Simulações HM 5-6

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Simulações HM – 2025.1 
 
Caso Clínico 5 
#ID: Wanda, 44 anos, professora de história. 
#QP: “Tosse seca, dor quando respiro” 
#HDA: Paciente refere tosse seca de início há 5 dias com expectoração amarelada há 2 dias com piora 
noturna, associada à calafrios, dispneia, fadiga, dor torácica ventilatório-dependente há 3 dias, febre e perda 
de apetite. Fez uso de Dipirona com efeito por 4 horas. 
#HMP: nega MUC, alergias, comorbidades e internações previas. Nega vacinação para H1N1. 
#HF: pai hipertrofia prostática e mãe com artrite reumatoide. 
#HS: Faz consumo de álcool aos finais de semana, faz uso mensal de maconha uma vez ao mês, baixa ingesta 
hídrica e atividade física iniciadas há 1 mês com cessação após sintomas. 
#EF: Dados vitais: PA: 126X72mmHg; FC: 98bpm; FR: 18irpm; T: 38,6ºC; AC: BNF, 2T, RR, SSCE; Orientada, 
sem sinais meníngeos, pupilas isocóricas e foto reagentes, corada, desidratada ++ de 4, taquipneia, anictérica 
e febril; Exame físico pulmonar: expansibilidade diminuída no terço inferior do hemitórax esquerdo, estertores 
crepitantes à esquerda, macicez à percussão, frêmito toracovocal aumentado, MV+++; ABD: ok; MMII sem 
edema; Sat: 93%; 
#Conduta: encaminho paciente para observação, com uso de dipirona 9500mg para a febre. Solicito exames 
laboratoriais, exames de imagem e testes para H1N1, COVID-19. 
#Avaliação: pneumonia 
#Exames: 
RAIO X 
 
 
Laboratoriais: 
 
• Leucocitose com desvio à esquerda (aumento de bastões) 
 
#Evolução: classifico CURB 65, PSI, prescrevo Amoxicilina 500 mg 2 comprimidos (1 g) VO de 8/8 horas, por 5 
dias; 
 
QA’s 
1. Vacinas em Adultos. 
calend-sbim-adulto.pdf 
 
2. CURB 65 (foquem nesse caso) 
CURB-65 
1. C – Nível de consciência; 
2. U – Ureia > 50 mg/dl; 
3. R – Frequência respiratória ≥ 30ipm; 
4. B – Pressão sanguínea (blood pressure): PAS2. Como reconhecer a gravidade evolutiva de uma síndrome gripal? 
Os sinais de alerta incluem: 
• Hipoxemia grave (Sat. O2 30 irpm) 
• Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) 
• Alteração do nível de consciência 
• Aumento dos marcadores inflamatórios (PCR, leucocitose com desvio) 
• Comprometimento respiratório progressivo à ausculta pulmonar (sibilos e redução de murmúrio 
vesicular) 
• Febre persistente 
• Dor torácica 
• Dispneia 
• Confusão mental 
• Desidratação 
 
3. Conduta inicial diante de um paciente com IR grave. 
1. Estabilização clínica (conduta imediata): 
• Monitorização cardíaca + oximetria de pulso; 
• Suplementação de oxigênio sob máscara ou cateter nasal; 
• Risco iminente de parada respiratória/hipoxemia grave/rebaixamento do nível de 
consciência: Intubação orotraqueal + ventilação mecânica; 
• Avaliação do nível de consciência, exame físico dirigido com auscultas cardíaca e respiratória; 
• Gasometria arterial; 
• História clínica breve pelo paciente e/ou acompanhante. 
2. Conduta pós-estabilização inicial: 
• Avaliar provável etiologia e iniciar tratamento específico; 
• Ajustar a suplementação de oxigênio para manter saturação de hemoglobina entre 90-94%; 
• Reavaliar a todo momento a necessidade de intubação e ventilação mecânica pelo risco de parada 
respiratória; 
• Avaliar indicações e contraindicações para ventilação não invasiva (ver adiante); 
• Radiografia de tórax; 
• Reavaliar estado ventilatório por gasometria arterial. 
 
