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SISTEMA CARDIOVASCULAR
SANGUE E FUNÇÃO ERITROCITÁRIA
SANGUE
Principais funções
Respiração: meio de transporte dos gases respiratórios – função eritrocitária;
Nutrição: sistema gastrointestinal altamente vascularizado para absorver e distribuir os nutrientes;
Excreção: glomérulos e túbulos renais são compostos por vasos;
Equilíbrio ácido-base: atua sobre a função renal e a respiratória;
Regulação do equilíbrio hídrico: transporte de água até o rim para sua excreção;
Regulação da temperatura corporal: a pele, principal órgão regulador da temperatura corporal, é altamente vascularizada;
Defesa: a linhagem sanguínea branca é responsável pela resposta imunológica;
Transporte de hormônios de seus centros produtores até as células alvo;
Coagulação: função hemostática – mecanismo fundamental par evitar não apenas perdas sanguíneas excessivas, mas também coagulações desnecessárias.
Características
O sangue é um fluido levemente alcalino (pH = 7,4), vermelho escuro e viscoso;
Compõe entre 7 e 8% do peso corporal;
É um tipo de tecido conjuntivo especializado, composto por matriz extracelular (plasma, 55%) e elementos figurados (células e fragmentos de células, 45%).
PLASMA
Composto por 90% de água;
Componentes celulares, compostos orgânicos e inorgânicos e íons estão suspensos na solução aquosa;
Eletrólitos e componentes de baixo peso molecular encontram-se em equilíbrio com o líquido intersticial.
Íons: sódio, cloreto e potássio;
Proteínas plasmáticas: não circulam livremente; responsáveis pela geração de pressão coloidosmótica;
- Principais proteínas: albumina (60%), globulinas (36%) e fibrinogênio (4%) – as demais proteínas estão presentes no plasma em quantidades muito baixas.
*As globulinas podem desempenhar tanto função imunológica quanto de transporte.
Gases dissolvidos: principalmente O₂ e CO₂, ligados às moléculas de hemoglobina;
Nutrientes circulantes: glicose e aminoácidos;
Lipídios totais: colesterol, ácidos graxos, HDL, LDL, triglicerídios e fosfolipídios;
Hormônios circulantes e vitaminas;
Produtos do metabolismo tecidual: metabólitos como uréia, creatinina, lactato e bilirrubina;
Ferro: presente em grande concentração em relação aos demais metais;
- 
Hematócrito
 = altura de células vermelhas (cm)/ altura total da coluna de sangue
*Medido em um tubo especial, através da coleta de um capilar sanguíneo específico após centrifugação.
É um parâmetro para detecção de anemia, pois mede o volume total ocupado pelas hemácias;
A altura das células vermelhas é bem mais significativa do que a altura das células brancas;
Homens produzem mais eritrócitos em função da maior presença de testosterona; por isso, seu hematócrito (aproximadamente 47) costuma ser maior que o de mulheres (aproximadamente 42); CONCEITOS E MEDIDAS	
pela mesma razão, a quantidade de eritrócitos em homens (5,4 x 10⁶/mL) costuma ser maior do que em mulheres (4,8 x 10⁶/mL).
- Volume corpuscular médio (VCM) = hematócrito x 10/eritrócitos (10⁶/mL).
Volume médio dos eritrócitos do indivíduo examinado;
Importante para indicar anemias macrocíticas e microcíticas.
- Hemoglobina corpuscular média (HCM): Hemoglobina x 10/eritrócitos (10⁶/mL).
Indica o quanto há de hemoglobina em uma hemácia.
- Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) = hemoglobina x 100/hematócrito.
Indica a concentração média de hemoglobina no total de eritrócitos.
FUNÇÃO ERITROCITÁRIA
Hemocitopoese
As células sanguíneas possuem vida curta;
Elas são constantemente renovadas devido à proliferação mitótica que ocorre nos órgãos hematopoéticos;
- Fase pré-natal
Fase mesoblástica: a formação de células sanguíneas inicia no embrião duas semanas após a concepção no mesoderma do saco vitelino;
Fase hepática: a partir da sexta semana de gestação, a formação de células sanguíneas passa a ocorrer no fígado. Formam-se eritrócitos nucleados e, na oitava semana, leucócitos;
Fase esplênica: produção de células sanguíneas passa a ocorrer no baço e nos linfonodos;
Fase mieloide (medula óssea): tem início no final do segundo trimestre e após o nascimento.
*A produção hepática e esplênica de células do sangue continua ocorrendo até perto do final da gestação.
Ao longo de todas as fases da vida, para que haja produção de hemácias, é fundamental a atuação da eritropoietina e dos fatores estimuladores de colônia.
Células tronco hematopoiéticas pluripotentes sofrem influência de interleucinas (IL-1, IL-6 e IL-3) que estimulam sua diferenciação em células hematopoiéticas progenitoras multipotentes;
As células multipotentes diferenciam-se então em células progenitoras das linhagens linfóide e mieloide;
O progenitor linfóide comum dá origem aos linfócitos T e B, às células NK e às células dendríticas;
Para que ocorra formação do eritrócito, é necessária a atuação da eritropoietina e a célula passa pelos estágios de proeritroblasto, eritroblasto (três diferentes tipos) e reticulócito; o reticulócito então sofre diapedese e torna-se eritrócito.
- Passos de maturação da hemácia:
Condensação do núcleo com sua reabsorção ou expulsão da célula;
Reabsorção do retículo endoplasmático;
Aumento da produção e da concentração de hemoglobina;
Permanência de material basófilo (remanescente das organelas).
Fatores de crescimento = fatores estimuladores de colônia (CSF)
*Ligam-se a receptores específicos na superfície celular.
Indutores de crescimento – estimulam a proliferação.
- Interleucina 3: induz o crescimento e a reprodução dos diferentes tipos de células tronco comprometidas (CFU-E e CFU-GM).
Indutores de diferenciação: promovem a diferenciação das células imaturas e a atividade funcional das células maduras.O progenitor mieloide comum dá origem aos granulócitos (neutrófilo, basófilo e eosinófilo) e monócitos sob influência de fatores de crescimento de colônia de granulócitos e monócitos; e a eritrócitos e megacariócitos sob influência de fatores de crescimento de colônia formadora de eritrócito.
Fatores que diminuem a oxigenação sanguínea
Diminuição do volume sanguíneo – diminui o aporte sanguíneo aos órgãos;
Anemias – comprometem a função eritrocitária e o transporte de oxigênio;
Diminuição da concentração de hemoglobina – compromete o transporte de oxigênio;
Diminuição do fluxo sanguíneo – diminui a irrigação dos órgãos;
Doenças pulmonares – trocas gasosas ineficazes prejudicam a oxigenação do sangue;
Altitudes elevadas – o ar rarefeito é menos saturado em oxigênio, prejudicando a oxigenação sanguínea.
A 
eritropoietina
 é produzida pelos rins e age em três estágios da produção de eritrócitos:
Proliferação de precursores comprometidos com a linhagem eritrocitária;
Maturação dos eritroblastos com expulsão do núcleo;
Liberação dos reticulócitos.
Por essa razão, a epoetina recombinante pode ter uso clínico no caso das seguintes patologias:
Anemia por insuficiência renal crônica (não há produção de eritropoietina);
Anemia durante a quimioterapia;
Anemia associada ao tratamento da AIDS.
**A eritropoietina também pode ser usada como 
dopping
, pois confere vantagem em relação aos outros atletas por potencializar o transporte de oxigênio para o tecido muscular em atividade.
ERITRÓCITOS
- Processo básico da maturação dos eritrócitos:
Síntese de 
hemoglobina
;
Diminuição do volume das células pela expulsão do núcleo e degradação do retículo endoplasmático e demais organelas;
As hemácias estão entre as células de maior crescimento e reprodução no corpo humano; como a vitamina B12 e o ácido fólico são essenciais à síntese de DNA, o processo de maturação das hemácias requer concentrações suficientemente altas de B12 e folato.
- Função dos eritrócitos: transporte de oxigênio aos tecidos.
- Características básicas:
Forma 
bicôncava
 – gera uma alta relação entre superfície e volume, o que facilita as trocas gasosas;
São anucleadas e não possuem nenhuma organela;
Os 
reticulócitos
 são aproximadamente 1% da populaçãode células vermelhas; eles perdem suas organelas (ribossomos e elementos do reticulo endoplasmático) 24h após terem ganhado a circulação sanguínea;
*
Reticulocitose
: tentativa da medula óssea de aumentar o número de hemácias circulantes com maior produção de reticulócitos (acima de 1% do total de células vermelhas).
Possuem vida útil de aproximadamente 120 dias e, durante esse tempo, percorrem mais ou menos 250km;
São células em constante renovação e proliferação e 1% de sua população é substituída diariamente;
Os eritrócitos devem ser flexíveis para poderem passar nos finos capilares, e ao mesmo tempo resistentes para suportarem os choques com as paredes dos vasos.
- Membrana: além da bicamada lipídica com fosfolipídios, colesterol e glicolipídios, estão presentes proteínas integrais e periféricas, que mantém a forma e a flexibilidade da célula:
REGULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS
	
Actina
: proteína que compõe o citoesqueleto;
Espectrina
: forma uma rede abaixo da membrana da célula, compondo também o citoesqueleto;
Akyrina
 e 
banda 4
.
1
.
HEMOGLOBINA
Formada por quatro grupos prostéticos heme com átomos de ferro no estado Fe++;
Possui forma esférica
Porção protéica = globinas:
- duas cadeias 
α
 + duas cadeias 
β
 = HbA (hemoglobina adulta);
- duas cadeias 
α
 + duas cadeias 
γ
 = HbF (hemoglobina fetal);
- anemia falciforme: HbS;
- metemoglobina: HbM (átomo de ferro no estado de oxidação +3).Constituição: quatro cadeias polipeptídicas;
 
METABOLISMO DOS ERITRÓCITOS
Como as hemácias não possuem mitocôndria (nem qualquer outra organela), sua fonte de energia principal é a glicose anaeróbia, pois contêm em seu citoplasma todas as enzimas necessárias para a glicose anaeróbia e contém um transportador de membrana para glicose totalmente independente de insulina;
A energia no eritrócito é consumida pelos seguintes processos:
Manutenção do ferro da hemoglobina em sua forma bivalente (ferroso), evitando reações de oxidação que poderiam levá-lo à forma férrica;
Manutenção das concentrações iônicas: concentrações baixas de íons Na+ e Ca++ e concentrações altas de íon potássio, contra um gradiente de concentração;
Manutenção dos grupos sulfidrila da Hb, das enzimas e das membranas na forma reduzida;
Manutenção da forma da célula.
