Eletrocardiografia para UTI

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03/04/2014 
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Introdução à 
Eletrocardiografia 
Faculdade Metropolitanas Unidas 
Enfermagem Cardiológica 
 Prof Dr. Eduesley Santana 
 
Objetivos 
 Conhecer os passos para interpretação do 
ECG; 
 Identificar no traçado as características das 
principais arritmias cardíacas; 
 Determinar os principais ritmos de parada 
cardiorrespiratória; 
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Introdução 
 Procedimento mais utilizado para auxiliar o 
diagnóstico das doenças cardíacas. 
 Método simples, seguro, reprodutível e de baixo 
custo. 
 Capaz de refletir alterações primárias e 
secundárias aos processos do miocárdio, como nos 
casos da doenças das artérias coronárias, 
hipertensão arterial, cardiomiopatias, doenças 
metabólicas e alterações eletrolíticas, além dos 
efeitos tóxicos ou terapêuticos das drogas. 
 Padrão ouro para o diagnóstico não invasivo das 
arritmias cardíacas. 
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Primórdios do Eletrocardiograma 
 1912: Willem Einthoven 
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Primórdios do Eletrocardiograma 
 … atualmente!!! 
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Diagnóstico Diferencial 
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Cardiopatias 
Congênitas 
Cardiomiopatias 
Hipertróficas 
Síndrome do 
QT longo 
Síndrome de 
Brugada 
Síndrome de 
Wolff 
Parkinson-
White 
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Evolução na Interpretação do ECG 
 
LAUDO COMPUTADORIZADO 
X 
LAUDO DE PROFISSIONAIS 
 
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“A análise do exame pelo computador não substitui o 
profissional experiente” 
Sekiguchi, K e cols, Journal of Medicine 1990; 30: 70-81 
Evolução na Interpretação do ECG 
 Descrições Vetoriais – entendimento dos 
vetocardiograma: 
 privilégio de poucos 
Avanços Tecnológicos: 
 acesso pelos alunos de graduação, residentes e 
médicos em geral 
Necessidade de Intervenção Rápida: 
 difusão do conhecimento para a enfermagem 
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Conclusão 
 Enfermeiros que receberam treinamento específico 
para interpretação de ECG de 12 derivações foram capazes 
de identificar com maior acurácia as alterações 
significativamente importantes do ECG 
 
O Eletrocardiograma 
 Registro das forças elétricas produzidas 
pelo coração, o traçado obtido forma uma 
série de ondas e complexos: 
 Onda P – despolarização atrial 
 Complexo QRS – despolarização ventricular 
 Onda T – repolarização ventricular 
 Segmento ST – período de inatividade elétrica 
após a despolarização ventricular 
 Onda U – origem incerta 
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Sistema de Condução 
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Sistema de Condução 
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Frequência e Ritmo 
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Normal – 60 e 100 bpm 
Bradicardia < 60 bpm 
Normal – 60 e 100 bpm 
Taquicardia > 100 bpm 
Interpretação do ECG 
 
Passos para Interpretação do ECG 
 
 Determine o Ritmo 
 Avalie a Frequência 
 Avalie a onda P 
 Avalie o intervalo PR 
 Avalie o complexo QRS 
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Interpretação do ECG 
1. Determine o Ritmo 
 Ritmo sinusal? 
 Existe uma onda P precedendo cada QRS? 
 Todo QRS tem uma onda P o antecedendo? 
 O intervalo RR é constante? 
2. Calcular a Frequência Cardíaca 
 
 
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Interpretação do ECG 
3. Calcular a Frequência Cardíaca 
 
 
 
 
10 mm 150 bpm 
15 mm 100 bpm 
20 mm 75 bpm 
25 mm 60 bpm 
DIVIDIR 1500 PELO NÚMERO DE QUADRADINHOS (mm) 
Cada quadradinho dura 0,04s, o que dá em 1 minuto (60s) 1.500 
quadradinhos 
 
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Interpretação do ECG 
4. Onda P 
 representa a despolarização dos átrios 
 geralmente arredondada 
 altura de 2 a 3cm duração de 0,06 a 0,12s 
 positiva em DI, DII, aVF e V2 a V6 
 negativa em avR 
 
