OSCE - Pediatria

Prévia do material em texto

OSCE: Pediatria 
 
1) Asma 
A) Definição: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, caracterizada por 
hiperresponsividade brônquica e obstrução ao fluxo aéreo generalizada e variável, que é reversível 
espontaneamente ou com tratamento. É a doença crônica mais comum da infância. 
B) Sinais e sintomas: As quatro manifestações clínicas mais importantes são: 
• Sibilos (principal sintoma, predominantemente expiratórios, sons contínuos polifônicos e musicais). A 
ausência de sibilos em crise grave indica tórax silencioso, um sinal de extrema gravidade. 
• Dispneia (falta de ar). 
• Tosse (geralmente seca, pior à noite e após esforços). 
• Opressão torácica ou aperto no peito. 
Ao exame físico, observar: 
• Taquipneia. 
• Tiragens (intercostal, supre esternal, supraclavicular, subcostal). 
• Uso da musculatura acessória (esternocleidomastoideo, escalenos). 
• Tempo expiratório prolongado (posição de "assovio"). 
• Taquicardia. 
• Pulso paradoxal (diminuição acentuada da amplitude do pulso na inspiração). 
C) Diagnóstico: É essencialmente clínico, baseado na anamnese detalhada e exame físico. 
• Em pré-escolares (80% normal). Indicada para excluir outras condições 
(insuficiência cardíaca, corpo estranho) ou identificar complicações (pneumotórax, pneumomediastino). 
D) Fatores de risco: 
• Principal: Atopia (tendência genética a produzir IgE contra alérgenos ambientais). 
• Marcha Atópica: Progressão comum de dermatite atópica para rinite alérgica e asma. 
• Ambientais: Infecções virais na infância (principalmente VSR, rinovírus, parainfluenza), exposição à fumaça 
do tabaco (pais fumantes), ausência de aleitamento materno, poluição atmosférica. 
• Para crises mais severas: História prévia de intubação por asma, internações ou atendimentos em PS 
frequentes. Uso regular ou suspensão recente de corticosteroide. Comorbidades. Idade 120 bpm (ou >150-180 
bpm dependendo da idade). 
• Controle da Asma: Avaliado por sintomas diurnos, limitação de atividades, despertares noturnos e uso de 
medicação de alívio. Classifica-se em controlada, parcialmente controlada ou não controlada. 
• Monitorização: Espirometria deve ser feita a cada 3-6 meses após início do CI, e depois a cada 1-2 anos. 
• Mnemônico para causas de sibilância em crianças (além de asma): CRISE: Cisto ou anel vascular, Refluxo 
gastroesofágico, Imunodeficiência, Síndrome de aspiração, Estenose brônquica/traqueal (não diretamente 
da fonte, mas bom para contexto). 
• Pegadinha: A tosse na asma é geralmente seca e não produtiva. Expectoração pode sugerir outra etiologia ou 
complicação. 
I) Dois casos clínicos para OSCE: 
Caso Clínico 1 (Asma - Gravidade e Abordagem) Um menino de 7 anos, com histórico de sibilância recorrente, é 
trazido à emergência com dispneia em repouso, fala em palavras isoladas e agitação. Ao exame físico, apresenta 
tiragens intercostais marcadas, sibilos audíveis na inspiração e expiração, e a saturação de oxigênio em ar 
ambiente é de 89%. A frequência cardíaca é de 130 bpm. Os pais relatam que ele está com "o peito muito apertado". 
1. Qual a classificação da gravidade da crise asmática deste paciente? 
2. Quais são os passos iniciais da abordagem de emergência para este caso? 
Resposta do Caso Clínico 1: 
1. Classificação da gravidade da crise asmática: 
o Este paciente apresenta uma crise de asma grave. Os achados de dispneia em repouso, fala em 
palavras, agitação, uso de musculatura acessória (tiragens marcadas), sibilos inspiratórios e 
expiratórios, e SatO2Corticosteroide sistêmico (VO ou IV) precocemente (ex: Prednisolona 1-2 mg/kg VO ou 
Metilprednisolona 1mg/kg EV). 
o Considerar Sulfato de Magnésio EV (40-50 mg/kg em 20-60 min) se não houver resposta inicial. 
o Preparar para possível transferência para UTIP e intubação orotraqueal se houver fadiga respiratória, 
hipercapnia ou rebaixamento do nível de consciência. 
