Sistema Cardiovascular - terceiro periodo

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Lívia Caron – Medicina Unidep
Sistema Cardiovascular
Objetivo 1: revisar a morfofisiologia do sistema cardiovascular
Pericárdio
 A cavidade torácica é dividida em um saco pleural esquerdo e direto (que contém os pulmões) e um septo médio denominado mediastino. O mediastino, por sua vez, vai do esterno à coluna vertebral, da primeira costela ao diafragma, pode ser dividido em: superior (grandes vasos) e inferior, o qual é subdividido em: inferior anterior (profundo ao corpo do esterno – tecido conjuntivo e gordura), médio (profundo ao anterior – coração encaixado no saco pericárdico) e posterior (profundo ao coração – parte ascendente da aorta, ducto torácico e esôfago).
 O coração está localizado no mediastino médio envolto por um saco fibroso chamado de pericárdio. Há o pericárdio fibroso (consistência mais dura e também envolve os grandes vasos). O pericárdio seroso se divide em dois: parietal (mais esterno) e visceral (interno e diretamente recobrindo o coração), entre eles existe um fluído seroso produzido pelo pericárdio seroso que lubrifica e reduz a fricção durante os batimentos, é secretado pelas células pericárdicas. 
 A inervação dessa região se dá pelo nervo frênico ( C3-5) para dor e vasomotora pela via simpática.
Doenças do pericárdio: condições inflamatórias (pericardites) e efusões (acumulação de fluído no saco pericárdico). Um sangramento na cavidade pericárdica também pode causar o tamponamento cardíaco. O acúmulo de sangue na cavidade do pericárdio é denominada de hemopericárdio e comprime o batimento, diminuindo o retorno venoso ao coração e afetando o volume cardíaco.
 
Coração
Aproximadamente dois terços da sua massa situa-se no lado esquerdo, como um cone deitado. O ápice é contiagudo formado pela parte inferior do ventrículo esquerdo e se situa sobre o diafragma, já a base do coração constitui a face posterior
O coração têm quatro câmaras: dois átrios e dois ventrículos. O sangue entra pelo lado direito e sai pelo esquerdo. Os átrios e ventrículos são separados por valvas atrioventriculares (tricúspide do lado direito e bicúspide no esquerdo) que previnem o refluxo sanguíneo para os átrios quando os ventrículos se contraem. Maiores vasos de saída: tronco pulmonar no VD e a parte ascendente da aorta VE. Também há valvas denominadas semilunares (valva do tronco pulmonar e valva da aorta). Cada valva tem três folhetos em forma de lua crescente. 
A parede do coração é dividida em três camadas: epicardio (duas camadas de tecido – mais externa é a lamina visceral – composta por mesotélio onde há tecido fibroeslastico e tecido adiposo, o tecido adiposo torna-se mais espesso sob as faces ventriculares onde abriga as coronárias e vasos cardíacos); o miocárdio (responsável pelo bombeamento – tecido muscular cardíaco cujas células são envolvidas em feixes de tecido conjuntivo – é um músculo involuntário); endocárdio (mais interno – fornece revestimento liso para as câmaras do coração e abrange as valvas cardíacas – diminui o atrito de superfície conforme o sangue passa pelo coração). 
Na face anterior de cada átrio, há uma estrutura saculiforme enrugada chamada de aurícula, derivada do tubo cardíaco, ela aumenta discretamente a capacidade volumétrica de um átrio. Na superfície do coração há vários sulcos, que contêm vasos sanguíneos coronarianos e uma quantidade variável de gordura, Cada sulco marca fronteira externa entre duas câmaras do coração. O sulco coronário circunda a maior parte do coração e marca a fronteira externa entre os átrios acima e os ventrículos abaixo. O sulco interventricular anterior é um sulco raso na face esternocostal do coração que marca a fronteira externa entre os ventrículos D e E. O sulco interventricular posterior marca a fronteira externa entre os VD e VE posteriores. 
Átrio Direito
Recebe sangue de 3 veias: cava superior, cava inferior e seio coronário. As paredes anterior e posterior dele são diferentes; a posterior é lisa e a anterior é áspera devido às cristas musculares chamadas de músculos pectíneos, que se estendem até a aurícula. Entre o AD e o AE há o septo interatrial ( há uma depressão oval chamada de fossa oval, remanescente do forame oval). O sangue passa do AD para o VD através da valva atrioventricular direita, composta por três válvulas (por isso tricúspide). As valvas cardíacas são compostas por tecido conjuntivo denso recoberto por endocárdio. 
