palato faringe e laringe

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Palato, Faringe e Laringe 16 Visão Geral do Capítulo Plexo Faríngeo Palato Palato Duro Considerações Clínicas Palato Mole Considerações Clínicas Suprimento Vascular e Nervoso Tonsila Palatina Considerações Clínicas Faringe Parte Nasal da Faringe Considerações Clínicas Parte Oral da Faringe Parte Laríngea da Faringe Considerações Clínicas Parede da Faringe Suprimento Vascular e Inervação Sensitiva da Faringe Esôfago Considerações Clínicas Laringe Cartilagens da Laringe Membranas, Ligamentos e Músculos Suprimento Vascular e Nervoso Considerações Clínicas Traqueia DeglutiçãoTermos-chave Faringe é um tubo fibromuscular que se inicia na base do crânio e se torna contínuo com esôfago, no nível da cartilagem cricóidea. A faringe é dividida em três partes: nasal, oral e laríngea. A parede posterior da faringe é composta de três camadas de músculos constritores da faringe que se superpõem, lembrando a estrutura de um telescópio. A faringe é uma via de passagem dos sistemas respiratório e digestório, que são separados na parte laríngea da faringe. Palato forma a teto da cavidade oral, separando-a da cavidade nasal. A parte anterior do palato contém uma lâmina óssea e não possui mobilidade, enquanto o palato mole, situado posteriormente, é uma estrutura muscular e que isola a parte nasal da faringe da cavidade oral durante 0 processo de deglutição. Plexo Faríngeo é um sistema neural complexo que provê inervação sensitiva e motora às estruturas ao redor do istmo das fauces, incluindo 0 palato, as partes nasal e oral da faringe. plexo faríngeo está localizado na parede posterior da faringe e recebe contribuições do nervo glossofaríngeo (IX nervo craniano), fornecendo componente sensitivo; do nervo vago (X nervo craniano), fornecendo um componente motor; além de fibras pós-ganglionares simpáticas do gânglio cervical superior que supre com componente de inervação vasomotora. Tonsilas As tonsilas palatinas estão localizadas nos seios entre arcos palatoglosso e palatofaringeo. Elas formam uma parte do anel linfático da faringe (anel de Waldeyer), constituído por tecido linfoide, que protege a entrada da parte oral da faringe. Os demais componentes desse anel incluem massas de tecido linfoide, as tonsilas faríngeas, localizadas na parede posterior da parte nasal da faringe, assim como outros aglomerados linfoides conhecidos como tonsila lingual. PLEXO FARÍNGEO A inervação dos músculos do palato, da faringe e da laringe parece confusa, porque os diferentes termos empregados na descrição do seu suprimento nervoso diferem nos variados textos de anatomia. Dois desses músculos, o tensor do véu palatino e o são mais bem definidos devido a suas inervações originadas dos nervos trigêmeo e glossofaringeo, respectivamente. Todos os demais músculos do palato, da faringe e da laringe recebem suas inervações diretamente dos ramos dos nervos vagos ou por meio de ramos que 0 nervo vago envia ao plexo faríngeo. Esse plexo de fibras nervosas, localizado na parede posterior da faringe, na altura do músculo constritor médio da faringe, é composto de ramos faríngeos dos nervos e vago, bem como de ramos do gânglio simpático cervical superior. nervo glossofaríngeo contribui com fibras sensitivas para plexo faríngeo; os ramos vagais são motores e as fibras simpáticas são vasomotoras. Uma complicação adicional deve ser esclarecida a respeito dos componentes do plexo faríngeo. A porção craniana do nervo acessório (raiz motora) e os componentes motor dos nervos vago e glossofaríngeo se originam de um único núcleo no encéfalo, o núcleo ambíguo. A raiz motora do nervo acessório se une ao nervo vago no interior do crânio e os três nervos cranianos vago e acessório) saem juntos, do crânio pelo forame jugular. Devido a esse tipo de disposição, a respeito da origem inervação motora dos músculos do palato, da faringe e da laringe, alguns autores afirmam que ela provém do plexo faríngeo, outros do nervo vago, e outros, ainda, da porção craniana do nervo acessório. Neste texto, à exceção dos músculos tensor do véu palatino e estilofaríngeo, a inervação de todos os demais músculos do palato, da faringe e da laringe provém de ramos do nervo vago, diretamente ou por meio da sua contribuição ao plexo Assim, entendemos que as fibras motoras para esses músculos emergem do nervo vago, a partir da raiz craniana do nervo acessório. PALATO Resumo. palato forma teto da boca, separando a cavidade nasal da cavidade oral. A porção anterior é óssea e é chamada de palato duro, enquanto a porção posterior, onde não há presença de osso, é denominada palato mole. palato forma o teto da boca e o assoalho da cavidade nasal. Ele se compõe de duas partes: uma contendo uma lâmina óssea, palato duro imóvel, e a outra, situada mais posteriormente, de natureza muscular e móvel, o palato mole.Palato Duro Resumo. O palato duro é composto pelo processo palatino da maxila, fusionado com a lâmina horizontal do palatino. Anteriormente ele é limitado pelo arco alveolar e, posteriormente, termina na junção com palato mole. palato duro é uma lâmina óssea composta pelo processo palatino da maxila e pela lâmina horizontal dos palatinos que se fundem na linha mediana com as partes semelhantes do lado oposto (Figura 16.1). Anterior e lateralmente, ele é limitado pelos arcos alveolares e, posteriormente, é demarcado pelo início do palato mole. é recoberto por um mucoperiósteo especializado tanto na superfície oral quanto na superfície nasal. A margem posterior do palato duro apresenta uma aponeurose para a fixação dos músculos do palato mole. A superfície oral do palato duro pode ser dividida em várias regiões, de acordo com a composição dos tecidos moles. Daí identificamos a região da rafe mediana, ao longo da linha mediana do palato, a região anterolateral, de natureza adiposa, e a região glandular posterolateral (Figura 16.1). Palato Mole Resumo. palato mole é uma estrutura muscular suspensa entre as partes oral e nasal da faringe. Uma vez que é flexível, pode ser elevado para separar a cavidade oral da parte nasal da faringe. palato mole é uma estrutura muscular, recoberta por túnica mucosa, suspensa entre as partes oral e nasal da faringe. Suas duas margens são fixadas às paredes laterais da faringe. A porção anterior do palato mole, próximo à junção com o palato duro, é praticamente imóvel, enquanto a porção mais posterior, a úvula, é capaz de realizar movimentos amplos (Figura 16.1). Lateralmente à úvula encontramos o arco palatoglosso (prega palatoglossa), contendo o músculo palatoglosso, formando o pilar anterior do istmo das fauces que se estende até a língua em ambos os lados. Originando-se posteriormente encontramos o arco contendo músculo constituindo o pilar posterior do istmo das fauces e se estendendo, lateralmente, às paredes da faringe. As tonsilas palatinas estão localizadas entre os dois arcos, na fossa tonsilar (Figura 16.1). Músculos do Palato Mole Resumo. Cinco músculos estão associados ao palato mole. Alguns desses músculos se originam fora do palato mole e se inserem em sua estrutura e outros possuem origem no palato mole e se inserem na língua e/ou na parede da faringe. Todos músculos são inervados pelas contribuições do nervo vago no plexo faríngeo, exceto músculo tensor do véu palatino, que é inervado pela divisão mandibular do nervo trigêmeo. Os músculos do palato mole são o levantador do véu palatino, o tensor do véu palatino, o músculo da úvula, o palatoglosso e o (Figuras 16.1 e 16.2 e Quadro 16.1). Artéria palatina maior Glândulas do palato duro Nervo palatino maior Forame palatino maior Aponeurose palatina Forame nervo palatinos menores Músculos do palato mole Glândulas palatinas Músculo constritor superior da faringe Tonsila palatina Músculo bucinador Arco palatofaringeo Arco palatoglosso Rafe pterigomandibular Istmo das fauces Uvula Figura 16.1 As estruturas do palato.Músculo Levantador do Véu Palatino músculo levantador do véu palatino é espesso, tem forma de lápis e está intimamente associado à