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Unidade II
Unidade II
5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES, DO HIV E DE OUTRAS 
DOENÇAS EMERGENTES
5.1 Hepatites virais
As hepatites virais são transmitidas por cinco diferentes vírus, A, B, C, D e E. São estruturalmente 
diferentes, possuem genoma diferente, além de serem transmitidas e evoluírem clinicamente de 
formas diferentes. Porém, como todos esses vírus possuem tropismo pelo tecido hepático, as manifestações 
clínicas são semelhantes, pois são consequência da lesão que ocorrerá no fígado. Como manifestação clínica das 
hepatites, em geral, é observada perda de apetite, dor de cabeça, mal-estar, vômitos e diarreias, 
que são sintomas pouco específicos, e alguns mais específicos, como icterícia, fezes claras e urina 
escura, com a cor da Coca-Cola, consequências da destruição do tecido infectado.
Por isso, é necessário realizar exames laboratoriais para que seja possível determinar qual é o tipo do 
vírus que está causando a patologia. Alguns testes sempre vão alterar, independentemente do agente 
etiológico. São os testes bioquímicos, que servem para marcar lesão tecidual. Uma vez que o tecido 
hepático está sendo destruído, serão liberadas na corrente sanguínea as enzimas hepáticas, como AST, 
ALT, Gama GT e fosfatase alcalina. Quanto maior o grau de lesão hepática, maiores serão os níveis 
dessas enzimas no sangue do paciente. Além das enzimas hepáticas, os níveis de bilirrubinas também se 
elevarão, em consequência da elevação da bilirrubina direta.
Além dos marcadores bioquímicos, são utilizados testes moleculares e imunológicos. Eles auxiliam 
no diagnóstico diferencial porque permitem detectar antígenos ou anticorpos específicos e, assim, 
determinar qual o vírus que está causando a manifestação clínica. No quadro seguinte, estão os 
marcadores imunológicos utilizados no diagnóstico diferencial das hepatites virais:
Quadro 5 – Marcadores imunológicos das hepatites virais
Tipo Marcadores
Vírus da hepatite A (VHA)
— Anti-VHA (IgG) – anticorpos contra o VHA da subclasse IgG
— Anti-VHA (IgM) – anticorpos contra o VHA da subclasse IgM
Vírus da hepatite B (VHB)
— AgHBs – antígeno de superfície do VHB
— AgHBe – antígeno “e” do VHB
— Anti-HBc (IgG)– anticorpos contra o antígeno core do VHB da subclasse IgG
— Anti-HBc (IgM)– anticorpos contra o antígeno core do VHB da subclasse IgM
— Anti-HBs – anticorpos contra o antígeno de superfície do VHB
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
Tipo Marcadores
Vírus da hepatite C (VHC)
— Anti-VHC (IgG) – anticorpos contra o VHC da subclasse IgG
— Anti-VHC (IgM) – anticorpos contra o VHC da subclasse IgM
Vírus da hepatite D (VHD)
— Ag-VHD – antígeno do VHD
— Anti-VHD – anticorpos contra o VHD
Vírus da hepatite E (VHE)
— Anti-VHE (IgG) – anticorpos contra o VHE da subclasse IgG
— Anti-VHE (IgM) – anticorpos contra o VHE da subclasse IgM
Para detectar esses marcadores, é possível utilizar diversos testes, como RIA, ELISA, CLIA, pelas 
metodologias de “sanduíche”, indireta e captura, porém, para a caracterização do agente etiológico, 
diferentes estratégias deverão ser traçadas, uma vez que alguns marcadores vão aparecer em fase 
aguda, e outros, em fase crônica, cura ou prognóstico ruim da evolução da doença.
Já os ensaios de biologia molecular serão utilizados para a detecção do material genético do vírus na 
amostra biológica. Algumas metodologias podem ser usadas, como a reação em cadeia da polimerase, 
a genotipagem e a hibridização.
5.1.1 Hepatite A
A hepatite A é causada por um vírus da família Picornaviridae, do gênero Hepatovirus. É uma 
partícula pequena, com uma molécula de RNA no seu interior. Possui um revestimento de capsídeo, 
que forma uma estrutura icosaédrica e que é eliminado nas fezes durante a fase aguda da doença. Pela 
sua característica estrutural e a forma em que é eliminado, é um patógeno de transmissão fecal-oral, 
ou seja, o contágio ocorre entre as pessoas em contato próximo, assim como pela ingestão de água 
contaminada. A presença de viremia nos pacientes infectados não é frequente. Por isso, não é comum a 
transmissão em transfusão ou parenteral. É uma infecção causada pelo vírus da hepatite A (VHA), também 
é conhecida como “hepatite infecciosa”. Na maioria dos casos, a hepatite A é uma doença com um curso 
de caráter benigno, porém a presença de sinais e sintomas e a letalidade aumentam com a idade.
Em países classificados como em desenvolvimento, de renda média, com a economia em transição 
e condições sanitárias variáveis, como, por exemplo, o Brasil, vem sendo observada uma redução no 
número de pessoas que entram em contato com o vírus da hepatite A na infância. Por essa razão, há um 
aumento no número de pessoas que poderão ter a infecção na fase adulta, o que leva a um aumento da 
possibilidade de surtos na comunidade.
Segundo o Ministério da Saúde, no levantamento epidemiológico de 2018, o maior número de 
casos de hepatite A, no Brasil, ocorre nas regiões Norte e Nordeste, que, juntas, reúnem 55,7% de todos 
os casos confirmados no período de 1999 a 2018. Nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, os casos 
representam 17,7%, 15,4% e 11,2% dos casos do país, respectivamente (BRASIL, [s.d.]a).
Como dito anteriormente, a transmissão da hepatite A é de forma fecal-oral, contato de fezes com 
a boca. Por esse motivo, o contato com o vírus tem relação com alimentos ou água contaminados, baixos 
níveis de saneamento básico e de higiene pessoal. Outras formas de transmissão são os contatos pessoais 
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próximos, os contatos intradomiciliares, entre pessoas em situação de rua ou entre crianças em creches. 
Além disso, há relatos de transmissão por contatos sexuais, especialmente, na prática de sexo anal.
Por ser um vírus de capsídeo, apresenta uma grande estabilidade no meio ambiente. A grande 
quantidade de vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados contribui para a manutenção da 
transmissão da doença. Uma criança infectada pode manter a eliminação viral nas fezes, contaminando 
o ambiente por até 5 meses após a resolução clínica da doença.
Os sintomas, quando presentes, são inespecíficos, podendo ser inicialmente fadiga, mal-estar, febre 
e dores musculares. Esses sintomas iniciais poderão ser seguidos por sintomas gastrointestinais, como 
enjoo, vômitos, dor abdominal, constipação ou diarreia. A presença de urina escura será observada antes 
da fase de icterícia, em que a pessoa pode ficar com a pele e os olhos amarelados. As manifestações 
clínicas costumam aparecer de 15 a 50 dias após a infecção e vão durar menos de 2 meses.
O vírus pode ser detectado nas fezes em aproximadamente 3 semanas antes do início dos sinais e 
dos sintomas da hepatite e pode continuar sendo excretado até 2 semanas após o início dos sintomas. 
O período de incubação viral é de em média 4 semanas, desde a ingesta até a manifestação clínica. 
Os sintomas se iniciam de forma abrupta, porém as formas fulminantes são raras – menos de 0,2% 
dos casos. O vírus da hepatite A não tem a capacidade de evoluir para a cronicidade, sendo sempre a 
resolução da infecção a cura ou o óbito. Já existe a vacina para hepatite A, porém ela só é ministrada na 
primeira infância, pois nos países endêmicos, as crianças mais velhas e os adultos entram em contato de 
forma natural, não sendo necessária a vacinação.
Os testes sorológicos utilizados para a detecção da hepatite A são principalmente os métodos 
imunoenzimáticos, para a detecção de anticorpos das classes IgG e IgM, além da detecção do material 
genético viral nas fezes ou no sangue pelos métodos de biologia molecular.
Após a ingestão do vírus, já será possível detectar sua presença nas fezes no paciente, porém 
nesse período ainda não há a manifestação clínica. No início da fase sintomática, que será a fase 
ictérica, a enzima hepática AST começa a ser detectada na corrente sanguínea. Nessa fase, que 
ocorre em média 2 semanas após o contágio, será possível detectar o primeiro marcador sorológico, 
o anticorpo da classe IgM. Alguns dias após o surgimentoda IgM, o anticorpo da classe IgG também 
será secretado e passível de detecção. Esse período é a fase inicial ou aguda da patologia. Após 
alguns dias, na evolução clínica benigna, o indivíduo entrará na fase de convalescência para a 
posterior cura. O anticorpo IgM deixará de ser secretado e apenas o anticorpo IgG será encontrado 
na corrente sanguínea (figura seguinte).
Como a hepatite A é uma doença para a qual há vacina, os indivíduos vacinados, mesmo sem nunca 
terem entrado em contato com o vírus de forma natural, vão apresentar os anticorpos da classe IgG 
presentes na corrente sanguínea. Por isso, a detecção apenas da classe IgG, sem a IgM, não poderá ser 
utilizada para o diagnóstico diferencial entre as diferentes hepatites virais.
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
Incubação 
28-45 dias
Contágio
Vírus A nas 
fezes
Anti-VHA IgM
Anti-VHA IgG
Icterícia
Doença 40-90 dias Tempo
Figura 49 – Marcadores do diagnóstico da hepatite A. Após aproximadamente 2 semanas do contágio, os marcadores 
bioquímicos e sorológicos já podem ser detectados na corrente sanguínea. Na fase ictérica, será possível quantificar 
os anticorpos da classe IgM. Com o tempo, estes vão diminuir sua concentração na corrente sanguínea. Na 
fase de convalescência e posterior cura, os anticorpos da classe IgG se desenvolverão. Vão ser detectados após 
aproximadamente 3 semanas e ficarão detectáveis por um longo período. É a memória imunológica
Fonte: Mendes (2006, p. 12).
5.1.2 Hepatite B
A hepatite B é causada por um vírus que possui o genoma de DNA. Esse vírus é da família 
Hepadnaviridae e é revestido por um envelope, sendo uma estrutura esférica. Em razão do revestimento 
de envelope, ele sobrevive em secreções, ficando presente no sangue dos indivíduos infectados desde o 
início do contágio, assim como na fase crônica e no período de recuperação da doença.
A epidemiologia da hepatite B não é homogênea no cenário nacional. Essa infecção apresenta uma 
prevalência do número de casos na região amazônica e em alguns pontos da região Sul do país. Além 
disso, alguns grupos são considerados mais vulneráveis à infecção, pois são mais expostos ao vírus. São 
os trabalhadores do sexo, as pessoas que usam drogas, as pessoas privadas de liberdade e as pessoas em 
situação de rua.
Segundo dados do Ministério da Saúde, entre os anos de 1999 e 2018, foram notificados 233.027 casos 
confirmados de hepatite B no Brasil, o que representa 6,7 casos para cada 100 mil habitantes no país 
em 2018, com pouca variação nos outros anos analisados. As regiões Sul e Norte têm mostrado uma 
taxa de detecção do vírus superior à taxa nacional (BRASIL, [s.d.]b).
A transmissão da hepatite B é principalmente por via sanguínea e por relações sexuais, sendo possível 
a transmissão vertical, de mãe para filho, durante a gestação. A maior parte dos infectados cursa de 
forma assintomática e 93% têm recuperação sorológica, bioquímica e clínica, adquirindo imunidade. 
Contudo, de 5 a 7% evoluem para as formas crônicas, não havendo a recuperação da doença. E, em 
apenas 1% dos indivíduos infectados, há o desenvolvimento de hepatite fulminante (BRASIL, [s.d.]b).
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A sintomatologia na maioria dos casos é branda, porém, nos casos de cronificação da doença, a 
evolução clínica pode ser ruim, com a destruição hepática, a cirrose hepática e o óbito do paciente. 
Existe vacina para hepatite B. É uma vacina de subunidade, do antígeno de superfície, AgHBs, produzido 
por recombinação genética e posteriormente purificado. Esse antígeno é uma proteína presente 
na superfície do vírus, no envelope. São produzidos anticorpos anti-HBs, que são suficientes para a 
geração de memória imunológica e para o impedimento da infecção. São necessárias 3 doses da vacina. 
Atualmente, ela faz parte do calendário vacinal, sendo administrada ainda na primeira infância.
O diagnóstico diferencial da hepatite B é feito por testes sorológicos e moleculares. Nos testes 
sorológicos, podem ser quantificados antígenos de superfície (AgHBs) e anticorpos contra o antígeno 
HBs (anti-HBs), anticorpos específicos contra o core (anti-HBc), que pode ser IgG e IgM, e o antígeno “e” 
(AgHBe) e seu anticorpo específico (anti-HBe). Já nos métodos moleculares, é possível detectar o vírus 
pelas técnicas de hibridização, utilizadas principalmente para avaliar a resposta à terapêutica quando 
há a cronificação e a reação em cadeia da polimerase.
Por que são necessários tantos marcadores diferentes para o diagnóstico da hepatite B? Porque, 
diferentemente da hepatite A, na hepatite B, pode ocorrer a cronificação, ou seja, o paciente não vai 
evoluir nem para o óbito, nem para a cura; o vírus ficará latente nos hepatócitos e poderá reativar 
sua replicação durante a vida do paciente. Por esse motivo, cada marcador, sozinho ou combinado, 
servirá para, além de realizar o diagnóstico diferencial da patologia, acompanhar o curso da doença 
no indivíduo.
Após o contágio com o vírus, será possível detectar a viremia antes dos anticorpos, que precisam de 
um tempo maior para serem produzidos pela resposta imunológica, a soroconversão. Então, os 
antígenos serão os primeiros marcadores sorológicos passíveis de serem quantificados. O antígeno HBs 
será o primeiro, sendo o marcador da presença do vírus na corrente sanguínea. O antígeno HBe 
também vai aparecer rapidamente, mas está diretamente associado com a replicação viral. Com 
isso, altas concentrações desse antígeno estão associadas a um prognóstico ruim, pois indicam 
uma alta replicação viral, que, consequentemente, ocasionará lesão hepática intensa, que poderá 
ser fulminante.
Os marcadores que virão na sequência são os anticorpos. A partir do momento em que são detectáveis, 
significa que houve o início da resposta imune adquirida. Como descrito, a classe de anticorpos IgM 
é a primeira a ser secretada, sendo o anticorpo contra o core, anti-HBc IgM, um dos marcadores da 
fase aguda da doença. Nessa fase, que coincide com a manifestação de sinais e sintomas, junto com 
o anti-HBc IgM, é possível quantificar os anti-HBs e anti-HBe ainda na fase inicial da hepatite 
B. Poucos dias depois do aparecimento dos marcadores descritos, já será possível detectar também o 
anti-HBc IgG. A diferença com o anticorpo da classe IgM é que esse anticorpo, IgG, será secretado por 
um longo período e é o marcador sorológico da doença pregressa, além de ser o marcador de memória 
imunológica por contaminação de forma natural (figura seguinte).
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
AgHBe
Sintomas
Anti-HBe
AgHBs
Anti-HBsAnti-HBc IgM
Semanas após exposição
Anti-HBc
Título
0 8 16 24 324 12 20 28 36 52 100
Figura 50 – Marcadores sorológicos e moleculares da hepatite B. Vários marcadores serão quantificáveis em um 
paciente infectado com o vírus da hepatite B. Os de fase inicial ou aguda são os antígenos e o anti-HBc IgM. Já os 
marcadores de doença pregressa serão os anticorpos anti-HBs e anti-HBc
Fonte: Machado (2005, p. 45).
Assim, o paciente que teve um curso benigno da hepatite B e se curou vai apresentar dois 
anticorpos como memória imunológica, o anti-HBc IgG e o anti-HBs, porém o indivíduo vacinado, 
que não entrou em contato com o vírus de forma natural e que só recebeu na formulação da vacina 
o antígeno HBs, somente possuirá como marcador de memória imunológica o anti-HBs. Contudo 
algumas infecções permanecem de forma crônica, mantendo a presença do marcador AgHBs no 
sangue. O risco de uma infeção pelo vírus da hepatite B se tornar crônica vai depender da idade do 
indivíduo. Por exemplo, as crianças possuem uma maior chance de desenvolvê-la de forma crônica. 
Naquelas com idade inferior a 1 ano, esse risco chega a 90%. Na faixa etária de 1 a 5 anos, o risco vai 
variar entre 20% e 50%. Por essa razão, é extremamente importante fazer a testagem da presença do 
vírus em gestantes durante o pré-natal e, caso necessário, realizar a profilaxia para a prevenção da 
transmissão vertical. Nos adultos, com a doença na forma crônica, de 20% a 30% dosinfectados vão 
desenvolver cirrose e/ou câncer de fígado.
O perfil sorológico do paciente com caso de cronificação mostrará que não houve a eliminação 
do vírus e que há a latência da infecção. Essa condição é visualizada pela presença constante do 
antígeno HBs – porque não vai ocorrer a soroconversão, com a produção do anti-HBs –, mostrando 
que o vírus persiste e que o indivíduo não conseguiu produzir anticorpos suficientes para neutralizar 
e eliminar o agente infeccioso. A ausência do anti-HBs e a persistência do AgHBs serão determinantes 
para o diagnóstico de cronificação, pois os demais marcadores vão cursar e aparecer da mesma maneira 
que aparecem para o paciente que se curou, ou seja, anti-HBe e anti-HBc IgM no início da manifestação 
e depois o surgimento de anti-HBc IgG, que vai permanecer positivo.
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Unidade II
Os níveis de AgHBe e anti-HBe poderão ou não estar presentes no curso da doença, o que vai 
depender de o vírus estar ou não se replicando no momento da coleta da amostra biológica, lembrando 
que altas concentrações de AgHBe será o marcador de prognóstico ruim, assim como a ausência do 
anticorpo contra esse antígeno, que mostra que o organismo não está conseguindo interromper a 
replicação viral (figura seguinte).
AgHBe Anti-HBe
5236322824201612840
Semanas Anos
Tempo após exposição
Anti-HBc IgM
Anti-HBc
AgHBs
Aguda (6 meses) Crônica
Tí
tu
lo
Figura 51 – Na hepatite B crônica, o marcador da cronificação será 
a persistência do antígeno HBs e a ausência do anticorpo anti-HBs
Fonte: São Paulo (2008, p. 17).
Além dos marcadores sorológicos, a quantificação das enzimas hepáticas AST e ALT ajuda a 
determinar a gravidade da lesão hepática que o vírus está causando. Quanto maiores as concentrações 
dessas enzimas na corrente sanguínea, maior é o dano hepático, e a elevação da ALT é mais específica 
para as hepatites virais. Por último, o uso de técnicas de biologia molecular será essencial para o 
acompanhamento do paciente crônico, pois é a forma mais precisa de determinar a carga viral 
do indivíduo.
Além dos testes sorológicos convencionais, como os ELISA, há hoje no mercado testes rápidos que 
são utilizados na triagem dos pacientes com suspeita de hepatite B. Para esse método, a amostra pode 
ser coletada por punção digital ou venosa, sendo possível também a utilização de soro ou plasma. É essencial 
que o teste rápido seja válido – assim, o controle positivo será visualizado após um resultado positivo 
em um teste rápido –, além de ser necessária a realização de um fluxograma para confirmar os casos 
positivos. O primeiro teste a ser feito após um teste rápido positivo é a detecção do antígeno HBs.
