Puericultura: Cuidados com a Saúde Infantil

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Puericultura
)
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O que é puericultura
)
· Consulta médica periódica
· Prevenção e educação em saúde
· O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida
· Fases:
· Lactente: 0-2 anos
· Pré- escolar: 2-6 anos
· Escolar: 6-10 anos
· (
Anamnese
)Adolescente: 10-19 anos (OMS)
· Linguagem acessível;
· Demonstrar respeito e interesse
· Ter empatia
· Valorizar preocupações dos pais e pacientes
· Chamar pelo nome
· Adaptação para cada idade
· Iniciar as avaliações na sala de espera
· Cuidado: Prontuário é um documento !!!!
· Letra legível, 
· Linguagem clara, 
· Evitar siglas
· Não rasurar
· Queixa Principal: 
· Porque o paciente foi trazido ao médico? 
· Usar as palavras do informante sobre a queixa e a duração, entre aspas.
· História da moléstia atual 
· Descrição detalhada dos sinais e sintomas 
· Cronologia 
· Fatores de melhora e piora 
· Tratamentos (medicamentos, doses, tempo) 
· Repercussão da doença (apetite, humor, sono, peso) 
· Consultas anteriores, diagnósticos , contatos com doentes. 
· Atualizar a consulta no dia de hoje
· História da gestação parto e nascimento 
· Saúde materna na gestação ( idade, comorbidades, sorologias, intercorrências, número de gestações anteriores e sua evolução, aleitamento dos demais filhos)
· Duração da gestação, realização e regularidade do pré natal, tipo de parto, intercorrências no parto
· História neonatal: Necessidades de cuidados ou qualquer intervenção, APGAR, dados antropométricos, evolução em alojamento conjunto, alta da maternidade, tempo de ligadura do cordão, contato pele a pele e aleitamento na primeira hora de vida. 
· Realização de testes de triagem neonatal (Pezinho, Coraçãozinho, Orelhinha, Olhinho, Linguinha)
· Teste do pezinho: Coleta entre 3º e o 5º dia de vida do bebê devido às especificidades das doenças diagnosticada;
· Deve ser considerada como uma condição de exceção toda coleta realizada após o 28º dia de vida; 
· Fenilcetonúria;
· Hipotireoidismo Congênito;
· Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias;
· Fibrose Cística;
· Hiperplasia Adrenal Congênita;
· Deficiência de Biotinidase;
· Toxoplasmose – Mais recente – 02/2020;
· A Lei de nº 14.154 de 26 de maio de 2021 altera a lei de julho de 1990, e estabelece a ampliação de seis (6) para cinquenta (50) o número de doenças que podem ser detectadas pelo Teste do Pezinho oferecido pelo SUS Os estados terão prazo de 4 anos para a incorporação das 50 doenças previstas na lei.
· Teste da orelhinha
· Avalia somente até a orelha média, para parte neurológica deve ser realizado BERA 
· Teste do olhinho: 
· Com o auxílio de oftalmoscópio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distância, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea e cristalino
· Cataratas
· Glaucoma
· Retinoblastoma 
· Retinopatia 
· Teste do coraçãozinho
· Realizado obrigatoriamente ainda na maternidade
· História do Crescimento e Desenvolvimento: 
· Idade em que firmou a cabeça, sentou, andou, falou, controle dos esfíncteres 
· (marcos do desenvolvimento) 
· Frequência em creche/ escola 
· Desempenho escolar e convívio social 
· Velocidade de crescimento
· História de imunização: 
· Verificar todas as vacinas administradas e reações apresentadas. 
· História Alimentar: 
· Tempo de aleitamento materno exclusivo 
· Uso leite artificial ou outro tipo de alimentação, mamadeira 
· Qualidade da técnica de amamentação 
· Tipo de fórmula e como é preparada (uma medida para cada 30 mL)
· Diário alimentar - Capacidade gástrica 20 mL por Kg
· História Patológica Pregressa: 
· Comorbidades 
· Alergias 
· Internações ou cirurgias prévias 
· Medicações em uso 
· História Familiar 
· Comorbidades e vícios dos familiares, sobretudo de primeiro grau 
· História socioeconômica 
· Local e condições de moradia 
· Animais de estimação 
· Ocupação dos pais 
· Renda famíliar (suficiente para as despesas da criança?) 
· Consumo de água filtrada 
· Saneamento básico 
· (
Exame físico
)Frequência em creche/ escola 
· Avaliação antropométrica
· Peso 
· Comprimento |(Estatura)
· Perímetros (Cefálico, Torácico e Abdominal)
· Sinais vitais:
· Temperatura
· Frequência respiratória (irpm)
· Frequência cardíaca (mpm)
· Impressão geral
· Atitude
· Fácies
· Estado nutritivo
· Aspectos da pele
· Coloração 
· Icterícia: 
· Lesões (dermatoses mais comuns)
· Milium Sebáceo: Pequenas pápulas esbranquiçadas localizadas em região frontal, malar, nasal e mentoniana. Resultam da retenção de queratina e material sebáceo por estrógenos maternos
· Pérolas de Epstein e Nódulos de Bohn
· Brotoeja: hiperprodução das glândulas sudoríparas
· Eritema Tóxico: Lesões eritematosas, maculopapulares ou mesmo pustulosas. Curso autolimitado. Causa desconhecida. Inicia-se por volta do segundo dia de vida
· Melanose postular
· Mancha mongólica: mancha azulada ou azul-acinzentada, decorrente da presença de melanócitos na derme que ainda não migraram para epiderme 
· Mancha salmão
· Cabeça 
· Forma
· Perímetro cefálico
· Fontanelas (anterior/bregmática – fecha até 18 meses e posterior/occiptal –fecha até 2 meses)
· Suturas (cavalgadas, justapostas ou adjuntas), se não palpar um osso está colado ao outro
· Cabelos
· Céfalo-hematoma: coleção sanguínea localizada no subperióstio. Respeita os limites das suturas
Bossa: coleção sanguínea em região subcutânea. Não respeita os limites das suturas
O próprio organismo irá absorver a coleção sanguínea → conduta conservadora
· Olhos
· Orofaringe: avaliação de amígdalas, presença de secreção
· Otoscopia
· Tórax
· Inspeção
· Abaulamentos
· Assimetrias
· Arcabouço costal
· Mamilos extra-numerários
· Pulmão 
· Inspeção
· Palpação
· Percussão 
· Ausculta
· Coração: 
· Inspeção
· Palpação
· Ausculta
· Abdome
· Inspeção
· Palpação
· Percussão
· Ausculta
· Coto umbilical: cai de 7 a 14 dias. Orientar higienização com água e sabão e álcool 70%. Presença de 2 artérias e uma veia
· Região genital, perineal e anorretal.
· Inspeção
· Características sexuais
· Meninos
· Fimose – comum até um ano de idade
· Criptorquidia (não é possível palpar o testículo dentro da bolsa escrotal)
· Hérnias 
· Meninas
· Sinéquia vulvar (aderência entre pequenos lábios)
· Aparelho locomotor 
· Membros
· Deformidades
· Assimetrias
· Tônus 
· Coluna vertebral
· Simetria
· Desvios
· Postura 
· Articulações: manobras investigam displasia congênita de quadril. Positivos quando crepitação
· Reflexos do recém-nascido: moro, preensão palmar e plantar, cutâneo plantar, sucção, marcha
 (
Crescimento e desenvolvimento
)
· É ação básica de saúde
· Crescimento: 
· É expressão da hiperplasia e hipertrofia celulares;
· É quantitativo: avaliação do peso e altura da criança;
· Um dos indicadores de saúde mais importantes da criança
· Desenvolvimento:
· Capacidade de uma criança de realizar tarefas cada vez mais complexas (novas habilidades);
· Corresponde a aquisição de novas habilidades;
· (
Crescimento 
)É qualitativo 
· Peso
Dobra o peso de nascimento aos 4 a 5 meses, triplica aos 12 meses e quadruplica com 2 – 2 anos e 6 meses 
· Estatura
· Perímetro cefálico
· IMC
· Indicador utilizado para avaliar a proporção entre peso e altura.
· Incoveniente: não permite a avaliação da composição corporal do indivíduo
 (
Desenvolvimento
)
· É o aumento das “funções” do corpo, da capacidade de realizar tarefas cada vez mais complexas e especializadas (ex: sentar, andar, falar, resolver problemas)
· Processo qualitativo. Não podendo ser medido
· É avaliado através de escalas de desenvolvimento motor, adaptativo, social e linguagem
· Os reflexos primitivos são reflexos de sobrevivência
· À medida que a criança se desenvolve os reflexos primitivos vão desaparecendo 
· Reflexo de sucção: No 2º semestre vai sendo substituído pela sucção voluntária
· Reflexo de preensão palmar: desaparece até 3 a 4 meses
· Reflexo de preensão plantar: desaparece até 6 a 8 meses
· Reflexo de moro: desaparece até 4 a 6 meses
· Reflexo assimétrico tônico da nuca/esgrimista:desaparece até 2 meses
· Reflexo de busca: desaparece até 3 a 4 meses
· Reflexo de apoio: do nascimento ou 2 meses até 6 meses
· Marcha reflexa: desaparece com 2 meses. No último trimestre do 1º ano reaparece a marcha voluntária
· Reflexo cutâneo plantar: Extensão do grande artelho acompanhada ou não do fenômeno do leque. Persiste durante todo 1º ano
· Reflexo de Galant: Quando o bebê encontra-se prono (de bruços) deve ser feito um estímulo na lateral das costas. A resposta será a flexão do tronco para o lado estimulado. Desaparece aos 4 meses
· Aquisição de Habilidades: Instrumento utilizado: Escala de Denver II
· Subdividido em 4 partes
· Motor grosseiro 
· Motor fino, adaptativo 
· Linguagem 
· Social, pessoal
· Acontece no sentido crânio caudal
· Motor grosseiro:
· 2 meses: eleva a cabeça
· 3 meses :eleva cabeça e torax 
· 4 meses: Rola
· 6meses :Senta com apoio
· 9 meses: engatinha
· 12meses: Anda com uma das mãos apoiadas
· 16meses: Corre
· Motor fino:
· 1º mês: Acompanha objeto até a linha média
· 3º mês: Acompanha objeto a mais de 180°. Movimento dos olhos e da cabeça coordenados. Mãos juntas na linha média
· 4º mês: Preensão palmar desaparece (Pode soltar um objeto voluntariamente)
· 6 meses -Transfere objetos de uma mão para outra
· 8 meses -Bate um cubo em outro
· 9meses: Pinça polegar-indicador
· 12 meses: Vira páginas de um livro
· 13 meses: Rabisca
· 12-15 meses: Faz torre de 2 cubos 
· 18 meses: Faz torre de 4 cubos
· Linguagem: 
· 2 meses: Ri
· 3meses: Grita
· 5-6meses: Vocaliza vogais
· 6 meses: Combinação de sílabas (dadada, bebebe...) (EXPERIMENTAÇÃO DE SONS)
· 9 meses: Entende o som do seu nome
· 12 meses: Fala primeiras palavras
· Cognitivo-social:
· 1-2 meses: Sorri reativamente em resposta a faces e vozes
· 3-4meses: Ri espontaneamente
· 4 meses: Observa a mão
· 9 meses: Por imitação: -Dá adeus -Bate palmas
· 8-9meses: Permanência do objeto (continua a existir mesmo que não esteja no campo visual)
· Pré-escolar (2-5 anos)
· Controle esfincteriano 30 meses
· OBS.: Urinar na cama é normal até os 4 anos nas meninas, e até os 5 nos meninos
· Preferência pelo uso de uma das mãos aos 3 anos
· Cognição: estágio pré-lógico 
· (
Alimentação na infância
)IMAGINAÇÃO FÉRTIL + PENSAMENTO MÁGICO = Fase dos medos
· Ministério da Saúde e OMS: “O aleitamento materno exclusivo deve ser mantido até 6 meses e complementado até, no mínimo, 2 anos”
· Vantagens para o recém-nascido:
· Composição nutricional, metabólica e imunológica ideal 
· Redução da mortalidade infantil
· Prevenção de doenças infecciosas e crônicas
· Desenvolvimento da cavidade bucal
· Desenvolvimento cognitivo
· Fatores imunológicos
· IgA 
· Lactoferrina: Ação bacterostática. Inibe a adesão da E.coli 
· Lisozima: Ação bactericida. Destrói a E.Coli e algumas cepas de Salmonella 
· Lipase: Efetiva contra vários parasitas ( G. lamblia, E.histolytica)
· Flora intestinal: “Lactobacillus bifidus” 
· Vantagens para a mãe: 
· Prevenção da hemorragia pós-parto
· Amamentação → Ocitocina → involução uterina 
· Gasto de 500 kcal/ dia
· Método contraceptivo
· Aleitamento exclusivo → até 98% de anovulação 
· São indicados métodos contraceptivos 1 mês após o parto (pílula de progesterona) 
· Redução do risco de ca de mama e ovário
· Composição: Leite Materno x Leite de Vaca
 (
Fisiologia da lactação
)
· Prolactina: produção
· Ocitocina: ejeção
· Adrenalina : inibe ocitocina
· Dopamina: inibe prolactina
· Por isso o estresse dificulta a amamentação
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Técnica de amamentação
)
 (
Problemas relacionados 
a
 amamentação
)
· Traumas Mamilares/ Fissuras:
· Primeira conduta → corrigir técnica
· Ingurgitamento mamário
· Corrigir técnica + esvaziamento mamário
· Mastite
· Correção da técnica
· ATB: cefalexina
· NÃO cessar amamentação 
· Abscesso
· Presença de coleção flutuante do pus
· Drenagem
· ATB
 (
Queixas frequentes na maternidade
)
· “Meu leite está fraco”
· (
Variações na composição do leite materno
)“Não tenho leite, apenas uma água amarelada”
· Prematuridade: Maior teor de proteínas e valor energético
· Colostro (1º-5º dia): Maior concentração de proteínas, imunoglobulinas, vitaminas e menor concentração de gordura e lactose
· Leite Maduro (2º semana): Maior concentração de gordura e lactose
· Início da mamada (leite anterior): Mais água, proteínas, lactose, vitaminas
· Final da mamada (leite Posterior): Mais gordura
· Ao longo do dia: Mais gordura no final do dia
 (
Ordenha e armazenamento do leite
)
· Ordenha e armazenamento em utensílio esterilizado (frasco de vidro com tampa plástica, limpo e esterilizado por meio de fervura por 15 minutos e seco de boca para baixo sobre pano limpo.)
