MARC 5 - A cor que faltava, um olhar sobre a palidez do envelhecer

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Anemias 
MARC 5: A cor que faltava, um olhar sobre a palidez do envelhecer.
Objetivos:
1. Revisar os tipos de anemia e suas classificações/etiologias.
2. Discutir o diagnóstico das anemias. 
3. Compreender como realiza o manejo das anemias. 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS 
A anemia é definida como redução significativa do volume dos eritrócitos ou hemácias no corpo. A OMS por sua vez, define anemia quando a hemoglobina (Hb) é inferior a 13 g/dL em homens, 12 g/dL em mulheres e 11 g/dL para crianças e gestantes, sendo esses índices definidos ao nível do mar.
Com base no tamanho celular, as anemias têm sua classificação mais usada. 
1. Microcíticas (VCM 100 fL) megaloblásticas: devido à deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico e relacionadas com fármacos (zidovudina, metotrexato, ácido valproico, entre outros). 
3. Macrocíticas não megaloblásticas: alcoolismo, hepatopatia, hipotireoidismo e síndromes mielodisplásicas. 
4. Normocíticas (VCM entre 80-100 fL): ferropriva, anemia de doença crônica e de causas hemolíticas e não hemolíticas.
	VCM = Volume Corpuscular Médio
É um índice hematimétrico que mede o tamanho médio das hemácias no sangue.
Valores de referência (adultos):
· Normal: 80 – 100 fL
· Baixo (100 fL): hemácias maiores → macrocíticas
Interpretação prática:
· VCM baixo (microcitose): anemia ferropriva, talassemia, anemia sideroblástica
· VCM normal (normocitose): anemias de doença crônica, hemorragias agudas, anemias hemolíticas, insuficiência renal, aplasia medular
· VCM alto (macrocitose): deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico (megaloblástica), alcoolismo, hepatopatias, hipotireoidismo, uso de certos medicamentos
O VCM guia a investigação da anemia logo no início: basta olhar se a hemácia é pequena, normal ou grande.
	CHCM = Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
Índice hematimétrico que mede a concentração média de hemoglobina dentro das hemácias, ou seja: indica quanto de hemoglobina há em relação ao volume da hemácia.
Valores de referência:
· Normal: 32 – 36 g/dL
· Baixo (36 g/dL): raro, geralmente por esferocitose hereditária ou erros de medida (hemólise, hiperlipidemia, aglutinação de hemácias)
Interpretação prática:
· CHCM baixo (hipocrômica): anemia ferropriva, talassemia, algumas anemias sideroblásticas
· CHCM normal (normocrômica): anemia de doença crônica, hemólise, hemorragia aguda
· CHCM alto: suspeitar de esferocitose hereditária ou artefato laboratorial.
OBS: O eritrócito é um disco bicôncavo anucleado que apresenta diversas enzimas e substâncias químicas circundadas por uma bicamada lipídica. O principal componente dos eritrócitos é a hemoglobina. A hemoglobina é uma molécula projetada de maneira ideal para transportar o oxigênio dos pulmões pela circulação até os tecidos periféricos e retirar o dióxido de carbono dos tecidos periféricos, liberando-o nos pulmões para expiração. O eritrócito é produzido na medula óssea a partir de precursores eritroides e tem sobrevida na circulação de aproximadamente 120 dias antes de ser removido pelo sistema reticuloendotelial (SRE).
A função da hemoglobina é fornecer oxigênio aos tecidos e esse fornecimento depende do (1) fluxo sanguíneo, (2) do conteúdo de hemoglobina do sangue, refletido pela concentração de hemoglobina, e do gradiente entre o conteúdo de oxigênio arterial e venoso (equação de Fick). O efeito da anemia sobre o conteúdo de hemoglobina do sangue é facilmente evidente.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGIA DAS ANEMIAS
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA (causa de base)
1. Anemia Ferropriva – por deficiência de Fe
 Nas mulheres, a anemia ferropriva é capaz de desenvolver-se em consequência do aumento das necessidades da gestação (principalmente nas gemelares) e do aleitamento materno. 
