4 sangramento da 2 metade

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SANGRAMENTO DE SEGUNDA
METADE
P R O F . N A T A L I A C A R V A L H O
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Prof. Natália Carvalho | Sangramento de Segunda Metade 2OBSTETRÍCIA
PROF. NATÁLIA
CARVALHO 
APRESENTAÇÃO:
Olá, Estrategista! 
Neste resumo, vamos aprender tudo o que cai sobre 
sangramento da segunda metade nas provas de Residência 
Médica! 
O sangramento da segunda metade engloba todas as 
intercorrências obstétricas que levam ao sangramento vaginal 
após 20 semanas de gestação e é uma das principais causas 
de morbimortalidade materno-fetal, internação hospitalar e 
intervenções cirúrgicas em obstetrícia.
As principais intercorrências obstétricas que causam 
sangramento da segunda metade são o descolamento prematuro 
de placenta e a placenta prévia, responsáveis por mais de 90% 
dos sangramentos que ocorrem nessa fase da gestação. Além 
disso, também são causas de sangramento da segunda metade o 
acretismo placentário, a rotura uterina, a rotura de vasa prévia e a 
rotura de seio marginal. Todas essas patologias serão resumidas 
aqui, focando sempre no que é cobrado nas provas. 
Vamos começar?
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Sangramento de Segunda Metade
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OBSTETRÍCIA
SUMÁRIO
1.0 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 4
1.1 CLASSIFICAÇÃO 4
1.2 FATORES DE RISCO 5
1.3 DIAGNÓSTICO 6
1.4 CONDUTA 10
1.4.1 DPP AGUDO 10
1.4.2 DPP CRÔNICO 11
1.4.3 MAPA MENTAL 11
2.0 PLACENTA PRÉVIA 12
2.1 FATORES DE RISCO 14
2.2 DIAGNÓSTICO 14
2.3 CONDUTA 17
2.4 COMPLICAÇÕES 20
2.5 MAPA MENTAL 20
3.0 ACRETISMO PLACENTÁRIO 21
4.0 ROTURA UTERINA 22
4.1 MAPA MENTAL 25
5.0 ROTURA DE VASA PRÉVIA 25
5.1 MAPA MENTAL 27
6.0 ROTURA DE SEIO MARGINAL 28
7.0 EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 28
8.0 LISTA DE QUESTÕES 30
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 31
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CAPÍTULO
1.0 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Estrategista, descolamento prematuro de placenta é o tópico mais cobrado sobre sangramento da segunda 
metade! Então, preste muita atenção!
Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação, parcial ou total, da placenta inserida, normalmente, antes do nascimento 
do feto. Esse diagnóstico é feito para gestações de 20 semanas ou mais, isto é, a partir da segunda metade da gestação. A figura a seguir 
ilustra um descolamento prematuro de placenta. 
Figura 1. Descolamento prematuro de placenta.
Ocorre sangramento dos vasos maternos da decídua basal, 
que ocasiona a separação entre a decídua e a inserção placentária, 
levando ao descolamento da placenta. O sangramento que ocorre 
no DPP, na maioria das vezes, é de origem materna e raramente 
origina-se dos vasos feto-placentários. 
1.1 CLASSIFICAÇÃO
O descolamento prematuro de placenta pode ser agudo 
ou crônico. O DPP agudo é a forma clássica e mais comum de 
descolamento. O sangramento é agudo, grave e extenso. Os 
sintomas estão relacionados à intensidade do sangramento e do 
descolamento da placenta, ocorrendo com frequência alteração das 
vitalidades fetal e materna; por isso, trata-se de uma emergência 
obstétrica e o diagnóstico é clínico, baseado nos sinais e sintomas 
da paciente. 
O DPP crônico ocorre em 20% dos casos e caracteriza-se 
por sangramento crônico e intermitente, que se inicia geralmente 
no segundo trimestre. Os sintomas são frustros e, geralmente, o 
diagnóstico é ultrassonográfico. Pode ocorrer oligoâmnio, restrição 
de crescimento fetal, pré-eclâmpsia e rotura prematura pré-termo 
de membranas. Na ultrassonografia obstétrica é possível identificar 
um hematoma retroplacentário. 
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1.2 FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco relacionados ao DPP estão listados na tabela a seguir e é importante que você memorize esta tabela, pois 
estes fatores de risco são bastante cobrados nas questões.
Fatores de risco para DPP
DPP prévia
Eclâmpsia/pré-eclâmpsia
Uso de drogas
Trauma abdominal
Polidrâmnio
Hipertensão arterial crônica
Rotura prematura de membranas
Corioamnionite
Restrição de crescimento fetal
Tabagismo
Anomalias uterinas
Multiparidade e idade maternal avançada
Gestação múltipla
Cesárea anterior
Trombofilias hereditárias
 Sangramento agudo e 
grave
 Descolamento extenso 
 Diagnóstico clínico
 Alteração das vitalidades 
materna e fetal
 Sangramento
intermitente leve
 Descolamento marginal
 Diagnóstico
ultrassonográfico
 Oligoâmnio
 RCF
DPP agudo DPP crônico
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OBSTETRÍCIA
Não esqueça: os distúrbios hipertensivos são as patologias mais associadas com DPP!
1.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico, por meio da apresentação dos seguintes sinais e sintomas: 
• Início abrupto do sangramento vaginal, que pode ser de intensidade leve a grave.
• Dor abdominal súbita.
• Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina).
• Contrações uterinas, taquissistolia.
• Hipertonia uterina (útero lenhoso).
• Hipotensão, taquicardia.
• Alteração da frequência cardíaca fetal.
• Trabalho de parto prematuro.
