainda assim o exame neurológico será 
realizado e a hipotensão registrada.
É importantíssimo que você saiba pontuar o 
paciente na escala de Glasgow!!!
Grave a sequência O-V-M (Ocular-Verbal-Motora), 
que corresponde à ordem (crescente) de pontua-
ção de cada item na escala de Glasgow: abertura 
ocular vale 4 pontos, reposta verbal 5 pontos e 
resposta motora 6 pontos (total = 15 pontos).
Se, apesar de reanimação agressiva com lí-
quidos, a PA sistólica não atingir > 100 mmHg, 
a prioridade é estabelecer a causa da hipo-
tensão, sendo que a avaliação neurocirúrgica 
ocupa a segunda prioridade. Lembre que a 
causa do choque quase nunca é proveniente 
do TCE! Procure sangramento torácico no exa-
me físico e abdominal com LPD ou FAST. Para 
tratar o choque, o paciente poderá necessitar 
de laparotomia ou toracotomia. Apenas após 
a estabilização clínica realizaremos exames 
de imagem, como a TC de crânio. 
Escala de Coma de Glasgow
 Abertura Ocular 
 Espontânea 4 
 Estímulo verbal 3 
 Estímulo doloroso 2 
 Ausente 1 
 Melhor Resposta Verbal 
 Orientada 5 
 Confusa 4 
 Palavras inapropriadas 3 
 Palavras incompreensíveis 2 
 Ausente 1 
 Melhor Resposta Motora 
 Obedece comando 6 
 Localiza estímulo doloroso 5 
 Retira membro à dor 4 
 Flexão anormal (decorticação) 3 
 Extensão anormal (descerebração) 2 
 Ausente 1 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ
Para avaliar inicialmente um paciente com 
traumatismo cranioencefálico, o residente uti-
lizou a escala de Glasgow, que leva em conta:
a) Resposta verbal, reflexo cutâneo plantar e 
resposta motora.
b) Reflexos pupilares, resposta verbal e refle-
xos profundos.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 94Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
c) Abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos 
profundos.
d) Abertura ocular, resposta verbal e resposta 
motora.
 E é assim que é cobrado!!! Fácil né... Ga-
barito D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
CLÍNICA DE CAMPO GRANDE – MS
Paciente de 50 anos, vítima de traumatismo 
cranioencefálico (TCE), chega ao Pronto Socor-
ro, apresentando abertura ocular a dor, falando 
sons incompreensíveis e com postura de flexão 
hipertônica. Qual o valor na escala de Glasgow 
deste paciente? 
a) 7. c) 5.
b) 6. d) 3.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT – RJ
De acordo com a Escala de Glasgow, qual 
será o escore atribuído a um paciente que 
apresenta abertura ocular aos estímulos, pa-
lavras inapropriadas e flexão anormal (postu-
ra em decorticação)?
a) 3. d) 12.
b) 6. e) 15.
c) 9. 
 Agora não tem como errar! E isso cai todo 
ano. Se você não deu a devida importância 
para a escala de coma de Glasgow, volte e 
gaste mais um tempo com a sua memorização. 
Gabaritos A e C, respectivamente.
Quando solicitar a TC?
Em todo paciente que se apresentar com 
história de alteração do nível de consciência, 
amnésia, cefaleia progressiva, vômitos, con-
vulsões, suspeita de fratura de crânio ou face 
ou com TCE moderado/grave. 
Naqueles que se apresentam assintomáticos, 
com cefaleia, tonteira ou lacerações de escalpe 
e que não perderam a consciência, não há ne-
cessidade de realizar uma TC. Esses pacientes 
podem receber alta com orientações, sob super-
visão de familiares ou responsável. O paciente 
deve retornar ao serviço de emergência para 
reavaliação em um dia. Caso não seja possível 
realizar a conduta, devemos manter o paciente 
internado por um período de avaliação mínimo.
E se a TC vier normal?
Se o exame neurológico não possuir altera-
ções, o paciente pode ser liberado da mesma 
forma anteriormente explicitada. Se não for 
possível, uma internação com observação por 
um período de 24h deve ser realizada. 
RECOMENDAÇÕEs DE MANEJO DO PACIENTE VÍTIMA DE TCE
O paciente com TCE grave (glasgow ≤ 8) 
deve ser submetido à intubação orotraqueal e 
acoplado à ventilação mecânica. As condutas 
cirúrgicas emergenciais já foram descritas an-
teriormente. É importante que o neurocirurgião 
instale um cateter para a medida da Pressão 
Intracraniana (PIC), que geralmente funciona 
como guia para a terapêutica empregada.
O mais importante neste momento é o tratamen-
to da Hipertensão Intracraniana (HIC), assunto 
que já foi abordado na apostila de Síndromes 
Neurológicas e AVE. Vamos abordar aqui os 
pontos principais do tratamento da HIC:
• Elevação da cabeceira do leito (30 a 45º). 
É uma medida simples e eficaz, mas requer 
estabilidade da coluna toracolombar.
• Manter a Pressão de Perfusão Cerebral 
(PPC) > 70 mmHg. A PPC é calculada pela 
fórmula PAM - PIC.
• Drenagem de líquor através da ventriculos-
tomia reduz a PIC e permite a monitorização 
contínua da mesma. A hidratação venosa em 
pacientes hipotensos aumenta a PAM, ambas 
contribuindo para o aumento da PPC.
• Osmoterapia com manitol - diurético osmo-
ticamente ativo, que reduz o edema cerebral. 
Cuidado com os pacientes hipotensos! Pode 
feita com manitol a 20%, 1 g/kg em bolus (e 
depois 0,25-0,5 g/kg a cada 6-8 horas, man-
tendo osmolaridade sérica < 320 mOsm/L). 
Recentemente a hidratação com solução sa-
lina hipertônica vem sendo empregada com 
a mesma finalidade.
• Sedação (com midazolam, propofol ou opioi-
des): a agitação pode aumentar a PIC.
• Hiperventilação leve (mantendo PaCO2 
entre 30 e 35 mmHg) – efeito vasoconstritor 
cerebral - apenas em pacientes intubados.
Outras observações importantes:
• O uso profilático de anticonvulsivantes (feni-
toína e carbamazepina) mostrou-se benéfico 
apenas na prevenção de convulsões pós- 
-traumáticas precoces (< 7 dias).
• Manter pH gástrico > 3,5 para evitar as úlce-
ras pépticas decorrentes do TCE (úlceras de 
Cushing).
• O uso de glicocorticoides não melhora o 
prognósticoe pode agravar alterações nu-
tricionais e metabólicas.
• Caso o paciente precise de anti-hipertensivos, 
evitar nitratos e bloqueadores do cálcio, pois 
a vasodilatação agrava o edema cerebral.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 8 95Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
• A cirurgia descompressiva está indicada em 
casos selecionados, já estudados para os 
pacientes com HED e HSD. A craniectomia 
também pode ser empregada com sucesso 
em pacientes com HIC refratária a todas 
intervenções não cirúrgicas, podendo ser 
ainda complementada por ressecções pa-
renquimatosas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
CLÍNICA DE CAMPO GRANDE – MS
Paciente vítima de traumatismo cranioencefá-
lico, apresentou perda da consciência no local 
do trauma, voltando a consciência e lucidez, 
após uma hora apresentou nova perda de 
consciência e no momento o Glasgow é 9, 
neste caso o diagnóstico mais provável é: 
a) Hematoma intraparenquimatoso. 
b) Hematoma subdural. 
c) Hematoma extradural.
d) Contusão cerebral.
 INTERVALO LÚCIDO = hematoma extra-
dural. Gabarito C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP 
Um homem de 32 anos, que estava sem ca-
pacete, caiu da motocicleta. No local, estava 
inconsciente, com Glasgow 6. Na chegada ao 
hospital, levado por ambulância de suporte 
básico, a pupila direita tem 6 mm de diâmetro 
e está arreativa; a pupila esquerda tem 3 mm 
de diâmetro. Sinais vitais: Pulso = frequência 
cardíaca: 90 batimentos por minuto; PA: 
200/110 mmHg. Próximo passo:
a) Ventilação por máscara laríngea.
b) Intubação traqueal, hiperventilação contro-
lada e tomografia de crânio imediata.
c) Intubação traqueal, ventilação para manter 
pCO2 em torno de 40 mmHg e administração 
de nicardipina.
d) Trepanação do lado direito, onde tem pro-
vável hematoma subdural.
e) Administração de 1 litro de solução de cloreto 
de sódio a 0,45% e 500 ml de manitol a 10%.
