Bases fisiologicas da eletrocardiografia

Prévia do material em texto

BASES FISIOLÓGICAS DA ELETROCARDIOGRAFIA
Células do marcapasso
Responsáveis por gerar atividade elétrica no
coração
Células musculares cardíacas modificadas: não se
contraem
Geram e transmitem o potencial de ação ao longo
do coração
São elas: Nó sinusal (sinoatrial), Fibras internodais,
Nó atrioventricular, Feixe de His e Fibras de Purkinje
Todas as células do marcapasso são
autoexcitáveis
Nó sinusal: “verdadeiras células do marcapasso”
Marcapasso: basicamente, é uma bateria que gera
ritmos no coração em um intervalo de tempo
Eletrocardiograma: informação da atividade elétrica do
coração no momento em que foi feito o registro. Isso
implica que fora do consultório, ao fazer outras
atividades cotidianas, a atividade elétrica pode ser outra
do que a vista durante o exame
Potencial de ação
O potencial de ação é imprescindível para que
ocorra a contração de qualquer fibra muscular
Para começar a contração de um músculo, deve
ocorrer a despolarização, por meio de um estímulo
elétrico ou químico na membrana
O coração depende dessa atividade elétrica para
contrair
Diferença entre ritmo e frequência
Frequência cardíaca: é o número de sístoles e
diástoles que o coração faz por minuto (número de
batimentos por minuto)
A frequência cardíaca desregulada pode gerar
taquicardia (aumento da frequência cardíaca) ou
bradicardia (diminuição da frequência cardíaca)
A frequência cardíaca é consequência da atividade
elétrica
Único local que a atividade elétrica passa do átrio
para o ventrículo é no nó atrioventricular, já que o
esqueleto fibroso isola eletricamente os átrios dos
ventrículos
Ritmicidade: é se essas batidas estão no ritmo certo
(TUM tum... TUM tum... TUM tum...) e não desregulado
(TUM tum tum... TUM tum... TUM TUM tum...)
A desregulação do ritmo cardíaco gera disritmias
(mudança do ritmo) ou arritmia (ausência de ritmo)
O coração como um todo é controlado a partir de três
eventos:
– Ritmo
– Frequência
– Força de contração
Quem controla a ritmicidade, frequência e a força de
contração cardíaca é o sistema nervoso simpático e
parassimpático, a partir de hormônios como a
adrenalina ou a acetilcolina
Eletrocardiograma
Ritmicidade: é representada pela amplitude e
sequência das ondas (P, Q, R, S)
Frequência cardíaca: é representada pela quantidade
de vezes que essas ondas aparecem em 1 minuto
Desfibrilação: objetivo de que todas as células do
marcapasso voltem ao seu estágio de repouso
(membrana polarizada)
Usado em paradas cardíacas e correção de disritmia
Triângulo de einthoven
Triângulo eletrocardiográfico, segundo o qual os três
eletrodos periféricos (braço direito, braço esquerdo e
perna esquerda) formam no plano frontal um triângulo
equilátero em que o coração é o centro elétrico
Tem como objetivo mapear as células do
marcapasso do coração
Derivação bipolar: registram a diferença de
potencial entre dois eletrodos dispostos em membros
distintos (necessidade de dois eletrodos)
São três derivações com seus polos
DI: braço direito (-) e braço esquerdo (+) = vasos da
base
DII: braço direito (-) e perna esquerda (+) = átrio e
ventrículo direito
DIII: braço esquerdo (-) e perna esquerda (+) = átrio
e ventrículo esquerdo
Lívia Francisco T28
Quanto mais paralelo a uma derivação for o vetor,
maior será a projeção dele nas derivações e maior
será a intensidade do registro
A direção do vetor define se a deflexão é positiva ou
negativa. O tamanho do vetor mostra a amplitude
(intensidade) da onda
Conjunto de potenciais de ação (P, Q, R, S, T)
Onda P: despolarização dos átrios
Onda Q, R, S: despolarização dos ventrículos =
contração ventricular
Onda T: repolarização dos ventrículos
A onda de repolarização atrial é difícil de ser
registrada devido sua baixa intensidade
0: linha isoelétrica (linha base)
Onda acima da linha isoelétrica: deflexão positiva
Onda abaixo da linha isoelétrica: deflexão
negativa
Dependendo derivação escolhida, o traçado pode
sair diferente (ondas podem variar em deflexão positiva
e negativa)
Junções comunicantes
Comunicações entre as membranas celulares
Conduções de célula para célula (células
