SP6- Pediatria

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Tutoria – sp6
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TD
Pré-escolar: Pneumonias na infância e sepse na infância 
Meningite - introdução
Fontes: Tratado de Pediatria SBP 4ª Ed. / RODRIGUES, R. D. et al. Meningites na infância: abordagem inicial. Acta méd. (Porto Alegre), p. [6][6], 2016.
Objetivo 1: Definir meningites na infância 
· Definição: Inflamação das leptomeninges, as membranas que recobrem o cérebro e a medula espinhal, causada por agentes infecciosos ou de etiologia não infecciosa.
Principais causas: Vírus, bactérias, fungos e parasitas
· As meningites virais e bacterianas, as mais importantes do ponto de vista de saúde pública, já que são frequentes durante todo o ano (ou seja, são doenças endêmicas no Brasil) e têm grande potencial para causarem surtos e epidemias ocasionais.
· Mesmo com antibióticos eficazes disponíveis, a meningite bacteriana continua sendo importante causa de morbimortalidade em todo o mundo e a mortalidade é de 100% nos casos não tratados. E, e mesmo nos casos tratados há alta morbimortalidade, com sequelas neurológicas aos sobreviventes.
Meningites virais: maior parte dos processos infecciosos da meninge
Meningite bacteriana: só de suspeitar já é urgência médica. Além disso, são mais comuns no inverno, enquanto que as virais predominam no verão.
· O número de casos era muito maior antes da introdução das vacinas contra Hib (1999) e pneumococo (2010) no calendário vacinal, que reduziu drasticamente a ocorrência de casos, mudando inclusive o perfil epidemiológico: o Hib era o 2° principal causador de meningite no Brasil, tendo uma redução acima de 90% após a era vacinal.
A frequência relativa dos diferentes agentes causadores de meningite tem mudado nos últimos anos em decorrência da utilização universal de novas vacinas, como as vacinas contra Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus pneumoniae.
· Fatores de risco: os fatores de risco para meningite e meningoencefalite são infecções de vias aéreas, pneumonia, OMA, diabetes mellitus, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, deficiência de complemento, TCE com fratura de base de crânio, fístula liquórica e anemia falciforme — lembrando que a esplenectomia e a anemia falciforme aumentam o risco de infecções por encapsulados, em geral.
· A meningite deve ser incluída em todo diagnóstico diferencial de qualquer alteração de estado de consciência, como letargia ou irritabilidade, principalmente, quando há histórico de febre sem outras patologias que justifiquem o quadro clínico.
Objetivo 2: Estabelecer a abordagem inicial para meningite na infância.
· Por se tratar de uma emergência médica, o diagnóstico de meningite deve ser suspeitado em todo paciente com história e exame físico sugestivos, devendo, na abordagem inicial, ser tratado empiricamente, mesmo sem a confirmação diagnóstica.
· Materiais para cultura devem ser coletados sem demora, e a punção lombar, para análise e cultura do líquor, deve ser realizada assim que possível (preferencialmente antes da administração do antibiótico, porém, nos casos graves, a punção lombar não deve atrasar o início da antibioticoterapia empírica).
· A positividade das culturas é variável, podendo chegar a 90% na ausência de administração prévia de antimicrobianos.
· Podem ser solicitadas também provas específicas para identificação dos patógenos através de testes imunológicos de pesquisa de anticorpos, pesquisa do agente etiológico por reação em cadeia da polimerase (PCR), estudos de neuroimagem e meios específicos de coloração e cultura, principalmente nos casos suspeitos de infecção fúngica.
Meningite Viral
Objetivo 3:Descrever meningite viral.
Etiologia
· As meningites virais representam a maior parte dos processos infecciosos meníngeos;
· Nas meningites bacterianas, os agentes etiológicos variam de acordo com a faixa etária e as condições de base do hospedeiro.
· Entre os vírus que comprometem o Sistema Nervoso Central (SNC), destacam-se enterovírus, varicela-zóster, herpes-vírus humano 1 e 2, arbovírus, vírus da caxumba e do sarampo. Além disso, são mais frequentes em crianças maiores de 1 ano, adolescentes e adultos jovens.
Patogenia
· Os vírus podem penetrar no organismo humano pela via inalatória (vírus do sarampo), pelo trato gastrintestinal (enterovírus) ou pelo contato com as mucosas (herpes-vírus 1 e 2). 
