Tutoria SP 1. 3 semestre 2

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
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Desenvolvimento e 
crescimento infantil 
SP 1. 3: “QU E SEU R EM ÉDIO SEJ A SEU AL IM E NT O, E QU E SE U 
ALIME NT O SEJ A SEU RE MÉDI O.” 
1- ESTUDAR OS MÉTODOS DE IDADE GESTACIONAL 
(CAPURRO E NEW BALLARD). 
A determinação da idade gestacional (IG) e do peso ao 
nascimento é necessária tanto para a determinação da 
normalidade como para o relato acurado de estatísticas de 
saúde. A ultrassonografia de primeiro trimestre aumentou a 
exatidão da definição da IG; no entanto, após este período 
ou se não tiver sido realizada assistência pré-natal, a 
avaliação física continua a ser o determinante clínico 
principal da IG. 
A IG é registrada em semanas completas após o primeiro dia 
da data da última menstruação (DUM). A determinação 
acurada é essencial para a discussão dos desfechos para um 
determinado RN com base no grupo comparativo adequado. 
O American College of Obstetricians and Gynecologists 
aprovou recentemente uma nova classificação para RNs 
entre 37 e 42 semanas de gestação, desenvolvida em um 
workshop em 2012 (7): 
• Termo precoce: entre 37 semanas, 0 dia e 38 
semanas 6 dias 
• Termo pleno: entre 39 semanas, 0 dia e 40 semanas 
6 dias 
• Termo tardio: entre 41 semanas, 0 dia e 41 semanas 
6 dias 
• Pós-termo: 42 semanas e além. 
O principal motivo dessa mudança na terminologia é a taxa 
inaceitavelmente elevada de partos precoces 
desnecessários, por indução ou por cesariana, quando se 
sabe muito bem que os riscos para o feto nascido antes de 
39 semanas e após 40 semanas são significativamente mais 
elevados do que os riscos para os fetos nascidos entre 39 e 
40 semanas. No entanto, enfatiza-se claramente que o grupo 
de RNs a termo precoce é classificado principalmente como 
de risco elevado como resultado de parto cirúrgico ou 
induzido (ou seja, trabalho de parto não iniciado pelo feto), 
assim os riscos e benefícios devem ser cuidadosamente 
ponderados. 
A estimativa da IG pelo exame físico é possível porque há um 
padrão previsível de alterações físicas que ocorrem ao longo 
da gestação. O escore de avaliação da IG mais popular foi 
originalmente criado em parte por Saint-Anne-Dargassies, 
Amiel-Tison e Dubowitz et al. A coorte original, na qual este 
sistema baseava-se, tinha IG mais avançada e, portanto, 
avaliações na IG inferior a 28 semanas foram 
frequentemente não acuradas. 
A modificação de Ballard et al., que incluiu RNs com IGs ≥ 26 
semanas, supostamente aumentou a confiabilidade, mas 
resultou em um erro de 1 a 2 semanas, em RNs com menos 
de 1.500 g. Uma modificação final produziu o New Ballard 
Score (NBS), o qual alega aumentar a exatidão da avaliação 
da idade para dentro de 1 semana por meio da inclusão de 
maior número de RNs entre 20 e 26 semanas na coorte 
estudada. 
Um estudo recente de RNs prematuros de 24 a 27 semanas 
refutou tais achados, mostrando erros de cálculo 
persistentes de até 2 semanas. Alguns atribuíram a 
tendência a superestimar a IG verdadeira à maturidade 
neurológica acelerada ao estresse in útero. Em um estudo 
multicêntrico, os RNs que eram pequenos para a IG sofreram 
superestimativa constante de sua IG secundária a mais 
elevada classificação neurológica. É por isso que a DUM 
materna e a ultrassonografia precoce continuam a ser o 
padrão-ouro para a determinação da IG, especialmente no 
limite da viabilidade quando os planos para o cuidado 
dependem das melhores estimativas da IG. Na falta deles, o 
NBS continua a ser o melhor método para estimar a IG, mas 
pode ser influenciada por fatores adicionais, tais como: 
• Medicações ou drogas maternas 
• Posição no útero 
• Estado de sono 
• Hipertonia e hipotonia significativas. 
Por fim, a realização do exame físico tão logo possível após a 
estabilização inicial ou até 12 horas de vida aumenta a 
exatidão da avaliação em gestações com menos de 28 
semanas. 
O New Balance Score utiliza a análise de 6 parâmetros 
neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração 
do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale e calcanhar-orelha) 
e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, 
glândula mamária, olhos/orelhas e genital 
masculino/feminino), a cada um dos quais se atribui uma 
pontuação que, na somatória, determinará a estimativa da 
idade gestacional. 
Maturidade neuromuscular: 
O tônus aumenta em direção caudocefálica até o padrão de 
flexão plena a termo. Para avaliar de maneira adequada o 
tônus, o RN precisa estar em estado de repouso irrestrito. 
Avalia-se fletindo o punho e medindo o ângulo mínimo entre 
a palma e a face flexora do antebraço. Com o avançar da IG, 
este ângulo diminui, e vale notar que esta progressão avança 
mais lentamente ex utero do que se o feto tivesse 
continuado a evoluir sem intercorrências no útero. 
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O sinal do cachecol, indicativo de tônus axial superior e do 
ombro, é avaliado puxando-se o braço transversalmente 
sobre o tórax, para circundar o pescoço como um cachecol, 
e observando-se a posição do cotovelo em relação à linha 
média. Os fatores que podem levar ao aumento do escore 
da IG por meio da limitação da mobilidade incluem 
obesidade acentuada, edema da parede torácica e 
hipertonia da cintura escapular, enquanto as condições que 
causam hipotonia generalizada têm o efeito oposto. 
O recolhimento do braço é avaliado posicionando o RN em 
decúbito dorsal com o braço totalmente flexionando no 
cotovelo. Depois de segurá-lo nesta posição por alguns 
segundos, estenda totalmente o antebraço e solte. Observa-
se o grau no qual o braço retorna a um estado de flexão. 
Semelhante ao sinal do cachecol, as condições que afetam o 
tônus muscular podem ter um impacto significativo no 
escore. 
Para determinar o ângulo poplíteo, os quadris são fletidos e 
as coxas são aproximadas do abdome. Mantendo a pelve 
plana, estende-se o joelho o máximo possível a fim de 
estimar o ângulo poplíteo. A apresentação pélvica franca in 
utero pode produzir maior ângulo do que o esperado para 
uma determinada IG. 
Na manobra calcanhar-orelha, as pernas são seguras juntas 
sobre o abdome e levadas o máximo possível em direção às 
orelhas, sem levantar a pelve da mesa. O ângulo formado 
entre o dorso do calcanhar e a mesa diminui com a 
maturidade. 
 