Caso Clínico 2 (Asma - Diagnóstico e Armadilha) Uma menina de 4 anos é levada ao consultório pediátrico pela 
mãe, que relata episódios de "chiado no peito" e tosse noturna, que ocorrem cerca de 2 vezes por mês e duram 2-3 
dias. A mãe fumante refere que a criança estava gripada nos últimos episódios. Nega histórico familiar de asma. O 
exame físico está normal no momento. A mãe pergunta se "é asma" e qual exame ela deve fazer para confirmar. 
1. Com base nos dados fornecidos, qual a sua principal hipótese diagnóstica? É possível confirmar o 
diagnóstico de asma nesta consulta? 
2. Qual a conduta inicial mais adequada para esta paciente? 
Resposta do Caso Clínico 2: 
1. Principal hipótese diagnóstica e possibilidade de confirmação: 
o A principal hipótese é de sibilância recorrente, que é o diagnóstico sindrômico em pré-escolares. 
Embora os sintomas (chiado e tosse noturna) sejam sugestivos de asma, a idade (4 anos) dificulta a 
realização de exames funcionais como a espirometria, que é utilizada a partir dos 5 anos. O fato dos 
episódios estarem associados a gripes e a mãe fumar são fatores de risco. A ausência de histórico 
familiar de asma não exclui o diagnóstico, mas a atopia paterna/materna é um critério maior. 
Portanto, o diagnóstico definitivo de asma não pode ser confirmado nesta consulta, exigindo um 
seguimento e observação da resposta terapêutica. 
o Pegadinha: A espirometria NÃO é indicada rotineiramente para diagnóstico em crianças com menos 
de 5 anos. 
2. Conduta inicial mais adequada: 
o A conduta inicial para asma em crianças menores de 6 anos que apresentam sintomas não 
controlados (sibilância 2x/mês, tosse noturna) seria iniciar tratamento na Etapa 2. 
o Prescrever Corticosteroide Inalatório (CI) em baixa dose diariamente. 
o Prescrever SABA (broncodilatador de curta duração) para alívio dos sintomas durante as crises. 
o Orientar a mãe sobre a doença, fatores desencadeantes, e a importância de evitar a exposição à 
fumaça do tabaco. 
o Agendar retorno para reavaliação da adesão, técnica de uso dos dispositivos e controle dos sintomas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2) Infecção de vias aéreas 
A) Definição: São processos inflamatórios que acometem os órgãos localizados nas vias aéreas superiores (nariz, 
cavidade nasal, faringe, laringe, parte superior da traqueia) ou inferiores (parte inferior da traqueia, brônquios, 
bronquíolos, alvéolos e pulmões). 
B) Sinais e sintomas: 
• Resfriado Comum: Congestão/obstrução nasal, secreção nasal, tosse, febre baixa ou moderada, mal-
estar. 
• Gripe (Síndrome Gripal): Início súbito de febre (pode ser alta), acompanhada de tosse ou dor de garganta, 
e pelo menos um de: cefaleia, mialgia ou artralgia. 
• Faringite: Odinofagia (dor de garganta ao engolir), febre (geralmente alta), halitose. Pode haver exsudato 
amigdaliano (pus nas amígdalas) e adenopatia cervical. 
• Rinossinusite Aguda: Complicação de IVAS viral ou alergia. Diagnóstico clínico baseado em: 
o Piora após melhora inicial ("double sickening" ou "dupla piora"). 
o Sintomas persistentes por mais de 10 dias sem melhora. 
o Início grave: Febre >39°C com rinorreia purulenta por ≥3 dias consecutivos. 
• Crupe (Laringotraqueobronquite): Principalmente em crianças de 6 meses a 3 anos. Caracterizado por: 
o Tosse "de cachorro" (tosse ladrante, metálica). 
o Rouquidão. 
o Estridor inspiratório (pode ser ausente em repouso nos casos leves). 
o Febre baixa e pródromos catarrais. 
