Pancreatite Aguda

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PANCREATITE AGUDA 
PANCREATITE AGUDA 
• Definição: 
o Processo inflamatório agudo que afeta o 
pâncreas, podendo envolver tecidos 
peripancreáticos e/ou outros órgãos 
o 90% → forma leve e autolimitada (PA 
edematosa intersticial) 
o 10% → forma grave e internação (PA 
necrosante ou necro-hemorrágica) 
o Causa de morbimortalidade por PA: 
▪ Até 2 semanas: SIRS → falência 
orgânica 
▪ Mais de 2 semanas: sepse e 
complicações 
• Patogenia: 
o Autodigestão enzimática do órgão 
(zimogênios) 
• Etiologia: 
o Litíase biliar (+ comum): cálculos com 100g de etanol/dia), tabagismo, 
suscetibilidade individual 
o Drogas (sulfonamidas, metronidazol, 
tetraciclina ...) 
o Hipertriglicerídeo (principalmente ≥1000 
mg/dl) 
o CPRE 
o Hipercalcemia (incomum) 
• Clínica: 
o Dor abdominal alta 
o Irradiação para o dorso (pâncreas é 
retroperitoneal) → em barra/faixa/cinturão 
o Vômitos (muito) 
o Equimoses (traduzem maior gravidade se 
presentes; não são patognomônicas; 
representam hemorragia retroperitoneal): 
▪ Sinal de Cullen (ao redor do 
umbigo, mais central) 
 
▪ Sinal de Grey-Turner (flancos) 
▪ Sinal de Fox (base do pênis) 
o Pode apresentar icterícia leve 
o Exame físico: 
▪ Sinais vitais: 
• Taquicardia 
• Febre 
• Hipotensão 
• Taquipneia 
▪ Abdome: 
• Dor à palpação (leve a 
intensa) 
• Difusa ou localizada 
• Irritação peritoneal 
• RHA reduzidos 
• Distensão abdominal 
• Massa palpável 
▪ Dermatológico: 
• Escleras amareladas 
• Equimoses nos flancos, 
periumbilical ou base do 
pênis 
• Paniculite 
• Diagnóstico: 2 ou 3 dos seguintes: 
o Clínica sugestiva 
o ↑ amilase / lipase (>3x limite superior da 
normalidade) 
▪ Amilase: 
• Início do aumento: 6-12h 
• Pico em 48h 
• Mantém elevação por 3 a 7 
dias 
▪ Lipase: 
• Início do aumento: 4-8h 
• Pico em 24h 
• Mantém elevação por 8 a 
14 dias 
• Mais acurada 
• Mais específico 
• Maior janela diagnóstica 
▪ Os níveis de amilase e lipase não 
têm importância prognóstica 
o Imagem sugestiva (TC com contraste) 
• Estadiamento: Atlanta revisado 
o Leve: ausência de falência orgânica 
o Moderadamente grave: falência transitória ( 60 anos 
o O: obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) 
• Critérios de Ranson: 
o Critérios da admissão: LEGAL 
▪ Leucocitose > 16-18.000/mm³ 
▪ Enzima hepática (TGO/AST) > 250 
UI/L 
▪ Glicose > 200-220 mg/dL 
▪ Age (idade) > 55-70 anos 
▪ LDH > 350-400 UI/L 
o Após 48h: FECHOU 
▪ Fluidos perdidos > 6-4 litros 
▪ Excesso de base mais negativo que 
-4 / -5 
▪ Cálcio 10% (pós 
hidratação) 
▪ Oxigênio (PaO2) 10-4 mg/dL 
 
≥ 3 pontos → Pancreatite aguda grave 
 
ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TC
 
• Exames de imagem: 
o USG de abdome: obrigatório → avaliar 
etiologia biliar; nas primeiras 48h 
o TC de abdome com contraste: 
▪ Não é obrigatória 
▪ Solicitar: 
• Dúvida diagnóstica 
• Avaliar prognóstico 
• Avaliar complicação 
▪ Ideal: solicitar após 72-96h 
• Tratamento: “leve” ou “grave” 
o Internação enfermaria ou UTI 
o Dieta zero ou suporte nutricional 
o Hidratação + correção eletrolítica 
(principalmente de cálcio) 
o Analgesia (opioide) + anti-eméticos 
o CPRE = colangite ou icterícia 
o Antes da alta = USG + colecistectomia 
o OBS.: Pancreatite de repetição → pensar em 
microlitíase e usa-se USG-EDA 
o Tratamento clínico: 
▪ Ressuscitação volêmica: 
• Cristaloides 
• Independentemente de 
instabilidade 
▪ Controle álgico: 
• Analgesia nas primeiras 
24h 
• Opioides podem ser 
usados 
▪ Manejo dietético: 
• Evitar jejum prolongado 
• Nutrição enteral (pós ou 
pré-pilórica) 
• Quando reintroduzir a 
dieta? 
o Melhora da dor 
abdominal 
o Melhora das 
náuseas e vômitos 
o Movimentos 
peristálticos 
presentes 
o Não há 
necessidade de 
normalizar 
amilase e lipase 
o Antibioticoprofilaxia nunca tem indicação 
→ usa ATB se infecção: Carbapenêmicos 
o Tratamento cirúrgico: 
▪ PA etiologia biliar: 
• Colecistectomia: 
o Leve: na 
internação 
• CPRE com papilotomia na 
urgência se: 
o Colangite 
o Obstrução do 
ducto colédoco 
• Complicações: 
 