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IMUNOLOGIA CLÍNICA
5.1.3 Hepatite C
O vírus da hepatite C é do gênero Hepacivirus, da família Flaviviridae. É um vírus de RNA de 
polaridade positiva e de fita simples. Atualmente, são conhecidos seis genótipos do vírus C da hepatite. 
O mais prevalente no mundo é o genótipo 1, responsável por 46% de todas as infecções pelo vírus C da 
hepatite, seguido pelo genótipo 3, com 30% dos casos. No Brasil, esse perfil viral também é observado 
com pequenas variações na proporção de prevalência desses genótipos (BRASIL, [s.d.]c).
Após a infecção pelo vírus, vai ocorrer um processo infeccioso, que poderá se manifestar na forma 
aguda ou crônica, sendo mais comum a ocorrência dessa última. A cronificação da hepatite C é frequente, 
pois de 60% a 85% dos casos vão se tornar crônicos, que é quando o processo inflamatório persiste 
no fígado e evolui de forma silenciosa. Com isso, aproximadamente 20% dos pacientes infectados vão 
evoluir para cirrose com o passar do tempo. Dessa forma, o diagnóstico é crucial. Caso seja caracterizada 
a doença na forma crônica, o acompanhamento da carga viral deve ser feito frequentemente, pois há 
um risco alto de surgimento de carcinoma hepatocelular, com uma taxa de 1% a 5%. E ainda há um 
risco de descompensação hepática de 3% a 6%, o que eleva o risco de óbito (de 15% a 20% ao ano) 
após esse quadro (BRASIL, [s.d.]c).
Segundo o Ministério da Saúde, a hepatite C é uma epidemia mundial. No Brasil, foi desenvolvido um 
modelo matemático, em 2016, que estimou que cerca de 657 mil pessoas possuíam infecção ativa 
pelo vírus – daí a indicação para o tratamento. Entre os anos de 1999 e 2018, foram notificados 
359.673 casos de hepatite C no Brasil e esse número pode ser muito maior, pois muitos dos 
infectados não sabem da presença da infecção (BRASIL, [s.d.]c).
A infecção possui maior prevalência entre pessoas que têm idade superior a 40 anos, sendo 
frequentemente encontrada nas regiões Sul e Sudeste do país. Além disso, pessoas submetidas a 
hemodiálise, privadas de liberdade, usuários de drogas e pessoas vivendo com HIV são mais vulneráveis 
à infecção pelo vírus devido à forma de transmissão.
São formas de transmissão da hepatite C:
• contato com sangue contaminado, por compartilhamento de agulhas, seringas e material 
de tatuagem;
• esterilização ineficiente em equipamentos de manicure, médicos ou odontológicos;
• procedimentos invasivos, como transfusão, hemodiálise e cirurgias, que não seguem as normas 
de biossegurança;
• relações sexuais não seguras (pouco comum);
• transmissão vertical durante a gestação ou parto.
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Unidade II
Não é comum que haja sintomas em pessoas com hepatite C e cerca de 80% dos infectados não 
apresentarão qualquer manifestação. Por esse motivo, os testes de diagnóstico são muito importantes, 
permitindo detectar os indivíduos infectados e prevenindo os agravos causados pelo vírus no combate 
à patologia.
Por esse mesmo motivo, a detecção da infecção ocorre normalmente na fase crônica, muitas vezes, 
de forma “acidental”, em exames pré-natais ou na triagem de banco de sangue. Testes rápidos ou os 
métodos imunoenzimáticos são utilizados para o diagnóstico. Eles vão detectar na amostra a presença 
de anticorpo contra o vírus, o anti-VHC. Sempre que o anti-VHC for positivo, será necessário realizar 
um exame de carga viral, ou seja, detectar a presença do RNA viral na amostra de sangue do paciente 
para confirmar a infecção ativa pelo vírus. O anticorpo vai ser detectável por toda a vida do indivíduo 
infectado. A detecção da carga viral vai permitir determinar o prognóstico do paciente, assim como a 
quantificação da enzima hepática ALT. Toda vez que sua concentração se elevar na corrente sanguínea, 
isso decorrerá de um aumento da lesão hepática (figura seguinte).
10 3 5 1 32 4 6 2 4
Meses
Tí
tu
lo
Anos
ALT
Normal
Anti-VHC
VHC-RNA
Sintomas
Tempo após exposição
Figura 52 – Marcadores diagnósticos da hepatite C. Os anticorpos serão positivos após o contágio 
e serão detectados por toda a vida do indivíduo infectado. A carga viral vai oscilar, 
sendo quantificada por técnicas de biologia molecular
Fonte: São Paulo (2008, p. 19).
Como dito anteriormente, toda vez que forem detectados anticorpos contra a hepatite C, deverá 
ser realizado o teste molecular para o RNA viral. Observe na figura seguinte o fluxograma de testagem 
sugerido pelo Ministério da Saúde: mesmo quando o teste molecular for negativo, após o sorológico 
ser positivo, a cronificação da doença não poderá ser descartada, sendo necessária a repetição do teste 
molecular. Após 6 meses, se continuar sendo negativo, é possível descartar a doença crônica e considerar 
esse indivíduo como um paciente curado.
99
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Amostra 
(sangue, 
soro ou 
plasma)
Realizar teste 
anti-VHC
Realizar teste 
molecular
Amostra não reagente 
para anti-VHC
Amostra reagente 
para VHC
Resultado 
reagente?
VHC-RNA 
detectável?
Repetir o teste molecular 
de 3 a 6 meses depois para 
confirmação do diagnóstico
Não Não
SimSim
Legenda:
Processo predefinido
Processos
Exige uma tomada de decisão
 Finalizador
Figura 53 – Fluxograma do diagnóstico da hepatite C. Toda vez que forem detectados 
anticorpos anti-VHC, será necessária a realização de testes moleculares para 
descartar ou comprovar a doença nasua forma crônica
Adaptada de: Brasil (2018b, p. 84).
O tratamento para a hepatite C é feito com os chamados antivirais de ação direta, que apresentam 
altas taxas de cura, mais de 95%. Deve ser realizado, geralmente, por 8 ou 12 semanas.
Esses antivirais de ação direta revolucionaram o tratamento da hepatite C, possibilitando a eliminação 
da infecção. No Brasil, o tratamento é garantido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), independentemente 
de ser um paciente da rede privada ou pública. Como ainda não existe vacina contra a hepatite C, a 
prevenção é precaver novos casos.
5.1.4 Hepatite D
O vírus da hepatite D é um RNA vírus, um subvírus pequeno, esférico e incompleto, que para se 
replicar precisa do antígeno de superfície AgHBs do vírus da hepatite B, o agente etiológico da hepatite D 
ou delta. Acredita-se que há de 15 a 20 milhões de infectados em todo o mundo. No Brasil, a prevalência 
é maior na Bacia Amazônica, com cerca de 40% de todos os casos ocorrendo nessa região. Entre 
1999 e 2018, foram notificados 3.984 casos de hepatite D no Brasil, com 74,9% dos casos notificados 
na região Norte. Já as regiões Sudeste, Sul, Nordeste e Centro-Oeste são responsáveis por 10,3%, 
5,9%, 5,5% e 3,4% dos casos, respectivamente, segundo dados publicados pelo Ministério da Saúde 
(BRASIL, [s.d.]d).
Por ter essa dependência do antígeno HBs do vírus da hepatite B, é um caso de coinfecção, pois 
sozinho o vírus D não é capaz de causar a infecção e a inflamação das células do fígado.
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Unidade II
A infecção pelo vírus da hepatite D pode ser uma coinfecção simultânea com a hepatite B e uma 
superinfecção em um indivíduo com hepatite B, na forma de infecção crônica. Apesar de o vírus 
não ser infectante sozinho, a hepatite D crônica é considerada a forma mais grave de hepatite viral 
crônica, pois tem uma rápida progressão para cirrose e um risco alto para descompensação, carcinoma 
hepatocelular e óbito.
As formas de transmissões são as mesmas da hepatite B, ou seja, por relações sexuais não protegidas, 
transmissão vertical na gestação, uso de perfurocortantes contaminados, compartilhamento de material 
de higiene, material de tatuagem e piercings, transfusões sanguíneas, entre outras.
Da mesma forma que nas demais hepatites virais, a hepatite D pode ser assintomática ou apresentar 
sinais brandos, como cansaço, tontura, enjoo, vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, 
urina escura e fezes claras.
Para realizar diagnóstico sorológico da hepatite D, deverão ser detectados os anticorpos anti-VHD. 
Um resultado de anti-VHD reagente sozinho não confirma a hepatite delta, o que deverá ser realizado 
por meio do conjunto das informações clínicas, epidemiológicas e demográficas. Já a quantificação 
do VHD-RNA é confirmatória, mas, atualmente, é realizada apenas em caráter de pesquisa clínica. Em 
alguns casos, raramente, a confirmação diagnóstica da hepatite D poderá ser feita por meio do exame 
de histopatologia.
A vacina preventiva para hepatite B também previne a contaminação pelo vírus do tipo D, uma 
vez que a composição da vacina é o antígeno HBs, ou seja, pacientes imunizados possuem o anticorpo 
contra o antígeno de superfície, o que impede o vírus da hepatite D de infectar as células hepáticas.
5.1.5 Hepatite E
O vírus da hepatite E é pertencente ao gênero Hepevirus, da família Hepeviridae. É um vírus pequeno, 
que não possui envelope, constituído por uma fita simples de RNA positivo. É o agente etiológico da 
hepatite que se manifesta de forma aguda, de curta duração e autolimitada, de caráter benigno na 
maioria dos casos. Sua gravidade está associada a gestantes e raramente ocorre a forma crônica, que 
pode acontecer com indivíduos com algum tipo de imunodeficiência.
Anualmente são relatados cerca de 20 milhões de casos de hepatite E em todo o mundo, sendo 
que apenas 3,3 milhões de casos se manifestam de forma sintomática. Não há dados de prevalência 
no Brasil. A infecção pela hepatite E é mais comum na Ásia e na África, de acordo com publicação do 
Ministério da Saúde (BRASIL, [s.d.]e).
A transmissão do vírus é de forma fecal-oral, o que permite uma maior disseminação da infecção 
nos países em desenvolvimento, nos quais a contaminação dos reservatórios de água mantém a cadeia 
de transmissão da doença. Outras formas de transmissão menos comuns podem incluir a ingestão de 
carne mal cozida ou de produtos derivados de animais infectados, a transfusão de produtos sanguíneos 
infectados e a transmissão vertical de uma mulher grávida para seu bebê.
101
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Existem dois genótipos, o 1 e o 2, do vírus que só podem acometer humanos; já os genótipos 3 e 4 
causam zoonose, tendo como hospedeiro primário o porco. Esses genótipos estão predominantemente 
em países desenvolvidos e em alguns países em desenvolvimento, como os da América do Sul.
Em adultos jovens, quando a manifestação clínica será de hepatite aguda de curta duração e 
autolimitada, entre 2 e 6 semanas, clinicamente, os sinais são iguais aos de outras causas de hepatite 
viral aguda. Embora a infecção ocorra também em crianças, elas geralmente serão assintomáticas ou 
terão manifestações brandas. As formas fulminantes ocorrem com mais frequência durante a gravidez, 
em particular, no segundo ou terceiro trimestre de gestação – há um maior risco de insuficiência hepática 
aguda, perda fetal e mortalidade de 20% a 25%, se a infecção ocorrer nesse momento da gestação.
O teste para a pesquisa de anticorpos da classe IgM anti-VHE pode ser usado para o diagnóstico 
da infecção. Os anticorpos IgG anti-VHE são detectáveis desde o início da infecção, com pico entre 
30 e 40 dias após a fase aguda da doença, podendo ficar presentes por até 14 anos. A detecção da 
viremia em amostras de fezes, por RT-PCR, auxilia no diagnóstico dos casos agudos.
Para finalizar o estudo das hepatites virais, na tabela seguinte, estão descritas características de 
cada uma delas.
Tabela 3 – Incubação, prevalência, manifestação 
e janela diagnóstica de cada tipo de hepatite viral*
VHA VHB VHC VHD VHE
Incubação (dias) 15 a 45 30 a 180 15 a 150 15 a 56 15 a 60
Janela imunológica 
(detecção de 
anticorpos, em dias)
5 a 10 30 a 60 33 a 129 84 14
Fase sintomática 
(ictérica)
5% a 10% em menores 
de 6 anos
70% a 80% em adultos
30% 20% Variável Variável
Cronificação Não há 5% a 10% 70% a 85% Variável Em imunossuprimidos
Vacina Sim Sim Não Sim Não
* VHA, VHB, VHC, VHD e VHE são respectivamente vírus da hepatite A, B, C, D e E.
5.2 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
HIV é a abreviação usada para nomear o vírus da imunodeficiência humana, que é o agente 
etiológico da AIDS, a síndrome da imunodeficiência adquirida, que leva à diminuição da resposta do 
sistema imunológico, deixando os indivíduos infectados suscetíveis a doenças ditas oportunistas, que 
normalmente não se manifestam ou se manifestam com sintomas brandos em pessoas imunocompetentes. 
A diminuição da imunidade se dá pelo fato de o vírus replicar nos linfócitos TCD4+ levando à diminuição 
global dessas células, que são responsáveis por “orquestrar” toda a resposta imunológica através da 
produção e secreção de citocinas.
102
Unidade II
Ao infectar os linfócitos TCD4+, o vírus vai alterar o DNA dessa célula utilizando o maquinário de 
síntese do hospedeiro para fazer cópias de si mesmo. Depois de multiplicar-se, vai romper os linfócitos, 
no ciclo lítico, e, na corrente sanguínea, vai continuar a infecção em novos linfócitos TCD4+. Após vários 
ciclos de replicação, a população celular vai diminuir a ponto de se iniciarem os sinais e sintomas da 
AIDS, lembrando que esse processo leva anos.
 Observação
A AIDS é a manifestação clínica da patologia causada pelo HIV, sendo 
que, se o indivíduo não tiver no curso da doença imunodeficiência, ele será 
considerado apenas portador do vírus.
Por isso, ser portador do HIV, o que é considerado como soropositivo, não é o mesmo que ter 
AIDS. Atualmente, com os avanços diagnósticos e de tratamento,muitos soropositivos vivem anos sem 
apresentar sintomas e sem desenvolver a doença. Contudo é essencial o diagnóstico e as medidas 
de prevenção da transmissão, pois, mesmo assintomáticos, esses indivíduos podem transmitir o vírus 
a outras pessoas através de relações sexuais desprotegidas, ou pelo uso compartilhado de seringas 
contaminadas, ou pela transmissão vertical, de mãe para filho, na gestação e na amamentação.
O HIV é um retrovírus, classificado na subfamília dos Lentiviridae. Existem dois tipos de HIV, o HIV-1 
e o HIV-2, que possuem estruturas e genoma com propriedades diferentes. São vírus com envelope, 
ou seja, possuem uma membrana externa que é uma bicamada lipídica e, no seu interior, um capsídeo 
e o núcleo capsídeo, estrutura proteica em formato de cone. Cada núcleo capsídeo contém duas 
moléculas de RNA genômico de cadeia simples, proteínas de membrana e enzimas virais, entre elas, 
a transcriptase reversa. O envelope possui aproximadamente 72 espículas, que são glicoproteínas do 
envelope que interagem com subunidades transmembranas por ligações não covalentes. Para o HIV-1, 
as glicoproteínas são gp120 e gp41; já para o HIV-2, gp130 e gp41 (figura seguinte).
Proteína do 
envelope gp120
Proteína do 
envelope gp41
RNA
Transcriptase reversa
Integrase
Capsídeo p24
Protease
Membrana lipídica
Proteína matriz p17
Figura 54 – Estrutura do HIV. O vírus é envelopado com várias glicoproteínas em sua superfície. 
No seu interior, há o capsídeo, que é uma cápsula proteica, duas moléculas de RNA, 
além de proteases próprias do vírus
Fonte: Telelab (2014, p. 6).
103
IMUNOLOGIA CLÍNICA
O vírus pode fazer latência nas células, o ciclo lisogênico de replicação, o que faz com que o 
período de incubação seja prolongado por até 10 anos ou mais, antes do surgimento dos sintomas 
da doença. Para se replicar nas células do hospedeiro, a molécula de RNA viral de cadeia simples é 
transcrita em cDNA, DNA complementar, pela enzima transcriptase reversa, que é exclusivamente 
viral. Essa molécula de cDNA será então direcionada ao núcleo do linfócito e passará a integrar 
a célula hospedeira, que será nomeada de provírus. A partir dessa etapa de replicação, o RNA 
viral será produzido pela RNA polimerase II celular, e os polipeptídeos virais serão codificados em 
regiões muito específicas.
Os genes gag presentes no genoma do HIV são os precursores das proteínas de capsídeo, as 
proteínas de matriz (p17), proteínas de capsídeo (p24) e proteínas do nucleocapsídeo (p6 e p7). 
O gene pol será precursor das enzimas proteases, entre elas, a transcriptase reversa (p51 e p66), 
RNase H e integrase (p32). E o gene env é precursor das glicoproteínas do envelope (gp120, gp41). 
Todas essas proteínas são essenciais para a montagem de novos vírus. Por exemplo, as p17, p24, 
p6 e p7 são subunidades proteicas do revestimento; a RNase H é que degrada o RNA viral de fita 
simples nos híbridos DNA-RNA e libera o DNA template; a integrase faz a fusão do DNA viral ao 
DNA hospedeiro; e a glicoproteína gp120 interage com o receptor da célula hospedeira, gp41, 
permitindo a fusão célula-vírus ou célula-célula.
O gene env é altamente variante e é responsável pelo escape do HIV ao nosso sistema imune, que 
terá dificuldade de montar uma resposta eficiente para a neutralização e eliminação viral por síntese 
de anticorpos, pois a cada ciclo de replicação, novos antígenos serão apresentados para o sistema 
imunológico (figura seguinte).
gag vif
vpr vpu
nef
env
pol
LTR
U3 U5 tat
rev
R
p17 p7
p24
p11 
protease
p32 
integrase
p66 
transcriptase reversa
gp120 gp41
Figura 55 – Genoma do HIV. As regiões dos genes gag, pol e env são responsáveis pela 
informação genética da síntese de proteínas que serão essenciais para a 
replicação viral e o escape imunológico do vírus
Adaptada de: Occhiovivo (2006, p. 5).
104
Unidade II
Existe uma grande variabilidade genômica para o HIV, que ocorre devido ao grande número de 
erros de transcrição pela transcriptase reversa. Em análise filogenética dos genes env e gag, foram 
determinados dez subtipos genéticos, que são designados de A a J, sendo o grupo principal o M. 
No Brasil, o subtipo predominante é o B, porém outros subtipos já foram identificados.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2020, no mundo, havia mais de 37 milhões 
de infectados, com uma taxa de contaminação anual de 1,8 milhão de novos casos e aproximadamente 
1 milhão de óbitos anuais decorrentes da doença. O continente africano é o que possui maior taxa de 
transmissão e consequentemente novos casos e óbitos pelo HIV. No Brasil, de 2007 até 2020, foram 
diagnosticados e notificados 342.459 novos casos de HIV, sendo que, destes, 69,4% são homens e 
30,6% são mulheres. Em gestantes, especificamente, de 2000 a 2020, foram notificados 134.328 casos 
de infecção por HIV (BRASIL, 2020).
