Perimetria membros superiores

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Artigo Original 
Pós-graduação Latu-Sensu em Fisiologia do Exercício e Avaliação-Morfofuncional Universidade Gama Filho 
 
OS EFEITOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA BIOMECÂNICA MORFOFUNCIONAL 
NO PÓS-OPERATÓRIO DO CÂNCER DE MAMA 
 
THE EFFECTS OF THE PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN THE BIOMECHANIC, FORM AND 
FUNCTION OF THE POST OPERATIVE BREAST CANCER 
 
Andréa D. Monteiro Ferro 
Adriana Dourado M. Gontijo 
Martim Bottaro 
Jefferson Viana. 
 
RESUMO 
O tratamento do câncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta em consequências 
emocionais e físicas para as mulheres, requerendo, portanto, um cuidado multiprofissional, 
destacando-se a fisioterapia. O objetivo deste estudo foi mostrar a importância da fisioterapia na 
reabilitação pós operatória através do retorno precoce às atividades de vida diárias destas pacientes. 
Materiais e Métodos: Entre Setembro de 2002 e Janeiro de 2003 no Serviço de Ginecologia e Mama 
do Hospital Araújo Jorge, Goiânia – Goiás – Brasil; foi analisado estatisticamente, dois grupos de 
cinco pacientes. O primeiro grupo submeteu-se a intervenção da fisioterapia e foi comparado ao outro 
grupo,sem intervenção, utilizando-se dos seguintes parâmetros: angulação e circunferência dos 
membros superiores, teste de função muscular do ombro e escápula, dor. 
Resultado: Foi alcançado um p<0,05 no 15° PO na rotação externa, e no 30° e 45° PO na flexão, 
abdução e rotação externa. 
Conclusão: Foi comprovado que a fisioterapia apresentou uma relevante contribuição física e 
psicológica para as “mastectomizadas” favorecendo-lhes uma melhor qualidade de vida. 
 Palavras-chave: Câncer de mama, mastectomia,fisioterapia, reabilitação. 
 
ABSTRACT 
Backgroud:The treatment of breast cancer, especifically the mastectomy, results in emotional and 
physical consequences to these women, requiring, therefore, a multiprofessional care, stendingout the 
physical therapy. The goel of this study was to show the importance of the physical therapy in the post 
operative rehabilitation through the early return to the daily activities. 
Methods: Between September-2002 to January-2003, in the Gynecology and Mastology Service of the 
Araujo Jorge Hospital, Goiânia – Goiás – Brazil; it was analysed two groups of five patients each 
one. The first one underwent a physical therapy intervention and it was compared to the other group, 
without intervention, using the following parameters: angle and circunference of the upper limb, 
muscle function test of the shoulder and scapula, and pain. 
Results: It was reported a p<0,05 on the 15th PO to the external rotation; on the 30th and 45th to the 
abduction, flexion and external rotation. 
Conclusion: It was found that the physical therapy have a outstending contribuition to the physical and 
psycological “mastectomized” given them a best quallity of life. 
 Key words: Breast cancer, mastectomy, physiotherapy, rehabilitation. 
 
INTRODUÇÃO 
 O câncer de mama representa a neoplasia de maior incidência em mulheres 
no mundo ocidental, conforme relatado na reunião anual da ¨American Society of 
Clinical Oncology (ASCO) ¨ em 1998. As estatísticas indicam aumento da incidência, 
tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, e o seu controle 
representa um importante problema de saúde pública em todo o mundo, segundo a 
Organização Mundial de Saúde. 
 No Brasil, o câncer de mama é a maior causa de mortes entre as mulheres. 
Em 1999, foram registrados 8.104 mortes decorrentes deste tipo de câncer. Dos 
337.535 novos casos de câncer com previsão de serem diagnosticados em 2002, o 
câncer de mama será o principal a atingir a população feminina, sendo responsável 
por 36.090 novos casos (INCA- Ministério da Saúde, 28/05/2002). 
 As condutas terapêuticas para o tratamento do câncer são diversas; contudo, 
as cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende da gravidade do quadro, 
podendo ser uma mastectomia radical modificada, conservadora, com ou sem 
linfoadenetctomia. A radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia são 
procedimentos coadjuvantes do tratamento cirúrgico. Independente da extensão da 
cirurgia, a reabilitação constitui um componente essencial do cuidado total com a 
paciente (Dias, 1994; Guirro, 2002; Harris, 2002). 
 A cirurgia do câncer de mama juntamente com os tratamentos coadjuvantes 
são procedimentos agressivos acarretando consequências físicas e emocionais 
desfavoráveis à vida da mulher, como: dor incisional, edema do braço homolateral, 
dor no ombro e disfunção, alterando o esquema corporal. Já as preocupações com 
a imagem corporal e a habilidade de retornar ao nível de função pré-diagnose 
frequentemente causam ansiedade, insônia e desespero. Situações que interferem 
na recuperação da paciente. (Caliri et al., 1998; Mamede, 2000; Nissen, 2001). 
 A reabilitação da mulher pós mastectomia necessita de uma assistência 
multiprofissional para um ajustamento saudável à nova condição de saúde. A 
abordagem fisioterapêutica, representa recursos capazes de intervir precocemente 
na recuperação funcional da cintura escapular, do membro superior envolvido até a 
profilaxia de seqüelas como retração, aderência cicatricial e complicações como 
fibrose e linfedema (Rodrigues, 1998; Camargo, 2000; Chang, 2001; Smith, 2001). 
 O protocolo fisioterapêutico não atua somente no âmbito curativo e 
reabilitativo, mas principalmente na prevenção de complicações e seqüelas do 
tratamento, a fim de proporcionar uma melhor qualidade de sobrevida a estas 
mulheres. 
 