Maturidade física: 
A pele varia de quase transparente no RN prematuro a opaca 
com rachaduras no RN pós-maturo. 
A lanugem, que é um pelo fino e claro (distinto do pelo do 
corpo escuro observado em RNs de pele média a escura) 
distribuído uniformemente pelo corpo, aparece pela 
primeira vez em 19 a 20 semanas de IG e se torna totalmente 
aparente nas 27 a 28 semanas. Após esse estágio, a lanugem 
começa a cair nas áreas de maior contato. 
A avaliação da face plantar inclui a medição do pé porque 
sua extensão corresponde fidedignamente à IG precoce. 
Com a atividade muscular e compressão uterina normais, 
pregas desenvolvem-se nas plantas dos pés, a partir dos 
dedos em direção ao calcanhar. Dificuldades neuromotoras 
que afetam os membros inferiores podem levar a redução 
das pregas ou apenas pregas verticais profundas, enquanto 
o oposto pode ser visto na presença de oligoidrâmnio. 
A mama desenvolve-se aumentando a cor e o pontilhado da 
aréola e o volume do tecido mamário. O volume pode ser 
afetado pelo estado nutricional do feto e é menos 
consistente com o avanço da IG do que com o 
desenvolvimento areolar, que é, portanto, melhor medida 
de maturidade. 
Com o avanço da IG, o número de dobras da orelha e a 
firmeza da cartilagem auricular aumentam. A pressão 
extrínseca pode prejudicar este processo e render um escore 
menor do que o esperado para uma determinada IG. A 
desfusão das pálpebras pode começar na 22ª semana, sendo 
concluída no máximo na 28ª semana. 
A progressão dos testículos para o escroto é um marcador 
confiável da IG. Os testículos estão em posição alta na bolsa 
escrotal com 36 semanas e terão descido totalmente com 40 
semanas.copo, escova de 
cabelo, bate duas coisas juntas, coloca e tira as coisas de uma 
caixa, deixa as coisas correrem sem ajuda, cutuca com o 
dedo indicador e segue instruções simples como “pegue o 
brinquedo”. 
Estágio dos 12 aos 18 meses 
Podemos considerar que 12 meses é uma idade formativa e 
transicional. Alguns comportamentos apresentados nessa 
fase só vão adquirir maior organização aos 15 meses e se 
consolidar aos 18, quando outros marcos se manifestam em 
sua forma inicial. 
➜ Desenvolvimento motor: No campo motor, a principal 
aquisição é a marcha. Aos 12 meses a criança assume a 
posição ereta e se sustenta sobre seus pés. Aos 15 meses, já 
prefere caminhar ereta, interagindo mais com o ambiente 
que a cerca. 
Consegue segurar objetos pequenos com precisão e 
facilidade. Nessa idade, sob estímulo, já consegue soltar um 
bloco dentro de uma caneca, articulando a coordenação 
visomotora com a habilidade de preensão e soltura 
voluntária. Contudo, aos 18 meses já terá a capacidade de 
colocar até 10 blocos dentro de uma caneca de forma 
ordenada, demonstrando um aprimoramento que é 
associado à maturidade. 
➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: O 
processo de aquisição da linguagem, na ausência de 
comprometimentos neurológicos ou de insuficiência nas 
relações com o ambiente social, ocorre de forma tão 
ordenada quanto o que se observa nos comportamentos 
motor ou adaptativo. 
Aos 12 meses, a criança já compreende e reconhece boa 
parte das situações e objetos que fazem parte de seu 
cotidiano. Embora sua fala inclua apenas duas ou três 
palavras com significado, além de “papá” e “mamá”, ela já 
compreende ordens ou solicitações simples (“me dê a bola”), 
além de olhar corretamente para os objetos indicados pelos 
pais ou mesmo apontá-los para especificar o que deseja. 
Aos 15 meses a criança fala 4-6 palavras incluindo nomes, 
usando um jargão mais rico e elaborado. Aos 18 meses a 
linguagem da criança se aprimora, seu jargão se mostra 
correlato à maior percepção das pessoas e de eventos de sua 
rotina diária e seu vocabulário se amplia (em torno de 50 
palavras). 
➜ Desenvolvimento socioemocional: Nesse período do 
desenvolvimento a criança gosta de entregar coisas aos 
outros como brincadeira, pode ter acessos de raiva quando 
frustrada, tem medo de estranhos, demonstra afeto por 
pessoas conhecidas, pode se apegar aos cuidadores em 
novas situações, mostra aos outros algo interessante e 
explora sozinha com os pais em vigilância. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Mostra interesse em uma 
boneca ou bicho de pelúcia fingindo alimentá-los, aponta 
para uma parte do corpo, rabisca sozinho, pode seguir 
comandos verbais de 1 passo sem quaisquer gestos; por 
exemplo, se senta quando alguém diz “sente-se”. 
Estágio dos 18 aos 24 meses 
O período que se inicia a partir dos 18 meses de vida deve 
ser visto com especial atenção, pois possíveis atrasos na 
comunicação e desenvolvimento da linguagem, assim como 
atrasos leves no desenvolvimento motor, podem ser melhor 
observados nessa fase. 
➜ Desenvolvimento motor: Com 18 meses, as crianças já 
conseguem andar com segurança e até dar pequenas 
corridas, além de conseguirem subir e descer degraus baixos 
e se sentarem em cadeiras pequenas. A partir dos 2 anos, 
evoluções motoras importantes costumam ser observadas: 
a criança já é capaz de ficar na ponta dos pés, chutar e lançar 
bolas sem ajuda, aprende a correr, subir escadas, escalar, 
pular e abrir maçanetas e começa a tirar sozinha algumas 
peças de roupa. Em relação à coordenação, consegue copiar 
grosseiramente desenhos de círculos e linhas horizontais, 
manifesta preferência pelo uso de uma das mãos e segue 
ordens com dois comandos diferentes. 
➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: Ao se 
aproximarem dos 2 anos já estão usando entre 50-200 
palavras e formando frases com 1 substantivo e 1 verbo. Aos 
18 meses a criança começa a obedecer a ordens simples e, 
quando solicitada, reconhece e aponta fotos, pessoas e 
partes do corpo, assim como o nome de objetos familiares. 
Aos 2 anos se chama pelo nome, completa frases e começa 
a diferenciar cores, formas e animais. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: Um marco importante 
da criança entre 1-24 meses é o aprendizado do sentimento 
de posse, quando passa a entender o conceito de “meu” e 
“não” e a repetir frequentemente essas palavras no dia a dia. 
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Nesse contexto, costuma brincar sozinha (com bonecos, p. 
ex.) e com mais de um brinquedo ao mesmo tempo, embora 
aceite a companhia de outras crianças para brincar. Ao 
mesmo tempo que podem demonstrar um comportamento 
desafiador, iniciando comportamentos de birra, crianças 
nessa faixa etária começam a demonstrar vergonha, culpa 
ou tristeza após a transgressão de uma regra. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Ao final desse período as 
crianças já encontram as coisas mesmo quando escondidas 
sob duas ou três tampas, começam a classificar formas e 
cores, completam frases e rimas em livros já familiares, 
brinca de jogos simples de faz de conta, segue instruções de 
2 etapas, como “pegue seus sapatos e coloque-os no 
armário”, e nomeia itens em um livro de imagens, como um 
gato, pássaro ou cachorro. 
Estágio de 2 a 3 anos 
➜ Desenvolvimento motor: Nesse momento a criança corre 
e bate numa bola sem perder o equilíbrio, tenta se equilibrar 
num só pé, sobe escadas alternando movimentos de 
membros inferiores, colocando um pé de cada vez no 
degrau, consegue se manter em pé sobre uma única perna, 
salta no mesmo local com ambos os pés e consegue andar 
de triciclo. 
➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: A 
criança estabelece relações entre objetos e palavras, amplia 
o tempo de atenção e concentração, aprimora a percepção 
auditiva e visual, segue as instruções com 2 ou 3 etapas, 
pode citar coisas mais familiares, fala o primeiro nome, idade 
e sexo, nomeia um amigo, diz palavras como “eu”, “nós” e 
“você”, alguns plurais (carros, cães, gatos), fala bem o 
suficiente para que estranhos o entendam na maior parte do 
tempo e mantém uma conversa usando 2-3 frases. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: Imita adultos e 
amigos, demonstra afeto pelos amigos sem precisar ser 
estimulado, demonstra preocupação por um amigo 
chorando, compreende a ideia de “meu”, “dele” ou “dela”, 
mostra uma ampla gama de emoções, separa-se facilmente 
da mãe e do pai e pode ficar chateado com grandes 
mudanças na rotina. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Consegue usar brinquedos 
com botões, alavancas e peças móveis, brinca de faz de 
conta com bonecos, animais e pessoas, monta quebra-
cabeças com 3 ou 4 peças, entende o que “dois” significa, 
copia um círculo com lápis ou giz de cera, vira as páginas do 
livro uma de cada vez, constrói torres de mais de 6 blocos, 
parafusa e desparafusa as tampas do frasco ou gira a 
maçaneta da porta. 
Estágio de 3 a 6 anos 
Nesse momento do desenvolvimento a formação de novas 
sinapses reduz o ritmo nas áreas de broca (responsável pela 
linguagem), giro angular (expressão verbal), córtex visual 
(visão) e córtex auditivo (audição) e torna-se mais intensa no 
córtex pré-frontal, responsável por funções cognitivas mais 
elevadas. É o estágio do pensamento representativo, 
quando a criança começa a gerar representações da 
realidade no próprio pensamento, possibilitando a 
aprendizagem da fala e as brincadeiras de “faz de conta”. 
➜ Desenvolvimento motor: Aos 4 anos sobe e desce escadas 
alternando os pés, salta sobre um pé e consegue lançar uma 
bola, tendo maior controle dos movimentos. Desenha uma 
figura humana simples (garatuja nomeada), o controle 
vesical diurno e o anal estão consolidados e o vesical noturno 
em consolidação. 
Aos 5 anos, pula e pega uma bola arremessada e salta 
alternadamente sobre cada pé. Copia um triângulo, desenha 
uma pessoa em 6 partes (etapa pré-esquemática) e usa a 
tesoura. Aos 6 anos anda em linha reta usando toda a 
superfície do pé. A lateralidade estádefinida e consegue 
escrever o próprio nome e está apta a comer sozinha com 
uma colher. 
➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: Nessa 
fase lembra, conta historinhas e responde perguntas 
simples. Entre 4-5 anos, a criança adquiriu um vocabulário 
alargado, constituído de 1.500-2.000 palavras, manifestando 
um grande interesse pela linguagem. Apresenta grande 
curiosidade e faz muitas perguntas, gostando de contar e 
inventar histórias, usando conjunções e compreendendo 
preposições. Entre 5-6 anos aprecia conversar durante as 
refeições, realizando muitos questionamentos (fase dos 
“porquês?”) e utiliza corretamente o plural, os pronomes e 
tempos verbais. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: Procura 
constantemente testar o poder e o limite dos outros e pode 
ter amigos imaginários com grande capacidade de fantasiar. 
A criança entre 5-6 anos consegue seguir bem as instruções 
e aceita supervisão. Está mais calma, não é tão exigente nas 
relações, gosta de copiar os adultos e tem maior 
sensibilidade às necessidades e sentimentos dos outros. A 
mãe ainda é o centro do mundo, e a criança receia perdê-la, 
podendo apresentar medos e certa ansiedade de separação. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Reconhece bem todas as 
cores, números, entende conceitos de antes e depois, em 
cima e embaixo e conceitos de tempo, como ontem, hoje e 
amanhã. Conhece as diferenças de sexo e começa a 
interessar-se por saber de onde vêm os bebês. Consegue 
assegurar sua higiene com autonomia. Pode escrever 
algumas letras ou números, copia um triângulo e outras 
formas geométricas e entende sobre coisas usadas no dia a 
dia, como dinheiro e comida. 
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8- IDENTIFICAR OS NÍVEIS E CONSEQUÊNCIAS DA 
DESNUTRIÇÃO (CAUSAS, DIAGNÓSTICOS E 
TRATAMENTO). 
A desnutrição energético-proteica (DEP) é um problema de 
saúde pública global, especialmente em crianças menores de 
5 anos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde 
(OMS), 47 milhões de crianças com menos de 5 anos são 
desnutridas, sendo que 14,3 milhões possuem desnutrição 
grave, contribuindo com 45% das mortes nesta faixa etária. 
O paciente subnutrido possui 9,4 vezes mais chance de 
morrer comparado com uma criança eutrófica. 
A maior prevalência é encontrada em países em 
desenvolvimento, principalmente na Ásia e na África, 
possuindo associação direta com a pobreza, sendo 
amplamente influenciada pelas condições ambientais. A 
pobreza extrema leva a insegurança alimentar grave, 
provendo uma dieta com baixa qualidade e quantidade, 
sendo insuficiente para as necessidades diárias básicas. 
Outros fatores de risco na gênese da desnutrição incluem 
precário conhecimento das mães sobre os cuidados com a 
criança pequena (alimentação, higiene e cuidados com a 
saúde de uma forma geral) e o fraco vínculo mãe-filho. 
O impacto econômico, social e da saúde da desnutrição são 
graves e duradouros, para indivíduos e suas famílias, 
comunidades e países. O déficit cognitivo do paciente 
desnutrido tem consequências duradouras, levando a 
redução da produtividade e amplificação do ciclo da 
pobreza. 
O conceito ampliado de desnutrição engloba tanto a 
deficiência quanto o excesso de macro e micronutrientes, 
incluindo DEP, fome oculta e obesidade. A DEP pode ser 
definida como um desbalanço entre as necessidades de 
nutrientes e a ingestão, que resulta em déficit cumulativo de 
energia, proteínas e/ou micronutrientes que pode 
negativamente afetar o crescimento, o desenvolvimento e 
outros desfechos relevantes. 
A desnutrição pode ser ambiental/comportamental (por 
desequilíbrio entre a demanda e a oferta de nutrientes), 
chamada de desnutrição primária, ou desnutrição pode ser 
secundária a uma doença/injúria, pode-se usar o termo 
“desnutrição relacionada a doença” e incluir a condição 
como diretamente responsável pelo desequilíbrio 
nutricional, por exemplo, DEP associada a cardiopatias 
congênitas, doença celíaca ou síndrome da imunodeficiência 
adquirida. 
Clinicamente, a desnutrição possui 4 formas: wasting 
(definida como baixo peso por estatura), stunting (baixa 
estatura por idade), baixo peso por idade e deficiência de 
micronutrientes (fome oculta), podendo estar associadas 
entre si. A desnutrição crônica resulta na forma clínica 
stunting com parada de crescimento, e a desnutrição aguda 
(wasting) é a consequência da rápida perda de peso ou 
dificuldade em ganhá-lo. 
A OMS elaborou critérios para o diagnóstico de desnutrição 
aguda em seus protocolos para crianças entre 6 e 59 meses 
de idade, podendo ser moderada ou grave. Quanto à 
gravidade, a desnutrição pode ser classificada de acordo 
com as formas clínicas: edematosa (kwashiorkor ou 
kwashiorkor- marasmático) ou não edematosa (marasmo). 
Com relação aos lactentes menores de 6 meses de idade, a 
associação do aleitamento materno exclusivo e seu efeito 
protetor na gênese da desnutrição trouxe pouco 
investimento em pesquisas científicas e criação de 
protocolos para o tratamento da DEP grave nesta faixa 
etária. Esta relação não considerou a baixa adesão ao 
aleitamento exclusivo global, sendo de 25 a 31% em 
pacientes de 2 a 5 meses. 
A compreensão da fisiopatologia da DEP é fundamental para 
reduzir a mortalidade e ter êxito da terapia nutricional. A 
desnutrição compreende um complexo desarranjo entre 
múltiplos sistemas orgânicos (sistema imunológico, 
endócrino, nervoso central, gastrintestinal, cardiovascular e 
renal) e a deficiência de micronutrientes. 
A escassez de nutrientes favorece hipoglicemia, lipólise, 
glicólise, glicogenólise e neoglicogênese, secundárias à 
diminuição da produção e aumento da resistência periférica 
à insulina e ação dos hormônios contrarreguladores 
(hormônio de crescimento, epinefrina e cortisol). A leptina 
reflete a reserva adiposa e desempenha papel modulador no 
sistema imune. Estudos mostram que sua diminuição é um 
preditor de mortalidade no paciente com desnutrição grave. 
O sistema imune inato e adaptativo apresenta disfunção da 
produção e função das células imunes, acarretando aumento 
da mortalidade por doenças infectocontagiosas. Órgãos 
linfoides, incluindo timo, baço e linfonodos, demonstram 
atrofia, redução e disfunção da celularidade. 
A enteropatia causada pela insegurança alimentar grave, 
chamada de disfunção entérica ambiental, caracteriza-se 
por inflamação no intestino delgado, achatamento das 
vilosidades e aumento da permeabilidade intestinal, 
dificultando a digestão e a absorção de macro e 
micronutrientes e comprometendo a produção de 
dissacaridases, especialmente a lactase. O aumento da 
permeabilidade intestinal tem como consequência a 
translocação bacteriana e a inflamação sistêmica, que, por 
sua vez, comprometem o estado nutricional perpetuando o 
ciclo infecção-desnutrição. A disbiose nos pacientes com 
desnutrição possui etiologia multifatorial, como monotonia 
alimentar, inflamação crônica e formação de radicais livres, 
e a constante contaminação fecal-oral (pela ausência de 
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saneamento básico) contribui para o desequilíbrio da 
microbiota intestinal. 
A redução na oferta de fosfatos para o metabolismo 
energético promove alterações nas trocas iônicas de 
membrana celular, com aumento do sódio corporal e 
hiponatremia, hipopotassemia, hipercalcemia e maior 
tendência a edema intracelular. 
A enteropatia do paciente HIV é indistinguível da disfunção 
entérica ambiental do paciente desnutrido, tornando este 
paciente ainda mais suscetível a complicações clínicas e 
metabólicas. O protocolo da OMS para o tratamento do 
paciente desnutrido tem como objetivo uma taxa de 
letalidade menor que 10%, porém taxas altas, como 35%, 
ainda são reportadas em pacientes HIV-positivo. A diferença 
entre mortalidade intra-hospitalar em paciente HIV e não 
HIV é de 30,4% e 8,4%, respectivamente. 
Desnutrição Energético-Proteica: Órgão ou sistema 
afetado/Alteração observada/Consequência. 
Cardiovascular:• ↓ força de contratilidade do coração 
• ↓ débito cardíaco 
Consequência: Descompensação cardíaca aguda em caso de 
excessiva oferta hídrica e de sódio 
Gastrintestinal: 
• ↓ produção ácida do estômago 
• ↓ motilidade intestinal 
• Sobrecrescimento bacteriano 
• Atrofia vilositária 
Consequências: Risco de translocação bacteriana; Má 
absorção e deficiência de dissacaridases, especialmente a 
lactase. 
Fígado: 
• ↓ gliconeogênese 
• ↓ síntese de proteínas viscerais, complemento e 
fatores de coagulação 
Consequências: ↑ do risco de hipoglicemia com o jejum; 
Comprometimento imunológico e da coagulação. 
Imune: 
• Comprometimento da imunidade humoral e 
celular: ↓ IgA, ↓ fagocitose, atrofia tímica e 
linfonodal 
Consequências: Imunocomprometimento e infecções 
frequentes; Sinais típicos (p. ex., febre) podem estar 
ausentes. 
 
 
 
Geniturinário: 
• ↓ filtração glomerular/excreção de sódio 
• ↓ excreção do excesso de ácido e de água 
• Atrofia cortical renal 
Consequências: Riscos com a oferta excessiva de sódio e água 
e consequente descompensação cardíaca; Riscos com carga 
renal elevada de soluto na dieta. 
Transporte iônico: 
• Comprometimento da bomba de sódio e potássio 
• ↓ sistemas de transporte ativo 
Consequências: Sódio corporal total aumentado: cuidado com 
a oferta excessiva de sódio; Edema celular; 
Hipomagnesemia; Hipofosfatemia: síndrome da 
realimentação; ↓ potássio e acidose intracelular. 
Endócrino: 
• ↑ hormônio de crescimento 
• ↓ somatomedina C 
• ↓ tri-iodotironina (↓ atividade da enzima 5-
monodeiodinase) 
• ↑ glucagon e epinefrina 
• ↓ insulina 
Consequências: ↑ lipólise, ↓ neoglicogênese; ↓ crescimento 
estatural; ↓ função tireoidiana; Instabilidade no 
metabolismo da glicose. 
Pele, músculos e glândulas exócrinas: 
• Atrofia de pele e tecido celular subcutâneo, ↓ 
elasticidade da pele 
• Atrofia de glândulas exócrinas (salivares, lacrimal, 
pâncreas) 
Consequências: Dificuldade na identificação de sinais de 
desidratação; Insuficiência pancreática e má absorção. 
SNC: 
• Alterações anatômicas e bioquímicas 
Consequências: Atraso no DNPM; Alterações cognitivas e 
comportamentais. 
As formas clínicas de desnutrição grave são classificadas em 
edematosa e não edematosa. Na forma edematosa, há o 
kwashiorkor e o kwashiorkor-marasmático (paciente 
consumido com a presença de pelo menos um sinal clínico 
do kwashiorkor); na forma não edematosa, há o marasmo. 
O marasmo (marasmus = consumido) pode ocorrer em 
qualquer idade, sendo mais frequente em crianças menores 
de 12 meses, e sua clínica é constituída pela perda da massa 
muscular e gordura subcutânea. O paciente geralmente 
apresenta distensão abdominal (pela hipotonia muscular), 
irritabilidade, anorexia ou sinais de fome, apatia, perda da 
bola gordurosa de Bichat, que favorece o aspecto 
envelhecido (fácies senil), fontanela anterior deprimida, 
olhos fundos, perda da elasticidade cutânea, diarreia crônica 
e atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor. 
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O kwashiorkor geralmente ocorre no paciente de 1 a 3 anos 
de idade e possui maior taxa de letalidade que as outras 
formas clínicas de desnutrição. Sua clínica é caracterizada 
pela presença e acúmulo de líquido no espaço extracelular 
levando ao edema bilateral e ascendente, podendo ser 
caracterizado por cruzes: uma cruz quando apenas nos pés, 
duas cruzes nos pés e em alguma outra parte no corpo 
(geralmente membro superior, principalmente mãos) e três 
cruzes quando está também presente na face e apresenta 
sinal de cacifo positivo. Outras manifestações clínicas são a 
dermatose, com lesões hipo e hiperpigmentadas podendo 
ou não ter ulcerações na pele, e a despigmentação do 
cabelo, com mudança da textura, brilho e listas brancas 
horizontais (sinal da bandeira), irritabilidade, apatia e perda 
do apetite. A diarreia está geralmente presente, com maior 
prevalência que nos pacientes desnutridos não edematosos. 
A redução da produção de betalipoproteína leva a uma 
insuficiência no transporte de gordura, resultando em 
esteatose hepática e hepatomegalia. 
Cecily Williams, em 1935, introduziu o nome kwashiorkor, 
que na língua de Gana, no oeste africano, significa “a doença 
da criança deposta”; o termo se refere à criança que 
desenvolve edema após o nascimento de um irmão/irmã. A 
primeira teoria para a fisiopatologia da desnutrição 
edematosa, criada na década de 1930, associa a deficiência 
dietética de proteína ao kwashiorkor. Já em 1955, na Índia, 
Golapan comparou as dietas entre as diferentes formas 
clínicas de desnutrição e não achou qualquer diferença 
quantitativa ou qualitativa. 
Ainda há muito questionamento sobre as teorias da 
patogênese do kwashiorkor, mesmo após quase um século 
de sua descoberta. Golden e Ramdath13 propuseram a 
teoria do desequilíbrio entre a produção de radicais livres e 
o sistema antioxidante endógeno. Essa teoria foi embasada 
em observações de estudos que levaram em consideração o 
nível sérico de vitamina E, glutationa e enzimas 
antioxidantes comprovando níveis mais baixos em crianças 
com kwashiorkor do que em pacientes eutróficos ou 
desnutridos não edematosos. Com a invasão de um 
patógeno, ocorre um aumento do estresse oxidativo, 
precipitando com a infecção os sinais e sintomas do 
kwashiorkor (forma edematosa). Além do estresse oxidativo, 
a disfunção da bomba de sódio e potássio nas membranas 
celulares leva a retenção de sódio e perda do íon intracelular 
potássio, tendo um importante papel na gênese do edema 
nutricional. 
Diagnóstico: 
Toda criança deve ter seu estado nutricional criteriosamente 
avaliado com uso de anamnese, medidas antropométricas e 
sinais clínicos específicos. 
Na anamnese, é importante dar ênfase aos antecedentes 
neonatais (prematuridade, crescimento intrauterino 
restrito), nutricionais (aleitamento materno; se sim, por 
quanto tempo; identificar na alimentação se há deficiência 
na qualidade ou quantidade), aspectos psicossociais, 
saneamento básico e moradia, presença ou não de doenças 
associadas. 
Segundo a OMS, para o diagnóstico de desnutrição aguda 
grave no paciente entre 6 e 59 meses, utiliza-se a curva de 
crescimento peso/estatura (P/E), circunferência do braço 
(CB) – que é o melhor preditor de mortalidade das medidas 
antropométricas – e/ou a presença de edema nutricional. É 
considerado como desnutrição grave quando: P/Elevando a anorexia. A OMS recomenda 
internação hospitalar de todos os pacientes menores de 6 
meses de idade com algum grau de desnutrição, em virtude 
do pior prognóstico nesta faixa etária. 
O teste do apetite é realizado intra-hospitalar com a prova 
do alimento utilizado no tratamento ambulatorial, por 30 
minutos em ambiente que não provoque estresse ao 
paciente. Espera-se a aceitação de, no mínimo, 1/3 da 
quantidade oferecida, não forçada. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
21 
 
Tratamento: 
O tratamento inicial da desnutrição aguda grave consiste no 
controle das descompensações metabólicas e fisiológicas: 
infecção, hipoglicemia, desidratação e hipotermia, associado 
ao suporte nutricional. A OMS organiza 10 passos, divididos 
em duas fases, para a abordagem do paciente com 
desnutrição grave visando a reduzir a mortalidade intra-
hospitalar com o objetivo de atingir a meta da mortalidade 
menor que 10%, alvo ainda distante na perspectiva global. 
➜ Infecção: O paciente com desnutrição grave pode não 
demonstrar sinais clínicos de infecção (febre, inflamação, 
dispneia). Estudos mostram que há evidência de redução da 
mortalidade com antibioticoterapia empírica, 
independentemente de sinais ou sintomas clínicos.17 Além 
de controlar infecções subclínicas, a antibioticoterapia 
possui efeito na prevenção da colonização de 
microrganismos, reduzindo, assim, a enteropatia. A 
recomendação da OMS/UNICEF para crianças com 
desnutrição aguda grave não complicada é amoxicilina via 
oral e, na complicada, o uso de ampicilina associada a 
gentamicina via endovenosa. A OMS ainda indica o uso de 
metronidazol no paciente com desnutrição complicada. 
➜ Hipoglicemia: O paciente desnutrido grave encontra-se 
suscetível à hipoglicemia e esta é uma das principais causas 
de óbito, causada pela infecção sistêmica grave ou período 
prolongado de jejum. A aferição da glicemia deve ser 
realizada na admissão e o valor de referência é glicemiade micronutrientes e 
assegurar que a mãe/cuidador tenha condições de cuidar da 
criança em casa. O acompanhamento ambulatorial tem por 
objetivo prosseguir na orientação e monitorar o crescimento 
e o desenvolvimento. 
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO 
A síndrome da realimentação é uma condição metabólica 
grave gerada por rápido e inadequado suporte nutricional 
em pacientes desnutridos. Foi descrita pela primeira vez ao 
fim da Segunda Guerra Mundial, após a libertação dos 
prisioneiros de campos de concentração submetidos a um 
longo período de inanição. Ao serem realimentados, houve 
uma inesperada e elevada mortalidade destes indivíduos. 
Em consequência da desnutrição (inflamação, disfunção da 
membrana celular, reação ao estresse), há uma depleção 
dos íons intracelulares potássio, magnésio e fosfato e 
retenção de sódio. A realimentação abrupta, 
particularmente com excesso de carboidratos, precipita um 
grande número de complicações metabólicas levando a 
perda dos íons intracelulares e aumento da retenção do 
sódio, afetando todos os sistemas orgânicos e podendo levar 
a morte. O aumento da fosforilação de glicose causa 
desequilíbrio na produção de ATP, com queda dos níveis de 
fosfato. A tiamina está diretamente envolvida com o 
metabolismo da glicose como cofator, e a realimentação 
leva a precipitação de sua deficiência (beriberi). 
9- APRESENTAR OS PROGRAMAS DE VIGILÂNCIA 
NUTRICIONAL E COMO ELES PODEM INTERFERIR NO 
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. 
A avaliação contínua do perfil alimentar e nutricional da 
população e seus fatores determinantes compõem a 
Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN), uma das diretrizes 
da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) do 
Ministério da Saúde. Essa importante ferramenta de 
promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis 
pode ser agregada a serviços de saúde, por exemplo, com a 
avaliação do consumo alimentar e do estado nutricional das 
pessoas, em todas as fases da vida. 
 
Quando aplicada de forma ampliada, a VAN demanda a 
adoção de diferentes estratégias de vigilância 
epidemiológica, aplicadas com base em inquéritos 
populacionais, chamadas nutricionais e produção científica, 
com ênfase nos acompanhamentos feitos nos serviços de 
saúde. Juntas, essas estratégias têm potencial de produzir 
um conjunto de indicadores de saúde e nutrição que 
deverão orientar a gestão na formulação de políticas 
públicas e as ações locais de atenção nutricional. 
A Vigilância Alimentar e Nutricional foi concebida na década 
de 70 tendo como objetivo, segundo FAO/UNICEF/OMS: 
“(...) Promover informação contínua sobre as condições 
nutricionais da população e os fatores que as influenciam. 
Esta informação irá fornecer uma base para decisões a 
serem tomadas pelos responsáveis por políticas, 
planejamento e gerenciamento de programas relacionados 
com a melhoria dos padrões de consumo alimentar e do 
estado nutricional.” 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
23 
 