 Observação
Apesar de ser uma doença de notificação compulsória, no Sistema de 
Informação de Agravos de Notificação, o Sinan, o número de infectados é 
subestimado, pois muitos indivíduos não sabem serem portadores do vírus, 
pois são assintomáticos por anos.
A forma de evitar o surgimento de novos casos é a prevenção, pois ainda não existe vacina para 
o HIV, ou seja, é necessário evitar o contato com secreções, principalmente, sangue de indivíduos 
soropositivos, lembrando que a forma mais comum de transmissão é a prática de sexo desprotegido. 
Quando há a infecção pelo HIV, imediatamente o sistema imunológico começa a ser danificado. A doença vai 
se manifestar em duas diferentes fases. Uma primeira, inicial, que é a fase aguda da doença, período 
no qual ocorre a incubação do vírus, que é o tempo que vai transcorrer da contaminação até a 
manifestação dos primeiros sintomas. Esse período poderá variar de 3 a 6 semanas. O organismo vai 
demorar de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos contra o vírus, o anti-HIV.
Na fase aguda, que pode ser assintomática ou subclínica, os primeiros sintomas são semelhantes 
aos da gripe, como febre e mal-estar. Por essa razão, na maioria dos casos, passam despercebidos. 
Alguns indivíduos podem apresentar sintomas semelhantes aos da influenza ou mononucleose, com 
manifestação de febre, calafrios, artralgias, mialgias, mal-estar, letargia, anorexia, náusea, diarreia, faringite e 
eritema, em alguns casos, sintomas neurológicos, como dores de cabeça, dores retro-orbitais, neurites, 
mielopatias, fotofobia, irritabilidade, depressão e encefalopatias, que podem durar de 2 a 3 semanas. 
Caso haja a suspeita de infecção por HIV nessa primeira fase, já é possível realizar o diagnóstico. 
As alterações laboratoriais encontradas serão:
• leucopenia, linfopenia, monocitose relativa;
• trombocitopenia;
• elevação de VHS (velocidade de hemossedimentação);
105
IMUNOLOGIA CLÍNICA
• inversão da taxa CD4/CD8, diminuição de CD4 em relação ao CD8;
• presença de linfócitos atípicos;
• presença do antígeno p24 circulante no plasma;
• resultado positivo de IgM contra HIV de 2 a 8 dias após a infecção, chegando a nível máximo entre 
7 e 41 dias e não sendo detectável entre 54 e 108 dias;
• resultado positivo de PCR;
• resultado positivo de IgG apenas após 2 semanas até 2 meses.
Na próxima fase, vai ocorrer uma forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas 
mutações do vírus, o que não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças ainda, 
pois haverá o equilíbrio entre os vírus que amadurecem e morrem. Esse é o período assintomático, que 
pode durar muitos anos.
Contudo, com o frequente ataque viral, as células TCD4+ vão funcionar cada vez mais com menor 
eficiência, até serem destruídas. Assim, o organismo ficará cada vez mais fraco e vulnerável à ocorrência 
das infecções comuns, que são as infecções oportunistas. Haverá uma alta redução dos linfócitos TCD4+, 
podendo ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue – o valor de referência para um adulto 
saudável varia entre 800 e 1.200 unidades.Nesse período, tem início a fase sintomática, com sintomas 
como febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento.
Quando a baixa imunidade permitir o aparecimento de doenças oportunistas, será o estágio mais 
avançado da doença, a AIDS. Os pacientes que chegam à manifestação clínica da AIDS são comumente 
acometidos por hepatites virais, tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer, pois o 
HIV é um vírus oncogênico. No laboratório clínico, a síndrome pode ser diagnosticada através de várias 
alterações que determinam a progressão da doença:
• diminuição dos linfócitos TCD4+;
• diminuição dos linfócitos proliferativos a antígenos;
• diminuição da atividade de NK;
• detecção de níveis circulantes de interferon;
• detecção de β2-microglobulina;
• aumento de nível de RNA viral, detectado por PCR.
106
Unidade II
Após o contágio, o vírus vai replicar intensamente nos linfócitos TCD4+, o que vai levar à 
redução global dessas células, porém vai haver uma resposta imune celular e humoral, com ação 
de linfócitos TCD8+ citotóxicos, que vai contribuir com a diminuição dos linfócitos TCD4+ e com 
a diminuição da carga viral. Haverá também produção de anticorpos pelos linfócitos B, resposta 
imune humoral que terá pouca efetividade de neutralização e eliminação do vírus, uma vez que ele 
estará “escondido” no intracelular, e anticorpos não conseguem eliminar patógenos intracelulares. 
Porém os anticorpos produzidos serão utilizados para o diagnóstico sorológico, estando presentes 
na corrente sanguínea por toda a vida.
 Lembrete
O HIV não é eliminado nem curado. Mesmo assim, haverá secreção de 
IgM na fase aguda e, posteriormente, a troca para IgG, que, após o contágio, 
sempre será detectável.
Ainda na fase inicial da infecção, será possível detectar a presença de antígeno p24, proteína 
do envoltório viral, diminuição dos linfócitos TCD4+, anti-HIV IgM e, posteriormente, anti-HIV IgG. 
A resposta imune não será eficaz para a eliminação do vírus, porém será o suficiente para que ocorra 
um equilíbrio entre a replicação e a defesa. Os vírus ficarão em latência; nos linfócitos, vão replicar 
lentamente. As células infectadas que forem descobertas pelos linfócitos TCD8+ serão destruídas, e os 
anticorpos vão conseguir neutralizar os vírus que forem liberados ao final do ciclo lítico da replicação. 
Nessa fase da doença, que é assintomática e pode durar anos, a carga viral ficará praticamente estável, 
assim como a quantidade de linfócitos TCD4+. Os anticorpos anti-HIV IgG continuarão detectáveis 
e poderá haver liberação de pequenas concentrações de IgM quando o vírus aumentar a sua taxa 
de replicação.
Entretanto, após muitos anos de equilíbrio, com o sistema imune já enfraquecido, ele vai “perder a 
batalha”. O vírus começará a replicar rapidamente, aumentando a carga viral de maneira significativa, e 
o número de linfócitos TCD4+ vai diminuir. É o início da AIDS, fase sintomatológica da doença, com a 
presença das doenças oportunistas (figura seguinte).
 Observação
A detecção de carga viral é realizada por técnica de biologia 
molecular, a PCR; já a quantificação dos linfócitos TCD4+ é realizada por 
citometria de fluxo.
107
IMUNOLOGIA CLÍNICA
1200 107
105
106
104
103
102
1000
800
600
400
200
1100
900
Co
nt
ag
em
 d
e 
lin
fó
ci
to
s T
CD
4+
Cópias de RN
A de HIV por m
L de plasm
a
700
500
300
100
0
0 6 123 9 1 3 5 7 92 4 6 8 10 11
AnosSemanas
Aguda AIDSAssintomática
Infecção 
primária Morte
Doenças 
oportunistas
Início dos 
sintomas
Síndrome aguda do HIV, 
com a disseminação do 
HIV pelos órgãos linfoides
Latência clínica
Figura 56 – Progressão natural do HIV em relação aos linfócitos TCD4+. Na fase aguda, haverá aumento da carga viral (em vermelho), 
com redução da população de linfócito TCD4+ (em azul). Na fase assintomática, haverá o equilíbrio entre replicação viral e resistência 
imunológica, porém com o passar dos anos, pelo enfraquecimento gradual do sistema imune, o vírus irá replicar fortemente e as 
células irão morrer, caracterizando a AIDS
Adaptada de: Mbogo (2013, p. 32).
Para o diagnóstico, são realizados os métodos sorológicos, porém a quantificação de carga viral 
e de linfócitos TCD4+ é utilizada para acompanhar a evolução clínica do indivíduo infectado, que já 
tem o diagnóstico de soropositivo. Para a detecção de antígenos (p24) ou anticorpos (IgM ou IgG), são 
utilizados diversos métodos, desde testes rápidos até Western Blottings, porém as metodologias 
mais utilizadas são as imunoenzimáticas.
Como o HIV gera uma larga janela imunológica, isso faz com que no início da doença, logo após 
o contágio, os anticorpos não sejam detectáveis. Os métodos de escolha atualmente são os ELISA ou 
ELFA de 3ª ou 4ª geração já descritos. Nos métodos de 4ª geração, é possível detectar os anticorpos 
da classe IgM e também de IgG ou ainda p24, pois essa técnica possui na fase sólida do ensaio uma 
combinação de antígeno recombinante e de anticorpos monoclonais. Essa metodologia mais moderna e 
mais abrangente é hoje o que há de melhor para o diagnóstico, pois possui uma altíssima sensibilidade, 
evitando o resultado falso negativo, mesmo na primeira fase da doença, e, ainda, por utilizar antígenos 
recombinantes e anticorpos monoclonais, possui alta especificidade, com baixa probabilidade de 
resultados falsos positivos (figura seguinte).
108
Unidade II
A) B) 
Incubação
Incubação
Lavagem
Lavagem
Reação colorida 
indica a presença 
do antígeno ou do 
anticorpo
Fase sólida 
Poço de uma placa de 96 poços
Legenda
Substrato (S) 
Cromógeno + H2O2
Anticorpo IgG anti-HIV (Ac) 
Presente na amostra do indivíduo
Proteína p24 do HIV 
Presente na amostra do indivíduo
Conjugado (Conj) 
Antígeno + enzima
Anticorpo anti-p24 
Ligado à fase sólida - poço da placa
Antígeno de HIV (Ag) 
Ligado à fase sólida - poço da placa
Anticorpo IgM anti-HIV (Ac) 
Presente na amostra do indivíduo
Conjugado (Conj) 
Anticorpo anti-p24 ligado à enzima
Figura 57 – Imunoensaios de 3ª e 4ª geração para diagnóstico do HIV. O uso do ELISA de 3ª (A) ou 
4ª (B) geração diminuiu resultados falsos negativos. São os métodos de 
escolha atualmente para o uso diagnóstico
Fonte: Telelab ([s.d.]a, p. 4).
Entretanto, os testes imunoenzimáticos para a pesquisa de anticorpos circulantes (anti-HIV), ELISA 
ou ELFA, são preferencialmente utilizados para triagem. Se o resultado for positivo em uma primeira 
amostra, deverá ser repetido com a mesma amostra por metodologia de diferente procedência, ou seja, 
de outro fabricante, outro tipo de antígeno ou diferente princípio metodológico, sendo um bom método 
confirmatório o Western Blotting. Em caso de resultados discordantes, um positivo e um negativo, deve 
ser realizada uma segunda coleta, e o fluxograma de testagem refeito desde o início. Nos casos de dois 
testes positivos, com metodologias diferentes, é recomendada a realização dos testes moleculares para 
a quantificação da carga viral. A amostra pode ser sangue total, soro ou plasma.
Além dos testes descritos, os testes rápidos vêm sendo amplamente utilizados no diagnóstico do 
HIV, porém serão necessários dois resultados positivos para confirmar a infecção. Dois testes rápidos 
positivos e válidos confirmam a infecção. Já para um teste rápido positivo e válido e um segundo com 
resultado discordante ou inválido, será necessária a coleta da amostra por punção venosa e a realização 
dos testes sorológicos descritos anteriormente (figura seguinte).
109
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Resultado 
reagente?
Resultado 
reagente?Válido?
Válido?
Primeira 
discordância?
Válido?
Válido?
Realizar teste 
rápido 1 (TR1)
Amostra
(sangue)
Realizar teste 
rápido 1 (TR1)
Realizar teste 
rápido 2 (TR2)
Realizar teste 
rápido 2 (TR2)
Coletar uma amostra por punção venosa e 
encaminhá-la para ser testada com um dos 
fluxogramas definidos para laboratório
Amostra não 
reagente para HIV
Amostra 
reagente para 
HIV
Sim
Sim Sim Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
NãoNão Não
NãoNão
Figura 58 – Fluxograma de dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência com amostra de sangue
Fonte: Brasil (2018a, p. 67).
Apesar de o HIV ser incurável, o tratamento é bem estabelecido e eficaz no controle de carga viral. 
São utilizados vários medicamentos combinados que têm função antiviral. Esses medicamentos podem ser 
inibidores da fusão com a célula, inibidores de transcriptase reversa, inibidores da integrase e inibidores de 
protease viral, nos nomeados coquetéis.
Os primeiros medicamentos antirretrovirais (ARV) surgiram na década de 1980. Eles inibem a 
multiplicação do HIV no organismo e, consequentemente, impedem o enfraquecimento do sistema 
imunológico. O desenvolvimento e a evolução dos ARV fizeram com que o HIV se tornasse uma doença 
pouco letal, podendo ser considerada crônica, que vai exigir o uso regular dos ARV para garantir o 
controle da doença e prevenir a evolução para a AIDS.
O Brasil distribui gratuitamente pelo SUS todos os medicamentos ARV desde 1996 e, desde 2013, 
o SUS garante tratamento para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente da carga viral. 
Atualmente, existem 21 diferentes medicamentos em 37 apresentações farmacêuticas. Os tratamentos 
conseguem manter a carga viral em níveis tão baixos que muitas vezes o indivíduo infectado deixa de 
transmitir, o que ajuda a diminuir o número de contágio e controlar melhor a doença.
Além do tratamento para os pacientes já infectados, há também as medicações pré-exposição (PrEP) 
e pós-exposição (PEP). A PrEP é a profilaxia pré-exposição ao HIV, um método de prevenção à infecção 
110
Unidade II
pelo HIV. Consiste na ingestão diária de um comprimido, que é a combinação de dois medicamentos, 
o tenofovir e o emtricitabina, que impede que o vírus causador da AIDS infecte o organismo, evitando 
a entrada do vírus na célula. Deve ser feita a profilaxia anteriormente ao ato sexual de risco. A PrEP é 
indicada para pessoas que possuem maior chance de entrar em contato com o vírus, principalmente os 
homossexuais do sexo masculino, pessoas trans e trabalhadores do sexo.
Já para as pessoas que passaram por uma situação de risco, desde sexo desprotegido, violência 
sexual, até acidentes de trabalho, com material perfurocortante, com risco de contaminação, é feito o 
uso da profilaxia pós-exposição, a PEP. É considerada uma medida de prevenção de urgência à infecção 
pelo HIV, hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST). É uma medicação inserida 
no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, do SUS. Como profilaxia para o risco de infecção 
para o HIV, a PEP consiste no uso de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco de infecção em 
situações de exposição ao vírus. Por se tratar de uma urgência médica, a medicação deve ser administrada 
preferencialmente nas primeiras 2 horas após a exposição e no máximo em até 72 horas. O tratamento 
profilático é de 28 dias, e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de saúde.
 Saiba mais
Para mais informações sobre hepatites e HIV, assim como para atualizar-se 
anualmente sobre os dados epidemiológicos, acesse:
Disponível em: http://www.aids.gov.br/. Acesso em: 22 jun. 2021.
5.3 Arboviroses
As arboviroses são doenças transmitidas por um artrópode e causadas por vírus, nomeados de 
arbovírus. Normalmente, essas doenças são mantidas em ambiente silvestre, mas podem apresentar 
transmissão urbana. Existem mais de 210 espécies de arbovírus e, destas, 36 já foram relacionadas a 
doenças em seres humanos.
No Brasil, as arboviroses são comuns e todas elas são transmitidas por um artrópode hematófago, 
o Aedes aegypti, que é o vetor, um mosquito urbano e amplamente distribuído em todo o território 
nacional. Uma vez que ele se reproduz em água limpa acumulada e depende de temperaturas mais 
altas, o Brasil dá condições para que tenha seu habitat natural. Além do Brasil, os outros países tropicais 
localizados abaixo da linha do Equador possuem condições que favorecem a proliferação dos mosquitos, 
o que ocorre no período chuvoso e quente, principalmente no verão.
Os quatros vírus que circulam nos países e fazem parte das arboviroses abordadas são os agentes 
etiológicos da dengue, Zika, febre amarela e chikungunya. São todas viroses transmitidas pela picada 
do mosquito Aedes aegypti durante o repasto sanguíneo, e tanto podem ser assintomáticas quanto 
produzir complicações severas e óbito.
111
IMUNOLOGIA CLÍNICA
A espécie Aedes aegypti tem distribuição mundial, sendo encontrada, em geral, entre as latitudes 
35o Norte e 35o Sul, que correspondem à isoterma de inverno de 10 oC. A distribuição desse mosquito 
também é restrita à altitude. É um mosquito adaptado ao ambiente urbano e utiliza os recipientes 
mais frequentes no domicílio ou peridomicílio, como tanques de armazenamento de água e vasilhames 
temporários, dentro e fora das casas, como potes, barris, pneumáticos usados, latas, garrafas e vasos 
de plantas para o desenvolvimento de sua fase larvária. Em 1881, o Aedes aegypti foi considerado 
responsável pela transmissão da febre amarela, por Carlos J. Finlay. Já em 1906, Brancoft relatou as 
primeiras evidências de que o mosquito era também o vetor da dengue, o que, posteriormente, foi 
confirmado por Agramonte e por Simmons.
A dengue, no Brasil, incide tipicamente nos meses mais quentes do ano, sem diferenças qualitativas 
para as regiões brasileiras, porém, com diferenças quantitativas importantes, dividindo o país em dois 
grupos distintos quanto ao número de notificações de casos. O primeiro grupo compreende as regiões 
Nordeste e Sudeste, que detêm cerca de 86% das notificações, enquanto o segundo grupo é composto 
das regiões Sul, Centro-Oeste e Norte, responsáveis por um número significativamente menor de 
notificações. A doença caracteriza-se por ser febril aguda, cujo agente etiológico é constituído por 
quatro sorotipos, nomeados de DEN-1, 2, 3 e 4. É considerada um problema de saúde pública mundial 
(SOUZA, 2016).
Já em 2004, ocorreu uma disseminação, de forma sistemática e contínua, do vírus chikungunya 
por vários continentes e, muito provavelmente, o transporte aéreo de passageiros contribuiu de forma 
significativa para a dispersão viral, em situação semelhante à que ocorreu com a dengue.
Os pacientes infectados pelo vírus chikungunya apresentam, além das artralgias, febre elevada, 
tontura, fotofobia, mialgias, náuseas e/ou vômitos por até 1 semana. Muitos pacientes também 
desenvolvem formas subagudas da doença, com prolongamento da sintomatologia por várias semanas; 
e outros, a forma crônica, com artrites e artropatia severas, que se instalam e causam dor e limitações 
nos pacientes por muitos anos.
O Zika vírus, transmitido também pelo Aedes aegypti, em 2015, foi identificado como o agente 
etiológico de doença exantemática aguda no Brasil e, a partir de outubro do mesmo ano, neuropediatras 
de Recife, Pernambuco, deram o sinal de alerta sobre uma epidemia de microcefalia com alterações 
radiológicas peculiares, sugestivas de infecção congênita, com a presença de calcificações, 
ventriculomegalia e desordem do desenvolvimento cortical, tendo sido afastadas as principais causas 
de infecção congênita que cursam com calcificações cerebrais, citomegalovírus e toxoplasmose, assim 
como outras causas genéticas ou ambientais.