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 Observações: 
 ondas P variáveis indicam que os impulsos estão vindo de locais 
diferentes 
 pode apresentar hipertrofia quando aparece apiculada ou alargada 
 se estiver ausente pode significar condução por uma via diferente do 
nó SA 
 
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Interpretação do ECG 
4. Avalie o intervalo PR 
 mostra o impulso elétrico desde os átrios até o 
nó AV 
 do início da onda P ao início do QRS 
 duração entre 0,12 e 0,20s 
 < 0,12s Síndrome de WPW ou o estímulo não é SA 
 > 0,20s BAV de 1º grau 
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Interpretação do ECG 
5. Complexo QRS 
 despolarização e a condução do impulso 
elétrico no coração – contração ventricular 
 início após o intervalo PR 
 duração < 0,11s 
 > 0,12s pode indicar bloqueio de ramo 
 Segmento ST 
 final da condução ventricular e início da 
repolarização ventricular 
 ponto J: marca o final do QRS e início do ST 
 geralmente isoelétrico, podendo variar de -0,5 
a +1mm 
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Interpretação do ECG 
 Onda T 
 período refratário relativo à repolarização 
 pode indicar lesão miocárdica ou 
desequilíbrio eletrolítico (hipercalemia) se for 
alta, apiculada ou cônica 
 pode indicar isquemia se for invertida em I, 
II, aVL, aVF, V2 a V6. 
 
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Arritmias Cardíacas 
 
 “São distúrbios ocasionados por alterações na 
formação e/ou condução do impulso elétrico 
através do tecido miocárdico, podendo assim 
mudar a origem e a difusão do estímulo 
elétrico do coração .” 
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Arritmias Cardíacas 
 Analisar o ECG de forma sistemática 
 Frequência – rápida ou lenta 
 Onda P 
 Complexo QRS 
 Relação entre QRS e onda P 
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Importante lembrar de observar imediatamente se a 
morfologia do QRS é normal para excluir a possibilidade de 
arritmias potencialmente letais 
Correlacione ritmo com sinais clínicos do paciente 
“Trate o PACIENTE, e não o MONITOR” 
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Arritmias Cardíacas 
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Origem 
 
VENTRICULAR 
 
SUPRA 
VENTRICULAR 
 
Arritmias Cardíacas 
 Ritmo Sinusal – SA 
 ritmo fisiológico do coração, que se origina 
no átrio direito alto, visualizado no ECG pela 
presença de ondas P. 
 
 
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Taquicardia Sinusal 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Freqüência acima de 100 bpm 
• Ritmo regular 
• Enlace A/V 
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Taquicardia Sinusal 
• O que Causa isto? 
 Exercício; 
 Febre; 
 Dor; 
 ICC; 
 IAM; 
 Infecção; 
 Desidratação/Hipovolemia; 
 Medicações 
 Cafeína; 
 Estimulação Simpática 
• O que Fazer? 
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Bradicardia Sinusal 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Frequência cardíaca abaixo de 60 bpm 
• Ritmo regular 
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• O que Causa isto? 
 Estimulação vagal; 
 IAM inferior 
 Hipóxia; 
 Hipotermia; 
 Pós Tx Cardíaco; 
 Medicações; 
 Hipocalemia 
 Hipotireoidismo 
• O que Fazer? 
Bradicardia Sinusal 
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Arritmia Sinusal Respiratória 
• Assintomática 
• Variação da FC com a respiração 
– Acelera-se na Inspiração 
– Diminui na Expiração 
• Na apnéia a FC fica regular 
• Comum em crianças 
• Não é patológica 
• Não necessita tratamento 
 
