A dor oncológica quase sempre pode ser aliviada ou diminuída e não deve ser considerada parte normal da doença

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<p>A dor oncológica quase sempre pode ser aliviada ou diminuída e não deve ser considerada parte normal da doença. É preciso comunicar o que está sentindo para oncologista e equipe médica, pois o controle da dor é importante para a eficácia do tratamento.</p><p>Por este motivo os cuidados paliativos faz parte do tratamento oncológico e são essenciais, pois pacientes livres de dores dormem e se alimentam melhor e mantêm as atividades diárias, incluindo a prática de exercícios físicos, o que colabora para o sucesso da terapia oncológica. Controle da dor, portanto, é parte do tratamento.</p><p>A dor pode ser manejada pelo oncologista, hematologista e também pela equipe de cuidados paliativos. Alguns casos selecionados poderão ser encaminhados para um médico anestesiologista especialista em dor.</p><p>Saiba o que é feito para amenizar as dores causadas pelo câncer e sua origem.</p><p>As dores no tratamento oncológico de acordo com suas causas</p><p>As principais dores sentidas por pacientes com câncer, de acordo com suas causas, são:</p><p>Dores causadas pelo tumor</p><p>OBJETIVO 1 (infiltração óssea/nervos periféricos compressão, infiltração do neuroeixo(SNC) infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos, infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais de vísceras solidas.</p><p>· INFILTRAÇÃO ÓSSEA – é a causa mais comum de dor no câncer. Pode se manifestar localmente ou à distância pelo mecanismo de dor referida e acomete especialmente pacientes com mieloma múltiplo ou com metástases ósseas – as mais recorrentes são as provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, compressão, tração ou laceração das estruturas nervosas, levando a dores isquêmicas, neuropáticas periféricas ou mielopáticas; A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental).</p><p>COMPRESSÃO OU INFILTRAÇÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS – a infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor aguda e intensa, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou as lesões metastáticas para os linfonodos cervicais podem comprimir os plexos cervicais, ocasionando dor local lancinante com disestesia (na região do pescoço), ocasionando dor local irradiada para a região da nuca ou retroauricular, ombro e mandíbula;</p><p>O comprometimento do plexo braquial ocorre em 2,5 a 4,5% dos pacientes com tumores de mama, ápice de pulmão e linfomas (metátases axilares e supraclaviculares), ocasiona dor no ombro e braço no dermátomo das raízes nervosas de C8-T1; o diagnóstico diferencial deve ser feito entre plexopatia induzida pelo tumor ou plexopatia induzida pela radiação. A síndrome de Horner pode surgir quando houver invasão ou irradiação da cadeia simpática cervical, como no gânglio estrelado; a inervação simpática ascende do pescoço para a cabeça junto à carótida, ocorrendo o fenômeno de anidrose, enoftalmia, ptose palpebral e midríase no lado acometido.</p><p>A plexopatia sacrolombar é comum em neoplasias de colo uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástases de tumores distantes. Essa plexopatia produz dor caracterizada como sensação de peso, pressão e queimação, inicialmente na região sacral, região posterior da coxa e região perineal, associada ou não a alterações da função esfincteriana anal e vesical, e, posteriormente, na panturrilha e calcanhar. Nesses casos, estão envolvidos mecanismos de dor por nocicepção, gerado por persistente estímulo nocivo (lesivo) mecânico de alta intensidade pela expansão tumoral e mecanismos de desaferentação pela lesão dos nervos e membranas nervosas.</p><p>compressão da medula espinhal – quando um tumor invade a coluna vertebral, pode pressionar a medula espinhal. O primeiro sinal é geralmente dor na parte posterior do pescoço ou dor de garganta, às vezes com dormência ou fraqueza em um braço ou perna. Essa compressão deve ser tratada rapidamente para impedir outras consequências;</p><p>· INFILTRAÇÃO DO NEUROEIXO (SNC).</p><p>Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Podemos observar, além da dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor mielopática localizada e a dor fantasma. A compressão medular é uma urgência médica, necessitando de tratamento de radioterapia ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de compressão da medula, como fraqueza de membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de esfincteres; devendo ser diagnosticada por meio da identificação do local da compressão e invasão do canal raquidiano pela tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou perimielografia. A cefaleia insidiosa e progressiva surge como manifestação das metástases encefálicas. Se há hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e coma.</p><p>A carcinomatose das meninges manifesta-se em 3 a 8% dos pacientes com neoplasias, especialmente de mama, pulmão e melanomas, sob forma de cefaleia e comprometimento das funções dos nervos cranianos e espinais, em 50 a 75% das vezes.</p><p>É diagnosticada pelo exame do líquido cerebrospinal, que evidencia hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e/ou hipercitose, e também pela TC ou RM do encéfalo e do canal raquidiano. Tem prognóstico sombrio pela natureza agressiva do tumor e de suas metástases.</p><p>· INFILTRAÇÃO E OCLUSÃO DE VASOS SANGUÍNEOS E LINFÁTICOS – as células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite (inflamação) e possível irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão parcial ou total, produzindo estase venosa (inflamação na pele) ou isquemia arterial ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação; A estase venosa produz edema nas estruturas supridas por esses vasos, determinando distensão dos compartimentos faciais e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do processo.</p><p>· INFILTRAÇÃO DE VÍSCERAS OCAS OU INVASÃO DE SISTEMAS DUCTAIS DE VÍSCERAS SÓLIDAS – a oclusão de órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e leva a contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (como uma cólica) constante, com sensação de peso ou pobremente localizada referida nas áreas de inervação da víscera comprometida. Órgãos como linfonodos fígado, pâncreas e supra-renais podem vir a apresentar dor à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras sólidas também podem apresentar quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais. Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e a venocongestão ocasionam distensão das estruturas de revestimento e estruturas nociceptivas. Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tumores do trato gastrintestinal e geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas mucosas, infecção e necrose, e ulceração determinando dor intensa.</p><p>OBJETIVO 2 DISCORRA SOBRE A DOR OCASIONADA PELO TRATAMENTO DO CANCER( DOR PÓS CIRURGICA, DOR PÓS RADIOTERAPIA, PÓS</p><p>diazepam ou midazolam. POSOLOGIACom o uso de 10mg/ml ou 20 mg/ml, sucesso a longo prazo, isto é, alívio da dor e efeitos adversos toleráveis, varia de 20% a 50%, aproximadamente. - Clonidina, Agonista a 2, Via Sc ou Via Espinhal.</p><p>ANALGÉSICOS NÃO OPIÁCEOS</p><p>Todos os analgésicos não opiáceos têm um efeito teto, ou seja, o aumento de dose acima de determinado nível não produz um maior efeito analgésico. A adição de uma droga não opiáceo a analgesia opiácea pode ter um efeito dose-excedente ( dose-sparing effect), permitindo menores doses de opiáceo. Existem duas categorias destas drogas: drogas antiinflamatórias não hormonais (AINH) e analgésicos simples.</p><p>• AINH Grupo de drogas que possuem efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético, através da inibição de enzima ciclo-oxigenase (Cox), envolvida na síntese de prostaglandinas. consiste na inibição das enzimas Cox, com conseqüente diminuição da produção de prostaglandinas, combatendo, assim, a inflamação, a dor e a febre. Existem antiinflamatórios que inibem de forma mais seletiva ou específica a Cox 1 ou a Cox Apenas a Cox 1 inibe a formação de tromboxane. A inibição da Cox 1 está associada a aumento do risco de sangramentos e a danos no trato gastrintestinal. Os inibidores seletivos e específicos de Cox 2 foram desenvolvidos na tentativa de diminuir a incidência dos efeitos adversos da inibição da Cox 12. Tais inibidores incluem: piroxicam, meloxicam, diclofenaco, naproxeno e nimesulide (inibidores seletivos da Cox 2, primeira geração); e celecoxibe, etoricoxibe, valdecoxibe, parecoxibe e lumiracoxibe7 (inibidores seletivos, mais específicos da Cox 2, segunda geração).</p><p>Condroitina 400 m,g. (M)</p><p>Dexametasona 0,1% creme (I)</p><p>Diclofenaco Potássio 50 mg. (I)</p><p>Diclofenaco Sódio 50 mg. (I)</p><p>Dipirona 500 mg. comp. gotas (I)</p><p>Glucosamina 500, 750 mg. (M)</p><p>Hidroxicloroquina 400 mg. (M)</p><p>Ibuprofeno 300 mg. (M)</p><p>Meloxican 7,5 mg (I)</p><p>Nimesulida 100 mg. (M)</p><p>Paracetamol 500 mg. (I)</p><p>Prednisona 5,20 mg. (I)</p><p>A dose dos AINH necessária para reduzir a inflamação é mais elevada do que aquela necessária para inibir a formação de prostaglandinas, sugerindo outros mecanismos de ação pelos quais são mediados os efeitos antiinflamatórios. Além da inibição da produção de prostaglandinas, os antiinflamatórios atuais inibem proteinases específicas envolvidas na degradação de proteoglicanos e colágenos de cartilagem, e inibem a geração de radicais de oxigênio, principalmente superóxido8. Essas medicações também interferem na liberação de bradicinina, na resposta linfocitária ao estímulo antigênico, na fagocitose e na quimiotaxia de granulócitos e monócitos</p><p>Seu sítio de ação é inteiramente no tecido lesado, não tem ação central, sendo bastante efetivo contra dor produzida por lesão lenta e prolongada ao tecido. Pode ser usado em conjunto com analgésicos nos três degraus da escada da OMS, não produzindo tolerância ou dependência física ou psicossocial. É usado nas seguintes situações: - dor devido a metástases ósseas, que podem responder pobremente a opiáceos; - quando a dor tem etiologia inflamatória como dor torácica pleurítica; - dor músculo esquelética, artrite reumatóide, osteoartite; - dor por lesão em partes moles ou fraturas; - dor em casos de câncer pancreático e de cabeça e pescoço.