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Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Abordagem 
a problemas 
metabólicos
MÓDULO 20
Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Ministério da Saúde
Universidade Federal do Maranhão (UFMA)
2022
Abordagem 
a problemas 
metabólicos 
MÓDULO 20
Instituições patrocinadoras:
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS)
Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Universidade Federal do Maranhão (UFMA)
Diretoria de Tecnologias na Educação (DTED/UFMA)
Universidade Aberta do SUS da Universidade Federal do Maranhão (UNA-SUS/UFMA)
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B823a
Brasil. Ministério da Saúde.
Abordagem a problemas metabólicos [módulo 20] / Ministério da Saúde, 
Universidade Federal do Maranhão. Brasília : Fundação Oswaldo Cruz, 
2022.
Inclui referências.
149 p. : il., tabs., organogs. (Programa Médicos pelo Brasil. Atenção à saúde 
; 4).
ISBN: 978-65-88309-21-6
1. Metabolismo humano. 2. Atendimento clínico. 3. Sistema Único de 
Saúde. 4. UNA-SUS. I. Título II. Universidade Federal do Maranhão. III. Série.
CDU 610
Bibliotecário: Fhillipe de Freitas Campos | CRB1 3282
Ficha Técnica
© 2022. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo 
Cruz. Universidade Federal do Maranhão.
Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa 
obra, em parte ou em sua totalidade, nos termos da licença para usuário final do Acervo de 
Recursos Educacionais em Saúde (ARES). Deve ser citada a fonte e é vedada a sua utilização 
comercial.
 
Referência bibliográfica
MINISTÉRIO DA SAÚDE. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Abordagem a problemas 
metabólicos [módulo 20]. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Médicos pelo Brasil. Eixo 
4: Atenção à saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 149 p.
Ministério da Saúde
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Sumário
Apresentação
1. Unidade 1 – Rastreamento do Diabetes Mellitus (DM) no 
adulto e estratificação de risco baseada em evidência
Introdução da unidade
1.1 Abordagem comunitária no contexto dos riscos para 
DM
1.1.1 Trabalho multiprofissional na busca ativa e no 
acolhimento aos pacientes com DM
1.1.2 Estimativa de prevalência de DM na comunidade
1.1.3 Instrumento para identificação de risco na 
população – FINDRISC
1.1.4 Uso de ferramentas de análise clínica: IMC, 
circunferência abdominal
1.2 Diagnóstico e estratificação do DM
1.2.1 Quando solicitar exames
1.2.2 Exames essenciais para o diagnóstico
1.2.3 Exames complementares
1.2.4 Intervalo para reavaliação
1.2.5 Estratificação de risco no DM1
1.2.6 Seguimento adequado e compartilhado dos 
pacientes
1.3 Abordagem inicial em DM
1.3.1 Papel da prevenção quaternária
1.3.2 Perspectivas para o cuidado através da mudança 
de estilo de vida em DM
Fechamento da unidade
2. Unidade 2 – Estratégias preventivas e abordagem para 
mudanças de estilos de vida (MEV)
Introdução da unidade
2.1 Quais fatores influenciam no risco para DM e como 
atuar sobre eles
2.1.1 Recomendações sobre dieta e o guia alimentar 
para a população brasileira
2.1.2 Mudança de hábitos: tabagismo e sedentarismo
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2.1.3 Atividade física
2.2 MEV e o contexto de cada indivíduo
2.2.1 Atividades longitudinais de promoção à saúde
2.2.2 Estágios motivacionais, consciência corporal e 
autocuidado
2.2.3 Trabalho multiprofissional e suporte psíquico ao 
paciente
2.2.4 Contexto cultural alimentar e diferentes 
realidades no território brasileiro
2.3 Impacto da MEV no tratamento e seguimento
2.3.1 Avaliação de risco na atividade física
2.3.2 Perspectiva de redução na dependência de 
medicamentos
Fechamento da unidade
3. Unidade 3 – Tratamento farmacológico do DM e 
insulinoterapia
Introdução da unidade
3.1 Tratamento farmacológico do DM
3.2 Antidiabéticos orais
3.2.1 Sulfonilureias
3.2.2 Metiglinidas
3.2.3 Biguanidas
3.2.4 Inibidores da alfaglicosidase
3.2.5 Glitazonas
3.2.6 Gliptinas
3.2.7 Análogos do GLP-1
3.2.8 Inibidores da SGTL2
3.3 Insulinoterapia
3.3.1 Insulinização no DM1
3.3.2 Insulinização no DM2
3.4Glimepirida
(1mg-8mg)
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
Ressalta-se que está disponível na Farmácia Básica: glibenclamida 5mg, glicazida 
(40-320mg) e gliclazida MR (30-120mg). Alguns medicamentos não listados na 
RENAME podem estar contemplados uma vez que cada município/consórcio 
municipal é responsável por suas aquisições. A utilização é conforme a 
contratualização regional. Para saber mais sobre, acesse o app MedSUS.
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/diabetes-mellitus-tipo-2-(DM2)-no-adulto/relacao-medicamentos
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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3.2.2 METIGLINIDAS
As metiglinidas ou glinidas, também exercem função de aumento da secreção de 
insulina pelas células betapancreáticas, porém com menor tempo de ação que as 
sulfonilureias, cobrindo principalmente o período 
pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c com a 
nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida, em 
um período de cada três meses, respectivamente. 
Também são contraindicadas na gestação e têm 
como efeitos adversos a hipoglicemia e o ganho 
ponderal discreto. São substâncias que pertencem 
a essa classe: repaglinida (0,5-16mg) e nateglinida 
(120 a 360mg).
Estas drogas não estão disponíveis na Farmácia Básica e, assim como todas as 
outras classes, devem ser individualizadas principalmente no fator custo-benefício. 
Isso porque se trata de um medicamento de uso crônico, que deve ser iniciado 
sempre dose menor, com incremento a cada reavaliação semestral, em casos mais 
compensados, ou trimestral.
3.2.3 BIGUANIDAS
A substância que representa a classe biguanida no SUS é a metformina, disponível 
em duas apresentações: metformina 500mg e 850mg, podendo ser utilizada de 
duas a três vezes ao dia, com possíveis intervalos de doses de 500mg a 2g e a 
Metformina XR, com liberação prolongada e mesma apresentação e posologia. 
Representam a principal escolha quando paciente apresenta sobrepeso ou obesidade 
e, além disso, não causam hipoglicemia, promovem discreta perda de peso e podem 
reduzir níveis de LDL e triglicerídeos. Tem como vantagem a redução estimada de 
glicemia de jejum de 60-70mg/dL e HbA1c de 1,5-2,0%.
Deve-se iniciar dose 500mg/dia, preferencialmente após jantar com progressão da 
dose para reduzir os efeitos adversos causados inicialmente, como dor abdominal 
e diarreia, podendo ser incrementada 500mg a cada reavaliação, preferencialmente 
após alimentações (café da manhã, almoço e jantar). Constitui contraindicação 
absoluta em pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30mL/min, pois 
a metformina apresenta risco aumentado de acidose láctica em portadores de taxa 
de filtração glomerular entre 30 a 59mL/min.
3.2.4 INIBIDORES DA ALFAGLICOSIDASE
Devem ser usados associados às refeições com intervalo de dose de 50mg a 300mg 
(uma, duas ou três vezes ao dia), incrementando 50mg a cada reavaliação quando 
indicados. Raramente devem ser prescritos em monoterapia. Entretanto, em 
associação com a metformina, podem amplificar efeitos adversos gastrintestinais,
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
diminuindo ainda mais a tolerabilidade pelo paciente. Estudos mostram aumento 
das transaminases hepáticas em raras ocasiões, necessitando o monitoramento 
dessas enzimas nos primeiros meses do tratamento.
A substância que inibe a enzima alfaglicosidase é a acarbose, cujo objetivo é atrasar 
a absorção pós-prandial da glicose, reduzindo a hiperglicemia pós-prandial.
As arcaboses interferem com a digestão de carboidratos complexos e retardam a 
velocidade de absorção dos monossacarídeos.
Devem ser evitados em pacientes portadores de doenças intestinais, predispostos 
a obstrução intestinal, situação frequente em idosos. Podem apresentar frequentes 
efeitos adversos, como flatulências, cólicas abdominais, diarreia ou constipação, 
menos toleradas nos idosos. Não estão disponíveis na Farmácia Básica e podem 
ser encontrados com nome comercial de Glucobay®, porém por suas amplas 
reações adversas são pouco usuais.
3.2.5 GLITAZONAS
São substâncias que têm ação de sensibilizar receptores insulínicos no músculo e 
no tecido adiposo através do efeito sinérgico nos receptores ativados pelo 
proliferador de peroxissomos (PPAR-gama). São representantes desta classe a 
pioglitazona e a rosiglitazona, ambos com perfis de ação semelhantes. Persistindo 
a hiperglicemia, pode ser acrescentado um terceiro medicamento, com sulfonilureia, 
glinidas ou acarbose. Esses medicamentos, entretanto, não estão disponíveis na 
Farmácia Básica, diferente da biguanida metformina, que está disponível no SUS.
As glitazonas são utilizadas em conjunto com a metformina em pacientes com 
resistência insulínica aumentada. São comercializadas em associação fixa de 
rosiglitazona com metformina. A rosiglitazona é usada em dose única que varia 
entre 15 e 45mg/dia (comprimidos de 15, 30 e 45mg), com incrementos de 15mg 
a cada reavaliação, enquanto a dose de pioglitazona está entre 2 e 8mg (comprimidos 
de 4 e 8mg), com incremento de 2mg a cada reavaliação. Recomenda-se que doses 
maiores sejam divididas em duas tomadas. Transaminases séricas devem ser 
monitoradas e o medicamento suspenso se seus valores alcançarem níveis acima 
de três vezes o limite superior da normalidade.
Têm como principal contraindicação a presença de hepatopatia (exceção da esteatose 
hepática, para a qual alguns autores sugerem que seja o medicamento de primeira 
escolha). Também não devem ser usadas em pacientes com insuficiência cardíaca 
estágio III ou IV. Sugere-se cautela quando usadas em associação com insulina pelo 
maior risco de descompensação miocárdica por sobrecarga de volume circulante.
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3.2.6 GLIPTINAS
Essas substâncias agem estabilizando o GLP-1 endógeno, inibindo sua enzima de 
degradação, a DPP-4. A células alfapancreáticas produzem o glucagon, que tem a 
função de manter a glicemia em jejum. O diabético do tipo 2 tem níveis de GLP-1 
diminuídos no período pós-prandial, reduzindo o estímulo à secreção de insulina 
e impedindo a supressão de glucagon. Os inibidores da DPP-4 podem aumentar 
de duas a três vezes os valores de GLP-1.
Não estão disponíveis na farmácia básica e podem ser usadas em monoterapia: a 
sitagliptina (Januvia®), com intervalo de dose de 50mg a 100mg utilizada; a 
vildagliptina (Galvus®) de 50mg, com intervalo de dose de 50mg a 100mg utilizada 
de uma a duas vezes ao dia; a saxagliptina (Onglyza®), com intervalo de dose de 
2,5 a 5mg; a alogliptina com dose de 25mg e a linagliptina (Traventa®) de 5mg, 
todas utilizadas uma vez ao dia, promovendo modesta redução da HbA1c, sem 
ação direta no peso, devendo ser ajustadas na presença de insuficiência renal, 
exceto a linagliptina. Algumas estão disponíveis em associação com metformina, 
aumentando a adesão terapêutica, como a alogliptina (Nesina® Met).
São exemplos de medicamentos pertencentes a essa classe:
Quadro 2. Antidiabéticos Orais – Gliptinas (Inibidores da DPP-4)
Medicamentos
(posologia
mínima e
máxima)
Mecanismo
de ação
Redução da GJ 
(mg/dL)
em três meses
Redução da
HbA1c (%) em 
três meses
Contraindicações Efeitos
adversos
Sitagliptina
(50 a 100mg)
Efeito
incretínico 
da enzima 
DPP-4 
aumenta 
nível de 
GLP-1, com 
aumento 
da síntese e 
da secreção 
de insulina, 
além da 
redução de 
glucagon.
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(monoterapia) 0,6-0,8
Hipersensibilidade
aos componentes
da medicação.
Faringite, 
infecção 
urinária, 
náuseas e 
cefaleia.
Vildagliptina
(50mg)
Saxagliptina
(2,5-5mg)
Linagliptina
(5mg)
Alogliptina
(6,25-12,5
ou 25mg)
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
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3.2.7 ANÁLOGOS DO GLP-1
Esta classe medicamentosa promove controle glicêmico e redução de peso ponderal 
através da ação mimética nos receptores agonistas GLP-1 estimulando a secreção 
de insulina nas células gastrintestinais. São exemplos dessa classe: a liraglutida 
(Victoza®, Saxenda®), com intervalo de dosede 1.2-1.8mg, com aplicação subcutânea 
uma vez ao dia, com dose inicial de 0.6mg incrementada semanalmente até dose 
fixa; a semaglutida (Ozempic®), com dose única de posologia semanal, também 
de aplicação subcutânea; a lixisenatida (Lyxumia™) e a exenatida (Byetta™), com 
intervalo de dose de 5 a 10mcg, de aplicação subcutânea, inicialmente uma vez ao 
dia, podendo ser incrementada, após um mês, para duas vezes ao dia, sempre 
depois de uma refeição — essas últimas, porém, ainda não estão disponíveis no 
Brasil. Nenhuma está disponível na Farmácia Básica do SUS.
São indicados em associação à metformina, a sulfonilureia ou a ambas quando a 
ação isolada não é eficaz. O obeso diabético com HbA1c > 7% é o melhor candidato 
ao uso, pois, além de apresentar controle glicêmico, tem mostrado melhora do 
ganho de peso e redução do risco cardiovascular.
Pelos efeitos adversos relacionados à dispepsia, deve ser iniciada a menor dose 
com ajuste progressivo. A liraglutida e semaglutida podem ser utilizadas em 
monoterapia, e podem produzir baixo risco de hipoglicemia. Por outro lado, a 
lixisenatida tem maior risco de gerar hipoglicemia sintomática.
3.2.8 INIBIDORES DA SGLT2
Os inibidores de SGLT2 promovem glicosúria, impedindo a reabsorção de glicose 
nos túbulos renais, podendo reduzir o peso do paciente em dois a três quilos e a 
PAS de 4 a 6mmHg. Entretanto, pela alteração urinária, esses inibidores aumentam 
risco de infecções genitais e urinárias, além de risco de depleção de volume, sendo 
contraindicado aos portadores de insuficiência renal moderada a grave.
Após conhecer as classes dos antidiabéticos orais, você deve lembrar que, para 
instituir o tratamento farmacológico, devem ser inicialmente descartadas 
complicações renais através do valor de creatinina e do cálculo da taxa de filtração 
glomerular (TFG). Se, após três meses, o paciente apresentar falha com tratamento 
inicial através de mudanças do estilo de vida, com envolvimento da equipe 
multiprofissional nutricionista, educador físico ou psicólogo em alguns casos, faz-se 
necessário iniciar terapia medicamentosa.
De acordo com o quadro a seguir, a primeira opção é a biguanida, metformina com 
otimização progressiva da dose, para evitar reações adversas e melhor adaptação 
ao uso do medicamento. Após três meses, na falha da monoterapia associada à 
mudança de estilo de vida, institui-se associação com as sulfonilureias. A 
glibenclamida é a droga disponível no Rename - SUS, porém, em pacientes com 
aumento do risco cardiovascular, podem ser realizadas outras associações, como 
a gliclazida de 4 ou 8 mg, já disponível em associação com metformina no mercado.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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Figura 02 – Esquema de tratamento da DM com antidiabéticos orais.
Fonte: Adaptado de RENAME, 2022.
MEV + Metformina
MEV 
+ Metformina
+ Sulfonilureia
3 a 6 meses não atingiu a 
meta de HbA1cMEV
3 meses não atingiu 
a meta de HbA1c
MEV + Insulina NPH
Manhã e noite
Se Creatina 30mL/
min/1,73m2, considerar metformina
Com comprometimento da função renal Sem comprometimento da função renal
3 meses não atingiu 
a meta de HbA1c
Metformina Sulfonilureias
MEV = mudanças de estilo de vida
HbA1c = hemoglobina glicada
• Prescrever uma sulfonilureia quando 
um secretagogo de insulina for indicado. 
Prescrever uma sulfonilureia quando um 
secretagogo de insulina for indicado. As 
sulfonilureias disponíveis da RENAME 
são glibenclamida 5mg e gliclazida 30mg, 
60mg, 80 mg. Sendo as apresentações 
de 30 e 60mg de liberação prolongada, 
priorizadas para pessoas com maior risco 
de hipoglicemias, como idosos.
• Informar sobre o risco de hipoglicemia em
vigência do uso de sulfonilureias.
*liberação prolongada
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
É válido lembrar que esse é o esquema a ser adotado quando a escolha terapêutica 
inicial farmacológica for pelos hipoglicemiantes orais, pois o tratamento da DM2 
também pode, e em alguns casos deve, ser iniciado com insulinização.
3.3 INSULINOTERAPIA
O declínio da função pancreática e da secreção insulínica pelas células 
betapancreáticas faz parte do processo de evolução da doença. Por isso é essencial 
explicar, desde o momento do diagnóstico, que a insulina pode fazer parte do 
tratamento, pela história natural do diabetes. A fim de evitar a resistência do paciente 
ao uso da insulina e o atraso na introdução e na intensificação da terapia 
farmacológica (inércia terapêutica). Além disso, deve-se evitar “ameaçar” o paciente 
sobre introdução da insulina ou descrevê-la como consequência de falha ou punição. 
Tais ações muitas vezes são inefetivas para o cuidado da pessoa com diabetes 
(BRASIL, 2020, RADOS; STRÜMER 2016, ADA, 2022). O uso da insulina se faz necessário 
nas seguintes situações:
Falha após uso dos antidiabéticos oral;
Sintomatologia proeminente com altas glicemias;
Situações especiais, como gestação, infecções, cirurgias ou complicações (infarto 
do miocárdio, insuficiência renal ou hepática, acidente vascular encefálico).
A estratégia inicial da insulinoterapia é realizada em dose noturna, antes de deitar, 
em associação com antidiabéticos orais pela melhor aceitação e pelo menor risco 
de hipoglicemia. A fim de reduzir o risco de hipoglicemias na madrugada, deve ser 
orientado que a aplicação da insulina seja realizada antes de dormir (por volta das 
22h) e não antes do jantar. Além disso, para minimizar o risco de hipoglicemias 
noturna, também sugere-se um lanche ao dormir( fruta,copo de leite, iogurte, 
queijo). Na ausência de controle após insulinoterapia, faz-se necessária a reavaliação 
de esquema de uso, de forma de aplicação, de hábitos alimentares e de combate 
ao sedentarismo, bem como a reavaliação de fatores biopsicossociais associados.
Para a avaliação da performance terapêutica e do ajuste de doses, são necessárias 
consultas de reavaliação com monitoramento do perfil glicêmico através de aferições 
da glicemia capilar antes do almoço, antes do jantar e ao deitar durante três dias 
para indicação de troca ou de ajuste de insulinoterapia. Além disso, é necessário 
conhecer tipos, início, pico de ação e duração do efeito terapêutico.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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Figura 03 – Modelo de horários da unidade de saúde.
Fonte: Prefeitura de São Paulo. Disponível em: .
Recomenda-se iniciar aplicação de insulina com auxílio da equipe de saúde da 
família, preferencialmente com supervisão da enfermagem e apoio educativo.
Importante assegurar que o paciente e cuidadores compreendam a técnica correta 
de injeção de insulina para garantir e otimizar o controle da glicose e a segurança 
do uso da insulina.
Recomendações para aplicação da insulina 
Etapas do preparo de um tipo de insulina na seringa:
Antes de se iniciar a preparação da injeção, as mãos devem ser bem lavadas;
Antes de aspirar o conteúdo, o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente 
entre as mãos, cerca de 20 vezes, para misturá-la e reduzir a variabilidade da 
concentração de insulina aplicada e da ação da insulina;
Em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina 
regular para que o frasco não se contamine com a insulina NPH e altere a 
velocidade de absorção;
Não é necessário limpar o local de aplicação com álcool;
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Escolher o local para aplicar a insulina, inspecionar e palpar a região, a fim de 
detectar possíveis alterações na pele ou tecido subcutâneo (lipodistrofia, 
edema, inflamação e infecções);
Não aplicar em locais com lipodistrofia até que o tecido se restabeleça, o que 
pode demorar meses;
É importante mudar sistematicamente o local de aplicação de insulina, 
alternando regularmente entre braço, perna, nádega e abdome, mantendo 
uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção, para prevenir lipodistrofia 
e variabilidade glicêmica. Deve-se ainda evitar reaplicaçãono mesmo local 
em menos de 15-20 dias;
Fazer uma prega na pele onde você irá aplicar a insulina, levemente entre dois 
dedos e a agulha introduzida completamente no subcutâneo, em ângulo de 
90 graus. Em crianças e indivíduos magros, o ângulo deve ser de 45 graus ou 
usar agulhas mais curtas, para evitar aplicação intramuscular, com absorção 
mais rápida;
Introduzir a agulha com movimento único, firme e leve, empurrando o êmbolo 
até o final e injetar a insulina continuamente;
Manter a agulha no subcutâneo e retirar 5 segundos após a aplicação, para 
garantir a injeção de toda a dose de insulina. Usando caneta, deve-se manter 
o botão injetor pressionado até a retirada total da agulha para prevenir refluxo 
de sangue para o interior do reservatório com insulina; 
Soltar a prega cutânea e remover a agulha suavemente;
Descartar o material em recipiente adequado.
Fonte: Adaptado de Superintendência da Atenção Primária do Rio de Janeiro (2013); DUNCAN 
et al., 2022; Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022); BRASIL (2020).
Diversos comprimentos de agulha estão disponíveis no Brasil. Apesar do uso de 
agulhas de 13mm de comprimento ainda serem comumente disponibilizadas pelo 
Sistema Único de Saúde (SUS), agulhas > 12 mm têm alto risco de aplicação 
intramuscular (IM). Na eventualidade de ser a única opção, a aplicação deverá ser 
feita com ângulo de 45o e com prega cutânea, para evitar a aplicação IM. Agulhas 
com tamanho inferior a 8mm podem facilitar a adesão e aplicação do medicamento 
e o uso de canetas e de outras agulhas tem se tornado bastante comum. 
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
52
As agulhas são descartáveis, mas sugere-se a reutilização pelo próprio paciente, 
desde que a agulha e sua capa protetora não tenham sido contaminadas. Estima-
se que o número de reutilizações pode variar de 4-8, trocando a agulha quando 
começar a causar dor/desconforto na aplicação, sinal de que pode estar cega 
(DUNCAN, et al., 2022; ADA, 2022). 
A utilização de canetas (recarregáveis ou descartáveis) vem crescendo no País, e o 
Ministério da Saúde (MS) já está disponibilizando canetas para grupos prioritários, 
A Conitec recomendou a incorporação de caneta para injeção de insulina no âmbito 
do SUS (Portaria SCTIE-MS nº 11 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, 
de 14 de março de 2017). Esta tecnologia proporcionará maior comodidade na 
aplicação, facilidade de transporte e manuseio quando comparadas às seringas 
(BRASIL, 2020).
Quadro 3. Recomendações sobre o uso de agulhas para aplicação de 
insulina por via subcutânea
Agulhas 
(mm) Indicação Prega 
subcutânea
Ângulo da 
agulha Observações
4 e 5 Adultos e 
crianças
Dispensável, 
exceto em 
crianças
. Ainda no Acervo de Recursos Educacionais em Saúde, você 
pode encontrar as partes 2 e 3 complementando essas explicações.
A Farmácia Básica também deve distribuir glicosímetros e suas respectivas fitas, 
lancetadores, lancetas e seringas para os pacientes com uso de insulina em 
acompanhamento na APS, e essa dispensação deve ser justificada em prontuário. 
Recomenda-se realizar o descarte dentro de embalagem de plástico resistente, com 
abertura larga e tampa com fechamento adequado do tipo embalagem de refrigerante 
ou latas metálicas com tampa (leite em pó́) com identificação dessa embalagem com 
uma etiqueta onde deve estar escrito: “material biológico” ou “contaminado”, e, em 
seguida, levá-lo à unidade de saúde.
A insulina humana NPH disponível na Farmácia Básica deve ser iniciada com aplicações 
antes de deitar ou 2x/dia, de acordo com a necessidade na posologia de 10 a 15 UI 
ou 0,1 a 0,2 UI/kg/dia, optando sempre pela menor dose. Se houver necessidade de 
insulinização em dose máxima (0,5 a 1,0 UI/kg/dia) e a dose diária ultrapassar 30 UI, 
deve-se fracioná-la em 1⁄2 pela manhã e 1⁄2 no jantar.
Atentar à necessidade de suspensão da sulfonilureia que tem a função de aumentar 
a secreção betapancreática, cujo órgão já está com sua função prejudicada, além de 
aumentar a possibilidade de hipoglicemia se associada a altos níveis de insulina. Em 
situações de estresse, como traumas, febre, infecções, cirurgias e hipertireoidismo, 
a necessidade diária de insulina pode aumentar.
Você deve orientar, em cada encontro com qualquer membro da equipe, quanto ao 
risco de hipoglicemia (glicemia capilar abaixo de 70mg/dL), que costuma se ma 
nifestar com sintomas adrenérgicos (taquicardia, tremores, sudorese, palidez) ou 
neuroglicopênicos (leve alteração do sensório ou do comportamento até convulsões 
ou coma). Em pacientes com neuropatia autonômica diabética (distúrbio das fibras 
autonômicas colinérgicas e noradrenérgicas de ordem metabólica), esses sintomas 
podem estar ausentes.
Quando na presença de hipoglicemia, ingerir 10 a 20g de carboidrato de absorção 
rápida: uma colher de sopa de açúcar ou três balas de caramelo, suco de caixinha 
etc., e repetir glicemia após 15 minutos com repetição do consumo de carboidrato 
de rápida absorção em caso de persistência de níveis glicêmicos abaixo de 79mg/dL.
Na presença de hipoglicemia grave (glicemia capilar menor que 54mg/dL) durante 
o atendimento junto à ESF, administrar 20mL de glicose a 50% pura em flush e manter 
veia com glicose a 10% até recuperar plenamente a consciência ou glicemia > 60mg/
dL com observação vigilante do paciente enquanto durar o pico da insulina.
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/9713
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/9713
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
54
Segue abaixo uma tabelas com informações sobre insulinas, tempo de início de 
ação, pico e duração de efeito em uma tabela para auxiliar o entendimento de uso 
das insulinas disponíveis na Farmácia Básica (NPH e Regular), entre outras 
apresentações disponíveis no mercado.
Insulina de longa
duração Início de ação Pico de ação Duração
do efeito
Glargina 
(Lantus®) 2-4h Não apresenta, 
Basal 20-24h
Detemir 
(Levemir®) 1-3h 6-8h 18-22h
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
Tabela 2. Propriedades farmacocinéticas das insulinas de longa duração
Insulina de ação
ultralonga Início de ação Pico de ação Duração
do efeito
Glargina 
(Toujeo®) 6h Não apresenta, 
Basal 36h
Degludeca 
(Tresiba®) 21-41min Não apresenta, 
Basal 42h
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
Tabela 3. Propriedades farmacocinéticas das insulinas de ação ultra longa
Insulina de ação
intermediária Início de ação Pico de ação Duração
do efeito
Insulina NPH
(Disponível na 
Farmácia Básica)
2-4h 4-10h 10-18h
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
Tabela 4. Propriedades farmacocinéticas das insulinas de ação Intermediária
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Insulina de ação
ultrarrápida Início de ação Pico de ação Duração
do efeito
Asparte 
(NovoRapid®) 5-15min 0,5-2h 3-5h
Lispro 
(Humalog®) 5-15min0,5-2h 3-5h
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
Tabela 6. Propriedades farmacocinéticas das insulinas de ação ultrarrápida
Insulina de ação
rápida Início de ação Pico de ação Duração
do efeito
Insulina Regular
(Disponível na 
Farmácia Básica)
0,5-1h 2-3h 5-8h
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
Tabela 5. Propriedades farmacocinéticas das insulinas de ação rápida
Insulina de
pré-misturas Início de ação Pico de ação Duração
do efeito
70% NPH + 30% 
(Humalog®) 0,5-1h 3-12h 10-16h
75% NPL +
25% Lispro 5-15min 1-4h 10-16h
50% NPL +
50% Lispro 5-15min 1-4h 10-16h
70% NPA +
30% Asparte 5-15min 1-4h 10-16h
Fonte: Gusso, Lopes e Dias (2019).
Tabela 7. Propriedades farmacocinéticas das insulinas de pré-misturas
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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Figura 04 – Representação gráfica relativa do perfil de ação das insulinas disponíveis no Brasil.
Fonte: Adaptado de McMahon GT et al. Intention to treat - Initiating insulin and the 4-T Study. N Engl J 
Med 2007; 357 (17):1759 -61.
3.3.1 INSULINIZAÇÃO NO DM1
Pacientes com DM1 necessitam, logo no início do diagnóstico, da implementação 
do tratamento com aplicações frequentes de insulinoterapia, quase sempre iniciadas 
na infância ou adolescência, salvo em situações especiais, como no diagnóstico de 
LADA, DM1 descoberto tardiamente.