· A partir do sítio de entrada, disseminam-se pela via hematogênica até o SNC, local onde há instalação em diversos segmentos, de acordo com a sua predileção. 
· O vírus varicela-zóster, por exemplo, apresenta tropismo pelo cerebelo; o herpes-vírus 1, pelos lobos frontal e temporal e assim por diante. Dessa forma, as manifestações neurológicas das infecções são bastante variáveis.
Objetivo 4: Estabelecer propedêutica diagnóstica para meningite viral.
· As meningites virais, geralmente, apresentam-se com menor intensidade e gravidade de sinais e sintomas do que as bacterianas. 
O pródromo é composto por cefaleia, náuseas, vômitos, fotofobia e sinais de irritação meníngea, além de febre ou hipotermia.
· Além disso, podem-se encontrar outras manifestações peculiares ao agente desencadeante, como exantema, parotidite e diarreia.
· Casos de meningoencefalite, verificam-se desde prostração e irritabilidade até coma, além de sinais localizatórios, como acometimento de pares cranianos, paresias, plegias ou crises convulsivas.
Objetivo 5: Estabelecer plano de cuidado para meningite viral.
· O tratamento das meningites virais é de suporte, como o controle da temperatura e dos vômitos, hidratação e analgesia. 
· Evoluem sem sequelas na maioria das vezes e nas crianças hígidas não tendem a recidivar. Especificamente no caso de suspeita por herpes-vírus, está indicado o uso de aciclovir endovenoso
Meningite meningocócica
Objetivo 6: Descrever meningite meningocócica.
Etiologia
· A etiologia das meningites bacterianas, pode ser variável em diferentes países do mundo, o que pode determinar a adoção de condutas terapêuticas distintas.
· O principal agente causador de meningites e/ou meningoencefalites até 20 anos de idade é o meningococo
Período neonatal
· Do período neonatal aos 2 meses de vida, as bactérias mais prevalentes são as encontradas no canal de parto, principalmente Streptococcus do grupo B (agalactiae), bacilos entéricos Gram negativos (Escherichia coli e Klebsiella sp.), Listeria monocytogenes e, eventualmente, H. influenzae tipo B e cepas não tipáveis.
Importante: O Streptococcus do grupo B pode colonizar o trato genital da gestante e, posteriormente, ser causa de infecções graves ao recém-nascido, levando a quadros de sepse e/ou meningite neonatal. Nesse sentido, preconizam-se pesquisa do patógeno no canal de parto (coleta do Streptococcus do grupo B nas gestantes por swab anal e vaginal) e profilaxia com penicilina cristalina intraparto quando indicada, o que reduz significativamente sua incidência
Lactentes de 2 a 24 meses de vida
· As mais prevalentes são S. pneumoniae e Neisseria meningitidis. 
· Antes da cobertura vacinal, o H. influenzae tipo B era responsável pela maioria dos casos de meningite, quase 70%, após o segundo mês de vida, porém, em razão da vacinação contra haemophilus na rotina iniciada aos 2 meses de idade, este é um micro-organismo que se torna mais provável nas crianças que por algum motivo não foram vacinadas. 
· Os Streptococcus do grupo B ainda são responsáveis por alguns casos de meningite nessa faixa etária, porém a maioria ocorre até os 3 meses de idade.
2 aos 18 anos
· A N. meningitidis é a causa mais comum, quase 60% dos casos, seguida pelo S. pneumoniae, 25%, e o H. influenzae tipo B, 8%.
· No mundo, os sorotipos mais prevalentes de N. meningitidis são A, B, C, W e Y. No Brasil, o sorotipo de maior incidência é o C, seguido pelo sorotipo B. Esta epidemiologia pode mudar, visto que a vacina disponível e aplicada nos lactentes na rede pública é contra o meningococo C. Vale lembrar também que, em 2020, a vacina ACWY se tornou disponível no SUS para os jovens de 11 a 12 anos. 
· Com toda essa estratégia de vacinação,temos visto diminuir proporcionalmente a incidência dos casos decorrentes do sorotipo C e aumenta os casos de sorotipo B, já que essa cepa não tem vacina disponível pelo SUS, somente nas clínicas particulares.