</p><p>COX-1 = Constitutiva – Função homeostática (principalmente TGI e rins) – Outras funções: • Agregação plaquetária • Diferenciação de macrófagos • COX-2 – Induzida em células inflamatórias quando ativadas São mediadores: IL-1 e TNF- – Outras funções “constitucionais” = fisiológicas: • Anti-agregação plaquetária e vasodilatação; • Função renal (importante!); • Possível ligação ao desenvolvimento de neoplasias (alta expressão em câncer de mama e colorretal) • Presente no SNC • COX-3 – Recentemente descrita Hiperexpressão de COX-2 gera PGE2 e outros eicosanoides que promovem crescimento do tumor</p><p>Mecanismo de ação e agressão</p><p>AINE COX-2 PGL constitutiva E induzível Antiagregante Vasodilatação Perfusão renal Efeitos inflamatórios ⇧ atividade protrombótica IAM Angina instável AVC Isquêmico Morte súbita</p><p>COX-1 PGL constitutiva Proteção TGI, Perfusão Rins, Agregação plaquetária</p><p>• Efeitos colaterais: - irritação gastroduodenal e sangramento são os efeitos colaterais mais importantes e sérios, requerendo descontinuação do tratamento; - efeitos renais, com aumento na retenção de sódio e água, levando a edema, hipertensão e mesmo, insuficiência cardíaca congestiva. Também pode diminuir fluxo sangüíneo renal em pacientes idosos e suscetíveis, levando à falência renal; - efeitos hematológicos, agindo na inibição da agregação plaquetária, com tendência a sangramento.</p><p>image3.jpeg</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image1.png</p><p>image2.jpeg</p><p>QUIMIOTERAPIA E SEUS RESPECTIVOS TRATAMENTOS</p><p>Dores causadas pelo tratamento cirúrgico</p><p>DOR CIRÚRGICA – a cirurgia é realizada para tratar cânceres que cresceram como tumores sólidos, mas outros tratamentos, como quimioterapia ou radioterapia também podem ser administrados de forma concomitante. Dependendo do tipo de cirurgia, sentir dor é algo esperado. No entanto, há medicamentos que podem ser prescritos para sanar ou reduzir a dor; e DOR “FANTASMA” – é também efeito de cirurgias com retirada de algum membro, como perna, braço ou mesmo a mama. O paciente ainda pode sentir dor ou ter outras sensações incomuns ou desagradáveis ​​que parecem estar vindo da parte ausente do corpo. A dor fantasma é real, não é imaginação. É preciso comunicar o médico e a equipe de controle da dor.</p><p>Dores causadas por outros tratamentos contra o câncer</p><p>· Neuropatia periférica – dor, ardor, formigamento, dormência, fraqueza ou sensações estranhas nas mãos, braços ou pernas e pés podem ser provocadas por alguns tipos de medicamentos quimioterápicos (ou devido a deficiências vitamínicas e outros problemas de saúde, como diabetes e infecções);</p><p>· Dores na boca e na garganta – a quimioterapia pode provocar feridas e dor na boca e na garganta (estomatite ou mucosite). Se a dor for intensa e não controlada, pode impedir que o paciente se alimente, afetando sua saúde geral; e</p><p>· Dores da radioterapia – dependendo da área em que o tratamento radioterápico é aplicado, podem ocorrer mucosites (aftas), queimaduras cutâneas e outras lesões dolorosas.</p><p>· DOR PÓS-QUIMIOTERAPIA. A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por drogas imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, cisplatina, doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as mucosites (oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou irradiação junto com a monilíase do sistema digestório e a esofagogastroduodenite. Também podem ocorrer espasmos vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur, causados por corticoides. O pseudo-reumatismo esteroidal surge após a retirada dos esteroides, sendo possível que alguns pacientes apresentem mialgias e artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos, que regridem com a reintrodução da terapia esteroide. A neuralgia herpética (fase aguda) com características da doença inflamatória, pode surgir pela imunossupressão, aumentando sua incidência em função da idade avançada e do sexo; essa situação tende atornar-se crônica em 10% dos casos e a converter-se em neuralgia pós-herpética (fase crônica) com dor em queimação, alodinia, disestesia, parestesia, paroxismos de dor tipo choque e perda de sensibilidade na região.</p><p>DORES DEVIDO A PROCEDIMENTOS E EXAMES</p><p>Exames ​​para diagnóstico do câncer podem ser dolorosos, mas isso não pode impedir sua realização.</p><p>TIPOS DE DOR DURANTE O TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER</p><p>A intensidade da dor varia de pessoa para pessoa e também ao longo do dia ou da noite. Entender o tipo da dor ajuda na escolha do medicamento para aliviá-la.</p><p>Dor aguda – intensa e dura um tempo relativamente curto. Geralmente desaparece com a cicatrização do ferimento, por exemplo;</p><p>Dor crônica ou persistente – pode variar de leve a severa e é mais duradoura. Para ser considerada crônica, tem que durar mais de três meses;</p><p>Dor disruptiva – “rompe” o alívio fornecido pelos analgésicos. Normalmente aparece de forma rápida, dura até uma hora e a sensação é muito parecida com a dor crônica, porém mais intensa. Pode acontecer várias vezes ao dia. Algumas pessoas têm dor disruptiva ao fazer uma atividade como andar ou se vestir. Para outros, acontece sem nenhuma causa específica.</p><p>CONTROLE DA DOR NO TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER</p><p>Os medicamentos opioides geralmente são usados para tratar dor moderada e intensa em pacientes com câncer. São medicamentos semelhantes às endorfinas, substâncias naturais produzidas pelo corpo para controlar a dor. Devem ser prescritos e usados ​​com muito cuidado, devido aos riscos de interações com medicamentos ou bebidas alcoólicas.</p><p>Nem todo paciente tem efeitos colaterais associados aos opioides, mas, quando ocorrem, os mais comuns são sonolência, náuseas, vômitos e prisão de ventre nos primeiros dias de uso. Muitos desses efeitos melhoram após a primeira semana e outros vão requere tratamento para controle. Outros efeitos colaterais menos comuns são coceira, efeitos mentais (como pesadelos, confusão e alucinações), respiração lenta ou superficial ou dificuldade para urinar.</p><p>Não se deve parar de tomar opioides repentinamente. A diminuição é gradual, com auxílio médico, para evitar reações como por exemplo sudorese excessiva e diarreia.</p><p>Os medicamentos não opioides controlam a dor de leve a moderada.</p><p>Os tipos de medicação não opioides mais comuns são a dipirona (analgésico e antitérmico, isolado ou para potencializar o efeito dos opiodes), paracetamol (alivia a dor, mas não tem capacidade de reduzir a inflamação), anti-inflamatórios não esteroides – AINEs (em geral, devem ser evitados por alérgicos a aspirina ou a qualquer outro AINE, por quem faz quimioterapia, quem toma esteroides, lítio, remédios para pressão arterial ou para afinar o sangue, quem tem úlceras estomacais ou histórico de úlceras e problemas renais).</p><p>Outros medicamentos que podem ser usados durante o tratamento da dor oncológica:</p><p>· Antidepressivos – para tratar formigamento ou queimação de origem nervosa  ( relacionados aos nervos), que podem ser provocados por cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou pelo próprio tumor;</p><p>· Anti-histamínicos – ajudam no controle das náuseas, a dormir e no controle da coceira;</p><p>· Ansiolíticos – usados para espasmos musculares acompanhados de dor severa e para diminuir a ansiedade;</p><p>· Estimulantes e anfetaminas – aumentam a ação dos opioides no controle da dor e diminuem a sonolência que eles provocam;</p><p>· Anticonvulsionantes – ajudam a controlar o formigamento e a sensação de queimação de origem nervosa; e</p><p>· Esteroides – aliviam a dor óssea, a dor causada pela compressão da medula espinhal e por tumores cerebrais e a dor causada por inflamação.</p><p>Terapias auxiliares no controle da dor durante o tratamento oncológico</p><p>Muitos pacientes tem a duvida sobre o que fazer para diminuir a dor do câncer? O paciente com dor deve sempre comunicar o fato ao seu médico, para que ele defina a melhor conduta. É possível adotar, paralelamente a medicamentos, métodos alternativos que ajudem no controle da dor. Os principais são:</p><p>· Acupuntura – pode ajudar com o controle de náuseas provocadas pela quimioterapia e da dor propriamente dita;</p><p>· Massagem – diminui o estresse, a ansiedade, a depressão, a insônia e a dor;</p><p>· Meditação – tem efeito na dor, na ansiedade e na pressão arterial alta ao relaxar corpo e mente;</p><p>· Ioga – pode ajudar a aliviar alguns dos sintomas do câncer e a controlar dores.</p><p>Mitos e verdades sobre dor e tratamento oncológico</p><p>O uso de remédios para controle da dor causa dependência.</p><p>MITO. Isso não ocorre se o uso for prescrito e a conduta, seguida à risca pelo paciente.</p><p>Quem usa opioide já está em estado terminal do câncer.