A ESF, que permite acesso em demanda espontânea, pode ser comumente a 
responsável pela suspeição e pelo diagnóstico inicial da DM1 durante as consultas 
de rotina e conhecimento de possíveis complicações, como hipoglicemias e sintomas 
de hiperosmolaridade e cetoacidose, com condições de instituir a insulinoterapia, 
bem como de referenciar à atenção secundária. A suspeição do DM1 é clássica com 
os 4 Ps (poliuria, polifagia, polidipsia e perda de peso), ou sintomas de complicações, 
como torpor, náuseas, vômitos e sonolência.
Na presença de insegurança por parte do médico de família e comunidade em 
iniciar insulinização, o paciente deve ser oportunamente referenciado, com equidade 
e manutenção da coordenação do cuidado, articulação entre APS, urgência/
emergência e especialistas focais.
3.3.2 INSULINIZAÇÃO NO DM2
Pacientes com DM tipo 2 que evoluem para necessidade de insulina geralmente 
têm diabetes de longa data, com maior dificuldade para o controle metabólico. 
Além disso, a insulina acarreta risco de hipoglicemia e de ganho de peso.
Portanto, pode ser aceitável uma meta mais elevada para a HbA1c (p. ex., 7,5%) se 
o paciente tiver menor expectativa de vida. Se outras medidas subsequentes não
mantiverem a HbA1c 130mg/dL ou 4 UI se > 180mg/ 
dL e fracionar as aplicações se dose acima de 30 UI, até atingir meta de glicemia 
capilar em torno de 130mg/dL, atentar para sinais de hipoglicemia e reduzir 4UI 
ou 10% da dose.
Em caso de insucesso no controle, associar insulina regular através de monitoramento 
frequente da glicemia capilar, nos horários antes do almoço, antes do jantar e ao 
deitar. Se HbA1c permanecer > 7,5%, ou glicemia capilar acima de 130mg/dL, 
incrementar 4 UI de insulina regular, com ajustes de 2 UI a cada três dias nos 
horários que apresentarem alterações. Observe, na imagem abaixo, o esquema de 
indicação e início de insulinoterapia.
Em caso de alcance de meta glicêmica, o intervalo de reavaliação da hemoglobina 
glicosilada e conduta terapêutica geralmente é de um a três meses, levando em 
consideração também as manifestações clínicas.
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
O fluxograma abaixo resume a insulinoterapia:
Figura 06 – Esquema de indicação e início de insulinoterapia.
Fonte: Superintendência da Atenção Primária do Rio de Janeiro (2013).
1. As diretrizes recomendam insulinização com NPH e insulina regular nessas situações, enquanto se inicia e 
se ajusta os antidiabéticos orais. Mas, em alguns casos, especialmente se há má aceitação de insulina, pode-se 
iniciar apenas os antidiabéticos orais.
2. Suspender sulfonilureias se insuficiência renal e suspender metformina se Cr > 1,7. Iniciar direto com 2 doses 
diárias de NPH (0,5 a 1 UI/kg/dia).
3. O ponto de corte da HbA1c para iniciar insulina deve ser individualizado, mas a menor mortalidade em 
pacientes usuários de insulina é com HbA1c de 7,5%.
4. A partir desse ponto, se necessário, pode ser solicitado apoio de endocrinologista.
5. Em algumas situações, especialmente idosos, o alvo pode ser superior a 130mg/dL (p. ex., 180mg/dL, para 
evitar hipoglicemia).
Seguir monitoramento frequente da glicemia capilar e monitoramento da HbA1c a cada 3 meses 
até controle e após a cada 3-6 meses. Se HbA1c permanecer > 7,5% mesmo com GJ, AA, AJ e 
AD normais, aferir glicemia pós-prandiais e ajustar dose da insulina regular correspondente.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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3.4 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
No atendimento ao paciente com início de insulinoterapia, deve-se fazer interconsulta 
com a enfermagem, para orientar paciente e familiares quanto aos cuidados de 
administração, conservação e descarte da insulina e das seringas. E, se a equipe 
do NASF estiver disponível na UBS, deve-se solicitar apoio da nutricionista para 
orientações relacionadas a melhores práticas alimentares e ao autocuidado
Quando o médico de família e comunidade tiver alguma dúvida em relação à 
indicação de insulina ou não se sentir seguro para instituir a terapia, tendo em vista 
o risco à segurança da pessoa, é prudente referenciar à atenção secundária, além 
de buscar por matriciamento e capacitação, no intuito de melhorar sua performance, 
ampliar suas competências e se aperfeiçoar para tratar outros casos semelhantes, 
pois eles sempre surgirão. Sugere-se encaminhamento para endocrinologia, paciente 
sem controle glicêmico adequado em uso de insulina em dose igual ou maior que 
1 unidade/kg/dia e com boa adesão terapêutica e/ou doença renal crônica (taxa de 
filtração glomerular (TFG)esse 
processo, na maioria das vezes, exige referenciamento ao especialista em 
endocrinologia, entretanto envolve a participação do médico de família e comunidade 
no acompanhamento/seguimento integral ao paciente.
O referenciamento ao oftalmologista no DM1 deve ser feito após três anos da 
descoberta da doença, com frequência de reavaliação anual a fim de detectar 
retinopatia diabética através da avaliação do fundo de olho sob midríase ou 
fundoscopia. Já no DM2 deve ser feito tão logo ocorrer o diagnóstico (DUNCAN et 
al., 2013). Em cada encontro, deve ser feita pesquisa de comprometimento vascular, 
através da detecção da presença de lesões ulcerosas em progressão nos pés. Devem 
ser referenciados à urgência casos de osteomielite aguda ou situações que exigem 
remoção maciça de tecido desvitalizado, como em casos de processos infecciosos 
graves (acometimento de tecidos profundos, osteomielite aguda ou sepse), que 
necessitem de anestesia. Os recursos da APS relacionados a curativos em tempo 
hábil devem ser utilizados a fim de evitar complicações (LOBATO et al., 2017).
FECHAMENTO DA UNIDADE
Nesta unidade, foram discutidos protocolos clínicos de manejo do DM, com ênfase 
em medicamentos disponíveis na Farmácia Básica, bem como foram apresentadas 
orientações para auxiliar no início da insulinização. É dever da equipe da ESF oferecer 
educação sobre o uso correto e manejo da insulina, bem como o descarte do 
material biológico utilizado no tratamento, com auxílio de interconsulta da 
enfermagem, que irá orientar paciente e familiares sobre a conservação, a 
administração e o descarte da insulina e das seringas.
Você deve ter atenção para priorizar o cuidado de pacientes com DM, que necessitam 
de cuidado contínuo, sem negligenciar o acesso e o tempo oportuno de indicar 
escalonamento do tratamento para que sua qualidade de vida seja preservada ao 
máximo, bem como a função de órgão-alvo.
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Prevenção e abordagem
de complicações
agudas e crônicas do
Diabetes Mellitus (DM)
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
No contexto do DM, a prevenção primária se refere às orientações quanto ao estilo 
de vida e aos fatores de risco cardiovasculares, orientações essas já discutidas nas 
unidades anteriores deste módulo. A prevenção secundária envolve tanto o 
diagnóstico precoce - através das estratégias de rastreamento dos grupos de risco 
e da suspeita diagnóstica aos primeiros sintomas com consequente investigação 
quanto a prevenção das complicações agudas e crônicas do DM já estabelecido.
Já a prevenção terciária se pauta na reabilitação das sequelas das complicações da 
doença, como: cegueira, insuficiência renal, amputações de membros inferiores, 
entre outras. Por fim, não podemos esquecer da prevenção quaternária, visando 
metas terapêuticas individualizadas e não excessivas (que não tenham alto risco 
de hipoglicemia), bem como intervenções de tratamento - medicamentoso ou 
cirúrgico - que tenham seu benefício respaldado por evidências científicas de 
qualidade e que supere os riscos.
As principais complicações agudas do DM são a hipoglicemia, a cetoacidose e o 
coma hiperosmolar, quadros que devem ser prontamente identificados por você, 
médico que atua na estratégia de saúde da família, para que as primeiras medidas 
terapêuticas sejam tomadas e o referenciamento oportuno ocorra. Já as complicações 
UNIDADE 04
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
62
crônicas classificam-se entre microvasculares (retinopatia, neuropatia e nefropatia) 
e macrovasculares (doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial 
periférica).
O conteúdo da unidade tem a intenção de ajudar você a alcançar os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
• Reconhecer os conceitos de prevenção primária, secundária, terciária e 
quaternária aplicados ao DM;
• Conhecer as principais complicações agudas e crônicas da doença;
• Rastrear e abordar estas complicações no contexto da APS.
Desta forma, esperamos que, ao final do estudo desta unidade, você seja capaz de 
realizar o rastreamento das complicações mais comuns do APS, promovendo 
tratamento no contexto da APS e reconhecendo as situações com indicação de 
encaminhamento aos outros níveis de atenção à saúde.
4.1 COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DM
4.1.1 HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia – quando o nível de glicose sérica está abaixo de 70 mg/dL - é uma 
complicação bastante comum nos pacientes com DM2 e DM1, sendo mais frequente 
e, no geral, mais grave que as complicações agudas hiperglicêmicas.
O paciente geralmente apresenta sintomas quando os valores de glicose estão 
inferiores a 50 mg/dL, porém isso pode variar de acordo com a glicemia média 
basal da pessoa. Na suspeita clínica de hipoglicemia, a detecção precoce evita o 
seu agravamento.
Fatores de risco:
Idade avançada;
Desnutrição;
Insuficiência renal;
Atraso ou omissão de refeições;
Exercício vigoroso;
Consumo excessivo de álcool;
Erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral;
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Uso de altas doses de insulina;
História prévia de hipoglicemia;
Níveis menores de hemoglobina glicada sem adequação da terapia farmacológica;
Maior tempo de doença (anos após o diagnóstico);
Ser do sexo masculino.
Quadro clínico:
A apresentação clínica se dá como consequência dos efeitos neurogênicos e 
neuroglicopênicos e se manifesta através dos seguintes sintomas: fome, tontura, 
fraqueza, ansiedade, cefaleia, aumento do apetite, tremores, palpitações, sudorese, 
convulsão e diminuição do nível de consciência (podendo chegar até o coma).
A hipoglicemia pode cursar com hemiplegia ao acordar, quadro 
este reversível em minutos a horas após a administração de 
glicose. Principalmente em idosos, nestas situações cabe realizar 
o diagnóstico diferencial com ataque isquêmico transitório. 
Lembre-se que a clínica é soberana e, em pacientes com DM, a 
avaliação dos sinais vitais é essencial para a elucidação do 
diagnóstico presuntivo.
Lembre-se!
As hipoglicemias noturnas são consideradas graves pela impossibilidade de se 
reconhecer os sintomas durante o sono. Você deve atentar a esta possibilidade em 
pacientes que dormem cedo e/ou apresentem hiperglicemia matinal de rebote, 
sono agitado, sudorese noturna, cefaleias matinais, dificuldades de despertar ou 
convulsões.
Tratamento:
Os casos leves (a maioria) podem ser tratados pelo próprio paciente ou por 
acompanhantes/familiares com uma dose de 15g de carboidrato simples (equivalente 
a uma colher de sopa de açúcar ou mel, 150ml de suco de fruta ou refrigerante, ou 
três balas). A glicemia deve ser testada após 15 minutos e a dose de carboidrato 
pode ser repetida se a hipoglicemia se mantiver. Se a próxima refeição só acontecer 
no período de 1 hora ou mais, um lanche reforçado deve ser feito imediatamente 
após o episódio de hipoglicemia para prevenir a recorrência dos sintomas.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
64
Os casos com sintomas graves e/ou alteração do nível de consciência devem ser 
conduzidos como urgência na APS ou no pronto atendimento e tratados com 
solução hipertônica de glicose ou glucagon.
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Solução hipertônica 
de glicose
(glicose 50% )
25 a 30ml via 
endovenosa por 
acesso de grande 
calibre.
Avalie a glicemia 
do paciente após 5 
minutos e repita a 
dose de glicose se 
a hipoglicemia se 
mantiver.
O extravasamento 
da glicose 
hipertônica pode 
causar dor e lesões 
cutâneas e/ou 
de partes moles, 
flebite e isquemia.
Glucagon
0,5mg via 
subcutânea ou 
intramuscular para 
menores de 8 anos.
1mg via 
subcutânea ou 
intramuscular para 
o restante.
Você deve repetir 
a glicemia capilar 
em 10 minutos 
e administrar 
solução hipertônica 
de glicose caso a 
hipoglicemia se 
mantenha.
Fonte: Elaborado pelas conteudistas.
Quadro 4. Indicação de opção terapêutica em casos de Solução 
hipertônica de glicose (50% )e glucagon
Após a correção da hipoglicemia, ofereça alimento ao paciente sempre que possível 
ou deixe uma solução de soro que contenha glicose no acesso venoso para 
manutenção.
Prevenção (primária e secundária):
Quanto mais prolongado o episódio de hipoglicemia, maiores os riscos de 
consequências negativas, de forma que os pacientes diabéticos devem ser orientados 
a se alimentarem adequadamente, a reconhecerem precocemente os sintomas de 
hipoglicemia e a carregarem consigo porções de carboidrato de absorção rápida 
para uso na identificação dos sintomas.
É fundamental que os fatores de risco e os sintomas da hipoglicemia sejam discutidos 
com os pacientes e suas famílias nas consultas. Verifique o letramento em saúde 
do paciente e imprima, se possível, um folheto contendo as principais informações 
sobre os cuidados necessários, como no modelo da figura a seguir.
65
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
O que é a hipoglicemia?
É quando a taxa de glicose (açúcar no sangue) está baixa, geralmente menor do que 70mg/d 
ou LO no glicosímetro.
Quais os sintomas?
Variam de pessoa para pessoa e por vezes pode não 
apresentar sintomas. Os mais comuns são tremor, suor 
frio, palpitação, tontura, fraqueza, sonolência, irritação, 
ansiedade, fome, pensamento lento ou confuso, podendo 
chegar à perda de consciência.
Quais são as causas?
• Remédios: tomar uma dose mais alta do remédio do diabetes ou a dose normal sem se 
alimentar corretamente após.
• Jejum: não comer ou comer menos naquele horário. Não pule refeições!
• Exercício físico: fazer atividade física mais intensa que o normal sem ajustar a alimentação 
ou a medicação do diabetes.
• Bebida alcoólica: ingerir bebida alcoólica em grande quantidade ou sem alimentação adequada.
Como tratar se a pessoa estiver acordada?
Consuma algum alimento ou líquido açucarado com aproximadamente 15g de carboidrato. 
Exemplos:
• Não adianta comer alimentos doces com gordura, como chocolate, bolacha recheada, waffer 
ou sorvete, porque a glicose demora mais para subir.
• Faça um teste de glicemia capilar (da ponta do dedo) após 15 minutos. Se a glicose continuar 
baixa, consuma novamente um dos alimentos da figura.
• Após a hipoglicemia estar resolvida, faça um pequeno lanche, por exemplo: café com leite + 1 
fatia de pão ou 1 iogurte + 1 fruta ou batida de fruta.
Quando procurar algum serviço de saúde imediatamente?
• Se a pessoa estiver desacordada ou confusa. Nestas situações, 
é possível tentar passar açúcar na parte interna da bochecha 
da pessoa e ver se ela acorda;
• Se o açúcar no sangue permanecer baixo após a segunda 
tentativa de alimento;
• Se houver um novo episódio de hipoglicemia no mesmo dia.
Figura 07 – Orientações ao paciente e familiares para a prevenção da hipoglicemia.
Fonte: Adaptado de Nascimento et al., Orientações para o tratamento da hipoglicemia em adultos 
com diabetes. Revista Portuguesa de Diabetes. 2021; 16(4) 186-193.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
66
Com o avançar da doença, a secreção de hormônios contrarreguladores se torna 
deficiente e a hipoglicemia pode ser oligo ou assintomática. Você pode orientar um 
lanche antes de dormir, com carboidratos, proteínas e gorduras (por exemplo, um 
copo de leite), para a prevenção de episódios de hipoglicemias noturnas. As pessoas 
com hipoglicemias frequentes e/ou assintomáticas devem ser avaliadas quanto à 
adequação das metas terapêuticas em conjunto com seu médico de família e 
comunidade.
4.1.2 CETOACIDOSE
A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma complicação tanto do DM tipo 1 quanto do 2 
e pode ser potencialmente grave. É comum ser a forma de abrir o quadro diagnóstico 
de DM1 em crianças e adolescentes, sendo causa importante de mortalidade nessa 
faixa etária.
Ela ocorre devido à redução da insulina circulante e ao aumento dos hormônios 
contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio de crescimento) 
que estimulam a liberação de glicose pelo fígado e suprimem a atividade da insulina, 
resultando em: hiperglicemia, hiperosmolalidade no espaço extracelular, cetonemia, 
acidose metabólica, desidratação, glicosúria de graus variáveis, diurese osmótica 
e perda de fluidos e eletrólitos.
REFLEXÃO
Os quadros de cetoacidose podem ser frequentes em adolescentes 
por: baixa adesão ao tratamento, uso excessivo de álcool, 
irregularidades na alimentação e dificuldade em aceitar a doença 
e o tratamento. Você conta com ferramentas da medicina de família 
e comunidade como método clínico centrado na pessoa e a 
abordagem familiar para lidar adequadamente com tais situações.
Fatores de risco:
Estados infecciosos (é a etiologia mais comum, principalmente dos tratos 
respiratório e urinário);
Trauma;
Acidente Vascular Cerebral (AVC);
Uso de glicocorticoides e antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, 
risperidona, quetiapina);
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Uso de drogas ilícitas (cocaína);
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);
Uso excessivo de álcool;
Pancreatite aguda e valores elevados de hemoglobina glicada (principalmente 
em pessoas com menos de 18 anos).
Há relatos de associação de CAD com o uso inibidores do cotransportador sódio-
glicose 2 (SGLT2) em pacientes com DM1 e DM2, inclusive com uma apresentação 
chamada de euglicêmica: com elevações mais discretas da glicose sanguínea. Você 
deve considerar a hipótese de CAD em pacientes que usam essas medicações 
sempre que o quadro clínico for sugestivo, ainda que eles apresentem glicemias 
mais baixas que nos casos de cetoacidose clássicos ( 250mg/dL, sendo que, 
em casos raros, a glicemia pode serfatores desencadeantes do quadro (conforme citados acima no módulo).
• Detalhar no encaminhamento ao pronto atendimento e no prontuário do 
paciente: a história clínica atual, as morbidades conhecidas do paciente, os 
medicamentos em uso, os dados do exame físico (incluindo as glicemias 
capilares e os horários das mesmas), sua hipótese diagnóstica (CAD) e as 
condutas realizadas na UBS até a transferência (incluindo a quantidade de 
soro fisiológico administrado).
• Avisar ao paciente e/ou família sobre a importância de uma consulta na 
unidade ou em visita domiciliar após a alta para seguimento do caso.
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Figura 08 – Fluxograma da Conduta na Unidade de Saúde para a CAD.
Fonte: BRASIL, 2013a.
Quando pode ocorrer hiperglicemia
Baixa adesão do tratamento (omissão da sulfonilureia ou insuli-
na, pouco ou nenhum exercício, muito comida) infecção ou outra 
doenças.
Sinais e sintomas
Boca seca/sede, poliúria, enurese, emagrecimento, náuseas, dor 
abdominal, desidratação, cansaço, fraqueza ou sonolência, visão 
turva.
O que o paciente/família pode fa-
zer antes de dirigir-se à unidade 
de saúde:
Se o usuário tiver a disposição ma-
terial para medir a glicemia capi-
lar, deve-se aferi-la imediatamen-
te para confirmar o diagnóstico.
Usar doses extras de insulina de 
ação rápida, conforme prescrição 
prévia.
Beber um copo de água de hora 
em hora. Se não conseguir comer, 
induzir a pessoa com diabetes a 
ingerir sucos e sopas.
Monitorar a glicemia a cada 3-4h.
Observar a presença de sinais ou 
sintomas de infecção ou outra do-
ença.
Procurar a Unidade Básica de 
Saúde em caso de: persistência 
de níveis glicêmicos superiores 
a 400mg/dL por 12h; precisar de 
duas doses extras de insulina re-
gular em 24h; ou apresentar febre 
e inapetência, ou sinais de infec-
ção intercorrente.
Se houver sinais de gravidade de: 
vômitos, mal-estar geral, respira-
ção difícil, boca seca e olhos es-
covados, o usuário deve dirigir-se 
diretamente à unidade de emer-
gência.
Após a recuperação, refletir com 
o paciente sobre a causa da des-
compensação e a prevenção.
Na Unidade Básica de Saúde:
O paciente tem sinais de gravidade, tais como: náuseas, vômitos, 
fraqueza muscular, dor abdominal, com defesa, sinais de desidra-
tação, hipotensão, taquipneia pela acidose, hálito cetônico, sono-
lência ou extrema fraqueza, associados à hiperglicemia confirma-
da com a glicemia capilar?
Iniciar a hidratação venosa 
com SF 0,9%, crianças: 10 
a 20ml/kg de peso/hora e 
providenciar REMOÇÃO 
DO USUÁRIO PARA UNI-
DADE DE EMERGÊNCIA, 
onde seja possível a rea-
lização do diagnóstico la-
boratorial, com glicemia, 
dosagem de NA, K, CI, bi-
carbonato, ureia e creati-
na, gasometria arterial e 
cetonúria.
Marcar retorno breve para 
acompanhamento.
Em se tratando de quadros de hiper-
glicemias assintomáticas ou oligossin-
tomáticas, o médico assistente deverá: 
rever as medicações em uso (orais e/ 
ou insulinas), indicar, se for o caso, o 
uso de insulina NPH e/ou regular.
A equipe de saúde deverá observar 
também a adesão ao tratamento, o 
uso correto de medicação, alimenta-
ção, apoio familiar, atividade física, di-
ficuldades socioculturais que possam 
influenciar na compensação do qua-
dro de diabetes.
Marcar retorno breve para acompa-
nhamento.
Sim Não
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
70
Prevenção (primária e secundária)
Observe abaixo orientações ao paciente que usa insulina para a prevenção das 
complicações hiperglicêmicas do diabetes (BRASIL, 2013b):
1. Tenha uma rotina de monitoramento da glicemia capilar (teste da ponta do 
dedo), conforme acordado em consulta.
2. Lembre-se de que o controle da sua glicemia pode variar por diversos fatores, 
como: o horário de aplicação e as doses da insulina, a alimentação, a atividade 
física, o estresse, o uso de algumas medicações (como glicocorticoides ou 
diuréticos), as cirurgias e as doenças agudas (principalmente as infecciosas 
como gripes/resfriados ou diarreia/vômitos).
3. Não deixe de usar insulina nos dias em que estiver doente, mesmo que não 
queira comer muito. Teste sua glicemia capilar de forma mais frequente nesses 
dias: aproximadamente a cada 4h. Fique atento, pois de acordo com o resultado 
da glicemia podem ser necessárias doses extras de insulina regular, conforme 
o esquema indicado pelo seu médico.
4. Hidrate-se bem: beba água.
5. Procure a unidade de saúde mais próxima se:
– Precisar de duas doses extras de insulina regular em 24h.
– Se a glicemia capilar se mantiver acima de 400mg/dL por 12h.
– Se tiver febre alta, vômitos ou diarreia e você não conseguir ingerir nem 
líquidos.
6. Procure uma unidade de emergência se apresentar vômitos frequentes, 
fraqueza muscular intensa, dor abdominal importante, sinais de desidratação 
(muita sede, boca seca ou olhos encovados), sensação de desmaio, respiração 
difícil, mal-estar intenso ou confusão/alteração do estado mental.
Fonte: Adaptado de Brasil (2013b).
4.1.3 COMA HIPEROSMOLAR
A síndrome hiperosmolar não cetótica, também conhecida como coma hiperosmolar, 
é uma complicação que ocorre principalmente no DM tipo 2 e tem mortalidade 
mais alta que a cetoacidose. Isso acontece pela maior gravidade dos fatores 
precipitantes e pela idade mais elevada dos pacientes acometidos.
Ela também ocorre devido à redução de insulina circulante e ao aumento dos 
hormônios contrarreguladores, cursando com hiperglicemia (normalmente superior 
a 600mg/dL), desidratação e alteração do estado de consciência, porém sem cetose 
71
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
(não há lipólise e cetogênese por ainda haver algum nível sérico de insulina e há 
menor secreção dos hormônios contrarregulatórios).
Fatores de risco:
Idosos (com multimorbidades ou institucionalizados, com mecanismos de sede 
ou acesso à água prejudicados);
Acidente Vascular Cerebral (AVC);
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);
Infecções;
Uso de medicamentos (glicocorticoides, betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, 
quimioterápicos e antipsicóticos);
Cirurgias;
Ingestão elevadas doses de glicose.
Quadro clínico:
As manifestações são decorrentes do estado de hiperglicemia grave (superior a 
600mg/dL) e do aumento da osmolaridade sérica, sendo elas: poliúria, polidipsia, 
fraqueza, turvação visual, desidratação e declínio progressivo do nível de consciência. 
Pode haver infecção com ausência de febre pela vasodilatação periférica e também 
sintomas neurológicos focais e convulsões nos quadros mais graves.
Os achados laboratoriais diagnósticos são: glicemia superior a 600mg/dL, 
osmolaridade sérica efetiva superior a 320mOsm/L e ausência de cetoacidose (pH 
> 7,3 e bicarbonato > 18mEq/L). A hiperglicemia pode ocasionar pseudo-hiponatremia 
e a hipercalemia é um achado frequente.
Tratamento:
Assim como na cetoacidose, os pacientes com quadro clínico sugestivo de síndrome 
hiperosmolar hiperglicêmica devem ser encaminhados para abordagem em serviço 
de urgência ou pronto atendimento. Na UBS, você deve iniciar a expansão volêmica 
e providenciar a remoção (o passo a passo do tratamento está descrito acima no 
item 4.1.2, subitem Tratamento). Há melhora gradual do nível de consciência com 
a correção do déficit hídrico.
Prevenção:
A prevenção da descompensação aguda é semelhante à da cetoacidose diabética.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
72
4.2 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM
4.2.1 NEFROPATIA
A nefropatia diabética é considerada uma complicação microvascular do DM e 
apresenta alta morbidade (é a principal causa de doença renal crônica dialítica) e 
mortalidade (por uremia ou problemas cardiovasculares). A prevalência de 
macroalbuminúria ou proteinúria clínica é de até 40% em pacientes com DM tipo 
1 e entre 5 e 20% nos com DM tipo 2 (GOLBERT et al., 2019).
Rastreamento:
Fonte: Goonerua. Freepik.
Ele deve ser realizado ao diagnóstico do DM tipo 2 e 
cinco anos após o diagnóstico do DM tipo 1, 
preferencialmente peladosagem de microalbuminúria 
em amostra isolada de urina (primeira da manhã ou 
casual) devido à acurácia diagnóstica, ao menor custo 
e à facilidade de coleta. Se o exame estiver normal, 
ele deve ser repetido anualmente. Se estiver anormal, 
essa alteração deve ser confirmada em duas de três 
amostras coletadas entre três a seis meses para haver 
indicação de tratamento.
Você pode medir o índice albumina-creatinina (relação da albumina em mg dividida 
pela creatinina em g, medidas em amostra isolada de urina) ou apenas a concentração 
de albumina sem diferenças significativas entre os métodos. A exceção ocorre se a 
albuminúria for muito elevada com taxa de filtração glomerular diminuída, situação 
em que o índice parece ser mais fidedigno que a concentração de albumina.
Na avaliação do valor da albuminúria, lembre-se que exercício 
físico intenso, doença aguda febril, hematúria e/ou leucocitúria, 
contaminação com secreção vaginal, hiperglicemia grave, crise 
hipertensiva e insuficiência cardíaca congestiva podem elevar a 
excreção de albumina. O uso de inibidores da Enzima Conversora 
da Angiotensina (iECA) e de anti-inflamatórios não esteroides 
em doses altas podem reduzir a excreção de albumina. Cabe 
levar em conta tais informações na interpretação do resultado 
e cogitar repetir o exame se houver algum fator de confusão 
reversível identificado.
Lembre-se!
Classificação:
A nefropatia diabética é tradicionalmente classificada em: normoalbuminúria, 
microalbuminúria e macroalbuminúria. Há uma tendência em substituir tais termos 
73
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
por normal e aumentada (e até muito aumentada) para facilitação do entendimento 
da classificação. A progressão entre os estágios não é obrigatoriamente rígida, pois 
cerca de 30% dos casos pode regredir após as intervenções terapêuticas adequadas.
Você deve realizar a dosagem de creatinina para a estimativa concomitante da Taxa 
de Filtração Glomerular (TFG) porque alguns pacientes podem ter albuminúria 
normal e TFG reduzida.
• Estimativa da taxa de filtração glomerular em adultos (>16 anos).
• A fórmula preconizada para cálculo da TFG é a CKD-EPI, a partir da dosagem 
de creatinina sérica.