HIPÓTESE 
 Espera-se que a intervenção da fisioterapia favoreça a recuperação da 
amplitude de movimento funcional do ombro, que não haja perda da função 
muscular do membro superior e cintura escapular, e que ocorra uma 
neovascularização linfática homolateral à cirurgia. 
 
OBJETIVO 
 Promover o retorno precoce, da biomecânica morfofuncional das pacientes 
submetidas à mastectomia, para otimização da recuperação físico, funcional, 
emocional e social. 
 
MATERIAIS E MÉTODOS 
Amostra 
 A população do estudo foi constituída de 10 pacientes submetidas à cirurgia 
do câncer de mama do Hospital Araújo Jorge em Goiânia-Goiás, no período de 
09/02 à 01/03. As pacientes foram informadas sobre o estudo e na aceitação em 
participar, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido ( ANEXO I ). As 
mulheres que participaram do estudo estavam em uma média de 54 + 9,9 anos. 
Procedimentos 
 O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da 
Associação de Combate ao Câncer em Goiás e a Comissão Nacional de Ética em 
Pesquisa, sendo aprovado. 
 A pesquisa foi experimental com pré teste e pós teste de grupos 
randomizados. Sendo a amostra constituída de dez pacientes divididas em dois 
grupos de cinco elementos. O grupo A, experimental, sofreu orientação e 
intervenção fisioterapêutica. O grupo B, controle, não sofreu intervenção 
fisioterapêutica. E os grupos, A e B participaram da avaliação fisioterapêutica. 
 As variáveis dependentes foram a amplitude do ombro, a perimetria dos 
membros superiores, a função muscular do ombro e da escápula e a dor. Estas 
variáveis foram mensuradas na avaliação fisioterapêutica ( ANEXO II ), segundo os 
seguintes protocolos: 
- Método goniometria, para as medidas da amplitude de movimento articular, 
mensurado em graus através do goniômetro universal (American Academy of 
Orthopaedic Surgeons, 1965 ). 
- Método perimetria, para as medidas de circunferência, a 5cm abaixo do olécrano, 
15cm abaixo do olécrano, 5cm acima do olécrano, 15cm acima do olécrano, 
mensurado em centímetrosatravés da tape measure (Mamede, 2000). 
- Testing, para avaliação manual da função muscular, segundo cotação 
internacional: 0, músculo ausente; 1, a contração é percebida sob o dedo do 
examinador; 2, o movimento é possível quando eliminado o efeito da gravidade; 
3, o músculo mobiliza o segmento em toda amplitude articular contra o efeito da 
gravidade; 4, o músculo executa o movimento contra uma resistência moderada; 
5, o músculo executa o movimento contra uma forte resistência (Kendal ,1983 ). 
- Escala analógica da dor ( ANEXO III ), avaliação da dor marcada sobre um traço 
horizontal correspondente a 10 cm, entre dor ausente e dor insuportável ( Borg ). 
 A variável independente foi a intervenção fisioterapêutica, segundo o protocolo 
de tratamento ( ANEXO IV ), os instrumentos utilizados no protocolo foram: 
- physio ball, bola de borracha para exercitar a mão e promover uma contração 
isométrica do membro homolateral. 
- bola suiça, bola de borracha pequena para auxiliar o alongamento mantido da 
cintura escapular e do membro homolateral. 
- act-roll, rolo de borracha para a dessensibilização do membro homolateral. 
- haltere, peso de meio quilo para auxiliar os exercícios concêntrico e excêntrico 
do membro homolateral. 
- thera band, faixa de borracha com compressão média para cinesioterapia ativo 
resistido da cintura escapular e do membro homolateral. 
 As sessões de tratamentos foram de trinta minutos. Sendo as quatro 
primeiras sessões diárias no período hospitalar. Depois, as sessões foram em uma 
frequência de três vezes por semana, até a 13º sessão. A 14º sessão foi após uma 
semana e a 15º sessão após quinze dias. 
 Os procedimentos terapêuticos tiveram como metas: melhorar a ventilação e 
prevenir complicações pulmonares, prevenir alterações posturais, colaborar para o 
alívio da dor, prevenir complicações vasculares e linfáticas, prevenir a incapacidade 
e limitação funcional do MS homolateral à cirurgia, promover melhora da 
sensibilidade; melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz e reeducar 
funcionalmente a cintura escapular e MS acometido. 
Estatística 
 Os dados coletados foram digitados no banco de dados do Excel. As 
frequências e as diferenças entre os grupos, foram extraídas pelos testes t-student 
para dados empareados, análise de variância e Wilcoxon, com auxílio do software 
SPSS 8.0, conforme necessidade. 
 
