Pre Natal

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Rafaella M. Artifon - @rafaartifon 
OBSTETRÍCIA 
Pré-Natal 
EXAMES RECOMENDADOS PELO MS: 
• Tipagem sanguínea + fator Rh → incluir coombs indireto trimestral se 
gestante Rh negativo 
• Hemograma trimestral 
• EAS e urocultura (primeira consulta e 3o trimestre) 
• HIV (Elisa ou TR), sífilis (VDRL ou TR), HbsAg e toxoplasmose 
• Glicemia de jejum no 1o trimestre + TOTG no 2o trimestre (se a GJ foi 
normal) 
• Swab vaginal e retal para pesquisa de GBS entre 35-37 semanas (só é válido durante 5 semanas) 
 
OBS 1: se possível, 2 exames de USG e ecocardiograma fetal. 
OB2 2: se possível, rastreio para GBS 35-37 semanas 
 Prevenção da sepse neonatal pelo S. agalctiae 
• Recomendado pelo CDC 
• Não é recomendado pelo Ministério da Saúde → mas sempre realizar na prática 
• RASTREAMENTO: 
o Swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas 
o Válido por 5 semanas 
o Dispensável se: 
▪ Bacteriúria atual para GBS 
▪ Sepse neonatal por GBS em filho antigo 
• Quem faz profilaxia INTRAPARTO? 
o Bacteriúria atual para GBS 
o Filho anterior teve GBS 
o Swab + 35-37 semanas 
o Sem rastreio com risco → não tem estrutura socioeconômica 
⇒ trabalho de parto 18hrs 
o Tratamento 
▪ PENICILINA CRISTALINA IV 5.000.000 (ataque) e 2.500.000 (Manutenção) 4/4h 
▪ Ou ampicilina 
• NÃO fazer 
o Swab negativo até clampon
o cordão
^
NÃO AMAMENTAR
·
&HrLV +: rastreio e confirmado - Casaria apartir de
38 sem e compramento
imediato do cordão
rede Alyne Ideal :7 ↳ Diminuir contato deSanguemater e fatal
_이 ⇌
- não deixan chegar em 42 sem
←〜 us wise
=
Rafaella M. Artifon - @rafaartifon 
GANHO DE PESO NA GESTAÇÃO 
Faixas adequadas de ganho de peso baseadas no IMC pré-gestacional (ENARE-2024) 
 
