AULA 14 SINDROMES RESPIRATORIAS

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Síndromes Respiratórias
Síndromes Respiratórias
Síndrome brônquica;
Síndrome parenquimatosa;
Síndrome pleural.
1. Síndrome Brônquica
Vias aéreas: - superiores (supraglóticas)
	 - inferiores (infraglóticas): - grandes vias aéreas
					 - pequenas vias aéreas 
					(diâmetro igual ou menor que 2mm) 
As manifestações clínicas próprias das vias aéreas são tosse, 
expectoração, hemoptise e chieira torácica.
A dispneia poderá ocorrer quando a doença acarreta aumento 
importante da resistência ao fluxo aéreo.	
A síndrome brônquica decorre de acometimento brônquico por
enfermidades que podem causar redução do calibre, dilatação e/ou
hipersecreção brônquica.
Tais alterações manifestam-se clinicamente por dispneia, 
acompanhada de sensação de constrição ou aperto no tórax, dor
torácica difusa, sibilância e tosse.
A tosse, que pode ser seca ou produtiva, é decorrente da irritação
brônquica e/ou do aumento da produção de muco.
As enfermidades mais comuns que ocasionam a síndrome brônquica
são: asma, DPOC, bronquiectasia e infecções traqueobrônquicas.
Em todas essas doenças observa-se redução de calibre dos brônquios
devido a edema de mucosa brônquica e aumento do tônus broncomotor.
Na asma, a broncoconstrição e o edema são decorrentes de 
inflamação brônquica de origem alérgica; 
Na DPOC é decorrente de resposta inflamatória anormal dos 
brônquios à inalação de partículas ou gases tóxicos;
Na bronquiectasia é decorrente do infiltrado inflamatório nas vias
respiratórias de pequeno e médio calibres;
Na infecção traqueobrônquica ocorre liberação de mediadores
inflamatórios devido ao agente infeccioso.
Asma brônquica
A síndrome brônquica na asma é caracterizada por sibilos, roncos
e/ou estertores grossos.
A inspeção e palpação podem estar normais.
No entanto, pode haver aumento da frequência respiratória e até
redução bilateral da expansibilidade se o paciente estiver hiperinsuflado
(asma em crise).
Nesse caso, haverá também hipersonoridade, redução do frêmito
toracovocal e do murmúrio vesicular bilateralmente.
Bronquite crônica da DPOC
É uma condição caracterizada por excessiva secreção de muco na
na árvore brônquica.
A manifestação clínica principal é tosse com expectoração
mucopurulenta de pequeno volume, que persiste por meses, 
alternando períodos de melhora e piora, dependendo se há infecções,
poluição atmosférica e uso de tabaco.
Ao exame físico do tórax, o principal achado são os estertores grossos
disseminados em ambos os hemitórax.
Roncos e sibilos são frequentes e pode-se encontrar redução bilateral
da expansibilidade, hipersonoridade e redução do frêmito toracovocal
e do murmúrio vesicular nos indivíduos com enfisema associado.
Bronquiectasia
Na bronquiectasia ocorre dilatação irreversível dos brônquios em 
consequência de destruição de componentes da parede destes ductos.
As bronquiectasias comprometem segmentos, lobos pulmonares ou
vários lobos em ambos os pulmões.
A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com 
expectoração mucopurulenta abundante, principalmente pela manhã.
Hemoptises são frequentes.
No caso de uma doença incipiente, o exame físico do tórax e a
radiografia costumam ser normais.
À medida que as bronquiectasias se tornam abundantes, a inspeção
pode revelar anormalidades (aumento da frequência respiratória,
redução da expansibilidade uni ou bilateral), alteração do frêmito
toracovocal (habitualmente diminuído devido à broncoconstrição
associada).
Nessa situação pode haver hipersonoridade à percussão e redução 
do murmúrio vesicular.
À ausculta encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias,
estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos na mesma
área.
Nas bronquiectasias basais extensas, observa-se redução da 
expansibilidade e submacicez nestes locais.
Infecções brônquicas
A bronquite aguda geralmente é causada por vírus que compromete
as vias respiratórias desde a faringe, manifestando-se por sintomas
gerais (febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse
seca, seguida após alguns dias de expectoração mucosa que se 
transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana 
secundária.
À inspeção, palpação e percussão, nada de anormal se observa.
À ausculta, o principal achado são estertores grossos em ambos os
pulmões.
- Podem-se ouvir, também, roncos e sibilos esparsos, inconstantes.