</p><p>MITO. Além de ser uma inverdade, contribui para o estigma associado aos opióides.</p><p>Pacientes que aguentam a dor são mais fortes e vão vencer a doença com mais facilidade.</p><p>MITO. Sentir dor sem tomar medicamentos para se considerar “forte” pode inclusive prejudicar o tratamento e colocar em risco as chances de sucesso.</p><p>Falar sobre a dor interfere nas decisões do médico em relação ao tratamento do câncer.</p><p>FISIOPATOLOGIA DO MENBRO FANTASMA E SEU TRATAMENTO</p><p>As amputações provocam alterações tanto no SNP quanto no SNC, incluindo o surgimento de sensações de membro fantasma (SPL), caracterizadas pela sensação de que o membro amputado ainda está presente. A maioria dos amputados experimenta PLS e pode até controlar movimentos fantasmas, como mexer os dedos dos pés ou abrir e fechar a mão, imediatamente após a cirurgia. A maioria dos amputados também experimenta episódios intensos de dor em todo</p><p>o membro perdido, chamados de dor do membro fantasma (PLP), caracterizada por sensações latejantes, penetrantes, de choque elétrico e até mesmo sensações de cãibras e dolorosamente imóveis nos membros.</p><p>Atualmente, a teoria do SNC mais comumente postulada é a teoria do remapeamento cortical (CRT), na qual se acredita que o cérebro responde à perda de membros reorganizando mapas somatossensoriais . As primeiras teorias focavam apenas na contribuição dos neuromas (crescimento anormal ou espessamento do tecido nervoso), embora houvesse evidência de dor imediatamente após a cirurgia . Pesquisas mais recentes sobre as causas periféricas da PLP concentram-se na incapacidade dos nervos cortados em reparar conexões anteriores (com ou sem formação de neuroma), no papel do gânglio da raiz dorsal (DRG) e na dor pré-amputação. Embora uma amputação afete diretamente o SNP, o SNC também é afetado devido a alterações na sinalização sensorial e de movimento. O debate ainda permanece sobre a causa e os fatores de manutenção dos membros fantasmas e da dor associada.</p><p>Representação da neuromatriz.</p><p>Muitas das teorias que explicam a causa da PLP baseiam-se no conceito de uma representação do eu dentro do cérebro que é modificada pelas experiências de vida, denominada neuromatriz . Após a amputação do membro, as representações corticais e periféricas do corpo de um indivíduo permanecem intactas, mas já não correspondem, e esta incompatibilidade é reforçada pela falta de feedback visual do membro perdido, gerando assim dor excessiva, apesar da falta de um estímulo sensorial ( 20 ). Um estudo que investigou a relação entre a representação do corpo dentro de um sonho e a experiência do PLP encontrou uma correlação positiva entre o aumento do PLP após a amputação de membros inferiores e a capacidade de recordar representações corporais intactas. Estas descobertas sugerem que as experiências somatossensoriais aversivas medeiam as interações distorcidas entre as representações do corpo físico e mental, o que facilita o PLP.Pesquisas que investigam a maleabilidade da neuromatriz tentaram determinar a capacidade do cérebro de se ajustar aos estímulos sensoriais. Um exemplo é o fenômeno da mão de borracha, que ocorre quando uma pessoa sã percebe uma mão de borracha como sua. Para conseguir este efeito, a mão da própria pessoa fica oculta, normalmente debaixo de uma mesa, enquanto uma mão de borracha é colocada na frente do seu corpo. Tanto a mão de borracha quanto a própria mão são acariciadas de forma sincronizada com um pincel, fazendo com que a pessoa perceba a mão de borracha como se fosse sua. Para testar a incorporação da mão de borracha na neuromatriz, os pesquisadores golpeiam a mão de borracha com um martelo.. Os participantes estremecem de medo da dor, mesmo que a parte real do corpo esteja ilesa , demonstrando que a neuromatriz é rapidamente maleável/adaptável e é grandemente afetada por representações visuais e estímulos somatossensoriais.</p><p>Embora a demonstração da mão de borracha não mostre que os conflitos dentro da neuromatriz causam dor, um desconforto semelhante ao experimentado por amputados pode ser induzido em voluntários fisicamente aptos, causando conflito entre processos motores e sensoriais ( 24 ). Num outro estudo, voluntários moviam as extremidades superiores e inferiores de forma congruente ou incongruente enquanto observavam esses movimentos num espelho ou com a visão bloqueada por um quadro branco. A maioria dos sintomas relatados ocorreu enquanto os participantes completavam movimentos incongruentes enquanto viam o reflexo do membro no espelho, causando maior conflito entre os processos motores e sensoriais. Os sintomas relatados incluíram dormência, formigamento, dor e dor desconfortável ( 24 ), demonstrando que conflitos entre visualização, entrada somatossensorial e representação cortical podem desempenhar um papel na PLP.</p><p>Vá para:</p><p>CRT</p><p>O CRT postula que a reorganização cortical é responsável pela origem neurofisiológica da PLP (ref. 17 eFigura 1A). De acordo com o CRT, os neurônios que receberam informações de um braço antes de sua amputação respondem posteriormente a novas informações da face que invadem a região somatossensorial próxima associada ao braço; conseqüentemente, com a estimulação facial, um amputado pode apresentar ELP, incluindo dor ( 11 , 25 ). A expansão e invasão dentro do córtex somatossensorial foram atribuídas à falta de informação sensorial que atinge a área cortical que antes controlava o membro perdido ( 26 ). O cérebro dos mamíferos é notavelmente plástico, e investigações de cérebros de símios e humanos mostraram um rearranjo cortical somatossensorial em resposta à amputação.</p><p>Contribuições corticais para PLS e PLP.</p><p>( A ) A representação sensorial e motora de partes do corpo é disposta em um padrão que forma o homúnculo cortical e recebe informações sensoriais (por exemplo, táteis, olfativas ou de dor) de diferentes áreas do corpo ( 24 ). Após a amputação, uma região cortical que recebeu projeções sensoriais ou motoras do membro amputado pode começar a receber estímulos sensoriais ou motores, respectivamente, de regiões corticais vizinhas, que se expandem para assumir a região que anteriormente controlava o membro amputado ( 27 , 28 ) . ( B ) A memória proprioceptiva, que armazena informações sobre a posição do membro no espaço em relação ao corpo, pode influenciar a reorganização cortical no SNC. Estas memórias podem armazenar informações sobre a posição final do membro perdido ou, em combinação com a reorganização cortical, podem afetar o PLS ou o PLP. Esta imagem ilustra mudanças rápidas nos padrões de ativação cortical que podem ocorrer simplesmente com o reposicionamento do membro fantasma, manifestadas como mudanças na localização das sensações das mãos mapeadas na face.</p><p>O papel do córtex somatossensorial na PLP é muito debatido. Penfield estudou extensivamente o cérebro com estimulação elétrica, não encontrando áreas que produzissem dor, nem mesmo o córtex somatossensorial ( 35 ). No entanto, foi demonstrado que a estimulação magnética transcraniana (TMS) no córtex sensorial reduz a PLP, demonstrando que a área desempenha algum papel nessa dor ( 36 ). Um estudo de caso recente relatou que o alívio da PLP da extremidade superior foi alcançado em uma pessoa após 28 sessões de EMT repetitiva ( 36 ). Mais pesquisas são necessárias para determinar os mecanismos e a causa da PLP e se as alterações no córtex após a amputação desempenham um papel na dor e/ou sensação.</p><p>Vá para:</p><p>Teorias subcorticais: contribuições talâmicas</p><p>Os córtices somatossensoriais e motores podem não ser as únicas áreas afetadas pela amputação. Estruturas subcorticais, incluindo o tálamo, também podem ser reorganizadas .As alterações no nível subcortical podem originar-se no córtex e causar reorganização através de fortes conexões eferentes com o tálamo e estruturas inferiores . Também é possível que os processos de reorganização comecem no nível talâmico e as mudanças sejam transmitidas ao córtex ). Em um esforço para mapear o tálamo em amputados, pesquisadores usando microestimulação e registros de microeletrodos descobriram que a representação do membro residual no tálamo era ampliada em comparação com as áreas correspondentes de indivíduos com membros intactos e que a estimulação talâmica poderia evocar PLS e até mesmo PLP em amputados .</p><p>O tálamo também foi investigado como a única estrutura geradora de dor. Estudos demonstraram que, após lesão medular, a hiperexcitabilidade dos neurônios talâmicos é independente do impulso sináptico dos neurônios espinhais, sugerindo que o tálamo pode ser transformado em um gerador autônomo de sinais de dor . Pacientes com lesão medular frequentemente apresentam PLP e PLS . Num modelo de roedor, a amputação do membro anterior resultou na reorganização tanto no córtex somatossensorial primário desaferentado como no núcleo ventral posterior do tálamo, o último dos quais retransmitiu a nova entrada para o córtex desaferentado. Esta descoberta dá ainda mais credibilidade</p><p>a uma contribuição talâmica para a reorganização cortical.