avaliação neurológica funcional

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Editora	e	Livraria	Appris	Ltda.	Av.	Manoel	Ribas,	2265	–	Mercês	Curitiba/PR	–	CEP:	80810-002	Tel:	(41)	3156-4731	|	(41)	3030-4570	http://www.editoraappris.com.br/
FICHA	TÉCNICA
EDITORIAL Augusto	V.	de	A.	Coelho	Marli	Caetano	Sara	C.	de	Andrade	Coelho
COMITÊ	EDITORIAL Andréa	Barbosa	Gouveia	-	UFPR	Edmeire	C.	Pereira	-	UFPR	Iraneide	da	Silva	-	UFC	Jacques	de	Lima	Ferreira	-	UP	Marilda	Aparecida	Behrens	-	PUCPR
EDITORAÇÃO Giuliano	Ferraz
ASSESSORIA	EDITORIAL Natalia	Lotz	Mendes
DIAGRAMAÇÃO Andrezza	Libel
	CAPA Eneo	Lage
REVISÃO Luana	Íria	Tucunduva
GERÊNCIA	DE	FINANÇAS Selma	Maria	Fernandes	do	Valle	
COMUNICAÇÃO Carlos	Eduardo	Pereira	Débora	Nazário	Karla	Pipolo	Olegário
LIVRARIAS	E	EVENTOS Estevão	Misael
CONVERSÃO	PARA	E-PUB Carlos	Eduardo	H.	Pereira
COMITÊ	CIENTÍFICO	DA	COLEÇÃO	MULTIDISCIPLINARIDADES
EM	SAÚDE	E	HUMANIDADES
DIREÇÃO	CIENTIFICA Dra.	Doutora	Márcia	Gonçalves	-	UNITAU
CONSULTORES Lilian	Dias	Bernardo	–	IFRJ
Taiuani	Marquine	Raymundo	-	UFPR
Janaína	Doria	Líbano	Soares	-	IFRJ
Rubens	Reimao	–	USP
Edson	Marques	–	Unioeste
Maria	Cristina	Marcucci	Ribeiro	–	UNIAN-SP
Maria	Helena	Zamora	–	PUC-Rio
Aidecivaldo	Fernandes	de	Jesus	–	FEPI
Zaida	Aurora	Geraldes	–	FAMERP
Dr.	Gustavo
Eu	gostaria	de	dedicar	este	livro	à	minha	família,	que	me	apoiou	por	todo	o
tempo,	principalmente	aos	meus	pais,	que	não	mediram	esforços	para	que	de
uma	origem	humilde	pudesse	levar	conhecimento	a	outras	pessoas;	aos	meus
colegas,	que	contribuíram	com	o	livro	de	maneira	tão	dedicada;	meus	alunos	e
ex-alunos;	meu	companheiro	Eduardo,	amigo	e	quem	me	estende	a	mão	em
todos	os	momentos,	e	para	a	minha	amiga	e	coeditora,	cujo	conhecimento,
orientação	e	inspiração	têm	sido	fundamentais	para	o	meu	crescimento
profissional.	Como	Santo	Agostinho	nos	orienta:	“ama	e	faz	o	que	quiseres;	se
calares,	calarás	com	amor;	se	gritares,	gritarás	com	amor;	se	corrigires,
corrigirás	com	amor;	se	perdoares,	perdoarás	com	amor.	Se	tiveres	o	amor
enraizado	em	ti,	nenhuma	coisa	senão	o	amor	serão	os	teus	frutos”.
Dr.ª	Luciane
Vou	tentar	passar	para	o	papel	sentimentos	que	são	difíceis	de	expressar,	mas
que	estão	gravados	em	áreas	cerebrais	específicas	e	refletem	minha	imensa
gratidão.	Dedico	esta	obra,	primeiro,	ao	Nome	sobre	todo	Nome,	nosso	criador,
sentido	e	razão	para	tudo.	Ele	que	criou	meus	pais,	Maria	Thereza	e	Osvaldo,	a
quem	devo	um	amor	incondicional	e	todo	o	respeito	e	admiração,	e	também
recebem	esta	dedicatória.	E	quero	dedicar	este	livro	ao	meu	esposo,	Rodrigo,
companheiro,	amigo	e	parceiro	de	vida,	com	quem	pude	construir	uma	bela
família,	formada	também	pelos	meus	amados	filhos:	Maria,	Francisco	e	Cecília.
A	vocês,	que	são	o	melhor	de	mim,	dedico	o	fruto	deste	estudo.	Não	posso
esquecer-me	do	meu	amigo	Gustavo,	que	navegou	comigo	neste	sonho,	me
ensinando	e	me	alegrando	muito	nesta	parceria.	E,	por	fim,	pensando	também
no	futuro,	quero	dedicar	esta	obra,	feita	com	muito	carinho	por	pessoas
capacitadas	e	também	cheias	de	amor,	a	todos	os	profissionais	da	área	da	saúde
e	a	todos	os	pacientes	que	poderão,	de	alguma	forma,	se	beneficiar	deste
material.
AGRADECIMENTOS
Dr.	Gustavo
Agradeço	à	Clínica	Somatus	Pediasuit	Sandra	Volpi,	em	Botucatu,	pela
generosidade	sem	tamanho.
Ao	Professor	Rodrigo	Bazan,	neurologista	e	amigo,	que	sempre	apoiou	em	todas
as	decisões,	mesmo	aquelas	mais	difíceis,	com	incentivo	para	trilhar	meu	próprio
caminho.	Você	impulsionou	nosso	crescimento.
A	todos	os	autores,	profissionais	da	área	da	saúde	que	contribuíram	com	o	livro	e
não	mediram	esforços	para	que	o	capítulo	atingisse	o	maior	nível	de	qualidade
possível.
Aos	membros	do	Grupo	de	Neurociências	Aplicadas	à	Reabilitação	da	UFTM,
por	toda	capacidade	de	articulação	para	o	desenvolvimento	deste	livro.
Para	todos	aqueles	que	contribuíram	na	campanha	de	crowndfunding	para	que
este	livro	fosse	realidade	em	nossas	mãos.
A	todos	os	meus	professores,	desde	a	graduação	até	o	pós-doutorado,	que
fizeram	me	tornar	o	que	hoje	sou.
Ao	Eduardo,	Dudu,	meu	eterno	companheiro,	que	esteve	presente	nos	caminhos
mais	difíceis,	os	tornando	leves	e	passageiros.
Dr.ª	Luciane
Agradeço	aqui,	primeiro	a	Deus,	por	me	criar,	me	amar,	me	ensinar	a	cada	dia.
Aos	principais	protagonistas	da	minha	história:	meus	pais.	Sem	o	alicerce	que
me	deram,	todo	feito	de	amor,	carinho	e	ensinamentos	firmes	sobre	a	vida,	eu
não	seria	ninguém.	À	minha	família,	que,	mesmo	estando	distante,	foi	e	sempre
será	presença	viva	na	minha	caminhada.	À	família	que	formei,	meu	esposo	e
meus	filhos,	motivo	de	alegria,	ânimo	e	vigor	para	cada	passo	a	ser	trilhado.	Aos
meus	mestres,	na	infância,	adolescência,	juventude	e	em	toda	a	formação
acadêmica,	de	pós-graduação,	e	aos	que	convivem	comigo	no	dia	a	dia,	no	meu
trabalho,	renovando	meu	aprendizado.	Em	especial	aos	professores	e	amigos,
que	me	fizeram	amar	a	fisioterapia,	em	especial	a	área	da	neurologia	e	também
àqueles	que	me	mostraram	o	caminho	da	docência.	E,	claro,	agradecer	a	todos
que	me	cercam,	meus	grandes	amigos,	aqueles	da	infância,	que	resgatam	um
tempo	tão	bom,	aos	amigos	que	também	estão	distantes,	mas	sempre	pertinho,
unidos	aos	nossos	sentimentos.	Aos	amigos	e	colegas	próximos,	com	quem
divido	alegrias	e	angústias.	E	não	podiam	faltar	meus	queridos	alunos	e	ex-
alunos.	Muito	deste	estudo	é	fruto	de	cada	um	de	vocês,	de	momentos	de
dúvidas,	nas	apresentações,	nas	piadas	neurológicas	do	dia	a	dia.	E	este	estudo	é
também	para	vocês,	com	o	intuito	apenas	de	lembrá-los	e	atualizá-los.	Ao	meu
amigo	de	trabalho,	risadas,	cantorias	e	de	muitos	fatos	neurológicos,	com	quem
posso	compartilhar	a	alegria	de	ver	esta	obra	pronta:	Gustavo.	Agora,	para
finalizar,	minha	eterna	gratidão	a	todos	os	pacientes	que	cruzaram	meu	caminho
e	deixaram	traços	de	suas	vidas	unidos	à	minha.	Suas	histórias	e	o	modo	como
cada	um	lidou	com	as	dificuldades	me	enriqueceram	e	também	ajudaram	a
construir	o	meu	eu	e	agora	poder	contribuir	com	esta	obra.
Como	São	Francisco	de	Assis,	devemos	viver	sempre	alegres	e	propagar	o	bem,
o	amor.	Que	esta	obra	traga	conhecimento,	alegria	e	bons	frutos	a	todos.	E	como
ele	mesmo	diria...	desejo	a	todos	paz	e	bem!
APRESENTAÇÃO
As	pesquisas	em	neurociências	básica	e	aplicada	nos	ensinam	que	a	arte	de
avaliar	e	tratar	indivíduos	com	qualquer	doença	do	sistema	nervoso	central	e
periférico	deve	ser	conduzida	com	empenho,	paciência,	mas,	acima	de	tudo,	com
alta	capacidade	crítica	pra	saber	que	a	ciência	é	mutável	e	que	dependemos	cada
vez	mais	de	avaliações	baseadas	em	evidências	e	que	sejam	funcionais	e
adaptadas	ao	cotidiano	do	indivíduo.	Pensando	nessas	premissas,	criamos	este
livro	de	avaliação	neurológica	funcional	para	demonstrar	como	deve	ser
abordado	um	indivíduo	após	qualquer	distúrbio	neurológico	dentro	de	um	olhar
clínico,	funcional	e	moderno.
Os	organizadores
PREFÁCIO
No	início	de	2012,	logo	após	o	carnaval,	estava	na	minha	sala	no	departamento
de	neurologia	da	Unesp	em	Botucatu	pensando	na	complexidade	e	dificuldades
que	um	então	jovem	professor	recém-contratado	enfrentaria	para	realizar	a	tríade
assistência,	ensino	e	pesquisa	de	qualidade	neste	país.	Foi	nesse	contexto,	então,
que	conheci	nessa	mesma	época	um	jovem	recém-formado	em	fisioterapia
chamado	Gustavo	Luvizutto,	interessado	em	iniciar	o	estudo	na	pós-graduação	e
extremamente	focado	nas	questões	de	pesquisa,	principalmente	no	campo	da
reabilitação	neurológica	após	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC).
Em	curto	espaço	de	tempo,	montamos	uma	linha	de	pesquisa	junto	ao	CNPq	em
reabilitaçãoe	AVC,	captamos	fomentos	e	passamos	a	agregar	um	grupo	de
pessoas	entusiastas	com	a	pesquisa	nesse	campo	da	saúde	e	iniciamos	uma
produção	de	trabalhos,	dissertações	e	teses,	assim	como	apresentações	em
congressos	de	âmbito	nacional	e	internacional.	Já	esperado,	poucos	anos	depois,
esse	jovem	sonhador	ingressa	como	docente	numa	grande	universidade	de	Minas
Gerais,	a	UFTM,	em	Uberaba.
A	obra	Avaliação	Neurológica	Funcional,	idealizada	pelos	jovens	e	brilhantes
professores	Gustavo	José	Luvizutto	e	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de
Souza,	certamente,	vem	preencher	uma	importante	lacuna	literária	no	cenário
nacional	no	campo	da	Neurociência	e	reabilitação	neurológica.	Certamente,
esses	entusiastas	colocaram	toda	sua	capacidade	técnica,	didática	e	de
coordenação	na	composição	desta	obra.
Muito	me	orgulha	e	emociona	o	convite	da	escrita	deste	prefácio	para	um	livro
que	certamente	auxiliará	em	muito	os	alunos	de	graduação	e	pós-graduação	da
área	da	saúde,	assim	como	será	referência	para	professores	e	pesquisadores	nesse
campo	do	conhecimento.
Para	finalizar,	deixo	as	palavras	que	resumem	para	mim	a	dedicação	de	Gustavo
e	Luciane,	assim	como	de	todos	os	autores	de	capítulos	que	colaboraram	com
esta	obra:
Para	ser	grande,	sê	inteiro:	nada
Teu	exagera	ou	exclui.
Sê	todo	em	cada	coisa.	Põe	quanto	és
No	mínimo	que	fazes.
Assim	em	cada	lago	a	lua	toda
Brilha,	porque	alta	vive.	(PESSOA,	1946,	p.	148)
Professor	doutor	Rodrigo	Bazan
Departamento	de	Neurologia,	Psicologia	e	Psiquiatria	da	Universidade
Estadual	Paulista
Coordenador	do	diretório	científico	de	Reabilitação	da	Associação	Brasileira	de
Neurologia
Referência
PESSOA,	Fernando.	Odes	de	Ricardo	Reis.	Notas	de	João	Gaspar	Simões	e	Luiz
de	Montalvor.	Lisboa:	Ática,	1946.
Sumário
Capítulo	1
Introdução	17
Caroline	Oliveira
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	2
Interrogatório	e	avaliação	visual	sistemática	25
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cíntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	3
Uso	de	Avaliações	Padronizadas	em	Fisioterapia
aplicada	às	Doenças	Neurológicas	41
Dr.ª	Camila	Torriani-Pasin
Tatiana	Beline	de	Freitas
Natalia	Padula
Gisele	Carla	dos	Santos	Palma
Capítulo	4
Avaliação	dos	nervos	cranianos	93
Dr.	Alex	Eduardo	da	Silva
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	5
Avaliação	do	tônus	muscular	107
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	6
Importância	dos	Reflexos	para	as	atividades	funcionais	123
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Eduardo	de	Moura	Neto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	7
Avaliação	funcional	da	motilidade	e	força	muscular	133
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	8
Avaliação	do	sistema	sensorial	149
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	9
Avaliação	do	sistema	perceptual	161
Taís	Regina	da	Silva
Dr.	Rodrigo	Bazan
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	10
Avaliação	da	Coordenação	motora	global	177
Dr.	Fabricio	Diniz	de	Lima
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Marcondes	Cavalcante	França	Junior
Capítulo	11
Avaliação	funcional	do	Equilíbrio	197
Ana	Flávia	Silveira
Tamiris	Aparecida	Castro	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	12
Avaliação	da	verticalidade	213
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	13
Avaliação	do	Sistema	vestibular	221
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Adriana	Tresso
Kívia	Oliveira	Santos
Laura	Pereira	Generoso
Dr.ª	Josie	Resende	Torres	da	Silva
Capítulo	14
Avaliação	cognitiva	estruturada	245
Iramaia	Salomão	Alexandre	de	Assis
Tamise	Aguiar	Caires
Dr.ª	Ellen	Lirani-Silva
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	15
Avaliação	funcional	da	marcha	259
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Capítulo	16
Avaliação	da	linguagem	em	pacientes	neurológicos	271
Dr.ª	Magali	de	Lourdes	Caldana
Dr.ª	Natalia	Gutierrez	Carleto
Natalia	Caroline	Favoretto
Dr.ª	Cristina	do	Espírito	Santo
Bianca	Gonçalves	Alvarenga
Leticia	de	Azevedo	Leite
Capítulo	17
Tomada	de	decisão	em	Neurologia	Pediátrica	283
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Capítulo	18
Avaliação	nutricional	no	paciente	neurológico	291
Juli	Thomaz	de	Souza
Capítulo	19
Eletrodiagnóstico	como	ferramenta	de	avaliação
neurofuncional	307
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.ª	Luciane	Fernanda	Rodrigues	Martinho	Fernandes
Capítulo	20
Monitoramento	utilizando	dispositivos	vestíveis	na	avaliação
neurofuncional:	aplicação	na	doença	de	Parkinson	321
Amanda	Rabelo
Dr.	Rodrigo	M.	A.	Almeida
Dr.	Adriano	O.	Andrade
Capítulo	21
Uso	da	neuroimagem	como	ferramenta	de	avaliação
neurofuncional	339
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.	Pedro	Tadao	Hamamoto	Filho
SOBRE	OS	AUTORES	363
ÍNDICE	REMISSIVO	373
Capítulo	1
Introdução
Um	olhar	baseado	na	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,
Incapacidade	e	Saúde	(CIF)
Caroline	Oliveira
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
1.	Introdução
A	avaliação	fisioterapêutica	neurofuncional	inclui	a	coleta	de	informações	por
meio	da	observação	detalhada	do	paciente	para	elaborar	um	diagnóstico	e
prognóstico	e,	até	mesmo,	para	intervir	na	decisão	de	qual	a	melhor	conduta	de
tratamento.	A	avaliação	é	essencial	para	identificar	o	problema	e	o	local	do
sistema	nervoso	que	se	encontra	comprometido.	Nela,	interpretam-se	medidas
individuais	relativas	à	estrutura	e	função,	atividade	e	participação,	e	fatores
ambientais	e	pessoais.	O	processo	de	avaliação	deve	ser	parte	integrante	do
tratamento,	pois	responde	à	pergunta:	é	possível	alterar	o	quadro	funcional	após
o	processo	de	reabilitação?	Os	achados	da	avaliação	auxiliam	a	resolução	do
problema,	direcionando	a	terapia	para	o	alcance	de	metas.	A	avaliação
neurofuncional	deve	ser	ampla,	dinâmica	e	contínua,	para	que	permita	um
acompanhamento	da	evolução	clínico-funcional	(STOKES,	2000;	OMS,	2015).
Este	capítulo	busca	abranger	todos	os	itens	relacionados	a	uma	avaliação
neurológica	de	modo	sucinto.	No	texto,	os	tópicos	se	distribuem	de	maneira
ordenada,	sendo:	conceito	(informações	principais),	forma	de	avaliar	e
apontamento	de	alterações,	interpretação	dos	achados	conduzindo	ao
diagnóstico,	além	de	alguns	registros,	exemplificando	uma	avaliação	de	um
paciente	fictício.
2.	Proposta	de	avaliação	baseado	no	conceito	de	funcionalidade,
incapacidade	e	saúde
As	principais	questões	que	nortearão	a	avaliação	global	do	paciente	são	(UMPHRED,	1994):	1)	O	que	o	paciente	consegue	fazer?	Como	ele	executa	suas	atividades?	Há	compensações?	Onde	posso	auxiliá-lo?	2)	O	que	o	paciente	não	consegue	fazer?	Por	que	ele	não	faz?	O	que	falta	pra	ele	fazer?	Como	posso	auxiliá-lo?	A	partir	das	respostas	a	estas	questões	acima,	quais	as	principais	hipóteses	para	elucidar	o	quadro	clínico-funcional?	3)	Testar	as	principais	hipóteses	por	meio	da	avaliação	neurofuncional,	além	de	algum	facilitador	que	possa	ajudá-lo	na	função	(por	exemplo,	uso	de	estímulos	sensoriais,	mãos	do	terapeuta,	modificações	no	ambiente).	4)	Como	iniciar	logicamente	o	atendimento?	Lembrando	de	respeitar	os	seguintes	domínios:	a)	atividade	e	participação	-	Qual	ou	quais	atividades	de	vida	diária	ele	mais	precisa	e	anseia	realizar?	Qual	a	sua	participação	na	vida	familiar	e	social?	b)	fatores	ambientais	–	O	ambiente	é	um	facilitador	uma	barreira	para	à	sua	funcionalidade?	c)	fatores	pessoais	–	Quais	fatores	pessoais	(ex:	motivação,	doenças	associadas,	temperamento,	sonhos,	metas	de	vida,	etc)	podem	interferir	no	quadro	clínico-funcional?
Quadro	1	–	Raciocínio	lógico	da	avaliação	neurofuncional
Fonte:o	autor
Uma	avaliação	completa	e	direcionada	é	imprescindível,	não	obstante,	a	cada
exercício	ou	atividade	proposta	se	faz	necessário	observar	e	se	questionar	a
execução	ou	evolução.	Em	muitos	casos,	a	conversa	com	a	família	ou	conversa
com	o	próprio	paciente	nos	faz	pensar	ou	criar	novos	objetivos	e	condutas
(UMPHRED,	1994).
A	seguir,	um	exemplo	do	raciocínio	lógico	da	avaliação	neurofuncional:
Paciente	com	quadro	clínico	de	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC)	há	3	meses,	57	anos,	cozinheiro,	mora	sozinho	em	um	apartamento	de	três	andares.	Apresenta	fatores	de	risco	como	hipertensão,	diabetes	e	obesidade.	Compareceu	à	avaliação	apresentando	hemiparesia	à	direita,	relatando	dificuldade	na	transição	da	postura	sentado	para	em	pé	e	durante	a	marcha	em	terrenos	irregulares,	além	da	manipulação	de	objetos	à	pinça	com	a	mão	direita.
1)	O	que	o	paciente	consegue	fazer?	Como	ele	executa	suas	atividades?	Há	compensações?	Onde	posso	auxiliá-lo?	Deve-se	ter	como	objetivo	verificar	os	principais	potenciais	do	paciente	nas	principais	posturas	contra	a	gravidade,	além	de	atividades	como	mobilidade,	transferências	e	alcance	funcional.	O	paciente	em	questão,	realiza	transferências	contra	a	gravidade	e	marcha,	mas	ao	realizar	a	transferência	de	sentado	para	em	pé	aumenta	o	tônus	flexor	do	membro	superior	direito,	aumenta	a	garra	de	artelhos	e	o	tônus	extensor	de	tronco,	transferindo	a	maior	parte	do	peso	corporal	para	o	membro	inferior	esquerdo.	Quando	realiza	marcha	em	terreno	irregular	aumenta	o	tônus	extensor	de	joelho	e	maior	inclinação	da	pelve.	Ao	realizar	a	tarefa	de	alcance	com	o	membro	superior,	apresenta	como	compensação	de	inclinação	ântero-lateral	de	tronco.	2)	O	que	o	paciente	não	consegue	fazer?	Por	que	ele	não	faz?	O	que	falta	pra	ele	fazer?	Como	posso	auxiliá-lo?	O	paciente	não	realiza	tarefas	de	preensão	e	manipulação	com	o	membro	superior	direito.	Quais	as	principais	hipóteses	para	o	quadro	clínico?	a)	Diminuição	do	equilíbrio	de	tronco,	aumentando	as	reações	associadas	do	membro	superior	durante	as	tarefas	contra	a	gravidade?	b)	Espasticidade	de	extensores	de	membro	inferior	e	flexores	de	membro	superior,	principalmente	de	caráter	dinâmico?	c)	Fraqueza	da	musculatura	extensora	de	tronco,	gerando	compensações	para	o	aumento	de	tônus	do	membro	superior?	d)	Fraqueza	da	musculatura	abdominal,	gerando	aumento	de	tônus	flexor?	e)	Fraqueza	de	serrátil	anterior,	deltoide	e	tríceps	braquial	gerando	compensações	do	tronco	no	momento	do	alcance?	f)	Diminuição	sensorial	no	lado	hemiparético,	aumentando	o	tônus	durante	atividades	funcionais?	g)	Tônus	flexor	aumentado	em	musculatura	intrínseca	da	mão	ou	fraqueza	intensa	dos	extensores	de	dedos?	3)	Testar	as	principais	hipóteses	por	meio	de	avaliação	neurofuncional,	além	de	utilizar	algum	facilitador	que	possa	ajudá-lo	na	função.	a)	Testar	equilíbrio	de	tronco	utilizando	testes	clínicos	funcionais	ou	escalas	validadas,	como	a	Escala	de	Comprometimento	de	Tronco	(EDT);	b)	Testar	o	tônus	da	principal	musculatura	acometida	utilizando	a	escala	modificada	de	Ashworth	e	observar	o	comportamento	do	tônus	durante	as	mudanças	de	decúbito	e	atividades	funcionais;	c)	Teste	de	força	muscular	de	tronco;	d)	Teste	de	força	da	musculatura	abdominal;	e)	Testar	a	força	da	musculatura	de	escápula	e	membro	superior	e	observar	a	atividade	muscular	durante	as	atividades	funcionais	de	alcance;
f)	Testar	a	sensibilidade	tátil	superficial	e	profunda	das	principais	articulações	para	verificar	a	influência	no	tônus.	g)	Testar	tônus	flexor	e	força	extensora	de	dedos	4)	Após	a	confirmação	das	hipóteses,	deve-se	diagnosticar	as	principais	alterações	funcionais	e	traçar	objetivos	a	curto,	médio	e	longo	prazo,	sempre	verificando	novos	potenciais	a	cada	terapia,	respeitando	os	domínios	de	atividade	e	participação,	fatores	ambientes	e	pessoais.	Neste	caso	poderemos	ter	as	seguintes	alterações:	a)	Atividade	e	participação:	dificuldade	moderada	para	subir	e	descer	escadas	e	andar	em	terrenos	irregulares	ao	redor	de	sua	casa;	dificuldade	severa	para	deambular	até	o	ponto	de	ônibus;	É	incapaz	de	cortar	e	manusear	objetos	e	alimentos	na	cozinha	com	o	membro	superior	direito	e,	no	momento	está	afastado	de	suas	atividades	profissionais.	Como	mora	sozinho,	não	tem	muitos	amigos	e	seus	familiares	estão	distantes,	não	pode	sair	muito	de	casa,	sendo	assim	suas	atividades	de	lazer	também	estão	restritas.	b)	fatores	ambientais:	as	principais	barreiras	encontradas	neste	caso	foram:	escada	para	chegar	até	seu	apartamento,	terrenos	irregulares	no	entorno	de	sua	moradia	e	nas	ruas	da	cidade.	c)	fatores	pessoais:	paciente	encontra-se	desmotivado	devido	à	incapacidade	de	executar	seu	trabalho,	além	disse	sua	obesidade	dificulta	no	equilíbrio	e	locomoção.
Quadro	2	–	Raciocínio	lógico	aplicado	a	um	caso	clínico
Fonte:	os	autores
2.1	Como	a	CIF	pode	nos	ajudar	no	processo	de	avaliação?
Auxiliando	nesses	processos	de	avaliação	funcional,	é	importante	nos	basearmos
na	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e	Saúde	(CIF,
ICF	em	inglês).	Esse	documento	de	uso	mundial	foi	elaborado	em	2001	e
publicado	em	língua	portuguesa	em	2003.	Uma	versão	específica	para	a
população	de	crianças	e	adolescentes	(CIF-CJ)	foi	publicada	em	2006	(OMS,
2015).
A	CIF	pode	ser	utilizada	de	uma	forma	geral	como	apresentada	no	quadro	2	ou
de	modo	mais	específico	com	as	codificações	por	domínios.	Ambos	ajudam	a
formular	hipóteses	num	primeiro	momento.	A	seguir,	são	feitos	os	testes
específicos	e	se	determinam	os	códigos	individuais.	Numa	avaliação	pontual	de
pacientes	neurológicos	com	base	na	CIF,	devemos	considerar	os	seguintes
aspectos:	1)	o	paciente	é	visto	como	um	todo	e	recebe	uma	análise	completa
sobre	sua	condição	de	saúde,	incluindo	sua	funcionalidade,	incapacidade	e
aspectos	pessoais	e	ambientais	que	podem	interferir	positiva	ou	negativamente
no	quadro;	2)	é	considerada	a	análise	dos	componentes:	estruturas	(código	s	=	do
termo	structure)	e	funções	corporais	(código	b	=	do	termo	body),	atividades	e
participação	(código	d	=	do	termo	domain),	fatores	ambientais	(código	e	=
environment)	e	fatores	pessoais;	3)	após	os	códigos,	em	letras	minúsculas,	vem	a
numeração	que	obedece	a	ordem	dos	capítulos,	a	seguir	representada	apenas	por
XXX	(www.who.int/classifications/icf/en/	–	esse	site	dá	acesso	a	toda	a
classificação	que	deve	ser	usada	para	consulta	dos	códigos);	4)	por	fim,	é	feita	a
pontuação,	de	acordo	com	a	tabela	a	seguir:
Tabela	1	–	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e	Saúde
Estrutura	e	função,	atividades	e	participação
XXX.0	Sem	problema	XXX.1	Problema	leve	XXX.2	Problema	moderado	XXX.3	Problema	grave	XXX.4	Problema	completo	XXX.8	Não	especificado	XXX.9	Não	aplicável
Fonte:	adaptado	da	Organização	Mundial	de	Saúde	(2015)
Um	exemplo	clínico	distinto	do	anterior	pode	auxiliar	no	entendimento	da
aplicação	da	CIF:
S.G.,	72	anos,	diagnosticado	com	doença	de	Parkinson	há	seis	anos,	apresenta	o
quadro	clássico:	bradicinesia,	tremor,	rigidez	e	alterações	no	controle	postural.
Relata	dificuldades	em	comer	e	abotoar	roupas	e	também	durante	caminhadas
por	longas	distâncias.
Para	a	formulação	de	hipóteses	nesse	caso,	podemos	pensar	nas	funções
alteradas	relacionadas	à	execução	do	movimento,	funções	de	equilíbrio.	Com
relação	à	atividade	e	participação,	focamos	em	algumas	AVDs	que	estariam	mais
comprometidas,	tendo	estas,	relações	diretas	com	o	quadro	clínico	do	paciente.
Agora,	não	está	claro	nessa	descrição	outros	aspectos	que	o	avaliador	teria	que
investigar:	variáveis	emocionais,	interesse	pelas	atividades,	motivação,
envolvimento	de	familiares	e	amigos,	acesso	aos	serviços	de	saúde	e
medicamentos	etc.	Assim,	após	uma	ampla	entrevista	e	avaliação	minuciosa,	já
respondendo	às	hipóteses	levantadas,	foram	considerados	os	seguintes
códigos/pontuações	da	CIF	pelo	avaliador.
Lembramos	que	pode	ser	feita	a	pontuação	também	a	partir	do	ponto	de	vista	do
paciente.
Funções:	Movimentos	involuntários	b765.2	Funções	de	Energia	b130.1	Funções	Emocionais	b152.1	Estruturas	Corporais:	Cérebros1103.3	Estruturas	relacionadas	ao	Movimento	s798.3	Atividades	e	Participação:	Uso	fino	das	mãos	d440.2	Movimentar-se	pelos	ambientes	d450.2	Alimentação	d550.2	Vestuário	d540.2	Fala	d330.1	Vida	Comunitária	d910.2	Recreação	e	Lazer	d920.2	Emprego	d850.3	Facilitadores	Uso	de	medicamentos	e110.3	Profissionais	de	Saúde	e120.3	Cadeira	de	Rodas	e355.3	Barreiras	Atitudes	da	Família	e	Amigos	e410.1	Sistemas	e	Políticas	de	Saúde	e580.2
Quadro	3	–	Pontuação	da	CIF	de	acordo	com	a	visão	de	um	paciente
Fonte:	o	autor
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Agora	que	os	conceitos	e	dois	exemplos	de	aplicação	foram	dados,	tente	utilizar	a	CIF	em	pacientes,	complementando	os	dados	já	coletados	com	a	avaliação	tradicional.	Talvez	você	encontre	novas	hipóteses	e,	a	seguir,	também	novos	achados.
2.2	As	escalas	também	podem	ajudar!
Inúmeras	escalas	podem	ser	utilizadas	tanto	para	elaborar	quanto	para	responder
hipóteses.	Essas	escalas	precisam	ser	validadas	em	nossa	língua	e	ter	alta
confiabilidade.	É	possível	optar	por	uma	escala	específica	para	alguma
doença/disfunção,	como	por	exemplo,	escala	de	Fugl	Meyer	utilizada	para
avaliar	o	quadro	clínico	pós-AVC.	Ou	eleger	uma	escala	de	acordo	com	algum
quesito	que	se	queira	investigar,	como	por	exemplo,	o	SF-36	(Short-Form	Health
Survey),	que	avalia	qualidade	de	vida	e	pode	ser	utilizado	em	inúmeras	situações
clínicas.	No	capítulo	3	deste	livro,	teremos	a	apresentação	e	aplicação	de	várias
escalas,	inseridas	nos	domínios	da	CIF,	e	isso	poderá	nortear	a	formulação	de
hipóteses	e	o	desfecho	da	avaliação	como	um	todo.
3.	Implicações	clínicas
A	avaliação	neurofuncional	é	a	parte	mais	importante	do	planejamento
terapêutico,	visto	que	um	olhar	cuidadoso,	preciso	e	funcional	adequado	levará	a
resultados	mais	promissores.	Quando	a	avaliação	é	desvalorizada	ou	não
aplicada,	há	redução	das	possibilidades	de	tratamento,	com	impacto	negativo	na
funcionalidade.
4.	Referências
ORGANIZAÇÃO	MUNDIAL	DA	SAÚDE	(OMS).	CIF:	Classificação
Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e	Saúde.	1.	ed.	São	Paulo:	Editora
da	Universidade	de	São	Paulo	–	Edusp,	2015.
ORGANIZAÇÃO	MUNDIAL	DA	SAÚDE	(OMS).	Como	usar	a	CIF:	Um
manual	prático	para	o	uso	da	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,
Incapacidade	e	Saúde.	Disponível	em:	http://www.fsp.usp.br/cbcd/wp-
content/uploads/2015/11/Manual-Prático-da-CIF.pdf.	Acesso	em:	10	nov.	2018.
STOKES,	M.	Neurologia	para	fisioterapeutas.	1.	ed.	São	Paulo:	Premier,	2000.
UMPHRED,	D.	A.	Fisioterapia	Neurológica.	2.	ed.	Barueri:	Manole,	1994.
Capítulo	2
Interrogatório	e	avaliação	visual	sistemática
Como	o	diálogo	e	observação	conduzem	a	avaliação	neurofuncional?
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cíntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Anamnese
A	anamnese	constitui-se	numa	das	partes	mais	importantes	da	avaliação	e
significa	a	coleta	do	relato	da	doença	e	de	sua	evolução.	A	história	clínica	deve
conter	o	máximo	de	informações	pertinentes	à	doença	e	ao	quadro	clínico-
funcional	e,	para	isso,	o	avaliador	deve	saber	direcionar	as	perguntas	ao	paciente.
Nessa	coleta	de	informações,	é	importante	observar	a	voz,	as	expressões	faciais
do	paciente,	a	sua	capacidade	de	organizar	as	ideias,	a	coerência	dos	fatos	e
também	a	atenção	e	memória	(ROWLAND,	1997).
Na	história	da	doença	ou	moléstia	atual	(HMA),	devemos	permitir	que	o
paciente	discorra	livremente	sobre	seus	sintomas,	sem	interrompê-lo,	tendo
bastante	atenção,	interesse,	perspicácia	e	paciência.	A	síntese	do	relato	parte	da
análise	minuciosa	dos	sintomas	e	fatos	referidos,	estabelecendo-se
características,	relações	entre	os	fatos	e,	além	disso,	a	ordem	cronológica	dos
acontecimentos.	As	questões	básicas	do	interrogatório	cruzado	são	sobre	o	que
sente,	como	sente,	qual	o	local,	desde	quando,	o	que	foi	feito,	evolução	do
quadro,	fatores	de	melhora	e	piora,	qual	a	frequência	dos	sintomas,	se	possui
independência	para	higiene	pessoal,	locomoção,	alimentação,	se	realiza
atividade	física	etc.	Um	bom	relato	sobre	os	medicamentos	é	também	necessário.
Além	das	perguntas	clássicas,	é	importante	saber	a	história	pregressa	(HP),	ou
seja,	doenças	que	acometeram	o	paciente	desde	o	nascimento	até	o	dia	da
avaliação.	A	história	familiar	(HF)	é	outro	item	que	se	refere	à	existência	de
antecedentes	familiares	ou	hereditários	com	doenças,	principalmente
semelhantes	à	do	paciente.	Vale	lembrar	que	seria	desnecessário	em	um	paciente
que	sofreu	lesões	traumáticas.	É	importante	investigar	o	fator	que	mais	o
incomoda,	suas	maiores	ansiedades	e	angústias,	o	que	chamamos	de	queixa
principal	(QP).
Por	fim,	é	interessante	um	levantamento	da	função	diária	(AVDs),	conhecer
aspectos	sociais,	emocionais,	hábitos	e	vícios,	habitação,	transporte	e	profissão.
Assim,	torna-se	essencial	o	registro	de	todos	os	dados	obtidos	com	o	discurso	do
paciente.	É	importante	registrar	a	data	da	anamnese	para	permitir	o
conhecimento	da	doença	no	contexto	atual	e	para	se	fazer	um	comparativo	entre
reavaliações	periódicas.
Exemplo:	HMA:	A.F.G.,	61	anos,	apresenta	hipertensão	arterial	(P.A	média:	150	x100	mmHg,	com	controle	medicamentoso),	realizou	cirurgia	de	angioplastia	(ponte	de	safena)	em	maio	de	2018,	porém,	há	aproximadamente	seis	meses,	sofreu	um	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC),	tendo	sido	admitida	na	Unidade	de	Emergência	do	Hospital	das	Clínicas,	com	sintomas	como	dor	de	cabeça,	vômitos,	desmaio,	perda	da	consciência.	Desde	estão	ficou	internada	por	21	dias,	evoluindo	com	quadro	motor	característico	de	uma	hemiplegia	à	direita	e	afasia	motora.	Sente	dores	no	ombro	direito	há	duas	semanas.	Recebeu	tratamento	fisioterapêutico,	fonoaudiológico	e	fez	terapia	ocupacional	apenas	na	fase	hospitalar.	Devido	à	evolução	das	sequelas	motoras	com	deformidades	mais	incapacitantes,	veio	à	procura	de	auxílio.	AVDs:	consegue	alimentar-se,	banhar-se	e	vestir-se	independentemente,	mas	possui	restrições	de	coordenação	e	equilíbrio	em	atividades	complexas,	como	abotoar	uma	camisa,	prender	roupa	no	varal,	caminhar	em	solo	instável.	Exercia	funções	de	dona	de	casa	e	cozinheira.	Utiliza	medicamentos	como	antiagregante	plaquetário	(AAS),	anti-hipertensivos	(Captopril)	e	insulina,	não	apresenta	vícios	como	tabagismo	e	etilismo	atualmente.	HF.	Possui	mais	casos	de	hipertensão	na	família	(mãe	e	irmão),	sendo	que	sua	mãe	também	teve	um	AVC.	Aspecto	psicológico:	variações	do	humor,	mas	com	esperanças.	HP:	além	da	hipertensão	arterial,	é	diabética	e	teve	quadro	de	pneumonia	há	
Quadro	1	–	Exemplo	de	anamnese	realizada	em	um	paciente	neurológico
Fonte:	o	autor
2.	Inspeção
O	registro	das	anormalidades	já	notáveis	ao	exame	visual	deve	ser	feito
cuidadosamente	com	atenção	a	alguns	aspectos,	como	(CAMBIER;	MASSON;
DEHEN,	1999):
Atitude;	Estado	de	consciência;	Postura;	Fácies;	Dismorfias;	Movimentos	involuntários;	Exame	das	mãos	e	dos	pés;	Pele;	Trofismo.
Quadro	2	–	Principais	aspectos	para	a	inspeção
Fonte:	o	autor
2.1	Atitude:	como	o	paciente	se	encontra,	se	está	movimentando-se	de
acordo	com	a	sua	vontade,	ativo;	ou	se	ele	se	mantém	em	posições	que	lhe
impuseram,	atitude	passiva	(DAVIES,	1996;	DAVIES,	1997)	(Figura	1).
A B
Figura	1	–	(A)	Atitude	passiva	motora	de	um	paciente	com	distrofia	muscular	de
Duchenne	em	fase	avançada;	(B)	Atitude	ativa	motora	de	um	paciente	com
traumatismo	crânio-encefálico	tocando	a	cadeira	de	rodas.
Fonte:	o	autor
2.2	Nível	de	Consciência:	é	avaliado	quando	o	paciente	está	em	atitude
passiva,	podendo	ser	classificado	quanto	a	fase	de	instalação	(CAMPBELL,
2005;	POSNER;	SAPER;	SCHIFF;	PLUM,	2007;	ROWLAND,	2007).	A
Vigília/Vigil	refere-se	ao	estado	acordado,	sem	distúrbios	do	estado	de
consciência.
Tabela	1	–	Termos	usados	para	descrever	os	distúrbios	da	consciência
Instalação	Aguda Instalação	subaguda	ou	crônica
Turvação/Sonolência Demência
Delírio Hipersonia
Obnubilação Abulia
Torpor	ou	Coma Mutismo	acinético
Síndrome	do	encarceramento Estado	vegetativo
Morte	cerebral
Fonte:	adaptado	de	POSNER	et	al.	2007
2.2.1	Distúrbios	da	consciência	de	instalação	aguda
Turvação/Sonolência:é	um	termo	aplicado	a	vigília	ou	consciência
minimamente	reduzidas,	que	pode	incluir	hiperexcitabilidade	e
irritabilidade	alternando	com	sonolência.
Delírio:	definido	pela	percepção	equivocada	de	estímulos,	perturbação	da
consciência	com	capacidade	reduzida	de	foco,	e	de	sustentar	ou	mudar	a
atenção.	Ocorre	mudança	na	cognição	(como	déficit	de	memória,
desorientação,	distúrbio	de	linguagem)	ou	o	desenvolvimento	de	uma
perturbação	perceptiva	que	não	é	melhor	explicada	por	uma	demência
preexistente.	A	perturbação	se	desenvolve	por	um	curto	período	de	tempo
(geralmente	horas/dias)	e	tende	a	flutuar	durante	o	curso	do	dia.
Obnubilação:	estado	de	sonolência	patológica;	pacientes	têm	uma	redução
leve	a	moderada	do	estado	de	alerta,	acompanhada	de	um	menor	interesse
pelo	meio	ambiente.	Ocorre	aumento	do	número	de	horas	de	sono	e	o
paciente	pode	ser	sonolento	entre	os	períodos	de	sono.
Torpor:	é	um	estado	de	sonolência	acentuado,	da	qual	o	sujeito	pode	ser
despertado	apenas	com	estímulo	vigoroso	e	contínuo.	Mesmo	quando
despertado	ao	máximo,	o	nível	da	função	cognitiva	pode	ser	prejudicado.
Coma:	é	um	estado	de	falta	de	resposta	em	que	o	paciente	fica	de	olhos
fechados	e	não	pode	ser	despertado	para	responder	adequadamente	aos
estímulos	mesmo	com	estimulação	vigorosa.	O	paciente	pode	realizar
expressões	faciais	em	resposta	a	estímulos	dolorosos.	O	paciente	não	realiza
respostas	localizadoras.	À	medida	que	o	coma	se	aprofunda,	a	capacidade
de	resposta	do	paciente,	mesmo	com	estímulos	dolorosos,	pode	diminuir	ou
desaparecer.
Síndrome	do	encarceramento:	paciente	apresenta	déficit	das	respostas	motoras
dos	4	membros	e	parte	inferior	dos	nervos	cranianos,	com	preservação	do
nível	consciência	e	sensações.	Ao	exame	o	paciente	apresenta	movimentos
oculares	verticais	e	por	vezes	horizontais.
2.2.1	Distúrbios	da	consciência	de	instalação	subaguda	ou	crônica
Demência:	declínio	duradouro	e	muitas	vezes	progressivo	nos	processos
mentais.
Hipersonia:	apresenta	sono	excessivo	e	pode	ser	despertado	prontamente
quando	chamado.
Abulia:	é	um	estado	apático	em	que	o	paciente	responde	devagar	e
geralmente	não	inicia	conversação	ou	atividade.
Mutismo	acinético:	descreve	uma	condição	de	imobilidade	silenciosa	e	de
alerta	que	caracteriza	certos	estados	subagudos	ou	crônicos	de	consciência
alterada.
Estado	vegetativo:	estado	para	designar	os	pacientes	com	ciclo	sono-vigília
presente,	função	cardiorrespiratória	intacta	e	presença	de	reflexos	do	tronco
encefálico	e	espinhais	(sucção,	mastigação,	preensão	etc),	porém	sem
evidências	de	consciência.	Se	o	estado	vegetativo	permanecer	por	pelo
menos	30	dias	pode	ser	denominado	estado	vegetativo	persistente.
Morte	cerebral:	perda	irreversível	de	todas	as	funções	cerebrais.
O	nível	de	consciência	pode	ser	avaliado	de	maneira	objetiva,	utilizando-se
também	a	escala	de	coma	de	Glasgow.	A	escala	apresenta	três	domínios:	abertura
ocular	(score	de	1-4),	resposta	verbal	(score	de	1-5),	resposta	motora	(score	de	1-
6).	A	pontuação	total	varia	de	3	a	15,	sendo	quanto	maior,	melhor	o	nível	de
consciência	(BRAINE;	COOK,	2017).
Associada	à	escala	de	coma	de	Glasgow,	pode	ser	utilizada	a	escala	Rancho	Los
Amigos	durante	todo	o	período	de	reabilitação	de	uma	lesão	cerebral.	A	escala
leva	em	conta	o	estado	de	consciência	do	paciente,	bem	como	sua	dependência
de	assistência	para	realizar	funções	cognitivas	e	físicas.	A	escala	varia	de	I	a	X,
sendo	que	quanto	maior	o	nível,	melhor	o	desempenho	físico,	cognitivo	e
emocional	(LIN;	WROTEN,	2018).
2.3	Postura:	definida	como	correlação	entre	extremidades,	tronco	e	as
posições	das	articulações.	Na	literatura,	existem	algumas	posturas
características	encontradas	em	pacientes	neurológicos.	Porém,	é	preciso
destacar	que	nem	sempre	o	paciente	se	enquadra	nessas	posturas	pré-
definidas.	Portanto	o	ideal	seria	descrever	de	modo	detalhado	as	alterações
posturais	encontradas	para	assim	nortear	a	conduta	a	ser	seguida.
Abaixo	são	descritas	as	posturas	típicas	ou	clássicas	mais	comuns:
Postura	hemiplégica	espástica	(Wernicke-Mann):	caracteriza-se	pela
posição	em	pé,	com	o	membro	superior	comprometido	em	flexão	e
pronação,	e	o	membro	inferior	homolateral	em	hiperextensão	com	o	pé	em
equino	(flexão	plantar).
Exemplo:	A	postura	hemiplégica	do	paciente	é	caracterizada	pelos	principais	aspectos:	CABEÇA:	A	cabeça	está	flexionada	para	o	lado	hemiplégico	e	rodada	de	tal	modo	que	a	face	se	orienta	para	o	lado	bom.	MEMBRO	SUPERIOR	(padrão	flexor):	A	escápula	está	retraída	e	a	cintura	escapular	em	depressão.	O	ombro	está	aduzido	e	rodado	internamente.	O	cotovelo	está	fletido	com	pronação	do	antebraço	(em	alguns	casos,	supinação	domina).	O	punho	está	flexionado	com	algum	desvio	ulnar.	Os	dedos	estão	fletidos	e	aduzidos.	O	polegar	está	fletido	e	aduzido.	TRONCO:	O	tronco	está	rodado	para	trás	no	lado	hemiplégico	com	flexão	lateral	do	lado	hemiplégico.	MEMBRO	INFERIOR	(padrão	extensor):	A	pelve	está	rodada	para	trás	no	lado	hemiplégico	tracionado	para	cima.	O	quadril	está	estendido,	aduzido	em	rotação	interna.	O	joelho	está	estendido,	o	pé	está	em	flexão	plantar	e	inversão	(DAVIES,	1997).
Quadro	3	–	Exemplo	do	padrão	da	postura	hemiplégica
Fonte:	o	autor
Postura	parkinsoniana:	caracteriza-se	pela	inclinação	anterior	de	cabeça	e
tronco,	membros	superiores	flexionados	e	os	dedos	em	posição	de	pinça	com
característico	tremor	de	repouso,	assemelhando-se	ao	movimento	de	“contar
dinheiro”	ou	“rolar	pílulas”.
Figura	2	–	Postura	Parkinsoniana	típica	(flexão	de	tronco	e	cabeça,	deslocamento
anterior	do	centro	de	gravidade)
Fonte:	o	autor
Postura	de	decorticação:	postura	flexora	dos	membros	superiores	e
extensora	dos	membros	inferiores,	comum	em	lesões	acima	do	núcleo	rubro
do	mesencéfalo.
Postura	de	descerebração:	hiperextensão	com	tendência	à	pronação	dos
quatro	membros,	própria	das	lesões	do	tronco	encefálico.
Postura	miopática:	caracterizada	pela	acentuação	da	lordose	lombar,
hipertrofia	das	panturrilhas	e	saliência	das	escápulas.
2.4	Fácies:	são	relativas	às	expressões	fisionômicas	do	paciente.	A	seguir,
estão	as	mais	importantes	e	comuns	na	área	de	neurologia	(POSNER;
SAPER;	SCHIFF;	PLUM,	2007):
Fácies	da	paralisia	facial:	caracterizada	pelo	desvio	da	comissura	labial
para	o	lado	da	hemiface	sadia	e	pela	incapacidade	de	fechar	o	olho
(logoftalmo)	do	lado	da	hemiface	paralisada.	Aqui,	estão	referidas
características	da	paralisia	facial	periférica	(nuclear	ou	infranuclear)	e	não
a	do	tipo	central	(supranuclear),	que	estão	comentadas	com	mais	detalhes
no	capítulo	4,	sobre	nervos	cranianos.
Fácies	de	Hutchinson:	das	oftalmoplegias,	em	que	o	paciente	reclina	a
cabeça	para	trás	e	contrai	a	musculatura	frontal	enrugando	a	testa,	na
tentativa	de	compensar	a	ptose	palpebral.	É	vista	em	lesões	do	nervo
oculomotor,	doenças	como	a	miastenia	gravis.
Fácies	parkinsonianas:	própria	da	doença	de	mesmo	nome,	inexpressiva,	em
máscara,	com	piscar	raro,	às	vezes,	com	a	boca	entreaberta	escorrendo
saliva,	ou	tremor	nos	lábios	e	mandíbula.
Fácies	coreicas:	própria	das	coreias,	caracterizada	pelos	trejeitos	contínuos
do	rosto,	acometimento	da	face	pela	movimentação	involuntária.
Fácies	miopáticas:	apresenta	atrofia	dos	músculos	faciais,	sem	rugas,	lisa	e
inexpressiva.	Pode-se	observar	também	calvície	e	catarata.
Fácies	tetânicas:	na	qual	se	observa	o	enrugamento	da	testa,	a	musculatura
facial	está	contraída.
2.5	Dimorfismo:	são	as	alterações	na	forma/formato/volume	de	estruturas
como	crânio,	coluna	e	face	(POSNER;	SAPER;	SCHIFF;	PLUM,	2007):
O	crânio	pode	apresentar	malformação,	como:
Macrocefalia:	aumento	do	volume	do	crânio,	frequentemente	devido	à
hidrocefalia,	ou	seja,	aumento	de	líquido	céfalo-raquidiano	nas	cavidades
ventriculares	e	meníngeas.
Microcefalia:	diminuição	do	volume	do	crânio.
Cranioestenose:	ocorre	quando	há	o	fechamento	precoce	de	uma	das
suturas	cranianas,	associa-se	à	hiperextensão	craniana.
A	coluna	vertebral	pode	apresentar	algumas	deformações,	como	por	exemplo,	as
escolioses	em	geral,	gibosidades	comuns	do	mal	de	Pott.
A	facetambém	pode	ter	dimorfismos	quando	há	atrofia	hemifacial	de	Romberg.
2.6	Movimentos	Involuntários:	São	anormalidades	observadas	no	paciente
em	repouso,	que	se	intensificam	com	a	atividade,	e	desaparecem	durante	o
sono.	Também	são	denominados	discinesias	(CAMBIER,	1999;
ROWLAND,	2007).
Pode-se	notar	se	há	continuidade	ou	intermitência	na	manifestação	desses
movimentos,	classificando-se	em	contínuos	ou	facilmente	evocados.
A	seguir,	estão	citados	alguns	movimentos:
Tremores	são	movimentos	oscilatórios	rítmicos,	caracterizados	por
contrações	alternadas	de	grupos	musculares	opostos	ou	simultâneos	de
músculos	agonistas	e	antagonistas.
Tremor	de	repouso:	tremor	parkinsoniano,	ritmo	de	5Hz,	presente	no	repouso.	Diminui	com	relaxamento	e	pode	desaparecer	com	sono.	Pode	reduzir	com	movimento	voluntário.	Tremor	de	intenção:	lesões	cerebelares,	grosseiro	e	irregular.	Facilmente	visto	nos	testes	de	coordenação	(index-index,	calcanhar-joelho).
Miocloniarefere-se	a	movimentos	oriundos	de	contrações	súbitas	de	grupos
musculares,	semelhantes	a	um	choque.
Coreias	são	contrações	breves	e	irregulares,	de	média	amplitude,	que
ocorrem	principalmente	nas	extremidades	dos	membros	e	face.	Não	são
repetitivos	ou	rítmicos,	sem	finalidade.
CASO	CLÍNICO:	Advogado,	45	anos,	vem	alterando	sua	personalidade.	Primeiro,	ficou	irritado	e	mal-humorado,	e	depois	impulsivo	e	desconfiado.	Ao	exame,	os	movimentos	involuntários	incluem	um	piscar	frequente,	caretas	faciais	intermitentes	e	movimentos	assimétricos	irregulares,	breves	e	rápidos,	de	braços	e	pernas,	de	predomínio	distal.	O	paciente	foi	diagnosticado	com	doença	de	Huntington,	caracterizado	por	um	distúrbio	hereditário	e	progressivo	com	comportamento	anormal,	demência	e	coreia.	A	estrutura	mais	afetada	nesse	caso	são	os	núcleos	da	base,	principalmente	o	corpo	estriado,	mais	o	caudado	que	o	putâmen.	Em	fase	avançada,	começa	a	degenerar	células	neuronais	na	região	cortical.
Atetose	são	movimentos	serpenteantes,	lentos,	de	pequena	amplitude	e
contínuos	dos	membros	(distais	e	proximais),	tronco,	cabeça,	face	ou	língua.
Existem	movimentos	de	atetose	que	associam-se	à	coreia	(coreoatetose).
Distoniaé	contração	muscular	prolongada,	causando	movimentos	repetidos	de
torção	ou	posturas	anormais.
Miofasciculações	são	contrações	de	fibras	musculares,	visíveis	sob	a	pele,
não	causam	movimentos	articulares.
Tiques	podem	ser	abalos	simples	ou	sequencias	complexas	de	movimentos
coordenados	que	aparecem	de	maneira	súbita	e	intermitente.
Ainda	dentro	deste	item,	podemos	considerar	alguns	padrões	anormais	de
movimento	que	são	encontrados	com	frequência	em	pacientes	neurológicos:
A	persistência	de	sinergias	primitivas	em	massa	envolve	a	execução	de
movimentos	estereotipados,	não	seletivos,	ou	seja,	a	intensidade	da	atividade
muscular	é	a	mesma	para	todos	os	esforços,	independentemente	da	demanda
(movimentos	ativos).
Ex.	Sinergia	flexora
Escápula	elevada	e	retraída,	ombro	abduzido,	cotovelo	fletido,	dedos	fletidos	e	aduzidos.
Quadro	4	–	Sinergias	primitivas	em	membros	superiores	de	pacientes
neurológicos
Fonte:	o	autor
2.7	Mãos	e	Pés:	é	importante	se	fazer	a	inspeção	visual,	notando-se	aspectos
de	atrofia	da	musculatura	e	posição	articular.
2.8.	Pele:	ressalta-se	a	observância	de	lesões	cutâneas	congênitas,	manchas,
adenomas	etc.
2.9	Trofismo:	refere-se	ao	estado	nutricional	do	músculo.	Examinado	por
meio	da	observação	visual,	mensuração	e	palpação.	É	importante	se	notar
as	atrofias,	que	podem	ser:
Atrofia	miopática:	cujas	características	se	voltam	à	ausência	de	distúrbios
sensitivos,	inicia-se	pela	raiz	do	membro.
Figura	3	–	Quadro	de	atrofia	miopática
Fonte:	o	autor
Atrofia	neurogênica:	que	tem	o	início	pela	extremidade	distal	do	membro,
distribuição	conforme	a	inervação,	possível	existência	de	distúrbios
sensitivos	e	reação	de	degeneração.
Figura	4	–	Quadro	de	atrofia	neurogênica	causada	por	polineuropatia	hereditária
de	Charcot-Marie-Tooth
Fonte:	o	autor
Exemplo:	A	inspeção	visual	permite	a	observação	de	uma	paciente	hemiplégica,	citada	anteriormente	no	item	anamnese,	contribuindo	para	o	seguinte	registro	de	achados:	apresenta-se	em	atitude	ativa,	pois	deambula	de	acordo	com	vontade	própria	e	auxiliada	por	uma	bengala	na	mão	direita;	a	postura	hemiplégica	está	citada	com	detalhes	em	item	de	mesmo	nome;	não	apresenta	alterações	de	face	e	tampouco	dismorfias,	apenas	revela	um	desvio	lateral	de	tronco	para	o	lado	plégico,	caracterizando-se	em	um	padrão	postural,	gerada	pelas	próprias	sinergias,	ocorre	desalinhamento	do	centro	de	gravidade	e	alteração	do	limite	de	estabilidade.	O	exame	do	trofismo	nos	revela	uma	hipotrofia	leve	da	parte	distal	e	média	da	coxa	esquerda,	comprovada	pela	perimetria	e	palpação.	Nas	mãos,	notam-se	alterações	de	coloração	na	palma	da	mão	esquerda,	edema	e	formigamentos.
3.	Trocas	posturais	durante	a	inspeção
As	trocas	posturais	(mudanças	de	decúbito)	devem	ser	avaliadas	durante	a
inspeção	do	indivíduo.	Devemos	observar	as	principais	posturas	ou	transições
desde	o	decúbito	dorsal	até	a	posição	em	pé	ou	a	postura	mais	elevada	que	o
indivíduo	conseguir.
O	que	é	possível	observar	no	indivíduo	durante	as	trocas	posturais?
Compensações?	Sim.	Um	indivíduo	com	distrofia	muscular	de	Duchenne,
quando	está	sentado,	pode	assumir	uma	postura	totalmente	cifótica	devido	à
fraqueza	dos	eretores	da	espinha.	Durante	a	transição	do	sentado	para	em	pé,	o
indivíduo	escala	os	membros	inferiores	(manobra	de	Gowers)	até	assumir	a
posição	em	pé,	que	também	é	compensatória:	hiperextensão	de	joelho,
anteversão	pélvica,	hiperlordose	lombar,	retração	escapular	e	extensão	de
membros	superiores.
Reflexos?	Sim,	mas	somente	possível	observar	os	reflexos	tônicos.	Um
indivíduo	com	paralisia	cerebral	há	seis	anos,	com	reflexo	tônico	cervical
simétrico	(RTCS),	ao	passar	de	prono	para	a	postura	de	gato,	permanece	nessa
posição	mantendo	extensão	da	coluna	cervical,	o	que	gera	extensão	de	membros
superiores,	porém	os	membros	inferiores	ficam	fletidos,	o	que	pode	levar	ao
desabamento	da	pelve.	Quando	solicitado	a	fletir	a	cervical,	irá	fletir	os	membros
superiores,	desabando	a	cintura	escapular.
Tônus?	Sim.	Paciente	com	AVC,	apresenta	aumento	do	tônus	flexor	de	membros
superiores	e	extensor	de	membros	inferiores	ao	realizar	o	rolamento,	ou	na
transição	da	postura	sentada	para	em	pé,	pode	aumentar	o	tônus	extensor	de
joelho,	com	aumento	da	flexão	plantar	e	garra	dos	artelhos.
E	sim	para	todos	os	itens	da	avaliação	neurológica,	buscando	observar	quais
compensações,	reflexos	ou	alterações	de	tônus	podem	estar	envolvidas.