face lateral dos cóanos. Possui três origens, sendo uma tendínea e duas musculares. A origem tendínea se localiza na face inferior da parte petrosa do temporal e na parte proximal do ápice, anteromedialmente ao canal carótico. As origens musculares estão localizadas na parte timpânica do temporal e na cartilagem da tuba auditiva. As fibras musculares se dirigem medialmente, entre os músculos salpingofaríngeo e tensor do véu palatino, para inserir-se na aponeurose palatina, passando entre as duas camadas do músculo palatofaríngeo. À medida que músculo levantador do véu palatino se insere no palato mole, suas fibras se interdigitam com as do outro lado. Esse músculo é inervado pelo nervo vago, por meio de sua contribuição para plexo faríngeo. músculo levantador do véu palatino, como o próprio nome indica, atua na elevação do palato mole. Considerações Clínicas Fenda Palatina Defeitos congênitos do palato, tais como as fendas palatinas, foram discutidos no Capítulo 5. Palato Duro Protrusões ósseas, 0 toro palatino, podem ser observadas no palato duro. Esses toros, geralmente bilaterais, são assintomáticos, embora possam interferir com a fixação de próteses dentárias maxilares. Podem necessitar de remoção cirúrgica antes da produção dos moldes. Palato Mole 0 palato mole é uma estrutura móvel e deve ser evitado ao se posicionar uma prótese dentária maxilar, porque sua atividade motora impedirá 0 ajuste da prótese ao palato duro, com deslocamento da prótese. A parte posterior do palato mole é sensível ao toque e vômitos podem ser induzidos por estimulação nessa área. músculo tensor do véu palatino é inervado por um ramo do nervo para o músculo pterigóideo medial, que se origina da divisão mandibular do nervo trigêmeo. Esse músculo atua no aplainamento e no tensionamento do palato mole. Músculo Tensor do Véu Palatino músculo tensor do véu palatino tem forma de pirâmide e está situado anteriormente ao músculo levantador do véu palatino e medialmente ao músculo pterigóideo medial. Ele se origina na fossa escafóidea, na espinha do esfenoide e na parte cartilagínea da tuba auditiva. As fibras reunidas em um cordão tendíneo se curvam ao redor do hâmulo da lâmina medial do processo pterigoide para inserir-se na aponeurose palatina.Tuba auditiva Músculo tensor do véu palatino Músculo levantador do véu palatino Hâmulo pterigóideo Músculo bucinador Músculo salpingofaringeo pterigomandibular Músculo constritor superior da taringe Músculo palatofaringeo Músculo estiloglosso Músculo constritor superior da faringe Músculo hioglosso Músculo constritor médio da faringe Hioide Ligamento Músculo Figura 16.2 Vista medial de um corte sagital da parte oral da faringe. Músculo da Úvula músculo da úvula é um músculo pequeno e delgado, situado entre as duas camadas da aponeurose palatina. músculo se origina da espinha nasal posterior do palatino e da aponeurose palatina e se une ao músculo do outro lado, formando a substância da úvula. músculo da úvula é inervado pelo nervo vago, por meio da sua contribuição ao plexo faríngeo. Ele atua na retração e na elevação da úvula. Músculo Palatoglosso músculo palatoglosso é um músculo pequeno e disposto longitudinalmente, revestido pela mucosa, formando, assim, o arco palatoglosso. É um músculo cilíndrico que se origina na fáscia e na musculatura da margem lateral do palato mole. Suas fibras se unem com a musculatura intrínseca da língua em sua margem lateral. A inervação motora se origina do nervo vago, por meio da sua contribuição ao plexo faríngeo. músculo palatoglosso atua elevando o terço posterior da língua e, juntamente com a ação do músculo do lado oposto, provoca a constrição do istmo das fauces. Quadro 16.1 Músculos do Palato e da Faringe Nome Origem Inserção Inervação Ações Levantador do véu palatino Partes petrosa e timpânica do temporal, tuba auditiva Aponeurose palatina Plexo Eleva 0 palato mole; abre a tuba auditiva (?) Tensor do véu palatino Fossa escafóidea, espinha do esfenoide, tuba auditiva Aponeurose palatina Divisão mandibular do nervo trigêmeo Tensiona 0 palato mole; abre a tuba auditiva (?) Músculo da úvula Espinha nasal posterior, aponeurose palatina Úvula Plexo faríngeo Eleva retrai úvula Palatoglosso Fáscia e músculos, parte lateral do palato mole Margem lateral da língua Plexo faríngeo Eleva a raiz da língua e constringe 0 istmo das fauces Palato mole Cartilagem tireóidea e parede muscular da faringe Plexo faríngeo Constringe 0 istmo das fauces e eleva a laringe Estilofaríngeo Processo estiloide Parede muscular da faringe, cartilagem tireóidea Nervo glossofaringeo Eleva a laringe e a faringe Salpingofaringeo Tuba auditiva Parede muscular da faringe Plexo faringeo Eleva a faringe; abre a tuba auditiva (?) Constritor superior da faringe Lâmina medial do processo pterigóideo e hâmulo; rafe Rafe da faringe; tubérculo faríngeo Plexo faringeo Constringe faringe pterigomandibular; linha milo-hióidea da mandibula; processo alveolar da raiz da língua Constritor médio da faringe Cornos maior e menor do hioide; ligamento estilo-hióideo Rafe da faringe Plexo Constringe faringe Constritor inferior da faringe Cartilagem cricóidea; cartilagem tireóidea Rafe da faringe Plexo faríngeo e ramo externo do nervo laríngeo superior e Constringe a faringe e atua como um esfincter nervo recorrente do nervo vago faringoesofágicoMúsculo Palatofaringeo músculo palatofaríngeo e sua mucosa de revestimento formam o arco Trata-se de um músculo longo e delgado que se origina de dois feixes musculares, lateralmente ao palato mole, com os músculos levantador do véu palatino e da úvula interpostos entre os dois feixes. músculo se insere, juntamente com as fibras do músculo estilofaríngeo, na face posterior da cartilagem tireóidea, e, ainda, no envoltório muscular da faringe. músculo recebe sua inervação motora do nervo vago, por meio da sua contribuição ao plexo faríngeo. Esse músculo eleva a faringe e a laringe e ainda auxilia no fechamento do istmo das fauces. Suprimento Vascular e Nervoso Suprimento Vascular Resumo. A maior parte do suprimento vascular do palato mole provém das artérias palatinas maior e menor (ramos da artéria maxilar); contudo, alguns ramos da artéria palatina ascendente, ramo da artéria facial, e da faríngea ascendente, ramo da artéria carótida externa, também contribuem para essa vascularização. suprimento vascular do palato mole deriva principalmente dos ramos palatinos maior e menor da artéria maxilar, do ramo palatino ascendente da artéria facial e da artéria faríngea ascendente, ramo da artéria carótida externa (Figura 16.1). As artérias palatinas maior e menor descem no interior do canal pterigopalatino para entrar no palato através dos forames palatinos maior e menor, respectivamente. A artéria palatina maior passa anteriormente à margem lateral do palato duro para suprir a mucosa do palato, a gengiva e as glândulas e, em seguida, estabelece anastomoses com a artéria palatina no canal incisivo. A artéria palatina menor vasculariza o palato mole e a tonsila palatina e, em seguida, se anastomosa com o ramo palatino ascendente da artéria facial. A artéria palatina menor bifurca e um ramo segue ao longo da do músculo levantador do véu palatino para vascularizar o palato mole. outro ramo perfura o músculo constritor superior da faringe para suprir a tuba auditiva e a tonsila palatina. A artéria faríngea ascendente, um ramo da artéria carótida externa, alcança o músculo levantador do véu palatino e emite um ramo palatino para suprir a tonsila palatina, a tuba auditiva e o palato mole. A drenagem venosa é feita pelas veias correspondentes às artérias, que são tributárias dos plexos pterigóideos e tonsilar. Inervação Sensitiva Resumo. principal suprimento sensitivo provém dos ramos palatinos maior e menor da divisão maxilar do nervo trigêmeo, bem como do seu ramo nasopalatino. A inervação sensitiva do palato mole deriva, principalmente, dos ramos palatinos maior e menor da divisão maxilar do nervo trigêmeo, que conduz, ainda, fibras sensitivas do nervo facial, por intermédio do nervo petroso