Câncer de Tireoíde

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CÂNCER DE TIREOIDE . 
O câncer de tireoide é o câncer de cabeça e pescoço mais 
comum no Brasil. As projeções do Instituto Nacional de 
Câncer (Inca) indicam cerca de 13.780 novos casos por ano 
no Brasil, com 1.830 em homens e 11.590 em mulheres, 
demonstrando que é muito mais frequente em mulheres. 
Representa 1% de todas as neoplasias. Em geral, apresenta 
bom prognóstico, especialmente nos carcinomas 
diferenciados (papilífero e folicular), que podem ter uma 
taxa de sucesso de tratamento de até 97%. No entanto, 
suas formas anaplásicas e medulares exigem uma 
abordagem mais agressiva. 
Em mulheres, é o quinto tipo de câncer mais incidente. 
Células e Fisiopatologia 
A tireoide possui dois tipos principais de células: 
Células dos Folículos Tireoidianos: 
➔ Produzem e armazenam hormônios (T3 e T4) e 
uma proteína chamada tireoglobulina. 
➔ São a origem dos carcinomas bem diferenciados 
(papilífero e folicular) e indiferenciados 
(anaplásico). 
Células C (Parafoliculares) Tireoidianas: 
➔ Produzem calcitonina, um hormônio que regula o 
metabolismo do cálcio. 
➔ Dão origem ao carcinoma medular. 
A etiologia do câncer de tireoide é multifatorial, 
envolvendo fatores genéticos e ambientais. Ocorre um 
distúrbio irreversível no equilíbrio de sinais celulares 
através de mutações em moléculas chave. Os nódulos 
podem ser únicos ou múltiplos, benignos ou malignos, 
sendo 90% a 95% benignos. 
 
Principais mutações iniciais na tireoide 
BRAF V600E (carcinoma papilífero – CPT): Ativa 
constitutivamente a via MAPK (RAS → RAF → MEK → ERK) → 
proliferação celular descontrolada. 
RET/PTC: Fusão gênica que ativa a via MAPK (mais 
comum em crianças e pacientes expostos à radiação). 
RAS (H-, K-, N-RAS): Ativa tanto a via PI3K/AKT/mTOR 
quanto a MAPK (mais associado a carcinoma folicular e 
variante folicular do CPT). 
PAX8/PPARγ: Translocação cromossômica típica de 
carcinoma folicular, relacionada à proliferação e inibição 
da apoptose. 
TP53: perda do controle de checkpoints → instabilidade 
genômica. 
TERT: reativação da telomerase → imortalidade celular. 
PI3K (ganho de função) e PTEN (perda de função) → 
ativação constante da via AKT/mTOR → mais crescimento e 
sobrevivência. 
Principais vias moleculares envolvidas 
MAPK (mitogen-activated protein kinase) 
Ativadores na tireoide: 
● BRAF (especialmente V600E) 
● RAS 
● RET/PTC 
● NTRK1 (fusões com ativação da via) 
Função: estimula proliferação e diferenciação celular. 
PI3K/AKT/mTOR 
Ativadores na tireoide: 
● RAS 
● PI3K mutada 
● PTEN deletado 
Função: promove sobrevivência celular, metabolismo, síntese de 
proteínas. 
PAX8/PPARγ 
Alterações na diferenciação e proliferação. 
TP53 
Guardião do genoma; mutação remove checkpoint G1/S e 
G2/M. 
 
 
 
 
 
