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Injúria Renal Aguda e 
Doença Renal Crônica 
MARC 11:
Objetivos:
1. Entender a injúria renal aguda e a doença renal crônica e suas classificações.
2. Compreender como se dar o diagnóstico e manejo da doença renal crônica.
3. Discutir o diagnóstico diferencial da doença renal crônica agudizada.
4. Descrever a diferenciação entre IRA, DRC e DRC agudizada. 
INJÚRIA RENAL E DOENÇA RENAL CRÔNICA E SUAS CLASSIFICAÇÕES
· Injúria Renal Aguda 
A injúria renal aguda (IRA) é a perda súbita da função renal que é determinada com base no aumento dos níveis séricos de creatinina (um marcador da função renal excretora) e na redução do débito urinário (um marcador quantitativo da produção de urina). Desse modo, a oligúria e o aumento da creatinina sérica (SCr) representam, os principais critérios para o diagnóstico de IRA. 
A IRA faz parte de uma variedade de condições renais funcionais que são resumidas como doença e distúrbios renais agudos e podem variar de leves e autolimitadas a graves e persistentes.
 Doença renal aguda (DRA): caracteriza-se por alterações funcionais que duram de 7 dias a 3 meses. 
 Doença renal crônica (DRC): aquela que persiste por > 3 meses.
Há reconhecimento crescente de que IRA/DRA e DRC estão associadas, com provável ligação bidirecional em que uma condição pode levar a outra: DRC é fator de risco para IRA/DRA, assim como IRA/DRA pode acelerar a progressão de DRC.
É importante ressaltar que tanto o comprometimento funcional ( nível de creatinina sérica e/ou débito urinário) quanto a presença de biomarcadores indicando danos estruturais estão associados a aumentos acentuados na mortalidade no contexto clínico apropriado. Por exemplo, em casos de doença crítica, o comprometimento renal e o aumento dos biomarcadores de dano aumentam a mortalidade hospitalar em 3 a 7 vezes, enquanto as mesmas alterações podem não ter implicações a longo prazo para indivíduos saudáveis, como corredores de maratona.
FISIOPATOLOGIA
Os rins mantêm a homeostase dos fluidos corporais, eletrólitos, osmolalidade e pH, excretam resíduos metabólicos e secretam hormônios e moléculas bioativas.
Os rins são compostos de néfrons, unidades funcionais independentes com uma parte glomerular que filtra fluido e pequenas moléculas do sangue, e túbulos que reabsorvem a maioria das moléculas filtradas e secretam produtos residuais metabólicos, concentrando a urina em 1-2 L por dia. O número de néfrons é definido ao nascimento e diminui com a idade a partir dos 25 anos. Como a atividade metabólica também diminui com a idade, os rins de indivíduos saudáveis aos 70 anos conseguem realizar suas funções habituais com apenas metade do número original de néfrons sem adaptação. No entanto, a perda de néfrons secundária a um insulto agudo, além do envelhecimento natural, encurta a vida útil dos rins e pode levar, portanto, ao desenvolvimento de DRC.
FISIOPATOLOGIA DA INJÚRIA RENAL AGUDA
Na injúria renal aguda, independentemente da causa da IRA, seja ela nefrotóxica ou isquêmica, ocorre uma importante perda da autorregulação vascular renal, com predomínio de vasoconstrição devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, diminuição da produção de óxido nítrico e prostaglandinas e aumento da produção de endotelina. Na sepse é descrita alteração do fluxo intrarrenal, com heteregeneidade de áreas perfundidas. 
Na IRA, observa-se também comprometimento do endotélio, com alterações importantes do glicocálice, diminuição da proteína ADAMST13 e ativação do sistema complemento. Esse comprometimento importante do endotélio pode levar, a longo prazo, à rarefação vascular, sendo esse um dos mecanismos de cronificação da IRA. A hipóxia celular gerada pela diminuição ou interrupção do fluxo renal induz a produção de radicais livres de oxigênio, havendo morte celular por necrose e apoptose.
Restos celulares (DAMPS ‒ padrão molecular associado ao dano) podem obstruir a luz tubular, interrompendo o fluxo e, portanto, diminuindo a filtração glomerular, com aumento da pressão intratubular, além de se ligarem aos receptores TLR4 expressos na membrana apical tubular, iniciando uma cascata de inflamação. TLR4 é um receptor que detecta o lipopolissacarídeo de bactérias Gram-negativas e restos celulares e é, por consequência, importante na ativação da resposta imune inata. Há uma ativação de células inflamatórias como macrófagos, neutrófilos e também de citocinas. Essa intensa inflamação é um importante fator de lesão celular.
