Meningites e Encefalites

Prévia do material em texto

TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 1
Meningites e encefalites
Tutoria de Medicina com os seis objetivos integrados
Revisão ampliada de 2 de outubro de 2026
A meningite é uma síndrome inflamatória que exige reconhecer rapidamente a causa provável e a gravidade. 
Na suspeita de infecção bacteriana aguda, os exames e o tratamento devem avançar em paralelo. Na suspeita 
de encefalite herpética, o antiviral também deve começar antes da confirmação laboratorial quando a 
probabilidade clínica é relevante.
Esta apostila desenvolve os seis objetivos da tutoria: conceitos e etiologias; fisiopatologia; sinais de alerta e 
complicações; investigação e diagnósticos diferenciais; interpretação do líquido cefalorraquidiano; tratamento 
e prevenção. Cada causa importante reaparece ao longo dos capítulos, permitindo ligar mecanismo, 
manifestação, exame e conduta.
O conteúdo acadêmico dos materiais enviados foi reorganizado e complementado com documentos oficiais 
do Ministério da Saúde e recomendações internacionais identificadas nas referências. As doses são 
apresentadas para estudo; idade, peso, função renal, gestação, alergias, resistência local e gravidade 
determinam a prescrição individual.
Roteiro de leitura
Objetivo Pergunta que deve ser respondida ao final
1 Conceito e etiologias Onde está a inflamação e quais causas combinam com este paciente?
2 Fisiopatologia Como o agente e a resposta inflamatória produzem os sintomas?
3 Gravidade Quais achados ameaçam a vida ou indicam complicações?
4 Diagnóstico Quais exames fazer agora e quando adiar a punção?
5 Líquor Como interpretar células, glicose, proteínas, pressão e microbiologia?
6 Tratamento O que iniciar, como direcionar e como proteger contatos e sobreviventes?
Como usar na discussão: comece pela síndrome e pela urgência, formule hipóteses com idade e exposições, 
interprete o líquor em conjunto e termine justificando o tratamento. Evite apresentar apenas uma lista de 
agentes ou decorar uma tabela sem relacioná-la ao caso.
As chamadas numéricas entre colchetes remetem às referências ao final. “Líquor”, “líquido cefalorraquidiano” 
e “líquido cerebrospinal” designam o mesmo fluido.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 2
Guia de siglas e termos
Termo Significado e utilidade
LCR ou LCS Líquido cefalorraquidiano ou cerebrospinal; também chamado líquor.
SNC Sistema nervoso central: encéfalo e medula espinhal.
BHE Barreira hematoencefálica; regula a passagem do sangue para o tecido nervoso.
PL Punção lombar; procedimento para obter líquor e medir sua pressão.
PIC e HIC Pressão intracraniana e hipertensão intracraniana.
TC e RM Tomografia computadorizada e ressonância magnética.
EEG Eletroencefalograma; registra a atividade elétrica cerebral.
PCR molecular Reação em cadeia da polimerase; detecta material genético do agente.
Proteína C reativa Marcador inflamatório sanguíneo; também pode ser abreviado PCR, mas é outro exame.
HSV e VZV Vírus herpes simples e vírus varicela-zóster.
HIV Vírus da imunodeficiência humana.
Hib Haemophilus influenzae tipo b; bactéria, apesar do nome semelhante a influenza.
BCG Bacilo de Calmette e Guérin; vacina contra formas graves de tuberculose.
DNA e RNA Ácido desoxirribonucleico e ácido ribonucleico; moléculas de material genético.
TB e TARV Tuberculose e terapia antirretroviral.
IV, IM e VO Vias intravenosa, intramuscular e oral.
mg/kg/dose Quantidade por quilograma em cada administração.
mg/kg/dia Quantidade total por quilograma nas 24 horas; pode exigir divisão em doses.
Pleocitose Aumento de leucócitos no líquor.
Hipoglicorraquia Diminuição da glicose do líquor.
Hiperproteinorraquia Aumento da concentração de proteínas no líquor.
Empírico e dirigido Tratamento antes da identificação do agente e tratamento ajustado ao resultado.
CIM Concentração inibitória mínima; auxilia a avaliar sensibilidade ao antibiótico.
Exemplo de leitura de dose: 100 mg/kg/dia divididos de 6 em 6 horas correspondem a quatro administrações 
de 25 mg/kg/dose. Confundir “por dia” com “por dose” pode quadruplicar a quantidade administrada.
Exemplo de leitura de exame: “PCR para HSV no LCR” significa pesquisa molecular do herpes no líquor. Não 
significa medir proteína C reativa.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 3
Objetivo 1 Conceito e classificação
Anatomia que explica a doença
As meninges envolvem o encéfalo e a medula. A dura-máter é a membrana externa, resistente; no crânio, 
participa da formação dos seios venosos e das pregas que sustentam o encéfalo. A aracnoide é intermediária. 
A pia-máter adere à superfície nervosa. Aracnoide e pia constituem as leptomeninges. O espaço 
subaracnoideo, entre ambas, contém líquor e vasos.
O líquor é produzido predominantemente pelos plexos coroides. Circula dos ventrículos laterais para o 
terceiro e o quarto ventrículos e alcança o espaço subaracnoideo. A drenagem envolve as granulações 
aracnoideas e outras vias de eliminação, incluindo vias linfáticas. O fluido protege mecanicamente e contribui 
para a estabilidade do meio que envolve o sistema nervoso.
Meningite é a inflamação das meninges, especialmente das leptomeninges e do espaço subaracnoideo, 
frequentemente acompanhada de alterações liquóricas. Não é sinônimo de infecção bacteriana: vírus, 
micobactérias, fungos, parasitos e processos não infecciosos também podem produzi-la. [1-4]
Por que essa localização importa
Inflamação de estruturas sensíveis à dor e irritação meníngea ajudam a explicar cefaleia, fotofobia e rigidez de 
nuca. O exsudato pode dificultar circulação e reabsorção do líquor, provocando hidrocefalia. O envolvimento 
de vasos pode produzir infartos; o de nervos cranianos pode causar diplopia, alterações auditivas e outros 
déficits.
Classificar em três eixos
Eixo Categorias Uso no raciocínio
Etiologia Bacteriana, viral, tuberculosa, fúngica, 
parasitária, não infecciosa Orienta testes e terapia.
Evolução Aguda, subaguda, crônica
Horas ou dias favorecem piogênicas e virais; 
semanas ampliam TB, fungos e causas 
inflamatórias.
Contexto Comunitária ou associada à assistência Neurocirurgia e dispositivos mudam o espectro 
de agentes.
A meningite crônica é usualmente definida pela persistência de sintomas e inflamação liquórica por pelo 
menos quatro semanas. As divisões temporais são orientadoras: tuberculose pode descompensar 
agudamente e uma infecção bacteriana parcialmente tratada pode ter evolução menos típica.
Meningite asséptica descreve uma síndrome com cultura bacteriana habitual negativa; não prova etiologia 
viral. Antibiótico prévio, tuberculose, fungos e doenças não infecciosas também precisam ser considerados.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 4
Objetivo 1 Agentes e perfil do paciente
O agente provável depende da idade e das condições do hospedeiro. A escolha do tratamento empírico 
resulta dessa probabilidade, somada à epidemiologia e ao antibiograma local. A vacinação modifica a 
frequência relativa dos agentes, sem eliminar todas as causas de meningite. [1-4]
Paciente ou contexto Agentes e implicação
Recém-nascido Streptococcus agalactiae, Escherichia coli e outras enterobactérias; considerar Listeria. 
Transmissão perinatal e defesa imune imatura são relevantes.
Lactente pequeno Há transição entre agentes neonatais e comunitários. Não aplicar automaticamente o 
esquema do adulto.
Criança maior e adolescente Pneumococo e meningococo; Hib ganha relevância se imunização incompleta ou em 
situações específicas.
Adulto Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis são hipóteses centrais na forma 
comunitária aguda.
Idoso, gestante ou 
imunossuprimido
Acrescentar Listeria monocytogenes ao raciocínio; imunossupressão também amplia 
fungos, TB e vírus oportunistas.
Fístula de líquor, fratura de base 
ou implante coclear
Risco de infecção por pneumococo;A imunização 
contra Hib, pneumococo e formas graves de tuberculose também integra a prevenção. O calendário de 2026 
já descreve transição para pneumocócica 20-valente, com regras próprias; não aplicar automaticamente 
calendários antigos. [7,16]
A vacina BCG reduz o risco de formas graves de tuberculose na infância, especialmente meníngea e 
disseminada; não protege contra todas as meningites. ACWY não é uma vacina contra todo agente meníngeo, 
nem contra o meningococo do sorogrupo B. Pessoas com condições especiais podem necessitar esquemas 
específicos nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais.
Depois da alta
Acompanhamento auditivo é importante mesmo quando o paciente parece recuperado. Crianças precisam de 
vigilância do desenvolvimento, linguagem e rendimento escolar; adultos podem apresentar alterações de 
memória, concentração e comportamento que interferem no retorno ao trabalho ou estudo. [1,6]
Reabilitação pode envolver fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, neuropsicologia e suporte 
emocional. Também é necessário revisar adesão, eventos adversos, uso de anticonvulsivantes quando 
indicados, vacinação e investigação de fatores predisponentes em recorrência.
Plano de alta bem construído: explicar o diagnóstico, o tratamento restante, os sinais de retorno, os exames 
pendentes e quem acompanhará as sequelas. Encerrar a internação não significa encerrar o cuidado.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 30
Casos integradores para a tutoria
1 Febre púrpura e choque
Jovem com febre, sonolência, lesões purpúricas em progressão e perfusão ruim. A prioridade é tratar doença 
invasiva e choque, iniciar antibiótico apropriado, adotar precauções e colher exames sem atrasar a terapia. A 
punção não é prioridade enquanto houver instabilidade. Em paralelo, comunicar a vigilância e identificar 
exposições relevantes.
Objetivos integrados: meningococo como hipótese; inflamação sistêmica e coagulopatia como mecanismos; 
choque como sinal de alerta; hemoculturas e investigação posterior; tratamento imediato e prevenção dos 
contatos.
2 Idoso com meningite comunitária
Paciente de 72 anos com febre, confusão e rigidez. Além de pneumococo e meningococo, considerar Listeria. 
Ceftriaxona isolada não cobre essa bactéria. A necessidade de vancomicina depende de resistência e 
protocolo. Rebaixamento, focalidade e demais achados orientam imagem e segurança da punção.
Objetivos integrados: idade altera etiologia e esquema; confusão pode ser meningite, encefalite ou 
complicação; o líquor e a microbiologia permitem direcionar a terapia.
3 Cefaleia subaguda em pessoa com HIV
Pessoa com imunossupressão, cefaleia progressiva e visão turva. A investigação deve contemplar criptococo e 
tuberculose, medir pressão quando seguro e procurar complicações. Se for criptococose, antifúngico sem 
controle da pressão pode ser insuficiente. O momento da terapia antirretroviral exige planejamento 
específico.
Objetivos integrados: hospedeiro modifica a apresentação; poucas células não excluem doença; mecanismo 
da pressão orienta punção terapêutica e eventual drenagem.
