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1º Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO ART – TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO Uma opção de prevenção em odontologia de baixo custo e ampla cobertura RIO DE JANEIRO 2008 P896a Prado, Marcos Paulo Monteiro. ART – Tratamento Restaurador Atraumático: uma opção de prevenção em odontologia de baixo custo e ampla cobertura /. - Prado, Marcos Paulo Monteiro. - Rio de Janeiro, 2008. 22 f. ; 30 cm. Orientador: Gabriela Prado Pereira Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) Referências: f. 20-22. 1. Cáries dentárias - Tratamento. I. Pereira, Gabriela Prado. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD 617.63406 1º Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO ART – TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO Uma opção de prevenção em odontologia de baixo custo e ampla cobertura Orientadora: GABRIELA PRADO PEREIRA RIO DE JANEIRO 2008 Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. 1º Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO RESUMO ART – TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO Uma opção de prevenção em odontologia de baixo custo e ampla cobertura Rio de Janeiro, 05 de outubro de 2008 Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. COMISSÃO DE AVALIAÇÃO GABRIELA PRADO PEREIRA IVIE LESSA - 1º Ten HELENAIDE PAIVA PEREIRA - 1º Ten RESUMO O Tratamento Restaurador Atraumático, conhecido pela sigla do inglês “ART” (Atraumatic Restorative Treatment), envolve restaurações atraumáticas e procedimentos educativos e preventivos. É uma forma simplificada de atendimento, que dispensa o uso de anestesia e isolamento absoluto, permitindo sua aplicação em locais desprovidos de equipamentos odontológicos, ideal para muitas regiões de difícil acesso do nosso país, sendo particularmente interessante sua aplicação pelo Exército Brasileiro, reconhecidamente a principal instituição a dar apoio às populações mais necessitadas do nosso país. O ART consiste em um tratamento odontológico cujos pilares são: ser executado em locais sem estrutura para um atendimento odontológico; somente utilizar instrumentos manuais (curetas odontológicas) para a remoção do tecido cariado e um cimento restaurador para preencher essas cavidades em seguida. Desta forma, o presente trabalho tem por finalidade realizar uma revisão bibliográfica sobre o ART, discriminando suas características, indicações e resultados obtidos em estudos prévios, confirmando sua total aprovação na odontologia de hoje, voltada para promoção de saúde. Palavras-chave: ART, prevenção, papa-cárie. ABSTRACT The Atraumatic Restorative Treatment, known by English's acronym "ART", involves atraumatic restorations and educational and preventive procedures. It is a simplified form of attendance, that dispense the anesthesia and absolute isolation use, allowing it’s application in places without dentist equipments, ideal for a lot of areas of difficult access, being particularly interesting it’s application for the Brazilian Army, thankfully the main institution to give support to the neediest populations of our country. ART consists of a dental treatment whose pillars are: to be executed at places without structure for a dental attendance; only to use manual instruments (dentin curette) for the removal of the decayed tissue and a restauring cement to fulfill those cavities soon afterwards. Those, the aim of this work is to make a review of the literature on ART, pointing it’s characteristics, indications and results obtained in previous studies, confirming it’s total approval in the present dentistry, with emphasis to promotion of health. Keywords: ART, prevention, “papa-cárie”. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................................. 2.1 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO ....................................................... 2.2 ANTECEDENTES ................................................................................................................. 2.3 CONCEITO DE INTERVENÇÃO MÍNIMA ....................................................................... 2.4 EFICÁCIA ............................................................................................................................. 2.5 MATERIAL UTILIZADO .................................................................................................... 