Amostra casual de urina Valores
Concentração de albumina ≥ 14mg/L
Índice albumina-creatinina ≥ 30mg/g
Amostra de urina de 24 horas ≥ 30mg/24h
Fonte: Golbert et al., 2019.
Tabela 8. Valores de albuminúria utilizados para diagnóstico de doença 
renal do Diabetes Mellitus
Abordagem:
O controle glicêmico e da pressão arterial podem reduzir o risco de instalação da 
nefropatia diabética e de sua progressão. O uso de inibidores da Enzima Conversora 
de Angiotensina (iECAs) e dos bloqueadores do receptor da angiotensina (cujo uso 
está indicado se houver intolerância ao iECAs) retardam a progressão da nefropatia, 
podendo até preveni-la, mesmo em pacientes não hipertensos.
Em novembro de 2020, o MS publicou, após recomendação favorável da Conitec, 
o PCDT de DM2 o qual incorporou a dapaglifozina (10mg/dia) como medicação 
disponibilizada pelo SUS. Incorporada pela PORTARIA SECTICS/MS Nº 9, DE 4 DE 
ABRIL DE 2023 no tratamento do DM2 com nefropatia (doença renal do diabetes), 
esta medicação está indicada em associação com outros antidiabéticos orais, 
preferencialmente a metformina, para reduzir a progressão para doença renal 
terminal e morte. Oferece proteção cardiorrenal, sendo recomendada sob critérios 
como idade igual ou superior a 65 anos, doença cardiovascular estabelecida* que 
não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com metformina 
e sulfonilureia e taxa de filtração glomerular (TFG) > 45 mL/min/1,73 m².
*Como doença cardiovascular estabelecida, entende-se: infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia 
de revascularização do miocárdio prévia, angioplastia prévia das coronárias, angina estável ou instável, 
acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio e insuficiência cardíaca 
com fração de ejeção abaixo de 40%.
https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
74
4.2.2 RETINOPATIA
No momento do diagnóstico de DM tipo 2, cerca de 
4% dos pacientes apresentam retinopatia e de 4 a 
8% apresentam perda de acuidade visual. Após 20 
anos do diagnóstico, 60% dos diabéticos tipo 2 e 
quase todos os diabéticos tipo 1 apresentarão algum 
grau de retinopatia (GOLBERT et al., 2019).
A retinopatia também é considerada uma complicação 
microvascular do DM e é a primeira causa de cegueira 
adquirida na população entre 16 e 64 anos. A gestação, 
a presença de nefropatia e a melhora muito rápida do controle glicêmico em pacientes 
cronicamente mal controlados são fatores de risco conhecidos. Os principais sintomas 
são visão embaçada, perda de visão e distorção das imagens. Os pacientes podem 
ser assintomáticos, principalmente no início do quadro.
Rastreamento:
A avaliação oftalmológica do paciente com DM deve ser iniciada ao diagnóstico no DM 
tipo 2 e três anos após o diagnóstico no DM tipo 1. Ela é realizada por meio do exame 
de fundoscopia. Gestantes com DM tipo 1 ou 2 (exceto se diabetes gestacional) devem 
realizar o exame oftalmológico desde o início da gravidez (desde o primeiro trimestre).
Fonte: Stories. Freepik.
Diagnóstico Acompanhamento 
oftalmológico
Ausência de RD Anual
RD não proliferativa leve Anual
RD não proliferativa moderada Semestral
RD não proliferativa severa Trimestral
RD proliferativa Trimestral
Ausência de RD Anual
Ausência de edema macular Anual
Edema macular não clinicamente significativo Semestral
Edema macular clinicamente significativo Mensal/trimestral
Fonte: Golbert et al. (2019).
Quadro 5. Quadro com a periodicidade de acompanhamento oftalmológico 
dos pacientes diabéticos
75
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Classificação:
Ela costuma ser graduada em retinopatia não proliferativa leve, moderada ou grave 
e retinopatia proliferativa.
O edema macular também é uma complicação ocular do diabetes e pode acometer 
pessoas em todas as fases da retinopatia. Outros quadros oculares encontrados 
com maior frequência no Diabetes Mellitus são a catarata, o glaucoma de ângulo 
aberto e a oftalmoplegia (do terceiro, quarto e sexto pares cranianos).
Os índices de refração alteram-se agudamente conforme os 
níveis glicêmicos e a prescrição de lentes corretivas só deve ser 
realizada quando o paciente diabético estabilizar o controle 
glicêmico por pelo menos três semanas.
Lembre-se!
Abordagem:
Consiste no controle glicêmico e pressórico adequados, no controle dos fatores de 
risco de doença microvascular (como dislipidemia e tabagismo) e no acompanhamento 
conjunto com o oftalmologista.
4.2.3 NEUROPATIA
Caracteriza-se pela disfunção de nervos do sistema nervoso periférico somático e/
ou autonômico e têm uma prevalência de mais de 50% entre os pacientes diabéticos, 
sendo a complicação crônica mais prevalente do DM. Pessoas com problemas de 
variabilidade da frequência cardíaca, redução na sensibilidade dos barorreceptores 
e alterações tardias na dinâmica vascular (como as com neuropatia autonômica 
cardiovascular) apresentam aumento do risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 
silencioso e de óbito.
A apresentação clínica da neuropatia diabética (ND) é variada, pois depende do tipo 
de fibra nervosa acometida. Em sua fase inicial, pode ser subclínica, sendo diagnosticada 
pelos testes de rastreio (o exame anual dos pés). A ND é fator de risco para ulcerações, 
alteração da marcha, desequilíbrio e amputações de membros inferiores.
É de suma importância que você tenha os materiais necessários 
para o exame completo dos pés do paciente diabético: 
estesiômetro de 10g, diapasão de 128Hz, objeto pontiagudo como 
palito ou agulha romba e um martelo neurológico para avaliação 
de reflexos. Caso estejam ausentes na UBS em que você trabalha, 
informe ao seu gestor para que ele os solicite ao município.
Lembre-se!EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
76
Rastreamento:
É recomendado um exame completo dos pés do paciente diabético uma vez ao 
ano, com: inspeção, palpação de pulsos e identificação de perda de sensibilidade. 
A ND é avaliada pelo teste do monofilamento (estesiômetro de 10g) associado a 
algum dos seguintes testes: diapasão de 128Hz, percepção de picada (objeto 
pontiagudo como palito ou agulha romba na superfície dorsal da pele próxima à 
unha do hálux buscando testar a percepção tátil dolorosa da picada) ou reflexo 
aquileu. A perda sensitiva ao monofilamento é preditiva de ulceração futura e 
qualquer área insensível indica perda da sensibilidade protetora.
Registre o resultado dos testes de forma visual no prontuário, 
indicando/desenhando quais pontos/áreas estão alterados. Isso 
facilita a identificação do teste no histórico do prontuário, facilita 
as comparações posteriores e melhora a sensibilização do 
paciente às medidas de controle orientadas.
Lembre-se!
Para o teste como monofilamento de 10g, você deve pesquisar 4 regiões (halux, 1°, 
3° e 5° cabeças dos metatarsos), conforme a figura abaixo:
Figura 09 – Teste com Monofilamento de 10g.
Fonte: TELESSAÚDE RS (2015).
77
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Lembre-se!
• Pessoa fica sentada de frente para o examinador, porém de olhos fechados;
• Teste o monofilamento em lugar de área de sensibilidade normal, explicando 
o procedimento;
• Aplicar o filamento por dois segundos sobre a pele, de maneira perpendicular, 
produzindo curvatura do fio. Evitar áreas de calosidade;
• Repetir a aplicação duas vezes no mesmo local intercalada com uma aplicação 
“simulada”;
• O teste é alterado e o pé é considerado “em risco” quando ≥ 1 de 4 pontos 
não são sentidos pela paciente;
• É recomendado repouso do monofilamento por 24 horas após examinar 10 
pacientes para que mantenha a tensão de 10g;
• O monofilamento tem em média 18 meses de vida útil.
O teste com diapasão avalia a sensibilidade vibratória ao posicioná-lo sobre a 
falange distal do hálux. O teste é anormal quando a pessoa não percebe a vibração.
Primeiro aplique o diapasão em outra região do paciente para que ele saiba o que 
esperar como sensação. Repita a aplicação duas vezes, alternando com uma 
aplicação “simulada” em que o diapasão não está vibrando (TELESSAÚDE RS, 2015).
Figura 10 – Teste com Diapasão 128Hz.
Fonte: Brasil (2013b).
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
78
Classificação:
A classificação das NDs proposta pela Associação Americana de Diabetes (ADA) 
está sistematizada na figura abaixo, sendo útil sua consulta pela possibilidade 
variada de apresentações do quadro e para direcionamento do tratamento:
Figura 11 – Neuropatias diabéticas.
Fonte: Adaptado de Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022).
NEUROPATIAS DIABÉTICAS
DIFUSAS FOCAIS
Polineuropatia
Sensitivo
Motora
Polineuropatia
Autonômica
Polineuropatia
Atípica
Mononeuropatia Radiculoneuropatia
Fibras finas
Fibras grossas
Fibras mistas
(mais comum)
Cardiovascular
Genitourinária
Metabólica
Sudomotora
Gastrointestinal
Caquexia 
diabética
Induzida pelo 
tratamento
Multiplex
Túnel do carpo
Túnel do tarso
Fibular (“pé caído”)
Meralgia 
parestésica
Ocular
Torácica
Lombar
Amiotrofia
1) Polineuropatia periférica: é a forma mais comum de ND, podendo acometer fibras 
finas, grossas ou mais frequentemente ambas. Os pacientes podem se queixar de 
dor neuropática, parestesias, hiperestesias, queimação, câimbras, perda de 
sensibilidade em extremidades ou fraqueza muscular. Os sintomas pioram à noite.
O exame físico geralmente revela déficit sensitivo nas regiões plantares dos pés, 
simétrico, com irradiação para as pernas (“em meias”), podendo apresentar em 
alguns casos fraqueza dos músculos laterais do pé e reflexos ausentes no tornozelo. 
O estágio grave apresenta envolvimento motor com limitação funcional e com 
potencial para ulceração nos membros inferiores.
2) Neuropatia autonômica: é um quadro insidioso de sintomas por déficit do sistema 
simpático, parassimpático ou ambos que pode acometer o sistema cardiovascular, 
trato gastrintestinal e urogenital, cursando inclusive com a percepção reduzida dos 
sintomas de hipoglicemia.
79
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Disfunção Sintoma, sinais e achados diagnósticos
Cardiovascular
Tonturas por hipotensão postural, hipotensão pós-
prandial, taquicardia em repouso, intolerância ao 
exercício, isquemia miocárdica ou infarto sem dor, 
complicações nos pés e morte súbita.
Autonômica periférica
Alterações na textura da pele, edema, proeminência 
venosa, formação de calo, perda das unhas e 
anormalidades na sudorese dos pés.
Gastrointestinal Disfagia, dor retroesternal, pirose, gastroparesia 
constipação, diarreia e incontinência fecal.
Geniturinária Disfunção vesical, ejaculação retrógrada, disfunção 
erétil e dispareunia.
Sudomotora Anidrose distal e sudorese gustatória.
Resposta pupilar anormal Visão muito diminuída em ambientes escuros.
Resposta neuroendócrina à 
hipoglicemia
Menor secreção de glucagon e secreção retardada 
de adrenalina.
Fonte: Golbert et al. (2019).
Quadro 6. Manifestações clínicas da neuropatia autonômica do Diabetes 
Mellitus
3) Mononeuropatias: são formas mais raras de curso autolimitado e início súbito; 
Podem acometer nervos cranianos (III, VI ou VII par) ou somáticos (ulnar, mediano, 
femoral ou lateral cutâneo da coxa) de forma assimétrica.
4) Radiculopatias: as mais comuns são a torácica, a lombossacral ou a proximal 
motora dos músculos da coxa (uni ou bilateral). Caracterizam-se por dores intensas, 
atrofia muscular local, perda de peso e fraqueza.
5) Neurites compressivas: tratam-se das síndromes como a do túnel carpal ou tarsal.
Diagnóstico:
a) Polineuropatia distal:
Você deve excluir outras causas possíveis para os sintomas através da história 
clínica e da solicitação da seguinte investigação laboratorial mínima: vitamina B12, 
TSH, creatinina, eletroforese de proteínas, VHS, hemograma, painel metabólico 
(creatinina, sódio, potássio, cálcio, TGO, TGP, gama GT, fosfatase alcalina), sorologia 
para HIV e hepatite B.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
80
Quadro 7. Causas não diabéticas que devem ser excluídas
Doenças metabólicas
sistêmicas, infecciosas
e inflamatórias
• Metabólicas: doenças tireoidiana e renal;
• Sistêmicas: vasculite sistêmica, vasculite não sistêmica, 
disproteinemias e amiloidose;
• Infecciosas: HIV, hepatite B, doença de Lyme e 
hanseníase;
• Inflamatórias: polirradiculoneuropatia inflamatória 
desmielinizante crônica.
Aspectos nutricionais Deficiência de vitamina B12, pós-gastroplastia e 
deficiência de piridoxina, tiamina e tocoferol.
Intoxicação
Intoxicação por agentes industriais (acrilamida, 
organofosforados etc.), por drogas (álcool, amiodarona, 
colchicina, dapsona, alcaloides da vinca, platina, taxol 
etc.) e por metais (arsênico e mercúrio).
Hereditariedade Causas hereditárias motora, sensitiva e autonômica.
Fonte: Golbert et al. (2019).
A eletroneuromiografia deve ser solicitada se o paciente apresentar comorbidades 
de maior potencial de gravidade (como HIV, lúpus e artrite reumatoide) e se sintomas 
graves, rapidamente progressivos ou atípicos (se os déficits motores forem maiores 
que déficits sensitivos, se houver assimetria acentuada dos déficits neurológicos 
ou se os sintomas iniciais ocorrerem nos membros superiores).
b) Neuropatia autonômica:
Você deve suspeitar pela história clínica e pelas seguintes alterações ao exame 
físico: taquicardia de repouso (manifestação de fase tardia da doença), diminuição 
da variabilidade da frequência cardíaca entre inspiração e expiração ou Valsalva (é 
o achado mais precoce), hipertensão noturna ou hipotensão ortostática (quando 
há redução da PA sistólica em pelo menos 20mmHg ou da PA diastólica em pelo 
menos 10mmHg após 1 a 3 minutos na posição ortostática).
Tratamento:a) Polineuropatia distal:
O controle glicêmico é essencial para a prevenção da neuropatia bem como para 
evitar a sua progressão, principalmente nos diabéticos tipo 1. Intervenções no estilo 
de vida - reeducação alimentar e atividade física regular - são recomendadas, pois 
podem melhorar os sintomas neuropáticos e até diminuir a progressão da neuropatia 
81
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
(segundo estudos que avaliaram a densidade de fibras nervosas intraepidérmicas).
A escolha da medicação para a dor neuropática é baseada no perfil de efeitos 
adversos, no custo e nas doenças associadas do paciente:
1) Primeira linha de tratamento:
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Pregabalina
Inicie com 75mg via 
oral duas vezes ao 
dia (12/12h).
Aumente 
gradualmente 
(a cada 3-7 dias) 
de acordo com a 
resposta clínica.
A dose máxima 
terapêutica é de 
600mg/dia.
Gabapentina
Inicie com 300mg 
via oral três vezes 
ao dia (8/8h).
Aumente em 
incrementos de 
300 mg/dia em 
intervalos semanais 
de acordo com a 
resposta clínica.
A dose máxima 
terapêutica é de 
3.600 mg/dia.
Duloxetina Prescreva 60 mg via 
oral uma vez ao dia.
Avalie após 4 a 6 
semanas o impacto 
nos sintomas.
Não há descrição 
de benefícios para 
o quadro em doses 
acima de 60mg/dia.
2) Segunda linha de tratamento:
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Venlafaxina Inicie com 75mg via 
oral uma vez ao dia.
Aumente 
gradualmente 
(a cada 3-7 dias) 
de acordo com a 
resposta clínica.
A dose máxima 
terapêutica é de 
225mg/dia.
Amitriptilina
Inicie com 25mg via 
oral uma vez ao dia 
ao deitar.
Aumente 
gradualmente 
(a cada 3-7 dias) 
de acordo com a 
resposta clínica.
A dose máxima 
terapêutica é de 
100mg/dia.
3) Terceira linha de tratamento:
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Tramadol
Prescreva de 50 
a 100mg via oral 
a cada 4-6 horas 
conforme sintomas 
de dor.
Avalie após 1-2 
semanas o impacto 
nos sintomas.
A dose máxima 
terapêutica é de 
400mg/dia.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
82
4) Quarta linha de tratamento:
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Creme de capsaicina
Prescreva na 
concentração de 
0,025% e oriente 
aplicar na(s) área(s)
afetada(s) até 
quatro vezes ao dia.
Avalie após 1-2 
semanas o impacto 
nos sintomas.
Pode aumentar a 
concentração até 
0.075%.
O uso é apenas 
tópico.
b) Neuropatia autonômica:
Medidas gerais: controle glicêmico e de fatores de risco (reeducação alimentar e 
exercícios), como na polineuropatia periférica.
Medidas específicas:
• Hipotensão ortostática: evitar mudanças súbitas na postura corporal (primeiro 
sentar-se antes de passar da posição supina à posição ortostática); fazer 
refeições pequenas e frequentes; evitar uma dieta pobre em sal; realizar uma 
ingestão de líquidos adequada; e evitar esforços durante a evacuação ou a 
realização de manobras do tipo Valsalva.
As manobras físicas, quando ereto como cruzar as pernas, agachar-se, ficar 
na ponta dos pés e o bombeamento muscular (enrijecendo os músculos das 
pernas ou através do uso de meia elástica), podem ajudar a manter a pressão 
arterial. Os casos refratários ou com sintomas muito intensos devem ser 
acompanhados de forma conjunta com o serviço secundário para definição 
de terapia medicamentosa.
• Gastroparesia e enteropatia: fazer pequenas refeições, diminuir a ingestão 
de fibras e gordura e tentar a administração de medicamentos:
1) Primeira opção de tratamento:
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Domperidona
Prescreva de 10 a 
20mg via oral 30 
minutos antes de 
cada refeição e ao 
deitar.
Avalie entre 1-4 
semanas o impacto 
nos sintomas.
Suspenda o 
tratamento 
medicamentoso
se não houver 
melhora clínica.
83
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
2) Segunda opção de tratamento:
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Metoclopramida
Prescreva 10mg 
via oral três vezes 
ao dia (8h/8h), 30 
minutos antes de 
cada refeição por 
até cinco dias.
Avalie após 1 
semana o impacto 
nos sintomas.
O tratamento não
deve ser extendido
mesmo com boa
resposta clínica.
4.2.4 VASCULOPATIA
Doença cardiovascular
As doenças cardiovasculares são mais frequentes e mais precoces em indivíduos 
com Diabetes Mellitus, sendo sua principal causa de morte. Pacientes com DM tipo 
2 têm um risco médio 2 a 4 vezes maior de desenvolver doença coronariana e de 1,5 
a 2 vezes maior risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
O DM2 também é fator de risco para Acidente Vascular Cerebral isquêmico, insuficiência 
cardíaca, doença arterial obstrutiva periférica e doença microvascular em vários sítios.
Lembre-se que, nos pacientes diabéticos, a angina e o IAM podem 
ocorrer clinicamente de forma atípica, ou seja, sem manifestação 
de dor devido à presença de neuropatia autonômica.
Lembre-se!
A categorização do risco cardiovascular difere nos portadores de DM2: a condição 
de alto risco surge aos 50 anos nos homens e aos 57 anos nas mulheres (possuem 
uma taxa de eventos de 2 a 3% ao ano) independente da presença de outros fatores 
de risco e comorbidades (GOLBERT et al., 2022).
Os fatores de risco cardiovascular em indivíduos com DM2 devem ser avaliados pelo 
menos anualmente em pessoas com DM independentemente do grau do risco 
(GOLBERT et al., 2022). Observe abaixo:
Idade > 49 anos para homens e > 56 anos para mulheres;
Diabetes Mellitus com duração superior a 10 anosa;
História familiar prematura de doença cardiovascularb;
Presença de síndrome metabólica (critérios da IDF)c;
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
84
Hipertensão arterial sistêmica tratada ou não tratada;
Tabagismo atuald;
Taxa de filtração glomerular estimada 30mg/g de creatina;
Neuropatia autonômica cardiovascular;
Retinopatia diabética.
aVálido para indivíduos com diabetes iniciado após os 18 anos de idade. bPresença de doença 
cardiovascular em familiar de primeiro grau (apenas pai, mãe ou irmãos) antes dos 55 anos (homens) 
e antes dos 65 anos (mulheres). cCritérios da IDF (International Diabetes Federation): circunferência da 
cintura > 94cm para homens e > 80cm para mulheres, em associação a pelo menos dois dos seguintes 
critérios: triglicérides > 150mg/dL, glicemia de jejum > 100mg/dL, pressão arterial ≥ 130/85mmHg e 
colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) 3% Qualquer idade, se EMAR EMAR ou > 3 EAR
DM2: Diabetes tipo 2; DM1: Diabetes tipo 1; DCV: Doença cardiovascular; EAR: Estratificadores 
de alto risco; EMAR: Estratificadores de muito alto risco. *Steno T1 Risk Engine (shinyapps.io): 
https://steno.shinyapps.io/T1RiskEngine/.
Fonte: Adaptado de Izar (2022).
85
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
EAR
Tradicionais
• DM2 há mais de 10 anos 
• História familiar de doença arterial coronária prematura 
• Síndrome metabólica definida pelo IDF 
• Hipertensão arterial tratada ou não 
• Tabagismo ativo
• Neuropatia autonômica cardiovascular incipiente (1 teste TAC alterado) 
• Retinopatia diabética não proliferativa leve
Renais
• Doença renal estratificada como risco alto (EAR)
DASC (Doença aterosclerótica subclínica)
• Escore de cálcio coronário > 10 U Agatston 
• Placa carótida (espessura íntima média > 1,5 mm) 
• Angiotomografia coronáriaCritérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção
Fechamento da unidade
4. Unidade 4 – Prevenção e abordagem de complicações 
agudas e crônicas do DM
Introdução da unidade
4.1 Complicações agudas da DM
4.1.1 Hipoglicemia
30
31
31
32
36
36
36
36
37
38
39
39
40
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44
44
44
45
46
47
47
49
56
56
60
60
61
61
62
62
4.1.2 Cetoacidose
4.1.3 Coma hiperosmolar
4.2 Complicações crônicas do DM
4.2.1 Nefropatia
4.2.2 Retinopatia
4.2.3 Neuropatia
4.2.4 Vasculopatia
4.3 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção*
Fechamento da unidade
5. Unidade 5 – Abordagem das tireoidopatias mais comuns
Introdução da unidade
5.1 Epidemiologia das tireoidopatias e nódulos tireoidianos
5.2 Hipotireoidismo
5.2.1 Rastreamento
5.2.2 Avaliação diagnóstica e etiológica
5.2.3 Abordagem terapêutica
5.2.4 Critérios de encaminhamento para outros níveis 
de atenção
5.3 Tireotoxicose
5.3.1 Avaliação diagnóstica e etiológica
5.3.2 Abordagem terapêutica
5.3.3 Critérios de encaminhamento para outros níveis 
de atenção
5.4 Nódulos tireoidianos
5.4.1 Avaliação diagnóstica
5.4.2 Abordagem terapêutica
5.4.3 Critérios de encaminhamento para outros níveis 
de atenção
Fechamento da unidade
6. Unidade 6 – Obesidade e indicações à cirurgia bariátrica e 
cirurgia metabólica
Introdução da unidade
6.1 Epidemiologia da obesidade
6.2 Conceitos de prevenção primária secundária, terciária e 
quaternária aplicados à obesidade
6.3 Organização do processo de trabalho para o cuidado 
longitudinal às pessoas com sobrepeso ou obesidade
66
70
72
72
74
75
83
88
90
91
91
92
92
93
94
96
98
99
101
103
107
108
108
110
112
112
113
113
114
115
122
6.4 Avaliação diagnóstica
6.5 Condições de saúde associadas à obesidade
6.6 Abordagem terapêutica medicamentosa e não 
medicamentosa
6.7 Critérios de encaminhamento para outros níveis de 
atenção
6.8 Legislação, critérios de inclusão e exclusão para indicações 
de cirurgia bariátrica, segundo o CFM
6.8.1 Cirurgia bariátrica
6.8.2 Cirurgia metabólica
Fechamento da unidade
Encerramento
Referências
Biografia das conteudistas
122
125
127
136
137
137
139
141
142
143
148
Apresentação
Caro profissional estudante,
Seja bem-vindo ao módulo de Abordagem a Problemas Metabólicos!
Os problemas metabólicos são cada vez mais prevalentes na população brasileira 
e possuem extrema relevância devido às suas repercussões clínicas e na qualidade 
de vida, de forma que a abordagem adequada dos problemas mais frequentes no 
contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) é competência essencial a ser adquirida 
pelo médico de família e comunidade e/ou generalista atuante na saúde da família.
Neste módulo, inicialmente, será abordado o rastreamento dos problemas 
metabólicos. As orientações preventivas e a promoção de hábitos de vida saudáveis 
são pilares fundamentais na abordagem desses problemas e serão discutidas em 
uma unidade própria. O tratamento medicamentoso do Diabetes Mellitus (DM) e 
a abordagem de suas principais complicações são assuntos densos e serão 
pormenorizados cada um em uma unidade. Por fim, as tireoidopatias e a obesidade 
terão unidades individuais para discussão detalhada do diagnóstico e da abordagem 
terapêutica com os recursos disponíveis na APS.
Ao final deste módulo, você deverá ser capaz de:
• Rastrear casos de DM na comunidade, considerando os aspectos epidemiológicos 
da doença, a fim de estratificar os pacientes mediante risco e estabelecer plano 
de seguimento para cada um deles, levando em consideração o uso racional 
dos recursos disponíveis na APS.
• Analisar os riscos, estabelecendo metas para o seguimento, incluindo a 
abordagem racional dos exames complementares, a promoção de estratégias 
preventivas e a abordagem destinada a mudança do estilo de vida (MEV) junto 
à população.
• Indicar o tratamento farmacológico do DM, prescrevendo a medicação mais 
adequada no momento oportuno e tratando as complicações mais comuns 
referentes ao uso de antidiabéticos orais e à insulinoterapia, bem como 
reconhecendo as situações com indicação de encaminhamento aos outros 
níveis de atenção à saúde.
• Realizar o rastreamento das complicações mais comuns do DM, promovendo 
tratamento no contexto da APS e reconhecendo as situações com indicação 
de encaminhamento aos outros níveis de atenção à saúde.
• Investigar as tireoidopatias mais comuns e nódulos tireoidianos, tratando 
adequadamente no contexto da APS e reconhecendo as situações com indicação 
de encaminhamento aos outros níveis de atenção à saúde.
• Diagnosticar obesidade, identificando os riscos associados à obesidade, bem 
como promovendo o tratamento no contexto da APS e encaminhando 
oportunamente quando houver indicação de tratamento cirúrgico.
Para estudar e apreender todas as informações e conceitos abordados, bem como 
trilhar todo o processo ativo de aprendizagem, estabelecemos uma carga horária de 
30 horas para este módulo.
Bons estudos!
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
14
Rastreamento do
Diabetes Mellitus
(DM) no adulto e
estratificação de risco
baseada em evidência
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
O Diabetes Mellitus (DM) é uma das condições mais frequentes na Atenção Primária 
à Saúde (APS), causada por alterações crônicas no metabolismo dos carboidratos 
desenvolvendo um estado hiperglicêmico, por problemas originados tanto na ação 
como na secreção da insulina.
Ações de rastreamento e estratificação de risco, quando bem conduzidas, promovem 
um efeito favorável na qualidade de vida e sobrevida dos pacientes e na 
sustentabilidade do sistema de saúde, por meio da redução de complicações agudas 
(hipoglicemia e cetoacidose diabética, conduzidas em ambiente hospitalar) e crônicas 
(nefropatia, retinopatia e neuropatia diabética), com o apoio dos serviços de urgência 
ou de outros níveis de atenção, bem como da redução da hospitalização, 
incapacitações e ônus à sociedade, por aposentadorias, e à família, por morte 
prematura.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em conjunto com Organização Mundial 
da Saúde (OMS), classificou o DM em quatro tipos de etiologias clínicas:
UNIDADE 01
15
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
DM tipo 1:
5-10%, acomete crianças e
adolescentes, são 1A autoimune
e 1B ou LADA, idiopáticas
que diferem por evoluir mais
lentamente em adultos.
DM tipo 2:
90-95%, aumenta com a idade
e 80% dos casos estão ligados
ao sedentarismo e obesidade.
DM gestacional:
ocorre em 1-14%
das gestações.
Outros:
tipos específicos de DM
(autoimunes, insipientes).
Os protocolos sistematizados de cuidados contínuos para DM que integram as 
intervenções multiprofissionais programadas e longitudinais à população em risco 
de desenvolver a doença – prioritariamente obesos e sedentários – garantem 
abordagem adequada, e estão pautados na promoção de saúde. Quanto mais você 
conhece seus pacientes e a comunidade que você atende, mais efetivas serão suas 
orientações e condutas, portanto, as variáveis tempo e qualidade do vínculo 
interferem positivamente na sua resolutividade enquanto médico de família e 
comunidade.