*Por ser um ambiente rico em oxigênio, o meio intracelular da hemácia é muito oxidante, propiciando reações de oxidação de diversas moléculas, o que tem potencial para inativá-las. Por isso, é necessário manter os componentes intracelulares em sua forma reduzida e isso requer gasto de energia.
**Como o eritrócito é anucleado, ele não possui DNA para sintetizar novas proteínas; por essa razão, o meio intracelular deve ser propício para a manutenção destas proteínas em seu estado funcional, não oxidado.
METABOLISMO DE CARBOIDRATOS
No metabolismo anaeróbio, a via pentose-fosfato é extremamente importante, pois é o caminho para a produção de NADPH, que por sua vez é responsável pela redução da glutationa;
A formação do 2,3 BPG também é importante, pois está envolvida na fisiopatologia de algumas doenças pulmonares, cardíacas e anemias: ocorre aumento de 2,3 BPG e esta molécula tem capacidade de diminuir a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio; nestas situações, a afinidade Hb-O₂ encontra-se diminuída e isso pode provocar alteração na saturação de Hb.
A glicose-6-fosfato (G6P, resultante da primeira fosforilação da glicose) é convertida em 6-fosfogluconalactone, que vai para a via das pentoses;
A enzima que medeia essa reação é a G6P-desidrogenase e durante o processo de conversão é formado NADPH (único modo de se formar NADPH dentro da hemácia);
O NADPH é um carregador de H+ que fornece o próton necessário para a redução da glutationa, formando glutationa reduzida (GSH). A GSH age como antioxidante, reduzindo proteínas ao tornar-se novamente oxidada (GSSG). 
Na presença de NADPH, o sistema se auto-regula e a glutationa se reduz novamente, podendo reduzir novas proteínas e manter a integridade da célula.
DEFICIÊNCIA DE G6PD: defeito genético hereditário ligado ao X e causado por mutações no gene G6PD. Tem-se como resultado variantes protéicas com diferentes níveis de atividade enzimática (dependendo da mutação, poderá ter maior ou menor atividade enzimática), que podem ser associadas com uma ampla faixa de fenótipos bioquímicos e clínicos. É uma anemia caracterizada pela não funcionalidade da enzima que não é capaz de manter a concentração de NADPH intracelular necessária para que opere o sistema glutationa. Com isso, aumenta a taxa de destruição eritrocitária, pois a célula passa a ser mais suscetível a reações de oxidação.
Corpos de Heinz: encontrados em pacientes com esta deficiência, são agregados de proteína oxidada que são depositados no citoplasma da hemácia.
Síntese de 2,3 BPG: é uma via bioquímica importante para o consumo de glicose em eritrócitos, determinando a afinidade da Hb pelo oxigênio. 
Quando caem os níveis de oxigênio, aumenta a síntese de 2,3 BPG, fazendo com a afinidade Hb-O₂ diminua e a hemoglobina passe a liberar mais oxigênio nos tecidos. Com isso, a rota glicolítica é desviada sem apresentar ganho de ATP – a glicose é gasta para a produção de 2,3 BPG, não para produzir ATP.
DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS
Quando as proteínas das hemácias alcançam um limite de oxidação, as células não conseguem mais sair do baço em sua passagem pelo órgao, pois não tem mais tanta flexibilidade e não consegue passar pelos capilares finos. No baço, as hemácias serão fagocitadas pelos macrófagos e ocorre degradação da hemoglobina e do grupo heme, que será excretado através da bile. O ferro da hemoglobina retorna para a medula óssea através da proteína transportadora transferrina e na medula participa da síntese de novas hemácias.
ANEMIAS
Definição: diminuição da massa de eritrócitos presentes na corrente sanguínea.
- Mecanismos compensatórios:
Aumento da síntese de 2,3 BPG, na tentativa de diminuir a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e potencializar o transporte de oxigênio para os tecidos e órgãos que necessitam;
Redistribuição do fluxo sanguíneo para os tecidos e órgãos que precisam de maior aporte de oxigênio;
Aumento do débito cardíaco, na tentativa de aumentar a perfusão através dos órgãos e tecidos e, consequentemente, aumentar sua oxigenação.
Existem três principais tipos de anemias:
Anemia por perda sanguínea: hemorragias ou perdas crônicas – pode ser necessária a transfusão sanguínea dependendo da capacidade do paciente de produzir novas células sanguíneas e da quantidade que foi perdida;
Anemia por inabilidade no processo de formação de eritrócitos:
- danos ou anormalidades adquiridos no sistema de proliferação de células precursoras;
- anemia aplásica: aplasia de medula óssea – pode ser um efeito adverso de medicamentos, alterações genéticas ou leucemias;
- falta de eritropoietina – defeito na síntese de eritropoietina pelo rim, como na insuficiência renal;
- deficiência de ferro, ácido fólico ou cobalamina.
Anemia por aumento da taxa de destruição dos eritrócitos.
Cianocobalamina (vitamina B12) e ácido fólico: a carência destas duas vitaminas pode levar à diminuição da síntese de purinas e da timina; por isso, a célula não consegue produzir quantidades adequadas de DNA, o que gera falhas nos processos de maturação nuclear e divisão celular.
ANEMIA MACROCÍTICA
Membrana celular irregular, o que confere fragilidade;
Vida útil da célula passa a ser a metade ou um terço do que seria normal;
Sua forma é ovalada e as células apresentam tamanho maior;
A capacidade de transporte de O₂ é normal;
Pode ser identificada através da medida do volume corpuscular médio;
A anemia é apenas uma das manifestações da deficiência de vitamina B12, também há danos neurológicos.- Decorrente da deficiência de folato ou cobalamina.*A ANEMIA PERNICIOSA é um tipo de anemia macrocítica comum em pacientes alcoolistas ou desnutridos. Há grande variação de tamanho e de forma dos eritrócitos e pode ser feita terapia de reposição com folato e cobalamina. Após 48h do início do tratamento, a eritropoese efetiva é restabelecida.
Ocorre devido à deficiência nutricional de ferro;
A hemácia possui pouca hemoglobina e por isso fica menos corada (
hipocrômica
) na microscopia;
A concentração de hemoglobina corpuscular média encontra-se abaixo do normal (detectada através de exames que meçam CHCM).ANEMIA FERROPRIVA
PERDA DE ERITRÓCITOS POR HEMÓLISE
Fisiologicamente, a taxa de renovação (destruição e formação) dos eritrócitos na medula óssea é de 1%;
Nos casos de anemia por destruição acentuada de eritrócitos, a taxa de destruição é maior que 1% e, mesmo se houver reposição pela formação de novos eritrócitos na medula óssea, não será suficiente para repor as células que foram destruídas.
- Defeitos intrínsecos ao eritrócito
Defeitos de membrana: um exemplo é a esferocitose, que é uma doença hereditária em que a proteína espectrina não está presente em quantidades suficientes na membrana, contribuindo para a fragilidade do eritrócito e para a sua degradação. Também pode haver deficiência na quantidade e na estrutura de outras proteínas de membrana;
Deformidades ou precipitados de hemoglobina (ocorre quando da síntese incorreta da proteína), como o que ocorre na anemia falciforme ou nas talassemias; 
*hemácias com agregados de Hb intracelulares perdem a flexibilidade e, consequentemente, a capacidade de passar por finos capilares e ramificações.
Defeitos em sistemas enzimáticos, como no caso da deficiência de G6PD, com danos oxidativos causados pela falta do NADPH e a impossibilidade de manter o ambiente intracelular livre das reações de oxidação.
- Ambiente sanguíneo
Anticorpos no plasma: podem desencadear, por exemplo, anemias causadas por doenças autoimunes;
 Danos mecânicos através dos capilares, como, por exemplo, a formação de redes de fibrina. Por problemas de coagulação, coágulos podem acabar destruindo os eritrócitos ao colidirem com eles na corrente sanguínea.
ANEMIA FALCIFORME: mutação que substitui apenas um aminoácido da cadeia da hemoglobina.
Esta mutação acarreta na formação de agregados intracelulares de Hb que precipitam, pois as cadeias ficam menos solúveis e interagem entre si. Devido à forma do precipitado, os eritrócitos adquirem forma de foice.
Hemácias em forme de foice
Grupo de doenças em que a produção da cadeia β da hemoglobina está prejudicada;
A cadeia α sozinha não é estável e acaba formando agregados precipitados nas hemácias;
Estes agregados intracelulares danificam as hemácias (sem, contudo, alterar sua forma) e aumentam sua taxa de destruição.BETA-TALASSEMIAS
Hemácias com agregados precipitados intracelulares
COAGULAÇÃO
HEMOSTASIA: manutenção do equilíbrio sanguíneo
No caso de dano tecidual, é necessário ativar o sistema de coagulação, independentemente se o extravasamento de fluido é para o meio interno ou externo – hemorragia interna ou externa.
Fase vascular: espasmo do músculo liso do vaso e vasoconstrição, diminuindo o aporte sanguíneo;
Fase plaquetária: formação do tampão plaquetário – ativação das plaquetas com agregação e indução da cascata de coagulação;
*A ativação plaquetária requer alteração de forma para que haja agregação.
Formação do coágulo e coagulação;
Retração do coágulo: diminuição de tamanho e aumento de aderência ao local da lesão, aproximando as partes lesadas e diminuindo o espaço ocupado na luz do vaso, permitindo o fluxo sanguíneo;
Fibrinólise: destruição do coágulo.
*A fibrinólise também pode ocorrer como prevenção da formação de um coágulo desnecessário.