Patogenia
· Nas meningites bacterianas, geralmente, há colonização da rinofaringe e da orofaringe e disseminação da bactéria por via hematogênica, alcançando as meninges. 
· A bacteriemia pode originar-se, também, de um foco infeccioso em outro segmento do organismo. 
· A infecção também pode ocorrer por contiguidade, como após uma celulite orbitária pós-septal. As bactérias penetram no líquido cerebrospinal (LCE) através do plexo coroide dos ventrículos laterais e ganham o LCE extracerebral e aracnoide.
· Fatores quimiotáticos iniciam uma reação inflamatória local com a presença de polimorfonucleares. Alguns componentes, especificamente, estimulam resposta inflamatória acentuada: lipopolissacarídeos da parede de células bacterianas, endotoxinas dos Gram negativos (N. meningitidis e H. influenzae) e ácido teicoico e peptidoglicano do S. pneumoniae. Há liberação de mediadores — interleucinas, fator de necrose tumoral (TNF) — pelos leucócitos do liquor, micróglia e astrócitos, que potencializam o processo inflamatório. Esses mediadores levam a um aumento da permeabilidade capilar, alterando as propriedades da barreira hematoencefálica. Sequelas neurológicas, como surdez e déficit visual, são consequências da reação de defesa exacerbada. Ao chegar ao espaço subaracnoide, a bactéria é capaz de gerar vasculite preferencial na base do crânio, o que leva à hipertensão intracraniana, podendo levar ao óbito em 12 a 36 horas.
Objetivo 7: Estabelecer propedêutica diagnóstica para meningite meningocócica.
· As meningites bacterianas podem apresentar-se de forma semelhante às virais, porém com maior intensidade e gravidade.
 Em geral, apresentam dois padrões clínicos: 
· Evolução progressiva em um ou mais dias, precedida ou não por febre; 
· De curso agudo e fulminante, cujas manifestações de sepse e meningite se desenvolvem rapidamente, em horas. A forma rapidamente progressiva está associada ao edema cerebral.
 De acordo com a faixa etária, as manifestações clínicas são diferentes: 
· Recém-nascidos e lactentes jovens: as manifestações gerais são inespecíficas, como febre ou hipotermia, hipoatividade, sucção débil, gemência e irritabilidade, sinais comuns a vários outros processos infecciosos da faixa etária, podendo evoluir com abaulamento de fontanela, crises convulsivas e opistótono. Eles não apresentam rigidez de nuca ou sinais de hipertensão intracraniana pelo fato de a fontanela estar aberta; 
· Lactentes acima de 3 meses: febre elevada, vômitos, abaulamento da fontanela, alterações do sensório, crises convulsivas e alteração dos pares cranianos. Sinais de hipertensão intracraniana grave (hiperventilação e bradicardia) ou de herniação de amígdalas (descerebração e decorticação) ocorrem nos casos em que há demora em iniciar o tratamento;
· Pré-escolares e adolescentes: sintomas mais típicos, semelhantes aos encontrados nos adultos, com presença de febre, vômitos, cefaleia, fotofobia, letargia, irritabilidade e alteração do estado mental, podendo se apresentar com a tríade clássica e também manifestar os sinais de irritação meníngea. 
IMPORTANTE TRÍADE CLÁSSICA SUGESTIVA DE MENINGITE: FEBRE, VÔMITOS E CEFALEIA.
· Os sinais meníngeos, como rigidez de nuca, Kernig, extensão dolorosa da perna com membro inferior fletido em 90°, Lasègue — dorsiflexão dolorosa do pé com o joelho em extensão — e Brudzinski — dor e flexão involuntária da perna após manobra de flexão do pescoço —, são característicos da meningite, mas podem não ser encontrados em crianças até por volta dos 18 meses, pois dependem do fechamento das fontanelas e aumento da pressão intracraniana para sua presença. 
· Mesmo em crianças mais velhas e em adultos, podem estar presentes em apenas metade dos casos. Por isso, a ausência desses achados ao exame físico não exclui o diagnóstico de meningite, devendo ser considerados outros parâmetros clínicos
MANIFESTAÇÕES CLÁSSICAS DA MENINGOCÓCICA
· A doença meningocócica engloba a meningite, a artrite meningocócica, a meningococcemia (rash petequial ou purpúrico) e a sepse ou choque séptico. 