· 1) na geladeira: 12 horas ( 24 horas)
· 2) Congelador/ freezer: 7-15 dias
· 3) Pasteurizado ( no freezer): 6 meses
· Descongelar dentro da geladeira e aquecer em banho–maria fora do fogo
· (
Contraindicações a amamentação
)Oferecer à criança em copinho ou colher
· Absolutas:
· HIV
· HTLV
· Situações Especiais:
· Infecção herpética: mãe deve usar máscara
· Citomegalovírus: se ferida no peito com sangramento, aguardar cicatrização
· Doença de Chagas: se aguda, interrupção provisória
· Tuberculose materna: uso de máscara
· Hanseníase: após 3 meses de tratamento
· Psicose Puerperal: necessidade de supervisão de terceiros
· Doenças da Criança:
· Galactosemia (absoluta)
· Fenilcetonúria **: avaliar quantidade
· (
Definições de alimentação
)Uso de Fármacos ou substâncias pela mãe
· Aleitamento Materno exclusivo
· Aleitamento materno Predominante: quando oferece além do leite materno, outros líquidos que não leite (chás, água...)
· Aleitamento materno Complementado: mantém o aleitamento materno mais alimentos sólidos. Introdução alimentar
· (
Alimentação complementar
)Aleitamento Materno misto ou parcial: quando além do leite materno, são oferecidos outros tipos de leite
· A partir dos 6 meses
· (
Doze passos para a alimentação 
sadável
)Gradual 
· 1. Amamentar até 2 anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até 6 meses. 
· 2. Oferecer alimentos in natura ou minimamente processados, além do leite materno, a partir dos 6 meses. 
· 3. Oferecer água própria para o consumo à criança em vez de sucos, refrigerantes e outras bebidas açucaradas. 
· 4. Oferecer a comida amassada quando a criança começar a comer outros alimentos além do leite materno.
· 5. Não oferecer açúcar nem preparações ou produtos que contenham açúcar à criança até 2 anos de idade. 
· 6. Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança. 
· 7. Cozinhar a mesma comida para a criança e para a família. 
· 8. Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de experiências positivas, aprendizado e afeto junto da família
· 9. Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela durante a refeição. 
· 10. Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação da criança e da família. 
· 11. Oferecer à criança alimentação adequada e saudável também fora de casa. 
· 12. Proteger a criança da publicidade de alimentos.
· Frutas:
· Preferencialmente sob a forma de papa, amassadas, em colheradas
· Nenhuma fruta é contraindicada
· Os sucos devem ser evitados ***
· Primeira papa principal: A partir do 6º mês de vida
· Segunda papa principal: A partir do sétimo mês de vida
· Não há restrição à introdução concomitante de alimentos diferentes
· A refeição deve conter pelo menos um alimento de cada um dos grupos:
· Cereais ou tubérculos
· Leguminosas
· Carne ou ovo
· (
Quantidade de água recomendada
)Hortaliças
· 0 a 6 meses – 700 mL (incluindo leite materno, fórmula) 
· 7 a 12 meses – 800 mL (incluindo leite materno, fórmula e alimentação complementar) 
· 1 a 3 anos – 1300 mL (900 mL como sucos, outras bebidas e água) 
· 4 a 8 anos – 1700 mL (1200 mL como bebidas e água)
· 9 a 13 anos – 2400 mL (meninos, 1800 mL como bebidas e água) e 2100 mL (meninas, 1600 mL como bebidas e água) 
· (
Alimentação complementar
)14 a 18 anos – 3300 mL (meninos, 2600 mL como bebidas e água) e 2300 mL (meninas, 1800 mL como bebidas e água)
· Nãorefogar a papa com óleo. 
· Não é permitido o uso de caldos ou tabletes de carne industrializados, legumes ou quaisquer condimentos industrializados nas preparações. 
· Cuidado com a ingestão diária de sal e açúcar (excluí-los nos primeiros anos de vida). 
· A papa deve ser amassada, sem peneirar ou liquidificar 
· A consistência dos alimentos deve ser progressivamente elevada, respeitando-se o desenvolvimento da criança 
· Dos 6 aos 11 meses, a criança amamentada estará recebendo no mínimo três refeições com alimentos complementares ao dia (duas papas principais e uma de frutas). 
· A partir dos 12 meses, acrescentar às três refeições mais dois lanches ao dia, com fruta ou leite
· Oferecer frutas como sobremesa é importante, após as refeições principais
· Deve-se evitar alimentos industrializados pré-prontos, refrigerantes, café, chás e embutidos, entre outros
· No primeiro ano de vida não se recomenda o uso de mel. Nessa faixa etária, os esporos do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal, podem causar botulismo
· (
Suplementação de micronutrientes
)Em média, são necessárias de 8 a 15 exposições ao alimento para que ele seja plenamente aceito pela criança.
· Vitaminas:
· Vitamina K é dada ao nascimento, na dose de 1 mg por via intramuscular, para prevenir a doença hemorrágica
· Vitamina D: 400 ui/dia até 1 ano e 600 ui/dia de 1 a 2 anos
· Vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. 
· Em regiões com alta prevalência de deficiência de vitamina A, a OMS, o Ministério da Saúde e a SBP preconizam ( via oral):
· Crianças de 6 a 12 meses, 100.000 UI. 
· Crianças de 12 a 72 meses, 200.000 UI
· Suplementação de ferro
 (
Imunizações
)
· (
Composição das vacinas
)PNI: Criado, em 1973 Há mais de 100 anos foi realizada a primeira campanha de vacinação em massa feita no Brasil. Idealizada por Oswaldo Cruz. São mais de 300 milhões de doses anuais distribuídas em vacinas, soros e imunoglobulinas
 (
Intervalo entre as doses
)
· Vacinação Simultânea
· Não aumenta o risco de eventos adversos e não diminui a eficácia de cada vacina
· Exceção: Vacina febre amarela não pode ser administrada simultaneamente com triplice e tetraviral ( intervalo de 30 dias)
· Intervalo máximo entre doses de uma mesma vacina
· Em geral, não se reinicia um esquema vacinal. 
· Esquema interrompido deve ser completado
· Dar seqüência à vacinação respeitando: 
· Intervalos mínimos entre as doses das vacinas 
· (
Contraindicações
)A idade da criança 
· Gerais: 
· Reação anafilática
· Indivíduos com reação anafilática ao ovo não devem receber vacinas: Febre Amarela e antiinfluenza 
· Vacinas vivas e atenuadas:
· Imunodeficiência Congênita e adquirida
· Neoplasia malígna 
· Corticóide em dose imunossupressora: dose maior de 2mg/kg/dia – aguardar 30 dias pós término da medicação
· Tratamento com imunossupressores ( quimioterapia)
· (
Falsas contraindicações
)Gravidez *
· Vacinas vivas e atenuadas:
· Doenças benignas comuns e uso de antibióticos
· Desnutrição
· História familiar de evento adverso
· Corticóide dose não supressora
· (
Situações para adiamento
)Hospitalização: única que deve ser evitada deve ser a VOP
· Até recuperação de doenças febris moderadas a graves
· Após transplante de medula óssea (vacinas atenuadas por 2 anos e as demais por um ano)
· (
Calendário Vacinal 2022
)Vacinas vivas atenuadas após uso de hemo/imunoderivados 
 (
BCG
)
· Bacilos atenuados do Mycobacterium bovis 
· Dose única Intradérmica 
· Administração no músculo deltóide Direito
· Proteção contra formas graves da tuberculose 
· Indicada a todas as crianças < 5 anos 
· Revacinar: 
· Ausência de cicatriz após 6 meses da administração (NÃO SE FAZ MAIS ISSO!)