distribuídas em série ou em paralelo, uma atrás da
outra) - separam células musculares
Junções comunicantes permeáveis ( abertas)
Conjunto de proteínas que formam um canal por
onde passam íons (diminui a resistência elétrica entre
as células)
Por isso, a velocidade de condução do PA nas
células do marcapasso é alta (facilita a difusão iônica)
1. Condução isotrópica
-Organização em série
-Entre as células do marcapasso
2. Condução anisotrópica
-Organização
Comunicação entre células
Entre células do marcapasso: comunicação por
meio de sinapses elétricas
Entre células do marcapasso e células muscular:
comunicação por meio de sinapses elétricas
Entre as células musculares: comunicação por
meio do sincício
Essa propagação ocorre de forma muito rápida
Bases celulares da atividade elétrica cardíaca
Automatismo: as células do marcapasso são
autoexcitáveis (não dependem de estímulo para gerar
potencial de ação)
O que justifica as células serem autoexcitáveis é a
grande quantidade de canais passivos de sódio
Isso não significa que essas células não são
estimuladas, porque elas são e podem ter sua função
controlada pelo aumento ou diminuição da frequência
cardíaca
Como essas células possuem grande quantidade de
canais passivos de vazamento de sódio ocorre o
influxo de sódio contínuo
Esse vazamento de sódio para dentro da célula é o
que causa a autoexcitação
O coração se contrai quando estimulado, ou seja, a
atividade elétrica ativa a atividade mecânica
Potencial de ação no coração
Fase 0: rápida despolarização com abertura dos
canais rápidos de sódio e com grande influxo para o
interior da célula (linha vertical ascendente)
Fase 1: pequena e rápida repolarização com
fechamento dos canais rápidos de sódio e abertura
dos canais lentos de potássio com um efluxo de
potássio para o exterior da célula (linha vertical
descendente)
Fase 2: representa a abertura dos canais lentos de
sódio-cálcio com grande influxo de cálcio e sódio para
o interior da célula (linha horizontal representando a
duração da contração muscular = Platô)
Fase 3: início da fase de repolarização com a abertura
dos canais lentos de potássio com grande efluxo de
potássio para o exterior da célula = restabelece a
diferença de potencial elétrico
Fase 4: fase final da repolarização. Retorno ao
potencial negativo de repouso, onde as concentrações
iônicas são restabelecidas
Este platô é importante não só para garantir a entrada
de cálcio necessário para a contração muscular, mas
também para manter a polaridade interna da membrana
positiva, de modo a retardar a geração/propagação de
impulso elétrico, a fim de manter uma certa ritmicidade
Lívia Francisco T28
Justificado pelos canais inespecíficos lentos
sódio-cálcio e pelo influxo de cálcio
A duração do potencial de ação pode ser alterada
por meio da modulação de canais iônicos
(sódio-potássio-cloreto). Os medicamentos que
mexem na frequência cardía modulam a duração do
potencial de ação
Com isso, é possível perceber que quanto maior a dose
de medicamentos que inibem o canal de cálcio, menor
a força de contração. Isso acontece porque com o
fechamento precoce dos canais de Ca faz com que
menos deste íon adentre a célula, e como o mesmo
possui uma função importante na contração muscular,
essa contração fica prejudicada
Em outras palavras, ao reduzir a duração de um
potencial de ação, maior a frequência cardíaca, porém
essa força de contração é menor para que o coração se
contraia mais vezes por minuto
Ao modular canais de sódio, abrindo ou fechando estes
canais, é possível regular a frequência cardíaca. A
abertura de canais de sódio leva a um aumento da
frequência cardíaca por aumentar o número de
despolarizações por minuto (efeito cronotrópico
positivo), enquanto que o fechamento de canais de
sódio levam a diminuição da frequência cardíaca por
diminuir o número de despolarizações por minuto (efeito
cronotrópico negativo)
Relação inversaentre a duração do potencial de ação
e a frequência cardíaca
Quanto mais lento o potencial de ação menor é a
frequência cardíaca
Quanto mais rápido o potencial de ação maior é a
frequência
Por que não ocorre a despolarização permanente?