· A partir da colonização do trato respiratório superior, inicia-se quadro de infecção das vias aéreas superiores que se assemelha às de etiologia viral. De acordo com o hospedeiro, a infecção pode se restringir a um segmento ou evoluir para infecção sistêmica.
· Em alguns casos, verifica-se rash do tipo maculopapular horas antes do quadro séptico. ( foto ao lado) ->
O quadro clássico de meningococcemia caracteriza-se por febre, hipotensão, mialgia intensa, toxemia acentuada, petéquias e sufusões hemorrágicas, além de rápida evolução para choque e coagulação intravascular disseminada.
· Uma parcela considerável dos casos não responde ao tratamento instituído, evoluindo para óbito. Isso se deve, em parte, à hemorragia adrenal, que reduz a capacidade do organismo de reagir ao estresse infeccioso.
· A ausência de meningite na infecção meningocócica é um fator de mau prognóstico. Observam-se maiores índices de mortalidade na meningococcemia sem meningite do que na doença meningocócica com acometimento do SNC. 
· Além do SNC, podem ser acometidos coração, com manifestações de endocardite, pericardite e miocardite, adrenal e articulações. Portanto, ao primeiro sinal de meningococcemia, o paciente deve ser tratado como emergência médica e levado à sala de emergência, iniciando-se tratamento o quanto antes.
· Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: Quadre grave, associado, principalmente, à N. meningitidis altamente virulenta, que cursa com hemorragia maciça na camada medular de uma ou ambas suprarrenais, seguida por necrose da camada cortical. Ocorre insuficiência suprarrenal aguda e necessidade de reposição de glicocorticoides. O paciente evolui rapidamente com sufusões hemorrágicas na pele, coagulação intravascular disseminada e choque séptico pouco responsivo às catecolaminas.
Propedêutica diagnóstica
· O diagnóstico clínico de meningite deve ser seguido imediatamente por comprovação laboratorial, que será feita mediante punção lombar para colheita e exame do LCR.
· Em casos fulminantes, com hipotensão e falência de órgãos, a rápida intervenção é necessária; a administração de antibióticos pode preceder a história completa, o exame físico e a punção lombar. Nesses casos, a hemocultura deve ser colhida antes da administração de antibióticos, e a punção lombar, realizada assim que possível. A coleta de liquor nunca deve atrasar a instituição de terapêutica adequada para o paciente.
Coleta do LCE
· O paciente deve ser posicionado de forma a abrir o espaço intervertebral para facilitar e permitir a coleta da amostra. 
· São duas as possibilidades: 
- sentado com as pernas preferencialmente dobradas e com o queixo apoiado no peito ou deitado em decúbito lateral com as pernas fletidas sobre o abdome e o pescoço fletido sobre o peito. 
- Faz-se então assepsia do local da coleta de forma a não contaminar o coletor e prepara-se um campo estéril cobrindo a área com campo fenestrado. 
- Localiza-se o espaço a ser puncionado, tomando-se como referência a crista ilíaca. 
- Palpa-se a crista ilíaca e traça-se uma linha imaginária ligando a crista ilíaca e a coluna vertebral. 
- O espaço que está nessa direção é o espaço a ser puncionado, que oferece mais segurança para o procedimento, pois há menor risco de lesão iatrogênica. 
- Faz-se então a punção com agulha adequada e específica para tal procedimento e aguarda-se que o liquor flua naturalmente sem necessidade de aspirá-lo. 
- O material deve ser coletado em frascos estéreis e encaminhado para bioquímica, bacterioscopia e cultura.
Contraindicações para coleta da LCE
· Sinais de choque, infecção da pele sobre o local da punção, insuficiência respiratória, suspeita de menigococcemia — coleta contraindicada; 
· Rebaixamento do nível de consciência grave a moderado,evidência de hipertensão intracraniana/papiledema, sinais neurológicos focais, postural anormal, pós crise-convulsiva, bradicardia com hipertensão, reflexo oculocefálico anormal ou imunocomprometidos — devem-se realizar exames de imagem antes da coleta do LCE; 
· Na presença de edema cerebral significativo, cisternas da base reduzidas ou diagnóstico de outra patologia (por exemplo, tumor cerebral) no exame de imagem, a coleta está contraindicada; 
· A trombocitopenia (menor que 50.000) é uma contraindicação relativa à punção lombar. Outros distúrbios de coagulação podem ser corrigidos de forma a tornar a coleta viável.