 Estamos diante de um TCE grave (Glasgow 
6) com perda de nível de consciência. Indubi-
tavelmente a via aérea deve ser garantida 
preferencialmente através de uma intubação 
orotraqueal. Mas como devemos ventilar esse 
paciente? O exame físico nos indica uma pro-
vável hipertensão intracraniana com herniação 
uncal (midríase paralítica). Idealmente o pa-
ciente deve ter a sua cabeceira elevada, ser 
hiperventilado mantendo a pCO2 em torno de 
30 a 35 mmHg e receber manitol venoso. Se 
estável, devemos realizar uma tomografia 
craniana para observar se há indicação de 
neurocirurgia, além de viabilizar uma ventricu-
lostomia com maior segurança. Alternativa “B” 
correta. Vamos rever as opções: não há indi-
cação de máscara laríngea, o que o paciente 
necessita é de acesso definitivo à via aérea! 
Opção “A” errada. A nicardipina é um antago-
nista do cálcio que pode inclusive aumentar a 
pressão intracraniana – opção “C” erra-
da. Como o neurocirurgião vai intervir sem 
saber a condição intracraniana que está pre-
sente? – opção “D” errada. Não devemos 
administrar soluções hipo-osmolares para a 
vítima de TCE, sob pena de se agravar o ede-
ma cerebral – opção “E” errada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE 
PORTO ALEGRE – HCPA 
Dentre as abaixo, qual a opção INCORRETA 
para tratamento da hipertensão intracraniana 
que ocorre no traumatismo cranioencefálico? 
a) Indução de hipotensão arterial. 
b) Hiperventilação. 
c) Indução de coma barbitúrico. 
d) Infusão em bolo de manitol.
e) Craniotomia descompressiva.
 Questão fácil! Note que a letra A é absurda! 
A indução da hipotensão arterial diminuiria a 
pressão de perfusão cerebral, aumentando a 
isquemia neuronal... Todas as outras alterna-
tivas incluem medidas empregadas classica-
mente no tratamento da HIC. Resposta: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 
– UNIFESP 
Paciente vítima de atropelamento, socorrido 
pelo SAMU, é submetido à intubação oro-
traqueal no local do acidente sem sedação. 
Chega ao pronto-socorro com escala de coma 
de Glasgow igual a 6, pupilas isocóricas e 
mióticas, PA 140 × 90 mmHg, FC 64 bpm, 
taquipneico e sudorese importante em face 
e tronco. Após reavaliação na sala de emer-
gência é submetido ao exame de tomografia 
de crânio que mostrou hemorragias puntifor-
mes em corpo caloso. O restante do exame 
é normal. O motivo do rebaixamento do nível 
de consciência é: 
a) Choque neurológico. 
b) Choque dismielinizante agudo. 
c) Inchaço cerebral difuso (Brain Swelling). 
d) Lesão axonal difusa. 
e) Inchaço cerebral hemisférico (Swelling He-
misférico). 
 Apesar de não encontrarmos um quadro 
clássico de coma superior a 6 horas, o achado 
de hemorragias puntiformes em corpo caloso 
é extremamente sugestivo de lesão axonal 
difusa. Alternativa “D” correta. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DO
RIO DE JANEIRO – UFRJ
Severino foi atropelado. Atendido em via pú-
blica chegou à Emergência com colar cervi-
cal; havia fratura de costelas à esquerda com 
hemopneumotórax; fratura de fêmur direito; 
escoriações no braço direito e na parede an-
terior do tórax. O escore de Glasgow para o 
coma era 10 (2-4-4). Sinais Vitais: PA= 115 X 
90 mmHg, FC = 98 bpm, FR= 18 irpm. Reali-
zada RNM, demonstrada a seguir. 
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Cirurgia - Volume 8 96Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A conduta terapêutica nesse momento é:
a) Cirurgia imediata e fenitoína.
b) Acesso venoso profundo e dexametasona 
intravenosa.
c) Manitol e hiperventilação.
d) Punção lombar descompressiva e feno-
barbital.
 Excelente imagem! Observe a imagem hi-
perdensa em crescente, extensa, característi-
ca de hematoma subdural. Vimos agora pouco 
que a abordagem dos hematomas com desvio 
da linha média > 5 mm é cirúrgica e nessa 
imagem a linha média está desviada bem mais 
que isso, e a espessura do hematoma também 
parece bem maior que 10 mm. A opção cor-
reta é, portanto, a que inclui cirurgia – letra A. 
E a fenitoína? Estudos demonstraram que a 
fenitoína reduziu a incidência de convulsões 
durante a primeira semana após o trauma 
craniano, mas não após este período.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE FEDERAL 
FLUMINENSE – UFF
Paciente masculino, idade em torno dos 25 
anos, vítima de acidente automobilístico, dá 
entrada no Serviço de Emergência em coma 
Glasgow 8. É realizada TC do crânio que 
evidencia coleção hemorrágica frontoparietal 
direita com aspecto em crescente, determinan-
do desvio contralateral das estruturas da linha 
média. Esses dados favorecem a hipótese de:
a) Lesão axonal difusa. 
b) Hematoma epidural. 
c) Hematoma subdural.
d) Contusão intraparenquimatosa.
e) Edema cerebral difuso.
 Hematoma frontoparietal em crescente = 
hematoma subdural. Se fosse de formato bi-
convexo, pensaríamos em hematoma epidu-
ral. Resposta letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSI-
DADE DE SÃO PAULO – FMUSP
Paciente de 20 anos de idade, vítima de atro-
pelamento é trazido pelo resgate ao pronto-so-
corro, com entubação orotraqueal. Ao exame 
clínico apresenta PA = 130x80 mmHg, P = 60 
bpm, FR espontânea = 16 ipm, pontuação na 
escala de Glasgow = 4 (AO1 MRV 1 TMRM 
2), postura de descerebração à esquerda e 
anisocoria (D > E). Foi realizada tomografia 
computadorizada de crânio. 
Quais as lesões observadas no exame de 
imagem?
a) Lesão axonal difusa, hematoma intraparen-
quimatoso e edema cerebral.
b) Hematoma subdural agudo, hemorragia 
meníngea e edema cerebral.
c) Hematoma intraparenquimatoso, hemato-
ma subgaleal e lesão axonal difusa.
d) Hematoma extradural, hemorragia menín-
gea e hematoma subgaleal.
e) Lesão axonal difusa, hematoma subdural 
agudo e edema cerebral.
 Observamos com nitidez um hematoma 
subgaleal (hemorragia entre a pele do couro 
cabeludo e a calota craniana), um hematoma 
extradural (epidural) de forma lenticular, bi-
convexa e faixas de hemorragia aguda (faixas 
hiperdensas no parênquima cerebral) dentro 
do parênquima cerebral direito (hemorragia 
meníngea). Neste último caso, observe a com-
pressão do ventrículo lateral direito.
Resposta letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA– 2004
UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DE CAMPINAS – UNICAMP
Adolescente, 15 anos, caiu do telhado após 
ser baleado em região abdominal. Exame fí-
sico: corado, anisocórico, Glasgow = 10, PA = 
120x80 mmHg, orifício de entrada do projétil 
em região epigástrica e saída em região dorsal 
esquerda. A CONDUTA é:
a) Laparotomia exploradora e avaliação neu-
rológica na sala de cirurgia.
b) Tomografia computadorizada de crânio, 
com tratamento cirúrgico a seguir.
c) Radiografia simples de crânio e abdome 
seguido de tratamento cirúrgico.
d) Laparotomia exploradora com avaliação do 
neurologista na recuperação anestésica.
e) Laparotomia exploradora e craniotomia sem 
exames prévios.
 Ferida penetrante por arma de fogo em 
abdome – indicação absoluta de laparoto-
mia exploradora. E quanto ao traumatismo 
craniano? O paciente está anisocórico, será 
que existe uma lesão expansiva que mereça 
tratamento neurocirúrgico? Muito provavel-
mente sim, mas não podemos adivinhar. 
Sendo assim, a realização de tomografia 
de crânio é essencial para resposta des-
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Cirurgia - Volume 8 97Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
ta pergunta. Como ele está estável, você 
tem tempo para a TC. A opção (B) é a mais 
adequada se considerarmos que a cirurgia 
a qual ela está se referindo, a princípio, é a 
laparotomia.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – 
UNIFESP
Um paciente de 22 anos foi atingido por uma 
pedra na parte lateral esquerda da cabeça du-
rante uma briga à saída do estádio de futebol. 
Após descansar por alguns minutos e observar 
inchaço na região, dirigiu-se para sua casa. 