2.6 EVOLUÇÃO ......................................................................................................................... 3 DISCUSSÃO ........................................................................................................................... 4 CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 7 8 8 10 11 12 14 15 17 19 20 ÍNDICE DE ABREVIATURAS TRA − Tratamento Restaurador Atraumático ART − Atraumatic Restorative Treatment CIV − Cimento de ionômero de vidro DSEI − Distrito Sanitário Especial Indígena HIV+ − Human Immunodeficiency Vírus Positive OMS − Organização Mundial de Saúde S. mutans − Streptococcus mutans 1 INTRODUÇÃO Segundo Bresciani (2003), a doença cárie tem diminuído nas últimas décadas em países industrializados, porém ainda representa um problema a ser solucionado em vários países. Segundo a Organização Mundial de Saúde, essa doença atinge entre 50 e 99% das pessoas em todas as comunidades. Em países sub-industrializados a incidência desta doença não diminuiu significativamente e o seu tratamento, na maioria das vezes, não é realizado devido à falta de condições financeiras, por parte dos pacientes, para o tratamento convencional,sendo a extração dentária o tratamento mais comumente realizado para esses casos (FRENCKEN, 1997). O Tratamento Restaurador Atraumático (ART) foi desenvolvido por Frencken na década de 80, tendo, originalmente, como objetivo a atenção à saúde bucal de populações subdesenvolvidas com alta prevalência e gravidade da doença cárie. Considerada como um tratamento alternativo, atraumático e definitivo, esta técnica está fundamentada na filosofia de intervenção mínima e o método consiste na realização de restaurações com a utilização apenas de instrumentos manuais, sem a necessidade de anestesia local. Essa técnica caracteriza-se pela possibilidade de manter uma pequena camada profunda de tecido cariado sob o cimento de ionômero de vidro (CIV), o qual é tido como o material de eleição, por possuir a característica de liberação de flúor, adesividade às estruturas dentais, dispensando a necessidade de se confeccionar retenções adicionais por meio de desgastes destas estruturas, e também pela sua biocompatibilidade, que significa o material causar o mínimo de reação possível aos tecidos adjacentes ao local de sua aplicação. A remoção do tecido cariado, feita manualmente, é interrompida no momento em que o paciente relata sentir qualquer sinal de dor. Segundo Oliveira et al (1998), o ART é considerado um tratamento definitivo, não sendo indicado a reabertura desta cavidade para realizar nova restauração. Este trabalho tem por finalidade realizar uma revisão bibliográfica sobre o tratamento restaurador atraumático, abordando suas características, sua eficácia através de estudos variados, indicações e sua evolução, por meio de avanços na descoberta de novos materiais que permitam facilitar a realização do ART. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO A remoção completa do tecido cariado foi, por muito tempo, considerada a estratégia ideal no tratamento de lesões de cárie dentinária, independente de sua extensão. Entretanto, especialmente em cavidades profundas, a remoção total da lesão de cárie pode resultar em exposição do tecido pulpar, o que requer tratamentos mais invasivos e manipulação direta deste tecido. Atualmente, a remoção parcial de cárie, objetivando a manutenção da integridade da polpa tem sido considerada como a terapia de escolha no tratamento de lesões profundas, desde que certos princípios de diagnóstico sejam respeitados. Procedimentos clínicos como capeamento pulpar indireto e tratamento restaurador atraumático, baseiam-se no mecanismo de defesa do complexo dentino-pulpar para alcançarem níveis de sucesso adequados. Realiza-se a remoção parcial de tecido cariado deixando-se apenas uma fina camada de dentina cariada na porção mais profunda da lesão (FRENCKEN, 1997). Conseqüentemente, vários aspectos são importantes para a indicação e realização destes procedimentos, como o mecanismo de defesa do complexo dentino-pulpar frente à lesão de cárie, diagnóstico inicial, diferenciação dos tipos de dentina que compõe a lesão cariosa e os materiais indicados para aplicação sobre a dentina remanescente (PAGANI, 2007). Segundo Frencken et al (1997), no “Manual de ART”, a