A febre amarela, que compartilha do mesmo vetor, não tem registros de casos urbanos no Brasil 
desde 1942, entretanto, no ano de 2017, foi registrado um surto de febre amarela silvestre, que fez com 
que fosse urgente a vacinação em massa da população, evitando a entrada do vírus no ambiente urbano.
Além de possuírem um vetor em comum, essas doenças, quando se manifestam de forma branda, 
apresentam sinais e sintomas muito semelhantes. Por isso, o uso dos ensaios sorológicos será de extrema 
importância para a realização do diagnóstico diferencial.
112
Unidade II
5.3.1 Febre amarela
A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, cujo agenteetiológico é um arbovírus do 
gênero Flavivirus, da família Flaviviridae, constituído por genoma de RNA. A maioria das infecções 
apresenta um curso benigno e assintomático, contudo os casos graves podem levar o paciente a óbito. 
É uma doença que pode ser prevenida pela vacina, que é composta de vírus atenuado, eficaz na geração 
de memória imunológica. Além disso, os indivíduos que entram em contato de forma natural com o 
vírus e se curam vão apresentar IgG protetora por longo período.
Desde o momento da picada até a manifestação dos sintomas, a doença tem um período de 
incubação de 3 a 6 dias, e os sintomas duram cerca de 12 dias, apresentando gravidade variável. 
É transmitida por um vetor artrópode carregando o agente etiológico em suas glândulas salivares. Sua 
transmissão pode ocorrer de duas maneiras distintas: silvestre e urbana. No ciclo silvestre, os primatas 
são os principais hospedeiros, e o humano é um hospedeiro acidental. Nesse ciclo, os mosquitos vetores 
podem ser dos gêneros Haemagogus e Sabethes, que possuem hábitos estritamente silvestres. Já no 
ciclo urbano, os humanos são os hospedeiros e o mosquito de hábitos urbanos, o Aedes aegypti, é o 
vetor. Contudo, independentemente de o ciclo ser silvestre ou urbano, a transmissão vai ocorrer quando 
esses mosquitos, as fêmeas infectadas com o vírus da febre amarela, realizarem o repasto sanguíneo, 
ou seja, picarem os hospedeiros. A ingesta de sangue ocorre exclusivamente pelas fêmeas e é necessária 
para que o inseto realize a ovoposição.
Entre as manifestações clínicas, temos, principalmente, a febre e a insuficiência hepática. Daí vem 
o nome amarela, pois vai haver o acúmulo de bilirrubina, pigmentando a pele e a mucosa dos doentes, 
e também a insuficiência renal. Outros sintomas vão variar de acordo com as fases e o período de 
infecção, que prevalece por cerca de 3 dias com febre, calafrio, cefaleia, mialgias, prostração, náuseas e 
vômito. Em seguida, vem o período de remissão, com a melhora dos sintomas anteriores, com duração 
de no máximo 2 dias. Por fim, o período toxêmico, no qual alguns sintomas reaparecem (a situação de 
insuficiência renal e hepática) e eventos hemorrágicos se instalam com gravidade, podendo ocasionar 
o coma e o óbito. Um dos sinais clínicos que poderá ser percebido nos indivíduos é o de Faget, que é o 
pulso lento com temperatura corporal elevada.
O tratamento não é específico, sendo apenas paliativo aos sintomas. Em casos de alta gravidade, o 
paciente deve ser encaminhado a uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para diminuir o risco de 
óbito. Todo caso suspeito de febre amarela é de notificação compulsória e deve-se preencher a ficha 
de investigação de febre amarela fornecida pelo Sinan devido ao seu grande risco de dispersão.
Atualmente, as áreas endêmicas do ciclo silvestre são África e Américas, contendo surtos com 
intervalos de 3 a 7 anos. Desde 1942, o Brasil não notifica casos de febre amarela urbana, porém foram 
registrados 213 casos de febre amarela silvestre, com um total de 81 óbitos, no período entre 1º de julho 
de 2017 a 30 de janeiro de 2018. No mesmo período do ano anterior, foram confirmados 468 casos e 
147 óbitos (FIOCRUZ BRASÍLIA, 2018).
113
IMUNOLOGIA CLÍNICA
A febre amarela é difícil de ser diagnosticada. O diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. 
Muitas vezes, é baseado nas características clínicas do paciente, se houve viagens e em quais locais e 
datas elas foram realizadas. Muitas vezes é feito baseado nas atividades e na história epidemiológica do 
local onde a infecção ocorreu. Principalmente nos casos brandos, a sintomatologia é pouco diferenciada, 
podendo ser semelhante à de diversas outras viroses.
O diagnóstico laboratorial é feito a partir do isolamento do vírus de amostras de sangue ou de 
tecido hepático, ou pela detecção de antígeno em tecido, pelos métodos de imunofluorescência e 
imunoperoxidase, ou por sorologia. Esses últimos são métodos complementares aos primeiros e as 
técnicas utilizadas são captura de IgM (MAC-ELISA), inibição de hemaglutinação, fixação do complemento 
e neutralização. Com exceção do MAC-ELISA, todos os demais testes vão precisar de duas amostras 
pareadas de sangue, com intervalo entre as coletas de 14 a 21 dias. Serão considerados positivos os 
resultados que apresentarem aumento dos títulos de anticorpos de pelo menos 4 vezes entre a amostra 
colhida no início da fase aguda e a amostra da convalescença da enfermidade. Pois, por esses métodos 
não quantificarem especificamente a IgM, será necessário que haja o aumento de anticorpos da classe 
IgG, no período entre as amostras, para caracterizar que a doença está em curso. Caso os anticorpos 
não se elevem, o que foi detectado são os anticorpos de memória imunológica, presentes devido a 
uma doença pregressa ou até mesmo à vacinação. Já o MAC-ELISA, na maioria dos casos, permite o 
diagnóstico presuntivo em uma única amostra de soro, pois é sensível para detecção de anticorpos 
da classe IgM.
Técnicas de biologia molecular para detecção de antígenos virais e/ou ácido nucleico viral, como a 
reação em cadeia da polimerase (PCR), são de grande utilidade, pois permitem a detecção de viremia em 
amostras de soro nos primeiros 10 dias, em que ainda não é possível detectar anticorpos. As técnicas de 
imunofluorescência, imuno-histoquímica e hibridização in situ vão ser o “método padrão-ouro” para a 
comprovação da presença do vírus nos casos fatais. Após o óbito, são realizadas em tecidos frescos de 
fígado, não sendo recomendada a coleta in vivo dos pacientes graves, pois pode levar ao agravamento 
do quadro (figura seguinte).
1514131211109876543210
Fase virêmica Fase pós-virêmica
Diagnóstico 
sorológico (IgM)
Diagnóstico molecular
Figura 59 – Métodos de escolha de acordo com o tempo na febre amarela. Nos primeiros dias, 
os métodos moleculares serão melhores para o diagnóstico da patologia; em seguida, 
os métodos sorológicos, de captura de IgM, serão os melhores
Fonte: OMS (2018, p. 2).
Outras alterações também poderão ser detectadas. Estas vão auxiliar principalmente para 
determinar a gravidade de quadro e para o acompanhamento da evolução clínica do indivíduo 
infectado pelo vírus. As aminotransferases podem atingir níveis acima de 2.000 unidades/mm3, sendo 
114
Unidade II
a AST mais elevada que a ALT. As bilirrubinas também se elevam nos casos graves, especialmente a 
fração direta, atingindo níveis acima de 10 mg/mm3. Esses marcadores bioquímicos vão determinar 
a intensidade da lesão hepática. Também será comum a presença de plaquetopenia no hemograma e, 
em casos de lesão renal, alterações nas concentrações de creatinina. Na forma maligna, além de todas 
as alterações relatadas anteriormente, os marcadores de coagulação também vão alterar, indicando o 
início dos distúrbios hemodinâmicos e a coagulação intravascular disseminada (CID).
5.3.2 Dengue
A dengue nos países em desenvolvimento é uma pandemia cujas influências são os fatores 
demográficos, bem como a forma de urbanização, as estruturas sanitárias e os cuidados com o meio 
ambiente. Porém os países desenvolvidos não estão totalmente livres da ocorrência de uma epidemia 
causada pelo vírus, uma vez que têm uma maior população de idosos, que são mais suscetíveis a contrair 
a doença. Outro fator marcante é a imigração, que cria uma corrente constante de viajantes de outros 
países que podem transportar não só os agentes infecciosos como também seus vetores. É a arbovirose 
mais importante do mundo, com cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivendo em risco de contaminação, de 
acordo com Souza (2016).
Além disso, o vírus da dengue causa uma das doenças mais significativas que existe atualmente, 
sendo o principal transmissor o Aedes aegypti, e o homem é a principal fonte de transmissão, ou 
seja, o reservatório do vírus, para o mosquito não contaminado. Apesar disso, na África e na Ásia, já 
há a descrição de um ciclo selvagem; além do vetor principal, o Aedes albopictus é consideradoum 
vetor secundário na Ásia. Após realizar o repasto sanguíneo em um reservatório, o mosquito poderá 
transmitir o vírus após um período de 8 a 12 dias de incubação, mas, caso durante o ato do repasto 
em um hospedeiro infectado o mosquito interromper o processo e for se alimentar em um hospedeiro 
suscetível, ele será capaz de transmitir o vírus de forma mecânica.
A patologia tem como característica ser febril aguda. Pode cursar de forma benigna ou grave, 
contudo, na maioria das vezes, ela é leve e autolimitada. O agente etiológico é o arbovírus, do 
gênero Flavivirus. Seu genoma é constituído de RNA, podendo ser distinguido em quatro sorotipos, 
nomeados de DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Esses quatro sorotipos compartilham de 65% a 75% 
do seu genoma total.
No Brasil, a dengue surgiu em 1982 como uma epidemia na região de Boa Vista no estado de 
Roraima, que faz fronteira com a Venezuela, onde possivelmente o vírus estava previamente. 
Pouco tempo depois, surgiram casos no Rio de Janeiro e ocorreu o surgimento de uma epidemia, 
que, em seguida, se dispersou por todo o país. Os primeiros sorotipos a serem isolados em uma 
epidemia no Brasil foram os DEN-1 e DEN-4, tendo a posterior introdução do sorotipo DEN-2 
em 1990 e o DEN-3 em 2001. Na América do Sul, no período de 2001 a 2007, houve mais de 
2 milhões de casos, sendo 98,5% no Brasil. Os subgrupos mais comuns circulando eram DEN-1, 
DEN-2 e DEN-3 (BRASIL, 2016).
115
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Não há a imunidade cruzada entre os diferentes sorotipos. Por isso, é possível se infectar pelos 
quatro diferentes sorotipos. Uma imunidade cruzada temporária e de curta duração é descrita, mas a 
imunidade duradoura, ou permanente, existe apenas para o sorotipo pelo qual o indivíduo foi infectado.
A dengue é uma doença de amplo espectro clínico, podendo ser de assintomática até grave, com 
manifestações hemorrágicas, podendo ainda, em um pequeno número de casos, ocasionar o óbito. 
A classificação dos quadros de dengue foi revista em 2014 pela OMS (apud BRASIL, 2016), atualizando a 
anterior, que datava de 1997. Nessa nova classificação, os pacientes são enquadrados de acordo com 
a sua condição clínica. A pessoa que for infectada através da picada pelo mosquito contaminado 
terá primeiramente um período de incubação do vírus, que varia de 3 a 15 dias. Após esse período, 
a doença poderá evoluir em:
• assintomática;
• dengue sem sinais de alarme;
• dengue com sinais de alarme;
• dengue grave.
Na dengue assintomática, não haverá nenhuma manifestação de sinais e sintomas, porém será 
observada a conversão sorológica no indivíduo. Já nas demais apresentações, os sinais e sintomas e 
critérios de inclusão estão descritos no quadro seguinte.
Quadro 6 – Sinais, sintomas e critérios de classificação da dengue sintomática
Dengue com/sem sinais de alarme
Dengue grave
Dengue provável Dengue com sinais de alarme
Morar ou viajar para uma região 
endêmica
Febre com mais dois dos critérios:
– Náuseas/vômitos
– Exantema
– Artralgia
– Mialgia
– Leucopenia
– Prova do laço +
– Exame específico +
Dor abdominal
Vômitos persistentes
Evidência clínica de derrames 
cavitários
Sangramento de mucosas
Letargia/irritabilidade
Aumento do fígado > 2 cm
Exame específico + e aumento de 
hematócrito com queda de plaquetas
Extravasamento plasmático grave, 
evoluindo para choque e acúmulo de 
fluidos com desconforto respiratório
Hemorragias graves
Envolvimento grave de órgãos:
– Fígado: AST/ALT > 1.000
– SNC: alteração do nível de consciência
– Coração: miocardite
– Outros
SNC = sistema nervoso central 
+ = positivo
Adaptado de: Souza (2016).
116
Unidade II
Os sintomas mais comuns são cefaleia, dor lombar, mal-estar generalizado, febre, rosto, pescoço e 
tórax vermelhos, dor durante a movimentação dos olhos, coceira e petéquias. O vírus, ao ser inoculado, 
vai espalhar-se pelos linfonodos do local e para as células das musculaturas, exceto a cardíaca, e invadir 
os fibroblastos, causando a viremia. Em seguida, o vírus se dispersa pelo corpo, no plasma ou interior das 
células e dos macrófagos, uma vez que possui tropismo para células fagocíticas, onde faz sua replicação. 
No sangue, seu tropismo celular predomina sobre o macrófago/monócito e, em segundo lugar, sobre as 
células musculares esqueléticas, o que justifica a intensa mialgia. 
A superinfecção de macrófagos ativados leva à exacerbação da produção de citocinas, entre elas a 
IL-6, a IL-8 e o TNF-α, que serão responsáveis pela vasculite sistêmica e o dano tecidual, juntamente 
com os mecanismos de resposta inflamatória humoral, fatores de coagulação e fator de ativação 
plaquetária (PAF). Assim, vai ocorrer um dano difuso de endotélio, com extravasamento de plasma, e 
choque hemorrágico hipovolêmico.
O que vai ditar a gravidade da doença são aspectos do hospedeiro e do vírus, que envolvem a 
resistência imunológica e os fatores de virulência. Existem diferentes hipóteses para tentar explicar o 
porquê de os pacientes apresentarem manifestações tão diversas. São elas:
• tempestade de citocinas;
• teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos;
• teoria do pecado antigênico original.
Como os sorotipos apresentam um genoma bastante conservado entre eles e também geram 
resposta duradoura após a infecção, a teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos e a 
teoria do pecado antigênico original afirmam que as células T ativadas em uma infecção secundária por 
um sorotipo diferente de vírus da dengue são responsáveis por uma maior probabilidade de quadros 
de dengue grave, pois haveria uma produção exagerada de quimiocinas, citocinas e outros mediadores 
inflamatórios, contribuindo para um aumento da permeabilidade endotelial.
Ainda na teoria da facilitação de infecção dependente de anticorpos, é possível conferir que as 
proteínas que são os principais alvos dos anticorpos são as proteínas E, NS1 e preM/M. Entre diferentes 
sorotipos, foi comprovado que um anticorpo direcionado para a proteína de outro sorotipo pode ter uma 
pequena capacidade de neutralização, mas uma alta chance de produzir reação cruzada, participando do 
agravamento da doença. Os anticorpos produzidos contra NS1, o anti-NS1, apresentam alta reatividade 
cruzada, participando da ativação endotelial na fisiopatologia da dengue grave.
Além disso, há um mimetismo molecular que faz com que haja a produção de autoanticorpos contra 
plaquetas, células endoteliais e moléculas envolvidas na coagulação. Essas proteínas do hospedeiro 
apresentam mimetismo com NS-1, prM e E do vírus. Por isso, a produção de anticorpos contra essas 
proteínas em concentrações mais elevadas é encontrada nos pacientes graves.
117
IMUNOLOGIA CLÍNICA
 Observação
Mimetismo molecular é quando moléculas possuem estruturas, caráter 
antigênico ou funcional semelhantes.
O anticorpo da classe IgM em soro de pacientes com dengue grave apresenta maior reatividade com 
células endoteliais e plaquetas em comparação com o da classe IgG. Essa quantidade de possibilidade 
de reações cruzadas faz com que haja autoanticorpos associados diretamente à trombocitopenia, 
ocasionando o extravasamento do plasma.
Já a tempestade de citocinas, que é associada também a outras doenças infecciosas e não 
infecciosas, ocorre quando há uma produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias. É relacionada 
com o aumento de permeabilidade vascular. Citocinas como MIF, MCP-1, IL-8 e HMGB-1 são, entre as 
pró-inflamatórias, as que foram descritas como possíveis participantes do aumento da permeabilidade 
vascular através do rompimento das junções oclusivas e da degradação de glicocálix. Além disso, os 
pacientes apresentam altas concentrações de TNF-α na fase aguda, o que está envolvido na ativação 
de células de microvasculatura, com apoptose (figura seguinte).
Célula 
endotelial
Ativação da 
cascata do 
complemento Aumento na 
permeabilidade 
capilar
* Em casos graves pode 
haver consumo de 
fatores de coagulação
(hemoconcentração, 
hipoproteinemia,hipovolemia e 
choque)
Fragilidade capilar Hemorragias*
Plaquetopenia
Anti-NS1 
(reação cruzada)
Complexo 
Ag-Ac (NS1)
Vírus (infecção direta)
FvW
, PAF, TXA
IL-6 e IL-8
TNF-α
Figura 60 – Fisiopatologia da dengue grave. Uma combinação de autoanticorpos, anticorpos de reação cruzada 
e citocinas inflamatórias é responsável pelo aumento da permeabilidade e pela fragilidade vascular, que vai 
manifestar-se com o extravasamento do plasma dos vasos para o interstício e nas hemorragias
As alterações hemorrágicas podem aparecer em qualquer quadro da dengue. As manifestações 
podem ser percebidas por prova do laço positiva, sangramentos no local da punção venosa, equimose, 
epistaxes, gengivorragias, hemorragia subconjuntival, hematúria microscópica e macroscópica, metrorragia 
e hemoptise.
118
Unidade II
Em gestantes, a dengue é semelhante à dos adultos em geral, porém a transmissão vertical faz com 
que haja risco de aborto no primeiro trimestre ou de trabalho de parto prematuro. Quando a infecção 
ocorre no terceiro trimestre, esses riscos são associados a maiores chances de sangramentos de origem 
obstétrica devido à presença do vírus.
O diagnóstico clínico da dengue não é específico e tem de ser considerado todo o quadro de 
sintomas do paciente, uma vez que a doença possui um amplo espectro clínico. De acordo com a 
vigilância epidemiológica, deve ser considerado como caso suspeito de dengue clássica todo paciente 
que apresente febre por até 7 dias juntamente com os seguintes sintomas: dor de cabeça, dor 
retro-orbitária, artralgia, mialgia, prostração e erupção cutânea. Outro aspecto também considerado 
é onde o paciente esteve nos últimos 15 dias, se foi, por exemplo, a alguma região endêmica.
Diversos exames laboratoriais podem ser utilizados para a confirmação do diagnóstico. O primeiro 
deles é a prova do laço, que consiste em colocar o densímetro no braço do paciente e insuflar o 
manguito, mantendo-o na tensão arterial média (sistólica e diastólica) durante três minutos, e depois 
verificar se houve o aparecimento de petéquias na região logo abaixo ao manguito. A prova será 
considerada positiva se aparecerem 20 ou mais petéquias no braço em área correspondente a uma polpa 
digital, aproximadamente 2,5 cm3 (figura seguinte).