FASE VASCULAR
Fatores vasoconstritores:
Sistema α-adrenérgico – sistema nervoso autônomo simpático;
Tromboxano A₂;
Serotonina;
*As plaquetas são responsáveis pela liberação de TxA₂ e serotonina a partir da formação do tampão plaquetário, que ocorre simultaneamente à vasoconstrição.
Endotelina – liberada pelas células endoteliais, é um fator local; por estar localizada dentro da célula endotelial, no caso de lesão do tecido, sua liberação ocorre naturalmente;
FASE PLAQUETÁRIA
Plaquetas inativas possuem forma esférica;
Quando da sua ativação, ocorre uma mudança na sua forma que leva à agregação plaquetária;
Ocorre liberação de substâncias químicas sinalizadoras locais presentes em grânulos nas plaquetas; quando da sua ativação, as substâncias presentes nos grânulos são liberadas.
Projeções dos 
megacariócitos
 saem para a corrente sanguínea através de fenestras e se fragmentam, formando as plaquetas.
As plaquetas mantém suas organelas, mas não possuem núcleo.
As demais células sanguíneas, os leucócitos, sofrem diapedese total.
PLAQUETAS
- Membrana: unidade trilaminar composta por uma bicamada lipídica, colesterol, glicolipídios e glicoproteínas.
Sistema canalicular aberto
 – aumenta a superfície de contato das plaquetas com o sangue, o que se faz necessário para que elas sejam ativadas;
Sistema tubular denso
 – abre-se após a ativação plaquetária.
- 
Citoesqueleto
: rede de curtos filamentos de actina + microtúbulos (bandas em circunferência que contribuem para a forma discóide característica da plaqueta). A rede de citoesqueleto abaixo da membrana celular contém proteínas contráteis que podem alterar a forma da plaqueta.- Sistemas de membrana
Proteínas do citoesqueleto: actina, miosina e trombostenina (específica das plaquetas).
- Organelas: corpos densos de íon cálcio, ADP, ATP e serotonina.
Grânulos alfa:
- Contém fator plaquetário 4 (FP4), fator de regulação com as seguintes funções:
É capaz de estabelecer ligações com a heparina, que é um anti-coagulante, ou seja, inibe o anti-coagulante, permitindo que a coagulação ocorra;
É um fator quimiotático para neutrófilos e monócitos, promovendo seu recrutamento;
Atua na maturação dos megacariócitos para que haja reposição plaquetária.
- Glicoproteínas adesivas responsáveis pela agregação plaquetária (adesão das plaquetas entre si):
Fibrinogênio: pode ser liberado pelas próprias plaquetas;
Fator de Von Willebrand plaquetário;
Fibronectina e vitronectina.
- Trombospondina: estabiliza o agregado plaquetário e parece modular a fibrinólise.
- Fator V: 20% é proveniente das plaquetas; o restante é sanguíneo.
- Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF): estimula a atividade mitogênica para células da musculatura lisa, a cicatrização e respostas fibroproliferativas. É um fator de crescimento especificamente liberado no local da lesão para auxiliar na reconstituição tecidual.
- Fator XIIa – envolvido na cascata de coagulação.
ATIVIDADE COAGULANTE DAS PLAQUETAS
Reações da cascata favorecidas pelas plaquetas após a formação do tampão plaquetário.Reações aceleradas por plaquetas:
Ativação do fator X;
Ativação da pró-trombina.
Características coagulantes
Presença de fibrinogênio nos grânulos, essenciais para a formação da rede de fibrina do coágulo;
Fator de Von Willebrand – polímero sintetizado na célula endotelial e no megacariócito que medeia a adesão das plaquetas no local da lesão e tem a capacidade de manter os níveis plasmáticos do fator VIII;
Fator XII – primeiro fator de atuação da via intrínseca da cascata de coagulação.
Inibidores da coagulação – operam na regulação do processo.
Receptores
GPIIb/GPIIIa: a ligação do fibrinogênio nestas glicoproteínas receptoras causa agregação plaquetária;
GPIa/GPIia: afinidade por moléculas de colágeno;
*O colágeno normalmente não deve estar exposto e em contato com as plaquetas, mas com a lesão tecidual ocorre interação do colágeno com as plaquetas e ativação destas, ou seja, o colágeno é um iniciador do processo. 
GPIb e GPIIb/III: afinidade pelo fator de Von Willebrand.
Após a ativação das primeiras plaquetas, estas liberam substâncias agonistas dosreceptores plaquetários que ativam as demais.
FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Durante o processo, através da ligação de substâncias com os receptores das plaquetas, elas:
Sofrem alterações de forma, adquirindo formas irregulares;
Sofrem rearranjo da camada de fosfolipídios da membrana, expondo a fosfatidil-serina, que possui carga negativa, a qual é muito importante para a ativação da cascata de coagulação pela via intrínseca;
Sofrem alterações devido à contração das proteínas contráteis, como mudanças de forma, secreção e retração do coágulo;
Liberam grânulos de substâncias ativas, como ADP, serotonina e tromboxano A₂, que continuam o recrutamento de novas plaquetas.
- Componentes ativos na agregação plaquetária
Colágeno: componente endotelial (subendotélio) relacionado ao tecido lesionado;
Fator de Von Willebrand;
PAF: fator de agregação plaquetária;
Trombina, vasopressina, histamina, bradicinina;
ATP;
Tromboxano A₂: provoca vasoconstrição (simultânea à agregação plaquetária) e opera como agente de agregação plaquetária.
O fibrinogênio é uma proteína plasmática altamente solúvel e, por isso, incapaz de formar redes. Para formar o coágulo, é necessário converter o fibrinogênio em fibrina para que esta forme o polímero e a rede.
No coágulo, ocorre aprisionamento das demais células sanguíneas, mas elas não participam ativamente do processo. O sangue continua circulando normalmente pela luz do vaso, pois não há obstrução total.
Mesmo após o início da formação de rede de fibrina, continua ocorrendo simultaneamente recrutamento e ativação de novas plaquetas.
O tampão plaquetário é o substrato para a formação do coágulo. Para que esta formação ocorra a partir do tampão, é necessária toda uma cascata bioquímica.
FORMAÇÃO DO COÁGULO
Mecanismo geral da coagulação – a cascata de coagulação é dividida em três partes:
Cascata bioquímica complexa envolvendo os fatores de coagulação com formação da protrombinase, um complexo protéico ativador de protrombina;
Conversão da protrombina em trombina;
Conversão do fibrinogênio em fibras de fibrina sob ação enzimática da trombina;
Retração do coágulo.
A proteína plasmática protrombina é zimogênio da trombina (protease); a trombina age como enzima na reação de clivagem do fibrinogênio, convertendo-o em fibrina, o último passo da cascata de coagulação.
FASE 1 – iniciação da coagulação
A fase 1 é dividida didaticamente em via intrínseca e via extrínseca; contudo, na prática, as duas vias ocorrem simultaneamente e interagem entre si.
VIA EXTRÍNSECA: tem início com traumas à parede vascular e aos tecidos adjacentes, o que leva à exposição ao fator tecidual (Fator III/tromboplastina/fator tissular). Este fator não é exposto pelo endotélio e por isso não tem contato com o sangue naturalmente, apenas quando ocorre lesão.
*A via extrínseca é mais rápida porque é mais curta, ou seja, envolve menos passos (reações) na cascata.
VIA INTRÍNSECA: tem início com colágeno e outras glicoproteínas, ativação de plaquetas por superfícies aniônicas e contato com outras plaquetas já ativadas. Para ocorrer, depende de fatores já presentes no sangue e de moléculas de carga negativa. 
FASES 2 E 3 DA COAGULAÇÃO
Os fatores de coagulação que atuam como cofatores nas cascatas de reações são: F III, F V, F VIII e FIV (cálcio).
Macete: 3 + 5 = 8 e a metade de 8 é 4.
	
Fatores envolvidos na coagulação
	FATOR
	NOME
	XII
	Fator de Hageman
	XI
	
Zimogênios de serino-proteases (enzimas que clivam o substrato no sítio da serina)Antecedente tromboplastínico do plasma
	IX
	Fator tromboplástico do plasma
	VII
	Pró-convertina, fator estável
	X
	Fator de Stuart-Prower
	II
	Protrombina
	VIII
	Fator anti-hemofílico (FAH)
	V
	Pró-acelerina, fator lábil
	III
	
CofatoresTromboplastina ou fator tecidual/tissular
	IV
	Íon cálcio
	I
	Fibrinogênio (substrato final da cascata)
	XIII
	Fator estabilizador da fibrina
	Proteína C
	
Possuem atividade anticoagulanteDegrada os fatores VIIIa e Va – cofatores
	Proteína S
	Cofator da proteína C
	Trombomodulina
	Liga-se à trombina para ativar a proteína C
FASE 4 – RETRAÇÃO DO COÁGULO
Ocorre entre 20 e 60 minutos após a formação do coágulo;
Importância das plaquetas na retração: fator de estabilização do coágulo;
*As plaquetas estão presentes e atuantes em todas as etapas da coagulação.
Ocorre ativação das proteínas contráteis: trombostenina, actina e miosina – proteínas da própria estrutura plaquetária que atuam na diminuição do tamanho da plaqueta e consequentemente do coágulo;
Trombina e íon cálcio atuam na retração.
Para que ocorra destruição do coágulo, a principal reação é de lise da rede de fibrina.
Diagrama esquemático do sistema fibrinolítico (lise dos coágulos) – reações enzimáticas:
O plasminogênio precisa ser convertido em 
plasmina
, enzima que catalisa a lise da fibrina.
Pode ser feito uso clínico do t-PA recombinante e estreptoquinase em trombose de artérias coronários em caso de infarto agudo de miocárdio. Seu papel farmacológico só é eficiente até após 6h do aparecimento dos sintomas de IAM (necessariamente precoce).
Cascata fibrinolítica
Ativador de plasminogênio do tipo urokinase – opera sob ligação em receptor
Serino-protease proveniente das células endoteliais adjacentes à lesão
Proteína inibidora da plasmina
PAI-I e PAI-2 são inibidores do ativador de plasminogênio (controle do tipo feedback)
Receptor do u-PA
PREVENÇÃO DA COAGULAÇÃO NO SISTEMA VASCULAR NORMAL – moléculas anticoagulantes			
*Realizam a contra-regulação do processo de coagulação.
