Artrodese Cervical e Lombar

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Artrodese Cervical e Lombar
Introdução:
A artrodese da coluna vertebral é um procedimento cirúrgico que fixa as vértebras da coluna, reduz a dor e devolve a capacidade de movimentação. A artrodese consiste em submeter duas ou mais vértebras a uma anquilose, ou seja, uma restrição do movimento da articulação utilizando algum método de fixação, com parafusos de titânio ou espaçadores. (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001)
Como é feita a Artrodese da coluna vertebral?
Feita com uma incisão na linha mediana da coluna lombar, após o descolamento muscular, é feita uma pequena abertura na porção óssea para a remoção dos discos afetados e implante dos enxertos de osso no espaço discal.
São introduzidos parafusos de titânio dentro das vértebras (nada fica exposto) para promover a fixação e estabilização dos enxertos ósseos, permitindo, a fixação adequada e mobilização precoce do paciente.
Intraoperatório de artrodese lombar convencional aberta.
Todas patologias listadas abaixo são possíveis indicações para artrodese:
DISCOPATIAS DOLOROSAS
HÉRNIA DE DISCO CERVICAL
ESTENOSE ESPINHAL – CANAL ESTREITO
ESPONDILOLISTESE E ESPONDILÓLISE
ESCOLIOSE
CIFOSE
TRAUMATISMOS E FRATURAS
DISCITE E OSTEOMIELITE
TUMORES​
DEGENERAÇÃO DA COLUNA
Indicações:
A lesão neurológica por ocasião da cirurgia permanece sendo a complicação mais devastadora. (CAMPBELL´S, 1997). Outros autores apontam maiores riscos pelo despertar do paciente entubado, da anestesia, o que poderia causar uma extubação acidental, pois qualquer movimento pode provocar um deslocamento da instrumentação espinhal (ENGLER, G.L.1989).
Complicações durante a cirurgia:
A atelectasia é uma causa comum de febre após a cirurgia, mudanças de decúbito, as manobras respiratórias e a tosse poderão contornar o problema. O uso de terapia por inalação, com respiração por pressão positiva intermitente poderá trazer benefícios aos pacientes. Atualmente é utilizada a espirometria incentivada (CAMPBELL´S, 1997).
COMPLICAÇÕES APÓS A CIRURGIA:
São menores nos fumantes, obesos, diabéticos, portadores de osteoporose e nos pacientes portadores de alguma doença grave, ou que já tenham feito radioterapia (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001)
Índices de fusão: 
Esta cirurgia está indicada em casos de dor no pescoço ou nos braços por problemas do disco, como as hérnias discais, ou em problemas mais graves, como instabilidade da coluna por trauma ou tumores. A cirurgia é realizada, geralmente, por uma incisão na região anterior do pescoço, dando acesso direto ao disco cervical, que fica na parte anterior da coluna. Quando a artrodese cervical é realizada por problemas mais simples, como hérnia de disco costuma-se usar técnicas pouco invasivas, com colocação de implantes plásticos, que são compatíveis com o corpo, não causando rejeição. Uma alternativa atual a este tipo de tratamento é a artroplastia cervical, que pode ser realizada na maioria dos casos de doença do disco cervical. Diferente da artrodese, na artroplastia são colocadas próteses que mantém a movimentação da coluna.
Artrodese cervical: 
Ao lado são dois níveis com colocação de espaçadores "cages", com enxerto ósseo. Com o avanço dos materiais de implante, já é possível realizar a Artrodese cervical sem o uso de placas, que aumentam o tempo cirúrgico, restringem a movimentação da coluna e apresentam maiores índices de complicações.
Quando a artrodese cervical é indicada por problemas mais graves, como traumatismos ou tumores geralmente é necessária uma reconstrução maior da parte da coluna afetada, com colocação de implantes metálicos feitos de titânio, um material altamente compatível com o corpo, que não provoca rejeição. Neste tipo de caso, a artroplastia não está indicada, não sendo uma opção.
Os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da coluna cervical merecem cuidados especiais quanto ao risco de sangramentos, por isso permanecem monitorados em unidade de CTI por período de 12 horas.
 O paciente é orientado a manter uso de colar cervical por 3-5 semanas.