 Mulheres em idade fértil, pode ocorrer devido ao fluxo fisiológico menstrual excessivo, com a visualização de coágulos, ou pelo uso do dispositivo intrauterino de cobre (DIU). 
 Na pós-menopausa, o sangramento uterino duradouro pode se relacionar ao câncer de endométrio. 
 Pessoas submetidas à cirurgia bariátrica comumente apresentam deficiência de ferro após o procedimento. Vômitos com características de borra de café, hematêmese, melena e sangramento através do reto são invariavelmente relacionados a hemorragia digestiva alta (HDA) e baixa (HDB), respectivamente. 
 Cursam com anemia dependente de sua evolução. Indivíduos com doença celíaca, doença de Crohn, espru tropical, ressecção e tuberculose intestinal apresentam má absorção duodenojejunal ao ferro. 
 O consumo abusivo de bebidas alcoólicas tem relação com o desenvolvimento de gastrite, de úlcera gástrica e de varizes esofágicas com a perda de sangue. O câncer de cólon direito em homens acima de 50 anos é uma condição vista no achado de anemia por sangramento retal misturado com as fezes. 
A hérnia de hiato e a gastrite colonizada pelo Helicobacter pylori também se associam à deficiência de ferro. 
 Na abordagem dos idosos, a tolerância progressiva do quadro anêmico se dá com a instalação de claudicação intermitente, angina e insuficiência cardíaca (IC) excluindo-se outras causas. Nessa faixa etária, as pessoas anêmicas com queixa de disfagia para sólidos, na presença de esofagite, correm o risco de apresentar síndrome de Plummer-Vinson. Trata-se de uma complicação rara, com potencial de desenvolvimento de carcinoma epidermoide da faringe e do esôfago.
2. Anemia de doença crônica
 Muitas vezes é confundida com a ferropriva. 
 Em uma variedade de doenças inflamatórias crônicas, como as colagenoses, as infecções crônicas ou as doenças neoplásicas, seus sintomas gerais têm intensidade leve a moderada, como taquicardia, cansaço, palpitações, taquipneia ou até mesmo inexistem. 
 É a causa mais frequente de doentes hospitalizados, mas o médico de família e comunidade depara-se com essa condição diariamente na prática clínica. Sua prevalência aumenta com a idade, sendo importante a busca de informações da doença subjacente.
3. Anemia por deficiência de Vit. B12 ou ácido fólico
 Os sintomas da deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico que devem ser pesquisados estão ligados à má absorção dos alimentos ricos nessas substâncias, como a carne, o leite, os ovos, os queijos e os vegetais folhosos verde-escuros, respectivamente. 
 Dieta vegetariana rigorosa, por exemplo, implica na diminuição de vitamina B12, e o alcoolismo aumenta o risco de deficiência de ácido fólico. 
 O uso crônico de metformina, biguanidas, omeprazol, colchicina e neomicina associam-se ao déficit de vitamina B12. Já os anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), metotrexato, trimetoprima, contraceptivos orais e diuréticos poupadores de potássio levam a deficiência de ácido fólico. 
 A carência de vitamina B12 pode provocar insônia, problemas neurológicos de parestesia associada à neuropatia periférica, propriocepção diminuída, déficit de memória e transtornos psiquiátricos, incluindo irritabilidade, depressão, demência e, raramente, psicoses.
 As pessoas submetidas à gastrectomia aqui também estão sujeitas a avançar com déficits de vitamina B12 e ácido fólico ao longo do tempo.