A fim de preparar você para essa oferta (ou aposta) de cuidado à população, nesta 
unidade serão abordadas as seguintes temáticas: utilização de ferramenta para 
rastreio comunitário; trabalho em equipe para abordar pessoas em risco para 
desenvolvimento de DM; estratificação de risco para pessoas em geral e aquelas 
identificadas com DM; uso adequado e racional de recursos para fins diagnósticos 
e de estratificação; estratégias de prevenção quaternária e metodologia para 
Mudança de Estilo de Vida (MEV). Ao abordar essas temáticas, a intenção é que 
você alcance os seguintes objetivos de aprendizagem:
• Utilizar ferramenta para rastreio comunitário;
• Trabalhar em equipe para melhor abordar pessoas em risco para 
desenvolvimento de DM;
• Estratificar risco para pessoas em geral e aquelas identificadas com DM;
• Fazer uso adequado de recursos para fins diagnósticoscomputadorizada com placa aterosclerótica 
• Indice tornozelo braquial 310 mg/dL ou LDL-c > 190 mg/dL
• Neuropatia autonômica cardiovascular instalada: dois testes autonômicos 
 cardiovasculares (TAC) alterados para NAC.
• Retinopatia diabética não proliferativa moderada-severa ou severa, proliferativa,
 ou evidência de progressão.
Prevenção secundária - (EMAR-2)
• Síndrome coronariana aguda: infarto agudo do miocárdio ou angina instável 
• Infarto agudo do miocárdio antigo ou angina estável 
• Acidente vascular cerebral aterotrombótico ou ataque isquêmico transitório (AIT) 
• Revascularização coronariana, carotídea, renal ou periférica 
• Insuficiência vascular periférica ou amputação de membros
Fonte: Adaptado de Izar (2022).
Quadro 10. Estratificadores de muito alto risco (EMAR)
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
86
Pé diabético
O pé diabético é conceituado como a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos 
moles associadas a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial 
periférica nos membros inferiores.
As úlceras de pés - cujo risco ao longo da vida é de 25% e a incidência anual de 2% 
entre os pacientes diabéticos - e a amputação de extremidades são as complicações 
diabéticas crônicas mais graves e de maior impacto socioeconômico, correspondendo 
a 20% das internações de indivíduos com Diabetes Mellitus ocorrem por lesões nos 
membros inferiores, além dos prejuízos estético, psicológico e funcional. Oitenta 
e cinco por cento das amputações de membros inferiores no DM são precedidas 
de ulcerações. Trata-se de um procedimento com importante efeito na qualidade 
de vida dos pacientes, mas evitável pelo controle glicêmico adequado e a avaliação 
clínica completa.
Doença Arterial Periférica (DAP):
A prevalência de DAP, normalmente infra-inguinal, é entre 50% e 60% nos pacientes 
diabéticos com úlceras em membros inferiores. O quadro clínico pode ser 
assintomático ou atípico em até metade dos pacientes. Cerca de 22% apresentam 
úlcera plantar (em antepé ou médio-pé), 30% têm claudicação intermitente e 20% 
evoluem para isquemia crítica (Índice Tornozelo-Braquial 5 ml/min/1,73m² em 6 meses, 
com uma TFGmeses 
otimizado.
As indicações de encaminhamento à cirurgia metabólica serão abordadas mais a 
frente.
Encaminhamento de urgência e emergência (SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO 
PRIMÁRIA DO RIO DE JANEIRO, 2013; BRASIL, 2016; MANTESE et al., 2020):
• Suspeita de isquemia crítica aguda do membro de início recente (dor constante 
em repouso, parestesia e paralisia do membro, palidez, ausência de pulso, 
membro mais frio em relação ao contralateral, alteração de sensibilidade ou 
força, sinais de gangrena, feridas/úlceras que não cicatrizam no pé, com 
suspeita de comprometimento ósseo ou articular, atrofia muscular;
• Febre ou condições sistêmicas desfavoráveis; celulite > 2cm ao redor da 
úlcera; quando o paciente não tem condições de realizar tratamento domiciliar 
adequado.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
90
FECHAMENTO DA UNIDADE
As complicações relacionadas ao DM agregam grande carga de doença aos pacientes 
e espera-se que esses pacientes frequentem regularmente a UBS. Em âmbito 
pessoal e familiar há prejuízos em: expectativa de vida, qualidade de vida, 
incapacidade laboral, afetação estética e psicológica, funcionalidade para atividades 
diárias, locomoção, autonomia, necessidade de cuidadores, entre outras. Em âmbito 
comunitário, há prejuízos econômicos com maior número de internações e maior 
consumo de medicações.
A suspeita clínica correta (através de anamnese completa, exame físico assertivo 
e busca de possíveis complicações) e o referenciamento oportuno das complicações 
agudas são essenciais para diminuir a morbidade e a mortalidade. A detecção 
precoce e o controle glicêmico e de fatores de risco cardiovasculares são medidas 
importantes tanto para a prevenção das complicações crônicas como para atenuar 
a progressão das já instaladas, tendo maior relevância nas classificadas como 
microvasculares. O controle glicêmico do DM se dá por meio do tratamento 
medicamentoso otimizado, do automonitoramento e da orientação educacional 
aos familiares e ao próprio paciente.
Esperamos que a leitura desta unidade tenha agregado conhecimento para atuação 
na prevenção primária, secundária, terciária e quaternária diante desses quadros 
em sua prática clínica, buscando também diminuir as internações por causas 
evitáveis dos pacientes diabéticos sob seus cuidados.
91
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Abordagem das
Tireoidopatias
mais comuns
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
As doenças tireoidianas são bastante prevalentes no dia a dia da Atenção Primária 
à Saúde. Suas manifestações clínicas muitas vezes são inespecíficas, fazendo com 
que a longitudinalidade e a espera permitida sejam ferramentas importantes para 
a investigação oportuna e para a prevenção de uma cascata terapêutica iatrogênica, 
principalmente em se tratando dos nódulos tireoidianos.
A intenção do conteúdo abordado nesta unidade é ajudar você a alcançar os 
seguintes objetivos de aprendizagem:
• Identificar os sinais e sintomas clínicos para o diagnóstico das tireoidopatias 
mais prevalentes na APS e dos nódulos tireoidianos;
• Habilitar-se no diagnóstico complementar e na abordagem terapêutica 
adequada das tireoidopatias e dos nódulos de tireoide;
• Reconhecer o momento oportuno para o encaminhamento a outro nível de 
atenção, mantendo a coordenação do cuidado e o cuidado compartilhado 
na APS.
Esperamos que, após o estudo desta unidade, você seja capaz de investigar as 
tireoidopatias mais comuns e os nódulos tireoidianos, tratando adequadamente 
UNIDADE 05
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
92
no contexto da APS e reconhecendo as situações com indicação de encaminhamento 
aos outros níveis de atenção à saúde.
5.1 EPIDEMIOLOGIA DAS TIREOIDOPATIAS E NÓDULOS TIREOIDIANOS
O hipotireoidismo é o transtorno tireoidiano mais prevalente: afeta cerca de 2% 
da população geral mundial, podendo chegar a 15% nas pessoas com mais de 60 
anos, e acomete mulheres e homens numa proporção de 8:1. O hipotireoidismo 
primário corresponde a cerca de 95% dos casos, mas as disfunções hipofisárias ou 
hipotalâmicas também podem ser causas etiológicas para o quadro (MARTINS et 
al., 2020).
O hipertireoidismo é a principal causa de tireotoxicose - a manifestação clínica dos 
hormônios tireoidianos em excesso - e também é mais comum em mulheres, numa 
razão de 5:1. A doença de Graves é a sua etiologia mais prevalente, correspondendo 
a aproximadamente 70% dos casos. O bócio multinodular tóxico (que corresponde 
a 10-30% dos casos), o adenoma tóxico e as tireoidites são outras etiologias possíveis, 
porém menos comuns (RADOS et al., 2017).
Já a doença nodular tireoidiana atinge cerca de 1% dos homens e 5% das mulheres, 
prevalência essa que vem aumentando por achados ultrassonográficos de exames 
solicitados na ausência de repercussões clínicas. A minoria - de 7 a 15% - destes 
nódulos é maligna, sendo cânceres geralmente de bom prognóstico e com alta taxa 
curativa por características como taxa lenta de crescimento e raridade de doença 
invasiva à distância (RADOS et al., 2018).
5.2 HIPOTIREOIDISMO
Chamamos de hipotireoidismo o quadro de produção e secreção insuficiente dos 
hormônios tireoidianos: tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3).
93
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Primário Central
Devido à disfunção tireoidiana, 
corresponde a 95% dos casos:
• Tireoide de Hashimoto/crônica 
autoimune: é a causa mais comum 
de hipotireoidismo em áreas sem 
deficiência de iodo, com pico de 
incidência entre 40 e 60 anos de idade 
e presença de autoanticorpos contra 
tireoglobulina, tireoperoxidase e 
receptor de TSH.
• Tireoidites autoimunes: ocorre 
pela destruição autoimune dos 
folículos tireoidianos causando 
período de tireotoxicose e posterior 
hipotireoidismo transitório (por ~um 
ano). Cerca de 80% das pessoas 
atingem o eutireoidismo após o 
quadro. Incluem a tireoidite pós-parto/
tireoidite linfocítica (atinge 5-7% das 
puérperas) e a De Quervain/tireoidite 
subaguda, que cursa com tireoide 
dolorosa que pode ter história de 
infecção de vias aéreas superiores 
prévia.
• Pós-radioiodoterapia
• Pós-tireoidectomia
• Carencial/endêmica: por deficiência 
de iodo alimentar.
• Medicamentosa: por uso de lítio, 
amiodarona, interferon, interleucinas, 
antitireoidianos, talidomida, 
rifampicina ou alimentos que 
contenham iodo.
• Infiltrativa: por doenças como 
amiloidose e sarcoidose.
Corresponde a 5% dos casos, podendo 
ser secundário (hipofisário) ou terciário 
(hipotalâmico):
• Neoplasias de hipotálamo ou 
hipófise: o adenoma hipofisário é o 
mais comum.
• Pós-radioterapia da cabeça
• Necrose hipofisária (síndrome de 
Sheehan)
Quadro 12. Causas de hipotireoidismo
Fonte: Martins et al. (2020) e Gusso, Lopes e Dias (2019).
5.2.1 RASTREAMENTO
O rastreamento do hipotireoidismo congênito é realizado em neonatos através da 
triagem neonatal (o teste do pezinho). O exame do pezinho deve ser coletado, 
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
94
preferencialmente, na primeira semana de vida, sendo a idade ideal entre o 3º e 7º 
dia de idade do recém-nascido. Caso o exame não seja realizado na maternidade, 
ele deve ser coletado na APS, de forma que a equipe de saúde deve ficar atenta a 
esta informação na primeira avaliação do recém-nascido na unidade.
Não há evidências até o momento que suportem a recomendação 
de rastreamento populacional de hipotireoidismo pela solicitação 
de TSH (hormônio estimulador da tireoide) em pessoas 
assintomáticas ou em gestantes de baixo risco (U.S. Preventive 
Services Task Force) (MALATY, 2020).
Lembre-se!
Há recomendações de sociedades de especialistas de realizar rastreamento em 
gestações consideradas com aumento do risco de hipotireoidismo, tais como: 
história de doença tireoidiana ou de anticorpos antitireoperoxidase positivos, risco 
de deficiência de iodo, uso de amiodarona ou lítio, Diabetes Mellitus tipo 1 ou outra 
doença autoimune, histórico de abortamentos recorrentesou de radiação de cabeça 
e pescoço (MALATY, 2020). Gestantes com hipotireoidismo apresentam um risco 
maior de pré-eclâmpsia, parto prematuro, descolamento prematuro de placenta 
e abortamento em relação à população eutireoidea.
5.2.2 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ETIOLÓGICA
Anamnese
Em linhas gerais, as manifestações clínicas se dão pela lentificação dos processos 
metabólicos e pelo aumento da matriz de glicosaminoglicanos nos espaços 
intersticiais dos tecidos. Os sintomas mais comuns do hipotireoidismo são: 
intolerância ao frio, sudorese diminuída, rouquidão, pele seca, dispneia aos esforços, 
ganho de peso, alteração da memória e do raciocínio, constipação, irregularidade 
menstrual e infertilidade feminina, diminuição da libido, cansaço, mialgia, parestesias 
e atraso do crescimento em crianças.
Atente-se para a hipótese de hipotireoidismo central se houver sinais de insuficiência 
hipofisária, como hipogonadismo ou insuficiência adrenal (fadiga, perda de peso, 
fraqueza, vômitos e diarreia), bem como se houver galactorreia, cefaleia refratária 
ou antecedente de cirurgias ou traumas cranioencefálicos.
Exame físico
Podemos encontrar ressecamento e infiltração da pele, pele fria e pálida, movimentos 
e fala lentificados, madarose, queda de cabelo, hipertensão diastólica, bradicardia 
e atraso na fase de relaxamento dos reflexos tendíneos profundos. Ao examinar a 
95
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Lembre-se!
tireoide, o bócio pode ou não estar presente. Uma tireoide difusamente aumentada 
e com consistência firme é altamente sugestiva de Hashimoto. Já na tireoidite 
subaguda, ela costuma estar bastante dolorosa.
REFLEXÃO
O quadro clínico da vida real costuma ser inespecífico, de instalação 
insidiosa e muitas condições (como depressão, luto, fase do ciclo de 
vida, menopausa e fibromialgia) possuem sintomas semelhantes. 
Você, como médico atuante na estratégia de saúde da família, tem 
o benefício da longitudinalidade e de ferramentas como a espera 
permitida (watchful waiting) com observação atenta para realizar a 
suspeita diagnóstica e a investigação no momento oportuno.
Exames laboratoriais
O diagnóstico é laboratorial e você deve solicitar a dosagem de TSH sempre que 
houver suspeita clínica. Se o TSH estiver alterado (elevado ou reduzido), ou se estiver 
normal, mas a clínica for muito sugestiva, você deve repetir imediatamente o exame 
de TSH para confirmação e solicitar a dosagem de T4 (preferencialmente o livre por 
não ser susceptível às alterações nas proteínas transportadoras de hormônio 
tireoidiano e possuir uma variação intraindividual muito pequena).
TSH elevado e T4/T4 livre diminuídos Franco
TSH elevado e T4/T4 livre normal
(repetir 1-3 meses, considerar dosar anti-TPO)
Subclínico
TSH normal ou baixo e T4/T4 livre diminuídos
(repetir imediatamente, considerar encaminhamento)
Central
Figura 12 – Classificação do hipotireoidismo.
Fonte: Elaborado pelas conteudistas.
Na gestação, o diagnóstico se dá pelo valor de TSH elevado para a referência do 
trimestre. Os valores de referência de TSH na gestação, na ausência de valores 
normais estabelecidos pelo laboratório, são:
• 1º trimestre: 0,1 a 4,0mU/L;
• 2º e 3º trimestres: 0,5 a 4,5mU/L.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
96
Após a primeira alteração, você deve solicitar prontamente uma nova dosagem de 
TSH para confirmação juntamente com T4 livre e anti-TPO.
Dosagem de anticorpos
O anti-TPO (anticorpo antitireoperoxidase) não deve ser solicitado de rotina. Ele pode 
auxiliar na decisão de tratamento do hipotireoidismo na gestação ou dar uma 
estimativa do prognóstico de evolução de um hipotireoidismo subclínico para um 
hipotireoidismo franco. Ele pode estar positivo entre 80 a 100% dos casos de tireoidite 
de Hashimoto.
Outras alterações laboratoriais associadas ao hipotireoidismo
São achados que, se encontrados nos exames do paciente, estão frequentemente 
associados ao quadro de hipotireodismo e tendem à normalização com o tratamento 
otimizado com levotiroxina: anemia (padrão normocrômica normocítica 
hipoproliferativa, 10% pode ser macrocítica megaloblástica), hipercolesterolemia (por 
diminuição do metabolismo do colesterol), hiperuricemia, hiponatremia (por 
diminuição do clearance de água livre), hipoglicemia, elevação da creatinofosfoquinase 
(CK, principalmente a fração MM).
Ultrassonografia de tireoide
Solicitar somente se houver nódulo palpável ou se houver dúvida sobre nódulo 
palpável ao exame físico.
5.2.3 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
O tratamento é realizado com levotiroxina (LT4), medicação com baixa incidência de 
efeitos adversos e cuja posologia é de uma vez ao dia. Ela deve ser tomada em jejum, 
pelo menos 30 minutos antes do café da manhã ou quatro horas após a última 
refeição do dia.
Ferro, cálcio, suplementos minerais, hidróxido de alumínio, inibidores da bomba de 
prótons e sucralfato interferem na absorção da levotiroxina, não devendo ser ingeridos 
conjuntamente com ela. Alguns anticonvulsivantes (como fenobarbital, fenitoína e 
carbamazepina) aceleram o metabolismo da levotiroxina e o uso concomitante desses 
medicamentos pode ocasionar a necessidade de um aumento da dose de LT4.
Hipotireoidismo subclínico:
Há indicação de tratamento quando hipotireoidismo subclínico persistente, após 
confirmação dos valores alterados de TSH e T4L em 3-6 meses, nas situações descritas 
no quadro a seguir (SGARBI et al., 2013).
97
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Parâmetro TSH (> 4,5 65 anos Não Sim
Fonte: Sgarbi et al. (2013).
Quadro 13. Recomendações para o tratamento do hipotireoidismo subclínico
*Pacientes do sexo feminino com TPO positivo e/ou com alterações ultrassonográficas sugestivas 
de tireoidite de Hashimoto e com elevação progressiva dos níveis séricos do TSH. **Sintomas 
convincentes de hipotireoidismo ou bócio ou mulheres na menacme com desejo atual de gestação 
e quadro de infertilidade.
Gestação:
• Você deve indicar tratamento sempre que houver: hipotireoidismo franco, 
sintomas de hipotireoidismo, TSH entre 2,5-4,0 com abortamentos prévios ou 
anti-TPO positivo, hipotireoidismo subclínico com TSH > 10mUI/L ou anti-TPO 
positivo.
• Os alvos do tratamento são os valores de TSH na metade inferior do valor para 
cada trimestre.
Doses iniciais:
• Para pacientes jovens sem comorbidades: inicie com 1,6mcg/kg/dia (aumentar 
em 25mcg a cada 04-06 semanas até TSH alvo).
• Para pacientes com mais de 60 anos ou cardiopatas: inicie com 25mcg/dia 
(aumentar em 12,5-25mcg a cada 04-06 semanas até TSH alvo).
• Para pacientes com perfil intermediário entre os dois descritos acima: inicie com 
50mcg/dia (aumentar em 25-50mcg a cada 04-06 semanas até TSH alvo).
• Quando hipotireodismo subclínico: inicie com 25mcg/dia ou 1,1-1,2mcg/kg/dia 
(aumentar em 12,5-25mcg a cada 04-06 semanas até TSH alvo).
• Quando gestação: inicie com 1,6mcg/kg/dia ou 100mcg no hipotireoidismo franco 
e com 1,0mcg/kg/dia ou 50mcg no subclínico (aumentar em 25 mcg a cada 04-06 
semanas até TSH na metade inferior do valor de referência para cada trimestre).
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
98
Acompanhamento:
• Não há benefício de solicitação de T3 ou ultrassonografia de tireoide para 
segmento dos quadros de hipotireoidismo primário.
• TSH: A concentração de TSH reflete adequadamente a reposição de T4, sendo 
o melhor marcador para avaliação da dose de LT4 e controle de tratamento.
• Intervalos de dosagem do TSH:
> Se hipotireoidismo com indicação de uso de LT4: dosar a cada 06-08 semanas 
até atingir normalidade, depois de 6/6 meses no primeiro ano e espaçar 
após para 1-2 anos.
>Se hipotireoidismo subclínico sem indicação de tratamento com LT4: repetir 
após seis meses a um ano, e depois anualmente.
> Seguimento pós tireoidectomia total por câncer de tireoide: o valor alvo 
do TSH é entre 0,5 e 0,1mU/L, exceto nos tipos considerados de alto risco 
de recorrência (com invasão vascular extensa ou metástases), em que o 
alvo sugerido é menor 0,1mU/L.
> Seguimento na gestação: dosar a cada 4 semanas no 1º trimestre e até 
dose adequada de levotiroxina; após: dosar 1 vez no 2º trimestre e 1 vez 
no 3º trimestre.
• A dosagem do T4 livre é recomendada para avaliação diagnóstica da função 
tireoidiana e no seguimento do tratamento do hipertireoidismo, podendo 
ou não ser utilizada no seguimento do hipotireoidismo (CARVALHO et al., 
2013), já que não é suficiente sensível e é inferior ao TSH para avaliar a dose 
apropriada de levotiroxina.
• Avise ao paciente que a melhora completa dos sintomas clínicos pode demorar 
alguns meses após a normalização do TSH e que ele adiante a consulta de 
acompanhamento ou procure a demanda espontânea se apresentar sintomas 
de hipo ou hipertireoidismo, aumento de peso > 10% ou gestação.
• Se a dose de levotiroxina chegar a 2,5mcg/kg/dia, considere encaminhamento 
ao endocrinologista após checar: adesão terapêutica, medicamentos que 
interferem na absorção de LT4 (ferro, CaCO3, suplementos minerais, AlOH3, 
omeprazol), medicamentos que interferem na metabolização da LT4 
(fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) e doenças que diminuam acidez 
gástrica ou alterem absorção intestinal.
5.2.4 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
Encaminhamento à endocrinologia (RADOS et al., 2018):
• Na suspeita ou ao diagnóstico de hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo 
e T4 livre ou T4 total diminuído);
99
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
• Se paciente necessita de doses de levotiroxina maiores que 2,5mcg/kg/dia após 
confirmar adesão ao tratamento;
• Nos casos de hipotireodismo em crianças e adolescentes.
Encaminhamento ao Pré-Natal de Alto Risco (RADOS et al., 2018):
• Se gestante com alterações laboratoriais condizentes com hipotireoidismo 
central;
• Se gestante com hipotireoidismo primário usando mais de 2,5mcg/kg/dia de 
levotiroxina.
5.3 TIREOTOXICOSE
Tireotoxicose se refere às manifestações clínicas e bioquímicas do excesso de 
hormônios em nível tecidual, independente da causa. Já o termo hipertireoidismo 
se aplica às doenças caracterizadas por hiperfunção da glândula tireóide, sendo a 
principal causa de tireotoxicose (DUNCAN et al., 2022; RADOS et al., 2017).
Quadro 14. Causas de hipertireoidismo
Avaliação etiológica:
Endógenas Exógenas
Ocorre devido ao aumento da produção hormonal 
pela tireoide ou da liberação de hormônios da tireoide 
pela destruição inflamatória do tecido tireoidiano.
• Doença de Graves: corresponde a 60-80% dos 
casos, é mais comum em mulheres de 20 a 40 
anos e apresenta anticorpos anti-receptor de TSH 
(TRAb) positivos. Costuma ter quadro clínico mais 
exuberante e tireoide difusamente aumentada. 
O sopro sobre a glândula tireoide é raro, porém 
patognomônico de Graves. A oftalmopatia 
infiltrativa é encontrada em cerca de 30% dos casos 
e mais raramente os pacientes podem apresentar 
dermopatia infiltrativa.
• Bócio Multinodular Tóxico: é a etiologia de 10-
30% dos casos, podendo chegar a uma prevalência 
até dez vezes maior em áreas com carência de iodo 
e sendo mais comum em idosos. Caracterizado 
por nódulos tireoidianos hiperfuncionantes 
autônomos, com quadro clínico de sintomas mais 
leves e sem oftalmopatia.
Ocorre pela ingestão excessiva 
de levotiroxina ou alimentos/
suplementos contendo hormônios 
tireoidianos (T3 ou T4).
• Latrogênica: quando a dose 
de LT4 para tratamento do 
hipotireoidismo está excessiva, 
por exemplo.
• Factícia: quando a ingestão é 
acidental ou consciente, como no 
uso dos hormônios objetivando 
perda de peso.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
100
Fonte: Rados et al. (2017) e Gusso, Lopes e Dias (2019).
• Bócio Multinodular Tóxico: é a etiologia de 10-
30% dos casos, podendo chegar a uma prevalência 
até dez vezes maior em áreas com carência de iodo 
e sendo mais comum em idosos. Caracterizado 
por nódulos tireoidianos hiperfuncionantes 
autônomos, com quadro clínico de sintomas mais 
leves e sem oftalmopatia.
• Adenoma tóxico: trata-se de nódulo tireoidiano 
hiperfuncionante autônomo e normalmente 
palpável (>3cm), cuja prevalência aumenta com a 
idade. Os pacientes apresentam sintomatologia 
discreta.
• Tireoidites autoimunes: ocorrem pela destruição 
dos folículos tireoidianos causando um período 
de tireotoxicose e posterior hipotireoidismo 
transitório (que dura em torno de um ano). Cerca 
de 80% das pessoas atingem o eutireoidismo após 
o quadro. Incluem: a tireoidite pós-parto/tireoidite 
linfocítica (que atinge 5-7% das puérperas) e a 
tireoidite De Quervain/tireoidite subaguda, que 
cursa com tireoide dolorosa que pode ter história 
de infecção de vias aéreas superiores prévia.
• Pelo estímulo da tireoide pela β-hCG: como na 
mola hidatiforme, no coriocarcinoma e no Struma 
ovarii (produção ectópica de hormônio tireoidiano 
por teratoma).
• Por excesso de iodo: associado ao uso de 
amiodarona (3% das pessoas que usam esse 
fármaco podem se tornar hipertireoideas), 
contraste iodado para exame de imagem, 
iodoterapia ou suplementos nutricionais.
• Por excesso de TSH: incluem os tumores 
hipofisários produtores de TSH e o câncer 
tireoidiano folicular (bastante raro).
Assim como o hipotireoidismo, não há recomendação para rastreamento populacional. 
Apenas deve ser investigada em pacientes com manifestações clínicas (RADOS et 
al., 2017).
101
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
5.3.1 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E ETIOLÓGICA
Anamnese:
Os sintomas mais comuns de hipertireoidismo são: hiperatividade, intolerância ao 
calor, sudorese excessiva, fraqueza, palpitações, ansiedade, irritabilidade, insônia, 
perda de peso (com aumento do apetite), queda de cabelo, alteração no padrão do 
ciclo menstrual, pele fina e quente e hiperdefecação.
Os idosos podem apresentar um quadro chamado de hipertireoidismo apático, com 
fraqueza ou astenia, perda de peso, constipação nova e fibrilação atrial.
Exame físico:
• Sinais encontrados: aumento da temperatura corporal, pele quente, fraqueza 
muscular, atrofia tenar/hipotenar hipertensão arterial sistêmica, pressão de 
pulso alargada, taquicardia, fibrilação atrial, taquipneia, tremores, alopecia, 
hiperidrose, nódulo tireoidiano ou bócio, retração das pálpebras, atraso 
palpebral, ginecomastia.
• Oftalmopatia infiltrativa: trata-se da inflamação e do acúmulo de 
glicosaminoglicanas causando edema conjuntival e palpebral, dor retro-ocular, 
sensação de corpo estranho ocular, exoftalmia, diplopia, paralisia da musculatura 
ocular e diminuição da acuidade visual. É mais comum em pacientes tabagistas.
• Dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial): consiste numa lesão eritematosa 
infiltrada em placa ou nodular na região tibial anterior ou dorsal do pé, está 
presente em 10-20% dos pacientes com oftalmopatia moderada a grave.
• Tireoide: no Graves, costuma estar difusamente aumentada, lisa, firme e indolor. 
No bócio multinodular, ela apresenta aumento com nódulos de diversos 
tamanhos. Já no adenoma tóxico, você palpa um nódulo único, firme, bem 
definido e maior que 3 cm. Lembrar que nos casos de bócio mergulhante, 
sintomas compressivos (como ortopneia, disfagia alta e rouquidão) ou sinais 
de compressão na radiografia cervical/torácica podem estar presentes.
Exames laboratoriais:
Você deve solicitar TSH e T4 sempre que houver suspeita clínica. Para a confirmação 
diagnóstica de hipertireoidismo, é preferível utilizar as dosagens séricas de T4L 
(eventualmente T3L), pois condições que afetam as concentrações das globulinas 
ligadoras dos hormônios tireoidianos podem afetar as dosagens de T3 e T4 totais 
(T3T e T4T), como:alvo, solicitar de 4 em 4 semanas até o término da gestação.
Se houver sintomas adrenérgicos intensos já ao diagnóstico, utilize um betabloqueador 
que atravesse menos a barreira hematoplacentária (como metoprolol) com cautela 
e pelo menor tempo possível pelo risco de crescimento intrauterino restrito, 
hipoglicemia neonatal e bradicardia fetal.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
106
Na gravidez, é importante, para definição de tratamento e acompanhamento - a 
fim de não recair em sobrediagnóstico e sobretratamento, fazer o diagnóstico 
diferencial entre a tireotoxicose gestacional transitória/ hipertireoidismo gestacional 
(etiologia mais comum) com a Doença de Graves na gestação, que ocorre em 0,5 
a 1,0% das gestações. A primeira é autolimitada ao primeiro trimestre da gestação 
e os níveis hormonais se normalizam entre a 14ª e a 18ª semana e o uso de 
antitireoidianos não está indicado. No quadro a seguir encontramos as principais 
diferenças entre os diagnósticos (RADOS et al., 2017).