4.	Marcha	durante	a	inspeção
Dentre	os	distúrbios	da	marcha,	consideramos	os	mais	importantes	(UMPHRED,
1996):
Marcha	hemiplégica	(marcha	ceifante):postura	típica	de	flexão	do	membro
superior	e	extensão	de	membro	inferior,	pé	em	equino.	Enquanto	caminha	o
indivíduo	realiza	um	movimento	circular	com	membro	hemiplégico,	usando
principalmente	o	músculo	quadrado	lombar	para	evitar	que	o	pé	fique
arrastando	no	chão	e	para	dar	o	passo.
Marcha	espástica,	paraplégica(marcha	em	tesoura):	o	paciente	apresenta
dificuldade	na	flexão	do	quadril	e	um	excesso	de	adução	e	rotação	interna
do	quadril	bilateral.
Marcha	escarvante:própria	da	paralisia	do	tibial	anterior,	dificultando	a
flexão	dorsal	do	pé.	Assim,	a	marcha	fica	com	o	pé	caído	enquanto	o
paciente	executa	uma	flexão	exacerbada	de	quadril	e	joelho.
Marcha	atáxica:desequilibrada,	em	que	há	afastamento	dos	membros
superiores	do	tronco,	alargamento	da	base	de	sustentação	e,	na	presença	de
déficit	sensorial	(ataxia	sensitiva),	pode	apresentar	fixação	do	olhar	no	solo.
Antigamente	era	denominada	marcha	ébria	(relativa	ao	caminhar	de	uma
pessoa	embriagada).	Porém,	essa	classificação	não	é	mais	utilizada	pois	na
marcha	atáxica	existe	intensa	co-ativação	muscular	e	assim	grande	gasto
energético,	diferente	da	ébria.
Marcha	parkinsoniana:paciente	realiza	caminhada	conservando	sua
postura	típica,	rígida,	com	passos	curtos,	festinantes,	e	com	os	membros
superiores	sem	movimentação	automática.
Marchamiopática(anserina):	relaciona-se	com	as	distrofias	musculares,
lembra	o	andar	do	pato,	com	grande	movimentação	de	quadris,	com
acentuação	da	lordose	lombar	e	escápulas	aladas.
A	marcha	não	deve	ser	caracterizada	em	apenas	uma	categoria.	Mesmo	dentro
da	categoria,	o	padrão	pode	ser	individualizado,	portanto,	deve	ser	vista	como
um	conjunto	de	interações	de	sistemas	baseado	no	controle	motor	normal	e
anormal,	e	na	biomecânica.	O	detalhamento	da	marcha	está	descrito	no	capítulo
15.
5.	Implicações	clínicas
A	anamnese	no	paciente	neurológico	é	de	extrema	importância,	pois	é	o	primeiro
passo	para	criar	hipóteses	clínicas.	O	olhar	crítico	deve	ser	desenvolvido	a	fim
de	direcionar	o	restante	da	avaliação.	Antes	de	realizar	qualquer	teste	clínico,
devemos	observar	tônus,	posturas,	atitudes,	padrões	atípicos	de	movimento,	o
que	pode	direcionar	o	terapeuta	para	a	melhor	hipótese.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Aguçando	o	olhar	crítico	e	clínico	-	Observe	e	inspecione	diferentes	patologias	neurológicas.	Tente	observar	pacientes	com	lesões	centrais	e	periféricas	e	responda	às	perguntas	a	seguir:	a)	Como	ele	desenvolve	as	trocas	posturais?	Ele	consegue	mudar	de	deitado	para	sentado	e	para	em	pé?	b)	Como	ele	deambula?	Tem	dificuldades	específicas	na	marcha?	c)	Apresenta	movimentos	involuntários?	Os	movimentos	involuntários	aparecem	em	alguma	situação	de	desequilíbrio,	força,	estresse?	d)	Apresenta	alguma	má-formação	aparente?	Há	alterações	na	fácie?
6.	Referências
BRAINE,	M.	E.;	COOK,	N.	The	Glasgow	Coma	Scale	and	evidence-informed
practice:	a	critical	review	of	where	we	are	and	where	we	need	to	be.	J	Clin	Nurs,
v.	26,	n.	1-2,	p.	280-293,	2017.
CAMBIER,	J.;	MASSON,	M.;	DEHEN,	H.	Manual	de	Neurologia.	9.	ed.	Medsi
Editora	Médica	e	Científica,	1999.
CAMPBELL,	W.	W.	De	Jong´s	neurological	examination.	6.	ed.	Lippincott:
Philadelphia,	2005.
DAVIES,	P.	Recomeçando	outra	vez.	1.	ed.	São	Paulo:	Manole,	1997.
DAVIES,	P.	Passos	a	seguir.	1.	ed.	São	Paulo:	Manole,	1996.
LIN,	K.;	WROTEN,	M.	Ranchos	Los	Amigos.	StatPearls	[Internet].	Treasure
Island	(FL):	StatPearls	Publishing,	2018.
POSNER,	J.	B.;	SAPER,	C.	B.;	SCHIFF,	N.	D.;	PLUM,	F.	Plum	and	Posner´s
diagnosis	of	stupor	and	coma.	4.	ed.	New	York:	Oxford	University	Press,	2007.
ROWLAND,	L.	P.	Merritt:	tratado	de	neurologia.	11.	ed.	Rio	de	Janeiro:
Guanabara	Koogan,	2007.
UMPHRED,	D.	A.	Fisioterapia	Neurológica.	2.	ed.	São	Paulo:	Manole,	1996.
Capítulo	3
Uso	de	Avaliações	Padronizadas	em	Fisioterapia	aplicada	às
Doenças	Neurológicas
Como	ser	objetivo	na	avaliação	e	padronizar	os	resultados?
Dr.ª	Camila	Torriani-Pasin
Tatiana	Beline	de	Freitas
Natalia	Padula
Gisele	Carla	dos	Santos	Palma
1.	Introdução
Este	capítulo	tem	o	objetivo	de	discutir	a	avaliação	neurológica	baseada	nos
componentes	da	Classificação	Internacional	de	Funcionalidade,	Incapacidade	e
Saúde	(CIF)	(WHO,	2001);	facilitar	a	escolha	de	instrumentos	apropriados	para
pacientes	pós-Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC),	doença	de	Parkinson	(DP)	e
lesão	medular	(LM);	apresentar	as	medidas	psicométricas	dos	instrumentos	e	sua
aplicação,	além	de	apresentar	casos	clínicos	que	envolvem	o	raciocínio	clínico	e
a	seleção	de	tais	instrumentos,	a	fim	de	direcionar	o	estabelecimento	dos
objetivos	terapêuticos.
A	avaliação	é	parte	integrante	da	reabilitação	do	paciente	neurológico,	e	o	uso	de
instrumentos	de	avaliação	abrangentes,	padronizados	(DUNCAN,	2013)	e
validados	na	literatura	deve	fazer,	cada	vez	mais,	parte	desse	processo.	No
entanto	um	instrumento	de	avaliação	somente	gera	benefícios	se	as	informações
fornecidas	forem	passíveis	de	interpretação	(CAPATO;	DOMINGOS;
ALMEIDA,	2016)	e	sua	utilização	for	prática	e	aplicável	ao	dia	a	dia	clínico	e	de
pesquisa.
Instrumentos	de	avaliação	cuidadosamente	selecionados	e	usados
adequadamente	dão	suporte	aos	fisioterapeutas	e	aos	pacientes	de	maneira
estruturada,	objetiva	e	transparente	e	devem	apoiar	a	tomada	de	decisões
clínicas.	Além	disso,	seu	uso	serve	para	definir	objetivos	e	metas	a	curto	e	longo
prazos	que	atendam	às	necessidades	do	paciente	(CAPATO;	DOMINGOS;
ALMEIDA,	2016);	desenvolver	um	plano	de	tratamento	apropriado	voltado	para
os	problemas	identificados;	gerar	motivação	e	adesão	ao	tratamento;	permitir
monitorar	as	mudanças	ao	longo	do	tratamento,	medindo	o	progresso	individual
(CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,	2016);	gerar	comunicação	entre	si	e	com
outros	profissionais	da	saúde	(CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,	2016),	além
de	embasar	a	continuidade	ou	descontinuidade	do	tratamento	fisioterapêutico,
apoiando	a	avaliação	da	eficácia	de	intervenções	e	serviços	terapêuticos
(CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,	2016;	DUNCAN,	2013).
A	seleção	de	instrumentos	de	avaliação	na	prática	neurológica	é	complexa
devido	à	variabilidade	encontrada	nas	etiologias,	heterogeneidade	dos	sintomas,
variabilidade	na	gravidade	e	diferentes	trajetórias	de	recuperação	apresentadas
pelos	pacientes	(BARAK;	DUNCAN,	2006;	DUNCAN,	2013).	Apesar	disso,
Duncan	(2013)	sugere	quatro	fatores-chave	que	devem	orientar	a	seleção	de
medidas	de	resultados	para	a	prática	clínica	e	a	pesquisa:	estrutura	conceitual,
propriedades	psicométricas,	modo	de	administração	do	instrumento	e	fonte	de
informação	e	a	viabilidade	do	seu	uso.
A	estrutura	conceitual	atual	utilizada	na	reabilitação	neurológica	é	a	CIF	(WHO,
2001).	Nesse	sentido,	a	avaliação	deve	identificar	as	deficiências,	as	limitações
de	atividade	e	restrições	de	participação,	bem	como	as	barreiras	ambientais	e
pessoais	(BARAK;	DUNCAN,	2006;	CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,
2016;	DUNCAN,	2013;	SILVA	et	al.,	2015).	As	deficiências	podem	incluir
déficits	motores,	sensoriais,	cognitivos,	de	percepção,	linguagem,	emocionais,
entre	outros.	A	avaliação	das	atividades	inclui	atividades	da	vida	diária	(por
exemplo,	mobilidade,	equilíbrio,	vestuário	e	autocuidado)	ou	atividades
instrumentais	(por	exemplo,	dirigir,	tomar	remédios,	fazer	compras).	Já	a
participação	inclui	a	avaliação	do	exercício	de	diversos	papéis	de	vida	e	na
sociedade,	tais	como	o	trabalho,	família,	lazer,	desempenho	religioso,	cívico,
entre	outros.	Os	fatores	pessoais,	como	autoeficácia	e	a	motivação,	por	exemplo,
são	imprescindíveis	de	serem	avaliados,	pois	podem	modificar	as	relações	entre
deficiências,	atividades	e	participação	(DUNCAN,	2013;	JONES;	RIAZI,	2011).
As	propriedades	psicométricas	mais	utilizadas	de	um	instrumento	de	avaliação
são	a	validade,	a	confiabilidade	e	responsividade	do	instrumento
(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).	Estas	estão
ilustradas	na	Figura	1.
Figura	1	–	Medidas	Psicométricas	dos	Instrumentos	de	Avaliação.
Fonte:	o	autor
A	validade	refere-se	à	qualidade	de	um	instrumento	para	medir	o	construto	para
o	qual	foi	construído	(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;
ROMANOSKI,	2017).
A	confiabilidade	refere-se	ao	grau	de	consistência	com	que	os	itens	do
instrumento	medem	o	atributo	proposto	livre	de	erro	de	medida	e	o	grau	em	que
o	instrumento	permite	a	reprodução	e	a	obtenção	de	resultados	consistentes,
quando	aplicados	em	diferentes	ocasiões,	exceto	por	erros	aleatórios
(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
A	confiabilidade	também	é	referida	na	literatura	como	sinônimos	de:	precisão,
concordância,	equivalência,	consistência,	objetividade,	fidedignidade,
constância,	reprodutibilidade,	estabilidade,	confiança	e	homogeneidade.	O
estudo	da	confiabilidade	contempla	três	importantes	aspectos:	a	consistência
interna,	a	confiabilidade	propriamente	dita	e	o	erro	de	medida	(ECHEVARRÍA-
GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
Com	relação	à	consistência	interna,	esta	se	refere	à	homogeneidade	dos	itens,	ou
seja,	ao	quanto	os	itens	medem	o	mesmo	atributo	e	produzem	resultados
consistentes	(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,
2017).
Com	relação	à	confiabilidade	propriamente	dita,	ela	pode	ser	medida	por	meio
do	teste-reteste	(test-retest	reliability),	interobservador	(inter-rater	reliability),
intraobservador	(intra-rater	reliability)	e	formas	paralelas	(parallel	test)	ou
formas	equivalentes	(equivalent-forms)	(ECHEVARRÍA-GUANILO;
GONÇALVES;ROMANOSKI,	2017).
Já	com	relação	ao	erro	da	medida,	deve	ser	avaliado	e	conhecido	pelo
profissional	e	pelo	pesquisador,	pois	sua	presença	tem	como	principal
consequência	a	redução	da	confiabilidade	de	um	instrumento.	Os	erros	de
medida	podem	ocorrer	de	forma	sistemática	ou	aleatória.	O	erro	sistemático	ou
viés	poderá	afetar	igualmente	todas	as	medições,	seja	pela	influência	do
entrevistado	ou	por	mudanças	de	avaliadores	com	treinamentos	distintos.	O	erro
aleatório	poderá	estar	presente	em	algumas	situações,	por	exemplo,	no	registro
de	informações	quantitativas	semelhantes.
Outro	aspecto	que	poderá	influenciar	a	confiabilidade	da	medida	é	o	tempo
(curto	ou	amplo	demais)	transcorrido	entre	as	medidas.	Com	relação	a	esse
aspecto,	é	importante	que	o	pesquisador	ou	o	profissional	que	fará	uso	da
avaliação	compreenda	que	a	confiabilidade	não	se	trata	de	uma	propriedade	de
medida	fixa	de	um	instrumento,	já	que	pode	variar	entre	populações	e	entre
situações	diversas	nas	mesmas	populações	(ECHEVARRÍA-GUANILO;
GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
A	responsividade	é	definida	como	a	capacidade	do	instrumento	de	detectar
mudanças	do	estado	de	saúde	dos	pacientes	ao	longo	do	tempo	(ECHEVARRÍA-
GUANILO;	GONÇALVES;	ROMANOSKI,	2017).
Outro	aspecto	que	devemos	ressaltar	é	a	necessidade	e	a	importância	da
adaptação	do	instrumento	de	avaliação	para	o	idioma	e	a	cultura	na	qual	se	está
inserido,	pois	devem	ser	preservadas	suas	propriedades	de	validade	e
confiabilidade	após	a	adaptação	(ECHEVARRÍA-GUANILO;	GONÇALVES;
ROMANOSKI,	2017).	Desse	modo,	a	escolha	de	um	sistema	de	avaliação	deve
contemplar	a	existência	deste	traduzido,	adaptado	e	válido	para	a	língua
portuguesa.
A	partir	disso,	alguns	conceitos	podem	nos	ajudar	a	verificar	se	as	mudanças	que
ocorrem	entre	uma	avaliação	e	uma	reavaliação	são	relevantes	para	aquela
determinada	população.	As	mais	utilizadas	na	literatura	e	que	devem	subsidiar	a
escolha	do	instrumento	são:	a	mínima	mudança	clinicamente	importante
(minimal	clinically	important	difference	–	MCID)	e	a	mínima	mudança
detectável	(minimal	detectable	change	–	MDC).	A	MCID	pode	ser	definida
como	a	menor	diferença	no	escore	do	instrumento	de	avaliação	que	os	pacientes
percebem	como	benéfico	(JAESCHKE;	SINGER;	GUYATT,	1989;	LIN	et	al.,
2010),	e	isso	ocorre	porque	uma	mudança	estatisticamente	significante	não	é
sinônimo	de	uma	mudança	clinicamente	importante	para	o	paciente	(LIN	et	al.,
2010).	Já	a	MDC	é	definida	como	a	menor	mudança	na	pontuação	que	um
paciente	apresenta	entre	a	avaliação	e	a	reavaliação	que	deve	ser	considerada
como	mudança	e	não	como	erro	da	medida,	ou	seja,	o	MDC	é	a	quantidade
mínima	de	alteração	em	uma	pontuação	que	provavelmente	reflete	uma	mudança
real	em	vez	de	uma	variação	na	medição	(LIN	et	al.,	2010).
O	terceiro	aspecto	levantado	por	Duncan	(2013)	que	deve	ser	levado	em
consideração	para	a	escolha	de	um	instrumento	de	avaliação	é	o	modo	de
administração.	Os	modos	de	administração	podem	incluir	avaliação	real	do
desempenho,	autorrelato,	entrevistas	administradas	pelo	entrevistador
(presenciais	ou	por	telefone)	e	métodos	computadorizados.	Na	prática	clínica,	a
maioria	das	avaliações	é	baseada	no	desempenho.	No	entanto	a	avaliação
baseada	no	desempenho	pode	apenas	refletir	o	desempenho	em	um	único
momento	e	refletir	o	ambiente	clínico	mais	especificamente	e	não	o	“mundo
real”.	Já	as	avaliações	de	autorrelato	são	mais	rápidas	e	refletem	a	perspectiva	do
paciente,	porém	podem	ser	limitadas	pelos	problemas	de	cognição	e
comunicação	de	pacientes	neurológicos	(DUNCAN,	2013).
Avaliações	de	autorrelato	são	importantes,	pois	apresentam	o	ponto	de	vista	do
principal	interessado	na	reabilitação,	o	paciente.	Desse	modo,	uma	abordagem
centrada	no	paciente	busca	o	relato	deste	para	entender	questões	como:	atitudes,
experiências	individuais,	sentimentos,	emoções,	comportamentos	e	a	saúde
percebida	(STONE	et	al.,	2008).	Entretanto	o	uso	dos	relatos	dos	pacientes	ainda
é	pouco	difundido	e	entendido	na	literatura	(RUMSFELD	et	al.,	2013)functional
status,	and	health-related	quality	of	life	(HRQL;	Figure,	havendo	poucos
instrumentos	que	o	consideram	e,	consequentemente,	poucos	delineamentos	de
estudos	que	incluem	medidas	mais	qualitativas	relacionadas	às	informações
reportadas	pelos	pacientes.	Captar	problemas	de	qualidade	de	vida	que	são	mais
importantes	para	os	pacientes	é	crucial	justamente	porque	refletem	a	participação
social	destes	após	uma	lesão	neurológica.	Desse	modo,	mensurar	e	gerar
Medidas	Relacionadas	ao	Paciente	(MRP)	como	um	componente	central	dos
cuidados	clínicos	faz	com	que	os	profissionais	possam	usá-los	para	melhorar	os
cuidados	de	um	indivíduo,	bem	como	melhorar	os	cuidados	de	forma	mais	geral
para	uma	determinada	população	neurológica	(NEIL,	2016).
Por	fim,	o	quarto	aspecto	levantado	por	Duncan	(2013)	é	a	viabilidade	da
aplicação	do	instrumento	de	avaliação.	Essa	questão	leva	em	consideração	o
tempo	de	administração,	a	viabilidade	do	espaço	onde	a	avaliação	será	realizada
e	os	materiais	necessários	para	a	realização	deste.
Assim,	baseados	nas	assunções	descritas	anteriormente,	este	capítulo	tem	como
objetivo	principal	listar	as	principais	avaliações	utilizadas	na	prática	clínica	em
pacientes	pós-Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC),	Doença	de	Parkinson	(DP)	e
Lesão	Medular	(LM).
2.	Avaliação	clínica	em	pacientes	pós-AVC
O	AVC	traz	comprometimentos	em	diversos	âmbitos	da	vida,	e	essas	disfunções,
em	conjunto,	repercutem	na	funcionalidade	do	indivíduo.	Os	comprometimentos
relacionados	serão	dependentes	do	local	e	da	extensão	da	lesão,	do	tipo	de	lesão
e	do	número	de	lesões,	haja	vista	que	o	AVC	pode	ser	recorrente	e	agregar	novas
deficiências	a	um	quadro	já	existente	(GILLEN,	2015;	TIPPING,	2008).
A	avaliação	nesse	contexto	em	que	diversos	domínios	estão	comprometidos
necessita	ser	direcionada	a	fim	de	permitir	a	elaboração	de	uma	intervenção
efetiva.	Avaliar	o	paciente	baseado	nos	pressupostos	da	CIF	(WHO,	2001)
permite	que	se	possa	ampliar	a	visão	sobre	o	paciente	e	direcionar	objetivos	de
intervenção	para	cada	componente,	quando	este	é	avaliado	por	meio	de	um
instrumento	adequado.
A	seguir,	apresentaremos	a	interação	entre	os	componentes	da	CIF	(funções	e
estruturas	corporais,	atividades	e	participação)	e	alguns	instrumentos	de
avaliação	que	podem	ser	utilizados	em	cada	um	desses	componentes	no	paciente
pós-AVC,	conforme	ilustra	a	Figura	2	a	seguir.	Nessa	figura,	os	retângulos	em
vermelho	são	referentes	a	escalas	que	contemplam	diferentes	componentes	da
CIF,	havendo	intersecção	entre	dois	ou	mais	componentes.
Figura	2	–	Instrumentos	de	avaliação	de	acordo	com	os	domínios	da	CIF	em
pacientes	pós-AVC
Fonte:	o	autor
Legenda:	MEEM:	Miniexame	de	Estado	Mental;	MoCA:	Montreal	Cognitive
Assessment;	AM:	Ashworth	modificada;	RMS:	Research	Medical	Council;	TSL
-	30	seg:	teste	sentar	e	levantar	–	30	seg;	TSL	–	5	vezes:	teste	sentar	e	levantar	–
cinco	vezes;	TC	–	6	min:	Teste	de	caminhada	de	seis	minutos;	ORP:	Escala	de
Prognóstico	de	Orpington;	FuM:	Fugl-Meyer;	BBS:	Escala	de	Equilíbrio	de
Berg;	DGI:	Índice	Dinâmico	de	Marcha;	TUG:	teste	de	levantar	e	caminhar;	AF:
alcance	funcional;	TC	–	10m:	teste	de	marcha	de	10	metros;	Escala	ABC:	Escala
de	Confiança	de	Atividade/Específica	Do	Equilíbrio;	RNLI:	Reintegration	to
Normal	Living	Index;	PSFS:	Patient	Specific	Funcional	Scale;	EI	-	AVC:	Escala
de	Impacto	do	Acidente	Vascular	Cerebral;	SSQoL:	Escala	Específica	Para
Qualidade	de	Vida	após	Acidente	Vascular	Cerebral.
2.1	Estruturas	e	Funções	corporais
As	Funções	e	Estruturas	Corporais	da	CIF	podem	ser	avaliadas	de	maneira
global,	relativas	ao	grau	de	comprometimento	daquela	função	ou	estrutura	após
o	AVC.	Iniciaremos	exemplificando	com	a	funções	cognitivas	e	suas	estruturas.
O	comprometimento	cognitivo	causado	por	essa	patologia	pode	acontecer	em
diversas	funções,	tais	quais,	linguagem,	funções	executivas,	atenção,	memória,
percepção	e	práxis	(DICHGANS;	LEYS,	2017;	RACE	et	al.,	2009;	TEASELL;
HUSSEIN,	2014).	Dessa	forma,	a	avaliação	deverá,	sempre	que	possível,	acessar
taisfunções	de	forma	separada.	A	seguir,	apresentaremos	alguns	instrumentos
disponíveis	para	essa	finalidade.
Miniexame	de	Estado	Mental	(MEEM)
O	MEEM	objetiva	a	avaliação	e	detecção	de	um	declínio	cognitivo	dos
indivíduos.	O	MEEM	é	composto	por	questões	que	contemplam	sete	categorias,
buscando	abranger	o	complexo	e	amplo	domínio	cognitivo:	orientação	no	tempo
(5	pontos),	orientação	no	espaço	(5	pontos),	registro	de	três	palavras	(3	pontos)
para	avaliação	da	memória	de	trabalho,	atenção	e	cálculo	(5	pontos),	lembrança
das	três	palavras	(3	pontos)	para	avaliação	da	memória	de	curto	prazo,
linguagem	(8	pontos)	e	capacidade	construtiva	visual	(1	ponto)	para	avaliação	da
abstração.	O	escore	do	MEEM	pode	variar	de	um	mínimo	de	0	até	um	total
máximo	de	30	pontos	(BERTOLUCCI	et	al.,	1994).
A	classificação	baseada	no	escore	do	paciente	direciona	no	sentido	da	ausência
de	comprometimento	cognitivo,	comprometimento	leve	e	comprometimento
severo,	deste	modo:
Ausência:	25	–	30	pontos;
Comprometimento	leve:	18	–	24	pontos;
Comprometimento	severo:	0	–	17	pontos.
A	mínima	mudança	detectável	para	essa	escala	é	de	5	pontos	ou	menos	para	um
período	de	cinco	a	10	anos	(SHIRLEY	RYAN	ABILITYLAB	–	FORMERLY
RIC,	2013).	Além	disso,	os	pontos	de	corte	de	alteração	cognitiva	relacionados	à
escolaridade	também	nos	ajudam	a	entender	qual	o	efeito	da	doença	na
cognição,	sendo	26	para	indivíduos	com	alta	escolaridade,	18	para	baixa/média
escolaridade	e	13	para	analfabetos	(BERTOLUCCI	et	al.,	1994).
Montreal	Cognitive	Assessment	(MoCA)
Tem	como	objetivo	a	avaliação	dos	domínios	cognitivos	direcionados	ao
comprometimento	cognitivo	leve.	O	instrumento	avalia	os	domínios	relativos	a:
funções	visuoespaciais	e	executivas	para	avaliar	a	velocidade	de	processamento,
nomeação,	memória	(avalia	especificamente	memória	de	trabalho	e	curto	prazo),
atenção	(avaliando	a	seleção	e	o	estado	de	vigília),	linguagem	(avaliação	da
fluência	verbal),	abstração,	evocação	tardia	(memória	de	longo	prazo)	e
orientação.	A	pontuação	total	é	de	30	pontos	e	pontuações	maiores	ou	iguais	a	26
indicam	desempenho	normal	(NASREDDINE	et	al.,	2005),	assim,	escores
abaixo	deste	indicam	comprometimento	cognitivo	leve.
Existe	ainda	disponível	no	site	oficial	dessa	avaliação	um	questionário	mais
básico	especializado	para	pessoas	de	baixa	escolaridade	ou	analfabetos,	o
MoCA-B,	que,	apesar	de	ter	essa	versão	traduzida	para	o	português,	ainda	não	é
possível	encontrar	estudos	de	validação	e	adaptação	cultural	(JULAYANONT	et
al.,	2015).
Ashworth	modificada	(AM)
A	escala	Ashworth	modificada	é	utilizada	na	avaliação	de	hipertonia	elástica	ou
espasticidade	(CRAVEN;	MORRIS,	2010).	O	profissional	gradua	o	tônus
muscular	dos	segmentos	afetados	pela	LM	em	posições	pré-definidas	definidas
para	cada	músculo,	realizando	o	movimento	passivo	antagonista	ao	músculo	em
alta	velocidade.	A	espasticidade	é	pontuada	de	0	a	4	de	acordo	com	a	percepção
de	resistência,	durante	o	movimento	realizado,	pelo	profissional,	sendo
considerado	0	=	sem	aumento	do	tônus	muscular;	1	=	leve	aumento	do	tônus
muscular,	manifestado	por	um	contrair	e	relaxar	ou	por	mínima	resistência	no
final	da	ADM,	quando	a	parte	afetada	é	movida	em	flexão	ou	extensão;	1+	=
leve	aumento	do	tônus	muscular,	em	menos	da	metade	da	ADM,	manifestado
por	uma	tensão	abrupta,	seguida	de	resistência	mínima	até	o	final	da	ADM;	2	=
aumento	do	tônus	muscular	na	maior	parte	da	ADM,	mas	é	possível	realizar	a
movimentação	passiva	ao	longo	da	ADM;	3	=	aumento	considerável	do	tônus
muscular	com	movimento	passivo	difícil,	e	4	=	membros	rígidos	em	flexão	ou
extensão.
Research	Medical	Council	(RMC)
A	força	muscular	é	avaliada	por	meio	do	Research	Medical	Council	–	que	pode
incluir	todos	os	grupos	musculares	bilateralmente,	ou	então,	considerar	apenas
os	grupos	musculares	de	maior	interesse	(GREGSON	et	al.,	2000)wrist,	knee
and	ankle;	flexors	and	extensors,	baseados	no	comprometimento	após	o	AVC.	As
diretrizes	de	aplicação	estão	especificadas	para	cada	músculo	e	contemplam	a
posição	inicial,	solicitação	de	movimento	e	forma	de	oferecimento	da	resistência
manual.
Teste	de	Sentar	e	Levantar	em	30	segundos	(TSL)
Este	teste,	apesar	de	contemplar	a	realização	de	uma	atividade,	permite	inferir
sobre	a	força	e	resistência	dos	membros	inferiores	durante	a	execução	desta,	por
isso,	pode	ser	incluído	na	parte	de	função	corporal,	baseada	na	CIF.
A	posição	inicial	para	o	teste	é:	o	paciente,	sentado	na	cadeira,	deve	cruzar	os
braços	com	o	dedo	médio	em	direção	ao	acrômio.	Ao	sinal	do	fisioterapeuta,	o
paciente	levanta-se	e	fica	totalmente	em	pé	e,	então,	senta-se	novamente.	O
participante	deve	completar	quantas	ações	similares	a	esta	forem	possíveis	em
30	segundos.	O	teste	não	pode	ser	repetido	na	mesma	sessão.	A	pontuação
ocorre	por	meio	do	número	total	de	execuções	corretas	durante	o	tempo	do	teste.
Caso,	ao	final	dos	30	segundos,	o	paciente	estiver	no	meio	da	elevação,	o
terapeuta	deve	contar	esta	como	uma	execução	completa	(NG	et	al.,	2016).
2.2	Atividade
As	atividades	são	impactadas	por	consequência	das	deficiências	nas	estruturas	e
funções	corporais	após	um	AVC,	e	podem-se	observar	essas	limitações	nas
atividades	básicas	e	instrumentais	de	vida	diária.	Assim,	uma	avaliação
específica	das	atividades	mais	relevantes	ao	paciente	será	fundamental	para	guiar
o	objetivo	da	fisioterapia	e	aproximar	as	estratégias	de	tratamento	às
dificuldades	enfrentadas	pelo	paciente,	como	por	exemplo,	avaliações	sobre	o
equilíbrio	estático	e	dinâmico	e	alterações	na	velocidade	da	marcha.	No
componente	da	CIF	relacionado	às	Atividades,	podemos	considerar	as	seguintes
avaliações:
Escala	de	Equilíbrio	de	Berg	(Berg)
Com	o	objetivo	de	detectar	problemas	de	equilíbrio,	essa	escala	é	utilizada	na
determinação	dos	preditores	para	perda	da	independência	e	quedas	em	idosos.	A
Berg	quantifica	o	equilíbrio	funcional	e	avalia	o	desempenho	do	equilíbrio
funcional	em	14	itens	relacionados	à	vida	diária.	Cada	item	é	avaliado	em	uma
escala	ordinal	de	cinco	alternativas	que	variam	de	0	a	4	pontos.	A	pontuação
máxima	a	ser	atingida	é	de	56	pontos.	A	avaliação	vai	desde	manter	uma
determinada	postura,	por	exemplo,	ortostatismo,	a	realizar	transferências	e	pegar
objetos	no	chão	(SCALZO	et	al.,	2009).
Teste	da	Caminhada	de	seis	Minutos	(TC	–	6	min)
Trata-se	de	um	teste	de	esforço	submáximo,	simples,	de	fácil	aplicabilidade	e	de
baixo	custo.	Apesar	de	gerar	alterações	na	frequência	cardíaca	e	na	pressão
arterial	(POHL	et	al.,	2002),	não	possui	correlação	significativa	com	o	VO²
máximo	em	indivíduos	pós-AVC.	Assim,	não	é	o	mais	adequado	considerá-lo
uma	medida	de	nível	de	condicionamento	cardiorrespiratório	nessa	população
(ENG;	DAWSON;	CHU,	2004).	Desse	modo,	torna-se	mais	adequado	utilizá-lo
para	mensurar	a	capacidade	funcional	de	marcha,	uma	vez	que	avalia	a
capacidade	de	um	indivíduo	em	manter	uma	atividade	física	moderada	durante
um	período	de	tempo	determinado	(ENG	et	al.,	2002).	Apresenta	moderada
correlação	com	os	aspectos	motores	e	de	locomoção	da	Medida	de
Independência	Funcional	(FULK	et	al.,	2008),	e	levando-se	em	consideração
comprometimentos	comuns	no	pós-AVC	(redução	do	equilíbrio	e	da	força
muscular,	espasticidade,	entre	outros)	que	também	interferem	na	distância	total
percorrida	durante	o	teste	(ENG,	2004).	Mede-se	um	trajeto	de	30m	e	delimita-
se	suas	extremidades	com	cones;	solicita-se,	em	seguida,	que	o	avaliado	percorra
a	maior	distância	possível	em	seis	minutos,	indo	e	voltando	no	trajeto	delimitado
(contornando	os	cones	nas	extremidades).	Não	é	permitida	a	utilização	de	meios
auxiliares,	como	bengalas	e	andadores	e,	mesmo	que	não	se	interrompa	o	tempo
do	teste,	é	permitido	que	o	avaliado	pare	para	descansar	caso	se	sinta	muito
cansado.	Ao	fim	do	teste,	mede-se	a	distância	percorrida	(metros)	nos	seis
minutos	e	monitora-se	os	sinais	vitais,	como	pressão	arterial	e	frequência
cardíaca	(RIKLI;	JONES,	1998).	O	teste	possui	excelente	confiabilidade	teste-
reteste	(ICC	=	0,99)	(ENG,	2004)	e	validade	de	critério	quando	correlacionado
com	o	Testede	Degrau	(r	=	0,88)	(FLANSBJER	et	al.,	2005).
Índice	Dinâmico	de	Marcha	(Dymanic	Gait	Index-DGI)
O	objetivo	deste	teste	é	avaliar	a	capacidade	de	o	paciente	modificar	a	marcha
em	resposta	às	mudanças	nas	demandas	de	determinadas	tarefas.	O	DGI	é
constituído	de	oito	tarefas	que	envolvem	a	marcha	em	diferentes	contextos
sensoriais,	que	incluem	superfície	plana,	mudanças	na	velocidade	da	marcha,
movimentos	horizontais	e	verticais	da	cabeça,	passar	por	cima	e	contornar
obstáculos,	giro	sobre	seu	próprio	eixo	corporal,	subir	e	descer	escadas.	A
pontuação	é	dada	de	3	=	Marcha	normal,	2	=	comprometimento	leve,	1	=
comprometimento	moderado	e	0	=	comprometimento	grave.	A	pontuação
máxima	é	de	24	pontos	(CASTRO;	RODRIGUES;	GANANÇA,	2006).
Timed	Up	and	Go	(TUG)
Avalia	o	equilíbrio	dinâmico.	O	teste	consiste	em	levantar	de	uma	cadeira	com
os	braços	cruzados	sobre	o	tórax,	andar	três	metros,	virar-se,	voltar	e	sentar
novamente	na	cadeira.	O	critério	utilizado	é	o	tempo	para	a	realização	do	teste
(PODSIADLO;	RICHARDSON,	1991).	A	mínima	mudança	detectável	para	essa
medida	é	de	2,9	segundos	e	o	erro	padrão	da	medida	é	de	1,14	segundos
(FLANSBJER	et	al.,	2005).
Alcance	Funcional	(AF)
É	um	instrumento	de	avaliação	utilizado	para	identificar	alterações	dinâmicas
relativas	ao	controle	postural.	Pede-se	ao	paciente	que	fique	em	pé,	com	o	ombro
não	comprometido	próximo	a	uma	parede,	onde	está	fixada	uma	fita	métrica,
realizando	uma	flexão	anterior	do	braço	a	٩٠º	com	os	dedos	da	mão	estendidos.
Nessa	posição,	o	comprimento	do	membro	superior	do	paciente	é	registrado.
Logo	após,	pede-se	ao	paciente	que	tente	alcançar	algum	objeto	à	frente,	sem	dar
passos,	retirar	o	calcanhar	do	chão	ou	rodar	o	tronco.	O	resultado	do	teste	será	a
média,	após	três	tentativas,	da	diferença	entre	a	medida	na	posição	inicial	e	a
final	registrada.	Deslocamentos	menores	que	15	cm	são	preditores	de	fragilidade
e	risco	de	quedas	(KATZ-LEURER	et	al.,	2009).	No	AF,	o	erro	padrão	da
medida	é	de	2,67	cm	no	AVC	subagudo	para	o	lado	não	parético,	já	para	o	lado
parético	é	de	1,62	cm	(KATZ-LEURER	et	al.,	2009).	A	mínima	mudança
detectável	para	o	lado	não	parético	é	de	2,67	cm	e	para	o	lado	parético	é	de	2,3
cm	(KATZ-LEURER	et	al.,	2009).
Teste	de	Caminhada	de	10	m	(TC	–	10	m)
Este	teste	é	usado	para	avaliar	a	velocidade	de	marcha,	o	paciente	realiza	um
percurso	de	20m	em	linha	reta,	dos	quais	os	5	m	iniciais	não	são	avaliados,	pois
são	reservados	para	aceleração,	por	10m	o	paciente	anda	em	velocidade
autosselecionada	(espaço	utilizado	para	a	avaliação)	e	os	5m	finais	para
desaceleração,	que	também	não	são	computados	para	a	análise	da	velocidade.
Marcadores	são	colocados	na	posição	5	e	15	m	ao	longo	do	percurso.	O	paciente
anda	em	um	ritmo	confortável,	também	denominado	de	autosselecionado,	de	um
ponto	a	outro.	O	terapeuta	cronometra	o	tempo	levado	para	o	paciente	a
atravessar	os	10	m	centrais	do	percurso,	acionando	o	cronômetro	assim	que	o
membro	inferior	do	paciente	atravessa	o	primeiro	marcador	e	interrompendo	o
cronômetro	assim	que	o	membro	inferior	do	paciente	cruza	o	segundo	marcador
(NOVAES;	MIRANDA;	DOURADO,	2011).
2.3	Participação
Assim	como	o	domínio	da	Atividade	na	CIF,	o	domínio	da	Participação	é	um
aspecto	importante	do	ponto	de	vista	biopsicossocial	para	a	reabilitação,
justamente	por	aproximar	a	reabilitação	à	vida	real	do	paciente,	incluindo	sua
rotina,	valores,	trabalho,	família	(WHO,	2001),	o	que	é	um	parâmetro	ideal	para
verificar	a	efetividade	da	intervenção	fisioterapêutica,	pois	se	o	paciente	tem	seu
objetivo	atendido	parcialmente	ou	totalmente	pela	fisioterapia,	esse	paciente	será
participativo	e	protagonista	em	sua	vida.
Dentro	desse	contexto,	o	domínio	da	CIF	relacionado	à	Participação	é	uma	fonte
de	MRP	e	tem	papel	relevante	e	crucial	para	a	reabilitação,	na	medida	em	que	é
importante	saber,	sob	a	perspectiva	do	paciente,	como	ele	enxerga	sua
participação	na	sociedade	e	o	exercício	de	seus	papéis	de	vida.	Tais	medidas
apresentam	alta	confiabilidade	e	são	únicas.	Podem	ser	usadas	as	seguintes
escalas:
Reintegration	to	Normal	Living	Index	(RNLI)
A	escala	Reintegration	to	Normal	Living	Index	foi	desenvolvida	para	avaliar,
quantitativamente,	o	grau	em	que	indivíduos	que	sofreram	doenças	traumáticas
ou	incapacitantes	alcançam	a	reintegração	em	atividades	sociais	normais	(por
exemplo,	recreação,	movimento	na	comunidade	e	interação	na	família	ou	outras
relações).	A	reintegração	à	vida	normal	foi	definida	pelos	autores	da	escala	como
a	“reorganização	das	características	físicas,	psicológicas	e	sociais	de	um
indivíduo	em	um	todo	harmonioso	para	que	se	possa	retomar	uma	vida	bem
ajustada	após	uma	doença	ou	trauma	incapacitante”	(WOOD-DAUPHINEE	et
al.,	1988).
A	administração	do	RNLI	é	rápida	e	simples	e	não	requer	treinamento	para
administrar.	O	índice	RNLI	é	composto	por	11	declarações	que	representam	o
funcionamento	cotidiano	dos	domínios	(mobilidade	interna,	comunitária	e	a
distância;	autocuidado;	atividade	cotidiana	–	trabalho	e	escola);	atividades
lúdicas	e	sociais;	relações	pessoais	e	percepção	de	si	(apresentação	de	si	para	os
outros,	habilidades	gerais	de	enfrentamento).	Cada	domínio	é	acompanhado	por
uma	escala	analógica	visual	(EVA)	(0	a	10	cm).	A	EVA	é	ancorada	pelas
declarações	“não	descreve	minha	situação”	(1	ou	integração	mínima)	e
“descreve	completamente	minha	situação”	(10	ou	integração	completa).	As
pontuações	de	itens	individuais	são	somadas	para	fornecer	uma	pontuação	total
de	110	pontos,	que	é	convertida	proporcionalmente	para	criar	uma	pontuação	de
100.	A	escala	possui	alta	consistência	interna	(ICC=0.83)	(STEINER	et	al.,
1996).
Importante	salientar	que,	até	o	momento,	não	há	tradução,	adaptação
transcultural	e	validação	para	a	língua	portuguesa.
Patient	Specific	Functional	Scale	(PSFS)
O	Patient	Specific	Functional	Scale	(PSFS)	é	uma	medida	de	resultado
específico	do	paciente	que	investiga	o	status	funcional	(STRATFORD	et	al.,
1995).	Os	pacientes	são	solicitados	a	selecionar	até	cinco	atividades	com	as
quais	tenham	dificuldades	devido	à	sua	condição	e,	então,	avaliar	a	limitação
funcional	associada	a	essas	atividades.	O	PSFS	destina-se	a	complementar	os
resultados	de	medidas	genéricas	ou	específicas	de	condições.	Instruções	para	o
cliente	e	pontuação:	na	avaliação	inicial,	os	clientes	são	perguntados	‘Hoje,	há
alguma	atividade	que	você	é	incapaz	de	fazer	ou	tem	dificuldades	com	o	seu
problema	[nomeado]?’.	Os	pacientes,	então,	classificam	sua	limitação	funcional
com	cada	atividade	nomeada	em	uma	escala	de	0	a	10,	na	qual	0	=	incapaz	de
realizar	atividade	e	10	=	capaz	de	realizar	atividade	no	mesmo	nível	que	antes	de
lesão	ou	problema.	Nas	avaliações	de	acompanhamento,	os	pacientes	são
novamente	solicitados	a	avaliar	cada	uma	de	suas	atividades	previamente
nomeadas	na	mesma	escala.	Não	há	pontuação	total	calculada	e	o	PSFS	não	é
projetado	para	comparar	os	pacientes,	apenas	para	acompanhamento	do	mesmo
paciente	ao	longo	do	tempo.	O	PSFS	leva	apenas	5-10	minutos	para	concluir	e
pontuar,	não	requer	nenhum	treinamento	especial	para	administrar	(HALL	et	al.,
2011;	STERLING;	BRENTNALL,	2007).
Importante	salientar	que,	até	o	momento,	não	há	tradução,	adaptação
transcultural	e	validação	para	a	língua	portuguesa.
Stroke	Impact	Scale	–	Escala	de	Impacto	do	AVC	(EI	–	AVC)
A	SIS	é	utilizada	para	avaliar	a	qualidade	de	vida	após	um	AVC.	Essa	escala
possui	59	itens	que	contemplam	oito	domínios:	força	(quatro	itens),	função	da
mão	(cinco	itens),	AVD	/	Avid	(10	itens),	mobilidade	(nove	itens),	comunicação
(sete	itens),	emoção	(nove	itens),	memória	e	raciocínio	(sete	itens),	participação
social	(oito	itens).	Cada	item	é	avaliado	em	uma	escala	de	Likert	de	cinco
pontos,	relacionados	à	dificuldade	que	o	paciente	tenha	em	completar	cada	item.
Pontuações	somatórias	são	geradas	para	cada	domínio,	variando	de	0-100.	Uma
pergunta	extra	é	realizada	a	fim	de	saber,	numa	escala	de	0-100,	o	quanto	o
paciente	sente	que	se	recuperou	desde	o	AVC	(LIN	et	al.,	2010).
Stroke	Specific	Quality	of	Life	–	Escala	EspecíficaPara	Qualidade	de	Vida
após	AVC	(SSQoL)
A	SSQoL	também	é	utilizada	a	fim	de	avaliar	a	qualidade	de	vida	do	paciente
após	um	AVC.	É	composta	por	49	itens	divididos	em	12	domínios	que	buscam
entender	o	paciente	em	todos	os	âmbitos	de	sua	vida,	incluindo	o	campo
relacionado	ao	trabalho.	Os	escores	variam	de	49	a	245,	sendo	que	as	pontuações
mais	altas	indicam	melhor	função	(WILLIAMS	et	al.,	1999).
2.4	Escalas	que	contemplam	diferentes	componentes	da	CIF
O	comprometimento	motor	provocado	pelo	AVC	impacta	estruturas	como:
membro	superior,	tronco	e	membro	inferior,	não	necessariamente	na	mesma
proporção,	o	que	justifica	um	instrumento	de	avaliação	que	permita	diferenciar	o
grau	de	comprometimento	dessas	estruturas,	assim	como	a	função	músculo-
esquelética	relacionada	a	elas.	Além	disso,	há	instrumentos	que	avaliam
componentes	das	estruturas	e	funções	corporais	juntamente	com	atividades,
como	os	instrumentos	descritos	a	seguir.	Destacamos,	também,	a	grande
prevalência	de	alterações	na	sensibilidade,	amplitude	de	movimento,
movimentação	seletiva,	variações	de	tônus,	assim	como	na	capacidade	aeróbia,
resistência	e	força	muscular.	Portanto,	os	instrumentos	a	seguir	visam	avaliar	tais
aspectos	do	comprometimento	motor,	associados	ao	componente	de	atividade.
Fugl-Meyer	(FuM)
Avalia	o	comprometimento	motor	dos	pacientes	após	um	AVC.	A	avaliação
contempla	as	estruturas	do	membro	superior:	ombro,	cotovelo,	antebraço,	punho,
mão	e	do	membro	inferior:	quadril,	joelho	e	tornozelo.	Avaliando	o	controle
motor	sob	a	atividade	reflexa,	sinergia	flexora	e	extensora,	coordenação	e
velocidade	e	o	desempenho	motor	no	movimento,	por	exemplo,	flexão,	extensão,
pronação	e	supinação,	preensão	etc.	Avalia	também	o	equilíbrio	(sentado	e	em
ortostatismo),	as	reações	de	proteção,	a	sensibilidade	(exteroceptiva	e
propriocepção)	e	amplitude	de	movimento	e	dor	para	todos	os	segmentos
corporais.	A	pontuação	ocorre	em	uma	escala	ordinal	de	três	pontos	(0	=
nenhuma	performance;	2	=	performance	completa)	aplicada	para	cada	item
(MAKI	et	al.,	2006).	A	classificação	se	dá	nos	seguintes	grupos:
96	–	99	pontos:	comprometimento	motor	leve
85	–	95	pontos:	comprometimento	motor	moderado
50	–	84	pontos:	comprometimento	motor	marcante
<	50	pontos:	comprometimento	motor	severo
Escala	de	Confiança	de	Atividade/Específica	Do	Equilíbrio	(Escala	ABC)
A	escala	ABC	pode	ser	autoadministrada	ou	administrada	por	meio	de	entrevista
pessoal	ou	telefônica	e	procura	caracterizar	o	nível	de	confiança	(capacidade	de
não	perder	equilíbrio	ou	ficar	instável)	no	desempenho	de	16	AVDs.	A	confiança
para	cada	AVD	é	medida	escolhendo	um	dos	pontos	de	percentagem	na	escala,
entre	0%	(sem	confiança)	e	100%	(confiança	completa),	possibilitando	uma
pontuação	total	bruta	entre	0	(mínima)	e	1.600	(máxima).	Esse	valor	é
posteriormente	dividido	por	16	para	obter	a	avaliação	final	percentual	de	cada
indivíduo	(BRANCO,	2013).
Escala	de	Prognóstico	de	Orpington	(Orp)
De	maneira	mais	global,	é	utilizada	com	o	intuito	de	avaliar	as	incapacidades
ocorridas	em	decorrência	do	AVC.	A	Escala	de	Orpington	também	é	considerada
como	um	indicador	de	avaliação	das	atividades	de	vida	diárias	(AVDs).	Essa
escala	avalia	os	déficits	motores	no	membro	superior,	a	propriocepção,	o
equilíbrio	e	a	cognição.	O	escore	total	é	considerado	a	partir	da	soma	de	dos
domínios	avaliados	+	1,6.	Dessa	forma,	a	pontuação	varia	de	1,8	até	7.	Assim,	a
categorização	do	evento	divide-se	em:	leve,	moderado	e	grave	(LAI;	DUNCAN;
KEIGHLEY,	1998).
2.5	Caso	clínico
1	-	Paciente	J.C.S.,	sexo	masculino,	39	anos	de	idade,	administrador	de	empresas,	sofreu	um	AVC	na	artéria	cerebral	média	esquerda	há	seis	meses.	Chega	ao	setor	de	fisioterapia	andando	com	o	auxílio	de	uma	bengala	de	quatro	apoios	e	com	um	cuidador	dando	apoio	do	lado	direito,	ao	entrar	na	sala	para	ser	avaliado,	apresenta	um	cansaço	marcante	devido	ao	esforço	para	percorrer	os	12	metros	da	recepção	até	a	sala.	Apresenta-se	acompanhado	também	da	esposa,	não	faz	uso	de	órtese,	e	durante	a	marcha	é	possível	observar	uma	flexão	plantar	e	uma	inversão	do	pé	direito,	com	risco	eminente	de	quedas	para	a	marcha	em	ambientes	fechados	e	controlados.	O	paciente	apresenta-se	inseguro	e	olha	para	o	chão	grande	parte	do	tempo	enquanto	caminha,	lentamente,	e	precisa	fazer	duas	pausas	nesse	percurso.	Durante	uma	das	pausas,	o	paciente	alega	cansaço	e	que	a	perna	direita	está	“um	pouco	fraca”,	além	de	referir	que	“não	a	sente	direito”.	Ao	ser	questionado	sobre	o	que	mais	incomodava	após	o	AVC,	o	paciente	respondeu	prontamente	que	era	a	dependência	na	locomoção,	o	esforço	e	a	vontade	de	voltar	ao	trabalho.	Alegou	que,	como	era	uma	pessoa	ativa	anteriormente,	sentia-se	triste	pela	mudança	na	rotina.	Para	iniciar	a	avaliação,	o	terapeuta	pede	ao	paciente	que	se	levante,	e	o	paciente	precisa	de	ajuda	para	conseguir	realizar	essa	atividade.	Segundo	informações	compostas	no	caso	clínico,	quais	avaliações	poderiam	ser	feitas	nesse	paciente?	Resposta:	para	a	avaliação	do	componente	de	estruturas	e	funções	corporais,	as	avaliações	sugeridas	poderiam	ser:	Escala	de	Prognóstico	de	Orpington	(para	a	construção	de	um	panorama	sobre	a	gravidade	do	AVC,	incluindo	medidas	de	estruturas	e	funções	e	atividade);	Fugl-Meyer	(para	avaliar	as	sequelas	motoras	com	ênfase	no	membro	inferior,	porque	compõe	a	queixa	do	paciente);	força	muscular	(por	meio	do	MRC	–	principalmente	dos	músculos	dos	membros	inferiores).	Para	o	domínio	das	atividades,	pode-se	indicar	as	avaliações:	Berg	(para	conhecer	componentes	do	equilíbrio	estático	e	dinâmico	desse	paciente	para	as	atividades	e	também	pensando	em	diminuir	a	dependência	para	atividades);	TUG	(incluindo	a	relação	entre	mobilidade	e	equilíbrio	dinâmico).	E,	no	domínio	relacionado	à	Participação,	a	avaliação	sugerida	a	ser	realizada	poderia	ser	a	SSQoL,	visando	saber	como	o	paciente	avalia	o	impacto	da	lesão	na	sua	vida	e,	sobretudo,	no	trabalho,	que	também	está	dentro	de	sua	queixa.
2	-	Paciente	M.A.S.,	sexo	feminino,	68	anos	de	idade,	cozinheira	aposentada,	sofreu	um	AVC	na	artéria	cerebral	anterior	direita	há	12	anos.	Chega	ao	setor	de	fisioterapia	deambulando	de	forma	independente	com	o	auxílio	de	uma	bengala	e	órtese	tornozelo-pé	no	membro	inferior	esquerdo.	Relata	ter	maior	dificuldade	em	usar	o	membro	superior	esquerdo	para	segurar	encostados	ao	corpo	os	utensílios	domésticos	que	usa	para	fazer	os	salgados	que	vende	em	uma	loja	na	garagem	de	casa,	e	uma	fadiga	de	locomover-se	dentro	do	espaço.	Segundo	informações	compostas	no	caso	clínico,	quais	avaliações	poderiam	ser	feitas	nesse	paciente?	Resposta:	para	a	avaliação	do	componente	de	estruturas	e	funções,	as	avaliações	escolhidas	poderiam	ser:	Escala	de	Prognóstico	de	Orpington	(para	a	construção	de	um	panorama	sobre	a	gravidade	do	AVC);	Fugl-Meyer	(para	avaliar	as	sequelas	motoras	com	ênfase	no	membro	superior	que	compõe	a	queixa	do	paciente);	força	muscular	(MRC	–	principalmente	em	membros	superiores);	teste	de	sentar	e	levantar	(para	avaliar	a	resistência	muscular,	já	que	a	paciente	apresentou	a	fadiga	como	queixa);	teste	da	caminhada	de	seis	minutos	(para	avaliar	a	capacidade	aeróbica	e	mobilidade	dessa	paciente	dentro	da	queixa	relacionada).	Para	o	domínio	das	atividades,	podem-se	indicar	as	avaliações:	TUG	(incluindo	interpretação	sobre	mobilidade,	equilíbrio	dinâmico	e	troca	postural)	e	teste	da	caminhada	de	10	m	(para	obter	um	parâmetro	de	velocidade	de	marcha	dessa	paciente).	Já	no	componente	relacionado	à	Participação,	a	avaliação	sugerida	é	a	SIS,	visando	saber	como	a	paciente	avalia	o	impacto	da	lesão	na	sua	vida,	principalmente	no	que	diz	respeito	à	função	de	mão,	força	e	mobilidade,	que	também	compõem	sua	queixa.
3.	Avaliação	clínica	em	pacientes	com	DP
A	DP	é	a	segunda	doença	neurodegenerativa	mais	frequente	em	todo	o	mundo,
ficando	atrás	somente	da	doença	de	Alzheimer	(EVANS	et	al.,	2011;	LEE;
GILBERT,	2016;	PAHWA;	LYONS,	2010;	PEREIRA;	BATISTELA;	SIMIELI,
2014).	Dentre	as	principais	características	da	DP,	destacam-se	as	alterações
motoras	e	não	motoras.Dentre	os	sintomas	motores,	estão:	o	tremor	de	repouso,
bradicinesia,	rigidez	e	instabilidade	postural	(HAMANI;	LOZANO,	2003).	Já
entre	as	alterações	não	motoras,	destacam-se:	os	déficits	cognitivos,	sendo	eles
déficits	nas	funções	executivas,	atencionais	e	visuoespaciais	(AARSLAND	et
al.,	2017;	DARWEESH	et	al.,	2017;	HAMANI;	LOZANO,	2003;
RODRIGUEZ-OROZ,	2009).
Outras	manifestações	clínicas,	descritas	com	menor	frequência,	mas	que	também
podem	ser	notadas	no	momento	do	diagnóstico,	incluem	alterações	sensoriais
(olfatórias,	visuais,	dor	ou	formigamento)	(LEE;	GILBERT,	2016;	MAETZLER;
LIEPELT;	BERG,	2009;	RODRIGUEZ-OROZ	et	al.,	2009),	autonômicas	(LEE;
GILBERT,	2016;	MAETZLER;	LIEPELT;	BERG,	2009),	alterações	do	sono
(JANKOVIC,	2008;	LEE;	GILBERT,	2016;	MAETZLER;	LIEPELT;	BERG,
2009;	RODRIGUEZ-OROZ	et	al.,	2009),	depressão	e	ansiedade	(DARWEESH
et	al.,	2017;	LEE;	GILBERT,	2016;	MAETZLER;	LIEPELT;	BERG,	2009;
RODRIGUEZ-OROZ	et	al.,	2009).
Como	dito	anteriormente,	a	avaliação	funcional	deve	ser	realizada	de	acordo
com	os	componentes	da	CIF	(WHO,	2001).	A	escolha	do	instrumento,
questionário	ou	escala	de	avaliação	irá	depender	do	objetivo	funcional	do
paciente	e	da	habilidade	do	fisioterapeuta	em	utilizá-la.
Figura	3	–	Instrumentos	de	avaliação	de	acordo	com	os	domínios	da	CIF	em
pacientes	com	DP
Fonte:	o	autor
Legenda:	MEEM:	Miniexame	de	Estado	Mental;	MoCA:	Montreal	Cognitive
Assessment;	FM:	força	muscular;	TSL	-	30seg:	teste	sentar	e	levantar	–	30	seg;
TSL	–	5	vezes:	teste	sentar	e	levantar	–	cinco	vezes;	TC	–	6	min:	Teste	de
caminhada	de	seis	minutos;	H	&	Y:	Escala	de	Estadiamento	de	Hoehr	e	Yahr
modificada;	MDS	–	UPDRS:	Escala	Unificada	de	Avaliação	da	Doença	de
Parkinson;	BERG:	Escala	de	Equilíbrio	de	Berg;	MiniBESTest:	Mini-Balance
Evaluation	System	Test;	TUG:	Teste	levantar	e	caminhar;	TC	–	10m:	teste	de
marcha	de	10	metros;	AF:	alcance	funcional;	DGI:	Índice	Dinâmico	de	Marcha;
FGA:	Functional	Gait	Assessment;	FOG	–	Q:	Questionário	de	congelamento	da
marcha;	Escala	ABC:	Escala	de	Confiança	de	Atividade/Específica	Do
Equilíbrio;	PDQ	-	39:	Parkinson	Disease	Questionnaire.
3.1	Estruturas	e	Funções	corporais
Miniexame	de	Estado	Mental	(MEEM)
O	MEEM	já	foi	descrito	nas	avaliações	pós-AVC,	sendo	um	instrumento
também	amplamente	utilizado	em	pacientes	com	DP	(ZADIKOFF	et	al.,	2008).
Desde	a	sua	criação	por	Folstein	e	colaboradores	(FOLSTEIN;	FOLSTEIN;
MCHUGH,	1975),	ele	se	tornou	um	importante	instrumento	de	rastreio
cognitivo,	na	detecção	de	perdas	cognitivas,	no	segmento	evolutivo	de	diversas
doenças	e	no	monitoramento	de	respostas	ao	tratamento	(BRUCKI	et	al.,	2003).
As	alterações	cognitivas	têm	sido	foco	de	atenção	atual	na	reabilitação	de
pacientes	com	DP,	e	sua	detecção	precoce	é	essencial	(AARSLAND	et	al.,
2017).	Apesar	de	ser	amplamente	utilizado,	o	MEEM	possui	um	efeito	teto	para
pessoas	com	DP,	não	sendo	capaz	de	detectar	alterações	cognitivas	leves
precocemente	(GLUHM	et	al.,	2014;	ZADIKOFF	et	al.,	2008).