maior. Um suprimento sensitivo adicional se origina do nervo nasopalatino, por meio do ramo nasal superior posterior da divisão maxilar do nervo trigêmeo e dos ramos tonsilares do nervo glossofaringeo. Tonsila Palatina Resumo. A tonsila palatina é um agregado de tecido linfoide situado entre arcos palatoglosso e palatofaringeo. É parte do anel linfático da faringe (anel de Waldeyer), que protege a entrada da parte oral da faringe. A tonsila é um tecido ricamente vascularizado e recebe seu suprimento nervoso dos ramos tonsilares do nervo glossofaringeo. A tonsila palatina, localizada no seio tonsilar, entre os arcos palatoglosso e palatofaringeo, é um aglomerado de tecido linfoide em forma de "amêndoa", recoberto por mucosa (Figura 16.1). A tonsila palatina é menor do que a fossa tonsilar e, por isso, forma-se um pequeno recesso triangular acima da tonsila constituindo a fossa supratonsilar. Contudo, tem sido admitido que esse é um termo impróprio, porque o tecido tonsilar envolve esse espaço e, assim, o recesso seria meramente uma grande fenda intratonsilar. A superfície medial da tonsila é visível quando a língua é abaixada e apresenta as criptas tonsilares que podem invadir quase a totalidade da profundidade da tonsila. A superfície lateral ou profunda é coberta com uma cápsula fibrosa, separando a tonsila da musculatura faríngea. A tonsila palatina forma uma parte do círculo tonsilar (anel linfático da faringe ou de Waldeyer), que protege a entrada do istmo das fauces. suprimento arterial da tonsila palatina deriva de ramos de quatro artérias. A artéria facial emite o seu ramo tonsilar e se constitui no principal suprimento vascular da tonsila. Contudo, essa artéria também pode dar uma pequena contribuição, por meio do seu ramo palatino ascendente. Outros vasos menores que suprem a tonsila palatina são o ramo palatino da artéria faríngea ascendente, o ramo palatino menor da artéria maxilar e o ramo palatino da artéria dorsal da língua, proveniente da artéria lingual. A drenagem venosa se origina do plexo venoso tonsilar, na parte profunda da tonsila, tributário do plexo venoso e da veia facial. Considerações Clínicas Tonsilas Palatinas As tonsilas palatinas de uma criança são maiores do que a dos adultos. Elas são suscetíveis à infecção porque tendem a acumular restos alimentares nas criptas tonsilares. Frequentemente, a tonsilite pode exigir a tonsilectomia, um procedimento cirúrgico relativamente simples nas crianças. Contudo, a proximidade das tonsilas com a artéria carótida comum e a rica vascularização das tonsilas exigem cuidados extremos nesse procedimento. Além disso, a proximidade do nervo glossofaríngeo, assim como trajeto particularmente tortuoso da artéria carótida comum, também podem tornar essas estruturas vulneráveis à lesão.A inervação sensitiva da tonsila palatina deriva do nervo glossofaríngeo e dos ramos palatinos menores da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Ainda existem contribuições do ramo petroso maior do nervo facial, conduzido pelo nervo trigêmeo. FARINGE Resumo. A faringe se estende desde a base do crânio, até se continuar com esôfago. Ela é dividida em três partes, nasal, oral e laríngea. A parede muscular é composta pelos músculos constritores, em uma disposição que lembra um telescópio de natureza fibromuscular. A faringe é um tubo fibromuscular de I2 a cm de comprimento que se estende da base do crânio até a transição com o esôfago. Ela é mais ampla em sua extremidade craniana e mais delgada na junção com esôfago. Superiormente ela é fixada à parte basilar do occipital e ao corpo do esfenoide. Lateralmente é fixada à lâmina medial do processo pterigoide, à rafe pterigomandibular, ao processo alveolar da mandíbula, à margem lateral da língua, ao hioide e às cartilagens tireóidea e cricóidea. Posteriormente a faringe se aproxima dos corpos das seis primeiras vértebras cervicais, sendo separada deles pela fáscia pré-vertebral. Anteriormente, a faringe não possui uma parede completa; em vez disso, formam-se aberturas para as cavidades nasal, oral e laríngea. Consequentemente, a faringe é dividida em partes nasal, oral e laríngea. Parte Nasal da Faringe Resumo. A parte nasal da faringe corresponde à sua porção mais superior. Ela se comunica com a parte oral da faringe por meio do istmo da faringe, que é vedado pelo palato mole. Ela também se comunica com a tuba auditiva. A parede posterior da faringe contém a tonsila faríngea. A parte nasal da faringe é a porção mais superior e mais ampla da faringe. Suas paredes são rígidas e apresentam várias elevações em cada lado. Anteriormente ela apresenta os dois cóanos; inferiormente, ela é limitada pelo palato mole (Figuras 16.2 a 16.5). Durante a respiração, palato mole é flácido e a parte nasal da faringe se comunica com a parte oral da faringe através do istmo da faringe, um espaço situado entre a parede posterior da faringe e a margem livre do palato mole. Durante a deglutição, o palato mole é elevado e comprime a parede posterior da faringe, interrompendo a comunicação entre as partes nasal e oral da faringe. A parede lateral da parte nasal da faringe apresenta uma abertura, 0 óstio faríngeo da tuba auditiva, que está localizado inferior e posteriormente à concha nasal inferior. Esse óstio está situado medialmente à extremidade da parte cartilagínea da tuba auditiva que faz protrusão para o interior da parte nasal da faringe, formando, assim, uma elevação conhecida como toro tubário. Atrás do toro tubário existe 0 recesso faríngeo, um espaço revestido por mucosa que se estende até a base do crânio. Duas pregas se projetam a partir do toro: a pequena prega salpingopalatina cobre o músculo levantador do véu palatino e se estende da parte inferior do óstio faríngeo da tuba auditiva até a raiz do palato mole; a grande prega salpingofaríngea cobre músculo salpingofaríngeo, estendendo-se da face posteroinferior do toro e passando inferiormente, tornando-se indistinguível à medida que músculo se continua com os músculos da faringe. A parede posterior da faringe contém uma massa de tecido linfoide, a tonsila faríngea.pterigomandibular Processo estiloide Processo estiloide Músculo constritor Músculo superior da faringe constritor superior da faringe Músculo estilofaringeo Músculo estilofaringeo Músculo constritor médio da faringe Hioide Músculo Músculo constritor bucinador Músculo médio da constritor faringe Hioide inferior da faringe Cartilagem tireóidea Cartilagem cricóidea Músculo constritor inferior da faringe Rafe mediana posterior A Figura 16.3 Músculos da faringe. (A) Vista posterior. (B) Vista lateral. Óstio da tuba auditiva (faringotimpânica) Músculo levantador Ligamento esfenomandibular Cartilagem da tuba auditiva do véu palatino (faringotimpânica) Tonsila faríngea Músculo tensor do Tuba auditiva Músculo tensor do véu palatino véu palatino Fáscia faringobasilar Recesso faríngeo Músculo Ramo palatino ascendente Cóano Músculo levantador do da artéria facial Músculo véu palatino Septo nasal Músculo Palato mole Músculo pterigóideo medial Músculo da úvula Músculo constritor superior da faringe Músculo palatoglosso Músculo da úvula Prega Hâmulo pterigóideo Músculo Veia palatina externa Áxis (C2) (paratonsilar) Úvula Músculo palatofaringeo Tonsila palatina Ramo tonsilar da artéria facial Músculo Músculo constritor superior da faringe Prega faringoepiglótica Epiglote Músculo constritor médio da faringe Prega ariepiglótica Músculo aritenóideo Corpo vertebral de C3 Recesso piriforme Músculo cricoaritenóideo posterior Esôfago Figura 16.4 Vista posterior do palato, da faringe e da laringe Figura 16.5 Vista medial do palato mole e do istmo das fauces.Parte Oral da Faringe Resumo. A parte oral da faringe se estende do palato mole até o nível da epiglote e contém a tonsila palatina. A parte oral da faringe é uma estrutura relativamente simples, constituindo-se na câmara que conduz à parte laríngea da faringe. Ela se estende do palato mole à margem superior da epiglote, que está posicionada na altura do hioide. Anteriormente, a parte oral da