2 tutoria módulo 3

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· Compreender a embriologia do sistema respiratório
· Primórdio respiratório
- Por volta de 4 semanas, surge o divertículo respiratório ou broto pulmonar 
- Seu aparecimento e localização dependem do aumento do ácido retnóico produzido pelo mesoderma adjacente eleva a expressão de um fator de transcrição que induz a formação do broto, seu crescimento e a diferenciação dos pulmões
- Mesoderma esplâncnico do intestino: de onde surgem os tecidos cartilaginoso muscular e conjuntivo para a formação da traqueia e dos pulmões
- Inicialmente, o divertículo está em comunicação aberta com o intestino anterior, a partir das pregas traqueoesofágicas eles são separados e vai ser dividido o esôfago, a traqueia e os brotos pulmonares, a comunicação com a faringe vai ser feita pelo orifício faríngeo
· Faringe e arcos faríngeos
- Os arcos faríngeos começam a se desenvolver no início da quarta semana quando as células da crista neural migram para a futura região da cabeça e do pescoço
- O primeiro par aparece como elevações superficiais laterais à faringe em desenvolvimento 
- Ao final da quarta semana, quatro pares de arcos faríngeos são visíveis externamente, o quinto e o sexto são rudimentares e não são visíveis na superfície do embrião
- Os arcos faríngeos são separados por fissuras – os sulcos faríngeos e sustentam as paredes laterais da faringe primitiva que deriva da parte cefálica do intestino anterior
- Os arcos faríngeos contribuem para a formação da face, cavidades nasais, boca, laringe, faringe e pescoço
· Laringe
- Seu revestimento interno vem do mesoderma e suas cartilagens e músculos vem a partir do 4º e 6º arcos faríngeos
- O orifício laríngeo inicialmente possui formato de “T” pela rápida proliferação desses arcos
- Subsequentemente, o mesênquima desses arcos se transforma nas cartilagens tireóide, cricóidea e aritenóidea, dando o formato característico da laringe adulta
- Ventrículos laríngeos: são recessos laterais que surgem após a vacuolização (formação de vacúolos) e recanalização (retomada do fluxo sanguíneo) após a oclusão temporária do lúmen do epitélio laríngeo e formam as pregas vocais falsas e verdadeiras 
- Por a musculatura da laringe se derivada dos arcos faríngeos, vai ser inervada pelo nervo vago e seus ramos, sendo que o nervo laríngeo superior inerva os derivados do 4º arco faríngeo e o nervo laríngeo recorrente inerva os derivados do 6º arco faríngeo
· Traqueia, brônquios e pulmões
- Durante a separação do intestino anterior, o broto pulmonar forma a traqueia e os brotos brônquicos
- No início da quinta semana, cada um dos brotos se alarga para formar os brônquios principais direito e esquerdo, sendo que o brônquio principal direito possui 3 brônquios secundários e o principal esquerdo, 2 brônquios secundários, que formaram os 3 lobos pulmonares direitos e os 2 esquerdos
- Com o crescimento latero-caudal dos brotos pulmonares, os canais pericardioperitoniais inicialmente estreiros se encontram de cada lado do intestino anterior e são gradualmente preenchidos pelos brotos pulmonares em expansão
- Depois, as pregas pleuroperitoniais e pleuropercárdicas vão separar esses canais das cavidades pleurais primitivas e o mesoderma que cobre o exterior dos pulmões se torna a pleura visceral e o que cobre o interior, a pelura parietal e entre elas o espaço é chamado de cavidade pleural
- Com a continuação do desenvolvimento, os brônquios secundários dão origem por meio de divisão a 10 brônquios terciários no pulmão direito e 8 no pulmão esquerdo, criando os segmentos broncopulmonares no pulmão adulto
- Essa ramificação é regulada por interações epiteliomesenquimais e os sinais para essa ramidicação são emitidos do mesoderma, enquanto ela acontece, o pulmão toma uma posição mais caudal de modo que no nascimento a bifurcação da traqueia esteja oposta à quarta vértebra torácica