· Contactantes domiciliares maiores de um ano de pacientes com hanseníase
· Contraindicações/ Precauções:
· Menores de 2 kg
· Rn coabitante de paciente com tuberculose bacilifera: Iniciar quimioprofilaxia com isoniazida * - não recebe BCG ao nascimento, começa esquema de izoniazida. Após 3 meses de tto, realizar ppd. Se negativo, fazer a BCG. Se positivo, realizar mais 3 meses de tto e não tomará BCG
· Afecção dermatológica extensa
· Imunossupressão **
· Eventos Adversos:
· Úlcera maior que 1 cm e que não evolui para cicatrização em até 12 semanas
· Abscesso subcutâneo frio – não é necessário drenar
· Linfadenopatia regional ( > 3 cm) supurada
· Devem ser notificados e tratados com isoniazida (10 mg/kg/dia) 
 (
Hepatite B
)
· É feita ao nascer, idealmente nas primeiras 12 horas de vida
· As demais são feitas na forma pentavalente (2, 4, 6 meses)
· Crianças maiores de 5 anos e adultos até 49 anos não vacinados recebem 3 doses da vacina ( 0,1 e 6) **
· (
DTP
)Recém-nascidos filhos de mães portadoras do vírus da hepatite B (HbsAg positivas): TOMAR VACINA E IMUNOGLOBULINA
· Toxóide diftérico+ toxóide tetânico + bacilos mortos da coqueluche
· Pentavalente: DTP + Hib + Hep B
· Via de administração IM
· Aos 2, 4 e 6 meses
· Reforço é feito com a tríplice (DTP)
· Aos 15 meses 
· 4 a 6 anos
· Entre 14 e 16 anos: dupla adulta (dT), a cada 10 anos
· Efeitos adversos
· É a vacina que mais promove efeitos adversos
· Febre: Manter esquema habitual, profilático nas doses seguintes
· Choro persistente: Manter esquema habitual, Analgésico
· Episódio hipotônico-hiporresponsivo (síncope) (até 48 hs): DTP acelular - DTPdTpa
· Convulsão (até 72 hs): DTP acelular nas doses seguintes - DTPa
· Encefalopatia (até 7 dias): DT nas doses seguintes
· Anafilaxia: contraindicar doses seguintes
· Usadas nas doses especiais ou de reforço:
· DT (dupla do tipo infantil): até 7 anos
· dT ( dupla do tipo adulto): após 7 anos
· DTPa ( tríplice bacteriana acelular): até 7 anos incompletos, menos reatogênica 
· (
Haemophilus
 influenza tipo B (
Hib
)
)dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto): adolescentes e adultos
· 3 doses Pentavalente 
· Recomendada em < 5 anos
· Criança > 1 ano e < 5 anos : 1 dose apenas (após recebem apenas DTP e vacina contra hep B)
 (
Poliomielite
)
· VIP (Salk)
· Constituída por cepas inativadas do vírus da poliomielite
· Trivalente (vírus tipo 1,2,3)
· Injetável
· 2, 4 e 6 meses
· VOP (Sabin)
· Constituída por vírus atenuados
· Bivalente (vírus tipos 1 e 3)
· Administração via oral: 2 gotas (0,1 ml)
· Coloniza o intestino (imunidade local e humoral)
· Multiplica-se no intestino e é eliminado no meio ambiente – por isso não se faz em ambiente Hospitalar
· Reforço: 15 meses
· Reforço: 4 anos
· Campanhas em menores de 5 anos (objetivo: proteção coletiva)
· (
Rotavírus
)Se a criança cuspir: dose feita, não precisa repetir!
· Principal causa de diarréia aguda grave na criança
· Pico de incidência: 4-23 meses
· Vírus Atenuado
· Monovalente (tipo G1)
· Administração Via oral
· Limite de faixa etária:
· 1ªdose aos 2 meses (1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias)
· 2ª dose aos 4 meses( 3 meses e 15 dias até7 meses e 29 dias)
· ** Respeitar intervalo de 4 semanas entre as doses
· Criança cuspiu ou vomitou logo após receber vacina da pólio. O que devo fazer – não precisa repetir
· Eventos Adversos:
· Febre ( até 14 dias)
· Diarreia ( até 21 dias)
· Contraindicações: imunodeprimidos, história prévia de invaginação instestinal, reação anafilática
 (
Antipneumocócica
)
· Introduzida no Calendário básico em 2010
· Contém 10 sorotipos de Pneumococos
· Indicada a todas as crianças até 5 anos
· Proteção contra a doença invasiva pneumocócica (pneumonias, meningites, artrites, sepse)
 (
Menigococo
 C
)
· (
Tríplice Viral (
Sarampo, caxumba, rubéola
)
)Meningocócica ACWY para adolescentes de 11 e 12 anos 
· 12 meses: Tríplice Viral
· 15 meses: Tetra viral
· *** Dose Precoce: 6- 11 meses (não considerada para calendário!): regiões de alto risco
· Adultos: Até 29 anos: duas doses (podendo ser tríplice ou tetraviral)
 (
Tetraviral
) 30-49 anos: dose única (tríplice ou tetra viral)
· Sarampo-Caxumba-Rubéola-Varicela
· (
Varicela
)Aos 15 meses ( disponível até 4 anos 11 meses e 29 dias)
· 4 a 6 anos: segunda dose
 (
Febre Amarela
)
· Vírus atenuado· Indicação: Atualmente para toda a população brasileira e também para pessoas que se deslocam para países que exigem a comprovação de vacinação 
· ** Viagem para área de risco: Vacinar 10 dias antes
· **Lactantes
· Segundo PNI: 
· < 5 anos de idade: 1ª dose: 9 meses 
· Reforço: 4 anos 
· (
Influenza
)Acima de 5 anos o esquema preconizado é de dose única. 
· Grupos prioritários para a vacinação:
· Crianças de seis meses a menores de seis anos
· Gestantes
· Puérperas
· Trabalhador de Saúde
· Povos indígenas
· Indivíduos com 60 anos ou mais de idade
· Adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas
· Pessoas portadoras de doenças crônicas
· Professores (escola pública e privada)
 (
Hepatite A
)
· Vírus Inativados
· (
HPV
)Dose única aos 15 meses de idade (ou até 4 ano 11 meses e 29 dias)
· 1) Vacina Quadrivalente 
( HPV 6,11, 16 e 18)
· 2) Vacina Bivalente 
(HPV 16 e 18)
· Mulheres (9 a 45 anos)
· Homens (9 a 26 anos) com :
· HIV/AIDS
· transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea pacientes oncológicos. 
· Esquema de 3 (três) doses aos 0, 2 e 6 meses 
 (
Calendários PNI x SBP/ 
SBIm
)
· Vacinas Meningocócias: C, ACWY e B
· Vacinas Pneumocócicas: 10 e 13 valente
· Vacina Varicela e Hepatite A: Segunda dose?
· Vacina HPV: duas ou três doses
· (
Campanhas
)Vacina Dengue
 (
Infecções de vias aéreas
 
superiores
)
· As IVAS são um dos problemas mais comuns e de grande morbidade na pediatria.
· São um dos atendimentos mais comuns em unidades de pronto atendimentos.
· Dificultam no diagnóstico etiológico e diferencial, levando ao uso abusivo de antibioticoterapia.
· Acomete apenas até a laringe, incluindo esta.
· Geralmente atinge mais de uma região.
 (
Epidemiologia
)
· Pré - escolar: 6-7 episódios/ano 
· (
Questões fundamentais para um bom diagnóstico
)Creches: 50% mais 
· A afecção acomete VAS ou VAI?
· É localizada ou acomete outra região?
· Existem sinais sistêmicos?
· A etiologia é viral ou bacteriana?
· Evidências de alergia respiratória?
· Há necessidade de exames complementares?
· Apresenta risco de morte?
· (
Marcadores clínicos de localização
)Tem necessidade de hospitalização?
· Estridor (dificuldade na passagem de ar, gera um som rude, como um susto)
· Taquipnéia:
· > ou igual 60 irpm em menores de 2 meses
· > ou igual 50 irpm entre 2 meses e 11 meses
· (
Como interpretar a presença desses sinais?
)> ou igual 40 irpm entre 12 meses e 5 anos
· Sem taquipnéia e sem estridor: IVAS
· Com estridor: VIAS INTERMEDIÀRIAS
· (
Infecções devias
 aéreas superiores/intermediárias
)Com taquipnéia e sem estridor: VIAS INFERIORES
· Rinofaringite Aguda/ Resfriado Comum
· Otite Média Aguda
· Sinusite Aguda
· Faringite Aguda (intermediária)
· Epiglotite (intermediária)
· (
Caso clínico 
1
)Laringite 
· Mateus, 5 meses, foi levado pela mãe à UBS com quadro de febre baixa 37,5C, congestão nasal com coriza hialina, boa aceitação do seio materno e sem tosse. Começou a frequentar a creche hà 15 dias. 
· Ao exame fisico apresentou BEG, hidratado, ativo, reativo, oroscopia sem alterações, otoscopia membrana timpanica sem hiperemia ou abaulamentos, endoscopia com edema de cornetos, FR: 20ipm, FC: 100bpm, murmúrio vesicular bilateral sem ruidos adventicios ou tiragens. Qual é o diagnóstico? IVAS
 (
Resfriado comum (rinofaringite aguda)
)
· Agente etiológico mais frequente: Rinovírus.
· Transmissão: contato direto e gotículas de saliva.
· SINTOMATOLOGIA: leve, afebril, sem acometimento estado geral, rinorréia serosa, obstrução nasal, dor de garganta, tosse (30%).
· Manifestações mais acentuadas: febre alta, cefaléias, mialgia, mal estar, inapetência.
· É um quadro autolimitado
· TRATAMENTO - Basicamente Sintomático
· Orientação aos pais.
· Febre: antipirético.
· Obstrução nasal e rinorréia: limpeza nasal com soro fisiológico.
· Garganta irritada: não é severa, se necessário analgésicos.
· Tosse: sua supressão não é necessária.
· Respeitar a inapetência. 
· Complicações: OMA e sinusite
· Antitérmicos:
· Dipirona 10 – 25 mg/kg
Gota 500 mg/ml – 1 gota por kg
Solução 50 mg/ml – dose x peso / 50
· Paracetamol 10 – 15 mg/kg
Gotas 200 mg/ml – 1 gota por kg
Solução100 mg/ml – dose x peso / 100
 (
Caso clínico 
2
)
· Criança 2 anos e 2 meses, apresenta febre persistente há 5 dias, secreção purulenta nasal, tosse esporádica, grande irritabilidade e crises de choro. 
· Ao exame BEG, febril 37,8°C rinoscopia: secreção purulenta; otoscopia: hiperemia com secreção purulenta em faringe posterior, sem placas otoscopia: abaulamento com hiperemia de membrana timpânica à direita. 
· Qual é o diagnóstico? OMA
 (
Otite Média Aguda
)
· Definição: processo inflamatório agudo orelha média.
· Pico prevalência 6-24 meses (imaturidade imunológica e características anatômicas tuba auditiva).
· 95% crianças antes 5 anos.
· Incidência maior no inverno e outono.
· Etiologia:
· Streptococus pneumoniae 
· Haemophilus influenzae 
· Moraxella catarrhalis
· Fatores de risco:
· Intrinsecos: idade(6-12m), predisposição familiar, alergia e imunidade, fenda palatina, anomalia craniofacial e sindrome de Down
· Extrinsecos: IVAS, estação do ano, creches e berçarios, tempo e posição de amamentação (mamar deitada), fumo passivo, RGE (refluxo)
· Sintomas
· Lactentes: Sintomas inespecíficos (febre, vômitos, Irritabilidade, vômitos, diarréia, anorexia) 
· Crianças maiores: Otalgia, desconforto auricular
· Otorréia – OMA supurada.
· Conjuntivite associada – H. influenzae.
· Otoscopia:
· Membrana Timpânica Hiperemiada e opaca 
· Membrana Timpânica abaulada
· Miringite bolhosa (discreta congestão do timpano):
· (Lembrar em Mycoplasma pneumoniae.) 
· Tratamento:
· 70-90% - resolução espontânea.
· Terapia antibacteriana: 
· < 6 meses,
· 6 meses – 2 anos: se certeza diagnóstica ou diagnóstico incerto mas doença severa (otalgia moderada a grave ou febre > 39ºC nas últimas 24h),
· > 2 anos se certeza diagnóstica e doença grave.