técnica tem sido desenvolvida por causa de milhões de pessoas de países em desenvolvimento e grupos específicos (refugiados e comunidades carentes), as quais são incapazes de obter tratamento odontológico convencional. A opção por instrumentos manuais foi feita justamente para tornar a técnica acessível a todos os grupos populacionais, além de causar menos trauma para os dentes e ter baixo custo frente ao equipamento elétrico. Concluíram que a limitação da dor reduz a necessidade de anestesia local, logo reduz o trauma psicológico dos pacientes, além de simplificar o controle de infecção. Efeitos na microbiota bucal foram observados por Mertz- Fairhurst et al (1998), demonstrando que as bactérias remanescentes sob restaurações e selantes mostravam-se em número e patogenicidade diminuída em relação à cárie e que a liberação de fluoreto do CIV contribuiu ainda mais para baixar o número de S. mutans na placa dental, mas não o suficiente para inibir o crescimento dos Lactobacilos, microorganismo característico na fase crônica da doença cárie. A atuação limitada sobre a microflora é interessante como terapia de choque nestes pacientes sob risco. No entanto, o controle da higiene bucal deve ser eficiente como forma de colaborar nesta terapêutica e na prevenção de novas lesões. O termo atraumático refere-se à ausência de dor em todos os momentos do tratamento, quer seja durante a remoção do tecido cariado, realizada com o uso de instrumentos manuais, removendo-se apenas a dentina infectada, a qual não apresenta sensibilidade dolorosa; ou durante a restauração, que é feita sob isolamento relativo (RAGGIO, 2002). A técnica restauradora atraumática é uma técnica bastante simples e de rápida execução, pois não prevê a realização de nenhum tipo de preparo cavitário, sendo necessária apenas a remoção da dentina infectada. Portanto, requer infra-estrutura mínima, não havendo a necessidade de energia elétrica para sua realização (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). Como limitação, a técnica restauradora atraumática não atende a todas as necessidades curativas do paciente, por estar contra-indicada para o tratamento de lesões de cárie em estágios avançados (MONICO & TOSTES, 1998). O ART por vezes é confundido com adequação do meio bucal, porém são duas técnicas distintas e por isso se faz necessária uma breve distinção entre ambas. Segundo Oliveira et al (1998), enquanto que o ART é um tratamento restaurador definitivo, a adequação do meio bucal pode ser definida como um conjunto de medidas que leva ao controle da doença cárie. A filosofia atual de promoção de saúde visa não só à vedação das cavidades cariosas, re-integrando os dentes afetados na sua função, como também ao controle da atividade cariogênica. A adequação do meio bucal apresenta as seguintes etapas: 1. Identificar, remover e/ou controlar os fatores da doença; 2. Fazer o controle da placa bacteriana através da higiene da cavidade bucal e profilaxia profissional; 3. Remover parcialmente o tecido cariado e promover imediato preenchimento da cavidade com cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado, cimento de ionômero de vidro ou, conforme a situação, aplicação de soluções cariostáticas. Todos esses passos devem ser realizados de maneira intensiva, no período máximo de um mês, quando, verificando-se uma queda no risco e/ou atividade de cárie, só então podem ser removidas as coberturas temporárias e realizadas as restaurações definitivas. A adequação do meio bucal é, portanto, uma fase intermediária entre o estado da cavidade bucal como se apresenta no ato da consulta e o estado final de controle da doença cárie. É uma fase de preparo da cavidade bucal para receber o tratamento definitivo. 