Avaliacao pre--operatoria

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Avaliação pré-operatória
Prof. Msc Luís Henrique Cerqueira Vila Verde
Mestre em Odontologia Unioeste/Unicamp
Especialista em Implantodontia, Saúde Pública e Preceptoria no SUS
Porque conhecer esse assunto?
Os pacientes que comparecem ao consultório odontológico, comumente necessitam da realização de procedimentos sob anestesia local ou intervenções cirúrgicas.
Riscos de acidentes e complicações cirúrgicas e anestésicas são mais comuns em pacientes com idades mais altas
Menos comuns em jovens, MAS EXISTEM E OCORREM.
Alta morbidade e morbimortalidade
Perspectivas do futuro
Aumento de expectativa de vida
Avanços nos tratamentos de condições médicas como doenças cardiovasculares, metabólicas, autoimunes e Neoplasias
Envelhecimento da população com dentição permanente ainda em boca
Intervenções cirúrgicas mais comuns em indivíduos mais idosos e/ou comprometidos sistemicamente 
Perspectivas do futuro
Piramide etária brasil
Atenção somente a idade?
Apesar da idade ser um dos indicadores de condições sistêmicas que requerem atenção especial, não é o elemento fundamental.
American Society of Anesthesiology e Classificação do estado físico.
Escala de Goldman ou Detsky
American Society of Anesthesiology e Classificação do estado físico. 
(ASA)
índice DE GOLDMAN
No intuito de melhorar a estratificação do risco cardiovascular, Goldman et al estruturam, em 1977, o primeiro escore baseado em variáveis clínicas após extenso estudo com 1.001 pacientes acima de 40 anos.
Os autores do Índice de Goldman identificaram nove fatores de risco cardíaco, sendo esses estatisticamente significativos e clinicamente importantes, e atribuíram valores a cada um deles. 
ÍNDICE DE DETSKY
O Índice de avaliação de risco cardíaco de Detsky estima a probabilidade da ocorrência de complicações cardíacas após procedimento cirúrgico. É indicado para pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas.
Essa avaliação pré-operatória para estimar possíveis riscos decorrentes do procedimento cirúrgico em cada paciente é importante para orientar condutas que possam minimizá-los, além de ser mais uma informação na análise de risco-benefício do paciente ser submetido a determinado procedimento cirúrgico.
https://portal.wemeds.com.br/indice-de-detsky-risco-cardiaco/
ÍNDICE DE DETSKY
nÃO ESQUECER
Identificação 
Dados sociais 
Queixa Principal
Histórico Médico – Frisar todos os sistemas
Histórico Odontológico
Alergias, histórico anestésico/cirúrgico
Medicamentos de uso contínuo
 nÃO ESQUECER
Histórico médico odontológico familiar
Questões psicológicas relacionadas ao atendimento odontológico
Última Consulta com dentista
Coleta assinatura
TCLE
 nÃO ESQUECER
É notável a sensibilidade de uma anamnese bem­ feita para a identificação de uma condição clínica previamente desconhecida. 
Sinais vitais
Anamnese cuidadosa e com tempo
Vínculo com paciente
Classificar o risco do paciente e melhor momento de intervenção cirúrgica com menor risco
Comorbidades mais frequentes
Condições crônicas: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, DPOC (Enfisema Pulmonar e Bronquite Crônica), Doença Renal Crônica
Doenças Autoimunes: Lúpus Eritematoso, Artrite Reumatóide, Esclerose Múltipla, ELA, Pênfigo Bolhoso, Penifigóide, 
(Existem mais de 100 doenças autoimunes)
Doenças neurológicas: Parkinson, Alzheimer, Epilepsia, Demência
Tratamentos Neoplásicos: Quimioterapia, Radioterapia e cirurgias invasivas
Danos relacionados a condições crônicas: AVC’s, condições degenerativas, perda de cognição, perda de capacidade motora, Perda de capacidade respiratória, insuficiência cardíaca, imunossupressão, transplantados
Planejamento e oportunidade cirúrgica
Todo ato operatório deve ser planejado e executado no melhor momento cirúrgico, evitando riscos desnecessários ao paciente.