Os linfócitos CD4 também migram para as áreas de lesão tubular. A interrupção do ciclo celular com a ativação de inibidores (p21 e p53) é importante para a proteção das células tubulares. A manutenção dessa ativação pode levar a um estado de senescência celular e a cronificação e progressão para a DRC. 
Estudos recentes demonstraram, tanto em urina de pacientes com IRA como em modelo animal de isquemia e reperfusão, uma diminuição da expressão da proteína Klotho, relacionada ao envelhecimento. A recuperação da IRA irá depender da idade do paciente, das comorbidades e da gravidade da IRA.
CLASSIFICAÇÃO DA INJÚRIA RENAL AGUDA:
· Critério de KDIGO
	Estágio
	Creatinina sérica
	Débito urinário
	
KDIGO I
	
≥ 0,3mg/dL, em 48h
1,5-1,9 x Cr basal
	
50% do valor da creatinina basal, em 7 dias, ou débito urinário 3.000mL/24h
ATENÇÃO: A forma anúrica é menos comum em pacientes com LRA. As principais etiologias da LRA anúrica são choque, obstrução urinária completa (bilateral ou unilateral em rim único), glomerulonefrites crescênticas e desordens vasculares graves, como necrose cortical ou obstrução de artéria renal bilateral. 
PRINCIPAIS CAUSAS DE INJÚRIA RENAL AGUDA
Classicamente, a IRA pode ser dividida em pré-renal, renal e pós-renal, de acordo com a localização do insulto:
1. Ira pré-renal
Secundária a alteração de perfusão renal, o qual leva à redução do suprimento sanguíneo antes que ele chegue ao sistema renal. 
2. Ira renal
Acomete as estruturas renais intrínsecas, podendo ser decorrente de alterações bo compartimento vascular, glomerular e túbulo-intersticial.
3. Ira pós-renal 
Decorrente de obstrução da via urinária nas suas diferentes porções: pelve renal, ureteres, bexiga e uretra. 
Pré-renal
IRA pré-renal representa a maior parte dos casos de IRA;
Caracteriza-se por redução acentuada do fluxo sanguíneo renal. O processo é reversível quando a causa da redução do fluxo sanguíneo renal pode ser detectada e corrigida antes que ocorra lesão dos rins. 
Ocorre principalmente devido à hipovolemia e/ou hipoperfusão arterial renal. Além desses, as principais causas de IRA pré-renal são: choque hemorrágico, desidratação (uso excessivo de diuréticos, diarreia, cetoacidose diabética), insuficiência cardíaca descompensada e estenose bilateral de artérias renais.
A história clínica, no geral, é bastante típica em relação a sangramentos, grandes áreas de queimadura, diarreia, vômitos, suor excessivo ou redução da ingesta hídrica. Em situações de desbalanço da hemodinâmica habitual, precisamos avaliar cenários de redução do débito cardíaco (ex. ICD), vasodilatação sistêmica (ex. fase inicial da sepse) e vasoconstrição renal (ex. pelo uso de anti-inflamatórios não esteroidais, uso de inibidores da calcineurina ou pela hipercalcemia). 
Frente a uma situação de estresse, o aporte sanguíneo para nutrir o rim diminui, gerando um estímuloao sistema renina-angiotensina-aldosterona e ao sistema nervoso simpático. Desse modo, como resposta, o rim começa a aumentar a reabsorção de água no túbulo renal, para restaurar a volemia arterial efetiva. Como é uma lesão hemodinâmica, as estruturas renais se mantêm preservadas e a função tubular intacta, ou seja, o rim consegue absorver o que precisa.
Como o influxo de água para dentro das células é, quase sempre, acompanhado de sódio, o papel do rim é aumentar a absorção de água e sódio do fluido tubular (que vai formar a urina) para o sangue. Dessa maneira, a urina produzida tem uma baixa concentração de sódio, caracterizada por uma fração de excreção de sódio (FE Na) reduzida ( 500mOsm/L) e aumento da densidade (> 1.020).