faringe se comunica com a cavidade oral por meio do istmo das fauces (orofaríngeo). A parede lateral da parte oral da faringe apresenta a tonsila palatina situada entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo (Figuras 16.1 a 16.5). Parte Laríngea da Faringe Resumo. A parte laríngea da faringe começa na altura da epiglote e se continua com o esôfago na altura da margem inferior da cartilagem cricóidea. A parte laríngea da faringe, a parte mais inferior da faringe, se estende da epiglote, correspondendo ao hioide, continuando até o esôfago, na altura da margem inferior da cartilagem cricóidea (Figuras Anteriormente, ela se comunica com a laringe, em cuja abertura está presente a epiglote, uma estrutura móvel em forma de "asa". A epiglote está conectada, mediana e lateralmente, à faringe e à raiz da língua, por intermédio das pregas glossoepiglóticas lateral e mediana, respectivamente. As fossas resultantes de cada lado da prega glossoepiglótica mediana são conhecidas como valéculas epiglóticas. Inferiormente à abertura da laringe, a parede anterior da parte laríngea da faringe é formada pelas projeções das superficies posteriores das cartilagens aritenóideas e cricóideas, revestidas por mucosa. A prega ariepiglótica da mucosa, conectando a epiglote à cartilagem aritenóidea constitui o limite lateral da abertura da laringe. Lateralmente a essa prega existe uma fossa, recesso piriforme, em cujas margens laterais encontramos a cartilagem tireóidea com a membrana tíreo-hióidea. Considerações Clínicas Adenoides Adenoide é um termo que comumente se refere a uma condição patológica na qual a tonsila faríngea torna-se hipertrofiada devido à infecção. Uma grande hipertrofia bloqueia parcial ou completamente os cóanos, produzindo um quadro de respiração bucal, VOZ anasalada e roncos durante sono. Infecções e inflamações persistentes da tonsila faríngea podem levar à disseminação do quadro para interior da tuba auditiva, resultando em otite média, com perda temporária ou permanente da audição. A infecção pode, ocasionalmente, atingir as células mastóideas. Embora no passado essa complicação tenha sido muito comum (tratada com mastoidectomia), atualmente, com advento dos antibióticos, há maior controle desse processo. ramo interno do nervo laríngeo superior e suas divisões passam profundamente à mucosa do assoalho desse recesso. Parede da Faringe Resumo. A parede da faringe consiste em uma túnica mucosa, mais interna, uma túnica média fibromuscular e uma túnica mais externa fibrosa. Externamente à mucosa existe a fáscia faringobasilar, fixada à base do crânio. Ela é fixada, ainda, a várias estruturas ósseas e cartilaginosas ao longo do seu trajeto. Finalmente, ela é fixada à rafe da faringe, um feixe longitudinal de fibras na parede posterior da faringe. A parede da faringe é composta de três camadas: uma túnica mucosa mais interna, uma túnica média fibromuscular e uma túnica mais externa fibrosa. A túnica mucosa que reveste a faringe é contínua com a mucosa das cavidades que se comunicam com a faringe. Assim, encontramos ou a mucosa respiratória ou um tipo de mucosa oral. Externamente à mucosa existe a fáscia faringobasilar, uma camada de tecido conjuntivo fibroso, mais espessa superiormente, mas que se torna mais delgada à medida que se projeta inferiormente. A porção superior da fáscia faringobasilar não possui cobertura muscular. Ela está fixada à base do crânio em vários pontos: na parte basilar do occipital, anteriormente ao tubérculo faríngeo; na parte petrosa do temporal; e na lâmina medial do processo pterigoide. Mais anteriormente, a fáscia é fixada às estruturas do pescoço, à cartilagem tireóidea, ao hioide, ao ligamento estilo-hióideo e à rafe pterigomandibular. A parte posterior dessa fáscia é fixada a um feixe de fibras de tecido conectivo muito denso e orientado longitudinalmente, a rafe da faringe, que se estende do tubérculo faríngeo do occipital até as proximidades do limite inferior da faringe. Os músculos constritores da faringe se inserem na rafe da faringe. A camada muscular da faringe está localizada entre a fáscia faringobasilar e uma camada mais externa e delgada da faringe, a fáscia bucofaríngea. Superiormente, na área desprovida do constritor superior, essa fáscia se funde com a fáscia faringobasilar. Vasos e nervos que seguem ao longo da faringe estão localizados na fáscia Considerações Clínicas Faringe A parte laríngea da faringe, especificamente recessos piriformes, é um local comum de impactação de objetos pontiagudos, como OSSOS de aves ou espinhas de peixe. A presença de material estranho nessa região causa um quadro de asfixia e indivíduo torna-se incapaz de remover objeto. Cuidados devem ser tomados em manipulações no recesso piriforme, pois na parte profunda da mucosa dessa região encontramos ramo interno do nervo laríngeo superior, que pode ser lesado.Músculos da Faringe Resumo. Além dos músculos constritores superior, médio e inferior da faringe, existem outros músculos que se originam de variadas áreas, mas que se inserem na faringe. A musculatura da faringe é composta pelos músculos constritores superior, médio e inferior, bem como pelos músculos estilofaríngeo, salpingofaringeo e palatofaríngeo, sendo que este último será discutido, mais adiante, neste capítulo (Figuras 16.2 a 16.5 e Quadro 16.1). Os músculos constritores se parcialmente uns aos outros e podem ser visualizados como as três partes de um telescópio recobrindo uma à outra de cima para baixo. Músculo Constritor Superior da Faringe músculo constritor superior da faringe é delgado e quadrilátero e suas fibras se originam do hâmulo pterigóideo e de uma região associada da lâmina medial do processo pterigoide, da rafe pterigomandibular, do quarto posterior da linha milo-hióidea, do processo alveolar da mandibula e da face lateral da raiz da língua. As fibras se curvam posteriormente para se inserir na rafe da faringe e no tubérculo da faringe. Um feixe fino desse músculo, subjacente à superficie interna de sua porção superior, passa lateralmente ao músculo levantador do véu palatino. Ele se origina na aponeurose palatina e se une às fibras da parte principal do músculo constritor superior. Esse feixe, o esfíncter palatofaríngeo, produz um relevo, a crista palatofaríngea (crista de Passavant), na parede posterior da faringe, que se contrai durante a elevação do palato mole, no momento da deglutição, separando com maior eficiência as partes nasal e oral da faringe. músculo constritor superior, inervado pelas contribuições do nervo vago ao plexo faríngeo, atua na constrição da faringe. Músculo Constritor Médio da Faringe músculo constritor médio da faringe, um feixe muscular em forma de "leque", se origina dos cornos maior e menor do hioide e do ligamento estilo-hióideo. As fibras superiores passam posteriormente ao músculo constritor superior, cobrindo-o parcialmente; as fibras inferiores passam anteriormente ao músculo constritor inferior. músculo constritor médio se insere na rafe mediana. músculo constritor médio é inervado pelas contribuições do nervo vago ao plexo faríngeo e atua na constrição da faringe. Músculo Constritor Inferior da Faringe músculo constritor inferior da faringe, o mais inferior dos constritores, recobre a parte inferior do músculo constritor médio. Ele se origina da face lateral da cartilagem cricóidea, da linha oblíqua da cartilagem tireóidea e da área imediatamente atrás, para se inserir na rafe da faringe. As fibras mais inferiores do músculo constritor inferior são contínuas com as fibras da camada circular interna do esôfago. músculo constritor inferior recebe a sua inervação motora das contribuições do nervo vago ao plexo faríngeo, do ramo externo do nervo laríngeo superior e do nervo laríngeo recorrente do nervo vago. Funcionalmente, o músculo constritor inferior pode ser considerado um músculo composto por duas partes: a tireofaríngea e a cricofaríngea. A parte tireofaríngea como um constritor e a parte cricofaríngea age como um faringoesofágico, impedindo o refluxo do conteúdo do esôfago