</p><p>Memória proprioceptiva</p><p>Outro possível mecanismo subjacente à PLP é a memória proprioceptiva. Propriocepção é a consciência do cérebro da posição dos membros do corpo no espaço 3D. Os amputados continuam a ter propriocepção de membros perdidos, incluindo movimentos voluntários e involuntários. Uma sensação de movimento voluntário inclui a tentativa de um amputado de mover o membro fantasma, enquanto uma sensação de movimento involuntário é a sensação de que o membro está congelado ou se move esporadicamente por conta própria ( 32 ). Uma teoria postula que a propriocepção necessária para realizar tarefas específicas pode ser incorporada numa “memória proprioceptiva” que nos ajuda a realizar as tarefas de forma mais rápida e eficiente no futuro ( 41 ). Quando ocorre uma amputação, os engramas de memória do membro são retidos, mesmo que o feedback visual confirme a ausência do membro (Figura 1B). Apoiando esta teoria está um estudo de reposicionamento de membros após anestesia regional, com pacientes relatando que seus membros permaneceram na última posição que lembravam antes da anestesia ( 42 ). Também é possível que as memórias proprioceptivas forneçam um recurso protetor, servindo como um lembrete de situações dolorosas e de como remediá-las, como mover uma articulação para fora da hiperextensão sem ter que confirmar com feedback visual ( 41 ). Assim, certos movimentos posicionais com o membro fantasma podem desencadear essas memórias proprioceptivas dolorosas. Amputados relataram sentir seus membros fantasmas presos nas últimas posições que lembravam antes da amputação, apoiando uma memória proprioceptiva armazenada como o feedback final do membro</p><p>Dissociação de visão e propriocepção</p><p>O movimento dos membros normalmente depende do trabalho conjunto dos sistemas visual e proprioceptivo. Por exemplo, a visão orienta principalmente os movimentos das mãos em direção a um alvo. Enquanto a mão se move, o cérebro recebe feedback proprioceptivo sobre a localização do membro em relação ao corpo. O cérebro coordena cada informação para completar o movimento direcionado. Com uma amputação, o feedback visual do membro agora removido não está mais disponível. No entanto, a propriocepção em relação à localização do membro antes intacto ainda permanece, seja através de memórias proprioceptivas ou da ativação das terminações nervosas do membro residual. Talvez a incapacidade de visualizar o membro amputado seja insuficiente para anular a informação proprioceptiva do membro residual. Uma possibilidade alternativa é que a interpretação cerebral dos sinais conflitantes dos dois sistemas ressuscite um membro fantasma. O fato de as terapias de visualização terem sido relativamente bem-sucedidas na redução da PLP implica que a precisão fornecida pela visualização e pela propriocepção pode ser crítica na redução da PLP .</p><p>Teorias envolvendo a PNS</p><p>Ao contrário do SNC bem protegido, o SNP é altamente suscetível a lesões. As primeiras pesquisas focaram no PNS como a única causa e fator de manutenção da PLP. Contudo, os factores periféricos por si só não podem mediar o surgimento da PLP ( 19 ); em vez disso, o SNP pode trabalhar em conjunto com o SNC para causar e manter a persistência da PLP. Há muito debate sobre se a manutenção “de cima para baixo” ou “de baixo para cima” é a causa do PLP. Os mecanismos de dor de baixo para cima implicam que a lesão do nervo periférico causa entradas aberrantes excessivas que, por sua vez, influenciam as alterações (ou a falta delas) no córtex ( 12 , 34 ). A modulação da dor de cima para baixo refere-se a sensações dolorosas que são mantidas pelo SNC e são grandemente afetadas pelo estado emocional, memórias e atenção ( 45 ). Algumas regiões do cérebro passam por mudanças reorganizacionais após uma amputação. Portanto, novas pesquisas que investiguem as alterações que ocorrem no membro residual após uma amputação, os efeitos das alterações periféricas no SNC e como cada efeito é mantido são cruciais para ampliar o conhecimento sobre a PLP.</p><p>Neuromas e o DRG</p><p>Os corpos celulares dos axônios do SNP do componente somático estão localizados no DRG. Os neurônios no DRG são aferentes do SNP, retransmitindo informações sensoriais, como toque fino, propriocepção e vibração, para o SNC (ref. 46 eFigura 2). As extremidades proximais dos axônios DRG terminam na medula espinhal, sendo o alvo do componente somático as camadas superficiais do corno dorsal (DH) e os núcleos da coluna dorsal do tronco encefálico. Após a amputação do membro, os axônios do DRG são desconectados de seus alvos distais e ocorre inflamação e brotamento no membro residual resultante, onde um neuroma pode se formar. Longe de se tornarem silenciosos e ociosos, os axônios lesionados dentro do membro residual e do segmento restante dos nervos periféricos geram atividade espontânea a partir de loci ectópicos e hiperexcitáveis ​​que são propagados ao longo do caminho restante até a medula espinhal. A atividade elétrica foi descrita como ectópica, uma vez que não provém dos pontos finais normais dos axônios. Os limiares são anormais e os potenciais de ação parecem ser gerados espontaneamente ou em resposta a estímulos que normalmente não provocariam um potencial de ação, como estímulos mecânicos (por exemplo, sinal de Tinel) ou substâncias circulantes, como a adrenalina ( 33 ). No passado, a atividade num neuroma foi considerada uma possível fonte de PLP. Foi relatado que a anestesia do membro residual ou neuroma por injeção atenua ou abole a PLP em alguns casos, mas não em todos ( 2 , 18 , 38 , 47-50 ) , levando subsequentemente à diminuição do entusiasmo por uma hipótese de dor de origem periférica ( 15 , 29 , 51 ). Atualmente, os mecanismos centrais supraespinhais recebem mais atenção.</p><p>Figura 2</p><p>Contribuições periféricas propostas para PLS e PLP.</p><p>As fibras da raiz dorsal do DRG dividem-se em divisões lateral e medial ( 38 ). As seções de divisão lateral contêm a maior parte dos axônios amielínicos e pequenos mielinizados e carregam especificamente informações sobre dor e temperatura. As seções da divisão medial das fibras da raiz dorsal (não mostradas) contêm principalmente axônios mielinizados que transmitem informações sensoriais da pele, músculos e articulações, como toque, pressão, propriocepção e vibração ( 38 ). Quando ocorre uma lesão nos nervos, os neurônios do DRG aumentam sua sinalização nociceptiva através do aumento da excitabilidade neuronal e da criação de descargas ectópicas ( 25 ). A sinalização aberrante resultante através do trato espinotalâmico pode produzir PLP.</p><p>Embora o trauma no local da lesão possa provocar inflamação local, as respostas dos axônios lesionados dependem do corpo celular receber mensagens da periferia para alterar a maquinaria metabólica somática e iniciar o processo de reparo. As mensagens que sinalizam a natureza de uma lesão no corpo celular podem ser uma perda de mensagens tônicas elétricas ou químicas que a amputação removeu. Estes podem incluir sinais moleculares perdidos, por vezes conhecidos como factores tróficos, de órgãos terminais ou elementos de suporte que já não são enviados para o núcleo por transporte axonal. Alternativamente, os sinais poderiam representar a perda de atividade elétrica que surge dos tecidos inervados. Além disso, a transecção nervosa pode desencadear a propagação central de sinais moleculares decorrentes dos processos inflamatórios locais no local da transecção ou de potenciais de ação decorrentes do mesmo local, talvez secundariamente a alterações moleculares no ambiente dos axônios cortados ( 52 ).</p><p>A natureza e o curso temporal das alterações morfológicas no corpo celular DRG após axotomia foram documentados por vários investigadores (revisado na ref. 52 ). Evidências histológicas e bioquímicas mostram que a maquinaria metabólica celular é dramaticamente modificada, o que é descrito como uma “alteração fenotípica” no neurônio ( 53 ). Embora algumas alterações estejam relacionadas à resposta de crescimento</p><p>no final do membro residual, outras alterações ocorrem nas extensões axonais da raiz dorsal da medula espinhal. Modificações dos terminais centrais dos axônios seccionados poderiam induzir mais “mudanças fenotípicas” nos neurônios pós-sinápticos, e os elementos de suporte circundantes e centenas ou mesmo milhares de alterações genéticas e proteicas ocorrem nos neurônios seccionados ( 52 ). As mudanças no DH começam minutos após as mudanças no padrão de entrada sensorial; a sensibilização central também começa em minutos ( 54 ), e a amplitude do reflexo espinhal muda ( 55 ). É provável que alterações semelhantes na responsividade neuronal ocorram centralmente poucos minutos após a transecção do nervo.</p><p>DRG soma expressa receptores para acetilcolina ( 56 ), glutamato ( 57 , 58 ) e GABA ( 59 ) em quantidades suficientes para ter fortes efeitos neuromoduladores na sinalização sensorial. A presença dos receptores levanta duas questões. Qual poderia ser a fonte das substâncias que ativam esses receptores no DRG e qual o impacto da sua ativação? A ativação dos receptores GABA somáticos pode desencadear a transmissão nociceptiva, mas são possíveis efeitos neuromoduladores ainda mais complexos ( 59 ).</p><p>A amputação ou transecção nervosa altera a distribuição dos receptores nos corpos celulares DRG. Essas alterações podem desempenhar um papel importante em várias formas de dor crônica, incluindo PLP, e dão credibilidade à hipótese ( 53 ) de que os corpos celulares neuronais DRG são a fonte de atividade elétrica que impulsiona a dor neuropática e a PLP ( 60 ). Os potenciais determinantes da hiperatividade neuronal do DRG incluem, mas não estão limitados a, regulação positiva dos canais de sódio dependentes de voltagem ( 61-63 ), regulação negativa dos canais de potássio ( 64 , 65 ), aumento da expressão de fatores neurotrópicos ( 66 ) e surgimento de fatores simpáticos . axônios noradrenérgicos no DRG ( 67 ). Ao longo da resposta neuronal à transecção nervosa, milhares de genes são regulados positivamente ou negativamente, sugerindo uma lista potencialmente grande de produtos genéticos que podem alterar o comportamento neuronal após a transecção nervosa ( 68 ).