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AVALIAÇÃO CORPORAL Registro e acompanhamento de medidas Nome: Data de Nascimento: Idade: Sexo: M Contato: E-mail: TABELA DE MEDIDAS Antes Durante Depois Data Busto Braço Peso Cintura Busto Abdomen Braço dir. Braço Coxa Cintura Abdomen Panturrilha Quadril Coxa dir. Coxa esq. Panturrilha Altura: Panturrilha esq CONTROLE DE FREQUÊNCIA Data Procedimento Assinatura do cliente / / 2" / / / / / / / / / / / / / / 9" / / / / / / autorizo do minha imagem para fins de registro e acompanhamento dos procedimentos realizados durante tratamento Declaro estar ciente e concordo com inicio do procedimento proposto. Data Assinatura do Cliente
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