Montreal	Cognitive	Assessment	(Moca)
Também	objetiva	a	avaliação	de	aspectos	cognitivos	e	já	foi	descrito
anteriormente	neste	capítulo.	A	pontuação	total	da	escala	é	de	30	pontos	e
pontuações	maiores	ou	iguais	a	26	indicam	desempenho	normal
(NASREDDINE	et	al.,	2005).	Zadikoff	e	colaboradores	(ZADIKOFF	et	al.,
2008)4.26	realizaram	uma	comparação	da	eficácia	do	MEEM	e	Moca	em
detectar	alterações	cognitivas	leves	em	indivíduos	com	DP.	E	os	autores
concluíram	que	a	Moca	fornece	mais	informações	sobre	o	estado	cognitivo	de
pacientes	com	DP	do	que	o	MEEM.
Research	Medical	Council	(RMC)
A	força	muscular	é	avaliada	por	meio	do	Research	Medical	Council,	também	já
descrito	anteriormente.	Pode	incluir	todos	os	grupos	musculares	bilateralmente,
ou	então,	considerar	apenas	os	grupos	musculares	de	maior	interesse
(GREGSON	et	al.,	2000),	baseados	no	comprometimento	e	no	estadiamento	da
Doença	de	Parkinson.	Não	há	nenhum	estudo	na	literatura	que	evidencia	a
validade	da	avaliação	de	força	muscular	manual	para	indivíduos	com	DP.	Já	para
teste	de	1RM	com	uso	de	aparelho	pneumático	para	a	mensuração,	foi	realizado
um	estudo	de	reprodutibilidade	e	foi	verificada	excelente	confiabilidade	test-
retest	para	a	força	muscular	de	extensão	do	joelho	(ICC	=	0.96)	e	abdução	do
quadril	(ICC	=	0.93)	(PAUL	et	al.,	2012).
Teste	de	Sentar	e	Levantar	–	30	segundos
Esse	teste	mensura	a	força	muscular	de	membros	inferiores	e	já	foi	descrito
anteriormente.	Para	a	sua	realização,	são	necessários	uma	cadeira	de	47	cm	de
altura	com	encosto	e	um	cronômetro	(NG	et	al.,	2016).	Não	há	nenhum	estudo
na	literatura	sobre	sua	validade	para	indivíduos	com	DP.
Teste	de	Sentar	e	Levantar	–	cinco	vezes
O	teste	de	sentar	e	levantar	cinco	vezes	é	realizado	em	uma	cadeira	com	encosto
com	altura	do	assento	de	aproximadamente	44	cm.	É	solicitado	ao	paciente
sentar-se	no	centro	da	cadeira,	com	as	costas	retas,	pés	paralelos	e	separados	por
uma	distância	equivalente	à	largura	dos	ombros,	e	os	braços	cruzados	sobre	o
peito.	A	partir	dessa	posição,	é	solicitado	que	o	paciente	levante	e	sente	cinco
vezes,	o	mais	rápido	possível,	e	é	medido	o	tempo	total	(DUNCAN;	LEDDY;
EARHART,	2011).
Esse	teste	possui	confiabilidade	interobservador	excelente	(ICC	=	0.99)
(DUNCAN;	LEDDY;	EARHART,	2011),	confiabilidade	test-retest	excelente
(ICC	=	0.76)	(DUNCAN;	LEDDY;	EARHART,	2011)	(ICC	=	0.91)	(PAUL	et
al.,	2012),	sendo	que	possui	uma	correlação	excelente	com	o	Mini-Balance
Evaluation	System	Test	(MiniBESTest)	(r	=	0.71	(p	<	0.001))	(DUNCAN;
LEDDY;	EARHART,	2011).
Como	é	necessário	que	não	se	utilizem	os	membros	superiores	como	apoio	para
levantar	da	cadeira,	sugere-se	que	seja	feito	com	pacientes	leves	a	moderados.
Teste	de	Caminhada	de	seis	Minutos
Tem	como	objetivo	avaliar	a	resistência	aeróbia,	como	também	já	foi	descrito
anteriormente.	Para	indivíduos	com	DP,	o	teste	de	caminhada	de	seis	minutos
tem	excelente	índice	de	test-retest	(ICC	=	0.95	-	0.96)	e	MDC	de	82	metros	(269
passos)	para	paciente	com	HY	2	(STEFFEN;	SENEY,	2008).
3.2	Atividade
No	componente	da	CIF	relacionado	às	Atividades,	podemos	considerar	as
seguintes	avaliações:
Escala	de	Equilíbrio	de	Berg	(Berg)
A	instabilidade	postural	é	uma	das	limitações	mais	prevalentes	e	incapacitantes
em	pacientes	com	DP	(KING	et	al.,	2012;	RODRIGUEZ-OROZ,	2009),	nesse
sentido,	uma	avaliação	detalhada	torna-se	crucial.	A	escala	de	equilíbrio	de	Berg
possui	MDC	de	cinco	pontos	para	pacientes	com	DP	(STEFFEN;	SENEY,
2008),	tem	excelente	confiabilidade	test-retest	(ICC	=	0.94)	(STEFFEN;
SENEY,	2008),	excelente	confiabilidade	interobservador	(ICC	=	0.95)	(LEDDY;
CROWNER;	GAMMON,	2011),	excelente	consistência	interna	(Cronbrach’s
alpha	=	0.92)	(SCALZO	et	al.,	2009)	e	é	mais	correlacionada	com	a	gravidade
da	DP,	medido	com	a	escala	MDS-UPDRS	(KING	et	al.,	2012),
No	entanto	tem	como	limitação	o	efeito	teto,	o	que	limita	a	detecção	de	déficits
de	equilíbrio	em	pacientes	leves	(KING	et	al.,	2012),	além	de	indivíduos	com
HY	5	não	serem	capazes	de	realizar	o	teste	(LEDDY;	CROWNER;	GAMMON,
2011).
Mini-Balance	Evaluation	System	Test	(MiniBESTest)
O	BESTest	foi	elaborado	para	avaliar	seis	sistemas	envolvidos	no	controle
postural:	(1)	restrições	biomecânicas;	(2)	limites	de	estabilidade	e	verticalidade;
(3)	ajustes	posturais	antecipatórios;	(4)	respostas	posturais;	(5)	orientação
sensorial	e	(6)	estabilidade	na	marcha	(HORAK;	WRISLEY;	FRANK,	2009).	Já
o	MiniBESTest,	forma	mais	concisa	do	BESTest,	não	contempla	os	sistemas	(1)
e	(2)	no	BESTest	(MAIA	et	al.,	2013),	porém	pode	ser	utilizado	sem	nenhum
prejuízo	por	possuir	alta	correlação	com	o	BESTest	(r	=	0.955)	(LEDDY;
CROWNER;	EARHART,	2011).	O	teste	consiste	em	14	tarefas	pontuadas	de	0	a
2	de	acordo	com	o	desempenho	do	participante,	avalia	entre	outros	itens	a	base
de	suporte,	o	alinhamento	do	centro	de	pressão,	força	e	amplitude	de	movimento
do	tornozelo,	sentar	e	levantar,	alcance	funcional,	equilíbrio	em	apoio	unipodal,
marcha	e	o	desempenho	no	teste	de	levantar	e	andar	em	tarefa	simples	e	dupla
(HORAK;	WRISLEY;	FRANK,	2009;	KING	etal.,	2012).
O	MiniBESTest	foi	traduzido	e	validado	para	a	língua	portuguesa	por	Maia	e
colaboradores	(2013).	Sabe-se	que	o	MiniBESTest	apresenta	excelente
confiabilidade	test-retest	(ICC	=	0.92)	(LEDDY;	CROWNER;	EARHART,
2011),	o	que	assegura	seu	uso	como	instrumento	para	avaliação	do	controle
postural	para	pacientes	com	DP.	Além	disso,	a	MDC	para	esse	teste	em
indivíduos	com	DP	é	de	17,1%	ou	5.52	pontos	(LEDDY;	CROWNER;
EARHART,	2011)	e	a	MCID	para	indivíduos	com	alterações	no	controle
postural	é	de	quatro	pontos	(GODI	et	al.,	2013).	O	corte	para	risco	de	quedas	é
de	20	dos	28	pontos,	sendo	que	essa	escala	tem	uma	adequada	capacidade	de
identificar	indivíduos	caidores	(sensibilidade	=	0.88,	especificidade	=	0.78)
(LEDDY;	CROWNER;	EARHART,	2011),	além	de	predizer	o	risco	de	quedas
após	seis	meses	da	realização	do	teste	em	pacientes	que	pontuam	16	dos	28
pontos,	além	de	ser	superior	a	escalas	que	avaliam	a	marcha	para	predizer
quedas	(DUNCAN	et	al.,	2013).
King	e	colaboradores	(KING	et	al.,	2012)	compararam	a	escala	de	equilíbrio	de
Berg	e	o	MiniBESTest	na	avaliação	do	controle	postural	de	pacientes	com	DP
leves,	moderados	e	graves	(HY	de	1	a	4),	os	autores	identificaram	que	o
MiniBESTest	tem	uma	correlação	com	o	Berg,	porém	não	tem	o	mesmo	efeito
teto,	ou	seja,	o	MiniBESTest	é	capaz	de	detectar	alterações	de	controle	postural
em	pacientes	mais	leves.	Além	disso,	tanto	o	Berg	quanto	o	MiniBESTest	se
correlacionaram	com	a	severidade	da	DP,	mas	o	MiniBESTest	é	capaz	de
predizer	a	gravidade	da	doença.	Por	fim,	o	MiniBESTest	apresentou	melhor
sensibilidade	/	especificidade	que	o	Berg	para	identificar	pessoas	com	respostas
posturais	anormais.
Além	disso,	o	MiniBESTest	é	um	bom	preditor	de	mobilidade	e	velocidade	da
marcha	de	indivíduos	com	DP,	explicando	54,1%	da	variabilidade	da	mobilidade
e	45,6%	da	velocidade	de	marcha	(CHRISTOFOLETTI	et	al.,	2016).
Teste	levantar	e	caminhar	(TUG)
O	teste	já	foi	descrito	anteriormente	no	capítulo,	sendo	responsável	pela
avaliação	do	equilíbrio,	mobilidade,	capacidade	de	marcha	e	importante	preditor
do	risco	de	quedas	(PODSIADLO;	RICHARDSON,	1991).
O	teste	é	válido	e	sensível	para	pessoas	com	DP	(MAK;	PANG,	2009),	possui
adequada	confiabilidade	test-retest	(ICC	=	0.85)	(STEFFEN;	SENEY,	2008),
excelente	confiabilidade	intra	(ICC	=	0.98)	e	interexaminadores	(ICC	=	0.99)
(BENNIE	et	al.,	2003),	o	MDC	para	esse	teste	em	pacientes	com	DP	é	de	11
segundos	(STEFFEN;	SENEY,	2008).	Além	disso,	o	teste	é	um	importante
preditor	de	quedas,	sendo	que	em	indivíduos	que	realizam	o	teste	acima	de	16
segundos,	o	aumento	do	tempo	de	execução	do	teste	tem	correlação	significativa
com	o	aumento	do	risco	de	quedas	(MAK;	PANG,	2009).
Este	teste	também	pode	ser	realizado	em	condição	de	dupla	tarefa	(DT).	E
quando	realizado	nessa	condição,	pode-se	realizar	o	cálculo	do	custo	da	adição
da	tarefa	secundária.	O	custo	da	dupla	tarefa	(CDT)	é	calculado	da	seguinte
forma	(MCDOWD,	1986):
CDT	(%)	=	[(tempo	de	execução	em	DT	–	tempo	de	execução	em	tarefa	simples)
/	tempo	de	execução	em	tarefa	simples]	x	100%.
Teste	de	Caminhada	de	10m
Usado	para	avaliar	a	velocidade	de	marcha	(NOVAES;	MIRANDA;
DOURADO,	2011),	como	já	descrito	anteriormente	neste	capítulo.
Para	indivíduos	com	DP,	o	teste	tem	excelente	confiabilidade	test-retest	para
marcha	confortável	(ICC	=	0.96)	e	rápida	(ICC	=	0.97)	(STEFFEN;	SENEY,
2008),	o	MDC	para	esse	teste	é	de	0.18	m/s	quando	testado	em	marcha
confortável	e	de	0.25	m/s	quando	testado	na	máxima	velocidade	possível
(STEFFEN;	SENEY,	2008).
Alcance	Funcional
Este	teste	possui	uma	forte	correlação	com	o	risco	de	quedas	e	foi	descrito
anteriormente	para	AVC.	Para	pacientes	com	DP,	o	teste	possui	excelente
confiabilidade	test-retest	(ICC	=	0.84)	(SCHENKMAN	et	al.,	1997),	adequada
confiabilidade	interobservador	(ICC	=	0.64)	e	intraobservador	(ICC	=	0.74)
(SCHENKMAN	et	al.,	1997),	adequada	validade	(0.80)	(DIBBLE;	LANGE,
2006)	e	o	MDC	é	de	9	cm	(LIM	et	al.,	2005).
A	medida	de	pacientes	com	DP	caidores	é	significativamente	menor	do	que	a	de
não	caidores,	sendo	que	medidas	abaixo	de	32,75	cm	indicam	risco	de	quedas
(sensibilidade	de	0.80	e	especificidade	de	0.52)	(DIBBLE;	LANGE,	2006).
Este	teste	pode	ser	realizado	na	posição	sentada	para	pacientes	mais	graves.
Índice	Dinâmico	de	Marcha	(Dymanic	Gait	Index	–	DGI)
O	teste	já	foi	descrito	anteriormente	neste	capítulo,	sendo	que	o	objetivo	deste
teste	é	de	avaliar	a	capacidade	de	o	paciente	modificar	a	marcha	em	resposta	às
mudanças	nas	demandas	de	determinadas	tarefas.	A	pontuação	máxima	é	de	24
pontos	(CASTRO;	RODRIGUES;	GANANÇA,	2006)	e	um	escore	de	19	pontos
ou	menos	prediz	risco	para	quedas	para	indivíduos	com	DP	(HUANG	et	al.,
2011).
O	teste	possui	excelente	confiabilidade	test-retest	(ICC	=	0.84)	e	o	MDC	para
pacientes	com	DP	é	de	2.9	(HUANG	et	al.,	2011).
Functional	Gait	Assessment	(FGA)
Functional	Gait	Assessment	(FGA)	é	uma	versão	modificada	da	DGI,
desenvolvida	com	o	objetivo	de	melhorar	a	confiabilidade	desta.	A	FGA	avalia	a
estabilidade	postural	durante	a	marcha	e	a	marcha,	durante	a	execução	de
diferentes	tarefas.	É	constituída	por	sete	dos	oito	itens	que	pertencem	à	DGI,	e
três	novos	itens	(“marcha	com	base	de	sustentação	estreita”,	“marcha	para	trás”,
“marcha	com	os	olhos	fechados”).	A	pontuação	total	do	teste	é	de	30	pontos
(LEDDY;	CROWNER;	GAMMON,	2011).
Para	indivíduos	com	DP,	o	MDC	para	esse	teste	é	de	quatro	pontos	(PETERSEN
et	al.,	2017),	tem	excelente	confiabilidade	test-retest	(ICC	=	0.91)	(LEDDY;
CROWNER;	GAMMON,	2011),	excelente	confiabilidade	intraobservador	(ICC
=	0.99)	e	interexaminador	(ICC	=	0.99)	(YANG	et	al.,	2016),	excelente
consistência	interna	(YANG	et	al.,	2016).	Além	disso,	o	teste	é	preditor	de
quedas	para	escores	abaixo	de	15	pontos	(DUNCAN	et	al.,	2012).
Questionário	de	congelamento	da	marcha
O	questionário	de	congelamento	da	marcha	(FOG-Q)	possui	seis	questões	e	o
escore	total	varia	de	0	a	24,	as	pontuações	mais	altas	correspondem	ao
congelamento	mais	grave.	É	uma	ferramenta	útil	para	a	obtenção	de	dados
clínicos	que	sugerem	a	presença	de	congelamento,	sendo	que	o	item	3	da	escala
avalia	diretamente	a	presença	de	congelamento	(BAGGIO	et	al.,	2012).
Essa	escala	mostrou-se	confiável	para	avaliar	e	medir	a	gravidade	do
congelamento	em	pacientes	com	DP	e	também	para	avaliar	intervenções	de
tratamento.	A	principal	limitação	dessa	abordagem	é	que	ela	não	inclui	a
identificação	definitiva	do	congelamento,	assim,	a	presença	de	freezers	falsos
positivos	e	negativos	não	pode	ser	totalmente	excluída	(BAGGIO	et	al.,	2012).
O	teste	tem	excelente	confiabilidade	teste-reteste	e	excelente	consistência	interna
(GILADI	et	al.,	2009)
3.3	Participação
No	componente	da	CIF	relacionado	à	Participação,	sugerimos	essa	avaliação	de
qualidade	de	vida	específica	para	pessoas	com	DP.
Parkinson	Disease	Questionary	(PDQ-39)
Contém	39	questões	avaliando	oito	domínios:	mobilidade	(10	itens),	atividades
de	vida	diária	(seis	itens),	estado	emocional	(seis	itens),	estigma	(quatro	itens),
suporte	social	(três	itens),	cognição	(quatro	itens),	comunicação	(três	itens)	e
desconforto	corporal	(três	itens).	As	questões	se	referem	à	frequência	em	que	os
pacientes	têm	sofrido	dificuldades	devido	à	doença	de	Parkinson	durante	o	mês
precedente.	Cada	item	é	pontuado	numa	escala	de	0	(nunca)	a	4	(sempre).	O
escore	para	cada	dimensão	é	calculado	pela	soma	dos	escores	de	cada	item
expresso	como	porcentagem	do	máximo	escore	possível	(LANA	et	al.,	2007).
3.4	Escalas	que	contemplam	diferentes	componentes	da	CIF
Escala	de	Estadiamento	de	Hoehr	e	Yahr	modificada
A	Escala	de	Estadiamento	de	Hoehr	e	Yahr	modificada	(HY)	é	uma	escala	muito
utilizada,	ela	avalia	a	gravidade	da	doença	a	partir	de	‘teste	do	empurrão’	e	se	a
doença	é	uni	ou	bilateral,	classificando	os	indivíduos	a	partir	de	escores	que
variam	de:	0	(nenhum	sinal	da	doença)	a	5	(confinado	à	cama	ou	à	cadeira	de
rodas,	a	menos	que	ajudado)	(GOETZ	et	al.,	2004).
A	Escala	de	Hoehr	e	Yahr	foi	originalmente	criada	com	cinco	estadiamentos
(HOEHN;	YAHR,1967),	e	projetada	para	ser	uma	escala	de	estadiamento
descritiva	simples	que	fornece	uma	estimativa	geral	da	função	clínica	na	DP,
combinando	déficits	funcionais	e	sinais	objetivos	(comprometimento)	(GOETZ
et	al.,	2004).
Nos	anos	90,	ela	foi	modificada,	com	a	inclusão	de	dois	estadiamentos,	o	1.5
(envolvimento	unilateral	e	axial)	e	o	2,5	(doença	bilateral	leve,	com	recuperação
no	“teste	do	empurrão”)	(GOETZ	et	al.,	2004).
Apesar	de	ser	uma	escala	amplamente	utilizada,	algumas	críticas	vêm	sendo
levantadas	com	relação	a	ela,	a	primeira	delas	é	com	relação	a	MCID	e	MDC,
por	ser	uma	escala	que	estadia	em	categorias,	não	há	como	fazer	essas	medidas;
e	por	abordar	apenas	dois	aspectos	da	doença,	doença	unilateral	versus	bilateral
e	presença	ou	ausência	da	reação	postural	(GOETZ	et	al.,	2004),	e	não	incluir
aspectos	não	motores	(CAPATO;	DOMINGOS;	ALMEIDA,	2016).
Escala	Unificada	de	Avaliação	da	Doença	de	Parkinson	(Parte	III	–	Exame
Motor)	–	Unified	Parkinson’s	Disease	Rating	Scale	(MDS	–	UPDRS)
A	MDS-UPDRS	é	composta	de	quatro	partes,	sendo	elas,	I:	Experiências	não
motoras	da	vida	diária;	II:	Experiências	Motoras	da	Vida	Diária;	III:	Exame
Motor;	IV:	Complicações	Motoras	(GOETZ	et	al.,	2008).
A	parte	III	é	uma	escala	confiável	e	válida,	sua	consistência	interna	é
considerada	excelente	(0,93).	Possui	18	itens,	sendo	que	a	pontuação	de	cada
item	pode	variar	de	0	(normal)	a	4	(maior	comprometimento	pela	doença).	E	são
avaliadas	questões	como	a	fala,	tremor	de	repouso,	bradicinesia,	rigidez,	postura
e	marcha	(GOETZ	et	al.,	2008).
Escala	de	Confiança	de	Atividade/Específica	Do	Equilíbrio	(Escala	ABC)
Para	indivíduos	com	DP,	a	Escala	ABC	possui	excelente	confiabilidade	test-
retest	(ICC	=	0.94)	(STEFFEN;	SENEY,	2008),	excelente	consistência	interna
(Cronbach’s	alpha	=	0.95)	(STEFFEN;	SENEY,	2008),	o	MDC	para	essa	escala
foi	identificado	como	13	pontos	(STEFFEN;	SENEY,	2008),	o	ponto	de	corte
para	risco	de	quedas	é	de	69%	(MAK;	PANG;	MOK,	2012),	possui	excelente
correlação	com	força	de	extensão	do	joelho	(r	=	−0.661,	P	<	0.001)	(MAK;
PANG;	MOK,	2012)	e	fraca	correlação	com	teste	de	alcance	funcional	(r	=
0.1884,	P=	0.184)	(LOHNES;	EARHART,	2011)	e	MDS-UPDRS	III	(r	=	-0.221,
P	<	0.05)	(LOHNES;	EARHART,	2011).
Por	fim,	a	escala	ABC	não	é	um	bom	preditor	de	mobilidade	e	velocidade	da
marcha	de	indivíduos	com	DP,	explicando	de	2%	a	8,2%	da	variabilidade
(CHRISTOFOLETTI	et	al.,	2016).	Porém	o	índice	da	escala	é	significativamente
menor	em	pacientes	com	DP	caidores	do	que	os	não	caidores	(MAK;	PANG,
2009).
3.5	Caso	Clínico
1	-	D.A.H.	tem	65	anos	e	diagnóstico	de	DP	há	sete	anos,	apresenta	pontuação	de	1,5	de	acordo	com	a	Escala	de	Estadiamento	de	Hoehn	&	Yahr.	O	paciente	é	casado,	tem	uma	filha	e	dois	netos	(2	anos	e	4	anos);	mora	em	um	sobrado	em	uma	rua	asfaltada;	é	aposentado	e	trabalhou	como	contador	por	mais	de	20	anos.	Seus	principais	hobbies	são	brincar	com	os	netos	e	utilizar	o	computador.	Atualmente,	ele	realiza	reposição	dopaminérgica	conforme	orientação	médica	da	seguinte	forma:	um	comprimido	três	vezes	ao	dia	(7h,	15h	e	às	20h).	Relata	que	permanece	três	horas	sob	o	efeito	da	medicação.	Suas	principais	queixas	são	o	travamento	das	pernas,	que	faz	com	que	ele	ande	muito	lentamente	e	o	equilíbrio	para	ficar	em	pé.	Sofreu	duas	quedas	no	último	mês.	Resposta:	Inicialmente,	para	avaliarmos	a	gravidade	da	doença	e	quais	os	principais	sintomas	motores,	será	necessário	realizar	a	MDS-UPDRS,	e	como	as	principais	queixas	do	paciente	são	relacionadas	ao	equilíbrio	e	à	marcha,	poderíamos	fazer	o	MiniBESTest	e	o	DGI.	Além	disso,	para	verificar	a	velocidade	de	marcha,	poderíamos	realizar	o	teste	de	marcha	de	10	metros.	Adicionalmente,	para	verificar	sua	percepção	sobre	o	equilíbrio,	faria	a	escala	ABC.
2	-	T.B.N.	tem	73	anos	e	diagnóstico	de	DP	há	15	anos,	apresenta	pontuação	de	4	de	acordo	com	a	Escala	de	Estadiamento	de	Hoehn	&	Yahr.	O	paciente	é	casado,	e	mora	com	a	esposa	em	uma	casa	térrea;	é	aposentado	e	trabalhou	como	trabalhador	rural	por	mais	de	30	anos.	Seus	principais	hobbies	são	ler	o	jornal	e	ouvir	as	notícias	no	rádio.	Atualmente,	ele	realiza	reposição	dopaminérgica	conforme	orientação	médica	da	seguinte	forma:	um	comprimido	e	meio	quatro	vezes	ao	dia	(7h,	10h,	15h	e	às	20h).	Relata	que	a	medicação	não	tem	mostrado	muito	efeito,	apresenta	sincinesia	como	efeito	colateral	de	remédio.	Anda	com	auxílio	de	um	andador	triangular	dentro	de	casa,	fora	de	casa	utiliza	cadeira	de	rodas.	Suas	principais	queixas	são	levantar	da	cama	e	de	sofá	de	forma	independente.	A	esposa	nota	que	ele	está	um	pouco	confuso	e	esquecido.
Resposta:	Inicialmente,	para	avaliarmos	a	gravidade	da	doença	e	quais	os	principais	sintomas	motores,	será	necessário	realizar	a	MDS-UPDRS,	tanto	no	período	ON	quanto	no	período	OFF	para	verificar	os	efeitos	colaterais	da	medicação.	Para	verificar	o	equilíbrio	sentado	e	a	capacidade	de	deslocar	o	centro	de	massa	à	frente	para	levantar	da	cadeira,	sugere-se	o	teste	de	alcance	funcional	sentado.	E,	para	confirmar	as	alterações	cognitivas	descritas	pela	esposa,	poderíamos	utilizar	a	MoCA	e	o	TUG	em	simples	e	dupla-tarefa,	com	o	auxílio	do	andador.	Além	disso,	aplicar	o	PDQ-39	permitiria	avaliar	a	qualidade	de	vida	do	paciente	e	acompanhar	o	impacto	da	evolução	da	doença	nesse	componente.
4.	Avaliação	clínica	em	pacientes	com	Lesão	Medular
A	lesão	medular	(LM)	é	definida	como	uma	redução	ou	perda	da	função	motora
e/ou	sensorial,	devido	às	lesões	dos	elementos	neurais	dentro	do	canal	medular,
nas	regiões	cervical,	torácica,	lombar	ou	sacral,	comprometendo	a	função	da
medula	espinal	em	graus	variados	de	extensão	(MAYNARD	et	al.,	1997).
Resulta	em	disfunções	sensoriais,	motoras	e	autonômicas,	afetando	o	indivíduo
de	forma	sistêmica	e	complexa	(GITTLER	et	al.,	2002;	MARINO	et	al.,	2003).
Pode	ser	considerada	uma	epidemia	global,	acometendo	cerca	de	2,5	milhões	de
pessoas	em	todo	o	mundo.	De	acordo	com	a	National	Spinal	Cord	Injury
Statistical	Center	(2011),	a	estimativa	de	incidência	global	varia	entre	10,4	a	83
casos	por	milhão	de	habitantes.	Em	função	do	aumento	da	sobrevida	após	uma
lesão	medular	traumática,	a	prevalência	de	pessoas	com	LM	aumentou
consideravelmente	nos	últimas	décadas,	com	prevalência	que	varia	entre	236	e
1,009	por	milhão	de	habitantes	(SINGH	et	al.,	2014).
O	número	de	casos	de	LM	no	Brasil	é	desconhecido,	uma	vez	que	os	dados	são
escassos	e	pouco	precisos	a	respeito	da	sua	incidência	e	prevalência,
considerando	que	a	ocorrência	dessa	lesão	não	é	sujeita	à	notificação	(CAMPOS
et	al.,	2008).
É	uma	lesão	neurológica	considerada	grave,	que	afeta	a	funcionalidade	do
indivíduo	e	pode	reduzir	drasticamente	a	independência,	o	nível	de	atividade	e	a
qualidade	de	vida	dos	indivíduos,	uma	vez	que	afeta	direta	ou	indiretamente	o
bem-estar	físico,	psicológico	e	social	dos	indivíduos	que	sofrem	dessa	lesão
(SINGH	et	al.,	2014).
Considerando	o	momento	pós-lesão,	a	escolha	de	intervenções	de	reabilitação
apropriadas	e	o	início	precoce	são	fatores	essenciais	e	que	podem	ser
determinantes	na	recuperação	funcional	e	na	reinserção	do	indivíduo	na
sociedade	(SUMIDA	et	al.,	2001).	Para	que	ocorra	uma	reinserção	bem-sucedida
do	indivíduo	com	LM	às	atividades	da	comunidade,	devemos	considerar	não
apenas	o	funcionamento	físico,	mas	também	aspectos	facilitadores	e	barreiras
inter-relacionados	com	o	ambiente	social	e	físico.	Nesse	sentido,	é	importante
que	os	profissionais	integrantes	da	equipe	de	reabilitação	tenham	ferramentas
adequadas	para	avaliar	todos	esses	aspectos,	como	por	exemplo,	compreensão	da
lesão,	nível	de	atividade	diário,	mobilidade	e	transporte,	acessibilidade	no
ambiente	domiciliar	e	comunitário,	suporte	familiar,	possibilidade	de	retorno	a
atividades	profissionais	e	recreativas,	entre	outras	(CIEZA	et	al.,	2010).
Na	fase	crônica	da	LM,	grande	parte	da	população	apresenta	comorbidades	que
podem	afetar	diretamente	o	nível	de	atividade	diária,	estudos	mostram	que	a
prevalência	da	ocorrência	de	úlcera	por	pressão,	disreflexia	autonômica,
ossificação	heterotópicae	necessidade	de	ajuda	com	atividades	de	vida	diária
aumenta	a	cada	ano	após	a	lesão	(LIEM,	2004).	Portanto,	o	cuidado	de	longo
prazo	das	pessoas	com	LM	requer	compreensão	profunda	da	ampla	gama	e
interação	desses	problemas	funcionais	que	as	pessoas	podem	experimentar
(CIEZA	et	al.,	2010).
Tendo	em	vista	esse	cenário	e	tomando	como	base	a	CIF,	o	profissional
integrante	da	equipe	de	reabilitação	pode	lançar	mão	de	uma	ampla	gama	de
instrumentos	que	são	validados	para	a	população	com	LM,	usados	em	pesquisas
e	na	rotina	terapêutica	para	avaliar	aspectos	da	saúde,	funcionamento
psicológico	e	social,	bem-estar	e	satisfação	com	a	vida	(BIERING-SORENSEN
et	al.,	2006;	MEYERS;	ANDRESEN;	HAGGLUND,	2000).
Figura	4	–	Instrumentos	de	avaliação	de	acordo	com	os	domínios	da	CIF	em
pacientes	com	LM
Fonte:	o	autor
Legenda:	American	Spinal	Injury	Association	(Asia)	Impairment	Scale;
Ashworth	modificada	(AM);	Escala	numérica	de	avaliação	da	dor	(EN-DOR);
Questionário	de	dor	de	McGil	(McGIL);	Escala	de	Alcance	Funcional	Adaptado
(AF);	Escala	de	Controle	Tóraco-Lombar	(ECTL);	Teste	da	Caminhada	de	seis
Minutos	(TC	–	6min);	Índice	de	Barthel	Modificado	(MBI);	Medida	de
Independência	Funcional	(MIF);	Medida	de	Independência	da	Medula	Espinal
III	(SCIM);	Índice	de	Função	Quadriplegia	(QIF);	Escala	de	Equilíbrio	de	Berg;
Índice	de	Marcha	para	a	Lesão	Medular	III	(WISCI	III);	Inventário	de
deambulação	Funcional	na	Lesão	Medular	(SCI-FAI);	Teste	de	Habilidades	em
Cadeira	de	Rodas	(WST);	Short	Form	36	(SF-36);	WHOQOL/bref;	Craig
Handicap	Assessment	&	Reporting	Technique	(Chart).
4.1	Estruturas	e	Funções
No	que	diz	respeito	às	funções	do	corpo	e	estruturas	do	corpo,	a	LM	pode	afetar
e	envolver	diferentes	estruturas	corporais	que,	por	sua	vez,	podem	resultar	em
déficits	em	funções	abaixo	do	nível	da	lesão	neurológica,	como	movimento,
sensibilidade,	tônus	muscular,	dor,	funções	autonômicas	e	comorbidades
associadas.
American	Spinal	Injury	Association	(Asia)	Impairment	Scale
A	escala	de	deficiência	da	Associação	Americana	de	Lesão	Medular
(International	Standards	for	Neurological	Classification	Of	Spinal	Cord	Injury	‒
American	Spinal	Injury	Association	(Asia)	Impairment	Scale)	foi	criada	em
1982	e	revisada	em	2011	(KIRSHBLUM	et	al.,	2011).	É	uma	escala
internacionalmente	utilizada,	específica	à	população	em	questão,	com	a
finalidade	de	classificar	o	nível	funcional	neurológico	e	a	gravidade	da	lesão
quanto	aos	aspectos	motores	e	sensoriais.
Na	escala,	são	graduadas	a	força	muscular	e	a	sensibilidade.	A	força	muscular	é
pontuada	de	0	a	5	(0	=	paralisia	total,	1	=	contração	palpável	ou	visível,	2	=
movimento	ativo,	amplitude	total	de	movimento	(ADM)	em	posição	com	força
gravidade	eliminada,	3	=	movimento	ativo,	ADM	completa	contra	gravidade,	4	=
movimento	ativo,	ADM	completa	contra	gravidade	e	resistência	moderada	em
um	músculo	em	posição	específica,	e	5	=	movimento	ativo	(normal),	ADM
completa	contra	gravidade	e	resistência	total	em	posição	muscular	funcional
esperada),	em	10	miótomos	(músculos-chave	de	membros	superiores	com
inervação	de	C5	a	T1	e	membros	inferiores	com	inervação	de	L2	a	S1)	e	a
sensibilidade	tátil	superficial	e	discriminativa,	que	varia	de	0	a	2	(0	=	ausente,	1
=	presente,	mas	alterada	e	2	=	normal)	nos	dermátomos	C2	a	S5.	Ao	identificar
os	segmentos	preservados,	o	nível	neurológico	será	definido	como	segmento
mais	caudal	da	medula	com	preservação	das	funções	sensitiva	e	motora,
bilateralmente.
Além	disso,	a	lesão	pode	ser	ainda	clinicamente	classificada	de	acordo	com	a
deficiência	como	incompleta	ou	completa.	A	lesão	é	considerada	completa,	grau
de	deficiência	A,	quando	não	há	função	motora	ou	sensitiva	preservada	nos
segmentos	sacrais	4	e	5	(S4-S5),	considerada	incompleta	quando	ocorre
preservação	parcial	da	função	sensitiva	e/ou	motora	caudal	ao	nível	neurológico,
incluindo	os	segmentos	S4-S5,	sendo	classificada	como	B	quando	há	função
sensorial,	porém	não	motora	preservada	abaixo	do	nível	neurológico,
estendendo-se	até	os	segmentos	S4-S5,	como	C	quando	há	função	sensorial	e
motora	preservadas	abaixo	do	nível	neurológico	com	os	miótomos	pontuados
com	grau	de	força	inferior	a	3	e	como	D	quando	há	função	sensorial	e	motora
preservadas	abaixo	do	nível	neurológico,	sendo	os	miótomos	pontuados	com
grau	de	força	maior	ou	igual	a	3,	e	como	E	quando	as	funções	sensitivas	e
motoras	não	apresentam	alterações.
As	LMs	classificadas	como	incompletas	também	podem	ser	subdivididas	em
cinco	síndromes:	síndrome	do	cordão	central,	que	está	associada	à	maior	perda
da	função	superior	versus	inferior;	síndrome	de	Brown-Sequard,	associada	a
uma	lesão	de	hemissecção	da	medula	espinal;	síndrome	do	cordão	anterior,
quando	ocorre	lesão	no	trato	espinal	anterior;	síndrome	do	cone	medular,	quando
ocorre	lesão	na	região	terminal	da	medula	denominada	como	cone	medular,	e
síndrome	de	cauda	equina,	quando	ocorre	lesão	das	raízes	espinais.
Quando	a	LM	é	classificada	como	completa	(ASIA	A),	é	importante	considerar
possíveis	zonas	de	preservação	parcial	(ZPPs),	tanto	motoras	como	sensoriais.	A
ZPP	refere-se	à	área	da	medula	espinhal,	localizada	abaixo	do	nível	neurológico
e	acima	do	nível	S5,	que	mantém	alguma	função	motora	ou	sensorial.
Adicionada	às	avaliações	e	classificações	citadas	anteriormente,	a	escala	de
deficiência	da	Associação	Americana	de	Lesão	Medular	é	composta	por	um
apêndice	nomeado	como	Formulário	de	Avaliação	de	Padrões	Autonômicos,	que
avalia	a	função	autonômica	geral	do	indivíduo	com	lesão	medular.	O	formulário
é	dividido	em	duas	partes,	na	primeira,	o	controle	autonômico	da	frequência
cardíaca,	da	pressão	arterial,	da	transpiração,	o	controle	da	temperatura	corporal
e	o	controle	autonômico	e	somático	do	sistema	broncopulmonar	são
classificados	em	normal,	anormal,	desconhecido	ou	incapaz	de	ser	avaliado.	Na
segunda	parte,	as	funções	do	trato	urinário	(consciência	da	necessidade	de
esvaziar	a	bexiga,	capacidade	de	evitar	vazamentos	–	continência	–,	método	de
esvaziamento	da	bexiga),	trato	intestinal	(sensação	de	necessidade	de	evacuação,
capacidade	de	prevenir	o	vazamento	de	fezes	–	continência	–	e	contração
voluntária	do	esfíncter)	e	sexuais	(excitação	genital	–	ereção	ou	lubrificação	–,
orgasmo,	ejaculação	–	somente	masculino	–	e	sensação	de	menstruação	–
somente	feminina)	são	pontuadas	de	0	a	2	(0	=	ausência	de	controle,	1	=	função
reduzida	ou	alterada	neurologicamente,	2	=	função	normal	ou	NT=	incapaz	de
testar	devido	a	problemas	preexistentes	ou	concomitantes).
Ashworth	modificada	(AM)
A	escala	Ashworth	modificada	é	utilizada	na	avaliação	de	hipertonia	elástica	ou
espasticidade	(CRAVEN;	MORRIS,	2010).	Esse	instrumento	é	considerado	um
instrumento	qualitativo	para	avaliação	específica	da	espasticidade,	validado	para
população	com	lesão	medular.	A	descrição	completa	da	escala	encontra-se	no
tópico	de	avaliação	das	estruturas	e	funções	corporais	no	AVC.
Escala	numérica	de	avaliação	da	dor	(EN-DOR)
A	dor	é	uma	queixa	comum	nessa	população	e	pode	ser	classificada	como
neuropática	quando	localizada	no	nível	ou	abaixo	do	nível	neurológico	da	LM,
ou	nociceptiva	quando	acima	do	nível	da	lesão.	Para	avaliação	da	dor,	o
profissional	pode	utilizar	algumas	escalas	que	são	validadas	para	a	população.
A	Escala	numérica	de	avaliação	da	dor	(BOLDT	et	al.,	2014),	considerada	uma
escala	geral,	para	ambos	os	tipos	de	dor.	Na	aplicação	do	instrumento,	o	paciente
indica	em	uma	escala	numérica	que	vai	de	0	a	10	pontos	(0	=	ausência	de
nenhuma	dor	e	10	=	pior	dor	imaginável)	as	intensidades	da	atual,	menor	e	maior
dor	experimentada	nas	últimas	24	horas.
Questionário	de	dor	de	McGil	(McGIL)
O	Questionário	de	dor	de	McGil	(CELIK;	ERHAN;	LAKSE,	2012)	é	uma
medida	de	autorrelato	que	avalia,	além	da	intensidade,	a	qualidade	da	dor
relatada.	O	questionário	é	composto	por	78	palavras,	das	quais	o	entrevistado
escolhe	aquelas	que	melhor	descrevem	sua	experiência	de	dor.	As	78	palavras
estão	organizadas	em	quatro	domínios:	descritores	da	dor,	componentes	afetivos
da	dor,	avaliação	subjetiva	da	dor	e	misto.	Os	escoresassociados	a	cada	palavra
escolhida	são	somados	e	a	pontuação	varia	de	0	(sem	dor)	a	78	(dor	grave).
Assim	como	o	teste	de	sentar	e	levantar,	abordado	previamente	neste	capítulo	na
população	com	AVC,	as	escalas	seguintes,	apesar	de	contemplarem	a	realização
de	uma	atividade,	permitem	inferir	sobre	aspectos	relacionados	às	funções
corporais,	como	força	e	resistência	e	capacidade	aeróbica	durante	a	execução	das
atividades,	por	isso,	podem	ser	incluídas	no	componente	de	função	corporal,
baseada	na	CIF.
Escala	de	Alcance	Funcional	Adaptado	(AF)
Nas	lesões	cervicais	e	torácicas,	o	controle	de	tronco	é	um	aspecto	importante	a
ser	avaliado	e	pode	influenciar	o	nível	de	independência	nas	atividades	de	vida
diária.	A	Escala	de	Alcance	Funcional	Adaptado	avalia	o	indivíduo	na	posição
sentada,	na	qual	é	solicitado	que	este	incline	o	máximo	possível	nas	direções
anterior	e	laterais	direita	e	esquerda,	sem	rodar	o	tronco,	apoiar-se	ou	encostar-se
à	parede.	A	distância	alcançada	é	mensurada	em	cada	deslocamento,	em	três
tentativas	para	cada	direção.	Ao	final,	a	média	é	calculada	para	cada	direção
(LYNCH;	LEAHY;	BARKER,	1998).
Escala	de	Controle	Tóraco-Lombar	(ECTL)
Na	Escala	de	Controle	Tóraco-Lombar,	a	habilidade	do	sujeito	para	realizar	10
tarefas	com	o	mínimo	de	esforço	é	mensurada	e	pontuada	de	0	a	5,	sendo	que	os
escores	diminuem	com	o	aumento	do	uso	de	estratégias	compensatórias,	para
cada	tarefa.	As	tarefas	avaliadas	são:	extensão	de	tronco	em	prono,	elevação	da
pelve,	flexão	de	tronco	em	supino,	rotação	de	tronco,	sentado	para	supino,
supino	para	sentado,	postura	sentada,	extensão	de	tronco	em	sedestação,
equilíbrio	sentado	e	equilíbrio	em	pé	(PASTRE	et	al.,	2011).
Teste	da	Caminhada	de	seis	Minutos	(TC	–	6min)
Avalia	a	capacidade	aeróbia	e	a	resistência	do	paciente	de	forma	simples,	rápida
e	bem	efetiva	na	avaliação	do	grau	de	limitação	funcional	(descrição	completa
da	escala	na	avaliação	de	estruturas	e	funções	corporais	no	AVC).
4.2	Atividade	e	Participação
Pessoas	com	LM	relatam	limitações	relacionadas	às	atividades	de	vida	diária	e	à
participação	e	reintegração	na	comunidade.	Estudos	mostram	que	essas
restrições	estão	relacionadas	às	questões	de	mobilidade,	como	por	exemplo,
realizar	transferências	e	a	locomoção,	atividades	diárias	de	autocuidado,	como
alimentação,	higiene	pessoal,	banho,	vestuário	e	uso	do	banheiro,	as
possibilidades	de	retorno	à	atividade	profissional	e	a	reinserção	no	mercado	de
trabalho,	bem	como	as	relações	sociais	e	o	lazer	(FRANÇA	et	al.,	2011;	VALL;
BRAGA;	ALMEIDA,	2006).	Tais	restrições	podem	estar	relacionadas	não
apenas	ao	nível	de	funcionalidade,	mas	à	percepção	e	ao	impacto	da	lesão	para
esses	indivíduos,	à	participação	de	familiares	e	pessoas	próximas	e	fatores
ambientais.
4.2.1	Atividade
Algumas	escalas	podem	ser	utilizadas	para	avaliar	esse	aspecto,	entre	elas	Índice
de	Barthel	Modificado	(MBI),	Medida	de	Independência	Funcional	(MIF),
Índice	de	Função	Quadriplegia	(QIF)	e	Medida	de	Independência	da	Medula
Espinal	III	(SCIM).	A	MIF	e	a	SCIM	III	foram	considerados	escalas	confiáveis	e
válidas,	enquanto	a	validade	do	MBI	e	do	QIF	não	foi	suficientemente
investigada.	Ao	contrário	do	MBI	e	do	FIM,	o	SCIM	e	o	QIF	foram	projetados
especificamente	para	a	população	de	LM,	enquanto	o	SCIM	avalia	de	forma
abrangente	a	recuperação	funcional.	Já	o	QIF	é	focado	em	pessoas	com
tetraplegia	(ANDERSON	et	al.,	2008).
Índice	de	Barthel	Modificado	(MBI)
No	MBI,	são	avaliados	10	itens	que	consistem	em:	banho,	higiene,	alimentação,
vestir,	uso	do	toalete,	subir	/	descer	escadas,	manejo	intestinal,	gerenciamento	da
bexiga,	transferência	de	cadeira	de	rodas	e	mobilidade	em	superfície	nivelada.	A
pontuação	é	realizada	em	cinco	etapas.	As	pontuações	dos	itens	são	somadas
para	dar	uma	pontuação	total	que	varia	de	0	a	100	(0	=	dependente	e	100	=
totalmente	independente)	(ANDERSON	et	al.,	2008).
Medida	de	Independência	Funcional	(MIF)
Na	MIF,	o	indivíduo	é	pontuado	de	1	a	7	quanto	ao	tipo	e	à	quantidade	de
assistência	de	que	necessita	(1	=	dependência	completa	e	7	=	independência
completa),	para	realizar	18	tarefas	motoras	e	cognitivas	da	vida	diária,	as	quais
compreendem	seis	domínios:	autocuidado,	controle	de	esfíncteres,
transferências,	locomoção,	comunicação	e	cognição	social.	Os	escores	totais	da
MIF	variam	de	18	(totalmente	dependentes)	a	126	(totalmente	independentes)
(PADULA	et	al.,	2015).
A	MIF	e	a	MBI,	apesar	de	validadas	para	população,	não	são	específicas	e,	por
esse	motivo,	apresentam	algumas	limitações	e	podem	não	refletir
especificamente	a	recuperação	funcional	após	a	LM	(ANDERSON	et	al.,	2008).
Medida	de	Independência	da	Medula	Espinal	III	(SCIM)
Na	SCIM	III,	o	indivíduo	com	LM	é	pontuado	quanto	aos	níveis	de
independência	para	realizar	19	atividades,	distribuídas	em	três	domínios:
autocuidados,	respiração	e	manejo	de	esfíncteres	e	mobilidade.	A	pontuação	total
da	SCIM	III	varia	de	0	a	100,	sendo	que	quanto	maior	o	escore,	maior	o	nível	de
independência	(RIBERTO	et	al.,	2014).
Índice	de	Função	Quadriplegia	(QIF)
O	QIF	consiste	em	duas	partes.	A	primeira	parte	avalia	atividades	específicas
agrupadas	em	nove	categorias:	transferências,	cuidados	pessoais,	banho,
alimentação,	vestuário,	mobilidade	na	cadeira	de	rodas,	atividades	no	leito,
programa	intestinal	e	vesical.	A	segunda	parte	consiste	de	um	questionário
suplementar	que	avalia	a	compreensão	do	paciente	quanto	aos	cuidados	pessoais.
Cada	tarefa	motora	é	pontuada	de	0	(dependente)	a	4	(independente).	Os
programas	de	bexiga	e	intestino	possuem	um	critério	de	pontuação	diferente.	A
pontuação	final	varia	de	0	a	100,	sendo	que	os	domínios,	por	apresentarem
diferentes	pesos,	contribuem	com	uma	porcentagem	diferente	para	o	escore	total.
Indivíduos	com	LM	classificadas	como	incompletas	ou	com	níveis	neurológicos
lombares	e	sacrais,	o	ortostatismo	e/ou	a	marcha	terapêutica,	domiciliar	ou
comunitária,	associadas	ou	não	ao	uso	de	órteses	e/ou	auxiliares	de	marcha,
podem	estar	entre	os	possíveis	prognósticos	de	recuperação.	Nesses	casos,	é
importante	escolher	escalas	específicas	que	avaliam	a	marcha	realizada.
Algumas	escalas	são	quantitativas,	como	por	exemplo,	o	teste	de	Caminhada	de
10	metros	e	o	TUG,	já	descritos	anteriormente	neste	capítulo.
Escala	de	Equilíbrio	de	Berg
A	escala,	já	descrita	neste	capítulo,	também	pode	ser	utilizada	para	pacientes
com	LM.	No	entanto,	se	quisermos	considerar	as	escalas	específicas	para
avaliação	da	marcha	para	a	população	com	LM,	podemos	citar	duas	escalas	a
seguir:
Índice	de	Marcha	para	a	Lesão	Medular	III	(Wisci	III)
Wisci	III	é	um	índice	de	capacidade	funcional	elaborado	para	medir	evolução	na
deambulação.	A	escala	classifica	a	marcha	do	indivíduo	em	níveis	que	variam	de
0	(deficiência	mais	grave)	a	20	(mais	leve).	Para	classificação	da	marcha,	é
considerada	a	distância	de	10	metros,	assistência	física	de	terceiros	(duas
pessoas,	uma	pessoa	ou	sem	assistência	física),	dispositivos	(barras	paralelas,
andador,	muletas	axilares	ou	canadenses,	bengala	ou	nenhum	dispositivo)	e/ou
órteses	(dois	membros	inferiores,	um	membro	inferior,	longa(s),	curta(s)	ou
nenhuma	órtese)	(MARINO	et	al.,	2010).
Inventário	de	deambulação	Funcional	na	Lesão	Medular	(SCI-FAI)
O	SCI-FAI	é	uma	medida	de	deambulação	específica	com	foco	em
anormalidades	da	marcha.	São	consideradas	três	categorias	que	podem	ser
avaliadas	durante	a	marcha,	ou	após,	quando	o	avaliador	grava	a	realização	da
tarefa:	parâmetros	de	marcha	(transferência	de	peso,	largura,	comprimento,
altura	e	ritmo	do	passo	e	contato	com	o	pé),	uso	de	dispositivos	de	assistência
(grau	e	tipo	de	assistência,	como	bengala,	muleta,	andador,	barras	paralelas)	e
mobilidade	(distância	percorrida,	velocidade	e	frequência	de	caminhada)
(FIELD-FOTE	et	al.,	2001).
Teste	de	Habilidades	em	Cadeira	de	Rodas	(WST)
Os	indivíduos	com	LM	que	não	apresentam	prognóstico	de	marcha	e	utilizam	a
cadeira	de	rodas	para	deslocamento	e	locomoção	necessitam	ser	avaliados	nesse
quesito	e,	para	isso,	são	necessárias	escalas	que	avaliem	a	habilidade	eindependência	nessa	tarefa.
O	WST	é	usado	para	avaliar	objetivamente	as	habilidades	e	a	segurança	durante
uso	e	propulsão	de	cadeira	de	rodas	manual.	O	indivíduo	é	pontuado	pelo	seu
desempenho	e	pela	segurança	para	realizar	32	tarefas	com	diferentes	níveis	de
dificuldade,	sendo	26	tarefas	de	mobilidade,	duas	de	alcance,	duas	de
transferência.	São	permitidas	duas	tentativas,	com	um	descanso,	para	completar
cada	tarefa	(HOSSEINI	et	al.,	2012).
4.2.2	Participação
Considerando	as	escalas	de	qualidade	de	vida	como	forma	de	melhor
compreender	a	participação	do	indivíduo	na	sociedade,	bem	como	sua	percepção
de	saúde	e	do	impacto	das	questões	de	saúde	de	deficiências	apresentadas	nesse
contexto,	podemos	citar	as	escalas	Short	Form	36	(SF/36)	e	World	Health
Organization	Quality	of	Life-Bref.	Ambas	são	validadas	para	o	português	e	para
a	população	com	LM,	ainda	que	não	específicas.	Ambas	contemplam	a
percepção	pessoal	de	aspectos	que	envolvem	saúde	e	qualidade	de	vida.	Como
diferencial	importante,	a	escala	WHOQOL/Bref	também	considera	fatores
pessoais	e	ambientais	(LIN	et	al.,	2007).
Short	Form	36	(SF-36)
A	SF-36	é	uma	medida	de	desfecho	genérica	relatada	pelo	paciente,	projetado
para	ser	aplicado	a	todas	as	condições	de	saúde.	Tem	como	objetivo	quantificar	o
estado	de	saúde	e	medir	a	qualidade	de	vida	relacionada	à	saúde.	É	composta	por
36	itens	e	dividida	em	oito	subescalas	(funcionamento	físico,	limitações	de	papel
devido	a	problemas	de	saúde	física,	dor	corporal,	saúde	geral,	vitalidade,
funcionamento	social,	limitações	de	papéis	devido	a	problemas	emocionais	e
saúde	mental).	Os	entrevistados	são	solicitados	a	responder	aos	36	itens	com
base	nas	últimas	quatro	semanas.	Para	pontuação	final,	é	utilizado	um	algoritmo
de	pontuação	para	transformar	as	pontuações	dos	itens	em	um	sistema	de
pontuação	de	0	(pior)	a	100	(melhor).
WHOQOL/Bref
A	escala	avalia	a	qualidade	de	vida	dentro	do	contexto	da	cultura	de	um
indivíduo,	sistemas	de	valores,	objetivos	pessoais,	padrões	e	preocupações.	É	um
questionário	de	autorrelato	que	avalia	26	itens	divididos	em	quatro	domínios	de
qualidade	de	vida	(QV):	saúde	física,	saúde	psicológica,	relações	sociais	e	meio
ambiente.	Além	disso,	existem	dois	itens	que	medem	a	qualidade	de	vida	geral	e
a	saúde	geral.	Os	participantes	expressam	o	quanto	eles	experimentaram	os	itens
nas	duas	semanas	anteriores	em	uma	escala	Likert	de	cinco	pontos	variando	de	1
(nada)	a	5	(completamente).	Dois	métodos	podem	ser	aplicados	para	calcular	o
escore	do	WHOQOL/Bref,	que	pode	variar	de	4	a	20	ou	de	0	a	100,	sendo	que
quanto	maior	a	pontuação,	melhor	a	qualidade	de	vida	(JANG	et	al.,	2004).
Craig	Handicap	Assessment	&	Reporting	Technique	(Chart)
A	escala	Chart	foi	elaborada	com	objetivo	de	avaliar	como	as	pessoas	com
deficiência	funcionam	como	membros	ativos	de	suas	comunidades.	A	versão
completa	é	composta	por	32	itens	divididos	em	seis	domínios	(independência
física,	independência	cognitiva,	mobilidade,	ocupação,	integração	social	e
autossuficiência	econômica).	O	formato	abreviado	consiste	em	19	divididos	nos
mesmos	seis	domínios	da	versão	original.	As	pontuações	em	cada	domínio
variam	de	0	a	100,	com	uma	pontuação	total	no	escore	de	0	a	600.	Escores	mais
altos	indicam	menor	grau	de	incapacidade	ou	maior	grau	de	participação	social	e
comunitária.
4.3	Caso	clínico
1	-	M.B.,	sexo	masculino,	com	36	anos	de	idade,	sofreu	um	acidente	automobilístico	em	janeiro	de	2017.	Foi	socorrido	pelo	serviço	de	urgência	e	encaminhado	ao	hospital.	Após	realizados	exames	clínico,	neurológico	e	de	imagem,	o	cirurgião	ortopedista	diagnosticou	uma	fratura	em	L1,	sem	outras	complicações	clínicas	ou	fraturas.	No	dia	seguinte,	o	paciente	passou	por	procedimento	cirúrgico	para	fixação	da	coluna	lombar,	com	haste	posicionada	de	T12	a	L2.	Após	cirurgia,	o	paciente	permaneceu	internado	por	cerca	de	cinco	dias	para	estabilização	do	quadro	e	orientações.	Em	avaliação	com	o	neurologista,	classificou-se	como	nível	neurológico	L1	e	grau	de	deficiência	A	(completa),	sem	zona	de	preservação	abaixo	do	nível	da	lesão.	Paciente	recebeu	alta	e	foi	encaminhado	para	acompanhamento	em	serviço	de	reabilitação	de	sua	cidade.	Após	seis	meses	de	lesão,	paciente	entrou	no	serviço	de	reabilitação.	Em	reavaliação,	o	médico	fisiatra	classificou	a	LM	como	nível	neurológico	L2,	grau	de	deficiência	A	(completa),	com	zona	de	preservação	parcial	em	L3.	O	paciente	não	apresentou	complicações	clínicas,	apenas	encurtamento	muscular	em	músculos	tríceps	sural	bilateralmente,	queixa	de	dor	neuropática	e	sobrepeso.	Foi	encaminhado	para	fisioterapia	e	condicionamento	físico,	em	que	foi	acompanhado	por	oito	meses.	Em	abril	de	2018,	paciente	procurou	serviço	particular	de	fisioterapia.	Na	consulta	inicial,	o	fisioterapeuta	realizou	uma	nova	avaliação	criteriosa	e	completa,	para	entender	o	cenário	atual	do	paciente	em	fase	crônica	da	lesão,	após	reabilitação	física	inicial.	Segundo	informações	compostas	no	caso	clínico,	quais	avaliações	poderiam	ser	feitas	nesse	paciente?
Resposta:	para	a	avaliação	do	componente	de	estruturas	e	funções,	as	avaliações	sugeridas	poderiam	ser:	a	avaliação	motora	e	sensorial	do	Asia	para	checar	possíveis	mudanças,	em	especial	da	zona	de	preservação	parcial,	uma	vez	que	o	paciente	foi	classificado	como	A	(lesão	completa),	o	Questionário	de	dor	de	McGil	para	avaliação	da	dor	neuropática	(uma	vez	que	essa	queixa	pode	ter	um	impacto	negativo	no	desempenho	do	paciente	nos	exercícios	e	nas	atividades	de	vida	diária).	No	componente	de	atividade	e	participação,	avaliações	sugeridas	poderiam	ser:	escala	de	Alcance	Funcional	Adaptada	para	melhor	avaliar	as	possíveis	demandas	de	controle	de	tronco	que	precisam	ser	trabalhadas	para	facilitar	na	rotina	do	paciente,	o	Índice	de	Marcha	para	a	Lesão	Medular	II	(Wisci	II)	para	avaliar	prognóstico	de	marcha	ainda	que	terapêutica	ou	domiciliar	com	dispositivos	e	auxiliares,	aplicação	da	escala	SCIM	III	que	vai	abordar	as	atividades	de	vida	diária,	manejo	de	esfíncteres	e	mobilidade	e	para	finalizar	a	escala	Chart	para	melhor	compreender	o	impacto	da	LM	na	reintegração	desse	paciente	na	vida	comunitária.
2	-	F.H.C.,	homem,	25	anos,	em	janeiro	de	2018	durante	um	churrasco	com	amigos,	sofreu	uma	lesão	medular	cervical	ao	mergulhar	em	uma	piscina.	Foi	levado	de	ambulância	para	hospital	mais	próximo	e	transferido	ao	hospital	de	referência	no	mesmo	dia.	Após	exame	clínico,	neurológico	e	de	imagem,	médico	neurologista	diagnosticou	uma	compressão	medular	nível	C4,	sem	fratura	ou	escorregamento	de	vértebra,	possivelmente	por	mecanismo	de	hiperextensão	da	cervical.	O	paciente	permaneceu	internado,	com	colar	cervical	para	estabilização	da	coluna,	recebendo	orientações	e	acompanhamento.	No	primeiro	mês,	apresentava	sintomas	de	choque	medular	(ausência	de	resposta	motora,	sensorial	e	reflexa	abaixo	do	nível	da	lesão).	Com	um	mês	e	dois	dias,	começou	a	esboçar	movimentos	nos	pés	e	pernas,	sensibilidade	parcial	em	membros	inferiores	o	retorno	de	alguns	reflexos	e	início	da	percepção	da	vontade	de	urinar.	Após	três	meses	de	lesão,	em	consulta	com	neurologista,	o	exame	Asia	foi	realizado	e	o	paciente	foi	classificado	com	uma	LM	nível	neurológico	C4,	Asia	D	(incompleta),	síndrome	medular	central	(Central	Cord	–	caracterizada	por	maior	comprometimento	neuromotor	em	membros	superiores	do	que	tronco	e	membros	inferiores).	Foi	encaminhado	para	avaliação	em	serviço	de	fisioterapia	especializado.	Segundo	informações	compostas	no	caso	clínico,	quais	avaliações	poderiam	ser	feitas	nesse	paciente?