4 Febre alteração de comportamento e crise focal
Adulto com afasia, desorientação e crise focal. Pensar em encefalite herpética, sem esquecer meningite 
bacteriana complicada e lesões focais. Iniciar aciclovir quando a suspeita é relevante, solicitar RM, teste 
molecular e EEG conforme quadro. Um primeiro teste negativo precoce pode exigir repetição.
5 Piora durante o tratamento
Paciente inicialmente tratado melhora da febre, mas torna-se mais confuso após elevação de creatinina. 
Reavaliar infecção, infarto, hidrocefalia, crises e distúrbios metabólicos. Revisar dose de medicamentos 
eliminados pelos rins: toxicidade por cefepima ou aciclovir pode imitar doença neurológica em progressão.
Estrutura para apresentar cada caso: hipótese sindrômica; causas prováveis; mecanismo dos achados; 
ameaça imediata; exames que mudam conduta; tratamento inicial; resultado que permitiria mudar o plano.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 31
Revisão dos seis objetivos
1 Definir e diferenciar
Meningite é inflamação meníngea; encefalite envolve parênquima com disfunção cerebral. As síndromes 
podem coexistir. Idade, imunidade, evolução e exposições orientam as etiologias, mas nenhuma pista isolada 
confirma o agente.
2 Explicar o mecanismo
Na bacteriana, a multiplicação no líquor desencadeia resposta inflamatória, alteração de barreiras, edema, 
vasculite e prejuízo de circulação liquórica. Na tuberculosa, o exsudato basal ajuda a explicar nervos 
cranianos, hidrocefalia e infartos. Na criptocócica, o comprometimento da reabsorção torna o controle da 
pressão essencial. No herpes, o acometimento temporal e límbico explica memória, comportamento, 
linguagem e crises.
3 Reconhecer gravidade
Rebaixamento, pupilas anormais, focalidade, crises repetidas, púrpura progressiva e hipoperfusão exigem 
ação urgente. Extremos de idade e imunossupressão ampliam risco. Ausência de rigidez, papiledema ou 
lesões cutâneas não assegura baixo risco.
4 Investigar com segurança
Colher hemoculturas e líquor quando viável, sem atrasar terapia. A tomografia prévia é seletiva. Instabilidade, 
risco hemorrágico e suspeita de herniação exigem adiar a punção e tratar as ameaças. Neuroimagem normal 
não substitui julgamento clínico.
5 Interpretar o conjunto do líquor
Pressão, células, diferencial, glicose proporcional ao sangue, proteínas e microbiologia devem ser lidos juntos. 
“Linfócitos” não significa automaticamente “viral”; “cultura negativa” não exclui infecção. O momento da 
coleta e os tratamentos prévios alteram o resultado.
6 Justificar tratamento e prevenção
A terapia empírica cobre os agentes prováveis e deve ser ajustada ao resultado. Listeria exige cobertura 
específica. Encefalite herpética requer aciclovir precoce. Tuberculose e criptococose exigem regimes próprios 
e prolongados. Tratamento do caso, profilaxia dos contatos, vacinação e reabilitação têm finalidades distintas.
Perguntas que o grupo deve conseguir responder
 Por que a inflamação pode continuar produzindo dano após esterilizar o líquor?
 Em qual paciente a tomografia deve preceder a punção e o que fazer enquanto ela é aguardada?
 Por que ceftriaxona pode ser insuficiente no idoso com suspeita de meningite?
 Como diferenciar meningite viral isolada de possível encefalite?
 Por que uma pessoa com criptococose e poucos leucócitos pode estar gravemente doente?
 Qual a diferença entre dose de tratamento e dose de profilaxia?
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 32
Referências e identificação das fontes
Materiais enviados e base acadêmica
[1] Roos KL e Tyler KL. Meningite aguda. Harrison. Arquivo enviado “meningite harrisom DOC-20260927-
WA0020.pdf”, 51 páginas. Utilizado para patogênese, manifestações, diagnóstico, antimicrobianos, 
dexametasona e complicações. A edição completa não foi inferida a partir do nome do arquivo.
[2] Buzo B e Fiorini V. Infecções do Sistema Nervoso Central Meningites. Estratégia MED. Curso Extensivo, 
2023. Arquivo enviado “DOC-20260927-WA0021.pdf”, 88 páginas. Seções de interpretação do líquor, 
meningites bacterianas, TB, criptococose, neurocisticercose e meningoencefalite herpética. Recomendações 
de prova foram contextualizadas e não tratadas como normas nacionais atuais.
[3] Li HY, Lopes MIBF e Serra LG. Meningites. Clínica Médica, capítulo 19, páginas impressas 685 a 695. 
Arquivo enviado “meningites usp DOC-20260909-WA0023.pdf”, 11 páginas. Utilizado para organização 
sindrômica, fisiopatogenia e diferenciais. Dados epidemiológicos históricos não foram apresentados como 
dados de 2026.
[4] Material da tutoria enviado e apostila integrada anterior. “TUTORIA 5 - SP 2.2 - MENINGITES.docx” e 
“Apostila_Tutoria_Meningites_INTEGRADA_OBJETIVOS_1_A_6.pdf”. Utilizados como roteirodos seis 
objetivos e base de revisão. A presente versão reorganiza, amplia e corrige a síntese anterior.
Ministério da Saúde e OMS
[5] Brasil. Ministério da Saúde. Nota Técnica Conjunta nº 154/2024 DPNI SVSA MS. Novas orientações para 
vigilância epidemiológica das meningites. Fonte normativa para contato próximo e quimioprofilaxia. A nota 
retifica orientações anteriores; não deve ser combinada indiscriminadamente com critérios de outras 
jurisdições.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/m/meningite/notas-tecnicas/nota-tecnica-conjunta-no-154-2024-dpni-svsa-ms
[6] World Health Organization. WHO guidelines on meningitis diagnosis treatment and care. 2025. Escopo 
principal: meningite comunitária aguda em crianças acima de um mês e adultos. Consultadas recomendações 
de imagem, terapia empírica e cuidado após meningite. Não constitui protocolo neonatal nem substitui 
protocolos de infecção pós-neurocirúrgica.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240108042
Texto das recomendações: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK614844/
[7] Brasil. Ministério da Saúde. Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação 2026. Consultada 
para vacinação meningocócica e atualização pneumocócica.
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/pni/calendario-tecnico/instrucao-normativa-que-instrui-o-calendario-nacional-de-
vacinacao-2026
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 33
Referências complementares
[8] Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2ª 
edição atualizada, 2019. Seção de tratamento da forma meningoencefálica, páginas impressas 106 a 109. 
Documento oficial consultado em repositório de secretaria estadual.
https://cevs.rs.gov.br/upload/arquivos/202109/02124805-manual-recomendacoes-controle-tuberculose-brasil-2-ed.pdf
[9] Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV 
em Adultos. Módulo II Coinfecções e Infecções Oportunistas. 2024. Capítulo de criptococose, especialmente 
esquemas e manejo nas páginas impressas 83 a 85. Seu escopo é o adulto vivendo com HIV; não extrapolar 
automaticamente para todo hospedeiro.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pcdt_manejo_hiv_adultos_modulo2.pdf
[10] National Institutes of Health. Herpes Simplex Virus Adult and Adolescent Opportunistic Infections. 
Fonte oficial de confirmação da dose e duração de aciclovir na encefalite em adultos com HIV.
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/herpes-simplex
[11] Tunkel AR e colaboradores. The Management of Encephalitis. IDSA. Clinical Infectious Diseases. 
2008;47:303-327. Diretriz histórica, atualmente arquivada no portal da sociedade, utilizada com essa 
identificação para abordagem diagnóstica e repetição do teste para herpes; não apresentada como publicação 
nova.
https://www.idsociety.org/practice-guideline/encephalitis
https://doi.org/10.1086/589747
[12] Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Treatment of Rat Lungworm. Manejo de 
Angiostrongylus cantonensis.
https://www.cdc.gov/angiostrongylus/hcp/clinical-care/index.html
[13] Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Care of Naegleria fowleri Infection. Tratamento 
especializado da meningoencefalite amebiana primária.
https://www.cdc.gov/naegleria/hcp/clinical-care/index.html
[14] Centers for Disease Control and Prevention. Clinical and Laboratory Diagnosis for Naegleria fowleri 
Infection. Testes diagnósticos específicos.
https://www.cdc.gov/naegleria/hcp/diagnosis-testing/index.html
[15] Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Meningite. Orientações de assistência e vigilância, página 
atualizada em 2026.
https://www.ba.gov.br/saude/publicacoes/patologias_med_estra/meningite
[16] Brasil. Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 50/2026 CGICI DPNI SVSA MS. Grupos de vacinação 
meningocócica ACWY e indicadores.
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/2026/nota-tecnica-no-50-2026-cgici-dpni-svsa-ms
Fontes eletrônicas consultadas na revisão iniciada em 2 de outubro de 2026, horário da Bahia. Material 
educacional para discussão acadêmica; prescrições e fluxos assistenciais devem ser conferidos no protocolo 
aplicável ao paciente e ao serviço.