Figura 61 – Prova do laço. A prova do laço será positiva quando se formarem mais de 20 petéquias 
na região logo abaixo ao manguito, que deverá ficar pressionado por 3 minutos na tensão arterial média
Fonte: Campos ([s.d.], p. 6).
O hemograma também é útil, sendo recomendado para todo paciente com suspeita de dengue. São 
comuns alterações de leucopenia e plaquetopenia. Quando houver alteração no endotélio vascular, 
com consequente extravasamento de líquido, será observada hemoconcentração pelo aumento do 
hematócrito. Além disso, poderão ser observadas alterações no coagulograma, alargando os tempos 
necessários para a coagulação, hipoalbuminemia e hipoproteinemia, elevação do perfil hepático, com 
o ultrassom abdominal mostrando derrames cavitários, e, em alguns casos, elevação do perfil renal por 
lesão causada por depósito de imunocomplexos.
119
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Para confirmar o diagnóstico, podem ser realizados testes sorológicos, que são os mais utilizados, 
ou a detecção viral. Nos testes sorológicos, é detectada a presença de anticorpos contra o vírus da 
dengue. Eles só serão detectados a partir do 6º dia com a doença, pois é o período necessário para a 
soroconversão. As técnicas que existem para quantificar os anticorpos são a inibição da hemaglutinação, 
a fixação do complemento, os testes de neutralização e os ensaios imunoenzimáticos.
O exame mais utilizado é o MAC-ELISA, cuja função é detectar anticorpos IgM específicos contra a 
dengue. Pode ser realizado a partir do 6º dia e permanece positivo durante um período de 30 a 90 dias. 
Além desses métodos, atualmente, é feito o teste rápido que detecta os antígenos NS1, que possui alta 
sensibilidade e especificidade para constatar a infecção na fase aguda da doença.
Já para a detecção viral, o vírus deverá ser isolado. Em seguida, é feita a imuno-histoquímica 
em células cultivadas com a amostra-teste. Contudo é mais comum utilizar a metodologia da reação em 
cadeia da polimerase (PCR). Com o vírus isolado, é possível obter a confirmação definitiva de infecção e 
identificar o seu sorotipo.
Na RT-PCR, é possível detectar o vírus dentro de um período muito curto, de 1 a 2 dias após a 
infecção. Sua sensibilidade é comparável à do método de isolamento viral, porém com o benefício 
de o resultado não sofrer influência de manuseio e armazenamentos inapropriados ou pela presença de 
anticorpos.
A estratégia diagnóstica deverá considerar que existe mais de um sorotipo de vírus e que há a 
possibilidade de infecções secundárias, e, ainda, que os testes sorológicos não conseguem discriminar se 
os anticorpos, IgG, são resultado da infecção secundária ou de uma primoinfecção.
Por isso, caso o paciente esteja manifestando sinais e sintomas da doença, que são bastante 
semelhantes aos de outras patologias, como as demais arboviroses e até mesmo malária, somente 
a quantificação de anticorpos da classe IgG não será o suficiente para a conclusão do diagnóstico 
diferencial. Observe na figura seguinte que, nos casos de infecção secundária, as concentrações de 
anticorpos da classe IgM serão baixas, muitas vezes, não detectáveis. Para conseguir então resolver o 
diagnóstico, deverá ser solicitada a detecção de NS1, ou PCR, e caso a escolha seja pelos anticorpos 
de classe IgG, será necessário avaliar duas amostras coletadas em dias diferentes. O aumento do 
título de anticorpos entre elas vai confirmar o diagnóstico da dengue. Uma amostra isolada positiva 
para os anticorpos de classe IgG não é conclusiva; pode ser apenas o anticorpo de memória da infecção 
primária. Quando a dengue é primoinfecção, o MAC-ELISA já será o suficiente para o diagnóstico, sendo 
que os níveis de IgM serão facilmente detectáveis nesse caso.
 Observação
A IgM não se elevará consideravelmente na infecção secundária, pois as 
IgG de primoinfecção fazem uma neutralização, insuficiente, mas que inibe 
a produção de IgM.
120
Unidade II
Infecção primária
Febre Febre
0 4 8 16 0 4 8 1690-180 90-180
Dias após o início dos sintomas Dias após o início dos sintomas
Tí
tu
lo
 d
e 
an
tic
or
po
s
IgG
IgG
IgM
IgM
Infecção secundária
Vírus 
RNA
Vírus 
RNA
NS1 Ag NS1 Ag
Figura 62 – Perfil de anticorpos e da presença do vírus no diagnóstico diferencial da dengue primária e secundária. 
Dependendo da suspeita e do histórico do paciente, será necessário diferente estratégia para o diagnóstico diferencial 
da doença. Na primoinfecção, os melhores métodos são MAC-ELISA e teste rápido ou PCR, já na infecção secundária, 
será necessário detectar o vírus, ou acompanhar a elevação de IgG
Fonte: OHST (2018, p. 29).
Por ser uma emergência de saúde pública, principalmente em países tropicais e subtropicais, e por 
não possuir um fármaco específico para o seu tratamento, sendo os tratamentos paliativos aos sinais, 
pesquisas de vacinas contra dengue são realizadas desde 1940, sendo que desde 2001 já há testes 
clínicos sendo feitos para o desenvolvimento da vacina. Existem algumas vacinas que já estão em fase 
adiantada de desenvolvimento. São elas:
• Vacina T DENV-PIV: da parceria entre os laboratórios GlaxoSmithKline, Fiocruz e Wrair, é de vírus 
inativado e purificado.
• Vacina TDV: do laboratório Takeda, é de vírus atenuado.
• Vacina V180: do laboratório Merck, é uma vacina tetravalente, recombinante.
• Vacina TV003: da parceria entre o National Institute of Allergy and Infectious Diseases e o 
Instituto Butantan, é composta de vírus atenuado, tetravalente, recombinante.
121
IMUNOLOGIA CLÍNICA
• Vacina CYD-TDV: do laboratório Sanofi Pasteur, composta de vírus atenuado, tetravalente, 
quimérica com o vírus de febre amarela. É a única que já possui dados suficientes para a utilização, 
sendo segurapara a faixa etária entre 9 e 45 anos e indivíduos de área endêmica.
5.3.3 Zika
O Zika vírus (ZIKV) é um retrovírus que pertence ao gênero Flavivirus. Seu genoma é composto por 
uma molécula de RNA de cadeia simples. Os Flavivirus são conhecidos por seu complexo ciclo biológico, 
sua importância na saúde pública e na economia mundial. Os aspectos ecológicos e quadros clínicos 
estão estreitamente relacionados à filogenia e evolução desse gênero. O ZIKV foi isolado primeiramente 
em 1947 em um macaco Rhesus na floresta de Zika em Uganda, originando o nome Zika vírus.
Assim como o vírus da dengue, da febre amarela e da chikungunya, o Zika vírus é transmitido pelo 
mosquito do gênero Aedes aegypti. Atualmente, o Brasil é o lugar com maior número de infecções 
notificadas pelo vírus. A suspeita é de que a doença causada pelo Zika vírus teve início no ano de 2014. 
Há grandes chances de se propagar pela América, já que tem como principal vetor o Aedes aegypti, o 
qual tem uma forte tendência a beneficiar-se do verão, com as temperaturas elevadas no hemisfério sul. 
A principal forma de transmissão é através da picada pelo mosquito vetor, porém existem outras formas 
comprovadas de transmissão – por exemplo, por meio do contato sexual ou com secreções como saliva e 
urina. Também foi relatada a possibilidade de transmissão perinatal e através de transfusões sanguíneas.
A febre do Zika foi negligenciada durante muitos anos, mas ganhou destaque em 2015, pois 
atingiu proporções epidêmicas na América Central e do Sul e foi associada a um importante aumento 
do número de casos de doenças congênitas e desordens neurológicas no Brasil. Além disso, foram 
comprovadas evidências da relação existente entre a presença do vírus e a ocorrência de microcefalia e 
óbitos neonatais.
Antes da incidência de epidemia da febre do Zika no Brasil, a história natural dessa doença era 
limitada a sua ocorrência esporádica em forma de surtos. O maior já registrado ocorreu na Polinésia 
Francesa. A doença se caracteriza clinicamente como uma síndrome febril aguda semelhante à dengue, 
com o aparecimento precoce de exantema evanescente, muitas vezes, pruriginoso. Ocasionalmente, a 
doença tem sido associada à síndrome de Guillain-Barré. A rápida disseminação do vírus e seu potencial 
epidêmico são preocupantes, especialmente em territórios com circulação de outras arboviroses, pela 
dificuldade no diagnóstico diferencial e pela sobrecarga dos serviços de saúde.
No Brasil, em 2015, circularam pelo menos nove arbovírus patogênicos, destacando-se três com 
circulação urbana sustentada: os vírus da dengue, da febre chikungunya e da Zika.
A reemergência da dengue tem sido observada no país desde meados da década de 1980, enquanto 
a chikungunya e a Zika são mais recentes, tendo sido confirmada autoctonia, respectivamente, nos 
anos de 2014 e 2015. Os movimentos migratórios externo e interno, impulsionados pela busca de mercados 
de trabalho, geralmente, em grandes centros, acabam agravando o cenário relatado, pois os viajantes 
podem transportar os agentes infecciosos. Também deve ser considerada a globalização do trabalho, 
122
Unidade II
pela qual milhares de trabalhadores se deslocam para zonas de risco, potencializando a possibilidade de 
reemergência ou emergência de doenças.
A apresentação clínica da infecção por ZIKV é inespecífica e, por essa razão, pode ser confundida com 
outras doenças febris, principalmente, dengue e chikungunya. A maior parte dos pacientes sintomáticos 
apresentam uma doença branda e autolimitada, com duração próxima a 1 semana. Os principais 
sintomas são febre, cefaleia e exantema maculopapular pruriginoso. A prova do laço é importante para 
o manejo dos pacientes nas unidades de pronto atendimento, visto que pode diferenciar os casos de 
infecção pelo vírus da dengue.
Os indivíduos infectados normalmente não apresentam sintomas graves a ponto de irem para o 
hospital e as chances de virem a óbito são muito pequenas. A doença é de curso leve, sendo que em 
muitos casos os pacientes são assintomáticos. A maioria absoluta dos indivíduos infectados pelo ZIKV, 
72%, será assintomática. Estima-se que apenas 18% apresentarão o quadro brando, que é a doença febril 
aguda (SOUZA, 2016). A sintomatologia clássica é de febre baixa, exantema maculopapular, mialgia, 
hiperemia conjuntiva, artralgia e intenso prurido. Em menor frequência, podem aparecer sintomas como 
edema, tosse seca, alterações gastrointestinais e odinofagia. Os sintomas desaparecem entre 3 e 7 dias 
após o início.
Os principais achados descritos até o momento na síndrome da Zika congênita (SZC) envolvem 
predominantemente o sistema nervoso central. Já se compreende que a SZC afeta conceptos 
expostos ao ZIKV em diferentes períodos de gestação, cujo espectro de alterações neurossensoriais e 
positividade de reações virológicas e sorológicas depende do período de exposição in utero. Além disso, 
o vírus da Zika pode causar microcefalia, um defeito congênito grave que é um sinal de problema no 
desenvolvimento cerebral.
 Lembrete
De acordo com a OMS (WHO, 2018), a microcefalia é quando o perímetro 
cefálico é menor que dois ou mais desvios-padrão do que a referência para 
sexo, idade ou tempo de gestação.
O sistema nervoso central do recém-nascido com microcefalia pode apresentar calcificações cerebrais, 
hipoplasia cerebelar, ventriculomegalia, distúrbios de migração neuronal e anomalias da substância 
branca. Cerca de 90% das microcefalias estão associadas com retardo mental (figura seguinte).
123
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Figura 63 – Microcefalia causada pela transmissão do Zika vírus na gestação. A transmissão vertical do vírus 
na gestação ocasiona a microcefalia congênita. O feto acometido poderá apresentar 
diferentes graus de comprometimentos cognitivos e motores, 
dependendo da área afetada e da extensão do dano
Fonte: Coronell-Rodriguez et al. (2016, p. 669).
Outro agravo relacionado com a infecção pelo vírus é a síndrome de Guillain-Barré. A síndrome de 
Guillain-Barré é caracterizada por uma polineuropatia flácida. De caráter autoimune e inflamatório, 
desmielinizante, geralmente, surge após um quadro infeccioso. Acomete nervos periféricos, raízes e 
medula, frequentemente, com acometimento de membros inferiores, evoluindo ascendentemente. 
A infecção pelo Zika vírus pode levar o paciente a desenvolver a síndrome, uma vez que o neurotropismo 
do vírus já está sendo comprovado. Houve um aumento dos casos de síndrome de Guillain-Barré em 
pacientes com infecção prévia pelo vírus, contudo vale ressaltar que a síndrome não é exclusiva do ZIKV. 
Os pacientes apresentam diferentes graus de fraqueza em mais de um segmento apendicular de forma 
simétrica, incluindo musculatura craniana. Os reflexos miotáticos distais não podem estar normais. 
A progressão dos sinais e sintomas é de suma importância, não podendo ultrapassar 8 semanas. O paciente 
acometido pela síndrome poderá permanecer imobilizado por tempo indefinido, necessitando assim 
de cuidados de diversos profissionais, entre eles, médicos, enfermeiros, psicólogos e nutricionistas, e de 
intervenção prematura de uma equipe de reabilitação.
As definições de casos suspeitos enquadram-se em pacientes que apresentam exantema 
maculopapular pruriginoso, acompanhado de dois ou mais sinais e sintomas, como febre, hiperemia 
conjuntival sem secreções e prurido. Os casos confirmados são definidos como um caso suspeito, porém 
com testes positivos específicos para diagnóstico de Zika, como isolamento viral, detecção de RNA viral 
por reação da transcriptase reversa (RT-PCR), sorologia de IgM ou MAC-ELISA. Além dessas metodologias, 
há também a possibilidade de detectar IgM/IgG em testes rápidos.
De acordo com o tempo transcorrido após a infecção, deverá ser escolhido o método mais adequado 
para o diagnóstico, sendo que, até o 7º dia após o início dos sintomas, é possível detectar a infecção pela 
RT-PCR. O anticorpo de classe IgM poderá ser detectado a partir do 5ºdia após os sintomas. O anticorpo 
de classe IgG sozinho não é bom para o diagnóstico diferencial.
124
Unidade II
Entre 5 e 7 dias
RT-PCR e IgM
Suspeita de Zika
Data do início 
dos sintomas
Menor que 5 dias
RT-PCR
Maior que 7 dias
IgM
Figura 64 – Métodos do diagnóstico da Zika de acordo com o início dos sintomas. 
O vírus pode ser detectado por RT-PCR até 7 dias após o início dos sintomas, 
e por IgM a partir do 5º dia do início dos sintomas
Já os casos descartados são descritos por sorologia para IgM não reagente desde que a amostra 
tenha sido coletada em tempo oportuno, acondicionada e transportada adequadamente, tenha sido 
diagnosticada outra enfermidade, seja um caso suspeito com exame laboratorial negativo ou sem exame 
laboratorial, cuja investigação clínica e epidemiológica seja compatível com outras doenças.
Os testes de detecção de IgM e de anticorpos neutralizadores devem ser feitos em amostras 
coletadas há mais de 4 dias após a ocorrência dos sintomas. É comum ocorrer reação cruzada dos 
Flavivirus relacionados, como os vírus da dengue ou da febre amarela, com o anticorpo testado e, 
assim, pode ser difícil distinguir a infecção pelo vírus Zika de outras infecções por Flavivirus. Para 
confirmação dos casos de microcefalia congênita pelo vírus, os testes de RT-PCR e MAC-ELISA deverão 
ser realizados na amostra de líquido cefalorraquidiano, coletado no neonato.
O tratamento para o ZIKV é apenas sintomático, pois não há tratamento específico para a 
doença, sendo feito somente para o alívio dos sintomas. Para o tratamento da febre Zika, é indicado 
repouso, hidratação e tratamento sintomático. A administração de anti-inflamatórios não hormonais 
é contraindicada. Já os casos de síndrome de Guillain-Barré deverão ser imediatamente tratados em 
ambiente hospitalar, sendo muitas vezes necessário o suporte de terapia intensiva. Para esses casos, o 
uso da imunoglobulina é necessário.
Com intenção de limitar a transmissão do vírus, os pacientes devem ser mantidos sob mosquiteiros 
durante o estado febril, evitando assim que algum Aedes aegypti o pique, ficando também infectado e 
transmitindo a doença.
5.3.4 Chikungunya
É uma virose com sintomas extremamente semelhantes aos da dengue. Por isso, é hoje o principal 
diagnóstico diferencial a ser feito. A febre chikungunya é uma das arboviroses transmitidas pelo Aedes 
aegypti. É um vírus enzoótico de genoma de RNA, da família Togaviridae, do gênero Alphavirus. Ele é 
frequentemente encontrado em países das regiões subtropicais ou tropicais da África, no sul e sudeste 
da Ásia e nas ilhas do oceano Índico. O vírus chikungunya (CHIKV) foi primeiramente isolado em 1952, 
125
IMUNOLOGIA CLÍNICA
na Tanzânia. O nome do vírus vem de uma palavra em maconde, língua da Tanzânia, que significa 
“aqueles que dobram”, devido à manifestação clínica da patologia, que é a artralgia severa. No ano de 
2013, o CHIKV foi encontrado nas Américas, sendo descrita uma epidemia em ilhas do Caribe.
Assim como as demais arboviroses descritas, o vírus é inoculado em um hospedeiro suscetível no 
momento do repasto sanguíneo de uma fêmea do mosquito Aedes aegypt ou Aedes albopictus infectada 
por CHIKV. Após a picada, a viremia será mantida por até 10 dias após o surgimento das manifestações 
clínicas. Outras formas de transmissão já foram descritas, como a vertical, de mãe para filho na gestação, 
e por via de transfusão.
Segundo Souza (2016), no Brasil, o primeiro caso foi confirmado em 2014, na cidade de Oiapoque, 
no Amapá. No mesmo ano, foram diagnosticados mais 2.772 casos no Norte, Nordeste e Centro-Oeste. 
Porém a epidemia foi se espalhando, sendo encontrada em outras regiões do Brasil. A dispersão foi 
rápida devido à ampla distribuição do vetor pelo país. Como o CHIKV circula juntamente com o vírus da 
dengue, o diagnóstico e a terapêutica foram dificultados.
O período de incubação do vírus é em média de 3 a 7 dias, podendo ser de 1 a 12 dias. A viremia 
está presente 2 dias antes do início das manifestações clínicas e assim ficará por até 8 dias após o 
aparecimento dos sintomas, tendo uma duração de 10 dias. Nesse período, o indivíduo infectado pode 
contaminar mosquitos, que vão transmitir a doença para outros hospedeiros.
A chikungunya é uma arbovirose que apresenta manifestação clínica em 70% dos hospedeiros, 
diferentemente das demais, que, na sua maioria, cursa de forma assintomática. Os pacientes sintomáticos 
podem apresentar três formas clínicas: a aguda ou febril, que dura até 10 dias; a subaguda, que dura até 3 
meses; e a crônica, que pode durar anos. Os casos graves da doença e óbitos são mais comuns em paciente 
com comorbidades, bem como em crianças pequenas e idosos, porém a letalidade observada é baixa.