Os novos formulários para avaliação de marcadores de 
consumo alimentar propõem a avaliação de alimentos 
consumidos no dia anterior, o que ameniza possíveis vieses 
de memória, ou seja, esquecimento em relação à 
alimentação realizada. Além disso, as questões permitem 
que qualquer profissional da equipe de Atenção Básica 
realize continuamente avaliação dos marcadores e 
recomende práticas alimentares adequadas e saudáveis. 
Estão disponíveis três formulários, sendo um para crianças 
menores de seis meses, um para crianças de seis a 23 meses 
e 29 dias de idade e outro para crianças com dois anos de 
idade ou mais, adolescentes, adultos, idosos e gestantes. 
Este documento contém um grupo de indicadores que 
compõe as diretrizes para consumo alimentar de crianças 
nessa faixa etária, e está organizado em dois blocos de 
questões, conforme detalhado a seguir. 
1. Crianças de até 5 meses e 29 dias: as questões permitem 
avaliar a prática de aleitamento materno e introdução 
precoce de alimentos. 
2. Crianças de 6 a 23 meses e 29 dias: o conjunto de questões 
visa à caracterização da introdução de alimentos de 
qualidade em tempo oportuno, à identificação de 
marcadores de risco ou proteção para as carências de 
micronutrientes e à ocorrência de excesso de peso. 
Para crianças com 2 anos ou mais, adolescentes, adultos, 
idosos e gestantes, o bloco de questões contempla 
marcadores de consumo alimentar construídos com base na 
nova proposta do Guia Alimentar para a População 
Brasileira. 
Quando uma criança menor de 6 meses for levada ao 
estabelecimento de saúde para uma consulta de 
crescimento e desenvolvimento, ela deverá ser pesada e 
medida. Além do conjunto de ações que deve compor essa 
consulta, como a avaliação da adequação do peso e o 
comprimento do bebê, é importante avaliar as 
características do aleitamento materno. Até os 6 meses de 
idade, a mãe não deve oferecer complementos ao leite 
materno, pois ele é tudo o que a criança precisa. Para que o 
aleitamento materno exclusivo seja bem-sucedido, é 
importante que a mãe esteja motivada e, além disso, que o 
profissional de saúde saiba orientá-la e apresentar propostas 
para resolver os problemas mais comuns enfrentados 
durante a amamentação. 
O objetivo das questões para essa fase de 6 meses a 23 
meses e 29 dias é caracterizar a alimentação a partir dos 6 
meses de idade e a adoção de comportamento de risco, 
tanto para a avaliação do consumo alimentar como para a 
ocorrência de deficiência de micronutrientes e excesso de 
peso. O formulário deve ser respondido pela mãe ou pelo 
cuidador que tenha conhecimento da alimentação da 
criança. 
O bloco do questionário para maiores de 2 anos, 
adolescentes, adultos, idosos e gestantes foi elaborado com 
o objetivo de identificar padrões de alimentação e 
comportamento saudáveis ou não saudáveis. É um marcador 
saudável o consumo de frutas, verduras e feijão; e não 
saudável o consumo de embutidos, bebidas adoçadas, 
macarrão instantâneo e biscoitos salgados, bem como o 
consumo de doces, guloseimas e biscoitos recheados. 
Para auxiliar o diagnóstico coletivo, utilizam-se indicadores. 
No caso da alimentação e nutrição, têm-se os indicadores do 
consumo alimentar, que, observados de forma regular, 
constituem-se ferramentas de cuidado e gestão das ações de 
alimentação e nutrição em diversos níveis. 
Nesse ciclo, ressalta-se o delineamento do diagnóstico da 
situação de saúde individual e coletiva. No intuito de 
orientar a avaliação e o acompanhamento da situação 
alimentar e nutricional, este documento apresenta a seleção 
de indicadores do consumo alimentar, organizados segundo 
os blocos de questões que compõem o formulário de 
marcadores de consumo alimentar.A presença de um saco escrotal maduro 
(pendente, rugoso) indica que ocorreu a descida testicular 
mesmo se o saco estiver vazio no momento do nascimento, 
como pode ocorrer devido a um comprometimento vascular 
in utero no final da gestação. 
Assim como com o volume da mama, os lábios maiores 
podem parecer subdesenvolvidos na condição de má 
nutrição in utero. O clitóris, no entanto, aproxima-se do 
tamanho a termo bem antes de 38 semanas e, por isso, 
parece desproporcionalmente grande em meninas 
prematuras. A presença de uma linha vertical pigmentada, a 
linha negra, que se origina acima do púbis em direção ao 
umbigo, sugere uma IG mínima de 36 semanas. 
 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
3 
 
O Método de Capurro estima a idade gestacional do recém-
nascido por meio da investigação de parâmetros somáticos 
e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 
semanas ou mais. O Método de Capurro Somático utiliza 5 
características somáticas, enquanto que o Capurrro 
Somático e Neurológico utiliza 4 parâmetros somáticos e 2 
neurológicos. Cada uma das características tem várias 
opções e cada opção, uma pontuação que foi determinada 
através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses 
pontos o que vai determinar a idade gestacional. As 
características utilizadas desse método são: 
➜ Forma da orelha: Trata-se de 
observar (sem tocar) a encurvação 
do pavilhão da orelha. O observador 
deve ficar de frente para a criança e 
observar em particular se o bordo 
superior do pavilhão auricular forma 
uma cobertura pelos lados. A seguir, avalie o grau de 
encurvamento observado em cada pavilhão virando a face 
da criança de um lado para outro. Se pela posição ao 
nascimento o recém-nascido permanece com uma orelha 
achatada, não avalie esta. Se nenhuma das duas orelhas 
encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação 
de 0, 8, 16 ou 24 dependendo da encurvação. 
➜ Tamanho da glândula mamária: 
Antes de palpar a zona 
correspondente ao nódulo mamário, 
pince suavemente o tecido celular 
subcutâneo adjacente para que seja 
possível avaliar se o que se mede é ou 
não tecido mamário. Utilize uma fita métrica e, com a outra 
mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do 
mamilo. Especifique se é possível palpar tecido mamário ou 
não, e se seu diâmetro é que 
10mm. (0, 5, 10 ou 20) 
➜ Formação do mamilo: Observe 
ambos os mamilos e com uma fita 
métrica meça se o diâmetro é apenas 
visível, 7,5mm com 
aréola pontilhada e sem elevação de 
bordo, > 7,5mm com aréola 
pontilhada e bordos elevados. (0, 5, 10 ou 20) 
➜ Textura da pele: Palpe e 
examine a pele e os antebraços, 
mãos, pernas e pés e veja se no 
dorso das mãos e pés existem 
zonas de descamação ou 
rachaduras. Dependendo da 
profundidade das rachaduras ou 
da presença de descamação, pontue em 0, 5, 10, ou 20. 
➜ Pregas plantares: 
Observe a planta de 
ambos os pés e logo 
hiperestenda ambas de 
maneira que se mantenha 
tensa a pele da planta. 
A diferença entre pregas e sulcos plantares é que os 
primeiros tendem a desaparecer quando se estende a pele, 
os sulcos continuam marcados claramente. Dependendo da 
quantidade de sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20. 
Cálculo: Somam-se os pontos das 5 características. Ao 
resultado acrescenta-se a constante 204 para Capurro 
Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número de 
dias transformados em semanas. *O método tem uma 
margem de erro de uma semana para mais ou para menos. 
No Método Capurro Neurológico retira-se da soma a 
Formação do Mamilo e acrescenta-se Sinal do Xale e Posição 
da cabeça ao levantar o RN. No cálculo muda-se a constante 
K para 200. 
➜ Sinal do Xale: 
• 0 = o cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado 
oposto 
• 6 = o cotovelo situado entre a linha axilar anterior 
do lado oposto e a linha média 
• 12 = o cotovelo situado ao nível da linha média 
• 8 = o cotovelo situado entre a linha média e a linha 
axilar anterior do mesmo lado. 
➜ Posição da Cabeça ao Levantar o RN: 
• 0 = cabeça totalmente deflexionada, ângulo 
toráxico 270o. 
• 4 = ângulo cérvico-toráxico entre 180° e 270°. 
• 8 = ângulo cérvico-toráxico igual a 180°. 
• 12 = ângulo cérvico-toráxico menor de 180°. 
2- ABORDAR AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E 
CULTURAIS NO DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO DA 
CRIANÇA. 
O modelo médico presume que o paciente se apresenta com 
sinais e sintomas e o médico se concentra no diagnóstico e 
tratamento das doenças do corpo. Esse modelo negligencia 
o aspecto psicológico de uma pessoa inserida no bojo maior 
da família e sociedade. 
No modelo biopsicológico, sistemas de níveis mais elevados 
são considerados simultaneamente a sistemas de níveis mais 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
4 
 
baixos formando a pessoa e o seu ambiente. Os sintomas de 
um paciente são examinados e explicados no contexto da 
existência do paciente. Esse modelo básico pode ser 
utilizado para compreender a saúde e as doenças agudas e 
crônicas. 
Com os avanços na neurologia, genômica incluindo a 
epigenética, a biologia molecular e as ciências sociais, um 
modelo mais preciso, a estrutura ecobiodesenvolvimentista 
emergiu. Essa estrutura enfatiza como a ecologia da criança 
(ambientes social e físico) interage com os processos 
biológicos para determinar os resultados e trajetórias de 
vida. As influências iniciais, particularmente as que 
produzem níveis tóxicos de estresse, afetam o indivíduo por 
meio da modificação da expressão genética, sem alteração 
na sequência de DNA. Essas alterações epigenéticas, como a 
metilação do DNA e a acetilação da histona, são resultados 
de insultos ambientais. As respostas ao estresse podem 
produzir alterações na estrutura e função cerebral, levando 
à rotura dos mecanismos de interação. Essas alterações 
produzirão efeitos de longa duração sobre a saúde e o bem- 
estar do indivíduo e podem ser passadas para gerações 
futuras 
Crucial para o aprendizado e a memória (e, portanto, para o 
desenvolvimento), temos a plasticidade neuronal, que 
possibilita que o sistema nervoso central reorganize redes 
neuronais em resposta a estímulos ambientais, positiva e 
negativamente. Uma produção excessiva dos precursores 
neuronais leva, por fim, a cerca de 100 bilhões de neurônios 
no cérebro adulto. Cada neurônio desenvolve em média 15 
mil sinapses por volta dos 3 anos de idade. As sinapses nas 
vias frequentemente utilizadas são preservadas, enquanto 
as menos usadas atrofiam, por meio da “poda” neuronal. 
Alterações na força e no número de sinapses e o 
reconhecimento de circuitos neuronais também 
desempenham papéis importantes na plasticidade cerebral. 
Elevações ou reduções na atividade simpática resultam em 
elevações ou reduções persistentes na força sináptica. Assim 
a experiência (ambiente) tem efeito direto sobre as 
propriedades físicas e, portanto, funcionais do cérebro 
(genética). Crianças com diversos talentos e temperamentos 
(já uma combinação da genética e do ambiente) 
desencadeiam ainda mais diferentes estímulos de seus 
ambientes (diversificados). 
Os períodos de desenvolvimento do comportamento 
geralmente se correlacionam com os períodos de maiores 
alterações nos números sinápticos em áreas relevantes do 
cérebro. Do mesmo modo, a privação sensitiva durante a 
fase em que as mudanças sinápticas devem ocorrer produz 
efeitos profundos. Os efeitos do estrabismo que conduzem 
à ambliopia em um olho podem ocorrer rapidamente 
durante o início da infância; de igual maneira, a cobertura do 
olho com boa visão para reverter a ambliopia no outro olho 
é menos efetiva na infância avançada. 
A experiência inicial é particularmente importante porque o 
aprendizado prossegue de modo mais eficiente ao longo de 
vias sinápticas estabelecidas. Experiências traumáticas 
também criam alterações duradouras nos sistemas de 
neurotransmissores e endócrinos que fazem a mediação da 
resposta ao estresse, comefeitos observados mais adiante 
ao longo da vida. Experiências positivas e negativas não 
determinam o resultado total, mas desviam as 
probabilidades influenciando a capacidade da criança de 
responder de modo adaptativo a estímulos futuros. A 
plasticidade do cérebro continua até a adolescência, com 
maior desenvolvimento do córtex pré-frontal, que é 
importante na tomada de decisões, no planejamento e no 
controle emocional; a neurogênese persiste até a vida adulta 
em determinadas áreas do cérebro, incluindo a zona 
subventricular dos ventrículos laterais e em porções do 
hipocampo. 
Estudos em gêmeos e adoção demonstram de modo 
consistente que a hereditariedade é responsável por 
aproximadamente 40% da variância no quociente de 
inteligência (QI) e outros traços da personalidade, como 
sociabilidade e desejo por novidades, enquanto o ambiente 
compartilhado é responsável por outros 50%. 
A idade em que a criança anda de modo independente é 
similar em todo o mundo, a despeito da grande variabilidade 
nas práticas de criação. A obtenção de outras habilidades, 
como o uso de sentenças complexas, está menos fortemente 
ligada ao esquema maturacional. As alterações na 
maturação também geram desafios comportamentais em 
momentos previsíveis. Diminuições na velocidade de 
crescimento e nas necessidades de sono ao redor dos 2 anos 
de idade também resultam em preocupações acerca de falta 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
5 
 
de apetite e recusa em dormir. Apesar de ser possível 
acelerar muitos marcos do desenvolvimento (treinamento 
para higiene pessoal aos 12 meses ou ensinar uma criança 
de 3 anos a ler), os benefícios de longo prazo dessas 
conquistas precoces são questionáveis. 
Além da mudança física no tamanho, proporções corporais e 
força, a maturação também traz mudanças hormonais. A 
diferenciação sexual, tanto a somática e como a neurológica, 
tem início no útero. Estresse e hormônios reprodutivos 
afetam o desenvolvimento cerebral, bem como o 
comportamento durante todo o desenvolvimento. 
Temperamento descreve variações individuais de 
aparecimento precoce e estáveis nas dimensões 
comportamentais, incluindo a emocionalidade (choro, risos), 
nível de atividade, atenção, sociabilidade e persistência. 
Estas características levam a três cenários comuns: 
(1) a criança fácil e altamente adaptável, que possui ciclos 
biológicos regulares; 
(2) a criança difícil, que recusa novos estímulos e se frustra 
facilmente; e 
(3) a criança que se “aquece” lentamente, que precisa de 
tempo extra para se adaptar a novas circunstâncias. 
Também ocorrem várias combinações desses grupos. O 
temperamento há muito tempo era descrito como biológico 
ou “herdado”. Gêmeos monozigóticos são classificados 
pelos seus pais como temperamentalmente similares com 
mais frequência que gêmeos dizigóticos. As estimativas da 
hereditariedade sugerem que diferenças genéticas são 
responsáveis por aproximadamente 20% a 60% da 
variabilidade do temperamento em uma população. O 
restante da variância é atribuído ao ambiente da criança. O 
estresse pré-natal da mãe e a ansiedade estão associados ao 
temperamento da criança, possivelmente por meio de 
hormônios do estresse. Entretanto, certos polimorfismos de 
genes específicos moderam a influência do estresse 
maternal sobre o temperamento do bebê (especificamente 
irritabilidade) ilustrando a interrelação entre os genes e o 
ambiente. Estudos longitudinais com gêmeos sobre a 
personalidade em adultos indicam que alterações na 
personalidade com o passar do tempo resultam em grande 
parte de influências ambientais não compartilhadas, 
enquanto a estabilidade do temperamento parece ser 
resultado de fatores genéticos. 
A teoria clássica propõe nove dimensões de temperamento. 
 
 
 
 
O conceito do temperamento pode ajudar os pais a 
compreender e aceitar as características dos filhos sem se 
sentirem responsáveis por isso. Crianças com dificuldades de 
se ajustarem a mudanças podem apresentar problemas 
comportamentais quando um bebê novo chega ou no 
momento de entrar na escola. Além disso, desvendar o 
temperamento da criança pode viabilizar ajustes nos estilos 
de criação pelos pais. Problemas comportamentais e 
emocionais podem se desenvolver quando características 
temperamentais das crianças e dos pais estão em conflito. 
A influência do ambiente de cuidados da criança domina a 
maioria dos modelos atuais de desenvolvimento. Lactentes 
em hospitais e orfanatos, desprovidos de oportunidades de 
fixação, apresentam graves déficits de desenvolvimento. A 
fixação é uma tendência biologicamente determinada na 
qual uma criança pequena procura a proximidade dos pais 
durante momentos de estresse e também é a relação que 
possibilita que uma criança restabeleça, por meio de seus 
pais, um senso de bem-estar após uma experiência 
estressante. Fixações inseguras podem ser preditivas de 
problemas de comportamento e de aprendizado no futuro. 
Em todos os estágios do desenvolvimento, a criança progride 
idealmente quando possui cuidadores adultos que 
acompanhem suas pistas verbais e não verbais e respondem 
de acordo. 
Fatores Sociais: Sistemas Familiares e o Modelo Ecológico: 
Modelos contemporâneos de desenvolvimento infantil 
reconhecem a importância crítica fora da díade mãe-criança. 
A figura paterna desempenha papéis fundamentais, tanto 
em suas relações diretas com suas crianças como no apoio 
às mães. À medida que as famílias tradicionais se tornam 
menos dominantes, a influência de outros membros da 
família (avós, padrastos e pais adotivos, parceiros do mesmo 
sexo) se torna cada vez mais importante. Cada vez mais as 
crianças são criadas por cuidadores sem laços familiares 
enquanto seus pais trabalham ou enquanto estão em lares 
adotivos. 
As famílias funcionam como sistemas, com limites internos e 
externos, subsistemas, funções e regras para interação. Nas 
famílias com rígidos subsistemas parentais, as crianças 
podem ser afastadas de qualquer tomada de decisão, 
exacerbando um comportamento rebelde. Nas famílias com 
limites mal definidos entre os pais e seus filhos, as crianças 
podem ter de assumir responsabilidades acima de suas 
faixas etárias ou podem ser recrutadas a desempenhar um 
papel parental. 
A teoria dos sistemas familiares reconhece que indivíduos 
dentro de sistemas assumem papéis implícitos. Uma criança 
pode ser “encrenqueira”, enquanto outra é negociadora e 
uma terceira é quieta. A ordem de nascimento pode ter 
efeitos profundos no desenvolvimento da personalidade, 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
6 
 
por meio de sua influência nos papéis familiares e padrões 
de interação. Famílias são dinâmicas. As alterações no 
comportamento de uma pessoa afetam todos os membros 
do sistema; os papéis mudam até que um novo equilíbrio 
seja encontrado. O nascimento de uma nova criança, a 
conquista dos marcos de desenvolvimento como a 
deambulação independente, o início dos pesadelos noturnos 
e a morte de um avô são alterações que necessitam de 
renegociações dentro da família e têm o potencial de 
adaptação saudável ou disfunção. 
O sistema familiar, por sua vez, atua dentro de sistemas 
maiores de família estendida, subcultura, cultura e 
sociedade. O modelo ecológico de Bronfenbrenner descreve 
tais relações como círculos concêntricos, com a díade pais-
criança no centro (com os riscos e fatores protetores 
associados) e a grande sociedade na periferia. Alterações em 
quaisquer esferas se refletem nos níveis acima e abaixo. O 
desvio de uma economia industrial para uma que se baseia 
em serviços e informações é um exemplo óbvio de alteração 
na sociedade com efeitos profundos nas famílias e crianças. 
Conceitos Unificadores - O Modelo Transacional, Risco e 
Resiliência: O modelo transacional propõe que o estado de 
uma criança em qualquer ponto no tempo é uma função da 
interação entre influências biológicas e sociais. As influências 
são bidirecionais. Fatores biológicos,como temperamento e 
estado de saúde, afetam o ambiente de criação da criança e 
são afetados por ele. Uma criança prematura pode chorar 
pouco e dormir por longos períodos; os pais desta criança 
deprimida podem receber bem esse comportamento, 
criando um ciclo que leva a desnutrição e crescimento 
inadequado. A deficiência no desenvolvimento da criança 
pode reforçar o sentimento de fracasso dos pais. Em um 
estágio mais avançado, a impulsividade e a falta de atenção 
associadas à subnutrição precoce e prolongada podem levar 
a um comportamento agressivo. A causa da agressão no caso 
não tem a ver com prematuridade, subnutrição ou 
depressão materna, mas, sim, com a interação de todos 
esses fatores. Inversamente, crianças com fatores de risco 
biológicos podem se sair bem sob o ponto de vista 
desenvolvimentista se o ambiente de cuidados é adequado. 
Bebês prematuros com evidência de imaturidade 
neurológica por eletroencefalogramas podem apresentar 
maior risco de retardo cognitivo. Este risco somente pode 
ser observado quando a qualidade da interação pais-criança 
é ruim. Quando as interações paiscriança é ideal, a 
prematuridade apresenta um risco reduzido de incapacidade 
de desenvolvimento. 
Crianças que crescem na pobreza experimentam diversos 
níveis de risco de desenvolvimento: exposição elevada a 
fatores de risco biológicos, como presença de chumbo no 
ambiente e subnutrição, falta de estimulação em casa e 
menor acesso a educação intervencional e experiências 
terapêuticas. Como respondem por meio de aprovação e 
rejeição, eles desmotivam ainda mais a estimulação positiva 
das pessoas ao seu redor. 
Crianças de mães adolescentes também estão em risco. 
Quando programas de intervenção precoce fornecem 
serviços abrangentes, prolongados, intensivos e oferecidos 
no momento ideal, crianças em risco demonstram 
progressos acentuados e mantidos em suas trajetórias de 
desenvolvimento. A identificação precoce de crianças em 
risco de desenvolvimento, junto com a intervenção precoce 
para apoiar os cuidados dos pais, é altamente importante. 
Uma estimativa do risco de desenvolvimento pode começar 
com um cálculo dos fatores de risco, como baixo nível 
salarial, educação limitada dos pais e ausência de recursos 
na vizinhança. Existe uma relação direta entre resultado de 
desenvolvimento aos 13 anos de idade e o número de 
fatores de risco sociais e familiares aos 4 anos de idade. 
Tanto o estresse individual como a pobreza e os problemas 
comunitários estão associados a telômeros mais curtos em 
amostras salivares, uma ligação com disparidades dos 
fatores de saúde. Aspectos protetores (resiliência) também 
devem ser considerados. Estes fatores protetores, assim 
como os fatores de risco, podem ser biológicos (persistência 
temperamental, talento atlético) ou sociais. As histórias 
pessoais de crianças que superam a pobreza geralmente 
incluem pelo menos 1 adulto de confiança (pais, avós, 
professores) nos quais a criança tem uma relação especial, 
próxima e de suporte. 
3- CARACTERIZAR A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO 
MATERNO E COMO DEVE SER REALIZADO E AS 
NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA CADA FAIXA 
ETÁRIA. (DIETAS, VITAMINAS E SUPLEMENTAÇÕES). 
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da 
Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria 
(SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma 
exclusiva nos primeiros 6 meses. 
Informações coletadas em sociedades primitivas modernas, 
referências em textos antigos e evidências bioquímicas de 
sociedades pré-históricas sugerem duração média de 2 a 3 
anos para a amamentação na espécie humana, com variação 
para mais ou para menos. 
Com relação à duração do AME, existem evidências de que 
não há vantagens em oferecer alimentos complementares a 
crianças menores de 6 meses, podendo, inclusive, haver 
prejuízos à saúde da criança, como maior chance de adoecer 
por infecção intestinal e hospitalização por doença 
respiratória. Além disso, a introdução precoce dos alimentos 
complementares diminui a duração do AM, interfere na 
absorção de nutrientes importantes nele existentes, como o 
ferro e o zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção 
de novas gestações. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
7 
 
É consenso que a amamentação é a melhor forma de 
alimentar a criança no início da vida e é inigualável. As 
evidências da superioridade da amamentação sobre outras 
formas de alimentar a criança são abundantes. Estima-se 
que aproximadamente 823.000 mortes anuais de crianças 
menores de 5 anos, correspondendo a 13,8% das mortes de 
crianças menores de 2 anos de idade, seriam evitadas em 75 
países de renda baixa e média em 2015 se a amamentação 
fosse praticada em níveis quase universais. Foi estimado 
também que a amamentação como praticada atualmente 
evita 19.464 mortes por câncer de mama e poderia salvar 
mais 22.216 vidas por ano se a duração da amamentação 
fosse aumentada dos níveis atuais para 12 meses por criança 
em países de alta renda e 2 anos por criança nos países de 
média e baixa rendas. 
Um aspecto pouco conhecido é a proteção do AM ao meio 
ambiente. O leite materno é um alimento natural, 
sustentável, produzido e levado ao consumidor sem 
poluição e desperdícios, não causando nenhuma ameaça aos 
recursos naturais e à biodiversidade do planeta. A fabricação 
dos substitutos do leite materno causa degradação ao meio 
ambiente por causa dos processos de produção, 
embalagem, distribuição e preparação, prejudicando a 
sustentabilidade do planeta. 
Benefícios do aleitamento materno para a criança: 
• Redução da mortalidade 
• Redução da incidência e da gravidade de diarreia 
• Redução da incidência e da gravidade de infecções 
respiratórias 
• Redução de morbidade por otite média aguda 
• Redução de morbidade por rinite alérgica 
• Redução de morbidade por asma ou sibilância 
• Redução de sobrepeso e obesidade 
• Redução de diabetes tipos 1 e 2 
• Redução de leucemia 
• Redução de maloclusão dentária 
• Promoção do desenvolvimento cognitivo 
• Promoção do desenvolvimento orofacial 
Benefícios do aleitamento materno para a mulher: 
• Aumento do período de amenorreia lactacional 
• Redução do risco de câncer de mama 
• Redução do risco de câncer de ovário 
• Redução do risco de câncer de endométrio 
• Redução do risco de diabetes tipo 2 
• Redução do risco de depressão pós-parto 
A técnica de amamentação, em especial o posicionamento 
da dupla mãe-bebê e a pega/sucção do lactente, é 
importante para a retirada efetiva do leite pela criança e 
proteção dos mamilos. 
Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê dificulta o 
posicionamento correto da boca da criança em relação ao 
mamilo e à aréola, podendo resultar em uma pega 
inadequada. Esta, por sua vez, interfere na dinâmica de 
sucção e extração de leite, dificultando a transferência do 
leite da mama para a criança, com consequente diminuição 
da produção do leite e ganho de peso insuficiente do 
lactente, apesar de, muitas vezes, ele permanecer longo 
tempo no peito. Muitas vezes, a criança com pega 
inadequada é capaz de obter o leite anterior, mas tem 
dificuldade de retirar o leite posterior, em geral rico em 
gorduras. Além disso, a pega inadequada favorece traumas 
mamilares. Estudos ultrassonográficos mostram que quando 
a criança tem pega adequada, o mamilo fica posicionado na 
parte posterior do palato, protegido de fricção e 
compressão, prevenindo traumas mamilares. 
O melhor posicionamento é aquele em que a mulher e a 
criança se sentem confortáveis, sem nenhum obstáculo para 
o bebê abocanhar tecido mamário suficiente (p. ex., dedos 
em forma de tesoura), retirar o leite efetivamente e deglutir 
e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar 
com firmeza a criança completamente voltada para si. É 
importante enfatizar que quando a criança é amamentada 
de forma adequada, a mãe não deve sentir dor. 
Toda dupla mãe/criança em AM deve ser avaliada por meio 
de observação completa de uma mamada. AOMS destaca 4 
pontos-chave para posicionamento e 4 para pega, que 
caracterizam uma técnica adequada: 
Posicionamento: 
• Rosto da criança de frente para a mama, com nariz 
em oposição ao mamilo 
• Corpo da criança próximo ao da mãe 
• Criança com cabeça e tronco alinhados (pescoço 
não torcido) 
• Criança bem apoiada 
Pega: 
• Aréola um pouco mais visível acima da boca da 
criança 
• Boca bem aberta 
• Lábio inferior virado para fora 
• Queixo tocando a mama 
Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de 
amamentação: bochechas da criança encovadas a cada 
sucção, ruídos da língua, mama aparentando estar esticada 
ou deformada durante a mamada, mamilos com estrias 
vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando a 
criança solta a mama e dor durante a amamentação. 
A amamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível 
após o parto. A OMS e o MS recomendam contato pele a 
pele ininterrupto na 1ª hora de vida, sempre que as 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
8 
 
condições de saúde da mãe e do recém-nascido permitirem. 
A maioria dos bebês suga na 1ª hora de vida, se lhe for dada 
oportunidade. O início da amamentação na 1ª hora de vida 
reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, 
e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade 
gastrintestinal. 
Habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, 
sem regularidade quanto a horários. É comum a criança em 
AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes/dia. Muitas 
mães, em especial as inseguras e com baixa autoestima, 
costumam interpretar esse comportamento como sinal de 
fome da criança, leite fraco ou insuficiente, culminando, 
quando não assistidas adequadamente, com a introdução de 
suplementos. 
Água, chás e, sobretudo, outros leites devem ser evitados, 
pois há evidências de que o seu uso está associado com 
desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. 
A mamadeira, além de ser importante fonte de 
contaminação, pode ter efeito negativo sobre o AM, pois 
algumas crianças desenvolvem preferência por bicos de 
mamadeira, apresentando dificuldade para amamentar ao 
seio. Alguns autores atribuem esse comportamento à 
“confusão de bicos”. 
A alimentação durante o 1º ano de vida é de grande 
importância em razão do crescimento e do desenvolvimento 
acelerados que aumentam as necessidades nutricionais 
nessa fase. Por isso, o conhecimento correto e atualizado 
sobre a alimentação é essencial para avaliação e orientação 
adequadas sobre a nutrição da criança. Uma dieta pobre em 
micronutrientes pode acarretar uma série de danos, como a 
anemia carencial ferropriva. 
O leite humano, da mãe sadia e bem nutrida, atende 
perfeitamente às necessidades dos lactentes, a termo e 
saudáveis, sendo muito mais do que um conjunto de 
nutrientes; é um alimento vivo e dinâmico, por conter 
substâncias com atividades protetoras e 
imunomoduladoras. Ele não apenas proporciona proteção 
contra infecções e alergias, como também estimula o 
desenvolvimento do sistema imunológico, a maturação dos 
sistemas digestório e neurológico e desenvolve o vínculo 
mãe-filho. É recomendado por 6 meses (26 semanas, início 
do 7º mês) de maneira exclusiva e complementado até 2 
anos ou mais. 
Diante da impossibilidade do AM, deve-se utilizar fórmula 
infantil que satisfaça as necessidades desse grupo etário. O 
leite de vaca integral não deve ser usado como bebida 
principal antes dos 12 meses de idade, tendo em vista que é 
nutricionalmente inadequado com elevada quantidade de 
proteínas, sódio, cloretos, cálcio e fósforo; ferro de baixa 
biodisponibilidade; e quantidades insatisfatórias de 
carboidratos, ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais 
para essa faixa etária. 
O MS e a SBP consideram que a introdução da AC aos 6 
meses é o ideal e destacam que esta é uma fase de transição 
de elevado risco para a criança, tanto pela administração de 
alimentos inadequados, quanto pela possibilidade de 
contaminação dos alimentos, favorecendo a ocorrência de 
doença diarreica, desnutrição ou mesmo obesidade. Nesse 
período, a adequada orientação da mãe/cuidador(a) por 
profissionais de saúde é de fundamental importância. 
 A ESPGHAN recomenda que alimentos alergênicos (ovos, 
peixe, amendoim) podem ser introduzidos após os 4 meses. 
➜ Todos os lactentes devem receber AC rica em ferro, 
incluindo produtos à base de carne e/ou alimentos 
enriquecidos com ferro. 
➜ Nenhum açúcar ou sal deve ser adicionado a AC, e sucos 
de frutas ou bebidas adoçadas com açúcar devem ser 
evitados. 
➜ A quantidade de iodo dos alimentos (como 100 g de 
peixes = 50 mcg; leite = 57,3 mcg; ovo = 24,7 mcg), do leite 
materno ou das fórmulas infantis é suficiente para as 
necessidades do lactente, não sendo necessária a adição do 
sal iodado nem suplementação medicamentosa. A 
necessidade recomendada para crianças de 0 a 7 anos de 
idade é de 90 mcg. 
➜ O mel não deve ser introduzido antes dos 12 meses de 
idade, a menos que os esporos resistentes ao calor de 
Clostridium botulinum tenham sido inativados. 
➜ As dietas veganas só devem ser usadas sob supervisão 
médica ou dietética adequada, e os pais devem 
compreender as sérias consequências de não seguir as 
orientações sobre a suplementação da dieta com vitamina B 
12, vitamina D, ferro, zinco, folato, ômega 3, os ácidos graxos 
polinsaturados de cadeia longa (LCPUFA, do inglês long-
chain polyunsaturated fatty acids), proteína e cálcio, e que a 
dieta seja suficientemente densa em nutrientes e energia. 
➜ As necessidades de ferro são altas durante o período de 
AC e há uma necessidade de alimentos ricos em ferro, 
especialmente para lactentes amamentados. 
➜ O glúten pode ser introduzido entre 4 e 12 meses, embora 
se priorize o aleitamento materno exclusivo até 6 meses. 
Durante as primeiras semanas de introdução, recomenda-se 
não consumir grandes quantidades. 
 
 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
9 
 
Os lactentes têm preferências inatas e evolutivas por 
sabores doces e salgados e aversão inata ao sabor amargo; 
no entanto, existem evidências de que essas predisposições 
podem ser modificadas pela experiência precoce e, 
portanto, os pais desempenham um papel importante no 
estabelecimento de bons hábitos alimentares. 
Deve-se iniciar a AC com alimentos consumidos pela família, 
porém mais cozidos para que possam ser amassados, 
ficando pedaços pequenos que não provoquem engasgo e 
que possam ser pinçados pela criança, junto com a 
alimentação dada na colher por um adulto. Os métodos BLW 
(baby-led weaning – desmame liderado por bebês) e BLISS 
(Baby-Led Introduction to SolidS – introdução aos sólidos 
pelo bebê), sem auxílio de um adulto oferecendo os 
alimentos com a colher, pode levar a deficiências 
principalmente de micronutrientes e de energia e não 
oferece uma alimentação variada. Explorar as diferentes 
texturas dos alimentos como parte natural de seu 
aprendizado sensoriomotor. 
As frutas devem ser oferecidas após os 6 meses de idade, 
amassadas ou raspadas, sempre às colheradas. Após o 
aparecimento da dentição e na dependência do 
desenvolvimento, podem ser oferecidas em pedaços 
pequenos. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar 
características regionais, custo, estação do ano e hábito 
alimentar da família; nenhuma fruta é contraindicada, 
exceto a carambola. Os sucos devem ser evitados, mesmo os 
naturais, por serem muito calóricos e favorecerem o 
aparecimento de obesidade, além de não proporcionarem o 
consumo das fibras das frutas. 
Dar preferência para alimentos in natura, cozidos no vapor 
e consumidos no máximo em 24 horas, para não perder 
nutrientes nem contaminar. Devem-se evitar alimentos 
industrializados pré-preparados, principalmente os 
ultraprocessados (refrigerantes, sucos, embutidos, 
salgadinhos de pacote, macarrão instantâneo), condimentos 
industrializados, café, chá (são considerados estimulantes) e 
outros que ofereçam risco de aspiração (p. ex., pipoca). A 
oferta deágua de coco e de outros líquidos em substituição 
à água também não é aconselhável. 
ALIMENTAÇÃO PARA LACTENTES ENTRE 1 E 2 ANOS DE 
IDADE: Nesta faixa etária, a amamentação deve prosseguir. 
As refeições devem assemelhar-se à consistência dos 
adultos. As orientações de hábitos alimentares e estilo de 
vida adequados para toda a família são essenciais. 
O período compreendido entre 2 e 6 anos de idade é 
bastante importante na sedimentação dos hábitos 
alimentares saudáveis, já que a criança está em uma fase de 
transição entre um período de total dependência, quando 
lactente, para atingir a independência, quando escolar e 
adolescente. 
Nesta fase, a criança já não cresce na mesma velocidade de 
quando lactente. Há diminuição do ritmo de crescimento, 
considerado inferior aos 2 primeiros anos de vida (cerca de 
2 a 3 kg/ano e 5 a 7 cm/ano). Por essa razão, as necessidades 
nutricionais proporcionalmente diminuem, o que pode gerar 
a falsa interpretação de baixo apetite. Muitas vezes, a família 
atribui essa característica fisiológica à presença de alguma 
doença, chegando à consulta pediátrica com a queixa de 
inapetência. Isso pode acarretar diagnósticos errôneos de 
anorexia e o uso inadequado de medicamentos e 
suplementos alimentares. 
As crianças podem apresentar naturalmente dificuldades na 
aceitação de novos alimentos, caracterizando a chamada 
neofobia alimentar. Para contornar esse comportamento, 
orienta-se que a apresentação do novo alimento seja feita 
por 8 a 10 vezes, em distintas refeições, mesmo que em 
pequenas quantidades, para que a criança prove o seu sabor 
e estabeleça o seu padrão de consumo. 
Aos 3 anos de idade, todos os dentes da primeira dentição já 
apareceram, e as crianças podem aprender a ingerir 
alimentos diversificados nas diferentes texturas, 
amadurecendo dessa forma várias funções. Em relação à 
saúde bucal, observa-se também amadurecimento, sendo a 
mastigação uma atividade importante para o 
desenvolvimento da musculatura do rosto. Importante 
incentivar o consumo de alimentos inteiros seguidos de 
alimentos crus, em pedaços, como cenoura ou maçã, por 
exemplo. Maus hábitos alimentares também levam à 
aquisição de deformidades dentárias e de mordida, o que 
pode levar a criança a ser um respirador bucal. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
10 
 
Algumas medidas contribuem para a melhor aceitação da 
alimentação pelas crianças, que têm direito a preferências e 
aversões, desde que isso não cause monotonia na 
alimentação, assim como a comer a quantidade que lhe 
satisfaça, pois ela tem o controle de sua própria saciedade. 
Cabe aos pais determinar o quê, onde e como a criança vai 
se alimentar. Chantagens, recompensas, punições, castigos 
e subornos para que a criança coma devem ser evitados. 
O Departamento Científico de Nutrologia da SBP recomenda 
as seguintes orientações gerais para que a conduta e o 
hábito alimentar dos pré-escolares sejam saudáveis: 
1. Estabelecer horários regulares para refeições e lanches, 
considerando um intervalo de 2 a 3 horas entre eles, sem 
oferecer alimentos nestes intervalos para que a criança 
possa ter um bom apetite no momento das refeições. Esse 
esquema alimentar pode ser feito em 5 a 6 refeições diárias: 
café da manhã, lanche matinal, almoço, lanche vespertino, 
jantar e, se necessário, lanche ou ceia. As refeições devem 
ser feitas preferencialmente à mesa com os devidos ajustes 
da cadeira à altura da criança e junto à família. 
2. Fazer a adequação do prato de acordo com a necessidade 
da criança, oferecendo porções no tamanho adequado. Caso 
a criança desejar, permitir a repetição. O prato deve ser 
atrativo, com refeições coloridas e alimentos de diferentes 
texturas e aspectos, evitando a monotonia alimentar. 
Devem-se evitar inclusive tamanhos e formas que podem 
provocar engasgos. 
3. A sobremesa deve ser oferecida como parte da refeição, 
e não como uma recompensa, tampouco ela é obrigatória. 
Dar preferência às frutas. 
4. Limitar a oferta de líquidos durante a refeição, como água, 
sucos e, principalmente, refrigerantes. Quando oferecer, 
preferir após às refeições e priorizar a água. Os sucos devem 
ser limitados a 120 mL/dia para crianças de 1 a 3 anos e 175 
mL para aquelas de 4 a 6 anos. 
5. Refrigerantes, sucos de caixinha, bebida prontas 
adoçadas, balas, doces e salgadinhos devem ser evitados, no 
entanto, uma proibição radical pode levar a maior interesse 
da criança pelas guloseimas. 
6. Limitar a ingestão de sal de adição às refeições (2 g/dia), 
de açúcar (até 25 g/dia, correspondente a 6 colheres de 
chá/dia), de excesso de gordura e de bebidas e produtos à 
base de soja. Estes últimos podem levar à sobrecarga de 
proteína e ainda se desconhece as consequências em longo 
prazo da ingestão dos fitoestrogênios presentes na soja. 
7. Garantir a ingestão adequada de cálcio, aproximadamente 
600 mL/dia de leite ou derivados, para a boa formação da 
massa óssea e prevenção de osteoporose na vida adulta. 
É importante frisar que o processo da alimentação de boa 
qualidade não implica apenas a oferta de produtos que 
contenham os nutrientes necessários ao bom crescimento. É 
necessário equilíbrio entre eles. Alguns instrumentos 
práticos podem facilitar as orientações de distribuição dos 
distintos grupos alimentares nas refeições e estão 
disponíveis em várias mídias, como a “pirâmide alimentar” 
que determina o número de porções ao dia de cada grupo 
alimentar, a depender da faixa etária. 
 