· Primeira escolha: 
· Amoxicilina(250mg/5ml)- 45 a 100 mg/kg/dia (8/8h)
· Falha clinica ou sintomas mais graves: Amoxicilina + clavulanato(250-62,5/5ml): 
· 90 mg/kg/dia. Geralmente se começa com 50 mg/kg/dia. Dose SUS 250 mg/5 ml. NÃO ESQUECER DE DIVIDIR POR 3, JÁ QUE A DOSE VAI SAIR POR DIA
· Se alergia: cefalosporina e macrolídeo 
· (
Caso clínico 
3
)Complicações: Mastoidite, labirintite, abscessos, meningite, trombose seio sigmóide.
· Menina de 12 meses de idade apresenta há 14 dias quadro de tosse produtiva principalmente noturna e secreção nasal mucopurulenta contínua e persistente, associada à diminuição do apetite. 
· Ao exame físico, além da secreção nasal foi observada secreção em retrofaringe e roncos de transmissão pulmonar.
· (
Sinusite aguda
)Hipótese diagnóstica? Sinusite
· Infecção seios paranasais
· Aguda: < 30 dias
· Subaguda: entre 30 dias e 3 meses
· Crônica: > 3 meses
· Epidemiologia
· 0,5-5% casos rinofaringite aguda se complicam com sinusite aguda bacteriana, taxa maior em alérgicos.
· Etiologia
· Streptococcus pneumoniae 
· Haemophilus influenzae 
· Moraxella catarrhalis.
· Seios da face
· Etmoidais e maxilares presentes ao nascimento; 
· Frontais pneumatizam-se aos 6 anos 
· esfenoidais aos 8 anos. 
· Fisiopatogenia: Obstrução dos óstios de drenagem dos seios da face – retenção secreção – infecção bacteriana secundária.
· Quadro clínico:
· Persistência sintomas resfriado comum,
· Tosse noturna, 
· Obstrução nasal (sem remissão após aproximadamente 10 dias da instalação).
· Cefaléia, dor facial, odor fétido durante respiração, febre.
· Exame físico:
· Mucosa nasal hiperemiada e edemaciada,
· Aumento conchas inferiores, 
· Secreção purulenta nas fossas nasais e faringe posterior, drenando do nariz (gotejamento pós-nasal).
· Diagnóstico: História clínica e exame físico.
· Imagem
· Radiografia – baixa sensibilidade e especificidade 
· Incidências: frontonaso (seios maxilares); mentonaso (frontal e etmoidal); lateral (esfenoidais) - nível hidroaéreo, espessamento mucosa >4mm, opacificação completa do seio
· TC – casos crônicos, complicações.
· Tratamento (10a 14 dias)
· Amoxicilina 45mg/Kg/dia – 1ª escolha, sem fatores de risco para resistência pneumocócica
· Amoxicilina 90mg/Kg/dia se fator de risco para resistência pneumocócica
· Complicações:
· Celulite e abscesso periorbitário.
· (
Caso clínico 
4
)Trombose seio cavernoso, abscesso cerebral, meningite.
· Criança de 2 anos e 6 meses chega à Unidade Básica de Saúde com queixa de tosse produtiva, coriza hialina e febre ( 38,5º C) há 2 dias. A mãe percebeu também o aparecimento de diarréia. 
· Ao exame físico, notadas coriza clara com leve obstrução nasal, hiperemia das tonsilas com exsudato esbranquiçado e hiperemia conjuntival moderada, sem outras alterações.
· (
Faringoamigdalites
)Hipótese diagnóstica? Faringoamigdalite viral
· 90% ou mais e menores 3 anos: viral - adenovírus, VSR, parainfluenza, influenza, Epstein-Barr, coxsackie A e B, Echovírus.
· Criança maior: bacteriana é significativa - Streptococcus b-hemolíticos grupos A, C e G; Streptococcus pneumoniae, estafilococs, hemófilo e bacilo diftérico.
· Quadro clínico: 
· “Dor de garganta”,
· odinofagia, 
· febre alta, 
· (
Faringoamigdalites
 virais
)hiperemia e exsudatos em tonsilas e orofaringe
· Sinais e sintomas sugestivos: Conjuntivite, tosse, estomatites, lesões ulcerativas na mucosa oral, diarréia, sintomas nasais (rinorréia, obstrução).
· Agentes etiológicos específicos:
· Febre faringoconjuntival – adenovírus: faringotonsitlite exsudativa prolongada com conjuntivite.
· Mononucleose infecciosa – epstein-barr: linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, exsudato amigdaliano em placas.
· Coxsackie e herpes simples – faringite com estomatite.
· Herpangina – coxsackievírus a ou b: lesões vesiculares e ulcerativas, principalmente nos pilares anteriores e palato mole. 
· Tratamento:
· Sintomático
· Analgésicos comuns, anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno).
· (
Faringoamigdalites
 bacterianas
)Lavagens nasais, hidratação via oral.
· Sintomas sugestivos:
· idade 5-15 anos; inverno e primavera; ausência de sintomas virais (tosse, rinorréia); leucograma: leucocitose com desvio à E; febre alta e contínua; linfadenopatias anteriores dolorosas; tonsilas com exsudatos.
· Cefaléia, náuseas, vômitos e dor abdominal.
· Diagnóstico 
· Cultura orofaringe com swab – padrão-ouro.
· Testes rápidos (sensibilidade 80-90%, especificidade 95%).
· Tratamento
· Penicilina VO (10 dias) ou parenteral (benzilpenicilina IM dose única)600.000ui a 1200.000ui
· Alérgicos: Macrolídeos (eritromicina, claritromicina); Cefalosporinas 
· Estreptococicas
· Complicações 
· Supurativas: abscesso peritonsilar.
· Não supurativas: febre reumática e glomerulonefrite aguda.
· Bacterianas recorrentes
· Indicação cirúrgica individual
· Critérios : - 7 episódios em 1 ano
· - 5/ano últimos 2 anos
· (
Caso clínico 
5
) - 3/ano últimos 3 anos.
· Leandro tem quatro anos de idade e apresenta febre e dor de garganta há 6 horas. Nas últimas 3 horas, surgiu rouquidão, estridor inspiratório e a febre tornou-se mais elevada. 
· Ao exame: toxemiado, com febre elevada, estridor inspiratório, sialorréia e tiragem intercostal, adotando posição sentada, com corpo dirigido para frente, boca semiaberta e pescoço em hiperextensão. 
· (
Infecções de vias aéreas intermediárias
)Hipótese diagnóstica? Epiglotite
· Inflamação pregas vocais e estruturas inferiores: laringite
· Inflamação acima pregas vocais: epiglotite 
 (
Epiglotite
)
· Haemophilus influenzae tipo B – mais 90% casos.
· Faixa etária 2-7 anos.
· Edema inflamatório epiglote – obstrução respiratória grave – emergência médica.
· Instalação abrupta
· Quadro clínico:
· Inicío agudo com febre alta
· Disfagia
· Posição em tripé (prostração + hiperextensão cervical + protusão da língua)
· Salivação excessiva
· Voz abafada
· Retrações inspiratórias
· Estridor leve
· Cianose
· Posição em tripé
· Posição de pé ou sentada, com as mãos nos joelhos
· Pescoço hiperestendido
· Queixo para cima e mandíbula protrusa 
· Diagnóstico: É clínico
· Rx Cervical lateral ( casos duvidosos): Sinal do polegar
· Tratamento
· Permeabilidade vias aéreas, acesso venoso, redução ansiedade.
· Via aérea artificial – 95% casos.
· Ampicilina (200-400mg/Kg/dia) + cloranfenicol (100mg/Kg/dia) IV por 10 dias.
· Ceftriaxona ( 100 mg/kg/dia) IV por 10dias
· (
Caso clínico 
6
)Crianças com contato íntimo (para crianças menores de 4 anos): rifampicina 20mg/Kg/dia (máx 600mg) por 4 dias.
· Criança com 2 anos de idade estava há 2 dias com coriza, tosse seca e temperatura axilar de 37,9ºC. Hoje, a tosse tornou-se metálica, com choro rouco, estridor inspiratório e falta de ar.
· (
Laringite aguda
)Hipótese Diagnóstica? Laringite
· Laringotraqueobronquite (crupe viral)
· Predomínio 3 primeiros anos de vida.
· Maioria etiologia viral: Parainfluenza 1 e 3. Outros: Influenza A e B, VSR e adenovírus
· Início resfriado comum – tosse rouca, estridor inspiratório e esforço respiratório.
· 5-10% necessitam hospitalização; 3-5% intubação.
· Diagnóstico: anamnese e exame físico
· “Sinal da torre de igreja”.
· TRATAMENTO
· Quadros leves – observação domiciliar.
· Domicílio: Corticoide: dexametasona VO ou prednisolona VO + aerolin/salbutamol (inalatório)
· Hospitalar: corticóide, dose única, dexametasona (0,3-0,6mg/Kg) ou prednisona (1-2mg/Kg) – preferir oral se domiciliar. Nebulização com adrenalina 4 a 5ml solução 1:1000, geralmente 4/4h.
 (
Bronquiolite
 viral
)
· “Infecção respiratória aguda, com inflamação que compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), levando a um quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade”. 
· A obstrução dos bronquíolos → plug de muco e células descamadas, e edema inflamatório da submucosa, causando sibilos
· (
Epidemiologia
)Principal Agente: Vírus Sincicial Respiratório, 50 a 80% dos casos
· Acomete principalmente menores de 1 ano, podendo ir até 2 anos.
· Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses
· Aproximadamente 2 a 3% das crianças necessitam hospitalização
· Mais severas nos primeiros 6 meses de vida
· Predomínio no sexo masculino (1,7: 1,0)
· (
Fatores de risco para 
bronquiolite
)Distribuição sazonal (inverno e início da primavera)
· Baixo peso ao nascer
· Prematuridade
· Baixas condições socioeconômicas
· Pais tabagistas
· Doenças pulmonares crônicas
· Doenças neurológicas
· Cardiopatias congênitas
· (
Quadro clínico
)Imunodeficiências adquiridas ou congênitas
· Início Inespecífico
· Febre 
· Coriza 
· Perda de apetite 
· Irritabilidade 
· Tosse seca 
· Após alguns dias: Sibilos, Dispnéia, Taquipnéia. 
· (
Exame físico
)Sintomas mais graves: Cianose, Sonolência, Uso de musculatura acessória na respiração, Batimento de asa do nariz.
· Taquipnéia 
· Tiragem 
· Batimento de asa do nariz 
· À ausculta: 
· Crepitações ao fim da inspiração 
· Fase expiratória prolongada 
· (
Exames complementares/
monitorização
)Sibilos
· O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!!! 
· Hemograma - Afastar infecção bacteriana (pode ter leucocitose as custas de linfócitos)
· Oxímetro de pulso: Monitorização da Sat O2 
· (< 90% necessita de O2) 
· Radiografia de tórax 
· Alterações Radiológicas 
· 1. Hiperinsuflação pulmonar – contar mais de 6 arcos costais
· 2. Infiltrados intersticiais peri-brônquicos 
· (
Indicações de hospitalização
)3. Colapso alveolar–atelectasias
· Estado geral comprometido
· Toxemia, letargia, desidratação
· Dificuldade de amamentação e ou sem diurese por 12 h
· Esforço respiratório grave (BAN, Rintercostal,subcostal,dispnéia, fr > 70 ipm, satº menor que 92%
· Idade < 3 meses
· Prematuridade, especialmente < 32 semanas
· Fatores de risco(cardiopatia, pneumopatia, doenças neuromusculares
· (
Tratamento
)Internação social 
· Tratamento = suporte clínico 
· Oxigênio
· Indicação: Sat O2 < 90%
· Broncodilatadores 
· Não entra no tratamento formal, mas na prática é pasado
· Os estudos com pacientes ambulatoriais são heterogêneos e os benefícios foram observados onde a idade era maior e havia sibilância recorrente. 