Três horas após passou a apresentar cefaleia 
de forte intensidade acompanhada de náuseas 
e vômito. Enquanto era levado ao hospital por 
seus familiares, foi progressivamente ficando 
sonolento. Ao exame de entrada o paciente 
estava comatoso, apresentava hemiparesia 
direita e anisocoria. O diagnóstico mais pro-
vável e sua respectiva etiologia são:
a) Tumefação cerebral, lesão da artéria cere-
bral média.
b) Brain swelling, distúrbio da vasomotricidade 
cerebral.
c) Contusão frontal, lesão de veias ponte.
d) Hematoma subdural subagudo, lesão de 
veias em ponte.
e) Hematoma extradural, lesão da artéria me-
níngea média.
 Observe que este paciente apresenta qua-
dro clássico de hematoma epidural ou extra-
dural, com direito a intervalo lúcido. Estes são 
causados principalmente por lesão da artéria 
meníngea média, ocorrendo geralmente na 
região temporoparietal!!
Resposta letra E.
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Cirurgia - Volume 8 98Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
TRAUMA RAqUIMEDULAR
INTRODUÇÃO
IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA
A coluna vertebral é formada por 7 vértebras 
cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, além do 
sacro e do cóccix.
Uma possível lesão traumática da coluna 
vertebral, com ou sem deficit neurológico, 
deve ser sempre considerada em vítimas de 
politraumatismo. Cerca de 5% dos indivíduos 
com TCE apresentam, também, uma lesão 
da coluna e, reciprocamente, 25% daqueles 
com trauma de coluna têm, pelo menos, um 
trauma leve de crânio. Aproximadamente 
55% das lesões ocorrem na região cervical, 
15% na região torácica, 15% na transição 
toracolombar e 15% na região lombossacra. 
Até 20% das vítimas de fraturas de coluna 
cervical apresentam uma segunda fratura de 
coluna, não contígua à primeira.
Lembre sempre que a imobilização da 
coluna cervical é conduta prioritária na 
vítima de trauma, fazendo parte da letra 
A do “ABCDE do Trauma”, junto com a 
avaliação da via aérea.
A coluna deve permanecer imobilizada até 
afastarmos a presença de lesão medular. 
Quando o paciente está acordado e orienta-
do, é relativamente fácil e seguro afastar uma 
lesão medular. O problema é quando ele está 
em coma ou tem depressão do nível de cons-
ciência – nesses casos, a exclusão de lesões 
não é tão simples e devem ser solicitadas ra-
diografias (lateral, AP e transoral) para ajudar 
a excluir a presença de lesões traumáticas da 
coluna. Quando as radiografias são inconclu-
sivas, a coluna deve permanecer protegida 
até que se possa realizar outros exames per-
tinentes, como TC ou RM. 
Quando retirar o colar cervical?
Inicialmente guarde o seguinte conselho: na dú-
vida mantenha o colar! Outro conselho: escreva! 
Documente bem a história e o exame físico, 
assim você e os outros médicos que acompa-
nharão este paciente poderão notar quaisquer 
alterações evolutivas do exame neurológico.
Se o seu paciente está acordado, sóbrio, 
alerta, sem alterações neurológicas e não se 
queixa de dor no pescoço ou em sua linha 
média, podemos dizer que é extremamente 
improvável que ele apresente uma fratura ou 
instabilidade de coluna cervical. Então siga os 
seguintes passos:
a) Mantendo o paciente em posição supina, 
remova o colar cervical e palpe a coluna. 
Se ele não se queixar de dor significativa, 
peça-lhe para que movimente o pescoço 
de um lado para outro. Nunca force o 
pescoço do doente. Essas manobras são 
geralmente seguras quando realizadas vo-
luntariamente pelo paciente. 
b) Se continuar não referindo dor, peça-lhe 
que faça movimentos voluntários de flexão 
e de extensão com o pescoço. 
c) Se ele ainda continuar sem queixas de dor, 
as radiografias de coluna cervical não são 
necessárias.
Na dúvida, siga os seguintes passos:
a) Avalie a radiologia da coluna cervical, em 
incidências lateral, AP e transoral e com 
imagens axiais de TC de áreas suspeitas 
ou da porção inferior da coluna cervical, 
caso esta não tenha sido adequadamente 
visualizada nas radiografias simples. 
b) Avalie as radiografias de coluna cervical à 
procura de:
• deformidade óssea.
• fraturas dos processos ou do corpo vertebral.
• desalinhamento da face posterior dos cor-
pos vertebrais (extensão anterior do canal 
vertebral).
• aumento da distância entre os processos 
espinhosos ao nível de C1 e estreitamento 
do canal vertebral.
• aumento do espaço das partes moles pré-
-vertebrais.
Se essas radiografias forem normais, remova 
o colar cervical. 
Peça ao paciente que flexione voluntariamen-
te seu pescoço e faça uma radiografia lateral 
em flexão. Se esta radiografia não evidencia 
98
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Cirurgia - Volume 8 99Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
subluxação, a coluna cervical do doente pode 
ser considerada inocente e o colar deve ser 
removido definitivamente. Entretanto, se qual-
quer destas radiografias for suspeita ou pouco 
clara, recoloque o colar cervical e realize uma 
consulta com um especialista de coluna.
E se o paciente está grave e precisa de ou-
tros procedimentos? O que fazer?
Trate-o como se fosse portador de uma lesão 
instável de coluna. O colar cervical deve ser 
mantido e o paciente mobilizado utilizando 
a técnica de rolamento em bloco, quando 
for colocado e retirado da mesa de cirurgia. 
O anestesista deve ser informado sobre o 
estado da avaliação. A indução rápida se-
quencial, usando anestésicos de ação curta 
e bloqueadores neuromusculares, permite a 
intubação orotraqueal sem hiperextensão da 
coluna. Não esqueça que o paciente deve ser 
removido da prancha tão logo seja possível: 
um indivíduo paralítico que é mantido em 
uma prancha dura por mais de 2 horas pode 
apresentar úlceras de decúbito. 
ExAME FÍsICO
Em qualquer paciente com alterações motoras 
e/ou sensitivas que sugiram trauma medular, 
devemos avaliar a gravidade da lesão testando 
a função neurológica sacral (S1-S5) – caso 
ela esteja preservada, o prognóstico é “menos 
pior”, pois significa que a lesão medular foi 
incompleta. A função neurológica sacral pode 
ser avaliada através de:
• Flexão do hálux.
• Tônus retal, função retal, função vesical.
• Reflexo cutâneo-anal (contração do ânus 
após estímulo da pele perianal).
• Reflexo bulbocavernoso (contração do ânus ao 
se pressionar a glande peniana ou o clitóris).
A secção medular definitiva causa 
exacerbação dos reflexos motores 
profundos, perda total da sensibi-
lidade abaixo do nível da lesão e 
abolição dos reflexos superficiais, 
inclusive os reflexos sacrais. Dessamaneira, a presença de reflexos sa-
crais após um trauma levanta a sus-
peita de lesão medular incompleta. 
No entanto, pacientes que sofreram 
traumatismo raquimedular podem 
cursar com estado transitório co-
nhecido como “choque medular”, 
no qual todos reflexos abaixo do 
nível da lesão são perdidos, fican-
do a musculatura flácida e atônica. 
O choque medular pode mascarar 
uma lesão medular incompleta, evi-
tando a manifestação dos reflexos 
sacrais, bem como se sobrepor a 
um estado de lesão da medular 
completa, impedindo a formação 
da hipertonia e exacerbação dos 
reflexos motores profundos. Logo, a 
presença de choque tanto medular 
subestimar o grau da lesão quanto 
impedir que a função neurológica 
sacral real seja avaliada.
Ah, e quais seriam os reflexos sacrais?
Existem dois principais a serem pesquisados:
• Reflexo anal superficial (“piscar anal”): con-
siste na contração do esfíncter externo após 
um leve estímulo com a ponta do indicador.
• Reflexo bulbocavernoso: coloca-se a ponto 
do dedo indicador através do esfintar anal. 
Com a outra mão a glande ou clitóris é com-
primida (tem que ser inesperado), provocan-
do uma contração reflexa do esfíncter. 