RESULTADOS E DISCUSSÃO 
 Das pacientes estudadas os tratamentos cirúrgicos para o câncer de mama 
foram 40% de mastectomia radical modificada e 60% conservadora. Dentre estas, 
80% com linfoadenectomia axilar. 
 As consequências físicas destas cirurgias aparecem com frequência 
diretamente proporcional à radicalidade e aos procedimentos coadjuvantes, como a 
quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia; entretanto cada paciente é um 
candidato potencial à reabilitação, afim de intervir nas disfunções físicas e 
psicossociais ( Bacelar, 2002 ). 
 As variáveis dependentes analisadas no estudo foram a amplitude do ombro, 
perimetria dos membros superiores, função muscular do ombro e da cintura 
escapular e a dor. 
 Na análise comparativa entre os grupos experimental que sofreu intervenção 
e controle que não sofreu intervenção fisiterapeutica, observamos significativas 
alterações ( p< 0,05 ). Na goniometria do ombro, para o 15º PO quanto ao 
movimento de rotação externa ( gráfico 1 ), para o 30º PO quanto ao movimento de 
flexão, abdução e rotação externa ( gráfico 2 ), para o 45º PO quanto ao movimento 
de flexão, abdução e rotação externa ( gráfico 3 ). Com relação as outras variáveis; 
função muscular para o ombro e escápula, perimetria para os membros superiores e 
dor não foi verificado alteração significativa ( p < 0,05 ). 
Gráfico 01 – Média de rotação externa no 15º dia pós-cirurgico 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
M
éd
ia
 (
g
ra
u
s)
Intervenção Não intervenção 
 
Gráfico 05 – Média nas variáveis no 30º dia pós-cirurgico 
0
20
40
60
80
100
120
140
M
éd
ia
 (
g
ra
u
s)
Flexão Abdução Rotação externa
Intervenção Não intervenção 
 
 
Gráfico 05 – Média nas variáveis no 45º dia pós-cirurgico 
0
20
40
60
80
100
120
140
160
M
éd
ia
 (
g
ra
u
s)
Flexão Abdução Rotação externa
Intervenção Não intervenção 
 