4- APRESENTAR AS CONSEQUÊNCIAS DA DEFICIÊNCIA 
NUTRICIONAL NA PRIMEIRA INFÂNCIA. 
A alimentação durante o 1º ano de vida é de grande 
importância em razão do crescimento e do desenvolvimento 
acelerados que aumentam as necessidades nutricionais 
nessa fase. Por isso, o conhecimento correto e atualizado 
sobre a alimentação é essencial para avaliação e orientação 
adequadas sobre a nutrição da criança. Uma dieta pobre em 
micronutrientes pode acarretar uma série de danos, como a 
anemia carencial ferropriva. 
O recém-nascido deve receber, ao nascimento, vitamina K1 
na dose de 0,5 a 1 mg, por via intramuscular, ou 1 a 2 mg por 
via oral, como forma de prevenir sangramentos resultantes 
da carência dos fatores de coagulação, dependentes de 
vitamina K (II, VII, IX e X). 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
11 
 
O Departamento Científico de Nutrologia da SBP recomenda 
a administração de ferro profilático, para todos os lactentes 
sem fator de risco, aos 180 dias (6 meses) de vida, e para os 
que têm algum fator de risco a partir de 90 dias (3 meses) 
até os 24 meses de idade, na dose de 1 mg/kg/ferro 
elementar. A suplementação profilática de vitamina D 
também é indicada, 400 UI/dia a partir da primeira semana 
de vida até os 12 meses, e 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, 
inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo, 
independentemente da região do país, continuando se for 
grupo de risco para deficiência da vitamina. 
O desenvolvimento de uma criança resulta da ação conjunta 
dos fatores sociais e culturais em que está inserida, além de 
suas características biológicas. Portanto, pode-se dizer que 
no-vas habilidades conquistadas pela criança se relacionam 
diretamente com a sua faixa etária e a interação que ela 
mantém com os outros indivíduos. 
Múltiplos fatores afetam o desenvolvimento normal e 
também os atrasos e déficits do desenvolvimento. 
As alterações do desenvolvimento em uma criança podem 
produzir efeitos significativos na inclusão social e na 
qualidade de vida. Alguns estudos apontam a desnutrição 
como a principal responsável, dentre as causas ambientais, 
pelo atraso do desenvolvimento motor. 
A desnutrição infantil tem se mostrado uma verdadeira 
vilã na evolução das crianças. Problema de caráter 
mundial toma, em países em desenvolvimento, graves 
proporções; entre menores de cinco anos, é a segunda 
causa de morte mais frequente. Já no século XIX e no iníciodo século XX, os médicos admitiam que a ingestão baixa 
de alimentos, decorrente da fome, podia provocar retardo 
de crescimento. O papel que a desnutrição assume em 
relação às crianças de classes sociais menos favorecidas é de 
suma importância, porque são privadas não somente de 
uma alimentação saudável, mas também, muitas vezes, de 
cultura, educação e afetividade, o que pode lhes causar 
prejuízos. 
Há evidências de que o organismo de uma criança desnutrida 
promove uma diminuição da atividade perceptível quando 
comparada às atividades de crianças que se alimentam de 
maneira adequada. Isso ocorre porque o organismo lança 
mão de mecanismos de adaptação, com a finalidade de 
promover um balanço energético. Independentemente de 
ter ocorrido uma lesão cerebral, uma criança que tem a fome 
não saciada pode perder a motivação para explorar o 
ambiente e, assim, ter um atraso na aquisição de certas 
habilidades cognitivas. 
As consequências da desnutrição no desenvolvimento 
infantil são numerosas, incluindo desde retardo no 
crescimento, que seria uma das manifestações mais 
comuns, a retardo mental, atraso do 
neurodesenvolvimento, baixa capacidade para resolução de 
problemas e recorrência de infecções, entre outras. De 
acordo com Monte, todos os órgãos e sistemas das crianças 
gravemente desnutridas são afetados e até então, nenhuma 
das funções estudadas nessas crianças mostrou-se normal. 
A desnutrição pode levar a criança a apresentar ainda olhos 
encovados, glândulas (sudoríparas, salivares e lacrimais) 
atrofiadas, secura nos olhos e na boca, reduzida produção de 
suor, danos cerebrais, conduzindo a um aprendizado 
deficiente e à insuficiência na organização das atividades 
neuromotoras. O intelecto pode ser prejudicado pelo 
comprometimento em áreas do desenvolvimento 
neuropsicomotor. Algumas áreas, como a da coordenação 
visiomotora, a memória e a linguagem são mais afetadas 
podendo prejudicar o rendimento escolar. 
De acordo com Costa Junior e Zanon, até a interação 
mãe/filho e a exploração do ambiente pela criança poderiam 
estar sob risco em casos de desnutrição, independendo da 
intensidade ou duração da mesma. 
5- ELUCIDAR A IMPORTÂNCIA DAS CONSULTAS DE 
PUERICULTURA NO CRESCIMENTO E 
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. 
A construção de vínculo entre a família e o pediatra deve ser 
iniciada ainda na gestação e é determinante para a saúde da 
criança. Durante uma longa convivência, desde o pré-natal, 
o pediatra compartilha com a família momentos preciosos 
de evolução biológica, psicológica e comportamental das 
crianças, até o final da adolescência, quando terá cumprido 
a sua missão e fará a transição para o médico do adulto. 
O pediatra deve trabalhar com a visão de integralidade da 
criança, que abrange as predisposições genéticas 
(biológicas), as influências ambientais (ecológicas) e os 
determinantes sociais da saúde, fatores que influenciam as 
habilidades da família e da criança para brincar, aprender, 
trabalhar e ser fisicamente, mentalmente e emocionalmente 
saudáveis. Dentre os determinantes sociais da saúde, 
destacam-se situação de vida e segurança alimentar, riscos 
ambientais, adaptação à gravidez, violência por parceiro 
íntimo, uso de tabaco, drogas e álcool pela mãe e fatores de 
proteção, referentes ao grau de informação, constelação 
familiar e tradições culturais. 
 
 
Por meio da vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor 
(DNPM), o pediatra pode identificar transtornos 
comportamentais e do desenvolvimento, como o transtorno 
do espectro autista (TEA), que demanda intervenção 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
12 
 
precoce por equipe multidisciplinar para resgatar atrasos e 
melhorar o prognóstico. 
Durante a consulta, o pediatra deve verificar a situação 
vacinal, investigar as rotinas de refeições e de sono e 
observar a dinâmica familiar, para avaliar a relação entre 
pais e filhos, os vínculos parentais, manifestações de afeto, 
estabelecimento de limites ou permissividade e sinais que 
possam sugerir estresse tóxico, o qual pode causar danos 
irreversíveis ao DNPM da criança e aumentar os riscos para 
doenças orgânicas. 
É importante perguntar sobre o tempo diário de exposição 
da criança a tecnologias digitais, como TV, vídeos em tablet 
ou smartphone ou jogando videogames. O uso excessivo, 
precoce e não supervisionado desses dispositivos 
eletrônicos causam prejuízos à saúde da criança e do 
adolescente, como deficiências visuais, auditivas e posturais, 
distúrbios do sono, alterações do humor, isolamento, 
agressividade, depressão, redução da capacidade cognitiva e 
produtiva, déficit de atenção, problemas de linguagem e 
transtornos ligados ao sedentarismo, como obesidade. O 
pediatra deve orientar sobre os desafios de utilizar essas 
tecnologias sem causar danos ao DNPM e à saúde infantil, 
por meio do controle de conteúdo pelos pais e do 
estabelecimento de limite de tempo. 
Desta forma, a puericultura é um conjunto de ações 
pediátricas de monitoramento de situações da rotina que 
resultam em estratégias de promoção da saúde e prevenção 
de doenças, com objetivos que extrapolam uma infância 
saudável e alcançam a saúde do futuro adulto. 
6- IDENTIFICAR AS FORMAS DE AVALIAÇÃO DO 
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA 
(ESCORE Z E PERCENTIL). 
 