Fatores de superfície endotelial
- Camada de mucopolissacarídeos;
- Trombomodulina: é capaz de se ligar à trombina, inativando-a; além disso, o complexo trombomodulina-trombina é capaz de ativar a proteína C;
- Proteína C: quando ativada pelo complexo trombomodulina-trombina, inativa os fatores V e VIII; 
Há ainda a ação anti-trombina da fibrina e anti-trombina III, que é de origem tecidual;
Heparina: substância anticoagulante produzida por mastócitos e basófilos;
TFPI: inibidor da via do fator tecidual ou tissular.
CONTROLE DAS REAÇÕES DE COAGULAÇÃO
A proteína C age sobre os cofatores, degradando-os.
- Proteína C: inativa cofatores da cascata;
- Heparina/anti-trombina III: inativam enzimas;
- TFPI: inibe o fator X por se ligar ao complexo multimolecular e impedir sua ação enzimática – exclusivo da via extrínseca.
Degradam enzimas conversoras
F VIIa, F III e Ca++
TFPI: liga-se ao complexo e inibe a ação enzimática
	
Heparina e anti-trombina III: principal mecanismo de neutralização de fatores ativados;
A via anticoagulante da proteína C degrada cofatores. A proteína C é convertida em proteína C ativada em uma reação que tem o complexo trombomodulina-trombina como enzima e o íon cálcio como cofator. A proteína C ativada é uma protease que medeia reações de proteólise dos fatores VIIIa e Va (fatores de coagulação que atuam como cofatores em reações enzimáticas);
A proteína S é cofator da proteína C ativada, ou seja, também atua na degradação de cofatores;
TFPI: inibidor da via do fator tecidual que inibe o complexo formado pelo fator VII ativado e pelo fator tecidual (fator III/tissular). O TFPI é um fator plasmático solúvel que forma um complexo quaternário com o fator Xa, VIIa e fator tissular na presença do íon cálcio.
Vias anticoagulantes
PATOLOGIAS ASSOCIADAS À COAGULAÇÃO
- Condições tromboembólicas – excesso de coagulação
Rugosidade na superfície endotelial dos vasos: pode gerar mais tempo de contato entre as plaquetas e a superfície do vaso. A regularidade da parede endotelial previne a coagulação excessiva; com a idade, é natural que ocorra aumento da rugosidade;
Fluxo sanguíneo muito lento;
Coagulação intravascular disseminada, relacionada a várias doenças infecciosas.*Um êmbolo ou trombo é um coágulo que se desprende do local da lesão e ganha a corrente sanguínea.
- Deficiências de coagulação
Deficiência da vitamina K: a vitamina K é um cofator enzimático da síntese das proteínas da cascata de coagulação no fígado; na sua ausência, a coagulação não ocorre de forma eficaz;
Hemofilia: pode ser causada por mutações genéticas nos genes dos fatores VIII e IX e prejudica a coagulação;
Trombocitopenia: diminuição do número de plaquetas; pode ser causada por medicamentos, doenças autoimunes e infecciosas e aplasia de medula, por exemplo.
- 
AAS
: possui atividade antiplaquetária, visto que realiza 
inibição 
ir
reversível da enzima COX-1
, que atua no metabolismo do ácido araquidônico. Um dos metabólitos do ácido araquidônico é o tromboxano A
₂
, que possui importante papel na formação do tampão plaquetário e na vasoconstrição.
- 
DIABETES
: pacientes diabéticos podem ter maior tendência a realizar coagulação, pois nestes indivíduos normalmente aumenta a viscosidade do sangue, a quantidade de fibrinogênio, a quantidade do fator de Von Willebrand e a ativação plaquetária.
A coagulação também ocorre em microvasos que não são expostos ao meio externo e, quando há problema de coagulação, ocorrem pequenas hemorragias que originam pequenas manchas vermelhas isoladas – petéquias.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
COMPONENTES
Coração: bomba responsável pela propulsão do sangue;
Vasos: série de tubos de distribuição (sistema arterial) e coleta (sistema venoso);
Microcirculação: cumpre a função de levar e recolher substâncias dos tecidos (trocas nos tecidos);
Sangue: meio de transporte das substâncias.
Função: intercâmbio de substâncias entre os vasos e os tecidos. A evolução exigiu a existência de um sistema cardiovascular conforme os organismos foram se tornando pluricelulares e a difusão não era suficiente para suprir as necessidades de todas as células dos organismos;
Nos seres humanos, o sistema possui dois circuitos (duas bombas – os dois ventrículos, direito e esquerdo) e duas circulações, a pulmonar e a sistêmica;
Os intestinos, em que se encontram os nutrientes, os pulmões, em que estão os gases respiratórios e ocorrem as trocas gasosas, e os rins, meios de excreção, são considerados ambientes externos ao nosso corpo;
O sistema circulatório é uma elaborada rede de transporte de material com o objetivo de manter a homeostase do meio interno.
REGULAÇÃO: o coração e os vasos respondem a alterações fisiológicas e patológicas, modificando e redirecionando o fluxo sanguíneo de acordo com as demandas do organismo, ou seja, há bastante dinamismo no sistema.
Sistema nervoso autônomo: regulação de forma global, agindo sobre coração e vasos;
Fatores humorais: algumas substâncias que ganham a corrente sanguínea são capazes de exercer ação regulatória sobre o coração e/ou vasos, como hormônios (exemplo = vasopressina, liberada pelo hipotálamo);
Substâncias químicas locais: atuam principalmente sobre os vasos e sua variação se dá pela demanda de um local específico.
*Há vários pontos de controle do sistema cardiovascular, o que auxilia na regulação da quantidade e da pressão do sangue nos diversos locais do corpo dependendo da demanda.
CORAÇÃO
O coração é uma bomba muscular formada por quatro câmaras:
Átrio direito: recebe sangue venoso das veias cavas superior e inferior e do seio coronário;
Ventrículo direito: recebe sangue do átrio direito e o bombeia para o pulmão através da artéria pulmonar. A circulação pulmonar apresenta baixas pressões e resistência também baixa;
Átrio esquerdo: recebe sangue arterial das veias pulmonares;
Ventrículo esquerdo: recebe sangue do átrio esquerdo e bombeia para a circulação sistêmica através da artéria aorta. A circulação sistêmica apresenta altas pressões e resistência também alta.
A válvula tricúspide conecta o átrio direito ao ventrículo direito; a válvula bicúspide ou mitral, o átrio esquerdo ao ventrículo esquerdo;
Fisiologicamente, o fluxo no coração é unidirecional; a força que determina o fluxo do sangue é o gradiente de pressão gerado pelo trabalho ventricular. Conclusão: o trabalho do músculo cardíaco gera diferenças de pressão que provocam a movimentação do sangue (fluxo sanguíneo);
Na maior parte dos tecidos corporais, a organização dos vasos no corpo humano é em paralelo, ou seja, o sangue passa apenas por um leito capilar e depois retorna para o coração.
*Exceções: capilares hepáticos e mesentéricos e rins, locais em que a distribuição ocorre em série.
A porcentagem de sangue destinada ao músculo esquelético do corpo humano (15%) é praticamente a mesma que é destinada ao encéfalo (aproximadamente 14%), apesar de a massa muscular esquelética ser percentualmente muito maior que a encefálica. Isso evidencia a grande necessidade de oxigênio e nutrientes necessários para a manutenção das funções superiores;
Em repouso, em um momento estanque, o maior volume de sangue no corpo humano está presente no sistema venoso, cujos vasos contêm menor resistência – podem conter mais sangue sem que ocorra aumento de pressão – ou seja, o sistema venoso opera como um reservatório.
PROPRIEDADES ELETROFISIOLÓGICAS DO CORAÇÃO
Todas as células cardíacas são eletricamente ativas, ou seja, todas podem desenvolver diferenças de potencial e despolarização mediante estímulos.
Existem três principais tipos de fibras musculares:	
Compõem o tecido muscular propriamente dito -> força.Fibras musculares atriais;
Fibras musculares ventriculares;
Fibras musculares especializadas excitatórias e condutoras – sistema de geração e condução de impulsos elétricos que vão despolarizar as células adjacentes. Estas fibras controlam os batimentos rítmicos do coração.
A contração dos átrios ocorre 1/6 de segundo antes dos ventrículos; isto é explicado por um retardo de condução que atrasa a chegada do impulso ao nodo atrioventricular;
Todas as porções dos ventrículos se contraem simultaneamente.
O tecido muscular estriado cardíaco é caracterizado pela presença de sincícios funcionais, pois as células são unidas por discos intercalares, que são junções comunicantes ou gap. Esta comunicação através de canais entre as células cardíacas permite que haja uma interação de potencial semelhante a uma sinapse e promove uma condução rápida do potencial de despolarização das células.
SISTEMA DE GERAÇÃO E CONDUÇÃO DE IMPULSOS
Nodo sino-atrial (SA): apresenta atividade marca-passo, ou seja, automaticidade e despolarização espontânea, com disparos de potenciais de ação regulares (entre 60 e 100 por minuto);
Vias internodais (entre os nodos): conduzem o impulso do nodo sino-atrial ao nodo atrioventricular;
Nodo atrioventricular: responsável pela propagação do impulso dos átrios para os ventrículos;
Sistema His-Purkinje: conduz os impulsos recebidos pelo novo atrioventricular ao longo dos ventrículos.
Atividade marca-passo: ciclos regulares espontâneos de despolarização e repolarização.
Hierarquicamente, o nodo sino-atrial é o primeiro a se despolarizar e o mais importante, pois é mais rápido e possui maior frequência de disparo. O nodo atrioventricular e as fibras de Purkinje também podem gerar impulsos; contudo, fisiologicamente, eles mais conduzem impulsos do que os geram.
