Síndrome Dispéptica e DRGE

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Paciente J.F.R., sexo masculino, 68 anos, viúvo, aposentado, vive sozinho, com apoio eventual de uma filha. Relata quadro de desconforto epigástrico pós-prandial com duração de aproximadamente sete meses, associado a sintomas de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), como dor na garganta, azia regurgitação, halitose, disfagia, tosse seca e rouquidão. Está em uso contínuo de omeprazol 20 mg em jejum e domperidona 10 mg antes das refeições principais, prescritos em consulta anterior com médico da rede privada, mas os sintomas persistem e o motivaram a buscar acompanhamento na Unidade Básica de Saúde.
Problemas/Condições do paciente
- Dispepsia com sintomas de desconforto epigástrico, disfagia e regurgitação.
- Suspeita de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
- Tabagismo (+/- 6 cigarros por dia há mais de 40 anos)
- Sedentarismo
- Alimentação inadequada, rica em alimentos gordurosos, doces e refrigerantes.
- Consumo habitual de bebidas alcoólicas
- Sobrepeso (IMC = 29), sem diagnóstico de HAS ou diabetes até o momento.
Etiologia da síndrome dispéptica/DRGE
- Tabagismo crônico.
- Alimentação inadequada.
- Sobrepeso com aumento da pressão intra-abdominal.
- Consumo regular de álcool.
- Uso contínuo de medicamentos, que aliviam parcialmente os sintomas sem tratar causas subjacentes.
- Sedentarismo e envelhecimento, que afetam a motilidade gastrointestinal.
Achados no exame clínico:
- Sensibilidade leve na região epigástrica à palpação profunda.
- Tosse seca ocasional durante o exame.
- IMC: 29 kg/m² (sobrepeso).
- Sinais vitais dentro dos limites da normalidade.
Sinais e sintomas referidos na anamnese:
azia.
 Desconforto epigástrico após refeições, principalmente o almoço.
- Disfagia leve.
- Episódios de regurgitação ácida.
- Halitose persistente.
- Tosse seca e disfonia pela manhã.
Rouquidão 
- Relato de alimentação rica em frituras, refrigerantes e bebidas alcoólicas nos fins de semana.
- Tabagismo crônico.
- Estilo de vida sedentário.
Outras estratégias a serem empregadas
- Avaliação antropométrica: IMC de 29 kg/m² (sobrepeso).
- Instrumento CAGE: pontuação 2/4 – sugestivo de uso problemático de álcool.
- Avaliação do tabagismo: fumante ativo há 45 anos.
- Avaliação do comportamento alimentar: refeições volumosas e noturnas.
- Educação em saúde: orientação sobre mudanças no estilo de vida.
- Encaminhamento para grupos da UBS: nutrição, cessação do tabagismo, atividade física.
4 - Exames para diagnóstico e acompanhamento
Exames fundamentais:
- Endoscopia digestiva alta (EDA)
- Sorologia para H. pylori
- Hemograma completo
- Função hepática e renal
- Glicemia e perfil lipídico
Resultados disponíveis:
- Hemograma: sem alterações.
- Glicemia: 105 mg/dL.
- H. pylori: aguardando resultado.
- Endoscopia: não realizada – aguardando vaga via regulação.
5 - Plano terapêutico
Abordagens clínicas:
Medidas farmacológicas:
- Omeprazol 20 mg/dia, em jejum.
- Domperidona 10 mg antes das principais refeições.
- Antiácidos se houver piora sintomática.
- Tratamento para H. pylori, se positivo.
Medidas não farmacológicas:
- Fracionamento das refeições.
- Evitar deitar após as refeições.
- Redução de peso.
- Cessação do tabagismo.
- Redução do consumo de álcool.
- Elevação da cabeceira da cama.
Encaminhamentos:
- Gastrologia.
- Nutricionista.
- Programa antitabagismo.
- Grupo de caminhada da UBS.
6 - Reflexão conclusiva sobre a APS
A síndrome dispéptica é um problema comum na Atenção Primária, frequentemente relacionado a hábitos de vida inadequados e envelhecimento. A abordagem clínico-comportamental é essencial, considerando que muitos casos têm origem ou agravamento em fatores modificáveis como alimentação, tabagismo e sedentarismo. Na APS, o acompanhamento longitudinal permite observar a evolução dos sintomas e reforçar a adesão ao tratamento, além de identificar precocemente complicações. A interdisciplinaridade e o cuidado centrado na pessoa promovem não apenas a remissão dos sintomas, mas também melhor qualidade de vida e prevenção de agravos.
7 - Anexo – Solicitações e Prescrição Fictícia
Solicitações de Exames:
- Endoscopia digestiva alta (EDA)
- Sorologia para H. pylori
- Hemograma completo
- Função hepática (TGO, TGP)
- Ureia e creatinina
- Glicemia de jejum
- Perfil lipídico
Prescrição médica:
Paciente: Sr. J.F.R. – 68 anos
CID-10: K21.9 – Doença do Refluxo Gastroesofágico sem esofagite
Data: 04/05/2025
1. Omeprazol 20 mg – 1 cápsula ao dia, em jejum, por 8 semanas.
2. Domperidona 10 mg – 1 comprimido antes das três principais refeições.
3. Antiácidos – se necessário.
4. Se H. pylori positivo: iniciar IBP + amoxicilina + claritromicina por 14 dias.
5. Encaminhamentos: Nutrição, tabagismo, atividade física, gastrologia.