- Até o 7º mês, ocorrem cerca de 17 gerações de subdivisões
· Maturação
- Fase canalicular: divisão contínua dos bronquíolos até o sétimo mês pré-natal em um número maior de canais cada vez menores com aumento do suprimento vascular
- Bronquíolos terminais se dividem em bronquíolos respiratórios e cada um se divide em 3 a 6 ductos alveolares que terminam nos sacos alveolares ou alvéolos primitivos que estão cercados por células alveolares achatadas próximas aos capilares vizinhos
- No final do 7º mês, há uma quantidade suficiente de sacos alveolares e de capilares maduros para uma troca gasosa adequada e a sobrevivência do prematuro
- Desde os 2 últimos meses pré-natais até alguns anos de vida, a quantidade de sacos alveolares aumenta gradativamente
- Células epiteliais do tipo I: revestem os sacos tornam-se mais achatadas e os capilares adjacentes se projetam para esses sacos, formando a barreira sangue-ar
- Células alveolares epiteliais do tipo II: produzem surfactante que diminui a tensão superficial na interface ar-alvéolo, diminuindo a pressão necessária para expandir os pulmões e facilitando a inspiração e evitando o colapso alveolar
- A produção de surfactante aumenta durante as duas últimas semanas de nascimento
- Não existem alvéolos maduros antes do nascimento, estima-se que por ocasião do nascimento exista apenas um sexto dos alvéolos encontrados no adulto
- Os movimentos respiratórios fetais começam antes do nascimento e são importantes para a estimulação do desenvolvimento pulmonar e para o condicionamento dos músculos respiratórios 
- Quando a respiração começa no nascimento, a maior parte do líquido dos pulmões é absorvida rapidamente pelo sangue e pelos capilares linfáticos e um pequeno volume é expelido pela traqueia e brônquios durante o parto 
- O ar que é respirado após o parto enche a cavidade pleural 
- Embora os alvéolos aumentem de tamanho, o crescimento dos pulmões após o nascimento decorre principalmente do aumento do número de bronquíolos respiratórios e de alvéolos
· Estudar a fisiologia do sistema respiratório
- Além de atuar na troca gasosa, o sistema respiratório também participa na regulação do pH do sangue, contém receptores para o sentido do olfato, filtra o ar inspirado, produz sons e elimina do corpo água e calor pelo ar expirado.
- Os sistemas respiratório e circulatório cooperam para fornecer O2 e eliminar CO2 sendo que o primeiro realiza a troca e o segundo transporta 
- O sistema respiratório é composto por nariz, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões 
- Sistema respiratório superior: nariz, cavidade nasal, faringe e estruturas associadas 
- Sistema respiratório inferior: laringe, traqueia, bronquíolos e pulmões 	
- Zona condutora: dutos e cavidades intra e extrapulmonares que filtram, aquecem e umedecem o ar para levá-lo aos pulmões, formado por nariz, cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais 
- Zona respiratória: onde ocorrem as trocas gasosas entre o sangue e o ar, formado por bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos 
1. Nariz
- Aquece, umidifica e filtra o influxo de ar
- Detecta estímulos olfatórios
- Modifica as vibrações da fala à medida que elas passam pelas câmaras de ressonância que amplificam, modificam ou prolongam um som pela vibração
- Quando o ar entra pelas narinas, passa primeira pelo vestíbulo do nariz que contém pelos grossos para filtrar grandes partículas de poeira
- O arranjo das conchas e meatos aumenta a área de superfície da cavidade nasal e evita a desidratação por aprisionamento de gotículas de água durante a expiração além de aquecer o ar pelo sangue nos capilares
- O muco secretado pelas células caliciformes umedece o ar e retém as partículas de poeira e os cílios presentes vibram em direção oposta a vibração do nariz fazendo com que a coberta de muco flua em direção a faringe