Fonte: Frebasgo 
VACINAÇÃO 
COMPLETAR O CALENDÁRIO VACINAL: 
• 3 doses de hepatite B 
• dT (3 doses + reforço nos últimos 5 anos) + dTPa (tríplice bacteriana acelular do adulto) após 20 semanas para todas as 
gestantes (idealmente: 27-36 semanas) → imunização passiva da criança contra coqueluche 
• Influenza (campanha anual) 
• Obs: não utilizar as vacinas de organismos vivos: tríplice viral, varicela, VIP, BCG e febre amarela 
• ⇨ A vacina contra hepatite A pode ser feita, mas não é indicada de rotina 
NOVIDADE! 
• A vacina Abrysvo, da Pfizer, destinada ao combate ao Vírus Sincicial Respiratório (VSR) nos bebês, causador de infecções 
no trato respiratório, como a bronquiolite. 
o Uso entre 24 e 36 semanas e 6 dias de idade gestacional, administrada como uma injeção de dose única por via 
intramuscular. 
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 
PRESUNÇÃO → QUEIXA MATERNA / SISTÊMICA / MAMÁRIA 
• Amenorreia → dependendo do tempo entra como presunção 
• Náuseas e vômitos 
• Polaciúria → aumento na TFG, e compressão da bexiga → aumento da frequência urinária 
• Sensibilidade mamária → Mastalgia 
• Cloasma (melasma) → ACO pode dar também → pouco específico 
• Tubérculos de Montgomery (FIG1) → glândulas acessórias sebáceas hipertrofiadas 
• Sinal de Hunter → Surgimento da aréola secundária → sinal alvo; aréola com limite impreciso (formação da segunda 
aréola) 
• Rede de Haller (FIG 2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ae
_
-vorclse não aplica de microorganismos vivostbor- Atenuados
↳ recomenda inativos amarelas so be vor pr
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~Se in vocinada
Pr tétono
Se nunca←
vacinada ー ー
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intervalo de
50 e 60 das
e a3 de d+PA
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Se ja tomou
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*
Se só uma
da DT + 1
e + d+PA
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Rafaella M. Artifon - @rafaartifon 
PROBABILIDADE → MODIFICAÇÕES DO ÚTERO , VAGINA E VULVA 
• Amenorreia → dependendo do tempo entra como probabilidade 
• Sinal de Hegar (1T) → Istmo amolecido no toque bimanual / DICA: Hegar ⇒ ECA 
• Piskacek → Assimetria uterina → Local de nidação cresce mais inicialmente do que o contralateral / DICA! PISKAcek → 
um olho PISCAndo 
• Nobile-Budim → Fundo de saco preenchido → gineco X obstetrícia (mudança da forma do útero) 
• Regra de Goodel → Amolecimento do colo uterino (sensação da consistência de lábio) 
• Sinal de Jacquemier (ou Chadwick) → Coloração violácea do meato uretral e a vulva 
• Sinal de Kluge → Coloração violácea da mucosa vaginal 
• Sinal de Hartmann → Sangramento na implantação 
• Sinal de Osiander → Sente o pulso da artéria vaginal ao toque 
• Sinal de Hozapfel → Peritônio rugoso 
CERTEZA → PERCEPÇÃO E PALPAÇÃO DE PARTES FETAIS PELO EXAMINADOR → OUVIR OU SENTIR 
• 14 semanas – Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino após impulsionar o feto com os dedos no fundo de saco anterior) 
• 18 semanas – Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto e dos segmentos fetais pelo médico 
• 20 semanas – Ausculta dos batimentos cardiofetais através do estetoscópio de Pinard. A ausculta já é possível a partir 
de 10 semanas através do sonar Doppler, e é considerada o mais fidedigno dos sinais de gravidez 
Há certeza de gestação → “palpar ou ouvir o menino” 
• Ausculta de BCF 
o USTV: > 6-7 semanas 
o Sonar: > 10-12 semanas 
o Pinard: > 20 semanas 
• Palpação dos segmentos fetais 
• Sinal de Puzos → rechaço fetal ao toque bimanual 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• HCG na urina / sangue (pico 8-10 semanas) 
o Glicoproteína produzida pelo trofoblasto → duplica a cada 48-72h 
o Subunidade beta é específica para a gestação 
▪ Subunidade alfa → comum no LH, FSH e TSH 
▪ Ex.: hipotireoidismo descompensado → pode dar falso + no teste de urina 
▪ Beta-HCG > 1000 = gestação (95%) 
▪ Quantifica ⇒ De acordo com o valor, sabe a hora de pedir o USG 
▪ 48h → dobra 
o Pico no início porque depois a placenta que sustenta 
▪ Corpo lúteo regride sem a sustentação do HCG 
o Teste imunológico: 
▪ Teste imunológico da gestação (TIG) → urina ⇒ detecta HCG 
▪ Anticorpo contra hCG humano na urina 
o Elisa → QUANTIFICA o beta-HCG 
USG 
• Beta-HCG 1000 mUI/ml → Saco gestacional no USG 
o Limite discriminatório: beta-HCG 1500 mUI/ml 
• Beta-HCG 7.200mUl/ml → Vesícula vitelina no USG 
• Beta-HCG 10.800 mUI/ml → Embrião; BCE 
US NA GESTAÇÃO INICIAL → dê margem de 2 semanas para esses critérios 
• Saco gestacional → primeira estrutura visível, com 4 semanas 
• Saco > 25 mm sem embrião → gestaçãoanembrionada 
• Paciente com 6 semanas de amenorreia ou beta-HCG > 1500 e sem saco gestacional → procure por ectópica 
• Vesícula vitelínica → 5 semanas 
• Se apresenta como uma estrutura esférica de contorno ecogênico e centro anecóico 
• Embrião e presença de BCF → 6-7 semanas 
¤
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DATAÇÃO DA GRAVIDEZ 
• Método ideal: medida do comprimento cabeça-nádega entre 6-12 semanas 
• Deve se basear no USG mais precoce que foi realizado 
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO 
• Regra de Naegele: utilizar a DUM, somando 7 ao dia e somando 9 ao mês (ou subtraindo 3 do mês) 
• Regra de MacDonald ⇒ IG = fundo uterino x 8 / 7 
INFECÇÕES RASTREADAS NA ROTINA DO PN QUE JÁ FORAM TEMAS DO ENARE 
• Sífilis: Diagnóstico (VDRL positivo, sorologia parceiro), tratamento (no momento da consulta0 
• Toxoplasmose: Diagnóstico (IgG/IgM, teste de avidez para datar a infecção) e recomendações para prevenção 
• Streptococcus do Grupo B (GBS): Indicações para profilaxia intraparto 
• Infecção do Trato Urinário (ITU): Tratamento na gestação, particularidades de antibióticos (nitrofurantoína, quinolonas) 
• Herpes Genital: Tratamento da primo-infecção na gestação (ENARE-2024, Questão 66). 
• HIV na Gestação: Redução da transmissão vertical, conduta no trabalho de parto (teste rápido, AZT) 
• Dengue na Gestação: Sinais de alarme específicos (ENARE-2025, Questão 73). 
• Parvovírus B19: Principal complicação fetal (anemia, hidropsia) e forma de avaliação (Doppler da artéria cerebral média) 
 
