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Manual Prático VENTILAÇÃO MECÂNICA Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 1. Introdução a Ventilação Mecânica........................................................................... 01 1.1 Mecânica Pulmonar.…………………………………………………………………................……...………01 1.2 Pressão de Volume………………………………………………………………..............……………………02 1.3 Complascência e Resistência…………..…………………………………………………………….....……02 1.4 Zonas Respiratórias de West……………………………………………………………………..….……….03 1.5 Objetivos e Indicações da VM………………………………………………………………………………..04 1.6 Fases do Ciclo Ventilatório……………………………………..........………………………………………05 1.7 Ciclagem dos Ventiladores de Pressão Positiva…………………..………………………..……….06 1.8 Parâmetros que indicam necessidade de Suporte Ventilatório……………………………..07 1.9 Classificação do Suporte Ventilatório……………………….……………………………………………08 2.Insuficiência Respiratória Aguda……………………………………….…………………………..09 2.1 Conceito e Classificação da IRpA…………………………………………………………………………..09 2.2 Hipoventilação alveolar na UTI........................................................................................10 2.3 Diagnóstico e Tipos de IRpA.............................................................................................11 2.4 Tratamento.........................................................................................................................12 2.5 Tipos de Sistemas Ofertados pela Oxigenoterapia.......................................................12 2.6 Cuidados para reversão da Hipercapnia........................................................................13 2.7 Classificação da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.................................14 3. Ventilação Não Invasiva............................................................................................15 3.1 Definição e Objetivos da VNI............................................................................................15 3.2 Indicações da VNI..............................................................................................................16 3.3 Contraindicações Absolutas e Relativas.........................................................................18 3.4 Modos de VNI.....................................................................................................................19 3.5 Vantagens e Desvantagens..............................................................................................19 3.6 Indicações de VNI..............................................................................................................20 3.7 Iniciando a VNI (Passo a Passo).......................................................................................20 3.8 Modalidades de VNI..........................................................................................................21 3.9 Modalidades de BiPAP......................................................................................................22 3.10 Fuga...................................................................................................................................22 3.11 Variáveis do BiPAP...........................................................................................................23 3.12 Complicações/ Efeitos Adversos....................................................................................23 3.13 Tabela de Modalidades de BiPAP..................................................................................24 4. Modalidades de VNI...................................................................................................25 4.1 VNI Invasiva........................................................................................................................25 Sumário Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 4.2 Objetivos e Indicações da VNI ...........................................................................................25 4.3 Ciclo Respiratório no Ventilador Mecânico……...……………...………................……...………26 4.4 Ciclagem do Ventilador Mecânico………………………………………………….....……………………26 4.5 Disparo do Ventilador Mecânico…….…..…………………………………………..…………….....……27 4.6 Tipos de Ciclagem..................……………………………………………………………………..….……….28 4.7 Modos e Modalidades Ventilatórias……………………………………………………………………....30 4.8 Características das Modalidades Ventilatórias……………………………………..........…………31 5. Parâmetros Ventilatórios.......................................…………...……………………..……….34 5.1 Ajustes de Parâmetros Ventilatórios............................................……………………………..34 5.2 VCV.........................................................……………………….……………………………………………34 5.3 Parâmetros de Volume Corrente………..………………………….……………………………………..35 5.3.1 Cálculo do VC……………………………………………………………………….............................…..35 5.3.2 Parâmetros de Frequência Respiratória.....................................................................37 5.3.3 Parâmetros de Fluxo.....................................................................................................38 5.3.4 Parâmetros de PEEP.....................................................................................................39 5.3.5 Parâmetros de Fração Inspiratória de Oxigênio.......................................................40 5.4 PCV.....................................................................................................................................41 5.4.1 Pressão Inspiratória......................................................................................................41 5.4.2 Tempo Inspiratório.......................................................................................................42 5.4.3 Frequência Respiratória...............................................................................................43 5.4.4 PEEP................................................................................................................................44 5.4.5 Fração Inspiratória de Oxigênio..................................................................................44 6. Desmame da Ventilação Mecânica.........................................................................45 6.1 Introdução.........................................................................................................................45 6.2 Extubação Segura.............................................................................................................45 6.3 Índices Preditivos de Sucesso para Extubação.............................................................46 6.4 Teste de Respiração Espontânea....................................................................................46 6.5 Intolerância ao TRE e Falha no Teste..............................................................................47 6.6 Avaliação da Extubação...................................................................................................48 6.7 Uso da VNI na retirada da VM.........................................................................................49 6.8 Falha na Extubação...........................................................................................................49 7. Suporte Ventilatório na COVID-19...........................................................................50 7.1 Ajustes Iniciais na VM.......................................................................................................50 7.2 VM em posição Prona......................................................................................................53 Sumário Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 7.2.1 Manobra de Pronação.....................................................................................................55 7.3 Retorno à posição Supina……...……………...………................……...…….............................…5716H (NO MÁXIMO 20H) VM PROTETORA GARANTIDA E SPO2 ENTRE 90 A 94% APÓS 4 A 8H NA POSIÇÃO SUPINA DEVE-SE COLHER GASOMETRIA CASO PAO2/FIO2 150MMHG DEVE-SE MANTER SUPINA Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 58 Alguns pacientes com formas graves de SDRA por COVID-19 apresentam hipoxemia refratária à otimização da VM conforme os passos descritos anteriormente. Nesses casos, medidas de resgate estão indicadas, tais como oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO, do inglês extracorporeal membrane oxygenation), recrutamento alveolar e óxido nítrico inalatório (iNO, do inglês inhaled nitric oxide). ECMO e iNO são recursos restritos a centros específicos, que dispõem de infraestrutura adequada e equipe treinada para executá-los de forma correta. MANOBRAS DE RESGATE DE PACIENTES NA HIPOXEMIA REFRATÁRIA VM NA COVID-19VM NA COVID-19VM NA COVID-19 USO DA ECMO A Ecmo, ou oxigenação por membrana extracorpórea, consiste em uma máquina que fornece suporte para o sistema respiratório e/ou cardíaco. Recomendada quando existe risco de que os pulmões ou coração parem de funcionar corretamente. Dessa forma, a máquina funciona como um pulmão artificial e garante a oxigenação necessária do corpo CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS INTUBAÇÃO TRAQUEAL E VM PROTETORA POR TEMPO -5: F ≥ 35/MINUTO NECESSIDADE DE PPLAT ≥ 30 CM H2O PARA OBTER UM VOLUME > 4 ML/KG DO PP. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Idosos; Pacientes com Diabetes, doença pulmonar crônica, insuficiência cardíaca; Pacientes em ventilação mecânica prolongada. Paciente com escala de performance ECOG (do inglês, “Eastern Cooperative Oncology Group”) >1; Coma sem sedativos após PCR; Pacientes pneumopatas crônicos em uso domicil iar de O2, assistência ventilatória não invasiva ou retentores de CO2; Doença crônica não pulmonar l imitante; Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 60 VM NA COVID-19VM NA COVID-19VM NA COVID-19 RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Pacientes em VM devem ser avaliados todos os dias, de forma sistemática, quanto a possibil idade de retirada da VM. Essa avaliação está associada a menor duração da VM e a menor ocorrência de suas complicações. Bem como, a condução correta da remoção da VM reduz o risco de reintubação, evento associado a pior prognóstico para o paciente. P A S S O PaO2/FiO2 > 200mm Hg com FiO2 ≤ 40% com PEEP ≤ 8CM H2O Ph ≥ 7,3 e PaCO2 ≤ 55mmHg, f respiratória 30/min; Desconforto respiratório ( uso de musculatura acessória); SpO2 120bpm, instabilidade hemodinâmica ou arritmias; Redução do nível de consciência ou agitação; 4P A S S O Em caso de sucesso: extubar ou desconectar ventilador Oferecer O2 suplementar, mantendo SpO2 entre 90 e 94% (CN, Máscara com reservatório não reinalante); Monitorizar: SpO2, FC, Pressão arterial, Ritmo Cardíaco e Nível de Consciência. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 61 VM NA COVID-19VM NA COVID-19VM NA COVID-19 Proceder com reintubação ( ou reconexão ao ventilador), se: Hipoxemia ou desconforto respiratório progressivos; Falência ventilatória por parada cardiorrespiratórioa (PCR) iminente; Rebaixamento do ní1vel de consciência importante; Choque; Fonte: Adaptado de https://www.gov.br/saude/pt- br/coronavirus/publicacoes- tecnicas/recomendacoes/vm_covid19_12-03-1.pdf Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com GASOMETRIAGASOMETRIAGASOMETRIA ARTERIALARTERIALARTERIAL h d f h @amoresumos Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Parâmetros Valores pH 7,35-7,45 PaCO2 35-45 mmHg Pa02 80-100mmHg HCO2 22-26mEq/L BE (excesso de base) +2 -3 mEq/L SpO2 > 92% GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL 62 INTRODUÇÃO A função fisiológica do corpo humano precisa de um ambiente estável em termos de temperatura, concentração de íons e pH. A gasometria arterial é um exame invasivo que nos mostra parte da função fisiológica dos indivíduos com sua correta análise e permite identificar alterações ventilatórias para posterior correção, assim como diferenciar eventos ventilatórios de eventos metabólicos. OBJETIVOS Analisar e interpretar gasometria; Corrigir a ventilação mecânica a partir da correta interpretação da gasometria; Há duas avaliações necessarias na gasometria: pH e oxigenação. Os valores encontrados na gasometria arterial mostram o equilíbrio acidobásico do sangue através do pH, que se altera por meio da concentração de hidrogênio, assim como valores de saturação de oxigênio (SpO,), pressão parcial de oxigênio (PaO,), pressão parcial de gás carbônico (PaCO,), concentração de bicarbonato (HCO,) e o excesso de base. VALORES NORMAIS PARA GASOMETRIA ARTERIAL Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL 63 Esquema do controle do pH pelos sistemas. PaO: pressão parcial arterial de oxigênio; PaCO,: pressão parcial arterial de dióxido de carbono; Spo, saturação periférica de oxigênio. A fórmula de Henderson-Hasselbalch é usada para determinar o pH de soluções, e o sanguíneo é encontrado através da fórmula descrita. Logo, faz sentido imaginar que o excesso de bicarbonato ocasiona o aumento do pH, deixando-o mais básico e que, por exemplo, quanto maior a concentração de dióxido de carbono, menor é o pH; portanto, mais ácido. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL 64 ACIDOSE A acidose ocorre quando há alteração do pH abaixo de 7,35; ACIDOSE RESPIRATÓRIA A acidose respiratória ocorre com valores de PaCO, > 45 mmHg, podendo ser classificada em aguda ou crônica: Aguda Lesões do sistema nervoso central; Uso de sedativos; Anestésicos; Narcóticos que ocasionam a depressão do sistema respiratório; Crônica Pacientes com DPOC; Asmáticos; Pneumopatias graves: fibrose pulmonar ou doenças neuromusculares, que provocam a falha mecânica ou a falha no controle do centro respiratório. Insuficiência respiratória tipo II Hipoventilação alveolar Retenção de CO2 Esquema sobre a causa do aumento da concentração de CO, no sangue. O que ajustar na ventilação mecânica? Aumentar o volume-minuto Aumentar o volume corrente; Aumentar fRespiratória; Aumentar Tempo Inspiratório; Diminuir taxa de ciclagem; Ajustes na VM para correção da acidose respiratória Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegidopor E duzz.com GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL 65 ACIDOSE A acidose ocorre quando há alteração do pH abaixo de 7,35; ACIDOSE METABÓLICA Acontece quando os valores de HCO, estão abaixo de 22 mEq/L e pode ser provocada por diarreia severa, produção de ácidos em excesso, como na cetoacidose diabética, falha dos rins em excretar ions H' e baixa perfusão induzida por instabilidade hemodinâmica. O sistema respiratório pode tentar a compensação por meio do aumento da ventilação e consequente diminuição da concentração de PaCO2, auxiliando na melhora do valor do pH. O que ajustar na ventilação mecânica? Encontrar PaCCO2 ideal para o ajuste PaCO2 ideal = 1,5 x [HCO,] + 8 Ajustes na VM para correção da acidose metabólica. ALCALOSE A alcalose ocorre quando há alteração do pH acima de 7,45; ALCALOSE RESPIRATÓRIA A alcalose respiratória acontece quando a concentração de PaCO, está abaixo de 35 mmHg. A taquipneia pode acontecer por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes, lesões do sistema nervoso central, embolia pulmonar e outros. É de extrema importância encontrar a causa para poder corrigi-la e cessar a alteração de pH. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Esquema sobre a causa da diminuição da concentração de CO, no sangue. A acidose metabólica, que ocorre quando os valores de HCO, estão acima de 26 mEq/L, está relacionada à perda grave de ácido gástrico em razão de vômitos graves e decorrentes, excesso na ingestão de medicamentos alcalinos, uso de esteroides ou drogas diuréticas, retenção de bicarbonato e outros. GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL 66 Hiperventilação alveolar Diminuição de CO2 O que ajustar na ventilação mecânica? Diminuir o volume minuto Ajustes na VM para correção da alcalose respiratória. Diminuir o Volume Corrente; Diminuir fRespiratória; Diminuir tempo inspiratório; Aumentar taxa de ciclagem; ALCALOSE A alcalose ocorre quando há alteração do pH acima de 7,45; ALCALOSE METABÓLICA O que ajustar na ventilação mecânica? Encontrar PaCO2 ideal para o ajuste Ajustes na VM para correção da alcalose metabólica. PaCO2 ideal = 1,5 x [HCO,] Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Valor de PaO2/FiO2 Condição Clínica 201-300 SDRA leve 101-200 SDRA moderada 75 CICLAGEM PREMATURA O tempo neural do paciente é maior do que o tempo inspiratório ajustado no ventilador. O VENTILADOR FINALIZA O FLUXO, MAS O ESFORÇO INSPIRATÓRIO DO PACIENTE CONTINUA. NA MODALIDADE PSV, ELA OCORRE POR AJUSTE DE BAIXO DA PS E/OU ALTA % DE CRITÉRIO DE CICLAGEM. Tempo inspiratório do ventilador menor do que o desejado pelo paciente, o que pode ser observado na fase expiratória da curva de fluxo que tende a voltar para a l inha de base em função do esforço ainda presente do paciente. Correção VCV : FLUXO INSPIRATÓRIO PCV : TO TI E/OU PC (PRESSAO CONTROLADA) PCV , PSV - VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE ( FLUXO INSPIRATÓRIO LIVRE) PSV : AUMENTO DE PS OU REDUZIR A % A CRITÉRIO DE CICLAGEM Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Correção ASSINCRONIASASSINCRONIASASSINCRONIAS VENTILATÓRIASVENTILATÓRIASVENTILATÓRIAS 76 CICLAGEM TARDIA Ocorre quando o tempo neural do paciente é menor do que o tempo inspiratório ajustado no ventilador. EM VCV, O FLUXO INSPIRATÓRIO SE ENCONTRA BAIXO, E/OU A PAUSA INSPIRATÓRIA ESTÁ AJUSTADA DE FORMA INADEQUADA. NA PCV, OCORRE COM AJUSTES PROLONGADOS DO TEMPO INSPIRATÓRIO MAIOR DO QUE O DESEJADO PELO PACIENTE. A redução do fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno tipico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o l imiar de ciclagem demore a ser atingido. VCV : FLUXO INSPIRATÓRIO PCV : DIMINUIÇÃO DE TINS PSV : AUMENTO DA % DE CRITÉRIO DE CICLAGEM (EX: DE 25% PARA 45%). Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com ASSINCRONIASASSINCRONIASASSINCRONIAS VENTILATÓRIASVENTILATÓRIASVENTILATÓRIAS 77 QUADRO RESUMO Principais tipos de assincronias paciente-ventilador, fatores determinantes e estratégias para tratamento: FO NT E: H OS PI TA L SÍ RI O LI BA NÊ S - VE NT IL AÇ ÃO M EC ÂN IC A Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com ASSINCRONIASASSINCRONIASASSINCRONIAS VENTILATÓRIASVENTILATÓRIASVENTILATÓRIAS 78 QUADRO RESUMO Principais tipos de assincronias paciente-ventilador, fatores determinantes e estratégias para tratamento: FONTE: HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS - VENTILAÇÃO MECÂNICA Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com LESÕESLESÕESLESÕES INDUZIDAS PELAINDUZIDAS PELAINDUZIDAS PELA VMVMVM h d f h @amoresumos Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 79 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Ao decorrer dos anos, a ventilação mecânica ajudou na diminuição da taxa de mortalidade ao prover descanso para musculatura respiratória, troca gasosa e oxigenação adequada. Ao passar do tempo, ficou evidenciado que essa ferramenta poderia danificar estruturalmente o pulmão em razão da imposição de uma pressão positiva ao parênquima pulmonar que provoca a hiperdistensão das unidades alveolares , apresentando-se como potencial lesivo direto e indireto, também de outros sistemas orgânicos, a depender do tempo da sua utilização, ajustes dos parâmetros e após seu uso. FATORES QUE OCASIONAM LESÃO Alta pressão inspiratória; Alta pressão de pico; Alta pressão de platô; Altos volumes correntes; Valores inadequados de pressão positiva expiratória final (PEEP); Altas taxas de oxigênio administradas; Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 80 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO BAROTRAUMA Presença de ar extra-alveolar induzido pela ventilação mecânica em consequência da ruptura alveolar através da hiperdistensão alveolar, que, na maioria das vezes, é causada por pressão elevada. Há al gumas consequências para essa ruptura. VOLUTRAUMA Os experimentos reforçam que altos volumes promovendo estiramento pulmonar são os responsáveis pelo dano à membrana alveolocapilar. resultando em reações inflamatórias. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 81 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO ATELECTRAUMA A util ização de valores baixos de PEEP, provoca colapsos cícl icos das unidades alveolares, gerando efeitos sobre a função do surfactante e hipóxia regional, o que provoca lesão do epitél io com liberação de medi- adores inflamatórios e alteração da permeabil idade vascular. Pulmões que apresentam uma ventilação heterogênea, como pacientes com SDRA, são os mais acometidos pelo atelectrauma. BIOTRAUMA As forças de distensão podem levar à l iberação direta de mediadores intracelulares, comprometendo diretamente essas células e de forma indireta, ativando vias de sinalização celular epitel iais, endoteliais ou células inflamatórias. Logo, são alterações inflamatórias promovidas pelas citocinas e outros mediadores inflamatórios em decorrência das lesões celulares causadas pela ventilação mecânica. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 82 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Esquema para prevenção de complicações pulmonares pelo ajuste de parâmetros ventilatorios. PNEUMONIA ASSOCIADA À VM A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a principal causa de infecção nosocomial em adultos com doenças crít icas, sendo definida como novo evento infeccioso, de início após 48 horas da intubação. A PAV prolonga os dias de ventilação, duração da estadia na Unidade de Terapia Intensiva e hospitalar, além de ser uma das principais causas de óbito por infecções. Staphylococcus é seu principal patógeno. Novos infiltrados pulmonares na RX de tórax Secreção Purulenta Leucocitose Temperatura > 38ºC CRITÉRIOS DE CONFIRMAÇÃO Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Recomendação Sugestões Lavagem das mãos e/ou sua desinfecção com base de álcool a 70% Uso de vigilância microbiológica Monitoramento e remoção precoce de dispositivos invasivos Programas para uso racional de antibióticos. Troca de circuitos do ventilador quando sujos ou danificados Troca de umidificadores a cada 7 dias ou quando necessário Realizar aspiração de secreções subglóticas Colocar e monitorizar a pressão do balonete do tubo endotraqueal em pelo menos 25 cmH,0. Cabeceira elevada de 30° a 45o. Higiene oral diária com clorexedine a 2% . Usar cânulas com balonetes especialmente desenvolvidos para evitar microaspiração Interrupção diária da sedação; Descontaminação do trato gastro- intestinal e profilaxia para doença de úlcera péptica; 83 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO PNEUMONIA ASSOCIADA À VM TOXICIDADE DO OXIGÊNIO A oferta em excesso de oxigênio Produção excessiva de radicais l ivres Alterações nas células epitel iais brônquicas e alveolares provocando o aumento de macrófagos pulmonares Alteração da permeabil idade pulmonar Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 84 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO O sistema cardiovascular juntamente com a presença da pressão positiva tem efeitos já comprovados que variam de acordo com cada paciente, sua taxa de volemia e sua reserva cardíaca. As complicações mais significativas ocorrem em pacientes hipovolêmicos e/ou instáveis hemodinamicamente. COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES Os valores de pressão parcial de dióxido de carbono têm influência diretamente na perfusão cerebral. Em pacientes com quadros críticos recentes de isquemia ou edema cerebral, o manejo correto da ventilação mecânica pode auxiliar a minimizar os efeitos das complicações neurológicas. Alterações nos valores de PaCO, caracterizam variações na resistência cerebrovascular, afetando diretamente o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana (PIC) COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS Complicações Neurológicas Hipoventilação (hipercapnia) Vasodilatação cerebral Aumento da PIC Hiperventilação (hipocapnia) Vasoconstrição cerebral Menor oxigenação Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 85 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO A prolongação do tempo de ventilação mecânica com uso de sedativose imobilismo no leito resulta em um processo catabólico do próprio quadro crítico, provocando fraqueza muscular por perda de fibras musculares, comumente denominada de polineuropatia do doente crítico. COMPLICAÇÕES MUSCULO-ESQUELÉTICAS Polineuropatia do paciente crítico Sedativos e Bloqueadores Neuromusculares Tempo prolongado de VMI Fraqueza muscular periférica e diafragmática Falha no desmame ventilatório Comorbidades associadas Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VENTILAÇÃOVENTILAÇÃOVENTILAÇÃO MECÂNICAMECÂNICAMECÂNICA PEDIÁTRICAPEDIÁTRICAPEDIÁTRICA h d f h @amoresumos Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com GARANTIR CONFORTO AO PACIENTE E SINCRONIA COM O RESPIRADOR VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 86 CONCEITO Movimento de gás para dentro e fora dos pulmões através de uma fonte externa conectada diretamente ao paciente, fornecendo suporte à função pulmonar até que o paciente tenha condições de respirar adequadamente sem auxíl io. OBJETIVOS PERMITIR OXIGENAÇÃO SANGUÍNEA ADEQUADA FACILITAR A VENTILAÇÃO ALVEOLAR (REMOÇÃO DE CO2) REDUZIR O TRABALHO DA RESPIRAÇÃO (ESFORÇO DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA) CONTROLAR A VENTILAÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS COMO A HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E A HIPERTENSÃO PULMONAR E NO PERIOPERATÓRIO DE ALGUMAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS. MECÂNICA RESPIRATÓRIA Composta pelos pulmões e caixa torácica; PROPRIEDADES Capacidade de estiramento dos pulmões e da caixa torácica. Pulmões com baixa complacência são mais difíceis de expandir. Representada por unidade de volume produzido por unidade de variação na pressão. (C=ΔV/ΔP). COMPLASCÊNCIA Variação de pressão transpulmonar necessária para produzir fluxo de gás através das vias aéreas aos pumões ( R = ΔP/ Fluxo). Reflete a dificuldade da passagem de ar pelas vias aéreas. RESISTÊNCIA Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 87 CONSTANTE DE TEMPO CONCEITOS Volume de gás que entra e sai dos pulmões a cada respiração. VOLUME CORRENTE Tempo necessário para igualar as pressões entre as vias aéreas e alvéolos ( tempo necessário para atingir o equil íbrio do volume alveolar). Em recém- nascidos a CT é de 0,15 segundos e, em adultos, 0,3 segundo. São necessárias 3- 5 CT durante a inspiração para insuflação pulmonar adequada (0,45 segundo em recém-nascidos e, aproximadamente 1 segundo em adultos) e 3-5 na expiração para evitar auto-PEEP ( pressão positiva expiratória final). Volume de gás presente nos pulmões ao final de cada expiração normal. Resulta do equil íbrio entre as forças que mantêm o alvéolo inflado e aquelas que favorecem o colapso alveolar. CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) Volume de gás nos pulmões a partir do qual as unidades alveolares começam a colapsar. CRF > VF: Álveolos permanecem abertos; VF > CRF: Alvéolos colapsam. VOLUME DE FECHAMENTO (VF) Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 88 INDICAÇÕES DA VM Fonte: Rotinas em Terapia Intensiva Pediátrica (Ana Paula de Carvalho Panzeri Carlotti , Fabio Carmona) Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 89 MECANISMOS DE DISPARO Modo controlado Disparo a tempo, independente do esforço do paciente. Modos com ciclos assistidos e espontâneos Disparo a pressão ou fluxo de acordo com o limiar selecionado - sensibilidade ou trigger. Normalmente a sensibilidade é configurada inicialmente em 2cmH2O ou 2L/segundo. Disparo corresponde à mudança de fase expiratória para inspiratória. MECANISMOS DE CICLAGEM Ciclagem a tempo A inspiração é encerrada após o tempo inspiratório predeterminado. -TI configurado de acordo com a idade, limite de pressão ou volume. -Fluxo: 1-3L/kg; -VC= TI x fluxo; -Pinsp: TI x fluxo/C; Ciclagem a volume O ventilador muda da fase inspiratória para expiratória após o fornecimento de VC predeterminado, independente das pressões geradas. -VC= 6-10mL/kg; -Volume minuto = VC x f respiratória; -Pinsp varia com C e R (Pinsp= VC/C); -Peak flow = 3 x VM; Refere-se ao modo como o ventilador encerra a inspiração e passa para a fase expiratória do ciclo. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 90 Ciclagem a pressão A inspiração é concluída após pressão pré- selecionada ter sido atingida. -VC varia com C e R ( VC= Pinsp x C); Ciclagem a fluxo O ventilador muda da inspiração para expiração após o fluxo mínimo predeterminado ter sido atingido. A PInsp e o VC são variáveis. -Fluxo contínuo: Há fluxo de gás durante todo o ciclo respiratório; -Fluxo de demanda: O ventilador possui válvula de demanda que controla o fluxo de gás, cuja abertura é deflagrada pelo esforço inspiratório do paciente, detectado pelo aparelho como alteração da pressão ou de fluxo. -Flow by: Há fluxo contínuo basal de gás pelo circuito. O esforço inspiratório do paciente promove queda do fluxo de base, detectada pelo aparelho, que adiciona fluxo de gás de acordo com a demanda ventilatória do paciente. MODOS VENTILATÓRIOS Modo controlado: Todas as variáveis da ventilação são fornecidas pelo aparelho. Nesse modo, FR, fluxo, TI e pressão ou volume são predeterminados e o paciente não interage com o ventilador. Modo assistido: os ciclos são realizados após detecção de esforço inspiratório do paciente. Nesse modo, a fR é controlada pelo paciente e o aparelho auxilia na duração e no término da inspiração. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 91 Modo assistido-controlado (A/C): O paciente pode controlar a FR quando o aparelho detectar seu esforço, quando isso não ocorre, o aparelho controlará todo o ciclo. Atentar-se para o ajuste da sensibilidade que, quando muito alta o ventilador pode autociclar; se muito baixa, implica em grande esforço inspiratório do paciente; Modo mandatório intermitente: As ventilações mandatórias (controladas) são fornecidas em frequência predeterminada e, no intervalo entre elas, o paciente pode respirar espontaneamente. Ocasionalmente, a respiração espontânea do paciente pode coincidir com a ventilação mandatória, o que pode causar assincronia paciente-ventilador e aumento da pressão inspiratória de pico. Modo mandatório intermitente sincronizado: As ventilações mandatórias são todas predeterminadas e ocorrem simultaneamente ao esforço do paciente e, entre as mandatórias, o paciente pode respirar espontaneamente. Modo espontâneo (pressão de suporte): O aparelho libera um fluxo para atingir uma pressão predeterminada. O paciente controla a FR, o TI e o VC. É um modo disparado e ciclado pelo paciente; o ventilador assiste à ventilação pela manutenção de pressão positiva predeterminada durante a inspiração ate que o fluxo inspiratório do paciente diminua a um nível critico ( 25% do pico de fluxo inspiratório). Assim, o VC depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte preestabelecida e da mecânica do sistema respiratório. Exige programação de ventilação de reserva ( frequência de backup). Modo volume controlado com pressão regulada (PRVC): É um modo controlado em que o VC é preestabelecido; a pressão atingida para fornecer o VC varia e é controlada por microprocessador, que calcula a mínima pressão necessária para o fornecimento do VC predeterminado. Proporciona VM e VC constantes com controle da pressão, alem de reduzir automaticamente o limite de pressão quando há melhora da mecânica respiratória. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Vantagens Desvantagens Fornece VC predeterminado com fluxo constante ( onda quadrada de fluxo) durante Tinsp predefinido, em determinada FR. Pinsp varia com C e R. Garante a manutenção do Vm,indicada em patologia pulmonar instável com alterações frequentes de C e R. VC varia se houver vazamento de ar. Maiores picos de PI (aumento de risco de barotrauma). Onda de fluxo constante em pulmões de baixa C pode não atender às demandas do paciente e gerar assíncrona com o ventilador. Vantagens Desvantagens Respiratação limitada à pressão é fornecida em TI e FR pré-selecionados. VC variável, depende do limite de pressão, C e R. Pico de PI usualmente menor em comparação a volume- controlado para o mesmo VC obtido (menor risco de barotrauma) Onda de fluxo em desaceleração abre alvéolos colapsos, promove pressão de platô e melhora a distribuição da relação ventilação-perfusão. Compensa vazamento de ar pela manutenção de pressão nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Não garante o Vm. VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 92 VENTILAÇÃO VOLUME- CONTROLADO VENTILAÇÃO PRESSÃO- CONTROLADA Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 93 PARÂMETROS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 6-10mL/kg (máximo 12mL/kg) VOLUME CORRENTE Recém-nascidos 25-30/min; Lactentes 20-25/min; Pré escolares e escolares: 15- 20/min; Adolescentes 12-15/min; FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Recém nascidos 0,4-0,5 segundo; Lactentes 0,5-0,6 segundo; Pré escolares e escolares 0,7-0,8 segundo; Adolescentes 0,9-1,3 segundo. TEMPO INSPIRATÓRIO Inspiração/ Expiração: 1/2 RELAÇÃO I/E A pressão -2cmH2O; A fluxo 2L/s. SENSIBILIDADE (TRIGGER) 5cmH2O PEEP ideal para permitir PaO2 ≥ 60mmHg e saturação de O2 ≥ 90% com FiO2 ≤ 50%, com efeitos hemodinâmicos mínimos PEEP 15cmH2O Ajustada para VC exalado 6-8mL/kg ( l imite máximo 30-35 cmH2O). PRESSÃO INSPIRATÓRIA PRESSÃO DE PLATÔ Manter ≤ 30 cm H2O. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com SDRA, Edema agudo de pulmão, doença da membrana hial ina. Diminuição da CRF, com VF acima da CRF e presença de atelectasias difusas. Oxigenação inadequada em decorrência do desequil íbrio ventilação- perfusão e shunt intrapulmonar. Usar PEEP suficiente para impedir o colapso de alvéolos instáveis e reduzir a formação de atelectasias. Em geral, a PEEP ideal é aquela que permite uma PAO2 ≥ 60mmHg com FiO2 ≤ 50%. VC baixo, em geral 5-8mL/kg. Limitar pico de PI em 35cmH2O. VM DE ACORDO COM PATOLOGIAS FALÊNCIA DA BOMBA VENTILATÓRIA Doenças neuromusculares que provocam fraqueza da musculatura respiratória VC e FR ajustados para Vm normal e normocapnia. Em pacientes com hipoventilação crônica, hipercapnia é aceitável desde que o pH > 7,20. Evitar atrofia do desuso: Permitir respiração espontânea (usar pressão de suporte). Evitar bloqueio neuromuscular. Ajuste da sensibil idade para evitar fadiga. FiO2 mínima ( 35 cm H2O. ALTA RESISTÊNCIA DE VIAS AÉREAS Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICAVM PEDIÁTRICA 96 Os objetivos são prevenir e al iviar o colapso pulmonar causado pelo edema pulmonar e diminuir as necessidades de oxigênio do coração, diminuindo o trabalho da respiração. Uso de PEEP (5cmH2O) para alivio de atelectasias. Evitar hiperinsuflação, que causa aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) e da pós-carga do ventrículo direito. Usar sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular s/n. Como regra: Quanto maior o suporte inotrópico necessário, maior o suporte ventilatório fornecido. INSUFICIENCIA CARDÍACA Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007. Lesão pulmonar induzida pelo ventilador Ventilator-induced lung injury Mauro R. Tucci1,2, Marcelo A. Beraldo1 , Eduardo L. V. Costa1,3,4 Diretrizes Brasileiras de VM, 2013 Concepts and monitoring of pulmonary mechanic in patients under ventilatory support in intensive care unit/ Eduardo Antonio Faustino. Gattinoni et al. Ventilation in the prone posicion: For some but not for all? CMAJ April 22, 2008; 178(9):1174-76. LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico . 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 1233 p. PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004 CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; TOUFEN JUNIOR, Carlos; FRANCA, Suelene Aires. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal brasileiro de pneumologia, v. 33, p. 54-70, 2007. TANIGUCHI, Luiza N. T. MIURA, Mieko C. RIBEIRO, Cinthia M. REGENGA, Marisa M. Guia prático de ventilação mecânica para profissionais da área da saúde. -1. ed. - Rio de Janeiro: Atheneu, 2019. CARVALHO, Carlos R. R. [et al.]. ORIENTAÇÕES SOBRE SUPORTE VENTILATÓRIO INVASIVO NA COVID-19. Ministério da saúde, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt- br/coronavirus/publicacoes- tecnicas/recomendacoes/vm_covid19_12-03-1.pdf. Acesso em: 9 mar. 2023. Referências Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com7.4 Manobras de Resgate na Hipoxemia Refratária…………………………………........……………58 7.5 Uso da ECMO…….…..…………………………………………..…………….....................................……58 7.5.1 Critérios Obrigatórios............……………………………………………………………………......….…58 7.5.2 Critérios Complementares e de Exclusão……………………………………....……………………59 7.6 Retirada da VM……………………………………...............................................................…………60 8. Gasometria Arterial.......................................…………...……..……………..……...........….62 8.1 Valores Normais para Gasometria Arterial...........................................……………...………62 8.2 Acidose.....................................……………………….…………………………………..…...............……64 8.2.1 Acidose Respiratória………..………………………….…………………......................………………..64 8.2.2 Acidose Metabólica……………………………………………………….......................................…..65 8.3 Alcalose.................................................................................................................................65 8.3.1 Alcalose Respiratória.......................................................................................................65 8.3.4 Alcalose Metabólica.........................................................................................................66 9. Assincronias Ventilatórias.........................................................................................68 9.1 Disparo Ineficaz..................................................................................................................70 9.2 Autodisparo........................................................................................................................70 9.3 Duplo Disparo.....................................................................................................................73 9.4 Fluxo Inspiratório Insuficiente..........................................................................................74 9.5 Ciclagem Prematura..........................................................................................................75 9.6 Ciclagem Tardia.................................................................................................................76 9.7 Quadro Resumo................................................................................................................77 10. Lesões Induzidas pela VM.......................................................................................79 10.1 Fatores que Ocasionam Lesão......................................................................................79 10.2 Barotrauma e Volutrauma.............................................................................................80 10.3 Atelectrauma e Biotrauma.............................................................................................81 10.4 Pneumonia associada à VM...........................................................................................82 10.5 Toxicidade do Oxigênio..................................................................................................83 10.6 Complicações Cardiovasculares e Neurológicas.........................................................84 10.7 Complicações Musculo-Esqueléticas............................................................................85 11. VM Pediátrica...........................................................................................................86 11.1 Conceitos Principais.......................................................................................................87 11.2 Parâmetros de VM Pediátricos......................................................................................93 11.3 VM de Acordo com Patologias......................................................................................94 Sumário Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Olá, tudo