2.2 ANTECEDENTES O ART teve início na África, em meados dos anos 80, se difundindo para outras regiões do mundo como Caribe e Tailândia. Foi posto em prática em situações clínicas em meados dos anos 90 e idealizado para o atendimento a populações de áreas carentes, como em países em desenvolvimento, onde falta infra-estrutura para a realização de um tratamento odontológico tradicional (ABO-RJ, 2001). Frencken et al (1996) desenvolveram um projeto direcionado a saúde bucal de refugiados em campos situados na fronteira entre Tailândia e Camboja baseado em resultados de estudos sobre a efetividade de procedimentos restauradores independentes de aparelhos elétricos. O objetivo foi fazer uma investigação epidemiológica da saúde bucal da população de refugiados assim como melhorar as condições de saúde oral desta população. A remoção química e mecânica da cárie foi introduzida em1972, quando surgiu no mercado um produto denominado GK 101, o primeiro sistema para esse tipo de remoção da cárie (SCHUTZBANK, 1975). Esse produto continha em sua composição n-monocloroglicina e hipoclorito de sódio e removia a cárie de forma muito lenta. No ano de 1984, foi lançado o Caridex™ (National Petent Medical Products Inc., EUA), baseado no GK 101, mas que continha como princípio ativo o ácido n-monocloro-DL-2 aminobutírico (NMAB), para reduzir efeitos agressivos nos tecidos sadios. A ação do Caridex™ causava ruptura do colágeno da dentina infectada, facilitando sua remoção. Seu insucesso clínico foi resultado da grande quantidade de produto a ser utilizada, do tempo gasto para a ação dele, de sua pequena vida útil, seu alto custo e da necessidade de usar instrumentais rotatórios durante a remoção da dentina cariada cronificada (KATZ, 1988). Segundo Pereira et al (2004), na década de 1990, foi desenvolvido o Carisolv™, que tinha como principal diferença dos outros produtos anteriormente lançados três aminoácidos em sua composição (leucina, lisina e ácido glutâmico), em vez de apenas um, o que produziria efeito diferente na dentina cariada, ou seja, a reação dos três aminoácidos com o hipoclorito de sódio (0,5%) neutralizava o comportamento agressivo em tecidos saudáveis, permitindo aumento da velocidade da remoção da cárie. A ação do hipoclorito consiste na reação dele com os aminoácidos presentes no Carisolv™, que degradam o colágeno encontrado nas porções desmineralizadas da lesão cariosa. O inconveniente do Carisolv™ era que, além de o gel ter alto custo e pequena vida útil, era necessário adquirir um conjunto de curetas específicas, desenhadas especialmente para remoção da dentina infectada, o que elevava, ainda mais, o custo do procedimento. 2.3 CONCEITO DE INTERVENÇÃO MÍNIMA Apesar dos avanços da odontologia moderna, com a supervalorização dos conceitos estéticos e o desenvolvimento de novos materiais e técnicas restauradoras, grande parte da população ainda apresenta problemas de saúde bucal, devido ao fato de que nem todos têm as mesmas possibilidades de acesso a esse tipo de odontologia. Assim, é constante a busca por tratamentos de mínima intervenção e por materiais que facilitem a reabilitação estética e, principalmente, funcional dos pacientes, sobretudo, no contexto da promoção de saúde bucal, de modo a contribuir para o bem-estar geral do indivíduo. Se não houver tratamento direcionado para as lesões iniciais de cárie, a doença progredirá e lesões em dentina surgirão, como conseqüência da ação das bactérias acidogênicas. A dentina acometida pela ação dessas bactérias apresenta-se em diferentes camadas, sendo que a camada superficial é a necrótica, altamente infectada pela penetração bacteriana, amolecida e sem possibilidade de reorganização, devido à desnaturação irreversível das fibras colágenas. Abaixo dessa camada superficial, existe uma zona de desmineralização e, logo abaixo, a zona esclerótica, a qual pode apresentar descoloração, porém, não exibe sinais de infecção, sendo capaz de regenerar-se (FUSAYAMA, 1979). Um sistema eficaz de remoção de cárie deveria identificar a porção mineralizada e a porção desmineralizada, e apenas remover a última (RIOS, 2003). Braga et al (2005) afirmam que a dentina infectada tem como características principais: consistência amolecida, aspecto umedecido, alta concentração de bactérias, degradação das fibras colágenas pelos ácidos e pelas enzimas proteolíticas produzidas pelas bactérias e não é mais passível de remineralização. Já Katz (1988) descreve a dentina afetada como sendo semelhante à dentina sadia, tendo dentina peritubular densa e mineralizada, rica em fibronectina, proteína que parece controlar os odontoblastos, sendo passível de remineralização. O conceito de intervenção mínima não é recente, mas somente na década de 90 que seu emprego começou a ser amplamente difundido, através de simpósios, artigos científicos e publicações da OMS, entidade que endossa e promove ativamente o ART em vários países (WHO, 2008). 