	Tutoria de Medicina com os seis objetivos integrados
	Roteiro de leitura
	Guia de siglas e termos
	Objetivo 1 Conceito e classificação
	Anatomia que explica a doença
	Por que essa localização importa
	Classificar em três eixos
	Objetivo 1 Agentes e perfil do paciente
	Particularidades dos agentes
	Objetivo 1 Quadros clínicos
	Síndrome meníngea e exame físico
	Apresentações que não podem passar despercebidas
	Objetivo 1 Causas subagudas e menos comuns
	Tuberculose e fungos
	Parasitos e amebas de vida livre
	Meningites não infecciosas
	Objetivo 2 Fisiopatologia bacteriana
	Da porta de entrada ao espaço subaracnoideo
	A resposta imune também produz lesão
	Objetivo 2 Edema pressão e outras etiologias
	Meningite viral
	Meningite tuberculosa
	Meningite criptocócica
	Parasitária e não infecciosa
	Objetivo 2 Meningite e encefalite
	Encefalite herpética
	Outras encefalites
	Objetivo 3 Sinais de alerta
	Sinais que exigem interpretação
	Risco aumentado não é o mesmo que sinal de herniação
	Objetivo 3 Complicações e seguimento
	Complicações neurológicas
	Complicações sistêmicas
	Hiponatremia não tem um único mecanismo
	Objetivo 4 Sequência diagnóstica
	Primeiro decidir o que não pode esperar
	Imagem antes da punção segundo a OMS
	Outras razões para adiar a punção
	A exceção que ajuda a entender o mecanismo
	Objetivo 4 Exames e indicações
	Exames dirigidos
	Objetivo 4 Diagnósticos diferenciais
	Meningismo e meningite
	Hipótese provável não é certeza
	Objetivo 5 Líquor normal e coleta
	O que registrar na punção
	Unidades que costumam confundir
	Relação entre glicose liquórica e sanguínea
	Objetivo 5 Padrões liquóricos comparados
	Por que a glicose cai
	Por que a proteína sobe
	Armadilhas frequentes
	Objetivo 5 Testes específicos e limitações
	Gram e cultura
	Pesquisa molecular
	Tuberculose
	Criptococo
	Lactato e marcadores sanguíneos
	Punção traumática
	Objetivo 5 Casos para interpretar o líquor
	Caso A Início agudo e neutrófilos
	Caso B Linfócitos e glicose preservada
	Caso C Evolução subaguda e glicose baixa
	Caso D Poucas células e pressão alta
	Caso E Febre e afasia
	Objetivo 6 Tratamento inicial
	Medidas que ocorrem ao mesmo tempo
	Escolha empírica por contexto
	Por que as fontes apresentam esquemas diferentes
	O que significa descalonar
	Objetivo 6 Doses antibacterianas para estudo
	Crianças e recém-nascidos
	Como calcular sem confundir unidades
	Objetivo 6 Farmacologia e segurança
	Contraindicação e precaução são conceitos diferentes
	Farmacocinética que muda a conduta
	Objetivo 6 Corticoide e duração
	Dexametasona na meningite bacteriana
	Terapia dirigida em doença não complicada
	Listeria e gentamicina
	Objetivo 6 Meningite viral e encefalite herpética
	Meningite viral sem complicações
	Suspeita de encefalite por herpes
	Se o primeiro teste for negativo
	Cuidados associados
	Objetivo 6 Meningite tuberculosa
	Tratar a infecção e a inflamação
	Doses fixas combinadas no esquema brasileiro
	Farmacologia para compreender o acompanhamento
	Objetivo 6 Meningite criptocócica
	Esquema do Ministério da Saúde para adultos com HIV
	Controle da pressão
	Como os fármacos atuam
	Por que não começar tudo ao mesmo tempo
	Objetivo 6 Outras causas e suporte
	Parasitárias e amebianas
	Não infecciosas
	Suporte clínico com justificativa
	Objetivo 6 Contatos e vigilância
	Três medidas com objetivos distintos
	Atualização brasileira que deve orientar a avaliação
	Exemplos de raciocínio epidemiológico
	Vigilância no Brasil
	Objetivo 6 Quimioprofilaxia
	Doença meningocócica
	Doença invasiva por Hib
	Por que os esquemas não são iguais
	E o próprio paciente tratado
	Para quaiscausas não se aplica esta tabela
	Objetivo 6 Precauções vacinação e reabilitação
	Vacinação
	Depois da alta
	Casos integradores para a tutoria
	1 Febre púrpura e choque
	2 Idoso com meningite comunitária
	3 Cefaleia subaguda em pessoa com HIV
	4 Febre alteração de comportamento e crise focal
	5 Piora durante o tratamento
	Revisão dos seis objetivos
	1 Definir e diferenciar
	2 Explicar o mecanismo
	3 Reconhecer gravidade
	4 Investigar com segurança
	5 Interpretar o conjunto do líquor
	6 Justificar tratamento e prevenção
	Perguntas que o grupo deve conseguir responder
	Referências e identificação das fontes
	Materiais enviados e base acadêmica
	Ministério da Saúde e OMS
	Referências complementaresinvestigar via de entrada, especialmente em 
recorrência.
Otite, mastoidite ou sinusite Disseminação contígua; procurar empiema e abscesso se focalidade ou resposta 
inadequada.
Neurocirurgia ou derivação Estafilococos e bacilos Gram-negativos, inclusive Pseudomonas; avaliar infecção do 
dispositivo.
Asplenia ou disfunção esplênica Maior vulnerabilidade a bactérias encapsuladas.
Deficiência terminal do 
complemento Associação importante com doença meningocócica recorrente.
Particularidades dos agentes
Pneumococo: pode acompanhar pneumonia ou foco otorrinolaringológico. Tem potencial de complicações 
neurológicas importantes. A sensibilidade a penicilina e cefalosporinas deve ser interpretada com critérios 
próprios para meningite.
Meningococo: coloniza a nasofaringe e pode causar meningite, infecção invasiva do sangue ou ambas. 
Petéquias e púrpura são pistas, mas sua ausência não exclui doença. A transmissão e a investigação dos 
contatos têm importância coletiva.
Listeria: é um bacilo Gram-positivo relacionado, entre outras exposições, a alimentos contaminados. Pode 
produzir meningite e comprometimento do tronco encefálico. Sua resistência intrínseca às cefalosporinas 
explica por que ceftriaxona isolada não oferece cobertura adequada.
Haemophilus influenzae: o tipo b é prevenível por vacina, mas existem outros sorotipos e cepas não tipáveis 
que também podem causar doença invasiva. Não se deve usar “Haemophilus” e “Hib” como termos 
equivalentes.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 5
Objetivo 1 Quadros clínicos
Síndrome meníngea e exame físico
Febre, cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos e rigidez de nuca são manifestações frequentes. A tríade clássica 
da meningite bacteriana é febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental, mas frequentemente está 
incompleta. A combinação de febre, cefaleia e rigidez é uma apresentação meníngea comum, sem constituir 
critério obrigatório. [1-3]
Na rigidez de nuca existe resistência à flexão passiva do pescoço. No sinal de Kernig, a extensão do joelho com 
quadril flexionado desencadeia resistência ou dor. No sinal de Brudzinski, a flexão passiva do pescoço provoca 
flexão involuntária dos membros inferiores. Esses achados ajudam quando presentes, mas a baixa 
sensibilidade impede utilizá-los para excluir meningite.
Forma Apresentação sugestiva O que deve chamar atenção
Bacteriana piogênica Início rápido, febre, cefaleia, meningismo e 
possível confusão
Deterioração em horas, choque ou disfunção 
neurológica.
Viral isolada Febre e meningismo, muitas vezes com 
consciência relativamente preservada
Rebaixamento persistente ou focalidade exige 
investigar encefalite e outras causas.
Tuberculosa Cefaleia progressiva, febre, mal-estar e 
evolução subaguda Pares cranianos, hidrocefalia e déficit focal.
Criptocócica Cefaleia persistente, febre variável, sinais 
meníngeos discretos ou ausentes
Alterações visuais, pressão elevada e 
imunossupressão.
Encefalite herpética Febre com alteração de comportamento, 
memória, linguagem ou consciência
Crises epilépticas e lesões temporais na 
ressonância.
Apresentações que não podem passar despercebidas
Recém-nascidos e lactentes: recusa alimentar, letargia, irritabilidade, apneia, hipotonia, instabilidade térmica 
e convulsões podem preceder sinais meníngeos. Fontanela abaulada é relevante, mas não precisa estar 
presente.
Idosos: delirium, sonolência e perda funcional podem predominar; rigidez de nuca pode ser difícil de 
interpretar por doença cervical prévia.
Imunossuprimidos: febre, rigidez e pleocitose podem ser discretas apesar de doença grave. Um líquor pouco 
inflamatório não encerra a investigação.
Para a tutoria: a história clínica modifica a interpretação do exame. Um adulto alerta com cefaleia e febre 
pode ter meningite; um idoso confuso sem rigidez também pode. A ausência de um sinal isolado não substitui 
a avaliação do conjunto.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 6
Objetivo 1 Causas subagudas e menos comuns
Tuberculose e fungos
A meningite tuberculosa pode surgir após disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis. 
Contato com TB, emagrecimento e imunossupressão reforçam a suspeita, mas não são obrigatórios. A 
ausência de tuberculose pulmonar reconhecida não exclui acometimento meníngeo. [2,3]
Na criptococose, a infecção é usualmente adquirida do ambiente por inalação, com posterior disseminação. 
Cryptococcus neoformans é particularmente importante em imunodeficiência celular; Cryptococcus gattii 
também pode acometer pessoas sem imunossupressão aparente e formar criptococomas. Histoplasma e 
outros fungos entram no diferencial conforme região, exposição e hospedeiro. [2,3]
Parasitos e amebas de vida livre
Angiostrongylus cantonensis: considerar na síndrome de meningite eosinofílica associada à exposição 
alimentar compatível, incluindo ingestão acidental de moluscos ou vegetais contaminados. Eosinofilia no 
líquor orienta a investigação, mas não identifica sozinha o agente. [12]
Naegleria fowleri: a entrada de água doce contaminada pelo nariz pode permitir invasão pelas vias olfatórias. 
A meningoencefalite amebiana primária evolui rapidamente e pode imitar meningite bacteriana. A história de 
exposição é decisiva para solicitar testes específicos precocemente. [13,14]
Neurocisticercose subaracnoidea: pode provocar aracnoidite, hidrocefalia e vasculite. A cisticercose decorre 
da ingestão de ovos de Taenia solium por via fecal-oral; comer carne suína contendo cisticercos causa teníase, 
uma situação diferente. A forma meníngea não deve receber automaticamente o mesmo esquema curto 
usado em algumas formas parenquimatosas. [2]
Meningites não infecciosas
Doença neoplásica leptomeníngea, sarcoidose, doenças autoimunes e reação a medicamentos podem 
produzir inflamação meníngea. Entre os medicamentos relacionados à meningite asséptica estão anti-
inflamatórios não esteroides e alguns antimicrobianos, dependendo da história e da relação temporal. [1,3,4]
Na doença neoplásica, podem coexistir cefaleia, múltiplos nervos cranianos comprometidos e sintomas 
radiculares. Na reação medicamentosa, a ligação temporal e a melhora após suspensão orientam a hipótese; 
não se recomenda reexposição deliberada para “confirmar”. A exclusão de infecção precisa ser adequada, 
especialmente antes de imunossupressão.
Integração: uma cultura bacteriana negativa não transforma automaticamente o caso em meningite viral. 
Reavalie tempo de evolução, glicose liquórica, imunidade, medicações, exposições e necessidade de testes 
adicionais.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 7
Objetivo 2 Fisiopatologia bacteriana
Da porta de entrada ao espaço subaracnoideo
Pneumococo e meningococo podem colonizar a nasofaringe sem causar doença. Quando ocorre invasão, 
fatores bacterianos e condições do hospedeiro permitem atravessar a mucosa, sobreviver no sangue e 
alcançar o sistema nervoso. Outras rotas incluem extensão de um foco adjacente e inoculação direta por 
trauma ou cirurgia. [1,3]
A cápsula polissacarídica de importantes patógenos dificulta opsonização e fagocitose. Opsonização é o 
revestimento do microrganismo por moléculas que facilitam seu reconhecimento pelos fagócitos. Não se deve 
confundir cápsula polissacarídica com lipopolissacarídeo da membrana externa de bactérias Gram-negativas.
O agente atravessa barreiras celulares por passagem através das células, entre elas ou, em alguns casos, 
dentro de células infectadas. No líquor, a baixa concentração de anticorpos e complemento favorece 
multiplicação. A inflamação resultante aumenta proteínas e permite recrutamento de leucócitos.
A resposta imune também produz lesão
Componentes bacterianos ativam células da imunidade inata, como micróglia e monócitos, além do endotélio. 
São liberadas citocinas, entre elas fator de necrose tumoral alfa e interleucina 1 beta, e quimiocinasque 
atraem leucócitos. Neutrófilos, enzimas, radicais livres e alterações vasculares participam da lesão secundária. 
[1]
Etapa Consequência Relação com a conduta
Multiplicação bacteriana Aumento da carga de microrganismos Antibiótico precoce reduz a fonte do estímulo 
infeccioso.
Permeabilidade vascular 
aumentada Entrada de proteínas e líquido no tecido Explica proteinorraquia e edema vasogênico.
Exsudato inflamatório Prejuízo de circulação e absorção do líquor Explica hidrocefalia e pressão elevada.