bem? Gostaríamos de te agradecer por adquirir um material do amoresumos. O nosso material é feito com amor para te ajudar a alcançar o seus objetivos nos estudos. Esperamos que você goste e que se sinta bem ao estudar. Este conteúdo destina-se exclusivamente a exibição privada. É proibida toda forma de reprodução, distribuição ou comercialização do conteúdo. Qualquer meio de compartilhamento, seja por google drive, torrent, mega, whatsapp, redes sociais ou quaisquer outros meios se classificam como ato de pirataria, conforme o art. 184 do Código Penal. Caso haja pirataria do material, o cliente registrado no produto estará sujeito a responder criminalmente, conforme o artigo 184 do Código Penal com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa de até 10x o valor do produto adquirido (segundo o artigo 102 da Lei nº 9.610). Entretanto, acreditamos que você é uma pessoa de bem e que está buscando se capacitar através dos estudos e que jamais faria uma coisa dessa não é? A equipe agradece a compreensão e deseja a você um ótimo estudo. @amoresumos Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com @amoresumos INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO À VMÀ VMÀ VM h d f h Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO 01 MECÂNICA PULMONAR A monitorização da mecânica respiratória equivale ao estudo e à análise das forças que agem sobre o sistema respiratório. INSPIRAÇÃO Promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com consequente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões. FONTE: Silverthorn -Fisiologia Humana - Uma Abordagem Integrada 5º Edição (2010). EXPIRAÇÃO Promove a saída de ar dos pulmões, dá-se pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que diminui o volume da caixa torácica, com consequente aumento da pressão interna, forçando o ar a sair dos pulmões Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 02 PRESSÃO E VOLUME A respiração é um exemplo onde a Lei de Boyle se aplica. Considerando temperatura constante, a pressão e o volume são inversamente proporcionais. O corpo humano é considerado um meio isotérmico, ou seja, ao expandir o pulmão na inspiração, a pressão intrapulmonar se negativa e o volume aumenta. Já na expiração o volume pulmonar diminui e a pressão intrapulmonar aumenta. FONTE: Silverthorn -Fisiologia Humana - Uma Abordagem Integrada 5º Edição (2010). INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Grau de variação do volume pulmonar para uma dada alteração da pressão. Capacidade do pulmão de DISTENSÃO. COMPLASCÊNCIA Definida como o grau de dificuldade que o de ar tem para se movimentar através da árvore traqueobrônquica RESISTÊNCIA Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Circulação Pulmonar 03 ZONAS RESPIRATÓRIAS DE WEST A circulação pulmonar é um circuito de baixa resistência e de alta capacidade, funcionalmente posicionado entre os dois lados do coração, e influenciado pelas alterações das pressões pleural e de vias aéreas, bem como pela performance dos dois ventrículos. O leito capilar ou o sistema de trocas é a parte funcional da circulação pulmonar. Sabe- se que o fluxo sangüíneo através dos pulmões não é uniforme. De acordo com o conceito de West, a circulação pulmonar está dividida em três zonas funcionais, por influência das pressões que interferem no fluxo sanguíneo pulmonar (FSP): A pressão alveolar, A pressão arterial pulmonar e a venosa pulmonar. Dessa forma, o FSP vai aumentando à medida que se afasta dos ápices pulmonares. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Zonas de West Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 04 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO CONCEITO: VM Ventilação mecânica ou suporte ventilatório consiste em ummétodo de suporte para o tratamento de pacientes com Insuficiência respiratória aguda (IRpa) ou crônica agudizada. IRpa consiste na incapacidade de se manter um estado eficiente de trocas gasosas entre o organismo e a atmosfera. Manutenção das trocas gasosas; Correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia; Aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; Diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; Permitir a aplicação de terapêuticas específicas; OBJETIVOS Reanimação após PCR. Hipoventilação e apnéia; IRpa; Falência mecânica do aparelho respiratório; Prevenção de complicações respiratórias; Redução do trabalho respiratório e fadiga muscular; INDICAÇÕES Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 05 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO FONTE: Silverthorn -Fisiologia Humana - Uma Abordagem Integrada 5º Edição (2010). FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 1- FASE INSPIRATÓRIA Válvula inspiratória aberta; Corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório; 2- CICLAGEM Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória; Mudança de fase: (ciclagem: tempo, fluxo, volume ou pressão); Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA 06 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO 3- FASE EXPIRATÓRIA Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório equil ibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador; 4- DISPARO Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória; Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula inspiratória) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória; São classificados em quatro modalidades de acordo com o término da inspiração. A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão das vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar. CICLADOS A TEMPO A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. CICLADOS A PRESSÃO A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado. A ventilação por pressão de suporte é um exemplo. Neste caso, uma pressão predeterminada em via aérea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%). CICLADOS A FLUXO A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado. CICLADOS A VOLUME Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROS NORMAL CONSIDERAR VM Frequência Respiratória 12 - 20 > 35 Volume Corrente (mL/kg) 5 - 8 10 Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80 - 120 > - 25 Pressão expiratória máxima (cm H2O) 80 - 100 60 PaCO2 (mmHg) 35 -45 > 50 PaO2 (mmHg) (FiO2 = 0,21) > 75 350 PaO2/FiO2 > 300 45 mmHg, estando ou não relacionada a uma hipoxemia. Esse tipo de insuficiência respiratória acontece pela incapacidade de manter a ventilação alveolar em níveis eficientes para el iminar o CO, onde se encaminha aos pulmões, visto que o volume- minuto alveolar (VE) é definido por: VE fx (VC-Vd) f: Frequência respiratória; VC: Volume corrente; Vd: Espaço morto. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 10 IRpAIRpAIRpA VE é o volume total que irá penetrar nas áreas de trocas gasosas por minuto, sendo precisamente proporcional ao aumento de VC, enquanto o aumento do Vd proporciona a sua diminuição, ocorrendo o mesmo em situação inversa: Caso haja diminuição da f e/ou VC, diminuirá o VE e, por consequência, aumentará a retenção de PaCO. RELAÇÃO HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR NA UTI DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA MOVIDA POR DROGAS PRESENÇA DE FRAQUEZA NEUROMUSCULAR. A MEDIDA DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA (PIMÁY) É O MÉTODO PADRÃO PARA ANALISAR A FORÇA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA, PODENDO SER AFERIDA QUANDO HÁ ESFORÇO INSPIRATÓRIO MÁXIMO CONTRA A VÁLVULA FECHADA. Causas de insuficiência respiratória. Relação V/Q - relação ventilação- perfusão. AVC: acidente vascular cerebral; EAP: edema agudo de pulmão; TEP: tromboembolismo pulmonar. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 11 IRpAIRpAIRpA DIAGNÓSTICO Tanto os tipos I e I I de IRPA procedem em manifestações clínicas que alertam para o diagnóstico, onde necessita de medida objetiva, como a oximetria de pulso de O2, (SPO), e a gasometria arterial para se ter uma confirmação, classificação, avaliação da gravidade e escolha da terapêutica mais adequada. O quadro clínico da IRPA vai depender da doença de base e dos seus fatores determinantes TIPOS DE IRPA Características Déficit de oxigenação e troca gasosa: Hipoxemia refratária Déficit de ventilação: Spo normal ou diminuída Gasometria PaO2 baixo; PaCO normal ou diminuído; Ph 7,45 PaO2 baixo; PaCO aumentado; Ph 7,35 SNC Agitação, confusão, convulsões / coma Sonolência, apreensão, torpor / coma Sistema respiratório Taquipneia (f>25 irpm); Hiperventilação; Dispneia; Uso de musculatura acessória; Taquipneia ou bradipneia; (fhipotensão; Hipoxemia grave: bradicardia, sinais de baixo débito cardíaco; Sinais de vasoconstrição e vasodilatação RX de tórax Atelectasia / condensação, infiltrado / congestão difusa Parênquima normal; Alteração de caixa torácica; HIPOXÊMICA ( TIPO 1 ) HIPERCÁPNICA ( TIPO 2 ) Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 12 IRpAIRpAIRpA TRATAMENTO O tratamento de pacientes com IRPA tem como objetivo, o alívio do desconforto respiratório determinação os sinais e sintomas associados à hipoxemia e/ou hipercapnia, reversão da acidose respiratória e da hipoxemia, bem como de uma oferta de oxigênio adequada aos tecidos do organismo. OXIGENOTERAPIA Geralmente é possível reverter rapidamente a hipoxemia com o uso de O2, suplementar, mantendo uma PaO acima de 60mmHg, com a menor fração inspirada de oxigênio (FiO) possível para uma Spo acima de 90%. Deve-se evitar o uso prolongado de altas FiO, (acima de 0,6) que, além de seus efeitos tóxicos pela formação de espécies reativas de Oxigênio e causar as atelectasias de reabsorção, resultam em piora da relação ventilação-perfusão (V/Q). TIPOS DE SISTEMAS OFERTADOS PELA OXIGENOTERAPIA Sistema de Baixo Fluxo Fornece oxigênio suplementar diretamente às vias aéreas com fluxos de até 6 L/min. Como o fluxo inspiratório de um adulto é superior a esse valor, o oxigênio fornecido pelo dispositivo de baixo fluxo será diluído com o ar, resultando em uma FiO, baixa e variável (cânula nasal/cateter nasal). É um tipo de VNI (Não-invasiva). Fonte: Enfermagem ilustrada. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 13 IRpAIRpAIRpA TIPOS DE SISTEMAS OFERTADOS PELA OXIGENOTERAPIA Sistema de Alto Fluxo Proporciona determinada concentração de oxigênio, favorecendo o ajuste mais preciso da FiO, sendo o fluxo e o reservatório suficientes para atender a demanda de ventilação do paciente (máscara de Venturi); É um tipo de VNI (Não-invasiva); Fonte: Enfermagem ilustrada. Câmara Nasal de Alto Fluxo (CNAF) de oxigênio Esse mecanismo permite a distribuição de alto fluxo de oxigênio aquecido e umidificado para as cânulas nasais, permitindo o ajuste tanto do fluxo em litros por minuto (L/m), como do percentual da FiO. Favorece conforto com a diminuição do trabalho respiratório pelo alto fluxo laminar de oxigênio, também permitindo um efeito de pressão positiva nas vias aéreas. Outro benefício seria a diminuição de CO, pelo alto fluxo laminar nas vias aéreas superiores, favorecendo a diminuição do espaço morto. CUIDADOS PARA REVERSÃO DA HIPERCAPNIA Para melhorar a insuficiência respiratória ventilatória é necessário otimizar a capacidade neuromuscular e diminuir a carga ventilatória com o trabalho de uma equipe multidiscipl inar envolvida nos cuidados em relação à hipercapnia. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Critério Leve Moderada Grave Tempo de início Hipoxemia (PaO/FiO2) 201-300 com PEEP/ CPPA > 5 101-200 COM PEEP ≥ 5 ≤ 100 com PEEP ≥ 5 Origem do edema Anormalidades radiológicas Opacidades bilaterais Opacidades bilaterais Opacidades bilaterais Aparecimento súbito dentro de 1 semana após exposição a fator de risco ou aparecimento/piora de sintomas respiratórios Insuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica 14 IRpAIRpAIRpA CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO CUIDADOS Repouso temporário da musculatura respiratória fadigada: suporte ventilatório adequado que aumente a ventilação alveolar com o uso de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva). Nutrição adequada visando à correção de desnutrição prévia e à prevenção de aparecimento de hiperalimentação (com aumento da produção de CO,); Treinamento fisioterápico da musculatura inspiratória na presença de fraqueza muscular (Pi 35); PAC GRAVE Necessita de maiores evidências IRPA hipoxêmica, especialmente em portadores de DPOC; Pós-extubação Diminui tempo de VM; Reduz mortalidade e taxa de PAV. Uso imediato pós-extubação em pacientes de risco de Re-IOT. 17 INDICAÇÕES DA VNI VNIVNIVNI Grau de evidência: + + + + alta; + + + moderado; + + baixa; + muito baixa. DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; VMI: Ventilação mecânica invasiva; EAP: Edema agudo pulmonar cardiogênico; IPAP: Pressão positiva inspiratória nas vias aéreas; EPAP: Pressão positiva expiratória nas vias aéreas; SARA: Síndrome do desconforto respiratório agudo; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; PAC: Pneumonia associada à comunidade; PAV: Pneumonia associada à ventilação mecânica. Fonte: Adaptada do Comitê de Ventilação Mecânica. Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica 2013. Bram Rochewerg et al. ERS/ATS evidence-based recommendations for the use of noninvasive ventilation in acute respiratory failure 2017. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 18 VNIVNIVNI Na ausência de contraindicações, os pacientes que não conseguem manter ventilação espontânea (volume-minuto > 4L/m, PaCO, 7,25) deve-ser dar início a uso de VNI com dois níveis de pressão. A pressão inspiratória suficientepara manter um processo de ventilação apropriado, pretendendo impedir o avanço para o cansaço muscular e/ou parada respiratória. São considerados pacientes em risco de falha de extubação e que poderão se beneficiar do uso de VNI após extubação (uso profilático): Hipercapnia; Insuficiência cardíaca congestiva. Tosse ineficaz ou secreção retida em vias aéreas. Mais do que um fracasso no teste de respiração espontânea. Morbidades, como DPOC e enfisema. Obstrução das vias aéreas superiores. Idade > 65 anos. CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS Parada cardíaca ou respiratória; Necessidade de intubação de emergência; RELATIVAS Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC) Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragias digestivas graves com instabil idade hemodinâmica) Cirurgia facial ou neurológica Trauma ou deformidade facial Alto risco de aspiração Obstrução das vias aéreas superiores Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O); Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 19 VNIVNIVNI MODOS DE VNI A VNI tem modalidades a serem ajustados de acordo com a necessidade e o conforto do paciente. Esses modos básicos para sua util ização são conhecidos como CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) e Binível/BIPAP. VNI É necessário alguns cuidados aplicados durante o uso da VNI: Esclarecer o que será feito ao paciente e a sua necessidade para a devida recuperação clínica. Posicionar o paciente em decúbito elevado. VANTAGENS Preservação das vias aéreas; Suporte ventilatório precoce; Possibil idade do paciente alimentar-se e comunicar-se; Facil idade de aplicação e remoção; Prevenção de complicações da IOT e risco de PAV; Menor necessidade de sedação; Suporte ventilatório de uso domicil iar; DESVANTAGENS Desconforto pelo uso da máscara; Necessidade de ajustes: escape de ar pela máscara, tempo maior de manejo pela equipe assistencial; Possibil idade de lesão de pele por úlceras de pressão; Sem proteção das vias aéreas; Sem acesso direto à árvore brônquica para aspiração de secreção; Hipoxemia transitória durante a instalação e remoção da máscara; Pode prorrogar a decisão de intubação e ventilação adequada; Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODOS DESCRIÇÃO INDICAÇÃO CPAP Pressão constante nas vias aéreas; Ventilação espontânea; EAP Cardiogênico; PO de cirurgia abdominal; AOS leve/moderada; Binível/ BIPAP Dois níveis de pressão: IPAP ou PSV; EPAP ou PEEP; Hipercapnias agudas; Descanso da musculatura respiratória; EAP Cardiogênico; Infecções de imunossuprimidos; MODOS DE VNI 20 AOS: apneia obstrutiva do sono; EAP: edema agudo pulmonar; EPAP: pressão positiva expiratória nas vias aéreas; IPAP: pressão positiva inspiratória nas vias aéreas; PEEP: pressão positiva expiratória final; PO: pós-operatório; PSV: ventilação com pressão de suporte. Selecionar o aparelho e a interface adequada para conforto e adequação de menor escape de ar. VNIVNIVNI INICIANDO A VNI Iniciar a terapia com parâmetros mais baixos para melhor ajuste ao paciente. Localizar a máscara ao rosto e, se necessário, segurá-lo inicialmente contra o rosto para o paciente se adaptar e se sentir seguro antes de fixá-lo na touca. Aumentar os parâmetros de acordo com tolerância do paciente e até atingir VC de 4-8mL/kg de peso ideal. O valor da PEEP/EPAP entre 5 e 10 cmH2O, de acordo com a necessidade de correção da hipoxemia. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com 21 Ajustar os tempos de rampa de fluxo e de ciclagem para expiração é essencial para melhor sincronismo paciente- ventilador. VNIVNIVNI Ajustar aporte do O, para SpO, de 95% a 97%; exceto para DPOC e retentores de CO, ajustar para SpO, entre 92%-95%. Ajustar a máscara com fixadores cefálicos, com o cuidado de evitar pontos de pressão sobre a pele para evitar lesões; Ajustar os alarmes e orientar o paciente caso haja necessidade de usar placas de gel sob os pontos de maior pressão. Monitorização constante da hemodinâmica, SpO, nível de consciência, remoção para socorro imediato. Solicitar gasometria arterial e reavaliar eficácia nos primeiros 30 a 120 minutos. MODALIDADES O CPAP, além de funcionar como ventilador portátil e microprocessados, também pode ser usado por meio de geradores de fluxo. Esse recurso é de fácil aplicabil idade e para tal são necessários uma rede de oxigênio, um circuito, um filtro umidificador, uma válvula de PEEP, um fixador cefálico e uma máscara . Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Modalidades Características VNI assistido-controlada (A/C) Oscila entre momentos de controle do aparente e espontâneo da paciente. Se o paciente for incapaz de iniciar um ciclo respiratório em um tempo predeterminado, o aparelho inicia a oferta de pressão inspiratória. Definir: PS; PEEP; Ti; I: E e f. VNI com pressão de suporte (PSV) Ventilação espontânea iniciada pelo paciente. Definir: PS, PEEP, ciclagem a fluxo e interrupção da ciclagem (fluxo inspiratório, diminui até um percentual predeterminado do fluxo máximo). VNI em pressão assistida proporcional O ventilador administra uma pressão a um volume de ar proporcional ao esforço realizado pelo paciente, de acordo com suas necessidades metabólicas. 22 VNIVNIVNI MODALIDADES DE BIPAP f: frequência respiratória; I:E: relação inspiração/expiração; PS: pressão de suporte; PSV: Ventilação com pressão de suporte; Ti: tempo inspiratório; VNI: ventilação não invasiva. FUGA É aceitável uma fuga de ar de até 24 L/min ao utilizar a VNI. No entanto, os ventiladores podem compensar valores acima até um limite máximo, o que varia de aparelho para aparelho. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VARIÁVEIS DO BIPAP 23 PACIENTE Acentuada projeção maxilar; Desvios nasais; Abertura bocal; Obstrução da via aérea superior; VNIVNIVNI INTERFACE Tipo e tamanho inadequado; Má adaptação; Fixadores cefálicos mal ajustados; CIRCUITO VENTILADOR Desconexão acidental; Pressões elevados; COMPLICAÇÕES / EFEITOS ADVERSOS Ressecamento e/ou congestão naso/oral. Lesões cutâneas e de córnea. Distensão gástrica. Broncoaspiração. Cefaleia Pouca tolerância a terapia Barotraumas/ pneumotórax; Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com INTERFACE VANTAGENS DESVANTAGENS Nasal Menor risco de aspiração; Facilita a expectoração; Menor claustrofobia; Permite a fala; Menor espaço morto; Vazamento oral; Menor tolerância em casos de IRPS; Irritação nasal; Lesão de pele na região de septonasal; Limitação de uso em pacientes com obstrução nasal; Ressecamento oral; Orofacial Menor escape de ar; Mais apropriada para IRPA por permitir maiores fluxos e pressões Maior chance de úlcera de pressão nasal ou região maxilar; Maior claustrofobia; Dificulta a fala; Risco de broncoaspiração; Total-face/ Full face Maior conforto para uso prolongado; Melhor tolerância para uso mais contínuo em IRPA; Mínimo vazamento; Risco de broncoaspiração; Risco de lesão cutânea facial e em couro cabeludo, se em uso prolongado; Maior clasutrofobia; Capacete Mais confortável para uso prolongado; Não oferece risco de lesão cutânea facial; Risco maior de reinalação de CO2. Favorece assincronia entre paciente e ventilador. Risco de asfixia com mau funcionamento do ventilador; Não pode ser associada a aerossolterpaia; Alto ruído interno e maior sensação de pressão no ouvido; Necessidade de pressões mais altas para compensação do espaço morto; Pode haver lesão cutânea nas axilas; 24 VNIVNIVNI MODALIDADES DE BIPAP Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADESMODALIDADESMODALIDADES DE VMIDE VMIDE VMI h d f h @amoresumos Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADES DE VMIMODALIDADESDE VMIMODALIDADES DE VMI 25 VM INVASIVA A ventilação mecânica invasiva (VMI) é um mecanismo de suporte ventilatório feito através de um ventilador mecânico, util izando como interface um tubo orotraqueal ou traqueostomia para tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, assim como durante efeito de sedação em procedimentos cirúrgicos. OBJETIVOS Manter a normalidade das trocas gasosas, corrigindo hipoxemia e acidose respiratória. Amenizar o trabalho da musculatura respiratória, evitando ou revertendo sua fadiga e, dessa forma, diminuindo o consumo de oxigênio. INDICAÇÕES Parada cardiorrespiratória; Insuficiência respiratória aguda ou crônica secundária à oxigenação inadequada (insuficiência respiratória tipo I) , ventilação alveolar insuficiente (insuficiência respiratória tipo I I) ou ambas; Persistência respiratório progressivo com fadiga muscular ou falência mecânica do aparelho respiratório; FiO: fração inspirada de oxigênio; PaO,: pressão parcial arterial de oxigênio; PaCO,: pressão parcial arterial de dióxido de carbono; P(A-a)O,: diferença de pressão arterio-alveolar de oxigênio; VMI: ventilação mecânica invasiva. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 26 CICLO RESPIRATÓRIO NO VENTILADOR MECÂNICO CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Existe quatro formas de finalizar o ciclo inspiratório durante a ventilação mecânica: c iclagem a pressão (apenas possível no ventilador Bird Mark 7, pouco util izado), ciclagem a tempo, ciclagem a volume e ciclagem a fluxo. Fonte: Carvalho, 2007. Tabela: Disparo do ventilador por pressão e fluxo Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 27 A modalidade a volume possibil ita ajuste de tempo de pausa inspiratória, dessa forma, quantos segundos se pretende que o paciente após a inspiração fique sem deslocamento de fluxo e que o volume inspirado seja mantido dentro do pulmão. Se houver pausa inspiratória, a ciclagem acontece quando o tempo inspiratório, que atinge a inspiração e a pausa, for atingido Fonte: Carvalho, 2007. Tabela: Disparo do ventilador por pressão e fluxo DISPARO DO VENTILADOR MECÂNICO Existe três maneiras em que o ciclo inspiratório pode ser iniciado na ventilação mecânica: a tempo, a pressão e a fluxo. O disparo a tempo é realizado somente pelo ventilador sem esforço do paciente. Para seu ajuste, escolhemos uma frequência respiratória/minuto que fornece uma janela de tempo para cada ciclo (p. ex.: 12 respirações por minuto resultam em ciclos a cada 5 segundos). As demais necessitam do esforço do paciente em gerar uma pressão negativa ou deslocar um fluxo no circuito do ventilador, chamado de limiar de sensibil idade. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Tipos de Ciclagem Critérios para ciclagem Modalidades ventilatórias Tempo Atingir tempo inspiratório Controlado e assistido controlando a pressão e o volume com pausa respiratória. Volume Atingir volume corrente Controlado e assistido controlado a volume sem pausa inspiratória. Fluxo Atingir taxa de pico de fluxo Pressão de suporte. MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 28 TIPOS DE CICLAGEM Ajuste de porcentagem de ciclagem em pressão de suporte. No exemplo, paciente apresenta ajuste de ciclagem em 50% do pico com um volume corrente menor do que a ciclagem em 25% do pico, com um tempo inspiratório mais longo e, dessa forma, um volume corrente maior. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 29 Gráfico mostrando o disparo a tempo. Há uma janela de tempo para cada ciclo a partir da frequência respiratória ajustada. Diferença entre os disparos a fluxo e pressão. Há duas opções: fluxo deslocado no circuito ou pressão negativa, ambas a partir do esforço do paciente. Gráficos mostrando os tipos de disparo. Note a diferença nas curvas: a primeira tem disparo com roubo de fluxo, enquanto a segunda possui negativação da pressão. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 30 Controlada/ Assistida Controlada VCV PCV MODOS PRESSÃO VOLUME MODALIDADES Ventilação mandatória intermitente sincronizada SIMV - V SIMV - P Ventilação espontânea PSV MODOS E MODALIDADES VENTILATÓRIAS A pressão que se quer impor ao parênquima pulmonar e o volume corrente de cada ciclo respiratório são parâmetros não controláveis em uma mesma ventilação; assim diferencia-se os modos ventilatórios a partir de qual desses parâmetros se deseja ter precisão. As modalidades ventilatórias envolve oportunidades para a entrega do ciclo respiratório ao paciente, desde formas em que ele não realiza esforço durante a ventilação até modos espontâneos ao esforço dele. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Modalidades ventilatórias Características Controlada Ciclos respiratórios e disparo totalmente controlado pelo ventilador mecânico. Assistido-controlada Permite ciclos controlados (disparo a tempo) caso o paciente não tenha drive respiratório, mantendo ventilação mínima e ciclos assistidos (disparo a pressão ou fluxo). A janela de tempo é reiniciada a cada esforço do paciente ou a cada ciclo controlado. Ventillação mandatória intermitente sincronizada Permite ciclos controlados (disparo a tempo), ciclos assistidos e espontâneos (disparo a pressão ou fluxo). A janela de tempo não é reiniciada, acumulando ciclos. Ventilação espontânea Só ocorrem ciclos espontâneos com parâmetros que auxiliam na ventilação, sempre disparados pelo paciente. MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 31 MODALIDADES VENTILATÓRIAS E CARACTERÍSTICAS Parâmetros ajustados: Volume corrente-alvo; PEEP; Pausa inspiratória (opcional); Frequência respiratória; Fluxo inspiratório; Fração inspiratória de oxigênio; Ventilação mandatória contínua com volume controlado-modo controlado. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 32 Parâmetros ajustados: Volume corrente-alvo; PEEP; Pausa inspiratória (opcional); Frequência respiratória; Sensibil idade (disparo); Fração inspirada de oxigênio; Ventilação mandatória contínua com volume controlado- modo assistido controlado. Parâmetros ajustados: Volume corrente-alvo; PEEP; Tempo inspiratório; Frequência respiratória; Fração inspirada de oxigênio; Ventilação mandatória contínua com pressão controlada- modo controlado. Parâmetros ajustados: PEEP; Tempo inspiratório; Pressão inspiratória; Frequência respiratória; Sensibil idade (disparo); Fração inspirada de oxigênio; Ventilação mandatória contínua com pressão controlada- modo assistido- controlado. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com MODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMIMODALIDADES DE VMI 33 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) Parâmetros ajustados: Volume controlado Volume corrente-alvo; Pressão de suporte; PEEP; Frequência respiratória; Pausa inspiratória (opcional); Sensibil idade (disparo); Fração inspirada de oxigênio; Parâmetros ajustados: Pressão controlada Pressão inspiratória; Pressão de suporte; PEEP; Frequência respiratória; Tempo inspiratório; Sensibil idade (disparo); Fração inspirada de oxigênio; Ventilação com pressão de suporte Parâmetros ajustados: Volume controlado Pressão de suporte; PEEP; Taxa de ciclagem; Sensibil idade (disparo); Fração inspirada de oxigênio; Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS h d f h @amoresumos Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 -P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 34 VCV : Ventilação Controlada a Volume AJUSTES DE PARÂMETROS VENTILATÓRIOS As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013 recomendam parâmetros iniciais que devem ser sempre reavaliados de acordo com a evolução clínica do quadro do paciente. Outros pontos importantes a serem avaliados no momento do ajuste dos parâmetros são: A saturação periférica de oxigênio, a análise das curvas gráficas da ventilação, e gasometria arterial, a qual deve ser coletada 30 minutos após instalada a ventilação mecânica, avaliando sua eficácia. Frequência RespiratóriaVolume corrente (VC) Fluxo PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) FiO2 (Fração inspiratória de O2). PARÂMETROS PCV: Ventilação com Pressão Controlada Frequência RespiratóriaPressão inspiratória Tempo inspiratório PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) FiO2 (Fração inspiratória de O2). PARÂMETROS Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 35 VCV VOLUME CORRENTE Corresponde a 6-8ml/kg de Peso ideal É considerado o peso ideal e não o peso, visto que o pulmão não é proporcional ao peso e sim, à altura e biotipo. Ou seja, caso haja ganho de peso, o pulmão continuará do mesmo tamanho. Sexo masculino Peso ideal = 50 + 0,91 x (altura cm - 152.4) Sexo feminino Peso ideal = 45,5 + 0,91 x (altura cm - 152.4) Exemplo: Homem de 1,7m (170cm) teria 66kg de peso ideal. Para saber o l imite inferior e superior é necessário multipl icar por 6 e 8: 6ml x 66kg = 396ml 8ml x 66kg = 528ml O VC seria ajustado de 396 a 528ml. Sugerido: 450ml (Valor redondo e cobre a faixa de pacientes de 160 a 180cm) Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS Sexo feminino 36 Opções possíveis para cálculo de altura quando não se sabe a altura do paciente: EQUAÇÃO DE CHUMLEA Leva em conta a altura do joelho! Sexo masculino 64,19 - (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho) 84,88 - (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho) SEMI-ENVERGADURA Distância entre o esterno e a falange distal do dedo médio esquerdo! Altura = 2x semi-envergadura É mais seguro deixar umatendência para 6ml/kg de pesoideal, para seguir um dos critériosde proteção pulmonar. Usar maisque 8ml/kg de peso ideal agregaaumento da mortalidade dospacientes, tendo sempre que ter o cuidado para não oferecer volumecorrente em excesso. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 37 VCV FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA De 10 a 20 incursões respiratórias por min Nos pacientes com broncoespasmo grave (DPOC ou asma) têm-se uma tendência a ventilar com valores menores para evitar auto-PEEP (quando a curva ventilatória de fluxo não encosta na l inha zero e já inicia uma nova ventilação). Ao diminuir F, deixa-se o paciente soltar mais o ar aprisionado VOLUME MINUTO = Volume corrente (VC) X Frequência respiratória (FR) Em pacientes com SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo), usa-se a estratégia de peso ideal (4- 6ml/kg de peso ideal) que util iza um VC muito baixo, sendo necessário compensar a FR acima de irpm para um volume-minuto adequado. Curva de Fluxo normal em paciente com FR de 16 irpm Inspiração Expiração Linha Zero Disparo (Exato início da Inspiração) Ciclagem (Transição da Inspiração para Expiração) Curva de Fluxo expiratório encosta na linha zero = não há auto PEEP! Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 38 Observa-se auto-PEEP, quando a curva espiratória não encosta na linha zero e já inicia uma nova ventilação. Curva de Fluxo em paciente com broncoespasmo em uma FR de 16irpm Ao corrigir a FR abaixando para menos de 16irpm, o paciente demonstra-se sem auto-PEEP, com a curva encostando na l inha zero VCV FLUXO 30 a 90 l itros por minuto Recomendação: 16irpm pacientes de 160cm a 180cm; O fluxo é a velocidade em que o ar é entregue. Logo, quando o fluxo é maior, o ar é enviado mais rápido, causando: Tempo inspiratório menor; Pressão de pico aumenta; Ao escolher o volume fixo de 450ml, ocorre uma mudança em entregar esse volume em 1s ou 0,4s. Quanto mais rápido o ventilador envia o VC, mais pressão o sistema terá. Quanto mais lento, menos pressão. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 39 Recomendação: Iniciar com um fluxo de 30L/min e refinar para um fluxo que gere tempo inspiratório de 1 segundo. Se o tempo inspiratório está muito longo, significa que o fluxo está lento, logo, aumentar até a faixa prevista de 0,8 a 1,2 segundos. O mesmo ocorre quando o tempo inspiratório está rápido, deve-se diminuir o fluxo para adequar o tempo inspiratório. VCV PEEP Pressão expiratória final positiva: 5 a 10cm/ H2O Pacientes com patologias leves pulmonares ou DPOC/Asma: Começar com PEEP de 5cmH2O. 1. Pacientes com SDRA moderada ou grave (incluindo COVID-19): Começar com PEEP de 10cmH2O. 2. Recomendação: Impede o colabamento pulmonar! Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 40 VCV FRAÇÃO INSPIRATÓRIA DE O2 (FIO2) Iniciar a 100% A FiO2 em 100% é uma medida geralmente em excesso porém, como o paciente foi intubado, pode ser que este esteja dessaturando. A FiO2 é o primeiro parâmetro a refinar, visto que possui uma resposta mais rápida e visual pela saturação de oxigênio na oximetria de pulso. NÃO se deve ofertar oxigênio mais que o paciente precisa (hiperóxia) pois pode gerar radicais l ivres e atelectasias alveolares (Papel dos gases não aborvidos como N2) - caso haja só O2 no pulmão, este passa todo para o capilar pulmonar, fazendo com que o alvéolo não tenha gás para preenchê-lo (murche ou atelectasie). Recomendação: 94 - 96%: Pulmão hígido, pouco doente. 90 - 92% : COVID-19. 88 - 90%: DPOC grave. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 41 PCV PRESSÃO INSPIRATÓRIA 20-30 cmH2O Consiste em escolher um valor de pressão e observar o que ocorre com o volume corrente (o ventilador mostrará). Dessa forma, avalia-se se o volume está adequado para o paciente. Recomendação: Iniciar com Pinsp de 20cmH2O. Se o volume corrente está acima do adequado para o peso ideal com a Pinsp, deve-se reduzir a pressão inspiratória até atingir o volume alvo. Se o volume corrente está abaixo do adequado para o peso ideal com a Pinsp, deve-se aumentar a pressão inspiratória até atingir o volume alvo. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 42 PCV TEMPO INSPIRATÓRIO 0,8 a 1,2 segundos No modo PCV existe o volume alterando-se durante o ciclo respiratório, enquanto a pressão é constante. Recomendação: Iniciar com Tinsp de 1 segundo. Para situações de auto- PEEP, é necessário diminuir o tempo inspiratório, de modo que se aumentássemos, " invadiria"o tempo expiratório". Quanto maior a inspiração, menor a expiração e vice- versa. O TINS INTERFERE NA CURVA DE FUXO EXPIRATÓRIA NOS MODOS PCV E VCV O TINS INTERFERE NO VOLUME CORRENTE NO MODO PCV O TINS INTERFERE NA PRESSÃO DE PICO NO MODO VCV O Tins reduz o volume corrente que o paciente recebe. No modo PCV quem determina o tempo que o paciente recebe a Pinsp é o Tins. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 43 PCV FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 10 e 20 irpm. VOLUME MINUTO = Volume corrente (VC) X Frequência respiratória (FR) Se houver auto-PEEP, é indicado baixar a FR para dar mais tempo expiratório. O ajuste na FR interfere diretamente no CO2 do paciente. FR maiores vão diminuir o CO2 e, consequentemente, aumentar o PH para um nível mais alcalino. Enquanto que FR menores vão reter mais o CO2 e baixar o PH para um nível mais ácido. Observa-se auto-PEEP, quando a curva espiratória não encosta na linha zero e já inicia uma nova ventilação. Ao corrigir a FR abaixando para menos de 16irpm, o paciente demonstra-se sem auto-PEEP, com a curva encostando na l inha zero Recomendação: 16irpm pacientes de 160cm a 180cm; Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com PARÂMETROSPARÂMETROSPARÂMETROS VENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOSVENTILATÓRIOS 44 PCV PEEP Pressão expiratória final positiva: 5 a 10cm/ H2O Pacientes com patologias leves pulmonares ou DPOC/Asma: Começar com PEEP de 5cmH2O. 1. Pacientes com SDRA moderada ou grave (incluindo COVID-19): Começar com PEEP de 10cmH2O. 2. Recomendação: Iniciar a 100% A FiO2 em 100% é uma medida geralmente em excesso porém, como o paciente foi intubado, pode ser que este esteja dessaturando. A FiO2 é o primeiro parâmetro a refinar, visto que possui uma resposta mais rápida e visual pela saturação de oxigênio na oximetria de pulso. FRAÇÃO INSPIRATÓRIA DE O2 (FIO2) Recomendação: 94 - 96%: Pulmão hígido, pouco doente. 90 - 92% : COVID-19. 88 - 90%: DPOC grave. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com DESMAME DADESMAME DADESMAME DA VENTILAÇÃOVENTILAÇÃOVENTILAÇÃO MECÂNICAMECÂNICAMECÂNICA h d f h @amoresumos Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com DESMAME DA VMDESMAME DA VMDESMAME DA VM 45 INTRODUÇÃO A remoção do paciente da VMI precisa ser realizada o mais rápido possível. Uma avaliação ativa e diária é necessária para esse processo e a util ização de um protocolo interno da instituição pode facil itar o desmame, reduzir o tempo de ventilação mecânica e diminuir os gastos hospitalares. Sucesso no teste de respiração espontânea (TRE) Paciente ainda conectado ao ventilador. Suspensão diária de sedação Avaliar a capacidade de ventilação espontânea do paciente. A suspensão diária da sedação estimula a musculatura e o drive respiratório, facil itando a retirada da VMI. EXTUBAÇÃO SEGURA Causa da IOT resolvida ou controlada; Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24h; Estável hemodinamicamente; Doses baixas de vasopressores; Bom padrão ventilatório; PaO, ≥ 60 mmHg com FIO, ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH,O. Equil íbrio acidobásico e eletrolít ico normais. Adiar extubação em situações de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24 horas. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com Mensuração no ventilador Parâmetro Valor Limite Volume mínimo; Força inspiratória negativa; Pressão inspiratória máxima (PI); 325 a 408 mL ( 4 a 6 mL/kg); 35 IRPM SATURAÇÃO ARTERIAL DE OXIGÊNIO 140 BPM PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA > 180MMHG OUo ventilador que será util izado, conectando-o às fontes de oxigênio e ar comprimido (alguns ventiladores dispensam a fonte de ar comprimido), posicionando um filtro HEPA (do inglês, high efficiency particulate arrestance – retentor de partículas de alta eficiência) no ramo expiratório e pondo as devidas calibrações. O ventilador deve ser testado com os parâmetros iniciais da VM. Os ajustes posteriores serão feitos conforme a resposta do paciente à VM e sua evolução clínica. 1 Ajustes Iniciais: Modo ventilatório: Volume Contolado (VCV);1. FiO2: 100%;2. Volume corrente: 6ml/kg de Peso Ideal;3. f Respiratória: 24/min ( 20 a 18/min);4. Fluxo inspiratório: 60L/min (40-80L/min), ou relação Inspiração: Expiração de 1:2 a 1:4; 5. PEEP: 10cmH2O;6. Licenciado para - M aria das graças - 01936533383 - P rotegido por E duzz.com VM NA COVID-19VM NA COVID-19VM NA COVID-19 51 2 Monitorar: Pressão Arterial;1. Ritmo cardíaco;2. SpO2 (meta 90% a 94%);3. Reduzir FiO2 se SpO2> 94%4. 3 Após 30 minutos de VM ( a contar do último ajuste FiO2): Gasometrial Arterial;1. Avaliar Mecânica Respiratória: Pressão de Platô, pressão de distensão e calcular complascência estática 2. 4 Resultados da Gasometria Se PH 150 mmHg Manter em posição supina e seguir tabela PEEP-FiO2. Se PaO2/FiO2 30 cm H2O e/ou a PD esteja > 15 cm H2O, o VC deverá ser reduzido até um mínimo de 4 mL/kg do PP para garantir que essas pressões fiquem em níveis protetores. Deve- se tentar compensar a hipoventilação resultante da redução do VC aumentando a f até um máximo de 35/min, com o objetivo de se manter o pH > 7,25. DURANTE A POSIÇÃO PRONA VM NA COVID-19VM NA COVID-19VM NA COVID-19 RETORNO A POSIÇÃO SUPINA RETORNO A POSIÇÃO SUPINA APÓS
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