2.4 EFICÁCIA Muitos estudos têm sido realizados sobre Tratamento Restaurador Atraumático (ART), no sentido de avaliar e demonstrar suas utilidades e aplicabilidade no tratamento odontológico preventivo restaurador, principalmente em países em desenvolvimento, áreas rurais e grupos comunitários menos favorecidos dentro de países desenvolvidos. O Tratamento Restaurador Atraumático - ART é uma alternativa de tratamento da cárie dentária direcionado para a saúde pública baseado na educação em saúde de adultos e crianças e também na solução dos problemas causados pela doença na cavidade bucal. Mickenautsch et al (1999), verificaram que após um ano de introdução da técnica do ART na África do Sul, o número de extrações foi reduzido, mais dentes foram restaurados e o tratamento foi considerado mais conservativo e mais agradável para os pacientes. Phantumvanit et al (1996) constataram, através de análise realizada em zona rural da Tailândia, após um ano, que a taxa de sucesso de ART em dentição permanente foi de 93%. Observaram também que a técnica foi bem aceita pelas crianças, que compareciam ao tratamento. Trabalhos recentes de pesquisa no Zimbabwe e na Tailândia tem mostrado através de estudos longitudinais e aplicação prática que, além de aplicável a todas as comunidades e bem recebido pela maioria dos pacientes, o ART tem obtido ótimos resultados. Os resultados de um recente estudo de Frencken et al (1996) no Zimbabwe em 1995 mostraram, através de cuidadosa aplicação do ART, que 85% das superfícies restauradas na dentição permanente apresentaram boas condições após três anos. Esse resultado representou grande avanço odontológico preventivo restaurador, já que, na região, o tratamento odontológico antecedente ao ART consistia de extrações múltiplas dos dentes destruídos pela cárie dental. Gotjamanos (1996) demonstrou que 50 dos 55 dentes examinados, em estudo na Austrália, após três a 56 meses da aplicação do ART, mostraram-se favoráveis à resposta pulpar, incluindo presença de abundante camada de dentina reparadora e odontoblastos. Para isso, a técnica de escavação manual da dentina cariada precisa ter rigorosa monitoria com o intuito de evitar exposição pulpar. Neves e Souza (1999) avaliaram o Tratamento Restaurador Atraumático em crianças HIV+, através de coleta e análise microbiológica da saliva, antes e após a realização do ART, e concluíram que o ART pode ser uma alternativa em programa de Saúde Bucal, para grupos populacionais especiais (portadores de graves doenças sistêmicas). Pela simplicidade e funcionalidade da técnica, o ART é um fator de auxílio no controle da cárie dentária em populações especiais, com alto risco de cárie como é o caso de crianças HIV+, em que as condições sistêmicas muitas vezes, podem dificultar uma intervenção convencional (PAGANI, 2007). Quanto à efetividade das restaurações, Frencken et al (1997) observaram, após um ano, 529 restaurações executadas dentro da técnica de ART, encontrando 79% e 55% de sucesso de restaurações de uma e duas superfícies, respectivamente, na dentição decídua. Pitiphat et al (1998) acompanharam, durante seis meses, 93 restaurações, tendo obtido um sucesso de 87% e 56% de restaurações de uma e duas superfícies, respectivamente. Observaram também que a dentição decídua obteve maior taxa de insucesso. Já em 1994, obtiveram, após dois anos de avaliação, sucesso em 86% de restaurações de uma face e 69% em restaurações de mais de uma superfície na dentição permanente. O resultado na dentição decídua foi novamente inferior, sendo 65% e 45%, respectivamente. Mallow et al (1998) obtiveram sucesso em 76,3% das restaurações de ART, após um ano, numa escola rural no Camboja e, após três anos,o índice baixou para 57,9%. A diminuição da efetividade das restaurações foi atribuída à falta de condicionamento dentinário, realizado com o líquido do próprio cimento de ionômero de vidro (que contém ácido poliacrílico), e à inexperiência dos operadores em relação à técnica. Schriks e Van Amerongen (2003) avaliaram a ansiedade e a reação de 403 crianças frente à realização de tratamento odontológico convencional e tratamento realizado pela técnica ART. Os autores verificaram que durante todo o tratamento odontológico das crianças tratadas pela técnica restauradora atraumática, os índices de tranqüilidade foram significativamente melhores que aquelas atendidas pela técnica convencional. Pagani et al (2007), em estudo sobre adequação do meio bucal