Planejamento inicia-se com uma anamnese e exame físico minuciosos, compreendendo queixa principal, anseios, expectativas do paciente, histórico médico, cirúrgico e odontológico.
Destinar tempo hábil para consulta inicial e de anamnese
Compreender o histórico médico e correlacionar as informações colhidas para executar, adiar ou contraindicar a intervenção
Discutir condições de saúde com médico assistente 
hipertensão Arterial
A hipertensão arterial é uma condição comum, especialmente entre pacientes cirúrgicos, sendo definida por pressões sistólicas acima de 140 mmHg ou diastólicas acima de 90 mmHg. Essa condição é uma das principais razões para o adiamento de cirurgias eletivas.
Os fatores de risco incluem tabagismo, diabetes, idade e histórico familiar, e a hipertensão não tratada pode levar a diversas complicações severas.
Danos como: AVC’s e lesões renais
hipertensão Arterial
hipertensão Arterial
Aferições no pré-operatório devem ser avaliadas com cautela
Medicações devem ser mantidas e tomadas corretamente: Losartana, HCTZ, Furosemida e Atenolol
Em casos de picos hipertensivos na cadeira odontológica: Captopril SL 25 mg
Pacientes com aferições alteradas devem ser avaliados com cardiologista ou MFC para ajustes ou orientações
hipertensão Arterial
Pacientes hipertensos controlados: Procedimento pode ser realizado.
Vasoconstritor de escolha: Epinefrina 
Sal anestésico Mepivacaina ou Articaína
Considerar idade, risco-beneficio da intervenção, dor prévia
hipertensão Arterial
Pacientes hipertensos descompensados: Procedimento adiado
Solicitado MAPA
Contatado Médico Assistente
Sempre considerar última consulta com médico, uso correto de medicação e número de aferições
Se o paciente estiver com quadro de urgência ou até emergencial, avaliar risco beneficio da abordagem e utilizar o anestésico: Prilocaína com Felipressina
hipertensão Arterial
Na maior parte das ocasiões o paciente Hipertenso pode ser atendido em consultório odontológico
Não há indicação de suspensão de medicamentos
Priorizar o controle da dor
Cuidar com anestesias intravasculares acidentais
Manter sempre Captopril SL 25 mg no carrinho de emergência
Aferir a P.A na consulta inicial (menor ansiedade)
Atenção com casos não diagnosticados 
Arritmia Cardíaca
Alteração no ritmo cardíaco
Pacientes com arritmias cardíacas, sejam diagnosticadas ou ocultas, apresentam desafios para cirurgiões e anestesistas, pois essas condições geralmente afetam o débito cardíaco. É crucial diferenciar arritmias supraventriculares de ventriculares, sendo as últimas mais críticas e requerendo imediata atenção.
Estresse durante atendimento e anestesia podem acelerar ritmo cardíaco e comprometer seu funcionamento
Arritmia Cardíaca
Diagnóstico com ECG, ecocardiograma e exame físico cardiológico
Prognóstico pode ser pior se associado a Isquemia do Miocárdio, Diabetes e Obesidade
Tratamento Atenolol, Propanolol, Carvediol e Anticoagulantes, instalação de Marcapasso e mudanças de hábitos
Arritmia Cardíaca
Avaliar condições correlacionadas: HAS, DM2, Obesidade
Avaliar última consulta médica e uso dos medicamentos
Se condições descompensadas adiar procedimento e contatar médico assistente
Se compensado atendimento normal: Monitorando sinais vitais (FC, PA, Sat)
AAS suspender? 
Valvopatia Cardíaca
Valvopatia Adquirida ou Congênita: Defeitos nas válvulas cardíacas
Adquiridos: Transplantados cardíacos com evolução para valvopatia 
Adquiridos: Histórico de Endocardite que evoluiu para defeito valvar
Congênitos: Defeitos em Válvulas congênitos 
 
Valvopatia Cardíaca
Pacientes portadores de defeitos nas válvulas do coração apresentam um risco elevado de EI.
