Tratamento cirurgico das lesoes patologicas orais

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Tratamento cirúrgico das lesões patológicas orais 
Capítulo 23 Hupp 
Abordagem cirúrgica depende de diagnóstico histopatológico prévio → evita condutas excessivas (p.ex., tratar cisto 
como carcinoma). 
 
Objetivos cirúrgicos básicos 
➢ Erradicação da condição patológica 
○ Remover completamente a lesão - evitar células remanescentes → recidiva. 
○ Extensão da cirurgia varia conforme a biologia (carcinoma exige ressecções amplas; cisto não). 
➢ Reabilitação funcional 
○ Planejar reconstrução antes da excisão: enxertos, fixação, perdas de tecido mole, reabilitação 
protética/odontológica, preparo do paciente. 
○ Defeitos vão de mínimos (hiperplasia fibrosa) a extensos (hemimandibulectomia). 
 
Lesões císticas/pseudocísticas 
Cisto: cavidade patológica revestida por epitélio com fluido/material mole. 
Origem: odontogênica (epitélio dental) ou fissural (epitélio preso na fusão embrionária). 
Inflamação pode disparar proliferação (p.ex., cisto periapical). 
Recidiva: fragmentos de membrana cística remanescentes → por isso a remoção completa do revestimento é crucial. 
Ceratocisto: comportamento mais agressivo e maior recidiva. 
Clínica: geralmente assintomáticos, detectados em RX de rotina; podem expandir/afinar cortical, deslocar dentes (até 
ramo/côndilo/seio). 
Palpação: expansão com “ressalto elástico”; flutuação se perfurar a cortical. 
Radiografia: imagem radiolúcida com halo esclerótico (osteíte condensante); unilocular (mais comum) ou multilocular 
(ceratocistos/ameloblastomas). 
➢ Reabsorção radicular é incomum → se presente, suspeitar de neoplasia. 
➢ Todo material cístico deve ir para histopatologia (raro potencial ameloblástico/maligno). 
Opções de tratamento para cistos gnáticos 
Enucleação 
➢ Remoção integral (idealmente em peça única, sem romper). 
➢ Elegível por conta da camada de tecido conjuntivo fibroso entre o epitélio e 
parede óssea da cavidade cística. 
➢ Indicação: qualquer cisto removível com segurança, sem sacrificar estruturas. 
➢ Vantagens: exame histopatológico de toda a peça; ato terapêutico definitivo; 
sem cavidade aberta para irrigação. 
➢ Desvantagens: em casos com risco (proximidade de estruturas nobres, risco de 
fratura, dentes a preservar), pode ser desfavorável → considerar 
marsupialização. 
➢ Técnica/nuances: 
○ Acesso ( janela óssea quando necessário), cureta grande com face 
côncava voltada para o osso; manter pressão intracística (evita ruptura). 
○ Inspecionar cavidade, irrigar, remover resíduos, regularizar bordas; 
fechamento primário. 
○ Follow-up radiográfico: reparo ósseo 6–12 meses. 
○ Periapicais: se dente irrestaurável, remover e enuclear via alvéolo; se restaurável, endodontia + controle; se 
persistir/expandir → cirurgia periapical. 
Marsupialização (descompressão/Partsch) 
➢ Cria janela para cavidade oral/seio/nasal; esvazia conteúdo; mantém 
epitélio cístico in situ → reduz pressão, diminui o cisto e permite 
neoformação óssea. 
➢ A única parte do cisto a ser removida é o pedaço retirado para a 
confecção da janela. 
➢ Raramente usada como único método de tratamento 
➢ Indicações-chave: 
○ Preservar estruturas vitais (evitar fístula oroantral/oronasal, dano 
a NAI, desvitalização de dentes úteis). 
○ Acesso difícil à totalidade da lesão. 
○ Guiar erupção (cisto dentígero). 
○ Pacientes debilitados (procedimento mais simples/curto). 
○ Cistos muito grandes (risco de fratura se enuclear direto). 
➢ Vantagens: simples, fácil execução; poupa estruturas. 
➢ Desvantagens: deixa tecido patológico; exige higiene/irrigação diária por meses; amostra parcial para histo. 
➢ Técnica/nuances: 
○ Aspirar antes; janela ≥ 1 cm; enviar o retalho cístico da janela para histo, também se envolver o osso; 
inspecionar parede (áreas espessas/ulceradas → suspeitar displasia/neoplasia → considerar enucleação ou 
biópsias adicionais). 
○ Suturar parede cística à mucosa se possível; se não, tamponar com gaze (10–14 dias). 
○ Possível abertura para seio/nasal em casos maxilares extensos. 
Combinação em estágios: Marsupialização → Enucleação tardia 
➢ Após redução do volume e neo-osso, enuclear com menor morbidade e acelerando a cicatrização completa. 
➢ Indicações: mesmo raciocínio da marsupialização; também quando a cavidade não diminui mais ou difícil 
higienização; necessidade de examinar toda a peça histopatologicamente. 
Enucleação + curetagem 
➢ Útil quando há membrana residual aderida (p.ex., ceratocistos); maior agressividade local. 
➢ Após enuclear o cisto/tumor, remove-se 1–2 mm de osso da periferia da cavidade (cureta ou broca irrigada) para 
eliminar remanescentes epiteliais e reduzir recidiva. 
➢ Indicações principais 
○ Ceratocisto odontogênico (CO): 
■ Comportamento local agressivo, epitélio com alta atividade mitótica, cápsula frágil e “cistos 
satélites” → recidiva 20–60%. 
■ Conduta mínima: enucleação + curetagem agressiva. 
■ Recidiva: reavaliar acesso; se inacessível/agressivo → ressecção com margem ~1 cm. 
■ Acompanhamento prolongado (recidivas tardias). 
○ Qualquer cisto recidivado após remoção “completa”. 
➢ Vantagens 
○ Remove remanescentes epiteliais → menor chance de recidiva. 
➢ Desvantagens/Riscos 
○ Mais destrutiva para osso e estruturas vizinhas. 
○ Pode lesar polpas (desvascularização) e feixes neurovasculares → parestesia/dor. 
➢ Técnica (passo a passo) 
○ Enuclear a lesão e inspecionar a cavidade (relações anatômicas). 
○ Curetação/ fresagem periférica de 1–2 mm em toda a circunferência, com irrigação estéril. 
○ Cautela máxima junto a raízes dentárias, canal mandibular, forames, assoalho sinusal. 
○ Lavar e fechar por planos. 
 