*As fibras de Purkinje despolarizam-se espontaneamente de forma muito lenta e por isso não poderiam manter a contração necessária sozinhas;
Os músculos dos átrios e dos ventrículos não apresentam atividade marca-passo intrínseca, mas despolarizam mediante os impulsos trazidos pelas células que possuem capacidade de geração de impulso;
A corrente elétrica flui através das junções gap. A carga positiva passa de uma célula para a outra e o impulso é transmitido muito rapidamente devido à passagem homogênea de corrente elétrica.
CORRENTES IÔNICAS
Corrente de Na+ (INa): gerada por canais de íon sódio voltagem dependentes, não por bombas. É responsável pela rápida despolarização do potencial deação dos músculos dos átrios e dos ventrículos e das fibras de Purkinje. É a principal corrente de despolarização do músculo cardíaco;
Corrente de Ca++(ICa): se dá principalmente via canais de íon cálcio do tipo L. É responsável pela rápida despolarização do potencial de ação dos nodos sino-atrial e atrioventricular. Também é responsável por desencadear a contração muscular em todas as células musculares cardíacas;
Corrente de K+ (IK): ocorre via diversos tipos de canais de íon potássio, como canais dependentes de voltagem, canais ativados por proteína G (dominantes nas células dos nodos) e canais sensíveis a ATP. Responsável pela fase de repolarização no potencial de ação de todas as células cardíacas;
Corrente marca-passo (If): se dá via canais de cátions inespecíficos ou canais permeáveis a NA+/K+ que são ativados pela hiperpolarização. Esta corrente está presente apenas nas fibras geradoras de potencial espontâneo e é responsável em parte pela atividade marca-passo de células dos nodos sino-atrial, atrioventricular e das fibras de Purkinje.
VARIAÇÕES DE POTENCIAL NODAL
Fase 4
: fase de repouso em que entram íons sódio e potássio – corrente marca-passo. A célula atinge o limiar para a despolarização e para a abertura dos canais de Ca++ voltagem-dependentes;
Fase 0
: ocorre a abertura dos canais de íon cálcio voltagem-dependentes – despolarização;
Fase 3
: repolarização através da saída de íons potássio..
VARIAÇÕES DE POTENCIAL DO MÚSCULO VENTRICULAR
Fase 4: não há diferença de potencial ou modificação da voltagem, como ocorre nas células marca-passo, pois não há necessidade de desencadeamento de um potencial espontâneo. Não há corrente iônica circulante.
Fase 0: ocorre uma grande entrada de sódio, que é responsável pelo desenvolvimento do potencial de ação. É uma fase muito rápida. O principal íon envolvido na despolarização do músculo ventricular é o sódio (enquanto nas células marca-passo, é o Ca++).
Fase 1 e 2
: leve queda de repolarização e formação de um 
platô
 (fases inexistentes no caso das células marca-passo). Pela variação da voltagem, na fase 2, abrem-se os canais de 
Ca++
 voltagem dependentes. A corrente de cálcio é um pouco mais prolongada do que a corrente de sódio, e é a de cálcio que realiza o platô. O cálcio é o íon mais importante para a contração do músculo (em parte, o Ca++ que entra é responsável tanto pelo platô quanto pela força de contração).
Fase 3
: não há corrente de sódio ou de cálcio, mas há corrente de potássio, que sai da célula, e leva à repolarização e à queda abrupta de potencial no gráfico.
**É mais fácil despolarizar o nodo sinoatrial do que o músculo ventricular, pois seu potencial de repouso é de -65, enquanto o do músculo ventricular é de -80.
Período refratário: não é possível despolarizar de novo a célula, pois ela se encontra temporariamente insensível a estímulos.
Período refratário relativo
 (final da fase 2, em que já começou a ocorrer repolarização): se houver aplicação de estímulos muito intensos, a célula pode vir a despolarizar. Nesta queda, alguns canais estarão inativos e alguns estarão se abrindo, o que pode fazer com que a célula entre novamente em uma subida de potencialPeríodo refratário efetivo: independentemente do estímulo, não ocorrerá despolarização da célula sob nenhuma hipótese, pois os canais de sódio e cálcio estão inativos.
Platô entre a despolarização e a repolarização
REGULAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDÍACOS
Intrínseca: Lei de Frank Starling = “habilidade intrínseca do coração de bombear volumes crescentes de sangue”. É algo próprio do coração, independente de fatores externos.
Extrínseca: sistema nervoso autônomo – simpático aumenta a frequência cardíaca e parassimpático diminui a frequência cardíaca.
A cadeia lateral de gânglios do sistema nervoso simpático se encontra lateralmente à coluna vertebral. Bilateralmente, através dos nervos simpáticos, os gânglios projetam ramos para praticamente toda a superfície cardíaca – há uma distribuição das fibras simpáticas ao longo de todo o músculo cardíaco.
Há duas terminações nervosas do nervo vago (parassimpático) no coração, estando mais direcionada aos sistemas de geração e condução de corrente, ou seja, no nodo sinoatrial e atrioventricular.
Conclusão: as distribuições anatômicas dos dois sistemas nervosos autônomos são diferentes.
SIMPÁTICO
Vai atuar tanto pela inervação quanto pela liberação de hormônios (as adrenais liberam adrenalina na corrente sanguínea e esta atinge o músculo cardíaco) que interagem com receptores adrenérgicos.
- Efeitos das catecolaminas:
Agem em receptores β1 adrenérgicos, amplamente difundidos nos cardiomiócitos, que regulam a atividade cardíaca propriamente dita;
Aumentam a corrente despolarizante nas fibras nodais – no sistema de geração e condução de impulso, facilitam a despolarização pela corrente marca-passo. Ocorre aumento da frequência cardíaca (fase 0), pois diminuem o tempo necessário para que se atinja o limiar de despolarização, o que gera intervalos menores entre um batimento e outro (o que também depende das correntes de Na+ e K+, na fase 4).
Aumenta a corrente de Ca++ em todas as células miocárdicas – a despolarização das células marca-passo depende deste íon, bem como o platô presente nas células musculares cardíacas propriamente ditas, aumentando tanto a despolarização quanto a força de contração do músculo.
interação de uma subunidade com a 
adenilato-ciclase
, que ativa o segundo mensageiro 
AMPc
, que por sua vez ativa a proteína cinase A, que provoca uma série de reações de fosforilação de proteínas.
Fosforilação de canais de Ca++ tipo-L;
Aumenta a chance de abertura dos canais de Ca++ tipo-L;
Influxo de cálcio para a célula;
Aumento da concentração de cálcio intracelular;
Liberação induzida de Ca++ dos retículos sarcoplasmáticos;
Aumento da contratilidade do músculo cardíaco e da força muscular.
*
 
Interação das subunidades Gs com os canais de Ca++: via mais direta que independe da fosforilação.
*
β
-bloqueadores (ex propanolol): ao bloquearem os receptores adrenérgicos, impedem essa regulação para aumento da força muscular cardíaca; por isso, são usados em casos de hipertensão.Adrenalina e noradrenalina se ligam aos receptores β-adrenérgicos, da família dos receptores metabotrópicos, acoplados a proteína G, dividida em três subunidades; com a ativação da proteína G, há dissociação da proteína e 
	
PARASSIMPÁTICO
Na presença da acetilcolina, a fase marca-passo demora mais tempo para acontecer. Com isso, em um mesmo intervalo de tempo, há menos despolarizações do que na ausência da acetilcolina, o que 
diminui a frequência cardíaca
 pela diminuição da corrente marca-passo.- Efeitos da acetilcolina: mais localizada nas zonas de células marca-passo, possui mais efeito sobre a frequência cardíaca (geração e condução de impulso) do que sobre a força de contração. 
Hiperpolarização
: aumento da permeabilidade ao íon K+ via ação direta em receptores muscarínicos M
₂
.
Durante a repolarização, aumenta a permeabilidade dos canais de K+, e com a saída massiva de íons de carga positiva, o potencial de repouso fica mais baixo.A acetilcolina faz com que o potencial de repouso da célula fique mais negativo, requerendo um número maior de cargas positivas (uma maior diferença de potencial) para que se atinja o potencial de disparo.
**O receptor M₄ possui o mesmo mecanismo de ação do M₂, mas no coração há só o M₂. Também são receptores metabotrópicos acoplados à proteína G. Porém, não há ação de enzima (no caso dos receptores adrenérgicos, há a adenilato ciclase). Neste caso, o efeito se dá por interação direta da subunidade da proteína G quando ativada com os canais de K+, aumentando sua permeabilidade.
Também ocorre diminuição da permeabilidade dos canais de Ca++ via proteína G, realizandoo efeito oposto (pelo mecanismo também oposto) ao da adrenalina. Porém, como a distribuição anatômica do sistema nervoso parassimpático é mais limitada aos nodos, não há um efeito tão expressivo sobre a força contrátil do músculo cardíaco, mas sim sobre a frequência de disparo.
O nodos do coração possuem tanto receptores β1 (adrenérgicos) como M2 (colinérgicos).
LEI DE FRANK-STARLING
“A energia produzida pelo coração ao contrair é uma função do comprimento das fibras ao final da diástole (quando há o enchimento máximo do coração)”.
Há um comprimento ótimo das fibras do sarcômero que produziria uma determinada tensão e uma força de contração de uma forma mais efetiva. Contudo, há um limite, e distendendo-se além do comprimento ótimo, a contração também não é totalmente efetiva;
O percentual máximo da tensão ativa (o que aumenta em relação à tensão basal) se dá quando o comprimento do sarcômero é de 2,4μm. Aumentando o retorno venoso, ou seja, chegando mais sangue ao coração, maior a distensão das câmaras ventriculares e dos sarcômeros, gerando maior força de contração;
Quanto maior o volume diastólico final, maior a pressão feita durante a sístole pela contração do miocárdio.
Resultado fisiológico: permite que o coração possa bombear quantidades crescentes de sangue de acordo coma a demanda do organismo.
DÉBITO CARDÍACO = volume total de sangue ejetado por cada ventrículo em um minuto (mL/min). É uma medida mais global da função cardíaca. Ele é dependente tanto da frequência cardíaca quanto do volume de sangue bombeado por um ventrículo; logo, se qualquer uma dessas grandezas for alterada, o débito cardíaco também é alterado. O volume de ejeção pode ser variável quando da mobilização de volumes de sangue que estão em reservatórios, enquanto a frequência cardíaca é controlada pelas contrações do miocárdio.