Porque o que limita o tempo da despolarização é o
tempo que os canais ativos de sódio ficam abertos e
esses canais se fecham rapidamente por conta da
mudança de voltagem que abre os canais de potássio
Por que não ocorre a hiperpolarização permanente?
Porque os canais de potássio e cloreto se fecham
rapidamente após o fim do potencial de ação
Portanto, o que determina o tempo de cada fase do
PA é o tempo de abertura e de fechamento dos canais
ATIVOS
Sistema nervoso autônomo
Cronotropismo
Faz referência à frequência cardíaca
Corresponde ao tempo de frequência da contração
1. Cronotropismo positivo: aumento da frequência
cardíaca (consequência do sistema nervoso autônomo
simpático)
2. Cronotropismo negativo: diminuição da frequência
cardíaca (consequência do sistema nervoso autônomo
parassimpático)
– Parassimpático: prolonga o tempo de abertura dos
canais de cálcio ou abre mais canais de cálcio
Ionotropismo
Faz referência à força de contração
Consequência da inervação do músculo cardíaco
pelo sistema nervoso autônomo simpático
Força de contração do músculo cardíaco
Está relacionado com os canais ativos de cálcio
Ionotropismo positivo: aumento da força de
contração do coração pelo influxo de cálcio (estimulação
simpática)
Ionotropismo negativo: diminuição da força de
contração do coração pela diminuição do influxo de
cálcio (inibição simpática)
– Antagonista ao canal de cálcio
Resumo
Transmissão do impulso elétrico pelo coração
Músculo cardíaco
Canais rápidos de sódio
Canais lentos de cálcio-sódio
Canais de potássio
Auto excitação do nó sinusal
Justifica as células do marcapasso serem
auto-excitáveis
O nó sinusal é considerado o “verdadeiro”
marcapasso
A quantidade dos canais passivos de sódio
justificam as células do marcapasso serem
auto-excitáveis (não é necessário estímulo pois o canal
já está aberto - fluxo constante de íons), por meio do
influxo contínuo de sódio. Ao atingir o limiar, todos os
outros canais são voltagem dependentes
– Canal passivo: pode ser chamado de canal de
vazamento
Transmissão do impulso cardíaco pelo coração
O tecido fibroso separa os átrios do ventrículo, de
modo que o músculo atrial não tenha contato com o
músculo ventricular
O único local que se propaga o impulso elétrico dos
átrios para os ventrículos é no nó atrioventricular
Ventrículos: despolarização mais rápido do que os
átrios devido a velocidade de condução (fibras de
purkinje = alta velocidade de condução devido à
maiores quantidades de canais iônicos)
Lívia Francisco T28
Na mesma unidade de tempo, as células
auto-excitáveis despolarizam mais vezes
As células do nó sinusal se despolarizam mais
vezes, devido a quantidade de canais iônicos
Centro de controle cardiovascular no bulbo
a) Neurônios simpáticos (noradrenalina)
Age nas células do nó sinusal, nó atrioventricular e
nas células musculares
No nó sinusal a noradrenalina se liga ao receptor
noradrenérgico ( ) das células auto-rítmicas,β1
apresentando como efeito o aumento do influxo de
sódio e cálcio (canais iônicos de sódio e cálcio ficam
mais tempo abertos) = aumento da frequência de
despolarização e aumento da frequência cardíaca
– Receptor noradrenérgico ( ): presente na célula doβ1
marcapasso, no músculo cardíaco e na parede das