· Não houve redução na taxa de admissão hospitalar· Corticosteróide 
· MUITO CONTROVERSO...
· Não há evidências de melhora do quadro clínico ou das taxas de internamento; 
· Não importa a via de administração; 
· Não são recomendados.
· Solução salina hipertônica a 3%.
· Redução do edema de via aérea.
· Melhora a desidratação da superfície líquida da via aérea causada pelo vírus.
· “O papel da solução salina hipertônica ainda precisa ser definido”
· Micronebulização com NaCl 3% (preparação: 0,5mL de NaCl 20% + 2,8mL de ABD, nebulizar em fluxo de 6L/min): 
· Antibióticos - Não recomendado
· Fisioterapia - Não recomendado
 (
Prevenção
)
· Palivizumabe: Medicamento indicado para aumentar a proteção de crianças contra a infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
· Crítérios para Palivizumabe: 
· Crianças menores de 1 ano de idade, que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas.
· Crianças menores de 1 ano de idade, que nasceram prematuras com idade gestacional entre 29 e 31 semanas e 6 dias, nascidas a partir de janeiro do ano vigente. 
· Crianças menores de 2 anos de idade, com doença pulmonar crônica da prematuridade com necessidade de tratamento nos últimos seis meses.
· (
Síndrome do lactente sibilante
)Crianças menores de 2 anos de idade, com doença cardíaca congênita, com repercussão hemodinâmica demonstrada
· Sinonímia:
· Síndrome do lactente chiador.
· Síndrome do bebê chiador.
· CRIANÇA < 2 ou 3 anos de idade com quadro de sibilância contínua há pelo menos 1 mês ou no mínimo 3 episódios recorrentes de “chiado” nos últimos 6 meses.
· 30 a 60% dos lactentes apresentam sibilância nos 3 primeiros anos de vida. 
· Fatores de risco: 
· Tabagismo passivo; 
· História materna ou paterna de asma; 
· Tabagismo materno durante a gestação; 
· Exposição precoce a animais de estimação; Creches
· Sexo masculino.
· Atopia 
· IVAS
· Diagnóstico diferencial:
· Asma 
· Bronquiolite viral aguda / bronquiolite obliterante
· Sibilância induzida por agentes infecciosos:
· Vírus; micoplasma; clamídia; 
· Alterações congênitas: Refluxo gastroesofágico ou desordens da deglutição: sibilância associada com alimentações e vômitos; 
· Doenças Cardiacas:
· Congênitas: CIV, PCA,TGV, CoAo, EAo, T4F.
· Adquiridas: Miocardites, Miocardiopatias dilatadas
· Corpo estranho em vias aéreas; Obstrução mecânica: vias aéreas pequenas, malácia, anel vascular; 
· Fibrose cística,
· (
Tratamento
)Doença intersticial pulmonar
· Direcionada para a causa da sibilância; 
· Controle ambiental; 
· Um teste terapêutico com broncodilatadores inalatórios (albuterol ou epinefrina) pode ser realizado em lactentes com desconforto respiratório moderado ou grave. Se houver resposta imediata (1h), a terapêutica deve ser mantida e descontinuada assim que melhora da dispneia. 
· (
Asma
)Antibióticos não devem ser indicados rotineiramente .
 (
Caso clínico
)
· Pré-escolar de 7 anos foi levado à unidade de pronto atendimento devido quadro de “tosse, falta de ar e chiado no peito”, que iniciou há um dia, segundo relato da mãe. Ao exame físico: Paciente tranquilo, com tiragem subcostal, à ausculta sibilos difuso, FR: 40 irpm, FC: 120 bpm, Saturando: 89%. 
· A mãe informa que a criança apresenta crises de sibilância desde os seis meses de vida, que sempre foi muito alérgico e com pele muito ressecada. Refere, também, que o irmão mais velho tem diagnóstico de asma. 
· (
Definição
)Conta que nos últimos meses a criança tem apresentado tosse diurna quase diariamente, com necessidade de nebulização para alívio; e despertares noturnos frequentes. 
· Doença caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. 
· É definida pela história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse
· Os sintomas variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo
· Hiperresponsividade brônquica → resposta broncoconstritora exagerada → inócuo em pessoas normais
· Ciclo contínuo de agressão e reparo → alterações estruturais irreversíveis → remodelamento das vias aéreas 
 (
Diagnóstico
)
· Índices preditivos:
· Diagnóstico de eczema nos < 3 anos
· Diagnóstico de rinite nos < 3 anos
· Pai ou mãe com asma
· Sibilância sem resfriado
· Eosinofilia sanguínea > 3%
· Diagnóstico da asma no lactente e no pré escolar: Clínico + Índices preditivos
· Sintomas mudam ao longo do tempo e variam em intensidade.
· Sintomas são frequentemente piores à noite ou ao acordar. 
· Sintomas são frequentemente desencadeados por exercício, riso, alérgenos, ar frio. 
· Sintomas frequentemente surgem ou pioram com infecções respiratórias
· (
Espirometria
)O diagnóstico é É SUGERIDO PELA PRESENÇA DE SINTOMAS CARACTERÍSTICOS e CONFIRMADO PELA DEMONSTRAÇÃO DE LIMITAÇÃO VARIÁVEL AO FLUXO DE AR. 
· Estabelecer o diagnóstico.
· Documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo.
· Monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento 
· VEF1 (volume expiratório forçado em 1 segundo):
· Quantifica o grau de obstrução das vias aéreas
· CVF (capacidade vital forçada):
· Total de ar que sai dos pulmões após inspiração profunda
· Limitação ao fluxo espiratório: VEF1/ CVF- INDICE DE TIFFENAU ( < 0,9 em crianças) E
· Variabilidade da função pulmonar: Prova Bronco dilatadora( PBD) positiva: administração de beta 2 de curta causando aumento do VEF1 superior a 12% após 10-15 minutos
· Teste Provocativo
· (
Classificação – 6 a 11 anos
)Agentes broncoconstritores (metacolina, histamina ou carbacol) com queda de mais de 20% no VEF1
· A avaliação do controle, em geral, é feita em relação às últimas 4 semanas.
· (
Classificação 
)Abaixo de 6 anos sintomas 1X/semana e medicação 1X/semana
· Quanto à “Gravidade”
· Leve: baixa intensidade no tratamento (Etapa 2)
· Moderada: intensidade Intermediária (Etapa 3)
· Asma Grave: alta intensidade de tratamento (etapa 4 e 5)
· 6 a 11 anos:
· STEP 1 : dose baixa de CI quando SABA utilizado
· STEP 2: dose baixa de CI diário
· STEP 3: DOSE BAIXA DE CI ou associação CI +LABA. Considerar dose baixa de esquema MART
· STEP 4: dose média de CI- LABA ou dose baixa esquema MART. Referenciar especialista
· STEP 5: dose alta de CI+LABA, ANTI-IGE. Em conjunto especialista
· Menores de 6 anos
· STEP 1 : SABA sob demanda
· STEP 2: dose baixa de CI diário ou antagonista de leucotrieno
· STEP 3: dose dobrada de CI ou associação CI + antagonista de leucotrieno. Considerar especialista
· (
Tratamento - manutenção
)STEP 4: considerar aumento de dose. Em conjunto com especialista
· Corticóide Inalatório 
· Beta2 agonista de ação prolongada, 
· Outros: Xantinas (teofilina, aminofilina), Estabilizadores de mastócitos, Antagonistas dos Leucotrienos, Corticóides Sistêmicos, Imunossupressores
· (
Corticosteróide
 
inalatório
 - SABA
)Terapia MART (budesonida/ formoterol)
· Principal medicamento utilizado no tratamento de manutenção.
· Reduz a frequência e gravidade das exacerbações.
· Melhora a hiperresponsividade brônquica e a função pulmonar.
· Diminui a broncoconstrição induzida por exercícios.
· Modificam o curso da doença !!!!
· Fluticasona ( Flixotide) 
· Budesonida (Pulmicort) 
· Mometasona (Asmanex TWISTHALER) 
· Beclometasona ( Clenil) 
· Ciclesonida (Alvesco) 
· Efeitos colaterais sistêmicos só observados com doses elevadas
· Perda de massa óssea
· Inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
· Déficit de crescimento
· Efeitos colaterais locais podem ocorrer com qualquer dose, mas são reduzidos com a higiene oral após o uso:
· Candidíase oral, disfonia e tosse crônica 
 (
Beta-agonistas
 de ação prolongada (LABA)
)
· Utilizados sempre em associação com os CI (LABA + CI). Podem ser usados como terapia inicial na asma moderada ou grave.
· Monoterapia com LABA deve ser sempre evitada. Não é recomendado em menores de 6 anos.
· Salmeterol (Serevent) 
· (
Antileucotrienos
)Formoterol (Foradil, Perforomist) 
· Podem ser úteis como medicação substitutiva aos LABA ou adicional à associação LABA+CI.· Utiilizados em lactentes com sibilância recorrente após bronquiolite (VSR).
· UTILIZADOS EM ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIOS
· Montelucaste (Singulair) 
· Zafirlukast (Accolate) 
· Zileuton (Zyflo) 
 (
Dispositivos
)
 (
Exacerbação
)
· São episódios agudos ou subagudos de piora dos sintomas caracterizados por desconforto respiratório progressivo, sibilos, tosse e opressão torácica, ou qualquer combinação destes. 
· Entre os fatores precipitantes destacam-se infecções virais, mudança de tempo, exposição a alérgenos ambientais, entre outros
· Diagnóstico
· Clínico ***
· Raio - X de tórax AP e perfil 
· Gasometria arterial: 
· Hemograma completo e PCR 
· Broncodilatadores de curta duração: 
· Realizar por via inalatória, a cada 20 minutos na primeira hora. 
· Depois a cada 1-4 h, de acordo com a necessidade. 
· Salbutamol spray (100 µg/ml): 
· Salbutamol nebulizado (Aerolin Nebules 2,5mg/2,5ml 
· Brometo de Ipratrópio: 
· Pode ser utilizado nas exacerbações moderadas/graves, a cada 20 minutos somente na primeira hora. 
· Deve ser administrado associado ao β2-agonista de curta duração, por via inalatória 
· Corticóide sistêmico: 
· Benefício comprovado na crise. 
· Indicado na crise moderada ou grave e em pacientes que não responderam à terapia inicial com 2 (RECOMENDAÇÃO A). 