A EI é uma condição desencadeada pela bacteremia de bactérias da cavidade oral que atingem a corrente sanguínea, e se alojam no defeito cardíaco levando a uma infecção 
A EI apresenta uma alta taxa de mortalidade se não tratada precocemente
Valvopatia Cardíaca
Pacientes portadores de defeitos valvares devem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos odontológicos ou que envolvam sangramento, sob profilaxia antibiótica conforme protocolo da AHA.
Sempre avaliar outras correlaçõesmédicas existentes como: DM2, HAS, doenças autoimunes
Priorizar, se possível, consultas maiores afim de evitar repedidas doses de antibiótico e aumento de resistência bacteriana 
Prótese vALVAR
Correções protéticas em válvulas cardíacas com valvopatias
Histórico de correção cirúrgica de Prótese valvar por defeitos congênitos ou adquiridos
Próteses biológicas ou aloplásticas 
Questionar histórico cirúrgico cardiológico durante anamense.
Pacientes com alto risco de desenvolver EI
Prótese vALVAR
Em caso de prótese valvar o procedimento CIRURGICO OU COM SANGRAMENTO deve ser realizado sob profilaxia antibiótica conforma protocolo da AHA
Indicação de profilaxia antibiótica independente de quanto tempo de pós-operatório cardíaco corretivo
Bacteremias decorrente de abordagem cirúrgica 
Prótese vALVAR
Sempre avaliar outras correlações médicas existentes como: DM2, HAS, doenças autoimunes
Priorizar, se possível, consultas maiores afim de evitar repedidas doses de antibiótico e aumento de resistência bacteriana 
mARCAPASSO iNSTALADO
Um número cada vez maior de pacientes que chegam à cirurgia tem um marca­passo cardíaco ou um desfibrilador ­cardioversor automático implantado. Esses aparelhos conseguem monitorar o ritmo cardíaco, controlar a frequência cardíaca e desfibrilar. 
Avaliar condição médica prévia: Doenças cardiovasculares associadas, Doenças metabólicas, Histórico de Bypass, cirúrgica prévia, doenças autoimunes, idade e imunossupressor
Se controladas as condições, o procedimento pode ser realizado com minucioso monitoramento de sinais vitais
NÃO UTILIZAR BISTURI ELÉTRICO, ELETROCAUTÉRIOS E ULTRASSOM ODONTOLÓGICO
O paciente bem controlado e estável, não possui restrição anestésica local
mARCAPASSO iNSTALADO
mARCAPASSO iNSTALADO
Condições descompensadas 
ASA 3 ou superior
Múltiplas comorbidades associadas (Insuficiência Cardíaca, Imunossupressão grave , Doenças Metabólicas, Degenerativas)
Adiar procedimento
Considerar atendimento em âmbito hospitalar
Prótese Ortopédica
Cirurgia para instalação de prótese ortopédica a menos de 2 anos
Procedimentos cirúrgicos ou com possível sangramento v
Se sistemicamente estável, não necessita demais medicações
Sem contraindicação anestésica 
CondiçÕes e situações cardiovasculares comuns
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Cirurgias de Revascularização – Considerar tempo > 6 meses ou 6 meses ou 126 mg/dl (DM confirmado)
Hemoglobina Glicada: (padrão ouro)
Diabetes
A literatura propõe parâmetros para definição de riscos, classificando como: baixo risco (glicemia 250mg/dl e HbA1C acima de 9%). Nota-se que os profissionais devem tomar as devidas precauções, pautando-se em uma cuidadosa anamnesee considerando o controle da doença e o uso de medicamentos. Para os pacientes de alto risco recomenda-se adiar o tratamento odontológico eletivo até as condições metabólicas se equilibrarem e referenciar o paciente para a equipe médica (BRANDÃO; SILVA; PENTEADO, 2011)
Priorizar atendimentos pela manhã
Se descompensado , Médio risco ou acima de 180 de glicemia considerar risco beneficio do procedimento e considerar antibioticoterapia (profilaxia antibiótica prévia e se necessário dose terapêutica pós-operatória em cirurgias maiores)
Diabetes
Considerar risco maior se houver associação com outras condições médicas
Hiperglicemia e os subprodutos do metabolismo da glicose resultam em doença cardiovascular, doença vascular cerebral, nefropatia, neuropatia e retinopatia. 