Tireotoxicose gestacional transitória Doença de Graves
• TSH suprimido no primeiro trimestre 
( 65 anos Recomendar tratamento Considerar tratamento
Idade 1cm (à palpação ou evidenciado por ultrassonografia), 
lembrando que a maioria dos pacientes com neoplasia de tireoide é eutireoidea. 
Se o paciente apresentar TSH suprimido e não utilizar levotiroxina, ele deverá 
realizar investigação complementar. Você deve encaminhar este paciente para a 
endocrinologia para avaliação do risco de malignidade do nódulo através da 
cintilografia. Os nódulos hipercaptantes não são sugestivos de malignidade (RADOS 
et al., 2017).
Ultrassonografia de tireoide:
A ultrassonografia tem sensibilidade de 95% na detecção de nódulos e deve ser 
solicitada sempre que houver suspeita de nódulo ou sempre que você detectar um 
nódulo palpável ao exame físico. A partir da avaliação dos achados sugestivos de 
malignidade, indica-se a PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) ou o seguimento 
ultrassonográfico.
109
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Os cistos têm baixo risco de malignidade e devem ser acompanhados clinicamente.
Casos raros, que causem sintomas compressivos pelo grande volume, devem ser 
encaminhados para a endocrinologia para avaliação sobre a indicação de punção 
com etanol ou de abordagem cirúrgica. As informações serão agrupadas no quadro 
abaixo para melhor entendimento.
Quadro 21. Classificação de TI-RADS para nódulos de tireoide e indicação 
de PAAF
Critérios do American College of Radiology: Thyroid Imaging Reporting and 
Data System (ACR TI-RADS)
Composição
(escolha um dos 
abaixo)
Ecogenicidade 
(escolha um dos 
abaixo)
Formato 
(escolha um dos 
abaixo)
Margem (escolha 
um dos abaixo)
Foco ecogênico 
(escolha todos os que 
se aplicam)
Cístico ou quase 
completamente 
cístico
0 Anecóico 0 Mais largo do 
que alto 0 Discreta 0
Nenhum ou 
grandes artefatos 
de cauda de 
cometa
0
Espongiforme 0 Hiperecoico ou 
isoecoico 1 Mais alto do 
que largo 3 Bem definida 0 Macrocalcificações 1
Misto (cístico e 
sólido) 1 Hipoecoico 2 - - Lobulado ou 
irregular 2 Calcificações 
periféricas 2
Sólido ou quase 
completamente 
sólido
2 Muito 
hipoecoico 3 - - Extensão 
extratireoidiana 3 Focos de pontos 
ecogênicos 3
Classificação do 
nódulo
Soma dos pontos 
acima
Risco de 
malignidade 
(%)
Indicaçãode 
PAAF (mm)
Indicação de 
seguimento (mm)
TIRADS 1 0 0,3 Não há indicação Não há indicação
TIRADS 2 2 1,5 Não há indicação Não há indicação
TIRADS 3 3 4,8 ≥ 25 ≥ 15
TIRADS 4 4 a 6 9,1 ≥ 15 ≥ 10
TIRADS 5 ≥ 7 35 ≥ 10 ≥ 5
Fonte: Adaptado de TelessaúdeRS – UFRGS (2021); Tesler et al. (2017).
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF):
É o padrão-ouro para diferenciação entre nódulos malignos e benignos e deve ser 
solicitada após avaliação das características ultrassonográficas do nódulo citados 
no quadro 21.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
110
5.4.2 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Nódulos puncionados:
A conduta dependerá da avaliação citológica pela classificação de Bethesda, conforme 
quadro abaixo.
Classe Descrição Conduta
I Insatisfatória ou 
não-diagnóstica
Repetir PAAF. Se persistir inconclusivo, decisão de cirurgia 
ou acompanhamento varia com características ecográficas 
e risco de malignidade, devendo ser compartilhada com 
paciente. Geralmente indica-se cirurgia diagnóstica se 
houver padrão ecográfico de alta suspeita, crescimento no 
acompanhamento ou fatores de risco clínico.
II Benigno
Geralmente não é necessária investigação sequencial 
ou tratamento. Em alguns casos, o acompanhamento 
ecográfico ou PAAF está indicado.
III
Atípica ou 
significado 
indeterminado 
ou lesão 
folicular de 
significado 
indeterminado
Considerar repetir PAAF. Se persistir categoria III, 
decisão de cirurgia ou acompanhamento varia conforme 
características ecográficas e risco de malignidade, devendo 
ser compartilhada com o paciente. Geralmente indica-se 
cirurgia diagnóstica se houver padrão ecográfico de alta 
suspeita, crescimento no acompanhamento ou fatores de 
risco clínico.
IV
Neoplasia 
folicular ou 
suspeito para 
neoplasia 
folicular
PAAF não tem acurácia para identificar invasão de cápsula. 
Portanto, deve-se encaminhar para diferenciar lesão 
benigna de maligna. Geralmente indica-se lobectomia ou 
tireoidectomia total. Acompanhamento pode ser realizado 
em casos selecionados.
V Suspeito de 
malignidade
Encaminhar para tratamento por alta suspeita de 
malignidade. Geralmente indica-se lobectomia ou 
tireoidectomia total. Acompanhamento pode ser realizado 
em casos selecionados.
VI Maligno
Encaminhar para tratamento por diagnóstico de 
malignidade. Indica-se tireoidectomia total na maioria dos 
casos. Acompanhamento pode ser realizado em casos 
selecionados.
Fonte: Rados et al. (2018).
Quadro 22. Classificação de Bethesda para nódulo de tireoide e conduta
111
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
O seguimento dos nódulos pós-PAAF com citologia benigna depende da suspeição 
baseada na ultrassonografia:
– Nódulos de alta suspeita (nódulo sólido hipoecoico ou misto com componente 
sólido hipoecoico e uma ou mais das seguintes características: margens irregulares, 
microcalcificações, formato mais alto do que largo, evidência de comprometimento 
extratireoidiano): repita ultrassonografia e PAAF em 12 meses;
– Nódulos com suspeita intermediária (sólido hipoecoico com margens regulares) 
ou baixa (sólido isoecoico ou hiperecoico) ambos sem evidência de 
microcalcificações, comprometimento extratireoidiano e formato mais alto do 
que largo: repetir ecografia em 12 a 24 meses; 
*Se houver crescimento significativo do nódulo ou desenvolvimento de novas 
características ecográficas suspeitas, deve-se realizar nova PAAF ou 
acompanhamento ecográfico em intervalos mais curtos, considerando PAAF se 
o nódulo continuar em crescimento.
– Nódulos de muito baixa suspeita (nódulo espongiforme, parcialmente cístico ou 
sem características suspeitas): não há evidência clara da necessidade de 
acompanhar o crescimento destes nódulos, mas há recomendação de alguns 
consensos de especialistas de repetir a ultrassonografia após 24 meses.
• Nódulos sem indicação de punção:
Realize o acompanhamento clínico e o seguimento ultrassonográfico em 6 a 12 
meses se nódulo de alta suspeita, 12 a 24 meses se intermediária ou baixa suspeita, 
e não há evidência de benefício nos de muito baixa suspeita (alguns consensos de 
especialistas sugerem após 24 meses se > 1cm).
• Classificações ultrassonográficas (Chammas e TI-RADS):
O índice de Chammas é uma classificação dos nódulos tireoidianos a partir do padrão 
de vascularização dos mesmos. Essa classificação já foi bastante utilizada, porém 
atualmente ela não é critério para a indicação de PAAF porque a vascularização do 
nódulo não é isoladamente um bom preditor de malignidade, sendo inferior às 
características de ecogenicidade, tamanho, formato e presença de microcalcificação.
O Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou em 2017 uma classificação baseada 
em características ultrassonográficas, a TI-RADS: Thyroid Imaging Reporting and 
Data System. Os nódulos recebem pontuações em cinco categorias: composição, 
ecogenicidade, contorno, margens e calcificações. Há uma tendência em muitas 
ultrassonografias aqui no Brasil de serem laudadas com esta classificação.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
112
5.4.3 CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS NÍVEIS DE ATENÇÃO
À Endocrinologia (RADOS et al., 2018):
• Nódulo com indicação de PAAF se não puder ser solicitado pela APS;
• Nódulo com TSH suprimido;
• Nódulo em criança;
• Nódulo com Bethesda I ou III persistentes.
À Endocrinologia com urgência (RADOS et al., 2018):
• Paciente com sinais e sintomas sugestivos de malignidade atribuíveis ao nódulo 
(rouquidão, crescimento rápido, sintomas compressivos, linfadenomegalia 
cervical) após exclusão de outras causas que possam estar associadas aos 
sintomas;
• Nódulo com Bethesda IV, V ou VI.
FECHAMENTO DA UNIDADE
O diagnóstico sindrômico e etiológico das tireoidopatias mais prevalentes consegue 
ser realizado com os recursos disponíveis na APS. O acompanhamento damaioria 
dos quadros de hipotireoidismo e de doença nodular tireoidiana pode acontecer 
exclusivamente no contexto da Unidade Básica de Saúde, sendo de extrema 
importância a investigação baseada em protocolos guiados por evidências nestes 
casos, no intuito de evitar a solicitação de exames e intervenções desnecessários.
Mesmo nos casos de hipertireoidismo em que o encaminhamento ao nível secundário 
de atenção à saúde se faz necessário, para o seguimento conjunto do quadro, o 
médico de família e comunidade e/ou generalista atuante na saúde da família tem 
papel fundamental no início do acompanhamento e na prescrição medicamentosa 
até a primeira consulta com o endocrinologista. Esperamos que o conteúdo desta 
unidade tenha contribuído para que você tenha cada vez mais segurança na 
abordagem de tais quadros nos seus pacientes.
113
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Obesidade e indicações
à cirurgia bariátrica e
cirurgia metabólica
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
A obesidade é ao mesmo tempo uma doença e um fator de risco importante para 
diversas outras doenças. Por ser condição multifatorial, estão envolvidas dimensões 
variadas: biológica, cultural, social, comportamental, de saúde pública e política. 
Impacta na mortalidade, na qualidade de vida e na saúde mental, uma vez que 
causa uma sensação de exclusão social para seus portadores por se distanciarem 
do padrão estético mais aceito pela sociedade contemporânea. A gordofobia e o 
estigma afetam a vida de quem vive com sobrepeso ou obesidade.
A prevenção primária, o diagnóstico oportuno e o tratamento multiprofissional da 
obesidade são importantes aspectos para a promoção da saúde e redução de sua 
morbimortalidade, processos em que a equipe de saúde na APS tem enorme 
protagonismo e governabilidade de atuação (DUNCAN et al., 2022; LIMA, 2020).
Com os conteúdos abordados nesta unidade, a intenção é ajudar você a alcançar 
os seguintes objetivos de aprendizagem:
• Reconhecer conceitos de prevenção primária, secundária, terciária e 
quaternária aplicados à obesidade;
• Identificar as principais complicações agudas e crônicas da obesidade;
UNIDADE06
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
114
• Reconhecer a importância do NASF e do acompanhamento multiprofissional 
no cuidado aos pacientes obesos;
• Prescrever os principais fármacos antiobesidade, reconhecendo seus efeitos 
adversos;
• Detectar a presença de falhas no tratamento conservador e/ou nas 
comorbidades associadas que indiquem o referenciamento à cirurgia bariátrica 
e à cirurgia metabólica;
• Reconhecer os aspectos da legislação, bem como critérios de inclusão e 
exclusão para indicações de cirurgia bariátrica, segundo o Conselho Federal 
de Medicina (CFM).
Desta forma, espera-se que ao final do estudo desta unidade, você seja capaz de 
diagnosticar a obesidade, identificando os riscos associados à mesma, bem como 
promovendo a prevenção, o acompanhamento longitudinal, o tratamento no 
contexto da APS e encaminhando oportunamente quando houver indicação de 
tratamento cirúrgico, reconhecendo suas indicações e seus efeitos adversos.
6.1 EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE
A obesidade – o acúmulo excessivo e prejudicial de 
gordura corporal – é atualmente um problema de 
saúde pública mundial. No Brasil, a prevalência do 
excesso de peso na última década vem crescendo 
de forma alarmante tanto em adultos quanto em 
crianças, de modo que mais da metade da população 
se encontra atualmente entre o sobrepeso e a 
obesidade propriamente dita.Fonte: Vectorjuice. Freepik.
Os fatores associados ao consumo calórico maior que o gasto são inúmeros e incluem 
influências culturais e comportamentais (com destaque para padrões alimentares 
nocivos e sedentarismo), fatores emocionais/psicológicos, questões socioeconômicas 
(dificuldade de acesso a uma alimentação equilibrada e à prática de atividade física 
regular), sendo a desigualdade social um fator central, além de distúrbios hormonais 
(mais raros como causa principal da obesidade) e predisposição genética (não foi 
mapeado até o momento gene específico para obesidade) (FRANTZIDES et al., 2020).
A obesidade é mais comum em pessoas de renda e escolaridade baixas, na população 
negra e em mulheres, apresentando associação a uma série de patologias como 
Diabetes Mellitus e doença cardiovascular. A prevalência maior nesse perfil 
populacional não se deve a fatores genéticos, mas sim a fatores epigenéticos e 
socioeconômicos associados, como baixo consumo de frutas, hortaliças, alimentos 
in natura, desigualdade no acesso a alimentos saudáveis, falta de tempo de cozinhar, 
maior tempo de deslocamento para o trabalho, jornadas de trabalho extenuantes, 
entre outros (BRASIL, 2017; IBGE, 2019).
115
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
6.2 CONCEITOS DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA, TERCIÁRIA 
E QUATERNÁRIA APLICADOS À OBESIDADE
A prevenção primária no contexto da obesidade consiste em ações de promoção 
à saúde que incentivem a alimentação saudável e equilibrada e a prática de atividade 
física regular. Elas devem ser estimuladas como estratégia populacional, por meio 
de políticas governamentais, individual e familiar, com apoio das equipes de saúde 
da família.
A prevenção secundária está relacionada ao diagnóstico precoce da obesidade e 
à prevenção de suas complicações conhecidas, enquanto a terciária consiste na 
abordagem das complicações e sequelas relacionadas à obesidade.
Já a prática da prevenção quaternária se dá principalmente na construção de um 
plano terapêutico compartilhado e baseado em evidências, evitando que o paciente 
realize tratamentos dietéticos, medicamentosos e/ou cirúrgicos sem indicação clara 
de benefícios e que possam causar danos.
Fase de
intervenção Definição e objetivos Métodos de prevenção
Prevenção 
primária
Práticas gerais:
• Prevenir uma doença de 
ocorrer.
Obesidade:
• Prevenir o desenvolvimento 
de sobrepeso e obesidade.
Práticas gerais:
• Eliminar fatores de risco, remover 
causas, ou aumentar resistência à 
doença.
Obesidade:
• Educar o público, promover 
alimentação saudável e atividade física 
regular;
• Construir meio ambiente propício.
Prevenção 
secundária
Práticas gerais:
• Impedir a progressão da 
doença na sua fase inicial, 
antes de progredir para um 
estágio mais grave;
• Deter o processo da doença 
para prevenir complicações 
ou sequelas.
Práticas gerais:
• Usar um teste de rastreamento e 
diagnóstico seguido por tratamento.
Obesidade:
• Rastrear e diagnosticar usando IMC;
• Avaliar a presença de complicações;
• Tratar com intervenção de estilo 
de vida sem/com medicamentos 
antiobesidade.
Quadro 23. Definições, objetivos e métodos para as fases de prevenção 
em doenças crônicas: práticas gerais em doenças crônicas e práticas 
específicas na obesidade
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
116
Fonte: Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (2016).
Obesidade:
• Prevenir ganho de peso 
futuro e desenvolvimento de 
complicações relacionadas 
ao peso em pacientes com 
sobrepeso e obesidade.
Prevenção 
terciária
Práticas gerais:
• Usar atividades clínicas 
que reduzem complicações 
e previnem deterioração 
posterior.
Obesidade:
• Tratar com terapia e 
medicamentos para perda 
de peso, visando aliviar 
complicações relacionadas 
à obesidade e prevenir a 
progressão da doença.
Práticas gerais:
• Usar estratégias de tratamento que 
limitem consequências adversas da 
doença.
Obesidade:
• Tratar com intervenção de estilo 
de vida sem/com medicamentos 
antiobesidade;
• Considerar cirurgia bariátrica.
Prevenção 
quaternária
Práticas gerais:
• Detectar pacientes em risco 
de intervenções/tratamento 
excessivo para protegê-los 
de intervenções médicas 
inapropriadas e sugerir-
lhes alternativas eticamente 
aceitáveis.
Obesidade:
• Tratar com medicamentos 
e/ou cirurgia para perda de 
peso apenas os pacientes 
que terão benefícios 
comprovados e que superem 
os riscos inerentes à 
terapêutica instituída.
Práticas gerais:
• Não expor as pessoas a intervenções 
médicas desnecessárias e, 
possivelmente, deletérias.
Obesidade:
• Seguir protocolos clínicos baseados 
em evidência para indicação de 
tratamento com medicamentos 
antiobesidade ou cirurgia bariátrica.
117
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Figura 14 – Esquema de orientações para a prevenção da obesidade na infância e adolescência.
Fonte: ANS, 2017.
Alimentação equilibrada: As recomendações alimentares (como promoção de saúde 
ou tratamento de doenças crônicas não transmissíveis) devem ser cada vez menos 
focadas apenas em reduções calóricas ou em proibições de alimentos específicos 
e cada vez mais vistas como estratégias de conscientização para uma adoção global 
e sustentada de escolhas alimentares progressivamente mais saudáveis.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
118
Figura 15 – Dez Passos para uma Alimentação Saudável.
Fonte: Brasil (2014a); Brasil, (2014b).
1
Em grande variedade e predominantemente de origem 
vegetal, alimentos in natura ou minimamente 
processados são a base ideal para uma alimentação 
nutricionalmente balanceada, saborosa, culturalmente 
apropriada e promotora de um sistema alimentar 
socialmente e ambientalmente sustentável. Variedade 
significa alimentos de todos os tipos – grãos, raízes, 
tubérculos, farinhas, legumes, verduras, frutas, castanhas, 
leite, ovos e carnes – e variedade dentro de cada tipo – 
feijão, arroz, milho, batata, mandioca, tomate, abóbora, 
laranja, banana, - frango, peixes etc.
FAZER DE ALIMENTOS IN NATURA OU MINIMAMENTE 
PROCESSADOS A BASE DA ALIMENTAÇÃO
2
Utilizados com moderação em preparações culinárias 
com base em alimentos in natura ou minimamente 
processados, óleos, gorduras, sal e açúcar contribuem 
para diversificar e tornar mais saborosa a alimentação 
sem torná-la nutricionalmente desbalanceada.
UTILIZAR ÓLEOS, GORDURAS, SAL E AÇÚCAR EM 
PEQUENAS QUANTIDADES AO TEMPERAR E COZINHAR 
ALIMENTOS E CRIAR PREPARAÇÕES CULINÁRIAS
3 Ingredientes e métodos usados na fabricação de 
alimentos processados– como conservas de legumes, 
compota de frutas, pães e queijos – alteram de modo 
desfavorável a composição nutricional dos alimentos dos 
quais derivam. Em pequenas quantidades, podem ser 
consumidos como ingredientes de preparações culinárias 
ou parte de refeições baseadas em alimentos in natura 
ou minimamente processados.
LIMITAR O CONSUMO DE ALIMENTOS PROCESSADOS
4
Devido a seus ingredientes, alimentos ultraprocessados 
como biscoitos recheados, “salgadinhos de pacote”, 
refrigerantes e “macarrão instantâneo” – são 
nutricionalmente desbalanceados. Por conta de sua 
formulação e apresentação, tendem a ser consumidos 
em excesso e a substituir alimentos in natura ou 
minimamente processados. Suas formas de produção, 
distribuição, comercialização e consumo afetam de modo 
desfavorável a cultura, a vida social e o meio ambiente.
EVITAR O CONSUMO DE ALIMENTOS 
ULTRAPROCESSADOS
5
Procure fazer suas refeições em horários semelhantes 
todos os dias e evite “beliscar” nos intervalos entre as 
refeições. Coma sempre devagar e desfrute o que está 
comendo, sem se envolver em outra atividade. Procure 
comer em locais limpos, confortáveis e tranquilos e onde 
não haja estímulos para o consumo de quantidades 
ilimitadas de alimento. Sempre que possível, coma em 
companhia, com familiares, amigos ou colegas de trabalho 
ou escola. A companhia nas refeições favorece o comer 
com regularidade e atenção, combina com ambientes 
apropriados e amplia o desfrute da alimentação. 
Compartilhe também as atividades domésticas que 
antecedem ou sucedem o consumo das refeições.
COMER COM REGULARIDADE E ATENÇÃO, EM 
AMBIENTES APROPRIADOS E, SEMPRE QUE POSSÍVEL, 
COM COMPANHIA
6
Procure fazer compras de alimentos em mercados, feiras 
livres e feiras de produtores e outros locais que 
comercializam variedades de alimentos in natura ou 
minimamente processados. Prefira legumes, verduras e 
frutas da estação e cultivados localmente. Sempre que 
possível, adquira alimentos orgânicos e de base 
agroecológica, de preferência diretamente dos 
produtores.
FAZER COMPRAS EM LOCAIS QUE OFERTEM 
VARIEDADES DE ALIMENTOS IN NATURA OU 
MINIMAMENTE PROCESSADOS
7
Se você tem habilidades culinárias, procure desenvolvê-
las e partilhá-las, principalmente com crianças e jovens, 
sem distinção de gênero. Se você não tem habilidades 
culinárias – e isso vale para homens e mulheres –, procure 
adquiri-las. Para isso, converse com as pessoas que 
sabem cozinhar, peça receitas a familiares, amigos e 
colegas, leia livros, consulte a internet, eventualmente 
faça cursos e... comece a cozinhar!
DESENVOLVER, EXERCITAR E PARTILHAR HABILIDADES
CULINÁRIAS
8
Planeje as compras de alimentos, organize a despensa 
doméstica e defina com antecedência o cardápio da 
semana. Divida com os membros de sua família a 
responsabilidade por todas as atividades domésticas 
relacionadas ao preparo de refeições. Faça da preparação 
de refeições e do ato de comer momentos privilegiados 
de convivência e prazer. Reavalie como você tem usado 
o seu tempo e identifique quais atividades poderiam 
ceder espaço para a alimentação.
PLANEJAR O USO DO TEMPO PARA DAR À 
ALIMENTAÇÃO O ESPAÇO QUE ELA MERECE
9
Lembre-se de que a função essencial da publicidade é 
aumentar a venda de produtos, e não informar ou, menos 
ainda, educar as pessoas. Avalie com crítica o que você 
lê, vê e ouve sobre alimentação em propagandas 
comerciais e estimule outras pessoas, particularmente 
crianças e jovens, a fazerem o mesmo.
SER CRÍTICO QUANTO A INFORMAÇÕES, 
ORIENTAÇÕES E MENSAGENS SOBRE ALIMENTAÇÃO 
VEICULADAS EM PROPAGANDAS COMERCIAIS
10
No dia a dia, procure locais que servem refeições feitas 
na hora e a preço justo. Restaurantes de “comida aquilo” 
podem ser boas opções, assim como refeitórios que 
servem “comida caseira” em escolas ou no local de 
trabalho. Evite redes de fast-food.
DAR PREFERÊNCIA, QUANDO FORA DE CASA, A LOCAIS 
QUE SERVEM REFEIÇÕES FEITAS NA HORA
119
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Atividade física regular:
A atividade física regular promove inúmeros benefícios: metabólicos (melhora o 
controle glicêmico e o perfil lipídico), cardiovasculares (reduz o risco cardiovascular 
e aumenta a resistência cardiorrespiratória), neuromusculares (melhora o equilíbrio 
e a força física e diminui o risco de quedas em idosos) e psicológicos (diminui a 
ansiedade e a depressão, melhora a disposição e a autoestima e pode diminuir 
sintomas ansiosos e depressivos).
Sabe-se que é importante que a atividade física seja baseada em interesses e gostos 
pessoais (exceto se houver alguma restrição específica por quadro de saúde) para 
que seja incorporada com mais facilidade ao dia a dia da pessoa. Em indivíduos 
sedentários (e em obesos), o início gradual de atividades de baixa a moderada 
intensidade (poucos minutos mais de uma vez ao dia) tem maior taxa de adesão 
(GUSSO; LOPES; DIAS, 2019). A equipe de saúde tem importante papel motivador 
e de auxílio no planejamento da rotina de exercícios de acordo com o perfil de 
saúde de cada indivíduo. Quanto maior a duração, a frequência e a intensidade, 
maiores serão os benefícios, porém adaptações serão necessárias ao longo do 
tempo.
A recomendação atual da OMS para adultos orienta a prática de pelo menos 150 
minutos de atividade aeróbica moderada ou 75 minutos de atividade intensa 
por semana em períodos com duração de pelo menos 10 minutos para a manutenção 
da saúde (e mais de 150 minutos para a perda de peso) (BRASIL, 2014c). Atividades 
de leve intensidade têm impacto no gasto energético diário, mas não trazem 
benefício importante cardiovascular. O fortalecimento muscular duas ou mais vezes 
por semana e as práticas corporais de lazer e relaxamento também são encorajadas.
Para crianças acima de 5 anos e adolescentes, a recomendação é de 60 minutos 
de atividade aeróbica moderada a intensa por dia, incluindo esportes e atividades 
de lazer (BRASIL, 2014c).
O Guia Alimentar para a População Brasileira é um excelente material de 
compartilhamento com os pacientes que inclui as diretrizes oficiais para 
uma alimentação saudável (incluindo os dez passos citados acima) baseada 
em evidências e adaptada aos padrões e costumes brasileiros.
Ele está disponível na versão completa em: .
E na de bolso em: .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
120
Recomendação geral
Ser fisicamente ativo todos os dias é importante para a promoção da saúde integral de crianças 
e adolescentes. É fundamental que as atividades sejam prazerosas e adequadas ao estado 
individual de crescimento e desenvolvimento da criança/adolescente.
Crianças de 0 a 2 anos de idade
1. Bebês devem ser incentivados a serem ativos, mesmo que por curtos períodos, várias vezes 
ao dia.
2. Bebês que ainda não começaram a se arrastar/engatinhar devem ser encorajados a serem 
fisicamente ativos alcançando, segurando, puxando e empurrando, movendo a cabeça, corpo 
e membros durante as rotinas diárias e durante atividades supervisionadas no chão, incluindo 
tempo em decúbito frontal.
3. Bebês que conseguem se arrastar/engatinhar devem ser encorajados a serem tão ativos 
quanto possível em um ambiente seguro, supervisionado e estimulante.
4. Crianças que conseguem andar sozinhas devem ser fisicamente ativas todos os dias durante 
pelo menos 180 minutos em atividades que podem ser fracionadas durante o dia e ocorrerem 
em ambientes fechados ou ao ar livre. Os 180 minutos podem incluir atividades leves, como 
ficarde pé, movendo-se, rolando e brincando, além de atividades mais energéticas como saltar, 
pular e correr.
5. Crianças dessa faixa etária não devem permanecer em comportamentos sedentários por 
longos períodos, exceto quando estão dormindo. O comportamento sedentário representa 
o tempo em que as crianças estão fazendo muito pouco movimento físico, como passear de 
carro ou ficar no carrinho de bebê. Permanecer em comportamentos sedentários por longos 
períodos não é benéfico para a saúde e para o desenvolvimento da criança e deve ser evitado.
6. Até os dois anos de vida recomenda-se que o tempo de tela (TV, tablet, celular e jogos 
eletrônicos) seja ZERO.
Crianças de 3 a 5 anos de idade
1. Crianças dessa faixa etária devem acumular pelo menos 180 minutos de atividade física de 
qualquer intesidade distribuída ao longo do dia, incluindo uma variedade de atividades em 
diferentes ambientes e que desenvolvam a coordenação motora.
2. Brincadeira ativas, andar de bicicleta, atividades na água, jogos de perseguir e jogos com bola 
são as melhores maneiras para essa faixa etária se movimentar.
3. A partir dos três anos de idade atividades físicas estruturadas, como natação, danças, lutas, 
esportes coletivos, entre outras, também podem ser paulatinamente incluídas.
4. Comportamentos sedentários devem ser fortemente evitados e recomenda-se que o tempo 
de tela seja limitado em 2 horas por dia, sendo que quanto menos tempo gasto frente às telas 
será melhor.
Crianças e adolescentes de 6 a 19 anos de idade
1. Crianças e adolescentes dessa faixa etária devem acumular pelo menos 60 minutos diários 
de atividades físicas de intensidade moderada a vigorosa. Atividades de intensidade moderada 
a vigorosa são aquelas que fazem a respiração acelerar e o coração bater mais rápido, tais 
como pedalar, nadar, brincar em um playground, correr, saltar e outras atividades que tenham, 
no mínimo, a intensidade de uma caminhada.