 Nesta técnica cirúrgica (discectomia cervical anterior/artrodese com enxerto autógeno) é descrito uma melhora dos sintomas em 93% dos casos.
Consiste, basicamente, na remoção do conteúdo pulposo do disco intervertebral, com preservação dos anéis fibrosos. Com a remoção, ocorre a descompressão dos nervos posteriores. Faz-se, então, o enxerto de osso autólogo (do próprio paciente) no espaço discal. Para tanto, existe a necessidade de fixar os enxertos com gaiolas (cages) e parafusos posteriores até que exista a fusão óssea entre as vértebras.
Neste tipo de procedimento, o acesso à coluna é aberto, ou seja, uma grande e profunda incisão é feita na coluna lombar até a região posterior vertebral, com exposição óssea ampla.
Artrodese lombar:
A imagem à esquerda mostra a incisão nas costas para o acesso ao disco intervertebral da coluna lombar, evidenciando os danos à musculatura e tecidos adjacentes, bem como um maior sangramento, o que dificulta a recuperação pós-operatória. A imagem à direita mostra o acesso minimamente invasivo XLIF® para o tratamento da doença degenerativa do disco intervertebral (em close, no centro da imagem), mostrando que é possível alcançar o disco intervertebral de uma maneira minimamente invasiva, com menores danos aos tecidos, menor sangramento e recuperação mais rápida e efetiva.
Raio X após a Artrodese de L4 e L5.
Confirmar dia e horário de chegada no hospital  – Programar para chegar 2 HORAS ANTES do procedimento.
Para anestesia geral: 8 horas de jejum antes da cirurgia.
Levar todos exames consigo ao hospital (exames de sangue, exames de imagem – ressonância, tomografia etc., eletrocardiograma, radiografia de tórax, se tiver avaliação de cardiologista ou avaliação clínica pré-operatória levar também).
Medicações como AAS, Marevan, Ginkgo Biloba ou outras medicações com interferência no sistema de coagulação devem ser informadas aos médicos para programação da cirurgia.
Informar ao médico se possui alergia a alguma medicação, de preferência levar por escrito.
Levar por escrito medicações de uso contínuo habitual (antihipertensivos, medicação para diabetes, medicação para controle de hipercolesterolemia etc.)
Orientações pré operatórias:
Avaliação clínica 
Oxigenioterapia: manter com máscara de nebulização. Reavaliar e adequar o O2 para manter paO2 ≥ 80 e SpO2 ≥ 95%.
Avaliar sinais de incompetência glótica ou dificuldade respiratória, especialmente por obstrução parcial, com ênfase nos pós-operatório de cirurgia de coluna cervical.
Avaliar força e sensibilidade no pós-operatório imediato.
Mobilização precoce, respeitando os limites de dor (Escala Visual Numérica de Dor), após liberação médica.
Na presença de pneumopatia prévia e atelectasias, enfatizar higiene brônquica, exercícios respiratórios e mudanças de decúbito. A respiração por pressão positiva intermitente e espirometria incentivada também poderão beneficiar os pacientes.
Decúbito em até 45º para pós-operatório de coluna lombar e elevação de decúbito liberada para pós-operatório de coluna cervical. 
Parâmetros de ventilação mecânica na admissão do POI: (*) VC = 6 – 8 ml/Kg PEEP = 5 Fluxo = 40 - 60 Ventilação a volume FR – 12 FiO2 = 50% *Considerar pneumopatias prévias. 
Nos casos de recirculação da sedação, onde houver rebaixamento do nível de consciência e/ou queda da base da língua – avaliar utilização de cânula de Guedel / intubação orotraqueal. 
 Avaliar necessidade de protetor de pé eqüino (disponível na UTI). Em casos de padrões neurológicos já instalados: órteses. 
Compressão Pneumática Intermitente, de acordo com o risco de trombose venosa profunda. 
PÓS OPERATÓRIO:
Proteger do sol a região da incisão cirúrgica.
Repouso relativo durante 15 dias após cirurgia (prorrogáveis segundo orientação médica), devendo evitar carregamento de peso, evitar posição sentada por longos períodos, evitar movimentos torcionais de coluna, proibido guiar automóvel neste período. 
Lavar
incisão apenas com água e sabão ou shampoo neutros.
A incisão deve permanecer ocluída com gaze e esparadrapo ou micropore se houver pequenas quantidades de seroma ou sangue. Após seca, pode ficar sem oclusão.