Inflamação e trombose 
vascular Isquemia cerebral Explica déficit focal e pior prognóstico.
Lesão e disfunção neuronal Crises, confusão e sequelas Justifica monitorização neurológica e manejo 
de complicações.
A lise bacteriana após o antibiótico pode aumentar transitoriamente a liberação de componentes 
inflamatórios. Isso fundamenta o uso adjuvante precoce de dexametasona em situações indicadas. Não 
fundamenta atrasar o antibiótico: o risco da progressão da infecção permanece prioritário.
Frase para explicar na tutoria: eliminar a bactéria e controlar as consequências da inflamação são objetivos 
relacionados, mas distintos; o dano neurológico pode persistir mesmo após a esterilização do líquor.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 8
Objetivo 2 Edema pressão e outras etiologias
Mecanismo O que acontece Manifestação possível
Edema vasogênico A barreira vascular perde seletividade; líquido 
e proteínas extravasam Aumento do volume cerebral e da pressão.
Edema citotóxico A célula perde controle de íons e água por 
disfunção metabólica Edema intracelular e lesão neuronal.
Edema intersticial Pressão e dinâmica liquórica alteradas 
favorecem passagem de líquido ao tecido Associação com hidrocefalia.
Vasculite e trombose Inflamação e obstrução dos vasos Infarto, hemiparesia e alterações de 
linguagem.
O crânio adulto tem capacidade limitada de acomodar aumento de volume. O crescimento do volume de 
tecido, sangue ou líquor pode elevar a pressão intracraniana. A pressão de perfusão cerebral depende da 
diferença entre pressão arterial média e pressão intracraniana. Assim, hipotensão e pressão intracraniana 
elevada podem somar-se e comprometer a perfusão. [1,3]
Meningite viral
Vírus podem atingir o sistema nervoso por disseminação sanguínea ou vias neurais. A resposta costuma ser 
predominantemente mononuclear. Como o processo tende a ser menos purulento na meningite viral isolada, 
a glicose frequentemente se mantém preservada. Isso é um padrão probabilístico: vírus também podem 
causar doença grave, e neutrófilos podem predominar no início. [1-3]
Meningite tuberculosa
A disseminação e a inflamação granulomatosa produzem exsudato especialmente na base do encéfalo. O 
processo envolve nervos cranianos, interfere no fluxo do líquor e compromete vasos perfurantes. Essa 
associação explica a combinação de paralisias de nervos cranianos, hidrocefalia e infartos. A piora pode 
decorrer tanto da infecção quanto da resposta inflamatória. [2,3]
Meningite criptocócica
Leveduras e componentes capsulares prejudicam a reabsorção do líquor. Na imunossupressão importante, 
uma carga fúngica elevada pode coexistir com poucas células inflamatórias no exame. Por isso, cefaleia e 
pressão de abertura elevada têm grande importância mesmo quando a celularidade parece pouco alterada. 
[2]
Parasitária e não infecciosa
Na neurocisticercose subaracnoidea, a reação inflamatória ao parasito favorece aracnoidite e obstrução 
liquórica. Na doença neoplásica, infiltração e obstrução das vias de circulação podem produzir manifestações 
semelhantes. O mecanismo final de hipertensão intracraniana não identifica sozinho a causa; testes 
etiológicos e imagem continuam necessários. [2-4]
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 9
Objetivo 2 Meningite e encefalite
Encefalite é a inflamação do parênquima encefálico acompanhada de disfunção neurológica. Encefalopatia é 
um termo mais amplo para disfunção cerebral e pode ocorrer por sepse, distúrbios metabólicos, fármacos e 
outras causas sem inflamação encefálica primária. A distinção depende do conjunto clínico, liquórico, 
radiológico e eletrofisiológico. [1,2,4,11]
Aspecto Meningite Encefalite
Local predominante Meninges e espaço subaracnoideo Parênquima encefálico
Síndrome central Cefaleia, fotofobia e irritação meníngea Alterações de comportamento, consciência, 
memória e função focal
Convulsões e focalidade Podem ocorrer, sobretudo em complicações Podem constituir parte central da 
apresentação
Exame decisivo Líquor com análise etiológica Integração de líquor, RM, EEG e contexto
Sobreposição Inflamação pode afetar o encéfalo Pode coexistir meningite, formando 
meningoencefalite
Encefalite herpética
O vírus herpes simples tipo 1 tem predileção por regiões temporais e límbicas e pode produzir necrose 
hemorrágica. Memória, comportamento e linguagem dependem dessas redes; seu comprometimento explica 
amnésia, afasia, alucinações e mudanças de personalidade. Crises focais podem ocorrer com ou sem 
generalização. [1,2]
A doença pode surgir em pessoas imunocompetentes. Não é necessário haver herpes labial ativo. A ausência 
de hemácias no líquor ou de uma lesão temporal evidente na primeira avaliação também não exclui o 
diagnóstico.
A investigação inclui pesquisa molecular de herpes no líquor e ressonância. O eletroencefalograma é útil 
quando há suspeita de crises subclínicas ou rebaixamento que não se explica apenas pelo exame inicial. Um 
resultado molecular muito precoce pode ser negativo; se a suspeita permanece alta, deve-se manter a 
avaliação e considerar nova amostra em três a sete dias. [11]
Outras encefalites
Arbovírus, varicela-zóster e agentes oportunistas entram no diferencial conforme exposições e imunidade. 
Encefalite autoimune deve ser considerada em quadros subagudos com sintomas psiquiátricos, crises, 
alteração cognitiva, movimentos anormais ou disautonomia. Esses achados não autorizam excluir infecção 
sem investigação.
Consequência prática: alteração mental em um paciente com febre pode resultar de encefalite, meningite 
complicada ou encefalopatia sistêmica. A suspeita de herpes justifica aciclovir precoce; quando bactéria 
permanece possível, pode ser necessário cobrir ambas as hipóteses inicialmente.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 10
Objetivo 3 Sinais de alerta
Sinais de alerta, ou red flags, identificam risco de deterioração e determinam a urgência. Não são uma lista 
que precisa estar completa. A avaliação deve ser repetida porque a doença pode mudar em poucas horas. [1-
4]
Achado Principal preocupação Implicação imediata
Queda da consciência ou 
incapacidade de proteger a 
via aérea
Disfunção cerebral, edema, crise ou choque Estabilização e monitorização intensiva.
Déficit focal novo Infarto, abscesso, empiema, encefalite ou 
efeito de massa
Neuroimagem e reavaliação da segurança da 
punção.
Crise prolongada ou 
repetida sem recuperação Estado de mal epiléptico Tratamento urgente e investigação da causa.
Pupilas assimétricas ou 
pouco reativas e posturas 
anormais
Herniação ou comprometimento de tronco Emergência neurocrítica; adiar punção.
Papiledema Pressão intracraniana elevada Avaliar imagem e contexto antes de punção 
diagnóstica.
Púrpura progressiva em 
paciente febril Doença meningocócica invasiva e coagulopatia Tratar sepse e iniciar antibiótico sem aguardar 
líquor.
Hipotensão, extremidades 
frias, oligúria e perfusão 
ruim
Choque e disfunção orgânica Ressuscitação e suporte hemodinâmico.
Dispneia, hipoxemia ou 
apneia Falência respiratória Suporte respiratório e proteção de via aérea.
Sinais que exigem interpretação
Vômito e cefaleia podem ocorrer em meningite sem herniação. Sua associação com deterioração neurológica, 
pupilas anormais ou focalidade aumenta a preocupação. O papiledema pode estar ausente em elevação 
aguda da pressão, portantoseu exame normal não garante segurança.
A tríade de Cushing consiste em hipertensão arterial, bradicardia e alteração respiratória. É um sinal tardio e 
grave; não se deve esperar sua instalação para reconhecer deterioração neurológica.
Risco aumentado não é o mesmo que sinal de herniação
Extremos de idade, gestação, imunossupressão, ausência de baço e neurocirurgia recente alteram a 
probabilidade de agentes e complicações. São fatores de risco importantes, mas não equivalem, 
isoladamente, a choque ou herniação. A distinção evita tanto subestimar o caso quanto indicar 
procedimentos sem necessidade.
Erro a evitar: aguardar petéquias para pensar em meningococo. A doença invasiva pode começar com 
sintomas inespecíficos e evoluir antes de surgir a manifestação cutânea clássica.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 11
Objetivo 3 Complicações e seguimento
Complicações neurológicas
Hidrocefalia: decorre de dificuldade na circulação ou reabsorção do líquor. Pode provocar cefaleia, vômitos, 
alteração de consciência e déficits. A necessidade de drenagem depende do mecanismo e da gravidade.
Infartos e tromboses: inflamação vascular, trombose arterial ou venosa e hipoperfusão podem produzir lesão 
isquêmica. Novo déficit focal durante o tratamento exige investigação; não se deve atribuí-lo 
automaticamente a sedação ou “fraqueza”.
Empiema e abscesso: suspeitar diante de febre persistente, crise focal, deterioração ou foco 
otorrinolaringológico. São coleções que podem exigir abordagem cirúrgica além dos antimicrobianos.
Perda auditiva: pode resultar de lesão coclear e neural. O paciente nem sempre percebe imediatamente o 
déficit; crianças podem manifestá-lo como atraso de linguagem ou dificuldade escolar.
Epilepsia e déficits cognitivos: a recuperação da febre não assegura recuperação completa. Atenção, 
memória, linguagem e funções executivas podem continuar comprometidas. [1-4]
Complicações sistêmicas
Na meningococcemia, a resposta inflamatória sistêmica pode causar choque e coagulação intravascular 
disseminada, isto é, ativação difusa da coagulação, com trombose e consumo de fatores e plaquetas. Podem 
coexistir sangramento, necrose de extremidades e disfunção de órgãos. Hemorragia adrenal bilateral é uma 
manifestação associada à síndrome de Waterhouse-Friderichsen, mas não explica sozinha todo choque 
meningocócico.
Hiponatremia não tem um único mecanismo
Pode ocorrer por secreção inadequada de hormônio antidiurético, perdas de sal, hipovolemia, líquidos 
administrados e outras condições. A avaliação exige sódio, osmolaridade e estado volêmico. Restringir água 
automaticamente pode piorar a perfusão em quem está hipovolêmico. Convulsões também podem resultar 
de alterações metabólicas, além da própria infecção.
Momento O que reavaliar
Durante internação Consciência, pupilas, força, crises, perfusão, diurese, sódio e função renal.
Antes da alta Audição, mobilidade, linguagem, cognição, necessidade de reabilitação e plano 
terapêutico.
Após a alta Sequelas que se tornam mais evidentes no retorno às atividades e acompanhamento do 
desenvolvimento infantil.
As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) incluem cuidado das sequelas e avaliação auditiva como 
parte do manejo. Recuperação funcional, retorno ao estudo e apoio à família devem integrar o plano de 
seguimento. [6]
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 12
Objetivo 4 Sequência diagnóstica
Primeiro decidir o que não pode esperar
1 Avaliar estabilidade. Examinar via aérea, ventilação, circulação, consciência, pupilas e glicemia. Identificar 
choque, crise em curso e sinais de herniação. Em paciente instável, estabilizar e tratar a infecção; a punção 
pode esperar.