através de ART, comprovaram ser este método, utilizando concomitantemente verniz fluoretado, instruções sobre dieta mais adequada e controle da higiene bucal, eficiente como terapia alternativa para pacientes infectados pelo HIV, devido à comprovada diminuição das colônias de S. mutans e Lactobacillus, havendo considerável melhora na qualidade de vida dos pacientes, minimizando o sofrimento causado pela doença cárie. Quanto à aceitação do ART, em estudo feito junto aos profissionais dentistas da Secretaria Municipal de Goiânia, sobre a opinião destes sobre o ART, Rios et al (2003), obtiveram os seguintes dados: • A maioria dos profissionais acredita na eficácia do ART; • A maioria dos profissionais acha que o ART deveria ser utilizado no serviço público; • Existe interesse em obter-se maior conhecimento e/ou aprimoramento técnico sobre ART pela maior parte dos cirurgiões dentistas da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. 2.5 MATERIAL UTILIZADO O cimento de ionômero de vidro convencional, tipo quimicamente ativado, é o material de eleição para a fase restauradora, pois tem como principais características a adesividade às estruturas dentais, biocompatibilidade, liberação e re-incorporação de flúor. Manipular corretamente os cimentos de ionômero de vidro é fundamental para garantir um resultado clínico satisfatório (RAGGIO, 2002). Os cimentos de ionômero de vidro desenvolvidos para o Tratamento Restaurador Atraumático apresentam mudanças em relação ao tempo de presa, que foi diminuído pelo aumento de ácido tartárico em sua composição, com a finalidade de acelerar a presa (endurecimento) do material. Também apresentam menor desgaste superficial em conseqüência do aumento da proporção pó-líquido, que dificulta a manipulação do material, pois é necessário agregar maior quantidade de pó a uma gota do líquido somente. Em função desse menor desgaste superficial, podem ser utilizados em locais com maior exigência mastigatória (RAGGIO & IMPARATO, 2005). O cimento de óxido de zinco e eugenol melhorado apresentou resultado similar em relação à durabilidade quando comparado ao cimento de ionômero de vidro em restaurações realizadas pela técnica atraumática, após avaliação clínica de 12 meses. O cimento de ionômero de vidro convencional mostrou desempenho superior em relação à eficácia mastigatória (OLIVEIRA, 2000). Em um estudo sobre o efeito do CIV sobre a dentina cariada, verificou-se que em 45% da amostra, a dentina tornou-se com consistência endurecida. Remineralização e até hiper- mineralização foram observadas, na dentina após o uso de restaurações com CIV (RAMOS, 2001). O Fuji IX e o Ketac Molar são materiais dentários do tipo cimento de ionômero de vidro especialmente elaborados para serem utilizados na técnica do ART. A prova da efetividade da técnica foram os resultados obtidos nos campos de refugiados da Tailândia ao final de um ano, onde 79% das restaurações de ART estavam em perfeitas condições. Através desse trabalho concluiu-se que em um ambiente de pouca tecnologia obteve-se grande efetividade (RAMOS, 2001). Uma avaliação clínica da alteração da microflora oral demonstrou que, após o uso do CIV (Fuji IX) no ART, observam-se propriedades anti-cariogênicas do mesmo, comprovadas pela redução do número de Streptococcus mutans, o principal microorganismo associado à doença cárie, na saliva (GOTJAMANOS, 1996). 2.6 EVOLUÇÃO Como o desenvolvimento de materiais odontológicos é crescente, uma nova modalidade de remoção de cárie vem sendo adotada, desde 1972: a remoção química e mecânica da cárie, que é uma técnica não-invasiva para remoção do tecido cariado, que consiste na aplicação de agente químico sobre a dentina infectada, que auxiliará na remoção da cárie. Esse processo implica apenas a remoção do tecido infectado, preservando as estruturas dentinárias sadias e conseqüentemente não causando irritação pulpar e desconforto ao paciente. Foi desenvolvida, pela Profª Drª Sandra Kalil Bussadori, uma nova formulação denominada Papacárie® (Fórmula e Ação, Brasil), que foi lançada no mercado, sob registro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Com o intuito de globalizar a utilização dos sistemas de remoção química e mecânica do tecido cariado, vem-se promovendo, no Brasil, o emprego dessa técnica, principalmente no âmbito da saúde pública. O Papacárie® tem como princípio ativo a