2. A prática de atividade física superior a 60 minutos fornece inúmeros benefícios adicionais 
para a saúde.
Quadro 24. Diretrizes sobre atividade física para crianças e adolescentes
121
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Fonte: Barros et al. (2017).
3. Atividades de intensidade vigorosa, incluindo aquelas que são capazes de fortalecer músculos 
e ossos,devem ser realizadas em, pelo menos, três dias por semana. Para a população pediátrica 
essas atividades podem ser não estruturadas, como brincadeiras que incluam saltos, atividades 
de empurrar e puxar, apoiando/suportando o peso corporal.
4. Atividades de flexibilidade envolvendo os principais movimentos articulares devem ser 
realizadas pelo menos três vezes por semana.
5. Crianças e adolescentes devem ser encorajados a participar de uma variedade de atividades 
físicas agradáveis e seguras que contribuam para o desenvolvimento natural, tais como, 
caminhadas, andar de bicicleta, praticar esportes diversos, se envolver em jogos e brincadeiras 
tradicionais da comunidade em que estão inseridas. Estas atividades melhoram os aspectos 
físico, emocional e social.
6. Assim como para crianças de 3 a 5 anos de idade, comportamentos sedentários devem 
ser evitados. Recomenda-se que o tempo de tela seja limitado em 2 horas por dia, sendo que 
quanto menos tempo gasto frente às telas será melhor. Porém, este limite não deve levar em 
consideração o tempo destinado ao uso de computador para realização de tarefas escolares.
Importante: As diretrizes aqui apresentadas são relevantes para todas as crianças e 
adolescentes, a menos que condições médicas específicas individuais indiquem o contrário.
Idosos se beneficiam de atividades que ajudem no equilíbrio e diminuam o risco 
de quedas por três dias ou mais na semana e podem necessitar de recomendações 
específicas a depender das comorbidades e do status funcional (BRASIL, 2014c).
O acompanhamento multiprofissional - seja numa abordagem 
individual ou em grupo - com educador físico e nutricionista 
(principalmente em indivíduos obesos grau 3 e/ou com 
comorbidades que necessitem de muitas adaptações específicas 
nas orientações de exercícios e alimentares) é desejável para a 
maior taxa de sucesso das intervenções e a menor incidência de 
lesões/intercorrências durante o tratamento da obesidade. E a 
equipe da unidade de saúde e NASF-AB pode incentivar a adesão 
a atividades físicas, criando grupos de exercícios na comunidade. 
Lembre-se!
Para um conhecimento mais detalhado sobre a orientação de atividade física 
e práticas corporais na Atenção Primária, vale a leitura do capítulo “Promoção 
da saúde e prevenção de doenças: intervenções comuns às doenças crônicas” 
no “Caderno de Atenção Básica n.º 35: Estratégias para o Cuidado da Pessoa 
com Doença Crônica”, disponível em: .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
122
6.3 ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO PARA O CUIDADO 
LONGITUDINAL ÀS PESSOAS COM SOBREPESO OU OBESIDADE
Para o cuidado na saúde da família, é essencial compreender que o trabalho se faz 
em equipe e no território, também de forma intersetorial. Para tal, a organização 
do cuidado longitudinal dependerá dos recursos disponíveis em cada serviço e 
localmente no município em que trabalha. 
Os agentes comunitários de saúde (ACS) são profissionais essenciais para o vínculo 
e desenvolvimento de ações de vigilância, promoção à saúde e prevenção de doenças 
e agravos em contextos individuais e coletivos, junto aos outros profissionais da 
equipe. A presença de equipes multiprofissionais nos territórios da APS atuando 
de forma integrada com a equipe do território é importante para o desenvolvimento 
de estratégias para o cuidado a esta população. 
A promoção da alimentação adequada e saudável não pode ser descontextualizada 
dos impactos dos determinantes sociais de saúde (DSS) aos quais a população 
adscrita na comunidade na qual trabalhamos está inserida. A intersetorialidade 
tem papel essencial na busca de ações que viabilizem, incentivem, apoiem e protejam 
direitos como acesso e qualidade dos alimentos, facilitem a possibilidade de 
realização de ações de informação e atividade física nos equipamentos do território, 
entre outras (DUNCAN et al., 2022).
6.4 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Profissionais de saúde não devem fazer julgamentos de valor e/ou reproduzir a ideia 
de que a obesidade é causada por comportamentos errados, a fim de não 
responsabilizar as pessoas com obesidade por sua condição. Ao identificar a condição, 
deve-se começar pedindo permissão para discutir sobre o peso, discutir com a 
pessoa sobre as complicações potenciais ou já instaladas e estimular o 
acompanhamento, levando em consideração o contexto em que vive.
 
Anamnese:
Avalie as comorbidades e os fatores de risco cardiovascular associados, o uso de 
medicações, a motivação para a perda de peso, as expectativas do paciente (sobre 
o tratamento que considera ideal e a velocidade esperada de perda de peso), as 
Convidamos você a aprofundar seus conhecimentos sobre essa temática 
no material “Abordagem do sobrepeso e obesidade na Atenção 
Primária à Saúde”, disponível em: https://unasus-cp.moodle.ufsc.br/
pluginfile.php/189126/mod_resource/content/32/moodleface/livro.pdf
https://unasus-cp.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/189126/mod_resource/content/32/moodleface/livro.pdf
https://unasus-cp.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/189126/mod_resource/content/32/moodleface/livro.pdf
123
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
tentativas prévias de tratamento para obesidade, a prática atual de atividade física 
e o padrão alimentar (hábitos e transtornos).
Em relação ao uso de fármacos, os medicamentos de uso na APS mais comumente 
associados a ganho de peso (BRASIL, 2014d);e de estratificação;
• Descrever estratégias de prevenção quaternária e metodologia para MEV.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
16
Assim, ao final desta unidade, espera-se que você seja capaz de rastrear os casos 
de DM na comunidade em que atua, considerando os aspectos epidemiológicos 
da doença, a fim de estratificar os pacientes mediante risco e estabelecer plano de 
seguimento, levando em consideração o uso racional dos recursos disponíveis na 
APS.
1.1 ABORDAGEM COMUNITÁRIA NO CONTEXTO DOS RISCOS PARA DM
Para a abordagem comunitária de DM, é de suma importância que você e sua 
equipe compreendam a função dos diferentes níveis de prevenção.
1 A prevenção primária será capaz de detectar pessoas com alto risco de 
desenvolver o DM.
4
A prevenção quaternária seria o ponto mais específico a ser exercido por 
você enquanto médico de família e comunidade, que seria lançar o olhar 
crítico na atividade médica e multidisciplinar, evitando danos e iatrogenias.
2
A prevenção secundária permitirá cuidados específicos a órgãos-alvo, nas 
pessoas que ainda não foram diagnosticadas, apesar da doença já 
estabelecida.
3 A prevenção terciária será definitiva na introdução do tratamento, visando 
prevenir complicações.
1.1.1 TRABALHO MULTIPROFISSIONAL NA BUSCA ATIVA E NO ACOLHIMENTO 
AOS PACIENTES COM DM
Apesar de durante a graduação conhecermos bem a apresentação clássica do DM 
- os “4 Ps”: poliúria, polidipsia (ambas em decorrência da hiperglicosúria), polifagia 
e perda de peso inexplicada, a maioria das pessoas com a doença pode ser 
assintomática ou apresentar sintomas inespecíficos, como astenia, visão turva, 
prurido genital ou maior suscetibilidade a infecções, o que muitas das vezes dificulta 
o diagnóstico de DM, pelo próprio desconhecimento por parte da pessoa e 
esquecimento do médico. Assim, na maioria da população os primeiros sinais para 
suspeita da doença são as complicações tardias, como nefropatia (proteinúria 
referida como urina espumosa) ou retinopatia.
17
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Fonte: Pressfoto. Freepik.
O conhecimento do quadro clínico do DM 
deve ser discutido de forma regular nas 
reuniões de equipe, buscando a formação 
dos profissionais para potencializar sua 
ação junto à comunidade, no sentido de 
promover educação em saúde e de apoiar 
a detecção precoce dos fatores de risco 
e do desenvolvimento da doença.
1.1.2 ESTIMATIVA DE PREVALÊNCIA DE DM NA COMUNIDADE
De acordo com o Gusso, Lopes e Dias (2019), estima-se que, no Brasil, haja uma 
prevalência de 7,6% de DM na população geral, porém estudos mais recentes da 
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis 
(DCNT) no Ministério da Saúde (MS) pesquisados nos últimos 5 anos sugerem taxas 
mais elevadas e progressivamente maiores nos próximos anos, considerando 
fatores como envelhecimento populacional, obesidade e sedentarismo.
A organização da equipe de saúde com relação a um cuidado coordenado e contínuo, 
desde a detecção, com participação de todos os seus integrantes e com intervenção 
precoce de fatores de risco e abordagem integral e longitudinal de diabéticos ajuda 
a evitar as complicações da doença a curto e longo prazo.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
18
1.1.3 INSTRUMENTO PARA IDENTIFICAÇÃO DE RISCO NA POPULAÇÃO 
- FINDRISC
Foi elaborado o questionário FINDRISC, que se propõe a investigar os riscos - 
moderado a alto - de uma pessoa ter DM nos próximos 10 anos. Pode ser aplicado 
pelo técnico de enfermagem ou agente comunitário de saúde e contribui para 
alertar a equipe sobre os pacientes que devem ser investigados por meio de exames 
laboratoriais. O questionário tem as seguintes perguntas:
Figura 01 – Questionário FINDRISC.
Fonte: Superintendência de Atenção Primária do Rio de Janeiro (2013).
1. Idade ____ anos
64 anos ....................4 pontos
2. Índice de Massa Corporal ____ kg/m
Peso ___ kg Altura ___ m
30 anos .................... 3 pontos
3. Medida da cintura
Homens Mulheres
102cm...................88cm...........4 pontos
4. Pratica diaramente atividades 
físicas pelo menos por 30 minutos, 
no trabalho ou durante o tempo 
livre (incluindo atividades da vida 
diária)?
Sim............................. 0 pontos
Não............................ 2 pontos
5. Com que regularidade come
vegetais e/ou frutas?
Todo dia............................. 0 pontos
Às vezes............................ 2 pontos
6. Toma regularmente ou já 
tomou alguma medicação para a 
hipertensão arterial?
Não............................. 0 pontos
Sim............................. 2 pontos
7. Alguma vez teve acúçar elevado no 
sangue (Ex.: num exame de saúde, 
durante um período de doença ou 
durante a gravidez)?
Não................................. 0 pontos
Sim.................................. 2 pontos
8. Tem algum membro da família 
próxima ou outros familiares 
diagnosticados com Diabetes (Tipo 1 
ou 2)?
Não..................................................0 pontos
Sim: avós, tios ou primos 1ª grau..2 pontos
Sim: pais, irmãos ou filhos............5 pontos
Pontuação total:________ pontos
Pontuação total
20
risco calculado de vir a ter 
Diabetes tipo 2 dentro de 10 anos
Baixo: 1 em 100
Discretamente elevado: 1 em 25
Moderado: 1 em 6
Alto: 1 em 3
Muito alto: 1 em 2
19
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
1.1.4 USO DE FERRAMENTAS DE ANÁLISE CLÍNICA: IMC, CIRCUNFERÊNCIA 
ABDOMINAL
Todo portador de fatores de risco ou de sintomas inespecíficos suspeitos de DM 
deve ser avaliado por meio de anamnese e exame físico minuciosos. Além da 
versatilidade, acessibilidade e longitudinalidade, devem existir materiais 
indispensáveis para a execução dessas avaliações, os quais devem estar presentes 
na estrutura física da Unidade de Saúde ou em sua maleta médica, como também 
os profissionais que ajudam você no seguimento dessa abordagem, são eles:
• Balança e régua para cálculo de IMC;
• Fita métrica para avaliar circunferência abdominal;
• Esfigmomanômetro e estetoscópio para avaliar pressão arterial;
• Monofilamentos e diapasão para avaliação da sensibilidade tátil, térmica e 
vibratória, podendo ser adaptáveis em casos de indisponibilidade, com agulhas, 
algodões e tubos de ensaios contendo líquidos quentes e frios.
Você pode usar os seguintes parâmetros para rastreamento de DM em adultos 
assintomáticos:
Indivíduo de qualquer idade com IMC maior ou igual a 25 kg/m² E um dos 
seguintes critérios:
• História de pai ou mãe com DM;
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Sedentarismo;
• História de DM gestacional ou RN com mais de 4kg;
• Dislipidemia (triglicerídeos maior que 250 ou HDL menor que 35);
• História prévia de alteração do nível de glicêmico;
• Sinais clínicos de resistência à insulina (acantose nigricans, obesidade severa);
• Síndrome dos ovários policísticos;
• História de doença cardiovascular.
Caso os critérios anteriores não estejam presentes, o rastreamento em 
adultos inicia-se aos 45 anos.
Pessoas com resultados negativos podem ter frequência de avaliação
laboratorial a cada 3 anos.
Apesar do diagnóstico do DM necessitar de confirmação laboratorial da hiperglicemia, 
faz-se necessário:
a. Analisar a história completa para classificação do DM;
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
20
b. Identificar as comorbidades associadas, como obesidade, dislipidemias, ou 
transtornos mentais que interferem na adesão do plano terapêutico;
c. Investigar presença de complicações crônicas;
d. Investigar tratamentos já realizados, incluindo efeitos adversos ou complicações;
e. Captar medos e expectativas sobre(GUSSO; LOPES; DIAS, 2019) são: 
glicocorticoides, anticoncepcionais hormonais (notadamente a medroxiprogesterona), 
antipsicóticos (atípicos principalmente), antidepressivos (principalmente amitriptilina, 
mirtazapina e paroxetina), anticonvulsivantes (carbamazepina e ácido valproico), 
betabloqueadores, sulfonilureias, anti-histamínicos, benzodiazepínicos e 
estabilizadores do humor (lítio). Sempre que possível, avalie a possibilidade de 
modificação de esquemas medicamentosos obesogênicos. E quando a troca ou 
retirada não for possível, devem ser discutidos riscos e instituir monitoramento 
longitudinal.
Exame físico:
IMC (Índice de Massa Corporal): é a medida internacional padrão, reconhecida 
pela Organização Mundial de Saúde, para avaliar se a pessoa entre 20 e 59 anos 
está com o peso ideal, sobrepeso e o grau de obesidade em relação à sua altura 
através da fórmula: peso (Kg) / altura² (metros). Ele não distingue massa gordurosa 
de massa magra, nem reflete a distribuição de gordura corporal.
Uma calculadora on-line pode ser utilizada para o cálculo do IMC e pode 
ser acessada utilizando o seguinte link de acesso: https://abeso.org.br/
obesidade-e-sindrome-metabolica/calculadora-imc/
O IMC não é uma medida direta da adiposidade e pode 
superestimá-la principalmente em gestantes ou pessoas com 
grande quantidade de massa muscular.
Lembre-se!
Em crianças e adolescentes, a obesidade corresponde ao IMC acima do percentil 
95% enquanto o sobrepeso está entre as curvas de percentil 85 e 95% para faixa 
etária e sexo. Já no idoso (65 anos ou mais), o IMC > 27 kg/m² corresponde ao 
sobrepeso.
https://abeso.org.br/obesidade-e-sindrome-metabolica/calculadora-imc/
https://abeso.org.br/obesidade-e-sindrome-metabolica/calculadora-imc/
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
124
Circunferência abdominal: a medida da circunferência abdominal reflete melhor o 
conteúdo de gordura visceral e está indicada a sua avaliação em adultos com IMC 
menor do que 35kg/m². Quando elevada, está associada a um maior risco de Diabetes 
Mellitus, hipertensão, dislipidemia e síndrome metabólica (GUSSO; LOPES; DIAS, 2019).
Não é recomendada como rotina em crianças e adolescentes, pois não há consenso 
sobre pontos anatômicos e de corte para classificação dessa medida em crianças. 
Pode ser utilizada como uma avaliação adicional em crianças com maior risco 
cardiometabólico. A relação circunferência abdominal/estatura (CA em cm/E em cm) 
é considerada adequada quando menor ou igual a 0,5, e quando alterada, indica 
risco de adiposidade central.
Sua medida é realizada com fita métrica na altura do ponto médio entre a crista ilíaca 
e a borda inferior da última costela. Valores são considerados elevados para adultos 
quando acima de 80cm em mulheres (> 88cm muito elevada) e acima de 94cm em 
homens (>102cm muito elevada).
Critério obrigatório Mais 2 de 4 critérios
Obesidade visceral (circunferência abdominal): 
medidas de circunferência abdominal 
conforme a etnia (cm) para H e M:
• Europídeos: ≥ 94 cm (H); ≥ 80 cm (M); 
• Sul-africanos, Mediterrâneo Ocidental e 
Oriente Médio: idem a europídeos;
• Sul-asiáticos e Chineses: ≥ 90 cm (H); ≥ 80 cm 
(M);
• Japoneses: ≥ 90 cm (H); ≥ 85 cm (M); 
• Sul-americanos e América Central: usar 
referências dos sul-asiáticos.
Triglicérides ≥ 150mg/dl ou 
tratamento;
HDL 99 mg/dl, o teste de 
tolerância à glicose é recomendado, 
mas não necessário para diagnóstico 
da síndrome metabólica).
PAs: pressão arterial sistólica; PAd: pressão arterial diastólica; H: homens; M: mulheres.
Fonte: Adaptado de ABESO, 2016.
Tabela 10. Critérios diagnósticos de síndrome metabólica em homens e 
mulheres, incluindo pontos de corte da circunferência como critério obrigatório 
Tabela 9. IMC em adultos (faixa etária de 20 a 64 anos)
Baixo pesoelevados e hipertensão. 
Está associada ao aumento 
da mortalidade por causas 
cardiovasculares.
Quadro 25. Doenças endócrinas associadas ao excesso de peso
Fonte: Brasil (2014d).
O artigo “Obesidade e transtornos mentais: construindo um cuidado 
efetivo”, publicado em 2013 na Revista Hospital Universitário Pedro 
Ernesto (HUPE), aborda com mais detalhes a relação entre saúde mental 
e obesidade, seu diagnóstico e a abordagem integral no contexto da APS. 
Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/
article/view/9794/8764
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/9794/8764
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/9794/8764
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
6.6 ABORDAGEM TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA E NÃO MEDICAMENTOSA
O tratamento é multiprofissional e consiste no apoio à mudança de estilo de vida 
através de orientações alimentares e do estímulo à atividade física, visando déficit 
calórico e condições mais adequadas de saúde biopsicossocial. A combinação das 
duas medidas é mais eficaz que qualquer uma delas isoladamente. O tratamento 
farmacológico é adjuvante à MEV. O gasto energético diário pode ser didaticamente 
dividido em taxa metabólica basal (60% a 70% do total), efeito térmico dos alimentos 
(entre 5% e 10%) e atividade física (20% a 30% do gasto total em adultos).
O tratamento da obesidade não tem como objetivo atingir um IMC correspondente 
à eutrofia. A redução no peso pode ser modesta e não resultar em mudanças de 
classificação quanto ao estado nutricional do indivíduo, continuando com sobrepeso 
ou obesidade. Entretanto, uma redução de 5 a 10% do peso resulta em melhorias 
significativas na redução de fatores de risco para doenças crônicas (DUNCAN et al., 
2022). 
As motivações devem ser identificadas e potencializadas enquanto a identificação 
das barreiras ajuda a traçar estratégias para superá-las. Não há diferença de eficácia 
entre abordagens em grupo e orientações individuais. O êxito em longo prazo 
depende também de fatores como apoio social, apoio familiar e automonitorização.
Figura 16 – Fluxograma de Proposta para o processo de estabelecimento de metas.
Fonte: Brasil (2014b).
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
128
*Complicações: Hipertensão, dislipidemias e resistência à insulina.
Figura 17 – Fluxograma do atendimento de crianças e adolescentes com excesso de peso.
Fonte: Brasil (2014d).
A obesidade é um problema de saúde cujo tratamento é complexo 
e multiprofissional. Muitas metas são alcançadas lentamente, 
havendo com frequência momentos de insucesso, frustração e 
má aderência ao plano terapêutico. O acompanhamento requer 
envolvimento ativo da pessoa e visa ajudá-la a reconhecer 
situações de risco para reganho de peso, desenvolver estratégias 
para superá-las e costuma ser desafiador também aos profissionais 
de saúde envolvidos (DUNCAN et al., 2022; RADOS et al., 2017).
Lembre-se!
Vale ressaltar que as recompensas não devem incluir nenhuma prática que vá 
contra as metas previamente acordadas nem serem excessivamente permissivas 
como: períodos de pular a dieta ou ficar sem atividade física como forma de 
premiação. As especificidades da abordagem em crianças e adolescente estão 
esquematizadas no fluxograma abaixo.
129
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Lembre-se!
1) Abordagem não medicamentosa
a) Orientação alimentar:
Existem diversos tipos de dietas e qualquer orientação alimentar que promova um 
balanço energético negativo é eficaz para perda de peso. A melhor orientação é a 
que consiga ser seguida e sustentada pelo paciente e que não leve à depleção de 
micronutrientes (dietas restritivas em gorduras podem causar deficiência de vitaminas 
E, B12 e zinco). Não há evidência até o momento de que uma dieta específica seja 
superior a longo prazo (período maior que um ano).
Alterações permanentes são obtidas através da reeducação alimentar com metas 
a curto, médio e longo prazo. Mudanças pequenas e graduais são mais efetivas. Os 
benefícios de uma orientação alimentar equilibrada incluem a diversidade para 
substituição de alimentos (facilitando sua manutenção), a não necessidade de 
suplementação e a redução de colesterol LDL, triglicérides e níveis de pressão arterial.
As comorbidades como hipertensão, dislipidemia e Diabetes Mellitus devem ser 
acompanhadas com foco nas necessidades de ajustes dos medicamentos para evitar 
hipotensão e hipoglicemia. Cerca de 50% dos pacientes recuperam o peso pré-
tratamento em 12 meses e 95% em cinco anos, pela não adesão da reeducação 
alimentar e da prática de atividade física para a manutenção do peso perdido.
b) Acompanhamento dietético:
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Obesidade – 2016 (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA 
PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA, 2016), para o cálculo 
do valor calórico da dieta, deve ser usada a taxa metabólica de repouso corrigida 
para o nível de atividade física. A Taxa Metabólica Basal (TMB) é definida como a 
energia mínima que mantém as funções vitais do organismo em estado de vigília e 
representa cerca de 50% a 70% do gasto energético diário. A correção da taxa 
metabólica de repouso deve ser feita multiplicando por fatores conforme o grau de 
atividade física para estimarmos a necessidade diária de calorias da pessoa.
É importante ressaltar que o metabolismo necessita manter um ciclo de funcionamento 
adequado para facilitar o controle do peso, sendo contraindicada uma prescrição 
que proponha valor energético total diário menor que a Taxa Metabólica Basal (TMB).
• A dieta deve ser prescrita de forma individualizada, levando em consideração o 
estado de saúde, as preferências do paciente, mantendo a adequação de nutrientes 
(20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidratos e 15% a 20% de proteínas) 
e reduzindo a ingestão calórica, a quantidade de gordura, aumentando os alimentos 
ricos em fibras e controlando o tamanho das porções de forma a permitir ao 
paciente a escolha variada de alimentos com adequação nutricional e maior 
aderência, resultando em perda de peso pequena, mas sustentada. A meta de 
calorias diárias deve ser de 1.000 a 1.500kcal para mulheres e 1.200 a 1.800 kcal 
por dia para homens para alcançar um déficit de 500 a 1.000kcal/dia; ou de 1.200 
a 1.500kcal por dia para mulheres e 1.500 a 1.800kcal por dia para homens para 
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
130
alcançar um déficit de 500 a 750kcal/dia.
• Programas combinados (de dieta e aumento de atividade física ou de dieta e 
exercícios físicos), ou então de dieta isolada, em pacientes que apresentam 
sobrepeso e obesidade são recomendados preferencialmente ao aumento de 
atividade física ou exercícios físicos, para redução do peso corporal.
• As dietas da moda mais populares são as dietas ricas em gordura e pobres em 
carboidrato, dieta do índice glicêmico, jejum intermitente, dieta sem glúten e dieta 
sem lactose, não havendo evidência para recomendação ou mesmo não havendo 
evidência de segurança no tratamento de sobrepeso e obesidade.
• As dietas pobres e muito pobres em gordura, a dieta DASH (com consumo reduzido 
de gorduras em geral, com foco nas gorduras saturadas) e a dieta com gorduras 
modificadas tipo do Mediterrâneo (onde o consumo de gordura, principalmente 
monoinsaturada, é priorizado) podem levar a diferentes melhoras de fatores de 
risco cardiometabólicos, ainda que não haja perda de peso ou redução da ingestão 
de sal, tendo benefício não bem estabelecido no tratamento do sobrepeso e 
obesidade.
• As dietas de calorias muito baixas calorias devem prover 400 a 800kcal por dia, 
0,8 a 1g por quilo do peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade (ovo, carne, 
peixe, leite e laticínios) e quantidades diárias recomendadas de minerais, vitaminas 
e ácidos graxos essenciais e podem provavelmente ser usadas para tratamento 
de pacientes que não obtiveram sucesso com outros tratamentosou que tenham 
comorbidades importantes, sendo necessária intensa supervisão por especialistas 
experientes (com acompanhamentos em serviços de atenção secundária) no 
sentido de induzir rápida perda de peso, podendo levar a complicações de saúde.
• É razoável que consumir mais calorias pela manhã no início do dia, em vez do final 
do dia, pode ajudar a controlar o peso.
• A terapia comportamental individual, frequente e de longa duração pela internet 
pode ser indicada para os pacientes com sobrepeso associado a fatores de risco 
e para os pacientes com obesidade, sem prejuízo do atendimento médico e nunca 
o substituindo.
c) Aumento da atividade física:
O exercício físico tem papel essencial nas prevenções primária e secundária e no 
tratamento da obesidade. A orientação e supervisão de um educador físico pode 
melhorar as experiências afetivas e é um fator importante no aumento da adesão 
do paciente, na obtenção de melhores resultados terapêuticos e em menores taxas 
de lesões musculoesqueléticas.
d) Terapia psicológica:
O acompanhamento psicológico tem se mostrado eficaz como terapia adjuvante. 
As abordagens cognitivo-comportamental ou comportamental são as que apresentam 
maiores evidências de benefício até o momento.
131
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
e) Práticas Integrativas e Complementares em Saúde:
No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) - Sobrepeso e Obesidade em 
Adultos (LIMA et al., 2020) são citadas evidências científicas demonstrando que:
• A yoga e o tai chi chuan mostram efeito positivo para redução do peso e IMC 
após um ano de realização da prática regularmente;
• O uso da auriculoterapia também auxilia na redução do peso e do IMC. Para 
potencializar/maximizar este efeito, recomenda-se o tratamento de 12 
semanas.
Além disso, essas práticas podem beneficiar na redução do estresse, da depressão, 
melhora do humor, ansiedade, insônia, melhora da qualidade de vida e bem-estar 
físico, que indiretamente contribuem e apoiam o indivíduo com obesidade na 
adesão ao tratamento.
2) Abordagem medicamentosa
A decisão sobre a necessidade de um fármaco deve ser individualizada e levar em 
consideração eficácia, riscos e benefícios associados à presença de comorbidades, 
contra indicações, efeitos colaterais, custos e preferências do paciente. A resposta 
individual à farmacoterapia para o manejo da obesidade é heterogênea (PERREAULT, 
2022; DUNCAN et al., 2022; CAMPBELL et al., 2020). 
Não há evidências que comprovem que um fármaco é mais eficaz que outro. O 
tratamento medicamentoso tem indicação adjuvante nas seguintes situações:
• IMC maior ou igual a 30kg/m²;
• IMC maior ou igual a 27kg/m² na presença de comorbidades relacionadas à 
obesidade: risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos, doença 
cardiovascular, hipertensão arterial de difícil controle, diabetes mellitus de 
difícil controle, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (apneia 
do sono), doença articular degenerativa (UFRGS, 2021); 
• Falha da terapêutica não farmacológica (ou história prévia de falha) - redução 
de pelo menos 5% do peso em 3 a 6 meses com as modificações 
comportamentais (UFRGS, 2021);
• Tem sido considerado em indivíduos com IMC normal e aumento da 
circunferência abdominal (obesos viscerais) com comorbidades metabólicas, 
porém sem evidência forte de benefício estabelecida até o momento.
Medicações que não estão incluídas na RENAME requerem uma 
discussão com os pacientes para abordar as questões relacionadas 
aos custos.
Lembre-se!
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
132
a) Primeira linha:
• Orlistate:
É um agente antiabsortivo inibidor de lipases gastrintestinais que faz com que um 
terço dos triglicérides ingeridos não sejam absorvidos pelo intestino, sendo 
eliminados nas fezes. O uso é relativamente seguro, mas muitas vezes limitado 
pelos efeitos gastrintestinais.
Tem como maiores efeitos adversos flatulência, urgência ou incontinência fecal. 
Está contraindicado nos casos de síndrome de má absorção e nos casos de colestase. 