para a faringe. Músculo músculo estilofaríngeo, longo e delgado, com formato cilíndrico, se origina do processo estiloide do temporal e passa inferior e medialmente, entre os músculos constritores superior e médio da faringe para se inserir, juntamente com o músculo palatofaríngeo, na face posterior da cartilagem tireóidea. músculo estilofaringeo é o único que recebe sua inervação motora do nervo glossofaríngeo. Ele atua na elevação da laringe e da faringe. Músculo músculo é delgado e fusiforme e se origina da margem inferior da parte cartilaginea da tuba auditiva em sua extremidade na parte nasal da faringe. músculo salpingofaringeo segue para baixo, profundamente à mucosa, para se inserir na parede muscular da faringe, unindo-se às fibras do músculo palatofaringeo. músculo é inervado pelas contribuições do nervo vago ao plexo faríngeo. Atua na elevação da faringe e pode auxiliar na abertura da tuba auditiva durante a deglutição. Suprimento Vascular e Inervação Sensitiva da Faringe Suprimento Vascular Resumo. Ramos faríngeos da artéria carótida externa, da artéria maxilar e ramos da artéria facial suprem a faringe. A porção inferior da faringe é suprida pelas artérias tireóideas superior e inferior. suprimento arterial da porção superior da faringe deriva principalmente do ramo faríngeo ascendente da artéria carótida externa, de ramos faríngeos da artéria maxilar, da artéria palatina ascendente e de ramos tonsilares da artéria facial. A artéria tireóidea superior e, em menor extensão, a artéria tireóidea inferior suprem a porção inferior da faringe. A drenagem venosa ocorre por meio de um plexo venoso, o plexo faríngeo, localizado entre a fáscia pré-vertebral e os músculos constritores. Esse plexo é drenado pelo plexo venoso pterigóideo e pelas veias jugular interna e facial. Inervação Sensitiva Resumo. A inervação sensitiva das partes nasal e oral da faringe deriva de ramos da divisão maxilar do nervo trigêmeo e do nervo enquanto a inervação do restante da faringe é provida pelos nervos glossofaríngeo e vago.A inervação sensitiva da parte nasal da faringe e de uma porção da parte oral da faringe deriva de ramos da divisão maxilar do nervo trigêmeo e do nervo glossofaríngeo. restante da faringe é suprido pelos ramos dos nervos glossofaríngeo e vago. Além disso, como já referido, há uma área de superposição de inervação na região do istmo das fauces, provida pelo nervo facial, por intermédio do ramo petroso maior. ESÔFAGO Resumo. esôfago é uma via de passagem de alimento da faringe para estômago. A traqueia fica situada à frente do esôfago e um sulco situado entre essas duas estruturas é local de passagem do nervo laríngeo recorrente. esôfago é um tubo muscular de 25 cm de comprimento cuja principal função é servir como via de passagem de alimentos da faringe para o estômago (Figura 16.4). Ao longo do seu comprimento, o esôfago atravessa o pescoço, o tórax e o abdome. Ele está situado anteriormente aos corpos das vértebras e, em seguida, perfura o diafragma para entrar no abdome. lúmen do esôfago está normalmente fechado em suas partes cervical e abdominal, enquanto na parte torácica ele está parcialmente aberto e contém um pequeno volume de ar. esôfago está em íntima associação com diversas estruturas importantes ao longo do seu trajeto pelo pescoço e tórax, mas apenas as relações cervicais serão consideradas aqui. Ele começa no nível da sexta vértebra cervical, como uma continuação da faringe, nas proximidades da margem inferior da cartilagem cricóidea, onde fica posicionado sobre a fáscia pré-vertebral envolvendo os músculos longos do pescoço. A traqueia fica localizada diretamente à frente do esôfago, criando, assim, um sulco traqueoesofágico percorrido pelo nervo laríngeo recorrente em seu trajeto ascendente. Lateralmente ao esôfago encontramos a bainha carótica com o seu conteúdo vasculonervoso. A glândula tireoide, particularmente os seus lobos laterais, está associada à face lateral do esôfago. Embora a anatomia microscópica não seja pertinente ao estudo da anatomia macroscópica neste texto, devemos considerar o fato de as camadas musculares serem compostas por músculo esquelético na parte cervical do esôfago e por músculo liso nas partes torácica inferior e finalmente, uma combinação dos dois tipos de músculo existe nas partes torácicas superior e média. suprimento vascular da parte cervical do esôfago deriva das artérias e veias tireóideas superiores e o seu suprimento nervoso se origina do nervo laríngeo inferior, um ramo do nervo vago, além do tronco simpático cervical. LARINGE Resumo. A laringe é contínua com a parte laríngea da faringe e com a traqueia. Ela é composta por várias cartilagens, musculatura intrínseca, membranas e ligamentos que, agindo em conjunto, controlam a passagem de ar na inspiração e na expiração, entre a parte laríngea da faringe e a traqueia. Funciona, ainda, como um órgão da fonação e modulação do som. Considerações Clínicas Malformações no Esôfago Um tipo de anomalia do esôfago, relativamente frequente, é a fístula traqueoesofágica, que ocorre, em geral, acima do ponto de bifurcação da traqueia. Essa anomalia é menos comum em mulheres do que em homens. A fístula permite que 0 conteúdo do esôfago (e ocasionalmente do estômago) entre livremente no sistema respiratório. Esse defeito é 0 resultado de uma falha na separação entre 0 esôfago e a traqueia, pelo septo traqueoesofágico, durante 0 desenvolvimento embrionário.Epiglote Corno maior do hioide Corno menor do hioide Músculo ariepiglótico Membrana tíreo-hióidea Membrana tíreo-hióidea Corno superior da cartilagem tireóidea Cartilagem tireóidea (secionada) Cartilagem aritenóidea Músculo aritenóideo oblíquo Músculo tireoaritenóideo Músculos aritenóideos oblíquos Músculo cricoaritenóideo lateral Músculo aritenóideo transverso Cartilagem cricóidea Músculo cricoaritenóideo posterior Músculo cricotireóideo Primeiro anel traqueal Figura 16.6 Vista posterolateral da musculatura da laringe. Epiglote Prega ariepiglótica Prega vestibular Vestíbulo da laringe Ventrículo da laringe Cartilagem tireóidea Músculo aritenóideo transverso Espaço infraglótico Prega vocal Cartilagem cricóidea Traqueia Primeiro anel traqueal Figura 16.7 Corte sagital da laringe.A laringe, ou caixa da voz, é contínua com a parte laríngea da faringe, superiormente, e com a traqueia, inferiormente (Figuras 16.3, 16.4, 16.6 e 16.7). É uma passagem para o ar inspirado e expirado; um previne a entrada de líquidos e sólidos no sistema respiratório; funciona, ainda, como um órgão da fonação, permitindo a produção e a modulação do som. É composta por uma série de cartilagens, músculos, membranas e ligamentos que, atuando em conjunto, desempenham essas funções. É interessante notar que as laringes masculina e feminina são do mesmo tamanho antes da puberdade; contudo, nos adultos a laringe masculina é mais larga do que a feminina. A laringe se situa anteriormente, na linha mediana do pescoço, e é coberta por pele, pelos músculos infra-hióideos e fáscias associadas. Os grandes vasos do pescoço passam posterolateralmente em relação à laringe. revestida por mucosa que se continua na faringe e traqueia. Essa mucosa sofre alterações para formar dois pares de pregas vocais: superiormente as pregas vestibulares ("cordas vocais falsas") inferiormente as pregas vocais ("cordas vocais verdadeiras"). Estas últimas revestem os músculos vocais e são responsáveis pela modulação dos sons (Figura 16.7). É conveniente descrever a cavidade da laringe como sendo composta por três regiões: o vestíbulo, o ventrículo e a cavidade vestíbulo se estende do ádito da laringe (abertura superior da laringe) até a rima da glote (espaço situado entre as duas pregas vocais e as duas cartilagens aritenóideas). ventrículo é um espaço situado entre as pregas vestibular e vocal, correspondendo a duas bolsas laterais. A cavidade infraglótica é um espaço situado entre a rima da glote e o início da traqueia. Cartilagens da Laringe Resumo. Nove cartilagens constituem esqueleto da laringe: cartilagens impares como a