• Bolsa corioamniótica tensa ao toque.
O sangramento vaginal ocorre em torno de 80% dos casos, mas a perda sanguínea é, na maioria das vezes, subestimada, porque a maior 
parte do sangramento fica retida no útero. Por isso, a quantidade de sangramento vaginal não se correlaciona com o grau de descolamento e 
não serve como um marcador de risco materno ou fetal. As imagens a seguir mostram um DPP em que não há exteriorização de sangramento 
e outro em que há exteriorização do sangramento. 
Figura 2. A: DPP com sangramento retido. B: DPP com sangramento exteriorizado.
Por outro lado, a presença de dor abdominal intensa, 
hipotensão e alteração da frequência cardíaca fetal indica gravidade 
e sugere descolamento extenso. 
Quando o descolamento da placenta excede 50%, a 
ocorrência de coagulação intravascular disseminada e morte fetal 
são mais comuns. A coagulação intravascular disseminada ocorre 
em 10 a 20% dos quadros de DPP graves com óbito fetal. Sabemos 
que o DPP é a causa mais comum de coagulopatia de consumo na 
gravidez.
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Tríade clássica: sangramento súbito + dor abdominal + hipertonia uterina
A cardiotocografia e a ultrassonografia podem auxiliar no 
diagnóstico de DPP, principalmente nos casos leves, em que a 
clínica não é tão evidente, mas não devem ser motivo do atraso 
da conduta, diante de uma paciente ou um feto com alteração da 
vitalidade. 
As principais alterações da vitalidade fetal observadas na 
cardiotocografia são: a bradicardia, a taquicardia fetal persistente, 
o padrão sinusoidale as desacelerações tardias. Também pode 
ser observada alteração dos parâmetros agudos do perfil biofísico 
fetal, decorrente de hipotensão materna e hipóxia fetal. 
A ultrassonografia deve ser realizada apenas nos 
casos duvidosos, para ajudar no diagnóstico diferencial com 
outras patologias. Pode-se observar a presença de hematoma 
retroplacentário, porém sua ausência não exclui a ocorrência de 
descolamento grave, pois o sangue pode não ter se acumulado 
atrás da placenta. Além disso, o atraso da tomada de conduta 
para realização de ultrassonografia pode piorar os prognósticos 
materno e fetal. A ultrassonografia a seguir mostra um hematoma 
retrocoriônico decorrente de DPP.
Figura 3. Ultrassonografia evidenciando DPP.
A ausência de achados anatomopatológicos placentários 
que indiquem DPP não exclui o diagnóstico de descolamento, pois 
somente 30% dos casos podem ser identificados pela análise da 
placenta. A figura a seguir mostra a macroscopia de uma placenta 
com DPP. 
Figura 4. Macroscopia de placenta com DPP.
No DPP “crônico” ou “parcial”, o sangramento vaginal ocorre 
em pequena quantidade, sem contrações ou hipertonia uterina. 
Esses casos não evoluem com coagulopatia nem há alteração 
aguda da vitalidade fetal. O que se observa são maiores taxas de 
prematuridade, oligoâmnio e restrição de crescimento fetal, em 
decorrência da diminuição crônica do fluxo placentário, como 
já dito anteriormente. Muitas vezes esse quadro clínico brando 
confunde-se com um início do trabalho de parto, o que torna difícil 
o diagnóstico. 
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OBSTETRÍCIA
Atenção, Estrategista! Saber diferenciar um quadro clínico de DPP dos seus diagnósticos diferenciais é um 
dos tópicos mais cobrados nas provas sobre esse tema! Então fique ligado nas nossas dicas!
Os principais diagnósticos diferenciais são: trabalho de parto, 
placenta prévia, rotura uterina, rotura de vasa prévia, rotura de 
seio marginal e hematoma subcoriônico. Na maioria das vezes, é 
possível diferenciar a DPP desses outros diagnósticos apenas pela 
história clínica da gestante. 
O trabalho de parto caracteriza-se por sinais e sintomas 
mais graduais do que no DPP, as contrações uterinas são regulares 
e acompanhadas de dilatação cervical e não há hipertonia uterina 
contínua. 
Na placenta prévia, o sangramento é indolor e intermitente, 
o que permite diferenciá-la do DPP. Já a rotura uterina geralmente 
ocorre durante o trabalho de parto e leva à parada abrupta das 
contrações uterinas e subida da apresentação fetal. 
O diagnóstico de rotura de vasa prévia caracteriza-se por 
sangramento indolor, geralmente relacionado à amniorrexe, e 
comprometimento precoce da vitalidade fetal sem repercussão 
hemodinâmica materna, uma vez que a origem do sangramento 
é fetal.
Na rotura de seio marginal ocorre sangramento indolor 
associado ao tônus uterino normal, sem comprometimento da 
vitalidade fetal e, em geral, é diagnosticado apenas após o parto.
O hematoma subcoriônico advém quando há separação 
entre a membrana fetal e a parede uterina. Esses hematomas 
geralmente são assintomáticos ou levam a um sangramento 
vaginal leve sem dor abdominal e ocorrem, geralmente, antes de 
20 semanas de gestação. A figura a seguir ilustra a diferença entre 
um hematoma subcoriônico e um hematoma retrocoriônico (DPP). 
Figura 5. A: Hematoma subcoriônico. B: Hematoma retrocoriônico periférico. C: Hematoma retrocoriônico central.