Deve-se ficar atento à possibilidade de deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D 
e K) quando uso prolongado (acima de 2 anos).
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Orlistate
Prescreva 120mg via 
oral três vezes ao dia, 
antes, durante ou até 
uma hora após as 
principais refeições.
Apresenta efetividade
de cerca de 5% 
de perda de peso 
corporal.
Atenção para o 
uso concomitante 
às medicações 
anticoagulantes, 
que terão seu efeito 
diminuído.
Fonte: Elaborado pelas conteudistas.
Quadro 26. Orientações para uso de Orlistate
• Liraglutida:
É um hipoglicemiante, agonista do peptídeo 1 similar ao glucagon (GLP-1), que 
provoca atraso no esvaziamento gástrico e reduz a ingesta calórica por ação 
hipotalâmica. A perda ponderal varia de 4,2 a 5,9kg após um ano de uso. Os efeitos 
adversos são náusea, vômitos, constipação, hipoglicemia, diarreia, fadiga, tontura, 
dor abdominal e aumento dos níveis de lipase.
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Liraglutida
A dose inicial é de
0,6mg via subcutânea
em dose única diária.
Ela pode ser 
aumentada 
semanalmente, 
acrescentando 0,6 mg 
a cada semana, até 
atingir 3 mg/dia.
O custo é bem
mais alto que o das
outras medicações
disponíveis para a
obesidade.
Fonte: Elaborado pelas conteudistas.
Quadro 27. Orientações para uso de Liraglutida
Este medicamento é contraindicado em gestantes e pacientes com história familiar 
de carcinoma medular de tireoide ou história pessoal de neoplasia endócrina 
múltipla 2A ou 2B (UFRGS, 2021).
133
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
• Sibutramina:
É um inibidor da captação de noradrenalina e de serotonina que produz aumento 
do gasto energético e da saciedade. Não há evidências sobre seu benefício após 
dois anos de uso.
Está contraindicada nos casos de: hipertensão mal controlada, insuficiência renal, 
disfunção hepática grave, glaucoma, abuso de drogas, alto risco cardiovascular e 
doenças cerebrovasculares. Deve ser prescrita com cautela por aumentar mortalidade 
em pacientes com doença cardiovascular.
Os efeitos adversos mais comuns são disforia, cefaleia, boca seca, vertigem, alteração 
do paladar, insônia e dismenorreia, alterações da pressão arterial e da frequência 
cardíaca, sendo que a maioria dos sintomas diminui com o tempo de uso.
Opção terapêutica Como prescrever Como reavaliar Observações
Sibutramina
A dose aprovada é de
10mg via oral uma
vez ao dia.
Pode ser ajustada até
15mg ao dia se não
houver perda de
2kg em um mês, após
avaliação da 
aderência
ao tratamento, 
incluindo
as medidas de MEV.
Ela deve ser
prescrita em até 60
cápsulas por receita,
em Notificação de
Receita “B2” e deve
ser acompanhada
de um “Termo de
Responsabilidade
do Prescritor”.
Fonte: Elaborado pelas conteudistas.
Quadro 28. Orientações para uso de Sibutramina
Conitec se posicionou contrário à incorporação de orlistate e sibutramina no SUS. 
Portarias SCTIE nº 14 e 15, publicadas em 24 de abril de 2020, foi publicada a decisão 
de não incorporar os medicamentos no SUS - impacto orçamentário elevado ao 
SUS para obtenção de benefícios modestos
Ambos os medicamentos, orlistate e sibutramina, apresentaram perfil de eventos 
adversos com risco considerado moderado a grave.
Outros países não mantêm como medicação segura devido ao aumento do RCV. A 
Agência Europeia de Medicamentos suspendeu a comercialização da sibutramina 
em toda a União Europeia, FDA e a Health Canada também removeram a sibutramina 
do mercado.
• Semaglutida:
No início de 2023 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a 
semaglutida subcutânea para tratamento adjuvante da obesidade. Antes a indicação 
de uso aprovada era restrita para controle glicêmico em adultos com DM 2 e o seu 
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
134
uso para obesidade era off label. É um agonista do receptor de GLP-1avaliação com equipe especializada e com 
consentimento dos responsáveis legais no caso de menor de idade, em que tal 
avaliação considere que os benefícios do procedimento superam os riscos cirúrgicos.
Precauções para indicação da cirurgia bariátrica segundo o CFM (CONSELHO 
FEDERAL DE MEDICINA, 2015):
• Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo;
• Ausência de transtorno de humor grave, quadros psicóticos em atividade ou 
quadros demenciais;
• Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e das mudanças de 
hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da 
necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multiprofissional, 
a longo prazo;
• Não existem evidências na literatura que respaldem a realização de cirurgia 
bariátrica em menores de 16 anos, sendo a mesma considerada experimental 
nesta faixa etária;
• Quaisquer cirurgias que não sejam a banda gástrica ajustável, a gastrectomia 
vertical, derivação gastrojejunal e Y de Roux, a cirurgia de Scopinaro ou de 
“Duodenal Switch”,, são consideradas experimentais e não devem ser indicadas.
Recomendações sobre contraindicações para a cirurgia bariátrica das Diretrizes 
Brasileiras de Obesidade – 2016 (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA 
OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA, 2016):
• O tratamento com cirurgia bariátrica está absolutamente contraindicado por estar 
associado a um aumento de morbidade e mortalidade em pacientes com síndrome 
de Cushing, e nos pacientes com risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado 
como ASA-IV, não devendo ser recomendado;
• É razoável que o tratamento com cirurgia bariátrica possa ser considerado em 
pacientes com dependência de álcool ou drogas incluindo tabagismo atual, 
doenças psiquiátricas sem controle, dificuldade em compreender os riscos e as 
mudanças necessárias após o procedimento, desde que adequadamente tratados 
pela equipe do serviço interdisciplinar ambulatorial especializado em cirurgia 
bariátrica e as contraindicações relativas tenham sido controladas.
A maior parte destas comorbidades podem e devem ser abordadas 
de maneira clínica, cabendo tanto a você médico quanto ao 
paciente avaliarem conjuntamente e criteriosamente se a cirurgia 
bariátrica é a melhor opção para o caso, sempre levando em conta 
o conceito de prevenção quaternária.
Lembre-se!
139
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Complicações Manifestações clínicas
Distúrbios
ácido-básicos
• Acidose metabólica;
• Cetoacidose.
Hiperproliferação 
bacteriana
Distensão abdominal, pseudo-obstrução, diarreia noturna, 
artralgia.
Anormalidades 
eletrolíticas
Hipocalcemia,hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, 
hipofosfatemia.
Deficiência 
vitamínica
• Deficiência de vitaminas A, D, E e K;
• Deficiência de ácido fólico e de vitamina B12;
• Anemia.
Deficiência
de ferro Anemia que pode necessitar de ferro endovenoso e transfusão.
Osteoporose Fraturas.
Deficiência
de tiamina Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Deficiência de 
vitamina B12 Neuropatia periférica e anemia.
Quadro 33. Complicações clínicas mais comuns da cirurgia bariátrica
Fonte: Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (2016).
Lembre-se!
Leia a teleconsultoria do Telessaúde RS intitulada Como deve ser o 
manejo de micronutrientes em pacientes submetidos à cirurgia 
bariátrica? Para ter, de forma sistematizada, orientações atualizadas 
para o manejo dos micronutrientes em pacientes submetidos à cirurgia 
bariátrica, tanto para a solicitação de exames laboratoriais quanto para 
a sua reposição. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/
perguntas/micronutrientes-cirurgia-bariatrica/
6.8.2 CIRURGIA METABÓLICA
O CFM reconhece desde 2017 a cirurgia metabólica para o tratamento de pacientes 
portadores de DM tipo 2, com IMC entre 30kg/m² e 34,9kg/m², sem resposta ao 
tratamento clínico convencional, como técnica não experimental de alto risco e 
complexidade. Na cirurgia metabólica a abordagem cirúrgica tem como objetivo o 
controle do diabetes. A derivação gastrojejunal em Y de Roux (DGYR) é a cirurgia de 
1ª escolha e a Gastrectomia Vertical (GV) é a alternativa caso haja alguma contraindicação 
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/micronutrientes-cirurgia-bariatrica/
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/micronutrientes-cirurgia-bariatrica/
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
140
ou desvantagem da DGYR. Nenhuma outra técnica cirúrgica é reconhecida para o 
tratamento destes pacientes.
a) Indicações da cirurgia metabólica segundo o CFM (CONSELHO FEDERAL DE 
MEDICINA, 2017):
A indicação cirúrgica do paciente deve ser feita obrigatoriamente por dois médicos 
especialistas em endocrinologia, mediante parecer fundamentado atestando a 
refratariedade ao tratamento clínico otimizado com uso de antidiabéticos orais e/ou 
injetáveis e com mudanças no estilo de vida. São considerados critérios essenciais 
para indicação de cirurgia metabólica para tratamento de Diabetes Mellitus tipo 2, 
para pacientes com IMC entre 30kg/m² e 34,9kg/m² (o paciente deverá preencher 
todos os critérios abaixo):
i. Pacientes com IMC entre 30kg/m² e 34,9kg/m²;
ii. Idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos;
iii. Pacientes com DM2 com menos de 10 anos de história da doença;
iv. Refratariedade ao tratamento clínico, caracterizada quando o paciente não obtiver 
controle metabólico após acompanhamento regular com endocrinologista por no 
mínimo dois anos, abrangendo mudanças no estilo de vida, com dieta e exercícios 
físicos, além do tratamento clínico com antidiabéticos orais e/ou injetáveis;
v. Pacientes que não tenham contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.
Contraindicação para indicação da cirurgia metabólica segundo o CFM (CONSELHO 
FEDERAL DE MEDICINA, 2017):
Apenas um dos critérios elencados abaixo é suficiente para contraindicar a cirurgia:
i. Os pacientes elegíveis para cirurgia metabólica, segundo os critérios estabelecidos 
nesta resolução, que tenham histórico de doença mental devem receber avaliação 
adicional abrangente de saúde mental por psiquiatra e, por solicitação deste, avaliação 
psicológica. A cirurgia deve ser contraindicada pelo psiquiatra em pacientes: a) 
abusadores de álcool; b) dependentes químicos; c) depressivos graves com ou sem 
ideação suicida; d) com psicoses graves; e) portadores de qualquer doença mental 
que, a critério da avaliação do psiquiatra, contraindique a cirurgia de forma definitiva 
ou até que a doença tenha sido controlada por tratamento;
ii. Outras doenças ou condições clínicas que contraindiquem a cirurgia (como síndrome 
de Cushing e nos pacientes com risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado 
como ASA-IV).
Como leitura complementar, acesse o portal Telecondutas: Obesidade, 
disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_
resumos/endocrino_resumo_obesidade_TSRS_190624_rev_005_(2).pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/endocrino_resumo_obesidade_TSRS_190624_rev_005_(2).pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/endocrino_resumo_obesidade_TSRS_190624_rev_005_(2).pdf
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
FECHAMENTO DA UNIDADE
As tendências do padrão atual de consumo alimentar da população brasileira estão 
baseadas no aumento dos alimentos ultraprocessados, na estabilização das taxas 
de ingesta de frutas e hortaliças em menos da metade das recomendações de 
consumo e na redução dos alimentos considerados básicos (ovos, gordura animal, 
peixe, leguminosas, raízes, tubérculos e arroz). Tal tendência está intimamente 
ligada a questões como o poder da indústria alimentícia, da mídia, a questão dos 
impostos à indústria e o acesso facilitado e mais barato a alimentos ultraprocessados.
Isso aliado a uma rotina profissional que propicia o sedentarismo, à ausência de 
políticas públicas efetivas que promovam acesso à alimentação equilibradae 
atividade física regular e à falta de planejamento e adaptação das cidades para 
melhor qualidade de vida da população com espaços adaptados para atividades 
físicas ao ar livre culminam na epidemia de obesidade e sobrepeso que vivemos 
atualmente.
O entendimento deste contexto complexo enfatiza a importância do papel de 
promoção à saúde, rastreamento precoce, tratamento adequado, prevenção das 
complicações e referenciamento oportuno do médico de família e comunidade em 
se tratando da obesidade. Com o conteúdo desta unidade, esperamos que você 
tenha aumentado seu repertório de ferramentas e dados para abordar com 
excelência tais situações na prática clínica.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
142
Encerramento
Os problemas metabólicos mais comuns foram mencionados no módulo e esperamos 
que tenha sido importante para contemplar os temas mais comuns da sua prática 
enquanto médico de família e comunidade da Atenção Primária à Saúde. Esperamos 
que todos os conhecimentos tratados nesse módulo sejam de oportuna utilização 
na prática médica e no auxílio à implementação de condutas individuais e comunitárias.
Eventualmente podem existir temas não mencionados, porém de menor recorrência 
na população em geral, razão pela qual orientamos complementar o estudo com a 
leitura dos capítulos dos livros de referência, como Medicina Ambulatorial: Condutas 
de Atenção Primária à Saúde Baseadas em Evidências e Tratado de Medicina de 
Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática (explícitos nas referências 
bibliográficas), além de busca e leitura das plataformas digitais Portal Saúde Baseada 
em Evidências e Telessaúde, com objetivo de orientar na abordagem desses problemas 
menos comuns.
Realizar vigilância em saúde e conhecer o diagnóstico situacional da sua comunidade, 
como número de obesos, sedentários, diabéticos, dislipidêmicos, entre outros fatores 
de risco, é o passo inicial para colocar em prática uma linha de cuidado funcional e 
capacitar os outros membros da equipe na estratificação de riscos e gerenciamento 
de cuidados longitudinais.
Esperamos que este módulo sirva de modelo de estudo para os próximos e que os 
conhecimentos teóricos sejam alinhados com a prática cotidiana na Unidade Básica 
de Saúde. Foi um prazer fazer semear o conhecimento básico para o futuro crescimento 
profissional de técnicos tão necessários para saúde brasileira: os médicos de família 
e comunidade da APS. Bons estudos nos próximos módulos e mãos à obra, pois, 
com atenção e cuidado à população que assistimos, conseguimos mudar muitas 
condições de saúde e impactar positivamente todos os aspectos das vidas de nossos 
pacientes (sociais, econômicos, emocionais, entre outros).
143
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf
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https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/dez_passos_alimentacao_adequada_saudavel_dobrado.pdf
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_nodulostireoide.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_nodulostireoide.pdf
https://www.scielo.br/pdf/abem/v57n3/ v57n3a03
http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4446958/4111923/GuiaDM.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/endocrino_resumo_diabetes_TSRS_20160324.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/endocrino_resumo_diabetes_TSRS_20160324.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/regulasus/#regulasus-protocolos
https://www.ufrgs.br/telessauders/regulasus/#regulasus-protocolos
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
148
Biografia das conteudistas
Mariana Duque Figueira
Médica de Família e Comunidade formada pela USP-SP, especialista em Medicina 
de Família e Comunidade pela AMB – SBMFC, preceptora médica na Associação 
Saúde da Família - SP, médica da Telemedicina do Hospital Sírio Libanês – SP.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8405786102079973
Larissa Bordalo de Figueiredo Pinto 
Médica e fisioterapeuta. Realizou residência em Medicina de Família e Comunidade 
pela Prefeitura do Rio de Janeiro. Tem experiência na área de Medicina, com ênfase 
em Atenção Primária, Hospitalar e Urgência e Emergência.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9543464263607438
Mariângela Costa Vieira
Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, especialista em Medicina 
de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e 
Comunidade, mestre em Saúde Coletiva e doutoranda em Saúde Coletiva pela 
Unicamp. Atualmente é docente do curso de Medicina da Universidade Federal do 
Recôncavo da Bahia. Tem experiência como teleconsultora e atua como 
telerreguladora do Telessaúde Bahia. É tutora do Projeto Mais Médicos e já foi 
supervisora médica deste projeto. Tem experiência na área de Saúde Coletiva, com 
ênfase em Medicina de Família e Comunidade.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3823214693074505
http://lattes.cnpq.br/8405786102079973
http://lattes.cnpq.br/9543464263607438
http://lattes.cnpq.br/3823214693074505
149
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 |ATENÇÃO À SAÚDE
REALIZAÇÃO
Ministério da Saúde. Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
2022.
Abordagem a problemas 
metabólicos
MÓDULO 20a doença e seu impacto na percepção de 
saúde da pessoa e família;
f. Realizar exame físico anual para avaliar possíveis complicações macro e 
microvasculares, através do exame dos pés, com o auxílio do monofilamento 
de 10g (sensibilidade superficial), diapasão (sensibilidade profunda), palpação 
dos pulsos e inspeção de feridas, deformidades ou úlceras.
Conheça mais sobre o exame físico e do teste de monofilamento assistindo 
ao vídeo Exame dos pés: abordagem do pé diabético [parte 3], produzido 
pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), 
disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/9716.
1.2 DIAGNÓSTICO E ESTRATIFICAÇÃO DO DM
1.2.1 QUANDO SOLICITAR EXAMES
Fonte: Jcomp. Freepik.
O diagnóstico do DM deve ser confirmado 
através do exame complementar 
específico, quando na suspeita clínica ou 
presença de fatores de risco (descritos 
anteriormente), respeitando certos 
critérios de coleta, como jejum de 8 
horas e não suspensão de eventuais 
medicamentos de uso contínuo.
É necessário que você investigue a 
história clínica para avaliar fatores de 
risco, e analise a presença de 
comorbidades e outras complicações, 
para posterior classificação da DM.
É importante pesquisar o padrão alimentar familiar, atividade física, consumo de 
drogas, uso de medicamentos, bem como fatores que indiquem falha de adesão 
à terapêutica previamente orientada.
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/9716
21
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Distúrbio Glicêmico Critério diagnóstico
Diabetes Mellitus (o diagnóstico exige 
confirmação, exceto quando há sintomas 
clássicos: polidipsia, poliúria, polifagia, 
perda de peso)*
Glicemia casual ≥ 200mg/dL + 
sintomatologia clássica
ou
Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL
ou
Glicemia de duas horas ≥ 200mg/dL 
ou
Hemoglobina glicada** ≥ 6,5%
Tolerância à glicose diminuída
Glicemia de jejum 6,5% no diagnóstico do Diabetes 
Mellitus.
*** A ADA sugere 100mg/dL e a OMS, 110mg/dL.
Fonte: Adaptado de Superintendência de Atenção Primária do Rio de Janeiro (2013). 
Tabela 1. Critérios diagnósticos para diabetes e para outros distúrbios 
hiperglicêmicos
1.2.2 EXAMES ESSENCIAIS PARA O DIAGNÓSTICO
Os exames mais indicados para auxílio diagnóstico são a glicemia de jejum, 
necessitando de duas medidas acima de 126mg/dl, podendo ser classificada como 
glicemia alterada se apresentar valores de 100 a 125mg/dl, e hemoglobina glicosilada 
(HbA1c> ou igual a 6,5%) em casos de forte suspeição de diagnóstico tardio, que 
apesar de não ser tão sensível, permite acompanhamento longitudinal eficaz pela 
boa relação dos seus níveis séricos com complicações tardias do DM.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
22
1.2.3 EXAMES COMPLEMENTARES
Você pode solicitar exames complementares, porém, normalmente, isso será menos 
comum, já que a glicemia casual associada a sintomas clássicos é capaz de confirmar 
diagnóstico, desde que acima de 200mg/dl. Além da glicemia de jejum, o teste oral 
de tolerância à glicose (TOTG) com 75g de glicose anidra é utilizado, entre a 24a e 
a 28a semana de idade gestacional, para diagnóstico de DM diagnosticado na 
gestação ( ≥ 200 mg/dL ) e de DM Gestacional (DMG) quando pelo menos 1 dos 
valores de glicemia a seguir esteja presente: jejum ≥92 ee experimentais mostram que 
alterações na glicemia predispõem à aterosclerose e aumentam o risco cardiovascular. 
Assim, as alterações no estilo de vida, como realização de exercícios regulares, dieta, 
perda de peso e controle da dislipidemia, são de importância fundamental para a 
redução na velocidade de progressão do Diabetes Mellitus, enquanto os medicamentos 
isoladamente não demonstraram ação superior sem associação com hábitos 
relacionados a mudanças no estilo de vida.
1.3.2 PERSPECTIVAS PARA O CUIDADO ATRAVÉS DA MUDANÇA DE ESTILO 
DE VIDA EM DM
Pessoas com maior probabilidade de aderir às orientações de mudanças para hábitos 
saudáveis são as que percebem sua vulnerabilidade em relação a uma determinada 
doença ou aos fatores de risco e acreditam que podem ter sua qualidade de vida 
comprometida. Isso pode ser conscientizado por meio de ações coletivas para educação 
em saúde.
A equipe de saúde deve implementar estratégias de comunicação clínica que busquem 
promover as mudanças de hábitos necessárias (como alimentação balanceada sem 
dietas restritivas e promoção de práticas de atividade física individualizada), de modo 
a evitar relações de culpa ou medo sobre condição de saúde. Como uma possibilidade 
positiva de atuação, o fortalecimento do apoio social e familiar deve ser incentivado, 
uma vez que parece ser um dos fatores psicossociais com maior potencial preditivo 
para adesão.
Uma pessoa com uma vasta rede de apoio e de relações interpessoais, cujos membros 
estejam dispostos a entender suas limitações e necessidades, tende a apresentar uma 
maior chance de seguir as recomendações, particularmente quando estas envolvem 
mudanças no estilo de vida, por exemplo, pessoas que contam com rede de apoio à 
prática de atividades físicas ou com comportamento alimentar saudável têm maior 
chance de aderir à mudança do estilo de vida.
Se seu paciente for uma mãe solteira que deixa os filhos em creche para trabalhar em 
casa de família e não consegue organizar sua alimentação, não teria sentido implementar 
medidas que fujam à sua rotina e e à sua condição financeira. Nesse caso, será necessária 
a abordagem psicossocial para o entendimento de possíveis gatilhos de estresse 
emocional envolvidos na rotina dessa mulher através da escuta qualificada.
25
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
FECHAMENTO DA UNIDADE
No nosso cotidiano de trabalho em equipe na APS, acabamos por negligenciar 
aspectos importantes do acompanhamento do DM, por falta de insumos, falta de 
materiais, má gestão da clínica, dificuldade de acompanhar doentes crônicos, falta 
de organização da consulta e do consultório, dificuldade de atualização clínica ou 
devido ao grau de complexidade no seguimento dos pacientes. No entanto, o DM 
nos demanda atenção desde o momento pré-diagnóstico até suas possíveis 
complicações.
Torna-se, portanto, de suma importância que a equipe invista na potencialidade 
das medidas não farmacológicas, bem como na promoção do autocuidado, como 
higienização, uso adequado de insulinoterapia, que são medidas básicas para um 
controle adequado da doença.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
26
Estratégias
preventivas e
abordagem para
Mudanças de Estilo
De Vida (MEV)
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
A abordagem inicial para todas as pessoas com risco de desenvolver DM ou as já 
diagnosticadas exige inicialmente tratamento não farmacológico. A obesidade e o 
sedentarismo interferem na resistência à ação da insulina, logo, isso requer a 
implementação de um plano alimentar que vise um baixo consumo de carboidratos 
simples e o aumento dos níveis do colesterol HDL.
Exercícios físicos estruturados e individualizados às condições clínicas da pessoa, 
com utilização da musculatura esquelética que intensifiquem o gasto metabólico 
basal, podem reduzir os níveis em torno de 0,67% de hemoglobina glicada, além 
de promoverem a redução de peso corporal e de riscos cardiovasculares. Devem 
ser realizados com uso de calçado e roupas adequados.
No intuito de preparar você para a implementação de estratégias preventivas e de 
abordagem voltada para MEV, nesta unidade, serão abordadas as seguintes 
temáticas: atuação da equipe na Promoção da Saúde e na Prevenção Primária; 
metas individualizadas e pactuadas para MEV; trabalho com equipe multiprofissional 
para suporte ao paciente; uso de recursos condizentes com a realidade da 
comunidade; risco para prática de atividade física; indicações de prática de atividade 
física de acordo com as condições específicas e individuais de cada pessoa;
UNIDADE 02
27
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
abordagem quanto à mudança de estilo de vida com foco em alimentação e exercício 
físico; trabalho em equipe para abordagem alimentar, com recursos disponíveis, 
tais como o Guia Alimentar para a População Brasileira; desenvolvimento de 
consciência corporal e o autocuidado; identificação do estágio motivacional atual 
do paciente, a fim de orientar quanto ao avanço para os estágios de ação e 
manutenção.
Essas temáticas serão abordadas para ajudar você a alcançar os seguintes objetivos 
de aprendizagem:
• Compreender a atuação da equipe na Promoção da Saúde e na Prevenção 
Primária;
• Estabelecer metas individualizadas e pactuadas para MEV;
• Fortalecer o trabalho com equipe multiprofissional para suporte ao paciente;
• Fazer uso de recursos condizentes com a realidade da comunidade;
• Avaliar risco para prática de atividade física;
• Indicar prática de atividade física de acordo com as condições específicas e 
individuais de cada pessoa;
• Abordar as pessoas quanto à MEV, com foco em alimentação e exercício 
físico;
• Trabalhar em equipe a abordagem alimentar, utilizando-se de recursos 
disponíveis, tais como o Guia Alimentar para a População Brasileira;
• Trabalhar com o paciente o desenvolvimento de consciência corporal e o 
autocuidado;
• Identificar o estágio motivacional atual do paciente, a fim de orientar quanto 
ao avanço para os estágios de ação e manutenção.
Dessa forma, ao final do estudo desta unidade, você será capaz de analisar os riscos, 
estabelecendo metas para o seguimento, incluindo a abordagem racional dos 
exames complementares, a promoção de estratégias preventivas e a abordagem 
destinada a MEV junto à população.
2.1 QUAIS FATORES INFLUENCIAM NO RISCO PARA DM E COMO ATUAR 
SOBRE ELES
2.1.1 RECOMENDAÇÕES SOBRE DIETA E O GUIA ALIMENTAR PARA A 
POPULAÇÃO BRASILEIRA
A alimentação influencia diretamente na saúde e bem-estar, diz respeito ao consumo 
de nutrientes que fornecem entre si e através de combinações energia para 
desempenho de funções vitais, envolvendo dimensões culturais e sociais. Os padrões 
alimentares estão em constante mudança, principalmente em países economicamente
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
28
emergentes, com constantes substituições de alimentos in natura para produtos 
industrializados e prontos para consumo. Na maioria desses países, como o Brasil, 
a frequência de DM e obesidade vem aumentando rapidamente.
Uma alimentação adequada e saudável depende de um sistema ambientalmente 
sustentável e cabe às equipes de saúde da família, com seu potencial de permear 
entre as famílias e as comunidades, o incentivo de práticas de sistemas alimentares 
centrados na agricultura familiar em comunidades rurais, bem como a ampliação 
da autonomia nas escolhas alimentares a fim de induzir as pessoas e suas famílias 
a se tornarem agentes promotores de sua saúde, desenvolvendo prática de 
autocuidado e de agir positivamente sobre os fatores ambientais, individuais e 
coletivamente. Por exemplo, bairros com comercialização de frutas, verduras e 
legumes, em feiras e mercados, com boa qualidade e menores custos em oposição 
a alimentos processados incentivam a prática de alimentação saudável.
Segue a orientação contendo “Os dez passos para uma alimentação saudável”, que 
você poderá usar com pessoas e famílias que você atende na UBS:1
Ter alimentos naturais como base da alimentação: promovem 
alimentação balanceada, com sustentabilidade ao ambiente, devem ser 
ofertados com variedade (grãos, raízes, tubérculos, farinhas saudáveis, 
legumes, verduras, frutas, castanhas, leite, ovos e carnes);
4
Evitar consumo de alimentos ultraprocessados, como biscoitos recheados, 
refrigerantes, salgadinhos de pacote e macarrão instantâneo. Esses 
alimentos não são interpretados pelo organismo como naturais, mas 
como “estranhos”, alterando assim fatores inflamatórios e imunológicos;
2 Utilizar pequenas quantidades de temperos para preparações culinárias, 
como óleo, sal e açúcar;
3
Limitar ao máximo o consumo de alimentos processados, como conserva 
de legumes, compota de frutas, pães, queijos e carnes processadas, 
como salsichas, salames, presuntos etc.;
5 Realizar refeições com regularidade e atenção em ambientes apropriados 
e, sempre que possível, com companhia.
6 Fazer compras em locais com oferta de alimentos in natura em sua 
maioria.
29
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
7 Desenvolver, partilhar e exercitar práticas culinárias saudáveis;
8 Planejar o tempo e a organização da alimentação semanal;
9 Caso necessite fazer refeições fora de casa, priorizar locais com preparo 
de alimentos frescos;
10 Ser crítico quanto a informações nutricionais comerciais, saber entender 
o que é alimento ultraprocessado e in natura em rótulos.
2.1.2 MUDANÇA DE HÁBITOS: TABAGISMO E SEDENTARISMO
As doenças crônicas não transmissíveis geram 75% da carga de doença e 
morbimortalidade no Brasil, todas potencializadas pelo sedentarismo e tabagismo, 
condições modificáveis e sensíveis à atuação da equipe da Estratégia Saúde da 
Família (ESF), implicando importantes esforços da equipe, em âmbitos individual, 
familiar e comunitário, no sentido de encorajar a cessação do tabagismo.