Será que cai?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
DE BRASÍLIA – UNB 
Um homem de 28 anos de idade, vítima de 
atropelamento, foi socorrido por paramédicos 
e encaminhado ao hospital, apresentando-se 
letárgico, com frequência de pulso de 120 ba-
timentos por minuto, frequência respiratória de 
28 incursões por minuto e pressão arterial de 
100 mmHg x 70 mmHg. Com relação ao caso 
clínico acima, julgue o item. Se, durante o exame 
neurológico do paciente citado, verificar-se au-
sência de reflexos, especificamente dos reflexos 
sacrais, como bulbocavernoso, tem- se indicada 
a presença de choque medular e o prognóstico 
de que o grau real da lesão anatômica pode ser 
menor que o inicialmente constatado. 
a) CERTO. b) ERRADO. 
 Certíssimo!
Devemos lembrar sempre que até 20% das víti-
mas de fraturas de coluna cervical apresentam 
uma segunda fratura de coluna, não contígua 
à primeira, o que indica a realização de radio-
grafias em AP e perfil (lateral) de toda a coluna 
em pacientes com fratura de coluna cervical.
De acordo com o deficit neurológico apresen-
tado (motor e/ou sensitivo), é possível saber, 
com relativa precisão, qual é o segmento es-
pinhal acometido. Além disso, secções incom-
pletas da medula podem causar síndromes 
neurológicas bastantes características que 
costumam ser cobradas em prova. Relembre 
as síndromes medulares, os principais der-
mátomos e as raízes motoras consultando a 
apostila de Síndromes Neurológicas e AVE.
http://#scrolldown
http://#videomiolo=13704-RCIR207090A
http://#videomiolo=13704-RCIR207090B
http://#videomiolo=13704-RCIR207090C
Cirurgia - Volume 8 100Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O tratamento clássico da lesão comprova-
da não penetrante de medula espinhal é a 
administração de metilprednisolona, nas 
primeiras 8 horas após o trauma, em doses 
de 30 mg/kg nos primeiros 15 minutos, se-
guidas por 5,4 mg/kg/hora. Nos pacientes 
que recebem o medicamento durante as 
primeiras 3 horas após o trauma, adminis-
tra-se corticoide durante 24 horas. Caso o 
tratamento seja iniciado entre 3 e 8 horas 
após o trauma, ele deve ser continuado por 
48 horas, a menos que existam condições 
médicas desfavoráveis. Não parece haver 
benefício no tratamento iniciado mais de 
8 horas após o trauma. Contudo, uma ob-
servação importante: diversas referências, 
como a última edição do ATLS, deixaram de 
recomendar o uso rotineiro de corticoide, 
pois alguns estudos não mostraram bene-
fício em relação ao placebo. Assim, tanto 
usar quanto não usar podem ser conside-
radas condutas corretas...
Não confunda: Choque Neurogênico ver-
sus Choque medular.
O choque neurogênico resulta da lesão das 
vias descendentes do sistema simpático da 
medula espinhal, o que ocasiona a perda do 
tônus vasomotor e da inervação simpática do 
coração. Como resultado, o paciente pode 
apresentar bradicardia ou deixar de apresentar 
taquicardia reflexa à hipovolemia. A pressão 
arterial pode ser restaurada pelo uso cauteloso 
de vasopressores, após reposição moderada 
TRATAMENTO
de volume. A atropina é usada para corrigir 
bradicardia sintomática.
Mais uma vez: o termo “choque medular” 
não tem nada a ver com pressão arterial! 
Este “choque” refere-se à flacidez e à perda 
de reflexos comuns após o trauma medular. A 
duração deste estado é variável.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE DO ESTADO 
DO RIO DE JANEIRO – UERJ
Um paciente de 28 anos de idade é admitido 
no setor de emergência, vítima de traumatismo 
raquimedular com fratura da quinta vértebra 
cervical. A história, o exame físico e os exa-
mes complementares afastam outras lesões. 
O paciente encontra-se chocado, com PA 
máxima de 50 mmHg. Nesse caso, devemos 
notar a ausência da seguinte condição: 
a) Taquicardia. 
b) Extremidades quentes. 
c) Queda da resistência vascular periférica. 
d) Deficit da sensibilidade na face lateral do 
braço.
 Paciente de 28 anos que evolui com choque 
neurogênico clássico. Como a fisiopatologia 
por trás do choque é a perda do tônus simpá-
tico, esperamos encontrar uma intensa vaso-
dilatação periférica (extremidades quentes e 
queda da resistência vascular) e bradicardia, 
ou ausência de taquicardia secundaria à que-
da da pressão arterial. Resposta A.
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Cirurgia - Volume 8 101Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
QuEImaDuraS
FISIOPATOLOgIA:
• A resposta corporal a uma queimadura é uma 
disfunção da microvasculatura. Esta disfun-
ção leva a um importante aumento da per-
meabilidade vascular. As substâncias mais 
importantes são a histamina e a bradicinina. 
Ocorrem ainda diminuição do débito cardía-
co, atrofia de mucosa intestinal IRA pré-renal 
seguida de NTA e hipermetabolismo.
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA:
	1º Grau – Limitadas à epiderme. A pele se 
apresenta eritematosa e dolorosa, ficando 
pálida à compressão.
	2º Grau superficial – Lesão da epiderme e 
derme superficial. Eritematosas, dolorosas 
e geralmente com bolhas, empalidecem 
também com a compressão.
	2º Grau profundo – Lesão através da epi-
derme e profundamente na derme. Maior 
palidez e eventualmente torna-se mos-
queada. São dolorosas ao toque, mas não 
empalidecem à compressão.
	3º Grau – Lesão de espessura total através 
da epiderme e da derme, chegando até o 
subcutâneo. Pele endurecida com aspecto 
de couro. Pode apresentar-se translúcida 
ou mosqueada com aspecto de cera. Não 
empalidece à compressão. A superfície é 
indolor e geralmente seca.
	4º Grau – Envolvem estruturas abaixo da 
pele como ossos, músculos e tendões.
AVALIAÇÃO DA ÁREA DE SUPERFíCIE 
QUEIMADA:
• Regra dos nove – MMSS - 9% cada, MMII - 
18% cada, faces anterior e posterior do tron-
co -18%, cabeça e o pescoço - 9%, genitália 
e o períneo - 1%.
• Regra da palma da mão – mão aberta com 
os dedos estendidos equivale a aproximada-
mente 1% da SCQ.
• Fórmula de Berkow – Melhor método em 
crianças.
ABORgEM A PACIENTE QUEIMADO
Cuidados pré-hospitalares:
Mesma abordagem do paciente politraumati-
zado: ABCDE.
 A e B – Procurar obstrução por edema após 
lesão térmica de vias aéreas superiores. In-
tubar se houver comprometimento iminente. 
Observar se há ventilação adequada a des-
peito da patência das vias respiratórias.
 C – Reposição com Ringer Lactato EV – 
Taxa de infusão em ml/h é dada pela fórmula 
SCQ x peso do paciente / 8.
 D e E – Mesmo enfoque do politraumatiza-
do. Atentar para prevenção da hipotermia.
Cuidados hospitalares
 Reposição volêmica
 • Fórmula de Parkland – 4 x SCQ x peso do 
paciente = volume a ser infundido nas 1ªs 
24h em ml. Metade deve ser feito nas 1ªs 8h.
 • Fórmula de Broke modificada – 2 x SCQ 
x peso do paciente – mesma regra de re-
posição que a fórmula de Parkland.
 • Fórmula de Galveston – Preferida para 
crianças – 5000 ml de Ringer lactato + 
SCQ em m2 x 1500.
 Cuidados com a queimadura• 1º Grau – AINEs.
 • 2º Grau superficial – Desbridamento + 
Curativo (com antibiótico tópico, biológico 
ou sintético).
 • 2º Grau profunda ou 3º Grau – Desbri-
damento + Excisão de áreas necróticas. 
Necessitam de enxertia.
 Escarotomias
 • Serão necessárias em queimaduras de 2º 
e 3º graus circunferenciais nas extremi-
dades, pois o edema pode comprometer 
a circulação venosa e eventualmente o 
suprimento arterial. Também podem ser 
necessárias quando houver restrição da 
respiração por queimadura torácica. 
 Fasciotomias
 • São realizadas quando o edema muscular 
inicia uma síndrome compartimental. Mais 
comum nas queimaduras elétricas.
INTRODUÇÃO – FIsIOPATOLOGIA
101
Este assunto é extremamente frequente em 
provas, mas tem uma vantagem: as questões, 
na sua maioria, são fáceis. 
Vamos inicialmente revisar alguns conceitos 
da fisiopatologia envolvendo pacientes com 
queimaduras.
O evento mais marcante da resposta corporal 
a uma queimadura é uma disfunção da micro-
vasculatura desencadeada por mediadores 
inflamatórios liberados durante a fase inicial 
deste trauma. Esta disfunção leva a um impor-
tante aumento da permeabilidade vascular. Os 
mediadores são liberados não só localmente 
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Cirurgia - Volume 8 102Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
como também por outros tecidos (REMIT). As 
substâncias mais importantes são a histamina 
e a bradicinina.