Resposta:	na	avaliação	inicial,	o	profissional	deve	considerar	que	o	paciente	em	questão	apresenta	uma	lesão	medular	fase	aguda,	ou	seja,	possivelmente,	vai	apresentar	mudanças	importantes	em	sua	recuperação	e	prognóstico	nos	próximos	meses.	Para	a	avaliação	do	componente	de	estruturas	e	funções,	as	avaliações	sugeridas	poderiam	ser:	o	Asia	(repeti-lo	novamente	ao	longo	dos	meses	para	acompanhar	as	possíveis	evoluções	e	mudanças	do	quadro	sensorial	e	motor)	e	o	Formulário	de	Avaliação	de	Padrões	Autonômicos,	apêndicedo	Asia,	para	melhor	compreensão	da	função	autonômica,	considerando	o	nível	da	lesão	que	pode	resultar	em	disfunções	que	vão	influenciar	as	respostas	do	paciente	durante	a	realização	dos	exercícios.	Para	avaliação	do	componente	atividade:	a	escala	de	tronco	Controle	Tóraco-Lombar	(apresenta	alternativas	de	posicionamento	para	membros	superiores	que	podem	ser	necessárias	nesse	caso),	a	Escala	de	Berg	(indicada	para	análise	do	equilíbrio	em	ortostatismo),	o	Teste	de	Caminhada	de	10	metros,	como	uma	variável	quantitativa	de	marcha,	e	o	Inventário	de	deambulação	Funcional	na	Lesão	Medular	(SCI-FAI),	como	uma	alternativa	qualitativa	para	avaliar	detalhes	importantes	da	marcha	a	serem	melhorados	em	curto	e	médio	prazo.	Adicionalmente,	a	SCIM	III	para	avaliar	o	nível	de	independência	nas	atividades	de	vida	diária	e/ou	a	escala	QIF,	que	pode	trazer	informações	importantes	sobre	o	impacto	das	dificuldades	funcionais	dos	membros	superiores	nessas	atividades	e	na	independência	do	paciente.	Para	o	componente	de	participação,	a	escala	WHOQOL-Bref	(compreender	aspectos	da	qualidade	de	vida	e	percepção	da	própria	condição	de	saúde	e	participação	na	sociedade)	a	escala	Chart	(compreender	o	impacto	da	LM	na	reintegração	desse	paciente	na	vida	comunitária),	conforme	citado	no	caso	clínico	anterior.
5.	Implicações	clínicas
O	uso	de	escalas	na	avaliação	neurofuncional	pode	complementar	de	maneira
objetiva	os	dados	clínicos	e	funcionais.	Quando	utilizarmos	escalas,	devemos
levar	em	consideração	quais	domínios	da	CIF	ela	abrange,	se	é	uma	escala
genérica	ou	específica.	Em	muitas	publicações	na	área	de	neurociência,	podemos
encontrar	o	uso	das	escalas	de	maneira	isolada,	mas	na	clínica	devemos	utilizá-
las	associadas	com	outras	ferramentas	investigativas.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Aplicando	escalas	-	Escolha	uma	escala	para	cada	domínio	da	CIF	(deficiência,	limitação	na	atividade	e	restrição	na	participação)	em	um	paciente	com	AVC,	Parkinson	e	Lesão	Medular	e	aplique	no	ambiente	hospitalar,	ambulatorial	e	domiciliar.	Identifique	as	dificuldades	na	aplicação,	os	dados	fornecidos,	o	tempo	em	cada	uma	e,	sobretudo,	as	informações	primordiais	para	identificar	as	alterações	neurológicas.
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Medicine,	v.	95,	n.	34,	p.	e4545,	2016.
ZADIKOFF,	C.	et	al.	A	comparison	of	the	mini	mental	state	exam	to	the
Montreal	cognitive	assessment	in	identifying	cognitive	deficits	in	Parkinson’s
disease.	Movement	Disorders,	v.	23,	n.	2,	p.	297-299,	2008.
Capítulo	4
Avaliação	dos	nervos	cranianos
Ver,	ouvir,	sentir	e	nunca	deixar	de	sorrir
Dr.	Alex	Eduardo	da	Silva
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
1.	Introdução
Os	nervos	cranianos	são	estruturas	originadas	no	tronco	encefálico	ou	que	aí
terminam,	em	grupamentos	celulares	chamados	núcleos,	que	correspondem	às
pontas	anteriores	ou	posteriores	da	substância	cinzenta	medular	(BAHER;
FROTSCHER,	2005).	Com	exceção	do	I,	II	e	porção	espinhal	dos	nervos
cranianos,	eles	emergem	do	tronco	encefálico	e	então	saem	ou	entram	na
cavidade	craniana	por	meio	de	forames	na	base	do	crânio	(MACHADO,	1993;
SIMIS;	SANVITO,	2010).	De	acordo	com	a	nomenclatura	anatômica	atualmente
válida,	cada	nervo	craniano	tem	duas	designações:	tanto	a	partir	de	um	número
ordinal	quanto	por	seu	nome	histórico	descritivo	(SPECIALI,	1996;	SIMON;
MAREČKOVÁ-ŠTOLCOVÁ;	PÁČ,	2011).
Em	número	de	12	pares,	suas	funções	são	variadas,	englobando	as	sensitivas,	as
motoras,	e	as	autonômicas.	A	Tabela	1	apresenta	uma	visão	geral	desses	nervos.
Tabela	1	–	Nervos	cranianos
Números	e	Nome Tipos	de	Fibras
I	Nervo	olfativo(fascículo	olfativo) viscerais	aferentes	especiais
II	Nervo	óptico	(fascículo	óptico) somáticas	aferentes	especiais
III	Nervo	oculomotor (a)	Somáticas	eferentes	(b)	viscerais	eferentes	(parassimpáticas)	(c)	somáticas	aferentes
IV	Nervo	troclear (a)	somáticas	eferentes	(b)	somáticas	aferentes
V	Nervo	trigêmeo	(1º	arco	branquial) (a)	somáticas	aferentes	(b)	branquiais	eferentes	(c)somáticas	aferentes
VI	Nervo	abducente somáticas	eferentes
VII	Nervo	facial	2º	arco	branquial	Nervo	intermédio(a)	branquiais	eferentes	(b)	viscerais	eferentes	(c)	viscerais	aferentes	especiais	(d)	somáticas	aferentes
VIII	Nervo	vestíbulo-coclear somáticas	aferentes	especiais
IX	Nervo	glossofaríngeo	3º	arco	branquial (a)	branquiais	eferentes	(b)	viscerais	eferentes	(parassimpáticas)	(c)	viscerais	aferentes	especiais	(d)	viscerais	aferentes	(e)	somáticas	aferentes
X	Nervo	vago	4º	arco	branquial (a)	branquiais	eferentes	(b)	viscerais	eferentes	(parassimpáticas)	(c)	viscerais	aferentes	(d)	viscerais	aferentes	especiais	(e)	somáticas	aferentes
XI	Nervo	acessório (a)	branquiais	eferentes	(b)	somáticas	eferentes
XII	Nervo	hipoglosso somáticas	eferentes
Fonte:	adaptado	de	Baher	e	Frotscher	(2005)
As	características	de	cada	nervo	abaixo,	suas	funções	e	alterações	foram
adaptadas	de	Carvalho	(1994)	e	Patten	(2000).
I	Par	–	Nervo	Olfatório:
É	o	responsável	pela	percepção	olfativa,	que	é	a	única	modalidade	sensitiva	não
processada	no	tálamo.	São	utilizadas	substâncias	com	odor	agradável,	de	fácil
identificação,	não	irritativas	e	não	voláteis	(como	canela,	cravo,	café),	devendo	o
paciente	informar	inicialmente	se	consegue	perceber	um	cheiro	e,	a	seguir,	qual
substância	é	apresentada,	a	uma	narina	de	cada	vez,	estando	o	paciente	com	os
olhos	fechados.	Examinar	primeiro	o	lado	supostamente	normal.	Os	achados
podem	ser	os	seguintes:
Anosmia:	abolição	do	olfato.
Hiposmia:	diminuição	do	olfato.
Hiperosmia:	aumento	do	olfato.
Cacosmia:	percepção	de	odor	como	desagradável.
Presbiosmia:	redução	do	olfato	pelo	envelhecimento.
Os	déficits	olfatórios	podem	ser	divididos	em	condutivos	(substância	não	chega
ao	epitélio	olfatório,	que	são	os	mais	comumente	encontrados)	e
neurossensoriais	(alterações	dos	receptores	ou	conexões	centrais).
Exemplos:	Situações	como	infecções	de	vias	aéreas	superiores,	rinites,	tabagismo,	uso	de	medicamentos	e	drogas	ilícitas,	doenças	sistêmicas,	tumores	da	região	orbitofrontal	e	traumatismos	crânio-encefálicos	podem	determinar	distúrbios	do	olfato.	A	anosmia/hiposmia	pode	preceder	em	vários	anos	o	surgimento	de	doenças	neurodegenerativas	(como	a	Doença	de	Parkinson,	a	atrofia	de	múltiplos	sistemas	e	a	demência	por	corpúsculos	de	Lewi).	A	hiperosmia	pode	ocorrer	em	transtornos	funcionais	ou	raramente	após	traumatismos	cranioencefálicos.	Cacosmia	pode	ocorrer	em	pacientes	com	crises	epiléticas	secundárias	a	lesões	da	região	temporal	mesial.
II	Par	–	Nervo	Óptico:
É	considerado	um	prolongamento	do	cérebro	anterior.	O	estímulo	visual	é
captado	na	retina	até	os	nervos	ópticos.	No	quiasma	óptico	(diencéfalo),	as	fibras
provenientes	das	metades	nasais	da	retina	se	cruzam.	Assim,	cada	nervo	óptico
contém	fibras	das	metades	homônimas	das	duas	retinas.	A	seguir,	o	impulso	que
está	sendo	carreado	por	cada	trato	óptico	atinge	os	corpos	geniculados	laterais,	a
partir	de	onde	as	radiações	ópticas	se	dirigem	para	a	área	visual	primária,
localizada	no	córtex	occipital,	adjacente	à	fissura	calcarina.	As	fibras	aferentes
que	participam	da	integração	do	reflexo	fotomotor	terminam	na	região	pré-tectal.
O	exame	da	visão	costuma	ser	dividido	em	três	partes:	(1)	medida	da	acuidade
visual,	(2)	avaliação	dos	campos	visuais	e	(3)	fundos	oculares	(fundoscopia).	As
duas	primeiras	podem	ser	facilmente	realizadas	sem	necessidade	de	aparelhagem
específica.
A	acuidade	visual	é	examinada	com	a	Tabela	de	Snellen;	podem-se	ainda
descrever	quadros,	ler	textos	de	revistas	com	letras	de	tamanhos	variados,	contar
dedos	etc.,	interrogando-se	o	paciente	quanto	ao	uso	de	óculos	e	sobre	a
existência	de	defeitos	de	refração.
O	campo	visual	é	o	espaço	dentro	do	qual	um	objeto	pode	ser	visto	enquanto	o
olho	é	fixado	em	determinado	ponto.	Os	objetos	situados	na	metade	externa	do
campo	visual	têm	a	sua	imagem	projetada	na	metade	interna	da	retina.	Amaurose
é	a	perda	completa	de	um	ou	de	ambos	os	campos	visuais.	Defeitos	parciais	são
mais	comuns	e	compreendem:	escotomas,	hemianopsias	e	quadrantopsias
(Figura	1).	Para	avaliá-lo,	o	examinador	deve	ficar	em	frente	ao	paciente,
separado	deste	a	curta	distância	(extensão	do	braço,	por	exemplo),	com	os	olhos
à	mesma	altura,	se	possível.	Pede-se	ao	paciente	que	oclua	um	dos	olhos	(o
examinador	deve	ocluir	seu	olho	contralateral)	e	olhe	fixamente	para	o	olho
aberto	do	examinador,	que	deve	aproximar	objetos	do	campo	visual,	a	partir	da
periferia,	nos	quatro	quadrantes,	anotando	o	momento	em	que	o	paciente	percebe
o	objeto,	o	que	deve	ser	confrontado	com	o	seu	próprio	campo	visual.
A B
Figura	1	–	Exemplos	de	alterações	nos	campos	visuais.	(A)	Quadrantanopsia;
(B)	Hemianopsia
Fonte:	o	autor
NOTA:	Os	escotomas	são	pequenas	lacunas	no	campo	visual,	em	geral	referidas	como	áreas	escuras,	nas	quais	o	paciente	não	consegue	ver	os	objetos.	As	hemianopsias	são	cegueiras	nas	metades	homólogas	ou	heterólogas	dos	campos	visuais	de	ambos	os	olhos.	As	quadrantopsias	são	defeitos	em	um	quadrante	do	campo	visual.	Em	geral	são	determinadas	por	lesões	nas	radiações	ópticas.
III	Par	–	Nervo	Oculomotor;	IV	Par	–	Nervo	Troclear	e	VI	Par	–	Nervo
Abducente
São	responsáveis	pela	inervação	extrínseca	(III,	IV	e	VI)	e	intrínseca	(III)	dos
músculos	do	olho,	promovendo	movimentação	do	globo	ocular	e	controle	do
diâmetro	da	pupila.
O	nervo	oculomotor	inerva	os	músculos	reto	superior,	reto	medial,	reto	inferior,
oblíquo	inferior	e	elevador	da	pálpebra	superior.	Por	meio	de	seu	componente
autonômico	parassimpático,	inerva	o	músculo	constritor	da	pupila	(determinando
miose	–	contração	pupilar).
O	nervo	troclear	inerva	o	músculo	oblíquo	superior,	sendo	responsável	pelo
abaixamento	do	globo	ocular	quando	este	se	encontra	aduzido.	Paralisias
isoladas	desse	nervo	são	raras.
O	nervo	abducente	inerva	o	músculo	reto	lateral,	responsável	pela	abdução	do
globo	ocular.
Para	examinar	esses	três	nervos,	o	examinador	pesquisa,	em	um	olho	de	cada
vez,	os	movimentos	correspondentes	aos	músculos	inervados.
A	paralisia	de	qualquer	desses	músculos	resultará	um	desvio	ocular	(estrabismo)
que	determinará	diplopia	(visão	dupla).
Examina-se	a	pupila,	seu	diâmetro	e	forma,	comparando-a	com	a	do	lado	oposto
em	busca	de	anisocoria	(pupilas	com	tamanhos	diferentes),	midríase	(pupilas
dilatadas)	e	miose	(pupilas	contraídas).
O	reflexo	fotomotor	é	caracterizado	pela	contração	pupilar	quando	fazemos
incidir	sobre	ela	um	feixe	de	luz.	O	reflexo	fotomotor	tem	como	trajeto	a	via
óptica	e	o	nervo	oculomotor.	Divide-se	em	direto	(quando	observada	a	resposta
no	olho	em	que	se	incide	o	feixe	luminoso)	e	consensual	(quando	observado	no
olho	oposto	ao	que	se	incide	o	feixe	luminoso).
CASO	CLÍNICO	1:	Paciente	masculino	com	62	anos,	diabético,	queixa	de	que	há	três	dias	vem	apresentando	visão	dupla	associada	a	dor	de	cabeça,	mais	na	região	temporal.	Ao	exame:	a	pálpebra	esquerda	se	encontra	caída	(não	consegue	elevá-la),	apresenta	desvio	do	globo	ocular	esquerdo	para	fora,	consegue	realizar	abdução	do	olho	esquerdo,	mas	não	consegue	realizar	adução	nem	olhar	para	baixo	ou	para	cima.	As	pupilas	têm	o	mesmo	tamanho	e	respondem	a	luz.	Realizada	investigação	que	mostrou	se	tratar	de	paralisia	de	III	e	IV	nervos	cranianos	em	decorrência	do	diabetes	mellitus.
CASO	CLÍNICO	2:	Paciente	feminina	com	45	anos,	tabagista,	hipertensa,	queixa	de	que	há	dois	dias,	após	discussão	familiar,	teve	cefaleia	súbita,	de	forte	intensidade	e	desmaio.	Desde	então,	persiste	dor	de	cabeça	e	há	um	dia	vem	apresentando	visão	dupla.	Ao	exame:	a	pálpebra	esquerda	se	encontra	caída	(não	consegue	elevá-la),	apresenta	desvio	do	globo	ocular	esquerdo	para	fora,	conseguerealizar	abdução	do	olho	esquerdo,	mas	não	consegue	realizar	adução	nem	olhar	para	baixo	ou	para	cima.	A	pupila	do	lado	esquerdo	se	encontra	dilatada	e	o	reflexo	fotomotor	direto	e	consensual	se	encontram	reduzido	deste	lado.	Realizada	investigação	que	mostrou	tratar-se	de	paralisia	de	III	nervo	craniano	em	decorrência	de	rotura	de	aneurisma	de	artéria	comunicante	posterior	esquerda.	Nesse	caso,	tem-se	uma	paralisia	dita	completa	do	nervo	oculomotor,	visto	que	se	encontra	alteração	tanto	da	função	somática	(movimentação	ocular)	quanto	autonômica	(pupila).
V	Par	–	Nervo	Trigêmeo
Tem	natureza	mista,	sensitiva	e	motora.	Possui	três	ramos:	oftálmico,	maxilar
superior	e	mandibular.	É	responsável	pela	sensibilidade	da	face	(maior	parte)	e
do	crânio	e	pela	motricidade	dos	músculos	relacionados	à	mastigação.
Avalia-se	sua	função	motora	apalpando-se	o	relevo	muscular	(masseter	e
temporal).	Também	se	examinam	os	movimentos	mastigatórios,	por	meio	da
contração	dos	masseteres	e	dos	temporais.	Também	devem	ser	examinados	os
músculos	pterigoides	solicitando	ao	paciente	que	movimente	lateralmente	a
mandíbula.
A	sensibilidade	da	face	é	avaliada	a	partir	de	estímulos	(algodão,	ponta	de
alfinete,	estímulo	térmico)	aplicados	a	cada	lado	da	face,	nas	regiões
correspondentes	a	cada	ramo.	Examina-se	ainda	a	sensibilidade	da	córnea	com
pequeno	algodão,	bem	como	da	fossa	nasal	do	véu	do	palato	e	dos	2/3	anteriores
da	língua.
A	paralisia	desse	nervo	se	manifesta	por	alterações	sensitivas	da	face	e	do	couro
cabeludo	e	paralisia	dos	músculos	da	mastigação.
O	quadro	clínico	peculiar	é	nevralgia	(dores	espontâneas	de	início	em	episódios
geralmente	com	local	desencadeante).	A	dor	na	maioria	das	vezes	é	de	forte
intensidade,	podendo	acometer	a	distribuição	de	um	ou	mais	ramos	do	nervo.
CASO	CLÍNICO	3:	Paciente	com	36	anos,	com	diagnóstico	de	esclerose	múltipla	há	20	anos,	em	tratamento	há	15	anos.	Apresenta	importante	paraparesia.	Há	uma	semana	evoluindo	com	dor	intensa	em	face,	tipo	choque,	lancinante,	em	região	de	distribuição	de	ramo	oftálmico	no	nervo	trigêmeo	à	esquerda.	Ao	exame,	a	dor	era	desencadeada	por	toque	nessa	região	(alodinia).	Motricidade	preservada.	Realizada	ressonância	magnética	que	demonstrou	surgimento	de	nova	lesão	inflamatória	na	ponte.
VII	Par	–	Nervo	Facial
É	um	nervo	misto	que	se	origina	na	ponte.	É	o	responsável	pela	sensibilidade
gustativa	dos	dois	terços	anteriores	da	língua,	conduzida	por	um	de	seus	ramos,	a
corda	do	tímpano,	por	intermédio	de	uma	anastomose	com	o	ramo	lingual	do
nervo	mandibular.	Também	é	responsável	pela	sensibilidade	de	parte	do	pavilhão
auditivo,	conduto	auditivo	externo	e	tímpano.	Inerva	ainda	a	musculatura	da	face
relacionada	à	mímica	facial.
A	função	sensorial	(gustativa)	pode	ser	examinada	por	meio	do	reconhecimento
de	sabores	doce,	amargo,	salgado	e	azedo,	aplicados	com	um	cotonete	sobre	a
língua.	A	função	motora	é	examinada	pesquisando-se	a	mímica	facial.	Para
tanto,	solicita-se	ao	paciente	que	realize	os	seguintes	movimentos:	enrugar	a
testa	(2A),	aproximar	os	supercílios	(2B),	fechar	os	olhos	(2C),	repuxar	a
comissura	labial	(sorriso	leve)	(2D),	mostrar	os	dentes	(2E),	repuxar	a	pele	do
pescoço	com	eversão	do	lábio	(2F)	(Figura	2).
A B C
D E F
Figura	2	–	Funções	motora	do	nervo	facial
Fonte:	o	autor
Na	paralisia	do	nervo	facial,	esses	movimentos	ficam	abolidos	do	lado
paralisado	e	sobressai	a	incapacidade	de	fechar	o	olho	e	o	desvio	da	boca	para	o
lado	oposto	ocasionado	pela	musculatura	sadia	que	não	encontra	oposição	da
musculatura	acometida.	É	dita	central	quando	acomete	os	2/3	inferiores	da	face
contralateral	e	periférica	quando	acomete	a	musculatura	de	toda	a	hemiface
ipsilateral.
CASO	CLÍNICO	4:	Paciente	com	70	anos	apresentou	a	duas	horas	da	admissão	no	pronto	socorro	perda	súbita	de	força	em	hemicorpo	à	direita	e	dificuldade	para	falar.	Está	consciente	e	consegue	compreender	comandos.	Ao	exame,	apresenta	déficit	motor	moderado	em	membro	inferior	direito	(vence	a	gravidade)	e	grave	em	membro	superior	direito	(não	apresenta	contração).	Apresenta	desvio	da	comissura	bucal	para	o	lado	esquerdo,	que	se	acentua	quando	solicitado	ao	paciente	que	sorria.	Tem	fraqueza	para	o	fechamento	do	olho	do	lado	direito	e	consegue	enrugar	a	testa	com	o	mesmo	lado.	Assim,	o	paciente	apresenta	uma	paralisia	facial	central,	no	contexto	de	um	Acidente	Vascular	Cerebral	(AVC)	agudo.
CASO	CLÍNICO	5:	Mulher	de	22	anos,	estudante,	há	dois	dias	iniciou	sensação	de	discreto	formigamento	na	face,	à	direita,	e	parecia	que	a	comida	estava	sem	tempero.	Há	um	dia,	notou	que	os	sons	pareciam	mais	altos	no	ouvido	direito,	embora	tivesse	a	sensação	de	que	esse	ouvido	estava	entupido.	Hoje	pela	manhã,	ao	escovar	os	dentes,	notou	que	a	boca	estava	repuxada	para	o	lado	esquerdo	e	que	não	conseguia	piscar	o	olho	do	lado	direito.	Ao	exame,	tem	apagamento	do	sulco	nasogeniano	à	direita	e	desvio	da	rima	labial	para	a	esquerda.	Quando	solicitado,	não	consegue	enrugar	a	testa	à	direita.	Ao	tentar	fechar	os	olhos,	do	lado	direito	não	consegue	ocluir	e	é	possível	observar	desvio	do	globo	ocular	para	cima	com	exposição	da	esclera	(Sinal	de	Bell).	Ao	tentar	sorrir,	acentua-se	o	desvio	da	comissura	labial	para	a	esquerda,	configurando,	assim,	uma	paralisia	facial	periférica.
VIII	Par	–	Nervo	Vestíbulo-Coclear
É	um	nervo	sensitivo	composto	por	dois	contingentes	de	fibras:	a	coclear,
relacionada	com	a	audição	propriamente	dita,	e	a	vestibular,	responsável	pela
regulação	do	equilíbrio.	Os	núcleos	se	distribuem	pelo	bulbo	e	ponte.
Para	o	exame	da	audição,	pode-se	lançar	mão	da	percepção	de	palavras
sussurradas,	do	“tic-tac”	do	relógio,	do	ruído	do	atrito	de	dedos	próximo	ao
pavilhão	auricular	de	cada	lado,	separadamente.	A	ausência	de	audição	é
chamada	anacusia,	sua	diminuição	é	conhecida	como	hipoacusia,	e	o	aumento,
hiperacusia.	Pode-se	usar	um	diapasão	para	comparar	a	condução	aérea
(colocado	próximo	ao	conduto	auditivo	externo)	e	a	condução	óssea	(colocado
sobre	a	mastoide	ou	sobre	o	vértice	do	crânio).	Nos	casos	de	hipoacusia/anacusia
por	defeitos	de	transmissão	das	vibrações	aos	órgãos	receptores,	tem-se	a	surdez
de	condução	(com	desvio	da	percepção	óssea	da	vibração	do	diapasão	para	o
lado	lesado),	e	nas	lesões	nervosas,	tem-se	a	surdez	de	percepção	(com
lateralização	da	percepção	óssea	da	vibração	do	diapasão	para	o	lado	bom).	A
condução	aérea	é	melhor	que	a	óssea	em	casos	normais.	A	hiperacusia	pode
ocorrer	na	paralisia	facial	periférica,	em	lesões	no	trajeto	intrapetroso	do	nervo.
Zumbidos	ou	tinidos	são	manifestações	de	natureza	irritativa	que	podem
preceder	ou	acompanhar	os	déficits	auditivos.
O	nervo	vestibular	é	o	responsável	pela	condução	de	estímulos	labirínticos
determinados	pelas	variações	da	posição	da	cabeça	e	pelos	deslocamentos	do
corpo	no	espaço.	Suas	lesões	se	manifestam	por	sensação	de	tonturas	não-
rotatórias	ou	vertigem	(tontura	rotatória).	Ao	exame,	pode	ser	observado
nistagmo	(movimento	rítmico	dos	globos	oculares).	O	nistagmo	pode	ser
fisiológico	(de	adaptação,	na	mirada	lateral)	ou	patológico.	A	direção	pode	ser
horizontal	(fisiológico	ou	patológico),	rotatório,	vertical	e	multidirecional	(sendo
os	três	últimos	sempre	patológicos).	Pode-se	originar	de	lesões	periféricas	(pode
ser	suprimido	por	fixação	do	olhar	e	não	muda	de	direção)	ou	centrais	(não	se
modifica	por	fixação	do	olhar	e	pode	mudar	de	direção).
NOTA:	Durante	a	marcha	em	linha	reta,	o	paciente	com	disfunção	vestibular	tende	a	se	desviar	para	o	lado	do	sistema	vestibular	lesionado.	Ao	ficar	em	pé,	na	posição	de	sentido,	há	tendência	a	queda	para	o	lado	lesionado,	que	é	acentuada	pela	oclusão	dos	olhos	(sinal	de	Romberg)
IX	Par	–	Nervo	Glossofaríngeo
É	um	nervo	misto,	constituído	por	fibras	parassimpáticas	(que	inervam	as
glândulas	parótidas),	fibras	motoras	(que	inervam	os	músculos	da	faringe),	fibras
sensoriais	(sensibilidade	gustativa	do	terço	posterior	da	língua,	sensibilidade
geral	da	parte	posterior	do	véu	palatino,	faringe,	amígdala	e	terço	posterior	da
língua)	e	fibras	para	osquimiorreceptores	no	corpo	carotídeo	e	barorreceptores
no	seio	carotídeo.	Suas	fibras	emergem	a	partir	do	bulbo.
Para	examiná-lo,	pesquisamos	o	reflexo	faríngeo	observando	a	resposta	de	contração	da	musculatura	faringeana	com	ânsia	de	vômito,	quando	se	estimula	a	parede	posterior	da	faringe	com	um	toque.	Em	lesões	do	glossofaríngeo,	ocorre	diminuição	do	reflexo	por	lesão	da	via	aferente.	Pesquisamos	em	seguida	a	percepção	de	gosto	no	terço	posterior	da	língua.	Para	isso,	usam-se	quatro	soluções:	doce,	salgada,	ácida	e	amarga.	A	abolição	da	percepção	de	gosto	é	chamada	ageusia,	sua	diminuição	hipogeusia	e	a	perversão	do	gosto	é	a	parageusia.	Disfagia	é	a	dificuldade	de	se	engolir.
X	Par	–	Nervo	Vago
É	um	nervo	misto.	O	núcleo	se	encontra	no	bulbo.	As	fibras	motoras	inervam	os
músculos	do	palato	mole,	faringe	e	laringe,	em	conjunto	com	o	glossofaríngeo,
relacionando-se	com	a	eferência	para	a	tosse	e	o	vômito.	As	fibras	autonômicas
são	responsáveis	pela	inervação	parassimpática	da	árvore	traqueobrônquica,
miocárdio	e	maior	parte	do	trato	digestivo.	As	fibras	sensoriais	relacionam-se	à
sensibilidade	geral	da	região	retroauricular	e	conduto	auditivo	externo,	mucosa
da	laringe	e	porção	inferior	da	faringe,	além	da	sensibilidade	gustativa	da
epiglote.	Por	fim,	fibras	inervam	os	quimiorreceptores	no	corpo	carotídeo	e
barorreceptores	no	seio	carotídeo,	monitorando	concentração	de	oxigênio	e
pressão	arterial.
O	exame	do	nervo	consiste	na	observação	em	repouso	e	durante	a	movimentação
do	véu	palatino,	que	pesquisamos	solicitando	ao	paciente	que,	com	a	boca
aberta,	diga	“aaahh”.	Se	houver	paralisia	de	um	dos	lados,	o	véu	se	desviará,
desviando	a	auréola	para	o	lado	oposto	à	lesão	durante	a	fonação.	Há	desvio	para
o	lado	comprometido	na	inspeção	estática.
NOTA:	A	paralisia	da	corda	vocal	de	um	dos	lados,	que	pode	ser	vista	pelo	laringoscópio,	determina	disfonia.	Lesões	bilaterais	podem	determinar	disfagia,	especialmente	para	líquido.
XI	Par	–	Nervo	Acessório
Formado	por	uma	raiz	bulbar	(núcleo	ambíguo)	e	uma	raiz	espinhal	(a	partir	de
filamentos	radiculares	dos	cinco	ou	seis	primeiros	segmentos	na	medula
cervical).	As	fibras	que	se	originam	da	porção	cervical	inervam	os	músculos
trapézio	e	esternocleidomastoideo.	Os	músculos	da	laringe	são	inervados	pelas
fibras	que	se	originam	da	raiz	bulbar,	a	partir	do	nervo	laríngeo	recorrente,
considerado	parte	do	nervo	vago	(X	par).
Semiologia:	examinar	as	funções	desses	músculos.	Observar	se	há	atrofias,
alterações	do	tônus,	fasciculações.	Nas	lesões	da	porção	espinhal	do	nervo,
ocorre	dificuldade	da	elevação	do	ombro	(trapézio)	e	da	rotação	da	cabeça	para	o
lado	oposto	ao	lesado	(esternocleidomastoideo).
NOTA:	Lesões	da	raiz	bulbar	ocasionam	alterações	da	fonação	e	da	respiração	(rouquidão,	voz	bitonal,	sussurrada,	com	dispneia	e	respiração	estridulosa).	Aumento	do	tônus	com	desvio	forçado	da	cabeça	pode	ser	observado	em	síndromes	extrapiramidais	(torcicolo	espasmódico	e	distonia	de	torção).	No	acidente	vascular	cerebral	(AVC),	pode	ocorrer	discreto	déficit	de	força	muscular.
XII	Par	–	Nervo	Hipoglosso
É	responsável	pela	motricidade	da	língua.	As	fibras	desse	nervo	se	originam	do
núcleo	do	hipoglosso,	localizado	no	bulbo.
Inicialmente,	observa-se	a	língua	em	repouso	no	interior	da	boca.	Verificar	se	há
atrofias	(globais	ou	localizadas),	fasciculações	(tremor)	e	desvios.
Posteriormente,	é	solicitado	ao	paciente	que	realize	movimentos	com	a	língua
(protrusão,	lateralidade,	verticalidade).	Pode-se	palpar	a	língua	por	meio	da
mucosa	bucal	para	se	verificar	sua	força	e	tônus.
NOTA:	Nos	pacientes	com	lesão	unilateral	do	hipoglosso,	ocorre	atrofia	da	hemilíngua	do	lado	da	lesão	e	desvio	da	língua	para	o	lado	da	lesão	quando	o	paciente	a	protrui.	Fasciculações	podem	ser	observadas	em	pacientes	com	doença	do	neurônio	motor	(como	na	esclerose	lateral	amiotrófica).
2.	Implicações	clínicas
A	avaliação	dos	nervos	cranianos	é	importante	para	diagnosticar	de	forma
correta,	identificar	a	topografia	da	lesão,	bem	como	entender	o	processo	de
recuperação	funcional	em	diversas	patologias	neurológicas.	Devemos	lembrar
que	são	apenas	12	pares	de	nervos	cranianos,	mas	as	suas	funções	são	mais
complexas	que	seu	número	sugere.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Identifique	e	diferencie	uma	Paralisia	Facial	Central	e	Periférica	Tente	observar	o	padrão	de	atividade	muscular	na	face	de	um	paciente	com	Paralisia	facial	central,	decorrente	de	um	AVC,	tumor	ou	trauma,	e	de	um	paciente	com	Paralisia	Facial	Periférica	(Paralisia	de	Bell).	a)	Há	mudança	na	simetria	facial?	Os	músculos	acometidos	são	os	mesmos	nas	diferentes	situações?	b)	O	paladar	está	normal	em	ambas	as	situações?
3.	Referências
SIMON,	F.;	MAREČKOVÁ-ŠTOLCOVÁ,	E.;	PÁČ,	L.	On	the	terminology	of
cranial	nerves.	Ann	Anat.,	v.	193,	n.	5,	p.	447-52,	2011.
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v.	29,	n.	1,	p.	19-31,	1996.
SIMIS,	M.;	SANVITO,	W.	L.	Nervos	cranianos.	In:	SANVITO,	W.	L.
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MACHADO,	A.	B.	M.	Nervos	cranianos.	In:	MACHADO,	A.	B.M.
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BAHER,	M.;	FROTSCHER,	M.	Cranial	nerves.	In:	BAHER,	M.;	FROTSCHER,
M.	Duus’	Topical	Diagnosis	in	Neurology.	4.	ed.	United	Sates:	Thieme,	2005.	p.
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PATTEN,	J.	Diagnóstico	Diferencial	em	Neurologia.	2.	ed.	Rio	de	Janeiro:
Revinter,	2000.	p.	5-99.
CARVALHO,	A.	A.	Semiologia	em	Reabilitação.	1.	ed.	São	Paulo:	Atheneu,
1994.	p.	259-263.
Capítulo	5
Avaliação	do	tônus	muscular
Há	meios	objetivos	para	quantificar	o	reflexo	de	estiramento?
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Introdução	–	Tônus	muscular
Segundo	Stokes	(2000),	o	tônus	muscular	é	definido	clinicamente	como	a
resistência	encontrada	quando	uma	articulação	é	movida	passiva	e	rapidamente.
O	tônus	muscular	pode	ser	classificado	em:	atonia	(ausência	de	tônus	muscular),
hipotonia	(tônus	muscular	diminuído	associada	a	um	aumento	da
extensibilidade),	normotonia	(tônus	muscular	normal)	e	hipertonia	(tônus
muscular	aumentado).
Atualmente,	a	classificação	mais	adequada	para	englobar	todas	as	alterações	do
tônus	muscular	está	na	figura	a	seguir	(Figura	1).
Figura	1	–	Continuum	do	tônus	muscular
Fonte:	o	autor
A	hipotonia	é	a	diminuição	da	resistência	muscular	ao	alongamento	passivo,
podendo	ter	origem	em	lesões	do	sistema	nervoso	periférico,	área	pré-motora,
distúrbio	cerebelares,	fase	aguda	da	maioria	das	lesões	encefálicas	e,	de	origem
muscular,	nos	casos	de	miopatias	(STOKES,	2000).	A	atonia	pode	ser	definida
como	ausência	de	tônus	muscular,	nos	casos	de	evolução	clínica	das	miopatias	e
neuropatias,	e	pode	ser	encontrada	na	doença	de	Oppenheim	(atonia	muscular
congênita).
A	hipertonia	pode	ser	subdividida	em:	espasticidade	(hipertonia	elástica),	rigidez
muscular	(hipertonia	plástica)	e	paratonia	(Gegenhalten).
1.1	Espasticidade
A	espasticidade	é	um	dos	distúrbios	que	acomete	doenças	do	sistema	nervoso
central,	tais	como	acidente	vascular	cerebral,	paralisia	cerebral,	esclerose
múltipla,	lesão	medular,	entre	outros	(DIETZ;	SINKJAER,	2007).
Clinicamente,	pode	ser	definida	como	a	resistência,	dependente	da	velocidade,
ao	estiramento	passivo	de	um	músculo,	com	reflexos	tendíneos	exagerados
(LANCE,	1990).	Os	reflexos	tendíneos	apresentam-se	aumentados,	afetando
predominantemente	os	músculos	antigravitacionais	(flexores	dos	membros
superiores	e	extensores	dos	membros	inferiores),	além	de	ser	um	componente	da
síndrome	do	neurônio	motor	superior	(NMS).	A	espasticidade	deve	ser	entendida
como	uma	síndrome	com	diversos	sinais/sintomas:	além	do	aumento	de	tônus
muscular	podem	ocorrer	clônus,	hiperreflexia	(aumento	dos	reflexos	tendíneos)	e
o	sinal	de	Babinski.
A	síndrome	do	NMS	refere-se	a	um	conjunto	de	sinais	e	sintomas	que	ocorrem
após	lesões	no	córtex,	tronco	encefálico	e/ou	de	seus	axônios	descendentes	para
fazer	conexão	com	os	neurônios	motoresinferiores	e/ou	interneurônios	no	tronco
encefálico	e/ou	medula	espinhal	(LUNDY-EKMAN,	2007).	Essa	síndrome
caracteriza-se	inicialmente	por	déficits	clínicos	negativos,	relacionados	à	perda
do	controle	motor	voluntário,	e	posteriormente	positivos,	relacionados	ao
aumento	da	atividade	motora	involuntária	(SHEEN;	MCGUIRE,	2009).
Quanto	maior	a	rapidez	com	que	o	examinador	movimenta	o	membro	de	um
paciente	com	espasticidade,	maior	o	aumento	do	tônus	muscular,	porque	o
estiramento	do	músculo	com	espasticidade	resulta	em	contração	reflexa	muito
vigorosa.	Essa	maior	responsividade	ao	estiramento	muscular	é	resultado	de	um
aumento	do	ganho	do	reflexo	miotático	e	de	redução	em	seu	limiar,	dependendo
da	velocidade	do	estiramento	(THILMANN;	FELLOWS;	GARMS,	1991;
DIETZ,	1992).
Tabela	1	–	Síndrome	do	neurônio	motor	superior:	sinais	positivos	e	negativos
Sinais	positivos Sinais	negativos
Espasticidade Fraqueza	muscular	(paresias	e/ou	plegias)
Clônus* Diminuição	da	destreza
Hiperreflexia
Reações	associadas**
Espamos	flexores	e	extensores
Sinergimos***
Co-contração	agonistas	e	antagonistas
Reflexo	cutâneo	patológico	(sinal	de	Babinski)
Fonte:	Sheean	e	Mcguire	(2009)
*Particularmente,	o	clônus	é	definido	como	contração	rítmica	mantida	quando	o
músculo	é	rapidamente	estirado	e	a	tensão	é	mantida,	cuja	frequência	usual	é	de
5	a	7	Hz	(STOKES,	2000).	Porém	nem	sempre	o	clônus	pode	ser	visto	ou
sentido,	por	exemplo,	em	situações	nas	quais	não	há	mobilidade	articular
(rigidez	articular).
**	A	reação	associada	é	um	movimento	não	intencional	caracterizado	pela
atividade	involuntária	do	lado	comprometido	induzido	pelo	movimento
voluntário	do	lado	menos	afetado	ou	qualquer	esforço	demasiado	(WALSHE,
1923;	ADA	&	O’DWYER,	2001;	HWANG	et	al.,	2005).	Segundo	Bobath
(1990),	essas	reações	são	as	principais	responsáveis	pelo	desenvolvimento	de
contraturas	e	deformidades	em	pacientes	neurológicos.	Na	Figura	2	vemos	uma
reação	associada	com	aumento	do	tônus	no	hemicorpo	comprometido	durante	a
execução	de	um	movimento	voluntário	que	exigiu	esforço.	Neste	caso	não	há
compensações,	que	poderiam	ser	observadas	na	ausência	da	ativação	de	um
músculo	específico	(por	exemplo	–	ao	tentar	pegar	um	copo	com	membro
afetado,	devido	a	pequena	ativação	de	deltóide	anterior,	o	paciente	pode	ativar
excessivamente	o	trapézio	superior).
***	Sinergismos:	referem-se	a	padrões	de	movimentos	anormais	ou
patológicos	ou	primitivos.	Normalmente,	ao	tentar	realizar	um	movimento
uniarticular	puro,	como	uma	extensão	de	punho	para	iniciar	uma	preensão,
o	paciente	realiza	um	movimento	em	massa,	ou	seja,	estende	além	do	punho,
o	cotovelo,	o	ombro	e	realiza	rotação	interna	de	ombro.	Existem	definidas
sinergias	flexoras	e	extensoras	de	membros	superiores	e	inferiores.	Uma	das
ferramentas	para	avaliar	sinergismos	é	a	escala	Fugl-Meyer	(FuM),	descrita
no	capítulo	3.
Figura	2	–	Reação	associada	em	hemicorpo	esquerdo
Fonte:	o	autor
NOTA:	É	importante	destacar	a	diferença	entre	reação	associada	e	movimento	associado.	Este	último	pode	acontecer	na	ausência	de	qualquer	doença	neurológica.	Pessoas	saudáveis	durante	a	execução	de	tarefa	mais	elaboras	e	que	exige	habilidade	podem	apresentar	movimentos	associadas,	como	por	exemplo,	abrir	a	boca	ao	passar	rímel	ou	fazer	caretas	enquanto	desenha.
CASO	CLÍNICO:	Paciente	com	diagnóstico	de	AVC,	hemiplégico	à	esquerda	com	padrão	de	MS:	adução	e	rotação	interna	de	úmero,	flexão	do	cotovelo,	pronação	de	antebraço	com	flexão	de	dedos.	Para	MI:	pelve	inclinada	anteriormente	e	para	baixo	do	lado	esquerdo,	quadril	e	joelhos	semifletidos,	tornozelo	em	flexão	plantar.	Avaliação:	MS	Esquerdo:	presença	de	espasticidade	em	padrão	flexor,	reflexos	tendíneos	aumentados.	MI	Esquerdo:	presença	de	espasticidade	extensora	leve,	reflexos	tendíneos	aumentados.	Obs.:	Para	se	testar	o	tônus,	foram	realizados:	movimentos	passivos	rápidos	e	ativos	em	MMSS	e	MMII,	paciente	apresentou	sinergia	flexora	em	membro	superior	e	extensora	em	membro	inferior	e	um	movimento	não	harmonioso	em	hemicorpo	esquerdo.
1.2	Rigidez	muscular
É	um	a	resistência	a	movimentos	passivos	lentos	ou	rápidos,	em	todo	o	arco	do
movimento.	Os	reflexos	tendíneos	são	normais.
São	características	das	perturbações	funcionais	dos	núcleos	da	base,	como	por	exemplo,	a	doença	de	Parkinson	(STOKES,	2000).
Espasticidade
Padrão	de	Compro-metimento	Muscular	mais	comum Flexores	dos	membros	superiores,	extensores	dos	MMII.
Natureza	do	Tônus Aumento	do	tônus	dependente	da	velocidade.
Reflexos	Tendíneos Aumentados.
Fisiopatologia Perda	ou	diminuição	da	inibição	central.	Sinal	do	NMS	(trato	córtico-espinhal	unilateral).
Quadro	1	–	Comparação	Entre	Espasticidade	e	Rigidez
Fonte:	os	autores
¹	A	rigidez	de	decorticação	(postura	flexora)	acontece	em	lesões	bilaterais	do
trato	córtico-espinhal	acima	do	núcleo	rubro	do	mesencéfalo,	em	que	o	paciente
apresentará	postura	flexora	de	membros	superiores	e	extensora	de	membros
inferiores	devido	à	alteração	funcional	das	vias	involuntárias.
²	A	rigidez	de	descerebração	(postura	extensora)	acontece	em	lesões	bilaterais	do
trato	córtico-espinhal	abaixo	do	núcleo	rubro	do	mesencéfalo,	em	que	o	paciente
apresentará	postura	de	extensão	de	membros	superiores	e	inferiores	devido	à
alteração	funcional	das	vias	involuntárias.
CASO	CLÍNICO:	Paciente	com	diagnóstico	de	doença	de	Parkinson	apresentando	tremor	rítmico	de	mão	e	punho.	Descreve	sua	dificuldade	como	rigidez	e	não	fraqueza.	Há	resistência	aos	movimentos	passivos	dos	membros	superiores,	inferiores,	cabeça	e	tronco,	mais	acentuada	à	direita.	A	rigidez	persiste	durante	toda	amplitude	de	movimento,	independentemente	da	velocidade	avaliada.	Essa	rigidez	dificulta	as	atividades	do	dia	a	dia,	como	rolar	na	cama,	transição	do	sentado	para	em	pé,	e	gera	marcha	em	bloco,	com	passos	curtos.
1.3	Paratonia	(Gegenhalten)
Alguns	pacientes	idosos	acham	difícil	“relaxar”	os	membros	durante	o	exame.
Ao	tentar	examinar	o	tônus,	os	pacientes	parecem	resistir	ao	movimento
voluntariamente,	mas	são	incapazes	de	evitá-lo	e,	portanto,	não	se	caracteriza
uma	resistência	voluntária	(ADAMS;	VICTOR,	1989).
A	paratonia	pode	ser	avaliada	elevando	os	membros	superiores	do	paciente	à	90	graus	com	o	examinador	segurando	nas	duas	mãos.	Em	seguida,	pede-se	para	o	paciente	relaxar	e	o	examinador	solta	bruscamente	o	apoio	das	mãos.	Em	casos	de	paratonia	os	membros	superiores	ficarão	suspensos,	e	em	caso	negativo	cairão	devido	ao	relaxamento.	Pode	ser	causada	por	lesão	nos	lobos	frontais,	AVC	ou	doenças	neurodegenerativas,	como	a	doença	de	Alzheimer,	podendo	vir	acompanhada	de	déficit	cognitivo	e	reflexos	primitivos	(STOKES,	2000).
2.	Como	avaliar	o	tônus	muscular?
Na	prática,	avalia-se	o	tônus	muscular	das	seguintes	maneiras:
Segura-se	um	membro	relaxado	do	paciente	e	tenta-se	movê-
lopassivamente,	observando-se	a	quantidade	de	esforços	necessários	para
superar	a	resistência	–	o	tônus	muscular.
O	terapeuta	pode	observar	como	um	membro	responde	a	uma	agitação	ou	a	ser
solto	subitamente:	quanto	maior	a	resistência	ao	movimento,	maior	o	tônus
muscular.
Observa-se	o	movimento	ativo	do	paciente:	pode	estar	difícil	de	realizar,
com	compensações	(hipertonia	associada	à	presença	de	movimentos
compensatórios);	pode	realizar	um	movimento	estereotipado	(sinergia);
pode	ainda	acontecer	um	movimento	“exagerado,	solto,	sem	controle”	nos
pacientes	hipotônicos.
NOTA:	Numerosos	fatores	não-neurais	também	podem	influenciar	no	tônus	muscular,	tais	como:	idade,	estado	emocional,	prática	de	atividade	física,	fatores	biomecânicos,	estado	nutricional	e	hormonal,	e	fatores	ambientais	diversos.
2.1	Medidas	objetivas	para	avaliação	do	tônus	muscular	por	meio	de	escalas
Escala	de	Ashworth	modificada
A	escala	de	Ashworth	foi	originalmente	desenvolvida	para	avaliação	de
membros	inferiores	e	consiste	em	cinco	pontos	para	a	graduação	da
resistência	encontrada	durante	o	alongamento	passivo,	com	0
correspondendo	a	um	tônus	normal	e	4	a	um	severo	aumento	do	tônus,
mostrando	que	a	articulação	se	encontra	rígida.	Paraavaliar	a	articulação
do	cotovelo	em	pacientes	hemiplégicos	e	objetivando	tornar	a	escala	mais
sensível	a	mudanças,	houve	modificação	da	escala,	acrescentando	o	grau	1+
(BOHANON;	SMITH,	1987)	(Tabela	2).
Tabela	2	–	Escala	de	Ashworth	modificada
Classificação Descrição
0 Tônus	Muscular	normal
1 Discreto	aumento	do	tônus	muscular,	manifestado	por	contração	e	relaxamento	ou	por	resistência	mínima	no	final	do	arco	de	movimento.
1+ Discreto	aumento	do	tônus	muscular,	manifestado	por	contração	associado	a	uma	resistência	mínima	durante	o	restante	da	ADM	(menos	da	metade).
2 Aumento	mais	acentuado	do	tônus	muscular	durante	a	maior	parte	da	ADM,	porém	o	segmento	é	movido	facilmente.
3 Aumento	considerável	do	tônus	muscular,	o	movimento	passivo	é	realizado	com	dificuldade.
4 O	segmento	afetado	está	rígido	em	flexão	ou	extensão.
Fonte:	Bohannon	e	Smith	(1987)
A	escala	deve	ser	avaliada	com	o	examinador	movendo	passivamente	o
membro	do	paciente	e	estimar	a	resistência	encontrada	de	acordo	com	os
números	ou	graus	estabelecidos.	É	uma	escala	rápida,	simples	e	não	requer
equipamentos	específicos.	Entretanto	possui	limitações,	tais	como	falta	de
padronização	e	experiência	do	examinador,	pois	a	velocidade	de	estiramento
nem	sempre	é	a	mesma,	e	não	mensura	a	resposta	reflexa	velocidade
dependente,	mas	a	resistência	ao	alongamento	passivo.
Escala	de	Tardieu
A	escala	de	Tardieu	mede	o	aumento	dependente	da	velocidade	do	tônus
muscular,	e	compara	a	intensidade	do	tônus	em	três	diferentes	velocidades
de	movimento.	A	intensidade	do	tônus	muscular	é	pontuada	em	uma	escala
de	cinco	pontos,	em	que	clônus	está	definido	como	sendo	o	mais	alto	nível	de
espasticidade	(ANSARI	et	al.,	2008).
Tabela	3	–	Escala	de	Tardieu:	intensidade	do	tônus	muscular
Classificação Descrição
0 Nenhuma	resistência	no	decorrer	do	movimento	passivo
1 Uma	ligeira	resistência	ao	longo	do	curso	do	movimento	passivo,	sem	precisão	do	ângulo	específico.
2 Clara	rigidez	em	um	ângulo	específico,	interrompendo	o	estiramento,	seguido	por	relaxamento.
3 Clônus	fatigável	que	dura	menos	de	10	segundos,	e	que	aparece	em	um	ângulo	específico,	enquanto	o	avaliador	está	mantendo	a	pressão.
4 Clônus	não	fatigável	que	dura	mais	de	١٠	segundos,	e	que	aparece	em	um	ângulo	específico	enquanto	o	avaliador	está	mantendo	a	pressão.
5 A	articulação	está	imóvel
Fonte:	Ansari	et	al.	(2008)
Escala	de	espasmos	musculares
Escalas	de	avaliação	de	automatismos	medulares	que	mede	a	frequência	dos
espasmos	dos	membros	inferiores,	de	acordo	com	sua	frequência	por	hora
(Escala	de	Penn)	ou	por	comprometimento	funcional	(Escala	de	Lyon
Université).
Tabela	4	–	Escala	de	espasmos	musculares	(Escala	de	Penn)
Classificação Descrição
0 Sem	espasmos
1 Espasmos	induzidos	por	estímulos	vigorosos
2 Espasmos	espontâneos:	<1/hora
3 Espasmos	espontâneos:	1-10/hora
4 Espasmos	espontâneos:	>10/hora
Fonte:	Penn	et	al.	(1989)
Tabela	4	–	Escala	de	espasmos	musculares	(Escala	de	Lyon	Université)
Classificação Descrição
0 ausência	de	automatismos;
1 automatismos	infrequentes	ou	mínima	intensidade	desencadeados	por	movimentos,	não	alteram	postura	nem	função;
2 automatismos	frequentes	ou	moderada	intensidade,	espontâneos,	ou	frente	a	movimentos,	não	prejudicam	postura,	nem	função;
3 automatismos	muito	frequentes	ou	grande	intensidade	que	prejudicam	postura	e	despertam	à	noite;
4 automatismos	constante	que	impossibilitam	a	postura	correta.
Fonte:	Millet	(1981,	p.	76-85)
2.2	Medidas	neurofisiológicas	de	avaliação	do	tônus	muscular
Os	métodos	neurofisiológicos	basicamente	envolvem	medidas	de	excitabilidade
dos	motoneurônios	alfa	e	incluem	o	reflexo	H,	e	as	ondas	F.
O	reflexo	H	é	captado	por	meio	da	estimulação	elétrica	das	fibras	Ia	de	um	nervo
periférico	e	a	resposta	reflexa	em	um	músculo	inervado	pelo	mesmo.	O	reflexo
H	é	facilmente	mensurado	no	músculo	sóleo	por	meio	da	estimulação	do	nervo
tibial	e	registro	da	contração	muscular	pela	eletromiografia	(KANDE	et	al.,
2000)
As	ondas	F	são	geradas	pela	despolarização	antidrômica	dos	motoneurônios	por
estímulos	supramáximos,	sendo	o	ponto	de	estímulo	o	nervo	mais	distal
(DUMITRU,	1995;	PINTO,	1996;	KIMURA,	2001).	A	região	da	cabeça	da
fíbula	é	o	local	de	estímulos	para	obtenções	bilaterais	das	ondas	F	(pelo	menos
duas	séries	de	١٦	estímulos	cada),	determinando-se	a	persistência	(ocorrências
de	ondas	F	em	um	total	de	١٦	estímulos,	transformando-se	em	%)	e	latências	dos
estímulos	aplicados.	Estudos	normativos	prévios	definiram	persistência	de	F
aumentada	quando	os	valores	forem	maiores	ou	iguais	a	90%,	indicando
hiperexcitabilidade	do	neurônio	motor	alfa;	Persistências	de	F	diminuídas
quando	os	valores	forem	menores	ou	iguais	a	50%,	indicando	hipoexcitabilidade.
(A)
(B)
Figura	1	–	(A)	Exemplo	de	ondas	F	diminuídas	(Pode-se	observar	que	dos	16
estímulos	aplicados,	em	2	deles	as	ondas	F	estão	presentes,	indicando	uma
persistência	de	18,7%).	(B)	Exemplos	de	persistências	de	ondas	F	aumentadas	na
espasticidade	(Pode-se	observar	que	dos	16	estímulos	aplicados,	em	14	deles	as
ondas	F	estão	presentes,	indicando	uma	persistência	de	87)
Fonte:	o	autor
Diversos	autores	relataram	alterações	das	ondas	F	em	doenças	do	sistema
nervoso	central	e	concluíram,	após	revisão	de	literatura,	que	as	ondas	F	podem
desaparecer	na	fase	aguda,	e	persistir	na	fase	crônica	com	o	aparecimento	da
espasticidade,	sendo	que	essas	anormalidades	são	correlacionadas	com	a
gravidade	da	lesão	e	o	prognóstico	motor	(MESRATI;	VECCHIERINI,	2004).
Também	há	associação	entre	condição	clínica	e	alterações	das	ondas	F	na	fase
aguda	do	Acidente	Vascular	Cerebral,	e	observou-se	que	a	persistência	das	ondas
F	é	significativamente	reduzida	no	lado	parético	(LUVIZUTTO	et	al.,	2016).	Na
fase	aguda	do	AVC,	as	ondas	F	podem	estar	ausentes	devido	à	hiperpolarização
de	neurônios	motores	espinhais;	no	entanto,	na	fase	tardia,	muitos	autores
relatam	que	as	ondas	F	são	aumentadas	(100%)	devido	ao	aumento	da
excitabilidade	do	sistema	nervoso	central	e	desinibição	das	vias	descendentes
supraespinhais.
2.3	Medidas	biomecânicas	de	avaliação	do	tônus	muscular
Modelos	biomecânicos	são	utilizados	para	mensurar	os	fatores	não	neurais	que
influenciam	o	tônus	muscular,	tais	como	rigidez	articular,	viscoelasticidade	do
músculo,	ou	a	resistência	ao	estiramento	passivo,	expressando-a	como	força	ou
torque	enquanto	um	dispositivo	mecânico	desloca	o	membro.
Existem	alguns	equipamentos	para	sua	mensuração,	entre	eles,	os	dinamômetros
isocinéticos	(SCHMIT;	DEWALD;	RYMER,	1999)	e	motores	de	acionamento
(PISANO	et	al.	2000).	A	vantagem	desses	equipamentos	é	a	padronização	da
velocidade	e	amplitude	aplicada	para	evocar	o	reflexo	de	estiramento.
Uma	maneira	alternativa	para	avaliar	quantitativamente	a	espasticidade,	em
concordância	com	a	definição	de	Lance	(1990),	e	considerando	prioritariamente
os	aspectos	neurais	de	sua	fisiopatologia,	é	utilizar	o	limiar	do	reflexo	de
estiramento	tônico	(LRET).	A	medida	do	LRET	é	realizada	indiretamente	por
meio	da	execução	de	vários	reflexos	de	estiramentos	em	diferentes	velocidades,
os	quais	são	expressos	em	coordenadas	de	ângulo	e	velocidade,	representando	o
ângulo	articular	em	que	os	motoneurônios	e	os	respectivos	músculos	da
articulação	estão	sendo	recrutados	em	uma	dada	velocidade.	O	ponto	em	que	a
atividade	muscular	reflexa	se	inicia	para	uma	dada	velocidade	de	estiramento	e
seu	respectivo	ângulo	caracteriza	o	limiar	do	reflexo	de	estiramento	dinâmico
(LRED),	que	é	expresso	em	termos	de	coordenadas	do	ângulo	e	da	velocidade
(MARQUES	et	al.,	2017).
Figura	3	–	Medida	do	LRET	do	músculo	bíceps	braquial
Fonte:	MARQUES,	I.	A.;	SILVA,	M.	B.;	SILVA,	A.	N.;	LUIZ,	L.	M.	D.;
SOARES,	A.	B.;	NAVES,	E.	L.	M.	Measurement	of	post-stroke	spasticity	based
on	tonic	stretch	reflex	threshold:	implications	of	stretch	velocity	for	clinical
practice.	Disabil	Rehabil.,	2,	p.	1-7,	2017
3.	Implicações	clínicas
O	tônus	normal	é	necessário	para	que	o	indivíduo	tenha	um	controle	motor
normal	e	adequado	nas	situações	do	cotidiano.	Em	situações	emque	há	aumento
ou	diminuição	do	tônus,	este	pode	interferir	positivamente	ou	negativamente	na
função.	Portanto,	quando	este	interfere	na	função,	deve	ser	avaliado	de	maneira
cuidadosa	e	objetiva	para	que	o	profissional	possa	indicar	a	melhor	conduta.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Chame	um	colega	seu	e	avalie	seu	tônus,	primeiro	observando	seus	movimentos	ativos.	Qual	sua	hipótese?	Agora,	faça	movimentação	passiva	em	seus	MMSS	e	MMII.	Qual	sua	hipótese?	Peça	para	ele	esticar	o	braço	à	frente	e	depois	manter	a	perna	elevada.	Você	acha	que	mudou	algo?	Agora,	fugindo	do	tônus	normal,	procure	pacientes	com	espasticidade,	rigidez	muscular	e	hipotonia.	Faça	os	mesmos	testes	e	registre	suas	observações.