 
o Complicações locais: acometem pâncreas / 
região peripancreática 
▪ Coleção fluida peripancreática 
aguda 
▪ Pseudocisto pancreático 
• 5 a 15% dos portadores de 
pancreatite aguda 
• 70% irão regredir 
espontaneamente 
• Coleção “encapsulada” 
sem componente solido ou 
necrose 
• Conteúdo rico em amilase 
• Complicações: infecção, 
hemorragia, fístula 
pancreática, obstrução 
gastroduodenal ou biliar e 
pseudoaneurisma 
• Tratamento: 
 
▪ Coleção necrótica aguda 
▪ “Walled-off necrosis” 
▪ Necrose infectada: 
• 1/3 dos pacientes com 
necrose infectam 
• Alta morbimortalidade 
• Principais patógenos: 
bactérias gram – (E. coli, 
Proteus, Klebsiella 
pneumoniae) 
• Quando devo desconfiar 
de necrose infectada? 
o Presença de gás 
no interior da 
coleção 
o Dúvida: aspiração 
com agulha fina e 
cultura/Gram 
 
o Complicações sistêmicas: agravamento de 
condição de saúde previamente existente 
o “Quando devo desconfiar de pancreatite 
aguda complicada?” → TC de abdome com 
contraste 
▪ Persistência ou retorno da dor 
abdominal 
▪ Novo aumento de amilase e/ou 
lipase 
▪ Piora clínica do doente 
ANOTAÇÕES DA AULA 
PANCREATITE AGUDA 
• Incidência anual de 5 a 35 / 100.000 na 
população geral 
o 10-20% casos graves 
o 80% casos leves 
o 20% casos recorrentes 
o 8% evoluem com pacreatite crôbica 
o Leve → mortalidade baixa 1,5% 
o Grave → mortalidade alta 17% 
FISIOPATOLOGIA 
• Ativação de enzimas pancreáticas intra-
celular 
• Autolesão pancreática - pancreatite aguda 
(pingo de vela) 
o Causa lesão na microcirculação 
o Liberação de mediadores 
inflamatórios 
o Inflamação sistêmica 
ETIOLOGIA (1º e 2º causa com 80%) 
• 1º Litíase biliar 
• 2º Álcool 
• 3º Hipertrigliceridemia 
• 4º Medicamento / droga 
• 5º Idiopática 
• 6º Trauma abd 
• 7º CPRE 
• 8º Infecciosa 
• 9º Reumatológica / autoimune 
• 10º Neoplasia 
• Tytius trinitatis 
DIAGNÓSTICO 
• Inicialmente = antecedentes pessoais 
o Litíase 
o Etilismo 
o Uso de medicamentos 
o Hipertrigligeridemia (xantelasma) 
o Trauma 
o Abordagem VB recente 
• Quadro clínico típico: 
o Dor abd "na faixa" ou epigástrio 
o Náuseas e vômitos (por 
contiguidade) 
o Irradia para dorso (nem sempre) 
o Melhora com prece maometana 
• Necessariamente 2 de 3 critérios: 
o Clínico → acima 
o Laboratorial → amilase / lipase 
o Imaginológico → se for necessário 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Laboratoriais = sem correlação com a 
gravidade 
• Amilase: 
o Pico precoce, meia vida menor 
o É menos específico 
o Elevação com 6-12h do início da dor 
o Pico de 12-30h (na prática = 1-5 
dias) 
o Retorno ao normal com 3-5 dias 
o Ao menos 3x limite superior de 
normalidade 
o Cuidado: AAP, AAV, doença T.O., 
doença renal, parotidite 
• Lipase: 
o Pico tardio, meia vida maior 
o É mais específico 
o Elevação com 4-8h (na prática = 2 a 
7 dias) 
o Pico em 26-36h do início da dor 
o Retorno ao normal com 8-14 dias 
o Ao menor 3x limite superior de 
normalidade 
 