Vamos rever alguns efeitos sistêmicos da 
queimadura:
	Efeitos cardiovasculares: o débito cardí-
aco diminui em decorrência de queda no 
volume sanguíneo e aumento da viscosi-
dade (hemoconcentração). Ocorre uma 
disfunção ventricular mediada por fatores 
depressores do miocárdio.
	Efeitos pulmonares: a serotonina, libera-
da por plaquetas agregadas, aumentará a 
resistência vascular pulmonar.
	Efeitos gastrointestinais: ocorrerá atrofia 
da mucosa intestinal que será mais intensa 
por volta de 18h pós-queimadura. A per-
meabilidade intestinal às macromoléculas 
aumentará favorecendo a translocação 
bacteriana. 
	Efeitos renais: dependendo da gravidade 
da queimadura, podemos observar necrose 
tubular e insuficiência renal. A diminuição 
do débito, associada à presença de media-
dores como a angiotensina, ADH e aldos-
terona, leva a uma importante diminuição 
do fluxo sanguíneo renal e também da taxa 
de filtração glomerular.
	Efeitos metabólicos: por conta da REMIT, 
a taxa metabólica basal pode aumentar 
200% acima do normal, elevando a deman-
da por nutrientes. Embora haja um hiper-
metabolismo em todos os tipos de trauma, 
nas queimaduras é que ele se revela de 
forma mais intensa. Este fenômeno pode 
se manter por meses.
	Efeitos hemostáticos: o tromboxano A2 
promove agregação plaquetária.
Veja como é fácil!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 
UFPR 
Dentre as situações especificadas nas alter-
nativas, qual a de maior demanda de energia 
(kcal/kg/dia)?
a) Colecistectomia videolaparoscópica.
b) Operação de Whipple.
c) Politraumatismo.
d) Peritonite aguda difusa.
e) Queimadura de terceiro grau.
 Como acabamos de ver, dentre as diversas 
formas de trauma, o hipermetabolismo no 
grande queimado é maior. É claro que uma 
duodenopancreatectomia (cirurgia de Whip-
ple) exigirá um gasto metabólico muito maior 
do que uma queimadura de terceiro grau me-
nor que 1 cm... A banca não especificou se 
tratava-se de um grande queimado. Nessa 
hora não adianta querer brigar com a questão. 
Tente usar o bom senso e deduzir o que o po-
bre do cirurgião quer dizer. Opção “E” correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DE CAMPINAS – UNICAMP
Homem, 23 anos, com queimadura de 3º grau 
em toda a extensão anterior do tronco e MMII 
há uma hora. A PERDA HÍDRICA NESSA 
FASE SE CARACTERIZA POR:
a) Aumento da permeabilidade vascular.
b) Aumento da pressão coloidosmótica.
c) Aumento da pressão hidrostática.
d) Diminuição dos hormônios catabólicos.
e) Inibição do sistema renina-angiotensina.
 Em pacientes com SCQ superior a 20%, 
ocorre uma intensa produção de citocinas 
capaz de promover resposta sistêmica infla-
matória, com aumento importante da per-
meabilidade capilar e perda generalizada 
de fluidos e proteínas do intravascular para o 
terceiro espaço. Opção “A” correta. Vamos ver 
como o domínio desse conceito é importante?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO GRANDE DO NORTE – UFRN 
Em paciente com grande queimadura, a causa 
primária de choque é:
a) Aumento da permeabilidade capilar.
b) Hemorragia extensa em área queimada.
c) Elevação da pressão oncótica do interstício.
d) Diminuição do débito cardíaco induzido pelo 
fator de depressão do miocárdio.
 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – IO 
Assinale a resposta CERTA quanto à fisiopa-
tologia das queimaduras:
a) A extensão da queimadura é inversamente 
proporcional à gravidade.
b) O edema intersticial começa a ceder após 
72 horas.
c) O aumento da permeabilidade capilar é o 
fator mais importante na fisiopatologia das 
queimaduras.
d) A profundidade da queimadura é inversa-
mente proporcional à gravidade.
e) As proteínas plasmáticas permanecem no 
compartimento intravascular.
 E a mesma questão se repete todos os 
anos... Já sabemos a resposta! Opção “A” e 
opção “C” respectivamente.
Entendidos os efeitos deste trauma sobre o 
organismo, vamos começar a parte clínica 
desta apostila:
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Cirurgia - Volume 8 103Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
PROFUNDIDADE DA qUEIMADURA
Em conjunto com a área de superfície quei-
mada, a profundidade é fundamental para de-
terminar o tipo de tratamento e o prognóstico 
dos pacientes. A profundidade da queimadura 
depende do grau de lesão tecidual, sendo 
classificada em relação ao grau de lesão à 
epiderme, derme, tecido celular subcutâneo 
e estruturas adjacentes.
 queimAdurAs de Primeiro GrAu
Estão limitadas à epiderme e não perdem a in-
tegridade da barreira cutânea. O grande exem-
plo desta queimadura é aquela decorrente da 
exposição solar. A pele se apresenta eritema-
tosa e dolorosa, ficando pálida à compressão. 
Não ocorrem bolhas ou comprometimento de 
anexos da pele como folículos pilosos, glându-
las sebáceas e sudoríparas. Do ponto de vista 
estético, esse tipo de queimadura é ótimo já 
que não deixa lesões residuais.
Figura 1: Queimadura de Primeiro Grau.
queimAdurAs de seGundo GrAu
Dividem-se em dois tipos, a superficial e a 
profunda, ambas acometendo a derme. As 
superficiais (epiderme e derme superficial) se 
caracterizam por serem eritematosas, doloro-
sas e geralmente com bolhas, empalidecem 
também com a compressão. Esteticamente 
pode ocorrer lesão residual, geralmente uma 
discreta descoloração da pele secundária e 
lesão dos melanócitos. Já as queimaduras de 
segundo grau profundas (epiderme e profun-
damente na derme) lesam a derme reticular, 
com uma maior palidez e eventualmente mos-
queada. Estas queimaduras são dolorosas ao 
toque, mas não empalidecem à compressão. 
Deixam cicatrizes com resultado estético ruim. 
É importante notar que a divisão acima é co-
mum nos livros de cirurgia, incluindo a última 
edição do Sabiston, entretanto, o ATLS não a 
considera: ele chama de queimadura de es-
pessura parcial e só.
Figura 2: As bolhas características da 
queimadura de 2º grau.
 queimAdurAs de terceiro GrAu
Avançam sobre a epiderme e toda a derme 
(chegando até o subcutâneo) e são caracteri-
zadas por uma pele endurecida com aspecto 
de couro que também pode apresentar-se 
translúcida ou mosqueada com aspecto de 
cera. Esta queimadura não empalidece à com-
pressão. A superfície é indolor e geralmente 
seca. Do ponto de vista estético, como não 
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Cirurgia - Volume 8 104Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
restam epiderme e derme locais, a reepite-
lização é feita a partir das margens da quei-
madura ou de enxertia com aspecto estético 
muito ruim. O ATLS chama esta queimadura 
de espessura total. 
Figura 4 - Resultado estético da Queima-
dura de Terceiro Grau.
Figura 3: Queimaduras deterceiro grau.
	queimAdurAs de quArto GrAu: envolvem 
estruturas abaixo da pele como ossos, mús-
culos e tendões. Característica da queima-
dura elétrica. O ATLS não considera esta 
classificação.
Figura 5: Queimaduras de quarto grau.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO 
DE JANEIRO – RJ
No paciente queimado, a queimadura de se-
gundo grau superficial apresenta injúria da 
epiderme até: 
a) A derme profunda.
b) A derme superficial.
c) O subcutâneo.
d) Os fâneros.
 Gabarito B.
Vamos resumir com este esquema:
queimaduras Localização 
1º grau Epiderme. 
2º grau Epiderme e derme superficial. 
superficial
2º grau Epiderme e derme profunda. 
profunda
3º grau Epiderme, derme e tecido 
 subcutâneo.
4º grau Todas as camadas da pele, 
 além de músculos, tendões 
 e ossos.
Fique Atento:
Cuidado durante a realização das 
questões! Como você observou 
nas descrições das queimaduras, existe uma 
grande diferença nesta classificação entre os 
tratados de cirurgia e o manual do ATLS. Va-
mos resumir agora o que diz o ATLS:
Primeiro grau: São caracterizadas por erite-
ma, dor e ausência de bolhas. Elas não deter-
minam risco de morte e geralmente não ne-
cessitam de reposição intravenosa de fluidos. 