*Estes conceitos e valores são válidos para ambos os ventrículos em situações fisiológicas:
Volume ventricular diastólico final: volume que se encontra no ventrículo ao final da diástole – antes do início do processo de ejeção – ou seja, volume máximo de sangue que o coração atinge.
Volume ventricular sistólico final: volume mínimo atingido pelo ventrículo no momento do fechamento da válvula aórtica. Logo, quando o coração ejeta o sangue, ele não ejeta 100% do sangue nele contido e esta condição é fisiológica.
Fração de ejeção: volume de ejeção/volume ventricular diastólico final = do total que estava disponível para ejeção, o quanto foi realmente ejetado. Fisiologicamente, este valor se encontra entre 60 e 70%. Quando os valores se encontram abaixo dos de referência, provavelmente há uma insuficiência cardíaca. Em situações de exercício físico, este valor pode estar mais elevado, devido à maior demanda dos tecidos por sangue.
CICLO CARDÍACO
Sequência de eventos elétricos e mecânicos que se repete a cada batimento cardíaco;
Cada ciclo inicia com a geração de potencial de ação pelo nodo sinoatrial;
Um ciclo em repouso = aproximadamente 800ms;
Fases: diástole (relaxamento = 500ms) e sístole (contração = 300ms).
O início e o fim de cada fase do ciclo cardíaco são determinados pela abertura ou pelo fechamento das válvulas cardíacas.
- Valvas de enchimento: atrioventriculares – passagem do sangue dos átrios para os ventrículos.
Tricúspide (direito);
Bicúspide/mitral (esquerdo).
- Valvas de esvaziamento: semilunares (ambas são tricúspides) – saída do sangue do coração, sem que haja refluxo.
Pulmonar;
Aórtica.
Os fechamentos das valvas determinam os sons (bulhas) cardíacos – S1 e S2 ou B1 e B2. Por estarem conectadas às paredes do miocárdio, ao fecharem provocam a reverberação do sangue.
Lesões regurgitantes ou estenóticas podem ser detectadas como murmúrios, que podem ser gerados pelo mau funcionamento das válvulas. Lesões regurgitantes ocorrem quando a valva não se fecha corretamente e ocorre refluxo de sangue. Quando da estenose, diminui a luz de passagem do sangue e as valvas tornam-se mais resistentes à passagem.
O ciclo cardíaco possui quatro fases distintas (todas em relação ao ventrículo):
Fase de influxo: as válvulas de enchimento estão abertas e as de esvaziamento estão fechadas (diástole). O coração está relaxado e começa a haver enchimento, ou seja, o sangue flui para dentro do coração. O sangue vai chegar através das veias pulmonar e cava no átrio esquerdo e no direito e flui passivamente para os ventrículos pelas valvas atrioventriculares.
*Ao final da fase de enchimento, ocorre uma leve contração dos átrios, que antes estavam relaxados, para ejetar para os ventrículos o restante de sangue que não havia fluído passivamente.
**A pressão nos átrios e nos ventrículos é praticamente a mesma, pois eles estão em continuidade de recebimento de sangue. Ao final da fase de enchimento, há um leve aumento de pressão no átrio e no ventrículo, correspondente à contração atrial.
Quando enche o ventrículo e esvazia o átrio, a diferença de pressão existente provoca o fechamento da válvula atrioventricular.
Contração isovolumétrica ventricular: todas as válvulas estão fechadas (sístole). O volume não varia apesar das contrações ventriculares, justamente devido ao fato de as valvas estarem fechadas.
*Pode estar chegando sangue no coração e entrando nos átrios, porém este volume não vai até os ventrículos, pois as válvulas estão fechadas.
Ocorre um aumento de pressão muito alto e por um curto período de tempo – quando a pressão dentro do ventrículo atinge uma pressão maior que a da aorta, ocorre a abertura da valva aórtica.
Fase de esvaziamento: as valvas de esvaziamento estão abertas e as de enchimento estão fechadas, pois ainda não começa a fluir sangue do átrio para o ventrículo, mas o sangue dos ventrículos flui através do tronco aórtico (sempre pode haver sangue chegando aos átrios).
Dividida em duas fases: 1) fase rápida, em que as contrações ventriculares são mais fortes, e as pressões ventriculares e aórtica aumentam juntamente e 2) fase lenta, em que as contrações ventriculares passam a ser mais leves de acordo com o ciclo cardíaco e as pressões na aorta e no ventrículo vão caindo; quando a pressão ventricular cai abaixo da pressão da aorta a valva aórtica se fecha e a pressão no ventrículo cai vertiginosamente, visto que a contração muscular cessou.
**Nó dicrótico: quando a valva fecha, interrompe diretamente a comunicação do ventrículo com a aorta. A tendência é o sangue tentar refluir um pouco em direção ao ventrículo, o que causa a pequena queda de pressão na aorta, mas que logo volta ao normal devido à retração elástica da artéria, que faz um leve pico de pressão depois do fechamento da válvula. Após, a pressão se restabelece normalmente.
Relaxamento isovolumétrico ventricular: as válvulas estão fechadas e não há fluxo sanguíneo.
Há um leve aumento de pressão atrial, pois o sangue continua entrando no coração e as valvas atrioventriculares estão fechadas. Quando a pressão atrial ultrapassa a ventricular, a valva atrioventricular se abre e, com isso, recomeça o ciclo cardíaco.
Nó dicrótico
A menor pressão atingida pela aorta (pressão diastólica) é de 80mmHg e se dá logo antes da abertura da válvula aórtica, pois a contração ventricular ainda não foi suficiente para que ocorresse esta abertura;
A maior pressão atingida pela aorta (pressão sistólica) é de 120mmHg, o que ocorre no momento de maior força da contração cardíaca, mais ou menos no meio da fase de ejeção.
As ondas de pressão sistólica e diastólica são acompanhadas nos grandes vasos. Embora se mantenha em vasos de grande calibre, os demais vasos sofrem alterações, porém em diferentes volumes, pois são ramos dos maiores.
As ondas de pressão nas veias (pulso venoso) não se originam nas ondas arteriais.
Pulso jugular venoso
Onda a: contração atrial;
Onda c: início da sístole ventricular;
Onda v: enchimento do átrio com a válvula atrioventricular fechada.A veia jugular drena a parte superior do corpo para a veia cava e seu pulso podeser palpado (pressão jugular). Em um determinado momento, a pressão na jugular é máxima, pois é reflexo do que ocorre do lado direito do coração – o que ocorre do lado esquerdo reflete sobre o sistema arterial. As veias próximas ao lado direito do coração sofrem influência das alterações de pressão que ali ocorrem: com as contrações atriais ou ventriculares direitas, a pressão se propaga retrogradamente pelo sistema venoso.
Durante a inspiração, como a pressão na cavidade intratorácica diminui e a pressão da caixa torácica aumenta, a pressão jugular temporariamente diminui e aumenta o fluxo proveniente da região superior – de acordo com alterações fisiológicas do ciclo respiratório
Quando há aumento da pressão intra-abdominal, aumenta a pressão das veias femorais; esta situação diminui o retorno venoso das regiões inferiores.
ELETROCARDIOGRAMA
Onda P: despolarização dos átrios;
Complexo QRS: despolarização ventricular – fase da contração do músculo ventricular;
Onda T: repolarização; precede o período de relaxamento ventricular;
Correspondência entre os eventos elétricos e os eventos mecânicos que geram as variações de pressão.
Pré-carga: o quanto o coração encheu para poder depois ejetar; quanto maior a pré-carga, maior o trabalho necessário para ejetar o volume.
Pós-carga: pressão contra a qual o ventrículo precisa trabalhar para exceder a pressão aórtica.
Na contração isovolumétrica, as válvulas estão fechadas e o coração tem que contrair; por isso, é necessária a abertura da válvula. Para a abertura da valva aórtica, o ventrículo precisa superar a pressão que se encontra na aorta, que é chamada de pós-carga.
O trabalho que o coração vai exercer depende da pré-carga (volume que precisa ser ejetado) e da pós-carga (pressão da aorta que precisa ser vencida). Logo, trabalho cardíaco = pré-carga + pós-carga.
Em pessoas hipertensas, o valor de pós-carga é maior, ou seja, o trabalho que o coração tem que fazer para vencer a pressão arterial aórtica é muito maior. Por isso, os pacientes hipertensos podem desenvolver hipertrofia de ventrículo esquerdo.
Diagrama pressão x volume do ciclo cardíaco (Variação de volume x variação de pressão: área = trabalho cardíaco)
CDEF = sístole
FABC = diástole
A-C: aumento de volume – fase de enchimento;
C-D: aumento de pressão com manutenção de volume – contração isovolumétrica;
D-F: diminuição de volume com variações de pressão – fase de ejeção;
F-A: diminuição de pressão com manutenção do volume – relaxamento isovolumétrico.
Para que ocorra a ejeção do sangue, é necessário que o miocárdio realize trabalho. Este trabalho depende de duas variáveis: volume e pressão; logo, depende diretamente da pré-carga e da pós-carga.
	Se houver aumento da pré-carga, há um aumento da contratilidade do músculo cardíaco. Independentemente da pré-carga e da pós-carga,contudo, pode-se aumentar a contratilidade cardíaca com o emprego de agentes inotrópicos positivos (aumento da concentração interna de cálcio). Como exemplo, temos os agonistas adrenérgicos. Como o coração passa a ter maior força de contração, o volume ejetado passa a ser maior; com isso, o volume sistólico final fica menor, pois não houve alteração na pré-carga e a fração de ejeção foi aumentada. Observa-se pela área do gráfico que o trabalho cardíaco está aumentado.
** Do contrário, se quisermos diminuir o trabalho cardíaco, podemos utilizar antagonistas adrenérgicos, como beta-bloqueadores, impedindo ação da noradrenalina e da adrenalina e evitando que o coração aumente sua carga de trabalho quando de uma descarga adrenérgica.