Além disso, no túbulo contorcido proximal, onde a maior parte da água, sódio e quase todas as outras substâncias são absorvidas, ocorre aumento da reabsorção passiva de ureia. Isso porque a fração de excreção de ureia (FE Ur) é reduzida (40. Como a urina também está muito concentrada, há aumento acentuado da concentração urinária de creatinina, ocasionando uma alta relação creatinina urinária/creatinina plasmática >40.
Os cilindros hialinos são muito comuns e podem ocorrer tanto em indivíduos saudáveis como na presença de doença renal. Em geral, esses cilindros aparecem em situações em que a urina está concentrada, como é o caso das lesões pré-renais.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES:
 Aumento da reabsorção tubular de sódio, água e uréia que culminam com baixo conteúdo de sódio e ureia na urina; 
 Aumento da concentração urinária.
Em geral, os pacientes apresentam-se com mucosas secas, queixa de sede, hipotensão, taquicardia e redução do débito urinário (sinais de desidratação). Alguns pacientes são mais susceptíveis à LRA pré-renal, com níveis pressóricos mais elevados, como pacientes portadores de estenose de artéria renal, nefrosclerose hipertensiva, nefropatia diabética ou idosos.
TRATAMENTO:
Tratamento no geral é a correção da causa de base, associada à reposição das perdas, sendo preconizada a reposição com solução cristaloide.
Renal
A injúria renal aguda renal decorre de lesões celulares das estruturas renais ‒ glomerulares, tubulointersticiais ‒ ou da microvasculatura renal.
É causada por fatores intrínsecos ao rim, sendo classificada de acordo com o principal local afetado: glomérulo, túbulos, interstício e vasos. 
As causas mais comuns de IRA renal englobam sepse, uso de drogas nefrotóxicas (contraste iodado em pacientes de alto risco para IRA, antibióticos como aminoglicosídeos, vancomicina, polimixina), rabdomiólise e glomerulonefrite rapidamente progressiva.
O principal achado histológico da IRA renal é a necrose tubular aguda (NTA), que pode ter origem isquêmica ou nefrotóxica. Outra alteração histológica vista é a nefrite tubulointersticial (NIA), em que há infiltração renal por leucócitos.
Para tentar diferenciar a IRA pré-renal da renal, alguns parâmetros relacionados à reabsorção tubular de sódio e ureia no túbulo proximal podem ser utilizados (Tabela 2). O racional dessa avaliação está baseado no conceito de que, nos casos de IRA pré-renal, ocorre aumento da reabsorção de sódio e ureia, portanto a excreção deles é reduzida. Porém, atualmente se sabe que que a elevação desproporcional da ureia em relação à creatinina plasmática pode ocorrer tanto em causas pré-renais como renais, ou nas infecções, cirurgias, uso de corticoide ou sangramento do trato gastrintestinal. Além disso, a tempestade inflamatória da sepse também altera a excreção tubular de solutos (a excreção de sódio é reduzida).
Pós-renal
Ocorre quando existe obstrução ao fluxo urinário e aumento da pressão no sistema excretor. O aumento pressórico nos túbulos renais leva à diminuição da filtração glomerular, e para que ocorra a alteração funcional na IRA pós-renal é necessário que a obstrução seja bilateral ou unilateral em rim único, em bexiga, próstata ou uretra. Se a obstrução ocorrer unilateralmente em um paciente com dois rins previamente íntegros, essa obstrução não causa IRA.
As principais causas de IRA pós-renal são: hiperplasia prostática benigna, litíase renal bilateral, bexiga neurogênica e tumores do sistema geniturinário.
O mecanismo de lesão é decorrente da obstrução ao fluxo tubular, com aumento da pressão intratubular e consequente diminuição da taxa de filtração glomerular. Para que a obstrução cause alteração dos níveis séricos de creatinina, ela deve ser bilateral ou unilateral em rim único.
Havendo essa obstrução, ocorre a “parada” abrupta do fluxo urinário que está sendo, normalmente, formado pelos rins, em razão da obstrução do trato urinário. Quando isso ocorre, há aumento de pressão retrógrada em todo o caminho antes da obstrução.
Dessa maneira, a pressão tubular aumentada é transmitida aos glomérulos, com redução do gradiente pressórico entre o capilar glomerular e o espaço de Bowman, que é uma das forças responsáveis pela filtração glomerular. Com a progressão da disfunção, há redução do fluxo sanguíneo renal e vasoconstrição intrarrenal, mediada por aumento de substâncias vasoconstritoras (angiotensina II e vasopressina) e redução de substâncias vasodilatadoras (óxido nítrico).