tireóidea, a cricóidea e a epiglótica, e pares como as aritenóideas, as cuneiformes e as corniculadas. A maior parte das cartilagens serve como local de origem ou de inserção dos músculos intrínsecos. Cartilagem Tireóidea A cartilagem tireóidea é formada por duas placas quadriláteras, as lâminas direita e esquerda, que se unem para constituir a proeminência laríngea ("pomo de Adão") do pescoço. ângulo formado por essa união é mais agudo nos homens do que nas mulheres, correspondendo a um marcador de dimorfismo sexual. Superiormente, essa proeminência termina na incisura tireóidea superior e, inferiormente, na incisura tireóidea inferior. As margens superior e inferior das lâminas terminam, posteriormente, em um corno superior e um inferior, respectivamente. As posterolaterais das cartilagens apresentam uma linha oblíqua que se estende do tubérculo tireóideo superior ao inferior. A medial da lâmina é lisa e indistinta. Cartilagem Cricóidea A cartilagem cricóidea é uma estrutura em forma de anel, cuja espessura é maior posterior do que anteriormente. Ela entra na formação das paredes anteroinferior e lateroinferior, bem como da parede posterior da laringe. Consiste em uma lâmina quadrilátera posterior e um arco estreito, anterior. Em cada uma das junções da lâmina e do arco existem facetas para as articulações com os cornos inferiores da cartilagem tireóidea. A superfície interna da cartilagem cricóidea é lisa e indistinta. A margem superior da lâmina, de cada lado da linha mediana, exibe duas depressões elípticas para as articulações com as cartilagens aritenóideas.Cartilagem Epiglótica A cartilagem epiglótica, não pareada, com formato de uma folha, está fixada pelo ligamento tireoepiglótico à face interna da proeminência laríngea, logo abaixo da incisura tireóidea superior. Esse ligamento está fixado a um delgado pecíolo com o formato de uma haste e que se continua com a cartilagem epiglótica. A parte superior da cartilagem, com o formato de uma folha, se estende superiormente, mas desviando-se posteriormente, ficando situada atrás da língua e do hioide, projetando-se acima e anteriormente ao ádito da laringe. Lateralmente, as pregas ariepiglóticas fixam a epiglote às cartilagens aritenóideas. A epiglote é revestida por mucosa contínua com a da raiz da língua e das partes laterais da faringe. A mucosa forma três pregas entre a língua e a epiglote: a prega glossoepiglótica mediana e as duas pregas glossoepiglóticas laterais. As depressões situadas entre as pregas, de cada lado da linha mediana, são conhecidas como valéculas epiglóticas. Cartilagem Aritenóidea As cartilagens aritenóideas (pareadas) são estruturas em forma de pirâmide, localizadas acima da margem superior da lâmina da cartilagem cricóidea. A cartilagem aritenóidea apresenta uma base côncava, que se articula com a superfície da lâmina da cartilagem cricóidea, um ápice inclinado posteromedialmente no qual a cartilagem corniculada é fixada, e três que fornecem fixação para ligamentos e músculos. A base apresenta dois processos: processo muscular (ângulo lateral), onde são fixados os músculos cricoaritenóideos posteriores e laterais; apresenta ainda um processo vocal (ângulo anterior), onde ocorre a fixação das pregas vocais. A superfície posterior é o local de fixação dos músculos aritenóideos transversos. A superfície anterolateral apresenta uma fóvea triangular posicionada superiormente contendo glândulas mucosas e que fornece um ponto de fixação para o ligamento vestibular. Posicionada mais inferiormente existe uma fóvea mais ovalada que se constitui no local de fixação do músculo vocal e, frequentemente, do músculo cricoaritenóideo lateral. A superfície medial é lisa e revestida por mucosa. Cartilagens Corniculada e Cuneiforme As cartilagens corniculada e cuneiforme são pequenas peças de cartilagem elástica. A primeira se articula com o ápice da cartilagem aritenóidea, enquanto a última está fixada às pregas ariepoglóticas, anteriormente à cartilagem corniculada. Membranas, Ligamentos e Músculos Resumo. A laringe é composta de várias membranas e ligamentos que estão associados aos músculos que movem as cartilagens. Tensões e movimentos dos ligamentos vocais e das pregas vocais modulam a passagem do ar através da laringe, produzindo sons audíveis.Profundamente à mucosa da laringe existe uma membrana intrínseca e espessa que corresponde à lâmina elástica, cuja porção superior é referida como membrana quadrangular e cuja porção inferior forma o cone elástico. A margem livre inferior da membrana quadrangular auxilia na formação das pregas vocais. O cone elástico apresenta uma porção anterior bem definida, conhecida como ligamento cricotireóideo mediano, e duas partes laterais mais espessas, os ligamentos vocais, cujas margens livres auxiliam na formação das pregas vocais. Duas membranas extrínsecas importantes são as membranas tíreo-hióidea e cricotireóidea. A primeira é espessa, de natureza fibroelástica, e está suspensa entre o corpo e o corno maior do hioide, superiormente, e à face superior da cartilagem tireóidea, inferiormente. Ela se torna mais espessa em sua porção mediana e, daí o seu nome, ligamento tíreo-hióideo mediano, enquanto as porções laterais são chamadas de ligamentos tíreo-hióideos laterais. ligamento tíreo- hióideo mediano é uma faixa estreita de tecido fibroelástico, conectando a margem superior da cartilagem cricóidea à margem superior da cartilagem tireóidea. Saindo da margem inferior da cartilagem cricóidea e fixado à margem superior do primeiro anel cartilagíneo da traqueia encontramos o ligamento cricotraqueal. Músculos da Laringe Resumo. Os músculos da laringe podem ser classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os extrínsecos foram descritos previamente. Existem seis pares de músculos intrínsecos. Os músculos intrínsecos da laringe são o cricotireóideo, o cricoaritenóideo lateral, o cricoaritenóideo posterior, o aritenóideo, o tireoaritenóideo e o vocal (ver Figura 16.8 e Quadro 16.2). Músculo Cricotireóideo músculo cricotireóideo está situado na face anterolateral da laringe, preenchendo o espaço entre as cartilagens cricóidea e tireóidea (Figura 16.6). Ele se origina do arco da cartilagem cricóidea e suas fibras divergem para se inserir na margem inferior da lâmina e do corno inferior da cartilagem tireóidea. ramo externo do nervo laríngeo superior do nervo vago supre o músculo cricotireóideo. Esse músculo atua na elevação e na inclinação anterior da cartilagem tireóidea, aumentando a tensão no ligamento vocal. Músculo Cricoaritenóideo Lateral músculo cricoaritenóideo lateral é um pequeno músculo que se origina no arco da cartilagem cricóidea para se inserir no processo muscular da cartilagem aritenóidea (Figura 16.6). Esse músculo é comumente fusionado com o músculo tireoaritenóideo. Ramos laríngeos inferiores do nervo laríngeo recorrente, um ramo do nervo vago, fornecem a inervação motora desse músculo. O músculo cricoaritenóideo lateral atua na adução das pregas vocais, rodando o processo vocal da cartilagem aritenóidea na direção medial e inferior. Esse movimento aproxima as duas pregas vocais, estreitando a rima da glote. Músculo Cricoaritenóideo Posterior músculo cricoaritenóideo posterior se origina da maior parte da face inferomedial da lâmina da cartilagem cricóidea, para se inserir no processo muscular da cartilagem aritenóidea (Figuras 16.6 e 16.8). Ele recebe inervação motora dos ramos laríngeos inferiores do nervo laríngeo recorrente, um ramo do nervo vago, e atua no aumento da tensão das pregas vocais e no afastamento uma da outra (abdução). Músculo Aritenóideo músculo aritenóideo, localizado na face dorsal das cartilagens aritenóideas, é constituído por uma porção transversa e outra oblíqua. A porção transversa (aritenóideo transverso) consiste em dois feixes musculares que cruzam as posteriores das duas cartilagens aritenóideas. A porção oblíqua do músculo aritenóideo (aritenóideo oblíquo) é formada por dois feixes musculares que cruzam posteriormente os músculos aritenóideos transversos. A porção