2. Faringe
- Faringe ou garganta começa nos cóanos e se estende até a cartilagem cricóidea
- Atua como passagem de ar e comida e fornece uma câmara de ressonância para a fala e abriga as tonsilas que participam das reações imunológicas contra invasores estranhos
- Nasofaringe:recebe o ar da cavidade nasal e o muco com o pó e possui cílios que movem o muco para a parte inferior da faringe e troca pequenas quantidades de ar com as tubas auditivas para equalizar a pressão do ar entre a orelha média e a atmosfera
- Orofaringe: possui funções respiratórias e digestivas por ser uma via comum para o ar, a comida e a bebida
- Laringofaringe: começa no nível do hioide e termina no esôfago posteriormente e na laringe anteriormente sendo tanto uma via respiratório quanto uma digestória
3. Laringe
- Pequena conexão entre a parte laríngea da faringe e a traqueia
- Das cartilagens pares (aritenóideas, cuneiformes e corniculadas), as aritenóideas são as mais importantes por influenciarem as mudanças na posição e tensão das cordas vocais 
- Durante a deglutição, a elevação da faringe amplia-a para receber alimentos ou bebidas e leva-las para o esôfago e a elevação da faringe faz com que a epiglote se mova para baixo e cubra a glote, fechando-a
- Pregas vestibulares ou pregas vocais falsas são pares que atuam no prender a respiração contra a pressão da cavidade torácica como quando uma pessoa faz força para levantar um objeto pesado
- Pregas vocais verdadeiras possuem faixas de ligamento elástico entre as cartilagens laríngeas que atuam como cordas de uma guitarra 
- O ar que passa pela laringe vibra as pregas e produz som (fonação) pela criação de ondas de som na coluna de ar na faringe, no nariz e na boca. A variação do tom do som está relacionada com a tensão nas pregas vocais. Quanto maior a pressão do ar, mais alto o som produzido pela vibração das pregas vocais.
- O sussurro é realizado ao fechar toda a rima da glote, exceto sua parte posterior, as pregas vocais não vibram durante o sussurrar, no entanto, ainda é possível produzir a fala inteligível ao sussurrar alterando a forma da cavidade oral quando nos pronunciamos. 
- À medida que o tamanho da cavidade oral muda, suas qualidades de ressonância mudam, o que dá ao ar um tom semelhante a vogal quando ele vai em direção aos lábios.
4. Traqueia
- Se estende da laringe até a vértebra T5 onde se divide em brônquios primários direito e esuquerdo
- Os sólidos anéis de cartilagem em formato de C fornecem um suporte semirrígido para manter a desobstrução de modo que a parede traqueal não colapse para dentro (especialmente durante a inspiração) obstruindo a passagem de ar.
5. Brônquios
- O brônquio principal direito é mais vertical, curto e largo que o esquerdo o que torna mais fácil um objeto aspirado se alojar no brônquio principal direito
- Brônquios lobares: divisão do brônquio principal para cada lobo do pulmão
- Brônquios segmentares: divisão dos brônquios lobares que irriga segmentos broncopulmonares específicos dentro dos lobos e se dividem em bronquíolos 
- Bronquíolos terminais: ramificação dos bronquíolos que contém células que protegem contra efeitos nocivos de toxinas inaladas e substâncias cancerígenas, produzem surfactante e funcionam como células-tronco que dão origem às células de seu epitélio 
- Surfactante: reduz a tensão superficial da água, formados por fosfolipídios, proteínas e íons cálcio por não se dissolverem uniformemente no líquido que recobre a superfície alveolar e uma parte se espalha na superfície da água no alvéolo
6. Pulmões
- Os pulmões são separados por estruturas do mediastino que dividem a cavidade torácica em duas câmaras anatomicamente distintas. Como resultado, se um traumatismo provocar o colapso de um pulmão, o outro pode permanecer expandido.