 A anemia perniciosa é causa frequente de déficit de vitamina B12, com predominância no sexo feminino e mediana de idade de 60 anos devido a uma gastrite crônica atrófica autoimune. Pode combinar-se a outras doenças autoimunes, tais como vitiligo, hipoparatireoidismo, tireoidite de Hashimoto e doença de Addison. Os achados da deficiência de ácido fólico são os mesmos da vitamina B12, porém não há sintomas neurológicos.
MANIFESTAÇÕES DA ANEMIA
 Manifestações Clínicas:
Em geral, os sintomas da anemia são inespecíficos e dependem altamente do estado físico geral do paciente ou de outras doenças comórbidas.
A anemia de início rápido, temuma tendência maior de ser sintomática do que uma anemia de progressão lenta, que na maioria dos casos é assintomática por muito tempo. 
Isso ocorre porque, quando a anemia aparece de forma lenta, como acontece na falta de vitamina B12, o corpo tem tempo para se adaptar. Ele mantém o volume de sangue normal e ajusta o funcionamento do coração e dos vasos, o que ajuda a compensar a falta de hemoglobina. Por isso, esses pacientes — até mesmo idosos — só começam a sentir sintomas quando a hemoglobina ou o hematócrito estão bem mais baixos.
Já na anemia ferropriva causada por perda de sangue, a queda de hemoglobina é mais rápida e o organismo não consegue se adaptar com a mesma eficiência, fazendo com que os sintomas apareçam mais cedo, mesmo com valores mais altos de hemoglobina comparados à deficiência de B12.
Os sintomas comuns na anemia incluem: fadiga, mas tipicamente não ocorre dispneia. Podem ocorrer palpitações ou sensação de coração acelerado, representando uma frequência cardíaca mais rápida e aumento da fração de ejeção para manter o fornecimento de oxigênio. A sintomatologia nas síndromes de anemia que se desenvolvem em consequência de alguma outra doença (como a anemia da inflamação em associação à artrite reumatoide) é mais provavelmente dominada pelos sintomas da doença associada. A alotriofagia (pica), que se refere ao desejo de ingerir substâncias não nutritivas, como o gelo, é muito específica da deficiência de ferro. A síndrome das pernas inquietas também é manifestação de deficiência de ferro.
Achados físicos na anemia:
· Palidez de mucosas conjuntival
 Indica concentração de hemoglobina inferior a 9 g/dℓ
· Palidez das dobras nas palmas das mãos
· Taquicardia e sopro de ejeção sistólico 
· Edema periférico (moderadamente grave)
 Pode refletir uma combinação de insuficiência cardíaca de alto débito e perda da pressão oncótica associada a menor número de células sanguíneas.
· Hemorragias retinianas (anemia grave)
Obs: Todas essas manifestações vasculares e cardíacas da anemia regridem com a sua correção.
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA
· Anamnese 
A anamnese da pessoa com anemia ferropriva deve investigar a palidez, visão de moscas volantes, zumbidos, dores de cabeça, anorexia, perda do paladar, dor na língua, perda de pelos ou cabelos, diminuição do rendimento intelectual, sonolência, fraqueza, cansaço, letargia, estado anímico (irritabilidade, tristeza, apatia), dispneia progressiva aos exercícios físicos, palpitações, angina, síncope, dor nas pernas, perda da libido, hemorragias, hábito de doações repetidas de sangue, parasitoses intestinais, uso crônico de anti-inflamatórios, corticoides, ácido acetilsalicílico, anticoagulantes e inibidores de bomba de prótons (IBPs).
Se a anemia for acentuada, evolui com distúrbios alimentares (pica), pelo desejo incontrolável da ingesta de alimentos crus como macarrão e arroz, ou substâncias específicas não nutritivas, tais como terra ou gelo. O picacismo em crianças é capaz de ocorrer naquelas que ingerem lascas de tinta contendo chumbo, correlacionando-se a deficiência de ferro ao saturnismo
· Exame físico 
Deve-se realizar exame físico completo. Na avaliação geral da pessoa, além de aferir os sinais vitais, observar o aparente estado de saúde física, mental, nutricional e de hidratação, para poder marcar a falta do desenvolvimento estatural e muscular, comuns nas anemias. 