2 Colher amostras que não atrasem a terapia. Obter hemoculturas e exames sanguíneos rapidamente. Se for 
possível realizar punção imediatamente e com segurança, colher líquor antes do antibiótico. Se isso provocar 
atraso relevante, administrar o tratamento e colher depois.
3 Definir necessidade de imagem antes da punção. A tomografia não é exame obrigatório em toda suspeita 
de meningite. Seu uso depende de risco de lesão expansiva, edema grave e outros achados clínicos.
4 Iniciar terapia empírica adequada ao paciente. A escolha incorpora idade, imunidade, exposição hospitalar 
e possibilidade de encefalite. Resultados posteriores permitem ajustar o esquema.
5 Integrar exames e reavaliar. Um teste negativo ou líquor atípico não encerra a investigação quando a 
suspeita clínica continua forte. [1-4]
Imagem antes da punção segundo a OMS
Em suspeita de meningite aguda, a OMS relaciona: Glasgow abaixo de 10, sinais focais, déficits de nervos 
cranianos, papiledema, crise de início recente em adultos e imunossupressão grave. Se a punção for adiada, 
colher sangue e tratar antes da imagem. [6]
Outras razões para adiar a punção
Instabilidade cardiorrespiratória, coagulopatia relevante, anticoagulação com efeito significativo e infecção no 
local da punção exigem avaliação e correção quando possível. O risco hemorrágico depende de plaquetas, 
coagulação, medicamento utilizado e protocolo; não existe um único número que substitua a avaliação clínica.
Tomografia normal não significa autorização automática para puncionar. A decisão continua clínica. Sinais 
de herniação, deterioração grave ou instabilidade persistente não são anulados por uma imagem sem 
alterações evidentes.
A exceção que ajuda a entender o mecanismo
Na criptococose, punções terapêuticas podem ser essenciais para controlar pressão elevada por 
comprometimento da reabsorção liquórica. Isso não contradiz a cautela com punção em efeito de massa: o 
risco depende do mecanismo e de gradientes de pressão, e não apenas da expressão “hipertensão 
intracraniana”.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 13
Objetivo 4 Exames e indicações
Exame Quando e por quê Limitação importante
Hemoculturas Suspeita bacteriana; idealmente antes do 
antibiótico Não atrasar terapia por dificuldade de coleta.
Hemograma e plaquetas Avaliar inflamação, citopenias e gravidade Resultado normal não exclui meningite.
Glicemia Próxima da punção para interpretar glicose 
liquórica
Variações rápidas do sangue podem preceder 
as do líquor.
Sódio, potássio, ureia e 
creatinina
Distúrbios metabólicos e ajuste de 
medicamentos
Repetir conforme evolução e fármacos 
utilizados.
Função hepática e 
coagulação Gravidade, segurança da punção e terapia Interpretar junto de sangramento e 
medicamentos.
Lactato sanguíneo Suspeita de hipoperfusão e sepse É diferente do lactato liquórico.
Líquor básico Pressão, células, diferencial, glicose e 
proteínas
Padrão orienta; raramente identifica sozinho a 
causa.
Gram e cultura do líquor Suspeita bacteriana Antibiótico prévio reduz rendimento, 
sobretudo da cultura.
Testes moleculares Pesquisa de agentes conforme síndrome Painéis cobrem apenas os agentes incluídos.
TC de crânio Risco antes da punção ou suspeita de 
complicação
Pode ser normal em meningite e encefalite 
precoces.
RM de encéfalo Encefalite, abscesso, empiema, infarto ou 
evolução inadequada
Disponibilidade e estabilidade do paciente 
podem limitar uso imediato.
EEG Crises, suspeita de estado de mal não 
convulsivo e encefalite
Alterações não identificam sozinhas um 
agente.
Exames dirigidos
Solicitar antígeno criptocócico e cultura fúngica na hipótese correspondente; pesquisa molecular e cultura 
para micobactérias quando houver suspeita de tuberculose; citologia e citometria de fluxo em possível 
infiltração neoplásica. Sorologias, investigação de HIV e exames de outros focos devem responder a uma 
hipótese clínica. [1-4]
A ressonância não serve apenas para “confirmar meningite”. Seu maior valor pode ser localizar complicações, 
distinguir encefalite de lesão expansiva e orientar intervenção. A presença de foco sinusal ou otológico exige 
avaliar tambéma origem da infecção.
Repetir punção? Não é rotina em todo paciente com meningite bacteriana que melhora. Considerar em 
resposta inadequada, suspeita persistente com exame inicial inconclusivo, situações neonatais específicas e 
determinadas etiologias. Na criptococose, a repetição pode ter objetivo terapêutico; na encefalite herpética, 
pode esclarecer teste precoce negativo. [1,2,9,11]
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 14
Objetivo 4 Diagnósticos diferenciais
Hipótese Pistas a favor Como avançar
Hemorragia subaracnoidea Cefaleia abrupta e muito intensa, possível 
perda de consciência
Investigação urgente por imagem e protocolo 
neurovascular.
Abscesso cerebral ou 
empiema
Focalidade, crise, foco contíguo e efeito de 
massa
Imagem com contraste; avaliar cirurgia, evitar 
punção insegura.
Encefalite herpética Comportamento, memória e linguagem 
alterados, crises
RM, líquor e pesquisa molecular; aciclovir 
enquanto indicado.
Encefalopatia séptica ou 
metabólica
Infecção sistêmica, distúrbio de glicose, sódio, 
rim ou fígado
Corrigir causas e verificar se há evidência de 
infecção do SNC.
Encefalite autoimune Evolução subaguda, psiquiatria, crises e 
movimentos anormais
Investigação especializada no sangue e líquor; 
excluir infecção.
Doença leptomeníngea 
neoplásica
Neoplasia, múltiplos nervos cranianos e 
sintomas radiculares
RM com contraste, citologia e citometria; 
amostras repetidas podem ser necessárias.
Meningite medicamentosa Relação temporal com exposição, recorrência 
após uso
Revisar medicamentos e excluir infecção antes 
de concluir.
Trombose venosa cerebral Cefaleia, crise, déficit focal e contexto 
trombótico Venografia por TC ou RM conforme avaliação.
Infecção cervical ou 
doença osteoarticular Dor localizada e limitação mecânica Exame dirigido e imagem quando indicada.
Meningismo e meningite
Meningismo é a presença de manifestações de irritação meníngea sem necessariamente haver inflamação 
meníngea comprovada. Uma infecção fora do sistema nervoso ou uma hemorragia pode produzir rigidez e 
cefaleia. A palavra descreve a apresentação; não esclarece a causa e não deve reduzir a urgência antes da 
investigação. [1,3]
Hipótese provável não é certeza
Febre e alteração comportamental sugerem encefalite, mas também ocorrem em sepse e intoxicação. Líquor 
linfocitário favorece alguns grupos, mas não exclui bactéria. Hipoglicorraquia não distingue isoladamente 
tuberculose de fungo ou neoplasia.
A estratégia é construir uma hipótese inicial, identificar o que seria perigoso perder e escolher os testes 
capazes de mudar a conduta. Se a evolução divergir do esperado, reabrir o diagnóstico é parte do tratamento, 
e não sinal de que o raciocínio inicial foi inútil.
Pergunta para discussão: um paciente piora apesar de ceftriaxona. Além de resistência, quais possibilidades 
investigar? Cobertura ausente para Listeria, diagnóstico não bacteriano, dose inadequada, foco não 
controlado, abscesso, hidrocefalia, infarto, crise não convulsiva e toxicidade medicamentosa.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 15
Objetivo 5 Líquor normal e coleta
O que registrar na punção
A pressão de abertura deve ser medida, quando indicada e tecnicamente possível, com o paciente em 
decúbito lateral e sem esforço excessivo. A posição sentada não permite interpretar a medida pelos mesmos 
referenciais. Registrar horário, antibióticos já administrados, aspecto da amostra e eventual punção 
traumática. [1,2]
Parâmetro no adulto Referência aproximada Interpretação
Aspecto Límpido e incolor Aspecto claro não exclui infecção.
Leucócitos Até 5 células/µL Acima disso há pleocitose; referência depende 
da idade.
Hemácias Habitualmente ausentes Podem decorrer de trauma, sangramento ou 
lesão hemorrágica.
Proteína Aproximadamente 15 a 45 mg/dL Varia conforme laboratório, idade e local de 
coleta.
Glicose Em torno de 60% da glicemia Interpretar também a relação líquor/sangue.
Pressão de abertura Aproximadamente 10 a 20 cm de água Limites superiores variam com técnica e 
características do paciente.
Os intervalos não são fronteiras universais entre saúde e doença. Recém-nascidos podem apresentar 
celularidade e proteínas superiores às do adulto. Obesidade, esforço e posicionamento influenciam pressão; 
não classificar hipertensão intracraniana apenas por um valor marginal, fora de contexto.
Unidades que costumam confundir
Uma célula por microlitro equivale a uma célula por milímetro cúbico. Dez milímetros de água equivalem a 
um centímetro de água. Já milímetros de mercúrio são outra unidade: não comparar diretamente um número 
em mmHg com outro em cm de água.
Relação entre glicose liquórica e sanguínea
Divida a glicose do líquor pela glicemia em unidades iguais. Se o líquor contém 30 mg/dL e o sangue 100 
mg/dL, a relação é 0,30. Relações abaixo de aproximadamente 0,4 reforçam hipóteses como meningite 
bacteriana, tuberculosa, fúngica ou neoplásica. A relação não determina sozinha qual dessas causas está 
presente.
Em hiperglicemia importante, uma glicose liquórica aparentemente “normal” pode estar baixa 
proporcionalmente. Também existe defasagem entre alterações do sangue e do líquor, especialmente se a 
glicemia muda rapidamente.
Princípio de leitura: o líquor é uma fotografia de um processo que muda no tempo. Tempo de doença, 
tratamentos prévios e imunidade precisam acompanhar o laudo.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 16
Objetivo 5 Padrões liquóricos comparados
Parâmetro Bacteriana piogênica Viral Tuberculosa Criptocócica
Pressão Frequentemente alta Normal ou elevada Frequentemente alta Pode estar muito elevada
Células Frequentemente 
centenas a milhares/µL
Em geral dezenas a 
centenas/µL
Frequentemente dezenas 
a centenas/µL
Variável; pode ser baixa 
na imunossupressão
Predomínio Neutrófilos Linfócitos Linfócitos e monócitos Linfócitos e monócitos
Proteína Aumentada, por vezes 
acentuadamente
Normal ou 
moderadamente alta
Frequentemente 
bastante alta Variável ou alta
Glicose Baixa com frequência Geralmente preservada Baixa Pode estar baixa
Confirmação Gram, cultura, testes 
moleculares
Pesquisa molecular 
dirigida
Teste molecular e cultura 
específica
Antígeno criptocócico e 
cultura
Os valores se sobrepõem. Esta tabela descreve tendências, não critérios absolutos. Uma meningite bacteriana 
muito precoce, um paciente imunossuprimido e uma infecção parcialmente tratada podem escapar ao padrão 
clássico. [1-3]
Por que a glicose cai
O consumo por células e microrganismos e a alteração de transporte contribuem para a redução da glicose no 
líquor. Uma redução importante favorece processos bacterianos, granulomatosos e neoplásicos. A explicação 
“a bactéria come toda a glicose” é incompleta e não esclarece por que outras causas também produzem 
hipoglicorraquia.