papaína, endoproteína com atividade bactericida, bacteriostática e antiinflamatória, e é composto por cloramina (composto contendo cloro e amônia, com propriedades bactericidas e desinfetantes), azul de toluidina, água, sais e espessantes. Baseia-se nos princípios da remoção química e mecânica do tecido dentinário infectado, aliando a máxima preservação das estruturas dentárias sadias com o efeito antimicrobiano e antiinflamatório dos componentes básicos de sua formulação. O Papacárie® é um gel feito à base de papaína, uma enzima digestiva extraída da casca do mamão. A papaína é proveniente do látex das folhas e frutos do mamão verde adulto, Carica papaya, cultivado nos países tropicais como: Índia, Ceilão, África do Sul e Hawai. A papaína é uma enzima similar à pepsina humana, com utilização nas indústrias alimentícias, farmacêutica, cosmética, entre outras (DA SILVA, 2005). É necessário de 30 segundos (cáries agudas) ou 40 a 60 segundos (cáries crônicas) para que o tecido infectado amoleça e a restauração possa ser feita. Uma reaplicação, geralmente se faz necessária. O aspecto vítreo da cavidade representa a remoção de todo tecido cariado. O Papacárie® é um biomaterial que associa as propriedades da remoção químico-mecânica atraumática da cárie, com baixo custo, fácil aplicabilidade e não necessita de aparatos tecnológicos para ser realizado (PEREIRA, 2004). A papaína interage com o colágeno exposto pela dissolução dos minerais da dentina pelas bactérias, o que torna a dentina infectada mais amolecida, permite sua remoção por meio de instrumentais não cortantes e dispensa, assim, o uso de anestesia e de instrumentais rotatórios. A cloramina é um composto que é baseado no princípio de que um ingrediente ativo age no colágeno pré-degradado da lesão, amolecendo-o, sem agir nos tecidos sadios adjacentes e sem provocar estímulos dolorosos. Reúne características atraumáticas e a ação bactericida e bacteriostática, o que torna essa técnica alternativa eficaz no tratamento das lesões de cárie (BANERJEE, 2000), e perfeitamente aplicável à técnica do ART (PEREIRA, 2004). Da Silva et al., (2005) avaliaram a citotoxicidade in vitro do Papacárie®, realizando testes a curto e longo prazo em cultura de fibroblastos nas diferentes concentrações (2%. 4%, 6%, 8% e 10%) de papaína e concluíram que o mesmo não demonstrou ser citotóxico em cultura de fibroblastos. Segundo Bussadori (2005), é importante salientar as indicações do gel Papacárie, o qual pode ser utilizado com sucesso em pacientes com necessidades especiais, odontopediatria, adultos fóbicos, cáries muito próximas à polpa, ou seja, em qualquer tipode lesão de cárie, sendo uma das suas principais utilizações, seu uso no âmbito da saúde pública, devido ao seu baixo custo. Além disso, não há qualquer risco se o gel entrar em contato com tecidos moles bucais, pois o mesmo não é tóxico, como comprovado nos inúmeros testes realizados. 3 DISCUSSÃO A já comprovada eficácia do ART, em cumprir com excelência a missão a que se destina, que é levar a prevenção às regiões em que esta não se faz presente pela dificuldade de acesso ou por escassez de recursos no provimento de atendimento odontológico dentro da filosofia de promoção de saúde, nos leva a crer que esta técnica, que apresenta baixo custo e ampla cobertura, o conceito mais moderno de saúde pública, deveria ser adotada de forma mais abrangente no nosso país, onde existem várias regiões que não possuem infra-estruturas básicas de saúde à população. Em resumo, todos os dados disponíveis tendem a mostrar a eficácia, aplicabilidade, baixo custo e fácil manuseio da técnica. Importante salientar que o ART é apenas um componente do tratamento de saúde bucal, o qual deve sempre começar com mensagens de promoção de saúde sobre dieta prudente e ótima higiene oral. Tratamento este desenvolvido para atender milhões de pessoas de países em desenvolvimento e grupos específicos como refugiados e comunidades carentes, as quais estão impossibilitadas de obter tratamento dentário restaurador convencional. Nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) o TRA tem sido indicado como tratamento de escolha para procedimentos clínicos em saúde bucal. Portanto faz-se necessária uma avaliação de sua aplicabilidade nas condições encontradas no desenvolvimento de atividades em comunidades indígenas, assim como suas vantagens e