7. Alvéolos
- Constituem o saco alveolar em torno da circunferência dos ductos alveolares 
- Células alveolares do tipo I: principais locais de trocas gasosas
- Células alveolares do tipo II: células septais em menor númeor que as do tipo II secretam líquido alveolar em que está o surfactante e mantém a superfície entre as células e o ar úmidas
- Macrófagos alveolares: associados a parede alveolar, removem partículas de poeira e outros detritos dos espaços alveolares
- A troca de O2 e CO2 entre os alvéolos nos pulmões e o sangue se dá por difusão através das paredes alveolares e capilares, que juntos formam a membrana respiratória
· Irrigação sanguínea dos pulmões
- os pulmões são irrigados pelas artérias pulmonares e os ramos bronquiais da parte torácica da aorta 
- O sangue venoso passa pelo tronco pulmonar que se divide em uma artéria pulmonar esquerda que entra no pulmão esquerdo e uma direita que entra no pulmão direito, sendo que essas são as únicas artérias que transportam sangue desoxigenado 
- O retorno do sangue oxigenado para o coração ocorre pelas 4 veias pulmonares que drenam para o átrio esquerdo 
- Equilíbrio ventilação-perfusão: em casos de hipoxia, ao invés de ocorrer dilatação de vasos como nos outros tecidos do corpo, no pulmão a vasoconstrição desvia sangue pulmonar de áreas dos pulmões com pouca ventilação para regiões bem ventiladas o que possibilita trocas gasosas eficientes porque a perfusão (fluxo sanguíneo) para cada área dos pulmões corresponde à extensão da ventilação (fluxo de ar) para os alvéolos nessa área.
· Processos de troca gasosa no corpo (respiração) 8*
- Ventilação pulmonar: inspiração e expiração do ar e envolve a troca de gases atmosféricos entre o ar e os alvéolos no pulmão, incluindo os alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios 
- Respiração externa (pulmonar): é a troca de gases entre os alvéolos dos pulmões e o sangue nos capilares pulmonares através da membrana respiratória. Neste processo, o sangue capilar pulmonar ganha O2 e perde CO2
- A respiração interna (tecidual): é a troca de gases entre o sangue nos capilares sistêmicos e as células teciduais. Nesta etapa, o sangue perde O2 e ganha CO2 dentro das células, as reações metabólicas que consomem O2 e liberam CO2 durante a produção de ATP são denominadas respiração celular
· Inspiração – processo ativo (há contrações musculares envolvidas)
- Para que a inspiração ocorra, os pulmões precisam se expandir, o que aumenta o volume pulmonar e diminui a pressão alveolar nos pulmões para níveis inferiores aos da pressão atmosférica. O primeiro passo na expansão dos pulmões durante a inspiração tranquila normal envolve a contração do principal músculo inspiratório, o diafragma, com a resistência dos intercostais externos
- O músculo mais importante na inspiração é o diafragma e sua contração faz com ele se achate e diminui seu volume, sendo responsável por cerca de 75% do ar que entra nos pulmões
- Os músculos intercostais externos se contraem e elevam as costelas sendo responsáveis por cerca de 25% do ar que entra nos pulmões
- O ar continua fluindo para os pulmões enquanto existir diferença de pressão.
· Expiração – processo passivo
- Resulta da retração das fibras elásticas que foram distentidas durante a inspiração e a força para dentro da tensão superficial decorrente da película de líquido alveolar
- Relaxamento do diafragma, costelas são deprimidas, diminuição do volume pulmonar, aumento da pressão alveolar
- A expiração torna­se ativa apenas durante a respiração forçada, como ocorre ao tocar um instrumento de sopro ou durante o exercício. Nestes momentos, os músculos expiratórios – abdominais e intercostais internos se contraem, o que aumenta a pressão nas regiões abdominal e torácica. A contração dos músculos abdominais move as costelas inferiores para baixo e comprime as vísceras abdominais e o diafragma é forçado superiormente
- No pulmão, a tensão superficial faz com que os alvéolos assumam o menor diâmetro possível. Durante a respiração, a tensão superficial deve ser ultrapassada para expandir os pulmões a cada inspiração. A tensão superficial é também responsável por dois terços da retração elástica pulmonar, o que diminui o tamanho dos alvéolos durante a expiração.
- A complacência se refere a quanto esforço é necessário para distender os pulmões e a parede torácica. Uma complacência alta significa que os pulmões e a parede torácica se expandem facilmente, enquanto uma complacência baixa significa que eles resistemà expansão.