Por que a proteína sobe
O aumento da permeabilidade das barreiras e a inflamação permitem maior presença de proteínas no 
compartimento liquórico. Bloqueios da circulação também podem elevar bastante a concentração. Proteína 
elevada é sensível ao processo patológico, mas pouco específica para a etiologia.
Armadilhas frequentes
 Neutrófilos podem predominar no início de meningite viral e de algumas formas tuberculosas.
 Listeria e infecções parcialmente tratadas podem apresentar padrão menos típico.
 Líquor claro e poucas células não excluem doença grave, sobretudo na imunossupressão.
 Hemácias podem ocorrer na encefalite herpética, mas também na punção traumática; sua ausência não 
exclui herpes.
 Eosinófilos sugerem um conjunto de causas, incluindo parasitos, algumas micoses e reações, sem indicar 
automaticamente uma espécie.
 Antibiótico prévio pode negativar cultura rapidamente sem normalizar de imediato células, glicose e 
proteínas.
Conclusão do raciocínio: “linfocitário” descreve uma população celular; “viral” é um diagnósticoetiológico. 
Não são palavras intercambiáveis.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 17
Objetivo 5 Testes específicos e limitações
Gram e cultura
O Gram pode fornecer uma pista rapidamente: diplococos Gram-positivos sugerem pneumococo; diplococos 
Gram-negativos sugerem meningococo. A morfologia ajuda, mas o resultado precisa ser confirmado e 
correlacionado com a clínica. A sensibilidade depende de carga de microrganismos, técnica e tratamento 
prévio. [1,2]
A cultura identifica o agente e permite avaliar sensibilidade. Deve ser solicitada mesmo quando existe painel 
molecular, porque o painel não substitui o antibiograma. Um Gram ou cultura negativo não exclui bactéria se 
a suspeita é alta, particularmente após antibiótico.
Pesquisa molecular
Detecta material genético e pode continuar útil quando a cultura perde rendimento. Entretanto, falsos 
negativos podem ocorrer por baixa carga, coleta precoce ou agente não incluído. Resultado positivo também 
exige contexto, especialmente em painéis amplos e possibilidade de contaminação ou detecção sem 
causalidade clínica.
Tuberculose
Solicitar teste molecular validado para a amostra e cultura para micobactérias. A pesquisa direta de bacilos 
pode ter baixa sensibilidade. Volume de amostra e processamento influenciam o rendimento. Um teste 
molecular negativo não exclui meningite tuberculosa; a integração de epidemiologia, imagem e padrão 
liquórico pode justificar tratamento antes da cultura. [2,3,8]
Criptococo
O antígeno criptocócico no líquor é central, associado à cultura e à pressão de abertura. A tinta da China pode 
demonstrar leveduras, mas um resultado negativo tem menor poder de exclusão, especialmente em baixa 
carga fúngica. Antígeno no sangue sugere infecção e pode indicar necessidade de investigar acometimento do 
sistema nervoso. [2,9]
Lactato e marcadores sanguíneos
O lactato liquórico elevado pode apoiar meningite bacteriana, mas também sofre influência de crises, hipóxia 
e outras lesões. Valores em torno de 3,5 a 4 mmol/L são frequentemente estudados como referência de 
suspeição, sem substituir microbiologia e contexto. Não confundir com lactato sanguíneo usado na avaliação 
de hipoperfusão. [2]
Punção traumática
A presença de sangue pode elevar artificialmente células e proteínas. Fórmulas de “correção” pela quantidade 
de hemácias são aproximações e não devem ser usadas isoladamente para excluir meningite, sobretudo em 
lactentes. Comparar tubos, história, diferencial, microbiologia e necessidade de repetir a investigação é mais 
seguro que confiar apenas no número corrigido.
Mensagem para a apresentação: um teste tem valor dentro de uma probabilidade clínica. Quanto mais 
perigoso for perder o diagnóstico e maior a suspeita, menor deve ser a confiança em um único resultado 
negativo.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 18
Objetivo 5 Casos para interpretar o líquor
Os exemplos abaixo são didáticos e foram construídos para exercitar o raciocínio. Os números não definem 
uma prescrição individual.
Caso A Início agudo e neutrófilos
Adulto com febre, cefaleia e confusão. Líquor com 2.400 leucócitos/µL, 90% de neutrófilos, proteína de 220 
mg/dL e glicose de 22 mg/dL. Glicemia de 110 mg/dL.
Interpretação: a relação glicose líquor/sangue é 22 ÷ 110 = 0,20. Pleocitose neutrofílica, proteína elevada e 
glicose proporcionalmente baixa reforçam meningite bacteriana. Colher microbiologia e iniciar tratamento 
empírico apropriado sem esperar confirmação. Procurar sinais de gravidade e verificar necessidade de 
imagem se a punção ainda não tiver sido realizada.
Caso B Linfócitos e glicose preservada
Jovem alerta, com febre e fotofobia. Líquor com 180 leucócitos/µL, 80% de linfócitos, proteína de 65 mg/dL e 
glicose de 62 mg/dL. Glicemia de 100 mg/dL.
Interpretação: relação de 0,62 e padrão linfocitário favorecem meningite viral no contexto descrito. Contudo, 
a decisão de interromper cobertura antibacteriana depende de estabilidade, microbiologia, tempo de doença 
e reavaliação. O líquor sozinho não autoriza alta imediata.
Caso C Evolução subaguda e glicose baixa
Paciente com três semanas de cefaleia, emagrecimento e diplopia. Líquor com 140 leucócitos/µL, predomínio 
linfocitário, proteína de 190 mg/dL e relação de glicose de 0,25.
Interpretação: não corresponde ao padrão tranquilizador de “viral simples”. Tuberculose e fungos ganham 
importância; investigar imagem, micobactérias, criptococo e imunidade conforme o contexto. A diplopia pode 
refletir comprometimento de nervos cranianos ou pressão elevada.
Caso D Poucas células e pressão alta
Pessoa com imunossupressão avançada, cefaleia persistente e visão turva. Pressão de abertura de 35 cm de 
água, apenas 12 leucócitos/µL e antígeno criptocócico positivo no líquor.
Interpretação: a pequena pleocitose não indica doença leve. O conjunto sugere meningite criptocócica com 
hipertensão intracraniana, exigindo antifúngicos e controle da pressão.
Caso E Febre e afasia
Paciente com mudança de comportamento, crise focal e afasia, com líquor linfocitário e glicose preservada. 
Interpretação: a síndrome encefalítica impõe investigação de herpes com ressonância, teste molecular e 
avaliação de crises. Não tratar como meningite viral benigna apenas pelo perfil do líquor.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 19
Objetivo 6 Tratamento inicial
Medidas que ocorrem ao mesmo tempo
Estabilizar via aérea, respiração e circulação; monitorar consciência e perfusão; corrigir hipoglicemia e crises; 
colher hemoculturas e líquor quando seguro; iniciar antimicrobianos prontamente. A suspeita de 
meningococo ou Hib também exige precauções de transmissão e comunicação à vigilância. [1-5]
Escolha empírica por contexto
Situação Esquema de referência e justificativa
Meningite comunitária em criança 
maior ou adulto
Ceftriaxona ou cefotaxima. Associar vancomicina conforme risco de pneumococo 
resistente e protocolo local.
Risco de Listeria Acrescentar ampicilina ao esquema comunitário; cefalosporina não cobre Listeria.
Recém-nascido ou lactente muito 
pequeno
Regime neonatal, frequentemente ampicilina com cefotaxima; escolhas e doses 
dependem de idade gestacional, pós-natal e epidemiologia.
Neurocirurgia ou dispositivo Vancomicina associada a cefepima, ceftazidima ou meropenem, conforme resistência e 
contexto.
Possível encefalite herpética Acrescentar aciclovir intravenoso enquanto a hipótese for relevante.
Alergia grave a antibióticos Individualizar com equipe especializada; não substituir empiricamente por um esquema 
sem cobertura equivalente.
Por que as fontes apresentam esquemas diferentes
O Harrison enviado inclui vancomicina em esquemas empíricos comunitários. O material de preparação para 
provas contrasta essa conduta com esquemas brasileiros baseados em ceftriaxona. Essa diferença reflete 
contexto de resistência e época da referência; não autoriza concluir que pneumococo resistente “não existe 
no Brasil”. [1,2]
A OMS recomenda ceftriaxona ou cefotaxima e considera adicionar vancomicina em contextos de elevada 
resistência pneumocócica. Para Listeria, cita idade acima de 60 anos, gestação e imunossupressão; livros 
podem usar cortes etários diferentes. [6]
O que significa descalonar
É reduzir o espectro quando o agente e a sensibilidade permitem, mantendo eficácia no sistema nervoso. Não 
é reduzir a dose de meningite para a dose usual de uma infecção leve. Sensibilidade laboratorial, penetração 
no líquor e evolução clínica precisam ser consideradas juntas.
Na meningite associada a dispositivo, a remoção ou troca do material infectado pode ser necessária. 
Antibiótico isolado pode falhar quando há biofilme ou foco não controlado. [1,2]
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 20
Objetivo 6 Doses antibacterianas para estudo
Referências de tratamento intravenosopara adultos com função renal habitual. Não são esquemas 
intercambiáveis nem uma lista para uso simultâneo. Ajustes são particularmente importantes em disfunção 
renal, obesidade, gestação e terapia intensiva. [1,2]
Fármaco Dose adulta usual no contexto meníngeo Papel e cuidado principal
Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas Base comunitária; total de 4 g/dia.
Cefotaxima 2 g IV a cada 4 horas Alternativa à ceftriaxona; ajustar conforme 
função renal e protocolo.
Ampicilina 2 g IV a cada 4 horas Cobertura de Listeria; total de 12 g/dia.
Vancomicina
Dose por peso e monitorização; regimes 
iniciais frequentemente usam 15 a 20 
mg/kg/dose a cada 8 a 12 horas
Intervalo e dose não são fixos; ajustar à função 
renal e exposição sérica.
Cefepima 2 g IV a cada 8 horas Contextos com bacilos Gram-negativos, 
incluindo Pseudomonas.
Ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas Atividade antipseudomonas; não substitui 
isoladamente cobertura para Gram-positivos.
Meropenem 2 g IV a cada 8 horas Cenários selecionados de resistência e infecção 
hospitalar.
O capítulo enviado do Harrison apresenta vancomicina em dose diária total de 45 a 60 mg/kg, fracionada, e 
enfatiza monitorização. Na prática, a função renal e a concentração medida podem exigir doses menores ou 
maiores. Escolher um valor isolado sem monitorização pode resultar em subtratamento ou toxicidade. [1]
Crianças e recém-nascidos
Ceftriaxona em meningite pediátrica, fora das contraindicações neonatais, é frequentemente utilizada em 100 
mg/kg/dia, divididos em duas doses, sem ultrapassar 4 g/dia. O regime deve ser conferido para a idade e o 
serviço. Doses neonatais não podem ser extrapoladas: idade gestacional e pós-natal modificam a eliminação e 
os intervalos. [2]
Como calcular sem confundir unidades
Uma criança de 20 kg com referência de 100 mg/kg/dia recebe um total calculado de 2.000 mg/dia. Se 
dividido a cada 12 horas, são 1.000 mg por administração. Esse exemplo ensina a conta; não substitui a 
verificação da indicação, dose máxima e contraindicações.