 
4. Como fazer suporte ventilatório hemodinâmico de uma paciente com síndrome respiratória 
aguda grave. 
1. Avaliação Inicial e Monitoramento: 
• Sinais Vitais: Meça pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e 
saturação de oxigênio (SpO₂). 
• Exames Complementares: Solicite gasometria arterial, hemograma completo, eletrólitos, função 
renal e hepática, além de radiografia de tórax. 
2. Oxigenoterapia: 
• Objetivo: Manter SpO₂ entre 90% e 94%. 
• Métodos: 
o Cateter Nasal: Inicie com fluxo de 1 a 6 L/min. 
o Máscara de Venturi: Para maior controle da FiO₂, utilize conforme necessidade. 
o Máscara com Reservatório (Não Reinalante): Se SpO₂ permanecer baixa, utilize com fluxo de 
10 a 15 L/min. 
3. Ventilação Não Invasiva (VNI): 
• Indicações: Pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica (p.ex., DPOC exacerbado) sem 
contraindicações como rebaixamento do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica.SciELO 
Brasil 
• Configurações Iniciais: 
o Pressão de Suporte (PS): Inicie com 5-10 cmH₂O. 
o Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP): Comece com 5 cmH₂O. 
o FiO₂: Ajuste para manter SpO₂ no alvo desejado. 
• Monitoramento: Reavalie após 1-2 horas. Se não houver melhora clínica, considere intubação 
orotraqueal. 
4. Ventilação Mecânica Invasiva: 
• Indicações: Falha na VNI, hipoxemia grave ou sinais de fadiga muscular respiratória. 
• Passo a Passo: 
1. Pré-Oxigenação: Administre O₂ a 100% por 3-5 minutos. 
2. Indução e Bloqueio Neuromuscular: Utilize agentes como midazolam (0,1-0,3 mg/kg IV) e 
succinilcolina (1-1,5 mg/kg IV) ou rocurônio (0,6-1,2 mg/kg IV). 
3. Intubação Orotraqueal: Realize conforme técnica padrão, confirmando posição com 
capnografia e ausculta pulmonar. 
4. Ajustes Iniciais do Ventilador: 
▪ Modo: Volume Controlado (VC) ou Pressão Controlada (PC). 
▪ Volume Corrente (VC): 6 mL/kg de peso corporal ideal. 
▪ Frequência Respiratória (FR): 12-16 incursões/min. 
▪ PEEP: Inicie com 5-10 cmH₂O, ajustando conforme oxigenação. 
▪ FiO₂: Comece com 100% e titule para manter SpO₂ entre 90-94%. 
• Monitoramento: Acompanhe pressões de via aérea (pressão de platô ≤30 cmH₂O), complacência 
pulmonar e parâmetros gasométricos. 
5. Suporte Hemodinâmico: 
• Reposição Volêmica: 
o Cristaloides: Administre bolus de 250-500 mL de solução salina 0,9% ou Ringer lactato em 15-
30 minutos, reavaliando sinais de perfusão.Iris Paho 
o Meta: Evitar hipovolemia e sobrecarga hídrica; utilize parâmetros como pressão venosa central 
(PVC) e débito urinário para guiar a reposição. 
• Vasopressores: 
o Indicação: Se PAM 93% e/ou tenham frequência respiratória > 28 irpm ou retenção de CO2 (PaCO2 > 50 mmHg e/oupH 60% de FiO₂ por tempo prolongado) 
Pressão de Platô (Pplat) 
•sem falência iminente 
✔ PaO₂/FiO₂ entre 150-200 mmHg 
✔ Doenças que se beneficiam da VNI: 
• Exacerbação de DPOC 
• Edema agudo pulmonar cardiogênico 
• Imunossuprimidos com insuficiência respiratória 
• Pós-extubação precoce em pacientes selecionados 
 Não usar VNI em SRAG se: 
 Instabilidade hemodinâmica (PA sistólica < 90 mmHg, necessidade de vasopressores) 
 Rebaixamento do nível de consciência ou incapacidade de proteger vias aéreas 
 Secreção excessiva e dificuldade para eliminar secreções 
 PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg (alto risco de falha) 
 
 
2. Configuração do Ventilador 
• Modo: Preferência por Pressão de Suporte (PSV) + PEEP ou BIPAP (Bilevel) 
• Interfaces: 
o Máscara oronasal (preferida) ou máscara facial total (helmet) 
Parâmetros Iniciais 
Parâmetro Valor Inicial 
Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) 5-10 cmH₂O 
Pressão de Suporte (PSV) 5-15 cmH₂O (ajustar para obter volume corrente ~6-8 mL/kg) 
FiO₂ (Fração Inspirada de O₂) 40-60% (ajustar para manter SpO₂ 90-94%) 
Frequência Respiratória Deixar espontânea (observar se FR < 30 irpm) 
 
3. Monitoramento e Avaliação da Resposta 
Após iniciar a VNI, é essencial monitorar: 
 Sinais clínicos: redução da dispneia, melhora da saturação de O₂ 
 Gasometria arterial após 1-2 horas 
 Parâmetros ventilatórios para evitar distensão gástrica e desconforto 
 Critérios de Falha da VNI (Indicam necessidade de intubação) SpO₂ < 88-90% apesar de FiO₂ ≥ 60% 
 FR > 35 irpm persistente 
 Aumento do trabalho respiratório, uso de musculatura acessória 
 Acidose respiratória (pH < 7,25) ou piora da hipercapnia 
 
4. Passos se houver falha na VNI 
- Reavaliar técnica: máscara bem vedada? paciente tolerando? 
- Ajustar parâmetros: aumentar PSV ou PEEP conforme necessidade 
- Se falha persistente, proceder com intubação orotraqueal e iniciar ventilação mecânica invasiva (VMI) 
A VNI é uma ferramenta valiosa quando usada corretamente, mas a avaliação precoce da resposta é 
fundamental para evitar atrasos na intubação em pacientes que não respondem bem ao suporte não invasivo. 
 
 
8. Intubação? Máscara? 
No caso específico de Mauro, com hipoxemia grave (SatO2 65%) e sinais de desconforto respiratório 
importante (FR 28 irpm, tiragem intercostal moderada), a ventilação não invasiva pode ser tentada 
inicialmente. Entretanto, devido à persistência da hipoxemia severa e sinais de fadiga respiratória, a intubação 
orotraqueal deve ser considerada precoce para evitar deterioração clínica. Se indicado, a intubação deve ser 
feita com sequência rápida para minimizar riscos de dessaturação durante o procedimento.