Na fase febril aguda, os sintomas são semelhantes aos clássicos das demais arboviroses, com quadro 
súbito de febre alta, que pode vir acompanhada de outras manifestações como dor retro-orbitária, 
astenia, mialgia, artralgia e cefaleia. Em alguns pacientes, podem surgir sintomas menos comuns: 
conjuntivite, neurite, faringite e sintomas gastrointestinais. O quadro sintomático dura, em média, 7 dias.
O sintoma mais importante é a artralgia, que se manifesta como uma dor intensa que pode ser 
incapacitante. Descrita em 90% dos pacientes, é poliarticular e simétrica, embora em alguns casos 
seja assimétrica. A artralgia se manifesta preferencialmente em localização distal, mas pode ocorrer 
em pequenas e grandes articulações. Além disso, metade dos pacientes vai apresentar exantema 
maculopapular, com prurido ou não. A manifestação é predominante no tronco e nas extremidades, 
e surge após o 5º dia do início dos sintomas. Ainda nas alterações dermatológicas, há relatos de 
casos com hiperpigmentação, lesões vesicobolhosas, eritema nodoso, úlceras orais, fotossensibilidade 
e dermatite esfoliativa.
Na fase subaguda, há o desaparecimento da febre e da maioria dos outros sintomas, mas a artralgia 
permanece ou até mesmo aumenta. Ocorrem também as tenossinovites hipertróficas subagudas de 
126
Unidade II
punho e tornozelos, com muita dor associada. A artralgia começa a ser acompanhada por edema 
articular, de intensidade variável. Podem aparecer algumas lesões cutâneas e surgir doença vascular 
periférica, depressão e fadiga, com duração de 3 meses.
Após o tempo de manifestação da fase subaguda, inicia-se a fase crônica, na qual permanece a 
artralgia, podendo durar 3 anos. Metade dos pacientes que manifestam os sintomas evoluem para 
a fase crônica. É mais comum em adultos acima de 45 anos, com lesão articular já existente ou que 
apresentaram alto grau de lesão na fase aguda. Nessa fase, o edema pode ou não acompanhar a 
artralgia. Há relatos de evolução para artropatia destrutiva, que vai limitar os movimentos, causando 
deformidades. Outros sintomas que estão associados a essa fase são cefaleia, prurido, alopecia, exantema, 
bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, transtornos do 
sono, alterações do humor, turvação da visão, depressão.
Alguns indivíduos infectados podem apresentar formas atípicas e graves, que se manifestam no 
sistema nervoso central, olho, sistema cardiovascular, pele, rins, entre outros. As manifestações são 
causadas pelo efeito direto do vírus, da resposta imunológica ou pela toxicidade medicamentosa. Nos 
casos endêmicos, as manifestações atípicas podem aparecer sem febre e artralgia. Serão considerados 
casos graves os pacientes que precisarem de internação em UTI. Esses casos são mais comuns em 
pacientes com comorbidade, crianças, idosos e pacientes que fazem uso de fármacos, como o ácido 
acetilsalicílico, anti-inflamatórios e paracetamol em altas doses.
Em gestantes infectadas, pode ocorrer transmissão vertical intraparto. O neonato nasce 
assintomático e, a partir do terceiro dia, pode desenvolver os sintomas, que são febre, síndrome 
álgica, edema de extremidades e lesões cutâneas. Ainda não há relato de teratogênica e raramentecausa abortos espontâneos.
O diagnóstico diferencial das demais arboviroses deverá ser feito pelos métodos de isolamento viral, 
amplificação do material genético por PCR, pelos métodos sorológicos, quantificação de anticorpos de 
classe IgM e IgG, pelos métodos imunoenzimáticos e de neutralização. Outras alterações podem ser 
detectadas: leucopenia discreta a moderada, trombocitopenia discreta, elevação de enzimas AST, ALT e 
CPK, elevação de proteína C reativa e elevação de creatinina.
Após descrever todas as arboviroses e como essas patologias são um problema relevante de saúde 
pública, vale ressaltar que é importante melhorar o controle vetorial nos municípios infestados com 
Aedes aegypti, pois com a eliminação do mosquito vetor, é cessado o ciclo de transmissão, já que 
somente essa espécie de inseto, no Brasil, até o momento, está associada à transmissão de quatro 
arboviroses, febre amarela, dengue, chikungunya e Zika. Também é enorme o desafio da vigilância 
epidemiológica em reconhecer precocemente as novas áreas com transmissão para minimizar o 
impacto dessas doenças na população, sendo essencial para tal a realização de diagnóstico diferencial 
entre as arboviroses.
127
IMUNOLOGIA CLÍNICA
5.4 Sarampo
O sarampo é uma doença viral. Descrita por um médico árabe no século IX, é uma doença muito 
antiga. O vírus possui o genoma de RNA e é da família paramixovírus, que também inclui o vírus da 
caxumba, o vírus parainfluenza e o vírus sincicial respiratório.
Existe vacina para o vírus. No Brasil, está incluída na apresentação tetraviral, juntamente com 
caxumba, rubéola e varicela. Por causa da vacina, o vírus praticamente desapareceu em muitas regiões 
do mundo, contudo ainda ocorrem mais de 30 milhões de casos por ano, principalmente na África. 
Antes da introdução da vacina no Brasil, eram registrados surtos em ciclos de 2 a 5 anos. Após o início da 
vacinação, o país se viu livre do sarampo. Entretanto, com o aumento de casos no Brasil, em 2019, o país 
perdeu o certificado de erradicação que havia sido fornecido em 2016 pela Organização Pan-Americana 
de Saúde (OPAS). A reincidência iniciou-se em 2018, sendo que os primeiros casos foram registrados nos 
estados de Amazonas e Roraima.
O vírus que reintroduziu a doença no país é o mesmo que estava em circulação na Venezuela, o 
genótipo D8, que havia sido o responsável por um surto da doença em 2017 no país vizinho. Por isso, é 
especulado que os casos mais recentes do Brasil vieram da importação do vírus. Para garantir a proteção 
contra novos surtos e transmissão do vírus, é recomendado pela OMS uma adesão de 95% às vacinas. 
Nos estados em que houve os primeiros registros da doença, essa adesão estava abaixo de 85%, o que 
permitiu a disseminação do vírus, que é altamente transmissível por secreções.
Isso fez com que fosse registrado um total de 10.274 casos de sarampo no Brasil, de fevereiro de 
2018 a janeiro de 2019, com 9.778 no estado do Amazonas. Além de 6 mortes que foram confirmadas, 
o vírus também foi registrado em outros estados do Brasil, mas com a volta da conscientização da 
necessidade de vacinação, há uma tendência de diminuição das ocorrências dos casos (SIQUEIRA, 2019).
O vírus causador do sarampo é altamente contagioso. Por isso, 90% das pessoas que não possuem 
imunidade e que compartilham espaços com pessoas contaminadas vão contaminar-se com a doença. 
A doença é de alto grau de morbidade e mortalidade, sendo considerada uma doença grave, que pode 
deixar sequelas por toda a vida ou até causar o óbito do indivíduo infectado.
O contato com o vírus, de forma natural, gera uma resposta imunológica humoral, duradoura, com 
a produção de IgG de memória, detectável por toda a vida, capaz de proteger de uma reinfecção. 
Infelizmente o vírus presente na vacina não é tão eficaz, sendo que a memória imunológica vacinal pode 
ser perdida, ocorrendo casos de reinfecções em indivíduos vacinados, mas, nestes, as manifestações 
serão pneumonia e rash pouco característico.
128
Unidade II
Sua transmissão é através do contato com gotículas do nariz, da boca ou da garganta da pessoa 
infectada, quando ela tosse, espirra e respira. O vírus após a entrada no organismo pelas vias respiratórias 
vai replicar dentro das células epiteliais e mononucleares do trato respiratório superior. Depois, vai se 
disseminar, ocasionando uma viremia transitória. Assim, o vírus será distribuído por todo o corpo.
Os sintomas se manifestam entre 10 e 14 dias após a exposição ao vírus. Esse período, desde o contágio 
até o início das manifestações, é assintomático, porém, no período prodrômico, as manifestações vão 
incluir coriza, tosse, infecção nos olhos, lesão oral, o sinal de Koplik, erupção cutânea e febre alta. Os 
sintomas duram de três a cinco dias após o início dos sintomas, e é comum que uma erupção cutânea, 
o rash, apareça. Geralmente, são manchas vermelhas planas que aparecem primeiro no rosto, na linha 
do cabelo, e se espalham para o pescoço, tronco, braços, pernas e pés, persistindo de 7 a 10 dias, com 
posterior descamação.
Algumas das complicações podem ocorrer com maior frequência em determinadas fases da 
vida. As crianças, por exemplo, podem desenvolver quadros de pneumonias, sendo a principal 
causa de morte nessa faixa etária, que é de 1 em cada 20 crianças com sarampo. Crianças pequenas 
também podem apresentar otite média aguda, mais raramente, encefalite aguda e morte, com uma 
taxa de 1 a 3 crianças para cada 1.000 doentes. Já os adultos apresentam como complicação quadros 
de pneumonia. Em gestantes, pode haver parto prematuro e o bebê nascer com baixo peso.
Não há nenhum tratamento específico para o sarampo. Nos casos de infecções sintomáticas, 
os medicamentos são utilizados de forma paliativa para reduzir o desconforto causado pelos 
sintomas da doença.
O diagnóstico laboratorial do sarampo é realizado com o isolamento do vírus, que deve ser feito 
ainda na fase aguda, quando a viremia é mais alta. Podem ser utilizadas amostras de sangue total, soro, 
urina e secreções de garganta e da nasofaringe. Para o isolamento viral, é feita uma cultura celular 
em presença da amostra. Depois, podem ser utilizadas as metodologias de detecção de antígenos por 
imunofluorescência ou visualização de efeito citopático (ECP) nas células (figura seguinte). Além disso, 
o RNA viral pode ser detectado pela técnica de biologia molecular de RT-PCR.
 Observação
Efeitos citopáticos são alterações que os vírus causam nas células 
quando as infectam. Podem ser cromatólise, vacuolização, inclusões 
citoplasmáticas, entre outros.
129
IMUNOLOGIA CLÍNICA
CitoplasmaCitoplasma
NúcleosNúcleosSincícioSincício
Corpúsculos de inclusãoCorpúsculos de inclusão
Figura 65 – Efeitos citopáticos causados pelo vírus do sarampo. As células infectadas apresentam-se multinucleadas, 
hiperplásicas, mas com núcleo com estruturas conservadas. Há a presença de pontes citoplasmáticas intracelulares, 
que deixam as células com formato de uma estrela. Além disso, há corpúsculos de inclusão
Fonte: Demonstração... (2021, p. 5).
O diagnóstico pode ser sorológico. O método utilizado é o imunoensaio para anticorpo IgM (EIE-IgM), 
que pode ser detectado durante a fase do rash até após 1 mês. O EIE-IgG já será útil para definir 
os indivíduos imunes, principalmente, nos programas de controle do sarampo. O teste de avidez do 
anticorpo IgG é útil para diferenciar a resposta imune primária da secundária. Podem ser também 
realizados os métodos sorológicos tradicionais, como o teste de neutralização em placas, hemaglutinação 
e inibição de hemaglutinação para dosagem de anticorpos totais, porém, por serem métodos com baixa 
sensibilidade, vêm sendo substituídos pelo EIE.
5.5 Coronavírus (SARS-CoV-2)
Os coronavírus são um grupo diverso de vírus que infectam vários animais e humanos. Podem 
causar infecções respiratórias de manifestações leves a graves. Em 2002 e 2012, respectivamente, dois 
coronavírus altamente patogênicos de origem zoonótica,agentes etiológicos da síndrome respiratória 
aguda grave (SARS-CoV) e da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), foram descritos 
em humanos, causando doença respiratória fatal, o que tornou os coronavírus emergentes um novo 
problema de saúde pública no século XXI.
No final de 2019, um novo coronavírus, designado como SARS-CoV-2, surgiu na cidade de Wuhan, 
China, e ocasionou um surto de pneumonia viral incomum. Por ser altamente transmissível, essa 
nova síndrome respiratória aguda se espalhou rapidamente por todo o mundo, superando de forma 
esmagadora os antigos agentes etiológicos da SARS e da MERS em termos de número de pessoas 
infectadas e da amplitude espacial das áreas epidêmicas.
130
Unidade II
O surto contínuo de COVID-19 representa uma ameaça extraordinária à saúde pública global. A sua 
descoberta foi no final de dezembro de 2019, quando várias unidades de saúde em Wuhan, na província 
de Hubei, na China, relataram grupos de pacientes com pneumonia de causa desconhecida. Assim 
como havia ocorrido anteriormente com os pacientes com SARS e MERS, apresentavam sintomas de 
pneumonia viral, incluindo febre, tosse e desconforto torácico e, em casos graves, dispneia e infiltração 
pulmonar bilateral. Entre os primeiros 27 pacientes que foram hospitalizados e notificados, a maioria 
dos casos estava epidemiologicamente ligada ao Wuhan Seafood Wholesale Market, um mercado úmido 
localizado no centro de Wuhan, que vende não apenas frutos do mar, mas também animais vivos, 
incluindo aves e animais selvagens.
De acordo com um estudo retrospectivo (HU et al., 2021; VENTER; RICHTER, 2020), o início do 
primeiro caso conhecido é datado no dia 8 de dezembro de 2019, porém o surto de pneumonia de causa 
não identificada foi notificado em 31 de dezembro na Comissão Municipal de Saúde de Wuhan, que 
informou a OMS.
Por sequenciamento de RNA metagenômico e isolamento de vírus de amostras de fluido de lavagem 
broncoalveolar de pacientes com pneumonia grave, equipes independentes de cientistas chineses 
identificaram que o agente causador dessa doença emergente era um betacoronavírus nunca visto. Essa 
descoberta foi anunciada publicamente em 9 de janeiro de 2020, com a publicação da identificação 
etiológica. A primeira sequência do genoma do novo coronavírus foi publicada no site Virological em 
10 de janeiro de 2020. Sequências de genoma quase completas determinadas por diferentes institutos 
de pesquisa foram então divulgadas através do banco de dados GISAID em 12 de janeiro de 2020.
Contudo, outros pacientes sem histórico de exposição ao mercado de Wuhan foram identificados 
com a infecção. Vários grupos familiares de infecção foram relatados, e a infecção nosocomial ocorreu 
nas unidades de saúde. Todos esses casos foram suficientes para fornecer evidências da transmissão 
do novo vírus de pessoa para pessoa. Como o surto coincidiu com a aproximação do ano-novo lunar 
na China, o alto número de viagens entre as cidades antes do festival facilitou a alta transmissão do 
vírus nesse país. Por isso, essa nova pneumonia por coronavírus logo se espalhou para outras cidades da 
província de Hubei e para outras partes da China. Em um mês apenas, ele se espalhou massivamente 
por todas as 34 províncias da China. O número de casos confirmados aumentou repentinamente, 
com milhares de novos casos diagnosticados diariamente durante o final do mês de janeiro. Em 
30 de janeiro, a OMS declarou o novo surto de coronavírus uma emergência de saúde pública, de 
interesse internacional. Em 11 de fevereiro, o Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus nomeou o 
novo coronavírus “SARS-CoV-2”, e a OMS chamou a doença de “COVID-19”.
O surto de COVID-19 na China atingiu um pico epidêmico em fevereiro, com uma taxa média de 
mais de 3.000 novos casos confirmados por dia. Para controlar a COVID-19, a China implementou várias 
medidas de saúde pública estritas e sem precedentes. A cidade de Wuhan foi fechada em 23 de janeiro 
e todas as viagens e transportes que ligavam a cidade foram bloqueados. Nas duas semanas seguintes, 
todas as atividades ao ar livre e reuniões foram restritas e as instalações públicas foram fechadas na 
maioria das cidades, bem como no campo. Devido a essas medidas, o número diário de novos casos 
na China começou a diminuir continuamente.
131
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Entretanto, apesar da tendência de queda na China, o espalhamento internacional da COVID-19 
acelerou-se no final de fevereiro. A partir desse mês, o número de casos da infecção foi relatado em um 
número crescente de países. A alta eficiência de transmissão do SARS-CoV-2 e a abundância de viagens 
internacionais possibilitaram a rápida disseminação da COVID-19 em todo o mundo. Por essa razão, em 
11 de março de 2020, a OMS caracterizou oficialmente o surto global de COVID-19 como uma pandemia.
A partir de março de 2020, enquanto a COVID-19 na China passou a ser efetivamente controlada, o 
número de casos na Europa, nos EUA e em outras regiões, incluindo o Brasil, aumentou drasticamente. 
De acordo com o painel COVID-19 do Center for System Science and Engineering da Johns Hopkins 
University (apud HU et al., 2021), em 11 de agosto de 2020, 216 países e regiões de todos os seis 
continentes relataram mais de 20 milhões de casos de COVID-19 e mais de 733.000 pacientes morreram. 
A alta mortalidade ocorreu especialmente quando os recursos de saúde estavam sobrecarregados.
No Brasil, o diagnóstico do primeiro caso de COVID-19 foi em 26 de fevereiro de 2020. Após um 
ano, o número de infectados atingiu a marca 11.483.370 casos, com 278.229 óbitos, com uma taxa de 
letalidade de 2,7%.
 Saiba mais
Os dados estão no portal do Ministério da Saúde e são atualizados 
diariamente.
Disponível em: https://covid.saude.gov.br/. Acesso em: 11 jun. 2021.
O diagnóstico preciso dos casos é fundamental no manejo da pandemia, por meio da identificação, 
isolamento e tratamento dos pacientes e da definição da epidemiologia do vírus. Em meados de 
janeiro de 2020, um cientista da China publicou o genoma completo do vírus, o que facilitou o 
desenvolvimento de testes de diagnóstico molecular precisos. No final de janeiro de 2020, a OMS, 
em colaboração com laboratórios da Ásia, Europa e EUA, publicou diversos protocolos de PCR 
de transcriptase reversa em tempo real (rtRT-PCR), que permitiram a identificação de casos e o 
desenvolvimento de ensaios comerciais. As investigações clínicas facilitaram o desenvolvimento de 
uma definição de caso precisa e a orientação para os laboratórios sobre as amostras ideais e os 
procedimentos para diagnósticos.
Atualmente, o rtRT-PCR baseado em laboratório é o teste recomendado para o diagnóstico de casos 
agudos, para garantir que os pacientes possam ser identificados e isolados e para facilitar a resposta da 
saúde pública. No entanto, devido aos atrasos nos diagnósticos, severa escassez de testes e capacidade 
laboratorial, testes moleculares ou de antígenos de ponto de atendimento estão se tornando mais 
atraentes. Embora os testes sorológicos não sejam adequados para o diagnóstico de casos agudos, eles 
são importantes para definir questões epidemiológicas, incluindo taxa de ataque na população, e para 
identificar indivíduos imunes.
132
Unidade II
Especificamente no Brasil, o diagnóstico clínico é realizado pelo médico de acordo com o histórico e 
o relato clínico dos seguintes sinais e sintomas:
• Febre: pode estar presente no momento do exame clínico ou referida pelo paciente.