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Complicações maternas Complicações fetais
Transfusão sanguínea Hipóxia fetal
Choque hipovolêmico Prematuridade
Insuficiência renal aguda (necrose tubular ou cortical 
aguda)
Baixo peso ao nascer
Falência de múltiplos órgãos Restrição de crescimento fetal
Hemorragia pós-parto Morte perinatal
Histerectomia puerperal
Coagulação intravascular disseminada
Morte materna
Quando o descolamento é extenso, o sangue pode infiltrar 
o miométrio, que fica com aspecto arroxeado, sendo denominado 
útero de Couvelaire. Nesses casos, o útero não consegue se contrair, 
levando à atonia uterina e hemorragia pós-parto, que respondem 
muito pouco ao tratamento com uterotônicos, evoluindo, na 
maioria dos casos, para histerectomia puerperal. A figura a seguir 
ilustra um útero de Couvelaire.
Figura 6. Útero de Couvelaire.
Além disso, ocorrem complicações maternas a longo prazo, 
como a síndrome de Sheehan, caracterizada por hipopituitarismo 
em decorrência da necrose hipofisária causada pelo choque 
hipovolêmico. Os sintomas são compatíveis com diferentes graus 
de hipofunção hipofisária, diagnosticados dias ou anos após o 
parto. Pode ocorrer quadro de insuficiência adrenal, agalactia (não 
produção de leite), amenorreia e hipotireoidismo. 
O DPP é a principal causa de CIVD e de necrose cortical aguda renal em obstetrícia!
As complicações maternas e fetais dependem da severidade do descolamento da placenta e da idade gestacional em que o parto 
ocorre. Essas complicações estão listadas na tabela a seguir:
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1.4 CONDUTA
1.4.1 DPP AGUDO
Toda gestante com suspeita de DPP precisa ser internada e monitorizada hemodinamicamente. Deve-se garantir acesso venoso 
calibroso, realizar a administração de cristaloides, colher exames (hemograma, coagulograma, creatinina e tipagem sanguínea) e solicitar 
reserva de sangue. É importante quantificar o débito urinário, por isso a sondagem vesical de demora muitas vezes faz-se necessária. Se a 
paciente apresentar instabilidade hemodinâmica, deve ser transferida rapidamente para unidade de terapia intensiva.
Em pacientes com choque hipovolêmico, a volemia deve ser estabelecida por transfusão sanguínea. Na hipótese de a paciente 
apresentar coagulopatia, administra-se plasma fresco congelado e plaquetas, de preferência ainda antes da resolução da gestação. 
A conduta obstétrica vai depender do estado hemodinâmico materno, da vitalidade e viabilidade fetal, como veremos a seguir.
 Diante de instabilidade hemodinâmica, isto é, quando a gestante apresentar hipotensão, taquicardia, regular estado geral ou 
sangramento vaginal intenso, a conduta deve ser a resolução imediata da gestação, por cesariana de emergência, independentemente da 
situação do feto. 
Nos casos em que há cervicodilatação, recomenda-se a amniotomia 
imediata para reduzir a pressão intra-amniótica e, assim, diminuir a entrada na 
circulação materna de tromboplastina e fatores de coagulação que são ativados 
pela presença do coágulo retroplacentário. 
 Se a gestante não apresentar instabilidade hemodinâmica, isto é, se tiver 
pressão arterial e pulso normais, se houver sangramento vaginal pequeno e bom 
estado geral, a conduta vai depender da vitalidade e viabilidade fetal. 
A conduta obstétrica mais aceita diante de feto vivo e viável é a resolução 
da gestação por cesárea de urgência, a não ser que o parto vaginal seja iminente. 
Em casos muito selecionados, se a gestante estiver em uma fase avançada 
do trabalho de parto e apresentar estabilidade hemodinâmica e feto com boa vitalidade fetal (cardiotocografia e perfil biofísico fetal normais), 
pode-se aguardar o parto vaginal, com monitorização fetal contínua, por no máximo 20 min.
Quando a gestante apresenta-se estável e há óbito fetal ou o feto é inviável, o parto vaginal é a via desejável, por apresentar menos 
morbidade materna do que a cesariana. 
Nessescasos, também se deve realizar amniotomia imediata para diminuir a pressão intra-amniótica. Se o trabalho de parto não 
estiver evoluindo, utiliza-se ocitocina para acelerá-lo. O ideal é que o parto ocorra dentro das primeiras 6 horas. Se houver instabilidade 
materna, deve-se interromper a gestação pela via mais rápida. 
O organograma a seguir ajudará você a identificar rapidamente a via de parto mais adequada, então preste muita atenção! 
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1.4.2 DPP CRÔNICO
Nos casos de DPP crônico, em que a gestante apresenta estabilidade hemodinâmica com mínima perda sanguínea e o feto tem boa 
vitalidade, a conduta dependerá da idade gestacional, conforme o organograma a seguir. 
estendendo-se sobre o orifício interno do colo 
uterino. Contudo, aproximadamente 90% das placentas prévias 
identificadas no segundo trimestre não se mantêm prévias no 
terceiro trimestre, principalmente nos casos de placenta anterior. 
Dessa forma, diante da suspeita de placenta prévia ou 
inserção baixa de placenta no segundo trimestre, deve-se fazer uma 
ultrassonografia transvaginal no terceiro trimestre para confirmar 
o diagnóstico. 
A ultrassonografia transabdominal apresenta maior taxa de 
falso-positivo e falso-negativo. Sendo assim, a ultrassonografia 
transvaginal é atualmente o exame padrão-ouro para o diagnóstico 
de placenta prévia. As figuras a seguir mostram uma imagem 
ultrassonográfica transvaginal de placenta prévia (figura 8) e 
placenta de inserção baixa (figura 9). 
Figura 8. Ultrassonografia transvaginal evidenciando placenta prévia (recobrindo 
o orifício interno do colo uterino). 