Checklist de Campo (cirurgia de cisto gnático) 
Pré-operatório 
 Confirmação diagnóstica: clínica + RX (PAN/TC se necessário) + planejamento de biópsia. 
 Avaliar proximidade: NAI, seio maxilar, raízes, cortical (risco de fratura). 
 Decidir técnica: Enucleação × Marsupialização × Estágio combinado. 
 Consentimento: explicar tempo de reparo (6–12 m), possibilidade de procedimentos em 2 tempos, necessidade de 
irrigação domiciliar (se marsupialização). 
 Materiais: lâmina #15, curetas grandes, pinça-goiva, peça cirúrgica, irrigação, suturas (Vicryl®/seda), frascos com 
formalina 10%. 
Intra-operatório 
 Aspirar lesão intraóssea antes (descartar vascular). 
 Acesso seguro ( janela óssea quando indicado). 
 Enucleação: cureta côncava para o osso; manter parede íntegra; inspecionar/remover resíduos; regularizar osso; 
fechar por planos. 
 Marsupialização: janela ≥1 cm; enviar fragmento para histo; fixar parede cística à mucosa ou tamponar com gaze 
10–14 dias; instruções de irrigação. 
 Sempre enviar material para histopatologia (peça íntegra quando possível). 
Pós-operatório 
 Analgesia + orientações de higiene (irrigação em marsupialização). 
 Radiografias seriadas (3, 6, 12 meses). 
 Monitorar: recidiva, parestesia, deiscência (se abrir, conduzir por 2ª intenção com curativo e trocas seriadas). 
 Planejar reabilitação (protética/implantes/enxertos) quando indicado. 
 
 
“Quando usar o quê?” 
Cenário Enucleação Marsupialização Estágio: Marsup → Enucl 
Cisto pequeno, acesso fácil, longe de 
estruturas nobres 
Preferir — — 
Cisto muito grande com risco de 
fratura/desvitalização 
Considerar depois Preferir Frequente 
Necessidade de preservar NAI, dentes 
úteis, evitar fístula 
Risco ↑ Preferir Frequente 
Cisto dentígero com dente a erupcionar Se seguro Preferir (guia de erupção) Possível 
Acesso difícil a toda a membrana Risco de remanescente Preferir Frequente 
Paciente debilitado Cirurgia longa 
desfavorável 
Preferir Possível 
Necessidade de peça completa para histo Melhor opção Amostra parcial Fazer após redução 
 
Achados que orientam conduta / pegadinhas 
Achado Interpretação / Conduta 
Radiolúcida com halo esclerótico Padrão típico de cisto 
Multiloculação Suspeitar ceratocisto/ameloblastoma; considerar curetagem ampliada 
Reabsorção radicular presente Pense em neoplasia 
Expansão com ressalto elástico Afinamento cortical; cuidadona manipulação 
Flutuação Perfuração cortical; atenção ao acesso 
Parede com espessamento/ulceração Suspeita de displasia/neoplasia → biópsias adicionais/enucleação 
Persistência da cavidade após marsupialização Indica enucleação tardia 
Recidiva após enucleação Procurar resíduos de membrana; reentrar com curetagem 
 
Dicas rápidas que caem em prova 
➢ Sempre aspirar lesão intraóssea antes de entrar no osso (descartar vascular/cística). 
➢ Enviar todo material para histopatologia (mesmo marsupialização – o retalho da janela). 
➢ Ceratocisto: maior recidiva → considerar enucleação + curetagem e seguimento longo. 
➢ Reabsorção radicular incomum em cisto → suspeitar tumor. 
➢ Planejar reabilitação antes da ressecção. 
➢ Não confundir conduta oncológica agressiva com cistos simples (diagnóstico sempre antes). 
 