· Sulfato de Magnésio:
· Relaxa musculatura brônquica
· Infusão lenta
· Monitorização
· Outros:
· β2 agonista endovenoso
· Aminofilina 
· CRISE LEVE A MODERADA < 6 ANOS
· SABA 2- 6 PUFF A CADA 20 MINUTOS POR 1 H
· NÃO É PRECONIZADO CORTICÓIDE NA 1ª HORA
· BROMETRO DE IPRATRÓPIO PODE SER CONSIDERADO
· OXIGENOTERAPIA SE NECESSÁRIO (SAT ALVO: 94-98%)
· SULFATO DE MAGNÉSIO NÃO É BEM ESTABELECIDO NESSA IDADE
· CRISE LEVE A MODERADA 6-11 ANOS
· SABA 4-10 PUFF A CADA 20 MINUTOS NA 1 H
· PREDNISOLONA 1-2 MG/KG ( MAX 40 MG)
· BROMETRO DE IPRATRÓPIO PODE SER CONSIDERADO
· OXIGENOTERAPIA SE NECESSÁRIO
· ALVO DE SAT 94-98%
· CRISE GRAVE 6-11 ANOS
· SABA 4-10 PUFF A CADA 20 MINUTOS NA 1 H
· PREDNISOLONA SISTEMICO VO OU EV
· BROMETRO DE IPRATRÓPIO OBRIGATORIO
· OXIGENOTERAPIA SE NECESSÁRIO
· ALVO DE SAT 94-98%
· CONSIDERAR SULLFATO DE MAGNÉSIO
 (
Pneumonia
)
 (
Caso clínico
)
· Pré-escolar de quatro anos é levado a atendimento médico com quadro, há dois dias, de febre não aferida, tosse e dificuldade para respirar. A mãe informa que o paciente não está conseguindo ingerir líquidos e que vomitou várias vezes nas últimas 24h.
· Exame físico: hidratado, FC: 120bpm, FR: 45irpm, roncos difusos à ausculta pulmonar. 
· RX de tórax:
 (
PAC
)
· (
Epidemiologia
)A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial. 
· A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano.
· Dessas, apenas 2-3% evoluem para pneumonia. Entretanto, 80% das mortes por IRA é devido à pneumonia
· O VSR é um agente frequentemente encontrado em menores de cinco anos.
· (
Quadro clínico
) Dentre as bactérias, podemos citar Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus (S. aureus).
· Febre, tosse e dor torácica
· Taquipnéia é o principal marcador clínico
· Podem apresentar manifestações gastrointestinais
· Sinais de gravidade: 
· a)Tiragem subcostal 
· b) Batimento de asa nasal 
· c) Gemência 
· (
Avaliação complementar
)d) Cianose
· Swab de nasofaringe
· RX de Torax 
· Hemograma
· Hemocultura
· PCR
· Quando solicitar RX de tórax: Crianças com taquipnéia ou com ausculta sugestiva e sinais de gravidade ou dúvida diagnóstica
· Leucograma:
· Avaliado criteriosamente
· Leucocitose, neutrofilia e bastões mais frequentes nas pneumonias bacterianas
· Eosinofilia 2/3 dos pacientes com pneumonia por Chlamydia trachomatis
· PCR:
· Proteína de fase aguda
· Alguns estudos sugerem que níveis > 40 mg indicam infecção bacteriana
· Necessário dosagem seriada
· Única dosagem não traz benefício.
· Hemocultura:
· Baixa positividade – 35% dos pacientes hospitalizados
· Permite identificar o agente etiológico (se bacteriano)
· Perfil de sensibilidade a antimicrobianos
· Líquido pleural:
· Coleta na presença de derrame pleural
· Cultura com positividade de até 70%
· (
Critérios de internação
)Requer toracocentese
· Idade < 2 meses;
· Hipoxemia (saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente)
· Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via oral,
· Desconforto respiratório moderado a grave: FR >70 rpm para pacientes menores de 12 meses de idade e >50 rpm para crianças maiores, 
· Dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia), 
· Aparência tóxica, 
· Doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios neurológicos), 
· Complicações (derrame / empiema, pneumonia necrotizante, abscesso).
· Social 
 (
Tratamento
)
· < 2 meses: Penicilina Cristalina (ou Ampicilina) + Aminoglicosídeo 
· > 2 meses:
· Ambulatorialmente: Amoxicilina vo (7- 10 dias)
· Segunda Opção macrolídeos 
· Hospitalar: Amoxicilina vo, Ampicilina iv na dose de 50 mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou com penicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia de 6 em 6 horas
· Pneumonia por S. aureus: Oxacilina
· Situações em que há falha terapêutica e haja a possibilidade da infecção ser causada pelo pneumococo ou S. aureus resistente à penicilina a orientação é substituir o antibiótico por clindamicina ou linezolida***
 (
Derrame pleural
)
· Complicação mais frequente 
· Ocorre de 5-50% dos casos e em 15% dos casos pode evoluir com empiema 
· Etiologia mais comum: Streptococcus Pneumoniae 
· Clínica
· Puncionar (toracocentese) : Todo derrame pleural > 1 cm
· Objetivo: Diferenciar derrame inflamatório do infeccioso (empiema)
· Critérios que indicam Empiema:
· Aspecto purulento 4.PH < 7,2
· Glicose < 40 mg/dl
· Gram e/ou Cultura positivos
· Conduta: Drenagem Toracica 
 (
Pneumonia Afebril do lactente
)
· Etiologia: Principal agente Clamydia trachomatis 
· Clínica: < 3 meses, Conjuntivite neonatal, Início insidioso, taquipnéia, tosse, Não há febre
· Hemograma: Eosinofilia 
· RX torax: Hiperinsuflação e discreto infiltrado intersticial
· Tratamento: eritromicina é a antibiótico de escolha***
· (
Pneumonia Atípica
)Outros Macrolídeos ( azitromicina, claritromicina)
· Etiologia: Mycoplasma Pneumoniae e Chlamydia pneumoniae 
· Faixa etária: > 5 anos
· Clínica: Início insidioso, evolução arrastada, sintomas gerais, tosse, febre
· Rx de tórax: Infiltrado Intersticial
· (
Anemias 
carenciais
)Tratamento: Macrolídeos (eritromicina, azitromicina, Claritromicina)
· Anemia: hemoglobina abaixo dos limites considerados para sexo e idade
· É a manifestação de um processo patológico – não é o diagnóstico final
· Fisiopatologicamente existem três mecanismos possíveis para instalação de anemia
· Eritropoiese (doenças próprias da medula ou baixa matéria prima)
· Hemólise
· Sangramento 
· Boa anamnese e exame físico:
· Buscar: doenças renais, hepáticas, endócrinas, neoplásicas, esplenomegalia, fontes de ferro, vitamina B12, ácido fólico, teste do pezinho 
· Dados laboratoriais:
· Hematoscopia- apenas um esfregaço sanguíneo.
· Indice Hematimétrico – determinados pelos contadores eletrônicos:
· São eles:
· VCM: volume corpuscular médio
· HCM: Hemoglobina corpuscular média
· CHCM: Concentração média de hemoglobina corpuscular
· RDW- medida de heterogeneidade de tamanho das hemácias (anisocitose)
· É o primeiro parâmetro celular a se alterar na deficiência de ferro e sua avaliação é útil no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas.
· Reticulócitos: (hemácias jovens, ainda nucleadas)
· Elevados: reflexo de hiperplasia compensadora da medula óssea → anemia por perda ou destruição de hemácias 
· Baixos: anemia por deficiência da produção das hemácias 
· VR: 1 -2 %
· Melhor maneira de se ter uma boa interpretação - Índice reticulocitário:
 (
Anemia 
frerropriva
)
· A carência de Ferro é mais prevalente nos países “não desenvolvidos”,onde a alimentação é pobre nesse metal e a prevalência das parasitoses intestinais é alta
· (
Metabolismo do ferro
)A Anemia Ferropriva não é o diagnóstico final 
· A quantidade total de Fe no índivíduo adulto é de cerca de 4 g, sendo menor nas mulheres 
· 70-75% Hemácias (hemoglobina)
· 25% Ferritina e Hemossiderina (Armazenadoras de Ferro na mucosa intestinal, medula e baço)
· 2% Transferrina (circulando no plasma)
· Na dieta habitual é fornecido ao organismo em média 14 mg/dia , porém apenas 1-2 mg são absorvidos, ou seja 5-10% do ferro ingerido
· É absorvido nas células epiteliais do intestino, particularmente duodeno e jejuno
· Absorção do ferro: duodeno e região proximal do jejuno, sob a forma ferrosa ou heme
· Ferro alimentar 
· Forma heme (ferrosa): animal, 30% absorvido diretamente, sem influências
· Forma não-heme: vegetal, absorvido como Fe+2, 10%
· Conversão férrico→ferroso: ácidos estimulam, cereais projudicam (quelantes)
· Deve haver conversão da forma férrica para ferrosa, por isso, o ferro dos vegetais não é absorvido diretamente
· DNT-1: Promove absorção nas células da mucosa intestinal 
· Ferropontina: transfere o ferro para o plasma sanguíneo
· Ferro absorvido na célula
· Estoque: ferritina
· Plasma: transferrina (medula/fígado)
· Ferro na medula se torna
· Estoque: ferritina
· Transformado em hemoglobina
· Baço: degrada hemácias
· Degradação que divide hemoglobina e disponibiliza ferro
· Estoque: ferritina
· Circulação: transferrina plasmática
 (
Etiologia
)
· Aumento da demanda:
· Primeiro ano de vida: pico de crescimento
· Adolescentes
· Sangramento menstrual
· Gravidez
· Fatores nutricionais
· Leite materno: 50% Fe absorvido
· Leite vaca: 10% Fe absorvido
· Fe origem animal: 10 a 30%
· Fe origem vegetal: 1 a 7%
· Inibem absorção Fe: fitatos (trigo), fosfoproteínas (ovos), fibras
· Doenças intestinais 
· Diarréias graves
· Doença de Crohn 
· Doença celíaca não tratada
· Ressecção intestinal
· Qualquer doença intestina a nível de duodeno e jejuno pode comprometer a absorção de ferro
· Perdas sanguíneas 
· Enteropatia exsudativa: hipersensibilidade ao leite de vaca
· Lesões anatômicas intestinais: pólipos, divertículo de Meckel, duplicação intestinal, hemangiomas 
· Verminoses: Necator americanus, Ancylostoma duodenalis (vermes hematófagos)
· Todo verme tem a capacidade de atrapalhar a absorção de ferro
· Menstruação e gravidez
· Úlcera péptica
· Epistaxe 
· (
Anemia ferropriva – quadro clínico
)Hematúria 
· Palidez, astenia
· Irritabilidade, dificuldade de concentração, distúrbios na atenção e percepção, atraso no desenvolvimento intelectual, alteração na função cognitiva , 
· Toda criança com dificuldade de aprendizado deve-se investigar anemia
· Anorexia, geofagia, disfagia, perversão alimentar 
· (
Anemia ferropriva – exame físico
)Infecções recorrentes, principalmente em vias aéreas: diminuição linfócitos T; inibição da atividade bactericida dos neutrófilos nos desnutridos 
 
· Palidez pele e mucosas
· Atrofia de papilas linguais, Glossite (inflamação da mucosa lingual), Queilite (lesão no canto da boca)
· Coiloníquia (unhas côncavas)
· Taquicardia inclusive com queda de saturação
· Sopro funcional no foco mitral
· (
Anemia ferropriva – diagnóstico laboratorial
)Insuficiência cardíaca 
· Baseado no estudo da série vermelha do sangue:
· ⇓ hemoglobina
· ⇓ hematócrito
· nºhemáceas pode estar N ou ⇓
· As características morfológicas são microcitose e hipocromia 
· Anisocitose é freqüente 
· VCM (microcitose) e CHCM baixos (hipocromia)
· Reticulócitos normal subindo após início da terapêutica 
· Alterações do esfregaço sanguineo: Microcitose, hipcromia, anisopoiquilocitose 
· Anisocitose: diferença de tamanho de hemácias - RDW ↑
· A talassemia também pode cursar com microcitose e hipocromia + RDW normal
· Exames específicos a cinética do ferro
· Dosagem de ferro sérico: baixa 
· Saturação da transferrina: baixa
· Ferritina: baixa – primeiro parâmetro a se alterar. Primeiro é consumido o estoque para depois cair a hemoglobina
· Capacidade ferropéxica: aumentada – capacidade do ferro de se fixar
· M.O.: diminuição dos sideroblastos – não se pede com frequência, achado ocasional
· (
Anemia ferropriva – tratamento
)Sideroblastos: eritroblastos com ferro em seu interior
· I - Orientação alimentar: 
· Leite materno exclusivo nos primeiros 6 meses
· Carnes, vísceras, peixes, feijão, frutas cítricas
· Inibem absorção Fe: fitatos (trigo), fosfoproteínas (ovos), fibras
· II – Terapia medicamentosa:
· Sulfato ferroso
· 3-6mg/kg/dia Fe elementar 
· 30 a 60 min. antes ou duas horas após as refeições 
· Evitar transfusões sanguíneas 
· A prescrição depende a quantidade de ferro alimentar
Sulfato ferroso: 1,25 mg
Neutrofer: 2,5 mg
Dexfer: 5 mg
Growthfer: 5 mg
Mirafer: 5 mg
· A efetividade do tratamento deve ser checada com hemograma e reticulócitos após 30 a 45 dias do início do tratamento – pelo menos 2 meses de tratamento
· Se espera que exista melhora dos níveis de reticulócitos e aumento da Hb em pelo menos 1,0 g/dL. 