Principais causas de obstrução:
· Altura da pelve renal: cálculos renais
· Ao longo dos ureteres: cálculos renais, neoplasia com efeito compressivo (ex. tumores de ovário ou cólon).
· Via de saída da bexiga e da uretra: hiperplasia prostática benigna, neoplasias, estenose de uretra ou obstrução por coágulos.
Quadro clínico:
É caracterizado por dor lombar, decorrente da distensão do sistema coletor pela obstrução, associada à redução do débito urinário e hematúria sem dismorfismo eritrocitário. 
Na fase de recuperação, pode ocorrer poliúria, devido à lesão estrutural das células tubulares causada por hipertensão retrógrada, por diurese osmótica e por redução da expressão de aquaporinas no ducto coletor. Dessa forma, há desregulação da capacidade de concentração urinária e reabsorção de sódio pela lesão tubular; aumento da concentração de ureia no fluido tubular, o que “puxa” água para dentro desse compartimento, por diferença de concentração (osmose); e redução da expressão dos canais de água (aquaporinas), que reabsorvem o líquido na porção final do néfron. Todos esses mecanismos contribuem para o aumento importante do débito urinário.
Diagnóstico 
O diagnóstico é feito através de exame de imagem, sendo a ultrassonografia de rins e vias urinárias o exame de triagem inicial. Nele, podemos observar dilatação das estruturas urológicas a montante do ponto de obstrução. Nem sempre, o fator obstrutivo pode ser caracterizado no ultrassom ou, ainda, pode haver necessidade de melhor definição. Nesses casos, pode-se complementar o exame com solicitação de tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Tratamento:
O tratamento é a correção da causa de base, com necessidade de procedimento para retirada do fator obstrutivo, quando indicado. Quando a obstrução é baixa, até o nível da bexiga, a passagem de sonda vesical de demora pode corrigir a disfunção renal até que se resolva a causa de base (por exemplo, a ressecção da próstata). Quando a obstrução atinge o nível dos ureteres, um procedimento mais complexo é necessário, como a passagem de duplo J, bilateralmente, ou mesmo a realização de nefrostomia.
Geralmente, a LRA cursa assintomática, sendo notada apenas laboratorialmente, devido à avaliação da função renal do paciente que apresenta uma doença de base que poderá levar uma diminuição do débito urinário e ou aumento de creatinina e ureia (parâmetros mais comuns de análise).
A perda rápida de função renal, que acontece na LRA, traz algumas complicações associadas. Como as principais funções do rim são a eliminação de água eeletrólitos em excesso, a perda da função renal leva ao acúmulo dessas substâncias no organismo com consequências deletérias.
Os sintomas decorrentes da perda de função renal são mais proeminentes na LRA do que na doença renal crônica, devido à rápida velocidade de instalação.
Os principais sintomas ameaçadores à vida são a:
1. Hipercalemia
2. Acidose metabólica
3. Síndrome urêmica
4. Hipervolemia
DIAGNÓSTICO DA INJÚRIA RENAL AGUDA:
TRATAMENTO DA INJÚRIA RENAL AGUDA:
· Doença Renal Crônica
 A doença renal crônica é identificada em todo indivíduo que, por um período de pelo menos 3 meses, apresenta anormalidades estruturais ou funcionais renais.
 Os principais recursos para seu diagnóstico são a (1) dosagem sérica de creatinina, por meio da qual é possível estimar a taxa de filtração glomerular, a (2) pesquisa de proteína na urina e o (3) exame de ultrassonografia.
 Com base na taxa de filtração glomerular, a doença renal crônica pode ser estadiada de 1 a 5, e esse estadiamento é útil para estimar os riscos das principais complicações.
A doença renal crônica (DRC) pode ser definida como um conjunto de sinais e sintomas derivados de uma agressão prolongada/persistente (crônica) a nossos rins. Desse modo, a definição de doença renal crônica é todo aquele indivíduo que, por um período de pelo menos 3 meses, apresenta anormalidades estruturais ou funcionais renais, com ou sem diminuição de sua taxa de filtração glomerular (TFG). 
Em outras palavras, DRC é definida por:
 TFG inferior a 60 mL/min/1,73 m² de superfície corporal por 3 meses ou mais, ou
 TFG igual ou superior a 60 mL/min/1,73 m², na presença de um marcador de lesão renal por 3 meses ou mais.