- Do mesmo modo que o sangue flui pelos vasos sanguíneos, a velocidade do fluxo de ar pelas vias respiratórias depende da diferença de pressão e da resistência 
· Respiração externa (troca gasosa pulmonar)
- difusão de O2 do ar nos alvéolos para o sangue dos capilares e difusão do CO2 na direção oposta, convertendo sangue venoso que vem do lado direito do coração em sangue oxigenado que retorna ao lado esquerdo do coração
- O ventrículo esquerdo bombeia sangue oxigenado para a aorta e pelas artérias istêmicas para os capilares sistêmicas onde ocorre a respiração interna ou sistêmicas entre esses capilares e as células teciduais
- Conforme o O2 deixa a corrente sanguínea, o sangue oxigenado é convertido em sangue venoso. Ao contrário da respiração externa, que ocorre somente nos pulmões, a respiração interna ocorre nos tecidos de todo o corpo.
- Enquanto o O2 se difunde dos capilares sistêmicos para as células teciduais, o CO2 se difunde no sentido contrário.
- O sangue desoxigenado então retorna para o coração e é bombeado para os pulmões para outro ciclo de respiração externa.
- A PO2 alveolar deve ser superior à PO2 arterial para que o oxigênio se difunda
do ar alveolar para o sangue. A taxa de difusão é mais rápida quando a diferença entre a PO2 no ar alveolar e no sangue capilar pulmonar é maior; a difusão é mais lenta quando a diferença é menor.
- Centro respiratório: grupo de neurônios no tronco encefálico que que por meio de impulsos nervosos contraem os músculos respiratórios
- Dilatação “simpática” dos bronquíolos: A árvore brônquica é muito exposta À norepinefrina e a epinefrina, liberadas no sangue pela estimulação simpática da medula da glândula adrenal, a primeira causa maior estímulo de receptores que dilatam a árvore brônquica
- Constrição parassimpática dos bronquíolos: fibras parassimpáticas derivadas no nervo vago secretam acetilcolina que provoca constrição leve a moderada bronquiolar 
· Mecanismos (tosse, espirro)
- brônquios e traqueias são sensíveis a leves toques ou quantidades mínimas de material estranho ou outras causas de irritação 
- Os bronquíolos terminais e os alvéolos são sensíveis a estímulos químicos corrosivos 
- Quando pequenas partículas de poeira, fumaça, alimentos ou líquidos passam para a laringe, ocorre um reflexo de tosse, geralmente expelindo o material.
- No ponto em que a traqueia se divide em brônquios principais direito e esquerdo, uma crista interna chamada de carina é formada por uma projeção posterior e um pouco inferior da última cartilagem traqueal, sendo uma das áreas mais sensíveis de toda a laringe e traqueia para desencadear um reflexo da tosse.
- Impulsos neurais aferentes passam das vias respiratórias pelo nervo cago até o bulbo onde desencadeia a tosse
- até 2,5L de ar inspirados -> epiglote e cordas vocais se fecham para aprisionar o ar pulmonar-> músculos abdominais se contraem e empurram o diafragma e músculos expiratórios-> pressão pulmonar aumenta-> epiglote e cordas vocais subitamente se abrem-> ar pulmonar sai e ocorre a tosse
ESPIRRO
- Inicia na irritação das vias nasais e impulsos aferentes vão para o bulbo onde o reflexo é desencadeado e se busca limpar as vias nasais do material estranho
· Analisar os parâmetros respiratórios de uma pessoa saudável
- eupneia: padrão normal de respiração tranquila, pode consistir em superficial, profunda ou superficial profunda combinada
- Superficial: respiração costal em movimento ascendente e para fora do tórax decorrente da contração dos músculos intercostais externos
- Profundo: respiração diafragmática a partir do movimento do abdome para fora decorrente da contração e da descida do diafragma
- Em repouso, um adulto médio saudável respira 12 vezes por minuto
- Por meio da inspeção tática deve-se verificar a ausência de abaulamentos e depressões
- Na inspeção dinâmica deve-se analisar o tipo respiratório, ritmo, frequência respiratória e amplitude dos movimentos respiratórios e a presença de tiragem e boa expansibilidade dos pulmões
- Em adultos, diâmetro lateral torácico deve maior que o ântero-posterior 
- Tipo respiratório deve ser reconhecido após observar-se a movimentação do tórax e do abdome para reconhecer em que região os movimentos são mais amplos, em condições normais:
- Tipo respiratório costal superior e toracoabdominal: observada principalmente no sexo feminino, predomínio da ação dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo, os quais deslocam a parte superior do tórax para cima e para a frente.