· O LCE nas meningites bacterianas pode apresentar bactérias na coloração para Gram, celularidade elevada com predomínio de polimorfonucleares, geralmente, acima de 1.000 células, elevação da proteinorraquia, geralmente, maior ou igual a 100 mg/dL, e redução da concentração de glicose menor ou igual a 40 mg/dL. A presença de LCE com aspecto turvo no momento da punção também sugere fortemente essa etiologia.
Objetivo 8: Estabelecer plano terapêutico para meningite meningocócica.
Meningite bacteriana neonatal em menores de 2 meses 
· Esta é uma meningite bastante temida, tanto pelos danos que pode produzir quanto pela dificuldade de suspeita baseada em sinais clínicos. Por isso, o LCE deve ser sempre colhido em casos de sepse, febre e de risco infeccioso. 
· O tratamento da meningite neonatal baseia-se no uso de antibióticos que apresentam boa penetração no SNC. 
· O antibiótico a ser utilizado será semelhante aos indicados na sepse neonatal, por tempo prolongado, ou seja, de 14 a 21 dias.
· Rotineiramente utiliza-se ampicilina associada a uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxima). 
· A ceftriaxona deve ser evitada no neonato pelo risco de kernicterus.
· Uma alternativa é associar ampicilina a um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina), visto que esta associação apresenta sinergismo contra algumas enterobactérias que podem levar a meningite neonatal. 
· A penicilina pode ser utilizada no lugar da ampicilina. Após definição do agente etiológico pela cultura do LCR, a antibioticoterapia pode ser direcionada ao microorganismo envolvido. 
· Deve-se também manter atenção especial quanto à presença de complicações como edema cerebral, hipertensão intracraniana, convulsões, ventriculite, abscessos cerebrais e empiema subdural. Por esse motivo, realiza-se ultrassonografia de crânio no início do quadro e semanalmente até a conclusão do tratamento. A tomografia computadorizada de crânio deve ser feita em casos de suspeita de complicações ou naqueles em que a evolução se mostra desfavorável.
Meningite bacteriana após 2 meses de vida
· O tratamento empírico, habitualmente com cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima), deve ser instituído imediatamente após o resultado do liquor ou assim que for realizada a punção lombar. 
· Deve-se lembrar que, nos casos em que há contraindicações para a realização imediata da punção lombar, a instituição da antibioticoterapia não deve ser retardada. A demora no início do antibiótico está associada ao aumento da mortalidade e da morbidade, complicações e sequelas. 
· O esquema antibiótico proposto para tratamento da meningite após 2 meses de vida deve ser bactericida para o patógeno em questão e atingir níveis considerados satisfatórios no LCE, boa penetração na barreira hematoencefálica. 
· Leva-se em consideração, também, a prevalência de bactérias resistentes a determinadas drogas.
Objetivo 9: Explicar a notificação à Vigilância Epidemiológica, a realização de medidas de isolamento e indicação de quimioprofilaxia, na meningite meningocócica.
· O paciente deve permanecer isolado por, no mínimo, 24 horas, a partir do início da administração do antibiótico, exceto para a meningite por pneumococo, na qual não há necessidade de quimioprofilaxia.
· Indicações:
- Comunicantes domiciliares (inclusive adultos), ou seja, convivencia de 4 horas diárias com o caso-índice nos últimos sete – dez dias;
- Comunicantes íntimos (creche ou escola);
- Profissionais de saúde somente se procedimentos invasivos (intubação orotraqueal, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de EPI.
· Não se deve esquecer que cabe à Vigilância Sanitária estabelecer e providenciar a profilaxia aos comunicantes, exceção feita ao acompanhante hospitalar, que deve ser medicado no local.
Quimioprofilaxia
· A quimioprofilaxia está indicada na doença meningocócica e na meningite por Hib. 
· Na doença meningocócica, a profilaxia está indicada para todos os contatos íntimos de pessoas com doença meningocócica invasiva durante os 7 dias que antecederam o início da doença no caso índice, independentemente do estado vacinal:
- todos os contatos domiciliares; 
- contatos de casos ocorridos em creches, escolas maternais, jardins da infância;
- contato com as secreções orais do paciente através de beijo, respiração boca a boca, compartilhamento de escovas de dente e talheres, copos etc.; 
- para passageiros de viagens aéreas ou não com duração igual ou superior a 8 horas que tenham compartilhado o assento ao lado do caso índice. 