• Epiglotite: Verdadeira emergência infecciosa. Início súbito e rápido. 
o Febre alta, dor de garganta intensa, disfagia, sialorreia. 
o Voz abafada. 
o Posição de "cheirador" ou tripé (sentada, inclinada para frente, boca entreaberta). 
o Estridor pode ser mínimo. 
• Traqueíte Bacteriana: Início semelhante ao Crupe, mas com piora rápida, toxemia, febre alta, obstrução 
grave de VAS. Não melhora com corticoide e epinefrina. Pode haver exsudato purulento e membranas na 
traqueia. 
• Abscesso Retrofaríngeo: Febre alta, trismo (dificuldade para abrir a boca), dor de garganta, disfagia, 
sialorreia. Linfadenite cervical e voz abafada. 
• Bronquiolite: Inicia como IVAS (coriza, febre baixa), seguida de desconforto respiratório, taquipneia, 
batimento de aletas nasais, retrações. Sibilos expiratórios, expiração prolongada e estertores. 
Principalmente em lactentes (corpo estranho. 
• Epiglotite: Crupe, abscesso retrofaríngeo, corpo estranho. 
• Bronquiolite: Asma, fibrose cística. 
• Pneumonia: Bronquiolite, asma, tuberculose. 
G) Complicações: 
• Faringite estreptocócica não tratada: Febre Reumática e Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-
estreptocócica. 
• Difteria: Miocardite, neurite. 
• Crupe/Epiglotite/Traqueíte/Abscesso Retrofaríngeo: Obstrução grave ou total da via aérea, hipoxemia. 
• Pneumonia: Derrame pleural, empiema, pneumatoceles (S. aureus), insuficiência respiratória, sepse. 
H) Outros pontos importantes: 
• Mnemônico para Epiglotite: 4 D's: Dysphagia (disfagia), Drooling (sialorreia), Distress (desconforto 
respiratório), Dysphonia (disfonia - voz abafada). 
• Classificação da Frequência Respiratória Normal (IRPM): 
o 0-2 meses: 50 irpm. 
o 2-5 meses: 50 irpm. 
o Acima de 5 meses: 40 irpm. 
• Pneumonia: É a principal causa de óbito em crianças 2 segundos). 
▪ Enchimento capilar periférico (TEC): Retardado (>3-5 segundos). 
▪ Pulso: Fraco ou débil. 
▪ Alteração do nível de consciência (irritabilidade, letargia, sonolência). 
▪ Oligúria (pouca urina, poucas fraldas molhadas em bebês). 
• Choque: 
o Compensado: PS normal, mas com sinais de má perfusão tecidual: Taquicardia, pulsos periféricos 
fracos, enchimento capilar retardado, pele fria, pálida e moteada, oligúria. 
o Descompensado: Hipotensão arterial (PS ↓), alteração do nível de consciência, perda de pulsos 
periféricos, bradicardia. 
o Mnemônico dos tipos de choque (classificação fisiopatológica): HODC = Hipovolêmico, 
Obstrutivo, Distributivo, Cardiogênico. 
C) Diagnóstico: 
• GEA: Principalmente clínico. Exames laboratoriais (coprocultura, hemograma, PCR) não são necessários na 
maioria dos casos. Indicados em casos de desidratação grave, febre persistente, imunodeprimidos, 
desnutrição grave ou suspeita de disenteria. 
• Choque: Clínico (sinais vitais, perfusão, estado neurológico). Exames complementares auxiliam na 
identificação da causa e avaliação de gravidade (hemograma, glicemia, eletrólitos, gasometria, função renal). 
D) Fatores de risco: 
• GEA: Condições de saneamento precárias, má higiene, desmame precoce, idade 6m por 10-14 dias). 
Probióticos (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri). 
o Plano B (Desidratação leve a moderada): SRO (50-100 ml/kg em 4-6h) em serviço de saúde. 
Manter LM. Se vômitos persistentes (≥4/hora), considerar Ondansetrona (0,1 mg/kg VO, máx 4mg). 
o Plano C (Desidratação grave): Hidratação Venosa (HV). 