Princípios cirúrgicos para tumores da maxila/mandíbula 
Modalidades cirúrgicas (espectro de agressividade) 
➢ Enucleação e/ou curetagem: contato direto com a lesão; indicada para 
benignas não agressivas. 
➢ Ressecção (sem instrumentação direta na lesão): 
○ Marginal/segmentar: retira a lesão preservando a continuidade 
óssea. 
○ Parcial (espessura total): remove segmento com perda de 
continuidade (ex.: hemi-mandibulectomia). 
○ Total (ex.: maxilectomia/mandibulectomia). 
➢ Ressecção composta: osso + tecidos moles adjacentes com ou sem 
esvaziamento cervical; típica de malignas. 
Exemplos (tendência de tratamento) 
Enucleação/curetagem: odontoma, tumor odontogênico adenomatoide, cisto odontogênico calcificante/queratinizante, 
cementoblastoma, fibroma central cemento-ossificante/ossificante, osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma, granuloma 
eosinofílico, hemangioma (selecionados), etc. 
Ressecção marginal/parcial: ameloblastoma, mixoma odontogênico (fibromixoma), tumor odontogênico epitelial calcificante 
(Pindborg), tumor odontogênico escamoso, odontoma ameloblástico. 
Ressecção composta/oncológica: malignidades primárias intraósseas, sarcomas, carcinomas que invadem os ossos 
gnáticos, linfomas (em protocolos específicos). 
➢ Observação: conduta final é individualizada ao caso (histologia, extensão e fatores do paciente). 
Fatores que orientam a escolha 
➢ Agressividade biológica / histopatologia (principal determinante). 
➢ Acessibilidade anatômica e relação com estruturas vitais. 
➢ Maxila × mandíbula: tumores maxilares tendem a crescer silenciosamente em espaços paranasais → pior 
prognóstico. 
➢ Tamanho e espessura óssea envolvida: quando possível, preservar borda inferior da mandíbula (ressecção marginal); 
se todo o espessamento comprometido → parcial. 
➢ Intraóssea × extraóssea: perfuração cortical e invasão de partes moles pioram prognóstico e ampliam margens. 
➢ Duração/ritmo de crescimento (lesões lentas podem permitir condutas mais conservadoras). 
➢ Plano reconstrutivo (deve ser pensado antes da exérese). 
Técnica — ressecções 
➢ Margens ósseas: idealmente ~1 cm além do limite radiográfico. 
➢ Marginal (continuidade preservada): facilita reconstrução (ganho de crista/alvéolo). 
➢ Parcial (continuidade perdida): requer contenção/placa de reconstrução e planejamento reabilitador mais 
complexo. 
➢ Se houver perfuração/invasão de partes moles: realizar excisão supraperiostal do tecido envolvido. 
➢ Avaliação de margens intraoperatórias por congelação quando disponível (cirurgia hospitalar). 
 
Tumores malignos orais 
Estadiamento 
➢ Feito antes do tratamento para: 
○ selecionar a melhor estratégia; 
○ comparar resultados. 
➢ Pode incluir exames de imagem, sangue e exploração de sítios à distância. 
Modalidades terapêuticas 
➢ Cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou combinações (equipes multidisciplinares). 
➢ Radioterapia: fracionamento + múltiplos feixes para poupar tecidos; mais efetiva em células de alta proliferação. 
➢ Quimioterapia: frequentemente multidrogas; atenção a anemia/neutropenia/trombocitopenia. 
 
Lesões benignas de tecidos moles 
➢ Geralmente tratadas por biópsia excisional simples (fibroma, granuloma piogênico/periférico, papiloma, verruga 
vulgar, mucocele, hiperplasias inflamatórias). 
➢ Raspagem/polimento de dentes adjacentes quando houver fator local (placa/cálculo/trauma) para evitar recidiva. 
 
Reconstrução 
➢ Planejar imediatamente (ou em segunda fase) visando função e estética. 
➢ Quanto maior a perda (especialmente com perda de continuidade), maior a necessidade de placas, enxertos e/ou 
retalhos e de integração com reabilitação protética/implantes (quando possível). 
 
Em uma frase 
Tumores mais agressivos exigem ressecção com margem e planejamento reconstrutivo antecipado, enquanto a conduta 
definitiva sempre se ancora no diagnóstico histopatológico e nas relações anatômicas do caso. 
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	Lesões císticas/pseudocísticas 
	Opções de tratamento para cistos gnáticos 
	Checklist de Campo (cirurgia de cisto gnático) 
	Pré-operatório 
	Intra-operatório 
	Pós-operatório 
	“Quando usar o quê?” 
	Achados que orientam conduta / pegadinhas 
	Dicas rápidas que caem em prova 
	Princípios cirúrgicos para tumores da maxila/mandíbula 
	Modalidades cirúrgicas (espectro de agressividade) 
	Exemplos (tendência de tratamento) 
	Fatores que orientam a escolha 
	Técnica — ressecções 
	Tumores malignos orais 
	Estadiamento 
	Modalidades terapêuticas 
	Lesões benignas de tecidos moles 
	Reconstrução 
	Em uma frase