O exemplo clássico é a queimadura solar.
Segundo Grau (espessura parcial): Apresen-
tam como características a aparência verme-
lha ou mosqueada e a presença de edema e 
bolhas. A superfície pode ter uma aparência 
“lacrimejante” ou úmida e é hipersensível a 
dor, que é intensa, mesmo a pequenos estí-
mulos como a corrente de ar.
Terceiro grau (espessura total): Costumam ser 
escuras e ter aparência de couro. Ou também 
a pele pode se apresentar translúcida, mos-
queada ou esbranquiçada, com aspecto de 
cera. O curioso é que a superfície é indolor.
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Cirurgia - Volume 8 105Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP – 
RIBEIRÃO PRETO 
Considerando pacientes vítimas de queima-
dura pode-se afirmar que: 
a) As queimaduras na região dorsal costumam 
apresentar pior prognóstico. 
b) Queimaduras químicas devem ser tratadas 
inicialmente com neutralização.
c) Antibioticoterapia endovenosa deve ser ins-
tituída já na sala de atendimento inicial para 
todos os tipos de queimadura.
d) A reepitelização dependerá da manutenção 
de glândulas sebáceas e sudoríparas, bem 
como dos folículos pilosos. 
 Pacientes vítimas de queimaduras depen-
dem dos anexos epiteliais para a reepiteliza-
ção. Queimaduras de segundo grau preser-
vam os anexos cutâneos, promovendo, assim, 
uma reepitelização eficaz. As de terceiro grau, 
por sua vez, exigem reepitelização por tecidos 
vizinhos ou por enxertos.
Veremos a seguir que as queimaduras químicas 
não devem ser neutralizadas sob risco de piorar 
as lesões e o tratamento deverá ser feito com 
lavagem abundante em água corrente. Além dis-
so, veremos que não está indicada a profilaxia 
antibiótica nas queimaduras! Opção “D” correta.
Zona de Necrose
É a zona mais afetada da queimadura, geral-
mente o centro. Como o nome indica, trata-se 
de uma área que sofreu necrose de coagula-
ção e necessitará ser removida da ferida no 
tratamento.
Zona de Estase
É a zona ao redor da zona de necrose. 
Consiste em uma região onde há intensa 
Fique Atento:
Quando você atender um queimado 
na vida real, raramente existirá uma 
lesão puramente de 2º ou 3º graus. A fonte da 
lesão (seja fogo, eletricidade ou agente quími-
co) afetará com intensidade diferente a pele, 
dependendo da distância e tempo de duração 
do insulto. Três zonas foram classicamente 
descritas por Jackson: 
vasoconstrição, resultando em isquemia lo-
cal. Uma ressuscitação volêmica adequada 
ajuda a reperfundi-la, enquanto infecções 
e reposição volêmica inadequada implicam 
em necrose da mesma. Repare que o con-
ceito é muito semelhante ao das áreas de 
penumbra no infarto agudo do miocárdio e 
no acidente vascular encefálico. Ou seja, o 
tecido na zona de estase pode ou não ser 
salvo, isso vai depender da abordagem cor-
reta a esta lesão.
Zona de Hiperemia
Zona de vasodilatação e inflamação que en-
volve a queimadura. Essa região não sofre 
o risco de necrose e é dela que se inicia o 
processo de regeneração. Na realidade ela 
corresponde a um “halo” de queimadura de 1º 
grau no entorno de queimaduras mais graves.
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Cirurgia - Volume 8 106Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
AVALIAÇÃO DA ÁREA DE sUPERFÍCIE qUEIMADA
Geralmente se utiliza a “regra dos nove” ou 
regra de Wallace para os adultos por meio 
da qual o corpo do paciente é dividido em 
regiões anatômicas que representam 9% ou 
múltiplos de 9% da superfície corporal quei-
mada ou SCQ. Cada membro superior equi-
vale a 9%, cada membro inferior a 18%, as 
faces anterior e posterior do tronco perfazem 
cada uma 18%, a cabeça e o pescoço 9% 
e finalmente a genitália e o períneo, juntos 
correspondem a 1%. Uma outra forma de es-
timar área queimada é lembrando que a mão 
aberta com os dedos estendidos equivale a 
aproximadamente 1% da SCQ (esta regra 
da palma da mão é mais utilizada naquelas 
queimaduras menores).
Não deixe de memorizar o diagrama 
“Método de Wallace (Regra dos 
Nove)”! (FIgURA 6).
As queimaduras de primeiro grau 
não entram no cálculo da SCQ.
Agora treine com estas questões:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE SÃO PAULO – SP
Homem de 55 anos de idade, pesando 70 kg, 
deu entrada no pronto-socorro trazido pelo 
resgate com história de queimadura por la-
baredas de fogo decorrentes de combustão 
por gasolina. Estava consciente, orientado, 
contactuando e referindo dor intensa nos lo-
cais das queimaduras. Ao exame físico apre-
sentava sinais de queimadura em todo o 
membro superior esquerdo e todo o membro 
inferior esquerdo, predominantemente de 
segundo grau com áreas de terceiro grau. 
Com relação a este caso responda: Qual a 
porcentagem estimada de superfície corporal 
queimada?
 Veja que a questão pode ser tanto disser-
tativa quanto objetiva que é sempre a mesma 
coisa!!! É obrigatório saber a “regra dos 9” para 
as provas de residência... GABARITO UNI-
FESP: -27% 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004
UNIVERSIDADE DO ESTADO 
DO RIO DE JANEIRO – UERJ
Paciente de 25 anos, com cerca de 80 kg, foi 
retirado de um foco de incêndio em ambiente fe-
chado, com queimaduras de segundo e terceiro 
graus em toda a superfície dos membros su-
periores e faces anteriores do tronco, pescoço 
e cabeça. Apresentava-se lúcido, taquipneico, 
disfônico, referindo sede intensa. Tinha sobran-
celhas e pelos nasais chamuscados. O pulso 
pedioso estava diminuído, com frequência de 
124 batimentos por minuto. Em relação à área 
corporal total deste paciente, a superfície quei-
mada, pela regra dos nove, é de:
a) 35%. c) 45%.
b) 40%. d) 50%.
 Vamos aos cálculos através da “regra dos 
nove”? Toda a superfície dos membros su-
periores (direito + esquerdo) = 18% + face 
anterior do tronco = 18% + face anterior da 
cabeça e pescoço = 4,5%. Somando estes va-
lores encontramos 40,5%, que, aproximando, 
chegamos à opção B, resposta da questão. 
Em crianças, também podemos usar a regra 
dos nove, porém a área corporal é maior nas 
áreas do pescoço e cabeça e relativamente 
menor nos membros inferiores, com um per-
centual de 21% na cabeça e pescoço e 13% 
para cada membro inferior. Assim, de uma for-
ma mais precisa, usamos a fórmula de Berkow 
ou o diagrama de Lund & Browder. 
Veja a tabela 1 – Diagrama de Lund & Browder 
(fórmula de Berkow adaptada). 
Agora veja a questão!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
ASSOCIAÇÃO MÉDICA PARANAENSE – 
AMP – CIRURGIA GERAL 
Dados clínicos como a situação que envolveu 
o paciente no acidente de queimadura, horário 
do acontecido, agente causador da queimadura, 
peso, antecedentes mórbidos pessoais, vacina-
ção e exame físico detalhado são de fundamen-
tal importância na avaliação inicial da criança 
queimada. A MAIS correta determinação da su-
perfície corporal queimada é obtida através de:
a) Observação visual. 
b) Diagrama de Lund & Browder.c) Regra dos nove.
d) Regra da palma da mão.
e) Todas estão corretas.
 O diagrama de Lund & Browder (adaptação 
da fórmula de Berkow), como vimos acima, é 
o mais fidedigno para as crianças. Portanto, 
Opção B correta. 
Figura 6: Método de Wallace (Regra dos 
nove).
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Cirurgia - Volume 8 107Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
Um menino de 11 anos apresenta uma quei-
madura que envolve todo o seu hemitórax 
direito (da clavícula até a margem costal e do 
esterno até linha axilar anterior), e a superfície 
anterior do seu braço e antebraço direito. Você 
estima que a superfície envolvida é de:
a) 2%. d) 15%.
b) 5%. e) 20%.
c) 10%.