• E se apresentar aumento de bilirrubina? 
o Grande maioria apresentará 
bilirrubinas tocadas 
o Houve passagem de microcálculos 
ou barro biliar 
o Compressão das estruturas próximas 
por edema 
o Elevação transitória e discreta 
o Não há necessariamente de investigar 
via biliar 
o Se houver sobreposição e elevação 
progressiva → ai sim eu devo 
investigar essa via biliar 
 
"OLHAR E VER" 
•Exames de imagem: 
o Ultrassom de abdome: ajuda a 
identificar etiologia // USG-EDA 
o Tomografia = etiologia e estima 
gravidade (quadros severos à 
admissão) 
▪ Obviamente com contraste 
▪ Ideal é ser feita após 48-72h 
do início da dor 
▪ Se não apresentar melhora ou 
houver piora 
o Não é necessária imagem no início 
caso já tenha fechado diagnóstico 
• Sinais (não patognomônicos) de pancreatite 
aguda grave: 
o Necro-hemorrágica retroperitoneal: 
▪ Sinal de Cullen: equimose 
periumbilical 
▪ Sinal de grey-turner: 
equimose em flancos 
▪ Sinal de Fox: equimose na 
bolsa escrotal 
 
CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA = mais fácil e 
atual 
• Leve 
o sem disfunção orgânica 
o sem complicação local 
o a mais comum 
• Moderadamente grave 
o disfunção orgânica 48h 
o Ranson >3 // Apache >8 // PCR >150 
após 48h 
 
• Disfunção orgânica: PAS80 / 
cálcio 3 
pior prognóstico → LEGAL 
o L - leucócitos 
o E - enzima (TGO) 
o G - glicose 
o A - AGE 
o L - LDH = DHL 
• Ranson de 48h → FECHOU 
o F - fluídos 
o E - excesso de base 
o C - cálcio 
o H - hematócrito 
o O - oxigênio (PaO2) 
o U - ureia 
 
• BISAP 
• BALTHAZAR (classificação imaginológica 
-TC com contraste) 
o A: pâncreas normal 
o B: aumento focal ou difuso do 
pâncreas 
o C: alterações pancreáticas e 
inflamação peripancreática 
o D: coleção líquida em apenas uma 
localização 
o E: duas ou mais coleções e/ou 
presença de gás adjacente ou dentro 
do pâncreas 
 
TRATAMENTO 
Dieta: 
o Leve: 
▪ Jejum mais abrecviado 
possível (hidratar via oral + 
dieta oral precoce) 
▪ Mudamos do descanso para o 
estímulo (jama) 
o Moderada e grave: 
▪ Enteral precoce (72h) 
▪ Parenteral = não tolerol 
enteral / íleo / não atingiu cal. 
adequada com enteral 
• Hidratação: 
o Hidratação avaliando diurese / HT / 
FR = Stewardship (necessário e ideal 
para cada paciente) 
o * 3-5 ml/kg/h primeiras 24-48h → 2 
ml/kg/h manutenção 
• Medicação: 
o Analgésicos 
o Sintomáticos 
• Devo ainda: 
o Classificar e identificar etiologia 
o Não realizar ATB no quadro inicial e 
não puncionar para cultura 
OBS.: Pancreatite é a patologia que mais perde 
líquido para o terceiro espaço 
 
• Se pancreatite aguda biliar: 
o Sempre realizar colecistectomia 
o Se leve = operar na mesma 
internação 
o Se moderado e grave = após 6 
semanas 
• Se cálculo impactado no colédoco (muito 
raro): 
o Bilirrubina >4 após 48h (?) = USG-
EDA / RM-VB 
o Realizar CPRE terapêutica 
o Realizar colecistectomia tardia 
o CPRE AGORA se colangite = 
raríssimo 
 
• Pancreatite aguda grave ou moderada: 
o Somente suporte: 
▪ Intersticial edematosa 
▪ Coleção fluida aguda = APFC 
Coleção necrótica aguda: se estéril 
→ expectante; se infectada 
Necrose pancreática: STEP-UP-
APPROACH 
1) suporte clínico intensivo + ATB 
(carbapenêmicos) 
2) drenar coleção por 
radiointervenção 
3) alocar mais drenos 
4) VLP retroperitoneal 
5) necrosectomia aberta após 4 sem 
o Observação ou drenagem 
▪ Pseudocisto pancreático: pós 
pancreatite intersticial 
edematosa - após 4 sem 
▪ WON = Walled-off necrose: 
pós pancreatite necrotisante - 
4 sem 
DRENAR SE: infectar + comprimir + sangrar = 
transgástrica por EDA / cirúrgica / radiointervenção