 Além desses parâmetros dispensamos especial atenção à imagem e 
esquema corporal e ao retorno precoce às atividades de vida diária das pacientes no 
pós cirúrgico, pois reconhecemos a complexidade do processo de reabilitação. 
 Por ser o corpo orgânico o alicerce onde se apoia a imagem corporal, as 
modificações do mesmo refletem sobre essa imagem. Fazendo necessário que as 
pacientes consigam integrar esta nova situação de ¨mastectomizadas¨, a seu 
universo psíquico para poder encontrar um novo sentido a vida, reconstruindo sua 
imagem e esquema corporal, podendo assim redefinir as ações dentro de suas 
possibilidades e potenciais (Quintana, 1999; Mamede, 2000). 
 Constatamos que restrições funcionais ocorreram em todas as pacientes do 
estudo, mas com a intervenção fisioterapêutica precoce estas restrições não 
perduraram. Acreditamos que o protocolo de tratamento fisioterapêutico utilizado 
contribuiu para a prevenção de complicações, como a compensação postural, 
tensão cervical, aderência, encurtamento, fibrose, parestesia, edema, perda da 
função muscular e dor. 
 Como o linfedema é uma das principais complicações decorrentes das 
cirurgias de mama acrescidas de esvaziamento axilar e a única sequela em que a 
incidência aumenta com o tempo (Bacelar, 2002; Harris, 2002). Dedicamos especial 
atenção à esta variável do estudo. 
 Segundo, Clinical Practice Guideline for the Care and Treatment of Breast 
Cancer uma diferença para mais de 2 cm em qualquer ponto da perimetria deve ser 
indicação para um tratamento de linfedema (Harris, S et al., 2001). 
 Estudos demonstram que as pacientes com linfedema apresentam 
alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando 
comparadas com as pacientes submetidas ao tratamento para o câncer de mama, 
mas que não desenvolveram o linfedema (Bergman, 2000). 
 A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, 
sua expectativa é de que a vida seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo 
tratamento. Sabe-se que as pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais 
que impedem de realizar suas atividades de vida diária requerendo cuidados de 
outrem. Esta expectativa muitas vezes se volta para o fisioterapeuta devido à 
constância ao tratamento. Sendo este profissional muito requisitado no atender dos 
anseios, dúvidas e medos das pacientes ( Mackey et al., 2000; Beltran et al., 2002 ). 
CONCLUSÃO 
 A fisioterapia contribuiu para a prevenção e minimização da morbidez do 
tratamento para o câncer de mama, proporcionando uma melhor qualidade de 
sobrevida ao ser-doente. 
 
AGRADECIMENTOS 
 Agradecemos à Drª Marta Avelino Suassuna e Drª Carolina Carrijo Monteiro 
da Cunha – fisioterapeutas do Hospital Araújo Jorge, à Raquel de Pádua Silva e 
Adriana de Sousa Mastrella – estagiárias de fisioterapia do HAJ, ao Dr° Ruffo de 
Freitas Júnior e Dr° Amaurillo Monteiro de Oliveira – médicos do HAJ, e ao Serviço 
de Ginecologia e Mama do HAJ pelo apoio recebido no decorrer do estudo. 
 
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ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
 
 Convidamos você a participar de um estudo comparando a intervenção 
fisioterapêutica precoce no pós-operatório do câncer de mama com a não 
intervenção. 
 
 Através desse estudo queremos comprovar que se a paciente seguir as 
orientações fornecidas pelo fisioterapeuta, ela poderá evitar o inchaço do braço, 
problemas na cicatriz e recuperará mais rapidamente os movimentos do braço. 
 
 Neste estudo, metade das pacientes seguirá as orientações do fisioterapeuta 
desde o pré-operatório até a alta hospitalar e depois deverá continuar o tratamento 
no ambulatório do Serviço de Ginecologia e Mama, do Hospital Araújo Jorge de 
modo a atingir o seu restabelecimento funcional. 
 
 Caso você decida participar do estudo, nem você nem seu médico saberão se 
você será ou não acompanhada por um fisioterapeuta. Isso será determinado por 
sorteio. 
 
 Se você participar do estudo, a sua identidade será omitida e as informações 
colhidas serão tratadas em estrita confidência. Caso você não deseje participar do 
estudo, você será tratada de forma rotineira e de acordo com a conduta do hospital. 
 
 
 
Eu, ___________________________________________________,após ter ouvido 
do fisioterapeuta as explicações sobre o meu tratamento; bem como após ter lido o 
consentimento livre e esclarecido, declaro que concordo com a minha inclusão neste 
estudo, sendo de pleno conhecimento das consequências que isto implica. 
Assinatura da paciente: ______________________________________________ __ 
Assinatura da testemunha: ______________________________________________ 
Assinatura do fisioterapeuta responsável: __________________________________ 
Data: ___/___/___ 
ANEXO II – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
 
Prontuário : __________________ 
Data:___________ 
Nome: 
_____________________________________________________Idade:______ 
Endereço:____________________________________________ 
Fone:_____________ 
GONIOMETRIA PERIMETRIA 
OMBRO D | E || MSSS D | E II 
- flexão - 5cm abaixo do olécrano 
- hiperextensão - 15cm abaixo do olécrano 
- adução horizontal - 5cm acima do olécrano 
- abdução - 15cm acima do olécrano 
- rotação externa 
- rotação interna 
TESTE DE FUNÇÃO PARA GRUPOS MUSCULARES 
OMBRO D I E II ESCÁPULA D I E II 
- flexão - elevação 
- hiperextensão - depressão 
- adução horizontal - protração 
- abdução - retração 
- rotação externa 
- rotação interna 
 