 (
Anemia ferropriva – profilaxia (supl. de ferro)
)
 (
Anemia ferropriva – diagnóstico diferencial
)
· Talassemias 
· (
Outras anemias 
carenciais
)Anemias das Inflamações crônicas: infecções, colagenoses, neoplasias, nefropatias 
· Anemias megaloblásticas
· Anemias macrocíticas causadas por distúrbios na síntese do DNA ocasionadas por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 – a hemácia cresce para se dividir e não se divide
 (
Deficiência de ácido fólico
)
· Dieta pobre ou insuficiente (cereais, frutas, vegetais, carne); leite cabra
· Linfomas, leucemias, mielodisplasias 
· Drogas: metotrexato, anticonvulsivantes trimetoprim, pirimetamina, sulfonas 
· Quadro clínico: semelhante ao da anemia ferropriva 
· Diagnóstico: 
· Hemograma: neutrófilos hipersegmentados, anemia macrocítica VCM acima 100µ3
· Reticulócitos: normais 
· Medula óssea: hipercelular, hiperplasia eritróide, megaloblastos 
· Dosagem de ácido fólico:< 3ng/ml
· Tratamento:
· Orientação alimentar: carne, peixe, vegetais, frutas, cereais
· Ácido fólico: 2 a 5mg/dia VO
· (
Anemia por deficiência de vitamina B12
)Pelo menos 2 meses de tratamento
· Etiologia:
· Nutrição inadequada: vegetarianos
· Deficiência materna afetando feto e lactente – em lactentes, investigar a mãe
· Deficiência do fator intrínseco por mecanismo auto-imune (Anemia perniciosa), Gastrite, Gastrectomisados 
· Doenças intestinais: D. Crohn, Linfomas
· Erros inatos do metabolismo 
· Anemia perniciosa: doença-auto imune que ataca o fator intrinseco
· Quadro clínico
· Fraqueza e cansaço fácil
· Perda do apetite, náuseas, perda de peso, diarréia ou obstipação, glossite ou úlceras na língua
· Palidez de pele e mucosas
· Síndrome neurológica: fraqueza muscular, parestesias, ataxia, demência, depressão, atrofia do nervo óptico. – somente na deficiência de B12 há sd. neurológica
· Diagnóstico:
· Hemograma: anemia macrocítica (VCM > 100fl, hipersegmentados, leucopenia e plaquetopenia 
· Medula óssea: hipercelular, hiperplasia eritróide e megaloblastos 
· Dosagem vitamina B12: < 100pg/ml
· Tratamento:
· Orientação alimentar
· Cobalamina: 15 a 150mcg VO ou IM semanal x 4 a 6 semanas e após mensalmente.
· Baixa ingesta: VO tempo limitado
· Deficiência de fator intrínseco: IM 
· (
Anemia Falciforme
)Patologia intestinal: tratar até o fim da patologia IM
 (
Caso clínico
)
· JPL, lactente de 18 meses, portador de anemia falciforme, é levado a atendimento médico devido a quadro de palidez, irritabilidade, dor abdominal e vômitos.
· Exame físico: Tax = 38°C, hipocorado 3+/4, baço palpável a 5cm do RCE. 
· Hemograma: Hb: 5g/dl, VCM: 83fl, leucócitos: 18.000/mm³.
· (
Conceito
)HD: Anemia Falciforme; Sequestro Esplênico
· Trata-se de uma Anemia Hemolítica decorrente de uma hemoglobinopatia 
· Hemácias normais duram de 110 a 120 dias
· Hemólise: destruição prematura das hemácias
· Quando suspeitar de hemólise? Anemia + reticulocitose (produção aumentada de reticulócitos – células vermelhas jovens)
· Estrutura dahemoglobina
· Hemoglobina é constituída por  2 pares de cadeias de globina 
· Em adultos
· HbA>95% (α2β2) 
· HbA2: 2 a 3% (α2δ2 ) 
· HbF <2 %(α2ϒ2)
· Doença de células falciformes
· O paciente com doença falciforme não tem hemoglobina A, mas sim hemoglobina S
· HbS: Glutamina substituída pela valina na 6ª posição da molécula de beta-globina
· Hemoglobina fetal: Hb F (predomínio fisiológico nos primeiros 6 meses de vida).
· Hemoglobina normal do adulto: Hb A.
· Hemoglobina S: resultado da Mutação no cromossomo 11,posição 6 com mudança de um único par de bases. Timina Adenina. Essa alteração codifica uma valina ao invés de uma glutamina na cadeia polipeptídica da globina beta 
· Anemia de células falciformes
· Homozigoto SS 
· 2 cadeias β‐globina têm a alteração HbS = 90%do total
· A letra S vem do inglês “sickle”, que significa afoiçamento 
· Doença de células falciformes
· Engloba não só a anemia falciforme, mas também os heterozigotos com mutação falciforme associada a outras mutações, como Hb C, Hb β- talassemia, Hb D...
· Heterozigotos (SC, S β‐talasemia...) HbS >50%da Hbtotal 
· Traço falcêmico
· (
Epidemiologia
)HbAS (HbA >50%)
· Doença hereditária monogênica mais comum no Brasil.
· Elevada incidência em afrodescendentes.
· (
Fisiopatologia
) Segundo o Programa Nacional de Triagem Neonatal do MS, nascem no Brasil 3.500 crianças/ano com DF e 200.000 com traço falciforme
· Hipóxia, desidratação, acidose polimerização da Hb S Falcização (transformação da clássica forma do eritrócito de bicôncavo para a de uma foice) vaso-oclusões infarto nos diversos tecidos e órgãos.
· Hemólise crônica: células falciformes têm sobrevida de 16 a 20 dias, quando comparadas aos 120 dias do eritrócito normal.
 (
Manifestações clínicas e eventos agudos
)
· Principal aspecto clínico na  anemia falciforme: Dor de crises vaso‐oclusivas
· Patogênese: microvasculatura → interrupção do fluxo de sangue pelas células em foice → isquemia tecidual → Mais frequente razão para internação hospitalar. 
· Dor de crises vaso-oclusivas, fatores precipitantes: 
· Stress físico 
· Infecção 
· Desidratação 
· Hipóxia 
· Acidose 
· Frio
· Nadar em piscina não aquecida  por período  longo
· Tratamento:
· Paracetamol/AINE
· Acetaminofen+ codeína
· Opiáceos VO Hospitalização: morfina ou deriva-dos IV
· Dactalite
· Síndrome mão‐pé
· 1ª manifestação de dor no falcêmi-co 
· Edema simétrico das mãos e pés
· + comum no lactente
· Etiologia desconhecida
· Sequestro esplênico agudo
· Clínica: 
· Aumento súbito do tamanho do baço
· Hipovolemia 
· Redução da Hgb em 2g/dL ou  mais
· Reticulocitose 
· Tratamento: Intervenção precoce com reposi-ção de volume  ( SF a 0,9% e/ou sangue) 
· Profilaxia: Esplenectomia, Transfusões de sangue regulares: Estratégia ineficaz
· Priapismo
· Ereção peniana involuntária durando  pelo menos 30 minutos 
· Costuma haver dor
· Tratamento
· Agudo: banhos de assento e anal-gesia
· Casos com duração >4h: 
· Urologista: aspiração de sangue do corpo cavernoso     +  irrigação com adrenalina diluída
· Suporte de medicina transfusional com exsanguineotransfusão parcial ou transfusão simples de concentrado de hemácias.
 (
Complicações neurológicas
)
· 20%dos falcêmicos têm um AVC  até os 18 anos
· Tratamento do AVC no falcêmico
· Oxigênio (manter saturação >96%)
· Transfusão de sangue imediata  (ideal: ainda na 1ª hora)
· Alvo Hg 10‐11g/dL (Acima desse limite: risco de hiper-viscosidade)
· Avaliar exsanguinotransfusão: HgbS <50% (melhor seria <30%)
· Prevenção primáriado AVC no falcêmico 
· (
Doença pulmonar
)Acompanhamento com doppler transcraniano 
· Síndrome torácica aguda
· Manifestações: 
· Novas radiodensidades no  Raio x de tórax
· Febre
· Dispneia
· Dor torácica
· Progressão rápida
· Complicação com maior índice de mortalidade. 
· Tratamento:
· O2+ transfusão
· Hidratação basal
· Diagnóstico de infecção concomitan-te 
· é difícil:
· Usar ATB contra os principais  agentes associados (Pneumococo, Mycoplasma pneumoniaee Chlamydia pneumoniae) Macrolídeo+ Cefalosporina de  3ª geração 
· Função imune anormal
· Asplenia funcional (aos 5 anos) 
· Risco de infecções bacterianas graves
· Infecções com organismos encap-sulados  
· Pneumocco 
· Hemófilos tipo B
· Os falcêmicos devem receber penicilina profilática de 2 meses a 5 anos de idade 
· Após os 5 anos: indicada em casos de infecção pneumocócica prévia
· Febre é uma emergência !!!!
· Pacientes de risco: 
· Menor de 5 anos com febre maior de 38,5 ºC. 
· Esplenectomizados com qualquer idade. 
· Toxêmicos. 
· Infecções por Salmonela ou Estafilococos:
· Investigar osteomielite (risco > em 
falcêmicos) Cintigrafia óssea 
· Risco de complicações (aplasia) 
quando infectados pelo ParvovírusB19
· (
Diagnóstico e tratamento
)Suspeitar com: reticulocitopenia em um paciente falcêmico
· Profilaxia contra o pneumococo: 
· Reduz de forma significativa a morbimortalidade da anemia falciforme.
· 1) Vacinação: 
· Vacina 13-valente. 3 doses com intervalos de 6-8 semanas, iniciando a partir do 2° mês de vida. Reforço aos 12 meses. Aos 2 anos: vacina 23-valente.
· 2) Antibioticoprofilaxia: 
· Penicilina V oral 
· iniciada no 2° mês de vida. 125 mg 2X/dia até os 2 anos, passando para 250 mg 2X/dia posteriormente. Pacientes sem história de sepse pneumocócica ou esplenectomia cirúrgica: interromper aos 5 anos. História positiva: considerar manutenção . 