▪ Fase de Expansão (rápida): SF 0,9% ou Ringer Lactato (20ml/kg em 20-30 min). Repetirse 
necessário. 
▪ Fase de Manutenção e Reposição: Cálculo pelo método de Holliday-Segar. Solução de SG 
5% com eletrólitos (Na: 3-5 mEq/kg/dia; K: 1-3 mEq/kg/dia). Iniciar K após diurese 
estabelecida. 
o Antibióticos: NÃO são rotineiramente indicados em GEA. Indicados em disenteria (especialmente 
com febre e/ou toxemia), imunodeprimidos. 
▪ Para disenteria: Ciprofloxacino (>10 anos), Azitromicina ou Ceftriaxone. 
• Choque (Geral): 
o Protocolo ABCDE: Manter vias aéreas pérvias (A), O2 suplementar e suporte ventilatório (B), acesso 
venoso e reposição volêmica com fluidos (C), avaliação neurológica (D), exposição e controle de 
temperatura (E). 
o Fluido de escolha para expansão: SF 0,9% ou Ringer Lactato (20ml/kg em 5-20 min, repetir). 
o Tipos Específicos de Choque: 
▪ Hipovolêmico: Foco em expansão volêmica agressiva. Aminas vasoativas como Epinefrina 
se refratário. 
▪ Distributivo (Séptico): Fluidos + Antibiótico precoce (na 1ª hora). Aminas vasoativas 
(Dopamina, Noradrenalina para choque quente, Epinefrina para choque frio). Hidrocortisona 
se suspeita de insuficiência suprarrenal. 
▪ Anafilático: Epinefrina IM (1:1000) é a primeira linha. Fluidos, anti-histamínicos, corticoides. 
▪ Cardiogênico: Fluidos LENTAMENTE (5-10ml/kg). Foco em inotrópicos (ex: Milrinona). 
▪ Obstrutivo: Identificar e corrigir a causa da obstrução (ex: pericardiocentese para 
tamponamento, descompressão para pneumotórax hipertensivo, prostaglandina para lesões 
ducto-dependentes). 
F) Diagnóstico diferencial: 
• GEA: Alergia à proteína do leite de vaca, intolerância à lactose, invaginação intestinal, apendicite aguda, uso 
de antibióticos, intoxicações. 
• Choque: Sepse sem choque, insuficiência cardíaca, hipoglicemia, intoxicações. 
G) Complicações: 
• GEA: Desidratação grave, desnutrição, distúrbios eletrolíticos, choque hipovolêmico. Síndrome 
Hemolítico-Urêmica (SHU) por E. coli Enterro-hemorrágica (EHEC). 
• Choque: Falência de múltiplos órgãos, coagulação intravascular disseminada (CIVD), acidose metabólica 
grave, morte. 
 
 
 
 
H) Outros pontos importantes: 
• Tipos de Desidratação (pela concentração de sódio): 
o Isotônica: Na 130-150 mEq/L (mais comum, 75-80% dos casos). 
o Hipotônica: Na 150 mEq/L (comum em neonatos e diabéticos). 
• Zinco: É perdido durante a diarreia e é importante para a função e crescimento celular, além de reduzir a 
duração e gravidade do episódio. 
• Desnutridos e HV: Hidratação mais cautelosa devido a alterações na água corporal total e retenção de 
sódio/água. Necessidades hídricas de manutenção reduzidas (70-80%). 
• Classificação da Frequência Cardíaca Normal (BPM): 
o 1º ano: 100-160 
o 1-3 anos: 90-150 
o 4-5 anos: 80-140 
o 6-12 anos: 70-120 
o Adolescentes: 60-100 
• Cálculo da PA Sistólica Normal: (Idade x 2) + 70/80 mmHg. 
• Pegadinha (GEA Tratamento): Uso de loperamida e outros constipantes é contraindicado, pois aumentam 
o contato do microrganismo com a mucosa intestinal, podendo agravar o quadro. 