oblíqua se origina do processo muscular de uma cartilagem aritenóidea e se insere no ápice da cartilagem do outro lado (Figuras 16.6 e 16.8).Epiglote Corno maior do hioide Cartilagem Prega ariepiglótica Músculo ariepiglótico Vestíbulo da laringe Tubérculo cuneiforme Tubérculo corniculado Músculo aritenóideo transverso Incisura interaritenóidea Músculos aritenóideos oblíquos Músculo cricoaritenóideo lateral Músculo cricoaritenóideo posterior Articulação cricotireóidea Cartilagem cricóidea Traqueia Vista posterior Figura 16.8 Laringe (vista posterior). Quadro 16.2 Músculos Intrínsecos da Laringe Nome Origem Inserção Inervação Ações Cricotireóideo Arco da cartilagem cricóidea Lâmina e corno inferior da cartilagem tireróidea Ramo externo do nervo laríngeo superior Tensiona as pregas vocais Cricoaritenóideo lateral Arco da cartilagem cricóidea Processo muscular da cartilagem aritenóidea Nervo laríngeo inferior Aduz as pregas vocais Cricoaritenóideo lateral posterior Lâmina da cartilagem cricóidea Processo muscular da cartilagem aritenóidea Nervo laríngeo inferior Abduz as pregas vocais Aritenóideo transverso Faces posteriores das duas cartilagens aritenóideas Nervo laríngeo inferior Aduz as pregas vocais Aritenóideo oblíquo Processo muscular de uma cartilagem aritenóidea Ápice da cartilagem aritenóidea do lado oposto Nervo laríngeo inferior Aduz as pregas vocais Tireoaritenóideo Lâmina da cartilagem tireóidea e ligamento cricotireóideo Margem lateral e base da cartilagem aritenóidea Nervo laríngeo inferior Aduz as pregas vocais Músculo vocal Lâmina da cartilagem tireóidea e ligamento cricotireóideo Ligamento vocal Nervo laríngeo inferior Altera a tensão nas pregas vocais As fibras musculares comumente continuam na região ariepiglótica da membrana quadrangular. Essa porção muscular é então chamada de músculo ariepiglótico. músculo aritenóideo é inervado pelo ramo laríngeo inferior do nervo laríngeo recorrente, um ramo do nervo vago. Esse músculo move as cartilagens aritenóideas uma em direção à outra, fechando, assim, a rima da glote. Músculo Tireoaritenóideo músculo tireoaritenóideo está localizado na face lateral da laringe, profundamente à lâmina da cartilagem tireóidea. Ele se origina da face medial da lâmina da cartilagem tireóidea e do ligamento cricotireóideo para se inserir na margem lateral e na base da cartilagem aritenóidea (Figuras 16.6 e 16.8). músculo tireoaritenóideo é inervado pelo ramo laríngeo inferior do nervo laríngeo recorrente, um ramo do nervo vago. Esse músculo aduz as pregas vocais.Músculo Vocal Embora alguns autores não reconheçam como um músculo isolado, ele será considerado aqui desta forma. músculo vocal se origina da lâmina da cartilagem tireóidea e do ligamento cricotireóideo para se inserir na margem lateral e na base do ligamento vocal. Ele é comumente considerado um feixe do músculo tireoaritenóideo que se insere no processo vocal da cartilagem aritenóidea e está fixado ao ligamento vocal. Os músculos tireoaritenóideo e vocal são inervados pelo ramo laríngeo inferior do nervo laríngeo recorrente. Esses músculos atuam sobre a cartilagem aritenóidea e sobre o ligamento vocal, reduzindo a rima da glote pela aproximação das pregas vocais. Movimentos das Pregas Vocais Resumo. Os movimentos das pregas vocais aproximando-as (adução) ou afastando-as (abdução) diminuem ou aumentam respectivamente a passagem do an através da rima da glote, causando, assim, variações nas tensões nas pregas vocais que permitem variar as vibrações na produção dos sons. As pregas vocais podem ser aduzidas, isto é, movem-se uma em direção à outra de tal forma que o espaço entre elas, a rima da glote, é quase inteiramente fechado. Elas também podem ser abduzidas, isto é, afastadas uma da outra, de tal forma que a rima da glote vai sendo aberta. ar passando a partir da traqueia, através da rima da glote, provoca a vibração das pregas vocais tensas, produzindo sons. A rima da glote é composta por duas partes: uma parte intermembranácea, situada entre as pregas vocais, e uma região intercartilagínea, entre as cartilagens aritenóideas. Durante a respiração de repouso, a parte intermembranácea tem uma disposição triangular e a parte retangular. Na respiração forçada, as cartilagens aritenóideas são rodadas lateralmente de tal forma que as pregas vocais são intensamente abduzidas, descrevendo um triângulo cujo ápice (ângulo) é menos agudo do que na respiração de repouso. A parte intercartilagínea da rima da glote também se torna triangular. Assim, a rima da glote assume uma forma romboidal. Durante a fonação, a rima da glote é reduzida a uma fenda estreita em ambas as partes, intermembranácea e intercartilagínea, e as pregas vocais são mantidas tensas por um desvio cranial da cartilagem cricóidea, pela ação do músculo cricotireóideo. Um determinado tipo de som é emitido, dependendo do grau de desvio da cartilagem. Durante a emissão de voz suave, a parte intercartilagínea da rima da glote é aberta, enquanto a parte intermembranácea é quase totalmente fechada. Suprimento Vascular e Nervoso Suprimento Vascular Resumo. suprimento vascular da laringe é fornecido pelos ramos da artéria tireóidea superior e por um ramo do tronco tireocervical. A drenagem venosa da laringe é fornecida pelas veias laríngeas superior e inferior. suprimento arterial da laringe deriva principalmente das artérias tireóideas superior e inferior e de um ramo tireóideo do tronco tireocervical (Figura 16.9). Esses vasos emitem os ramos laríngeos superior e inferior, respectivamente, que vascularizam a laringe. ramo cricotireóideo da artéria tireóidea superior também irriga a laringe. A drenagem venosa é provida pelas veias laríngeas superior e inferior, tributárias das veias tireóideas superior e inferior, respectivamente. Inervação Sensitiva e Motora Resumo. A inervação sensitiva e motora da laringe deriva de vários ramos maiores que se originam do nervo vago no pescoço e dos ramos recorrentes do nervo vago que se originam no interior do tórax. A inervação sensitiva da laringe, acima da prega vocal, ocorre por intermédio do ramo interno do nervo laríngeo superior, do nervo vago (Figura 16.9). 0 ramo interno do nervo laríngeo superior acompanha o ramo laríngeo superior da artéria tireóidea superior, perfura a membrana tíreo-hióidea e distribui suas terminações profundamente na mucosa da epiglote, pregas ariepiglóticas e laringe. Os botões gustatórios dessa região também são supridos pelo ramo interno do nervo laríngeo superior.Gânglio inferior do nervo vago Ramo Ramo para o seio carótico Artéria carótida interna Artéria carótida externa Corpo carótico Seio carótico Artéria tireóidea superior Nervo laríngeo superior Nervo vago (NC X) Ramo interno do nervo laríngeo superior Ramo externo do nervo laríngeo superior Artéria laríngea superior Artéria carótida comum Artéria laríngea inferior Artéria cervical ascendente Nervo laríngeo inferior Artéria cervical transversa Artéria tireóidea inferior Artéria supraescapular Tronco tireocervical Artéria vertebral Nervo laríngeo recorrente Artéria direita Tronco braquiocefálico Figura 16.9 Vasos, nervos e linfonodos da laringe. A inervação sensitiva abaixo das pregas vocais deriva de ramos do nervo laríngeo recorrente, do nervo vago. A inervação motora da laringe já foi detalhada neste capítulo, mas, resumidamente, todos os músculos intrínsecos da laringe, exceto o cricotireóideo, são inervados pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago. músculo cricotireóideo é inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior, do nervo vago. TRAQUEIA Resumo. A traqueia começa na margem inferior da laringe e continua no tórax, onde se bifurca nos brônquios principais direito e esquerdo. É uma estrutura membranácea, cujo calibre é mantido pela presença de anéis cartilagíneos incompletos. A traqueia começa na margem inferior da laringe, à qual é fixada por meio do ligamento cricotraqueal (Figuras 16.3 e 16.6). A traqueia entra na cavidade torácica, onde se bifurca, dando origem aos brônquios principais direito e esquerdo. A