Antes de cada prescrição: confirmar dose por administração ou por dia, intervalo, via, diluição, tempo de 
infusão, peso utilizado e necessidade de ajuste renal. Não usar a dose de quimioprofilaxia para tratar 
meningite instalada.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 21
Objetivo 6 Farmacologia e segurança
Medicamento ou classe Como atua e alcança o alvo Efeitos adversos e precauções
Ceftriaxona e cefotaxima
Betalactâmicos; inibem síntese da parede. Uso 
IV e doses altas favorecem exposição liquórica 
adequada
Alergia, diarreia e alterações hematológicas. 
Ceftriaxona pode causar precipitação biliar.
Ampicilina Betalactâmico com atividade contra Listeria. 
Eliminação renal importante
Reações de hipersensibilidade, diarreia e 
neurotoxicidade se houver acúmulo; ajustar na 
insuficiência renal.
Vancomicina Liga-se a componentes precursores da parede 
bacteriana. Penetração liquórica variável
Nefrotoxicidade e reação relacionada à 
infusão; monitorar função renal e exposição ao 
fármaco.
Cefepima Cefalosporina com atividade contra 
determinados Gram-negativos hospitalares
Acúmulo pode causar encefalopatia, 
mioclonias e crises, sobretudo na disfunção 
renal.
Meropenem Carbapenêmico que inibe a parede; útil em 
agentes sensíveis e contextos selecionados
Ajuste renal; pode reduzir concentrações de 
valproato e comprometer controle de crises.
Aciclovir Após ativação intracelular, inibe a DNA-
polimerase viral
Cristalúria e lesão renal; neurotoxicidade por 
acúmulo. Infusão lenta, hidratação adequada e 
ajuste renal.
Contraindicação e precaução são conceitos diferentes
Hipersensibilidade grave ao próprio medicamento pode impedir o uso. Insuficiência renal frequentemente 
exige ajuste, não proibição absoluta. Uma história vaga de “alergia a antibiótico” deve ser esclarecida: 
anafilaxia, reação cutânea grave, intolerância gastrointestinal e reação infusional não têm o mesmo 
significado. [1,4]
Na ceftriaxona, prematuridade, hiperbilirrubinemia neonatal e necessidade de soluções intravenosas 
contendo cálcio são situações de contraindicação ou restrição específicas da bula e da idade. Não aplicar 
regras de mistura e uso neonatal como se fossem idênticas às do adulto.
Farmacocinética que muda a conduta
A inflamação altera a permeabilidade das barreiras, mas “entrar no líquor” não basta: a concentração precisa 
ser adequada ao agente durante tempo suficiente. Doses usuais para infecção respiratória podem ser 
insuficientes para meningite. A melhora clínica e a redução da inflamação também podem modificar a 
penetração de determinados medicamentos.
Diurese, creatinina e eletrólitos devem acompanhar medicamentos nefrotóxicos. Se surgir confusão após 
início da terapia, considerar progressão da doença e toxicidade; cefepima e aciclovir acumulados podem 
produzir sintomas que se parecem com complicação neurológica.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 22
Objetivo 6 Corticoide e duração
Dexametasona na meningite bacteriana
O objetivo é reduzir a lesão inflamatória, especialmente em cenários de benefício demonstrado, como 
meningite pneumocócica e por Hib. Deve ser administrada antes ou junto da primeira dose de antibiótico 
quando indicada. Não atrasar o antimicrobiano para aguardar sua disponibilidade. [1-3]
Referência adulta: 10 mg IV de 6 em 6 horas por quatro dias. Em crianças, referência frequente: 0,15 
mg/kg/dose IV de 6 em 6 horas, com limite por dose conforme protocolo e duração usual de dois a quatro 
dias. A indicação não é automaticamente extrapolável a recém-nascidos. [1-3]
Reavaliar a continuação diante do líquor e da etiologia. O corticoide não é tratamento universal para qualquer 
meningite ou qualquer pressão intracraniana elevada. Monitorar glicemia e efeitos gastrointestinais; a 
duração curta para meningite bacteriana não corresponde ao regime prolongado da meningite tuberculosa.
Terapia dirigida em doença não complicada
Agente Direcionamento possível Duração habitual de referência
Meningococo Ceftriaxona; penicilina ou ampicilina se 
sensibilidade comprovada
Cerca de 5 a 7 dias; frequentemente 7 no 
adulto.
Pneumococo Cefalosporina; manter ou retirar vancomicina 
conforme sensibilidade 10 a 14 dias.
Hib Ceftriaxona ou cefotaxima; adequar ao 
antibiograma 7 a 10 dias.
Listeria Ampicilina; associação adicional em casos 
selecionados Pelo menos 21 dias.
Bacilos Gram-negativos Antibiótico ativo com exposição adequada no 
SNC
Frequentemente 21 dias; complicações podem 
prolongar.
Infecção associada a 
dispositivo
Terapia conforme agente e controle do 
material infectado Individualizar com culturas, agente e evolução.
As durações não se aplicam automaticamente a abscesso, ventriculite persistente, empiema ou 
imunossupressão complexa. Endocardite e outros focos associados também alteram o plano. [1,2]
Listeria e gentamicina
A associação de gentamicina à ampicilina aparece em referências e pode ser considerada em situações graves. 
Não é uma adição inofensiva nem universal: toxicidade renal, benefício esperado e contexto devem ser 
avaliados. A mensagem essencial é que a cobertura de Listeria exige um fármaco ativo; ceftriaxona não 
cumpre esse papel.
Reavaliação diária: melhora da consciência, controle da febre, estabilidade hemodinâmica, microbiologia e 
aparecimento de complicações orientam o tratamento. Não usar apenas a persistência de alguma alteração 
liquórica como regra isolada de prolongamento.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 23
Objetivo 6 Meningite viral e encefalite herpética
Meningite viral sem complicações
O manejo frequentemente consiste em hidratação conforme necessidade, analgesia, controle de náuseas e 
observação. Antibioticoterapia pode ser interrompida quando a avaliação sustenta etiologia viral e o risco 
bacteriano foi adequadamente reduzido. Essa decisão incorpora microbiologia,estabilidade, idade, imunidade 
e evolução. [1-3]
Não existe indicação rotineira de aciclovir para toda meningite viral. Enterovírus, por exemplo, não são 
tratados com aciclovir. Meningite por herpes simples ou varicela-zóster exige avaliação específica; gravidade e 
imunossupressão influenciam tratamento e via.
Suspeita de encefalite por herpes
Aciclovir intravenoso deve começar precocemente quando a hipótese é relevante, sem aguardar confirmação. 
Em adultos com função renal adequada, a referência é 10 mg/kg/dose IV a cada oito horas, geralmente por 
14 a 21 dias em doença confirmada. A duração tende a ser maior em imunossuprimidos e casos complexos; 
reavaliação liquórica pode ser necessária. [2,10,11]
O antiviral é eliminado pelos rins. Infundir lentamente, habitualmente em pelo menos uma hora, manter 
hidratação compatível com o estado clínico e ajustar pela função renal. Em obesidade, o peso para cálculo 
deve seguir o protocolo farmacêutico do serviço. Não extrapolar a dose adulta para recém-nascidos.
Se o primeiro teste for negativo
Um teste molecular precoce negativo não deve suspender automaticamente o aciclovir quando clínica e 
imagem continuam sugestivas. Considerar repetição em três a sete dias e investigar outros diagnósticos. A 
força da suspeita, o momento da amostra e a evolução determinam a decisão. [11]
Cuidados associados
Controlar crises e pesquisar estado de mal não convulsivo quando houver rebaixamento persistente. Corrigir 
distúrbios metabólicos, proteger a via aérea quando necessário e acompanhar função renal. Déficits de 
memória, comportamento e linguagem podem exigir reabilitação prolongada.
Situação Raciocínio prático
Febre e meningismo, sem 
disfunção cerebral importante Investigar meningite e etiologia; não presumir herpes encefálico.
Febre, afasia, comportamento 
alterado ou crise focal Investigar encefalite; considerar aciclovir imediato.
Bactéria e herpes ainda plausíveis Cobertura empírica para ambas pode ser necessária.
Piora com aumento de creatinina 
durante aciclovir Avaliar doença, dose e possível neurotoxicidade por acúmulo.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 24
Objetivo 6 Meningite tuberculosa
Tratar a infecção e a inflamação
A meningite tuberculosa é uma emergência de evolução frequentemente subaguda. O atraso terapêutico 
aumenta risco de hidrocefalia, infarto, déficits de nervos cranianos e morte. Alta suspeita pode justificar início 
de tratamento antes da confirmação por cultura. [2,3]
No manual brasileiro consultado, para adultos e adolescentes a partir de dez anos com doença sensível, o 
esquema é 2RHZE/10RH: dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguidos de dez 
meses de rifampicina e isoniazida, totalizando doze meses. [8]
Doses fixas combinadas no esquema brasileiro
Cada comprimido de RHZE contém 150 mg de rifampicina, 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida e 275 
mg de etambutol. [8]
Peso RHZE diário na fase inicial RH diário na manutenção usando 150/75 mg
20 a 35 kg 2 comprimidos 2 comprimidos
36 a 50 kg 3 comprimidos 3 comprimidos
51 a 70 kg 4 comprimidos 4 comprimidos
Acima de 70 kg 5 comprimidos 5 comprimidos
Conferir apresentação dispensada: há comprimidos de RH com outra concentração. A tabela não cobre 
crianças menores, pesos abaixo de 20 kg nem doença resistente. O corticoide é adjuvante: o manual cita 
prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por quatro semanas ou dexametasona nos quadros graves, com retirada gradual 
supervisionada. [8]
Farmacologia para compreender o acompanhamento
Rifampicina: inibe a RNA-polimerase bacteriana. A indução enzimática gera interações relevantes, inclusive 
com antirretrovirais e contraceptivos. Pode alterar a cor de secreções e causar toxicidade hepática.
Isoniazida: interfere na síntese de ácidos micólicos. Hepatotoxicidade e neuropatia periférica são 
preocupações; piridoxina é indicada em situações de risco conforme protocolo.
Pirazinamida: tem atividade especialmente em ambientes ácidos. Pode provocar hepatotoxicidade, 
hiperuricemia e artralgia.
Etambutol: interfere na síntese da parede micobacteriana. Exige atenção a acuidade visual e discriminação de 
cores; a eliminação renal influencia dose. [4]
O que monitorar: adesão, peso, visão, função hepática, função renal, interações e evolução neurológica. 