I) OSCE: 
Caso Clínico 1 (Diarreia Aguda e Desidratação - Armadilha) Um lactente de 1 ano e 6 meses, previamente hígida, 
iniciou quadro de evacuações líquidas há dois dias (cerca de dez episódios/dia). Os pais referem vários casos de 
diarreia na creche e informam que ela não está se alimentando, recusando o leite materno. Nas últimas 24 horas, 
está mais prostrada e praticamente não urinou. Ao exame físico, paciente apresenta muita sonolência, mucosas 
muito secas, taquicardia importante, pulsos finos e perfusão capilar periférica lentificada (sete segundos). 
1. Qual o diagnóstico do estado de hidratação e qual a classificação do choque, se presente? 
2. Qual a conduta terapêutica imediata mais adequada para este paciente? 
Resposta do Caso Clínico 1: 
1. Diagnóstico do estado de hidratação e classificação do choque: 
o O diagnóstico do estado de hidratação é desidratação grave. Os sinais incluem 
prostração/sonolência, mucosas muito secas, taquicardia importante, pulsos finos e perfusão capilar 
lentificada (>5 segundos). 
o A presença de sonolência, pulsos finos e tempo de enchimento capilar de 7 segundos indica que o 
paciente está em choque descompensado, ou, no mínimo, choque compensado grave evoluindo 
para descompensado, necessitando de intervenção imediata para reverter a má perfusão. 
o Pegadinha: Confundir choque compensado com descompensado. A sonolência e TEC muito 
lentificado afastam o "compensado" apenas com sinais leves. 
2. Conduta terapêutica imediata mais adequada: 
o A conduta é a Hidratação Venosa (Plano C). 
o Fase de Expansão Rápida: Administrar SF 0,9% ou Ringer Lactato em bolus de 20 ml/kg em 20 
minutos. Reavaliar e repetir o bolus se necessário (até 3x) até a melhora dos sinais de choque e 
perfusão. 
o Suporte Geral: Manter vias aéreas pérvias, administrar oxigênio suplementar, monitorizar sinais 
vitais. 
o Após a reversão do choque e melhora da perfusão, iniciar a Fase de Manutenção e Reposição de 
acordo com o peso do paciente, adicionando eletrólitos conforme a necessidade e monitorização. 
Caso Clínico 2 (Diarreia Crônica x Alergia Alimentar - Armadilha) Lactente de três meses, com história de uso de 
fórmula infantil na maternidade, está em aleitamento materno exclusivo desde o segundo dia de vida. Apresenta 
diarreia com raias de sangue nas fezes e eczema. Não fez o teste do pezinho. Exame físico: eutrófico e com bom 
desenvolvimento pôndero-estatural. 
1. Qual o diagnóstico mais provável para este lactente? 
2. Qual a conduta terapêutica inicial e mais adequada? 
Resposta do Caso Clínico 2: 
1. Diagnóstico mais provável: 
o O diagnóstico mais provável é Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), especificamente a 
proctocolite/colite alérgica mediada por IgE. Os achados clássicos são diarreia com raias de sangue 
em lactentes em aleitamento materno exclusivo (devido à proteína ingerida pela mãe e presente no 
leite) e a presença de eczema (manifestação cutânea de APLV). O bom estado geral e ganho de peso 
adequado são compatíveis com este tipo de APLV. 
o Pegadinha: Embora a diarreia com sangue possa sugerir infecção bacteriana (disenteria), a ausência 
de febre, toxemia e o bom estado geral, combinados com eczema e aleitamento materno exclusivo, 
apontam fortemente para APLV. Não é necessário teste do pezinho para este diagnóstico. 
2. Conduta terapêutica inicial e mais adequada: 
o A conduta inicial é manter o aleitamento materno exclusivo e restringir a dieta da mãe, retirando 
leite de vaca e derivados. Em alguns casos (20%), pode ser necessário restringir outros alimentos 
como soja e ovo. 
o Não é necessário suspender a amamentação nem iniciar fórmulas sem fenilalanina ou sem lactose 
sem indicação clara para galactosemia ou intolerância à lactose. 
o A resposta favorável à exclusão alimentar confirma o diagnóstico, embora o teste de provocação oral 
seja o padrão-ouro (mas contraindicado em reações graves).