</p><p>Se o SNP for o único contribuinte para a PLP, então deverá ser possível induzir anestesia no membro e eliminar a experiência da PLP. A anestesia local injetada diretamente no membro residual de amputados com PLP não leva à redução da PLP em todos os casos ( 29 ). No entanto, alterações no SNP podem afetar a quantidade de reorganização cortical experimentada. Mesmo que não se forme um neuroma, as fibras nervosas do membro residual podem sofrer brotamento espontâneo e buscar novas conexões. Essas conexões aleatórias podem levar a um feedback anormal do SNC, resultando na modulação da reorganização cortical e na experiência de PLP ( 19 ).</p><p>Existem evidências sólidas que apoiam a noção de que o anteriormente desvalorizado PNS, e os DRG em particular, podem ser importantes impulsionadores do PLP e do PLS. Embora ainda não compreendamos os mecanismos subjacentes ao PLP, o PNS deve agora ser considerado um componente viável de qualquer teoria do PLP. Atualmente, existem centenas de teorias na literatura e poucas ou nenhuma é capaz de ser testada rigorosamente. As novas abordagens demonstradas por Devor e colegas ( 60 ) podem ajudar no desenvolvimento de teorias testáveis ​​capazes de eliminar explicações alternativas.</p><p>Vá para:</p><p>Dor pré-amputação</p><p>Estudos demonstraram que pessoas que sentiram dor antes da amputação apresentam taxas mais elevadas de PLP ( 18 , 69 , 70 ). Esses estudos, no entanto, não encontram evidências de que a dor pré-amputação desempenhe um papel na PLP persistente, apenas a PLP experimentada imediatamente após a cirurgia. Por exemplo, um estudo prospectivo de 58 pacientes submetidos a uma amputação mostrou que 72% daqueles com dor pré-amputação experimentaram PLP oito dias após a amputação, o que diminuiu para 65% aos seis meses e 59% após dois anos ( 18 ). No entanto, a localização e a caracterização da dor só foram semelhantes àquelas sentidas antes da amputação em 10% dos pacientes ( 18 ).</p><p>Papel das próteses</p><p>A correlação entre a reorganização cortical, a experiência de PLP e o uso diário da prótese também foi estudada, com o uso diário da prótese sendo prejudicado tanto pela quantidade de reorganização cortical quanto pela quantidade cumulativa de PLP experimentada ( 71 ). Um estudo com um pequeno número de amputados descobriu que aqueles que experimentaram PLP demonstraram áreas do córtex motor mais excitáveis ​​e maior reorganização nas áreas do córtex somatossensorial que representam a língua e o membro amputado ( 71 ). Esses achados sugerem que a reorganização somatossensorial está correlacionada com a PLP e que tal reorganização pode causar uma reorganização secundária no córtex motor ( 71 ). Descobriu-se que a reorganização motora e a gravidade da PLP estão negativamente correlacionadas com o uso da prótese, implicando que quanto mais um amputado usa a prótese, menos reorganização e PLP ocorrem ( 71 ). Surgem, no entanto, questões como as seguintes. O uso de prótese reduz a reorganização cortical, o que por sua vez reduz a PLP? Ou serão os amputados que experimentam menos reorganização cortical os que têm maior probabilidade de usar uma prótese? Além disso, o ato de utilizar o membro residual para controlar a prótese afeta o PLP?</p><p>Um estudo recente examinou a PLP em nove pacientes com BPA e um amputado de mão usando próteses controladas por uma interface cérebro-máquina (IMC) ( 72 ). Este estudo descobriu que a alteração da plasticidade da representação cortical da mão fantasma alterou drasticamente o PLP associado. No entanto, em oposição direta às ideias postuladas pelo CRT, aumentar a representação fantasma aumentou a PLP, enquanto aumentar a representação da mão intacta reduziu a PLP, sugerindo que o treinamento do IMC visando dissociar a mão fantasma da prótese poderia ser um tratamento clinicamente vantajoso para PLP ( 72 ). Muitas das questões mencionadas acima também se aplicam à relação entre o tratamento de PLP usando terapia de espelho (MT) ou realidade virtual (VR) e uso de prótese. Preißler e colegas investigaram recentemente a plasticidade nos fluxos visuais ventrais em relação ao uso da prótese, postulando que a plasticidade observada está relacionada ao uso funcional da prótese que fornece maior feedback visual ao usuário, o que é necessário para controlar o dispositivo ( 73 ). O estudo inicialmente não encontrou uma correlação simples entre as experiências de PLP e o uso de próteses. No entanto, uma subanálise revelou que o grupo com altas taxas de PLP (gravidade indicada em escala visual analógica) passou menos tempo usando próteses. Amputados que apresentavam grandes quantidades de PLP e com alto uso de próteses apresentavam córtices parietais posteriores menores do que pacientes que não usavam próteses ( 73 ). A variabilidade nos volumes do córtex parietal posterior indica que o uso da prótese pode conduzir a adaptações que levam a mudanças no fluxo visual ( 73 ). Sem um componente somatossensorial associado ao uso da prótese, a visualização é crucial e pode permitir mudanças nas experiências de PLP semelhantes às da MT.</p><p>Um estudo de 2007 que examinou os papéis da visão e da informação cinestésica na propriocepção descobriu que a visão é mais influente no que diz respeito à localização espacial de um membro ( 74 ). Durante este estudo, os participantes experimentaram vibração do tendão para causar a sensação de movimentos de flexão de um membro que estava imobilizado. Quando os olhos dos participantes estavam fechados, eles relataram sensações de movimento lento devido às vibrações. Em contraste, se os participantes visualizassem seus membros vibratórios estáticos, a percepção do movimento seria drasticamente prejudicada, com imagens funcionais revelando atividade no córtex parietal posterior correlacionada à atenuação do movimento ( 74 ). Estas descobertas implicam que o córtex parietal posterior desempenha um</p><p>papel na superação da informação proprioceptiva cinestésica quando a informação visual é fornecida. Assim, a partir das evidências experimentais, parece razoável concluir que a MT, a RV e o uso de próteses podem desempenhar um papel na diminuição da PLP, permitindo ao amputado visualizar um membro movendo-se de maneira natural. Contudo, cada um destes métodos envolve a activação dos músculos do membro residual, cujo papel na redução da PLP permanece por determinar.</p><p>Tratamentos para PLP</p><p>Os tratamentos farmacológicos mais comumente administrados para PLP são gabapentina e pregabalina, medicamentos anticonvulsivantes que reduzem a frequência e a intensidade da dor neuropática ( 75 ). Os opiáceos e opiáceos também têm sido utilizados há muito tempo para tratar a dor neuropática, e algumas pesquisas sugerem que são eficazes na melhoria dos sintomas da PLP ( 76 , 77 ). Os opioides podem aliviar a PLP, reduzindo a reorganização cortical no córtex somatossensorial ( 78 ). Apesar da sua eficácia, os opiáceos estão frequentemente associados a efeitos secundários adversos, tais como sedação, tonturas, náuseas, vómitos e obstipação, juntamente com altas taxas de dependência e dependência ( 79 ). A memantina é um agonista do receptor de glutamato NMDA que tem sido implicado no desenvolvimento de dor neuropática, incluindo o desenvolvimento de PLP ( 80 ). Em comparação com um placebo, a memantina reduziu a PLP aguda e subaguda após amputação traumática num ensaio randomizado, duplo-cego e controlado e em vários estudos de caso ( 81 , 82 ). Este medicamento, no entanto, não demonstrou tratar eficazmente a PLP crónica ( 83 , 84 ).</p><p>Os esforços terapêuticos para atingir o DRG mostraram-se promissores na eliminação temporária do PLP, reduzindo a hiperexcitabilidade dos neurônios, proibindo assim o disparo dos sinais de dor). A injeção de lidocaína, um bloqueador dos canais de sódio, no DRG aliviou transitoriamente PLP e PLS ( 60 ). Quando administrado continuamente através de um cateter permanente, o alívio de PLP e PLS pode ser prolongado durante a administração de lidocaína, até 12 dias no estudo acima, demonstrando a importância do bloqueio repetido a longo prazo no SNP como uma ferramenta clínica valiosa para aliviar o PLP. Embora estes estudos tenham sido pequenos e exijam mais investigação, mostram-se promissores na descoberta de terapias que podem ajudar no alívio da PLP.</p><p>MT é não invasivo e talvez uma das modalidades menos dispendiosas e mais eficazes utilizadas para o tratamento da PLP. Chan e colegas conduziram o primeiro estudo randomizado de MT controlado por simulação, mostrando que a MT foi eficaz na redução da PLP em 93% dos participantes ( 87 ). Descobertas adicionais mostraram que os amputados que praticavam TM relataram uma redução maior na PLP do que aqueles amputados que apenas visualizavam mentalmente e tentavam mover os membros ausentes e o tempo para o alívio da dor dependia do nível inicial da dor ( 88 ). Um estudo sobre amputados bilaterais de membros inferiores encontrou redução da PLP em ambas as pernas fantasmas quando os participantes viam os membros de outra pessoa se movendo da mesma maneira que suas pernas fantasmas ( 44 ). Tais descobertas apoiam ainda mais o papel do feedback visual na modulação das respostas à dor. Um estudo realizado por Foell e colegas sugere que a MT faz com que o córtex somatossensorial dos amputados retorne à configuração basal existente antes da amputação ( 89 ). Além disso, foi demonstrado que a MT reduz a PLP após o BPA (onde o membro está desaferentado, mas intacto), apoiando a hipótese de que tanto o SNP quanto o SNC interagem para facilitar a redução da PLP ( 31 ). Assim, a MT pode auxiliar no restabelecimento da organização do córtex somatossensorial que existia antes da amputação (ou desconexão, no caso do BPA) ( 31 ). No entanto, é necessário mais trabalho para elucidar a eficácia clínica da MT e os mecanismos pelos quais esta terapia alivia a PLP e levar a uma compreensão do motivo pelo qual algumas pessoas não se beneficiam da MT.