Deve ser iniciada até 24 horas depois do contágio. 
A profilaxia administrada mais de 2 semanas após a exposição tem muito pouco valor.
A droga empregada é a rifampicina, na dose de 10 mg/kg (máximo de 600 mg), de 12/12 horas, por 2 dias. 
Para recém-nascidos usa-se 5 mg/kg, de 12/12 horas. Alternativamente, pode-se empregar o ceftriaxone na dose de 125 mg intramuscular, em dose única para menores de 15 anos e 250 mg, nos com 15 anos ou mais. 
A ciprofloxacina para adolescentes g 18 anos, em dose única oral de 500 mg, e a azitromicina, na dose de 10 mg/kg, dose máxima de 500 mg, dose única, podem alternativamente ser empregadas em algumas situações. Se o tratamento do caso índice não for feito com ceftriaxona ou cefotaxima (ambas erradicam o estado de portador nasofaríngeo), o paciente deverá receber a profilaxia antes da alta hospitalar
Objetivo 10: Sumarizar as possíveis complicações da meningite na infância.
· Crianças com meningite podem apresentar quadro de choque séptico, principalmente quando se trata de doença meningocócica.
· O choque deve ser tratado inicialmente com utilização de volume e, quando necessário, com drogas vasoativas de infusão contínua.
· As eventuais complicações devem ser adequadamente tratadas, como a hipertensão intracraniana com ou sem herniação subsequente, convulsões, trombose dos seios venosos durais e efusões subdurais. 
· As crises convulsivas iniciadas após 48 a 72 horas de tratamento podem decorrer de complicações, como vasculites ou coleções subdurais.
· A formação de coleções de líquido no espaço subdural também deve ser investigada em casos em que há manutenção do abaulamento de fontanela. Exemplos disso são abscesso cerebral e empiema subdural. 
· A secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) também é uma complicação possível. No entanto, a manipulação de volume nesse caso deve ser cuidadosa, considerando que a perfusão cerebral deve ser mantida e é decorrente da diferença entre pressão sistólica e pressão intracraniana. 
· O tratamento do choque com fluidoterapia e drogas vasoativas, a correção da hipoglicemia e distúrbios acidobásicos ou metabólicos e das desordens da coagulação também são mandatórios no manejo dos casos de meningite bacteriana. 
· Outras complicações possíveis são ventriculite, hidrocefalia e alterações de pares cranianos. Já as sequelas mais comuns são surdez, retardo mental, espasticidades, paresias e convulsões. 
· O pneumococo é a bactéria mais associada a sequelas pósmeningite, sendo a perda de audição a mais comum. 
· São sinais de mau prognóstico: rebaixamento do nível de consciência, extremos de idade, hipertensão intracraniana, choque ou necessidade de ventilação mecânica, atraso no tratamento da infeção e instituição de antibioticoterapia adequada e liquor com glicose menor que 40 mg/dL e/ou proteínas maior que 300 mg/dL
Objetivo 11: Definir convulsão.· Definição: É uma disfunção transitória de uma parte ( ou de todo cérebro) com descarga excessiva de uma população de neurônios hiperexcitáveis que leva a manifestações súbitas e transitórias de natureza motora, sensorial, psíquica ou autonômica.
Objetivo 12: Descrever convulsão febril.
Objetivo 13: Contrastar convulsão febril simples e convulsão febril complicada.
· Convulsão febril: É uma crise epilética que ocorre na ninfância entre os 6 meses e 6 anos de idade, associada a episódios de frebe e na ausencia de infecção do SNC ou outra doença neurológica de base que curse com episódios de crise convulsiva.
· Quadros mais correlacionadoso com convulsão febril: Exantema súbitos, doença exantemática pelo herpes-vírus humano tipos 6 (HHV-6) e 7 (HHV-7).