 Maldade... Muita atenção! Estamos lidando 
com um adolescente de 11 anos de idade; por-
tanto, a “regra dos nove” não vale neste caso, 
sendo aplicada apenas em indivíduos a partir 
dos 15 anos de idade. Em indivíduos dos 10 
aos 14 anos, o membro superior vale cerca 
de 8 a 9%; sendo assim, teríamos 4 a 4,5%, 
pois somente a região anterior foi envolvida. 
Nesta faixa etária, a região anterior do tron-
co vale 13%. Como o paciente foi acometido 
apenas na região anterior do tórax, poupando 
abdômen, o nosso valor é de 6,5. Somando as 
superfícies das áreas queimadas, o resultado 
mais próximo se encontra na alternativa (C).
Bem, terminados estes cálculos iniciais 
vem a pergunta: Qual é o tratamento?
Os pacientes que têm queimaduras de 1º grau 
não têm risco de vida e serão tratados com 
analgesia e hidratantes. 
Já os pacientes com queimaduras mais pro-
fundas serão tratados ambulatorialmente ou 
em ambiente hospitalar dependendo da SCQ.
Como abordar um paciente queimado? 
Ora, como qualquer paciente vítima de trauma! 
Lembre-se do ABCDE ou 
	A: via aérea ou airway.
	B: ventilação ou breathing.
	C: circulação.
	D: disfunção ou disability.
	E: exposição e environment de controle da 
hipotermia.
CUIDADOs PRÉ-HOsPITALAREs
Abordagem Inicial 
O primeiro passo é afastar o paciente da fon-
te de queimadura e interromper o processo. 
Neste momento, não devemos nos esquecer 
de avaliar a segurança da cena, cuidando para 
que o socorrista não se torne mais uma vítima. 
A lesão térmica de via aérea deve ser sempre 
suspeitada e o paciente receberá oxigênio a 
100% por máscara. Toda a roupa e a joalheria 
(anéis, pulseiras, relógios) do paciente devem 
ser retiradas para interromper o processo e 
evitar um possível efeito torniquete. A superfície 
queimada deve ser lavada com água corrente 
em temperatura ambiente somente até 15 mi-
nutos após a queimadura para interromper o 
processo de lesão térmica. Depois deste tempo, 
os cuidados devem ser direcionados para a 
prevenção da hipotermia, com a colocação de 
tecido limpo e seco sobre a área, por exemplo. 
1) ViAs AéreAs e VentilAção
Embora a laringe promova uma verdadeira bar-
reira protetora contra a lesão térmica direta da 
região subglótica, pode haver obstrução desta 
área como resultado da exposição ao calor. A 
exposição à fumaça e vapores gera no primeiro 
momento a lesão térmica das vias aéreas supe-
Tabela 1- Área corporal por idade (em anos).
Cabeça
Pescoço
Tronco A.
Tronco P.
Braço D.
Antebraço D.
Mão D.
Braço E.
Antebraço E.
Mão E.
genitália
Nádega D.
Nádega E.
Coxa D.
Perna D.
Pé D.
Coxa E.
Perna E.
Pé E.
19,0 %
2,0 %
13,0 %
13,0 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
1,0 %
2,5 %
2,5 %
5,5 %
5,0 %
3,5 %
5,5 %
5,0 %
3,5 %
17,0 %
2,0 %
13,0 %
13,0 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
1,0 %
2,5 %
2,5 %
6,5 %
5,0 %
3,5 %
6,5 %
5,0 %
3,5 %
13,0 %
2,0 %
13,0 %
13,0 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
1,0 %
2,5%
2,5 %
8.0 %
5,5 %
3,5 %
8,0 %
5,5 %
3,5 %
11,0 %
2,0 %
13,0 %
13,0 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
1,0 %
2,5 %
2,5 %
8,5 %
6,0 %
3,5 %
8,5 %
6,0 %
3,5 %
7,0 %
2,0 %
13,0 %
13,0 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
4,0 %
3,0 %
2,5 %
1,0 %
2,5 %
2,5 %
9,5 %
7,0 %
3,5 %
9,5 %
7,0 %
3,5 %
Área 0 a 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 Adulto
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Cirurgia - Volume 8 108Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
riores. O calor propagado pelas mucosas res-
piratórias promove intensa inflamação, ulcera-
ções e edema, que rapidamente podem evoluir 
para distorção da anatomia local e obstrução 
à passagem de ar. Qualquer paciente exposto 
à fumaça ou vapor que apresente rouquidão, 
broncoespasmo, taquipneia, escarro com res-
quícios de carbono, queimaduras de face e 
chamuscado nos pelos nasais são potenciais 
portadores de lesão por inalação. Todos devem 
receber máscara com alto fluxo de oxigênio. A 
intubação, nesse momento, deverá ser realiza-
da diante de qualquer um dos fatores a seguir:
• Presença de estridor respiratório. 
• Rouquidão progressiva.
• Uso de musculatura acessória durante res-
piração.
• Queimaduras profundas em face ou pescoço.
• Formação de bolhas ou edema importante 
de orofaringe.
• Insuficiência Respiratória Aguda.
• Coma.
• Hipoxemia ou Hipercarbia. 
Repare ainda que após a dissipação do calor 
nas cavidades oral e nasal, faringe e laringe o 
ar desce resfriado aos brônquios e pulmões. 
Dessa forma, a lesão das vias aéreas inferio-
res é devido à natureza química da fumaça.
Não devemos confundir os critérios 
de intubação do atendimento inicial 
do queimado com os critérios de 
intubação da lesão química por 
fumaça. Apesar de coexistirem 
muitas vezes, o diagnóstico delas 
geralmente é feito em momentos 
distintos! Mais detalhes sobre a le-
são por inalação serão abordados 
em um tópico separado.
O tórax do paciente também deverá ser exposto. 
Apenas a avaliação da patência das vias aéreas 
não significa que esteja ocorrendo uma venti-
lação adequada. Deve ser realizada ausculta 
pulmonar bilateral. Caso já tenha sido realizada 
intubação endotraqueal e ventilação mecânica, 
a saída de CO2 pode ser monitorada no capnó-
grafo para avaliar se a ventilação está adequada. 
Ambos os pulmões devem ser auscultados...
Sempre considere a possível ocor-
rência de exposição ao monóxido 
de carbono (CO) em doentes quei-
mados em ambientes fechados. O 
diagnóstico da intoxicação deve 
ser feito através de uma história de 
exposição e da medida direta da 
carboxiemoglobina (HbCO). Níveis 
elevados de HbCO podem acar-
retar em sintomas como cefaleia 
e náuseas, confusão, coma e em 
níveis maiores que 60%, ao óbito. 
Logo, os doentes com suspeita de 
exposição ao CO devem receber, 
desde o início, O2 em alto fluxo. 
Veja estas questões!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER – INCA 
Um homem jovem, após acidente automobi-
lístico, foi retirado do carro em chamas. Ele 
apresenta queimadura de terceiro grau em 
toda a face, região anterior do tórax e abdô-
men. A primeira medida a ser tomada pelo 
profissional de saúde que o atende deve ser: 
a) Lavar a face. 
b) Aplicar dolantina. 
c) Perguntar o nome. 
d) Promover hidratação. 
 
 Perguntar o nome é um excelente método 
para avaliação das vias aéreas, que deve ser 
a sua primeira preocupação (ABCDE). Opção 
“C” correta. A hidratação e a analgesia são 
fundamentais, porém são avaliadas e tratadas 
no seu determinado momento.
2) circulAção
Segundo o ATLS, os pacientes com queima-
duras de 2º ou 3º graus com mais de 20% de 
SCQ necessitam de acesso venoso e reposi-
ção volêmica. A reposição volêmica adequada 
deve ser feita por punção periférica mesmo 
sobre a pele queimada. O problema é que fre-
quentemente queimaduras de espessura total 
cursam com veias superficiais trombosadas. 
Nos casos em que não se consegue um aces-
so venoso periférico, o Sabiston recomenda 
dissecção da veia safena. Da mesma forma 
que nos politraumatizados, em menores de 
6 anos pode ser utilizada a via de reposição 
intraóssea. O líquido a ser reposto é o Rin-
ger Lactato (sem dextrose para adultos, com 
dextrose a 5% para menores de 2 anos). Ini-
cialmente o paciente fora do hospital terá sua 
reposição calculada da seguinte forma: SCQ 
multiplicada pelo peso em quilogramas do pa-
ciente e dividido por 8. Por exemplo, a taxa de 
infusão inicial (pré-hospitalar)de um paciente 
de 70 kg com uma SCQ de 20%, seria: 70 kg 
x 20% SCQ/8 = 175 ml/h. Quando o paciente 
chega ao hospital, fórmulas mais precisas 
serão utilizadas. 