Figura 9. Ultrassonografia transvaginal evidenciando placenta de inserção baixa 
(distando 13 mm do orifício interno do colo uterino).
A presença de sangramento vaginal indolor no segundo e 
terceiro trimestres é também uma indicação de ultrassonografia 
transvaginal para identificar a posição da placenta. O toque 
vaginal deve ser realizado somente após se excluir o diagnóstico de 
placenta prévia, já que esse exame pode causar hemorragia severa 
na presença dessa patologia. 
Figura 10. Ilustração de ultrassonografia transvaginal para avaliar placenta 
prévia.
Diferentemente do DPP, na 
placenta prévia o diagnóstico é clínico 
e ultrassonográfico, sendo o ultrassom 
transvaginal o exame padrão-ouro! 
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OBSTETRÍCIA
Quando a ultrassonografia transvaginal não consegue confirmar o diagnóstico de placenta prévia, pode-se lançar mão da ressonância 
magnética, principalmente nos casos de placenta posterior, em que o diagnóstico ultrassonográfico é mais difícil. 
Diagnóstico de placenta prévia
Sangramento vaginal
na segunda metade
Achado de exame no
ultrassom do segundo
trimestre
Ultrassom transvaginal
para confirmar
o diagnóstico
Ultrassom transvaginal
no terceirto trimestre
para confirmar o
diagnóstico
Os diagnósticos diferenciais de placenta prévia englobam 
todas as causas de sangramento da segunda metade: descolamento 
prematuro de placenta, rotura uterina, rotura de vasa prévia e 
rotura de seio marginal. 
Saber diferenciar essas patologias é fundamental para 
conseguir resolver as questões sobre esse tema. Então veja a 
tabela a seguir, que resume as principais características desses 
diagnósticos diferenciais. 
Patologia Fatores de risco Diagnóstico Sinais e sintomas Conduta
Placenta prévia Cesárea anterior
Clínico e 
ultrassonográfico
Sangramento intermitente e indolor 
de origem materna
Cesárea eletiva
Cesárea de urgência se 
sangramento intenso
Descolamento 
prematuro de 
placenta
Hipertensão 
gestacional
Clínico
Sangramento súbito, associado à 
dor abdominal, hipertonia uterina e 
alteração da vitalidade fetal
Cesárea de urgência se 
feto vivo
Rotura de vasa 
prévia
Rotura das 
membranas
Clínico e 
ultrassonográfico
Sangramento indolor após a 
rotura das membranas fetais, sem 
repercussão materna, alteração da 
vitalidade fetal
Cesárea de urgência
Rotura uterina Cesárea anterior Clínico
Sangramento e dor abdominal 
súbitos, parada das contrações, 
subida da apresentação fetal, 
bradicardia fetal ou BCF ausente, 
choque hemorrágico e sinais de 
sangramento intra-abdominal
Cesárea de urgência 
e reparo da rotura 
uterina
Rotura de seio 
marginal
Não há Anatomopatológico
Sangramento vaginal vermelho vivo, 
indolor, contínuo e de pequena 
quantidade e não desencadeia 
repercussões maternas ou fetais
Monitorização 
materno-fetal
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2.3 CONDUTA
A via de parto na placenta prévia é sempre a cesariana, o feto 
estando vivo ou morto. Como o risco de sangramento intraparto 
e no pós-parto é maior, deve ser solicitada reserva de sangue, 
independentemente da cesárea ser eletiva ou de emergência. A 
equipe precisa estar preparada para as medidas de controle de 
hemorragia pós-parto, inclusive para a realização de histerectomia 
puerperal. 
A conduta diante de uma gestante com placenta prévia varia 
conforme a sintomatologia apresentada, como veremos a seguir. 
Em pacientes assintomáticas a conduta deve ter como 
objetivos:
• Avaliar se a placenta continuará prévia com a evolução 
da gestação.
• Avaliar o risco de acretismo placentário. 
• Reduzir o risco de sangramento.
• Determinar o momento ideal da cesárea eletiva. 
Nas pacientes assintomáticas, suspeita-se de placenta prévia 
pela ultrassonografia do segundo trimestre. Quando a placenta 
dista menos do que 20 mm do OIC no segundo trimestre, deve-
se fazer uma ultrassonografia transvaginal por volta de 28 e 34 
semanas para identificar se há placenta prévia, placenta de inserção 
baixa ou se a placenta já se encontra na posição habitual. 
Se a borda da placenta distar mais do que 20 mm do OIC 
na ultrassonografia transvaginal no terceiro trimestre, exclui-se 
a suspeita diagnóstica de placenta prévia ou inserção baixa de 
placenta e a gestante segue normalmente o pré-natal. Caso a borda 
da placenta esteja a menos de 20 mm do OIC, deve-se repetir a 
ultrassonografia transvaginal mais próximo do termo, por volta de 
36 semanas. 
Se próximo do termo a placenta alcançar o OIC, é 
confirmado o diagnóstico de placenta prévia e deve-se programar 
a cesárea eletiva. Em pacientes assintomáticas e sem complicações 
associadas, deve ser realizada cesárea eletiva entre 36 e 37 6/7 
semanas, sendo que a maioria dos protocolos não orientam a 
ultrapassar 37 semanas. Atualmente, muitos serviços orientam a 
administração de um ciclo de corticoide 48h antes do parto, assim 
que este for programado para menos de 37 semanas.
Caso a borda da placenta esteja a menos de 20 mm, mas não 
atinja o OIC, consideramos que a placenta é de inserção baixa e 
discutiremos sua conduta mais adiante.