ANEXO III – ESCALA ANALÓGICA DA DOR 
 
 
Nome: _____________________________________ Prontuário: _________________ 
Na retirada dos pontos – avaliação: 
 
 I____________________________________________I 
 Dor ausente Dor insuportável 
 
 
ANEXO IV - PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
 1º sessão (Grupo A e B) – Pré-operatório: Explicar para a paciente sobre o 
estudo e colher assinatura no termo de consentimento ( Anexo I ). Avaliação 
fisioterapêutica. 
 2º sessão (Grupo A) – Pós-operatório imediato: Cinesioterapia passivo e ativo-
assistido dos membros superiores. Posicionamento do MS homolateral, abduzido 
em 45° e elevado em 30°. Técnica de padrões respiratórios. Verificar dreno. 
 3º sessão (Grupo A) – 1º PO: Drenagem linfática – manobra de evacuação. 
Paciente em sedestação; correção postural, cinesioterapia ativo-assistido para 
MMSS e cintura escapular – a 90°. Técnica de padrões respiratórios. Reforçar a 
drenagem postural do MS homolateral. Verificar se o dreno está produtivo. 
 4º sessão (Grupo A) – 2º PO e alta hospitalar: Demonstrar a auto-massagem e 
os exercícios domiciliares – 1º evolução, duas séries com cinco repetições ( Anexo 
VI ). Paciente em bipdestação, reeducação postural. Verificar o dreno e orientar a 
paciente sobre o dreno. Enfatizar a drenagem postural do MS homolateral. 
 5º sessão (Grupo A) – 1º sessão ambulatório: Massoterapia na região cervical e 
escapular. Promover a dessensibilização do MS acometido, com auxílio do act-roll. 
Verificar a auto-massagem. Cinesioterapia ativo-assistido, segundo exercícios 
domiciliares – 1ºevolução. Orientações posturais. Verificar o dreno. 
 6º sessão (Grupo A e B) – retirada do dreno ( 7º PO ): Orientações para AVD(s). 
 7º sessão (Grupo A): Drenagem linfática – manobra de evacuação. Promover a 
dessensibilização do MS acometido. Alongamento do MS homolateral, com auxílio 
de bola suiça e solicitar contrações isométricas com physio ball da mão homolateral 
à cirurgia. Cinesioterapia ativo, segundo exercícios domiciliares – 1º evolução. 
 8º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização e alongamento do MS 
homolateral. Cyrax transversal adjacente à cicatriz Solicitar exercícios concêntrico e 
excêntrico dos MMSS com auxílio de haltere. Dissociação de cintura escapular. 
 9º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização, alongamento do MS 
homolateral e técnica de padrões respiratórios. Cyrax transversal à cicatriz. 
Trabalhar esquema e imagem corporal. 
10º sessão (Grupo A e B) – retirada dos pontos ( 15º PO ): Avaliação 
fisioterapêutica 
11º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização e alongamento do MS 
homolateral. Cinesioterapia ativo-assistido, livre amplitude, segundo exercícios 
domiciliares - 2º evolução, duas séries com cinco repetições e evolução de 
alongamentos ( Anexo VII ). Trabalhar esquema e imagem corporal. 
12° sessão (Grupo A): Drenagem linfática – manobra de evacuação. Cinesioterapia 
ativo, segundo exercícios domiciliares – 2º evolução. Dissociação de cintura 
escapular, com auxílio da bola suiça e trabalhar diagonal de Kabat para MMSS. 
13º sessão (Grupo A) – ( última sessão de tratamento por volta do 21º ao 23º PO): 
Enfatizar a auto-massagem e a drenagem postural. Cinesioterapia ativo-assistido com 
thera-band para MS homolateral. Alongamento dos MMSS e cintura escapular, segundo 
evolução de alongamentos. Trabalhar esquema e imagem corporal. 
14º sessão (Grupo A e B) – ( 30º PO ): Avaliação fisioterapêutica. 
15° sessão (Grupo A e B) – ( 45º PO ): Avaliação fisioterapêutica. 
( Camargo, 2000; Guirro, 2002; Kisner, 1998; O’Sullivan,1993; Xhardez, 2001 ).