R2 3 NEOPLASIAS DA CAVIDADE ORAL

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NEOPLASIAS DA CAVIDADE ORAL E NASOSSINUSAIS
LUARA PAIVA
R2 OTORRINOLARINGOLOGIA - HOC
NEOPLASIAS
CAVIDADE ORAL
Tumores malignos
Tumores benignos
NASOSSINUSAIS
Tumores malignos
Tumores benignos
TUMORES
NASOSSINUSAIS
INTRODUÇÃO
Vários tumores acometem nariz e seios paranasais: CEC, carcinoma indiferenciado, estesioneuroblastoma, carcinoma neuroendócrino, adenocarcinoma…
Não tem relação clara com tabagismo e etilismo.
Fatores de risco: inalação de rapé, pó de madeira, níquel, cromo, químicos e têxteis. EBV pode ser fator de risco.
Inicialmente oligossintomáticos, até invadireim pele, órbita e base de crânio.
3-6% das neoplasias de CeP
DIAGNÓSTICO
VDNL: avaliar com cuidado parede lateral e teto da cavidade nasal.
Podemos encontrar sinais de malignidade na TC: destruição óssea, invasão assoalho orbitário/crânio/fossa pterigopalatino.
RM avalia limites profundos de invasão tumoral.
Diagnóstico: biópsia para anatomopatológico.
TRATAMENTO
Preferencialmente cirúrgico, podendo envolver CCP, plástica e neurocirurgia.
Pode haver necessidade de RT +/- QT adjuvantes.
CARCINOMA DE NASOFARINGE
2% dos CA de cabeça e pescoço.
Associado a EBV, fatores dietéticos (peixes com nitrosaminas) e genéticos.
Mais comum em homens.
Pode se apresentar como 
Adenopatia cervical posterossuperior indolor;
Perda auditiva condutiva unilateral (OMS por disfunção tubária);
Otalgia referida;
Obstrução nasal e rinorreia sanguinolenta;
Trismo é sinal de invasão de músculos pterigoideos.
CARCINOMA DE NASOFARINGE
Tipo I: carcinoma de células escamosas queratinizadas;
Tipo II: carcinoma não queratinizado;
Tipo III: carcinoma indiferenciado.
CARCINOMA ESPINOCELULAR
É o tumor nasossinusal maligno mais comum. (80% do SPN)
Imagem: carcinoma epidermoide de seio maxilar esquerdo, com evidente destruição das paredes ósseas da maxila e invasão de estruturas adjacentes
LINFOMA
É a 2ª neoplasia maligna mais comum na CeP. 
Pode envolver tecido nodal; quando extranodal, pode acometer anel de Waldeyer.
Hodgkin/não Hodgkin:
Linfoma nasofaríngeo deriva de células B, mais comum no ocidente, acomete seios maxilar e etmoide
Linfoma nasal primário deriva de linfócitos T: acomete fossa nasal, com comportamento agressivo.
Linfoma de células NK/T: idade avançada e tumor volumoso são fatores relacionados à baixa sobrevida; associação forte com EBV.
LINFOMA
Evolui com edema, necrose e destruição óssea.
Ao diagnóstico, paciente deve ser encaminhado para hematologista/oncologista para avaliação de medula óssea e avaliação de tórax, abdome e pelve por TC.
Avaliar acometimento local por TC/RM; solicitar carga viral para EBV.
Tratamento pode incluir QT e RT.
ESTESIONEUROBLASTOMA
Tumor neuroepitelial raro que surge entre o teto nasal e fossa craniana anterior.
Cresce de terminações sensitivas do nervo olfatório na placa cribriforme ou na cavidade nasal.
Devido à proximidade com o assoalho da fossa craniana anterior e da placa cribiforme, tem uma alta taxa de extensão intracraniana, com comportamento agressivo.
MELANOMA
Não tem relação com exposição solar.
Fatores de risco desconhecidos.
Lesões muito agressivas.
TUMORES BENIGNOS NASOSSINUSAIS
São relativamente raros.
Sintomas iniciais são inespecíficos: obstrução nasal unilateral, rinorreia, epistaxe.
Com o crescimento tumoral, pode haver diplopia, proptose, epífora, insuficiência velofaríngea, hipoestesia palatal, ulceração palatal, fístula oronasal, anosmia, neuropatia craniana, edema facial.
PAPILOMA NASOSSINUSAL
São tumores epiteliais que surgem da mucosa que recobre a cavidade nasal e os seios paranasais.
Segundo TU nasossinusal mais comum.
Três tipos: 
> npapiloma invertido (62%)
> evertido (exofítico) 32%
> cilíndrico (de células oncocíticas). 6%
PAPILOMA INVERTIDO
É um tumor benigno, mas tem comportamento localmente agressivo e pode sofrer transformação maligna.
Mais comum em homens: 5ª-6ª década.
Acredita-se que pode estar relacionada a infecção pelo HPV.
Sítios de origem:
Parede lateral: mais comum; relacionado ao CEC.
Seio maxilar: 2º mais comum.
Septo nasal: baixa tendência de malignização.
PAPILOMA INVERTIDO
VDN: massa unilateral, polipoide, irregular, cor rósea/acinzentada, consistência firme.
PAPILOMA INVERTIDO
TC: lesão com densidade de partes moles que alarga complexo ostiomeatal; realça com contraste; causa remodelamento ósseo e área de hiperostose pode sugerir local de implantação.
PAPILOMA INVERTIDO
RM: avalia invasão local; diferencia lesão de secreção retida; T1: iso/hipossinal; T2 iso/hipersinal. Apresenta “padrão cerebriforme”
PAPILOMA INVERTIDO
Tratamento é cirúrgico, com remoção completa da mucosa de implantação e cavidade ampla para acompanhamento de recidivas.
RT: TU irressecáveis ou tto adjuvante em caso de malignidade. 
Lâmina papirácea é o principal local de recidiva.
PÓLIPOS COANAIS
Surgem na parede dos SF provavelmente por obstrução de uma glândula mucosa, formando cisto de retenção que se exterioriza pelo óstio, ocupando fossa nasal até a coana.
Causa obstrução nasal unilateral em crianças e jovens
Tipos:
Antrocoanais (pólipo de Killian);
Etmoidocoanais (etmoide);
Esfenocoanais (esfenoide).
PÓLIPOS COANAIS
TC (pólipos antrocoanais): massa contínua do seio maxilar até a coana.
Alargamento do complexo ostiomeatal sem erosão óssea.
Inserção mais comum: parede posterior do maxilar.
Tratamento: cirúrgico.
NASOANGIOFIBROMA JUVENIL
TU benigno, mas localmente agressivo.
Malformação vascular de células sensíveis à testosterona nas placas pterigóideas da fossa pterigopalatina > acometem adolescentes do sexo masculino. 
QC: obstrução nasal unilateral + epistaxe recorrente em paciente jovem, do sexo masculino, com bom estado geral.
VDN: lesão lisa, avermelhada e endurecida; com/sem pontos de ulceração.
NASOANGIOFIBROMA JUVENIL
TC: massa de tecido mole na fossa pterigopalatina, deslocando anteriormente a parede posterior do seio maxilar (sinal de Hollman-Miller/sinal antral); pode erodir processo pterigoide e assoalho do esfenoide.
RM: sugere lesão hipervascularizada; avlaia invasão local.
Biópsia incisional não é recomendada na suspeita de nasoangiofibroma juvenil devido ao risco de hemorragia maciça.
Tratamento: cirúrgico, exceto se alta morbidade por invasão local.
Embolização pré-operatória tem se mostrado muito útil por diminuir o sangramento intraoperatório.
OSTEOMA
Tumor nasossinusal benigno mais comum.
Geralmente são achados incidentais na TC, em pacientes assintomáticos entre a 3º e 4º decadas.
São proliferação benigna de osso maduro dentro das paredes de um seio e são mais comuns nos seios frontal e etmoidal. 
OSTEOMA
Em alguns casos, pode causar deformidade estética e bloquear recesso frontoetmoidal (causando RSC, cefaleia ou mucocele).
TC: lesão óssea compacta e hiperdensa.
Assintomáticos: acompanhamento radiológico se mudança no QC.
Ressecção cirúrgica somente se sintomas ou alteração estética.
DISPlASIA FIBROSA
Distúrbio congênito e benigno do desenvolvimento ósseo: tecido conjuntivo e o osso imaturo substituem a os osso normal. 
Crescimento lento na infância; tende a estabilizar após a puberdade. 
TC: identifica-se um padrão característico em “vidro fosco”.
Geralmente assintomático.
Ressecção cirúrgica somente se alteração estética ou funcional.
Transformação maligna é rara.
FIBROMA OSSIFICANTE
Geralmente causa ossificação com fibrose na mandíbula e maxila; ocasionalmente nos seios paranasais.
Acomete mulheres negras entre 3ª e 4º décadas.
Tem comportamento mais agressivo; se diferencia da displasia fibrosa por anatomopatológico.
Tratamento: cirúrgico, recidivas raras.
SCHWANNOMA
Tumor benigno das células de Schwann das bainhas neurais
Ramos oftálmico e maxilar do trigêmio; sistema austonômico.
Nasossinusais são menos de 4% dos schwannomas de CeP geralmente ao longo do trajeto do nervo maxilar 
Geralmente solitários e de crescimento lento 
RM: massa bem delimitada, lobulada, iso em T1, realce por contraste.
Baixorisco de malignização.
NEOPLASIAS DA CAVIDADE ORAL
INTRODUÇÃO
Maioria: CEC (até 95% dos casos).
Fatores de risco: 
Tabagismo (ativo/passivo), álcool, deficiências alimentares;
HPV (16 e 18);
Trauma bucal (dentes quebrados, etc); má hiiene oral;
Mutações genéticas, histórico familiar;
Imunossupressão;
Consumo de carnes vermelhas e processadas;
Consumo de mate chimarrão.
Fatores protetores: ingestão de frutas e vegetais; consumo de café.
LESÕES CANCERIZÁVEIS
Tumores geralmente aparece em mucosa macroscopicamente normal.
Na minoria dos casos vai evoluir de lesões cancerizáveis prévias: 
Leucoplasia; 
Eritroplasia;
Líquen plano;
Fibrose submucosa;
Queilite actínica;
Queratose palatina;
Lupus eritematoso.
LESÕES CANCERIZÁVEIS
Leucoplasia é a mais frequente.
Mancha/placa esbranquiçada que pode ser plana, verrucosa, ulcerativa ou nodular.
Pode ter diferentes graus de displasia.
Transformação maligna: 0,1-17,5%.
LESÕES CANCERIZÁVEIS
“Eritroplasia é uma mancha/placa vermelha que não pode ser caracterizada como outra doença definível”
Em até 90% dos casos há displasia, carcinoma in situ ou carcinoma invasivo no momento do diagnóstico.
LESÕES CANCERIZÁVEIS
LESÕES CANCERIZÁVEIS
No exame físico, devemos ter atenção com as áreas de alto risco:
Assoalho de boca;
Porção ventrolateral e base de língua;
Palato mole;
Úvula;
Pilares anterior e posterior;
Espaço retromolar.
QUADRO CLÍNICO
Inicialmente oligossintomático, com uma úlcera única, indolor, irregular, endurecida e de crescimento proressivo.
Em estágios avançados apresentam dor, trismo, disfagia, otalgia reflexa, sangramento, perda de peso, metástases linfonodais. 
CEC palato mole
CEC borda lateral da língua
CEC lábio inferior
CEC ulcerado
QUADRO CLÍNICO
HPV: pequenas lesões exofíticas em paciente jovens sem histórico de tabagismo/etilismo; predominam na língua e causam metástases cervicais volumosas.
Lesões submucosas: sempre palpar; lembrar de tumores de glândulas salivares menores, sarcomas e linfomas.
Pode haver múltiplas lesões malignas primárias: sempre realizar exame do trato aerodigestivo superior, VDNL e palpação cervical (Ib, II e III).
Linfonodos endurecidos e aumentados em paciente com CEC em fase avançada.
DIAGNÓSTICO
A biópsia incisional é mandatória:
Anestesia local;
Coletar uma ou mais áreas de tecido suspeito viável, especialmente nas bordas da lesão;
Alta suspeição + biópsia negativa = repetir biópsia.
ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
Estádios I e II: cirurgia ou RT.
Cirurgia: menos complicações em estádios iniciais; “poupa” RT em caso de recidiva.
RT: custo elevado, maior morbidade imediata e tardia (cáries, xerostomia, osteorradionecrose).
Estádios III e IV: cirurgia combinada + RT pós-operatória com/sem QT.
Cirurgia curativa é contraindicada se: metástases a distância ou doença local avançada (invasão de base de crânio, fáscia pré-vertebral e envolvimento circular da carótida).
TRATAMENTO: CIRURGIA
Devemos observar margens > 1cm.
Se histologia com lesão a menos de 5mm da borda = margem comprometida.
Esvaziamento cervical se pescoço positivo ou alto risco de metástase oculta.
Reconstrução deve ser imediata (fechamento primário, enxertos, retalhos e transplantes microcirúrgicos).
TRATAMENTO: CIRURGIA
Operações pull-through: ressecção TU + esvaziamento cervical em monobloco.
Operação composta: há mandibulectomia seccional;
Operação comando: há hemimandibulectomia;
Glossectomia:
Parcial
Hemiglossectomia
Pelveglossectomia (parte do assoalho bucal)
Glossec maiores: subtotais, quase totais, totais e ampliadas
TUMORES BENIGNOS DA CAVIDADE ORAL
Epiteliais
Papiloma
Ceratoacantoma
Nevo
Conjuntivos
Fibroma
Granuloma CG
Lipoma
Hemangioma
Linfagioma
Neurogênicos
Neurofibroma
Schwannoma
Glândulas salivares
TU glândulas salivares menores
Mucocele
Rânula
	Neoplasia	Origem	Clínica	Localização	Tratamento
	Papiloma escamoso	Epitélio escamoso (HPV 6 e 11)	Lesão exofítica, pediculada, verrucosa	Palato mole, úvula, língua	Excisão cirúrgica
	Fibroma	Tecido conjuntivo fibroso - trauma cronico	Nódulo firme, liso, cor normal	Mucosa jugal, língua	Exérese cirúrgica + correçao do fator traumatico
	Lipoma	Tecido adiposo	Mole, amarelado, indolor	Mucosa jugal	Excisão cirúrgica
	Hemangioma	Vascular (endotelial)	Azulado, compressível (digitopressao), congênito	Lábios, língua	Observação, laser, cirurgia, escleroterapia
	Neoplasia	Origem	Clínica	Localização	Tratamento
	Linfangioma	Linfático	Vesicular, translúcido, recorrente	Língua, palato	Cirurgia ou escleroterapia, aspiracao (paliativo)
	Neurofibroma	Bainha de nervos
(neurofibromatose)	Submucoso, firme, isolado ou múltiplo	Língua, mucosa jugal	Excisão, avaliar múltiplos
	Schwannoma	Células de Schwann	Encapsulado, crescimento lento	Língua, palato	Excisão cirúrgica
	Ceratoacantoma	Epitélio escamoso (semelhante a CEC)	Nódulo de crescimento rápido, centro crateriforme, autolimitado	Lábio inferior, pele perioral	Excisão cirúrgica (semelhante a carcinoma espinocelular)
REFERENCIAS
CERVANTES, Otávio Marambaia et al. (ed.). Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. 2. ed. São Paulo: Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF), 2011. 6 v.
PANTOJA, João. Rotinas em Otorrinolaringologia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2017.
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