parte cervical da traqueia é superficial, sendo parcialmente recoberta apenas pelos músculos infra-hióideos. Sua porção superior pode ser palpada entre os dois músculos bem como na incisura jugular. Trata-se de uma estrutura membranácea, cujo lúmen é mantido pela presença de anéis incompletos de cartilagem, distribuídos mais ou menos uniformemente ao longo de sua extensão. A porção completa do anel está localizada anteriormente; na face posterior existe um intervalo que contém fibras musculares lisas que são capazes de regular o calibre da traqueia dentro de determinados limites. DEGLUTIÇÃO Resumo. Deglutição é um processo complexo e ainda não inteiramente entendido. De uma forma geral, há um consenso de que o processo, embora contínuo, seja dividido em três etapas: voluntária, involuntária e estágios finais. A deglutição é um fenômeno neuromuscular complexo, ainda incompletamente compreendido. Por essa razão, a anatomia da deglutição é um tema envolvido em grandes controvérsias. A presente discussão focalizará os aspectos da deglutição aceitos de uma forma geral.Considerações Clínicas Manobra de Heimlich Objetos estranhos, como pedaços de carne, podem ser aspirados para interior da laringe e ficar alojados no vestíbulo da laringe, acima das pregas vocais, causando um espasmo muscular que tensiona as pregas vocais fechando, assim, a rima da glote. Nesse ponto, dependendo do grau de constrição, movimento do ar para interior da traqueia pode ser restringido ou completamente impedido. indivíduo pode iniciar um quadro de sufocação, acompanhado de dificuldades na fala. A obstrução pode levar à asfixia e 0 indivíduo pode morrer dentro de aproximadamente cinco minutos. Dependendo da gravidade do caso e da condição do paciente, a manobra de Heimlich é realizada para remover objeto que está obstruindo. A manobra se baseia em uma súbita compressão do conteúdo abdominal para fazer com que um forte jato de ar saia dos pulmões, através da traqueia, e penetre na laringe, expelindo objeto. Quando esse procedimento não é bem-sucedido, um pequeno procedimento cirúrgico deve ser feito na traqueia por meio da introdução de uma agulha de grande calibre através do ligamento cricotireóideo. Laringe A musculatura intrínseca da laringe é suprida por dois nervos, 0 ramo laríngeo inferior do nervo laríngeo recorrente e ramo externo do nervo laríngeo superior. Ambos são ramos do nervo vago. Como esses dois nervos são suscetíveis a lesão, eles devem ser protegidos durante procedimentos cirúrgicos. ramo externo do nervo laríngeo superior passa profundamente à artéria tireóidea superior, suprindo um único músculo, 0 cricotireóideo. Sua lesão não causa danos expressivos à fonação. Contudo, ele afetará a capacidade de tensionar as pregas vocais, comprometendo, assim, a emissão de sons agudos. Além disso, a lesão pode causar um quadro de rouquidão e de cansaço ao falar. Uma lesão no nervo laríngeo recorrente levará a sérias complicações, cuja gravidade dependerá da intensidade da lesão e se acometimento foi uni- ou bilateral. 0 envolvimento pode variar desde uma leve rouquidão até a total incapacidade de falar ou de respirar, necessitando, assim, de uma traqueotomia. Traqueotomia A traqueotomia é um procedimento cirúrgico realizado para permitir a livre passagem do ar nas vias aéreas, aliviando a dispneia. Atualmente, esse procedimento é empregado apenas para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Embora a traqueotomia possa ser realizada em qualquer local ao longo da traqueia, entre a cartilagem cricóidea e a incisura jugular, várias complicações podem resultar devido à possibilidade de lesões de grandes vasos e do istmo da glândula tireoide, situado sobre a traqueia. Um procedimento cirúrgico de emergência mais seguro, envolvendo a abertura da passagem das vias aéreas, é a cricotireotomia, na qual a abertura das vias aéreas é obtida pela incisão na membrana cricotireóidea, situada entre as cartilagens tireóidea e cricóidea. Esse procedimento é realizado com facilidade e apresenta poucas complicações. Laringe A musculatura intrínseca da laringe é suprida por dois nervos, 0 ramo laríngeo inferior do nervo laríngeo recorrente e 0 ramo externo do nervo laríngeo superior. Ambos são ramos do nervo vago. Como esses dois nervos são suscetíveis a lesão, eles devem ser protegidos durante OS procedimentos cirúrgicos. 0 ramo externo do nervo laríngeo superior passa profundamente à artéria tireóidea superior, suprindo um único músculo, 0 cricotireóideo. Sua lesão não causa danos expressivos à fonação. Contudo, ele afetará a capacidade de tensionar as pregas vocais, comprometendo, assim, a emissão de sons agudos. Além disso, a lesão pode causar um quadro de rouquidão e de cansaço ao falar. Uma lesão no nervo laríngeo recorrente levará a sérias complicações, cuja gravidade dependerá da intensidade da lesão e se 0 acometimento foi uni- ou bilateral. envolvimento pode variar desde uma leve rouquidão até a total incapacidade de falar ou de respirar, necessitando, assim, de uma traqueotomia. Traqueotomia A traqueotomia é um procedimento cirúrgico realizado para permitir a livre passagem do ar nas vias aéreas, aliviando a dispneia. Atualmente, esse procedimento é empregado apenas para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Embora a traqueotomia possa ser realizada em qualquer local ao longo da traqueia, entre a cartilagem cricóidea e a incisura jugular, várias complicações podem resultar devido à possibilidade de lesões de grandes vasos e do istmo da glândula tireoide, situado sobre a traqueia. Um procedimento cirúrgico de emergência mais seguro, envolvendo a abertura da passagem das vias aéreas, é a cricotireotomia, na qual a abertura das vias aéreas é obtida pela incisão na membrana cricotireóidea, situada entre as cartilagens tireóidea e cricóidea. Esse procedimento é realizado com facilidade e apresenta poucas complicações.Embora ato de deglutir, uma vez iniciado, seja um processo contínuo, ele será dividido neste texto em três fases por uma questão de conveniência: voluntária, involuntária e fases finais. A fase voluntária, ou primeira fase, envolve a formação do bolo alimentar pela ação da língua contra palato duro e pelo auxílio do palato mole, à medida que ele se aproxima da base da língua. Uma vez que 0 bolo alimentar já esteja pronto, os músculos supra-hióideos fixam 0 hioide e a língua força 0 bolo alimentar através do istmo das fauces. A fase involuntária, ou segunda fase, é iniciada quando bolo entra na parte oral da faringe. Os músculos levantador do véu palatino e tensor do véu palatino elevam e tensionam o palato mole, que entra em contato com a crista palatofaríngea (Passavant), isolando, assim, as partes nasal e oral da faringe. A fase final da deglutição começa quando músculo constritor inferior da faringe se contrai, forçando bolo alimentar para o interior do esôfago, cuja porção superior está completamente relaxada. esôfago, por meio de sua musculatura, realiza movimentos peristálticos que conduzem o bolo alimentar para interior do estômago. Os músculos tensor do véu palatino e salpingofaringeo abrem a tuba auditiva. músculo palatoglosso, dos dois lados, contrai-se, trazendo as pregas palatoglossas para perto do dorso da língua. Assim, bolo não pode passar lateral, superior ou anteriormente, mas apenas ser conduzido inferiormente. Simultaneamente, os músculos estilofaríngeo, palatofaríngeo e tíreo-hióideo elevam a laringe e a faringe na direção posterior, aproximando a parte laríngea da faringe para a descida do bolo e afastando a entrada da laringe do trajeto do alimento. Para proteger a laringe, os músculos ariepiglótico, tireoaritenóideo e aritenóideo oblíquo se contraem, aproximando as pregas ariepiglóticas, deixando uma via livre para o recesso piriforme. bolo alimentar desliza lateralmente à epiglote, sendo conduzido para recesso piriforme. A laringe é dividida em vestibulo, glote e cavidade infraglótica. 0 ventrículo é um espaço, em forma de fenda, situado na glote de cada lado, entre as pregas vestibular e vocal.