Os dados obtidos ao exame físico do tórax são variáveis, dependendo
da localização e da extensão das áreas comprometidas.
Sintomas e exame físico na síndrome brônquica
Sintomas: dispneia e tosse, mas podem estar ausentes.
Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e 
tiragem.
Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído.
Percussão: normal ou hipersonoridade.
Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração 
prolongada, sibilos predominantemente expiratórios em ambos os
campos pulmonares. Pode haver roncos e estertores grossos.
2. Síndromes parenquimatosas
Consolidação;
Atelectasia;
Hiperaeração;
Congestão passiva dos pulmões;
Escavação ou caverna pulmonar.
As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias,
o infarto pulmonar e a tuberculose.
As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos.
A síndrome de hiperaeração é representada pelo enfisema pulmonar.
Síndrome de consolidação pulmonar
A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela 
ocupação dos espaços alveolares por células e exsudato.
A consolidação implica na substituição do ar por um outro material.
Há na verdade solidificação do parênquima, que passa a ter 
densidade de um órgão sólido como o fígado.
Por haver simplesmente uma troca de fluidos, o volume dos espaços
aéreos é preservado.
A solidificação do parênquima e a preservação do volume são as duas
principais características da consolidação.
A solidificação do parênquima implica em uma melhor transmissão
dos sons.
O som bronquial, a broncofonia e a pectorilóquia afônica atestam 
essas características.
Também há melhor transmissão dos sons vocais à parede torácica: o
frêmito toracovocal estará aumentado.
A percussão irá mostrar macicez ou submacicez.
A expansibilidade será menor na área consolidada.
Já a preservação do volume pulmonar pode ser constatada à 
inspeção através da simetria dos dois hemitórax. 
Frequentemente o processo se estende à parede dos pequenos
brônquios e aí surgem os estertores teleinspiratórios.
As principais manifestações clínicas são a dispneia e a tosse, que pode
ser seca ou produtiva.
Quando há expectoração, é comum achados de sangue misturado 
com muco ou pus (expectoração hemoptoica).
Na tuberculose, as hemoptises são frequentes.
Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há 
comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos
hemitórax com as características de dor pleurítica.
Sintomas e exame físico na síndrome da consolidação pulmonar
Sintomas: tosse produtiva, dispneia, dor torácica.
Inspeção: expansibilidade diminuída.
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal 
aumentado.
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular,
sopro tubário, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores
finos.
Atelectasia
Tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos 
alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células ou
exsudato.
A sua principal característica é a perda de volume pulmonar.
As causas mais comuns são as neoplasias e os corpos estranhos 
que ocluem o lúmen de brônquios.
Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia
do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentar, a
atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar.
Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as
manifestações clínicas, representadas por dispneia, sensação de
desconforto e tosse seca.
A atelectasia pode ser apenas de determinadas áreas do parênquima,
como as microatelectasias, que nemmesmo são identificadas à 
radiografia do tórax.
São comuns após cirurgia de abdome superior em decorrência da
hipomobilidade reflexa do diafragma.
Poderão ser reconhecidas apenas pela análise da gasometria arterial,
dispneia ou taquipneia.
Atelectasias subsegmentares, como as laminares, já têm significação
radiológica.
As microatelectasias e as atelectasias laminares são provocadas por
perda do surfactante e não são, portanto, decorrentes de obstrução
brônquica.
As atelectasias de um segmento, de um lobo ou de todo um pulmão,
são, na maioria das vezes, do tipo obstrutiva.
A perda de volume pode ser constatada pela retração do hemitórax
comprometido, desvio da traqueia e do impulso cardíaco apical.
A interrupção da ventilação implica em sons respiratórios e frêmito
toracovocal reduzidos ou abolidos.
- À percussão, há macicez ou submacicez.
Sintomas e exame físico na atelectasia:
Sintomas: dispneia, tosse seca.
Inspeção: retração do hemitórax e tiragem.
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal diminuído
ou abolido.
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: som broncovesicular. Ressonância vocal diminuída.
Enfisema pulmonar
A hiperareação que se observa no enfisema pulmonar resulta de 
alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos
espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de
modificações estruturais das paredes alveolares.
A manifestação clínica mais importante é a dispneia, que se agrava
lentamente.
No início ocorre apenas aos grandes esforços, mas, nas fases 
avançadas, aparece até em repouso.
Na fase final surgem as manifestações de insuficiência respiratória.
Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax encontram-se apenas
redução do murmúrio vesicular e expiração prolongada.
Sintomas e exame físico no enfisema pulmonar
Sintomas: dispneia.
Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos
avançados.
Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído.
Percussão: sonoridade pulmonar normal no início e hipersonoridade
à medida que a enfermidade se agrava.
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído. Fase expiratória prolongada.
Ressonância vocal diminuída.
Congestão passiva dos pulmões
As principais causas são a insuficiência ventricular esquerda e a
estenose mitral.
O líquido se acumula no interstício, causando dispneia de esforço,
dispneia de decúbito e dispneia paroxística noturna, além de tosse
seca e, às vezes, sibilância.
Sintomas e exame físico na congestão passiva dos pulmões:
Sintomas: dispneia, tosse seca ou com expectoração rósea;
Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída; 
Palpação: expansibilidade normal ou diminuída e frêmito toracovocal 
normal ou aumentado;
Percussão: submacicez nas bases pulmonares;
Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado).
Prolongamento do componente expiratório quando há broncoespasmo.
Ressonância vocal normal. 
Escavação ou caverna pulmonar
As cavernas pulmonares são consequência de eliminação de 
parênquima em uma área que sofreu necrobiose.
Pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa
principal é a tuberculose.
As manifestações clínicas são muito variáveis, predominando tosse
produtiva e vômica fracionada ou não.
Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna 
esteja próxima à periferia do pulmão e que tenha diâmetro mínimo
de mais ou menos 4 cm.
Sintomas e exame físico na escavação ou caverna pulmonar:
Sintomas: tosse seca ou com expectoração purulenta ou hemoptoica;
Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada;
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal 
aumentado (se houver secreção);
 
Percussão: sonoridade normal ou som timpânico;
Ausculta: som broncovesicular ou brônquico no lugar do murmúrio
vesicular, ressonância vocal aumentada ou pectorilóquia.
3. Síndromes pleurais
Síndrome pleurítica; 
Síndrome derrame pleural;
Síndrome de pneumotórax.
Síndrome pleurítca
A pleurite (inflamação dos folhetos pleurais) pode ocorrer em várias 
entidades clínicas, destacando-se a tuberculose, as pneumonias, a febre 
reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleura e pulmão.
É caracterizada pela presença do atrito pleural.
Na pleurite aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos
hemitórax, com características de dor pleurítica.
Além de dor, podem ocorrer tosse, dispneia, febre e outros sintomas
relacionados com a causa da pleurite.
À medida que a inflamação da pleura evolui, existe produção de líquido que 
acumula no espaço pleural e afasta o folheto parietal do visceral, causando o 
desaparecimento da dor pleurítica e do atrito pleural.
Dessa maneira, a síndrome pleurítica pode evoluir para a síndrome de 
derrame pleural.
Sintomas e exame físico na síndrome pleurítica:
Sintomas: dor torácica ventilatório-dependente;
Inspeção: expansibilidade diminuída;
Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos;
Percussão: sonoridade normal ou submacicez;
Ausculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico.
Síndrome de derrame pleural
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias,
neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na insuficiência 
cardíaca, pode haver dor sem as características de dor pleurítica,
tosse seca e dispneia cuja intensidade depende do volume do líquido
acumulado.
Sintomas e exame físico na síndrome de derrame pleural:
Sintomas: dispneia, tosse, dor torácica;
Inspeção: expansibilidade diminuída;
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido
na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com
o líquido pleural;
Percussão: macicez;
Ausculta: murmúrio vesicular abolido na área do derrame, egofonia
e estertores finos na área do pulmão em contato com o líquido pleural
na parte mais alta do derrame.
Síndrome de pneumotórax
No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que 
penetra através de lesão traumática, ruptura de bolha subpleural, ou
em certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose,
neoplasias) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural.
As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax 
comprometido, tosse seca e dispneia.
A intensidade da dispneia depende da quantidade de ar e de outros
mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax.
Sintomas e exame físico na síndrome de pneumotórax:
Sintomas: dispneia, dor torácica;
Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando
quantidade de ar é grande;
Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos;
Percussão: hipersonoridade ou som timpânico, sendo este o dado
que mais chama a atenção;
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído. Ressonância vocal 
diminuída.
	Pneumotórax
Obstrução crônica do fluxo aéreo
A bronquite crônica e o enfisema são as principais causas dessa 
síndrome, quase sempre associadas em um mesmo doente.
No caso da asma, apenas a asma brônquica crônica e grave é que
levará ao quadro de obstrução crônica do fluxo aéreo, mas de caráter
agudo e intermitente e com períodos de remissão entre as crises.
As bronquiectasias difusas, a mucoviscidose e a asma brônquica
crônica são as principais causas dessa síndrome nos jovens.