• Sintomas do trato respiratório: por exemplo, tosse, dispneia, coriza, dor de garganta.
• Outros sintomas consistentes: mialgias, distúrbios gastrointestinais, perda ou diminuição do 
olfato ou perda ou diminuição do paladar (ageusia).
Em crianças, além dos itens descritos, deverão ser considerados como sintomas também a obstrução 
nasal, a desidratação e a falta de apetite. Em idosos, deverão ser avaliados os critérios específicos de 
agravamento, como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidadee falta de apetite. 
O diagnóstico clínico da doença também deve ser considerado naqueles pacientes que apresentarem 
doença grave do trato respiratório inferior sem causa definida. O diagnóstico por imagem será auxiliar 
nos casos de síndrome respiratória aguda; nele serão observadas alterações tomográficas.
Os testes laboratoriais disponíveis para o diagnóstico diferencial são os moleculares, RT-PCR em 
tempo real, que além do diagnóstico da COVID-19 é capaz de detectar a presença do vírus sincicial 
respiratório, ou influenza. Ele é positivo até o 8º dia do início dos sintomas. Temos ainda os testes 
imunológicos ELISA, que podem detectar a presença de anticorpos a partir do 8º dia após o início 
dos sintomas, a imunocromatografia, ou teste rápido para detecção de anticorpos, o imunoensaio 
por eletroquimioluminescência (ECLIA), além da pesquisa de antígenos também realizada por 
imunocromatografia. As sorologias com resultado positivo para os anticorpos de classe IgM e/ou 
IgA realizadas pelos métodos de ELISA ou teste rápido para detecção de anticorpos, assim como a 
detecção do vírus pelas técnicas moleculares, confirmam a presença de COVID-19.
Juntamente com a indústria farmacêutica chinesa, o Brasil, através de estudos realizados pelo 
Instituto Butantan, desenvolveu uma vacina de vírus inativada, CoronaVac, no final de 2020, que está 
sendo administrada na população, sendo necessárias duas doses para a imunização dos indivíduos. Além 
disso, diversas outras vacinas já foram fabricadas e estão sendo utilizadas no combate à pandemia, 
como a AstraZeneca/Oxford, Pfizer e Sputnik V. O início da imunização global em 2021 veio como 
solução para a contenção do avanço do número de casos.
Porém, como este livro-texto está sendo elaborado com a pandemia em curso, pouco se sabe ainda 
sobre a doença, como será a evolução e a contenção da pandemia.
 Saiba mais
Para mais informações e atualizações sobre COVID-19, acesse:
WHO. Country & technical guidance – coronavirus COVID-19. [S.l.], 
2021. Disponível em: https://cutt.ly/wn4NzoL. Acesso em: 11 jun. 2021.
133
IMUNOLOGIA CLÍNICA
6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS DOENÇAS CONGÊNITAS
Doenças congênitas são aquelas que ocorrem durante o processo de formação do feto e se 
manifestam logo após o nascimento. Elas podem ter origem genética ou ser causadas por patógenos 
transmitidos verticalmente, da mãe para o feto, na gestação. Vimos que vários vírus descritos possuem 
a característica de serem transmitidos durante a gestação, contudo o número de casos de doenças em 
neonatos por aqueles vírus, exceto o Zika vírus, não apresenta significância como doença congênita. 
Entretanto as doenças congênitas que estão entre aquelas com maior problemática ocorrem 
exatamente quando o contágio se dá durante a gestação, sendo mais grave para o feto do que para 
os adultos. Serão descritas quatro doenças em especial, que possuem diferentes agentes etiológicos: 
vírus, protozoário e bactéria. São as patologias citomegalia, rubéola, toxoplasmose e sífilis.
6.1 Citomegalia
O citomegalovírus é o agente etiológico da doença de nome citomegalia. É um vírus da família 
Herpesviridae, com o genoma de DNA, e possui envelope como revestimento. O vírus é amplamente 
distribuído e acredita-se que 85% da população já entrou em contato com ele, entretanto a maioria das 
pessoas que já foram infectadas não manifestaram sinais e sintomas, cursando de forma assintomática. 
Além disso, é um tipo de vírus que pode ficar latente no organismo. Assim, a reativação da doença 
poderá ocorrer em quadros de imunossupressão.
Como dito, na transmissão horizontal do vírus, a maioria dos infectados não vai apresentar 
manifestação clínica, porém aqueles que apresentarem sinais e sintomas vão ter febres prolongadas, 
sudorese, fraqueza e, em alguns casos, hepatoesplenomegalia. A forma de transmissão é pelo contato 
com secreções como a urina, a saliva e as secreções sexuais.
 Observação
Vírus que possuem envelope como envoltório sobrevivem e são 
transmitidos em secreções. Eles se rompem com uso de detergentes e 
soluções alcoólicas.
Pela forma de transmissão, as crianças são as mais comumente afetadas, principalmente as que estão 
na primeira infância e aquelas que frequentam creches, pois a presença de muitas crianças convivendo 
em um mesmo ambiente e o fato de elas possuírem pouca noção de higiene aumentam a probabilidade 
da transmissão do patógeno entre elas. Em crianças, além das manifestações já descritas, também é 
comum que ocorra o aumento dos linfonodos, que é popularmente conhecido como “íngua”.
Em pacientes imunossuprimidos, a citomegalia é considerada uma doença oportunista, sendo mais 
grave, podendo ser uma infecção primária ou até mesmo uma reativação de um vírus latente. Nesses 
indivíduos, além de febre prolongada, haverá alterações hematológicas e/ou hepáticas, pneumonias, 
retinites e ulcerações gástricas.
134
Unidade II
Porém a forma com maior gravidade da citomegalia será a doença congênita. A taxa de transmissão 
congênita é duas vezes maior na população de baixo nível socioeconômico por questões de higiene. 
Além disso, em gestantes que tiveram uma infecção anterior à gravidez, o vírus pode reativar. Nesses 
casos, 8% dos fetos acometidos somente vão manifestar as sequelas tardiamente.
 Observação
Na reativação viral, os anticorpos produzidos no contato primário com o 
vírus terão um papel importante de proteção do feto. Por isso, uma minoria 
vai manifestar a doença congênita.
A maioria dos recém-nascidos que apresentam sintomas são aqueles cujas mães tiveram a primeira 
infecção durante a gravidez. O risco é maior quando a infecção ocorre no início da gestação. A doença da 
inclusão citomegálica é a forma mais grave do citomegalovírus congênito. Clinicamente, as manifestações 
são hepatoesplenomegalia, com ou sem icterícia, petéquias, microcefalia, coriorretinite e calcificações 
cerebrais. Podem ocorrer sequelas graves, como a surdez, a perda de visão, o retardo mental e o deficit 
neurológico. Apenas de 1% a 2% dos fetos que entrarem em contato com o vírus vão manifestar a 
forma grave. Poderão ocorrer manifestações clínicas com diferentes gravidades, com a presença de um 
ou vários sintomas nos fetos infectados (figura seguinte).
Figura 66 – Aparência de recém-nascido com doença da inclusão citomegálica. É a forma mais grave 
de manifestação da infecção fetal por citomegalovírus. Essa manifestação aparece 
em 1% a 2% dos neonatos que se infectarem durante a gestação
Fonte: CDC (2020).
Além da transmissão vertical, a mãe pode transmitir o citomegalovírus para o neonato de forma 
perinatal, pelas secreções uterinas no momento do parto ou pelo aleitamento materno. Esses casos 
cursam, na sua maioria, de forma assintomática. Já nos casos sintomáticos, haverá um período de 
incubação de 4 a 8 semanas antes do início dos sintomas, que costumam ser brandos.
135
IMUNOLOGIA CLÍNICA
O diagnóstico laboratorial para o vírus será essencial, uma vez que a sintomatologia é semelhante à de 
várias outras patologias, como rubéola, sarampo, entre outras. São alterações laboratoriais encontradas 
a linfocitose com atipia linfocitária, além da elevação das enzimas transaminases, a ALT e a AST, que 
estarão levemente elevadas em 80% dos casos. Contudo, exames mais específicos para a detecção do 
vírus nas amostras biológicas deverão ser realizados. São eles:
• microscopia eletrônica;
• exame histopatológico e citológico;
• imuno-histoquímica e imunocitologia;
• hibridização;
• reação em cadeia da polimerase;
• isolamento do vírus em cultura celulares.
Para a microscopia eletrônica, as amostras poderão ser as secreções biológicas. Será detectado 
diretamente o vírus, porém é um método pouco utilizado devido ao seu alto custo e à necessidade de 
pessoal técnico treinado. Além disso, as amostras precisam ter altas concentrações virais. No exame 
citopatológico, serão observados os efeitos citopáticos, que são a presença de células grandes e com 
inclusõesintranucleares que podem ser visualizadas em lâminas coradas com hematoxilina-eosina, 
Papanicolau ou Giemsa, em tecidos do sedimento urinário. É um método simples e de baixo custo, 
porém passível de resultados falsos positivos (figura seguinte). Já a imunocitologia utilizada para 
anticorpos monoclonais acoplados a moléculas fluorescentes ou a enzimas diminui a ocorrência de 
falsos positivos.
Figura 67 – Inclusões citomegálicas em pneumócitos. Nas técnicas coradas, será possível observar 
os efeitos citopáticos no tecido afetado. A imagem mostra inclusões citomegálicas em pneumócitos. 
O pulmão é afetado quando o vírus se instala no tecido, tendo a manifestação clínica de pneumonia
Fonte: Teixeira ([s.d.], p. 8).
136
Unidade II
Como nem sempre será possível detectar a presença do vírus em amostras, é possível realizar o 
diagnóstico sorológico, que vai quantificar os anticorpos. Os métodos utilizados podem ser fixação 
do complemento, aglutinação passiva de partículas de látex, reação de imunofluorescência indireta e 
imunoensaio enzimático (ELISA).
Como é uma importante doença congênita, a sorologia para citomegalovírus faz parte dos exames 
pré-natais solicitados pelo médico no início da gestação. As gestantes com resultado positivo para a 
presença de anticorpos de classe IgG estão protegidas de uma infecção primária durante a gestação, e 
por isso sem risco de se contaminar e consequentemente contaminar o feto. Entretanto aquelas que 
não possuírem o anticorpo de proteção e que em algum ponto dos 9 meses apresentarem manifestações 
clínicas que sugiram a citomegalia deverão fazer a pesquisa de anticorpos de classe IgM. Se em qualquer 
momento a gestante apresentar um teste positivo para IgM, deverá haver o acompanhamento do 
desenvolvimento do feto e, logo após o nascimento, deverá ser feita a pesquisa de IgM na amostra 
do recém-nascido para diagnosticar se houve ou não a transmissão vertical do vírus.
 Observação
A detecção de IgG, sozinha, não serve para diagnóstico de nenhuma 
doença congênita no feto, uma vez que esse anticorpo ultrapassa a barreira 
placentária, sendo uma forma de imunização passiva.
6.2 Rubéola
A primeira descrição da rubéola se deu no início do século XVIII na Inglaterra. Contudo a primeira 
descrição do efeito teratogênico só foi realizada em 1941, devido à observação do aumento do número 
de catarata congênita em consequência de rubéola durante a gestação.
A rubéola é uma doença de relativa gravidade. O agente etiológico é um vírus, o Rubella virus, único 
vírus membro do gênero Rubivirus da família Togaviridae, que é transmitido de um indivíduo infectado 
por meio de secreções emitidas, como, por exemplo, gotículas de saliva, para um indivíduo suscetível.
A doença se caracteriza por um discreto exantema maculopapular, adenopatia e pouca ou nenhuma 
febre. As infecções inaparentes representam metade de todos os casos. Mesmo aquelas que se manifestam 
cursam de forma discreta e inespecífica. É um vírus mais frequente na primavera e no inverno, mais 
comum nas crianças entre 5 e 9 anos. Na população, a soropositividade é entre 80% e 90%.
Existe vacina contra a rubéola. Ela faz parte do calendário regular de vacinação e está incluída na 
vacina tríplice viral, que também protege contra sarampo e caxumba. Além disso, é recomendado que 
as mulheres que desejem engravidar e não se imunizaram na infância se vacinem antes de iniciar as 
tentativas de uma gestação.
137
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Assim como a citomegalia, a rubéola na gravidez é uma condição que pode trazer muitas 
complicações. A forma mais grave é a síndrome da rubéola congênita, que além de afetar com diferentes 
graus de intensidade o recém-nascido, torna-o capaz de transmitir a doença para outras pessoas até, 
aproximadamente, ele ter 1 ano de idade. Grávidas com rubéola possuem ainda maior propensão a 
sofrer abortos e o feto pode nascer com malformações.
A transmissão pós-natal ocorre pelas vias aéreas superiores. O indivíduo vai inalar, ingerir o vírus; 
depois, o vírus vai se disseminar até os linfonodos e em um prazo de 7 a 9 dias é liberado na circulação, 
atingindo múltiplos tecidos. O pico da viremia vai ocorrer entre 10 e 17 dias antes do surgimento do 
exantema e a transmissão ocorre do período prodrômico até o 7º dia após o surgimento do exantema.
A rubéola pós-natal é normalmente benigna e autolimitada. Altamente contagiosa, muitos casos 
são subclínicos e os sintomas duram de 1 a 5 dias. Nas crianças, o primeiro sinal é o exantema. Quando 
os sintomas desaparecem, é possível detectar os anticorpos.
Os sintomas da rubéola são febre baixa, manchas avermelhadas/rosadas espalhadas pelo corpo 
(surgem inicialmente no rosto e depois se espalham), dor de cabeça, coriza e nariz entupido, dor ao 
engolir, olhos avermelhados e inflamados, nódulos e gânglios linfáticos inchados na região da nuca, 
pescoço e atrás das orelhas, dores musculares e nas articulações e mal-estar. Complicações são raras e 
se manifestam em forma de artralgias e artrites, trombocitopenia e meningoencefalite.
A reativação ou reinfecção da rubéola pode acontecer tanto em pacientes infectados naturalmente 
como também nos vacinados, sendo mais frequente nesses últimos. Na maioria das vezes, a doença terá 
curso assintomático e, quando ocorre em gestantes, o risco de transmissão fetal é baixo, sendo raro. 
Quando há manifestações, são semelhantes aos quadros subclínicos. Haverá a elevação dos títulos dos 
anticorpos, podendo ou não ser acompanhada por secreção de anticorpos da classe IgM. Por isso o teste 
de avidez vai ser essencial para diferenciar a reinfecção da infecção primária.
 Observação
Anticorpos de baixa avidez são mais frequentes nas infecções primárias; 
e os de alta avidez, na reinfecção.
As gestantes não vacinadas ou que não possuem anticorpos adquiridos de forma natural e não são 
previamente protegidas pela infecção primária estão suscetíveis à contaminação, podendo haver depois 
transmissão vertical materno-fetal. A gravidade será mais intensa se a infecção ocorrer no início da 
gravidez, no primeiro trimestre.
Os fetos ao entrarem em contato com o vírus durante o período de desenvolvimento vão apresentar 
lesões de intensidade variável, devido ao efeito citopático do vírus durante a sua replicação, além da 
inibição da mitose, o que pode ocasionar anomalias oculares, cardíacas e no cérebro. O recém-nascido 
terá uma infecção crônica, que dura de meses até anos após o nascimento. Os sintomas podem surgir 
tardiamente, nos primeiros anos de vida.
138
Unidade II
A rubéola congênita acomete os fetos de várias maneiras diferentes. Por isso, podem ser observados 
desde recém-nascidos assintomáticos, aparentemente normais, até severamente acometidos. A gravidade 
está relacionada com o período do contágio: quanto mais precocemente a grávida for acometida, 
maiores serão os danos. A infecção da gestante suscetível no primeiro trimestre é causa de abortos e 
nascimentos prematuros, fetos com múltiplas lesões e a síndrome da rubéola congênita.
Há três formas de manifestação da síndrome da rubéola congênita. São elas:
• Manifestações transitórias, que normalmente regridem:
— púrpura trombocitopênica neonatal;
— anemia hemolítica;
— hepatites.
• Manifestações permanentes:
— surdez;
— doença cardíaca congênita;
— catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar;
— retardo mental.
• Manifestações tardias:
— diabetes mellitus;
— Hipo ou hipertireoidismo;
— doença neurodegenerativa rara.
O diagnóstico laboratorial da rubéola pode ser feito por métodos moleculares e pelos métodos 
sorológicos. Os métodos sorológicos que podem avaliar o efeito do anticorpo sobre a função biológica 
são os de inibição de hemaglutinação ou de neutralização, ou podem ser baseados na reação do antígeno 
com o anticorpo, pelo teste de aglutinação passiva, de hemólise radial ou de imunofluorescência 
indireta, pelos testes imunoenzimáticos e pela avidez de anticorpos. Esse último é extremamente útil 
para diferenciaruma infecção recente de uma tardia ou reinfecção.
A rubéola se assemelha a outras doenças, como sarampo, Zika, varicela, entre outras. O mais prático 
a ser feito é a detecção dos anticorpos, uma vez que isolar o vírus é complexo e dispendioso. A detecção 
139
IMUNOLOGIA CLÍNICA
dos anticorpos de classe IgM é precoce, estando presentes de 3 a 8 semanas após o contágio, período 
que coincide com o início dos sintomas. Para tal, poderá ser utilizada a metodologia de captura de IgM.
A IgG é altamente protetora e vai aparecer logo após a IgM. Tem um pico entre 3 e 5 meses e 
depois mantém-se na taxa residual, que ficará presente por toda a vida, sendo que a negativação é rara. 
É muito importante entender em que período é possível detectar cada anticorpo para escolher o melhor 
método para a quantificação e conseguir discriminar doença de fase aguda de doença pregressa ou 
vacinação. Observe a figura seguinte, que mostra como ficará a concentração dos anticorpos nos 
diferentes períodos da doença:
Erupção
IgG
IgM
Dias
Contágio
Meses Anos
Período de contágio
Incubação
(cerca de 15 dias)
Detecção de IgM: de 3 a 8 semanas
Fase ascendente 
(de 3 dias a 3 semanas)
Taxa residual
Título variável
Figura 68 – Concentrações de anticorpos de acordo com a evolução da doença. Após o contágio, nos 15 dias de 
incubação, não é possível quantificar anticorpos contra o vírus da rubéola. O primeiro a ser secretado e podendo 
ser detectado é a IgM. Poucos dias depois, já é detectada a IgG. A IgM ficará positiva na fase aguda da doença, 
negativando em no máximo 8 semanas. Já a IgG ficará positiva com uma taxa residual por anos
Fonte: Grisbach (2011, p. 36).
Esse perfil de anticorpos é o encontrado nos indivíduos que se infectam com a rubéola. Contudo para 
o diagnóstico da infecção no recém-nascido com suspeita será necessário quantificar o anticorpo IgM no 
sangue do bebê, pois a quantificação de IgG vai fornecer pouca informação, uma vez que a mãe transfere 
os seus anticorpos dessa classe para o feto. Ainda na fase intrauterina, quando o feto entrar em contato 
com o vírus, pois a mãe suscetível se infectou durante a gestação, haverá a produção de anticorpos IgM 
fetais, a partir do segundo semestre da gestação, que é quando haverá maturidade imunológica fetal 
suficiente para a produção de anticorpos. Mas se a gestante foi infectada antes do segundo semestre, 
ela vai produzir anticorpos, e a IgG materna será transferida para o feto, estando presentes nessa fase a 
IgG materna e a IgM fetal. Logo depois, o feto começará a produzir IgG de baixa avidez, ainda antes do 
momento do parto. Ao nascer, o feto deixará de receber anticorpos maternos. Por isso, a concentração 
de IgG materna vai reduzindo gradualmente. O recém-nascido continuará a produzir a sua própria IgM, 
140
Unidade II
que poderá ser quantificada até 8 meses após o nascimento, sendo o melhor marcador sorológico para 
confirmar a rubéola congênita. Também será mantida a produção de IgG própria do recém-nascido, 
que se manterá positiva pelo resto da vida. Por um longo período, essa IgG será de baixa avidez. 