Para reduzir o risco de sangramento nessas pacientes, não 
é necessário fazer toques vaginais e a paciente precisa evitar 
ter relações sexuais. Também é importante que a paciente evite 
exercícios moderados a extenuantes. Essas gestantes precisam ser 
orientadas a procurar o serviço de emergência se houver contrações 
ou sangramento.
Além disso, em pacientes com placenta prévia, é importante 
excluir o diagnóstico de acretismo placentário. Isso pode ser feito 
com a ajuda da ultrassonografia com Doppler e da ressonância 
magnética. 
Paciente assintomática
Confirmar
diagnóstico
Excluir
acretismo
placentário
Reduzir risco
de sangramento Cesárea eletiva
Ultrassom
transvaginal
no terceiro
trimestre
Ultrassom
com Doppler
e ressonância
magnética
Evitar toques
vaginais,
 relações sexuais
e exercícios
intensos
Entre 36 e
37 6/7 semanas
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Em pacientes sintomáticas, a conduta deve ter como 
objetivos: 
• Estabilizar hemodinamicamente a paciente.
• Avaliar a necessidade de cesárea de emergência.
Diante de uma paciente com sangramento vaginal ativo, 
deve-se monitorizar continuamente os sinais hemodinâmicos 
maternos e fetais e quantificar a perda sanguínea, por meio da 
pesagem de compressas ou da coleta de sangue em um recipiente 
graduado. Lembre-se de que a avaliação visual geralmente 
subestima o sangramentovaginal. 
Ademais, deve-se obter acesso venoso calibroso e administrar 
cristaloides. A transfusão sanguínea é realizada se a paciente se 
apresentar taquicardíaca e hipotensa, com hematócritos 34 semanas
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Quando a paciente tem placenta de inserção baixa, isto é, 
na ocasião em que a placenta dista menos de 20 mm do OIC, mas 
não atinge o colo uterino, não há evidências fortes da melhor via 
de parto. 
Estudos recentes mostram que é possível uma tentativa de 
parto normal se a placenta tem uma distância entre 10 e 20 mm do 
OIC, mas que a cesárea eletiva é preferível quando essa distância é 
menor do que 10 mm, pois o risco de sangramento é maior. 
2.4 COMPLICAÇÕES
O diagnóstico de placenta prévia está relacionado à maior 
morbimortalidade materna, em decorrência da hemorragia pré ou 
pós-parto. Aliás, mulheres com placenta prévia são mais propensas 
a receber transfusão sanguínea e precisar de histerectomia 
puerperal. 
A morbimortalidade materna também está associada a 
maior risco de acretismo placentário e embolia amniótica nessas 
gestantes. 
O risco de acretismo placentário é maior em pacientes com 
placenta prévia, principalmente quando a placenta é anterior e 
se encontra na região da histerotomia. O risco de vasa prévia e 
inserção velamentosa do cordão também é maior nas pacientes 
com placenta prévia. 
A morbimortalidade perinatal, por sua vez, está associada à 
necessidade frequente de parto prematuro. 
Além de que, pacientes com placenta prévia são mais 
propensas a ter fetos em apresentações anômalas, como a pélvica 
e a transversa, e maior chance de restrição de crescimento e 
anomalias congênitas. 
2.5 MAPA MENTAL
e n
 a en a a placenta que
recobre o orifício interno do colo
uterino parcial ou totalmente a
partir de 20 semanas.
 nse a a e a en a
placenta que dista menos de 20
mm de OIC, mas não o atinge. 
n a
- Cesárea eletiva por volta de 36-37 semanas
- Cesárea de emergência se trabalho de parto, 
alteração da vitalidade fetal, instabilidade
hemodinâmica, sangramento após 34
semanas
- Excluir o diagnóstico de acretismo
placentário.
a es e s
- Placenta prévia anterior
- Cesárea anterior
- Gestação múltipla
- Procedimentos uterinos
- Multiparidade, idade materna avançada
- Tratamento de reprodução assistida
- Tabagismo, uso de drogas
a n s n ass m ans a na
- Sangramento vaginal vermelho-vivo
- Indolor
- Intermitente
- Altolimitado
- Diagnóstico definitivo a partir de 28 semanas
PLACENTA PRÉVIA
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Estratégia
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CAPÍTULO 
3.0 ACRETISMO PLACENTÁRIO
Estrategista, esse tema é cobrado com menos frequência nas provas, por isso resumi aqui somente o que 
você realmente precisa saber!
Acretismo placentário é um termo geral utilizado para 
descrever uma placenta que realizou invasão trofoblástica anormal 
atingindo o miométrio e, às vezes, ultrapassando a serosa uterina. 
Nesses casos, a placenta não consegue se separar espontaneamente 
do útero, o que pode levar a hemorragias graves e necessitar de 
histerectomia. 
No acretismo placentário, a placenta pode estar inserida 
profundamente na decídua, ultrapassar a decídua e invadir o 
miométrio ou chegar à serosa uterina e invadir órgãos adjacentes. 
Quando a placenta está inserida profundamente na decídua, 
mas não atinge o miométrio, chamamos de placenta acreta. Se a 
placenta penetra o miométrio, ela é chamada de placenta increta. 
Caso haja invasão da serosa ou dos tecidos adjacentes, isso 
configura uma placenta percreta. 
A figura a seguir ilustra a classificação no acretismo 
placentário:
Figura 11. Classificação do acretismo placentário.
A patogênese do acretismo placentário não está totalmente 
definida. Normalmente a placenta penetra apenas na porção 
compacta e superficial da decídua; isso permite que a clivagem da 
placenta ocorra após o nascimento do concepto. 
Acredita-se que as cicatrizes uterinas, principalmente em 
decorrência de cesáreas anteriores, provoquem danos na interface 
endométrio-miométrio e levem à decidualização defeituosa nessas 
regiões. Com isso, acontece uma implantação anormal da placenta 
que consegue invadir mais profundamente os tecidos lesados, 
ocasionando o acretismo placentário. 