</p><p>Figura 3</p><p>Intervenções direcionadas ao PLP.</p><p>A MT é uma opção potencial de tratamento para PLP. Nesta abordagem, desenvolvida por Ramachandran, um amputado tenta aliviar a PLP movendo seu membro direito intacto na frente de um espelho para criar uma representação visual do membro perdido enquanto move simultaneamente o membro fantasma . Embora a MT tenha demonstrado ser eficaz na redução da PLP em muitos, mas não em todos, amputados, os mecanismos de redução da dor não são bem compreendidos. A MT utiliza feedback visual dos movimentos do membro intacto para reduzir a dor, o que é crucial para a eficácia, uma vez que a redução da dor não foi observada quando o espelho foi coberto com um lençol ( B ) Da mesma forma que a MT, a terapia VR depende de feedback visual, simulando membros intactos e ausentes. Os participantes usam óculos de realidade virtual para visualizar uma representação do membro perdido.</p><p>RV (Figura 3B) tem potencial para criar uma forma imersiva de TA mais “sofisticada” ( 90 ). O uso de tecnologia avançada para criar imagens virtuais de membros perdidos de amputados demonstrou resultados encorajadores para aliviar a PLP. Um estudo utilizou uma terapia VR com oito participantes visualizando uma imagem virtual de um membro realizando vários movimentos e replicando os movimentos com seus membros fantasmas, o que resultou em uma diminuição média de 38% na PLP ( 91 ). Sete em cada oito participantes observaram redução da dor durante a intervenção, com cinco em cada oito relatando uma redução de mais de 30%. Em um esforço para utilizar a neuroplasticidade intrínseca do cérebro, um estudo mais recente relatou alívio da dor em amputados de membros superiores que participavam de realidade aumentada e RV quinzenalmente ( 92 ). Estes resultados indicam que a terapia com RV deve ser examinada mais detalhadamente e comparada com a MT tradicional.</p><p>Vá para:</p><p>Conclusão</p><p>Embora a PLP tenha atormentado amputados durante milénios, a condição ainda hoje deixa os investigadores perplexos, sem nenhum tratamento universalmente eficaz disponível. Mais pesquisas que investiguem a etiologia tanto da PLS quanto da PLP, especialmente visando as funções do SNP, e o desenvolvimento de novos tratamentos são absolutamente necessários. A investigação do papel da visão nas experiências de PLP é um caminho importante a seguir. A visão parece desempenhar um papel crítico na redução da PLP nas terapias de MT e VR e no uso de próteses que carecem de informações somatossensoriais. Até o momento, não foram realizados estudos em amputados com deficiência visual para determinar a presença ou ausência de PLP. Em conjunto com a visão, o outro componente que parece ser necessário nos tratamentos mais eficazes é a ativação muscular do membro residual. Ativar os músculos restantes para completar os movimentos naturais pode ajudar a diminuir a reorganização cortical e/ou conectar a visão às sensações proprioceptivas de movimento. As eficácias das terapias que visam tanto a visão como a actividade muscular parecem sublinhar a caracterização geral da PLP como uma síndrome neuropática complexa com componentes do SNP e do SNC.</p><p>PRINCIPAIS ANALGESICOS PRESCRITOS NA EMERGÊNCIA SUA CLASSIFICAÇÃO (OPIOIDES DIFERENÇA DE FORTE E FRACO) MECANISMO DE AÇÃO E POSOLOGIA</p><p>INTRODUÇÃO A dor foi definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais. A dor é sempre subjetiva, e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiências.5 Por esse motivo a avaliação da dor nem sempre é fácil, mas por ser uma das queixas mais frequentes em emergências e o sintoma que mais leva as pessoas a procurarem auxílio médico, é de suma importância que profissionais da saúde saibam que existem materiais que ajudam na avaliação e no tratamento da dor.5 Começaremos com escalas para mensurar a dor de forma simples, rápida e eficaz</p><p>Escada de analgesia da dor</p><p>Depois de avaliada, a dor deve ser tratada adequadamente, o que muitas vezes não ocorre porque as queixas do paciente são subestimadas, não há um embasamento farmacológico da prescrição de analgésicos ou há medo de riscos da terapêutica aplicada por parte dos profissionais da saúde. Para iniciar uma analgesia adequada sempre temos que considerar localização da dor, intensidade, irradiação, fatores temporais, fatores de agravamento ou alívio, impacto no sono nas funções diárias e na qualidade de vida do paciente.</p><p>Os princípios gerais para tratamento da dor na emergência devem se basear em: evitar a demora, tratar a dor de acordo com as necessidades específicas de cada doente, prescrever doses de analgésico extra se dor irruptiva, abordar outros problemas físicos, psicológicos, espirituais e sociais dos pacientes. As doses devem ser administradas em horário regular, usar via oral sempre que possível, seguir escada analgésica preconizada pela OMS (Organização Mundial de Saúde).</p><p>Primeiro Degrau: Tratamento da Dor Leve Inicia-se analgesia com paracetamol 500mg ou ácido acetilsalicílico 500mg VO, se houve analgesia adequada se mantêm o esquema, se não houve aumenta-se a dose do paracetamol para 1000mg a 1500mg e AAS 1000mg VO, se mesmo assim não houve sucesso a dor é considerada moderada.</p><p>Segundo Degrau: Tratamento da Dor Moderada Neste degrau os medicamentos do primeiro degrau são comumente associados aos opióides fracos (tramadol e codeína). Pode-se usar o paracetamol 500mg associado à codeína 30mg VO ou tramadol 25mg de 6/6h. Caso não se obtenha alívio da dor pode-se dobrar a dose da codeína chegando até 60mg de 6/6h ou 4/4h, a dose máxima recomendada é 240mg/dia. Se a analgesia não foi suficiente a dor é considera intensa.</p><p>Terceiro Degrau: Tratamento da Dor Intensa A morfina é o agente de escolha no manejo da dor intensa, pois apresenta inicio e duração de efeito prolongados.</p><p>Liberação Normal: Se o paciente não foi medicado previamente com opioide fraco inicia-se com morfina oral 5mg de 4 em 4 horas e complementamos com 5 mg de dose de resgate a cada 1 hora. Se o paciente foi medicado com opioide fraco e mesmo assim a dor está presente inicia-se com morfina oral, 10 mg de 4 em 4 horas mais 10 mg de dose de resgate a cada 1 hora. Reavaliação depois de 24-48 horas é fundamental para averiguar qual a dose diária que foi utilizada, os efeitos colaterais que o paciente apresentou e as características da dor caso esta ainda persista. Caso a dor tenha sido controlada com êxito o ideal é continuar o manejo com a metade da dose total utilizada de forma retardada de 12 em 12 h somada a 1/6 da dose total diária utilizada em forma de resgate como liberação normal. Se a dor não foi controlada pode-se aumentar 50% a cada 24 h e em casos de dor muito intensa permite-se aumento de 100% em 24 h. Neste caso, ponderam-se os adjuvantes e reavalia-se constantemente o paciente. Deve-se ficar atento as comorbidades do paciente, em casos de insuficiência renal a morfina pode ser administrada de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 h, com o intuito de evitar o acúmulo da medicação e consequente intoxicação uma vez que parte da depuração deste medicamento é realizada pelo rim. Em caso da impossibilidade de administração oral a conversão para endovenoso requer a redução da dose por um fator de aproximadamente 3 (30mg VO de morfina= 10 mg de morfina IV devido ao extenso efeito de primeira passagem hepática.</p><p>Liberação Retardada: utilizada para enfermos com dificuldade na adesão terapêutica a múltiplas tomadas. Se anteriormente o paciente foi tratado com a utilização de um opiode fraco, inicia-se com um comprimido de morfina retard de 20/30 mg de 12 em 12 h. Se não houve tratamento, 10 mg, de 12 em 12 h. A titulação é feita aumentando-se em 25-50% a cada 48 h. Não há dose diária limítrofe para a morfina, dependendo apenas da tolerância individual aos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais incluem náuseas, constipação e alterações cognitivas, e o mais temido - a depressão respiratória. Para evitar a interrupção do tratamento deve-se prevenir ou tratar os efeitos colaterais com a associação de antieméticos, laxativos e a reavaliação constante do paciente para identificar sinais sugestivos de depressão respiratória.</p><p>Os opioides fortes são geralmente reservados para o tratamento de dores intensas, como aquelas associadas ao câncer, pós-operatório ou trauma grave. Exemplos de opioides fortes incluem morfina, oxicodona, hidromorfona e fentanil.</p><p>Por outro lado, os opioides fracos são usados para aliviar dores de intensidade moderada a leve. Eles são frequentemente prescritos para dores crônicas de menor intensidade ou para dores agudas de curto prazo, como após cirurgias menores ou lesões musculares. Exemplos de opioides fracos incluem codeína, tramadol e oxicodona em formulações de liberação prolongada de baixa dosagem.