coronárias
– Noradrenalina faz a vasodilatação das coronárias por
conta dos receptor noradrenérgico ( ). Já no corpoβ1
todo, a noradrenalina faz a vasoconstrição dos vasos
devido ao receptor noradrenérgico ( )α1
b) Neurônios parassimpáticos (acetilcolina)
A acetilcolina se liga aos receptores muscarínicos
(M) das células auto-rítmicas
A consequência da acetilcolina nas células do
marcapasso faz o aumento do efluxo de potássio e
diminuição do influxo de cálcio = aumento do tempo
de despolarização - diminuição da frequência de
despolarização e diminuição da frequência cardíaca
Catecolaminas: 3 grupos de moléculas - dopamina,
noradrenalina e adrenalina
Moléculas produzidas pelos neurônios
Neurônio produtor de dopamina: dopaminérgico
Neurônio produtor de adrenalina: adrenérgico
Neurônio produtor de noradrenalina: noradrenérgico
Quando uma substância química modela os canais
iônicos ativos e químicos, tem-se:
Metabotrópicos: a acetilcolina se liga a um receptor
que está próximo ao canal, que ativa uma via específica
para abertura ou fechamento do canal
– Mais rápidos
Ionotrópico: a substância se liga ao próprio canal
iônico
– Mais lentos
Eletrocardiograma ECG
Técnica para diagnóstico
Identificação de alterações: orientação anatômica do
coração, ritmo de condução, tamanho relativo das
câmaras cardíacas e etc.
Vetores elétricos
Átrios - regras importantes
A diferença de potencial registrado será máxima na
derivação paralela ao eixo dipolo e será equivalente a
zero quando for perpendicular a esse eixo
A distribuição as células do marcapasso gera
vetores elétricos
Baseado na localização das células do átrio é
possível definir o eixo elétrico do átrio (vetor resultante
do átrio e do ventrículo)
Ventrículos
Mais complexos - condução rápida e quase
simultânea para os dois ventrículos
1. Inicial ou septal: primeira parte que despolariza é o
septo interventricular
2. Médio ou ventricular: abrange a maior parte da
musculatura ventricular
3. Final ou basal
Despolarização ventricular dirige-se, em geral, de
cima para baixo, da direita para a esquerda e de trás
para frente
Eixo elétrico
No registro do ECG permite calcular: FC, sequência,
morfologia das ondas, presença ou não de alterações
de ritmos
Didaticamente, o eixo elétrico do coração no plano
frontal é o valor do ângulo que forma entre o vetor
médio QRS com a linha horizontal DI
– O traçado clássico dos livros feito em DI
Lívia Francisco T28
Cada 5 quadrados pequenos ou 1 quadrado grande
no eixo X (tempo) corresponde a 0,2 segundos
Cada 5 quadrados pequenos ou 1 quadrado grande
no eixo Y (voltagem) corresponde a 0,5mV
Questões para fazer quando se analisa um traçado de
ECG
Qual é a frequência? Está dentro da faixa normal de
60 a 100 bpm?
O ritmo é regular?
Todas as ondas normais estão presentes em uma
forma reconhecível?
Existe um complexo QRS para cada inda P? Se sim, o
comprimento do segmento PR é constante?
Se não houver um complexo QRS para cada onda P,
calcule a frequência cardíaca usando as ondas P, depois
calcule de acordo com as ondas R. As frequências são
as mesmas? Que onda está de acordo com o pulso
palpado no punho
– É mais fácil usar a onda R para determinar a
frequência
Lívia Francisco T28