Os principais fatores de risco para acretismo placentário são 
o histórico de parto cesáreo e a ocorrência de placenta prévia. 
Quanto maior o número de cesáreas anteriores, maior a chance 
de acretismo placentário. Gestantes com duas cesáreas e placenta 
prévia têm 40% de chance de desenvolver acretismo placentário e 
esse número sobe para 60 % na ocorrência de 3 cesáreas anteriores. 
Os fatores de risco para acretismo placentário estão listados 
na tabela a seguir: 
Fatores de risco para acretismo placentário
Placenta prévia
Parto cesáreo anterior
Procedimentosuterinos prévios
Multiparidade, idade maternal > 35 anos
História de remoção manual da placenta
História de endometrite pós-parto
Tratamento de infertilidade
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OBSTETRÍCIA
O diagnóstico de acretismo placentário geralmente é 
realizado por meio da ultrassonografia em pacientes assintomáticas. 
A investigação de acretismo deve ser feita em todas as 
gestantes com placenta prévia ou com placenta anterior e cicatriz 
de cesárea. Contudo, algumas vezes o diagnóstico é um achado 
de exame em ultrassonografia de rotina de gestantes sem risco e 
outras vezes o diagnóstico é feito somente durante o parto. 
A Dopplervelocimetria e a ressonância magnética ajudam na 
confirmação diagnóstica e na avaliação da extensão do acretismo. A 
ultrassonografia transvaginal também pode ajudar no diagnóstico, 
embora sua efetividade seja inferior à da Dopplervelocimetria e à 
da ressonância magnética. 
Durante a gestação, a paciente geralmente não apresenta 
manifestações clínicas, mas às vezes pode ocorrer sangramento 
por conta da placenta prévia. A manifestação clínica mais comum 
é a hemorragia profusa, que ocorre após o parto na tentativa de 
separar manualmente a placenta retida. 
Gestantes com diagnóstico de acretismo placentário na 
gestação devem ser encaminhadas para acompanhamento em pré-
natal de alto risco e o parto deve ocorrer em um hospital terciário. 
Como a placenta não pode ser removida, deve-se programar 
uma cesárea eletiva, seguida de histerectomia puerperal, 
mantendo a placenta na cavidade uterina (placenta in situ). O parto 
deve ser realizado por equipe multidisciplinar que inclua obstetra 
experiente, anestesista, radiologista intervencionista e urologista. 
A cesárea é programada entre 34 e 36 semanas quando a paciente 
não apresenta sangramento. 
No tratamento conservador, isto é, sem a realização de 
histerectomia, mantendo a placenta aderida ao útero, os riscos 
de hemorragia pós-parto aumentam muito, por isso ele deve 
ser utilizado somente em protocolos clínicos de estudo. Já o 
tratamento conservador com retirada da placenta é aceito nos 
casos de acretismo focal e placenta acreta fúndica e posterior. 
Quando o diagnóstico de acretismo é feito intraparto, é 
preciso que se realize uma histerotomia fúndica longe do acretismo 
para extração fetal e histerectomia pós-parto.
CAPÍTULO 
4.0 ROTURA UTERINA
Atenção, Estrategista! Rotura uterina é um tema cobrado tanto nas questões de sangramento da segunda 
metade quanto nas de hemorragia pós-parto (HPP). Então, vamos conversar sobre esse tema também no livro de 
HPP.
Chamamos de rotura uterina a rotura completa de todas as 
camadas do útero: endométrio, miométrio e serosa, o que leva a 
alterações maternas e fetais. 
No momento em que a rotura é incompleta, isto é, não 
envolve todas as camadas uterinas, chamamos de deiscência 
uterina. A deiscência uterina geralmente é um achado de exame 
ou do intraoperatório e não causa repercussões maternas ou fetais. 
O principal fator de risco para rotura uterina é a presença 
de cicatriz uterina anterior. Apesar do risco de rotura uterina ser 
muito baixo na presença de uma ou duas cicatrizes transversais de 
cesárea, mulheres que não têm cicatriz uterina possuem um risco 
praticamente inexistente dessa complicação. 
As situações que aumentam consideravelmente o risco de 
rotura uterina são a presença de cicatriz uterina vertical ou fúndica 
e o histórico de rotura uterina anterior. Nesses casos, a tentativa 
de parto normal está contraindicada e a melhor via de parto é a 
cesárea. 
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A tabela a seguir lista os principais fatores de risco para rotura uterina: 
Fatores de risco para rotura uterina
Trabalho de parto após 1 cesárea anterior ( 0,4 - 0,7%)
Trabalho de parto após 2 cesáreas anteriores ( 1 - 1,6%)
Histórico de rotura uterina ( 5%)
Histerotomia fúndica ou vertical (1 - 12%)
Uso de misoprostol para indução do parto (10%)
Desproporção cefalopélvica
Período expulsivo prolongado
Macrossomia fetal
Idade materna > 40 anos
IMC > 30
Idade gestacional > 40 semanas
Sabe-se que a ocorrência de parto vaginal anterior, mesmo 
que a mulher tenha histórico de cesárea, diminui consideravelmente 
o risco de rotura uterina nessas pacientes. 
Grande parte das roturas uterinas ocorre na primeira fase 
do trabalho de parto, entre 5 a 6 cm de dilatação, mas também 
pode ocorrer no período expulsivo ou ser identificada apenas no 
pós-parto. 
O diagnóstico de rotura uterina é eminentemente clínico, 
por meio dos sinais e sintomas apresentados pela paciente durante 
e após a rotura uterina. 