-Respiração toracoabdominal, predominante no sexo masculino, a musculatura diafragmática apresenta grande importância. Este tipo de respiração é comum em crianças de ambos os sexos. Na posição deitada, em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e da parte superior do abdome.
- o ritmo da respiração é determinado pela sucessão regular de movimentos respiratórios, de profundidade mais ou menos igual
- Em condições normais, a amplitude da respiração sofre variações. Assim, durante o sono tranquilo torna-se mais superficial, enquanto os esforços e as emoções fazemna mais profunda.
- tiragem: leve depressão dos espaços intercostais causado pela pressão atmosférica, deve estar ausentepara não indicar um obstáculo em uma via respiratória dificultando ou impedindo a penetração do ar
- expansibilidade: método palpatório para avaliar a expansibilidade do ápice e das bases pulmonares sendo que os dois lados pulmonares devem apresentar boa mobilidade bilateral
- Frêmito toracovocal: 
- Percussão:
- Ausculta:  inspiratório constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado 
· Estudar brevemente os exames físicos relacionados ao sistema respiratório
- Palpaçãp que avalia:
- Expansibilidade ou mobilidade: Para avaliar a expansibilidade dos ápices, o examinador se posiciona atrás do paciente, pousando ambas as mãos sobre as regiões que correspondem aos ápices pulmonares, de tal modo que os polegares se toquem levemente, em ângulo quase reto, no nível da vértebra proeminente. Os demais dedos do examinador, justapostos e semifletidos, exercem leve pressão sobre o tórax. Solicitase, então, ao paciente que respire mais fundo, e, enquanto isso, o examinador observa a movimentação de suas mãos. 
-- frêmito toracovocal: O examinador pousa a mão sobre as regiões do tórax, ao mesmo tempo que o paciente pronuncia, seguidamente, as palavras “trinta e três”. À medida que ele fala, o examinador desloca sua mão de modo a percorrer toda a extensão da parede torácica (face anterior, faces laterais e face posterior), completando o exame com o estudo comparado das regiões homólogas.
-- Percussão:  o paciente pode estar sentado ou deitado com as duas mãos na cabeça. Já a percussão da face posterior é possível apenas quando o paciente está sentado, Atualmente só se usa a percussão digitodigital, e, ao executála, o examinador deve ficar atento ao ruído provocado pelo golpe, sem esquecer de avaliar a resistência oferecida ao dedo plexímetro
- Ausculta
- ausculta da voz: Para completar o exame físico dos pulmões, auscultase a voz falada e a voz cochichada
- a inexistência de achados anormais ao exame físico não nos autoriza a concluir pela inexistência de lesões pulmonares e das mamas. Deve-se ressaltar, contudo, que a palpação das mamas e a ausculta dos pulmões pode fornecer informações que estão além da capacidade exploradora dos exames de imagem. É fundamental conhecer as possibilidades e limitações de ambos os métodos, pois um completa o outro.
- O aparelho utilizado para medir o volume de ar trocado durante a respiração e a frequência respiratória é o espirômetro ou respirômetro. O registro é chamado de espirograma. A inspiração é registrada como uma deflexão para cima, e a expiração é registrada como uma deflexão para baixo
- Cilindro invertido sobre uma câmara com água com ocilindro contrabalanceado por peso, seu interior é cheio com gás respiratório que quando se respira para dentro e fora da câmara o cilindro se move e desce, sendo registrado em papel que se move
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