	
	Por outro lado, para que se aumente a pré-carga, é necessário aumentar a mobilização sanguínea proveniente dos reservatórios venosos. Com o maior enchimento do ventrículo (maior pré-carga), o volume diastólico final será maior, sendo necessária maior fase de ejeção (aumento do comprimento do segmento D-F) para poder eficientemente ejetar esse volume aumentado. A fase de contração isovolumétrica não se altera. Da mesma forma, ocorre aumento do trabalho, pois com o aumento do volume há aumento da contratilidade miocárdica (lei de Frank-Starling) e, com o aumento das grandezas, há aumento da área do gráfico.
	
	Quando aumenta a pós-carga, aumenta a pressão aórtica (hipertensão arterial – situação patológica). A pressão que o coração tem que exercer para que a válvula aórtica se abra passa a ser maior. A fase de contração isovolumétrica só termina quando a pressão cardíaca ultrapassa a aórtica e a válvula se abre. Sendo a pressão aórtica maior, o coração precisa de mais pressão para vencê-la, e a fase de contração isovolumétrica torna-se maior. A fase de ejeção também tem que ser aumentada, pois o sangue está sendo ejetado contra um gradiente de pressão maior. Se não houver aumento da contratilidade, o volume sistólico final será maior, pois a quantidade ejetada foi menor. Essa situação ocorre no início da hipertensão arterial sistêmica; com o passar do tempo, a contratilidade do coração aumenta para não continuar com a fração de ejeção diminuída. Para isso, ocorre aumento do trabalho cardíaco e hipertrofia de ventrículo esquerdo. Com a persistência da doença, pode-se chegar à síndrome da insuficiência cardíaca, pois o coração passa a não contrair mais de maneira eficiente.
	
O sistema parassimpático atua no coração sobre a frequência cardíaca como fator cronotrópico negativo: aumenta o intervalo entre as contrações e, com isso, diminui a frequência cardíaca;
O simpático atua tanto sobre a frequência cardíaca (fator cronotrópico positivo) quanto sobre a força de contração (fator inotrópico positivo). O aumento da frequência e do volume sistólico pela maior contratilidade levam ao aumento do débito cardíaco.
A pressão de enchimento é a pressão que o volume que entrou no coração exerce sobre as paredes e, pela lei de Frank-Starling, com maior volume e maior pressão sobre as paredes ocorre aumento do volume sistólico.
O exercício físico é um exemplo de uma situação fisiológica em que diferentes moduladores contribuem de formas distintas para aumentar o débito cardíaco, o que é altamente necessário, pois os tecidos precisam de um maior aporte sanguíneo e, consequentemente, de nutrientes e oxigênio. Para haver aumento do débito, sempre vai haver aumento do trabalho do miocárdio.
Resumo dos determinantes do débito cardíaco:
Diminuição da contratilidade
Hipóxia: pelo menor aporte de oxigênio, o trabalho muscular fica prejudicado;
Isquemia: devido à irrigação ineficaz ou ausente, faltam oxigênio e nutrientes para que o músculo possa contrair de forma eficiente;
Infarto: o tecido lesado é substituído por tecido fibroso, que não tem as mesmas características contráteis do músculo cardíaco, diminuindo a contratilidade.
Mecanismo compensatório temporário: aumento da frequência cardíaca;
Dano ao lado esquerdo leva à formação de edema pulmonar, pois diminui a ejeção e o volume residual cardíaco aumenta, aumentando a pressão no ventrículo. Com isso, o sangue vindo do pulmão encontra maior dificuldade para entrar no coração e a pressão hidrostática do sangue dentro dos vasos pulmonares aumenta. Isso leva ao extravasamento de líquido e à formação de edema pulmonar.
Danos ao lado direito levam a edema sistêmico (extremidades), pois o sangue não é bombeado eficientemente pela aorta e acaba se acumulando nos tecidos, aumento a pressão hidrostática e levando ao seu extravasamento com a formação de edema sistêmico.
Hipertrofia compensatória para tentar aumentar a contração do músculo cardíaco.
REGULAÇÃO DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
A anatomia e a função dos vários segmentos de vasos variam muito. Cada segmento tratado tem características anatômicas diferentes que permitem reações diferentes para cada situação fisiológica, com modificação do fluxo sanguíneo dependendo das demandas do organismo.
Artérias = sistema de distribuição;
Microcirculação = difusãoe filtração (envolvem a troca de substâncias entre os vasos e os tecidos);
Veias = sistema de coleta.
Composição dos vasos sanguíneos: células endoteliais, fibras elásticas, fibras colágenas e músculo liso.
Os vasos arteriais de uma maneira geral são bastante inervados pelo sistema simpático. Há uma controvérsia quanto à irrigação dos vasos pelo sistema parassimpático. 
Devido à baixa quantidade de músculo liso presente nos vasos do sistema venoso, não há grande resistência.
Capilares e vênulas não sofrem vasodilatação ou vasoconstrição, visto que não possuem músculo liso.
No caso de grandes artérias, há maior capacidade elástica, o que permite maior acomodação do volume sanguíneo devido à retração elástica.
A função do sistema cardiovascular se dá nos capilares, onde ocorrem as trocas entre os tecidos e o sangue. Devido a isso, o ponto principal de controle do fluxo sanguíneo são as arteríolas, que vem imediatamente antes dos capilares. Vasoconstrição ou vasodilatação ocorrem nas arteríolas de acordo com as demandas daquele tecido. Por isso, as arteríolas são consideradas vasos de resistência, que vem após os vasos de grande calibre (artérias) com menos músculo liso e que apresentam menos resistência. 
ARTÉRIAS: classificadas em elásticas e musculares.
Artérias elásticas
- A principal artéria elástica do corpo humano é a aorta;
- Outras artérias elásticas de grande calibre: carótidas e ilíacas;
- Funções: acomodação do volume de sangue ejetado durante a sístole e retração elástica durante a diástole (manutenção do fluxo sanguíneo durante a fase diastólica do ciclo cardíaco.
Artérias musculares
- Compreendem a maioria das demais artérias;
- Operam como canais de distribuição.
ARTERÍOLAS: local de maior queda na pressão dentro do sistema cardiovascular;
- Vasos de resistência: pequenas artérias e arteríolas;
- Principal ponto de controle da distribuição do débito cardíaco aos órgãos e tecidos;
- Ação dos nervos do sistema nervoso autônomo: simpático, concentração local de metabólitos, hormônios e outros mediadores influenciam o tônus da musculatura lisa arteriolar.
VEIAS: sistema de baixa resistência e baixa pressão, altamente distensível;
- Importante reservatório de volume sanguíneo não circulante;
- Condução do sangue dos tecidos periféricos de volta para o coração.
*Fatores que aumentam o retorno venoso: bombeamento do sangue pela musculatura esquelética e inspiração.
Quando da retração elástica da aorta após a entrada do sangue vinda do ventrículo esquerdo, o sangue é impulsionado pela própria retração do vaso em direção aos tecidos periféricos.
Nas arteríolas, ocorre queda de pressão no sistema cardiovascular, pois o vaso oferece muita resistência e o sangue não consegue imprimir a mesma pressão que ocorre no caso de um vaso mais complacente.
Relacionando-se as pressões nos vasos com seus diâmetros, conclui-se que a pressão diminui com a diminuição do calibre dos vasos, apresentando uma queda brusca quando chega às arteríolas. A queda de pressão que se dá nos capilares ocorre devido ao grande aumento da área percorrida pelo sangue, que provém de vasos de maior calibre menos numerosos para vasos de menor calibre muito mais numerosos;
No sistema venoso, os vasos apresentam baixa resistência e baixa pressão e têm uma função de reservatório de volume sanguíneo não circulante. Seus vasos são altamente distensíveis.
Pelo fato de a pressão ser muito baixa, o sistema venoso não consegue realizar um controle do fluxo sanguíneo e com isso há ação de diversos fatores externos sobre o fluxo nestes vasos. A pressão exercida nas veias é virtual, ou seja, extremamente baixa.
Há válvulas nos vasos venosos para evitar o contra fluxo.
Dentro dos mesmos sistemas de vasos e até nos mesmos vasos há algumas alterações de pressão devido aos momentos de sístole e diástole.
Variações de pressão sistólica e diastólica
A área seccional total dos tipos de vasos aumenta da aorta para as arteríolas e vertiginosamente em direção aos capilares, diminuindo depois dos capilares para as vênulas e veias. Sendo o volume de sangue distribuído ao longo do sistema circulatório sempre o mesmo, a velocidade do fluxo sanguíneo nos diferentes segmentos é muito alta nas artérias e diminui muito nos capilares (há grande aumento de área e tem papel fisiológico devido à necessidade de realização das trocas entre os vasos e os tecidos), aumentando novamente dos capilares para as vênulas e veias.
A relação entre a área da seção transversal dos vasos e a velocidade de fluxo é de proporção inversa.
De acordo com valores normais de pressão, há valores normais de fluxo sanguíneo correspondentes. Com maior pressão sanguínea, ocorre maior fluxo, e com a diminuição da pressão, o fluxo também diminui
Há uma faixa em que o fluxo sanguineo se mantém aproximadamente constante (platô) em determinados locais mesmo com variações de pressão. Se o sangue está fluindo com maior pressão pela maior atividade cardíaca, mas um determinado tecido não requer aumento de fluxo sanguineo em determinada situação, ele tem que impedir que esse aumento de fluxo ocorra, aumentando a resistência à passagem do sangue, ou seja, fazendo vasoconstrição.AUTO-REGULAÇÃO:
O aumento da pressão arterial leva a um aumento na resistência dos vasos, especialmente no coração, no cérebro e nos rins. Na região encefálica, não pode haver grande aumento de fluxo sanguíneo, pois haveria grande compressão dos tecidos devido ao confinamento da caixa óssea craniana. Independentemente de a pressão arterial ter aumentado de forma sistêmica, não pode haver grande aumento de fluxo sanguíneo no rim porque isso provocaria alterações na taxa de filtração glomerular, prejudicando a função do órgão. O coração também é um local passível de sofrer auto-regulação, pois aumentos muito grandes de pressão e, consequentemente, de fluxo, poderiam causar lesões mecânicas às artérias coronárias.