Não erre! Veja!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE 
SANTA CATARINA – SES – SC
Para a ressuscitação hídrica do paciente quei-
mado, a solução de Ringer lactato sem dextro-
se é o fluido de escolha, exceto em crianças 
com menos de 2 anos. A taxa de infusão inicial 
para um homem de 80 kg, com uma queima-
dura de 40% da superfície corporal total é:
a) 400 ml/hora. d) 700 ml/hora.
b) 500 ml/hora. e) 800 ml/hora.
c) 600 ml/hora.
 A fórmula Peso x SCQ/8, por hora é utilizada 
no atendimento inicial do queimado. Fazendo 
os cálculos... Opção “A” correta.
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Cirurgia - Volume 8 109Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Como avaliar a eficácia da reposição volê-
mica? 
A aferição da PA em pacientes queimados 
pode ser difícil, e a grande maioria apresenta 
taquicardia, mesmo após reposição volêmi-
ca. Inicialmente o status hemodinâmico pode 
ser avaliado através dos pulsos periféricos. 
A presença de pulso distal já é suficiente na 
avaliação até que medidas de PA ou diurese 
sejam possíveis. Portanto, a melhor maneira 
de avaliar a eficácia da reposição é através do 
débito urinário. Em adultos a diurese horária 
deve ser de 0,5 ml/kg/h e em crianças de 30 kg 
ou menos 1,0 ml/kg/h.
Em paciente com queimaduras 
elétricas, em que á suspeita de 
rabdomiólise, a reposição deve ser 
capaz de manter uma diurese, em 
adultos, igual a 100 ml por hora 
ou 2 ml/kg/h, além de ser válido 
também infusão venosa de bicar-
bonato e manitol (25 g 6/6h) com a 
finalidade de prevenir a lesão renal 
por mioglobina. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP
Homem de 25 anos, vítima de acidente por 
explosão de combustível, apresenta 30% 
da superfície corporal com queimaduras de 
segundo grau e 15%, de terceiro grau. Não 
há comprometimento de vias aéreas e na 
ventilação. Foram puncionadas duas veias 
periféricas fora da área queimada e infundidos 
1.000 ml de ringer lactato. Exame físico: peso 
estimado em 85 Kg, PA = 120 x 80 mmHg; FC 
= 120 bpm. Após passagem de cateter vesical, 
não houve diurese nos últimos 50 minutos. O 
procedimento correto deve ser: 
a) Administrar 5.100 ml de ringer lactato nas 
próximas 8 horas. 
b) Administrar soro fisiológico com manitol, 
devido a mioglobinúria, comum nesse tipo de 
queimaduras. 
c) Aumentar o volume e a velocidade de infu-
são de líquidos. 
d) Administrar hidratação vigorosa e internação 
na enfermaria, devido ao paciente ser jovem e 
não apresentar queimaduras em vias aéreas.
 Apesar da existência de inúmeras fórmu-
las para a hidratação no paciente queimado, 
sabemos que elas servem somente como um 
pontapé inicial e que a reposição é avaliada de 
fato através da diurese. No adulto, buscamos 
uma diurese de 0,5 ml/kg/h, ou seja, provavel-
mente a reposição volêmica está inadequada. 
Gabarito C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 1999
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSI-
DADE DE SÃO PAULO – FMUSP
Qual o melhor parâmetro para avaliação da 
eficiência da reposição volêmica na fase agu-
da da queimadura?
a) Pressão venosa central (PVC). 
b) Frequência cardíaca. 
c) Débito urinário. 
d) Pressão arterial.
e) Nível de consciência.
 Acabamos de ver! Opção “C” correta.
Vamos ver mais algumas questões!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
– FMRP-USP 
Paciente, com 42% de superfície corporal quei-
mada por chama direta em ambiente aberto, 
encontra-se agitado na sala de Emergência. 
As prioridades de conduta são:
a) Analgesia endovenosa, hidratação venosa 
segundo a fórmula de Parkland, sonda vesical, 
exames laboratoriais para avaliar gasometria.
b) Analgesia intramuscular, hidratação veno-
sa com soro fisiológico guiada pela FC e PA, 
sonda vesical, exame laboratorial para avaliar 
eletrólitos.
c) Hidratação venosa orientada pela diurese 
diária, entubação traqueal, sondagem vesical, 
exame laboratorial para avaliar gasometria.
d) Hidratação oral, exame laboratorial para 
avaliar eletrólitos, sonda vesical, entubação 
traqueal.
 Atenção! Este paciente já se encontra na sala 
de Emergência e, portanto, em teoria, já deve 
ter recebido atendimento inicial, com controle 
da via aérea e alívio temporário da dor pela 
irrigação da pele com soro (água) gelado no 
local do acidente. Um acesso venoso já deveria 
ter sido puncionado (veia periférica de grosso 
calibre) no local do acidente para reposição vo-
lêmica rápida com cristaloides (Ringer Lactato 
conforme a fórmula: peso x SCQ/8, por hora). 
Bem, quando recebemos o doente na sala de 
Emergência, o que devemos fazer? O próximo 
passo seria puncionar um acesso venoso (veia 
periférica de grosso calibre), administrarmos 
analgesia (o que pode melhorar a agitação) e 
iniciarmos reposição volêmica com cristaloides 
seguindo qualquer uma das fórmulas desen-
volvidas para este fim (Parkland, Brooke, etc). 
Além disso, este paciente deve ter um cateter 
vesical instalado (para aferição da diurese), se 
possível. Por fim, mesmo em se tratando de 
uma queimadura em ambiente aberto, nunca 
devemos dispensar a avaliação gasométrica no 
intuito de surpreendermos uma eventual lesão 
por inalação de fumaça. Opção A correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
Em criança com queimadura de segundo grau, 
iniciando quadro de edema importante da face 
e da região cervical, devemos proceder a:
a) Entubação oro ou nasotraqueal.
b) Traqueostomia imediata.
c) Escarotomia cervicofacial.
d) Usar diuréticos para diminuir o edema.
e) Usar albumina para diminuir o edema.
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Cirurgia - Volume 8 110Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Em qualquer paciente com lesão facial ou 
cervical, seja ele vítima de queimadura ou 
trauma, a primeira conduta a ser adotada 
deve visar à permeabilidade da via aérea. 
No entanto, diversas são as formas de ma-
nutenção de via aérea pérvia, tais como 
entubação oro ou nasotraqueal, traqueos-
tomia, cricotireoidostomia (cirúrgica ou por 
punção), etc. Sendo assim, qual dessas 
medidas adotar neste caso? Como opção, 
temos apenas as modalidades de entubação 
endotraqueal (orotraqueal/nasotraqueal) e 
traqueostomia – alternativas A e B. Avalie 
a circunstância do enunciado e responda: 
Será que é realmente necessário submeter 
este paciente a traqueostomia, um procedi-
mento tão invasivo? Obviamente não! Como 
o quadro de edema ainda está se iniciando, 
a conduta correta seria obter o acesso à via 
aérea por meio de entubação orotraqueal ou 
nasotraqueal. Opção A correta.
Realizados estes passos, devemos levar 
o paciente ao hospital. mas, qual? Aquele 
que é especializado em queimaduras ou 
qualquer outro? 
Alguns pacientes merecem atendimento em 
unidades especializadas em queimaduras. 
Segundo a última edição do ATLS, os critérios 
para transferência são: 
a) Queimaduras de espessura parcial com 
SCQ > 10%.
b) Queimaduras envolvendo face, mãos, pés, 
genitália e períneo, ou aquelas que com-
prometam a pele localizada sobre princi-
pais articulações.
c) Queimaduras de terceiro grau em qualquer 
paciente.
d) Queimaduras elétricas, incluindo raios.
e) Queimaduras químicas.
f) Lesões por inalação.
g) Queimaduras em pacientes com comorbi-
dades que podem se agravar em decorrên-
cia do trauma.
h) Qualquer paciente com queimaduras e 
traumas concomitantes, como fraturas, nos 
quais a queimadura represente o maior ris-
co de morbidade e mortalidade. Quando o 
trauma é mais importante, o paciente deve 
ser estabilizado antes da transferência para 
um centro especializado em queimaduras.
i) Crianças queimadas em hospitais sem 
pessoal qualificado ou equipamentos ina-
dequados.
j) Lesões de queimaduras em pacientes que 
necessitarão intervenção especial: social, 
emocional ou de reabilitação.
Veja como estas informações aparecem 
nas provas!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA 
MÉDICA DO