Alguns achados físicos orientam a avaliação da anemia por serem indícios de síndromes específicas, distúrbios subjacentes ou sangramento. 
· Hemograma 
O hemograma completo fornecido por contadores automatizados inclui vários parâmetros diretamente medidos e calculados, que incluem, no mínimo, a contagem de leucócitos, a contagem de eritrócitos, a concentração de hemoglobina, o hematócrito, a contagem de plaquetas e os índices eritrocitários.
O hematócrito e as contagens de eritrócitos são concentrações, assim como a concentração de hemoglobina, o que significa que uma alteração do volume plasmático pode elevá-las ou diminuí-las em relação ao volume corporal total efetivo de eritrócitos.
Os índices eritrocitários incluem o volume corpuscular médio (VCM), a hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). Outro parâmetro calculado automaticamente pela maioria dos contadores de células eletrônicos é o índice de anisocitose (RDW, red cell distribution width), que representa o coeficiente de variação da curva de distribuição de tamanho dos eritrócitos (RDW-CV) ou o desvio padrão da curva de amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW-DP) e que constitui um marcador de anisocitose eritrocitária e poiquilocitose (variação no tamanho e no formato, respectivamente).
As determinações dos parâmetros eritrocitários variam entre laboratórios, dependendo do equipamento usado e da população que serve como base da faixa normal. Por exemplo, os valores eritrocitários normais entre indivíduos que vivem em grandes altitudes são mais altos do que aqueles de indivíduos normais que vivem ao nível do mar, em razão da tensão de oxigênio do ambiente mais baixa que estimula maior produção de eritropoetina.
A Tabela 149.2 mostra os valores normais típicos.
	Eritrócito = hemácia = glóbulo vermelho
· Célula do sangue que transporta O2
· Contém hemoglobina
· Hemoglobina (proteína rica em Fe que se liga ao O2
· Vive em média 120 dias
· Produzida pela medula óssea 
· Destruída no baço
Reticulócitos = hemácias jovens recém liberadas pela medula óssea para a circulação
· Aumentado: resposta adequada da medula
· Diminuída: produção medular insuficiente
Hemoglobina: proteína da célula do sangue (hemácia)
Hematócrito: mede quanto de sangue é formado por hemácias.
· Mede a proporção (%) do volume de sangue ocupado pelas hemácias em relação ao volume total de sangue.
HCM: quantidade média de hemoglobina presente em casa eritrócito.
· Mede a quantidade absoluta 
· VR: 27-32pg
CHCM: concentração média de hemoglobina dentro das hemácias.
· Concentração da hemoglobina em relação ao volume da hemácia.
· VR: 32-36g/dL.
RDW: Mede a variação do tamanho da hemácia no sangue. 
OBS: Contagem de reticulócitos.
Os eritrócitos recém-liberados da medula óssea, que perderam o seu núcleo, mas que ainda conservam algum material nuclear no citoplasma, são denominados reticulócitos. Os reticulócitos são discretamente maiores do que os eritrócitos, apresentam pouca ou nenhuma palidez central e exibem tonalidade mais acinzentada (policromática) do citoplasma.
As contagens de reticulócitos são úteis na abordagem inicial da anemia para diferenciar as anemias causadas pela produção deficiente de eritrócitos daquelas associadas a uma produção adequada ou excessiva, porém com redução da sobrevida na circulação. Durante o tratamento da anemia, os aumentos observados na contagem de reticulócitos podem prever a resposta ao tratamento antes de aumentos da concentração de hemoglobina ou do hematócrito. Como alternativa, a falta de aumento da contagem de reticulócitos no tempo esperado pode prever um fracasso do tratamento atual e determinar a necessidade de mudança de abordagem.
TRATAMENTO AMBULATORIAL DA ANEMIA
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