Fatores intrínsecos da auto-regulação:
Teoria miogênica: resposta contráctil do músculo liso ao estiramento;
A musculatura lisa dos vasos apresenta um tônus basal, e este tônus é dado pela inervação adrenérgica. Quando chega um fluxo sanguíneo com maior pressão, ocorre distensão das paredes do vaso, e a resposta muscular é a contração. É o efeito que o metabolismo tem sobre a vasoconstrição e a vasodilatação em diferentes tecidos.
Teoria metabólica: o aumento do metabolismo provoca alteração na concentração de substâncias: O₂, CO₂, H+, K+. Isso ocorre visto que o aporte sanguineo (e de nutrientes e gases respiratórios) aumenta, enquanto a função dos órgãos irrigados não se altera, ou seja, algumas substâncias irão sofrer acúmulo.
Quando ocorre aumento de metabolismo, ocorre concomitantemente aumento de fluxo sanguíneo. Isso, contudo, é para os tecidos que não sofrem auto-regulação. Da mesma forma, à medida que vai caindo a saturação de oxigênio, vai aumento o fluxo sanguíneo de maneira compensatória em todos os tecidos.
CONTROLE HUMORAL
- agentes vasoconstritores
Noradrenalina e adrenalina – sistema nervoso autônomo;
Angiotensina II: principal estimulador da liberação de aldosterona. É formada quando o rim libera renina;
Vasopressina: produzida pelo hipotálamo e liberada na corrente pela neuro-hipófise;
Endotelina: sintetizada pelo endotélio vascular.
- agentes vasodilatadores:
NO no endotélio;
Bradicinina: produzida pelo endotélio, é um tipo de cinina presente na resposta inflamatória;
Histamina: produzida e liberada pelos mastócitos durante processos inflamatórios ou alérgicos;
Substância P: neuropeptídio liberado pelas terminações nervosas sensoriais cutâneas com atividade vasodilatadora e de aumento da sensibilidade dolorosa cutânea. 
MICROCIRCULAÇÃO
A microcirculação exerce também funções não nutricionais, principalmente nos rins, pulmões e na pele.
*Esfíncter pré-capilar: anel de músculo liso ao redor de uma ramificaçãode capilares que sofre a mesma regulação que o músculo liso ao redor das arteríolas sofre.
Tipos de capilares:
Contínuos com junções interendoteliais: mais comum;
Em locais em que ocorre troca mais intensa e de substâncias maiores entre o tecido e o sangue, há capilares fenestrados, com fenestrações maiores e mais numerosas que as junções interendoteliais. Presentes nos intestinos, em algumas glândulas e nos rins;
Capilares descontínuos ou sinusoides: presentes no fígado, no baço e na medula óssea, possuem maiores fenestrações e gaps nas junções interendoteliais. Como no fígado ocorre a síntese das proteínas plasmáticas, de alto peso molecular, são necessárias aberturas maiores para que elas possam passar. Na medula óssea, ocorre síntese das células, e as mesmas têm que sair da medula para entrar no sangue. O contrário ocorre no baço, pois as células precisam entrar no órgão para serem recicladas.
MOVIMENTO DE ÁGUA NOS CAPILARES
Via transcelular e paracelular;
Canais de água: aquaporina 1;
Depende das forças hidrostáticas e osmóticas, pois as substâncias são arrastadas junto com a água conforme a água se movimenta. A pressão hidrostática vem do bombeamento do coração, ou seja, da pressão arterial. Quando cai a pressão arterial, cai a pressão hidrostática no tecido, e vice versa.
Filtração: quando a pressão de filtração resultante é positiva. É a pressão com que se tem a saída de água e consequentemente de substâncias de dentro do vaso.
Reabsorção: ocorre quando a pressão de filtração é negativa. A água que foi para o tecido retorna para o vaso capilar, mas os nutrientes ficam no tecido.
Solutos hidrossolúveis: dependem da permeabilidade e do gradiente de concentração.
Existem quatro pressões (forças de Starling) que determinam a saída e a entrada de líquido de dentro de um capilar:
Pressão hidrostática capilar (Pc): depende diretamente da pressão arterial. Esta pressão é favorável à filtração, ou seja, à saída de líquidos e nutrientes do vaso para os tecidos; 
Pressão coloidosmótica
 
plasmática
 (
π
p): determinada pelas proteínas plasmáticas no interior do vaso. Esta pressão é contrária à filtração, pois o nível de proteínas existente dentro do vaso é maior do que o de proteínas intersticiais, e isso tende a reter a água dentro do vaso;
Pressão coloidosmótica do fluido intersticial
 (
π
if): dada pelas proteínas que se encontram no fluido intersticial; é favorável à filtração, pois as proteínas tendem a puxar a água para o seu meio.Pressão hidrostática do líquido intersticial (Pif): pressão contrária à filtração que é exercida do fluido intersticial sobre os vasos capilares;
*Se as quatro forças fossem iguais em módulo, o movimento de substâncias seria zero.
Forças que movem os fluidos para fora dos vasos:
A pressão hidrostática da terminação arterial capilar é aproximadamente 30mm Hg após a diminuição da pressão arterial sistêmica que ocorre quando o volume passa pelas arteríolas.
A pressão hidrostática do fluido intersticial seria contrária à pressão de filtração (hidrostática capilar). Contudo, a pressão do fluido intersticial é negativa, pois há os vasos linfáticos que recolhem o líquido intersticial, sugando o mesmo, o que favorece que o líquido que está dentro do vaso saia. Com isso, ela se soma à pressão hidrostática do capilar e contribui positivamente para a força de filtração com 3mmHg.
A pressão coloidosmótica do fluido intersticial é uma pressão que puxa o líquido para fora através das proteínas encontradas no fluido intersticial. Esta pressão é positiva e é de 8mmHg.
Total para fora: 41mmHg favorecem a saída de líquido dos vasos e a migração para o interstício.
Forças que movem os fluidos para dentro dos vasos:
A pressão coloidosmótica plasmática é muito maior que a do fluido intersticial, pois a concentração de proteínas no plasma é muito superior à sua concentração no líquido intersticial. Seu valor é de 28mmHg (resultante para dentro, visto que a coloidosmótica plasmática é a única atuante).
Resultado final: somando-se as pressões, há 13mmHg que resultam para fora da célula.
Ao chegar das arteríolas para os capilares, a pressão hidrostática diminui muito, visto que o fluxo se divide por uma área total muito grande.
Para que, após a filtração, esta diminua e inicie a reabsorção, ocorre diminuição contínua da pressão hidrostática do plasma à medida que o líquido extravasa; com isso, a força líquida resultante para fora vai caindo. Pela saída de líquido, pode haver aumento da pressão coloidosmótica plasmática.
Na terminação venosa, a pressão capilar hidrostática é muito mais baixa, o que não contribui para a saída de líquido. Como a pressão coloidosmótica no plasma não se altera significativamente, a força total para dentro ultrapassa a força total para fora. Logo, a força resultante na terminação venosa é de 7mmHg para dentro, fazendo com que o fluido seja reabsorvido.
Se configura dessa forma um déficit de 6mmHg (13mmHg filtrados – 7mmHg reabsorvidos) de líquido que ficou no interstício e não foi recolhido. Os vasos linfáticos atuam recolhendo o restante necessário para atingir o equilíbrio entre filtração e reabsorção. Quando não há completa remoção do fluido do meio, ocorre edema.
**A filtração e a reabsorção ocorrem apenas no capilar, nunca em arteríolas ou vênulas!
	O sangue chega pela arteríola na rede de capilares e na sua saída é recolhido por uma vênula. No início do capilar, recém saído da arteríola, há uma força líquida de filtração de 13mmHg, e a tendência é a água e os solutos saírem do vaso. A força líquida vem do somatório das quatro forças citadas anteriormente.
- 2/3 iniciais: saída de líquido;
- 1/3 final: reabsorção.
	
ALTERAÇÕES NAS FORÇAS DE STARLING PODEM LEVAR AO EDEMA INTERSTICIAL
 - Forças hidrostáticas:
Ação da gravidade. Quando não estamos em movimento (por exemplo, sentados durante vôos muito longos) o músculo esquelético não está em atividade, limitando a atividade das válvulas no sistema venoso. Com isso, aumenta o volume de sangue nos membros inferiores, o que exerce uma pressão hidrostática mais, refletindo em edema – inchaço, comumente nos pés.
Danos ao coração esquerdo podem provocar refluxo de sangue aos vasos pulmonares, aumentando a pressão hidrostática nos capilares pulmonares, provocando edema pulmonar.
Da mesma forma, no caso de danos ao coração direito, ocorre refluxo de sangue das veias sistêmicas, aumentando a pressão hidrostática nos capilares das extremidades. Com acumulo de sangue nos vasos retrógrados, pode haver desenvolvimento de edema periférico, como em membros inferiores, e pode haver hipertensão portal com edema da cavidade abdominal – ascite. 
- Propriedades das paredes dos vasos:
Inflamação: não ocorre por ação direta das forças de Starling, mas por alteração do vaso. Isso se deve ao aumento da permeabilidade dos vasos durante o processo inflamatório para que haja migração leucocitária.
- Forças coloidosmóticas: todas as situações que representam variação da concentração de proteínas no plasma ou no tecido intersticial levam a alterações nas forças coloidosmóticas.
Síndrome nefrótica – pela eliminação de proteínas pela urina (proteinúria), ocorre diminuição do nível de proteínas plasmáticas. O acúmulo de líquido causando edema costuma ter início nas extremidades e pode passar a ser generalizado.
Malnutrição protéica – sem a ingestão adequada de proteínas, não ocorre síntese de novas proteínas no fígado a partir dos aminoácidos; com isso, diminui a concentração de proteínas no plasma, que tende a perder líquido para o interstício, causando edema, majoritariamente abdominal (ascite).
Gestação: durante a gestação, a mãe aumenta muito a sua produção de sangue para suprir as necessidades do feto através da placenta, mas o nível de proteínas plasmáticas não aumenta muito, pois sua síntese hepática não é tão intensa quanto o aumento do volume sanguíneo. Com isso, pode ocorrer edema, principalmente de membros inferiores e extremidades.