O primeiro sinal suspeito de rotura uterina é a alteração 
súbita da vitalidade fetal com presença de bradicardia fetal. Esse 
sinal está presente em mais de 70% dos casos. 
Outro sinal sugestivo de rotura uterina é a distensão do 
segmento uterino e palpação do ligamento redondo retesado 
(sinal de Bandl-Frommel). O estiramento dos ligamentos redondos 
é conhecido como sinal de Frommel, e a presença de anel de 
constrição que separa o corpo do útero do segmento inferior é 
chamado de sinal de Bandl. Esses sinais também podem indicar 
iminência de rotura uterina, embora alguns casos ocorram 
abruptamente, sem identificação dos sinais e sintomas que 
precedem essa complicação. 
Figura 12. Sinal de Bandl-Frommel. 
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Além disso, a gestante apresenta dor abdominal súbita que melhora temporariamente após a ocorrência da rotura. Observa-se 
também parada súbita das contrações e subida da apresentação fetal após a rotura uterina (sinal de Reasens) . 
Depois da rotura uterina, a gestante apresenta sinais de choque hemorrágico com sintomas de mal-estar súbito, aumento da 
frequência cardíaca e queda da pressão arterial sistólica. 
A gestante pode apresentar ou não sangramento vaginal, pois muitas vezes o sangramento é apenas intra-abdominal. Os sinais 
sugestivos de sangramento intra-abdominal são: 
 sinal de Laffont - dor escapular por irritação do nervo frênico pelo sangramento;
 sinal de Cullen - hematoma periumbilical por sangramento que atinge o retroperitônio;
 sinal de Clark - enfisema subcutâneo na localização do útero, devido à passagem do ar pela vagina até o peritônio. 
É importante ficarmos atentos a todos os sinais e sintomas, pois a tríade clássica que consiste em dor abdominal súbita, sangramento 
vaginal e alteração da FCF está presente em apenas 10% dos casos.
Os principais sinais e sintomas estão listados na tabela a seguir:
Sinais e sintomas de rotura uterina
Alteração súbita da vitalidade fetal - bradicardia
Dor abdominal súbita
Sangramento vaginal
Sinal de Bandl-Frommel
Parada das contrações
Subida da apresentação fetal
Sangramento intra-abdominal: sinais de Cullen e Laffont
Frente a uma suspeita de rotura uterina, a conduta é estabilização hemodinâmica da paciente e cesárea de emergência para nascimento 
do concepto e correção da lesão.
Caso não seja possível a correção da lesão ou a hemorragia não seja controlada, a histerectomia está indicada. 
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4.1 MAPA MENTAL
ROTURA UTERINA
Iminência
Sinal de Bandl-Frommel
CondutaEstabilização hemodinâmica
Cesárea
Nascimento do concepto e
correção da lesão
Diagnóstico
 Brandicardia fetal ou ausculta cardíaca fetal ausente.
 Contrações param abruptamente com melhora
temporária da dor.
 Choque hemorrágico: mal-estar súbito, aumento da
FC e queda da PAS.
 Desaparecimento da apresentação fetal ao toque vagina.
 Dor escapular (sinal de Laffont) e hematoma periumbilical 
(sinal de Cullen).
 Sangramento pode ser intra-abdominal, não visível.
CAPÍTULO 
5.0 ROTURA DE VASA PRÉVIA
Estrategista, a rotura de vasa prévia é um tema cobrado nas provas de Residência Médica como diagnóstico 
diferencial dos sangramento da segunda metade! Então vamos aprender sobre esse assunto?
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A vasa prévia caracteriza-se pela presença de inserção 
velamentosa de cordão (vasos sanguíneos do cordão umbilical que 
se localizam na membrana fetal) na região que recobre o orifício 
interno do colo uterino. 
Figura 13. Inserção velamentosa de cordão.
Figura 14. Vasa prévia.
A ocorrência de vasa prévia é maior em gestações originadas 
de técnica de reprodução assistida e em casos de placenta prévia, 
inserção velamentosa de cordão, lobo acessório, placenta 
sucenturiada ou gestação múltipla. 
O diagnóstico antenatal é feito por meio da ultrassonografia, 
principalmente a ultrassonografia transvaginal com a observação 
Figura 15. Ultrassonografia evidenciando vasa prévia.
de vasos fetais recobrindo o OIC ou passando dentro de um raio 
de 20 mm do OIC. 
Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito após a rotura 
das membranas, que leva à rotura da vasa prévia causando 
sangramento vaginal intenso e de origem fetal, o que causa 
rapidamente alteração de vitalidade fetal e morte fetal em 
minutos. Os principais padrões de alteração fetal diante de uma 
rotura de vasa prévia são a bradicardia fetal e o padrão sinusoidal. 
VASA PRÉVIA
Rotura de membranas fetais 
Rotura de vasa prévia
Sangramento vaginal intenso fetal
Bradicardia fetal 
Padrão sinusoidal
Óbito fetal 
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Quando o diagnóstico é feito no pré-natal, o parto deve ser 
agendado entre 34 e 37 semanas para evitar o risco de rotura de 
membranas. A cesárea deve ser adiantada nos casos de trabalho 
de parto, rotura prematura de membranas fetais ou alteração da 
Conduta
na vasa prévia 
Diagnóstico no
pré-natal
Sangramento
vaginal após
rotura das
membranas
Cesárea agendada
entre 34 e 37
semanas
Cesárea de
emergência
vitalidade fetal por compressão dos vasos umbilicais. 
Quando o diagnóstico é feito após a rotura das membranas 
e sangramento fetal, precisa-se realizar cesárea de emergência 
para salvar o feto. 