As regiões anterior e posterior do átrio direito são separadas por uma saliência em forma de C chamada de crista terminal
Ventrículo Direito
Seu interior contém uma série de cristas formadas por feixes elevados de fibras musculares cardíacas chamadas de trabéculas cárneas. Músculos papilares: projeções de miocárdio anterior, posterior e septal, estendendo-se na cavidade ventricular, impedem o prolapso das válvulas. Cordas tendíneas: cordas fibrosas que conectam os músculos papilares às válvulas. Trabécula septomarginal: banda muscular que carrega o feixe atrioventricular do septo para a base do ventrículo no local do musculo papilar anterior. 
Átrio Esquerdo
Forma a maior parte da base do coração. Recebe sangue dos pulmões por meio das quatro veias pulmonares. Como o átrio direito, o interior do AE tem uma parede posterior lisa, ligeiramente mais espessa que o lado direito. Como os músculos pectíneos estão restritos à aurícula do AE a parte anterior do átrio também é lisa. O sangue passa do AE para o VE pela valva atrioventricular esquerda (bicúspide ou mitral). 
Ventrículo Esquerdo
Câmara mais espessa do coração, forma o ápice. Contém trabéculas cárneas (feixes irregulares de músculo) e tem cordas tendíneas que ancoram as válvulas aos músculos papilares. O sangue passa para a parte ascendente da aorta através das valvas semilunares. Um pouco do sangue da aorta flui para as artérias coronárias. Durante a vida fetal, um vaso sanguíneo temporário, chamado de ducto arterial, desvia o sangue do tronco pulmonar para a aorta. Ele se fecha logo após o nascimento e deixa um resquício chamado de ligamento arterial, que liga o arco da aorta ao tronco pulmonar. 
Como a pressão arterial é muito maior na circulação sistêmica do que na circulação pulmonar, o ventrículo esquerdo trabalha mais do que o ventrículo direito.
 os sons do coração: primeiramente fechamento das valvas atrioventriculares e na sequencia fechamento das semilunares. 
Inervação
Parassimpática: derivada do nervo vago (X) que segue para o plexo cardíaco; a estimulação parassimpática desacelera a frequência cardíaca e diminui a força de contração. 
Simpática: deriva dos nervos cervicais e torácicos cardíacos que se originam no núcleo intermediolateral ao nível da T1-T4, essas fibras seguem para o plexo cardíaco , estimulo: aumenta frequência cardíaca e a força de contração. 
Aferentes: fibras nervosas sensitivas seguem do coração nos nervos simpáticos para o gânglio sensitivo do nervo espinal associado aos níveis de T1-T4, essas fibras sinalizam a dor relacionada a isquemia miocárdica. 
Ritmo: 100bpm espontâneo mas o tônus parassimpático normal anula essa frequência intrínseca e conserva o coração em repouso em ritmo de 72bpm. O músculo cardíaco existe em duas formas: miocárdio contrátil e miocárdio de condução especializado. 
O miocárdio de condução especializado não se contrai, mas transmite a onda de despolarização rapidamente através das câmaras do coração. Os impulsos são iniciados no nó sinoatrial (SA-marca passo-onde o potencial de ação é iniciado) conduzidos para o nó atrioventricular comum (AV-recebe impulsos). Daqui, passam para o feixe de Hiss (feixe atrioventricular comum) e, então, transmitem através dos ventrículos via os ramos dos feixes direito e esquerdo e do sistema de fibras de purkinje. A camada intermediária, o miocárdio ("músculo cardíaco"), é composta principalmente por músculo cardíaco e forma a massa do coração. a camada que contrai. Nela as células musculares cardíacas ramificadas são interdigitadas umas às outras por entrecruzamento de fibras de tecido conjuntivo e arranjadas em feixes espirais ou circularesA fibrilação atrial é a arritmia mais comum. A taquicardia ventricular é a disritmia originada de um foco ventricular com uma frequência cardíaca acima de 120bpm, é frequentemente associada a doença arterial coronária, pois a isquemia miocárdica frequentemente afeta o endocárdio ventricular, onde o sistema de purkinje está localizado. 
A parede do coração também contém um tecido conjuntivo denso que forma o esqueleto fibrosos do coração. O esqueleto fibroso é constituído por quatro anéis de tecido conjuntivo denso que circundam as valvas cardíacas, que se fundem um ao outro e se unem ao septo interventricular, o esqueleto fibroso evita o estiramento excessivo das valvas enquanto o sangue passa por elas. Também serve como um ponto de inserção para os feixes de fibras musculares cardíacas e atua como um isolante elétrico. 