Fatores de risco incluem 
Gênero e Idade: 
A incidência em mulheres é três vezes maior que em 
homens, possivelmente devido à presença de receptores 
de estrogênio na tireoide que podem aumentar a 
proliferação celular. 
Embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais comum 
entre 30 e 50 anos, com picos entre 40-50 anos para 
mulheres e 60-70 anos para homens. 
A taxa de malignidade em nódulos é maior em indivíduos 
com menos de 14 anos ou mais de 70 anos. 
Exposição à Radiação: 
Crianças que fizeram tratamento com radiação na região 
da cabeça e pescoço (radioterapia para câncer como 
linfoma de Hodgkin) têm maior risco. 
Alta exposição à radiação devido à ocupação profissional 
também é um fator. Curiosamente, isso não ocorre com 
adultos que fazem radioterapia. Isso porque existe uma 
alta taxa de mitose e diferenciação celular na infância: 
Dieta: 
Dieta pobre em iodo aumenta o risco. O consumo 
excessivo de iodo também é um fator de risco. 
A deficiência de iodo leva ao hipotireoidismo, que por sua 
vez leva ao aumento compensatório do TSH. O TSH 
cronicamente elevado estimula a proliferação das células 
foliculares da tireoide. 
Isso pode levar a: 
● Hiperplasia da glândula (bócio endêmico). 
● Maior chance de mutações em células 
proliferativas, aumentando o risco de neoplasia 
folicular. 
Tipos de Câncer de Tireoide e 
Características 
Carcinoma Papilífero (CPT): 
➔ Mais comum: Representa mais de 80% dos casos. 
➔ Origem: Células foliculares. 
➔ Crescimento: Geralmente lento e de baixo grau 
de malignidade. 
➔ Localização: Quase sempre atinge um único lobo 
da tireoide, mas pode ter múltiplos focos 
(multicêntrico) em 10% a 80% dos casos, sendo 
geralmente bilateral. 
➔ Disseminação: Pode atingir os gânglios linfáticos 
(linfonodos) do pescoço, utilizando a via linfática. 
Metástases cervicais são encontradas em quase 
40% dos casos, e microscópicas são ainda mais 
frequentes. Metástases a distância (pulmões e 
ossos) ocorrem entre 1% e 10%. 
➔ Prognóstico: Geralmente favorável, com 
tratamento bem-sucedido e raramente evolução 
desfavorável. 
➔ Genes: BRAF, RET, RAS e NTRK1 
Carcinoma Folicular (CFT): 
➔ Prevalência: Representa 10-15% dos casos. É raro 
no Brasil devido ao consumo de sal iodado; mais 
comum em regiões com deficiência de iodo. Por 
isso é associado ao bócio endêmico. 
➔ Origem: Células foliculares. 
➔ Crescimento: Mais agressivo que o papilífero. 
➔ Disseminação: Pode atingir pulmões e ossos. A 
disseminação é via hematogênica. 
➔ Variante de Células de Hürthle: Mais agressiva, 
comum em pacientes mais velhos (média de 55 
anos). Pode se tornar hiperfuncional após 
mutações. 
➔ Prognóstico: Um pouco pior que o papilífero, 
especialmente em casos avançados. 
➔ Genes: RAS e PAX8-PPARy 
A PAAF nesse caso não consegue diferenciar entre um 
adenoma ou carcinoma folicular 
Carcinoma Medular (CMT): 
➔ Prevalência: Cerca de 4-7% dos casos. 
➔ Origem: Células C (parafoliculares). 
➔ Sintomas: Pode ser assintomático, apresentar 
nódulo palpável no pescoço. Sintomas 
relacionados ao excesso de calcitonina (rubor, 
diarreia, perda de peso, síndrome de Cushing). 
➔ Disseminação: Pode se disseminar para 
linfonodos, pulmões, fígado antes mesmo do 
nódulo primário ser diagnosticado. 
➔ Prognóstico: Mais agressivo que os bem 
diferenciados. A sobrevida em 10 anos é de 90% 
para doença confinada à tireoide, 70% com 
linfonodos e 20% com metástases a distância. O 
tipo familiar (MEN 2A) tem melhor prognóstico. 
➔ Genes: RET ou é genético 
Carcinoma Anaplásico: 
➔ Prevalência: Cerca de 1-2% dos casos, sendo cada 
vez menos diagnosticado. 
➔ Origem: Geralmente por indiferenciação de 
outros tumores de longa duração; células 
foliculares. 
➔ Crescimento: Muito rápido e agressivo. 
➔ Sintomas: Aumento rápido da massa tireoidiana, 
sintomas de compressão mecânica ou invasão de 
estruturas adjacentes (estridor, dispneia, 
rouquidão, disfagia). 
 