5.1 MAPA MENTAL 
Conduta: cesárea
Fatores de risco:
- Placenta prévia
- Inserção velamentosa de cordão
- Lobo acessório
- Placenta sucentuariada
- Gestação múltipla
Diagnóstico:
- Sangramento vaginal intenso
após a rotura das membranas
- Sangramento de origem fetal
- Alteração da vitalidade fetal
ROTURA DE VASA PRÉVIA
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OBSTETRÍCIA
CAPÍTULO 
6.0 ROTURA DE SEIO MARGINAL
Estrategista! Esse tema é cobrado nas provas apenas como diagnóstico diferencial! Então, resumi aqui tudo 
o que você precisa saber sobre essa patologia!
O seio marginal corresponde à área de encontro entre a 
face materna e fetal da placenta, onde acontece troca de sangue 
materno e fetal. A rotura desse vaso é uma das principais causas 
de sangramento da segunda metade da gestação, sobretudo em 
gestações mais avançadas. 
Diante da rotura do seio marginal, decorre sangramento 
vaginal vermelho vivo, indolor, contínuo e de pequena quantidade 
e que não desencadeia repercussões maternas ou fetais. O 
diagnóstico geralmente é histopatológico, feito após o parto. 
Como conduta, deve haver somente monitorização materno-
fetal. Não há indicação de resolução da gestação. 
Estrategista, chegamos ao fim das patologias que cursam com sangramento da segunda metade da 
gestação! A seguir vamos aprender sobre embolia de líquido amniótico, um tema muito pouco cobrado nas 
provas de Residência Médica! Então, faremos um resumo de tudo o que você precisa saber, caso se depare com 
alguma questão desse tema!
CAPÍTULO 
7.0 EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
A embolia do líquido amniótico é uma emergência obstétrica 
rara que se verifica quando o líquido amniótico entra na circulação 
materna. Essa patologia é uma importante causa de morte materna, 
sendo responsável por 10% das causas de óbito materno nos países 
desenvolvidos. 
A patogênese da embolia amniótica não está bem definida. 
Acredita-se que a entrada de líquido amniótico na circulação 
sistêmica materna aconteça por meio da violação da interface 
materno/fetal, ativando os processos humorais e imunológicos 
e a liberação de substâncias vasoativas e procoagulantes, 
causando uma resposta inflamatória sistêmica. Como resultado, 
ocorre falência cardíaca e hipertensão pulmonar. Verifica-se, 
ainda, a ativação da cascata de coagulação levando à coagulação 
intravascular disseminada. 
Devemos suspeitar de embolia amniótica na gestação ou 
no puerpério imediato quando a paciente apresenta colapso 
cardiovascular súbito, dificuldade respiratória grave, hipóxia ou 
convulsões, especialmente quando seguidas de coagulopatia 
intravascular disseminada. Em alguns casos, o diagnóstico é feito 
apenas após morte materna e autópsia. 
Algumas situações parecem estar mais relacionadas 
com embolia amniótica, como o parto cesáreo, o parto vaginal 
operatório, a placenta prévia ou acreta e a pré-eclâmpsia. 
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Tríade clássica: hipotensão + hipóxia + coagulopatia
Algumas pacientes podem apresentar calafrios, náuseas, 
vômitos, agitação ou mudança do estado mental imediatamente 
antes do comprometimento cardiovascular.
A tabela a seguir resume os principais sinais e sintomas da 
embolia amniótica:
Cardiovascular
Hipotensão, arritmia, insuficiência cardíaca direita e esquerda, choque cardiogênico, parada 
cardíaca 
Respiratório Hipoxemia, edema pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo, parada respiratória 
Hematológico Coagulopatia hemorrágica, coagulação intravascular disseminada
Neurológico Convulsão, estado mental alterado
A embolia amniótica é uma emergência obstétrica, por 
isso a paciente deve ser atendida prontamente por uma equipe 
multidisciplinar. Deve-se fazer a ressuscitação cardiopulmonar, 
controlar a hemorragia com a administração de uterotônicos e 
ácido tranexâmico e reverter o quadro de CIVD com transfusão 
maciça. Se o parto ainda não tiver ocorrido, é necessário resolver 
a gestação imediatamente para melhorar a resposta materna ao 
tratamento. 
Como a embolia amniótica é um diagnóstico de exclusão, é 
importante excluir outros diagnósticos diferenciais. Os principais 
diagnósticos diferenciais são: DPP, tromboembolia pulmonar, 
choque séptico, choque anafilático, acidente anestésico e infarto 
agudo do miocárdio. 
A maioria dos casos ocorre durante o trabalho de parto ou em até 30 minutos depois do parto. As pacientes apresentam 
comprometimento cardiovascular com hipóxia e hipotensão súbitas, associado a edema pulmonar não cardiogênicoe hemorragia por 
coagulação intravascular disseminada, evoluindo para parada cardiorrespiratória. 
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CAPÍTULO 
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020. 
2. Cunningham, F. Gary. Obstetrícia de Williams. 24 ed. AMGH editora 2016. 
3. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco. Secretaria de políticas. Brasília, 2000. 
4. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Descolamento prematuro de placenta. São Paulo: 
FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO Obstetrícia, n. 37/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, DF, 2012. 
6. FIGO. Consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders. 2018
7. ACOG and Society for Maternal-Fetal Medicine ( SMFM). Obstetric care consensus on placenta accreta spectrum. 2018
CAPÍTULO 
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chegamos ao fim de mais um tema importante da obstetrícia! Parabéns, Estrategista! 
Se quiser se aprofundar sobre esse tema, veja nosso livro completo sobre Sangramento da segunda metade. 
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