A fumaça do cigarro tem mais de 4.000 substâncias químicas, muitas delas irritantes 
e mais de 60 carcinogênicas, além de estar relacionada com periodontite, perda 
dentária, disgeusia, osteoporose, problemas digestivos, impotência sexual, aumento 
do dano vascular e avanço de doenças ateroscleróticas. O risco para os fumantes 
aumenta com a duração, quantidade e tempo de exposição.
Quanto ao sedentarismo, segundo a OMS e o MS, a promoção da atividade física 
é uma prioridade em saúde pública, entretanto estima-se que apenas 30% da 
população brasileira é considerada ativa, realizando mais que 150 minutos semanais 
de atividade física de leve a moderada.
A equipe de saúde da família na APS tem papel determinante na promoção da 
atividade física pelo contato contínuo e longitudinal com a comunidade de forma 
contextualizada e acessível, além de estimular a implementação de políticas públicas, 
como a aquisição de materiais para atividade física: academia da saúde, locais 
públicos apropriados para caminhadas, com participação de educador físico na 
equipe, se disponível, e exercício de práticas integrativas.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
30
2.1.3 ATIVIDADE FÍSICA
A orientação relacionada à prática de exercícios físicos deve estar inserida em um 
contexto individualizado, capaz de promover a adesão. As técnicas de comunicação 
clínica são determinantes na estratégia de adesão ao plano. É recomendado o 
seguinte:
1) O médico de família e comunidade deve ter, no mínimo, cerca de três 
minutospara realizar intervenções breves com vistas ao aumento da efetividade 
em relação a orientações de prática de atividade física;
2) Essa orientação deve ser reforçada por outros membros da equipe, incluindo 
a equipe multiprofissional, como enfermeiros, agentes comunitários de saúde, 
nutricionistas, educadores físicos ou até as lideranças comunitárias podem 
apoiar por meio de atividades a serem promovidas na comunidade;
3) Além da orientação inicial, o acompanhamento deve ser contínuo, com 
monitoramento dos avanços e possíveis barreiras para adequação das metas.
No aconselhamento ao paciente, de preferência com auxílio de profissional de 
saúde competente para tal, se disponível, você deve:
• Orientar a escolha do melhor tempo disponível para prática do exercício, 
evitando a frase “eu não tenho tempo”;
• Indicar roupas e equipamentos adequados para prática segura (roupas 
transpirantes, capacetes no ciclismo);
• Orientar o aquecimento prévio de 5 a 10 minutos. O alongamento após e/ou 
antes da prática de exercícios também é crucial para evitar lesões 
musculoesqueléticas;
• Indicar que o início deve ser devagar, com progressão gradual ao longo de 
semanas e meses;
• Orientar os diabéticos para evitarem prática em jejum pelo risco de 
hipoglicemia e hipotensão, bem como evitarem refeições muitos copiosas 
antes da prática de exercícios vigorosos;
• Orientar para a manutenção da adequada hidratação ao longo do dia, 
principalmente durante a prática de exercícios;
• Indicar atenção à respiração durante a prática do exercício, esta deve estar 
confortável.
31
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
2.2 MEV E O CONTEXTO DE CADA INDIVÍDUO
2.2.1 ATIVIDADES LONGITUDINAIS DE PROMOÇÃO À SAÚDE
As estratégias para controle glicêmico, pressórico ou de peso ponderal devem ser 
sempre individualizadas para cada pessoa e seu contexto. O objetivo é manter a 
pessoa assintomática e prevenir complicações agudas e crônicas, bem como diminuir 
mortalidade. As metas devem ser compartilhadas entre a equipe e a pessoa ou 
família, em casos de demência ou acamados, dependendo dos recursos, benefícios 
e riscos. As metas podem ser flexibilizadas em casos mais complexos, nos pacientes 
diabéticos com episódios de hipoglicemias repetidas, associação de diversas 
medicações e de difícil controle glicêmico.
A maioria das pessoas portadoras de DM do tipo 2 exige apenas tratamento não 
farmacológico com eventual complementação de antidiabéticos orais, diferente 
dos portadores de DM do tipo 1, que requerem além de acompanhamento em APS, 
atenção especializada no nível secundário e esquemas mais complexos de interação 
medicamentosa e insulinoterapia.
O tratamento do DM 2 necessita de orientações nutricionais com os seguintes 
objetivos:
• Redução do consumo de carboidratos simples, como pães, farináceos, grãos 
com alto índice glicêmico, como arroz branco;
• Complementação de carboidratos com outros macronutrientes, como 
proteínas e gorduras saudáveis, a fim de retardar a absorção dos carboidratos;
• Aumento do consumo de alimentos naturais quando comparados com 
industrializados, o que reduz aditivos e, consequentemente, a síndrome 
inflamatória crônica;
• O exercício físico durante um período de 150 minutos semanais, que exija 
gasto energético muscular para otimizar a ação e a secreção de insulina, 
reduz, consequentemente, a obesidade e sedentarismo, considerando a 
individualidade de cada pessoa, e levando em consideração seu contexto e 
o menor esforço necessário para sua execução diária.
Como medidas de promoção, a equipe deve atentar também para:
• Ingestão de água adequada utilizando como cálculo Peso corporal x 35ml + 
500ml (se não for sedentário) = volume total de meta de consumo de água 
diária, sempre individualizando a meta e as ferramentas de uso;
• Organização prévia e preparação dos alimentos para que haja disponibilidade 
dentro da rotina individual de cada pessoa, levando em consideração sua 
rotina de trabalho, social e familiar.
É importante que todos da equipe estejam alinhados com as práticas saudáveis 
e saibam orientar bem quanto às medidas propostas. Profissionais do Núcleo 
Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), em especial 
nutricionista e educador físico, são cruciais em auxiliar a equipe na construção 
de um cronograma de práticas contínuas de combate ao sedentarismo.
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
32
2.2.2 ESTÁGIOS MOTIVACIONAIS, CONSCIÊNCIA CORPORAL E AUTOCUIDADO
Para aplicação das técnicas de abordagem motivacionais, existem 5princípios 
básicos. São eles:
1 - Expressar empatia (constitui uma das essências da entrevista motivacional)
• Aceitar a postura da pessoa assistida, tentando entendê-la, sem julgamento ou crítica;
• Escutar criticamente: não é tão frutífero apenas ouvir o que o paciente diz. O elemento 
essencial aqui é como o profissional responderá ao que ouve, decodificando aquilo 
que ouviu e refraseando na forma de uma afirmação, levando em consideração possíveis 
demandas ocultas que a pessoa quis dizer, mas não disse;
• Por exemplo, o caso de um obeso que está deprimido, com sono irregular, e que fala: 
“eu não consigo emagrecer, pois não tenho ânimo nem disposição”, vale à atenção 
para questões psicológicas antes de orientações alimentares. Isso só será possível com 
atenção a raiz do problema e uma fala subsequente que questione as razões pelas 
quais tem acontecido as intercorrências, como “Vamos juntos descobrir uma forma 
de melhorar seu sono, dentro da sua rotina?”.
2 - Evidenciar a distância entre onde a pessoa está e onde ela gostaria de estar. Isto 
é, desenvolver discrepância, entre o atual comportamento alimentar e prática de 
atividade física da pessoa e os objetivos de controle ponderal, glicêmico.
• Tenha consciência das consequências do atual comportamento;
• Vendo a discrepância entre o comportamento atual e os objetivos futuros, ficar mais 
motivado a mudanças;
• Deve ser estimulado a apresentar argumentos para mudança.
3 - Evitar discussões
• Evitar confrontações diretas, pois são contraprodutivas e suscitam defesas e resistência.
4 - Entender com a resistência (ao invés de enfrentá-la)
• Reconhecer o momento da pessoa e saber dialogar com ela;
• Ter em mente que as percepções, tanto do profissional estudante quanto da pessoa 
que busca ajuda, podem mudar (principalmente se forem de relutância ao tratamento, 
ao contato terapêutico ou mesmo à mudança propriamente dita);
• Novas perspectivas são bem recebidas, mas não devem ser impostas.
5 - Estimular autoeficácia (crença da própria pessoa na sua habilidade de executar 
uma tarefa)
• Considerada um elemento-chave no processo de motivação para mudança, este é um 
bom fator preditivo do sucesso do tratamento. Para estimular a autoeficácia, é 
necessário acreditar na possibilidade de mudança e estar aberto à variedade de 
abordagens.
33
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Tendo em vista que a mudança do estilo de vida é multifatorial, é apropriado pensar 
em estratégias que aumentem a chance de sucesso, pois não há solução única.
A abordagem efetiva necessita associar soluções combinadas. Você pode aplicar 
as oito estratégias de engajamento na mudança do estilo de vida descritas a seguir:
1. Aconselhar: identificar o problema (alimentar, uso de medicações, correção 
de hábitos inadequados), explicar por que e recomendar uma mudança 
específica;
2. Remover barreiras: uma pessoa pode estar considerando iniciar o tratamento, 
mas pode estar preocupada em fazê-lo devido a alguns obstáculos do tipo 
planejamento alimentar, hábito regular de atividade física etc;
3. Oferecer opções de escolha: está provado que a motivação é aumentada 
quando a pessoa se percebe capaz de decidir livremente sem ter sido obrigada 
a fazê-lo. Portanto, é essencial a liberdade de escolha;
4. Diminuir a vontade: se um comportamento é mantido apesar de suas más 
consequências, é porque este também influencia no circuito de recompensa. 
Você e sua equipe precisam tentar identificar esses aspectos comportamentais 
do paciente, que o estão estimulando a manter-se nele. Técnicas comportamentais 
podem ser utilizadas, mas isso requer um grande compromisso do paciente. 
Uma abordagem mais genérica é a de aumentar a consciência do paciente para 
as consequências de se manter no circuito de recompensa;
5. Praticar empatia: consiste na habilidade de entender o outro através da 
chamada ‘escuta crítica ativa’;
6. Dar feedback: deixar a pessoa sempre a par de seus pequenos progressos 
é um elemento essencial para motivá-la à mudança;
7. Clarificar objetivos: É importante delimitar uma meta que oriente o percurso 
de ação (peso, circunferência abdominal, valor de glicemia em jejum etc.). 
Portanto, é importante auxiliar o paciente a estabelecer certos objetivos e que 
estes sejam realistas e atingíveis;
8. Ajuda ativa: o médico deve estar ativo e positivamente interessado no 
processo de mudança da pessoa e isso pode acontecer pela expressão de 
cuidado (por exemplo, pela busca ativa à consulta, escuta inicial sem interrupção, 
olhar nos olhos do paciente e atentar-se à sua fala).
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
34
Aqui foram enumeradas algumas técnicas, mas não a receita de como combiná-
las. Saber os ingredientes da receita já é o começo. Para auxiliar as pessoas no 
processo de mudança de hábitos, é importante que você conheça também as fases 
do processo de mudança, até para que seja possível compreender a resposta 
comportamental dos pacientes diante de suas orientações. Entre essas fases, 
podemos mencionar:
Primeira fase: Estimulando motivação para MEV
A primeira consulta é crucial e, portanto, há algumas coisas que precisam ser 
evitadas:
• Perguntas fechadas que exijam respostas curtas: o ideal é fazer uma 
pergunta aberta e não responder com outra pergunta, mas sim realizar 
a escuta crítica, e nunca fazer 3 perguntas seguidas;
• Confrontar sobre um problema e ver o paciente reagindo com uma 
negação. Quanto mais for confrontado, mais ele resistirá;
• Exercer papel de ‘expert’, deixando o paciente numa postura muito passiva;
• Categorizar a pessoa;
• Não levar em conta o ritmo e as necessidades da pessoa. Muitas vezes, 
querer ir direto ao assunto pode aumentar a resistência. O paciente, em 
algumas ocasiões, pode preferir falar de preocupações mais gerais e isso 
deve ser respeitado. Portanto, o foco de discussão deve ser determinado 
pelas necessidades do paciente, equilibrando a agenda do paciente e do 
médico.
Observe 5 técnicas comuns que você pode usar na primeira fase:
• Ajuda a criar
vínculo e 
confiança
para explorar
os problemas.
Fazer
perguntas
abertas
• Proporciona
olhar e escuta
atentos.
Escutar
de maneira
qualificada
• Garante apoio
e reconhecimen-
to durante a 
evolução.
Reassegurar
• Viabiliza uma
visão geral por
meio de 
resumos
esporádicos.
Resumir
• Ajuda a criar
vínculo e 
confiança
para explorar
os problemas.
Estimular 
afirmações de 
automotivação
35
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Segunda fase: Estimulando a mudança
Este é o momento de mudar as estratégias. Aqui, a pessoa já está pronta para 
mudar e o principal objetivo é de auxiliá-la a confirmar e a justificar a decisão 
de mudança tomada. Para tal, é preciso que esteja no momento certo. Algumas 
dicas de que a pessoa está pronta para passar da primeira para a segunda fase 
são:
• Diminuição da resistência;
• Diminuição das questões sobre seu problema, parece ter resolvido algo, 
mostrando-se mais calmo, com afirmações de automotivação;
• Aumento das perguntas sobre a mudança: como seria, o que fazer, e a 
pessoa começa a falar sobre como seria se ela mudasse.
Uma vez atingida a segunda fase, a maior parte do trabalho foi feita. É como se 
faltasse ao paciente estabelecer a sua trajetória individual de mudança. É preciso 
ter em mente algumas possíveis complicações: a ambivalência ainda não desapareceu 
e o plano de mudança feito deve ser algo aceitável para a pessoa, que deve ter 
espaço de decisão ao mesmo tempo.
A consciência corporal e o autocuidado são preditores importantes para aderência 
à mudança do estilo de vida, sobretudo devem ser incentivados na APS pela 
longitudinalidade e atenção à família através de intervenções breves e da 
contextualização da atenção, seja em ambiente familiar ou comunitário.
Mudanças angulares, como a prática de atividade física, ingesta hídrica adequada, 
contagem de carboidratos e equilíbrio alimentar, são medidas deautocuidado 
orientadas pela equipe de saúde, bem como a promoção e a integração às atividades 
de vida diária, a administração de insulinas, o monitoramento glicêmico, a percepção 
de sintomas sugestivos de complicações agudas, como crises hipoglicêmicas, 
cetoacidose diabética ou crônicas (pé diabético, retinopatia diabética, nefropatia 
ou sinais de cardiopatias).
Todos os membros da equipe devem ser orientados quanto às necessidades de 
orientação de autocuidado, o que deve ser realizado em todo encontro com a 
equipe, por meio de ações individuais ou coletivas de educação em saúde (grupos 
de diabéticos, grupos de alongamento, exercício físico, nutricionais, entre outros).
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
36
2.2.3 TRABALHO MULTIPROFISSIONAL E SUPORTE PSÍQUICO AO 
PACIENTE
A equipe de saúde da família, em conjunto com o NASF, deve estar alinhada de 
acordo com o objetivo individual da pessoa, com avaliação contínua da evolução 
do plano terapêutico, adesão às orientações e regressão da doença ou fator de 
risco.
Profissionais como educador físico, nutricionista, agente comunitário de saúde, 
dentista/equipe de odontologia são importantes na adesão ao plano de MEV e a 
equipe médica e de enfermagem, devem estar vigilantes quanto às possíveis 
complicações ou recaídas. Muitas vezes, os profissionais fazem as orientações nas 
consultas, em grupos ou em ações nas escolas.
A psicoterapia com a participação do psicólogo auxilia no suporte psíquico, na 
mudança do estilo de vida, bem como na ressignificação de questões emocionais 
que impactam a percepção de saúde e o autocuidado.
2.2.4 CONTEXTO CULTURAL ALIMENTAR E DIFERENTES REALIDADES 
NO TERRITÓRIO BRASILEIRO
No Brasil e em muitos outros países, o processo de transmissão de habilidades 
culinárias entre gerações vem perdendo força e as pessoas mais jovens possuem 
cada vez menos tempo e autonomia para preparar os alimentos.
As equipes de saúde da família, por meio do PSE, devem estimular a comunidade 
a desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias, a valorizar o ato de 
preparar e cozinhar seus alimentos, a evitar o consumo de alimentos processados, 
quando for possível, a defender a inclusão em currículos escolares das práticas de 
habilidades culinárias, bem como a interagir com sociedades que buscam proteger 
as tradições culinárias locais como patrimônio cultural, que, em sua maioria, são 
deliciosas e saudáveis por terem combinações de muitos alimentos in natura que 
se complementam.
2.3 IMPACTO DA MEV NO TRATAMENTO E SEGUIMENTO
2.3.1 AVALIAÇÃO DE RISCO NA ATIVIDADE FÍSICA
Antes de prescrever práticas de atividade física, é importante analisar o histórico 
do paciente e suas possíveis limitações. Sedentários, portadores de doenças 
especificas, idosos, gestantes e crianças são grupos especiais que merecem atenção 
prévia. Vale ressaltar que os riscos de orientações de atividades físicas leves são 
bem menores que o potencial benefício de descontinuar a prática da inatividade 
e do sedentarismo.
37
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
De forma geral, para realizar essa avaliação, não é preciso solicitar exames 
complementares, como radiografia de tórax e ecocardiograma, sendo necessário 
individualizar conforme histórico de cada pessoa. Eventos adversos geralmente 
ocorrem na prática de atividade física vigorosa, por esportes de contato ou risco 
de piora potencial a afecções ortopédicas.
A avaliação médica para liberação de prática desportiva deve conter anamnese 
detalhada, com exame físico e avaliação da ausculta cardiopulmonar, análise de 
parâmetros biomecânicos, como postura, peso, altura, força e flexibilidade.
As medidas de monitoramento, como análise do percentual de gordura, circunferência 
abdominal, avaliação laboratorial e eletrocardiograma, devem ser realizadas em 
pacientes com maiores riscos de cardiopatias. Devem ser realizadas reavaliações 
periódicas para análise dos ganhos de flexibilidade, melhorias da qualidade física, 
possibilidade de progressão da prática de atividade física e para alertar potenciais 
riscos inerentes à prática.
2.3.2 PERSPECTIVA DE REDUÇÃO NA DEPENDÊNCIA DE MEDICAMENTOS
A MEV deve ser apoiada constantemente pela equipe, podendo ser utilizadas 
estratégias psicológicas que promovem mudança de comportamento, bem como 
intervenções educativas e estímulo ao autocuidado. Se a pessoa não alcançar a 
meta glicêmica dentro de um a três meses de MEV, o tratamento farmacológico de 
primeira linha deve ser iniciado, levando em consideração medidas associadas, 
como redução de peso, proteção a eventos cardiovasculares e segurança para uso 
da droga.
A MEV e o autocuidado devem ser abordados em todos os encontros, assim como 
deve ser feita aferição de peso da pressão arterial e da circunferência abdominal. 
Estudos realizados na Finlândia e nos EUA, segundo Duncan et al. (2013), evidenciam 
que intervenções para mudanças no estilo de vida das pessoas podem prevenir ou 
retardar em 50% o tempo de início do Diabetes Mellitus tipo 2 em indivíduos com 
tolerância diminuída à glicose.
Uma avaliação objetiva que auxilia na indicação da atividade física é o 
“Questionário de Prontidão para Atividade Física (Par-Q)”, que pode ser 
utilizado para detectar possíveis contraindicações à prática de exercícios. 
Você pode verificá-lo em: https://amafresp.org.br/wp-content/uploads/2020/12/
Questionario-de-Prontidao-para-Atividade-Fisica-PAR-Q-compactado.pdf
https://amafresp.org.br/wp-content/uploads/2020/12/Questionario-de-Prontidao-para-Atividade-Fisica-PAR-Q-compactado.pdf
https://amafresp.org.br/wp-content/uploads/2020/12/Questionario-de-Prontidao-para-Atividade-Fisica-PAR-Q-compactado.pdf
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
38
FECHAMENTO DA UNIDADE
Esta unidade elenca pontos-chave cruciais para a implementação de intervenções 
necessárias aos pacientes com risco de desenvolver DM ou pessoas já diagnosticadas, 
com intuito de nortear os médicos de família e comunidade e suas equipes em 
relação ao plano integral de cuidado aos portadores de DM.
É de suma importância que, durante as reuniões de equipe, ocorram momentos 
de orientações aos membros quanto à importância da detecção precoce (aplicação 
do questionário FINDRISC, principalmente por agentes comunitários de saúde ou 
auxiliares/técnicos em enfermagem, de acordo com a realidade de cada serviço) e 
que todos os membros da equipe considerem nos encontros um espaço efetivo 
de orientações quanto aos hábitos saudáveis que auxiliam na mudança do estilo 
de vida, dentre eles a alimentação balanceada e a prática de atividade física.
O esperado é que você agora, após estudo desta unidade, seja capaz de analisar 
os riscos, estabelecendo metas para o seguimento, incluindo a abordagem racional 
dos exames complementares, a promoção de estratégias preventivas e a abordagem 
destinada à mudança do estilo de vida (MEV) junto à população.
39
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Tratamento
farmacológico do
Diabetes Mellitus
e Insulinoterapia
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Deve-se iniciar farmacoterapia de forma individualizada em algumas situações 
específicas (DM de longa data sem diagnóstico) ou quando há insucesso em diminuir 
o peso ponderal ou os níveis glicêmicos através de intervenções não farmacológicas 
— embora elas sejam, em geral, menos efetivas do que as mudanças intensivas de 
estilo de vida, principalmente se utilizadas isoladamente.
A frequência do monitoramento glicêmico deve ser individualizada de acordo com 
contexto clínico e social para avaliar a efetividade das intervenções propostas, como 
mudanças alimentares, prática de atividade física e presença de sinais ou sintomas 
de riscos cardiovasculares. Em média, esse monitoramento pode ser feito de forma 
trimestral, semestral, anual ou a cada três anos, dependendo da compensação da 
doença ou da necessidade de ajustes de doses de medicamentos.
Nesta unidade, você estudará sobre os seguintestemas: momento oportuno para 
iniciar a terapia farmacológica; principais fármacos e seus efeitos adversos; quando 
se deve recomendar utilização da insulinoterapia; situações que requerem o cuidado 
compartilhado com outros níveis de atenção à saúde.
UNIDADE 03
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
40
Ao abordar esses temas, a intenção é ajudar você no alcance dos objetivos de 
aprendizagem a seguir:
• Identificar o momento oportuno para iniciar a terapia farmacológica;
• Prescrever os principais fármacos, reconhecendo seus efeitos adversos;
• Reconhecer quando se deve recomendar utilização da insulinoterapia;
• Identificar situações que requerem o cuidado compartilhado com outro nível 
de atenção à saúde.
Assim, ao final do estudo desta unidade, você deve ser capaz de indicar o tratamento 
farmacológico do DM, prescrevendo a medicação mais adequada no momento 
oportuno e tratando as complicações mais comuns referentes ao uso de 
antidiabéticos orais e à insulinoterapia, bem como reconhecendo as situações com 
indicação de encaminhamento aos outros níveis de atenção à saúde.
3.1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DM
No DM1, para um controle adequado, evitando complicações, como cetoacidose e 
coma, se fazem necessárias a insulinização com várias doses e a associação de 
insulinas de diferentes tempos e mecanismos de ação (rápida, basal). Esse processo 
exige referenciamento ao especialista em endocrinologia. Entretanto, envolve 
seguimento compartilhado do médico de família e comunidade no acompanhamento 
integral do paciente. Somando ao fato de que a maioria dos pacientes portadores 
de DM1 são crianças, cabe ao médico de família e comunidade acompanhar 
crescimento e desenvolvimento, prestar o primeiro atendimento em caso de doenças 
infecciosas ou complicações agudas.
No DM2, o tratamento proposto é iniciado através de MEV, mas pode ser necessário 
tratamento medicamentoso desde o início do acompanhamento. Caso o controle 
glicêmico esteja inadequado, apesar do acompanhamento multidisciplinar e das 
reavaliações contínuas, torna-se necessária a introdução crescente de outros 
fármacos orais ou da insulinoterapia, como será exposto a seguir.
A hiperglicemia pós-prandial deve ser evitada, pois aumenta risco de doença 
macrovascular e microangiopática, causando riscos adicionais de complicações, 
como retinopatia, aumento da espessura da camada íntima média da carótida, 
estresse oxidativo, inflamação e disfunção endotelial, redução do fluxo sanguíneo 
do miocárdio, aumento do risco de câncer e comprometimento da função cognitiva 
em idosos com DM2.
41
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Fonte: Nataliya Vaitkevich. Pexels.
A metformina deve ser utilizada como primeira 
opção em situações de falha no processo de MEV, 
exceto em casos de contraindicação ou intolerância 
à medicação. Pacientes diagnosticados com DM 
tipo 2 que apresentem dificuldade em controle 
glicêmico adequado, ou hiperglicemia severa 
(glicemia de jejum maior que 250 mg/dL, glicemia 
casual maior ou igual a 300 mg/dL, HbA1c > 10%), 
e/ou sintomas de hiperglicemia têm indicação de 
iniciar o tratamento com insulinoterapia.
É importante não atrasar a intensificação do tratamento, principalmente os que 
tenham DM a longo prazo com intuito de reduzir complicações de órgãos-alvo.
3.2 ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Existem inúmeras medicações para DM, com diferentes mecanismos de ação, sendo 
necessária individualização em cada pessoa, variando de acordo com peso, idade, 
condição de saúde (gestação, hipersensibilidade a substâncias ou reações adversas), 
situação econômica, estilo de vida, presença de complicações em órgãos-alvo ou 
comorbidades associadas. Os principais mecanismos de ação são:
• Otimização da secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas);
• Redução da velocidade de absorção de glicídeos (inibidores da alfaglicosidase);
• Diminuição da produção de glicose pelo fígado (biguanidas);
• Aumento da captação periférica da glicose (glitazonas);
• Redução da velocidade de esvaziamento gástrico, aumento da secreção de 
insulina e inibição da secreção de glucagon através do hormônio peptídeo 1 
similar ao glucagon, o GLP-1 produzidos no intestino (incretinas);
• Inibição da recaptação de glicose nos túbulos proximais renais, independente 
da ação da insulina (inibidor do contratransporte de sódio/glicose).
As metas glicêmicas devem ser individualizadas, tendo como alvo razoável uma 
hemoglobina glicosiladado pé diabético: estratégias para o cuidado da pessoa 
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SGARBI, J. et al. Consenso brasileiro para a abordagem clínica e tratamento do 
hipotireoidismo subclínico em adultos: recomendações do Departamento de 
Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arquivos 
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abr. 2021. 
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TELESSAÚDE RS. Resumo Clínico: Diabetes Mellitus. Porto Alegre, 2015. 
Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_
resumos/endocrino_resumo_diabetes_TSRS_20160324.pdf. Acesso em: 29 nov. 2020. 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL (UFRGS). Protocolos de 
Regulação Ambulatorial – Endocrinologia Adulto. Porto Alegre: Telessaúde RS, 
2021. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/regulasus/#regulasus-
protocolos. Acesso em: 27 mar. 2023.
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/ telecondutas/tc_hipertireoidismo.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/ telecondutas/tc_hipertireoidismo.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_nodulostireoide.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_nodulostireoide.pdf
https://www.scielo.br/pdf/abem/v57n3/ v57n3a03
http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4446958/4111923/GuiaDM.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/endocrino_resumo_diabetes_TSRS_20160324.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/endocrino_resumo_diabetes_TSRS_20160324.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/regulasus/#regulasus-protocolos
https://www.ufrgs.br/telessauders/regulasus/#regulasus-protocolos
EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
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Biografia das conteudistas
Mariana Duque Figueira
Médica de Família e Comunidade formada pela USP-SP, especialista em Medicina 
de Família e Comunidade pela AMB – SBMFC, preceptora médica na Associação 
Saúde da Família - SP, médica da Telemedicina do Hospital Sírio Libanês – SP.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8405786102079973
Larissa Bordalo de Figueiredo Pinto 
Médica e fisioterapeuta. Realizou residência em Medicina de Família e Comunidade 
pela Prefeitura do Rio de Janeiro. Tem experiência na área de Medicina, com ênfase 
em Atenção Primária, Hospitalar e Urgência e Emergência.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9543464263607438
Mariângela Costa Vieira
Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, especialista em Medicina 
de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e 
Comunidade, mestre em Saúde Coletiva e doutoranda em Saúde Coletiva pela 
Unicamp. Atualmente é docente do curso de Medicina da Universidade Federal do 
Recôncavo da Bahia. Tem experiência como teleconsultora e atua como 
telerreguladora do Telessaúde Bahia. É tutora do Projeto Mais Médicos e já foi 
supervisora médica deste projeto. Tem experiência na área de Saúde Coletiva, com 
ênfase em Medicina de Família e Comunidade.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3823214693074505
http://lattes.cnpq.br/8405786102079973
http://lattes.cnpq.br/9543464263607438
http://lattes.cnpq.br/3823214693074505
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EIXO 04 | MÓDULO 20 Abordagem a problemas metabólicos 
Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 |ATENÇÃO À SAÚDE
REALIZAÇÃO
Ministério da Saúde. Universidade Federal do Maranhão (UFMA).
2022.
Abordagem a problemas 
metabólicos
MÓDULO 20