 
 
 
➔ Disseminação: Metástases cervicais e a distância 
(pulmões, fígado) em quase metade dos 
pacientes. 
➔ Prognóstico: O pior entre os carcinomas da 
tireoide, com mortalidade quase universal e morte 
ocorrendo normalmente dentro de 3-6 meses 
após o diagnóstico, quase todos em 1 ano. Todos 
os pacientes são classificados como estágio IV. 
Classificação do câncer de tireoide 
ESTADIAMENTO CLÍNICO: SISTEMA TNM 
TNM = Tumor (T), Linfonodo (N), Metástase (M) 
T – Tumor primário 
T DEFINIÇÃO 
T1 
Tumor ≤ 2 cm, limitado à tireoide 
T1a 
≤ 1 cm 
T1b 
> 1 cm e ≤ 2 cm 
T2 
> 2 cm e ≤ 4 cm, limitado à tireoide 
T3a 
> 4 cm, ainda limitado à tireoide 
T3b 
Qualquer tamanho com invasão 
mínima de musculatura 
extratireoidiana (ex: músculos infra 
hioideos) 
T4a 
Invasão de estruturas adjacentes 
(traqueia, laringe, nervo laríngeo, 
esôfago) 
T4b 
Invasão de coluna vertebral, grandes 
vasos 
N – Linfonodos cervicais 
N DEFINIÇÃO 
N0 Sem metástase linfonodal 
N1a 
Metástase para linfonodos centrais (nível VI) 
N1b 
Metástase para linfonodos laterais (níveis II-V) 
ou mediastinais 
M – Metástase à distância 
M DEFINIÇÃO 
M0 Sem metástase à distância 
M1 Com metástase (ex: pulmão, osso e fígado) 
O ESTADIAMENTO É CIRÚRGICO, DURANTEA RETIRADA 
O MÉDICO DEFINE NA HORA O ESTADIAMENTO. SÓ É 
CLÍNICO EM CASOS ONDE NÃO PODE OCORRER A 
CIRURGIA IMEDIATA 
Diagnósticos e Rastreio 
O câncer de tireoide pode ser diagnosticado mesmo antes 
de apresentar sintomas, em um exame médico de rotina 
ou teste genético para familiares de pacientes com 
carcinoma medular. 
Mulheres são a maioria dos casos, e ginecologistas 
frequentemente detectam nódulos suspeitos. O passo 
seguinte é procurar um especialista em cabeça e pescoço. 
Sintomas a Conhecer: 
● Nódulo no pescoço (firme, indolor e com 
crescimento rápido) 
● Tosse persistente não causada por outras 
infecções 
● Rouquidão ou mudança no timbre de voz 
● Disfagia (dificuldade para engolir) 
● Dispneia (dificuldade para respirar) 
● Dor na frente do pescoço que pode irradiar para 
os ouvidos. 
Exame Físico 
O exame físico é uma etapa crucial no diagnóstico do 
câncer de tireoide, permitindo a detecção de nódulos e a 
avaliação de sinais de disseminação da doença. 
Palpação do Pescoço e Nódulos na Tireoide: 
Nódulos na tireoide são bastante comuns e podem ser sentidos 
pelos médicos e até pelos próprios pacientes com uma simples 
palpação do pescoço devido à sua localização. 
A palpação cuidadosa da região cervical e dos linfonodos deve ser 
feita rotineiramente. No exame clínico, é possível detectar 
nódulos maiores que 1 cm e que estejam na parte anterior da 
tireoide. 
 
 
 
 
O exame físico também avalia o tamanho e o componente (sólido 
ou cístico) do nódulo. A incidência de malignidade em lesões 
sólidas é de 68% dos casos. 
Aproximadamente 90% a 95% desses nódulos são benignos. 
Ultrassonografia (USG) de Tireoide: 
É o melhor exame de imagem e de baixo custo para 
avaliar nódulos e metástases cervicais. Não confirma 
malignidade, mas seleciona pacientes para biópsia. 
Características indicativas de malignidade à USG são: 
Hipoecogenicidade 
➔ O que se vê: O nódulo aparece mais escuro que o 
parênquima tireoidiano normal. 
➔ Por que ocorre: Nódulos malignos têm alta 
densidade celular e pouco coloide, o que diminui 
a capacidade de refletir as ondas de ultrassom. 
As células tumorais são menos organizadas e formam 
estruturas mais sólidas → menos reflexão de som = 
hipoecogênico. 
Fisiologia normal: A tireoide normal tem bastante coloide 
e células organizadas → boa reflexão → imagem mais clara 
(isoecogênica). 
Resumo: Quanto mais desorganizado e celular for o tecido 
(como no câncer), mais escuro ele aparece. 
Contornos mal definidos (margens irregulares ou 
infiltrativas) 
➔ O que se vê: Bordas do nódulo são irregulares, 
anguladas ou "estreladas". 
➔ Por que ocorre: Células tumorais invadem tecidos 
adjacentes em vez de crescerem de forma 
expansiva. Ao invés de formarem um nódulo 
encapsulado, elas se infiltram no estroma, 
destruindo o plano de clivagem entre nódulo e 
parênquima. 
Isso dá o aspecto de “margem imprecisa” e indica 
comportamento invasivo. 
Resumo: Contornos irregulares = invasão local típica de 
neoplasias malignas. 
Microcalcificações 
➔ O que se vê: Pontos hiperecogênicos (brilhos) 
muito pequenos no interior do nódulo. 
➔ Por que ocorre: Representam corpúsculos de 
Psammoma, depósitos concêntricos de cálcio 
formados por necrose celular gradual e deposição 
distrófica de cálcio. 
São característicos do carcinoma papilífero da tireoide. 
Fisiopatologia: Células tumorais sofrem apoptose/necrose 
→ cálcio se deposita em camadas → forma 
microcalcificações. 
No laudo da ultrassom, É usado o ACR TI-RADS 
 
O ACR TI-RADS é um sistema de classificação padronizado 
criado para avaliar nódulos da tireoide por 
ultrassonografia, ajudando a decidir quando indicar 
punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e o seguimento 
adequado. 
Punção Aspirativa com Agulha Fina 
(PAAF ): 
O método mais simples e padrão-ouro para diagnóstico 
definitivo. É guiada por USG. Realizada em nódulos 
maiores ou iguais a 1 cm com características suspeitas. 
É capaz de dar diagnóstico definitivo de cânceres 
papilíferos, medulares e anaplásicos, mas não do folicular. 
Para o folicular, o resultado é "Padrão Folicular" ou "Padrão 
de Células de Hürthle", considerado suspeito e que 
geralmente exige cirurgia para diagnóstico definitivo. 
Amostras são analisadas para citologia, usando a 
Classificação de Bethesda para definição de conduta 
(Categorias I a VI, onde V e VI são suspeitos para 
malignidade e malignos, respectivamente). 
Exames de Sangue: 
Importante: nenhum exame de sangue confirma o câncer de 
tireoide por si só, mas eles ajudam no diagnóstico diferencial, 
no acompanhamento pós-tratamento e na detecção precoce 
de recidiva. 
TSH (Hormônio Estimulante da Tireoide) 
 
 
 
 
Valores de referência: 
● Adultos: 0,4 – 4,0 μUI/mL (pode variar um pouco entre 
laboratórios). 
No contexto de câncer de tireoide: 
● Pré-operatório: avalia função da tireoide e suspeita de 
hipo ou hipertireoidismo. 
● Pós-tireoidectomia total: o TSH é mantido baixo 
(supressão com levotiroxina) para evitar estímulo de 
crescimento de possíveis células tumorais residuais. 
T4 Livre 
➔ Função: hormônio produzido pela tireoide; regula 
metabolismo celular. 
➔ Valores de referência: 0,8 – 1,9 ng/dL (ou 10 – 24 
pmol/L). 
➔ No contexto oncológico: Ajuda a monitorar se a 
dose de levotiroxina no pós-operatório está 
adequada para manter supressão de TSH. 
Geralmente mantido na faixa alta do normal em 
pacientes em supressão. 
Tireoglobulina (Tg) 
➔ O que é: proteína produzida exclusivamente por 
células tireoidianas normais e pela maioria dos 
carcinomas diferenciados (papilífero e folicular). 
➔ Valores de referência em indivíduos com 
tireoide:Remove apenas o lobo comprometido da tireoide. Pode 
ser considerada para carcinomas papilíferos com menos 
de 1 cm, sem sinais de comprometimento de órgãos 
próximos. 
Dissecção de Linfonodos (Linfadenectomia): 
Realizada se houver linfonodos palpáveis ou atingidos pela 
doença. Pode ser esvaziamento da cadeia linfática 
central/cervical seletivo (para câncer medular ou tumores 
>4 cm) ou radical modificada (remove tecido linfático e 
adiposo lateral da carótida, preservando o 
esternocleidomastóideo e o nervo acessório, para 
carcinoma papilífero, folicular ou medular com 
linfadenomegalia cervical palpável). Risco de paralisia 
temporária ou definitiva do músculo trapézio. 
Espera Vigilante (Observação sem tratamento): 
Pode ser uma opção considerada para casos selecionados, 
como microcarcinomas papilíferos. 
Iodoterapia (Radioiodoterapia): 
 
 
 
 
Tratamento complementar após a cirurgia para matar 
células cancerosas que não foram removidas ou que se 
espalharam para linfonodos e outros órgãos. É eficaz 
porque a tireoide absorve quase todo o iodo do 
organismo, com pouco efeito sobre outras células 
saudáveis. 
Antes da iodoterapia, o paciente pode receber injeção de TSH 
ou ficar sem reposição de hormônio tireoidiano para elevar o 
TSH e estimular as células a absorver o iodo radioativo. O 
paciente pode precisar ficar isolado por um ou dois dias 
devido à radioatividade. 
Quimioterapia: Raramente utilizada para a maioria das 
formas de câncer de tireoide, mas pode ser benéfica para 
o tumor anaplásico, frequentemente combinada com 
radioterapia. Também pode ser usada para outros 
cânceres avançados que não respondem a outros 
tratamentos. 
Administrada por via venosa ou oral. Efeitos colaterais 
incluem perda de cabelo, inflamações na boca, náuseas, 
vômitos, diarreia, infecções, hematomas/hemorragias e 
fadiga. 
Terapia Hormonal: 
Após a tireoidectomia, pacientes precisam de reposição 
hormonal com comprimidos pelo resto da vida 
(levotiroxina), pois não produzem mais os hormônios da 
glândula. É importante que os níveis de TSH se 
mantenham baixos para reduzir o risco de recidiva do 
câncer, pois o TSH estimula o crescimento da tireoide e 
provavelmente das células cancerosas. 
Importância do Suporte Biopsicossocial 
O diagnóstico e tratamento do câncer de tireoide são 
emocionalmente desafiadores tanto para o paciente 
quanto para seus familiares e cuidadores. 
Para o Paciente: 
1. Ansiedade e Medo: Em relação ao tratamento, 
prognóstico e mudanças na qualidade de vida. 
2. Alterações de humor: Insônia, diminuição da 
energia, alterações no apetite e depressão. 
3. Autoestima e Estigma: Preocupações com a 
imagem corporal e o estigma da doença. 
4. Medo da Recidiva: Presente mesmo após o 
tratamento. 
Para Familiares e Cuidadores: 
1. Preocupação e Carga Emocional: Medo da perda 
e sobrecarga emocional. 
2. Alterações na Rotina: Demandas de tempo e 
energia que afetam atividades e relacionamentos 
pessoais. 
3. Estresse Financeiro: Devido aos custos do 
tratamento, impactando sua própria saúde 
mental. 
4. Isolamento Social: Devido ao apoio contínuo ao 
paciente. 
É crucial o apoio psicológico, bem-estar espiritual e 
suporte social para todos os envolvidos no processo. 
Centros de referência oncológica adotam um modelo 
integrado de cuidado, onde o paciente é avaliado por uma 
equipe multidisciplinar, incluindo Psico-oncologia, 
Nutrição, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Serviço Social, 
desde o diagnóstico até a reabilitação. 
 
 
	Células e Fisiopatologia 
	Principais vias moleculares envolvidas 
	Tipos de Câncer de Tireoide e Características 
	O ESTADIAMENTO É CIRÚRGICO, DURANTE A RETIRADA O MÉDICO DEFINE NA HORA O ESTADIAMENTO. SÓ É CLÍNICO EM CASOS ONDE NÃO PODE OCORRER A CIRURGIA IMEDIATA 
	Diagnósticos e Rastreio 
	Exame Físico 
	 Tratamentos