4.	Referências
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1923.
Capítulo	6
Importância	dos	Reflexos	para	as	atividades	funcionais
A	atividade	involuntária	interfere	no	controle	motor?
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Eduardo	de	Moura	Neto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Introdução	-	Arco	Reflexo	Simples
A	forma	mais	elementar	de	controle	motor	é	representada	pelo	reflexo.	Um	ato
reflexo	é	uma	resposta	relativamente	estereotipada,	involuntária,	a	um	estímulo
sensorial	específico.	O	circuito	neural,	responsável	por	um	reflexo	espinhal,	fica
totalmente	restrito	à	medula	espinhal,	recebendo	informação	diretamente	de
músculos,	de	articulações	e	da	pele.
A	substância	cinzenta	da	medula	é	a	área	de	integração	para	os	reflexos
espinhais	e	outras	funções	motoras.	Segundo	Kandel	(2000)	e	Lent	(2002),	os
sinais	sensoriais	entram	na	medula	quase	exclusivamente	pelas	raízes	sensoriais
(posteriores).	Após	a	entrada	na	medula,	todos	os	sinais	sensoriais	seguem	dois
caminhos	distintos:	1)	um	ramo	do	nervo	sensorial	termina	na	substância
cinzenta	da	medula,	originando	reflexos	segmentares	locais	e	outros	efeitos;	2)
outro	ramo	transmite	sinais	para	níveis	mais	elevados	do	sistema	nervoso
central,	níveis	estes	localizados	na	própria	medula,	no	tronco	cerebral	ou	mesmo
no	córtex	cerebral.
1.1	Reflexo	miotático
Apenas	para	exemplificar	a	neurofisiologia	dos	arcos	reflexos,	exemplificaremos
a	ação	do	reflexo	miotático	(fuso	muscular),	lembrando	que	este	raciocínio	pode
ser	empregado	aos	demais	reflexos.	De	acordo	com	Kandel	(2000),	o	reflexo
miotático	é	monossináptico.	O	receptor	do	reflexo	monossináptico	é	formado
pela	terminação	primária	do	fuso	neuromuscular,	sensível	ao	estiramento.	Assim,
o	reflexo	de	estiramento	é	produzido	por	um	circuito	de	dois	neurônios,
consistindo	em	um	mesmo	conjunto	de	conexões	sinápticas	entre	o	aferente	Ia	e
os	neurônios	motores	alfa.	As	fibras	aferentes	do	grupo	Ia	do	fuso	muscular
entram	na	medula	espinhal	pelas	raízes	dorsais	e	após	excitam	os	neurônios
motores	que	inervam	o	músculo	homônimo	e	também	aqueles	que	inervam
músculos	sinérgicos	(músculos	que	atuam	sobre	a	mesma	articulação	com	ação
mecânica	semelhante).
O	funcionamento	do	receptor	fusal	é	submetido	a	uma	regulação:	uma	fibra
muscular,	presente	dentro	de	um	fuso,	aumenta	a	excitabilidade	deste	por	sua
contração,	diminuindo-a	por	seu	relaxamento.	Tal	fibra	muscular	intrafusal	está
inervada	por	neurônios	gama,	situados	na	vizinhança	dos	neurônios	alfa	do
corno	anterior	da	medula	(Figura	1).	A	alça	gama	exerce	uma	influência
preponderante	sobre	o	nível	de	excitabilidade	dos	neurônios	alfa	(KANDEL,
2000;	LENT,	2002).
O	reflexo	miotático	e	a	alça	de	regulação	gama	constituem	a	base	da	atividade
permanente	das	unidades	motoras	responsáveis	pelo	tônus	muscular.
Figura	1	–	Coativação	alfa-gama.	Os	motoneurônios	medulares	são	modulados
por:	Interneurônios,	vias	descendentes	(tronco	encefálico	e	do	córtex	motor)	e
Vias	aferentes	periféricas	(somestésicas).
Fonte:	o	autor
NOTA:	Todo	reflexo	tem	uma	ação	no	seu	músculo	antagonista.	O	reflexo	miotático	(fuso	muscular)	gera	contração	do	agonista	e	relaxamentodo	antagonista.	“...	o	reflexo	miotático	reverso	(órgão	tendinoso	de	golgi)	gera	relaxamento	do	agonista	e	facilita	a	contração	do	antagonista.	Isto	ocorre	devido	a	inervação/	inibição	reciproca.
2.	Semiologia	dos	Reflexos
O	exame	dos	reflexos	não	é	somente	uma	exploração	dos	elementos	aferentes	e
eferentes	do	arco	reflexo,	mas	também	um	teste	que	avalia	em	um	determinado
momento	a	reatividade	do	sistema	nervoso	no	seu	conjunto.	Devem	ser	testados
bilateralmente.
2.1	Reflexos	Profundos	(Tendinosos)
De	acordo	com	Henriques	(1986),	os	reflexos	profundos	são	examinados	por
meio	de	percussão	sobre	os	tendões	dos	músculos	que	se	quer	examinar.	A
resposta	é	avaliada	pela	contração	do	músculo	com	ou	sem	deslocamento
articular.	O	reflexo	é	facilitado	por	um	relaxamento	suficiente	do	músculo
explorado,	que	se	obtém	distraindo-se	a	atenção	do	paciente	ou	por	meio	da
Manobra	de	Jendrassik,	solicitando	ao	paciente	realizar	uma	contração	vigorosa
com	os	dedos	das	mãos	entrelaçados.	Os	reflexos	profundos	podem	ser
classificados	em	um	continuum	(Figura	2):
Figura	2	–	Continuum	do	reflexo	profundo
Fonte:	os	autores
*	Dentro	do	espectro	de	normorreflexia	é	importante	lembrar	da	variabilidade
individual.	O	indivíduo	pode	estar	próximo	da	hiporreflexia	ou	da	hiperreflexia,
sendo	este	último	conhecido	como	reflexo	vivo	(maior	amplitude	de	resposta).
NOTA	1:	A	arreflexia/hiporreflexia	pode	resultar	de	um	acometimento	dos	neurônios	efetores	na	coluna	anterior	da	medula	espinhal	(exemplo,	poliomielite),	lesão	na	raiz	anterior	(exemplo,	lesão	de	plexo	braquial)	e/ou	lesão	de	nervo	periférico	(exemplo,	polineuropatia	diabética).	Os	reflexos	podem	estar	reduzidos	em	fase	aguda	de	lesão	medular	ou	casos	de	lesão	acima	da	medula,	tais	como,	lesões	cerebelares	ou	fase	aguda	de	lesões	corticais	(CAMBIER,	1999).
NOTA	2:	A	exacerbação	dos	reflexos	tendinosos	(hiperreflexia)	manifesta-se	por	sua	vivacidade,	forma	súbita	(velocidade	dependente)	e/ou	amplitude	excessiva	da	resposta	(CAMBIER,	1999).	A	hiperreflexia	sempre	está	relacionada	a	lesões	do	sistema	nervoso	central	(lesões	medulares	acima	do	nível	L2,	lesões	da	via	córtico-espinhal	e	outras	áreas	motoras).
De	acordo	com	Campbell	(2005),	os	principais	reflexos	profundos	que	devemos
examinar	são	os	seguintes:
•Reflexo	masseterino	Manobra:	percussão	sobre	o	queixo	ou	sobre	o	polegar	apoiado	no	queixo	do	paciente,	que	mantém	a	boca	entreaberta.	Resposta:	fechamento	da	boca	por	contração	dos	masseteres.	Nível:	ponte.
•Reflexo	bicipital	Manobra:	percussão	sobre	o	polegar	apoiado	no	tendão	do	bíceps	na	prega	do	cotovelo,	estando	o	antebraço	em	semiflexão	sobre	o	braço	e	a	mão	em	supinação.	Resposta:	flexão	do	antebraço.	Nível:	C5	e	C6.
•Reflexo	estilo-radial	Manobra:	percussão	sobre	apófise	estiloide	do	rádio,	com	o	antebraço	semifletido	e	a	mão	em	semipronação.	Resposta:	contração	do	braquioradial	e	flexão	do	antebraço.	Nível:	C6.
•Reflexo	tricipital	Manobra:	percussão	sobre	o	tendão	do	tríceps	com	o	antebraço	em	flexão.	Resposta:	extensão	do	antebraço.	Nível:	C7.
•Reflexo	cúbito-pronador	Manobra:	percussão	sobre	a	apófise	estiloide	do	cúbito,	com	o	antebraço	em	semiflexão	e	semipronação.	Resposta:	pronação	da	mão.	Nível:	C8.
•Reflexo	dos	flexores	dos	dedos	da	mão	Manobra:	percussão	dos	tendões	dos	flexores	sobre	o	canal	da	carpo,	estando	o	antebraço	e	os	dedos	semifletidos,	ou	percussão	sobre	os	dedos	indicador	e	médio	(do	examinador)	apoiados	na	superfície	palmar	das	últimas	falanges	dos	dedos	(do	paciente)	colocados	em	semiflexão	(Wartenberg).	Resposta:	flexão	dos	dedos.	Nível	C8.
•Reflexo	patelar	Manobra:	percussão	do	tendão	patelar	com	a	perna	em	semiflexão.	Resposta:	extensão	da	perna.	Nível:	L2,	L3	e	L4.
•Reflexo	aquileu	Manobra:	percussão	do	tendão	de	Aquiles	com	o	pé	em	ligeira	flexão	dorsal.	Resposta:	flexão	plantar.	Nível:	L5,	S1	e	S2.
Quadro	1	–	Principais	reflexos	profundos
Fonte:	adaptado	de	Campbell	(2005)
2.2	Reflexos	Superficiais	(Cutâneos)
Os	reflexos	superficiais	ou	cutâneos	são	nociceptivos,	polissinápticos,	e	são
examinados	estimulando	a	pele	de	certas	regiões	para	se	obter	contrações
musculares	reflexas	(DÉJERINE,	1914;	SANVITO,	1997).
Os	principais	reflexos	superficiais	são:
Cutâneos	abdominais,	obtidos	com	o	estímulo	sobre	a	pele	do	abdome.	Em
resposta,	temos	a	contração	dos	retos	abdominais,	com	desvio	da	cicatriz
umbilical	para	o	lado	estimulado.	Em	número	de	três	(superior,	médio	e
inferior),	têm	como	níveis,	respectivamente,	T7	e	T8,	T9	e	T10,	T11	e	T12.
Cremastérico,	obtido	aplicando-se	o	estímulo	de	baixo	para	cima	e	de	dentro
para	fora,	na	parte	interna	do	terço	superior	da	coxa.	Em	resposta,	temos	a
contração	do	cremaster	e	a	consequente	retração	do	testículo	homolateral,	para
cima.	Nível:	L1.
Cutâneo	plantar,	obtido	aplicando-se	o	estímulo	na	planta	do	pé,	pela	sua
borda	externa,	de	trás	para	diante,	lentamente,	e	exercendo	pressão
moderada.	Observa-se	em	resposta	a	flexão	plantar	dos	dedos	do	pé.	Níveis:
S1	e	S2.
A	inversão	da	resposta	do	reflexo	plantar,	ou	seja,	a	hiperextensão	do	hálux	com
abertura	dos	demais	artelhos	em	leque,	constitui	o	sinal	de	Babinski.	Esse	sinal	é
patológico	e	indica	lesão	da	via	córtico-espinhal,	assim	como	a	abolição	dos
reflexos	cutâneos	abdominais	e	cremastéricos.	Vale	ressaltar	que	o	termo
Babinski	só	deve	ser	utilizado	a	partir	de	1	ano	de	idade.	Antes	dessa	idade	a
resposta	é	visualmente	igual	ao	Babinski,	mas	é	denominada	cutâneo-plantar	em
extensão	devido	a	não	mielinização	completa	do	trato	córtico-espinhal.
NOTA:	Os	reflexos	de	defesa	são	observados	nas	lesões	severas	que	alteram	o	controle	exercido	por	essas	vias:	consistem	na	tríplice	flexão	do	membro	inferior	estimulado	(reflexo	de	retirada),	com	extensão	dos	membros	inferiores	contralaterais	(extensão	cruzada).	Numerosos	estímulos,	não	necessariamente	nociceptivos,	podem	ser	eficazes	para	se	observar	a	resposta.
Exemplo:	Em	alguns	casos,	quando	o	paciente	está	na	posição	supina,	e	realiza	a	‘ponte’	(extensão	dos	quadris	com	joelhos	fletidos),	pode	perder	o	controle	e	desabar	o	quadril	na	maca,	pois	ao	flexionar	a	perna	sadia,	a	afetada	entra	em	extensão	total	devido	ao	reflexo	extensor	cruzado.
2.3	Reflexos	Tônicos
O	neuroeixo	se	organiza	em	vários	níveis	de	integração	reflexa,	sendo	eles:	o
nível	espinhal,	onde	se	encontram	os	reflexos	medulares,	o	nível	tronco
encefálico	(Ponte–Bulbo),	onde	estão	os	circuitos	dos	reflexos	tônicos	(RTCA,
RTL,	RTCS	etc.),	o	nível	mesencefálico,	onde	se	integram	as	reações	de
retificação	ou	endireitamento	(SHERRINGTON,	1906;	1909;	1915;	WARNER;
OLMSTED,	1923).	Esses	reflexos	tendem	a	se	integrar	dentro	do	primeiro	ano
de	desenvolvimento.	O	atraso	nesta	integração,	a	não	integração,	ou	ainda	o
reaparecimento	desses	reflexos	após	uma	lesão	central	pode	influenciar	no
comportamento	motor	(BOBATH,	1990).
A	seguir,	estão	relacionados	os	principais	reflexos	tônicos:
Reflexo	Tônico	Cervical	Assimétrico	(esgrimista/RTCA):	é	uma	resposta
proprioceptiva	obtida	dos	músculos	e	articulações	do	pescoço.	Ao	rodar	a
cabeça	para	um	lado,	haverá	aumento	da	hipertonia	extensora	no	lado	para
qual	a	cabeça	foi	girada	(o	lado	facial)	e	da	hipertonia	flexora	no	lado
oposto	(lado	occipital)	(O’NEILL,	1946).
Exemplo:	Para	facilitar	a	extensão	do	braço,	o	paciente	roda	a	cabeça	para	o	lado	afetado.	Se	a	influência	do	reflexo	for	muito	intensa,	e	o	paciente	tiver	um	repertório	de	movimento	voluntário	pequeno,	sem	o	uso	deste	reflexo,	ele	pode	não	conseguir	realizar	o	movimento.
Reflexo	Tônico	Cervical	Simétrico	(RTCS):	também	é	uma	resposta
evocada	pelos	proprioceptores	dos	músculos	do	pescoço	por	um	movimento
ativo	ou	passivo	de	extensão	ou	flexão	da	cabeça.	A	extensão	da	cabeça
produz	aumento	da	hipertonia	extensora	nos	membros	superiores	e
hipertonia	flexora	nos	membros	inferiores.	A	flexão	da	cabeça	produz	efeito
oposto.	Para	facilitar	o	entendimento,	lembre-se	de	um	gato	bebendo	leite
(flexão	dos	membros	anteriores	e	extensão	dos	posteriores)	e	um	gato
olhando	a	lua	(extensão	dos	membrosanteriores	e	flexão	dos	posteriores).
Exemplo:	Quando	um	paciente	hemiplégico	realiza	marcha,	ele	pode	manter	seu	pescoço	fletido	com	os	olhos	fixos	no	chão.	Com	isso,	terá	aumento	do	tônus	extensor	do	membro	inferior,	por	ação	do	RTCS;	o	joelho	hiperestende,	o	pé	realiza	flexão	plantar	e	o	quadril	vai	para	trás	durante	a	fase	de	apoio,	tendo	dificuldade	de	iniciar	a	fase	de	balanço	(impulsão).
Reflexo	Tônico	Labiríntico	(RTL):	é	um	reflexo	anormal	evocado	por
mudanças	na	posição	da	cabeça	no	espaço,	que	estimulam	os	órgãos
otolíticos	do	sistema	vestibular.	Na	posição	supina	o	paciente	apresenta
hipertonia	extensora	máxima	e	em	prono,	hipertonia	flexora.	Na	maioria
dos	pacientes	quadriplégicos/tetraplégicos,	tanto	os	espásticos	como
atetoides,	possuem	grandes	dificuldades	em	iniciar	qualquer	movimento
contra	a	gravidade,	em	supino	ou	prono,	devido	a	este	reflexo
(SHERRINGTON,	1915).
Exemplo:	Paciente	na	cadeira	de	rodas,	ao	estender	o	pescoço	ocorre	extensão	de	todo	corpo	e	pode	escorregar	da	mesma.
Reflexo	Positivo	de	Suporte:	é	uma	reação	após	um	estímulo	exteroceptivo
da	pele	dos	artelhos	e	do	antepé,	muitas	vezes	provocado	quando	estes
tocam	o	chão.	Segue-se	um	estímulo	proprioceptivo,	devido	ao	estiramento
dos	músculos	interósseos	do	pé	causado	pela	pressão	sobre	o	antepé.	O
tônus	extensor	em	todo	o	membro	é	aumentado,	transformando-o	em	um
rígido	pilar	de	co-contração	para	sustentação	do	peso.	Esse	reflexo	é
precursor	para	ficar	em	pé	e	andar.
Exemplo:	Na	fase	de	apoio	da	marcha,	o	antepé	do	paciente	hemiplégico	espástico	pode	entrar	em	contato	com	o	chão	primeiro,	aumentando	o	tônus	extensor	em	todo	o	membro,	o	que	dificulta	a	manutenção	sobre	o	calcanhar	na	fase	de	sustentação	do	peso.
2.4	Reações	de	endireitamento
As	reações	de	endireitamento	(ou	retificação)	se	desenvolvem	para	auxiliar	o
indivíduo	a	se	orientar	a	partir	de	informações	visuais,	vestibulares	e
proprioceptivas.	A	partir	do	momento	em	que	os	reflexos	tônicos	começam	a	ser
inibidos,	as	reações	de	endireitamento	vão	surgindo,	permitindo	que	o	indivíduo
assuma	posturas	mais	avançadas.	A	partir	de	então,	os	movimentos	voluntários
mais	habilidosos	vão	sendo	possíveis.	O	detalhamento	das	reações	está	descrito
no	capítulo	13.	De	modo	geral,	pode-se	assumir	a	seguinte	sequência	para	o
aparecimento	dos	reflexos/reações	no	decorrer	do	desenvolvimento	normal	ou
frente	a	uma	lesão	quando	adulto:
DESENVOLVIMENTO	TÍPICO:	Reflexos	tônicos	=	experiência	→	integrados	(quando	aparecem	movimentos	menos	estereotipados)	→	aparecem	as	reações	→	as	reações	se	aperfeiçoam	→	surge	o	movimento	voluntário	habilidoso	com	as	reações	nele	embutidas.
INDIVÍDUO	ADULTO	SAUDÁVEL	→	LESÃO	→	reaparecem	reflexos	tônicos	(podem	ou	não	interferir	com	o	movimento),	há	hipofunção	das	reações	de	endireitamento.
DESENVOLVIMENTO	ATÍPICO	(Ex.:	Paralisia	Cerebral)	→	reflexos	tônicos	não	são	integrados,	reações	de	endireitamento	não	se	desenvolvem	adequadamente	→	movimento	voluntário	impreciso.
3.	Implicações	clínicas
No	indivíduo	saudável,	espera-se	que	os	reflexos	profundos	e	superficiais
estejam	normais,	com	ausência	dos	reflexos	tônicos.	Quando	há	lesão
neurológica,	há	exacerbação	ou	redução	dos	reflexos	profundos,	alterações	dos
reflexos	superficiais	e	reaparecimento	dos	reflexos	tônicos.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Testando	seus	reflexos	Para	essa	tarefa,	você	vai	precisar	de:	uma	maca	ou	cama,	um	objeto	e	três	indivíduos.	Modo	de	preparo:	-	No	primeiro	indivíduo,	que	seria	uma	criança	de	até	2	anos	de	idade,	teste	se	ele	tem	RTCA.	Quando	deitado,	chame	a	atenção	dele	com	algum	brinquedo	e	observe	a	posição	da	cabeça	e	sua	relação	com	os	MMSS	e	MMII.	Depois,	faça	os	testes	das	reações	de	endireitamento	(capítulo	13).	-	No	segundo	indivíduo,	que	pode	ser	um	jovem	saudável,	averigue	se	tem	RTCA,	testando	o	tônus	passivamente	quando	sua	cabeça	está	em	posição	neutra,	depois	quando	olha	para	o	lado	D	e	para	o	E.	Teste	nele	as	reações	de	endireitamento,	apenas	observando	seu	rolar	e	sua	simetria.	Aproveite	e	teste	os	reflexos	superficiais	e	profundos.	-	No	terceiro	indivíduo,	com	alguma	lesão	ou	doença	cerebral	(que	deixe	como	sequela	a	hemiparesia),	faça	os	mesmos	testes,	como	citado	para	o	segundo	indivíduo.	Teste	os	reflexos	profundos	e	superficiais,	comparando	os	hemicorpos.	Duração	da	tarefa:	depende	da	sua	experiência.	Rendimento:	três	avaliações	bem-sucedidas.
4.	Referências
BOBATH,	B.	Hemiplegia	no	Adulto:	avaliação	e	tratamento.	1.	ed.	São	Paulo:
Manole,	1990.
BROCK,	S.;	WECHSLER,	I.	S.	Loss	of	the	Righting	Reflex	in	Man.	Arch.
Neurol.	&	Psychiat.,	v.	17,	n.	12,	1927.
CAMPBELL,	W.	W.	De	Jongás	neurological	examination.	6.	ed.	Philadelphia:
Lippincott,	2005.
DÉJERINE,	J.	J.	Sémiologie	des	affections	du	système	nerveux.	1.	ed.	Paris:
Masson,	1914.	p.	167-183.
KANDEL,	E.;	SCHWARTZ,	J.	H.;	JESSELL,	T.	M.	Fundamentos	da
Neurociência	e	do	comportamento.	1.	ed.	Rio	de	Janeiro:	Guanabara	Koogan,
2000.
LENT,	R.	Cem	Bilhões	De	Neurônios.	São	Paulo:	Atheneu,	2002.
O’NEILL,	H.	A	study	of	the	attitudinal	reflexes	of	magnus	and	de	kleijn	in
thalamic	man.	Archives	of	Otolaryngology	-	Head	and	Neck	Surgery,	v.	43,	n.	3,
p.	243-282,	1946.
SANVITO,	W.	L.	Propedêutica	Neurológica	Básica.	São	Paulo:	Atheneu,	1997.
SHERRINGTON,	C.	The	Integrative	Action	of	the	Nervous	System.	1.	ed.	New
Haven:	Yale	University	Press,	1906.
SHERRINGTON,	C.	On	Plastic	Tonus	and	Proprioceptive	Reflexes.	Quart.	J.
Exper.	Physiol.,	v.	2,	p.	109,	1909.
SHERRINGTON,	C.	The	Flexion-Reflex	of	the	Limb,	Crossed	Extension-Reflex
and	Reflex	Stepping	and	Standing,	J.	Physiol.,	v.	40,	p.	28,	1910.
SHERRINGTON,	C.	Postural	Activity	of	Muscle	and	Nerve.	Brain.,	v.	38,	p.
191,	1915.
WARNER,	W.	P.;	OLMSTED,	J.	M.	D.	Influence	of	Cerebrum	and	Cerebellum
on	Extensor	Rigidity.	Brain.,	v.	46,	p.	189,	1923.
Capítulo	7
Avaliação	funcional	da	motilidade	e	força	muscular
Força	ou	funcionalidade?
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Introdução
Motilidade	ativa	refere-se	à	avaliação	da	movimentação	voluntária,	ao	estudo	da
força,	à	investigação	das	paralisias.	No	início	do	exame,	solicita-se	ao	paciente
que	realize	os	diversos	movimentos	de	todas	as	articulações,	globalmente,	e	em
seguida	os	movimentos	mais	finos,	das	extremidades.	Depois,	avalia-se	a	força
(deve	ser	comparado	sempre	com	região	simétrica);	o	examinador	somente
resiste	aos	movimentos	que	o	paciente	realiza	(O’	SULLIVAN;	SCHMITZ,
2010).
Os	músculos	precisam	de	atividade	suficiente	para	gerar	força	para	a	ação.	É
importante	ter	o	comprimento	adequado	e	estar	em	conformidade	tanto	do
músculo	como	dos	tecidos	moles,	para	que	haja	amplitude	articular	para	alcançar
os	componentes	do	movimento	funcional	requisitado.	Para	otimizar	o
comprimento	do	músculo,	é	necessário	incorporar	a	complexa	relação	dos
componentes	de	estabilidade	e	mobilidade	para	a	função	(MAYSTON,	2001).
O	Quadro	1	auxilia	na	visão	geral	da	avaliação	de	força	muscular	em	pacientes
neurológicos.
Áreas	de	disfunção Exame	motor
-	Regiões	corticais	e	subcorticais Exame	motor	por	segmentos	comparativos	a)	Distal,	Intermédio	e	Proximal*	b)	Grupos	musculares*	(flexores,	extensores,	abdutores,	etc)	c)	Funções	específicas
-	Medula	espinhal Avaliação	por	miótomos	(C5	a	T1	de	membro	superior;	L2	a	S1	de	membro	inferior)	Respostas	(Kendall	et	al.	2007):	Grau	0	=	ausência	de	contração	muscular;	Grau	
-	Nervos	periféricos Músculos	inervados	pelo	nervo	periférico	Respostas:	seguir	classificação	de	Kendall	(2007).
Quadro	1	–	Exame	motor	nos	diferentes	distúrbios	do	sistema	nervoso
Fonte:	o	autor
*	Devemos	ter	cuidado	ao	pontuar	a	força	muscular	com	a	escala	de	Kendall
(2007)	em	lesões	corticais	ou	subcorticais	devido	a	influência	do	tônus	ou
reflexos	tônicos	no	movimento	voluntário,	principalmente	em	posturas	anti-
gravitacionais.
NOTA:	Objetivamente,	a	força	muscular	pode	também	ser	mensurada	por	meio	do	Teste	do	Esfigmomanômetro	Modificado	(TEM).	Para	a	realização	do	TEM,	o	esfigmomanômetro	aneroide	deve	ser	insufladoa	100	mmHg	e	logo	após	ser	reduzida	até	20	mmHg,	mantendo	a	válvula	fechada.	Em	seguida,	deve-se	aferir	a	força	muscular	isométrica	durante	5	segundos	com	constante	estímulo	verbal.	O	valor	da	força	muscular	será	determinado	pela	leitura	em	mmHg	no	manômetro.	O	posicionamento	do	indivíduo,	do	segmento,	do	esfigmomanômetro	e	estabilização	para	cada	grupo	muscular	está	descrito	na	dissertação	de	BENFICA	(2017)	e	FARIA	et	al.	(2018).
2.	Visão	funcional	do	exame	de	força	muscular
Para	determinar	se	há	algum	movimento	anormal,	compensações	ou	fraqueza
muscular,	devemos	observar	o	paciente	realizar	uma	determinada	tarefa,	em	um
ambiente	controlado	inicialmente	com	contensão	dos	graus	de	liberdade,	e
evoluir	gradativamente.	Devemos	orientar	a	avaliação	em	tarefas	funcionais
dentro	de	um	contexto	relevante,	por	exemplo:	uma	senhora,	71	anos,	com
diagnóstico	de	Parkinson,	apresenta	dificuldade	para	manusear	objetos	e
estender	a	roupa.	Após	criar	hipóteses,	o	profissional	deve	investigar	se	as
hipóteses	estão	corretas	com	uso	de	atividades	funcionais	para	o	membro
superior	e,	durante	as	atividades,	observar	potenciais	problemas	na	execução
(AKERMAN,	2008;	CARR;	SHEPHERD,	2008).
Em	todo	movimento	funcional	existe	um	ponto	de	estabilidade	e	outro	de
movimento,	sendo	que	em	cada	avaliação	funcional	de	tronco	e	membros
devemos	nos	preocupar	com	essas	questões.
NOTA	1:	Ao	realizarmos	a	“ponte”,	devemos	observar	que	os	movimentos	executados	pelo	paciente	estão	no	quadril	e	tornozelo	(extensão	de	quadril	e	dorsiflexão),	sendo	que	eles	ocorrem	em	pontos	de	apoio	importantes:	os	pés	(base	de	suporte)	e	o	tronco	superior.	Se	o	paciente	apresentar	quaisquer	problemas	na	base	de	suporte	(pés	equinos)	ou	instabilidade	de	tronco	superior,	irá	afetar	diretamente	a	extensão	do	quadril	para	execução	da	ponte.
A	seguir,	apresentaremos	as	principais	tarefas	para	avaliação	da	motilidade	e
força	muscular	funcional,	divididos	em	atividades	de	alcance,	preensão	e	soltura,
trocas	posturais,	funcionalidade	do	tronco,	transição	sentado	para	em	pé	e
marcha.
As	deficiências	comuns	nas	doenças	do	SNC	e	SNP	incluem:	paresia,	perda	de
movimento	fracionado,	tônus	muscular	anormal,	incoordenação	motora	e/ou
alterações	somatossensoriais,	perceptuais	ou	cognitivas.	No	conceito	de
motilidade	e	força	muscular,	devemos	avaliar	de	maneira	qualitativa	em
situações	funcionais.	A	seguir,	vamos	descrever	as	principais	funções	e	quais	os
requisitos	de	avaliação	(SHUMWAY-COOK;	WOOLLACOTT,	2010):
Atividades	de	alcance
Ao	realizar	alcance	em	um	objeto	específico,	devemos	observar	o	membro
superior	em	direção	a	um	alvo	numa	distância	menor	que	o	comprimento	total
do	membro	e	questionar:
Quais	pontos	de	estabilidade?	O	tronco	e	a	escápula	estão	oferecendo	todo
suporte	para	movimentação	do	membro	superior?
Os	movimentos	ocorreram	de	maneira	simétrica,	sem	fracionamentos	e	com
força	suficiente	para	movimentar	o	membro	em	direção	ao	alvo?
Os	componentes	neurais	para	o	alcance	normal	possuem	importantes	processos	a
serem	destacados	(SHUMWAY-COOK;	WOOLLACOTT,	2010):	(a)	controle	do
movimento	de	antecipação	por	meio	de	mecanismos	de	feedback	(reconhecer
erros	por	meio	de	informações	sensoriais)	e	feedfoward	(planejar	ou	replanejar	a
ação);	(b)	localização	do	alvo	por	meio	da	coordenação	olho-cabeça-tronco;	(c)
sustentação	postural	(durante	toda	a	atividade	do	membro	superior,	o	tronco,
pelve	e	cabeça	devem	permanecer	estáveis	dinamicamente,	a	fim	de	fornecer	o
substrato	biomecânico	adequado	para	ação	do	membro	superior);	(d)	fase	de
transporte	do	membro	(aceleração	e	desaceleração	até	chegar	ao	alvo);	(e)	fase
de	preensão.
Aspectos	motores	do	alcance	incluem	tônus	e	força	muscular	e	coordenação
apropriados.	Mais	especificamente,	isso	envolve	a	ativação	apropriada	dos
músculos	para	estabilizar	a	escápula,	a	caixa	torácica	e	cabeça	do	úmero	durante
os	movimentos	de	alcance	do	membro	superior	e	a	ativação	dos	músculos	da
articulação	do	ombro,	do	cotovelo	e	do	punho	para	transportar	o	braço
(SHUMWAY-COOK;	WOOLLACOTT,	2010).
Quando	o	indivíduo	movimenta	o	membro	superior	em	direção	a	um	alvo,
observamos	que	o	agonista	principal	da	ação	é	o	músculo	deltoide	anterior,
seguida	pela	ativação	do	tríceps	braquial	(compensada	pela	atividade	antagonista
do	bíceps	braquial),	até	a	abertura	das	mãos	e	dedos	e	flexão	e	extensão	de
punho	para	direcionar	o	membro	de	maneira	simétrica	ao	alvo.	A	maioria	dos
estudos	relacionados	ao	controle	motor	relata	que	esse	tipo	de	movimento	é
caracterizado	por	um	padrão	trifásico	na	eletromiografia,	que	consiste	em	um
burst	de	atividade	do	músculo	agonista,	seguido	por	um	burst	antagonista	e	por
fim	por	um	segundo	burst	agonista.	O	primeiro	burst	agonista	é	responsável	pelo
início	e	aceleração	do	movimento	até	o	alvo,	em	contraposição,	o	burst
antagonista	aparece	para	desacelerar	o	movimento	sobre	a	posição	desejada.	A
função	do	segundo	burst	é	estabilizar	o	movimento,	dissipando	o	excesso	de
energia	do	sistema	após	atingir	o	alvo	(HALLETT;	SHAHANI;	YOUNG,	1975;
LESTIENNE,	1979;	LESTIENNE;	POLIT;	BIZZI,	1981).
Funcionalmente,	o	alcance	é	responsável	pela	maioria	das	atividades	de	vida
diária.	Abaixo	podemos	observar	algumas	compensações	por	fraqueza	muscular
durante	o	alcance	em	pacientes	neurológicos	(Figura	1):
Figura	1	–	(A)	Alcance	de	membro	superior	normal;	(B)	Alcance	do	membro
superior	com	compensação	de	flexão	de	tronco;	(C)	Alcance	do	membro
superior	com	compensação	de	trapézio	superior.
Fonte:	o	autor
NOTA:	O	alcance	de	membro	superior	pode	ser	avaliado	objetivamente	por	meio	da	Reaching	Performance	Task	(RPS).	Esta	escala	está	validada	no	Brasil	com	o	nome	de	Escala	de	Desempenho	do	Alcance	(VIANNA	DE	ANDRADE	et	al.,	2019)	e	tem	como	objetivo	identificar	e	quantificar	estratégias	compensatórias	do	movimento	de	alcance	para	preensão	de	objetos	em	indivíduos	com	hemiparesia.	Para	o	teste	o	indivíduo	deve	sentar-se	em	uma	cadeira	com	altura	de	assento	de	42	cm,	com	encosto	(sem	apoiar-se),	sem	apoio	de	braços	(os	membros	superiores	devem	estar	ao	lado	do	tronco)	e	com	os	pés	apoiados	no	chão.	A	cadeira	deve	estar	de	frente	para	uma	mesa,	com	altura	de	72	cm,	a	uma	distância	na	qual	o	indivíduo,	ao	estender	totalmente	o	braço,	permaneça	com	o	punho	posicionado	a	4	cm	da	borda	frontal	da	mesa.	Tarefa:	Alcançar	e	pegar	um	cone	de	papelão	com	superfície	áspera	(7	cm	de	base,	17,5	cm	de	altura)	posicionado	na	linha	média	do	indivíduo	a	1	cm	(alvo	perto)	ou	30	cm	(alvo	longe)	da	borda	frontal	da	mesa.	Pontuação:	Cada	componente	(deslocamento	do	tronco,	suavidade	do	movimento,	movimentos	do	ombro,	movimentos	do	cotovelo,	preensão	e	pontuação	global)	é	pontuado	de	0	a	3	pontos,	totalizando	18	pontos	para	cada	alvo	(perto	e	longe)	e	36	pontos	para	o	total	da	escala,	sendo	que	pontuações	mais	altas	representam	melhor	desempenho.
Atividades	de	preensão	palmar
Nas	atividades	de	alcance,	o	pico	de	velocidade	ocorre	por	volta	de	50%	do
movimento,	sendo	que	a	abertura	da	mão	começa	no	início	do	transporte,
até	que	ocorra	a	máxima	abertura	na	fase	de	menor	velocidade	(precisão)
(NAPIER,	1956;	MATHIOWETZ	et	al.,	1984).	Podemos	executar	dois	tipos
de	preensão:
Preensão	de	força Preensão	de	precisão
Os	dedos	e	o	polegar	orientam-se	na	direção	da	palma As	forças	são	orientadas	entre	polegar	e	os	dedos
O	polegar	pode	ou	não	participar O	polegar	participa
Não	permite	manipulação Permite	manipulação
Favorece	uso	total	da	força	se	necessário Necessário	arco	oblíquo	da	mão
Quadro	1	–	Diferenças	nas	atividades	de	preensão	de	força	e	precisão
Fonte:	adaptado	de	Napier	(1956).
Abaixo	representamos	alguns	exemplos	de	compensações	durante	preensões
encontradas	de	pacientes	neurológicos	(Figura	2).
Figura	2	–	Atitudes	de	preensão	palmar.	(A)	preensão	palmar	em	padrão
funcional;	(B)	preensão	palmar	utilizando	compensação	de	tenodese	(extensão
de	punho	e	flexão	de	dedos),	comum	em	lesões	medulares	(nível	C6);	(C)
preensão	palmar	com	padrão	flexor	de	punho	e	dedos,	comum	em	lesões	da	via
córtico-espinhal.
Fonte:	o	autorNOTA:	A	preensão	palmar	e	a	pinça	(polpa-polpa,	tripé	e	lateral)	podem	ser	mensurada	por	meio	de	dinamômetro	hidráulico	com	o	paciente	na	posição	sentada	com	o	cotovelo	fletido	à	90	graus	a	partir	de	3	mensurações	de	força	isométrica	máxima	(5	segundos)	com	intervalo	de	15	a	20	segundos	entre	elas	(AGUIAR	et	al.,	2016).
Análise	funcional	das	trocas	posturais
A	capacidade	de	assumir	a	posição	ortostática	a	partir	da	posição	supina	é
um	marco	importante	nas	habilidades	de	mobilidade.	Os	componentes
essenciais	da	estratégia	incluem	empurrar	com	os	braços	ou	agarrar	ao	lado
da	cama,	fletir	a	cabeça	e	o	tronco,	se	empurrando	para	uma	posição
sentada	parcial,	e	por	meio	da	rotação	de	tronco	com	apoio	dos	membros
superiores	atingir	o	ortostatismo.	Outra	estratégia	comum	é	o	padrão	se	de
impulsionar	com	os	braços,	rolando	para	o	lado	e	assumindo	uma	posição
sentada	simétrica	antes	de	ficar	em	pé	(SHUMWAY-COOK;
WOOLLACOTT,	2010).
O	rolamento	é	uma	parte	importante	das	habilidades	de	mobilidade	no
leito.	Em	adultos	normais	é	comum	a	dissociação	entre	cinturas	escapular	e
pélvica	durante	o	rolamento,	o	que	se	perde	em	pacientes	neurológicos
(BOBATH,	1990).
Análise	funcional	do	tronco
A	atividade	de	cada	músculo	depende	de	muitos	fatores.	Um	desses	fatores	é
a	importância	dos	músculos	que	oferecem	estabilidade	dinâmica	para
músculos	distais	em	movimento.	A	influência	não	é	apenas	direta,	mas	pode
também	ser	vista	como	parte	de	uma	reação	em	cadeia	de	todos	os	outros
estabilizadores	dinâmicos	de	cada	músculo	em	funcionamento	(MOHR,
1990).
Exemplo:	paciente	com	quadro	clínico	de	paraplegia	total	em	nível	T12	está	em	prono,	ele	apresentará	dificuldade	em	levantar	os	braços	acima	da	cabeça,	apesar	dos	seus	ombros,	costas	e	músculos	abdominais	serem	muito	fortes.	Essa	dificuldade	decorre	da	paralisia	dos	músculos	da	coxa,	que	promovem	estabilidade	dinâmica	ao	tronco,	que,	por	sua	vez,	promove	estabilidade	dinâmica	às	escápulas	quando	os	braços	estão	levantados.
Seguindo	essa	revisão	geral	sobre	a	interligação	de	todas	as	partes	do	corpo
em	movimento,	a	avaliação	funcional	do	tronco	torna-se	importante	para
concluir	os	aspectos	da	função	(MOHR,	1990;	BOHMAN,	2003;	RUNYON,
2003).
Atividades	na	posição	sentada	(adaptado	de	AKERMAN,	2008):
1	–	Tronco	inferior	para	trás	(abdominal	concêntrico)	Função:	deitar	na	cama	-	direção	da	extensão	do	quadril	-	retroversão	da	pelve	-	abdução	da	escápula	-	flexão	de	tronco	e	cabeça	-	rotação	interna	do	ombro
Figura	3	–	Movimento	de	tronco	inferior	para	trás	e	tronco	superior	para	frente
Fonte:	o	autor
3	–	Tronco	inferior	para	frente	(extensores	concêntricos)	Função:	para	levantar,	pegar	algo	no	alto	-	aumento	da	flexão	do	quadril	-	anteroversão	da	pelve	-	aumento	da	extensão	da	cabeça	e	pescoço	-	adução	da	escápula	-	rotação	externa	do	ombro
Figura	4	–	Movimento	de	tronco	inferior	para	frente	e	tronco	superior	para	trás
Fonte:	o	autor
5	–	Tronco	inferior	para	esquerda	(abdominal	e	extensores	concêntricos	à	esquerda)	Função:	Higiene	íntima	-	peso	para	direita	-	alongamento	do	tronco	direito	-	depressão	da	pelve	direita	e	elevação	da	esquerda	-	elevação	da	escápula	direita	e	depressão	da	esquerda	-	rotação	superior	da	escápula	direita	e	inferior	da	esquerda	-	rotação	externa	do	quadril	direito	e	interna	do	esquerdo
Figura	5	–	Movimento	de	tronco	inferior	e	superior	para	esquerda
Fonte:	o	autor
7	–	Rotação	para	direita	Função:	alcance,	olhar	para	o	lado,	pegar	objeto	em	locais	distantes.	-	adução	da	escápula	direita	-	abdução	da	escápula	esquerda	-	rotação	da	coluna	torácica,	principalmente,	e	lombar	em	5	graus	-	extensão	do	membro	superior	direito	-	flexão	com	adução	do	membro	superior	esquerdo	-	peso	no	eixo	mediano,	quadris	alinhados,	pelve	proporciona	estabilidade
Figura	6	–	Movimento	de	tronco	em	rotação	para	direita
Fonte:	o	autor
Transição	do	sentado	para	em	pé
Uma	das	atividades	funcionais	observadas	no	exame	clínico	neurológico	é	a
capacidade	do	indivíduo	em	sair	da	posição	sentada	para	em	pé.	Esse	quesito	é
importante	para	que	o	indivíduo	desempenhe	suas	atividades	funcionais	com
melhor	qualidade.	Podemos	observar	essa	transição	em	duas	fases	(CARR;
SHEPHERD,	2008):
Fase	1	(fase	de	pré-extensão):	Para	iniciar	a	transição	do	sentado	para	em	pé,	o
paciente	deve	realizar	flexão	de	tronco,	a	fim	de	ultrapassar	o	centro	de
gravidade	da	linha	de	suporte	representada	pelos	pés	em	contato	com	o	solo.
Nesse	momento,	a	ação	do	iliopsoas	é	importante,	além	disso,	deve	haver
movimento	de	dorsiflexão	de	tornozelo	e	flexão	de	joelho	em	cadeia	cinética
fechada,	para	facilitar	a	posterior	fase	de	impulsão.	Após	o	tronco	iniciar	a
flexão	e	o	centro	de	gravidade	ultrapassar	a	base	de	suporte,	ocorre	ação
excêntrica	da	musculatura	extensora	de	tronco	e	do	quadril	para	que	o	indivíduo
não	vá	subitamente	para	frente.
Exemplo:	Paciente	com	quadro	clínico	de	polineuropatia	periférica,	apresentando	fraqueza	na	musculatura	do	tornozelo.	Em	período	crônico,	pode	desenvolver	contraturas	em	flexão	plantar,	dificultando	a	mobilidade	de	tornozelo	em	dorsiflexão,	e	prejudicando	a	transição	da	postura	de	sentado	para	em	pé.
Fase	2	(fase	de	extensão):	Após	a	fase	inicial,	o	indivíduo	deverá	iniciar	a
extensão	de	tronco,	seguido	de	extensão	de	quadril	e	joelho.	Deverá	apresentar
nessa	fase	controle	concêntrico	de	extensores	de	tronco,	quadril	e	joelho,
alongando	a	musculatura	flexora,	principalmente	o	músculo	psoas	e
isquiotibiais.
Exemplo:	Paciente	com	quadro	clínico	de	Doença	de	Parkinson,	apresenta	encurtamento	de	musculatura	flexora.	Ao	realizar	a	transição	da	postura	de	sentado	para	em	pé,	perderá	em	eficiência	mecânica	e	menor	torque	será	gerado	pela	musculatura	extensora,	prejudicando	o	fim	da	transição	da	postura	de	sentado	para	em	pé,	e	mantendo	a	postura	flexionada	em	tronco	para	compensar	o	encurtamento	de	membros	inferiores.
Marcha
A	avaliação	da	marcha	está	detalhada	no	capítulo	15.
NOTA:	A	mobilidade	geral,	incluindo	atividades	que	envolvam	membro	superior,	tronco	e	marcha,	pode	ser	objetivamente	pontuada	por	meio	da	Motor	Assessment	Scale	(MAS).	A	escala	apresenta	oito	tarefas	motoras:	1)	Supino	para	decúbito	lateral	sobre	o	lado	nao	par	ético;	2)	Supino	para	sentado	na	lateral	do	leito;	3)	Equilíbrio	sentado;	4)	Sentado	para	de	pé;	5)	Marcha;	6)	Função	do	membro	superior;	7)	Movimentos	da	mão;	8)	Atividades	elaboradas	da	mão.	Cada	item	apresenta	pontuação	de	1	a	6,	sendo	quanto	maior,	melhor	o	desempenho	(LIMA	et	al.,	2019).
3.	Caso	clínico
Exemplo	de	paciente:	Paciente,	35	anos,	com	diagnóstico	clínico	de	Acidente	Vascular	Cerebral	com	hemiplegia	à	esquerda,	apresenta	padrão	de	adução	e	rotação	interna	de	ombro,	flexão	do	cotovelo,	pronação	de	antebraço,	com	flexão	de	punhos	e	dedos.	Em	membro	inferior:	pelve	inclinada	anteriormente	e	inferiormente	do	lado	comprometido	e	tornozelo	em	flexão	plantar.	Paciente	permanece	sentado	com	pouca	transferência	de	peso	para	o	quadril	esquerdo.	Ao	levantar,	transfere	o	peso	para	a	direita	e	utiliza	tônus	extensor	de	tronco	para	ficar	em	pé	com	reações	associadas	de	membro	superior.	Em	pé,	apresenta	garra	de	artelhos,	e	na	marcha,	hiperextensão	de	joelho	na	fase	de	apoio	e	pouca	flexão	de	quadril	e	joelho	no	balanço,	com	grande	elevação	da	pelve.
Hipótese	1.	A	postura	típica	pode	ser	influenciada	por	fraqueza	da	musculatura	antagonista	de	membro	superior	e	inferior.
Hipótese	2.	A	postura	sentada	com	pouca	transferência	de	peso	pode	indicar	fraqueza	da	musculatura	do	quadril	e	tronco	do	lado	hemiplégico.
Hipótese	3.	A	postura	de	sentada	para	em	pé	pode	indicar	fraqueza	de	extensores	de	joelho	e	quadril	com	pouco	controle	excêntrico	de	extensores	tronco.
Hipótese	4.	A	marcha	em	hiperextensão	de	joelho	pode	indicar	fraqueza	de	vastos	e	falta	de	controle	excêntrico	na	fase	de	resposta	à	carga	na	marcha.
Avaliação:	Avaliar	todas	as	hipóteses	por	meio	de	testes	funcionais	de	força	muscular	para	identificar	o	principal	problema	a	ser	tratado.
No	caso	descrito	acima	podemos	confirmar	as	hipóteses1,	3	e	4	após	análise	da
força	muscular	do	paciente	hipotético.	Observamos	redução	da	força	muscular
da	musculatura	antagonista	ao	padrão	espástico,	bem	como	fraqueza	de
extensores	de	tronco	e	quadríceps,	principalmente	de	vasto	medial	após	exame
motor	por	segmentos	comparativos.
4.	Implicações	clínicas
A	pergunta	inicial	deste	capítulo	chamou	sua	atenção?	A	motilidade	deve	ser
testada	com	goniometria	medindo	amplitude	de	movimento	ativo	ou	passivo	em
um	paciente	neurológico?	Devemos	testar	a	força	muscular	com	a	escala
tradicional	de	força?	Acreditamos	que,	ao	ler	este	capítulo,	você	pode	observar
que	a	visão	da	avaliação	de	motilidade	e	força	muscular	é	pensada	de	maneira
funcional.	Portanto,	diferente	daquele	formato	de	avaliações	neurológicas
tradicionais.	A	avaliação	tradicional	de	força	muscular	ou	amplitude	de
movimento	pode	esbarrar	em	problemas	como	posturas	anormais,	reflexos
exacerbados,	e	tônus	muscular	inadequado,	o	que	pode	prejudicar	a	interpretação
dos	achados.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	1	Transição	do	sentado	para	em	pé	Realize	a	transição	do	sentado	para	em	pé	e	descreva	o	movimento	que	você	faz	com	o	tronco,	membros	superiores	e	inferiores.	Agora,	faça	a	mesma	transição	com	os	dois	pés	bem	à	frente	e	depois	com	os	dois	pés	bem	para	trás	e	relate	o	que	mudou.	Alguma	delas	foi	mais	difícil?	A	posição	dos	pés	influenciou	na	transição	do	sentado	para	em	pé?
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	2	Controle	de	tronco	Verifique	a	postura	do	tronco	do	paciente	sentado	nos	planos	sagital,	frontal	e	transverso.	Procure	por	alterações	biomecânicas	e	de	alinhamento	postural.	Peça	para	um	amigo	ficar	sentado	em	uma	maca	e	realizar	o	seguinte	teste:	sentado,	inclinar	para	trás	como	se	fosse	deitar,	mas	sem	cair.	Observe	quais	movimentos	compensatórios	poderão	surgir,	quais	estratégias	este	irá	utilizar	para	se	manter	na	postura	e	qual	a	atividade	muscular	que	está	ocorrendo	no	tronco.
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Capítulo	8
Avaliação	do	sistema	sensorial
Transformando	o	abstrato	em	concreto
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Cyntia	Rogean	de	Jesus	Alves	Baptista
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Introdução
A	sensibilidade	tem	a	função	de	defesa	e	conservação	do	indivíduo	e	da	espécie,
e	depende	de	um	sistema	complexo	e	aperfeiçoado,	que	possibilita	ao	organismo
conhecer	e	sentir	as	características	do	meio	externo	e	suas	variações,	bem	como
as	do	próprio	meio	interno	(BICKERSTAFF,	1975;	PORTO,	2013).
Para	sobrevivência,	há	necessidade	de	sentir	o	meio	externo	ou	ambiental	e
reagir	sobre	este,	principalmente	quando	nele	se	processam	variações
prejudiciais.	Em	relação	ao	meio	interno,	isto	é,	ao	conjunto	de	condições
intrinsecamente	relacionadas	com	os	fenômenos	vitais,	de	ordem	química
(metabolismo)	ou	física	(motricidade	interna),	utiliza-se	de	duas	modalidades	de
informações	que	constituem	os	elementos	para	sua	atividade	própria	e	para
manutenção	do	equilíbrio	somático	ideal	(CAMPBELL,	2005;	PORTO,	2013).
Alguns	chegam	à	consciência	de	maneira	automática,	outros	alertam	o
organismo	sobre	alterações	indesejáveis,	permitindo	a	programação	e	a	execução
das	reações	corretivas	(SANVITO,	2002;	PORTO,	2013).
Classificação
Sensibilidade:
Inconsciente:
Profunda.
Consciente:
Especial	ou	Sensorial:
Olfação.
Visão.
Audição.
Gustação.
Geral	ou	Somatestésica:
Protetora/Exteroceptiva/Superficial:
Dolorosa.
Térmica.
Tátil.
Discriminativa/Profunda:
Tato-pressão.
Cinestésica.
Proprioceptiva.
Esterognósica.
Barognésica.
Discriminação	de	Dois	Pontos.
Grafestésica.
Reconhecimento	de	Textura.
Enteroceptiva	(visceroceptiva).
Existem	duas	modalidades	na	sensibilidade:	especial	e	geral.
Sensibilidade	especial
Depende	dos	órgãos	e	sistemas	específicos.	São	as	sensibilidades	visual,
olfatória,	auditiva	e	gustativa.
Sensibilidade	geral
Seus	receptores	estão	espalhados,	não	estando	em	órgãos	nitidamente
localizados.	São	sensibilidades	protetoras:	dor,	temperatura,	pressão	superficial
(tátil).	E	sensibilidade	discriminativa:	tato,	pressão,	cinestesia,	propriocepção,
esterognosia,	barognosia,	discriminativa	de	dois	pontos,	grafestesia	e
reconhecimento	de	textura.
É	um	dos	exames	mais	difíceis	e	demorados,	exigindo	paciência,	experiência	e	elevado	grau	de	colaboração	e	atenção,	tanto	do	paciente	como	do	examinador.	Não	raro	será	necessário	repetir	várias	vezes	o	exame	da	sensibilidade,	pois	o	próprio	paciente	precisa	aprender	a	registrar,	avaliar	e	comparar	os	estímulos,	percepções	e	sensações.
1.1	Explorando	o	exame	sensorial
Deve	ser	realizado	por	etapas,	evitando	cansar	o	paciente,	explicando	os	testes
que	serão	realizados.
Sensibilidade	dolorosa
Estímulo	para	o	teste:	um	objeto	pontiagudo	(não	perfurante	e	não	cortante)	e
objeto	de	ponta	plana	ou	arredondada,	assim,	o	indivíduo	pode	diferenciar	a
presença	ou	ausência	de	dor	e	o	toque	leve.
Sensibilidade	térmica
Estímulo	para	o	teste:	dois	tubos	de	ensaio,	um	com	água	quente	(temperatura
entre	40	e	45ºC),	e	outro	com	água	fria.Observação:	Testar	um	estímulo	de	cada	vez.
Sensibilidade	tátil
A	sensibilidade	tátil	é	considerada	protetora	quando	relacionada	ao	reflexo	de
retirada,	mas	sua	função	mais	importante	é	de	discriminação	tátil.
Estímulo	do	teste:	mão	do	terapeuta,	algodão,	qualquer	outro	objeto.
Observações:	o	paciente	deve	sentir	o	contato	e	identificar	o	local.
NOTA:	A	sensibilidade	tátil	pode	ser	avaliada	objetivamente	por	meio	de	estesiômetro,	que	contém	seis	filamentos	maleáveis	de	cores:	verde,	azul,	violeta,	vermelho	escuro,	laranja	e	vermelho	claro.	Cada	um	desses	filamentos	apresenta	uma	espessura,	sendo	a	verde	a	mais	fina	e	a	vermelha	a	mais	espessa.	Os	filamentos	representam	a	sensação	de	0,05	g	a	300	g.	Os	filamentos	para	avaliação	sensorial	devem	ser	aplicados	de	modo	perpendicular	à	superfície	testada,	sendo	pressionados	levemente	até	atingir	a	força	suficiente	para	curvar	o	filamento;	retirando-o	suavemente	em	seguida.	Alguns	autores	consideram	até	0,2	g:	sensibilidade	presente,	e	acima	de	2	g:	alteração	sensorial.
Em	estudo	realizado	com	12	pacientes,	apresentando	hemiplegia	ou	hemiparesia	por	AVC,	na	clínica	de	Fisioterapia	da	Uni	FMU,	os	autores	realizaram	teste	de	sensibilidade	em	região	glútea	com	estesiômetro	e,	em	seguida,	avaliaram	a	transferência	de	peso	na	postura	sentada	por	meio	do	Biofeedback	de	pressão	“Stabilizer”.	Os	resultados	encontrados	foram	que	na	correlação	entre	alteração	sensorial	e	diferença	de	transferência	de	peso	na	posição	sentada,	sugere-se	que	os	pacientes	que	apresentam	alteração	sensorial	em	região	glútea	tendem	a	transferir	o	peso	para	o	lado	não	plégico,	ao	passo	que	os	pacientes	sem	alteração	sensorial	tendem	a	transferir	o	peso	para	o	lado	plégico	(TORRIANI	et	al.	2005).
1.2	Sensibilidades	Discriminativas
São	desenvolvidas	por	meio	da	aprendizagem,	do	conhecimento	e	do
amadurecimento	do	esquema	corporal.	Elas	têm	a	função	de	orientar	a	utilização
adequada	do	corpo	(CAREY;	MATYAS;	OKE,	2002;	PORTO,	2013).
Cinestésica
É	a	capacidade	de	o	indivíduo	sentir	seus	movimentos	no	espaço.
Estímulo	do	teste:	movimentos,	por	exemplo,	circundução,	mão	na	cabeça;	o
terapeuta	realiza	passivamente	o	movimento	com	um	dos	lados,	pergunta	ao
paciente	o	que	foi	realizado,	em	seguida,	estimula	a	realização	com	outro
membro	ou	com	o	mesmo	membro,	ativamente.
Proprioceptiva
É	a	capacidade	de	o	indivíduo	sentir	sua	articulação	no	espaço.	De	reconhecer	os
ângulos	da	articulação.
Estímulo	do	teste:	realizar	movimentos	articulares,	e	após	parar	em	um
determinado	ângulo,	questionar	o	paciente	sobre	a	posição.
CASO	CLÍNICO:	Paciente	do	sexo	masculino,	aos	30	anos	recebeu	diagnóstico	de	diabetes	Mellitus,	controlou	a	glicemia	com	dieta	e	medicamentos	até	os	48	anos	de	idade.	Após	essa	idade	iniciou	uso	de	insulina.	Aos	49	anos,	sente	parestesias	e	queimação	contínua	e	desconfortável	nos	pés,	que	pioram	nos	anos	seguintes.	Aos	53	anos,	as	sensações	para	dor,	toque	leve	e	frio	estão	diminuídas	nos	pés.	E	uma	picada	de	alfinete	produz	uma	sensação	anormal	de	dormência	nas	plantas.	A	propriocepção	é	normal.	Nos	anos	seguintes,	há	progressão	da	perda	sensitiva	nas	pernas	e	agora	a	ponta	dos	dedos	da	mão	começam	a	apresentar	dormência.	Aos	62	anos,	há	ausência	da	sensibilidade	tátil	nos	dedos	das	mãos,	tornozelos	e	joelhos.	Também	reduziu	a	sensação	de	dor	e	temperatura	nos	dedos	das	mãos.	Esfregar	os	pés	não	produz	mais	desconforto.	A	propriocepção	está	reduzida	nos	dedos	dos	pés,	mas	normal	nos	dedos	das	mãos.	O	paciente	apresenta	polineuropatia	axonal	(axonopatia),	provocada	pela	diabetes	mellitus,	que	ocasiona	perda	sensitiva	distal	em	forma	de	“bota”	e	“luva”,	provavelmente	associada	à	perda	do	transporte	axonal.
Dentro	das	sensibilidades	discriminativas,	destacamos	a	seguir	as	sensibilidades
combinadas	(SANVITO,	2002;	PORTO,	2013):
Esterognosia
É	o	reconhecimento	de	formas	variadas,	desde	objetos	rotineiros,	como	garfo,
caneta,	até	objetos	mais	sofisticados.
Barognósia
É	a	capacidade	de	diferenciar	pesos.	Leve,	pesado,	mais	leve,	mais	pesado	etc.
Por	exemplo,	bolinha	de	isopor	e	bolinha	de	chumbo.
Observação:	é	o	único	teste	que	se	realiza	ao	mesmo	tempo	com	os	dois	pesos.
Discriminação	de	dois	pontos
É	a	menor	distância	em	que	o	indivíduo	consegue	discriminar	dois	pontos.	Essa
distância	equivale	à	distância	entre	dois	receptores.
É	realizado	com	um	compasso.	Para	se	medir,	começa-se	com	uma	abertura	de
aproximadamente	10	cm	e	se	vai	diminuindo.	É	feito	simetricamente.
Grafestésia
É	a	capacidade	de	sentir	sobre	a	pele	desenhos	com	números,	formas	e	grafismos
em	geral.
Reconhecimento	de	textura
Trata-se	de	reconhecer	vários	tipos	de	texturas	passadas	sobre	o	segmento.
Por	exemplo,	madeira,	metal,	lixa,	seda,	vidro,	brim	etc.
Cuidados	Gerais
Nunca	usar	objetos	que	lesem	o	paciente.
Explicar	o	teste	ao	paciente	e	não	dizer	quais	materiais	serão	utilizados.
Não	induzir	a	resposta	do	paciente	(perguntar	apenas	o	quê?,	onde?,	como	você
sente?).
Objetos	devem	ser	higienizados.
Aplicação	da	técnica
Vedar	os	olhos	do	paciente.
Aplicar	o	estímulo.
Perguntar	o	que	o	paciente	sente,	onde...
Registrar	as	suas	respostas.
Objetivos	dos	testes	da	sensibilidade:	Demonstrar	clara	e	solidamente	os	limites	de	quaisquer	áreas	de	sensibilidade	anormal.	Determinar	que	modalidades	de	sensibilidade	se	acham	envolvidas	dentro	desses	limites.	Comparar	os	achados	com	padrões	conhecidos	de	anormalidade	sensitiva.
2.	Dermátomos	sensitivos:
Imagem	sensitiva	do	suprimento	segmentar	medular	de	cada	área	que	se
estimula.
Figura	1	–	Dermatomos
Fonte:	http://www.wikiwand.com/pt/Derm%C3%A1tomo.	Acesso	em:	4	fev.
2019
CASO	CLÍNICO:	Homem	com	37	anos,	apresenta	dor	médio	torácica	no	dorso	há	vários	meses,	febre	baixa,	calafrios,	sudorese	noturna	e	perda	ponderal.	Ele	foi	viciado	em	heroína	intravenosa.	Durante	as	duas	ultimas	semanas,	apresentou	fraqueza	progressiva	das	pernas,	maior	à	esquerda	e	urgência	urinária.	Apresenta	diminuição	acentuada	das	sensações	de	dor	e	temperatura	abaixo	de	T10	à	direita.	Os	dermátomos	sacros	estão	incluídos	na	perda	sensorial.	A	propriocepção	está	reduzida	nos	dedos	dos	pés	e	tornozelo	esquerdo,	mas	é	normal	à	direita.	Foi	diagnosticado	com	síndrome	de	Brown-Séquard	e	tumor	nas	regiões	de	T8	e	T9.
3.	Representação	das	Partes	do	Corpo	da	Área	Sensorial	Somática	I
Algumas	partes	do	corpo	são	representadas	por	grandes	áreas	no	córtex
somático,	os	lábios	sendo	a	maior	de	todas,	seguida	pela	face	e	o	polegar,
enquanto	todo	o	tronco	e	a	parte	mais	inferior	do	corpo	são	representados	por
áreas	relativamente	pequenas.	Os	tamanhos	são	diretamente	proporcionais	ao
número	de	receptores	sensoriais	especializados	em	cada	área	periférica
respectiva	do	corpo	(LUNDY-EKMAN,	2007).
CASO	CLÍNICO:	Paciente	do	sexo	masculino,	40	anos,	hemiparético	à	direita	com	hipertonia	em	membro	superior	direito,	acentuado	na	parte	distal	(punho	e	dedos).	Avaliação:	o	paciente	sente	o	toque,	mas	não	localiza	o	local,	interpretando	a	pressão	como	um	toque	leve,	não	conseguindo	distinguir	a	variação	de	temperatura,	no	hemicorpo	direito.	A	sensibilidade	tátil	e	proprioceptiva	estão	ausentes	no	hemicorpo	direito.	A	representação	do	hemicorpo	direito	na	área	somática	está	alterada,	gerando	compensações	como	aumento	do	tônus	no	membro	em	questão	(Figura	2A).	Quando	realizada	estratégia	de	compressão	com	faixa	elástica	no	membro	superior	direito,	o	tônus	compensatório	diminui	(Figura	2B).
Figura	2	–	(A)	Paciente	com	aumento	do	tônus	na	mão	direita;	(B)	Paciente	com
diminuição	do	tônus	na	mão	direita	após	estratégia	sensorial	de	compressão	do
membro.
Fonte:	o	autor
O	exame	sensorial	deve	ser	estabelecido	para	testar	hipóteses	e	propor
terapêuticas	adequadas	dentro	de	cada	disfunção	neurológica.	A	seguir,	um
quadro	esquemático	mostrará	o	exame	sensorial	específico	para	cada	disfunção
neurológica	central	ou	periférica:
Áreas	de	disfunção Exame	sensorial
-	Regiões	corticais	e	subcorticais Exame	sensorial	por	segmentos	comparativos	(sensibilidade	geral)	a)	Distalb)	Intermédio	c)	Proximal
-	Medula	espinhal Avaliação	por	dermátomos	(C2	–	S5)	a)	Tátil	b)	Dolorosa	Respostas:	0	=	ausente,	1	=	presente,	mas	alterada	e	2	=	normal
-	Nervos	periféricos Zona	de	inervação	do	nervo	periférico
Quadro	1	–	Exame	sensorial	nos	diferentes	distúrbios	do	sistema	nervoso
Fonte:	o	autor
4.	Existe	avaliação	objetiva	para	o	sistema	somatossensorial?
O	exame	sensorial	pode	ser	detectado	por	meio	da	Avaliação	sensorial	de
Nottingham	(ASN).	A	escala	foi	validada	com	objetivo	de	identificar	os	déficits
sensoriais	após	Acidente	Vascular	Cerebral	e	monitorar	sua	recuperação.	A
escala	avalia	modalidades	sensoriais	protopáticas	(sensações	mais	grosseiras,	por
exemplo,	dor	difusa	e	temperatura)	e	epicríticas	(sensações	mais	finas	e	precisas,
por	exemplo,	dor	pontual,	toque	leve	e	propriocepção)	e	testa	todos	os
segmentos	corporais	e	não	exige	materiais	de	alto	custo.	A	ASN	possui	quatro
subescalas	e	20	itens.	As	subescalas	são	sensação	tátil,	propriocepção,
estereognosia	e	discriminação	entre	dois	pontos.	A	ASN	identifica	os	déficits
sensoriais	na	face,	tronco,	ombro,	cotovelo,	punho,	mão,	joelho,	tornozelo	e	pé.
Cada	item	da	subescala	sensação	tátil	(toque	leve,	pressão,	picada,	temperatura,
localização	tátil	nos	dois	hemicorpos	e	toque	bilateral	simultâneo)	pode	ser
pontuado	de	0	a	2,	que	representam	anestesia	tátil	e	sensação	tátil	normal,
respectivamente.	A	pontuação	total	para	o	hemicorpo	não	afetado	varia	de	0	a	90
e	para	o	afetado	de	0	a	108	(LIMA	et	al.,	2010).
5.	Alterações	funcionais	de	acordo	com	a	área	do	sistema	nervoso	central
A	seguir,	estão	representadas	as	alterações	funcionais	de	acordo	com	as	áreas
primárias	lesionada:
Alteração	funcional Área	cortical
Perda	da	localização	tátil	e	da	propriocepção	consciente Somatossensorial	primária
Perda	da	localização	dos	sons Auditiva	primária
Hemianopsia	homônima Visual	primária
Alteração	do	conhecimento	da	posição	e	dos	movimentos	da	cabeça Vestibular	primária
Quadro	2	–	Alterações	funcionais	e	área	cortical	lesionada
Fonte:	Lundy-Ekman	(2007)
Observação:	As	áreas	primárias	são	responsáveis	pela	noção	“bruta”	da
sensação.	Já	as	áreas	associativas	(secundárias)	se	responsabilizam	pela
percepção	da	informação	sensorial.	Exemplo:	ao	olhar	uma	cadeira	a	sua
frente,	antes	de	pensar	na	ideia	da	cadeira,	você	pode	descrever	que	está
vendo	um	objeto	de	tal	cor,	de	tal	forma,	a	mais	ou	menos	tal	distância.	O
responsável	por	essa	informação	foi	a	área	visual	primária.	Já,	a
interpretação	do	que	é	este	objeto	ocorre	na	área	visual	associativa,	que	está
relacionada	com	experiências	anteriores.	O	presente	capítulo	se	baseou	na
avaliação	de	receptores,	vias	e	áreas	sensoriais	primárias.	As	áreas
sensoriais	associativas	serão	abordadas	no	capítulo	9.
6.	Implicações	clínicas
A	avaliação	do	sistema	somatossensorial	pode	trazer	informações	valiosas	do
comprometimento	neurológico,	bem	como	trazer	informações	sobre	prognóstico
funcional	em	algumas	situações	clínicas	(HENDRICKS;	HAGEMAN;	VAN
LIMBEEK,	1997).	Indivíduos	com	alterações	neurológicas	e	que	cursem	com
alterações	sensoriais	apresentam	recuperação	funcional	menos	otimista.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Testando	sua	propriocepção.	Com	seus	olhos	fechados,	peça	para	alguém	colocar	seu	MS	numa	posição	qualquer	no	espaço	e,	a	seguir,	tente	imitar	essa	posição	com	o	outro	MS.	Depois,	abra	os	olhos	e	verifique	o	resultado.	Repita	várias	vezes,	com	diversas	posições,	e	analise	seu	senso	proprioceptivo.	Avalie	um	paciente	com	lesão	nervosa	periférica	(trajeto	do	nervo	periférico),	um	com	lesão	medular	(ASIA)	e	outro	com	AVC	ou	TCE.	Use	a	sugestão	do	capítulo	para	esses	testes.
7.	Referências
BICKERSTAFF,	E.	R.	Exame	neurológico	na	prática	médica.	1.	ed.	Rio	de
Janeiro:	Atheneu,	1975.
CAMPBELL,	W.	W.	De	Jongás	neurological	examination.	6.	ed.	Philadelphia:
Lippincott,	2005.
CAREY,	L.	M.;	MATYAS,	T.	A.;	OKE,	L.	E.	Evaluation	of	impaired	fingertip
texture	discrimination	and	wrist	position	sense	in	patients	affected	by	stroke:
comparison	of	clinical	and	new	quantitative.	J	Hand	Ther.,	v.	15,	p.	71-82,	2002.
HENDRICKS,	H.	T.;	HAGEMAN,	G.;	VAN	LIMBEEK,	J.	Prediction	of
recovery	from	upper	extremity	paralysis	after	stroke	by	measuring	evoked
potentials.	Scand	J	Rehabil	Med.,	v.	29,	p.	155-159,	1997.
LIMA,	D.	H.;	QUEIROZ,	A.	P.;	DE	SALVO,	G.;	YONEYAMA,	S.	M.;
OBERG,	T.	D.;	LIMA,	N.	M.	Brazilian	version	of	the	Nottingham	Sensory
Assessment:	validity,	agreement	and	reliability.	Rev	Bras	Fisioter.,	v.	14,	n.	2,	p.
166-74,	2010.
LUNDY-EKMAN,	L.	Neurociência	-	Fundamentos	para	a	Reabilitação.	3.	ed.
São	Paulo:	Elsevier,	2007.
PORTO,	C.	C.	Semiologia	médica.	7.	ed.	Rio	de	Janeiro:	Guanabara	Koogan,
2013.
TORRIANI,	C.;	QUEIROZ,	S.S.;	CYRILLO,	F.N.;	MONTEIRO,	C.B.M.;
FERNANDES,	S.;	PADOAN,	B.B.,	et	al.	Correlação	entre	transferência	de	peso
sentado	e	alteração	sensorial	em	região	glútea	em	pacientes
hemiplégicos/paréticos.	Rev	Neurocienc.,	v.	13,	p.117-21,	2005.
SANVITO,	W.	L.	Propedêutica	neurológica	básica.	São	Paulo:	Manole,	2002.	p.
77-82.
Capítulo	9
Avaliação	do	sistema	perceptual
Como	avaliar	os	problemas	que	não	podemos	ver?
Taís	Regina	da	Silva
Dr.	Rodrigo	Bazan
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
1.	Introdução
A	percepção	é	o	processo	no	qual	as	informações	sensoriais	tornam-se
conscientes,	ou	seja,	como	as	informações	sensoriais	são	interpretadas	pelos
centros	superiores.	Alterações	perceptuais	podem	estar	relacionadas	à	alteração
do	esquema	corporal,	dificuldade	em	diferenciar	esquerda	e	direita,	alteração	da
noção	de	linha	média,	desorientação	topográfica	e	agnosias	(ALLEGRI,	2000).
Agnosia	é	a	incapacidade	do	indivíduo	de	reconhecer	e	interpretar	algum
estímulo	sensorial,	visual,	tátil,	olfativo,	gustativo	ou	auditivo,
anteriormente	considerado	conhecido.	As	agnosias	podem	ser	classificadas
em:
Negligência	Espacial	Unilateral	(NEU):	o	indivíduo	não	reconhece	um	lado	do	corpo	e/ou	do	espaço.	Anosognosia:	o	indivíduo	não	tem	reconhecimento	da	doença	e	dos	déficits	causados	por	esta.	Astereognosia:	o	indivíduo	não	reconhece	objetos	pelo	tato,	embora	a	sensibilidade	tátil	esteja	preservada.	Agnosia	visual:	incapacidade	de	reconhecer	e	distinguir	objetos	pela	visão.	Por	exemplo,	ter	visão	normal	e	não	ter	capacidade	de	reconhecer	objetos	cotidianos,	pessoas	familiares	ou	mesmo	sua	própria	imagem	no	espelho.	Agnosia	auditiva:	incapacidade	de	reconhecer	e	distinguir	sons	na	ausência	de	déficits	auditivos.	Por	exemplo,	poderia	descrever	o	som	de	um	motor	que	começa	como	algo	que	se	parece	com	o	rugido	de	um	leão,	mas	não	é	capaz	de	associar	aquele	som	com	“carro”	ou	“motor”.	Prosopagnosia:	Não	reconhecimento	de	faces	familiares.
A	percepção	de	um	estímulo	causado	pelo	meio	não	deve	ser	descrita	como	um
registro	real,	ela	é	uma	interpretação	individual	e	pessoal	do	estímulo,	e	para	esta
utilizam-se	vários	fatores	cognitivos	que	diferem	entre	as	pessoas.	Utilizam-se
fatores	relacionados	à	memória,	consciência,	atenção,	comportamento,	entre
outros.	Um	mesmo	estímulo	pode	ser	reconhecido	e	interpretado	de	maneira
diferente	entre	duas	ou	mais	pessoas	(LI;	MALHOTRA,	2015).
Para	elaboração	e	interpretação	dos	estímulos	sensoriais	do	ambiente,	contamos
com	uma	área	específica	do	sistema	nervoso	central,	o	lobo	parietal,	localizado
na	região	posterior	ao	sulco	central	do	cérebro,	pode	ser	dividido	em	zona
anterior	e	posterior.	A	zona	anterior	do	lobo	parietal	é	responsável	por	receber
informações	sensoriais	vindas	do	ambiente	e	a	posterior	é	responsável	por
analisar,	interpretar	e	integrar	essas	informações.	Dessa	forma,	o	lobo	parietal
forma	uma	entidade	anátomo-funcional	relativamente	bem	individualizada,
constituída	por	neocórtex	receptivo	e	associativo	que	integra	informações
somestésicas,	com	conexão	para	regiões	anteriores	do	sistema	nervoso	central
responsáveis	pela	motricidade,	ou	posteriores,	responsáveis	pela	recepção	visual
ou	linguagem.	Sua	organização	funcional	é	importante	para	entender	a
integração	somestésica	e	o	reconhecimento	e	a	interpretação	das	informaçõessensoriais	(KIM	et	al.	1999).
Diversos	pacientes	com	déficits	neurológicos	apresentam	alteração	da	percepção
corporal,	que	deve	ser	avaliada	criteriosamente,	para	assim	garantir	ao	paciente
tratamento	específico	para	devidas	alterações.	Existem	duas	síndromes
específicas	muito	características	de	pacientes	com	alterações	perceptuais,	às
quais	será	dada	ênfase	neste	capítulo:	Negligência	Espacial	Unilateral	(NEU)	e	a
Síndrome	de	Pusher.
1.1	Avaliação	da	negligência	espacial	unilateral
Lesões	na	região	do	córtex	de	associação	parietal	posterior	podem	apresentar
comportamentos	de	extinção	tátil,	bem	como	modificações	súbitas	na
identificação	de	estímulo	visuais,	auditivos	ou	até	de	parte	do	corpo.	O	não
reconhecimento	do	espaço,	geralmente	de	um	lado	do	corpo,	ou	qualquer
estímulo	a	este	aplicado,	pode	ser	denominado	como	síndrome	de
heminegligência	ou	negligência	espacial	unilateral	(NEU).	A	NEU	é
caracterizada	pela	incapacidade	de	relatar	ou	responder	a	pessoas	ou	objetos
apresentados	contralateralmente	ao	lado	lesionado	do	cérebro,	um	sintoma	que
não	pode	ser	explicado	por	déficits	motores	ou	sensoriais	(PLUMMER;
MORRIS;	DUNAI,	2003).
Cerca	de	30%	dos	pacientes	que	sobrevivem	ao	AVC	do	hemisfério	direito
apresentarão	negligência	espacial	unilateral.	A	NEU	ocorre	em
aproximadamente	50%	dos	sobreviventes	de	AVC	no	hemisfério	direito	e	até
75%	dos	pacientes	podem	persistir	com	alguns	sintomas	na	fase	crônica	(após	6
meses	de	lesão).	A	NEU	também	pode	ocorrer	após	a	lesão	do	hemisfério
esquerdo,	mas	é	menos	comum	e	persistente	quando	comparada	à	lesões	do
hemisfério	direito	(SWAN,	2001).
A	NEU	tem	implicações	clínicas	importantes,	pois	leva	a	períodos	prolongados
de	internação	e	recuperação	funcional	prejudicada	em	pacientes	neurológicos
(LUVIZUTTO	et	al.	2018a).	A	NEU	provoca	uma	tendência	de	exploração	e
orientação	acentuada	em	favor	do	lado	ipsilesional	dos	pacientes	e	negligência
de	itens	localizados	em	seu	lado	contralesional	(PLUMMER;	MORRIS;
DUNAI,	2003;	TANAKA	et	al.	2010).
A	NEU	é	definida	clinicamente	quando	o	indivíduo	não	responde	a	qualquer
estímulo	tátil,	visual	ou	auditivo	em	um	dos	lados	do	corpo	ou	espaço,	não
podendo	ser	atribuído	a	déficit	sensorial	ou	motor	primário.	Essa	alteração	gera
dificuldade	para	o	paciente	reportar,	responder,	orientar	ou	interpretar	qualquer
estímulo	recebido	do	lado	comprometido.	Frequentemente,	a	NEU	está
associada	à	lesão	no	hemisfério	direito,	particularmente	na	região	posterior	do
lobo	parietal	direito,	e	está	associada	a	pior	prognóstico	e	longos	períodos	de
internação	(VANIER	et	al.	1990;	PLUMMER;	MORRIS;	DUNAI,	2003).
A	NEU	pode	ser	dividida	em	sensorial,	motora	e	representacional,	sendo	que
essas	diferentes	formas	têm	sido	associadas	com	lesões	em	regiões	cerebrais
distintas.
NEU	sensorial:	déficit	ao	reagir	a	estímulos	visuais,	auditivos	ou	táteis	do
lado	comprometido,	também	sendo	classificada	como	negligência	de	entrada
ou	perceptual;
NEU	motora:	incapacidade	para	gerar	um	movimento	a	um	estímulo,
mesmo	que	a	pessoa	esteja	consciente	dele,	não	podendo	ser	explicado	por
um	déficit	motor	primário,	também	conhecida	como	negligência	de	saída	ou
intencional;
NEU	representacional:	na	ausência	de	negligência	sensorial	ou	motora,	o
indivíduo	vem	a	imaginar	cenas	espaciais,	tais	como,	deslocamento	de	uma
parte	do	corpo	para	outra,	ou	quando,	ao	imaginar	um	determinado
cenário,	não	consegue	identificar	todos	os	componentes	existentes	em	um
hemiespaço.
Na	prática,	pacientes	com	NEU	mostram	uma	variedade	de	comportamentos	que	são	geralmente	visíveis	no	dia	a	dia	ou	durante	a	própria	terapia.	É	comum	que	o	paciente	tenha	tendência	a	esquecer-se	de	posicionar	o	membro	superior	afetado	na	cadeira	de	rodas,	apresente	dificuldade	em	direcionar	o	olhar	para	o	lado	afetado,	o	som	vindo	do	lado	afetado	também	pode	ser	negligenciado.	Durante	os	exercícios,	podemos	observar	que	o	paciente	apresenta	dificuldade	em	identificar	objetos	situados	no	lado	afetado;	na	marcha,	observamos	que	muitas	vezes	os	pacientes	esbarram	o	lado	afetado	na	hora	de	passar	por	portas	ou	locais	estreitos;	também	podemos	observar	dificuldade	em	se	virar	para	o	lado	afetado,	tanto	deitado,	sentado	quanto	durante	a	marcha.
A	avaliação	da	NEU	é	de	extrema	importância	para	identificar	o	paciente	com
esse	tipo	de	alteração	perceptual	e	auxiliar	o	terapeuta	a	direcionar	o	tratamento
para	obter	maior	êxito.	A	alteração	perceptual	atrasa	a	recuperação	sensório-
motora	se	não	tratada	com	especificidade.
Existem	alguns	sinais	e	testes	descritos	na	literatura	que	nos	auxiliam	na
identificação	do	paciente	com	NEU.
Sinal	das	pernas	cruzadas:	é	um	teste	clínico	no	qual	o	paciente	é	observado
nas	primeiras	48	horas	após	Acidente	Vascular	Cerebral	e	é	avaliada	a
tendência	do	paciente	em	manter	a	perna	direita	cruzada	sobre	a	esquerda
na	tentativa	de	suprir	a	falta	de	informação	sensorial	do	lado	esquerdo.	Não
é	considerado	teste	diagnóstico,	mas	preditivo	para	o	desenvolvimento	da
NEU	(BAZAN	et	al.,	2014;	LUVIZUTTO	et	al.,	2018b).
Sinal	do	desvio	espontâneo	dos	olhos	e	da	cabeça:	esse	é	um	sinal	de
observação	clínica	que	pode	ser	utilizado	para	auxiliar	no	diagnóstico	da
NEU.	É	identificado	um	desvio	horizontal	dos	olhos	e	da	cabeça	para	o	lado
não-afetado.	Esta	condição	é	mais	comum	na	fase	aguda	das	doenças	que
cursam	com	NEU	(BECKER;	KARNATH,	2010).
Face-Hand	Test	(FHT):	consiste	em	um	teste	simples	para	identificação	de
extinção	sensorial.	O	avaliador	realiza	estímulo	tátil	simultaneamente	em
duas	regiões	semelhantes	no	corpo	do	paciente	(face	e	mão).	São	aplicados
١٠	estímulos	na	mão,	١٠	estímulos	na	face	e	١٠	estímulos	na	face	e	na	mão
simultaneamente	por	meio	de	algodão.	É	questionado	ao	paciente	a
quantidade	de	toques	e	o	local	da	aplicação.	Quando	o	paciente	identifica
apenas	um	dos	lados,	pode	ser	considerada	a	hipótese	de	NEU.	É
importante	que	seja	avaliada	a	integridade	da	sensibilidade	tátil	antes	de
aplicar	o	teste	de	extinção	sensorial.	Esse	é	um	teste	simples	que	não	realiza
o	diagnóstico	da	NEU,	mas	faz	inferência	sobre	a	extinção	sensorial
presente	em	alguns	casos	(REEVES;	BULLEN,	1994;	LUVIZUTTO	et	al.,
2016).
Behavioral	Inattention	Test	(BIT):	considerado	padrão	ouro	na	avaliação	da
NEU,	esse	teste	é	composto	por	tarefas	de	cancelamento	de	linhas,	letras,
estrelas,	bissecção	de	linhas,	e	cópia	de	desenhos.	A	BIT	apresenta	nove
subtestes	comportamentais	e	seis	subtestes	convencionais.	É	padronizado	o	uso
dos	seis	subtestes	convencionais,	os	quais	são	medidas	básicas	de	NEU.	A
administração	do	teste	deve	ocorrer	em	uma	sala	silenciosa,	com	o	indivíduo
sentado	em	uma	mesa	e	o	examinador	em	frente	ao	paciente.	A	pontuação
máxima	no	teste	é	146	pontos,	e	a	nota	de	corte	para	ser	considerada	NEU	são
pontuações	abaixo	de	129	(CERMAK;	HAUSSER,	1989).	Não	é	dado	limite	de
tempo	para	a	finalização	do	teste.	Abaixo	são	apresentados	os	testes	do	BIT
convencional:
Tarefa	de	cancelamento	de	linhas:	o	indivíduo	é	apresentado	a	uma	única
folha	de	papel	com	40	linhas	desenhadas,	em	diferentes	orientações,	18
linhas	em	cada	lado	(direito	e	esquerdo)	e	quatro	na	linha	média.	É
solicitado	que	o	indivíduo	cruze/risque	todas	as	linhas	da	folha.	Quando	o
indivíduo	terminar	o	teste,	o	examinador	deverá	perguntar:	“Todas	as
linhas	foram	cruzadas?”	Se	o	indivíduo	confirmar,	o	teste	estará	encerrado.
O	grau	de	NEU	é	avaliado	pela	proporção	de	linhas	omitidas	em	relação	ao
número	total	de	linhas.	Não	são	consideradas	as	quatro	linhas	do	centro.	A
pontuação	máxima	do	teste	é	36.
Figura	1	–	Tarefa	de	cancelamento	de	linhas
Fonte:	CERMAK;	HAUSSER,	1989
Tarefa	de	cancelamento	de	letras:	o	indivíduo	é	apresentado	a	uma	folha	de
papel	com	fileiras	de	letras	maiúsculas	e	solicitado	a	marcar	todas	as	letras
R	e	E.	O	teste	tem	20	letras	a	serem	riscadas	à	direita	e	20	à	esquerda.	A
pontuação	máxima	do	teste	é	40.
Figura	2	–	Tarefa	Cancelamento	de	Letras
Fonte:	CERMAK;	HAUSSER,	1989
Tarefa	de	cancelamento	de	estrelas:	o	indivíduo	é	apresentado	a	uma	folha
de	papel	composta	por	estrelasgrandes,	letras	e	palavras	intercaladas
aleatoriamente	com	estrelas	menores.	É	solicitado	a	localizar	e	riscar
(cancelar)	somente	as	estrelas	menores.	Existem	27	estrelas	menores	à
direita	e	27	à	esquerda	e,	portanto,	o	total	de	estrelas	a	serem	riscadas	e	a
pontuação	máxima	do	teste	será	de	54.
Figura	3	–	Tarefa	de	cancelamento	de	estrelas
Fonte:	CERMAK;	HAUSSER,	1989
Tarefa	de	bissecção	de	linhas:	o	indivíduo	é	apresentado	a	uma	folha	de
papel	com	três	linhas	horizontais	desenhadas.	É	solicitado	que	o	indivíduo
risque	cada	linha	ao	meio.	Após	finalizado	o	teste,	será	determinado	o	valor
em	milímetro	da	porção	riscada	em	relação	ao	meio.	Para	cada	linha
riscada	ao	meio,	o	paciente	pontuará	três	pontos,	se	riscar	¾	para	esquerda
ou	direita,	dois	pontos,	e	se	riscar	além	dos	¾,	um	ponto.	A	pontuação	total
do	teste	é	9.
Figura	4	–	Tarefa	Bissecção	de	Linhas
Fonte:	CERMAK;	HAUSSER,	1989
Tarefa	de	copiar	figuras	e	formas:	o	teste	é	composto	por	duas	partes.	Na
parte	A,	é	apresentada	ao	indivíduo	uma	folha	com	desenho	de	uma	estrela,
um	cubo	e	um	pirulito	arranjados	verticalmente	do	lado	esquerdo	da	folha.
É	solicitado	para	que	o	indivíduo	copie	cada	desenho	do	lado	direito	da
folha.	É	pontuado	um	ponto	para	cada	figura	copiada	e	não	é	pontuado
quando	faltar	algum	componente	importante	da	figura.	Pontuação	máxima
do	teste:	3	pontos.
Figura	5	–	Parte	A	da	Tarefa	de	Copiar	Figuras	e	Formas
Fonte:	CERMAK;	HAUSSER,	1989
Na	parte	B,	é	apresentada	ao	indivíduo	uma	folha	com	um	grupo	de	simples
formas	geométricas	e	é	solicitado	que	as	copie	para	uma	folha	separada.	É
pontuado	um	ponto	somente	se	o	indivíduo	copiar	todas	as	formas
completas.	Pontuação	total	do	teste:	1	ponto.
Figura	6	–	Parte	B	do	Teste	de	copiar	Figuras	e	Formas
Fonte:	CERMAK;	HAUSSER,	1989
Representação	da	Figura:	é	entregue	ao	indivíduo	uma	folha	em	branco	e
solicitado	a	desenhar	um	relógio,	um	homem	ou	mulher	e	uma	borboleta.	É
pontuado	um	ponto	para	cada	desenho	completo	e	a	pontuação	máxima	do
teste	é	três.
Escala	de	Catherine	Bergego:	tem	como	objetivo	mensurar	o	quanto	a	NEU
interfere	nas	tarefas	do	cotidiano.	A	escala	é	dividida	em	10	atividades	com
pontuação	de	0	a	3	cada.	A	pontuação	máxima	da	escala	é	30	e	indica	grau
severo	de	impacto	da	NEU	sobre	a	funcionalidade.	Recentemente,	foi
validada	para	o	Brasil	com	boa	confiabilidade	inter-examinador	(AZOUVI
et	al.,	2003;	CHEN	et	al.,	2012;	MARQUES	et	al.,	2019).
Atividade
1 Esquecer	de	lavar	o	rosto	ou	se	barbear	do	lado	esquerdo
2 Dificuldade	em	ajustar	o	lado	esquerdo	da	manga	da	camisa	ou	barra	da	calça;
3 Esquecer	alimentos	localizados	na	parte	esquerda	do	prato
4 Esquecer	a	limpeza	do	lado	esquerdo	da	boca	após	a	refeição
5 Dificuldade	em	direcionar	espontaneamente	o	olhar	para	a	esquerda;
6 Esquecer	de	utilizar	a	parte	esquerda	do	corpo	(por	exemplo,	membro	superior	não	é	colocado	sobre	o	apoio	de	braço	da	cadeira	de	rodas;	ou	pé	não	é	colocado	sobre	o	apoio	de	pés	da	cadeira	de	rodas;	ou	se	esqueça	de	usar	o	braço	esquerdo	quando	precisar.
7 Dificuldade	em	prestar	atenção	a	ruídos	ou	às	pessoas	que	se	dirigem	ao	paciente	pelo	lado	esquerdo;
8 Colisões	com	objetos	ou	pessoas	situadas	à	esquerda,	como	portas	ou	móveis	(mesmo	enquanto	andando	ou	em	uma	cadeira	de	rodas);
9 Dificuldade	de	orientar-se	para	a	esquerda	em	locais	com	os	quais	está	familiarizado	ou	dentro	do	serviço	de	reabilitação;
10 Dificuldade	em	encontrar	objetos	pessoais	situados	à	esquerda	no	quarto	ou	no	banheiro.
Quadro	1	–	Escala	de	Catherine	Bergego
Fonte:	Marques	et	al.	(2019)
0	=	Corresponde	à	ausência	de	negligência	espacial	unilateral	para	a	tarefa
considerada;	1	=	Negligência	espacial	unilateral	discreta,	caracterizada	por
ligeira	assimetria	na	exploração	espacial,	o	paciente	começa	a	tarefa	pelo	lado
direito	e	vai	lentamente	para	a	esquerda,	em	etapas	progressivas	e	com
hesitação;	o	distúrbio	é	inconstante,	ocasional,	podendo	aparecer	somente	em
casos	de	fadiga	ou	emocionais;	2	=	Negligência	espacial	unilateral	moderada.	O
déficit	de	exploração	espacial	é	nítido	e	constante,	com	omissões	evidentes	e
regulares	dos	estímulos	do	lado	esquerdo;	3	=	Negligência	espacial	unilateral
severa.	O	paciente	praticamente	nunca	ultrapassa	a	linha	média,	ou	a	faz	de
modo	ineficaz.
Na	prática,	os	pacientes	com	NEU	apresentam	dificuldades	específicas	que
desafiam	o	terapeuta	a	cada	sessão.	A	compreensão	do	comando	e	a	resposta	a
esse	comando	de	forma	adequada	se	mostram	prejudicadas,	já	que	a	percepção
do	próprio	corpo	está	alterada.	O	terapeuta	precisa	incluir	e	priorizar	a
modulação	da	percepção	corporal	para	então	poder	esperar	uma	resposta	motora
mais	adequada	do	paciente.	Esse	é	um	processo	intenso	e	requer	um	olhar
cauteloso	para	que	seja	obtido	sucesso	terapêutico.
CASO	CLÍNICO.	Mulher,	45	anos,	apresentou	quadro	súbito	de	hemiplegia	à	esquerda.	Na	tomografia	computadorizada	de	encéfalo	foi	observada	isquemia	na	região	parietal	posterior	direita.	Ao	exame	clínico,	apresentava-se	com	perda	de	força	muscular	no	hemicorpo	esquerdo,	extinção	sensorial	na	mão	durante	a	dupla	estimulação	sensorial	ao	teste	face-mão,	importante	desvio	óculo-cefálico	à	direita	e	desatenção	à	maioria	dos	estímulos	sensoriais	no	hemicampo	esquerdo.	Ao	teste	de	cancelamento	de	linhas	e	cancelamento	de	estrelas,	foi	observado	o	padrão	a	seguir,	sendo	confirmada	com	quadro	de	negligência	espacial	unilateral.
Figura	7	–	(A)	Teste	de	cancelamento	de	linhas	em	um	paciente	com	NEU;	(B)
Teste	de	cancelamento	de	estrelas	em	um	paciente	com	NEU.
Fonte:	o	autor
2.	Síndrome	de	Pusher
Pacientes	com	Síndrome	de	Pusher,	que	também	pode	ser	conhecida	como
Síndrome	do	Empurrador,	apresentam	alterações	de	percepções	de	verticalidade
que	afetam	o	controle	postural.	Geralmente,	essa	síndrome	está	associada	à	NEU
e	anosognosia	após	o	AVC	(DAVIES,	1996).	Ainda	não	estão	claros	quais	são	os
mecanismos	subjacentes	dessa	síndrome,	mas	lesões	na	região	póstero-lateral	do
tálamo	têm	sido	associadas	com	a	síndrome	(PONTELLI	et	al.,	2011).
Dentre	as	dificuldades	apresentadas	pelos	pacientes	com	Síndrome	de	Pusher
estão	o	déficit	no	controle	de	tronco,	controle	postural	e	equilíbrio	em	situações
estáticas	e	dinâmicas,	devido	à	alteração	do	alinhamento	corporal	(DAVIES,
1996).
Os	pacientes	apresentam	desvio	do	alinhamento	corporal	para	o	lado
hemiparético	e	quando	existe	tentativa	de	alinhamento	corporal	pelo	terapeuta	ou
por	uma	terceira	pessoa,	o	paciente	se	empurra,	utilizando	o	membro	não
afetado,	contra	o	terapeuta,	tentando	se	manter	desviado	para	o	lado
hemiparético.	Frequentemente,	os	pacientes	com	síndrome	de	Pusher	relatam
insegurança	e	medo	de	cair	para	o	lado	não	afetado.	Em	situação	estática,	tanto
sentados	quanto	em	posição	ortostática,	apresentam	uma	inclinação	lateral	de
tronco	para	o	lado	hemiparético,	o	que	leva	a	um	desalinhamento	da
verticalidade	corporal	e	dificuldade	em	se	manter	sentado	ou	em	ortostatismo
sem	apoio	(BACCINI	et	al.	2006).
Na	marcha,	apresentam	tendência	à	queda	lateral	para	o	lado	hemiparético	e
adução	do	membro	inferior	afetado,	resultando	em	déficit	de	equilíbrio
significante.	Na	tentativa	de	correção	do	alinhamento	pelo	terapeuta,	o	paciente
se	empurra	para	o	lado	afetado	e	relata	frequentemente	medo	de	cair	para	o	lado
não	afetado	(DAVIES,	1996).	O	paciente	desloca	sua	base	de	suporte	para	o	lado
não	afetado	e,	na	tentativa	de	manter	os	dois	pés	dentro	da	base	de	suporte,	aduz
o	membro	inferior	afetado,	compensação	que	causa	inclinação	do	corpo	para	o
lado	afetado	(DAVIES,	1996).
Apesar	de	estar	frequentemente	associada	a	outras	alterações	visuoespaciais	e	a
lesões	de	hemisfério	direito,	a	Síndrome	de	Pusher	pode	ocorrer	também	em
lesões	de	hemisfério	esquerdo	e	em	pacientes	sem	outras	alterações	perceptuais	e
cognitivas	(PONTELLI	et	al.,	2005).
2.1	Avaliação	da	Síndrome	de	Pusher
A	Scale	for	Contraversive	Pushing	(SCP)	é	uma	escala	validada	que	tem	como
objetivo	avaliar	a	simetria	da	postura	espontânea	na	posição	sentada	e
ortostática;	extensão	dos	membrossuperiores	e/ou	inferiores	com	a	superfície	de
contato	(sentado	e	em	posição	ortostática);	e	resistência	à	correção	passiva	da
postura	(sentado	e	em	posição	ortostática).	A	escala	é	dividida	em	três	itens,
cada	item	recebe	pontuação	para	postura	sentada	e	ortostática	e,	no	total,	cada
item	pontua	de	0	a	2.	A	pontuação	máxima	da	escala	é	6.	Para	receber
diagnóstico	de	Síndrome	de	Pusher,	o	paciente	deve	pontuar	pelo	menos	um
ponto	em	cada	item	(BACCINI;	PACI;	RINALDI,	2006)
Item	A:	Postura	(Simetria	da	postura	espontânea)	1:	Severa	inclinação	do	tronco	com	queda	para	o	lado	contralesional	0.75:	Severa	inclinação	do	tronco	sem	queda	0.25:	Moderada	inclinação	do	tronco	sem	queda	0:	Não	há	alteração	na	orientação/posição	corporal	Item	B:	Extensão	(uso	do	braço/perna	com	a	superfície	de	contato)	1:	Realiza	em	repouso	0.5:	Realiza	somente	durante	a	mudança	de	postura	0:	Não	há	extensão	Item	C:	Resistência	à	correção	passiva	da	postura	1:	Resistência	moderada	0:	Não	há	resistência
Quadro	2	–	Scale	for	Contraversive	Pushing	(SCP)
Fonte:	adaptado	de	Baccini,	Paci	e	Rinaldi	(2006)
CASO	CLÍNICO.	Homem,	74	anos,	com	diagnóstico	de	AVC	em	região	posterior	do	tálamo,	apresentando	comportamento	frequente	de	se	empurrar	para	a	esquerda	em	todas	as	posições	e	resiste	a	qualquer	tentativa	de	correção	passiva	da	postura.	Ao	exame	físico,	apresenta	hemiplegia	à	esquerda,	negligência	espacial	unilateral	e	anosognosia.	Quando	na	postura	de	supino,	apresenta	alongamento	do	lado	hemiplégico,	e	segura	com	frequência	as	barras	da	maca	com	a	sua	mão	direita.	Quando	sentado,	assume	padrão	de	rigidez	de	cabeça,	descarga	de	peso	para	a	esquerda,	com	o	tronco	alongado	acentuadamente	à	esquerda	e	encurtado	à	direita.	Quando	colocado	o	paciente	em	pé,	este	apresenta	padrão	de	membro	inferior	esquerdo	em	adução	e	suporte	inadequado	de	peso	para	o	lado	hemiplégico.	Quando	aplicada	a	escala	SCP,	o	paciente	apresentou	pontuação	4,	sendo	diagnosticado	clinicamente	como	síndrome	de	Pusher.
3.	Implicações	clínicas
Assim	como	a	NEU,	a	Síndrome	de	Pusher	demanda	do	terapeuta	uma	visão
específica	e	um	treino	direcionado	para	essa	alteração.	As	respostas	dos
pacientes	aos	comandos	simples	se	mostram	inadequadas	e,	ao	corrigir
verbalmente	ou	manualmente,	não	é	obtido	sucesso.	É	necessário	um
treinamento	específico	para	que	a	alteração	perceptual	seja	modulada	para	então
podermos	esperar	uma	resposta	sensório-motora	mais	adequada.
A	reabilitação	bem-sucedida	de	um	paciente	com	alteração	perceptual	é	um
desafio	para	o	terapeuta	e	requer	a	compreensão	dos	mecanismos
neuropsicológicos	subjacentes	às	suas	manifestações	comportamentais.
Contrastar	o	comportamento	de	um	sujeito	entre	tarefas	com	diferentes
demandas	permite	a	dissociação	de	uma	variedade	de	processos	funcionais
envolvidos	na	atenção	espacial,	percepção	e	suas	funções	motoras	relacionadas.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Você	tem	alteração	perceptual?	Imprima	em	uma	folha	A3	os	testes	de	cancelamento	de	linhas	e	cancelamento	de	estrelas.	Aplique	em	diversas	pessoas	de	sua	família,	das	diferentes	idades,	desde	criança	até	idoso.	Observe	e	anote	os	padrões	de	resposta.	Verifique	se	há	omissões	das	linhas	e	estrelas	nas	diferentes	faixas	etárias,	entre	os	gêneros,	e	se	há	diferença	entre	os	testes	em	relação	às	linhas	ou	estrelas	omitidas.
4.	Referências
ALLEGRI,	R.	F.	Attention	and	neglect:	neurological	basis,	assessment	and
disorders.	Rev	Neurol.,	v.	30,	n.	5,	p.	491-494,	2000.
AZOUVI,	P.;	OLIVIER,	S.;	DE	MONTETY,	G.;	SAMUEL,	C.;	LOUIS-
DREYFUS,	A.;	TESIO,	L.	Behavioral	assessment	of	unilateral	neglect:	study	of
the	psychometric	properties	of	the	Catherine	Bergego	Scale.	Arch	Phys	Med
Rehabil.,	v.	84,	n.	1,	p.	51-57,	2003.
BACCINI,	M.;	PACI,	M.;	RINALDI,	L.	A.	The	Scale	for	Contraversive
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Capítulo	10
Avaliação	da	Coordenação	motora	global
Destreza,	precisão	e	controle	motor	com	qualidade	de	movimento
Dr.	Fabricio	Diniz	de	Lima
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
Dr.	Marcondes	Cavalcante	França	Junior
1.	Introdução
A	coordenação	motora	é	a	capacidade	de	executarmovimentos	de	forma
harmônica	e	precisa.	O	cerebelo	é	considerado	o	seu	centro	regulador,	por
integrar	uma	complexa	via	neural,	que	envolve	tanto	informações	motoras
provenientes	do	córtex,	regiões	subcorticais,	tronco-encefálico	e	medula	espinhal
quanto	proprioceptivas	(que	conferem	a	noção	de	posição	segmentar)
provenientes	da	medula	espinhal,	visão	e	sistema	vestibular	(CAMPBEL,	2012;
BRAZIS;	MASDEU;	BILLER,	2016).
Essas	vias	aferentes	ao	cerebelo	o	tornam	responsável	por	outras	funções	que
atuam	em	conjunto	com	a	coordenação:	o	equilíbrio	e	a	postura.	Por	meio	dessa
interação,	é	possível	a	modulação	e	balanço	da	força	de	contração	dos	músculos
envolvidos	em	um	movimento,	assim	como	o	controle	da	sua	velocidade,
direção,	seu	alcance	e	o	tônus	muscular,	tornando-o	preciso,	com	a	postura
adequada	e	eficaz	para	a	atividade	planejada.
Os	pacientes	com	prejuízo	na	coordenação	motora	geralmente	buscam
assistência	médica	com	queixas	de	dificuldade	de	destreza	manual	(como
escrever	e	manusear	objetos),	de	manter	um	membro	ou	a	cabeça	em
determinada	postura	(por	tremor,	redução	da	propriocepção,	hipotonia	e
fatigabilidade),	de	alcançar	um	alvo	(como	tocar	um	alvo	com	precisão	ou	pinçar
um	objeto),	de	realizar	movimentos	alternados	(como	bater	palmas),	de	falar
(com	mudança	na	maneira	de	pronunciar	as	palavras),	e	podem	também	ter
alteração	visual	(como	diplopia	e	dificuldade	na	fixação	da	visão)	(MARTINS	et
al.,	2016;	PEDROSO;	FERRAZ,	2017).
O	conjunto	desses	sinais	e	sintomas	associados	à	alteração	do	equilíbrio
designam	as	síndromes	atáxicas	(do	grego	a:	ausência,	e	taxia:	ordem),	que
podem	afetar	indivíduos	de	todas	as	idades	e	ter	diversas	etiologias,	cursos
clínicos	e	graus	de	acometimento,	necessitando	de	um	atendimento
multidisciplinar	e	de	uma	refinada	avaliação	funcional,	que	envolve	testes	e
pesquisas	semiológicas	para	verificar	a	funcionalidade	do	cerebelo	e	de	suas	vias
(BARBOI,	2000;	PEDROSO;	FERRAZ,	2017).
2.	Avaliação	aplicada	às	manifestações	clínicas
Incoordenação	agonista-antagonista
A	capacidade	normal	de	realizar	contração	muscular	sucessiva	do	tipo	agonista-
antagonista-agonista	é	chamada	de	diadococinesia	e	proporciona	que	o	indivíduo
realize	um	movimento,	depois	interrompa	e	logo	em	seguida	reinicie	novamente
(Figura	1A).
O	prejuízo	na	habilidade	de	realizar	movimentos	alternados	opostos	de	maneira
rápida	e	sequencial,	que	ocorre	pelo	descontrole	entre	o	tempo	de	contração	do
músculo	agonista	em	relação	ao	do	antagonista,	podendo	ser	demasiadamente
prolongado	ou	rápido,	é	denominado	dismetria,	quando	o	movimento	for
unidirecional	ou	disdiadococinesia,	quando	for	movimento	alternado	(Figura
١B).
Figura	1	–	(A)	Linha	preta	(final):	Burst	trifásico	(agonista-antagonista-agonista)
do	movimento	em	um	indivíduo	normal;	(B)	Linha	cinza	(grossa):	burst	do
movimento	em	um	indivíduo	com	incoordenação	agonista-antagonista-agonista.
Notamos	o	grande	burst	agonista	pela	imprecisão	na	dosagem	na	ativação
muscular,	e	o	grande	burst	antagonista	na	tentativa	de	freio	do	movimento,	bem
como	o	segundo	burst	agonista	fragmentado	na	tentativa	de	alcançar	o	alvo.
Fonte:	o	autor
A	seguir,	são	detalhadas	as	manifestações	clínicas	advindas	desse	padrão
alterado	de	ativação	muscular:
2.1	Dismetria
É	caracterizada	por	uma	falha	no	controle	da	velocidade,	força	e	direção	do
movimento	em	relação	a	uma	distância	previamente	visualizada	e	calculada	pelo
paciente,	quando	este	tenta	alcançar	um	alvo.	Assim,	este	pode	ultrapassar	o	alvo
(hipermetria)	ou	não	atingi-lo	(hipometria).	Pode	também	ser	pesquisado	com	a
solicitação	ao	paciente	para	pegar	uma	caneta	ou	outro	objeto	na	mão	do
examinador.	Alvos	menores	e	distâncias	maiores	entre	o	examinador	e	o	paciente
sensibilizam	o	teste	e	tornam	a	dismetria	mais	evidente.	Todavia	os	principais
testes	para	realizar	essa	avaliação	são:
Teste	dedo-nariz	(índex-nariz)
Solicita-se	ao	paciente	que	estenda	completamente	o	membro	superior	e	depois
toque	a	ponta	do	seu	dedo	indicador	na	ponta	do	seu	próprio	nariz,	em
velocidade	lenta	e	depois	rápida,	primeiramente	com	os	olhos	abertos	e	depois
fechados,	enquanto	o	membro	contralateral	permanece	completamente
estendido.	A	mesma	avaliação	deve	ser	realizada	no	membro	contralateral
(Figura	١).	Os	pacientes	com	ataxia	frequentemente	alentecem	bastante	o
movimento	na	tentativa	de	completá-lo	com	precisão,	erram	o	alvo	e	às	vezes
acertam	outras	partes	do	seu	rosto.	Assim	como	os	próximos	testes	de	dismetria,
podem	ser	utilizados	para	a	avaliação	do	tremor.
Figura	1	–	Teste	dedo-nariz
Fonte:	o	autor
Teste	dedo-dedo	(índex-índex)
Solicita-se	ao	paciente	para	abduzir	os	braços,	estender	completamente	os
membros	superiores	e,	fletindo	os	cotovelos,	levar	as	pontas	dos	dedos
indicadores	em	direção	à	linha	média	e	tentar	tocá-los.	A	manobra	é	feita	em
velocidade	lenta	e	em	seguida	rápida;	e	primeiramente	com	os	olhos	abertos	e
depois	fechados	(Figura	2).	Em	doenças	unilaterais,	o	lado	comprometido	pode
não	alcançar	a	linha	média	e	o	lado	saudável	tem	que	cruzá-la	para	encontrar	o
contralateral.	No	plano	horizontal,	o	braço	pode	manter-se	acima	ou	abaixo	do
nível	do	braço	saudável.
Figura	2	–	Teste	dedo-dedo
Fonte:	o	autor
Teste	dedo-dedo	do	examinador	(índex-índex	do	examinador)
Solicita-se	ao	paciente	para	tocar	a	ponta	do	seu	dedo	indicador	na	ponta	do
dedo	do	examinador,	que	ficará	a	uma	distância	de	٩٠٪	do	alcance	máximo	do
paciente	e,	em	cada	uma	das	cinco	tentativas,	o	examinador	deve	mudar	a
posição	do	seu	dedo	em	pelo	menos	30	cm	em	relação	à	posição	anterior.	A
mesma	avaliação	deve	ser	realizada	no	membro	contralateral	(Figura	3).
Figura	3	–	Teste	dedo-dedo	do	examinador
Fonte:	o	autor
Teste	calcanhar-joelho
Solicita-se	ao	paciente	para	que	toque	a	ponta	do	calcanhar	no	joelho
contralateral,	deslize-o	em	linha	reta	ao	longo	da	crista	da	tíbia	até	o	hálux	e	o
traga	de	volta	até	o	joelho.	Pode	ser	realizado	com	olhos	abertos	e	depois	com	os
olhos	fechados.	A	mesma	avaliação	deve	ser	realizada	no	membro	contralateral
(Figura	4).	Esse	teste	é	o	correspondente	dos	membros	inferiores	em	relação	aos
anteriormente	citados.	Os	pacientes	com	ataxia	apresentam	dificuldade	em
acertar	o	calcanhar	no	joelho,	em	mantê-lo	em	contato	com	a	crista	da	tíbia	e	em
deslizar	em	linha	reta,	ocorrendo	desvios.
Figura	4	–	Teste	calcanhar-joelho
Fonte:	o	autor
Teste	artelho-dedo
Solicita-se	ao	paciente	para	flexionar	o	joelho	e	tocar	a	ponta	do	seu	hálux	na
ponta	do	dedo	do	examinador.	Os	achados	são	semelhantes	aos	do	teste	dedo-
nariz.	A	mesma	avaliação	deve	ser	realizada	no	membro	contralateral.
Teste	de	escrita
Solicita-se	ao	paciente	para	escrever	uma	frase	e	desenhar	um	espiral.	A	mesma
avaliação	deve	ser	realizada	no	membro	contralateral	(Figura	5).	Os	pacientes
com	ataxia	apresentam	hipermetria,	que	torna	a	letra	grande	e	assimétrica
(macrografia),	e	tortuosidades	no	desenho	do	espiral.
Figura	5	–	Teste	de	escrita.	À	esquerda,	o	examinador	exemplifica	o	teste,	e	à
direita,	o	paciente	executa.
Fonte:	o	autor
2.2	Decomposição	do	movimento
É	também	conhecida	como	dissinergia	e	definida	como	a	fragmentação	da
sequência	integrada	do	movimento.	O	movimento	é	decomposto	em
componentes	individuais,	apresentando	pequenas	pausas	e	tornando-se	lento,
irregular	e	desajeitado.	A	avaliação	apendicular	pode	ser	realizada	a	partir	dos
testes	descritos	para	dismetria,	enquanto	que	a	avaliação	axial	se	dá	por	meio	da
seguinte	prova:
Prova	de	Babinski
Solicita-se	ao	paciente	para	assumir	um	decúbito	dorsal	horizontal,	com	os
braços	cruzados	sobre	o	tórax,	e	em	seguida	para	que	este	mude	para	a	posição
sentada	sem	o	auxílio	dos	membros	superiores	(Figura	٦).	Os	pacientes	com
ataxia	apresentam	dificuldade	para	sentar	e	elevam	os	membros	inferiores,	que
deveriam	estar	em	contato	persistente	com	a	maca	ou	leito,	enquanto	os
indivíduos	normais	sentam	com	facilidade.
Figura	6	–	Prova	de	Babinski
Fonte:	o	autor
Testes	de	movimentos	rápidos	e	alternados
Avaliam	a	disdiadococinesiae	os	mais	utilizados	compreendem	solicitar	ao
paciente	para	bater	a	palma	e	em	seguida	o	dorso	da	mão	na	coxa	de	forma
rápida	e	alternada,	primeiramente	de	um	lado	e	depois	do	outro	(Figura	7A);
bater	palmas	(Figura	7B);	bater	alternadamente	o	calcanhar	no	solo;	bater
alternadamente	o	pé	e	o	antepé	no	solo;	bater	alternadamente	o	dedo	indicador	e
depois	o	médio	contra	o	polegar	e	bater	palmas.	Os	pacientes	com	ataxia
apresentarão	movimentos	irregulares,	sem	ritmo	e	falhos.
Figura	7	–	Teste	dos	movimentos	rápidos	e	alternados
Fonte:	o	autor
Teste	do	rechaço
Neste	teste,	também	chamado	de	Stewart-Holmes,	a	avaliação	do
comprometimento	da	parada	é	realizada	solicitando-se	ao	paciente	para	manter	o
antebraço	em	flexão	e	supinação,	com	o	punho	cerrado,	contra	a	resistência	do
examinador,	que	de	modo	súbito	remove	toda	a	tração	ao	antebraço	do	paciente
(Figura	٨).	Naqueles	com	ataxia,	o	fenômeno	do	rebote	está	reduzido	ou	perdido,
tornando-os	incapazes	de	frear	e	interromper	o	movimento	do	antebraço,	que
ocasiona	um	golpe	em	si	mesmos	com	o	punho.
Figura	8	–	Teste	do	rechaço
Fonte:	o	autor
2.5	Disartria
É	um	distúrbio	na	articulação,	no	ritmo	e	na	prosódia	(capacidade	de	variar	a
tonalidade)	da	fala,	devido	à	decomposição	do	movimento	dos	músculos
responsáveis	pela	fonação.	A	fala	dos	pacientes	pode	se	tornar	lenta,	arrastada,
espasmódica	ou	explosiva	(fenômeno	do	staccato),	com	pausas,	falhas	na
pronúncia	das	palavras	e	necessidade	de	repetição	para	a	melhor	compreensão.
Solicitar	ao	paciente	para	pronunciar	palavras	e	frases	com	excesso	de
consoantes	pode	sensibilizar	a	avaliação.	Outra	boa	estratégia	é	pedir	ao	paciente
que	repita	expressões	onomatopeicas	como	“ta-ta-ta”	ou	“pa-ta-ka”.
2.6	Distúrbios	oculomotores
Os	distúrbios	da	motricidade	ocular	extrínseca	são	frequentemente	encontrados
nos	pacientes	com	lesões	cerebelar,	vestibulares	e	suas	interconexões.	As	lesões
nessas	regiões	podem	cursar	com	dismetria,	alentecimento	e	irregularidade	da
movimentação	ocular,	dificuldade	para	manter	a	fixação	do	olhar,	para	realizar
os	movimentos	de	perseguição	e	sacádico,	desvio	do	alinhamento	dos	olhos,
fenômeno	de	rebote	e	nistagmo,	podendo	causar	diplopia,	desequilíbrio,
instabilidade	postural	e	vertigem	(sensação	de	que	o	ambiente	está	girando	em
torno	do	paciente	ou	de	que	o	paciente	está	girando	em	torno	do	ambiente).
O	vérmis	e	os	núcleos	fastigiais	estão	predominantemente	envolvidos	na
iniciação	das	sácades	e	dos	movimentos	de	perseguição,	enquanto	o	flóculo,
paraflóculo,	nódulo	e	úvula	na	manutenção	dos	movimentos	de	perseguição,
fixação	do	olhar	e	respostas	vestibulo-oculares.	Os	órgãos	vestibulares
normalmente	impulsionam	os	olhos	para	o	lado	oposto	(KENNARD;	LEIGH,
٢٠١١;	PANDOLFO;	MANTO,	٢٠١٣).
Inspeção	do	alinhamento	ocular
Solicita-se	ao	paciente	para	manter	a	cabeça	parada	e	alinhada	na	linha	média,
com	o	olhar	na	posição	neutra	e	fixo	na	ponta	do	dedo	do	examinador,	o	qual	irá
traçar	uma	linha	imaginária	entre	as	pupilas	do	paciente.	Os	indivíduos	com
cerebelopatia	podem	ter	um	desalinhamento	(skew	deviation),	de	modo	que	a
linha	assuma	algum	grau	de	inclinação	em	relação	ao	plano	horizontal.
Teste	das	sácades
Solicita-se	ao	paciente	para	manter	a	cabeça	parada	e	fixar	o	olhar	rapidamente
no	dedo	indicador	do	examinador	quando	estendido.	Para	tanto,	o	examinador
deverá	manter	uma	mão	fechada	em	cada	uma	das	extremidades	do	campo	visual
e	rapidamente	estender	o	indicador	de	uma	delas,	de	forma	alternada,
primeiramente	avaliando	o	plano	horizontal	(uma	mão	em	cada	lateral	do	campo
visual)	e	depois	o	plano	vertical	(uma	mão	na	região	superior	e	a	outra	na
inferior	do	campo	visual),	para	que	o	paciente	realize	o	movimento	sacádico
(Figura	9).
Figura	9	–	Teste	das	sácades
Fonte:	o	autor
Os	pacientes	podem	apresentar	sácades	dismétricas	ao	ultrapassar	o	alvo	(sácade
hipermétrica)	ou	não	o	atingir	(sácade	hipométrica),	devido	a	lesões	no	vérmis
cerebelar	e	nos	núcleos	fastigiais.	Quando	ocorrem,	as	sácades	dismétricas	são
seguidas	de	sácades	corretivas	no	sentido	contrário,	na	tentativa	de	que	o
paciente	consiga	olhar	para	o	alvo	desejado.	Outro	achado	que	deve	ser
pesquisado	é	o	alentecimento	das	sácades,	que	pode	também	ser	observado	nas
lesões	cerebelares	de	vérmis	e	núcleos	fastigiais	(PANDOLFO;	MANTO,	2013).
Teste	de	perseguição	ou	rastreio
Solicita-se	ao	paciente	para	seguir	um	alvo	a	0,5-1	m	de	distância,	que	pode	ser	a
ponta	do	dedo	indicador	do	examinador,	de	uma	caneta	ou	do	martelo	de	reflexo,
esperando	que	ele	consiga	manter	o	segmento	conjugado	em	todas	as	posições
cardinais.	Realizar	o	teste	com	a	perseguição	lenta	pode	sensibilizar	os	achados,
haja	vista	a	necessidade	de	uma	coordenação	mais	refinada	para	o	controle	do
movimento	a	uma	menor	velocidade	(CAMPBEL,	2012;	MARTINS	et	al.,
2016).
Durante	a	perseguição,	podem	ocorrer:	١)	irregularidades	do	olhar,	pela
decomposição	em	várias	sácades,	especialmente	quando	há	comprometimento
do	lóbulo	flóculo-nodular;	2)	a	presença	de	intrusões	sacádicas,	que	são	sácades
involuntárias,	espasmódicas	(bruscas)	e	que	rapidamente	são	seguidas	por	uma
sácade	corretiva,	reposicionando	os	olhos	na	posição	apropriada,	comuns	na
ataxia	de	Friedreich	e	na	paralisia	supranuclear	progressiva,	e	3)	a	presença	de
espasmos	de	onda	quadrática	(square-wave	jerks),	que	são	um	movimento
sacádico	involuntário	que	ocorre	no	sentido	contrário	ao	movimento
(CAMPBEL,	2012;	PEDROSO;	FERRAZ,	2017).
O	teste	de	perseguição	também	é	útil	para	a	pesquisa	do	nistagmo,	que	é	uma
oscilação	rápida	e	repetitiva	na	posição	dos	olhos,	composta	por	um	movimento
rápido	em	um	sentido	(fase	rápida)	e	um	movimento	lento	no	sentido	oposto
(fase	lenta),	sendo	o	seu	sentido	definido	convencionalmente	pela	fase	rápida.
Em	casos	excepcionais,	os	movimentos	apresentam	a	mesma	velocidade	em
ambos	os	sentidos,	sendo	denominado	nistagmo	pendular	(KENNARD;	LEIGH,
2011).
O	nistagmo	pode	ter	o	movimento	nos	planos	vertical	(nos	sentidos	para	cima	e
para	baixo),	horizontal	(nos	sentidos	para	a	direita	e	para	a	esquerda)	ou
horizonto-rotatório	(nos	sentidos	de	torção	interna	e	externa).	Pode	ser
fisiológico	(nistagmo	induzido	à	mirada	horizontal	extrema,	seja	para	a	direita
ou	para	a	esquerda,	com	a	fase	rápida	para	o	lado	da	mirada,	esgotável	após
poucas	batidas	e	sem	gerar	sintomas)	ou	patológico	(por	lesões	vestibulares,
cerebelares	ou	de	suas	vias	de	integração,	gerando	sintomas).
O	nistagmo	vestibular	tem	a	sua	fase	rápida	no	sentido	contrário	ao	da	lesão,
pois	obedece	à	Lei	de	Alexander,	em	que	o	olhar	é	desviado	tonicamente	para	o
lado	da	lesão	(fase	lenta)	e	uma	rápida	sácade	corretiva	no	sentido	contrário
tenta	compensar	o	movimento	(fase	rápida).	Esse	tipo	de	nistagmo	se	torna	mais
intenso	conforme	os	olhos	se	distanciam	do	vestíbulo	lesionado	(sendo	máximo
na	mirada	extrema	contralateral),	menos	intenso	conforme	os	olhos	se
aproximam	do	vestíbulo	afetado	(sendo	mínimo	ou	nulo	na	mirada	extrema
ipsilateral),	e	pode	ser	nos	planos	horizontal	e	horizonto-rotatório,	mas	nunca	no
vertical	(KERBER;	BALOH,	2011;	FIFE,	2017).
Por	outro	lado,	o	nistagmo	cerebelar	não	obedece	à	lei	de	Alexander,	tendo	a	sua
fase	rápida	no	sentido	do	movimento	do	olhar	e	se	inverte	de	sentido	quando	os
olhos	retornam	à	posição	primária,	mecanismo	chamado	de	fenômeno	de	rebote.
Nas	cerebelopatias,	o	nistagmo	pode	ser	nos	planos	vertical	(nesse	caso,
geralmente	tem	a	fase	rápida	para	baixo),	horizontal	ou	horizonto-rotatório,	e
também	pode	ser	notado	o	nistagmo	pendular	(MARTINS	et	al.,	2016).
Teste	da	fixação	do	olhar
Solicita-se	ao	paciente	para	manter	o	olhar	fixo	em	um	ponto	pré-determinado
pelo	examinador	(Figura	١٠),	que	pode	ser	nas	posições	laterais,	superior,
inferior,	oblíquas	superiores	e	inferiores	ou	primária	(neutra).	O	ponto	pode	ser	a
ponta	do	dedo	indicador	do	examinador,	de	uma	caneta,	de	um	martelo	de
reflexo,	um	ponto	ou	objeto	dentro	do	ambiente	de	exame	ou	a	luz	de	um
oftalmoscópio,	para	a	observação	da	movimentação	da	retina,	a	fim	de	facilitar	a
detecçãode	nistagmos	finos	que	não	são	percebidos	à	inspeção	simples.	Permite
observar	o	nistagmo	fisiológico	e	avaliar	a	presença	de	movimentos	oculares
involuntários	(nistagmo	patológico,	flutter	e	opsoclonia)	e	a	amplitude	do
movimento	ocular	(CAMPBEL,	2012;	MARTINS	et	al.,	2016).
Figura	10	–	Teste	da	fixação	do	olhar
Fonte:	o	autor
Quando	há	presença	de	nistagmo	de	origem	vestibular,	a	sua	fase	rápida	é	para	o
lado	contrário	ao	da	lesão	vestibular,	como	explicado	anteriormente	pela	lei	de
Alexander,	e	o	movimento	é	inibido	(instantaneamente	ou	não)	à	fixação	do
olhar.	Todavia,	quando	o	nistagmo	é	cerebelar,	não	é	inibido	à	fixação.	O
examinador	pode	observar	a	presença	de	flutter,	caracterizado	por	surtos	de
múltiplas	intrusões	sacádicas	horizontais,	rápidas	e	sem	intervalo	entre	elas,	e	de
opsoclonia,	que	é	similar	ao	flutter,	mas	ocorre	tanto	no	plano	horizontal	quanto
vertical,	assumindo	um	aspecto	caótico.	Ambos	os	movimentos	são	originados
por	lesões	do	tronco	encefálico	e	do	cerebelo,	especialmente	encefalites	e
síndromes	paraneoplásicas	(MARTINS	et	al.,	2016;	PEDROSO;	FERRAZ,
2017).
Prova	oculocefálica
Solicita-se	ao	paciente	para	manter	a	cabeça	parada	na	linha	média	e	fixar	o
olhar	no	rosto	do	examinador,	o	qual	irá	segurar	a	cabeça	do	paciente	com	as
duas	mãos	e	provocar	a	sua	rotação	para	um	lado.	A	mesma	avaliação	deve	ser
realizada	contralateralmente.	Os	indivíduos	normais	conseguem	manter	o	olhar
fixo	no	rosto	do	examinador.	Contudo,	naqueles	com	lesão	cerebelar	ou
vestibular,	os	olhos	seguem	o	movimento	da	cabeça,	perdendo	a	fixação	e
necessitando	de	uma	sácade	corretiva	no	sentido	oposto	ao	do	movimento,	para
o	olhar	retornar	ao	alvo.	É	importante	lembrar	que	especialmente	no	contexto	de
uma	vertigem	aguda,	uma	resposta	alterada	sugere	uma	lesão	vestibular,
enquanto	uma	resposta	normal	sugere	uma	lesão	cerebelar	(KERBER;	BALOH,
2011).
3.	Teste	de	coordenação	em	situações	do	cotidiano
A	coordenação	motora	também	pode	ser	avaliada	em	situações	do	cotidiano,	tais
como	observar	os	padrões	de	movimento	durante	tarefas	simples	ou	complexas.
Com	base	na	interação	entre	indivíduo,	tarefa	e	ambiente,	podemos	modular	o
contexto	para	avaliar	de	maneiras	diferentes	a	coordenação,	por	exemplo:
Solicitar	ao	individuo	que	abotoe	e	desabotoe	sua	camisa	ou	uma	roupa	externa;
Solicitar	ao	indivíduo	que	utilize	prendedores	para	pregar	roupas	em	um	varal;
Solicitar	que	empilhe	moedas,	cubos	ou	objetos	de	diferentes	tamanhos;
Esses	são	exemplos	de	tarefas	que	podem	ser	variadas	dentro	do	contexto
funcional	do	indivíduo	e	podem	ser	utilizadas	como	parâmetros	para	a	evolução
do	desempenho	funcional	ao	longo	to	tempo.
4.	Ferramentas	biomecânicas	para	avaliação	da	coordenação
Uma	ferramenta	lúdica	para	avaliação	da	coordenação	baseada	em	princípios	do
controle	motor	(Lei	de	Fitts)	é	o	labirinto	elétrico	(LE).	A	lei	de	Fitts	diz	que
existe	uma	relação	inversa	entre	a	velocidade	e	a	acurácia	de	um	movimento,
sendo	assim,	quanto	maior	a	velocidade	de	execução	da	atividade,	maior	será	o
número	de	erros	e,	portanto,	menor	a	acurácia	do	movimento.
O	LE	exige	coordenação	para	orientar	uma	argola	de	arame	no	decorrer	de	um
labirinto	feito	de	metal,	sem	tocar	a	argola	no	labirinto.	De	forma	que,	se	o
contato	ocorrer,	um	zumbido	é	acionado	(READ	et	al.,	2013).	O	instrumento
permite	a	coleta	do	tempo	de	realização	da	atividade	e	do	número	de	erros
(toques	da	argola	no	labirinto).
Figura	11	–	Tarefa	de	coordenação	motora	no	labirinto	elétrico
Fonte:	o	autor
Além	de	desafiador,	o	labirinto	é	considerado	um	instrumento	de	fácil
reprodução,	tornando-se	assim	uma	ótima	opção	como	instrumento	avaliativo
para	coordenação	de	membros	superiores,	tendo	como	foco	a	avaliação	da
acurácia	e	velocidade	ao	realizar	a	atividade	proposta	(READ	et	al.,	2013).
5.	Principais	escalas	para	avaliação	da	coordenação	motora
A	utilização	de	escalas	para	avaliação	quantitativa	da	ataxia	é	bastante	difundida,
e	duas	dessas	escalas	são	grandemente	utilizadas,	a	International	Cooperative
Ataxia	Rating	Scale	(ICARS)	e	a	Scale	for	the	Assessment	and	Rating	of	Ataxia
(SARA).	A	Icars	é	dividida	em	quatro	partes:	postura	e	distúrbio	da	marcha,
funções	cinéticas	do	tronco,	alterações	na	fala	e	alterações	oculomotoras,
variando	de	0	a	100,	sendo	que	quanto	maior	a	pontuação,	pior	o	desempenho	do
indivíduo	(SCHOSCH	et	al.,	2007).	A	Sara	é	dividida	em	oito	partes:	marcha,
postura,	sentar,	alterações	na	fala,	teste	índex-índex,	teste	índex-nariz,
movimentos	alternados,	e	teste	calcanhar	joelho,	variando	de	0	a	40,	sendo	que
quanto	maior	a	pontuação,	pior	o	desempenho	(SCHMITZ-HUBSCH,	2006).
CASO	CLÍNICO.	Um	homem	de	34	anos,	com	diagnóstico	de	Ataxia	de	Friedreich	desde	os	12	anos,	começou	a	apresentar	os	primeiros	sinais	de	dificuldades	da	marcha,	alteração	da	coordenação	motora	de	membros	inferiores,	quedas	frequentes	e	disartria.	Após	oito	anos	do	início	da	doença,	os	pés	começaram	a	ficar	cavos,	dismetrias	e	disdiadococinesias	eram	claras,	e	a	marcha	só	era	possível	com	auxílio.	O	quadro	evolui	para	acinesia	e	é	necessário	uso	de	cadeira	de	rodas.	Alguns	anos	depois,	o	paciente	não	tinha	nenhum	controle	da	postura	em	pé	e	a	coordenação	motora	dos	membros	superiores	também	foi	afetada.	Destaca-se	neste	caso	a	característica	progressiva	da	doença	com	manifestações	iniciais	por	meio	de	alterações	na	marcha.	Após	quatro	ou	cinco	anos	da	doença,	o	paciente	evolui	para	incoordenação	de	membros	inferiores	e	cansaço	ao	final	do	dia,	e	em	seguida	acometendo	a	voz	(disartria)	e	membros	superiores,	sem	melhora	do	estado	clínico.
6.	Implicações	clínicas
A	avaliação	da	coordenação	traduz	toda	capacidade	que	o	indivíduo	tem	de
realizar	movimentos	harmônicos,	seja	de	maneira	simples	ou	complexa,
representando	a	capacidade	de	adequar	padrões	de	movimentos	em	atividades
diversas	do	cotidiano,	sob	a	demanda	de	tarefas	variadas	no	contexto	funcional.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Que	tal	uma	tarefa	mais	lúdica,	porém	interessante	para	avaliação	e	até	mesmo	terapêutica?	Mãos	à	obra!	Você	vai	contruir	um	aparelho	para	testar	coordenação.	Pode	ser	similar	ao	modelo	do	labirinto	elétrico,	em	que	é	possível	avaliar	o	tempo	da	tarefa,	o	número	de	erros,	e	quando	esses	erros	aconteceram.	É	simples,	basta	um	circuito	elétrico,	um	ferro	posicionado	da	forma	como	acharem	interessante	para	o	teste/treino	de	coordenação,	uma	madeira	de	apoio,	argolas	e	vamos	coordenar!	Com	ele,	explore	a	coordenação	em	indivíduos	com	diferentes	idades	e	doenças	do	SNC	e	SNP.
7.	Referências
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Capítulo	11
Avaliação	funcional	do	Equilíbrio
No	centro	ou	oscilando	ao	redor	dele?
Ana	Flávia	Silveira
Tamiris	Aparecida	Castro	Souza
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Introdução
O	controle	postural	pode	ser	considerado	uma	habilidade	motora	complexa
derivada	de	uma	interação	de	múltiplos	processos	sensório-motores,	tendo	dois
principais	objetivos	funcionais,	a	orientação	e	o	equilíbrio	postural	(HORAK;
HENRY;	SHUMWAY-COOK,	1997).	A	orientação	postural	envolve	todo	o
controle	ativo	do	alinhamento	do	tônus	corporal	em	relação	à	gravidade,
superfície	de	suporte,	ambiente	visual	e	referências	internas.	A	habilidade	de
manter,	atingir	e	restaurar	o	equilíbrio	deve	ocorrer	em	qualquer	postura	adotada.
No	entanto	não	ocorre	somente	para	manter	a	postura,	mas	também	para	a
mobilidade,	a	realização	de	atividades	diárias	de	forma	segura	e	em	reações
frente	à	perturbação	externa	(MANCINI;	HORAK,	2010;	HORAK;	NASHNER;
DIENER,	1989).
De	modo	mais	amplo,	podemos	usar	o	termo	controle	postural,	indicando	um
controle	da	posição	corporal	com	objetivo	de	estabilidade	e	orientação.	E	pode
também	ser	considerado	como	a	capacidade	de	manter	o	centro	de	massa	(CDM)
dentro	de	sua	base	de	apoio.
O	controle	do	equilíbrio	está	relacionado	a	aspectos	neurofisiológicos	como	o
processamento	sensorial	das	informações	visuais,	vestibulares	e
somatossensoriais,	o	planejamento	e	programação	motores	e	aspectos
biomecânicos,	ou	seja,	as	respostas	motoras	que	exigem	força	e	endurance
musculares	(GONTIJO,	1997).	Qualquer	alteração	em	algum	desses	aspectos
pode	comprometer	o	equilíbrio.
O	processo	dinâmico	do	equilíbrio	se	dá	a	partir	das	forças	de	estabilização	e
desestabilização.	O	equilíbrio	é	dependente	da	interação	entre	o	indivíduo,	tarefa
e	o	ambiente,	e	é	desencadeado	pela	precisão	dos	impulsos	sensoriais	específicos
e	integridade	dos	processos	motores	(SCHMWAY-COOK;	WOOLLACOTT,
2003).
Considerando	os	sistemas	sensoriais	essenciais	para	o	equilíbrio,	temos:	a	visão,
que	possibilita	a	orientação	dos	olhos	e	da	cabeça	em	relação	aos	objetos
externos	(POZZO;	LEVIK;	BERTHOZ,	1995),	o	sistema	somatossensorial,	que
provê	informações	sobre	a	orientação	das	partes	do	corpo	entre	si	e	em	relação	à
superfície	de	suporte	(HORAK;	NASHNER;	DIENER,	1989),	e	o	sistema
vestibular,	que	provê	referência	interna	inercial-gravitacional	e	determina	a
orientação	da	cabeça	no	espaço.
2.	Biomecânica	do	equilíbrio
Para	melhor	compreensão	das	respostas	posturais,	é	necessário	também	uma
descrição	das	propriedades	biomecânicas	do	equilíbrio,	que	incluem:
Limite	de	estabilidade	(LE):	é	uma	variável	bidimensional,	definida	como	o
ângulo	máximo	a	partir	da	vertical	que	pode	ser	tolerado	sem	perda	do
equilíbrio.	No	adulto	normal,	o	limite	de	estabilidade	é	de	aproximadamente
12º	na	direção	ântero-posterior	(8º	anterior	e	4º	posterior)	e	16º,	em	média,
na	direção	látero-lateral	(8º	para	cada	lado)	(Figura	1).
Envoltório	de	oscilação	e	alinhamento	do	centro	de	gravidade	(CG):é	uma
área	contida	nos	limites	de	estabilidade,	na	qual	o	indivíduo	oscila	nos
sentidos	ântero-posterior	e	látero-lateral,	tentando	manter	o	alinhamento	do
CG.	O	alinhamento	do	CG	(projeção	vertical	do	CG	sobre	a	base	de
suporte)	corresponde	ao	ponto	médio	desse	envoltório.	(Figura	1)
Figura	1	–	Propriedades	biomecânicas	do	equilíbrio:	Limite	de	estabilidade
(triângulo	invertido,	envolvendo	apenas	um	plano),	envoltório	de	oscilação
(cone	invertido,	incluindo	os	planos	frontal	e	sagital)	e	alinhamento	do	CG	(cone
menor	dentro	do	envoltório	de	oscilação)
Fonte:	o	autor
As	respostas	posturais	utilizadas	para	corrigir	os	desequilíbrios	corporais	podem
ser	estudadas	em	relação	ao	plano	frontal	(flexão	lateral)	e	ao	plano	sagital
(flexão	e	extensão).	(SCHMWAY-COOK;	WOOLLACOTT,	2003).
No	plano	sagital,	essas	respostas	são	limitadas	primariamente	a	três	estratégias	–
a	estratégia	do	tornozelo,	a	do	quadril	e	a	do	passo.	Há	ainda	outras	estratégias,
como	as	da	cabeça	e	a	do	tronco,	que	não	interferem	muito	no	posicionamento
do	CG	no	plano	sagital.
No	plano	frontal,	os	movimentos	da	cabeça,	do	tronco	ou	da	unidade	cabeça-
tronco	são	utilizados	como	referência	importante	para	o	controle	postural	em
atividades	de	equilíbrio.
Plano	sagital
Em	situações	em	que	o	CG	permanece	dentro	do	LE,	duas	estratégias	–	do
tornozelo	e	do	quadril	–	ou	combinações	entre	elas	podem	ser	utilizadas	para
mover	o	CG	(Figura	2).	Em	situações	em	que	a	perturbação	desloca	o	CG	além
do	LE,	um	passo	é	a	única	estratégia	efetiva	para	prevenir	uma	queda.
Estratégia	do	tornozelo:	desloca	o	CG	no	sentido	ântero-posterior,	enquanto
mantém	a	posição	do	pé	sobre	a	superfície	de	apoio,	movendo	o	corpo	como
uma	massa	relativamente	rígida	sobre	as	articulações	do	tornozelo,	de	modo
que	um	torque	é	exercido	sobre	a	superfície	de	suporte.	Isso	é	conseguido
pela	contração	da	musculatura	das	coxas	e	da	parte	inferior	do	tronco.
Essas	musculaturas	são	requisitadas	para	resistir	à	desestabilização	das
articulações	proximais,	por	efeito	indireto	da	musculatura	do	tornozelo
(Figura	2A).
Estratégia	do	quadril:	os	movimentos	são	centrados	nesta	articulação,	com
pequenas	rotações	no	sentido	contrário	na	articulação	do	tornozelo.	O	CG
move-se	na	direção	oposta	à	do	quadril	devido	à	inércia	do	tronco	(que	se
move	em	uma	direção),	gerando	uma	força	de	reação	horizontal	e	em
sentido	oposto	na	superfície	de	suporte.	A	resistência	à	desestabilização	da
articulação	dos	joelhos	é	feita	pela	coordenação	das	ações	musculares	nos
tornozelos,	joelhos	e	quadris	(Figura	2B).
Estratégia	do	passo:	quando	o	CG	é	deslocado	além	dos	limites	de
estabilidade,	é	necessário	um	passo	para	a	manutenção	do	equilíbrio.	No
caso	desta	estratégia,	menores	limitações	biomecânicas	podem	comprometer
seu	uso,	tornando-a	ineficiente	ou	até	mesmo	inapropriada	(Figura	2C).
Figura	2	–	Estratégias	posturais	no	plano	sagital.	A:	tornozelo,	B:	quadril,	C:
passo
Fonte:	o	autor
NOTA:	A	estratégia	do	passo	é	considerada	uma	reação	de	proteção,	pelo	fato	de	sair	da	base	de	suporte	original	na	tentativa	de	aumentar	o	apoio.	Outras	reações	de	proteção	também	podem	ser	observadas	em	situações	que	ultrapassam	o	limite	de	estabilidade	em	todas	as	posturas.	Por	exemplo:	na	posição	sentada	quando	somos	empurrados	no	sentido	ântero-posterior	ou	látero-lateral	podemos	utilizar	reações	de	proteção	por	meio	da	movimentação	do	membro	superior	nas	instabilidades	maiores.
Plano	frontal
A	mobilidade	articular	no	plano	frontal	é	menor	do	que	no	plano	sagital.	Como
no	plano	sagital,	aqui	também	existem	estratégias	para	auxiliar	o	equilíbrio,
sendo	elas	as	Estratégias	da	cabeça	e	do	tronco.	A	“referência	do	tronco”	é
constituída	com	base	nas	informações	táteis	e	proprioceptivas	sobre	a	interação
das	forças	entre	os	pés	e	a	base	de	suporte,	quando	o	corpo	permanece	próximo
da	vertical.	A	estabilização	da	cabeça	na	vertical	(retificação	da	cabeça)	pode
aumentar	o	controle	postural,	pois	isso	facilita	a	interação	entre	as	informações
visuais	(sobre	posição	e	movimento)	e	vestibulares	(sobre	as	forças	da	gravidade
e	de	inércia),	além	de	potencializar	as	informações	cinestésicas.
Durante	pequenas	oscilações	corporais,	o	tronco	permanece	tão	estável	quanto	a
cabeça.	Entretanto	tarefas	complexas	de	equilíbrio	requerem	uma	minimização
dos	deslocamentos	do	CG	e,	portanto,	os	movimentos	do	tronco	devem	ser
limitados,	em	sua	maioria,	à	rotação	em	torno	do	CG.
Já	em	tarefas	complexas,	é	utilizada	a	estratégia	de	estabilização	da	cabeça,	pois
é	usada	preferencialmente	para	contrair	oscilações	corporais	maiores	e	mais
rápidas.	O	pescoço,	a	pelve	e	ospés	podem	ser	considerados	pontos-chaves	para
a	manutenção	do	equilíbrio.
É	importante,	durante	a	avaliação,	que	se	esteja	atento	a	todos	os	fatores	capazes
de	influenciar	a	manutenção	postural	dos	pacientes	e,	assim,	perceber	se	estes
utilizam	“estratégias	anormais”	como	resultado	direto	de	uma	alteração
neurológica	ou	como	efeito	indireto	de	limitações	músculo-esqueléticas
(GONTIJO,	1997).
3.	Doenças	que	alteram	o	equilíbrio
De	modo	didático,	podemos	separar	as	alterações	de	equilíbrio	de	acordo	com	a
doença/lesão:	motora	ou	sensorial.	No	primeiro	grupo,	incluem-se,	por	exemplo,
algumas	doenças	como	as	disfunções	cerebelares	que	podem	causar
instabilidades	posturais	estáticas	e	dinâmicas,	além	de	déficits	na	antecipação.
Nesse	caso,	as	percepções	visual,	proprioceptiva	e	vestibular	estariam	normais.
Já	no	caso	de	disfunções	vestibulares,	que	são	constituídas	por	sensações
anormais	a	partir	dos	receptores	labirínticos,	o	equilíbrio	pode	estar	alterado.
Assim,	surgem	desequilíbrios	de	origem	sensorial.
Associado	a	essa	divisão,	é	importante	saber	o	local	da	lesão	para	a	melhor
compreensão	do	quadro	clínico	e	assim	também	entender	se	o	equilíbrio	seria
um	problema	primário	(impairment)	ou	se	seria	mais	um	problema	secundário,
como	consequência	(disability).	Porém,	em	ambas	as	situações,	esse	déficit	de
equilíbrio	poderá	comprometer	as	atividades	e	participação	na	vida	desses
pacientes.	O	quadro	a	seguir	pode	auxiliar	nesse	raciocínio.
1)	AVC	em	artéria	cerebral	média	esquerda,	comprometimento	sensório-motor Problema	primário:	fraqueza,	redução	proprioceptiva	em	hemicorpo	direito.	Problema	secundário:	equilíbrio	bipodal	e	unipodal	alterados	devido	ao	deslocamento	do	CG.	Atividades:	dificuldade	em	caminhar	longos	trajetos.	Participação:	atividades	de	lazer	que	envolvam	caminhadas	prolongadas.
2)	AVC	em	artéria	cerebelar	superior,	comprometimento	de	equilíbrio Problema	primário:	déficit	de	equilíbrio	em	todas	as	posturas.	Problema	secundário:	fraqueza	por	desuso	em	vários	segmentos,	pois	paciente	evita	posturas	desafiadoras	por	déficit	de	equilíbrio.	Atividades:	dificuldade	em	caminhar	longos	trajetos.	Participação:	atividades	de	lazer	que	envolvam	caminhadas	prolongadas.
Quadro	1	–	Problemas	primários	e	secundários	relacionados	ao	déficit	de
equilíbrio
Fonte:	o	autor
Caso	clínico	1:	J.P.S,	sexo	masculino,	40	anos,	pintor.	Paciente	relata	que	aos	35	anos	começou	a	sofrer	falta	de	equilíbrio	e	teve	alguns	episódios	de	quedas.	Com	o	passar	de	cinco	anos,	foi	diagnosticado	com	degeneração	espinocerebelar.	Segundo	o	paciente,	seus	dois	irmãos	têm	essa	doença,	e	todos	têm	evoluído	com	piora	do	quadro.	Dentre	os	sinais/sintomas,	destacamos	aqui	a	alteração	do	equilíbrio,	proporcionando	um	alargamento	da	base	e	redução	das	reações	na	postura	em	pé.	Nessa	doença,	o	comprometimento	da	região	funcional	chamada	de	espinocerebelo	promove	uma	redução	do	controle	postural	de	eixo,	o	que	se	explica	com	essa	postura	alterada	em	pé.	Com	a	evolução	da	doença,	o	paciente	também	apresentará	dificuldade	de	equilíbrio	na	postura	sentada,	o	que	se	agrava	ainda	mais	pela	presença	de	espasticidade,	especialmente	em	membros	inferiores.	Em	testes	funcionais,	o	desequilíbrio	pode	ser	manifestado,	além	da	dificuldade	na	postura	em	pé	e	sentado,	em	posturas	menos	avançadas,	como	decúbito	lateral,	e	nas	transições	entre	elas.
Caso	clínico	2:	K.E,	sexo	feminino,	27	anos,	estudante.	Paciente	queixou-se	de	tonturas	e	desequilíbrio	durante	algumas	transições	posturais.	Ao	exame,	foi	encontrado	desvio	unilateral	no	equilíbrio	estático	(Romberg	labiríntico)	e	rotação	à	direita	durante	a	marcha.	Durante	testes	sensoriais,	utilizando	espuma	e	venda,	foi	observada	manutenção	do	equilíbrio	em	cima	da	espuma	sem	a	venda	e	queda	ispsilateral	quando	colocada	a	venda.	Isso	indica	um	quadro	de	hipofunção	vestibular	unilateral.
NOTA:	Toda	a	atividade	é	dependente	de	reações	adequadas	de	equilíbrio.	Essas	reações	são	automáticas,	mas	podemos	controlá-las	voluntariamente	para	uso	funcional.	Pensando	nisso,	os	distúrbios	decorrentes	da	falta	de	equilíbrio	causam	impactos	na	vida	dos	indivíduos,	levando	à	redução	da	sua	autonomia	e	desempenho	nas	atividades	de	vida	diária	(AVDs)	(DAVIES,	1996).
3.	Avaliações	do	equilíbrio
Durante	a	avaliação	de	equilíbrio,	numa	perspectiva	mais	funcional,	é	importante
observar	sua	capacidade	de:	1)	ir	até	a	postura	de	teste;	2)	permanecer	nessa
postura;	3)	movimentar-se	na	mesma;	4)	sair	da	postura.	Essas	quatro	etapas	já
investigam	iniciativa	motora,	parte	estática	e	dinâmica	durante	a	permanência
postural	e	controle	para	a	transição	postural.	É	importante	destacar	que	o
equilíbrio	deve	ser	avaliado	em	todas	as	posturas	possíveis	para	cada	indivíduo,
principalmente	nas	transições	de	supino	até	ortostatismo,	como	mencionado	no
capítulo	7.
Um	teste	clássico,	muito	utilizado	na	prática	clínica,	é	o	sinal	de	Romberg.	O
paciente	permanece	em	posição	ortostática	de	pés	juntos	em	pé	e	solicitando-lhe
que	feche	os	olhos.	Se	o	paciente	cair	para	qualquer	lado,	indica	a	positividade,
lesão	da	via	proprioceptiva,	que	conduz	à	sensibilidade	profunda.	Quando	o
paciente	oscila	ou	cai	segundos	depois	de	fechar	os	olhos,	sempre	para	o	mesmo
lado,	esse	é	o	sinal	falso	de	“Romberg”	ou	“Romberg	labiríntico”.
Porém	esse	teste	se	restringe	à	postura	em	pé	e	também	não	é	sensível	a
alterações	de	equilíbrio	por	comprometimento	em	outras	regiões,	como	por
exemplo,	cerebelo.	Além	disso,	o	equilíbrio	deve	ser	avaliado	em	todas	as
posturas,	para	auxiliar	no	entendimento	do	caso	e	na	tomada	de	decisão
terapêutica.	A	seguir,	apresentamos	um	exemplo	de	avaliação	funcional	do
equilíbrio.
Casco	clínico	3:	Enquanto	deitado	em	prono,	apoiando	sobre	os	cotovelos,	a	paciente	é	capaz	de	transferir	peso	para	qualquer	lado.	Enquanto	sentada,	ela	é	capaz	de	mudar	o	peso	para	qualquer	dos	lados	com	o	apoio	de	seu	membro	superior	esquerdo	quando	desloca	o	peso	para	a	esquerda.	Para	a	direita,	não	necessita	apoiar	o	membro	superior	direito	e	levanta	o	membro	inferior	oposto	para	movimento.	Enquanto	em	pé,	a	paciente	não	move	o	seu	peso	totalmente	para	o	membro	inferior	esquerdo,	tendo	dificuldade,	por	isso,	de	mover	o	membro	inferior	contralateral.	Sendo	assim,	o	limite	de	estabilidade	foi	ultrapassado,	pois	apresenta	um	desvio	da	lateralidade	do	corpo	para	a	direita	deslocando	o	centro	de	gravidade	(CG)	para	fora	do	seu	alinhamento	(fora	do	envoltório	de	oscilação).	Portanto,	com	o	CG	além	dos	LE,	as	estratégias	do	tornozelo	e	quadril	não	são	suficientes	para	manter	o	equilíbrio,	sendo	o	passo	a	única	estratégia	para	evitar	uma	queda.	O	restabelecimento	do	equilíbrio	em	várias	direções	é	feito	com	pequenos	passos	lentamente.	O	equilíbrio	está	bastante	prejudicado	nesse	caso	de	uma	hemiparesia	à	esquerda.
3.1	Avaliação	do	equilíbrio	por	escalas:
Várias	escalas	têm	sido	desenvolvidas	para	avaliar	o	equilíbrio.	Incluímos	aqui
algumas	destas,	mais	comuns	e	amplamente	utilizadas	na	prática	clínica:	escalas
de	equilíbrio	de	Berg,	teste	Timed	Up	and	Go,	BESTest	e	escala	de	Tinetti.
A	escala	de	equilíbrio	de	Berg	(EEB)	avalia	o	desempenho	do	equilíbrio
funcional	com	base	em	14	itens	comuns	à	vida	diária.	Cada	item	possui	uma
escala	ordinal	de	cinco	alternativas	que	variam	de	zero	a	quatro	pontos,	sendo	a
pontuação	máxima,	portanto,	56.	Quanto	menor	a	pontuação	atingida	pelo
indivíduo,	maior	será	o	risco	de	queda.	A	escala	é	utilizada	para	avaliar	idosos
frágeis	e	pacientes	com	déficits	de	equilíbrio	encaminhados	para	reabilitação,
independentemente	da	idade	(MIYAMOTO	et	al.,	2004).
O	teste	Timed	Up	and	Go	(TUG)	tem	como	objetivo	avaliar	a	mobilidade	e	o
equilíbrio	funcional.	O	teste	quantifica	em	segundos	a	mobilidade	funcional	por
meio	do	tempo	em	que	o	indivíduo	realiza	a	tarefa	de	levantar	de	uma	cadeira,
caminhar	três	metros,	virar,	voltar	à	cadeira	e	sentar	novamente	(PODSIADLO;
RICHARDSON,	1991)
O	BESTest	avalia	seis	sistemas	envolvidos	no	controle	postural:	(1)	restrições
biomecânicas;	(2)	limites	de	estabilidade	e	verticalidade;(3)	ajustes	posturais
antecipatórios;	(4)	respostas	posturais;	(5)	orientação	sensorial	e	(6)	estabilidade
na	marcha.	O	teste	consiste	em	14	tarefas	pontuadas	de	0	a	2	de	acordo	com	o
desempenho	do	participante,	avalia,	entre	outros	itens,	a	base	de	suporte,	o
alinhamento	do	centro	de	pressão,	força	e	amplitude	de	movimento	do	tornozelo,
sentar	e	levantar,	alcance	funcional,	equilíbrio	em	apoio	unipodal,	marcha	e	o
desempenho	no	teste	de	levantar	e	andar	em	tarefa	simples	e	dupla.	A	validade
concorrente	foi	avaliada	pela	correlação	entre	o	BESTest	e	a	Activities-specific
Balance	Confidence	em	indivíduos	com	condições	neurológicas	diversas	e
indivíduos	sem	alterações	neurológicas,	com	coeficiente	de	correlação	de
Spearman	de	0,641	(HORAK;	WRISLEY;	FRANK,	2009).	O	BESTest	e	sua
versão	resumida,	chamada	de	MiniBESTest,	foram	traduzidos	e	adaptados
transculturalmente	para	o	português-Brasil	em	um	estudo	com	idosos	e
indivíduos	com	doença	de	Parkinson,	apresentando	evidência	de	adequada
validade	de	construto	e	estabilidade	das	respostas	nessas	populações	(MAIA	et
al.,	2013).
Escala	de	Tinetti	(Performance	Oriented	Mobility	Assessment	–	Poma).	Esse
teste	é	dividido	em	duas	partes,	uma	avalia	o	equilíbrio,	e	a	outra,	a	marcha.	A
Escala	de	Tinetti	consiste	em	uma	escala	de	22	tarefas,	sendo	que	13	delas	fazem
parte	da	escala	de	equilíbrio,	e	as	outras	nove,	da	parte	de	avaliação	da	marcha.
A	escala	de	Equilíbrio	de	Tinetti	consiste	em	diversas	tarefas	representativas	das
atividades	de	vida	diária.	A	Avaliação	do	Equilíbrio	Orientada	pelo	Desempenho
pode	ser	classificada	em	três	categorias:	normal,	adaptativa	e	anormal,	sendo	as
pontuações	correspondentes	a	3,	2	e	1,	respectivamente.	A	Avaliação	da	Marcha
Orientada	pelo	Desempenho	pode	ser	classificada	em	duas	categorias:	normal	e
anormal,	correspondendo	a	pontuações	2	e	1,	respectivamente	(GOMES,	2003).
3.2	Avaliação	instrumental	do	equilíbrio
O	padrão	ouro	utilizado	para	mensurar	as	variáveis	da	oscilação	postural	é	a
posturografia	dinâmica	(PD)	e	a	variável	associada	a	essa	oscilação	é	o	centro	de
pressão	(COP).	A	plataforma	de	força	é	o	equipamento	mais	utilizado	para
avaliar	o	COP,	sendo	o	modelo	portátil	(AMTI)	considerado	confiável	para	o
teste	de	equilíbrio	(CASTAGNO,	1994b).
Esse	instrumento	pode	ser	utilizado	para	avaliação	do	equilíbrio	corporal	e	suas
relações	com	o	sistema	visual,	proprioceptivo	e	vestibular.	Para	tanto,	a	PD
expõe	o	indivíduo	ao	Teste	de	Organização	Sensorial	(TOS),	o	qual	é	realizado
na	posição	ortostática,	para	que	as	aferências	sensoriais	vão	sendo	anuladas	para
análise	e	comparação	entre	os	distintos	TOS	(CASTAGNO,	1994a).	Para	a
avaliação,	são	realizados	seis	TOS,	os	quais	serão	descritos	a	seguir:
TOS	I	–	neste	teste,	são	avaliados	o	sistema	visual,	o	proprioceptivo	e	o
vestibular.	A	visão	deve	estar	normal,	ou	seja,	com	os	olhos	abertos	fixos	na
horizontal.	A	plataforma	de	apoio	sob	os	pés	deverá	ser	fixa,	sem	a	utilização	da
almofada.	A	cabine	visual	deve	permanecer	fixa	durante	20	segundos.
TOS	II	–	teste	com	a	visão	ausente,	em	que	o	indivíduo	realiza	o	teste	com	os
olhos	fechados;	consequentemente,	a	cabine	visual	não	apresenta	movimento.	A
plataforma	de	apoio	também	deve	estar	fixa	sem	a	utilização	de	almofada	entre
os	pés	e	o	solo.	Este	teste	avalia	os	sistemas	proprioceptivo	e	vestibular.
TOS	III	–	neste	teste,	a	visão	deve	estar	normal	e	a	referência	(cabine	visual)
oscilante,	sendo	10	segundos,	inclinada	manualmente	para	a	frente	e	10
segundos	para	retornar	à	posição	inicial.	A	plataforma	de	apoio	ainda	estará	fixa.
Este	teste	avalia	o	sistema	proprioceptivo,	vestibular	e,	sobretudo,	o	visual.
TOS	IV	–	teste	que	engloba	a	visão	normal	fixa	no	horizontal	e	a	cabine	visual
mais	uma	vez	fixa	durante	20	segundos.	O	suporte	de	apoio	deve	existir	por
meio	da	almofada	de	10	cm	de	densidade	entre	os	pés	do	indivíduo	e	o	solo.	O
TOS	IV	avalia	principalmente	o	sistema	proprioceptivo.
TOS	V	–	teste	com	a	visão	ausente,	o	sujeito	com	os	olhos	fechados	e	a
plataforma	de	apoio	oscilante.	Este	teste	avalia	os	sistemas	proprioceptivo	e
vestibular,	em	condições	de	sobrecarga,	devido	à	eliminação	da	aferência	visual
e	à	movimentação	da	plataforma.
TOS	VI	–	teste	que	requer	a	visão	normal	com	referência	(cabine	visual)	e
suporte	de	apoio	oscilante.	A	avaliação	é	referente	aos	sistemas	proprioceptivo,
visual	e	vestibular.
Objetivamente,	também	podemos	testar	o	equilíbrio	utilizando-se	das	estratégias
sensoriais	por	meio	do	Teste	Clínico	de	Integração	Sensorial	no	Equilíbrio
(TCISE),	utilizando	espuma	de	média	densidade	e	vendas.	O	TCISE	é	baseado
nos	conceitos	de	Nashner	(1982)	e	exige	que	o	indivíduo	se	mantenha	na	postura
vertical	por	30	segundos	sob	seis	condições	sensoriais.	São	utilizadas	as	três
posturas	clássicas	do	teste	de	equilíbrio:	Romberg,	Tandem	e	apoio	unipodal.	É
quantificado	por	meio	de	cronômetro	o	tempo	que	o	indivíduo	permanece	em
cada	postura,	bem	como	o	nível	de	inclinação	postural.	Deve-se	iniciar	com
todas	as	posturas	sem	a	espuma	e	de	olhos	abertos,	evoluindo	para	as	posturas
sob	a	espuma	e	vendado	(Figura	3)	(SHUMWAY-COOK;	HORAK,	1986;
SHUMWAY-COOK;	WOOLLACOTT,	2003).
Figura	3	–	(A)	Postura	de	Romberg	com	os	olhos	abertos	sob	espuma;	(B)
Postura	de	Romberg	com	os	olhos	vendados	sob	espuma;	(C)	Postura	de	Tandem
com	os	olhos	abertos	sob	espuma;	(D)	Postura	de	Tandem	com	os	olhos
vendados	sob	espuma;	(E)	Postura	unipodal	com	os	olhos	abertos	sob	espuma;
(F)	Postura	unipodal	com	os	olhos	vendados	sob	espuma.
Fonte:	o	autor
Outra	possibilidade	é	a	baropodometria,	que	mede	a	pressão	plantar	e	pode
auxiliar	na	interpretação	da	postura	e	do	movimento.	É	uma	avaliação	simples,
rápida	e	de	baixo	custo.	Ela	permite	avaliações	semiestáticas	e	dinâmicas
(ALVES,	2018).
Além	dessas	avaliações	mais	utilizadas	e	difundidas,	também	existe	a	opção	de
avaliação	do	equilíbrio	por	meio	do	balancim	elétrico	(Registro	pela	Anvisa,	n.º
80079190016),	o	qual	tem	como	objetivo	avaliar	a	oscilação	da	posição
ortostática	por	meio	de	um	acelerômetro	acoplado	a	um	Balancim,	sendo	este
último	um	recurso	utilizado	para	treino	de	equilíbrio	(Figura	4).	O	acelerômetro,
ligado	a	um	software	MotionPro,	calcula	a	área	de	formato	elíptico	referente	às
oscilações	realizadas	pelo	indivíduo	(Figura	5).	Na	ausência	do	balancim	elétrico
pode	se	optar	pelo	uso	de	aplicativos	de	celulares	acoplados	ao	balancim
convencional	que	mensuram	a	aceleração	no	eixo	x-y.	A	interpretação	dos
resultados	será:	quanto	maior	a	área	da	elipse,	maior	o	grau	de	oscilação	e	pior	o
equilíbrio.
Figura	4	–	(A)	Posição	de	Romberg	com	os	olhos	abertos	no	balancim;	(B)
Posição	de	Romberg	com	os	olhos	fechados	no	balancim;	(C)	Posição	unipodal
com	os	olhos	abertos	no	balancim;	(D)	Posição	unipodal	com	os	olhos	fechados
no	balancim.
Fonte:	o	autor
Figura	5	–	Área	de	formato	elíptico	referente	às	oscilações	captadas	pelo
acelerômetro	no	balancim
Fonte:	Dados	de	iniciação	científica	do	grupo	de	Neurociências	aplicada	à
Reabilitação	da	UFTM
4.	Implicações	clínicas
Avaliar	o	equilíbrio	significa	ver	a	capacidade	do	indivíduo	de	se	manter	estável,
porém	com	liberdade	de	movimento.	Muitos	testes	simples	podem	ser	utilizados,
e	é	possível	até	mesmo	complementar	com	o	uso	de	escalas	e	equipamentos	mais
precisos.	O	equilíbrio	em	várias	posturas	é	a	base	para	a	realização	de
transferências	e	movimentos	funcionais.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Vamos	testar	seu	equilíbrio?	Permaneça	sentado	sem	apoio	de	pés	e	braços	sobre	as	coxas.	Movimente	seu	tronco	o	mais	distante	que	conseguir,	para	os	lados,	para	frente	e	para	trás,	depois	oscilando	em	círculo.	Consegue	estimar	seu	limite	de	estabilidade	nos	dois	planos?	E	seu	envoltório	de	oscilação?	Agora,	faça	o	mesmo	com	um	paciente	hemiparético	e	também	com	um	paciente	com	doença	de	Parkinson.	Observe	suas	respostas.	O	que	mudou?	Como	se	comportam?	O	que	os	achados	indicam?
5.	Referências
ALVES,	R;	BOREL,	W.	P.;	ROSSI,	B.	P.;	VICENTE,	E.	J.	D.;	CHAGAS,	P.	S.
C.;	FELÍCIO,	D.	C.	Test-retest	reliabilityof	baropodometry	in	young
asyntomatic	individuals	during	semi	static	and	dynamic	analysis.	Fisioter	Mov.,
v.	31,	e003114,	2018.
CASTAGNO,	L.	A.	A	new	method	for	sensory	organization	tests:	the	foam-laser
dynamic	posturography.	Revista	Brasileira	de	Otorrinolaringologia,	v.	60,	n.	4,	p.
287-96,	1994a.
CASTAGNO,	L.	A.	Distúrbio	do	equilíbrio:	um	protocolo	de	investigação
nacional.	Revista	Brasileira	de	Otorrinolaringologia,	v.	60,	n.	8,	p.	124-36,
1994b.
DAVIES,	P.	Passos	a	seguir:	um	manual	para	o	tratamento	da	hemiplegia	no
adulto.	1.	ed.	São	Paulo:	Manole,	1996.
GOMES,	G.	S.	Tradução,	adaptação	transcultural	e	exame	das	propriedades	de
medida	da	escala	“Performance-Orientes	Mobility	Assessment”	(POMA)	para
uma	amostra	de	idosos	brasileiros	institucionalizados.	Dissertação	(Mestrado	em
Gerontologia)	–	Universidade	Estadual	de	Campinas.	Campinas	(SP),	2003.
GONTIJO,	A.	P.	B.;	ARAÚJO,	A.	R.;	CHAVES,	F.	S.;	PEDROSA,	F.	M.
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Capítulo	12
Avaliação	da	verticalidade
A	orientação	espacial	vertical	é	dependente	da	demanda	de	diversos	estímulos
sensoriais?
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Introdução
1.1	Desenvolvimento	do	controle	postural	e	da	verticalidade
Neste	capítulo,	abordaremos	o	desenvolvimento	e	a	capacidade	de	orientação
postural	na	vertical.	Para	entendermos	o	processo	normal	de	verticalidade,
precisamos	entender	como	o	desenvolvimento	do	controle	postural	normal
ocorre,	desde	reflexos	até	reações	de	equilíbrio,	para	podermos	aprofundar	nos
conceitos	de	verticalidade.	O	controle	postural	é	um	processo	complexo,	com
novos	comportamentos	e	novas	habilidades	surgindo	da	interação	do	indivíduo,	a
tarefa	e	o	ambiente	para	que	consigamos	atingir	o	controle	postural	adequado	e	a
percepção	normal	de	verticalidade.
Alguns	reflexos/reações	podem	auxiliar	no	surgimento	e	evolução	do	controle
postural	e	da	verticalidade	(SHUMWAY-COOK;	WOOLLACOTT,	2008):
Os	reflexos	de	atitude	produzem	alterações	na	postura	do	corpo	a	partir	de	mudanças	na	posição	cefálica.	Eles	incluem:	reflexo	tônico	cervical	assimétrico	(RTCA),	reflexo	tônico	cervical	simétrico	(RTCS)	e	reflexo	tônico	labiríntico	(RTL).	Esses	reflexos	tendem	a	surgir	e	desaparecer	durante	o	primeiro	ano	de	vida	em	situações	normais.
NOTA:	(A)	Reflexo	tônico	cervical	assimétrico	(RTCA)	que,	ao	rodar	a	cabeça,	produz	flexão	no	membro	superior	e	inferior	do	lado	occipital	e	extensão	do	membro	superior	e	inferior	do	lado	facial;	(B)	reflexo	tônico	cervical	simétrico	(RTCS)	em	que,	ao	fletir	a	cabeça,	ocorre	flexão	do	membro	superior	e	extensão	do	membro	inferior,	e	ao	estender	a	cabeça,	ocorre	extensão	do	membro	superior	e	flexão	do	membro	inferior;	(C)	reflexo	tônico	labiríntico	(RTL),	em	que	ocorre	extensão	de	todos	os	membros	em	decúbito	dorsal	horizontal.
A	seguir,	durante	o	desenvolvimento,	surgem	as	reações	de	endireitamento/retificação	ou	verticalização.	Essas	reações	produzem	a	orientação	da	cabeça	no	espaço	e	do	corpo	em	relação	à	cabeça	e	ao	solo.	Muitas	delas	permanecem	a	vida	toda	com	o	intuito	de	garantir	uma	posição	vertical	normal	e	estabilidade	durante	as	trocas	posicionais.	São	elas:	reação	de	endireitamento	óptico	(baseia-se	nas	informações	visuais),	reação	de	endireitamento	labiríntico	(a	partir	dos	sinais	vestibulares),	reação	de	endireitamento	corpo	sobre	cabeça	(orienta	a	cabeça	a	partir	de	informações	proprioceptivas	e	táteis	do	corpo	em	contato	com	uma	superfície	de	apoio),	reação	de	endireitamento	cervical	(orienta	o	corpo	em	reposta	aos	aferentes	cervicais),	reação	de	endireitamento	corpo	sobre	corpo	(mantém	o	corpo	orientado	em	relação	ao	solo).
Já	as	reações	de	equilíbrio	e	proteção	envolvem	a	capacidade	de	se	manter	estável,	porém	de	modo	dinâmico,	em	diferentes	posições.	Elas	são	mais	exploradas	no	capítulo	11.	Elas	começam	a	se	desenvolver	a	partir	dos	6	meses	e	duram	a	vida	toda.
1.2	Conceitos	de	verticalidade
A	capacidade	de	julgar	se	os	objetos	estão	na	posição	vertical	é	chamada	de
verticalidade.	A	orientação	do	corpo	em	relação	à	gravidade	baseia-se	na
integração	de	sinais	visuais,	vestibulares	e	somatossensoriais,	desempenhando
papel	importante	na	percepção	da	verticalidade	do	indivíduo	em	relação	ao	meio
ambiente	(BRONSTEIN,	1999;	SHARPE,	2003;	LOPEZ	et	al.,	2011).	As	áreas
envolvidas	na	percepção	da	verticalidade	que	foram	identificadas	até	agora	são:
as	áreas	vestibulares	multimodais,	região	temporo-occipital,	parieto-temporal,
parieto-occipital	e	insular,	giro	supramarginal,	giro	temporal	médio,	temporal
inferior	e	tálamo	póstero-lateral.
A	orientação	espacial	em	relação	ao	eixo	gravitacional	por	meio	de	uma
integração	multissensorial	dos	sistemas	visual,	vestibular	e	somatossensorial	é
significativamente	importante	para	a	manutenção	do	controle	postural
(BARCELLOS;	IMBIRIBA,	2002;	BARBIERI	et	al.,	2008;	BARRA	et	al.,
2010).	Além	disso,	a	informação	fornecida	por	um	único	sensor	é	muitas	vezes
ambígua	e	pode	ser	resolvida	apenas	combinando	pistas	de	múltiplas	fontes
sensoriais	(BARRA;	PÉRENNOU,	2013;	PÉRENNOU	et	al.,	2014).	Portanto,
são	avaliados	três	tipos	de	verticalidade:	subjetiva	vertical	visual	(subjective
visual	vertical	–	SVV),	subjetiva	vertical	proprioceptiva	(subjective	haptic
vertical	–	SVPr)	e	subjetiva	vertical	postural	(subjective	postural	vertical	–	SVP)
(BAIER	et	al.,	2012).
2.	Teste	da	subjetiva	vertical	visual
A	subjetiva	vertical	visual	(SVV)	pode	ser	avaliada	por	meio	do	teste	do	balde
(ZWERGAL	et	al.,	2009).	Trata-se	de	um	teste	simples,	prático,	com	baixo	custo
e	alta	efetividade	na	sua	aplicação.	O	paciente	é	posicionado	sentado	ou	em	pé,
rosto	inserido	no	balde	de	modo	que	não	enxergue	fora	dos	limites	deste,	e	o
examinador,	após	girar	o	balde	entre	15-80o	no	sentido	horário	e	anti-horário,
solicita	ao	paciente	para	que	ajuste	à	posição	na	qual	estima	que	a	linha	no	fundo
esteja	na	vertical	verdadeira	(SAEYS	et	al.,	2010).	O	examinador	afere	os	graus
do	eventual	desvio	em	uma	escala	justaposta	no	exterior	do	balde.	Um	total	de
10	repetições	deve	ser	realizado	(Figura	1).	Segundo	Perennou	et	al.	(2008)
considera	valores	de	normalidade	na	SVV	variaçõesde	-2.5°	até	+2.5°.
Figura	1	–	Teste	do	balde	para	determinar	a	VVS.	(A)	o	paciente	senta-se	ereto
com	a	face	no	interior	do	balde	opaco,	de	modo	que	não	consiga	visualizar	o
ambiente	externo	(sem	dicas	de	orientação	de	verticalidade);	(B)	Linha	reta
fluorescente	na	parte	inferior	interna	do	balde;	(C)	Inclinômetro	ou	transferidor
de	papel	com	pêndulo	na	parte	externa	do	balde	para	medir	o	ângulo.
Fonte:	Luvizutto	et	al.	(2019).	Altered	Visual	and	Proprioceptive	Spatial
Perception	in	Individuals	with	Parkinson’s	Disease.	Perceptual	and	Motor	Skills.
v.	127,	n.1,	p.98-112,	2020
3.	Teste	da	Subjetiva	Vertical	Proprioceptiva
A	Subjetiva	Vertical	Proprioceptiva	(SVPr)	é	determinada	pela	manipulação	de
uma	barra	de	madeira	ou	metal	na	posição	vertical	em	relação	à	terra	com	os
olhos	fechados.	A	SVP	é	reflete	a	percepção	háptica	originada	da	estimulação	de
mecanorreceptores	na	pele,	músculos,	tendões	e	articulações,	além	de
informações	oriundas	de	graviceptores	do	tronco	e	cabeça	e	pescoço
(KARNATH;	FERBER;	DICHGANS,	2000;	LOPEZ	et	al.,	2011).
Para	realização	do	teste,	o	participante	senta-se	em	uma	cadeira	com	os	olhos
vendados	e	pés	apoiados.	É	solicitado	ao	indivíduo	manipular	uma	barra	de
alumínio	no	centro	de	um	transferidor.	A	barra	é	posicionada	inicialmente	entre
15-45o	em	relação	ao	solo	e	o	indivíduo	deve	retornar	a	barra	para	a	posição
vertical	percebida	em	10	tentativas	(5	vezes	para	o	sentido	horário	e	5	para	o
anti-horário).	Segundo	Perennou	et	al.	(2008)	são	considerado	valores	de
normalidade	para	SVPr	entre	-2.5°	e	+	2.5°.	No	estudo	de	Baggio	et	al.	(2016)	a
inclinação	da	barra	variou	de	-5.86°	a	+3.84°.
Figura	2	–	Subjetiva	vertical	proprioceptiva
Fonte:	Luvizutto	et	al.	(2019).	Altered	Visual	and	Proprioceptive	Spatial
Perception	in	Individuals	with	Parkinson’s	Disease.	Perceptual	and	Motor	Skills.
v.	127,	n.1,	p.98-112,	2020
4.	Teste	da	Subjetiva	Vertical	Postural
A	Subjetiva	Vertical	Postural	(SVP)	avalia	a	capacidade	do	indivíduo	de
posicionar	o	corpo	na	vertical	com	os	olhos	fechados	quando	sentado	em	uma
cadeira	inclinável	no	plano	sagital	ou	coronal.	Para	medições	da	SVP,	o	sujeito
deve	ser	inclinado	aleatoriamente	para	qualquer	lado	da	vertical	verdadeira	entre
15º	e	45º,	por	meio	da	cadeira	inclinável	(velocidade	de	1,5o/s),	até	que	o
paciente	relate	que	alcança	a	posição	ereta.	Geralmente,	são	realizadas	dez
inclinações	em	sequência	aleatória,	cinco	para	esquerda	e	cinco	para	a	direita,	no
plano	coronal,	e	dez	inclinações,	cinco	para	frente	e	cinco	para	trás,	no	plano
sagital	(BERGMANN	et	al.,	2015).
Na	tabela	abaixo,	estão	representados	alguns	valores	encontrados	por	nosso
grupo	de	pesquisa	em	indivíduos	saudáveis,	doença	de	Parkinson	e	Acidente
Vascular	Cerebral	(AVC)	(Tabela	2).
Tabela	2	–	Valores	da	SVV	e	SVP	em	indivíduos	saudáveis,	Parkinson	e	AVC	do
grupo	de	pesquisa	de	Neurociências	em	Reabilitação	da	UFTM
SVV SVP
Saudável 1,78°	±	2,41 1,46°	±	1,99
Parkinson 2,72°	±	7,03 3,91°	±	5,05
AVC Pré:	10°	*Pós:	4° Pré:	-10°	*Pós:	2°
*	Após	tratamento	de	cinco	dias	de	um	AVC	na	fase	aguda
Fonte:	o	autor
5.	Implicações	clínicas
A	avaliação	da	verticalidade	pode	nos	fornecer	informações	preciosas	de	como
ocorre	a	integração	do	sistema	somatossensorial	com	os	demais	sistemas	do
nosso	corpo	para	manutenção	da	postura	vertical	antigravitacional.	Esses	dados
são	importantes	para	entendermos	as	alterações	posturais,	do	equilíbrio	e	da
percepção	nas	diferentes	patologias	neurológicas.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Construindo	um	balde	para	avaliação	da	verticalidade	-	Faça	o	uso	de	um	balde	opaco,	no	fundo	dele,	coloque	uma	fita	fluorescente.	Procure	um	desenho	na	internet	de	um	transferidor,	imprima,	copie	e	cole	atrás	do	balde.	No	centro	dele,	cole	uma	fita	com	um	peso	leve	(como	se	fosse	um	pêndulo).	Primeiro,	teste	em	você.	Insira	seu	rosto	dentro	do	balde	e	peça	pra	outra	pessoa	girar	o	balde	no	sentido	horário	e	depois	anti-horário,	e	você,	por	meio	da	visão	da	fita	fluorescente,	vai	corrigindo	até	ele	ficar	em	linha	reta.	Agora,	faça	essa	mesma	atividade	em	três	situações:	1	–	em	crianças	de	6	anos;	1	–	em	adultos;	3	–	em	idosos.	Verifique	se	a	angulação	será	a	mesma	em	todas	essas	situações.
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ZWERGAL,	A.;	RETTINGER,	N.;	FRENZEL,	C.;	DIETERICH,	M.;	BRANDT,
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1689-1692,	2009.
Capítulo	13
Avaliação	do	Sistema	vestibular
O	que	avaliar	quando	tudo	está	se	movendo?