SÍFILIS 
RASTREIO: 
VDRL ou teste rápido (TR) no primeiro contato com a gestante e repetido no 3o trimestre + TR ao dar entrada da maternidade 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO: 
• Para as gestantes, basta qualquer um dos exames positivos (treponêmicos ou VDRL) para iniciar o tratamento 
• Mesmo se o VDRL for menor do que 1:8, indica-se o início imediato do tratamento e, em seguida, um teste treponêmico 
para determinar se o tratamento deve ser mantido 
CONDUTA 
• Tratamento adequado de gestantes deve ser feito com penicilina benzatina IM 
• A maioria dos casos, detectados a partir do rastreio pré-natal, deve ser tratado como sífilis latente → total de 7.2 milhões 
de UI (2.4 milhões UI/dose) em 3 doses semanais 
• Pacientes alérgicas → ideal: fazer dessensibilização 
o Alternativa: eritromicina estearato 
➔ Fazer controle de cura com VDRL mensal 
Critérios de tratamento adequado: 
✓ Uso de penicilina benzatina 
✓ Dose adequada à fase da sífilis 
✓ Tratamento do parceiro 
✓ Início do tratamento > 30 dias antes do parto 
✓ Observar queda de titulação do VDRL: queda de 
2 titulações em 3 meses e 4 titulações em 6 meses 
 
 
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HIV 
RASTREIO: 
Anti-HIV no 1o e no 3o trimestres + TR na entrada na maternidade 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO: 
Um teste positivo deverá ser submetido a confirmação sorológica, por um novo TR diferente do primeiro (imunoensaio) 
ou Western-Blot 
ACOMPANHAMENTO DA INFECÇÃO: 
➔ Se rastreio positivo ou diagnóstico prévio → coletar carga viral, contagem de CD4 e genotipagem 
➔ Se a genotipagem demonstrar mutação para efavirenz (inibidor de transcriptase reversa não análogo do nucleosídeo) 
→ substituir por ATV/r (atazanavir + ritonavir) 
TARV: 
INICIADA NA GESTAÇÃO: 
• 1º trimestre: lamivudina + tenofovir + efavirenz 
• À partir do 2º trimestre: lamivudina + tenofovir + dolutegravir 
⇨ O DTG não é iniciado no 1º trimestre devido a um discreto aumento no risco de defeitos do fechamento do tubo neural 
PARA GESTANTES QUE JÁ ESTAVAM EM TRATAMENTO COM CV INDETECTÁVEL → MANTER O ESQUEMA 
• Exceção: IG 1000 ou desconhecida 
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL 
➔ AZT venoso intraparto se CV detectável 
➔ Evitar amniotomia, fazer clamp imediato de cordão e banho na sala de parto 
HEPATITE B 
RASTREIO: 
HbsAg trimestral 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO: 
HbsAg positivo + anti-Hbs negativo + anti-Hbc positivo 
ACOMPANHAMENTO DA INFECÇÃO: 
▪ Encaminhar ao PNAR 
▪ Avaliar HbeAg (marcados de replicação viral), carga viral e função hepática 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: 
▪ Completar calendário vacinal, se necessário, para obter 3 doses 
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL: 
▪ Clamp imediato de cordão 
▪ RN recebe imunoglobulina (nas primeiras 72h) + vacina contra HBV (até a 1a semana) 
Rafaella M. Artifon - @rafaartifon 
TOXOPLASMOSE 
RASTREIO: solicitar IgG e IgM trimestrais para as gestantes suscetíveis (IgG negativo) 
▪ Os anticorpos IgM são detectados a partir do 7o dia da infecção, podendo negativar em 3-4 meses. 
▪ Os anticorpos tipo IgG podem ser detectados em torno de 14 dias da infecção, atingindo pico em 1-2 meses, e podem 
permanecer em títulos elevados por toda a vida 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO: 
 
 
 