As curvas de crescimento recomendadas pela Sociedade 
Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo Ministério da Saúde do 
Brasil (MS) são da OMS (2006-2007), disponibilizadas em 
escore Z e/ou em percentil. 
➜ OMS: IMC (Meninos), 0-5 anos, em Z score. 
➜ OMS: IMC (Meninas), 0-5 anos, em Z score. 
➜ OMS: Altura para Idade (Meninos), 0-5 anos, em 
Percentil. 
➜ OMS: Altura para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Z score 
➜ OMS: Altura para Idade (Meninas), 0-5 anos, em 
Percentil. 
➜ OMS: Altura para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Z score. 
➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninos), 0-5 anos, em 
Percentil. 
➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninas), 0-5 anos, em 
Percentil. 
➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninos), 0-5 anos, em Z score. 
➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninas), 0-5 anos, em Z score. 
➜ OMS: Peso para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Percentil. 
➜ OMS: Peso para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Z score. 
➜ OMS: Peso para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Percentil. 
➜ OMS: Peso para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Z score. 
Além das curvas padrões da OMS, existem também gráficos 
para populações especiais como as do CDC e do Brasil para 
síndrome de Down, uma curva para os portadores de 
síndrome de Turner, e as de Fenton e de Inter-Growth para 
prematuros. 
Os recém-nascidos de muito baixo peso (mais distantes 
da mediana, embora essa situação seja um pouco mais rara. 
Quanto mais afastado da mediana, maior será a 
probabilidade de encontrar uma anormalidade que deverá 
sempre estar associada aos outros dados da avaliação clínica 
para definir com mais precisão uma hipótese diagnóstica, a 
fim de se evitar condutas inadequadas. 
Percentil: Os valores de peso, e estatura e perímetro 
cefálico, por exemplo, são ordenados de forma crescente 
como se fossem 100 valores. Cada percentil representa a 
posição que aquele valor ocupa na distribuição ordenada 
dos valores considerados. Peso no percentil 30 significa que 
30% das crianças daquele mesmo sexo e idade têm o peso 
abaixo, enquanto 70% têm o peso acima. O percentil 50 é o 
ponto central (mediana) na série de valores crescentes. 
Escore Z: Assim como o percentil, o escore Z é outra forma 
de comparar as medidas antropométricas. O escore Z é um 
valor que afere a distância em desvio-padrão que a medida 
de um paciente se encontra da média da população de 
mesma idade e sexo para peso, estatura e perímetro 
cefálico, por exemplo. Um escore Z positivo indica que a 
criança está acima da média da população; já um escore Z 
negativo corresponde a um valor abaixo da média. O valor 
de escore Z 0 (zero) representa a média. 
7- AVALIAR O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
EM CADA FAIXA ETÁRIA (ATÉ 5 ANOS). 
Não há dúvidas quanto à necessidade de identificar 
precocemente os desvios do desenvolvimento infantil e de 
buscar a intervenção adequada no início da vida, 
aproveitando a neuroplasticidade e uma melhor janela de 
oportunidades. Esses conceitos mais atuais promovem uma 
mudança do sistema de saúde e do ensino na pediatria, 
passando de cuidados em doença para um modelo de 
cuidados em saúde/bem-estar, com a prevenção e a 
intervenção precoce como diretrizes mais concretas. 
O processo de triagem e vigilância consiste na busca dos 
casos de maior risco para atrasos em relação ao 
desenvolvimento. A triagem é feita por meio do uso de 
instrumentos padronizados e estruturados que aumentem a 
sensibilidade de detecção precoce de desvios do 
desenvolvimento. A vigilância, por sua vez, é um processo 
contínuo e permanente, que, além de usar instrumentos, 
deve fazer parte de todas as consultas de promoção da 
saúde. Por meio dela é possível detectar o perfil das crianças 
que precisarão de um acompanhamento mais específico. 
Desde 2017 está em vigor a Lei n. 13.438, segundo a qual o 
pediatra, obrigatoriamente e para todas as crianças em seus 
primeiros 18 meses de vida, tem de aplicar um protocolo 
para detecção de risco ao desenvolvimento. O Ofício do 
Ministério da Saúde (MS) n. 35-
SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS, do dia 14 de novembro 
de 2017, trouxe um documento de consenso sobre essa lei, 
destacando no seu encaminhamento de número 5 a 
seguinte orientação: “Para fins de instrumentalização das 
redes locais, o MS orienta a utilização da Caderneta de Saúde 
da Criança (CSC), como instrumento de maior alcance para a 
vigilância do pleno desenvolvimento na puericultura, que 
inclui, dentre as diferentes dimensões, os aspectos 
psíquicos”. 
A avaliação deve ser feita de acordo com cada marco do 
desenvolvimento e com a faixa etária. Caso aconteça falha 
em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta 
seguinte e iniciar investigação quanto à situação ambiental 
e à relação da criança com os pais ou cuidadores. A 
persistência de atrasos do desenvolvimento por mais de 2 
consultas ou a ausência do marco esperado para aquela fase 
indicam a necessidade de avaliação mais aprofundada e do 
encaminhamento para um serviço de maior complexidade 
ou para uma avaliação profissional mais específica, para que 
se inicie uma estimulação precoce. 
Estágio de 0 a 2 meses 
➜ Desenvolvimento motor: Ao nascimento o padrão motor 
da criança é imaturo, e observa-se predominância do tônus 
flexor dos membros associado a uma hipotonia axial, uma 
preensão palmar reflexa e o reflexo de sucção. 
A avaliação do desenvolvimento dos reflexos permite ao 
pediatra determinar a integridade do sistema nervoso 
central de acordo com a expectativa relacionada à idade 
cronológica da criança. Esses reflexos estão presentes em 
todos os recém-nascidos a termo, sendo considerados 
fisiológicos nos primeiros meses de vida. Sua ausência inicial 
ou permanência tardia sugere alterações patológicas que 
merecem ser investigadas. É importante lembrar que os 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
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prematuros devem ter seu acompanhamento feito de 
acordo com a idade gestacional corrigida até os 2 anos. 
Os principais reflexos a serem analisados são: preensão 
palmar, preensão plantar, reflexo cutâneo-plantar, reflexo 
de Moro, reflexo tônico-cervical, também conhecido como 
reflexo do esgrimista ou reação de Magnus-Kleijn, reflexo da 
marcha reflexa e reflexo da procura ou voracidade. 
No primeiro mês, o pediatra deve avaliar a postura de flexão 
de membros superiores e inferiores e a lateralização da 
cabeça. Ao longo do segundo mês, observar a 
movimentação ativa dos membros superiores e inferiores e 
a abertura espontânea das mãos em alguns momentos. 
➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: No 
primeiro mês de vida a única forma de comunicação é o 
choro alto e repetido, associado às necessidades primárias 
do bebê. No segundo mês, a criança começa a emitir alguns 
sons que não o choro. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: A criança interage com 
o outro desde os primeiros momentos de vida. É um ser 
social e depende do outro para sobreviver. Seu objetivo 
principal é atingir o controle homeostático com o ambiente, 
e aos poucos ele vai se tornando alerta e consciente sobre o 
responsável pelos seus cuidados. O sorriso social inicia-se 
entre o primeiro e segundo mês de vida. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Começa a prestar atenção 
aos rostos, a seguir as coisas com os olhos e a reconhecer as 
pessoas a distância. 
Estágio de 2 a 4 meses 
➜ Desenvolvimento motor: Após os 2 meses de vida 
observa-se grande avanço no aperfeiçoamento das 
habilidades motoras dos bebês. Os reflexos primitivos vão 
desaparecendo para dar lugar a um movimento mais 
intencional. Nesse momento o bebê deve ser capaz de 
manter a cabeça firme ao ser segurado pelo tronco, além de 
manter suas mãos abertas com mais frequência, e começa a 
estender a mão em direção ao que lhe interessa, embora 
ainda não seja capaz de agarrar o objeto, o que fará somente 
aos 4 meses. 
Percebe-se que o desenvolvimento motor segue um padrão 
craniocaudal e outro proximal-distal. Deitado de costas, o 
lactente, aos 2 meses, deve manter sua cabeça na linha 
média, em alinhamento com o tronco. Na posição de bruços, 
a musculatura cervical mantém a cabeça elevada em torno 
de 45 graus por um momento breve, com os cotovelos 
posteriores às orelhas. 
Aos 4 meses, ao ser puxado pelos braços, a cabeça 
acompanha o movimento alinhada com o tronco, sem 
pender para trás. De bruços, o bebê mantém a cabeça 
elevada por muito tempo, em um ângulo de 90 graus, com 
os cotovelos alinhados com as orelhas. 
➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: A 
produção verbal aos 2 meses já esboça um som de vogal, e 
pode-se perceber o bebê brincando com os próprios sons 
produzidos. Aos 4 meses o lactente já reconhece os diversos 
padrões sonoros, como repreensão ou elogios por parte do 
cuidador, respondendo com mudança da fisionomia para 
alegria ou tristeza. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: Nessa fase o bebê já 
apresenta reciprocidade afetiva, vista pelo sorriso social, ao 
ser estimulado afetuosamente. Ele olha direta e 
demoradamente para a mãe ao ser amamentado, reage 
positivamente ao ser estimulado, sorrindo e emitindo 
grunhidos, demonstra satisfação nas atividades prazerosas, 
como aninhar-se ao corpo do cuidador. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Nessa fase, o bebê repete 
comportamentos que lhe pareçam agradáveis, ainda está 
focado em descobertas do seu próprio corpo, como chupar 
o dedo,colocar objetos na boca, ouvir os próprios sons, 
apertar as próprias mãos, permitindo saber se ele está feliz 
ou triste, responde ao afeto, pega o brinquedo com uma 
mão, usa as mãos e os olhos juntos, como ver um brinquedo 
e estender a mão para pegá-lo, segue coisas em movimento 
com os olhos de um lado para o outro, observa rostos de 
perto e reconhece pessoas familiares e coisas a distância. 
Estágio de 4 a 6 meses 
Nesse momento do desenvolvimento são mais serenos, 
pacíficos, sem cólicas, sorrindo com mais frequência, 
iniciando um interesse maior pelo rosto humano, com os 
membros superiores, inferiores e a cabeça mais em linha 
média, fixando mais o olhar, melhor controle do tônus 
cervical, explorando os movimentos e objetos, ou seja, já 
vendo e percebendo um mundo a sua volta. 
➜ Desenvolvimento motor: Aos 4 meses a criança já 
consegue segurar objetos e quando está em decúbito ventral 
levanta a cabeça de forma firme, apoiando-se nos 
antebraços. Apresenta postura simétrica, mãos abertas, 
reflexo palmar já praticamente ausente e brinca com as duas 
mãos. 
Aos 6 meses apresenta mudança de posição de forma ativa 
(o bebê já rola com facilidade) e consegue levar objetos 
sozinha à boca. Consegue sentar, apoiando-se para a frente 
com as mãos ou um apoio, sustenta o peso com membros 
inferiores, agarra o cubo com as mãos, tenta pegar objetos 
pequenos e brinca com os pés. 
Em relação aos reflexos primitivos: os reflexo da procura ou 
voracidade e de preensão palmar a partir dos 4 meses 
desaparecem, e os movimentos vão se tornando voluntários. 
O reflexo de Moro começa a desaparecer e persiste até no 
máximo os 6 meses de vida. O tônico-cervical persistente 
nessa idade já representa uma possível lesão cerebral grave. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
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➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: Aos 4 
meses a criança emite alguns sons (“gugu”, “eee”), vocaliza 
socialmente, grita e sorri. Aos 6 meses, consegue emitir 
sílabas isoladas, com combinação de consoante e vogal 
(“ba”, “ga”), e consegue obter a localização da fonte sonora. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: Nessa etapa do 
desenvolvimento infantil há um aumento da reciprocidade 
social entre a criança e o cuidador. Os bebês são agora 
capazes de antecipar a intenção do cuidador e acompanham 
seus movimentos. Com 6 meses manifestam expectativa do 
horário de comer, sentem o afastamento dos cuidadores, 
sorriem quando estimulados de forma ativa e intencional, 
bem como se decepcionam ao ser frustrados, fazendo 
caretas ou chorando. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Demonstra estar feliz ou 
triste, responde ao afeto de forma mais adequada, usa as 
mãos e os olhos juntos, como ver um brinquedo e estender 
a mão para pegá-lo, observa rostos de perto e reconhece 
coisas a distância. 
Estágio de 6 a 9 meses 
A segunda fase do primeiro ano de vida da criança é marcada 
por mudanças muito rápidas. As relações de troca com o 
adulto surgem mais frequentemente e seguem modificando 
a arquitetura cerebral. 
➜ Desenvolvimento motor: Após os 6 meses, o bebê 
consegue sentar-se sozinho, sem ajuda ou com mínimo 
suporte de um adulto, e ficar um bom tempo sem cair para 
os lados ou para a frente. Percebe a forma e a textura das 
coisas, sendo capaz de levar pedaços de alimentos à boca. A 
criança tenta se locomover, às vezes apenas balançando o 
corpo para a frente e para trás com os quatro membros no 
solo, com o tronco e a cabeça elevados ou até mesmo 
rastejando com o abdome rente ao solo. 
Já é capaz de virar de prono para supino e vice-versa, usando 
o rolar como forma de locomoção por volta de 8 meses. 
Aprende a transferir-se de deitado para sentado com apoio. 
Alguns lactentes, com 9 meses, conseguem engatinhar ou 
ficar de pé com apoio e se deslocam de um lado para o outro, 
por exemplo, apoiando-se no sofá. Nessa fase, a criança rola 
em todas as direções, inclusive durante o sono, o que requer 
muita atenção por parte de seus cuidadores. 
➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: Após 
os 6 meses, a criança passa a reconhecer seu nome e se vira 
para tentar encontrar a origem de algum som mais 
chamativo. Alguns sons específicos, como o do telefone, 
assim como o som que representa o nome de objetos ou 
ações (cachorro, gato, bola, tchau), também são aprendidos. 
O lactente imita muitos sons, como “da-da-da”, e sons 
específicos mais parecidos com palavras que balbucios. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: As pessoas ainda são 
mais interessantes que objetos. Os bebês são agora capazes 
de compreender-se como um ser separado da mãe e do 
mundo, passam a perceber a intenção do cuidador, 
reconhecem alguns objetos de sua convivência, brincam 
com as mãos, pés, roupas e brinquedos. 
Aos 6 meses, já iniciam o entendimento de seus próprios 
sentimentos, como a diferença entre sentir sede e a 
necessidade de afeto, com indícios de dicas se querem água 
ou carinho, por exemplo. Sentem o afastamento dos 
cuidadores, sorriem quando estimulados de forma ativa e 
intencional. 
É esperado que o lactente se preocupe com ruídos altos, 
como o aspirador de pó, batidas ou com uma voz em tom 
severo. Passa a demonstrar preferência por determinadas 
pessoas, objetos ou lugares e muitas vezes chora quando 
outra criança chora. Progressivamente o bebê vai 
desenvolvendo as preferências entre seus familiares, 
culminando com a ansiedade de separação, que acontece 
por volta dos 9 meses. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Aos 6 meses olha as coisas 
por perto, demonstra curiosidade e tenta obter coisas e 
objetos que estão fora de alcance. Começa a passar os 
objetos de uma mão para a outra. Aos 9 meses observa o 
caminho de algo que cai, procura coisas que vê alguém 
esconder, entende a brincadeira de esconde-esconde, 
coloca os objetos com facilidade na boca e pega pequenas 
coisas como cereais entre o polegar e o indicador. 
Estágio de 9 a 12 meses 
➜ Desenvolvimento motor: Aos 9 meses os bebês começam 
a desenvolver as habilidades de se arrastar e engatinhar na 
direção daquilo em que voluntariamente têm interesse. Aos 
10 meses caminham com o apoio de um adulto, sustentando 
o corpo nas próprias pernas. Aos 11 meses conseguem ficar 
em pé por seus próprios meios, e aos 12 meses deambulam 
se conduzidos pela mão. 
➜ Desenvolvimento de linguagem e da comunicação: Nessa 
faixa etária os bebês começam a silenciar quando existe um 
interlocutor e esperam para responder com vocalizações 
quando seus parceiros param de conversar. Aos 9 meses 
mostram objetos e respondem de forma efetiva com o 
movimento de cabeça quando não querem algo; aos 10 
meses buscam objetos e levantam os braços para serem 
colhidos; aos 11 meses mostram, compartilham e começam 
a responder de forma motora a situações sociais como 
abanar com a mão. Aos 12 meses apontam com a mão 
aberta na direção do objeto e o tocam com intenção de 
exploração. 
Nessa fase a capacidade da criança de comunicação é mais 
importante que uma vocalização explícita. Algumas crianças, 
no final desse período, aos 12 meses, falam palavras 
singulares, que muitas vezes parecem representar o 
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significado de toda uma sentença – conhecido como período 
holográfico. 
➜ Desenvolvimento socioemocional: Tipicamente nessa 
faixa etária, os bebês preocupam-se muito com o cuidador 
principal, podendo ter medo de outras pessoas que não 
fazem parte de seu cotidiano e mostrar-se muito reservados 
em situações novas. Já com 12 meses comunicam melhor 
suas emoções, mostrando claramente seu estado anímico e 
também um gradiente de resposta emocional diante de 
diversas situações, respondendo com intensidade positiva 
ou negativa em face de determinados estímulos. 
➜ Desenvolvimento cognitivo: Aos 12 meses o bebê explora 
as coisas de maneiras diferentes, como sacudir, bater e 
jogar. Olha para a imagem ou objeto certo quando é 
nomeado, imita gestos, começa a usar as coisas 
corretamente, por exemplo, bebidas de um