	Convulsão febril simples ou benigna
	Convulsão febril complexa ou complicada (menor frequência)
	Breve duração (menor ou igual 15 minutos)
	Maior duração (mais que 15 minutos)
	Atividade tônico-clônica, sem componente focal
	Atividade parcial/ focal e crises parciais parciais motoras
	Não recorre em menos de 24 horas
	Dois episódios de crise convulsiva no mesmo processo febril (mais de uma convulsão dentro das 24 horas da convulsão febril)
	Resolução espontânea com rápida recuperação da consciência, exames fisíco e neurológico normais pós-crise, exceto febre
	Pode apresentat alteração do exame neurológico após a crise
· O cérebro imaturo das crianças é mais suscetível a convulsões. Estudos clínicos mostram que ocorre uma combinação entre a excitabilidade aumentada e a inibição diminuída no córtex imaturo de algumas crianças, deflagrando o quadro convulsivo.
Propedêutica diagnóstica
Diagnóstico: CLÍNICO!!
· Os critérios diagnósticos que definem uma crise convulsiva febril— — obrigatório preencher todos eles — são:
- Idade de 6 meses a 5 anos;
- Crise convulsiva tônico-clônica generalizada;
- Duração de até 15 minutos;
- Retorno no nível de consciência ao normal após o término da convulsão;
- Documentação da febre acima de 38 °C;
- Única crise convulsiva em 24 horas;
- Ausência de doença neurológica prévia.
· Coleta de Eletroencefalograma: pode mostrar anormalidades, principalmente nas crianças com CFs prolongadas ou repetidas, mas não tem valor prático, pois a presença de anormalidades não define o diagnóstico e não modifica a conduta.
· Coleta de LCE: critérios para coleta do líquor-
- Crise convulsiva febril simples:
Menores de 6 meses: coletar sempre;
Entre 6 e 18 meses: a coleta depende da habilidade do médico em suspeitar de infecção do sistema nervoso. Coletar em crianças que não foram vacinadas ou tem esquema incompleto
para Haemophilus influenzae tipo B e/ou S. pneumoniae;
Maiores de 18 meses: a coleta deve ser feita se há meningismo, sinais de infecção sistêmica, irritabilidade e sonolência acentuada;
Considerar a coleta: em crianças que estão fazendo uso de antibiótico — pode mascarar os sinais e sintomas de meningite.
- Crise convulsiva febril complexa:
Caso não se tenha diagnóstico anterior de CF, é prudente a coleta do liquor;
Tomografia de crânio e eletroencefalograma não são indicados nas CFs, exceto em caso de evolução atípica.
Objetivo 14: Estabelecer plano de cuidado para convulsão febril.
· Quando uma criança em crise convulsiva dá entrada em um serviço de emergência, devem ser tomadas as seguintes providências:
- Acalmar os pais;
- Avaliar e estabilizar vias aéreas, oxigenação, acesso venoso, avaliação e estabilização da função cardiovascular;
- Investigar distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos;
- Tratar a causa da febre;
- Antitérmicos — não reduzem o risco de nova crise;
- Benzodiazepínicos — drogas de primeira escolha nas crises, quando ultrapassam 5 minutos de duração, sendo o diazepam o mais utilizado por ter início rápido (de 1 a 3 minutos), mas curta duração (5 a 15 minutos). Portanto, é útil apenas para a suspensão da crise.
 Pode ser repetido a cada 10 a 15 minutos por 3 vezes; 0,3 mg/kg IV, máximo de 10 mg.
 Na ausência de acesso venoso, 0,5 mg/kg por via retal, ou midazolam 0,2 a 0,7 mg/kg SL, IM ou IN, na dose máxima de 5 mg. Se houver persistência da crise, pode ser feito o uso de fenitoína (15 a 20 g/kg EV) ou fenobarbital (15 a 20 mg/kg, EV).
O tratamento da CF deve ser iniciado com oxigenoterapia, acesso venoso periférico, estabilização do quadro clínico e antitérmico.
· A droga de primeira escolha nas crises é o benzodiazepínico. Além disso, deve-se tratar a infecção que causou a febre.
· As CFs simples não necessitam de manutenção de anticonvulsivante. Ao mesmo tempo, deve ser feita rápida história clínica para tentar se aproximar da etiologia.
· A terapêutica profilática com anticonvulsivantes não é usual, mas pode ser considerada nos casos de CF complexa e/ou com recidivas frequentes. 
· Os medicamentos comumente utilizados são fenobarbital ou ácido valproico.
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