APÓS CONFIRMAÇÃO DA INFECÇÃO AGUDA → ESPIRAMICINA + RASTREIO DO FETO ➔ Iniciar tratamento da mãe com 
espiramicina (1g de 8/8h) → reduz a transmissão vertical 
• Toxoplasmose aguda após 16 semanas deve parar o uso da 
espiramicina e iniciar o uso do esquema tríplice até realizar 
a pesquisa de infecção fetal por meio da amniocentese, 
que deve ser feita após 18 semanas. 
• Se a pesquisa vier positiva, mantém-se o 
esquema tríplice até o parto, sem necessidade de 
intercalar com espiramicina. Se a pesquisa vier 
negativa, suspende-se o esquema tríplice e 
retoma-se a espiramicina. 
• Investigação fetal: 
• PCR de líquido amniótico (amniocentese) 
• Ultrassonografia mensal 
• SEM INFECÇÃO FETAL → ESPIRAMICINA 
• COM INFECÇÃO FETAL ou não é possível descartar → 
SULFADIAZINA, PIRIMETAMINA e ÁCIDO FOLÍNICO 
SUPLEMENTAÇÃO 
CÁLCIO 
• Atualização fevereiro/2025 SUS 
• Início da suplementação a partir da 12ª semana de gestação até o parto; 
• Dosagem: dois comprimidos diários de carbonato de cálcio (1.250 mg, equivalente a 1.000 mg de cálcio elementar); 
• Duas horas de intervalo entre a tomada do cálcio e do sulfato ferroso 
Ácido Fólico 
• A suplementação deve ser iniciada antes da gestação (cerca de 3 ou 4 meses antes) e mantida no início da gravidez 
para prevenir problemas no fechamento do tubo neural do bebê. 
• 0,4 mg iniciado 3 meses antes da engravidar e mantido até o final do 1o trimestre (quando ocorre o fechamento do 
tubo neural) 
• 4-5 mg para mulheres em uso de anticonvulsivantes, diabéticas insulino-dependentes, obesas e 
para prevenção secundária de defeitos do tubo neural 
FERRO 
• Demanda aumentada de ferro → suplementação profilática de 40-60 mg de Fe elementar 
• Entre a 20ª semana de IG e 3 meses pós-parto 
transmissão
↑ comic o período que+ transmite (3
: tr.) é o menos gravesa Virse-Verso
grovidade
-> ↓ atransmissão
↓ comiG vertical
↳ 18 sim
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peson entes
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Rafaella M. Artifon - @rafaartifon 
ITU NA GESTAÇÃO 
CISTITE AGUDA → É a infecção do trato urinário baixo, com início agudo de sintomas urinários, como disúria, polaciúria, 
incontinência urinária, dor suprapúbica e hematúria. 
 
PIELONEFRITE AGUDA → doença grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro. Caracteriza-se pelo 
comprometimento do ureter, da pelve e do parênquima renal. De forma geral, é precedido por sintomas de infecção do trato 
urinário inferior. O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, 
náusea, vômitos e dor lombar com sinal de Giordano positivo. 
ANEMIA NA GESTAÇÃO 
É definida como nível de hemoglobina abaixo de 11g/dl no primeiro trimestre, e abaixo de 10,5g/dl no 2º e 3º trimestres. 
TRATAMENTO 
• Anemia leve a moderada: 200mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes das refeições (2 comprimidos antes do café da 
manhã, 2 comprimidos antes do almoço e 1 comprimido antes dojantar), de preferência com suco de frutas cítricas. 
• Avaliar a presença de parasitose intestinal e tratá-la; 
• Repetir o exame de hemoglobina em 60 dias. 
• Anemia grave ou não responsiva — manter pré-natal na APS e, além disso, encaminhar para o pré-natal de alto risco 
estratégico. Quando sintomática ou instável, deve ser encaminhada por Vaga Zero para avaliação 
ATUALIZAÇÕES 
SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO EM GESTANTES 
Agora recomendado 2 comprimidos de Carbonato de Cálcio 1.250mg ao dia (1.000mg de cálcio elementar) para TODAS AS 
GESTANTES, com início na 12ª semana de IG até o parto. 
• Antes = somente era ofertado se baixa ingesta ou alto risco de pré-eclâmpsia 
• Agora = TODAS 
 
 
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Sulfato ferroso : zo0mg
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Ferro- Profilático : 40/60my fe elementa> 2
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. Fólio-Profilático : O,4mg para plefeitos no tubo nural
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gestação até o parto
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- Se filho anterior tave/autoconvulsivanteDM = 4 a 5my 을
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