desvantagens. Lima (2003), realizou uma análise das Ações de Saúde Bucal desenvolvidas no DSEI Parintins, e entrevistas com os índios usuários a fim de avaliar sua compreensão e satisfação com o tratamento realizado. Os seguintes objetivos foram traçados: − Verificar a viabilidade da execução do TRA nas comunidades indígenas do DSEI Parintins; − Verificar a adesão do paciente ao TRA. Desde que a técnica passou a ser utilizada nas comunidades, em 2002, foi observado pela equipe um aumento crescente no número de indígenas que receberam restaurações. Em 2002 foram realizadas em nove viagens às aldeias 1.723 restaurações e em 2003 foram 1.199 restaurações realizadas em seis viagens. Foram realizadas entrevistas com 22 indígenas das comunidades de Nova Alegria, Vila da Paz, Ponta Alegre, Molongotuba, Simão, Escola Agrícola São Pedro e Vila Nova. Todos os entrevistados relataram ter gostado do tratamento restaurador atraumático e conseguiram mastigar normalmente com o dente tratado. Dos 22 entrevistados, 17 relataram que fazer o tratamento restaurador atraumático é melhor que “arrancar” o dente. De acordo com as respostas colhidas no questionário, observou-se que 100% de do entrevistados estavam satisfeitos com a restauração feita utilizando-se o TRA e relataram estar satisfeitos com o tratamento realizado, dizendo ainda quererem que os odontólogos do DSEI continuem realizando o tratamento em área indígena. Houve resistência por parte dos indígenas no começo da aplicação da técnica TRA, pois eles associavam o ART à técnica de adequação do meio bucal feita com cimento de óxido de zinco e eugenol, que possui baixa resistência e que era usado na rotina de trabalho até 2001. Como era utilizado óxido de zinco e eugenol, as restaurações eram pouco duráveis e como a visitas da equipe odontológica eram de 3 em 3 meses ou até de 4 em 4 meses, muitos pacientes ficavam com a cavidade exposta e com grau variado de incômodo, fazendo com que, ao retorno da equipe, eles não quisessem mais que colocasse a “massinha branca” e sim “tirar” o dente. 4 CONCLUSÃO Extensivos estudos comprovaram o sucesso na aplicabilidade, eficácia e funcionalidade da técnica do ART como tratamento odontológico preventivo restaurador. O ART tem sido um sucesso pela sua utilização em milhões de pessoas de países em desenvolvimento que são incapazes de obter tratamento dentário convencional ou residem em locais que não possuem infra-estrutura adequada à instalação de equipamento odontológico elétrico e que, por isso, atualmente não têm acesso ao tratamento odontológico. Esse sucesso também é devido à utilização do material, cimento de ionômero de vidro, pelas suas propriedades de adesão química ao esmalte, dentina e cemento, pela sua biocompatibilidade, durabilidade, liberação contínua de flúor, atuando positivamente sobre a microbiota bucal e a dentina remanescente. Endossada por diversos autores de vários países e pela própria OMS, não resta dúvida de que o ART é uma técnica que tem sua indicação, como prevenção em odontologia, principalmente nos estados e cidades brasileiros mais carentes de recursos financeiros destinados à saúde, impedindo assim que as pessoas que habitam estas regiões tenham que conviver com a morbidade causada pela doença cárie, que rebaixa ainda mais a sua qualidade de vida. O grande número de estudos sobre ART confirmou a sua aplicabilidade. Por ser uma técnica manual de remoção de tecido dental cariado, não exige infra-estrutura voltada ao atendimento odontológico, equipamentos elétricos e sofisticados sistemas restauradores. No estudo de Lima (2003), sobre a aplicabilidade do ART nas comunidades indígenas Sateré – Mawé do Rio Andirá, concluiu-se que é viável a realização de ART em comunidades indígenas, devido às vantagens de sua aplicação nas condições de infra-estrutura encontrada nessas regiões, em comparação com técnicas tradicionais de restauração, como amálgama e resinas, que necessitam de energia elétrica, por exemplo. Após quase dois anos de utilização da ART na área indígena, está havendo um maior numero de pacientes a procura da equipe odontológica para “obturar” o dente e não mais “tirar” o mesmo. Como 100% dos entrevistados aprovaram a nova técnica podemos concluir que há uma ótima aceitabilidade por parte dos indígenas, o que ajuda na aplicabilidade da técnica. 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