Retirar pontos conforme orientado pela equipe (geralmente entre 7 e 14 dias após a cirurgia).
Na consulta de retorno para retirada de pontos levar 1 kit de retirada de pontos – deve ser adquirido em lojas de materiais cirúrgicos + 1 par de luvas
Medicação habitual deve ser mantida como antes da cirurgia, a não ser que haja outra orientação.  
Medicações que alteram a coagulação (AAS, aspirina, marevan, ginkgo biloba e outras) devem ser reintroduzidas apenas após orientação médica. 
Alimentação deve ser a habitual a não ser que haja algum tipo de orientação específica.
Em caso de febre, saída de secreção de ferida operatória, dor na coluna  forte que não passa com medicação, vômitos repetitivos, procurar atendimento e avisar equipe médica.
Orientações pós cirúrgicas:
O tratamento em geral vai depender de diversos fatores, como a escolha dos procedimentos pós-operatórios específicos, da intervenção cirúrgica realizada, da extensão do envolvimento articular antes da cirurgia, das características individuais do paciente e das manifestações da doença (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001). As opiniões variam quanto ao tratamento apropriado após fusão espinhal. Comumente o paciente é colocado em uma cama firme e colchão macio. O tempo de repouso ou de uso de dispositivos de sustentação externa como colares cervicais, coletes lombares etc. Irão variar conforme o estado patológico, localização e extensão da fusão (CAMPBELL´S,1997).
TRATAMENTO APÓS ARTRODESE:
A fisioterapia está recomendada no pós-operatório das artrodeses para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus objetivos primários são restaurar a função e diminuir dor. O pós-operatório imediato e o tratamento de reabilitação são modelados por uma variedade de fatores, que incluem o tipo de prótese assim como a técnica e o acesso cirúrgico(O´SULLIVAN, 2004). O tratamento inicial inclui exercícios terapêuticos, transferências e treino de marcha, ainda instruções sobre as atividades de vida diária. (GANZ & VIELLION, 1996). A fisioterapia é de extrema importância, pois o paciente necessitará ser instruído quanto aos procedimentos e meios de prevenir ou proteger o local da fixação. Entre os procedimentos que a fisioterapia pode realizar encontra-se: exercícios de conscientização da postura correta, alongamentos ativos e passivos, reeducação postural, prevenção de novas deformidades, fortalecimentos a tomada de consciência do corpo e imagem corporal e conservar a flexibilidade da coluna (GRIEVE, 1994; BASMAJIAN,1987).
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
 Conforme vimos, conclui-se que a cirurgia da coluna é um procedimento extremamente delicado seja qual for à técnica utilizada e a sua recuperação é lenta. O sucesso da cirurgia depende de vários fatores e está condicionado à ocorrência de uma fusão óssea que leva meses para acontecer. Além disso, existem várias complicações que podem ocorrer durante ou após a cirurgia. A fisioterapia, tem papel importante no pós- operatório imediato e tardio, proporcionando uma recuperação mais rápida e eficaz ao paciente, evitando recidivas e melhorando a qualidade de vida do mesmo.
Conclusão:
 
Basmajian, John V. Terapêutica por Exercícios, Terceira edição, Editora Manole, São Paulo, 1987.
 
Campbell, Willis C, M.D. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Volume V, Editora Manole. São Paulo, 1997.
 
Engler GL. Preoperative and intraoperative considerations in adolescent idiopathic scoliosis, AAOS Inst Couse Lect 38:137, 1989
 
Gabriel, Maria R. Serra; Petit, J. Diaz; Carril, Mª L. de Sande. Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia, Rio de Janeiro: Revinter, 2001
 
Ganz, SB,and Viellion, G: Pré-and post-surgical management of the hip and Knee. I Wegener, ST, et al (eds): Clinical Care inthe Rheumatic Disease. American College of Rheumatology, Atlanta, 1996, pg103.
 
Grieve, Gregory P.: Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral, São Paulo, Editora Panamericana, 1994.
 
O´Sullivan, Susan B.II,Schmitz, Thomas J. (editores): Tradução de Fernando Augusto Lopes, Lilia Breternitz Ribeiro. 2º edição. Barueri- SP: Manole, 2004.
Referências: