Clínica Cirúrgica de cães e gatos- CIRURGIAS DO SIST URINÁRIO

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Clínica Cirúrgica de cães e gatos
Scarlett Sampaio
Data: 29/09
Prof: Roberta.
Cirurgias do Sistema Urinário:
ANATOMIA:
Os rins localizam-se no espaço retroperitoneal lateral à aorta e à veia cava caudal. Eles têm uma cápsula fibrosa e são mantidos em sua posição pelo tecido conjuntivo subperitoneal. O polo cranial do rim direito encontra-se aproximadamente ao nível da décima terceira vértebra torácica, em frente à primeira das três vértebras lombares. O terço cranial do rim é coberto pelo processo caudado do lóbulo quadrado do fígado. 
O polo cranial do rim esquerdo encontra-se posicionado do lado oposto entre a segunda e a quarta vértebra lombar, mais distante do polo caudal do rim direito por aproximadamente metade do comprimento do rim. 
A pelve renal é uma estrutura em forma de funil que recebe a urina e a direciona para o ureter. Geralmente, cinco ou seis divertículos curvam-se para fora da pelve renal. A artéria renal normalmente se bifurca nos ramos dorsal e ventral; entretanto, nas artérias e veias renais é comum ocorrerem variações. 
O ureter começa na pelve renal e penetra na superfície dorsal da bexiga, obliquamente, por meio de dois orifícios semelhantes a fendas. O suprimento sanguíneo para o ureter provém da artéria ureteral cranial (vinda da artéria renal) e da artéria ureteral caudal (da artéria prostática ou da vaginal).
· Localização: órgãos pares, em formato de "feijão", localizados retroperitonealmente, junto à coluna vertebral.
· Posicionamento: O rim direito é geralmente mais cranial que o esquerdo.
· Envoltórios: Cada rim é envolto por uma cápsula fibrosa protetora e, externamente, por tecido adiposo perirrenal.
Anatomia Cirúrgica:
Para a cirurgia renal, é realizada uma incisão na linha média abdominal a partir do apêndice xifoide em direção caudal até o umbigo. Caso o ureter distal seja seccionado (ou seja, nefrectomia) ou se a cistotomia for necessária, a incisão deverá ser estendida até o púbis. Retratores de Balfour são usadas para retrair a parede abdominal e expor o rim. 
Todo o conteúdo da cavidade abdominal deve ser inspecionado antes da exploração do trato urinário. O rim direito é exposto por elevação do duodeno e deslocamento de outras alças intestinais no sentido lateral esquerdo do animal. De modo semelhante, o rim esquerdo é exposto pela elevação do mesocólon para que o intestino delgado seja retraído para o lado direito do animal. O rim pode ser isolado do restante do conteúdo abdominal com esponjas de laparotomia umedecidas.
* Estrutura Interna:
Córtex e Medula:
· córtex renal (externo, mais claro);
· medula renal (central, mais escura).
Unipiramidal: Cães e gatos possuem rins unipiramidais, o que significa que a medula renal forma uma massa contínua, sem as pirâmides renais individualizadas encontradas em outras espécies.
· Córtex: Contém os glomérulos e os túbulos renais, atuando na filtração do sangue.
· Medula: Contém os túbulos renais, como o túbulo distal e as alças de Henle, importantes para a reabsorção e concentração da urina.
· Sistema Coletor: O ducto corretor coleta a urina dos néfrons e a direciona para o seio renal, através de uma papila renal única no caso dos gatos.
Diferenças entre Cães e Gatos:
Tamanho e Posição:
· Rins de gatos são menores em relação ao tamanho do corpo e estão mais próximos um do outro.
· Nos cães o rim direito pode se apoiar no fígado.
Função e Microanatomia:
Néfrons: 
· Os néfrons são as unidades funcionais dos rins, localizadas no córtex e na medula.
· Funções: Os rins são responsáveis pela produção de urina, regulação da pressão arterial e do equilíbrio hídrico e eletrolítico.
Principais Divisões Funcionais:
Principais técnicas:
· Nefrotomia - incisão ou corte no parênquima renal;
· Nefro-ureterotomia - incisão ou corte no parênquima renal e ureter;
· Nefrectomia - remoção de parte ou do rim inteiro;
· Cistotomia - abertura na bexiga.
NEFROTOMIA:
· Envolve a incisão ou corte no parênquima renal (tecido funcional do rim- córtex (camada externa) e medula (camada interna), função de filtragem do sangue e produção de urina).
· Objetivo: preservação do órgão, embora seja uma cirurgia invasiva e traumatizante.
· Pode diminuir temporariamente a função renal em 25 a 50% -> contraindicado em animais com função renal comprometida.
· Pode ser uni ou bilateral.
· Nas situações que necessitem de nefrotomia bilateral -> realizar procedimentos graduais devido à grande chance de lesão renal aguda.
INDICAÇÕES:
· Nefólitos na pelve renal - nefrolitíase obstrutiva (cálculos);
· Infecções crônicas;
· Hematúria persistente de origem renal;
· Neoplasias.
CONTRAINDICAÇÕES:
· A nefrotomia deve ser evitada em pacientes com hidronefrose severa, devido à perda do parênquima renal.
· Função renal comprometida.
POSICIONAMENTO CIRÚRGICO: Animal deverá estar em decúbito dorsal com os membros esticados e presos.
A nefrotomia pode ser feita por dissecção do rim ou pelo uso de uma abordagem intersegmentar em que o plano de dissecção segue os ramos terminais das artérias renais anterior e posterior.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome.
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico.
3. Incisão de pele em linha média abdominal (pode usar como referência as mamas (2 cranial/ 3 média);
4. Divulsione o tecido subcutâneo com tesoura cirúrgica romba.
5. Acessar a cavidade abdominal através de uma incisão na linha alba (incisão com lâmina invertida).
6. Deslocar o intestino para o lado oposto e cobri-los com compressas cirúrgicas estéreis umedecidas.
7. Libere o rim das suas fixações sublombares, fornecendo mobilidade ao órgão.
8. Identifique e oclua temporariamente os vasos renais (artéria e veia renal) com pinças vasculares (Satinsky), torniquete ou com os dedos do auxiliar.
IMAGEM DA PINÇA
9. Mobilize o rim até expor a borda lateral convexa;
10. Incise a cápsula na linha média da borda convexa e disseque rombamente o parênquima renal.
11. Avalie a pelve renal e remova nefrólitos ou fragmentos.
12. Lave o rim com solução salina ou ringer com lactato estéril aquecida.
13. Avalie a patência do ureter, colocando um cateter de borracha e instilando o fluído.
SUTURA:
Para fechamento da nefrotomia, podem-se utilizar duas técnicas:
· Aposicione o tecido renal e aplique pressão digital por aproximadamente cinco minutos enquanto é restaurado o fluxo sanguíneo e formado um selo de fibrina.
Alternativamente, aponha a cápsula em padrão contínuo com fio cirúrgico absorvivel.
· Aposicione o tecido renal e aplique suturas de wolff através do córtox renal e então suture a cápsula em padrão contínuo com fio cirúrgico absorvível.
OU
· Sutura Schmieden na primeira camada entrando na mucosa e saindo na serosa, seguida por uma sutura em Cushing ou Lambert para a segunda linha, visando a coaptação da serosa e muscular.
Obs.: As suturas de Wolff (também conhecida como colcheiro horizontal) devem ser amarradas com pressão suave, apenas para promover a aposição. Suturas grandes, profundas ou apertadas podem lesionar o rim.
14. Reposicione o rim e remova as oclusões dos vasos renais.
15. Suturas poder ser posicionadas da cápsula renal ao peritônio para estabilizá-lo.
16. Fechamento da cavidade abdominal com síntese de musculatura abdominal, tecido subcutâneo (fio cirúrgico absorvivel) e pele (fio cirúrgico não absorvivel).
Fios:
Poliglactina 910 (Vicryl®): Um fio multifilamentar sintético com boa absorção e perda gradual de força tênsil.
Ácido Poliglicófico (Dexan*);
Poliglecaprone 25 (Monocryl®): Um fio monofilamentar absorvivel com um tempo de absorção mais longo, ideal para tecidos com cicatrização mais lenta.
COMPLICAÇÕES:
· Insuficiência renal;
· Hemorragias;
· Extravasamento de urina;
· Estrangulamento vascular;
· Necrose por pressão (sutura apertada / muito tempo de cirurgia com a pinça ocluindo o vaso);
· Infarto renal;
· Hematoma intrarrenal ou perirrenal;
· Hidronefrose, secundária a formação de coágulos na pelve renal.
NEFRECTOMIA:
· A nefrectomia ou ureteronefrectomia consiste na excisão (retirada) cirúrgica do rim e ureter.
· Pode ser feita de formaparcial (retirando uma parte) ou total, e quando se remove o rim, remove o ureter também.
· Necessário avaliar a função renal do rim oposto.
INDICAÇÕES:
· Traumas não passíveis de resolução, cálculos obstrutivos com hidronefrose, neoplasia renal, hemorragia incontrolável, perda de urina persistente, pielonefrite resistente à terapia médica (p. ex., associado a nefrólitos), hidronefrose (inchaço do rim, acúmulo de urina, causando obstrução no trato urinário) e anormalidades ureterais que desafiam a reparação cirúrgica (p. ex., avulsão, estenose, ruptura, obstrução devido a cálculos).
· Se houver suspeita de neoplasia, a radiografia (torácica e abdominal) e a ultrassonografia devem ser usadas para auxiliar a descartar a ocorrência de metástase, incluindo no rim oposto.
CONTRAINDICAÇÕES:
· Em casos onde os riscos de manter o rim são menores do que a sua retirada.
· Alterações bilaterais.
POSICIONAMENTO CIRÚRGICO:
Animal deverá estar em decúbito dorsal com os membros esticados e presos.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla do abdome;
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico;
3. Incisão de pele em linha média abdominal do processo xifoide ao púbis e divulsão do tecido subcutâneo com tesoura cirúrgica romba;
4. Acessar a cavidade abdominal através de uma incisão na linha alba;
5. Deslocar o intestino para o lado aposto e cobri-los com compressas cirúrgicas estéreis umedecidas.
6. Incisione o peritónio renal o disseque-o em uma combinação de dissecação romba e afiada, liberando o rim das suas fixações sublombares.
7. Após a liberação total do rim de seu retoperitônio, eleve-o e retraia-o ventromedialmente para dissecação da gordura perirrenal que envolve o hilo e localização das artérias e veia renal. 
Obs.: Quando retraido ventromedialmente a artéria renal se localiza lateralmente a veia renal, sendo mais fácil localiza-las.
8. Após a ligadura e secção dos vasos renais, identifique o ureter e o disseque.
9. Realize a ligadura circunferencial do ureter próximo a sua introdução na vesícula urinária e então o seccione. Remover o rim e o ureter, e após obtenção de amostras apropriadas para cultura, submetê-las ao exame histológico.
10. Avaliar possíveis hemorragias.
11. Realizar a síntese de musculatura abdominal, subcutâneo (fio cirúrgico absorvivel) e pele (fio cirúrgico Inabsorvível).
OBS.: As veias ovariana e testicular esquerda drenam para a veia renal e não devem ser ligadas em cães não castrados. Evitar a ligadura da artéria e veia renais, em conjunto, para evitar formação de fístula arteriovenosa.
Nefrectomia parcial:
É justificada ocasionalmente em casos de lesões renais focais, particularmente se for necessária uma preservação da função renal, por causa de disfunção renal bilateral. Entretanto, em muitos casos a nefrectomia total é normalmente aceitável e ocasiona menos riscos de hemorragia pós-operatória. Se a nefrectomia parcial for realizada, deve-se evitar a eletrocoagulação dos vasos hemorrágicos, porque ela causa lesões excessivas no parênquima. Evitar a nefrectomia parcial em animais com coagulopatias clinicamente significativas; pode ocorrer perda excessiva de sangue após tal procedimento.
Tecnica cirúrgica:
1. Caso seja possível, dissecar a cápsula renal da área do rim a ser excisado. Utilizar sutura absorvível (no 0 ou 1) com duas agulhas longas retilíneas ligadas e em paralelo. 
2. Enfiar as agulhas dentro do rim no local escolhido para ressecção. Amarrar os fios em três ligaduras separadas, mas deve-se evitar lesar os vasos renais ou o ureter.
3. Retirar o tecido renal distal a essas ligaduras. Ligar quaisquer vasos com sangramento e suturar o divertículo exposto com sutura absorvível (2-0 ou 3-0). Aproximar a cápsula sobre a extremidade do rim e ancorá-la ao tecido sublombar, para evitar rotação do rim. Como uma alternativa, pinçar os vasos renais com pinça vascular e fazer excisão do parênquima renal. 
4. Ligar os vasos parenquimatosos e fechar a pelve renal e o divertículo. Suturar a cápsula como foi descrito anteriormente e remover as pinças dos vasos renais.
COMPLICAÇÕES:
· Insuficiência renal;
· Hemorragias;
· Extravasamento de urina;
· Fistula arteriovenosa;
· Lesão da veia ou artéria renal;
· Óbito.
NEFRO-URETEROTOMIA:
A ureterotomia é realizada ocasionalmente para remover cálculos obstrutivos. O procedimento apresenta o risco de extravasamento urinário pós-operatório e formação de estenose e deve ser realizado com cuidado.
INCISÃO NO PARÊNQUIMA RENAL E URETER
a remoção de cálculo é indicada se ocorrer ou se houver a possibilidade de obstrução (p. ex.hidroureéter, hidronefrose). Dependendo do porte do animal, pode ser viável a remoção dos cálculos com um ureteroscópio.
Tecnica cirúrgica:
1. Fa0zer uma incisão transversa ou longitudinal no ureter dilatado próximo ao cálculo e removê-lo. 
2. Colocar um cateter pequeno, de borracha macia, dentro do ureter proximal e distal à incisão e lavar o ureter com jato de líquido morno. Assegurar-se de que o cálculo tenha sido removido e que o ureter esteja desobstruído. 
3. Fechar a incisão com sutura absorvível 5-0 a 7-0, com pontos interrompidos simples. Como alternativa, se o ureter não estiver dilatado e se for provável a formação de constrição, fazer uma incisão longitudinal sobre o cálculo e fechar a incisão de modo transverso. Se o ureter for lesado, fazer ressecção e anastomose (próxima seção) ou desvio urinário proximal com um tubo de nefropielostomia .
CISTOTOMIA:
Incisão cirúrgica da vesícula urinária (BEXIGA).
Objetivo:
· Remoção de urólitos (e cálculos císticos e uretrais);
· Identificação e biópsia de massas e/ou neoformações;
· Reparação de traumas vesicais;
· Correção de ureteres ectópicos;
· Coleta de urina para urocultura (Não se faz mais).
A incisão longitudinal geralmente é feita na superfície ventral ou dorsal do corpo da bexiga, afastada da uretra; no entanto, a exposição ventral é frequentemente preferível devido à facilidade de acesso e deve ser executada se a identificação ou a cateterização de aberturas ureterais forem necessárias. O objetivo do fechamento da cistotomia é obter uma oclusão à prova de vazamento da urina e que não promova a formação de cálculos.
POSICIONAMENTO CIRÚRGICO:
Animal deverá estar em decúbito dorsal com os membros esticados e presos.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. Tricotomia ampla da região abdominal e pélvica;
2. Preparo asséptico do campo cirúrgico;
3. Realizar a cateterização urinária;
4. Incisar na linha média abdominal do umbigo ao púbis (curvando paraprepucialmente em machos) (X imaginário no centro entre as mamas caudais).
5. Divulsionar o tecido subcutâneo com tesoura romba e acessar a cavidade através de uma incisão na linha alba.
6. Isolar a vesícula urinária dos demais órgãos com compressas cirúrgicas estéreis;
7. Colocar suturas de ancoragem no ápice e trigono vesicais para facilitar a manipulação.
8. Realizar a incisão longitudinal na região ventral da vesícula, em região avascular, distante dos ureteres e uretra.
9. Remoção da urina por sucção e inspeção do órgão
10. Remova os cálculos.
Para fechamento há duas opções:
11. Síntese em padrão simples contínuo, não contaminante, com fio cirúrgico absorvível sintético monofilamentar.
12. Síntese da vesícula urinária em dupla camada invaginante e não contaminante (seromuscular) com fios cirúrgicos absorvíveis (Ex: Cushing/Cushing ou Cushing/Lembert).
13. Realizar a repleção vesical para verificação de extravasamentos (joga um liquido pra ver se vai extravasar).
14. Síntese de musculatura, subcutâneo (fio cirúrgico absorvivel) e pele (fio cirúrgico inabsorvível).
OBS.: Quando remover o cálculo cístico, não deixar de cateterizar a uretra e lavá-la para certificar-se de que ela está livre de cálculos. Deixar resíduos de cálculos na uretra é um erro comum.
Cistostomia (Cateterização Pré-púbica):
A cistostomia temporária, ou cateterização pré-púbica, é realizada para promover desvio urinário cutâneo em animais com obstrução urinária, ou com uretras traumatizadas ou reparadas cirurgicamente. Ela também pode ser aconselhávelpara animais com atonia muscular vesical secundária a doenças neurológicas ou para prevenção sobre excessiva distensão da bexiga após a cirurgia.
A cistostomia pode ser realizada através da colocação de um cateter de Foley (6 a 20 Fr, dependendo do tamanho do animal) através de uma pequena incisão na linha média abdominal, por meio de uma abordagem na divisão dos músculos inguinais (Bray et al., 2009), por laparoscopia (Zhang et al., 2010) ou por via percutânea. É recomendado que o cateter de Foley seja deixado por cinco a sete dias.
Tecnica cirúrgica:
1. Para colocar um cateter de Foley, fazer uma pequena incisão na linha média caudal ao umbigo, em fêmeas, ou adjacente ao prepúcio, em machos. Alternativamente, considere uma abordagem inguinal oblíqua de 2-3 centímetros diretamente sobre a bexiga. 
2. Localize a bexiga, e coloque suturas de ancoragem e uma sutura circular em bolsa na parede da bexiga. 
3. Colocar a ponta do cateter de Foley dentro da cavidade abdominal através de uma incisão perfurante na parede abdominal. 
4. Fazer uma pequena incisão perfurante na bexiga (dentro da sutura em bolsa) e colocar o cateter de Foley no lúmen vesical. Inflar o balão com soro fisiológico e garantir o cateter dentro do lúmen, amarrando a sutura em bolsa. 
5. Prenda a bexiga à parede corporal com várias suturas absorvíveis ininterruptas. 
6. Feche a incisão inicial, e prenda o cateter à pele utilizando uma sutura em armadilha de dedo chinesa.
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E PÓS-OPERATÓRIAS:
· Infecção;
· Hemorragia;
· Uroabdomes;
· Obstrução do trato urinário.
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