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Adriana	Tresso
Kívia	Oliveira	Santos
Laura	Pereira	Generoso
Dr.ª	Josie	Resende	Torres	da	Silva
1.	Introdução
O	sistema	vestibular	é	um	dos	sistemas	sensoriais	mais	importantes	no	controle
da	postura	durante	a	aceleração,	fornecendo	informações	em	tempo	real	para	o
sistema	nervoso	central	sobre	a	posição	e	o	movimento	da	cabeça/corpo	em
relação	ao	espaço,	bem	como	a	direção	da	gravidade	(BALOH;	HALMAGYI,
2000).	O	sistema	vestibular	é	uma	organização	complexa	que	envolve	múltiplos
níveis	de	processamento	sensorial.	Essa	organização	envolve	o	sistema
vestibular	periférico,	sistema	oculomotor,	sistema	postural,	tronco	encefálico,
cerebelo	e	córtex(KHAN;	CHANG,	2013).
As	estruturas	vestibulares,	constantemente,	geram	potenciais	de	ação	para	o
sistema	nervoso	central	com	objetivo	de	fixar	a	imagem	na	retina	durante
movimentos	da	cabeça	por	meio	do	reflexo	vestíbulo-ocular	(RVO),	ou	para
corrigir	a	postura	durante	as	demandas	das	acelerações	do	corpo	no	espaço	por
meio	do	reflexo	vestíbulo-espinhal	(RVE).	Cada	lado	(direito	ou	esquerdo)	do
sistema	vestibular	funciona	independentemente	do	outro	e	fica	enviando	sinais
ininterruptamente.	(BENTO;	MARONE;	MINITI,	1998).	Há	dois	sensores	do
movimento,	como	pode	ser	observado	no	Quadro	1.
1.	Canais	semicirculares:	esses	canais	são	definidos	em	ângulos	retos,	e	eles	estão	posicionados	ortogonalmente.	A	posição	de	cada	canal	permite	detectar	rotações	angulares	em	torno	de	um	plano	normal	em	relação	a	outros	canais.	Função:	detectam	aceleração	angular	*	no	plano	sagital	e	frontal:	canal	semicircular	anterior	e	posterior	*	no	plano	horizontal:	canal	semicircular	horizontal	2.	Órgãos	otolíticos:	apresentam	duas	estruturas	vesiculares,	sáculo	e	utrículo.	Função:	detectam	aceleração	linear	*	aceleração	linear	vertical:	sáculo	*	aceleração	linear	horizontal:	utrículo
Quadro	1	–	Sensores	de	Movimento
Fonte:	Asadi	et	al.	(2017)
Reflexo	vestíbulo-ocular	(RVO):	por	meio	de	sinais	do	sistema	vestibular,	o
núcleo	oculomotor	movimenta	os	olhos	para	compensar,	e	reter,	o	último
campo	visual	(movimento	oposto	ao	da	cabeça),	como	um	mecanismo	de
fixação	da	imagem	na	retina	(ROSENBERG;	GIZZI,	2000).	A	velocidade	do
movimento	ocular	deve	ser	a	mesma	do	movimento	da	cabeça,	ou	seja,	se
rodarmos	a	cabeça	a	10o/s,	os	olhos	devem	se	movimentar	na	direção	oposta
também	a	10o/s,	resultando	em	uma	relação	velocidade	dos	olhos/velocidade
da	cabeça	=	1,0	(ganho	do	RVO	–	resposta	fisiológica	normal).
Reflexo	vestíbulo-espinhal	(RVE):	por	meio	de	sinais	do	sistema	vestibular,	as
células	do	corno	anterior	da	medula	espinal	ajustam	os	músculos	do	tronco	e
membros,	e	o	cerebelo	ajusta	o	tônus	muscular	para	a	função	de	equilíbrio
durante	acelerações	e	mudanças	de	direção	(ROSENBERG;	GIZZI,	2000).
1.1	Conexões	vestibulares
O	sistema	vestibular	está	envolvido	com	as	seguintes	conexões:
Conexões	oculomotoras	(vias	vestíbulo-oculomotoras)
Essa	conexão	coordena	os	olhos	com	a	posição	da	cabeça	e	do	corpo.	O
estímulo	é	transmitido	aos	núcleos	oculomotores	contralaterais.	As	fibras
que	saem	dos	núcleos	vestibulares	cruzam	a	linha	média	antes	de	alcançar	o
núcleo	do	nervo	craniano	oculomotor	(III)	e	do	nervo	abducente	(VI),
criando	o	nistagmo.	Após	um	movimento	conjugado	lento	dos	olhos	em	uma
direção,	há	um	retorno,	rápido,	para	o	lado	oposto,	a	fim	de	promover	a
fixação	do	olhar.	Esse	movimento	rápido	denomina-se	sácades.	Então,
quando	ocorrem	movimentos	lentos	e	movimentos	sacádicos,	alternados	e
rítmicos,	tem-se	o	nistagmo	(HERDMAN;	CLENDANIEL,	2014).	No
Quadro	2	estão	representadas	as	associações	entre	os	canais	semicirculares,
núcleos	dos	nervos	cranianos	e	os	movimentos	oculares:
Canal	Semicircular Nervo	craniano Movimento	ocular
Posterior III	(oculomotor) Olhos	para	baixo
Anterior III	(oculomotor) Olhos	para	cima
Horizontal VI	(abducente) Olhos	para	horizontal
Quadro	2	–	Associações	entre	os	canais	semicirculares,	núcleos	dos	nervos
cranianos	e	os	movimentos	oculares
Fonte:	HERDMAN;	CLENDANIEL,	2014
Conexões	medulares	(vias	vestíbulo-espinais)
As	fibras	do	núcleo	vestibular	lateral	descendentes	fazem	sinapse	com	os
neurônios	primários	da	medula.	Essas	fibras	(tanto	diretas	como	cruzadas)
integram	o	fascículo	longitudinal	medial,	formando	o	trato	vestíbulo-espinal
lateral.	O	núcleo	vestibular	lateral	também	recebe	fibras	do	cerebelo.	Dessa
forma,	essas	estruturas	podem	regular	o	tônus	muscular	do	pescoço,	troncos
e	extremidades	de	ambos	os	lados	para	controlar	a	postura	do	tronco	em
resposta	aos	movimentos	da	cabeça.	Assim,	a	estimulação	do	canal
horizontal	de	um	lado	estimula	os	núcleos	dos	nervos	espinais,	aumentando
o	tônus	da	musculatura	extensora	ipsilateral	e	diminuindo	o	tônus	da
musculatura	flexora,	por	meio	de	um	interneurônio.	A	lesão	vestibular	de
um	lado	diminuirá	o	tônus	da	musculatura	extensora	ipsilateral,
provocando	desvios	na	postura	e	na	marcha	para	o	lado	lesado
(HERDMAN;	CLENDANIEL,	2014).
Conexões	cerebelares
O	cerebelo	está	envolvido	na	modulação	central	e	na	regulação	da	função
vestibular.	Ele	recebe	estímulos	tanto	do	primeiro	neurônio	como	dos
núcleos	vestibulares.	Esses	impulsos	associam-se	aos	impulsos
proprioceptivos	da	sensibilidade	profunda	e	estímulos	extero	e
interoceptivos.	Por	essa	via,	o	cerebelo	mantém	o	tônus	muscular	adequado
para	manter	o	equilíbrio	e	permitir	os	movimentos	(HERDMAN;
CLENDANIEL,	2014).
Conexões	neurovegetativas
As	vias	vestíbulo-autonômicas	estão	conectadas	ao	sistema	nervoso	autônomo.
As	conexões	neurovegetativas	se	fazem	com	o	núcleo	vegetativo	hipotalâmico,	a
substância	reticular	bulbar	e	mesencefálica,	e	com	o	núcleo	do	vago
(pneumogástrico).	São	responsáveis	pelas	manifestações	neurovegetativas,	como
náuseas,	vômitos	e	sudorese	das	crises	labirínticas.	A	formação	reticular	parece
ser	o	centro	da	componente	rápida	do	nistagmo	e	atua	de	forma	relevante	na
manutenção	tônica	muscular,	explicando	o	efeito	alarmante	do	desequilíbrio
(HERDMAN;	CLENDANIEL,	2014).
2.	Avaliação	estruturada	do	sistema	vestibular
Vários	sistemas	do	organismo	podem	produzir	tontura	–	o	sistema
cardiovascular,	o	sistema	cardiopulmonar,	o	sistema	metabólico,	o	sistema
oculomotor,	o	sistema	hormonal,	entre	outros.	Dessa	forma,	o	primeiro	passo	no
diagnóstico	é	procurar	distinguir	entre	tontura	não	vestibular	(geralmente	não-
rotatória)	e	tontura	vestibular	(geralmente	rotatória).
A	tontura	rotatória,	também	denominada	vertigem,	é	uma	sensação	de
locomoção	no	espaço	e	de	que	tudo	gira	ao	redor,	quando	não	há	rotação	real	da
cabeça.	Abaixo	serão	listadas	as	principais	etapas	do	exame	do	sistema
vestibular	para	um	diagnóstico	preciso	e	acurado	para	podermos	determinar	o
tratamento	mais	adequado.
2.1	Anamnese
Os	distúrbios	vestibulares	são	sintomas	comuns	vivenciados	por	diversos
profissionais	de	saúde.	A	história	e	o	exame	físico	ajudam	a	diagnosticar	os
distúrbios	vestibulares	(WELGAMPOLA;	BRADSHAW;	HALMAGYI,	2019).
Algumas	perguntas	devem	ser	direcionadas	ao	paciente,	segundo	Halmagyi
(1996),	tais	como:
Como	descreve	seu	sintoma?	A	vertigem	é	uma	das	principais	queixas	em
consultórios,	principalmente	em	idosos.	A	vertigem	pode	ser	rotatória	ou	não
rotatória.
O	ambiente	está	girando	ou	você	está	instável?	A	tontura	do	tipo	rotatória
(vertigem)	pode	ser	comum	de	doenças	relacionadas	à	mudança	de	posição,
doenças	unilaterais	do	sistema	vestibular,	dentre	outros;	a	tontura	não	rotatória
pode	ser	comum	em	quadros	de	hipofunção	vestibular	bilateral	ou	alterações
orgânicas.
Quanto	tempo	duram	os	sintomas?	Sintomas	agudos	e	que	duram	segundos	ou
minutos	podem	ser	comuns	em	vertigem	posicional	paroxística	benigna,	já
sintomas	que	duram	horas	ou	dias	podem	indicar	fístulas	perilinfáticas,	tumores,
ototoxicidade	medicamentosa,	dentre	outras.
Tem	alterações	auditivas?	Podem	indicar	alterações	na	cóclea	e	alterações	no
sistema	vestibular.
Teve	algum	trauma?	Traumas	na	região	temporal	podem	deslocar	ou	modificar
os	cristais	de	carbonato	de	cálcio.
Medicamentos?	Existem	medicamentos	que	podem	modificar	a	atividade	do
sistema	vestibular,	tais	como,	anti-hipertensivos,	antidepressivos,	antibiótico,
dentre	outros.
Os	sintomas	pioram	quando	a	cabeça	muda	de	posição?
Tempo	que	duram	os	sintomas:	diversas	patologias	cursam	com	tempos
diferentes	de	manifestações	clínicas	dos	sintomas,	por	exemplo,	na	vertigem
posicional	paroxística	benigna,	os	sintomas	duram	segundos	a	minutos,	na	fístula
perilinfática,	podem	durar	minutos	a	horas,	em	quadros	tumorais	ou	vasculares,
os	sintomas	podem	durar	horas,	dias	ou	meses.
2.2	Queixas	Subjetivas
Alguns	componentes	da	história	e	do	exame	são	úteis	no	desenvolvimento	de
metas	de	tratamento.	Um	dos	métodos	é	quantificar	a	intensidade	dos	sintomasespecíficos,	por	exemplo,	usando	uma	Escala	Visual	Analógica	(VAS).
Um	exemplo	seria	o	movimento	da	cabeça	VAS	mostrado	na	Figura	1.	Consiste
em	uma	linha	de	10	cm	ancorada	com	palavras	em	ambas	as	extremidades.	A
pessoa	classifica	o	sintoma	intensidade	enquanto	está	sentado	em	repouso	e,	em
seguida,	enquanto	na	verdade	realizando	uma	tarefa.	Os	resultados	são	expressos
como	a	diferença	entre	a	medida	de	referência	e	a	medida	após	a	execução	da
tarefa.
Figura	1	–	Escala	visual	analógica	para	tontura.	O	paciente	é	solicitado	a	marcar
o	local	na	linha	correspondente	sobre	o	quanto	de	tontura	ele	sente	em	repouso	e
durante	a	realização	de	uma	atividade
Fonte:	adaptado	de	Herdman	e	Clendaniel	(2014)
2.3	Impacto	nas	Atividades	Funcionais
O	efeito	da	tontura	nas	atividades	funcionais	do	paciente	pode	ser	determinado	a
partir	da	classificação	internacional	de	incapacidade,	funcionalidade	e	saúde
(CIF),	com	objetivo	de	estabelecer	as	avaliações	e	comprometimentos	com	base
na	estrutura	e	função,	o	impacto	na	atividade	e	participação	e	o	quanto	o
ambiente	pode	ser	restritivo	ou	facilitador	em	seu	cotidiano.
2.4	Exame	oculomotor
A	integridade	do	sistema	oculomotor	deve	ser	avaliada	para	verificar	e	excluir
alterações	oculomotoras,	ou	quadros	que	exacerbem	a	tontura.	Este	exame
isolado	não	possui	sensibilidade	para	se	obter	diagnóstico	de	disfunções
vestibulares.
Amplitude	do	movimento	ocular:	os	movimentos	da	musculatura	extrínseca
do	globo	ocular	devem	ser	avaliados.	Vide	capítulo	4	–	Nervos	cranianos.
Teste	de	convergência	ocular:	com	o	paciente	sentado,	o	indicador	do
fisioterapeuta	fica	a	cinco	metros	da	região	perinasal	e	vai	aproximando	da
face.	É	solicitado	para	o	paciente	acompanhar	o	dedo	do	terapeuta	e	deve-se
observar	o	movimento	ocular	na	direção	convergente	bilateral.
Nistagmo	espontâneo:	a	presença	do	nistagmo	espontâneo	pode	indicar
desequilíbrio	entre	os	labirintos,	ocasionado,	por	exemplo,	por	uma	lesão
vestibular	aguda.	As	características	que	ajudam	a	distinguirmos	entre	um
nistagmo	periférico	de	central	incluem	os	efeitos	da	fixação	visual,	a
configuração	da	componente	lenta	e	a	direção	da	rotação	ocular,	resumidos
no	Quadro	3	(BALOH,	1996;	GOEBEL,	2000)
O	nistagmo	espontâneo	deve	ser	pesquisado	com	o	paciente	sentado	e
imóvel,	com	os	olhos	centralizados	e	a	cabeça	reta,	utilizando-se	as	Lentes
de	Frenzel.	Sua	presença	sempre	é	patológica.	Deve	observar	a	direção	do
nistagmo,	suas	alterações	com	a	mudança	do	olhar	ou	da	posição	da	cabeça,
dissociação	entre	o	nistagmo	em	cada	olho,	e	então	executar	manobras
provocativas	como	hiperventilação	e	manobra	de	valsava	e,	finalmente,
executar	as	manobras	posicionais.	Nistagmo	horizontal	com	a	velocidade	e
direção	constante,	inibidos	com	a	fixação	do	olhar,	são	típicos	de	distúrbios
vestibulares.	Nistagmo	vertical	ou	em	múltiplas	direções,	com	velocidade
variável	e	não	inibido	com	a	fixação	do	olhar	é	sugestivo	de	patologias
centrais.	Nistagmo	vertical-torsional	pode	estar	relacionado	à	vertigem
posicional	paroxística	benigna	(VPPB).
Características Nistagmo	de	origem	periférica
Efeitos	da	fixação Nistagmo	diminui
Direção	do	olhar Usualmente	em	todos	os	planos	(horizontal	e	torsional)
Efeito	do	olhar O	nistagmo	aumenta	com	o	olhar	para	direção	da	fase	rápida
Quadro	3	–	Características	que	distinguem	nistagmo	de	origem	periférica	e
central
Fonte:	adaptado	de	Herdman	e	Clendaniel	(2014)
Skew	deviation:	o	skew	deviation	é	um	desalinhamento	vertical	dos	olhos
que	resulta	de	um	desequilíbrio	direita-esquerda	do	tônus	vestibular,
particularmente	das	entradas	otolíticas,	no	sistema	oculomotor.	Cada	otólito
inerva	quatro	músculos	oculares	por	meio	de	um	arco	de	três	neurônios.	As
conexões	centrais	do	utrículo	de	um	lado	são	projetadas	para	o	núcleo
vestibular	e	projetadas	para	o	trato	vestíbulo	espinhal	medial	e	lateral,	além
disso,	projetam-se	para	o	núcleo	do	nervo	troclear	e	oculomotor	via
fascículo	longitudinal	medial,	projetando	para	o	músculo	oblíquo	superior,
reto	superior,	reto	inferior	e	oblíquo	inferior.	A	projeção	para	os	núcleos
motores	oculares	causa	o	desvio	vertical	do	olho	e	a	torção	durante	a
inclinação	da	cabeça.	A	inclinação	ocular	geralmente	é	detectada	por	teste
de	coabertura	alternada	dos	olhos	com	ou	sem	uma	correção	prismática
quantificável.	Embora	relatado	em	pacientes	com	doenças	do	sistema
vestibular	periférico,	o	skew	deviation	tem	sido	identificado	principalmente
como	um	sinal	central	nas	patologias	da	fossa	posterior.	É	mais	comumente
observado	em	pacientes	com	AVC	e	manifestação	da	oclusão	da	artéria
basilar.
Sacádico:	ver	Figura	9	do	capítulo	10.
Perseguição	(smooth-pursuit):	ver	Figura	10	do	capítulo	10.
Nistagmo	optocinético:	é	o	nistagmo	induzido	por	estímulos	contínuos	e	com
velocidade	constante.	O	mecanismo	utilizado	envolve	as	vias	oculomotoras
de	forma	involuntária	e	sob	controle	voluntário.	Utiliza-se	o	tambor	de
Bárany	(cilindro	pintado	com	faixas	verticais	claras	e	escuras
alternadamente),	que	ocupa	todo	o	campo	visual	do	paciente,	evitando	a
influência	de	outros	estímulos	ópticos.	Esse	tambor	possui	dispositivos	que
variam	a	velocidade	e	direção	do	movimento	(WALKER;	ZEE,	2000).
Nistagmo	Optocinético	Involuntário:	o	paciente	é	orientado	a	olhar	um	ponto
fixo	do	tambor	que	se	movimenta.	São	desencadeados	movimentos	de
perseguição	involuntários	com	correção	do	olhar	para	o	ponto	de	fixação.
Nistagmo	Optocinético	Voluntário:	o	paciente	deve	acompanhar	o	dedo	do
examinador,	o	qual	é	colocado	sobre	uma	faixa	de	tambor	em	movimento,	até
que	ela	desapareça.	A	seguir,	o	dedo	é	colocado	sobre	outra	faixa,	e	assim
sucessivamente.	São	desencadeados	movimentos	sacádicos	e	de	perseguição,
alternadamente.	Considera-se	como	resposta	normal	a	simetria	entre	os	lados,
isto	é,	com	velocidades	angulares,	amplitudes	e	frequências	iguais	ou
semelhantes	em	ambos	os	lados.
É	patológico	quando	observamos:
Assimetria:	diminuição	ou	ausência	de	respostas	em	um	lado	(lesões	no
hemisfério	cerebelar	ou	tronco	encefálico).	Pode	haver	interferência	na	resposta
pelo	nistagmo	espontâneo.	Em	casos	duvidosos,	pode-se	aumentar	a	velocidade
do	tambor,	acentuando	a	assimetria,	se	ela	existir.
Diminuição	ou	Abolição	Bilateral:	podem	aparecer	ondas	quadráticas	(lesões	da
face	dorsal	do	tronco	encefálico,	uso	de	barbitúricos	e	anticonvulsivante).
Inversão	da	resposta:	a	associação	de	nistagmo	vertical	leva	à	resposta	em
sentido	oblíquo	(lesão	em	tronco	encefálico).
Microescritura:	respostas	de	alta	frequência	e	baixa	amplitude	(insuficiência
vértebro	basilar	e	outras	lesões	de	SNC).
Nistagmo	provocado:	o	nistagmo	também	pode	ser	avaliado	após	pressão
positiva	e	negativa	direcionada	para	o	canal	auditivo	externo	(sinal	de
Hennebert),	manobra	de	Valsalva	ou	ruído	intenso	(fenômeno	de	Tullio).
Uma	resposta	positiva	é	encontrada	em	pacientes	com	fístula	perilinfática,
estribo	hipermóvel	e,	ocasionalmente,	doença	de	Ménière.
Eletronistagmografia	(ENG):	é	o	método	de	registro	objetivo	de	nistagmo	e
de	outros	movimentos	oculares.	Por	meio	de	testes	específicos,	analisa	cinco
sistemas	oculomotores	supranucleares:	vestibular,	sacádico,	de	perseguição,
optocinético	e	de	fixação.	A	vectoeletronistagmografia	(VENG)	é	um	tipo	de
ENG	que	grava	em	três	canais	de	registro	os	movimentos	oculares	para	a
realização	de	testes	vestíbulo-oculares:	calibração	do	movimentos	oculares,
nistagmo	de	posição,	espontâneo,	semiespontâneo,	optocinético,	rastreio
pendular,	prova	rotatória	pendular	decrescente	e	prova	calórica	com	ar.
Previamente	à	realização	da	VENG	digital,	deve	ser	feita	a	limpeza	da	pele	e
a	colocação	de	três	eletrodos	ativos	e	um	eletrodo	terra.	Os	eletrodos	ativos
devem	ser	dispostos	no	canto	externo	periorbitário	direito,	no	canto	externo
periorbitário	esquerdo	e	na	linha	média	frontal,	utilizando	a	disposição
triangular	de	derivações	preconizada	por	Pansini	e	Padovan	(1969),	que
possibilita	gravar	os	movimentos	oculares	em	três	canais	de	registro.	A
calibração	dos	movimentos	oculares	deves	ser	realizada	no	início	do	registroe	anteriormente	à	prova	calórica,	para	que	todos	os	exames	sejam
realizados	em	igualdade	de	condições	e	para	a	medida	correta	da	velocidade
da	componente	lenta	do	nistagmo.	As	provas	realizadas	são:
Pesquisa	do	nistagmo	espontâneo:	verificação	da	presença	de	nistagmo	ao	olhar
frontal	com	os	olhos	abertos,	depois	fechados,	e	do	nistagmo	semiespontâneo	no
desvio	do	olhar	de	no	máximo	30º	para	a	direita,	para	a	esquerda,	para	cima	e
para	baixo.
Movimentos	sacádicos:	são	avaliados	ao	acompanhamento	visual	de	um	alvo,
que	se	move	com	padrão	fixo	e	randomizado.	Essa	prova	avalia	a	eficiência	do
sistema	nervoso	central	sobre	os	movimentos	rápidos	dos	olhos.	Os	parâmetros
são	as	medidas	de	latência,	velocidade	e	precisão	das	sacadas.
Rastreio	pendular:	é	realizado	para	observar	o	funcionamento	do	sistema
oculomotor	no	controle	dos	movimentos	lentos	dos	olhos,	por	meio	de	estímulos
visuais	nas	frequência	de	0,1,	0,2,	e	0,4	Hz,	apresentados	por	uma	barra
luminosa.
Nistagmo	optocinético:	é	mensurado	por	meio	de	estímulos	visuais	apresentados
por	uma	barra	luminosa,	que	se	movem	inicialmente	para	um	lado	e	depois	para
o	outro	para	observar	o	funcionamento	do	sistema	oculomotor	no	controle	do
movimento	lento	dos	olhos.
Prova	rotatória	pendular	decrescente	(PRPD):	avalia	funcionalmente	os	canais
semicirculares	laterais,	anteriores	e	posteriores	pelo	deslocamento	pendular
periódico	de	uma	cadeira.	Com	a	posição	da	cabeça	a	30ºpor	flexão	da	coluna
cervical,	avaliam-se	os	canais	laterais;	60º	de	extensão	da	coluna	cervical	e	45º
com	rotação	cefálica	à	direita	e	depois	para	o	lado	oposto,	para	avaliação	dos
canais	anteriores	e	posteriores.
Nistagmo	pós-calórico:	A	prova	calórica	permite	a	avaliação	do	canal
semicircular	lateral	por	meio	de	estimulação	à	ar,	nas	temperaturas	de	50ºC	e
24ºC,	em	fluxo	de	8L/min,	durante	60	segundos.	O	paciente	é	colocado	na
posição	supina	com	a	cabeça	elevada	a	30º,	para	a	verticalização	dos	canais
semicirculares	laterais	e	observação	do	nistagmo	pós-calórico	com	os	olhos
fechados	e	a	seguir	com	os	olhos	abertos.	Esse	procedimento	resulta	em	uma
análise	quantitativa	e	qualitativa	das	respostas	dos	dois	labirintos,	possibilitando
identificar	qual	o	lado	lesionado,	pois	o	estímulo	quente	gera	uma	corrente
ampulípeta,	na	direção	do	utrículo,	com	excitação	do	canal	semicircular	lateral
estimulado	e	nistagmo	na	mesma	direção	do	labirinto	em	teste.	O	estímulo	frio
resulta	em	uma	corrente	ampulífuga,	em	direção	contrária	ao	utrículo,	com
inibição	do	canal	semicircular	estimulado	e	nistagmo	na	direção	oposta	ao
labirinto	avaliado.	(BARROS	&	CAOVILLA,	2012).
2.5	Testes	posicionais	(PARNES;	ATLAS,	2001)
Testes	aplicados	para	se	obter	diagnóstico	de	vertigem	posicional	paroxística
benigna	(VPPB).	É	definida	como	deslocamento	dos	cristais	de	cálcio	do
utrículo	para	um	dos	canais	semicirculares,	principalmente	para	o	posterior,
gerando	sintomas	súbitos	de	tontura	rotatória,	nistagmo	e	desequilíbrio.	Trata-se
de	um	distúrbio	mecânico,	que	ocorre	principalmente	em	mulheres,	por	meio	de
dois	mecanismos:	canalitíase	(os	cristais	ficam	livres	no	canal)	ou	cupulolitíase
(cristais	ficam	fixos	na	cúpula	dos	canais).	Por	meio	de	testes	ou	provas
posicionais	o	examinador	consegue	identificar	qual	o	canal	afetado	e	tipo	de
VPPB.
Manobra	de	Dix-Hallpicke:	técnica	para	induzir	o	nistagmo	posicional
paroxístico.	O	paciente	é	levado	rapidamente	da	posição	sentada	para	uma
em	que	a	cabeça	fique	pendente,	e	rodada	a	45	graus	para	o	lado	que	se
quer	examinar	(Figura	2).	A	resposta	do	nistagmo	é	consistente	com	a
contração	dos	músculos	primários	preservados.	Quando	a	lesão	for	no	canal
semicircular	posterior	(CSP),	o	nistagmo	tem	a	direção	torsional	para	cima,
e	na	lesão	do	canal	semicircular	anterior	(CSA),	terá	direção	torsional	para
baixo.	A	duração	do	nistagmo	no	teste	é	importante	para	definir	a	posição
do	cristal	no	canal,	sendo	que	nistagmo	abaixo	de	60	segundos	são	comuns
em	canalitíase	e	tratados	por	meio	de	manobras	de	reposicionamento,	e
nistagmo	acima	de	60	segundos	são	comuns	em	cupulolitíase	e	tratados	por
meio	de	manobras	liberatórias	(ZEE;	FLETCHER,	1996).
Figura	2	–	Teste	de	Dix-Hallpicke
Fonte:	o	autor
Sidelying	test:	o	teste	de	inclinação	lateral	é	uma	alternativa	ao	teste	de	Dix-
Hallpike.	Ele	testa	principalmente	a	VPPB	do	canal	posterior	ou	anterior	e	o
posicionamento	central/nistagmo	posicional.	É	útil	quando	o	Dix-Hallpike
não	é	adequado	ou	a	posição	é	mais	tolerável	para	o	paciente,	ou	em
antecipação	a	uma	manobra	de	Semont	ou	Gans,	uma	vez	que	constitui	a
primeira	posição	desses	tratamentos.	Peça	ao	paciente	para	se	sentar	de	lado
no	meio	de	um	sofá	de	exame	em	uma	posição	tal	que,	quando	deitar	de	lado,
a	cabeça	e	o	tronco	fiquem	apoiados	no	sofá.	Peça-lhes	para	virar	a	cabeça	a
45º	da	orelha	de	teste	e	segure	os	dois	lados	da	cabeça	do	paciente.	Peça	ao
paciente	para	se	deitar	de	lado,	de	modo	a	manter	a	virada	de	45º	da	cabeça	e
fique	deitado	de	lado	no	sofá,	olhando	para	cima,	em	direção	ao	teto,	com	leve
flexão	lateral	da	cabeça	em	direção	ao	sofá.	Peça	para	que	levem	os	pés	para
cima	do	sofá,	se	possível,	pois	é	provável	que	seja	mais	confortável	(Figura	3).
Figura	3	–	Sidelying	Test
Fonte:	o	autor
Supine	roll	test:	o	teste	de	rolagem	é	um	teste	para	VPPB	do	canal	horizontal.
É	útil	quando	há	suspeita	de	VPPB,	mas	o	teste	inicial	de	Dix-Hallpike	ou
outro	teste	de	posicionamento	é	negativo.	Alguns	pacientes	com	problemas	no
pescoço	podem	precisar	de	uma	técnica	modificada,	considerando	a	rotação	de
90º	normalmente	empregada.	Idealmente,	o	teste	de	rolagem	deve	ser	realizado
com	a	fixação	removida	usando	lentes	de	Frenzel,	pois	o	nistagmo	horizontal
associado	a	um	teste	de	rolagem	positivo	pode	estar	sujeito	à	supressão	na
fixação.	Peça	ao	paciente	para	se	deitar	de	costas	em	uma	maca	com	a	cabeça
apoiada	e	levantada	em	30º	na	cabeceira.	Esse	ângulo	destina-se	a	alcançar	a
orientação	dos	canais	horizontais	no	plano	vertical.	Peça	ao	paciente	para
virar	a	cabeça	90º	em	direção	ao	ouvido	testado.	Coloque	uma	mão	guia	na
cabeça	do	paciente	no	lado	oposto	ao	ouvido	teste	(Figura	4).
Figura	4	–	Supine	roll	test
Fonte:	o	autor
CASO	CLÍNICO:	Paciente	do	sexo	feminino,	hipertensa,	diabética,	54	anos,	com	queixa	de	tontura	do	tipo	rotatória	aguda	que	piora	com	os	movimentos	da	cabeça	para	cima.	Procurou	serviço	de	emergência,	pois	estava	apresentando	tonturas	frequentes,	sudorese,	vômitos	e	dificuldade	para	permanecer	em	pé.	A	paciente	passou	por	uma	bateria	de	testes	vestibulares	para	tentar	estabelecer	por	que	tudo	estava	se	movendo.	Ao	exame	físico,	apresentava	nistagmo	espontâneo	em	repouso,	e	ao	realizar	a	manobra	de	Dix-Hallpicke,	apresentou	nistagmo	horizonto-rotatório	para	cima	com	duração	de	30	segundos	do	lado	esquerdo.	Foi	diagnosticada	com	vertigem	posicional	paroxística	benigna	do	tipo	canalitíase	de	canal	semicircular	posterior	e	realizada	manobra	de	reposicionamento	dos	canais	com	intensa	melhora	dos	sintomas.	Foi	encaminhada	para	tomografia	de	crânio	para	excluir	causas	centrais,	sendo	que	a	imagem	veio	sem	alterações.	Após	24	horas,	foi	realizado	novo	teste	vestibular,	o	qual	não	apresentava	mais	nistagmo	no	teste	de	Dix-Hallpikee	orientado	para	controle	das	alterações	metabólicas	(hipertensão	e	diabetes),	e	foi	encaminhada	para	avaliação	do	controle	postural.
2.6	Exame	vestíbulo-oculomotor
RVO	lento:	é	de	responsabilidade	do	RVO	gerar	movimentos	oculares	no
sentido	oposto	ao	do	movimento	da	cabeça,	com	intuito	de	manter	o	olhar
estacionado	relativamente	ao	mundo	exterior	(Figura	5).
Figura	5	–	RVO	para	estabilização	da	imagem	na	retina
Fonte:	o	autor
RVO	cancelado	(sRVO):	para	que	possamos	mover	o	olhar	na	mesma
direção	e	sentido	do	movimento	da	cabeça,	o	RVO	necessita	ser	cancelado
ou	suprimido.	O	teste	da	sRVO	pode	ser	realizado	das	seguintes	maneiras.
O	paciente	visualmente	fixa	um	objeto	que	se	movimenta	em	unidade	com	a
cabeça	ou	com	a	cabeça	e	o	tronco.	Para	isso,	o	indivíduo	pode:	1)	olhar
para	seus	polegares	que	apontampara	cima	e	oscilam	de	um	lado	para	o
outro,	com	os	braços	estendidos	à	sua	frente	(Figura	6);	ou	2)	ter	a	cabeça
girada	para	um	lado	e	para	o	outro,	enquanto	olha	fixamente	o	nariz	do
examinador	à	sua	frente,	que	também	gira	–	em	bloco	–	na	mesma	direção	e
sentido	do	examinado,	ou	então,	3)	ter	sua	cabeça	oscilada	pelo	examinador
–	cerca	de	0,5	Hz	ou	menos	–	de	um	lado	para	o	outro,	mantendo	olhar	em
um	alvo	fixo.	O	surgimento	de	sácades	ou	nistagmo	é	sinal	de	sRVO
anormal	e	sugere	disfunção	central.
Figura	6	–	Métodos	clínicos	de	testar	a	sRVO
Fonte:	o	autor
Thrust	cefálico:	o	paciente	fica	em	frente	ao	examinador,	que	lhe	imprime
impulsos	cefálicos	para	ambos	os	lados,	de	modo	aleatório.	No	paciente
normal,	o	olho	permanece	fixo	no	alvo,	pois	o	RVO	garante	durante	a
rotação	da	cabeça	um	movimento	lento	de	compensação	de	sentido	oposto	e
da	mesma	ordem	de	grandeza.	Nos	casos	de	déficit	vestibular	unilateral,	ao
girar-se	a	cabeça	para	o	lado	lesado,	o	olho	não	consegue	realizar	um
movimento	lento	totalmente	compensador	e	tem	de	executar	um	ou	mais
movimentos	rápidos	(sacadas	de	refixação).
Agitação	cefálica	(Head-Shaking	Nystagmus	Test):	é	solicitado	ao	paciente
fechar	os	olhos,	flexionar	a	cabeça	em	30	graus	e,	em	seguida,	oscilar
rapidamente	a	cabeça	20	vezes	na	horizontal.	Após	a	oscilação	da	cabeça,	o
paciente	abre	os	olhos,	e	o	clínico	deve	observar	sinais	de	nistagmo.	A
presença	de	nistagmo	imediatamente	após	esse	procedimento	indica	um
desequilíbrio	vestibular.	Esse	sinal	pode	persistir	indefinidamente	após	uma
lesão	vestibular	unilateral	periférica	ou	central.
Acuidade	visual	dinâmica:	o	teste	de	acuidade	visual	dinâmica	vestibular
compara	a	acuidade	visual	em	repouso	e	com	a	cabeça	em	movimento.	A
acuidade	visual	com	a	cabeça	em	repouso	é	medida	primeiro	usando	o	teste
de	Snellen	(Figura	7).	O	paciente	é	então	solicitado	a	ler	a	menor	linha
possível	no	teste	enquanto	o	examinador	manualmente	oscila	a	cabeça	do
paciente	horizontalmente	a	2	Hz,	de	modo	que	o	rosto	se	mova	uma	ou	duas
polegadas	em	qualquer	direção	–	acima	da	frequência	em	que	os
movimentos	oculares	de	perseguição	podem	rastrear	o	alvo.	O	paciente	deve
ser	capaz	de	ler	a	mesma	linha	com	a	cabeça	em	repouso	(acuidade	visual
estática	inicial)	ou	a	próxima	linha	acima	dela,	que	tem	letras	maiores.	A
acuidade	visual	é	considerada	alterada	quando	há	uma	diferença	de	três	ou
mais	linhas	entre	o	teste	estático	e	dinâmico,	em	virtude	do	excesso	de
deslizamento	da	imagem	na	retina	durante	os	movimentos	cefálicos.	É	um
sinal	de	déficit	vestibular,	muitas	vezes	relacionado	com	lesões	de
ototoxicidade	ou	ao	próprio	envelhecimento	do	paciente.
Figura	7	–	Teste	de	Snellen
Fonte:	https://www.provisu.ch/images/PDF/Snellenchart_en.pdf.
Cadeira	rotatória	(Rotational	Chair	Testing):	o	teste	da	cadeira	rotatória	é	o
“padrão	ouro”	para	a	identificação	da	hipofunção	vestibular	bilateral	e	a
extensão	da	compensação	do	sistema	nervoso	central	à	hipofunção
vestibular.	O	teste	da	cadeira	rotativa	fornece	um	estímulo	fisiológico,	pois	a
rotação	do	paciente	causa	fluxo	endolinfático	(com	relativa	excitação	e
inibição)	de	ambos	os	canais	semicirculares	horizontais	(Figura	8).
Figura	8	–	Cadeira	rotatória	(ou	“Cadeira	de	Barany”)
Fonte:	https://www.medicalexpo.com/pt/prod/synapsys/product-80498-
849082.html.	Acesso	em:	19	jan.	2020
CASO	CLÍNICO:	Paciente	de	62	anos,	sexo	feminino,	apresenta	quadro	de	tonturas	frequentes	e	instabilidade	postural.	Ao	realizar	avaliação	oculomotora,	foi	identificada	redução	da	excursão	do	III	nervo	craniano	à	direita.	Os	testes	posicionais	(Dix-Hallpike	e	Supine	roll	test)	foram	negativos.	Ao	realizar	o	exame	vestíbulo-oculomotor,	foi	observado	nistagmo	intenso	para	a	direita	após	o	teste	de	agitação	cefálica.	Quando	o	paciente	ficou	em	pé	com	os	olhos	fechados,	apresentou	queda	para	a	esquerda.	A	paciente	foi	diagnosticada	com	hipofunção	vestibular	à	esquerda,	devido	ao	desequilíbrio	da	ativação	vestibular.	Quando	o	sistema	vestibular	está	descompensado,	um	lado	mais	ativo	que	outro,	o	paciente	apresentará	alterações	vestíbulo-oculomotoras.	No	caso	relatado,	houve	hipofunção	vestibular	à	esquerda,	gerando	queda	do	corpo	à	esquerda	e	nistagmo	à	direita	devido	à	maior	ativação	do	sistema	vestibular	direito.
2.7	Exame	vestíbulo-espinhal
Os	testes	de	equilíbrio	estático	e	dinâmico	estão	detalhados	no	capítulo	11.
2.8	Escalas	e	questionários
Quociente	de	sensibilidade	motora	(QSM):	o	Quociente	de	Sensibilidade
Motora	(QSM)	é	importante	para	determinar	em	qual	movimento	o
sintoma	é	desencadeado,	pois	o	paciente	é	submetido	a	16	diferentes
posições	e	mudanças	rápidas	destas.	Quanto	maior	os	sintomas	e	mais
tempo	eles	durarem,	maior	a	pontuação	no	teste	(WHEELOCK;
SHEPARD,	1991).	Entretanto	nem	sempre	é	possível	realizar	todos	os	itens
do	QSM,	pois	os	pacientes	podem	se	recusar	a	realizar	as	posições	propostas
por	medo,	principalmente	aqueles	que	tiverem	fortes	sintomas
desencadeados	logo	nas	primeiras	posições.	Portanto,	é	necessário	que	o
avaliador	explique	ao	paciente	a	importância	da	identificação	do	movimento
que	provoca	os	sintomas,	a	fim	de	possibilitar	que	uma	adequada	estratégia
de	reabilitação	seja	traçada	(HERDMAN;	CLENDANIEL,	2014).
Vestibular	Disorder	Activities	of	Daily	Living	Scale	(VADL):	é	uma	escala
capaz	de	avaliar	o	impacto	da	tontura	e	do	desequilíbrio	nas	atividades	de	vida
diária	dos	indivíduos.	Essa	é	uma	escala	traduzida	e	validada	para	o	português
em	2013	(ARATANI	et	al.,	2013)	e	tem	como	finalidade	explorar	a	capacidade
funcional	dos	indivíduos	com	disfunção	vestibular.	A	escala	contempla	28
atividades,	divididas	em	três	dimensões:	funcional,	locomoção	e	instrumental.
Cada	atividade	pode	ser	classificada	entre	zero	e	10	pontos	de	acordo	com	a
autopercepção	do	indivíduo.	A	pontuação	é	feita	a	partir	das	medianas	dos
valores	de	cada	atividade,	em	que	um	escore	mais	alto	refere	maior
dependência	e	incapacidade.	É	atribuído	o	valor	equivalente	a	zero	para	as
respostas	“não	aplicável”.
Qualidade	de	vida	em	pacientes	com	vertigem:	no	intuito	de	avaliar	a
Qualidade	de	Vida	(QV)	dos	indivíduos	com	disfunção	vestibular,	foram
desenvolvidos	o	Dizziness	Handicap	Inventory	(DHI),	capaz	de	avaliar	a
autopercepção	dos	efeitos	incapacitantes	provocados	pela	tontura
(CASTRO	et	al.,	2007),	e	o	Tinnitus	Handicap	Inventory	(THI),	que
relaciona	a	QV	ao	zumbido	(FERREIRA	et	al.,	2005).	As	escalas	são
compostas	por	25	questões	cada,	divididas	em	três	dimensões	(DHI:
Emocional,	funcional	e	físico;	THI:	Emocional,	funcional	e	“catastrófico”).
Habilidades	específicas:	ainda,	é	possível	verificar	a	confiança	para
habilidades	específicas,	sem	perder	o	equilíbrio	ou	ficar	instável.	Essa
avaliação	pode	ser	feita	por	meio	do	ABC	scale,	que	consiste	de	um
questionário	que	pode	ser	autoadministrado,	administrados	pessoalmente
ou	por	telefone.	O	questionário	é	composto	por	16	itens	que	variam	numa
escala	quantitativa	de	0	a	100%,	em	que	o	maior	valor	refere	maior
confiança	para	a	realização	da	atividade.	O	resultado	é	obtido	a	partir	da
soma	das	porcentagens	de	cada	item,	dividido	por	16	(MARQUES	et	al.,
2013).
Risco	de	quedas:	Para	avaliação	dos	fatores	de	risco	de	quedas,	usa-se	o
Poma-Brasil.	Ele	é	dividido	em	duas	partes,	em	que	a	primeira	avalia	o
equilíbrio	e	a	segunda,	a	marcha.	Cada	tarefa	pode	ser	classificada
qualitativamente	e	quantitativamente,	e,	ao	final,	é	gerado	um	escore,	por
intermédio	da	somatória	de	cada	pontuação.	Quanto	maior	a	pontuação,
melhor	o	desempenho	na	execução	de	tarefas	(GOMES,	2003).
3.	Implicações	clínicas
A	avaliação	do	sistema	vestibular	fornece	informações	importantes	acerca	de	um
dos	principais	órgãos	sensoriais	para	o	equilíbrio.	Alterações	em	seu
funcionamento	podem	representar	desequilíbrio,	tonturas	(rotatórias	ou	não),
além	de	sintomas	neurovegetativos.	Investigar	qual	a	alteração	vestibular
instalada	por	meio	da	avaliação	descrita	neste	capítulo	é	fundamental	para
propor	rapidamente	um	diagnóstico	correto	e	realizar	o	tratamento	para	aliviar	as
crisesde	tontura	de	maneira	segura	e	eficaz.
TAREFA	DE	LABORATÓRIO	Faça	uma	entrevista	com	uma	pessoa	com	tontura	-	Entreviste	uma	pessoa	com	tontura	e	peça	para	esta	descrever:	a)	Como	é	a	sua	tontura?	Qual	a	duração?	Há	movimentos	que	pioram?	b)	Há	sensação	de	desequilíbrio?	c)	Há	alterações	auditivas?	d)	A	pessoa	faz	tratamento	com	algum	medicamento	para	supressão	da	atividade	vestibular?	e)	Coloque	a	pessoa	em	pé	e	veja	com	os	olhos	fechados	se	há	oscilação	postural,	para	qual	lado?	f)	Peça	para	a	pessoa	dar	50	passos	no	local,	com	os	olhos	fechados	e	braços	estendidos,	e	observe	o	que	irá	acontecer.	A	paciente	realizou	rotação	no	eixo?	Teve	deslocamento	no	sentido	anterior?
4.	Referências
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Capítulo	14
Avaliação	cognitiva	estruturada
Percepção,	cognição	e	ação:	um	sistema	flexível
Iramaia	Salomão	Alexandre	de	Assis
Tamise	Aguiar	Caires
Dr.ª	Ellen	Lirani-Silva
Dr.	Gustavo	José	Luvizutto
Dr.ª	Luciane	Aparecida	Pascucci	Sande	de	Souza
1.	Introdução
O	sistema	cognitivo	tem	a	capacidade	de	interpretar	toda	e	qualquer	informação,
sendo	importante	para	a	capacidade	de	processar,	selecionar,	recuperar	e
manipular	essas	informações.	A	capacidade	cognitiva	trata-se	da	competência
que	um	indivíduo	possui	de	interpretar,	compreender	e	se	relacionar	com	os
estímulos	advindos	do	ambiente	em	que	ele	está	inserido.	Dentro	do	conceito	da
Teoria	Cognitiva,	de	Jean	Piaget,	essa	construção	ocorre	em	quatro	estágios:
sensório	motor	(0	-	2	anos),	pré-operatório	(2	-	7	anos),	operatório	concreto	(7	-
11/12	anos)	e	operatório	formal	(12	anos	em	diante),	indo	desde	a	busca	do
controle	motor	e	aprendizado	do	ambiente	que	cerca	a	criança,	até	a	iniciação	do
raciocínio	lógico	e	sistemático	e	criação	de	hipótese.
O	sistema	cognitivo	deve	levar	em	consideração	como	a	pessoa	pensa,
concentra-se,	lembra,	compreende,	organiza	e	soluciona	problemas,	a	fim	de
realizar	tarefas	cotidianas	da	vida.	Os	principais	problemas	advindos	das
alterações	desse	sistema	são:	déficit	de	atenção,	de	intenção,	de	memória,	de
análise,	de	planejamento,	de	parametrização,	de	chegar	a	conclusões	e	resolver
problemas.
Além	disso,	alterações	no	sistema	cognitivo	podem	levar	a	quadros	de	apraxia	e
perseveração	motora	(LUNDY-EKMAN,	2007;	CARR;	SHEPHERD,	2008):
Apraxia	é	a	dificuldade	de	desempenho	do	movimento	proposto	por	si	mesmo	ou	a	partir	de	uma	imitação,	não	decorrente	de	fraqueza	muscular,	perda	sensorial,	incoordenação	motora,	falta	de	atenção	ou	de	compreensão.	Pode	ser	classificada	em:	a)	apraxia	construcional:	dificuldade	em	copiar	uma	figura	ou	diagrama;	b)	apraxia	ideatória:	dificuldade	no	planejamento	motor	na	ausência	de	estímulos	externos	(exemplo:	ao	receber	uma	caixa	de	fósforo	e	uma	vela	a	pessoa	pode	fazer	algo	inapropriado	ou	não	fazer	nada);	c)	apraxia	ideomotora:	dificuldade	no	planejamento	motor	de	atividades	previamente	aprendidas	(exemplo:	ao	pedir	pra	imitar	um	gesto	de	telefone,	a	pessoa	pode	fazer	algo	inapropriado	ou	não	fazer	nada).
Perseveração	motora	é	uma	repetição	incontrolável	de	um	movimento.	Por	exemplo,	uma	pessoa	trava	e	destrava	os	freios	de	uma	cadeira	de	rodas	apesar	de	sua	intenção	de	travá-los.
Uma	avaliação	cognitiva	deve	compreender	uma	avaliação	global	das	funções
cognitivas,	avaliação	da	memória,	orientação,	atenção	e	concentração	da
linguagem	das	funções	executivas	da	capacidade	de	conceituação	e	abstração	e
da	habilidade	construtiva	visuo-motora,	bem	como	o	tempo	de	reação	como
medida	objetiva	do	processo	cognitivo.
1.1	Avaliação	Cognitiva	estruturada
Cognição	Global	–	rastreio	cognitivo:	Miniexame	do	estado	mental	(Meem):
este	instrumento	é	utilizado	para	rastrear	a	função	cognitiva	e	fornece
medidas	de	orientação,	registro	(memória	imediata),	memória	de	curto
prazo	(mas	não	memória	de	longo	prazo),	bem	como	o	funcionamento	da
linguagem	(Quadro	1).	Pontuações	de	25-30	em	30	são	consideradas
normais.	O	Instituto	Nacional	de	Saúde	e	Excelência	em	Cuidados	(Nice)
classifica	21-24	como	comprometimento	leve,	10-20	como	comprometimento
moderado	e	<10	como	comprometimento	grave	(BRUCK	et	al.,	2003).
Memória:	para	avaliar	este	domínio,	podem	ser	utilizados	dois	subtestes	da
Escala	Wechsler	de	Memória–Revisada	(WMS-R;	WECHSLER,1997):	i)
Memória	Lógica	I	e	II	–	testes	que	avaliam	a	memória	declarativa	episódica
e	capacidade	de	evocação,	respectivamente,	composto	por	duas	histórias
diferentes.	Inicialmente,	o	avaliador	narra	ao	paciente	uma	primeira
história	e,	imediatamente	em	seguida,	o	paciente	deve	relatar	o	que	recorda.
O	paciente	é	solicitado	a	relatar	a	história	novamente	após	um	período	de
30	minutos.	O	mesmo	procedimento	é	aplicado	para	ambas	as	histórias.	A
pontuação	é	obtida	a	partir	do	número	de	unidades	linguísticas	recordada
pelo	paciente,	em	que	quanto	maior	o	número	de	unidades,	melhor	a
pontuação	no	teste;	ii)	Pares	verbais	associados	–	teste	de	avaliação	da
memória	declarativa	e	capacidade	de	evocação.	Oito	pares	de	palavras	são
apresentadas	verbalmente	pelo	avaliador	ao	paciente.	Após	isso,	o	avaliador
apresenta	uma	palavra	e	o	paciente	deve	recordar	a	palavra	que	se
associava	a	esta.	Quatro	tentativas	são	realizadas	e,	quanto	maior	o	número
de	pares	recordados,	melhor	a	pontuação;
Função	Executiva:	este	domínio	pode	ser	avaliado	por	meio	de	dois	testes:
tarefa	executiva	do	desenho	do	relógio	–	I	(CLOX-I;	ROYALL;	CORDES;
POLK,	1998;	MCKINLAY	et	al.,	2010).	Neste	teste,	o	paciente	é	instruído	a
copiar	o	desenho	do	relógio	feito	pelo	avaliador.	O	desenho	do	paciente	é
corrigido	a	partir	de	um	check	list	de	aspectos	específicos	que	devem	estar
presentes	na	realização	da	tarefa.	Quanto	maior	número	de	componentes
corretos,	melhor	será	a	pontuação	do	paciente;
Teste	Wisconsin	de	Classificação	de	Cartas	–	versão	modificada	(TWCC;
NELSO,	1976).	O	teste	é	composto	por	quatro	cartas	de	estímulo	e	48	cartas
resposta.	O	paciente	é	instruído	a	combinar	as	cartas	resposta	com	as	cartas	de
estímulo,	seguindo	as	indicações	do	avaliador	que,	no	caso,	só	deverá	responder
se	a	combinação	está	correta	ou	errada.	O	paciente	deve	escolher	uma	das	três
combinações	possíveis	(cor,	número	ou	forma)	e	manter	a	escolha	por	seis
acertos	consecutivos.	Após	o	sexto	acerto,	o	avaliador	muda	a	combinação	e	o
paciente	deve	mudar	a	estratégia	escolhida.	Este	teste	possibilita	a	avaliação	de
questões	referentes	à	abstração,	flexibilidade	mental	e	atenção	a	partir	das
variáveis	número	de	categorias	completadas	(quanto	maior	a	pontuação,	melhor
o	desempenho),	erros	perseverativos	e	falhas	em	manter	o	set	(quanto	menor	a
pontuação,	melhor	o	desempenho),	respectivamente.
A	seguir,	um	dispositivo	de	acrílico	transparente,	na	forma	de	uma	caixa	de	38
cm	de	largura,	10	cm	de	cumprimento	e	3	cm	de	altura	(Figura	1).	Na	parte
interna	da	tampa	da	caixa,	quando	aberta,	encontram-se	expostas	as	quatro
cartas-estímulo	e,	logo	abaixo	delas,	quatro	cômodos	correspondentes	em	que
serão	depositadas	as	cartas-resposta.	O	dispositivo	se	mantém	com	a	tampa
aberta	durante	a	aplicação	do	teste,	enquanto	o	respondente	executa	a	tarefa
(SILVA-FILHO,	2012).
Figura	1	–	Acessório	para	aplicação	do	WCST
Fonte:	Silva-Filho	(2007)
Atenção:	uma	das	escalas	utilizadas	para	avaliação	da	atenção	é	o	subteste
Símbolos	da	Escala	de	Wechsler	de	Inteligência	para	Adultos	–	revisada
(WAIS-III;	WECHSLER,	2004).	Este	subteste	é	composto	por	uma	série	de
sequências	de	cinco	símbolos,	com	dois	símbolos	modelos.	O	paciente	é
instruído	a	encontrar	pelo	menos	um	símbolo	entre	os	cinco	que	seja
idêntico	a	um	dos	dois	modelos	apresentados	pelo	teste.	O	paciente	deve
responder	que	“sim”	caso	encontre	símbolos	idênticos	e	o	avaliador	assinala
a	resposta	na	folha.	Caso	não	encontre	nenhum	igual,	o	paciente	deve
responder	que	“não”	e	a	resposta	é	assinalada	na	folha.	O	maior	número	de
sequências	deverá	ser	realizado	dentro	do	tempo	de	dois	minutos.	A
pontuação	final	pode	ser	realizada	por	meio	da	divisão	do	número	de
acertos	pelo	número	de	erros	realizados	no	teste.	Quanto	maior	a
pontuação,	melhor	é	a	performance	no	teste;
Memória	de	trabalho:	o	subteste	Digit	Span	da	Escala	de	Wechsler	de
Inteligência	para	Adultos	–	revisada	(WAIS-III;	WECHSLER,	2004)	tem
sido	indicado	na	literatura	como	eficiente	na	avaliação	deste	domínio	da
memória.	Inicialmente,	o	avaliador	apresenta	ao	paciente,	verbalmente,
uma	sequência	de	números.	Imediatamente	após,	o	paciente	deve	repetir
essa	sequência,	respeitando	a	ordem	dos	números	apresentada.	São
realizadas	tentativas	na	ordem	direta	(o	paciente	repete	a	sequência	de
números	descrita	pelo	examinador	exatamente	como	lhe	foi	apresentado)	e
na	ordem	inversa	(o	paciente	repete	os	números	de	forma	totalmente
inversa,	começando	pelo	último	até	o	primeiro).	Quanto	maior	o	número	de
acertos	em	cada	ordem	(direta	e	inversa),	melhor	é	a	pontuação;
Habilidade	visuoespacial:	tarefa	executiva	do	desenho	do	relógio	–	II
(CLOX-II;	ROYALL;	CORDES;	POLK,	1998;	MCKINLAY	et	al.,	2010).	O
subteste	desenho	do	relógio	consiste	em	um	círculo	pré-desenhado	no	qual	o
examinando	deve	colocar	os	números	e	os	ponteiros	indicando	1h45min.	O
modo	de	correção	deste	subteste	utiliza	um	detalhado	sistema	qualitativo	e
quantitativo	dos	erros	cometidos	pelo	examinando.
Neuropsiquiátricas:	dentro	deste	domínio,	destacamos	aspectos	de
ansiedade	e	depressão	e	estresse.	A	ansiedade	e	depressão	podem	ser
avaliadas	a	partir	da	Escala	Hospitalar	de	Ansiedade	e	Depressão	(HAD	–
MONDOLO	et	al.,	2005).	A	HAD	é	composta	por	14	questões	de	múltipla
escolha,	sendo	sete	referentes	à	ansiedade	(HAD-A)	e	sete	referentes	a
depressão	(HAD-D).	Quanto	maior	a	pontuação	obtida	em	cada	escala,
maiores	são	os	sintomas	de	ansiedade	e	depressão.	Já	o	estresse	pode	ser
avaliado	por	meio	do	Inventário	de	Sintomas	de	Estresse	para	adultos	de
Lipp	(ISSL	–	LIPP,	2000).	A	partir	desse	questionário,	busca-se	a
identificação	da	presença	de	sintomas	de	estresse,	os	tipos	de	sintomas
existentes	e	a	fase	em	que	se	apresentam.	Os	pacientes	são	questionados
quanto	a	possíveis	sintomas	percebidos	nas	últimas	24	horas,	na	última
semana	e	no	último	mês.	De	acordo	com	o	número	de	sintomas,	considera-se
o	indivíduo	em	estágio	de	alerta,	resistência	ou	exaustão.	Para	pontuação,	é
utilizada	a	média	dos	sintomas	percebidos	totais	nos	três	momentos.
O	comportamento,	humor,	e	conteúdo	do	pensamento	são	itens	que	podem	ser
considerados	como	componentes	neuropsiquiátricos.	O	afeto,	a	expressão
externa	do	humor	pode	manifestar-se	no	nosso	jeito	de	vestir,	nas	expressões
corporais	e	faciais,	nas	conversas.	Pensando	em	anormalidades
neuropsiquiátricas,	muitas	vezes,	pacientes	com	oscilação	de	humor	podem
exibir	irritação,	fala	apressada,	euforia	ou	mania	psicótica.
Caso	1.	Ha	alguns	meses,	uma	advogada	vem	apresentando	fadiga,	insônia,	pouco	prazer	e	satisfação	em	atividades	de	lazer	ou	trabalho	que	antigamente	eram	muito	motivacionais.	Preocupa-se	e	irrita-se	com	situações	corriqueiras.	Ao	exame,	nota-se	expressão	de	tristeza,	sua	fala	é	lenta,	monótona,	queixa-se	de	falta	de	energia.	Linguagem,	memória	e	cognição	estão	normais.	Apresenta	quadro	de	depressão	endógena,	que	significa	que	os	sintomas	não	têm	relação	com	uma	doença	clínica	subjacente.	Quando	há	acessos	de	mania	além	de	depressão,	a	doença	denomina-se	bipolar	(transtorno	maníaco-depressivo)	(BRUST,	2000).
Pacientes	com	esquizofrenia	podem	demonstrar	indiferença,	apagamento	do
afeto	ou	humor	impróprio.	Podem	parecer	hostis	e	paranoides,	com	ideias	de
obsessões	ou	delírio.
Caso	2.	Um	jovem	de	17	anos,	mais	solitário,	vai	se	tornando	cada	vez	mais	retraído,	evitando	atividades	sociais.	Tem	faltado	nas	aulas	e	seu	rendimento	escolar	diminuiu.	A	seguir,	começaram	alguns	delírios	e	alucinações.	Durante	o	exame,	está	alerta,	mas	inatento.	Sua	fala	não	tem	um	tom	afetivo.	Relata	ouvir	vozes	que	estão	tramando	para	matá-lo.	Sua	memória,	linguagem	e	demais	itens	da	avaliação	estão	normais.	Diagnosticado	com	esquizofrenia,	doença	que	indica	divisão	entre	emoção	e	cognição.	Há	uma	percepção	alterada	de	irrealidade	do	ambiente	(desrealização)	e	uma	sensação	de	separação	entre	corpo	e	mente	(despersonalização)	(BRUST,	2000).
Podemos	também	encontrar	lentidão	na	fala	e	nas	atividades	como	manifestação
de	lesão	de	lobo	frontal	(abulia),	que	podem	se	associar