As fibras de tecido conjuntivo formam uma rede densa, o esqueleto fibroso do coração, que reforça o miocárdio internamente e ancora as fibras musculares cardíacas. Essa rede de fibras de colágeno e elastina é mais espessa em algumas áreas do que em outras. Por exemplo, ela constrói anéis, semelhantes a cordas, que fornecem suporte adicional onde os grandes vasos deixam o coração e em torno das valvas. Sem esse suporte, os vasos e as valvas podem acabar se estirando, devido ao contínuo estresse do sangue pulsando através deles. Além disso, como o tecido conjuntivo não é eletricamente excitável, o esqueleto fibroso limita a propagação direta dos potenciais de ação pelo coração a vias específicas. 
O endocárdio mais interno é uma fina camada de endotélio que recobre uma fina camada de tecido conjuntivo. Fornece um revestimento liso para as câmaras do coração e abrange as valvas cardíacas. O revestimento endotelial liso minimiza o atrito de superfície conforme o sangue passa através do coração
Valvas Cardíacas e circulação do sangue
Quando cada câmara do coração se contrai, ejeta um volume de sangue para um ventrículo ou para fora do coração por uma artéria. As valvas se abrem e se fecham em resposta às alterações pressóricas quando o coração se contrai e relaxa. Cada uma das quatro valvas cardíacas ajuda a manter um fluxo sanguíneo unidirecional: abre-se para possibilitar a passagem de sangue e se fecha para evitar o refluxo do sangue.
· Quando uma valva AV está aberta, as extremidades arredondadas das válvulas projetam-se para dentro do ventrículo. Quando os ventrículos estão relaxados, os músculos papilares e as cordas tendíneas também estão relaxados, e o sangue flui dos átrios sob maior pressão para os ventrículos sob menor pressão através das valvas AV abertas Quando os ventrículos se contraem, a pressão do sangue desloca as válvulas da valva para cima até suas margens se encontrarem e fecharem a abertura. Ao mesmo tempo, os músculos papilares contraem-se, o que consequentemente empurra e retesa as cordas tendíneas. Isso impede a eversão das válvulas das valvas (i. e., que elas se abram para dentro dos átrios) em resposta à elevada pressão ventricular. Se as valvas AV ou as cordas tendíneas forem danificadas, haverá regurgitação (refluxo) de sangue para os átrios quando os ventrículos se contraírem.
· As valvas da aorta e do tronco pulmonar são compostas de válvulas semilunares (SL), assim denominadas porque têm formato de lua crescente. Cada válvula está conectada à parede arterial por sua margem externa convexa. As valvas aórtica e do tronco pulmonar possibilitam a ejeção de sangue do coração para as artérias, enquanto impedem o refluxo de sangue para os ventrículos. As margens livres das válvulas SL projetam-se para dentro do lúmen da artéria. Quando os ventrículos se contraem, a pressão aumenta no interior das câmaras. As valvas abrem-se quando a pressão no interior dos ventrículos excede a pressão nas artérias, o que possibilita a ejeção de sangue dos ventrículos para o tronco pulmonar e para a aorta (Figura 20.6 E). Por outro lado, quando os ventrículos relaxam, o sangue começa a refluir para o coração. Esse fluxo retrógrado de sangue enche as válvulas das valvas e faz com que as margens livres das válvulas SL entrem em contato entre si e fechem a abertura entre o ventrículo e as artérias
O estreitamento da abertura de uma valva cardíaca que reduz o fluxo sanguíneo é denominado estenose. Se uma valva cardíaca não consegue fechar por completo, isso é denominado insuficiência ou incompetência. Na estenose mitral, a formação de fibrose ou um defeito congênito provoca estreitamento da valva atrioventricular esquerda (conhecida, na prática clínica, como valva mitral). Uma causa de insuficiência mitral (ou seja, da valva atrioventricular esquerda), na qual existe fluxo retrógrado de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, é o prolapso de valva mitral (PVM). No PVM, uma ou as duas válvulas da valva atrioventricular esquerda projetam-se para dentro do átrio esquerdo durante a contração ventricular. O prolapso de valva mitral (valva atrioventricular esquerda) é uma das valvopatias mais comuns: ocorre em até 30% da população. É mais prevalente nas mulheres do que nos homens e nem sempre representa uma ameaça grave. Na estenose aórtica, a valva da a
orta está estreitada, já na insuficiência aórtica existe fluxo retrógrado de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo. Determinadas doenças infecciosas conseguem danificar ou destruir as valvas cardíacas. Um exemplo é a febre reumática, uma moléstia inflamatória sistêmica aguda que, em geral, ocorre após uma infecção estreptocócica da garganta. As bactérias deflagram uma resposta imune na qual anticorpos produzidos para destruir as bactérias atacam e provocam reação inflamatória nos tecidos conjuntivos nas articulações, nas valvas cardíacas e em outros órgãos. Embora a febre reumática possa enfraquecer toda a parede do coração, mais frequentemente danifica as valvas atrioventricular esquerda e aórtica. Se as atividades da vida diária forem afetadas pelos sintomas e se não for possível fazer o reparo cirúrgico da valva, então ela tem de ser substituída. Valvas teciduais (próteses biológicas) podem ser obtidas de doadores humanos ou de porcos; algumas vezes, são usadas próteses mecânicas. A substituição valvar envolve cirurgia a céu aberto. A valva da aorta é a valva cardíaca mais frequentemente substituída.