A tosse, a expectoração, a hemoptise e a chieira torácica ocorrem nas
doenças brônquicas. Estão ausentes nos casos de enfisema puro.
- A dispneia será a única queixa do doente com enfisema puro.
Como na grande maioria dos casos existe bronquite crônica 
associada ao enfisema, a história clínica é mista de manifestações
brônquicas com dispneia crônica.
A associação da asma com a bronquite crônica e enfisema introduz
uma instabilidade muito grande no quadro.
A dispneia, que até então era estável e lentamente progressiva, 
passa a sofrer variações súbitas de dia para dia, ora reduzindo-se, ora
agravando-se.
- Podem surgir chieira torácica, estertores e/ou sibilos.
Na obstrução do fluxo aéreo, dependendo do grau de obstrução,
quando este se torna bastantelimitado, os sons respiratórios vão se
tornando reduzidos de intensidade, até mesmo difíceis de serem
percebidos à ausculta.
Com a obstrução do fluxo aéreo, o aprisionamento de ar vai se 
agravando e os pulmões vão se tornando cada vez mais hiperinsuflados.
O tórax vai se tornando globoso, com os pulmões cheios de ar, em
posição inspiratória constante.
Para mobilizar o tórax assim hiperinsuflado é preciso contar com 
forças musculares acessórias. Os escalenos e os esternocleidomastoideos
serão acionados durante a inspiração.
As fossas supraclaviculares tornam-se deprimidas e a traqueia é 
repuxada para baixo.
Durante a expiração, a atuação da musculatura abdominal transforma
a expiração, que em condições fisiológicas era breve e passiva, em ativa
e prolongada, no intuito de vencer a maior resistência das vias aéreas.
O tórax move-se como um bloco único, de movimentos reduzidos em
intensidade pois os pulmões já se encontram próximos à capacidade
pulmonar total.
Tipos clínicos
Os doentes portadores de obstrução crônica do fluxo aéreo podem
configurar dois tipos clínicos extremos: 
o soprador róseo ou rosado (pink puffer / PP) e o 
pletórico azul (blue bloater/ BB).
Mais frequentemente encontram-se tipos clínicos intermediários,
como o soprador azul, que reúne características de ambos os grupos.
O soprador róseo é o tipo combativo, que reage à doença. Mantém
centros respiratórios alertas e responsivos, hiperventilando a ponto de
corrigir parcialmente as alterações de trocas gasosas.
A hipoxemia é discreta.
A PCO2 é baixa ou normal. Não há hipercapnia.
Devido ao distúrbio ventilatório obstrutivo, essa hiperventilação é
obtida graças a um enorme esforço e trabalho ventilatório.
Gasta-se energia e o doente tende ao emagrecimento.
A dispneia é intensa mas os gases sanguíneos permanecem próximos
aos limites normais.
Não havendo hipoxemia crônica, não há policitemia secundária à
liberação de eritropoetina.
Também não ocorrerá vasoconstrição arterial pulmonar reflexa à
hipóxia alveolar. A hipertensão pulmonar será, no máximo, discreta.
Não há cor pulmonale crônico.
O soprador róseo é, portanto,
magro, dispneico, acianótico, não 
pletórico e sem edemas.
Apesar do grande sofrimento pela 
dispneia intensa, o prognóstico é 
melhor porque não sobrevêm os
malefícios da hipoxemia crônica.
O pletórico azul é do tipo não combativo, de prognóstico pior.
O distúrbio ventilatório é pouco reconhecido: a dispneia é mínima.
Por outro lado, as alterações de trocas gasosas não são corrigidas.
Existirá hipoxemia crônica importante, hipercapnia e acidose
respiratória.
Sobrevêm os efeitos secundários à hipoxemia crônica: a policitemia,
a hipertensão pulmonar e o cor pulmonale.
A retenção de CO2 leva à acidose respiratória que é compensada
por reabsorção de bicarbonato pelo rim. Há um consequente aumento
do sódio e, então, surge o edema.
O pletórico azul é, portanto, um indivíduo pouco dispneico, de peso
mantido, cianótico, pletórico e com tendência à formação de edema 
maleolar.
O tipo misto, soprador azul, mostra-se com características clínicas
dos dois grupos.
Por muito tempo pensou-se que o soprador róseo era portador de
enfisema e o pletórico azul de bronquite crônica.
Na grande maioria dos casos existe associação entre as duas 
doenças e o doente tanto pode configurar um tipo polar qualquer como
um tipo misto intermediário.
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