· Acido fólico: 0,5 a 1 mg ao dia supre a demanda aumentada desse nutriente devido a hiperplasia medular 
· Ultra som a partir dos 5 anos de idade(anualmente)- cálculos biliares. Cuidado com colecistite. 
· Hidroxiuréia:
· Reativação da síntese de HbF:
· HbF evita polimerização da HbS.
· Portanto, melhora estado clínico e laboratorial.
· Dose inicial: 15 mg/Kg/dia.
· Principais indicações de Hidroxiuréia 
· Duas ou mais crises álgicas/ano, com necessidade de internação hospitalar
· Presença de alguma disfunção orgânica crônica relacionada à AF
· Anemia profunda, desde que reticulócitos > 250.000
· Hemotransfusão crônica com aloimunização importante
· Prevenção secundária da STA
· Os pacientes deverão preencher todos os critérios a seguir: 
· 1) Eletroforese de hemoglobina compatível com o diagnóstico de DF: Hb SS, SC, SD ou SBetaTal, conforme item 4. Diagnóstico;
· 2) Idade igual ou maior que 2 anos (ou a partir de 9 meses conforme item 7. Casos especiais); 
· 3) Possibilidade de comparecer às revisões periódicas; 
· 4) Beta HCG sérico negativo para mulheres em idade reprodutiva; 
· 5) Ter apresentado pelo menos uma das complicações abaixo nos últimos 12 meses: 
· - três ou mais episódios de crises vasoclusivas com necessidade de atendimento médico; 
· - dois episódios de síndrome torácica aguda (definida como dor torácica aguda com infiltrado pulmonar novo, febre de 37,5 oC ou superior, taquipneia, sibilos 
· pulmonares ou tosse); 
· - um episódio de priapismo grave ou priapismo recorrente; 
· - necrose isquêmica óssea; 
· - insuficiência renal; 
· - proteinúria de 24 h maior ou igual a 1 g; 
· - anemia grave e persistente (Hb menor que 6 g/dL em três dosagens no período de 3 meses); 
· - desidrogenase láctica (DHL) elevada duas vezes acima do normal nas crianças ou adolescentes e acima de três vezes do normal no adulto; 
· - alterações no eco-Doppler transcraniano acima de 
· 160 e até 200 cm/s; 
· - retinopatia proliferativa ou 
· - quaisquer outras situações em que haja comprovação de lesão crônica de órgão (ãos)
· Critérios de inclusão para transplante alogênico aparentado mieloblativo de células-tronco hematopoéticas (sangue de cordão umbilical, sangue periférico ou medula óssea):
· I – Paciente de até 16 anos com Doença Falciforme tipo S homozigoto ou tipo S beta talassemia (Sbeta) em uso de hidroxiureia que apresente pelo menos uma das seguintes condições:
· a. Alteração neurológica devida a acidente vascular
· encefálico, COM alteração neurológica que persista por mais de 24 horas ou alteração de exame de imagem;
· b. doença cerebrovascular associada a doença falciforme;
· c. mais de duas crises vasooclusivas(inclusive síndrome torácica aguda) graves no último ano;
· d. mais de um episódio de priapismo;
· e. presença de mais de dois anticorpos em pacientes sob hipertransfusão ou um anticorpo de alta frequência; ou
· f. osteonecrose em mais de uma articulação.
· Principais indicações de transfusão simples na AF
· Hb < 5g/dl
· Crise aplásica 
· Crise de sequestro esplênico
· Queda de Hb> 20% em relação ao basal
· Pré-operatório
· STA ou priapismo 
 (
Derreia aguda e desidratação
)
 (
Caso clínico
)
· Lactente de 10 meses é levado a unidade de saúde devido a quadro de diarreia, com fezes líquidas e amareladas, sem sangue e sem pus, sendo mais de 7 episódios por dia. Mãe refere, ainda, falta de apetite, vômitos e febre não aferida. Informa início do quadro há três dias. 
· Antecedentes Patológicos: Nega patologias de base e internações prévias
· Antecedentes Familiares: Mãe, 30 anos, diabética. Irmão, 7 anos, asmático
· Antecedentes Sócio-Econômicos: Criança passa a semana inteira na creche. Acesso a água filtrada e saneamento básico
· Ectoscopia: REG, irritado, sedento, hipocorado (1+/4+), olhos fundos, acianótico, febril (38,5ºC), taquipnéico, pulsos normopalpáveis 
· AP: MV rude, sem ruídos adventícios. FR:36ipm
· ACV: RCR, 2T, BNF. FC: 120bpm
· Abdome: Flácido, RHA (+), indolor, s/ VMG, sinal da prega desaparece lentamente
· Neurológico: Sem sinais de irritação meníngea 
· (
Conceito
)HD: Diarréia Aguda; Desidratação
 
· A diarreia pode ser definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas
· (
Epidemiologia
)A diminuição da consistência habitual das fezes é um dos parâmetros mais considerados
· Nos países em desenvolvimento, a OMS estima que crianças menores de 5 anos apresentam, em média, 2-3 episódios de diarréia/ano e nos dois primeiros anos de vida ocorrem 20 óbitos/1000 casos de diarréia.
· (
Classificação
)A maioria dos agentes infecciosos é transmitida pela via oro-fecal e relaciona-se à qualidade da água, à falta de saneamento básico e às más condições de manipulação e estoque de alimentos.
· Diarreia aguda aquosa: 
· Diarreia que pode durar até 14 dias 
· Determina perda de grande volume de fluidos e pode causar desidratação. 
· Pode ser causada por bactérias e vírus, na maioria dos casos
· Diarreia aguda com sangue (disenteria)
· Diarréia com sangue e pus
· Pequeno volume
· Associada a tenesmo e urgência para defecar
· Inflamação do cólon
· Principal agente: Shigela 
· Diarreia persistente: 
· (
Causas
)Quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais
· Vírus - rotavírus, coronavírus, adenovírus,. 
· Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa18, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia 
· Parasitos - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium 
· Fungos – Candida albicans 
· Eventualmente outras causas podem iniciar o quadro como diarreia : 
· Alergia ao leite de vaca,
· Deficiência de lactase, 
· Apendicite aguda,
· Uso de laxantes e antibióticos. 
· (
Rotavírus
)A invaginação intestinal tem que ser considerada no diagnóstico diferencial da disenteria aguda, principalmente, no lactente
· Presente em quase 40% das crianças com diarréia aguda, nos países em desenvolvimento
· Ocorre principalmente em < 5 anos (pico entre 6-24 meses)
· Altamente contagioso – via oro-fecal
· Quadro Clínico: Início com vômitos → diarréia (aquosa, < 10 episodios/dia) + febre
· Duração média de 8 dias.
· (
E. 
coli
)Mecanismo: osmótico e secretor
· Bacilo Gram negativo da família Enterobacteriaceae 
· Seis categorias:
· ECEPatogênica 
· ECEToxigênica 
· ECEInvasiva 
· ECEHemorrágica 
· ECEAgregativa 
· EC Difusamente aderente
· Transmissão pela ingesta de água ou alimentos contaminados
· Enteropatogenicidade: capacidade de aderir à superfície mucosa
· Enterotoxigênica (ECET) :
· Principal agente da “diarréia dos viajantes”
· Mais comum (25% das diarréias nos países em desenvolvimento)
· Quadro Clínico: Diarréia aquosa, explosiva + dor abdominal + febre, 
· Curso auto limitado durando ± 5 dias
· Não há invasão da mucosa (a bactéria apenas adere ao epitélio e produz toxinas	
· Mais comum entre as e. colis
· Enteropatogênica e Enteroagregativa:
· Diarréia aquosa com febre baixa
· Pode provocar diarréia persistente
· Enteroinvasiva:
· Disenteria com febre
· Menos comum que a Shigella
· Entero-Hemorrágica (EHEC):
· 6 meses- 10 anos
· Diarréia aquosa que rapidamente pode se tornar sanguinolenta
· Complicação: Sindrome Hemolítico- Urêmica !!!!!!!!!!!
· Sindrome Hemolítico- Urêmica 
· (Insulficiência renal aguda + anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia)
· (
Outras Bactérias
) Sorotipo mais associado O157: H7 
· Salmonella: Causa diarréia aquosa ou disenteria, pode causar doença disseminada em pacientes de risco (anemia falciforme - osteomielite)
· Shigella: Principal causa disenteria. Manifestações neurológicas 
· Campylobacter: Associação com Síndrome de Guillain-Barré
· Vibrio Cholerae: Diarréia aquosa e volumosa. Fezes em “ água de arroz”
· (
Protozoários
)Clostridium difficile:diarréia pós antibioticoterapia. (colite pseudomembranosa)
· Giardia lamblia - diarréia aguda em regiões endêmicas- presença de restos alimentares nas fezes
 (
Avaliação clínica
)
· Duração da diarreia?
· Número diário de evacuações?
· Presença de sangue nas fezes?
· Número de episódios de vômitos? 
· Presença de febre ou outra manifestação clínica?
· Práticas alimentares prévias e vigentes?
· Outros casos de diarreia em casa ou na escola?
 (
Exame físico
)
· É importante avaliar o estado de hidratação, o estado nutricional, o estado de alerta (ativo, irritável, letárgico), a capacidade de beber e a diurese. 
· O percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação.
· Deve ser avaliado, também, a oferta e o consumo de líquidos, além do uso de medicamentos e o histórico de imunizações.
· Exames complementares:
· Coproscopia direta, coprocultura e EPF – pouco valor na diarréia aguda
· (
Desidratação – classificação clínica
)HC, hemocultura, ionograma e gasometria – úteis nos casos mais graves 
· Classificação quanto ao grau:
· LEVE - até 5 % do peso 
· MODERADA - 5 a 10 % do peso 
· GRAVE - acima de 10 % do peso 
· Exame físico:
· Peso 
· Ectoscopia (observar)
· Exame direto(explorar)
· A: Não tem desidratação
· B: Tem desidratação
· (
Planos de tratamento
)C: Desidratação grave
· Plano A
· 1. Dar mais líquido do que o habitual para  
· prevenir a desidratação 
· 2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição 
· 3. Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar qualquer um  dos “Sinais de perigo” leva‐lo ao serviço de saúde 
· “Sinais de perigo” 
· Piora de diarreia 
· Vômitos repetidos 
· Muita sede 
· Recusa de alimentos
· Febre 
· Sangue nas fezes
· Soro caseiro
· Evita desidratação, não trata
· Deve ser menos salgado que uma lágrima
· Oferecer a intervalos frequentes, principalmente após cada evacuação: 
· Ate 12 meses – 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 copo) 
· 1 a 10 anos – 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo) – 
· > 10 anos - livre demanda 
· ⇒Orientar sobre os sinais de desidratação e explicar a evolução da doença
· Administrar zinco uma vez ao dia,  durante 10 a 14 dias
· Até seis(6) mesesde idade: 10mg/dia
· Maiores de seis(6) mesesde idade:  20mg/dia
· Zinco entra em todas as etapas!
· Plano B
· 1)Administrar solução de reidratação oral (SRO):
· A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.
· A SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação.
· Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100mL/kg para ser administrado no período de 4-6 horas.
· TRO (terapia de reposição oral)
· Volume: 50 a 100ml/kg em 4‐6h
· Manter alimentação ao seio (suspender todos os outros tipos de alimentação, exceto o leite materno)
· Conduta frente a:
· Vômitos
· Febre
· A sonda é mais fácil que