Um dado muito importante a acrescentar é que não há valvas guardando as entradas das veias cavas e pulmonares nos átrios direito e esquerdo, respectivamente (MARIEB, 3ª ed.). Quando os átrios se contraem, um pequeno volume de sangue reflui dos átrios para estes vasos. No entanto, o refluxo é minimizado por um mecanismo diferente; conforme o músculo atrial se contrai, ele comprime e quase colapsa as fracas paredes dos pontos de entrada das veias
Circulação coronariana
As artérias coronárias ramificam-se a partir da porção ascendente da aorta. Enquanto o coração se contrai, há pouco fluxo sanguíneo nas artérias coronárias porque elas são “espremidas”. Quando o coração relaxa, no entanto, a elevada pressão do sangue na aorta impulsiona sangue pelas artérias coronárias, para os capilares e depois para as veias cardíacas. 
ramos de mais de uma artéria e nos locais onde duas ou mais artérias irrigam a mesma região, elas geralmente se conectam. Essas conexões, denominadas anastomoses, constituem vias alternativas, denominadas circulação colateral Isso é importante porque possibilita que o músculo cardíaco receba oxigênio suficiente, mesmo se ocorrer bloqueio parcial de uma das artérias coronárias.
A artéria coronária esquerda passa inferiormente à aurícula esquerda e se divide nos ramos interventricular anterior e circunflexo. O ramo interventricular anterior (também conhecido na prática clínica como artéria descendente anterior esquerda [DAE]) localiza-se no sulco interventricular anterior e fornece sangue oxigenado para as paredes dos ventrículos direito e esquerdo. O ramo circunflexo localiza-se no sulco coronário e fornece sangue oxigenado para as paredes do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo.
A artéria coronáriadireita emite pequenos ramos (ramos atriais) para o átrio direito; corre inferiormente à aurícula direita e, por fim, divide-se nos ramos interventricular posterior e marginal direito. O ramo interventricular posterior segue o sulco interventricular posterior e irriga as paredes dos ventrículos direito e esquerdo com sangue oxigenado. O ramo marginal direito, além do sulco coronário, corre ao longo da margem direita do coração e transporta sangue oxigenado para a parede do ventrículo direito.
A. C. Direita ramo nó sinoatrial, ramo marginal direito, ramo interventricular posterior, ramo nó atrioventricular
A. C. Esquerdaramo circunflexo, ramo marginal esquerdo, ramo interventricular anterior
Veia cardíaca magna paralela ao ramo interventricular anterior – drena para o seio coronário
Veia cardíaca parva paralela ao ramo marginal direito
Veias cardíacas mínimas drenam através da parede cardíaca para todas as quatro câmaras
O fluxo sanguíneo é significativamente diminuído quando a contração do miocárdio comprime as artérias coronárias e por fatores metabólicos liberados dos miócitos (H+, K+, CO2, O2, acido lático, oxido nítrico e adenosina)
Quando a demanda de trabalho cardíaco aumenta, a adenosina é liberada pelos miócitos e lidera para a vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. 
*Angina peitoral: sensação causada pela isquemia do miocárdio, sendo geralmente descrita como pressão, desconforto ou um sentimento de choque na região peitoral esquerda ou subesternal que se irradia para o ombro e braço esquerdo, podendo ir para o pescoço, mandíbula e dentes. Dor referida. 