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Extrassístoles 
• Batimentos precoces que se originam fora 
do marcapasso sinusal 
• Manifestações clínicas 
– Assintomáticas 
– Palpitações “falhas” 
• A origem das extrassístoles só pode ser 
identificada pelo ECG 
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Extrassístole Atrial 
Diagnóstico Eletrocardiográfico• Ritmo irregular 
• Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal 
ocorrendo antes do batimento sinusal esperado 
– As extrassístoles que se originam no mesmo foco tem 
morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma 
derivação) 
• O complexo QRS geralmente é normal 
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• O que Causa isto? 
 Estresse Emocional; 
 IC; 
 Isquemia miocárdica; 
 Aumento Atrial; 
 Hipocalemia; 
 Cafeína e tabaco em excesso. 
• O que Fazer? 
Extrassístole Atrial 
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Extrassístole Ventricular 
 Batimento precoce que se origina nos ventrículos 
 É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico 
 Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode 
aumentar o risco de morte súbita 
 Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação 
ventricular 
 Quando associada a medicamentos ex. intoxicação 
digitálica pode levar a um ritmo letal 
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• O que Causa isto? 
 Estresse; 
 Ansiedade; 
 Desequilíbrio Ácido-Básico e Eletrolítico; 
 Isquemia Miocárdica; 
 SCA; 
 Estimulantes; 
 Medicações; 
• O que Fazer? 
Extrassístole Ventricular 
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Extrassístole Ventricular 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Ritmo irregular 
• Onda P sinusal geralmente está oculta pelo 
QRS, ST ou onda T da extrassístole 
• O complexo QRS 
– Precoce 
– Alargado, com mais de 0,12 sec 
– Morfologia bizarra 
• O segmento ST e onda T geralmente tem 
polaridade oposta ao QRS 
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Extrassístole Ventricular 
Extrassístole Ventricular Monomórfica 
Extrassístole Ventricular Polimórfica 
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Extrassístole ventricular 
 Iniciando uma Taquicardia Ventricular 
• Taquicardia sinusal com EV precoces 
• Terceira EV inicia Taquicardia Ventricular 
• Observe que a morfologia do QRS das EV é o 
 mesmo da TV 
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Extrassístole Ventricular em Salva 
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Tratamento da Extrassistolia Ventricular 
 Pessoas normais 
 Não necessitam tratamaneto 
 Betabloqueadores para tratar os sintomas 
 Intoxicação digitálica 
 Monitorização 
 Cloreto de Potássio oral / IV 
 Antiarrítmicos 
 Lidocaína 
 Miocardiopatias 
 Tratar arritmias sintomáticas 
 Amiodarona ? 
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Tratamento da Extrassistolia Ventricular 
 Pessoas normais 
 Não necessitam tratamaneto 
 Betabloqueadores para tratar os sintomas 
 Intoxicação digitálica 
 Monitorização 
 Cloreto de Potássio oral / IV 
 Antiarrítmicos 
 Lidocaína 
 Miocardiopatias 
 Tratar arritmias sintomáticas 
 Amiodarona ? 
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Tratamento da Extrassistolia Ventricular 
 Pessoas normais 
 Não necessitam tratamaneto 
 Betabloqueadores para tratar os sintomas 
 Intoxicação digitálica 
 Monitorização 
 Cloreto de Potássio oral / IV 
 Antiarrítmicos 
 Lidocaína 
 Miocardiopatias 
 Tratar arritmias sintomáticas 
 Amiodarona 
 Sulfato de Magnésio 
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Taquicardia Supraventricular 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• FC entre 160 e 240 bpm 
• Ritmo regular 
• QRS geralmente normal 
• Onda P 
– Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da P sinusal 
– Taquicardia juncional 
• Ausência de Onda P 
• Onda P negativa em D2, D3 e aVF 
 
 
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Taquicardia Supraventricular 
• Geralmente assintomáticos 
• Crises abruptas, duração variável 
• Exame físico 
– FC alta 
– Ritmo regular 
• Repercussões hemodinâmicas dependem da 
FC e do miocárdio 
– Isquemia cardíaca 
– Infarto do Miocárdio 
– Edema agudo de pulmão 
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Tratamento da Taquicardia 
Supraventricular 
TAQUICARDIA 
SUPRAVENTRICULAR 
MANOBRA 
VAGAL 
Massagem de seio 
carotídeo* 
Imersão da face em água 
gelada 
Provocar o vômito ADENOSINA 
6MG EV BOLUS 
 