</p><p>A diferença principal entre os dois tipos está na potência analgésica e no perfil de efeitos colaterais. Os opioides fortes tendem a ser mais potentes e têm um maior potencial de causar dependência e efeitos colaterais adversos, enquanto os opioides fracos são menos potentes e geralmente têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável. No entanto, mesmo os opioides fracos podem causar dependência e outros efeitos colaterais indesejados se usados indevidamente ou por longos períodos. RECEPTORES ALVO E POTÊNCIA: Os opioides, tanto os fracos quanto os fortes, agem ligando-se aos receptores opioides no sistema nervoso central. No entanto, os opioides fortes tendem a ter uma afinidade maior pelos receptores opioides e, portanto, são mais potentes em termos de analgesia. Eles também podem afetar uma variedade de outros receptores no cérebro e no corpo, o que contribui para seus efeitos secundários mais intensos. Por outro lado, os opioides fracos têm uma afinidade menor pelos receptores opioides e, portanto, proporcionam alívio da dor de forma menos intensa. Isso os torna mais adequados para dores de intensidade leve a moderada. RISCO DE OVERDOSE E TOXICIDADE: Devido à sua potência superior, os opioides fortes apresentam um risco maior de overdose e toxicidade em comparação com os opioides fracos. Uma overdose de opioides pode resultar em depressão respiratória grave, coma e até morte. Os opioides fortes, como a morfina e a oxicodona, são particularmente perigosos nesse aspecto, especialmente quando usados em doses elevadas ou combinados com outros depressores do sistema nervoso central, como álcool ou benzodiazepínicos. Por outro lado, os opioides fracos geralmente têm um perfil de segurança um pouco melhor nesse sentido, embora ainda possam causar overdose em doses muito altas ou quando combinados com outras substâncias depressoras. PRESENÇA DE ANTAGONISTAS OPIOIDES: Alguns opioides fracos, como o tramadol, podem conter em sua formulação antagonistas opioides, como a naloxona. Esses antagonistas são adicionados para ajudar a prevenir o abuso e a dependência do medicamento. Quando combinados com o opioide fraco, os antagonistas opioides podem bloquear parcialmente os efeitos dos opioides, tornando mais difícil para o usuário obter uma alta sensação de euforia ou analgesia intensa. Isso pode ser benéfico na redução do potencial de abuso e overdose. Por outro lado, os opioides fortes geralmente não contêm antagonistas opioides em sua formulação, já que são reservados para o tratamento de dores intensas e seu uso é mais estritamente controlado. REGULAMENTAÇÃO E PRESCRIÇÃO: EFEITOS GASTROINTESTINAIS: MEIA-VIDA E DURAÇÃO DE AÇÃO: Os opioides fortes geralmente têm uma meia-vida mais longa e uma duração de ação prolongada em comparação com os opioides fracos. Isso significa que os opioides fortes permanecem ativos no organismo por um período mais longo, o que pode resultar em uma necessidade de dose menos frequente. Essa característica é particularmente importante em pacientes que necessitam de um controle contínuo da dor, como aqueles com dor crônica ou em cuidados paliativos. Por outro lado, os opioides fracos geralmente têm</p><p>uma meia-vida mais curta e uma duração de ação mais curta, o que pode exigir doses mais frequentes para manter o alívio da dor.</p><p>O conceito de "peso teto" (também conhecido como "teto analgésico") em relação aos opioides refere-se ao ponto em que o aumento da dose não resulta em um aumento proporcional na analgesia. Isso significa que, uma vez alcançado o peso teto, mesmo que sejam administradas doses adicionais do opioide, o efeito analgésico máximo já foi atingido e aumentar ainda mais a dose não proporcionará mais alívio da dor.Essa propriedade é importante na prática clínica, pois ajuda a evitar a administração excessiva de opioides, o que pode aumentar o risco de efeitos colaterais graves, como depressão respiratória e sedação excessiva. Entendemos que opióides fortes não tem dose teto de efeito; quanto maior a dose, mais efeitos causam, seja positivo no alivio da dor ou efeitos colaterais associados a dose maior. Os opioídes considerados fracos ( exemplos: codeína e tramadol) tem efeito teto sendo que a partir de uma determinada dose não agregam mais analgesia. Para os opióides fracos, receita branca carbonada basta e é de fácil acesso a qualquer médico prescritor. Interessante que os medicamentos Oxycontin ( Oxicodona) e Restiva (Bupremorfina) no Brasil,</p><p>ANALGÉSICOS OPIÁCEOS</p><p>Como já foi dito, o termo opióide inclui todas as drogas que têm ação morphine-like, nos receptores opiáceos endógenos. É costumeiro subdividir opiáceos em duas categorias gerais: opiáceos fracos (codeína, tramadol) e opiáceos fortes (morfina, metadona,</p><p>fentanil, oxicodona).A WHO recomenda uma classificação diferente, onde há os opiáceos para dor leve a moderada e para dor moderada a intensa. A analgesia com opiáceo é mediada através de receptores centrais e não há teto máximo de ação- a dose pode ser aumentada virtualmente, sem limite, obviamente, respeitando tolerância e efeitos adversos em cada paciente.</p><p>• Codeína:</p><p>A codeína, opiáceo “fraco” não usado via parenteral, tem em torno de 1/10 da potência da morfina e 10% da população não aceita a conversão da codeína para a morfina. No entanto, aqueles que obtêm mesmo um pequeno benefício analgésico da codeína, experimentam a mesma incidência de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de 4/4 horas.</p><p>• Tramadol:</p><p>É usada para os casos de dor leve a moderada, disponível via oral e parenteral. Efeito analgésico relacionado com estimulação do receptor opioide mu, com 1/10 da potência da morfina, dado via parenteral. Tem efeitos colaterais comuns aos opiáceos, embora constipação intestinal apareça com menor intensidade. Dose oral é 200 a 400 mg/ dia e EV é de 600 mg, divididos 4/6h.</p><p>• Morfina:</p><p>É um derivado natural da papoula de rápida absorção após ingesta oral, no intestino delgado, porção superior e metabolizada no fígado em M3G e M6G que é um ativo metabólito, mais potente do que a morfina. É excretada por via renal e a administração de 4/4 h, por qualquer via, é necessária para alcançar concentração terapêutica adequada. Pacientes que não estão com controle adequado da dor, no segundo degrau da escada analgésica, devem iniciar o tratamento com morfina, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a necessidade.Dois terços dos pacientes com câncer necessitam de dosagem acima de 180mg/ dia. Dois terços, irá necessitar doses mais altas, no de curso de sua doença</p><p>- morfina causa dependência: dependência psicológica ocorre raramente (4 casos/ 12000) e dependência física é umapropriedade das drogas Opiáceos, que não é importante clinicamente, desde que os pacientes sejam instruídos a nãodescontinuar a medicação abruptamente.</p><p>- morfina causa depressão respiratória: depressão respiratória clinicamente significante não ocorre em pacientes comcâncer, mesmo naqueles com DPOC. Estes desenvolvem rapidamente tolerância aos efeitos respiratórios da morfina.</p><p>- morfina acelera a morte: não há qualquer evidência deque a dosagem apropriada de morfina para analgesia prolongue a vida ou acelere a morte.- morfina transformará o paciente em um zumbi: quando titulada para o alívio da dor, morfina não produz excesso desedação, exceto nos poucos primeiros dias de tratamento.</p><p>• Fentanil</p><p>É um analgésico sintético opiáceo, usado em anestesia por sua meiavida curta.Disponível em adesivo (patch) para administração transdérmicpara pacientes com dor crônica, em câncer. Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, cada três dias, embora o sítio de aplicação deva ser mudado - devem sercolados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderência ideal. Não devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou sudoreseNão demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiáceo,embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens. Causa osmesmos efeitos colaterais da morfina, mas, no entanto, constipação, sedação e náusea são considerados menos intensos, em alguns pacientes. Seu uso é mais apropriado quando o paciente é incapaz de tolerarmorfina (efeitos colaterais intoleráveis) e incapaz de ingesta oral pela própria evolução da doença. Dor não controlada com morfina oral, não será resolvida pela conversão a uma dose equivalente de fentanil transdérmico. Não é usado como analgésico em quadro agudo, onde rápida titulação é necessária. Pacientes em uso de morfina que converterão parafentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, atéo alcance do pico plasmático deste, que se dará entre 12 e 24 horas. Em 10% dos pacientes, síndrome de abstinência física ou depressivado opiáceo pode ocorrer na troca de morfina para fentanil. Esta situação tem vida curta (poucos dias) e é facilmente tratável com doses resgate demorfina, quando ocorrerem os sintomas.</p><p>• Metadona</p><p>Droga de metabolismo hepático e excreção fecal com ausência demetabólitos ativos e alta lipossubilidade e biodisponibilidade oral de 80%.A metadona é bem absorvida pela via oral, com meia vida médiade 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes.Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos,justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acumulação.Os pacientes podem necessitar até de 6 doses por dia, inicialmente, mas o intervalo das doses vai ser mais prolongado, até que apenasuma ou duas doses sejam necessárias, por dia, para manutenção.Metadona pode ser útil em alguns pacientes que não respondam à morfina ou tenham intolerância a ela, sendo usada como um opiáceo desegunda linha.</p><p>• Oxicodona</p><p>A oxicodona é um K e µ agonista, com propriedades similares àmorfina. Parece causar menos sedação, delírio, vômito e prurido, mas mais constipação. Embora não tenha metabólitos ativos clinicamente importantes, aconcentração plasmática aumenta 50% na insuficiência renal, causandomais sedação. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em maisde uma hora na insuficiência renal.Sua biodisponibilidade oral é de 2/3, ou mais, quando comparadacom 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, é em torno de1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral.É parcialmente metabolizada em oximorfona – um opiáceo forteque via parenteral é 10 vezes mais potente do que a morfina.A biotransformação é medida pelo citocromo CYP 2D 6 e, após seubloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntários se mantiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgésico por si só e que a contribuição pela oximorfona é pequena.No Brasil, está disponível em comprimidos de 10 e 20 mg.</p><p>ANALGÉSICOS ADJUVANTES</p><p>Os analgésicos adjuvantes são drogas desenvolvidas primeiramente para outras indicações que não o alívio da dor, mas com este efeito em certas situações. Também são chamados de co-analgésicos, podendo ser usados em combinação com outras drogas, em todos os degraus da escada analgésica, com atuação especial nos casos de dor neuropática que não respondem suficientemente bem aos Opiáceos.</p><p>• Antidepressivos Não produzem alívio da dor revertendo depressão coexistente, uma vez que o alívio da dor ocorre com doses menores e maior rapidez do que seu efeito antidepressivo.</p><p>Muitos neurotransmissores envolvidos na nocicepção são afetados pelos antidepressivos tricíclicos, bloqueando a recaptação de serotonina e noradrenalina. Também podem melhorar a analgesia, aumentando os níveis de morfina plasmática. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) são de dor constante, com sensação de queimadura ou parestesia, embora também tenham papel importante nas dores neuropáticas lancinantes.</p><p>O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, citalopran, sertralina) pode levar a efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca e ainda visão embaçada, constipação, retenção urinária, hipotensão postural e confusão mental. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente. No caso de sedação ser um efeito colateral desejado, deve-se usar a amitriptilina.</p><p>• Anticonvulsivantes São drogas usadas em casos de dor neuropática, particularmente dor lancinante, como neuralgia do trigêmeo, pós-herpética e dor associada com compressão medular e esclerose múltipla. Sua ação no alívio da dor se dá pela supressão de circuitos hiperativos da medula e do córtex cerebral e estabilização das descargas neuronais nas membranas das vias aferentes primárias. Como exemplo destas drogas utilizadas tem-se a carbamazepina, útil nos quadros de dor neuropática lancinante, com efeitos colaterais como náusea, vômitos, ataxia e letargia.</p><p>carbamazepina</p><p>A gabapentina apresenta bons resultados em dor pós-herpética e em alguns casos de síndromes neuropáticas. A fenitoína é a menos tóxica, mas também a menos efetiva para dor neuropática. Gabapentina é um análogo estrutural do ácido gamaminobutírico (GABA) um neurotransmissor inibitório. Embora suaestrutura seja semelhante à do GABA, ela não se fixa aos receptores deste ácido.</p><p>consiste na redução da hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinal induzida pela lesão que é responsável pela sensibilização central 10. Acredita-se que a ação anti-hiperálgica ocorre por ligação pós-sináptica da gabapentina à subunidade alfa2-delta de canais de cálcio dependente da voltagem nos neurônios do corno dorsal da medula espinal, diminuindo a entrada de cálcio nas terminações nervosas e reduzindo a liberação de neurotransmissores. Vários outros mecanismos celulares foram propostos para explicar analgesia da gabapentina, incluindo efeitos em receptores NMDA, canais de sódio, vias monoaminérgicas e no sistema opióide</p><p>Por atravessar a barreira hemotoencefálica foi logo descoberto seu efeito nos transtornos neurológicos e especialmente sua atividade antiepilética</p><p>A dose mínima eficaz é de 900mg divida em três doses de 300mg de 8/8h, titulada em 3 dias da seguinte forma: 300mg no primeiro dia, 300mg de 12/12h no segundo dia e 300mg de 8/8h no terceiro dia. A dose que corresponde a melhor</p><p>relação eficácia/tolerabilidade é de 1800mg/dia, mas pode-se atingir até a dose de 3600mg/dia para melhor alívio dos sintomas. Em geral a melhora da dor acorre à partir da segunda semana de tratamento. Proporciona também melhora do sono, do humor e consequentemente da qualidade de vida.</p><p>• Anestésicos locais São medicamentos estabilizadores de membrana, que geralmente aliviam dor neuropática, como a lidocaína, administrada via endovenosa ou subcutânea. Deve-se estar atento a riscos cardíacos, e o paciente não deve estar tomando antidepressivos tricíclicos. Usualmente, tais drogas são iniciadas com orientação de especialistas.</p><p>• Corticosteróides Os esteróides podem diminuir edema associado com condições inflamatórias e crescimento tumoral. Podem ser benéficos para pacientes em que a dor é causada pelo tumor exercendo pressão em estruturas sensíveis à dor como no caso de metástase cerebral e metástase hepática com distensão da cápsula. Também são úteis para dor neuropática devido à compressão nervosa pela massa tumoral ou infiltração de plexos ou nervos periféricos. Melhoram cefaléia devido a aumento de pressão intracraniana, reduzem dor óssea por metástase, além de produzir sensação de bem estar. Como exemplos temos a dexametazona e prednisona, atuando como analgésicos diminuindo prostaglandinas locais envolvidas na inflamação e nocicepção.</p><p>· Dexametasona (IV,IM e oral)Equivalência de dose: 0,75mg Tempo de ação:longo</p><p>· Hidrocortisona (IV,IM e tópico)Equivalência de dose: 20mg Tempo de ação: curto</p><p>·</p><p>· Predisona 5-60mg VO/dia</p><p>· O principal mecanismo de ação anti-inflamatória dos corticoides é o bloqueio duplo da cascata do ácido araquidônico, por meio da indução da lipocortina, que age inibindo a fosfolipase A2 e da inibição das COXs, que possuem papel crucial na mediação da inflamação ao produzir prostaglandinas e prostaciclinas.Também inibem a síntese e liberação de TNF-α, interleucinas de 1 a 8, interferon γ e a ativação de células T por citocinas. Possuem efeito inibidor da função de fibroblastos, com menor produção de colágeno e glicosaminoglicanos e certa redução na cicatrização e reparo.Além disso, agem nas células sanguíneas, reduzindo o número de macrófagos, eosinófilos e linfócitos e suas ações. Aumentam a quantidade de neutrófilos por recrutamento, redistribuindo seu pool, contudo, sem influência significativa na síntese de anticorpos. Após serem absorvidos, a maioria dos glicocorticoides</p><p>são transportados ligados a proteínas plasmáticas, em especial a globulina de</p><p>ligação de corticoides (CBG) e à albumina, sendo inativos biologicamente quando</p><p>associados, entrando nas células por difusão.A meia vida plasmática da cortisona é de até 90 minutos, porém os seus efeitos biológicos podem durar de 2 à 8h. São metabolizados por enzimas oxidantes microssomais hepáticas e seus metabólitos são conjugados com o ácido glicurônico ou sulfato, sendo excretados pelo rim posteriormente.</p><p>• Efeitos colaterais: - mineralocorticóides - retenção de sódio e água, perda de potássio e hipertensão; - glucocorticóides - diabetes e osteoporose; - úlcera péptica, distúrbios mentais, fraqueza muscular. sua administração pode suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal,podendo causar uma insuficiência suprarrenal aguda, potencialmente fatal. Dessa forma, sua retirada deve ser gradual de acordo com a tolerância individual,sendo recomendada a monitorização do paciente.</p><p>• Antiespasmódicos Em pacientes com dor em cólica, nos casos de obstrução intestinal, a dor pode ser aliviada por drogas que determinem o relaxamento das fibras musculares, como a hioscina, aliviando os espasmos intestinais. A Hioscina age bloqueando os receptores muscarínicos da acetilcolina (antagonista muscarínico) damusculatura lisa, impedindo a sua contração, diminuindo dor e desconforto gástrico. Pode ser associada com analgésicos como paracetamol ou dipirona a fim de otimizar a diminuição do estímulo da dor. Por possuir efeito semelhante à atropina (beladona), apresenta efeitos antidismenorréico, antiarrítmico(parenteral), antiemético e antivertiginoso. A Hioscina se diferencia da atropina por deprimir o SNC mesmo em doses terapêuticas, sem, contudo,estimular os centros medulares, não interferindo na frequência respiratória e pressão arterial. O efeito da Hioscina sobre os músculos ciliares do cristalino, esfíncter do olho, glândulas salivares, bronquiais esudoríparas é mais intenso em relação à atropina.Sua eliminação é renal. Posologia A não ser que o médico prescreva de maneira diferente, as doses recomendadas são:</p><p>Adultos e crianças acima de 6 anos: 10mg a 20 mg, 3 a 5 vezes ao dia;</p><p> Crianças entre 1 e 6 anos: 5mg a 10 mg), 3 vezes ao dia;</p><p>• Outras drogas adjuvantes:</p><p>- Bifosfonatos (pamidronato, zolendronato), que podem aliviar dor óssea por metástase.</p><p>- Ketamina NMDA antagonista, usada por via subcutânea para dor neuropática que responde pouco aos Opiáceos. Ketamina é um agente anestésico indutor, com T 1/2 plasmática de mais ou menos 3 h, e tem um metabólito ativo nor ketamina- com T 1/2 de 12h. Em uso crônico, norketamina pode ser o principal agente analgésico. A dose recomendada varia consideravelmente. Efeitos psicomiméticos são comuns e tratados com haloperidol,</p>