Hidrocefalia ou lesão expansiva pode exigir neurocirurgia. Na coinfecção pelo HIV, a introdução da terapia 
antirretroviral deve seguir orientação específica para acometimento meníngeo, considerando risco de 
inflamação por reconstituição imune.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 25
Objetivo 6 Meningite criptocócica
A combinação de cefaleia persistente, imunossupressão e pressão de abertura elevada deve levar à 
investigação de criptococo. A intensidade da pleocitose pode ser pequena. Antifúngicos e manejo da pressão 
são componentes inseparáveis do tratamento. [2,4]
Esquema do Ministério da Saúde para adultos com HIV
Fase Regime do protocolo de 2024 Duração mínima indicada
Indução
Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia IV + 
flucitosina 100 mg/kg/dia VO, dividida a cada 6 
horas
Pelo menos 2 semanas
Consolidação Fluconazol 400 a 800 mg/dia VO ou IV Pelo menos 8 semanas
Manutenção Fluconazol 200 mg/dia VO Pelo menos 6 a 12 meses, com avaliação de 
recuperação imune
A flucitosina corresponde a 25 mg/kg por administração em quatro doses diárias. As formulações de 
anfotericina não são equivalentes mg por mg. Doença em pessoas sem HIV, criptococomas e resposta 
insuficiente exigem individualização. [9]
Controle da pressão
Punções terapêuticas seriadas podem ser necessárias; casos persistentes podem exigir derivação. Manitol, 
acetazolamida e corticoides não são tratamento rotineiro da pressão elevada por criptococose. A terapia 
antirretroviral é geralmente iniciada após quatro a seis semanas, conforme resposta, controle da pressão e 
avaliação micológica. [9]
Como os fármacos atuam
Anfotericina B: liga-se ao ergosterol da membrana fúngica, alterando sua integridade. Nefrotoxicidade, 
hipocalemia, hipomagnesemia, anemia e reações infusionais justificam monitorização. Formulações 
lipossomais têm perfil diferente da forma desoxicolato.
Flucitosina: seus metabólitos interferem na síntese de ácidos nucleicos do fungo. A eliminação renal exige 
ajuste; acúmulo aumenta risco de mielotoxicidade e hepatotoxicidade. Não utilizar como monoterapia por 
risco de resistência.
Fluconazol: reduz a síntese de ergosterol, possui boa penetração liquórica e permite continuidade oral em 
fases apropriadas. Monitorar fígado, função renal, interações e risco de prolongamento do intervalo QT em 
pessoas predispostas. [2,4]
Por que não começar tudo ao mesmo tempo
A recuperação imune pode desencadear inflamação exuberante no sistema nervoso. Por isso, a estratégia de 
início de antirretroviral na criptococose difere da conduta imediata empregada em vários outros cenários. A 
melhora da carga fúngica, o controle da pressão e a condição neurológica orientam essa transição.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 26
Objetivo 6 Outras causas e suporte
Parasitárias e amebianas
Na angiostrongilíase neurológica, o manejo inclui analgesia e controle da inflamação, com corticoide em 
situações apropriadas. Antiparasitário não deve ser prescrito automaticamente para qualquer líquor 
eosinofílico: a indicação, o momento e a associação anti-inflamatória dependem do agente e da avaliação 
especializada. [12]
Na meningoencefalite por Naegleria, a evolução é fulminante. O manejo exige diagnóstico e tratamento 
combinados urgentes em centro especializado; esquemas incluem anfotericina B e outros agentes, como 
miltefosina, conforme orientação específica. Não é uma doença tratada com um curso oral simples nem com 
o esquema usual de meningite bacteriana. [13]
Na neurocisticercose subaracnoidea, controlar hidrocefaliae inflamação é prioritário. A terapia antiparasitária 
pode ser prolongada e exige diferenciação entre formas viáveis, calcificadas, ventriculares e subaracnoideas. 
Lesões calcificadas isoladas não contêm parasito viável a ser eliminado. [2]
Não infecciosas
Na meningite induzida por medicamento, suspender o possível causador e tratar sintomas, mantendo 
investigação de causas alternativas. Nas formas autoimunes, imunoterapia depende de avaliação 
especializada e exclusão adequada de infecção. Na doença leptomeníngea neoplásica, a estratégia depende 
do tumor, extensão e condição funcional, podendo envolver terapias sistêmicas, intratecais e controle de 
sintomas. [3,4]
Suporte clínico com justificativa
Medida Objetivo e cuidado
Oxigenação e proteção de via 
aérea Evitar hipóxia e aspiração quando a consciência está comprometida.
Reposição volêmica e suporte 
circulatório Corrigir hipoperfusão, com reavaliação frequente para evitar excesso.
Cabeceira elevada e pescoço 
alinhado quando apropriado Favorecer drenagem venosa no manejo neurocrítico.
Controle de crises Reduzir lesão secundária; investigar crises sem manifestação motora.
Correção de sódio e glicose Evitar agravar disfunção cerebral e convulsões.
Analgesia e antiemético Aliviar sintomas sem perder monitorização neurológica.
Nutrição e mobilização Reduzir complicações e apoiar recuperação funcional.
Terapia hiperosmolar pode ser medida de resgate em situações neurocríticas específicas, não tratamento de 
rotina para toda meningite. Hiperventilação prolongada também não é uma medida universal, pois pode 
reduzir o fluxo cerebral. A conduta depende da causa da hipertensão intracraniana e deve envolver equipe 
experiente. [1]
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 27
Objetivo 6 Contatos e vigilância
Três medidas com objetivos distintos
Tratar o caso elimina a infecção instalada. Quimioprofilaxia procura impedir doença secundária em pessoas 
elegíveis após exposição. Vacinação induz proteção imunológica contra agentes ou sorogrupos específicos. 
Uma medida não substitui automaticamente a outra. [1-5]
O contato próximo deve ser definido pelo tipo, duração e momento da exposição. Moradores do mesmo 
domicílio e pessoas diretamente expostas a secreções têm risco diferente de alguém que apenas passou pelo 
corredor. Profissionais de saúde não recebem profilaxia somente por terem participado do atendimento: 
importa a exposição desprotegida, especialmente em procedimentos de via aérea.
Atualização brasileira que deve orientar a avaliação
A Nota Técnica 154/2024 considera os dez dias anteriores aos sintomas e o período até 24 horas de 
tratamento apropriado. Inclui convivência doméstica, troca salivar, exposição fechada por pelo menos quatro 
horas a até um metro, convivência próxima por cinco dias e procedimentos desprotegidos. A profilaxia deve 
ser imediata; após dez dias da exposição, o benefício é limitado, exceto Hib, que admite até trinta dias. [5]
Exemplos de raciocínio epidemiológico
Mora com o caso: a convivência repetida justifica investigação como contato próximo, mesmo que a pessoa 
esteja bem.
Colega de aula ou trabalho: o nome do ambiente não define a conduta. É necessário perguntar distância, 
duração, ventilação, convívio e exposição a secreções. Não excluir nem incluir uma turma inteira sem 
avaliação epidemiológica.
Intubação sem proteção adequada: a exposição a secreções pode indicar profilaxia. Atendimento com 
proteção e sem exposição relevante tem outra avaliação.
Contato vacinado: a vacina não cobre todos os cenários e não substitui a profilaxia quando esta estiver 
indicada. Não aguardar cultura de orofaringe para decidir a intervenção em contato elegível.
Vigilância no Brasil
A suspeita de meningite exige notificação imediata, em até 24 horas, e articulação com a vigilância. A 
investigação identifica agente, exposições e necessidade de medidas coletivas. Não se deve aguardar a cultura 
para comunicar um caso suspeito grave. [15]
Um contato que desenvolve febre, cefaleia importante, alteração mental ou lesões cutâneas deve ser avaliado 
como possível caso, e não receber apenas a dose preventiva. Quimioprofilaxia não é tratamento de doença 
instalada.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 28
Objetivo 6 Quimioprofilaxia
Doença meningocócica
Opção Esquema brasileiro de referência
Rifampicina Menor de 1 mês: 5 mg/kg/dose; a partir de 1 mês: 10 mg/kg/dose, máximo 600 mg. VO, 
a cada 12 horas, por 2 dias.
Ceftriaxona Menor de 12 anos: 125 mg IM; a partir de 12 anos: 250 mg IM. Dose única.
Ciprofloxacino A partir de 18 anos: 500 mg VO, dose única.
Rifampicina é preferencial; ceftriaxona é a primeira opção na gestação. Alternativas dependem de 
contraindicações, adesão e resistência. [5]
Doença invasiva por Hib
Hib inclui critérios domiciliares com imunocomprometido, criança menor de dois anos mesmo vacinada ou 
menor de quatro incompletamente vacinada. Demais contatos e creches exigem avaliação específica da nota. 
Rifampicina: menor de um mês, 10 mg/kg/dia; a partir de um mês, 20 mg/kg/dia, máximo 600 mg, por quatro 
dias. [5]
Por que os esquemas não são iguais
O regime de rifampicina para meningococo usa duas administrações por dia durante dois dias. Para Hib, a 
referência utiliza uma administração diária por quatro dias. A quantidade diária e a duração precisam ser lidas 
junto do agente, da idade e da dose máxima. Copiar apenas o nome do medicamento favorece erros.
Rifampicina apresenta interações por indução enzimática e pode alterar a coloração de secreções. Antes de 
usá-la, revisar medicamentos concomitantes e contraindicações. A dose única de ceftriaxona para profilaxia 
meningocócica é muito menor que a dose de tratamento da meningite; não são situações equivalentes. [1,4]
E o próprio paciente tratado
Quando a terapia da doença não erradica adequadamente a colonização nasofaríngea, pode ser necessária 
intervenção específica antes da alta. Ceftriaxona e cefotaxima têm papel diferente de penicilina ou ampicilina 
nesse aspecto. A equipe deve avaliar o tratamento recebido e a orientação de vigilância, além de identificar os 
contatos. [1,3]
Para quais causas não se aplica esta tabela
Meningite pneumocócica, criptocócica ou viral não implica distribuir automaticamente esses antibióticos a 
familiares. Contatos de tuberculose seguem investigação e prevenção próprias, especialmente quando existe 
doença pulmonar transmissível associada. Nas demais etiologias, a prevenção depende da via de transmissão 
e do agente.
Atenção para provas e prática: faixas etárias e critérios de contatos podem diferir entre CDC, livros e 
Ministério da Saúde. Para este quadro foi priorizada a norma brasileira identificada, sem misturar os cortes 
internacionais da versão anterior.
TUTORIA DE MEDICINA | MENINGITES E ENCEFALITES
Revisão ampliada • 02 out 2026 | 29
Objetivo 6 Precauções vacinação e reabilitação
Etiologia ou contexto Precaução habitual e observação
Meningococo ou Hib Padrão e gotículas até 24 horas de terapia eficaz.
Pneumococo ou Listeria Precauções padrão na meningite isolada; outros focos podem exigir medidas adicionais.
Criptococose Precauções padrão; não se indica gotículas pela meningite fúngica isolada.
Tuberculose meníngea Investigar doença pulmonar ou laríngea associada; quando transmissível, adotar 
aerossóis.
Enterovírus Precauções padrão; contato pode ser necessário em crianças com fraldas ou 
incontinência.
Precauções padrão incluem higiene das mãos e proteção segundo risco de exposição. Gotículas envolvem 
proteção respiratória apropriada ao cuidado e transporte; procedimentos geradores de aerossóis exigem 
avaliação adicional conforme protocolo institucional. [1-4]
Vacinação
O calendário de 2026 consultado mantém meningocócica C aos três e cinco meses e reforço com ACWY aos 
doze meses. Adolescentes de onze a quatorze anos recebem ACWY conforme situação vacinal.