ADENOSINA 
12MG ( 2MIN +12mg) EV 
VERAPAMIL 5 A 10MG EV 
BAIXO 
DÉBITO 
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA 
SINCRONIZADA 100J 
*AUSCULTAR AS 
CARÓTIDAS 
ANTES DA 
MASSAGEM 
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Fibrilação Atrial 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Ausência da onda P 
• Espaços R-R variáveis 
• QRS normal 
• Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como 
consequências: 
– Perda da contração atrial (DC  20%) 
– Formação de trombos atriais  embolias sistêmicas e pulmonares 
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Características da Fibrilação Atrial 
DETECÇÃO 
INICIAL 
PAROXÍSTICA 
Resolução espontânea 
(geralmente < de 24 
horas) 
PERSISTENTE 
(Sem resolução 
espontânea) 
PERMANENTE* 
*CARDIOVERSÃO MAL 
SUCEDIDA OU NÃO 
REALIZADA 
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• O que Causa isto? 
 Idiopática; 
 HAS; 
 Idade Avançada; 
 Embolia Pulmonar; 
 DPOC; 
 Pós-cirurgia Cardíaca; 
 Doença Cardíaca Reumática 
• O que Fazer? 
 Depende da frequência ventricular; 
 Estabilidade ou Instabilidade hemodinâmica? 
Fibrilação Atrial 
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Princípios do Tratamento da 
Fibrilação Atrial 
• Arritmia embolígena 
 O uso contínuo de anticoagulantes 
• A reversão da arritmia pode deslocar um trombo 
 Só tentar reversão após anticoagular por 40 dias 
 ECO TE 
• Nas primeiras horas (24-48) de instalação da 
arritmia o risco embolígeno é pequeno 
 Pode-se reverter FA aguda sem anticoagular 
previamente 
Na dúvida se FA é aguda : 
 CONSIDERÁ-LA CRÔNICA 
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Fibrilação Atrial 
D2 
 
D2 
 
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Trombo no Apêndice Atrial 
Trombo de 5mm no apêndice atrial esquerdo em um paciente com fibrilação atrial. 
Trombos deste tamanho podem ocluir a artéria cerebral média resultando em um AVC com importante sequela. 
 Podem ser detectados apenas pelo ecocardiograma transesofágico e não pelo transtorácico. 
 N Engl J Med 1969;281:555 
 
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• O que Causa isto? 
 Hipóxia; 
 Estenose ou Insuficiência Mi ou Tric; 
 Embolia Pulmonar; 
 DPOC; 
 Miocardiopatia; 
 Doença Cardíaca Isquêmica. 
• O que Fazer? 
 Tratamento baseado na frequência ventricular e 
hemodinâmica do paciente; 
 Manobras vagais para diferenciar de outras TSVs; 
 Estabilidade hemodinâmica: controlar a frequência; 
 Instabilidade hemodinâmica: cardioversão. 
Fibrilação Atrial 
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Flutter Atrial 
 Ritmo atrial ectópico, regular, 
 Ausência de onda P, ondas Flutter (melhor observadas em 
D2, D3, aVF e V1) 
 Frequência Atrial de 250 a 450 bpm 
 
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Taquicardia Ventricular 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• FC:  100 e  220 bpm 
• Ritmo: regular ou discretamente irregular 
• Ondas P : 
– Com FC alta não são vistas 
– Quando presentes não tem relação com o QRS 
• QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles 
ventriculares 
 
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• O que Causa isto? 
 SCA; 
 Miocardiopatia; 
 Toxicidade digitálica; 
 Doença Valvar; 
 Abuso de Cocaína; 
 Prolapso Mitral; 
 Desequilíbrio Ácido-Básico e Eletrolítico; 
 Trauma 
• O que Fazer? 
 Depende dos sinais e sintomas; 
 RCP e Desfibrilação – TV sem pulso; 
 Pacientes estáveis sintomáticos – MOV (amiodarona/magnésio) 
Taquicardia Ventricular 
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Taquicardia Ventricular 
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21Fibrilação Ventricular 
• No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS 
ou T ; 
• A atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula; 
• O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento 
cardíaco  PARADA CARDÍACA 
FV fina ( <3mm de altura) FV grosseira ( >3mm de altura) 
Eduesley Santana 
• O que Causa isto? 
 Maior atividade do SNS 
 Desequilíbrio Eletrolítico; 
 Hipertrofia Ventricular Esquerda; 
 SCA; 
 IC; 
 Arritmias. 
• O que Fazer? 
 Desfibrilação e RCP 
Fibrilação Ventricular 
Eduesley Santana 
eduesley@oi.com.br