Esse marcador pode ser estrutural (alterações histopatológicas), funcional (alterações sanguíneas e urinárias, como elevação da creatinina sérica, proteinúria, hematúria e déficit de concentração urinária), ou ocorrer em exames de imagem (cistos múltiplos, malformações congênitas, alterações anatômicas adquiridas, cálculos, entre outros) (Quadro 1).
Considerando essa definição, alguns exames se tornam importantes para fazer o diagnóstico da DRC: 
· Determinação da taxa de filtração glomerular a partir da creatinina sérica;
· Avaliação de marcadores de lesão renal parenquimatosa, como exames de urina (albuminúria, por exemplo) e
· Achados ultrassonográficos (cistos na doença renal policística, cálculos, malformações do trato urinário etc.). 
Esses exames são amplamente disponíveis, têm baixo custo e, na prática clínica, prestam-se muito bem para o diagnóstico da maior parte dos casos de DRC, ao contrário de marcadores histológicos avaliados por biópsia renal, que só são utilizados em situações específicas e menos comuns (p. ex., suspeita de doenças glomerulares ou nefrites tubulointersticiais).
A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda progressiva e irreversível da função renal por meio da substituição do parênquima renal normal por tecido de fibrose e que tem como consequência a ocorrência de distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos, além de sinais de hipervolemia conforme a progressão da doença.
 A DRC é definida pela presença de alteração na taxa de filtração glomerular 3 meses.
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
A Doença Renal Crônica é classificada de acordo com a TFG e a albuminúria, com aumento do risco de progressão da doença conforme o declínio da TFG e aumento da albuminúria. Isso é utilizado na prática clínica, porque a presença de proteinúria (caracterizada pela perda de albumina na urina) é o principal fator de risco relacionado à progressão da doença renal crônica.
	Estágio da DRC
	Enfoque terapêutico
	Estágios 1 e 2
	Orientações de medidas para evitar progressão de doença renal 
(controle pessórico e glicêmico)
	Estágio 3
	Focar em medidas preventivas e manejo de complicações precoces.
	Estágio 4
	Preparar início de terapia renal substitutiva e manejo de complicações e sintomas.
	Estágio 5
	Preparar e indicar início de terapia renal substitutiva.
OBS.: A albuminúria é medida na urina de 24 horas ou por meio da relação da excreção urinária de albumina e de creatinina (RAC).
A filtração glomerular é o processo por meio do qual todo o sangue que chega até o rim é “purificado”. Esse processo acontece ininterruptamente, e o rim filtra cerca de 180L por dia, o que corresponde a uma taxa de filtração de 120mL/min/1.73m2 de superfície corpórea para mulheres e de 130mL/min/1.73m2 para homens.
Quando a doença renal crônica se instala, os dois sistemas são afetados:
1. Filtração glomerular; e a 
2. Função tubular. 
Assim, podemos utilizar a redução da taxa de filtração glomerular como marcador de DRC, como vimos anteriormente, e temos como consequência dessa patologia o acúmulo de fluido e substâncias tóxicas por disfunção do sistema tubular, provocando desequilíbrio hidroeletrolítico, sobrecarga volêmica e alterações metabólicas e hormonais.
A creatinina é um subproduto do metabolismo das células musculares, quase totalmente eliminada por filtração glomerular e pouco secretada no rim pelo túbulo contorcido proximal — por isso, é uma boa estimativa para função renal normal. No entanto, a massa muscular varia de pessoa para pessoa e é influenciada por idade, sexo, etnia e área de superfície corporal. Dessa forma, foram elaboradas fórmulas matemáticas que utilizam o valor da creatinina sérica e tentam corrigir para essas diferenças. Sempre que vamos calcular a taxa de filtração glomerular, devemos colocar o valor da creatinina nessas fórmulas e não utilizar o valor da creatinina isolado. Além disso, essas fórmulas são validadas para valores constantes de creatinina e NÃO devem ser utilizadas no contexto de lesão renal aguda.
Principais fórmulas são:
 CKD-EPI: Validada para população adulta. Foi estudada para uma maior população, incluindo pacientes transplantados e sem comorbidades. É a mais utilizada na prática clínica por ser mais fidedigna.
 MDRD: Validada para população adulta e visa apenas indivíduos com DRC, ou seja, é pior para estimar TFG de pacientes com função renal normal.
 Fórmula de Cockroft-Gault: Cálculo da TFG.
 
DIAGNÓSTICO E MANEJO DRC
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