Se paciente compensado não há restrição medicamentosa e anestésica, procedimento poderá ser realizado normalmente
Suspender medicamentos apenas com avaliação Endocrinológica
Cuidados com crises de hipoglicemia na cadeira: Sudorese Fria, Tremores, Visão turva, Tontura, Extremidades pálidas e frias – Aferir com glicosimêtro 
Doenças autoimunes
Lúpus Eritematoso
 Esclerose Múltipla
 Artrite Reumatóide 
 Vasculite
 Sindrome de Sjogren 
 Esclerodermia
 Poliartrite 
 Polimiosite
 
Conjunto de mais de 100 doenças em que o sistema imune do próprio paciente irá agredir e causar danos em diferentes órgãos, tecidos e sistemas do corpo.
O grau, local e tipo de dano irá depender da doença, afim de controlar a progressão o tratamento é feito com Imunossupressores que visam rebaixar o sistema imune.
Doenças autoimunes
O uso de imunossupressores irá melhorar a condição e evolução da doença autoimune diagnosticada. Conduto o sistema imune afetado poderá expor o paciente a complicações cirúrgicas.
Esses pacientes poderão sofrer com infecções locais e a distância do local operado, portanto as condições bucais devem ser controladas como doenças periodontais e infecções odontogênicas 
As exodontias e procedimentos cirúrgicos deverão ser planejados e realizados sob profilaxia antibiótica. 
A antibioticoterapia terapêutica pós-operatória poderá ser indicada de acordo com a extensão do procedimento
Doenças autoimunes
O médico que comumente acompanha os pacientes portadores de doenças autoimunes é o reumatologista
Se a doença reumática for associada a outras condições médicas esse paciente deverá ser consultado pelo médico antes, afim de avaliar qual imunossupressor o paciente utiliza e se o acompanhamento está sendo realizado
Imunodeficiências 
As imunodeficiências são condições médicas que poderão acarretar numa queda na resposta imunológica do paciente, seja por danos da própria doença como HIV/AIDS ou por conta de uso de medicamentos imunossupressores em pacientes transplantados, afim de se evitar a rejeição do órgão.
Condições comuns: HIV positivo sem tratamento antirretroviral realizado nesse caso o vírus poderá debilitar o sistema imune.( se o tratamento estiver ocorrendo, o paciente não tem riscos associados a procedimentos cirúrgicos odontológicos).
Imunodeficiências
Pacientes em tratamento oncológico: Avaliar o risco de complicações principalmente associados a radioterapia em cabeça e pescoço, mucosites e infecções fúngicas . 
Pacientes que fazem uso de Bifosfanatos possuem risco elevado de osteonecrose dos maxilares em caso de intervenções cirúrgicas invasivas. (prescritos em pacientes com Osteoporose e metástases ósseas). Nesses casos o procedimento é contraindicado, se for urgencial ou emergencial avaliar risco-beneficio com esclarecimento ao paciente e contatar equipe médica.
Idealmente o tratamento odontológico de rotina deveria ser realizado em todos os pacientes, antes do inicio da terapia neoplásica.
Pacientes em tratamento com quimioterapia em andamento ou recente, apresentam riscos maiores de complicações e se as plaquetas estiverem baixas o risco de hemorragias será maior.
Imunodeficiências 
Pacientes transplantados: Após o transplante os pacientes necessitam de um controle médico regular, e muitas vezes com uso de medicamentos imunossupressores e corticoides. 
Nesses casos o procedimento deverá ser planejado de modo a considerar os riscos de um paciente com resposta imune debilitada aumentando riscos de infecções. Considerar uso de antibioticoterapia (profilaxia antibiótica e se necessário dose terapêutica pós-operatória), principalmente em cirurgias maiores e contaminadas
Bibliografia
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ANDRADE, E. D. Farmacologia, anestesiologia e terapeutica em odontologia. Porto Alegre: Virtual Grupo A 2013
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