Os potenciais de ação propagam-se pelo complexo estimulante do coração na seguinte ordem: 
A excitação cardíaca começa, normalmente, no nó sinoatrial (SA), localizado na parede atrial direita, imediatamente inferior e lateral à abertura da VCS. As células do nó SA não têm um potencial de repouso estável, em vez disso, despolarizam repetida e espontaneamente até um limiar. A despolarização espontânea é um potencial de marca-passo. Quando esse potencial atinge o limiar, dispara um potencial de ação (Figura 20.10 B). Cada potencial de ação proveniente do nó SA propaga-se através dos dois átrios via junções comunicantes nos discos intercalados das fibras musculares atriais. Após o potencial de ação, os dois átrios contraem-se ao mesmo tempo.
O potencial de ação, que é conduzido ao longo das fibras musculares atriais, atinge o nó atrioventricular (AV), localizado no septo interatrial, imediatamente anterior à abertura do seio coronário (Figura 20.10 A). Quando chega ao nó AV, o potencial de ação desacelera-se como resultado de algumas diferenças na estrutura celular do nó AV. Esse retardo possibilita que os átrios lancem o sangue do seu interior para os ventrículos.
A partir do nó AV, o potencial de ação alcança o fascículo atrioventricular (AV) (também conhecido como feixe de His). Esse fascículo é o único local onde os potenciais de ação podem ser conduzidos dos átrios para os ventrículos. Isso porque, em outros locais, o esqueleto fibroso do coração isola eletricamente os átrios dos ventrículos.
Após a propagação via fascículo AV, o potencial de ação chega aos ramos direito e esquerdo. O fascículo estende-se através do septo interventricular para o ápice do coração.
Por fim, uma rede de condução subendocárdica de grande diâmetro (ramos subendocárdicos ou fibras de Purkinje) transmite rapidamente o potencial de ação, começando no ápice do coração para cima em direção ao restante do miocárdio ventricular. A seguir, os ventrículos se contraem e deslocam o sangue para cima em direção às valvas aórtica e do tronco pulmonar.
Potencial de membrana instável, o qual inicia em - 60 mV e lentamente ascende em direção ao limiar. (SILVERTHON, 7ª ed.) Este potencial de membrana instável é chamado de potencial marcapasso, em vez de potencial de membrana em repouso, uma vez que ele nunca permanece em um valor constante. Sempre que o potencial marca--passo depolariza até o limiar, as células autoexcitáveis disparam um potencial de ação. (SILVERTHON, 7ª ed.) As células autoexcitáveis contêm canais que são diferentes dos canais de outros tecidos excitáveis. Quando o potencial de membrana da célula é -60 mV, os canais If, que são permeáveis tanto ao K+ quanto ao Na+2, estão abertos. (SILVERTHON, 7ª ed.) Os canais If são assim denominados porque eles permitem o fluxo da corrente (I) e devido às suas propriedades não usuais. (SILVERTHON, 7ª ed.) Os pesquisadores que primeiro descreveram a corrente iônica através desses canais não entenderam, naquele momento, o seu comportamento e a denominaram corrente funny (engraçada), e, portanto, utilizaram o subscrito f. Os canais If pertencem à família dos canais HCN, ou canais dependentes de nucleotídeos cíclicos ativados por hiperpolarização. (SILVERTHON, 7ª ed.)
Quando os canais If se abrem em potenciais de membrana negativos, o influxo de Na+ excede o efluxo de K+ . O influxo resultante de carga positiva despolariza lentamente a célula autoexcitável. À medida que o potencial de membrana se torna mais positivo, os canais de If fechamse gradualmente, e alguns canais de Ca+2 se abrem. O resultante influxo de Ca+2 continua a despolarização, e o potencial de membrana move-se continuamente em direção ao limiar. (SILVERTHON, 7ª ed.) Quando o potencial de membrana atinge o limiar, canais adicionais de Ca+2 dependentes de voltagem se abrem. O cálcio entra rapidamente na célula, gerando a fase de despolarização rápida do potencial de ação. (SILVERTHON, 7ª ed.) Quando os canais de Ca+2 se fecham no pico do potencial de ação, os canais lentos de K+ estão abrindo. A fase de repolarização do potencial de ação autoexcitável é devida resultante efluxo de K+ . (SILVERTHON, 7ª ed.) A velocidade na qual as células marca-passo despolarizam determina a frequência com que o coração contrai (a frequência cardíaca). O intervalo entre os potenciais de ação pode ser modificado pela alteração da permeabilidade das células autoexcitáveis para diferentes íons, o que, por sua vez, modifica a duração do potencial marca-passo. (SILVERTHON, 7ª ed.)
As células do nó SA não têm potencial de repouso estável. Em vez disso, elas se despolarizam repetida e espontaneamente até um limiar. Quando o potencial marcapasso alcança o limiar, ele dispara um potencial de ação. (TORTORA, 14ª ed.)
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