Além disso, haverá a excreção viral por até 1 ano após o nascimento, ou seja, esse recém-nascido poderá 
infectar indivíduos suscetíveis por esse período (figura seguinte).
13º2º1º 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 21 3
IgG materna
Concepção Nascimento
Excreção viral
Trimestre 
da gravidez
N
ív
ei
s r
el
at
iv
os
 d
e 
an
tic
or
po
s
Meses Anos
Lactentes 
IgM
IgG da criança
IgG de baixa avidez por 
longos períodos
Figura 69 – Perfil de produção de anticorpos no feto/recém-nascido na rubéola congênita. Ainda no período fetal, 
haverá a produção de anticorpos da classe IgM e IgG, porém também vai haver a presença de IgG materna. Após o 
nascimento, a IgG materna vai diminuir até não ser mais detectável, mas será possível quantificar IgM e IgG de baixa 
avidez no recém-nascido, que deverão ser utilizadas para o diagnóstico no bebê
Adaptada de: Bom Pastor Laboratório Clínico (2021, p. 3).
Devido à gravidade da síndrome da rubéola congênita e das outras doenças de transmissão durante 
a gestação, é essencial que todas as grávidas realizem acompanhamento médico, assim como os exames 
pré-natais de rotina, para descarte, acompanhamento e diagnóstico do surgimento de uma patologia 
que cause malefícios ao feto em formação.
6.3 Toxoplasmose
A citomegalia e a rubéola são doenças congênitas causadas por infecções virais durante a gravidez, 
mas outros tipos de microrganismos podem causar danos ao feto se houver o contágio durante o 
período gestacional. Um exemplo é a toxoplasmose, uma zoonose felídea causada pelo protozoário 
Toxoplasma gondii.
O contágio ocorre pela ingestão de oocistos, uma forma evolutiva do protozoário eliminado pelas 
fezes de gatos ou outros felídeos; por possível inalação desses mesmos oocistos; pelo consumo de carne 
de animais, principalmente malpassada, contendo cistos; em outra forma evolutiva do protozoário, por 
transplantes de órgãos. A forma mais importante de transmissão é a placentária, que será responsável 
pela ocorrência da toxoplasmose congênita.
141
IMUNOLOGIA CLÍNICA
A toxoplasmose pós-natal, de transmissão horizontal, normalmente, é benigna, com a maioria 
dos casos cursando de forma assintomática. Quando há manifestações clínicas, elas são semelhantes 
às da gripe, com febre e linfadenopatia. A forma cística do protozoário pode causar uma forma 
crônica da doença, que é latente. Em imunocomprometidos, a doença se manifesta de forma grave, 
invadindo órgãos e tecidos, podendo causar neurotoxicidade.
Por ser uma doença parasitária, o diagnóstico é laboratorial. Pode ser feito pela pesquisa do parasita 
ou até mesmo de seus componentes, sendo possível isolar o parasita através de cultura celular ou em 
camundongos, pesquisar antígenos por imunofluorescência e, atualmente, pela reação da cadeia da 
polimerase. Já os testes sorológicos podem detectar os anticorpos pelos métodos de imunofluorescência 
indireta, ELISA, teste de avidez da IgG, teste de captura para IgM, hemaglutinação, aglutinação direta 
e Imunoblot.
Assim como as outras doenças descritas, a manifestação de maior importância é a toxoplasmose 
congênita, que é quando a gestante entra em contato pela primeira vez com o Toxoplasma gondii e 
adquire a infecção.
O parasita vai multiplicar-se na placenta, infectando o feto, que vai apresentar comprometimento 
de intensidade variável, sendo os locais mais comuns de lesão o sistema nervoso central e a retina. Mais 
raramente, a infecção em fase latente ou a reinfecção podem levar ao acometimento do feto quando 
ocorrerem no período gestacional. Todas as gestantes que apresentam exame negativo de anticorpos IgG 
para toxoplasmose no pré-natal, ou seja, as que são soronegativas, são consideradas gestantes em 
risco de infecção, devendo repetir os testes sorológicos, de IgG e de IgM, a cada 4 ou 5 semanas. Se a 
IgM positivar, em qualquer momento da gravidez, a gestante entrou em contato com o protozoário, e 
consequentemente o feto tem risco de contaminação.
No primeiro trimestre da gestação, a contaminação da gestante apresenta um baixo risco de 
que o feto apresente toxoplasmose congênita, de apenas 10%, mas poderão ocorrer abortos. No 
segundo trimestre, aumentam as chances de aborto ou nascimento prematuro, mas o recém-nascido 
poderá ou não apresentar os sintomas após o nascimento. É no terceiro trimestre que o risco é mais 
elevado, entre 70% e 90%. Mesmo assim, poderão nascer bebês assintomáticos ou com a tétrade de 
Sabin, com comprometimento ganglionar generalizado, hepatoesplenomegalia, edema, miocardite, 
anemia, trombocitopenia e lesões oculares. O risco médio de contágio do feto durante a gestação, 
independentemente da fase, é de 30% a 40%.
A tétrade de Sabin será a combinação de quatro sinais que comumente aparecem em neonatos 
com toxoplasmose congênita: retinocoroidite, calcificações cerebrais, perturbações neurológicas 
e microcefalia e hidrocefalia,que têm uma frequência de 90%, 70%, 60% e 50%, respectivamente 
(figura seguinte).
142
Unidade II
Figura 70 – Imagens de criança acometidas por toxoplasmose congênita. As manifestações clínicas de 
toxoplasmose congênitas são muito variáveis, mas é comum a ocorrência de retinocoroidite, 
alterações visuais e neurológicas
Fonte: Hall et al. (1953, p. 118).
É possível realizar o diagnóstico da toxoplasmose congênita no feto antes mesmo do nascimento. 
Para tal, poderá ser realizada a evidência do toxoplasma no líquido amniótico pelo método de PCR. 
A partir da 20ª semana, já é possível detectar a presença de anticorpos IgM em mais de 20% dos casos. 
Em sangue obtido do cordão umbilical, por cordocentese, os anticorpos de classe IgA estarão presentes 
em 70% a 90% dos casos, sendo esse teste mais sensível para o diagnóstico. Será possível detectar 
também eosinofilia, plaquetopenia e as enzimas GGT e DHL. Entretanto, o método mais sensível é a 
biopsia das vilosidades coriônicas.
Se não for realizado no período fetal, o diagnóstico no recém-nascido poderá ser feito por 
determinação da parasitemia no primeiro mês de vida, que é o achado do toxoplasma na camada 
leucocitária, assim como a reação em cadeia da polimerase (PCR). Os métodos sorológicos incluem 
quantificação dos anticorpos IgG em altos títulos, IgM e IgA positivos, além do teste de imunidade 
celular mediado por célula, que detecta a presença dos receptores específicos de ativação celular nos 
linfócitos por citometria de fluxo.
Apesar de a toxoplasmose congênita ser a forma mais importante de manifestação da doença, 
pessoas com sistema imunológico enfraquecido, em especial as que têm AIDS ou câncer, ou as que 
receberam medicamentos para suprimir a rejeição de um transplante de órgão e que já tiveram 
uma primoinfecção, são suscetíveis a uma reinfecção, que geralmente causará sintomas. Uma infecção 
reativada vai afetar com frequência o cérebro, a neurotoxoplasmose, mas pode afetar os olhos, a 
toxoplasmose ocular, ou até mesmo disseminar-se por todo o corpo, podendo ser séria e até mesmo 
fatal se não tratada corretamente. Os sintomas associados à toxoplasmose em imunossuprimidos são, 
143
IMUNOLOGIA CLÍNICA
no acometimento cerebral, a encefalite, com fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar, 
problemas de visão, dor de cabeça, confusão, convulsões e coma. Já quando a toxoplasmose se dissemina 
por todo o corpo, nomeada de toxoplasmose disseminada aguda, haverá a presença de erupção cutânea, 
febre, calafrios, dificuldade em respirar e fadiga.
Quando o sistema imunológico estiver muito debilitado, a toxoplasmose poderá causar pneumonia, 
miocardite e hepatite, sendo que esses tipos de manifestações sem tratamento são fatais.
A maioria das pessoas com diagnóstico para a toxoplasmose não requer tratamento, mas os 
adultos sintomáticos, recém-nascidos e bebês com a infecção e os imunossuprimidos são tratados com 
pirimetamina associada a sulfadiazina e leucovorina.
6.4 Sífilis
A última doença congênita estudada é causada por uma bactéria, a espiroqueta, Treponema 
pallidum, agente etiológico da sífilis, uma importante infecção sexualmente transmissível (IST), curável 
e exclusivamente humana. Se não tratada, poderá apresentar várias manifestações clínicas e diferentes 
estágios: a sífilis primária, a secundária, a latente e a terciária. Nos estágios iniciais, o primário e o 
secundário, da infecção, é quando há maior possibilidade da transmissão, seja por relação sexual sem 
preservativo com uma pessoa infectada, seja para uma criança durante a gestação ou parto.
Na sífilis primária, após o contágio por ato sexual desprotegido, vai se manifestar uma ferida, 
geralmente, única, no local de entrada da bactéria, que pode ser no pênis, na vulva, na vagina, no 
colo uterino, no ânus, na boca, ou até mesmo em outros locais da pele. Essa ferida vai aparecer 
entre 10 e 90 dias após o contágio. Nomeada de protossifiloma, é rica em bactérias, indolor, não 
apresenta prurido nem ardência e pode vir acompanhada de aumento de linfonodos na região da 
virilha. Independentemente de haver ou não tratamento, a ferida vai desaparecer.
Sem o tratamento, na fase primária, vai ocorrer a evolução clínica da doença. Entre 6 semanas e 
6 meses após a cicatrização da lesão inicial, acontece a manifestação da sífilis secundária. Nessa fase, a 
manifestação será a presença de manchas vermelhas, que não coçam e que podem estar presentes nas 
palmas das mãos e plantas dos pés. São as roséolas, ricas em bactérias. Associados às manchas, podem 
aparecer outros sintomas, como mal-estar, dor de cabeça, febre e aumento dos linfonodos.
Após alguns dias de manifestação, as roséolas vão desaparecer, mas a sífilis não estará curada. 
Terá início uma fase assintomática: a fase latente, que pode ser dividida em sífilis latente recente e 
tardia, quando durar menos ou mais que 2 anos, respectivamente. A duração será variável, podendo 
compreender décadas, antes do início da sífilis terciária. Nessa fase, as manifestações são mais graves. 
Em alguns casos, devido à destruição dos tecidos, causada pela bactéria, a doença pode ser irreversível e 
até mesmo levar ao óbito. Os sinais e sintomas podem ser lesões cutâneas, ósseas, as nomeadas gomas, 
cardiovasculares e neurológicas, com demência, psicose e tabes dorsalis (figura seguinte).
144
Unidade II
Figura 71 – Fases da sífilis. Sífilis primária, o protossifiloma, 
sífilis secundária, roséolas, e sífilis terciária, goma
Fonte: Menechino (2016, p. 7).
Uma das formas mais graves da sífilis, mais frequente na fase terciária, é a neurossífilis, decorrente 
de lesões no sistema nervoso central. Quando há neurossífilis recente, poderá haver manifestações de 
acidente vascular cerebral, meningites agudas e lesões de nervos cranianos por a bactéria estar alojada 
no sistema nervoso. 
Nos casos de suspeita de sífilis neuronal, é necessário realizar os testes laboratoriais de diagnóstico 
no líquido cefalorraquidiano. Será observada em 50% dos casos a positivação do VDRL. A presença dos 
marcadores sorológicos e moleculares nessa amostra confirmará a presença da bactéria no sistema 
nervoso central.
Contudo, quando se fala de sífilis, a sífilis congênita tem de ser amplamente discutida e explorada, 
pois há um aumento expressivo de transmissão vertical atualmente, uma vez que muitas mulheres 
engravidam sem saber que estão contaminadas com a bactéria, transmitindo para o feto em formação.
 Saiba mais
Leia a obra a seguir, um manual completo sobre sífilis congênita:
BRASIL. Diretrizes para o controle da sífilis congênita: manual de bolso. 
Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: https://bit.ly/35NhhVy. 
Acesso em: 11 jun. 2021.
145
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Todo recém-nascido de mãe portadora de sífilis, não tratada ou insuficientemente tratada, poderá 
apresentar a sífilis congênita. A probabilidade de transmissão é superior a 50% se a gestante estiver 
nas fases primária ou secundária. Se for nos primeiros 4 anos após a infecção, a chance da transmissão 
é de 70% a 100%. Apesar de ser menos frequente, pode ocorrer transmissão na fase latente. Em 40% 
dos casos, vai ocorrer a morte fetal por abortamento espontâneo, fetos natimortos e morte neonatal. A 
transmissão é mais comum a partir do 4º mês, pois até o início do segundo semestre, os vilos coriônicos 
impedem a passagem da bactéria para o feto. Contudo, quando houver a entrada da bactéria pela via 
placentária, vai ocorrer a multiplicação em vários órgãos, rapidamente. A sífilis congênita poderá se 
manifestar precoce ou tardiamente, conforme descrito no quadro a seguir.
Quadro 7 – Sífilis congênita precoce e tardia
Sífilis congênita precoce Sífilis congênita tardia
Manifesta do nascimento até 2 anos
Sepse maciça com anemia intensa
Icterícia
Hemorragias
Após o segundo ano de vida
Corresponde a sífilis terciária:
- lesões gomosas
- esclerose delimitada, com fronte olímpica, 
mandíbula curva, arco palatino elevado,nariz 
em sela, tíbia em lâmina de sabre
As manifestações podem ser variáveis, havendo recém-nascidos muito acometidos desde o 
momento do nascimento; outros só vão mostrar sinais e sintomas com o crescimento, sendo a suspeita 
do diagnóstico estabelecida por esses bebês não alcançarem os marcos do desenvolvimento, como 
deambulação, fala e amadurecimento intelectual (figura seguinte).
Figura 72 – Recém-nascido com sífilis congênita, apresentando 
lesões cutâneas, importantes características de sífilis terciária
Fonte: Colômbia (2017, p. 5).
146
Unidade II
Diversos métodos são utilizados para a confirmação do diagnóstico. São utilizados testes não 
treponêmicos e treponêmicos. Todos os métodos que pesquisam o treponema ou avaliam a presença 
da resposta imune contra a bactéria são os testes treponêmicos, como os métodos microbiológicos da 
pesquisa em campo escuro, ou pesquisa após coloração, a impregnação da prata (figura seguinte), 
além da pesquisa de DNA. Nos métodos de pesquisa direta do patógeno, a amostra deve ser obtida 
diretamente das lesões, podendo ser coletada tanto na sífilis primária como na secundária. Entretanto, 
esses métodos estão caindo em desuso pela baixa sensibilidade, sendo comum a ocorrência de resultados 
falsos negativos.
Figura 73 – Métodos microbiológicos para a visualização do treponema. A técnica impregnação 
da prata permite a visualização da bactéria em amostras obtidas diretamente nas 
lesões causada pelo treponema, na sífilis primária e na secundária
Fonte: Fiocruz ([s.d.], p. 12).
O teste rápido de sífilis é amplamente distribuído nos serviços de saúde do SUS. É prático e de 
fácil execução. O resultado é visualizado em 30 minutos, sem a necessidade de estrutura laboratorial. 
É distribuído pelo Ministério da Saúde como parte da estratégia para ampliar a cobertura diagnóstica. 
Nos casos de testes rápidos positivos, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para 
laboratório para confirmação do diagnóstico, com a realização de outros testes.
Os métodos sorológicos são mais sensíveis para o diagnóstico. Com eles, é possível detectar 
anticorpos contra a bactéria logo após o contágio. São métodos treponêmicos o FTA-ABS (figura 
seguinte), uma técnica de imunofluorescência, a micro-hemaglutinação, o ELISA, a captura de IgM e o 
teste de Imunoblot para IgM.
147
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Anticorpo 
treponêmico 
da amostra
Conjugado 
fluorescente
Figura 74 – FTA-ABS. É o método sorológico de imunofluorescência indireta, 
utilizado para a detecção de anticorpos contra o treponema
Fonte: Morais (2019, p. 28).
Além dos testes treponêmicos, são utilizados testes não treponêmicos, o método de floculação VDRL 
e o RPR. São métodos que determinam a presença de anticorpos que reagem com a cardiolipina, o 
antígeno, que está adsorvido em cristais de colesterol. O VDRL detecta anticorpos que estão muito 
elevados na sífilis. É um método de aglutinação indireta que precisa de um microscópio para a visualização 
do resultado. Por isso, é uma técnica de floculação. É realizado em uma placa de Kline, em que os cristais 
de colesterol serão o suporte para a cardiolipina e aglutinarão na presença do soropositivo. Ele pode ser 
falso negativo na sífilis tardia e deve sempre confirmar-se com um teste treponêmico (figura seguinte).
Não reativa Reação fraca Reação forte
Figura 75 – Resultado do VDRL. É um método de floculação em que os cristais de colesterol vão aglutinar 
na presença de anticorpos, um método não treponêmico utilizado para o diagnóstico da sífilis
Adaptada de: Rao (2006, p. 1).
148
Unidade II
Para o diagnóstico laboratorial, é utilizada a combinação dos resultados do VDRL e do FTA-ABS. 
A mudança de título do VDRL é utilizada para o acompanhamento terapêutico. Ele vai diminuir e 
negativar quando o paciente se curar. Já o FTA-ABS, por detectar anticorpos após a reação ser positiva 
na primeira vez, permanecerá positivo, devido à memória imunológica. Contudo, sempre deve ser feito 
um teste treponêmico para confirmar os resultados dos testes de cardiolipina, que podem dar falso 
negativo ou até falso positivo. Esse último é comum em lesões cardíacas.
A interpretação dos exames de acordo com a fase da doença é feita de acordo com a tabela seguinte. 
Observar que a porcentagem de positivação dos métodos VDRL e FTA-ABS é variável nas fases, o que 
auxilia no acompanhamento da evolução da doença. Entretanto essa tabela só é válida para pacientes 
não tratados.
Tabela 4 – Métodos positivos nas diferentes fases da sífilis
VDRL positivo FTA-ABS positivo
Recente não tratada (< 15 dias) 60% (título 1:8) 85%
Recente não tratada (> 15 dias) 70% 100%
Secundária não tratada 50% 100%
Tardias não tratadas
- Fase latente
- Fase tardia
-
-
100%
100%
Nos casos de suspeita de sífilis congênita, o diagnóstico no recém-nascido poderá ser feito através 
da pesquisa do treponema, nos casos sintomáticos, a partir de amostras obtidas de raspado de lesões 
cutâneas, mucosa ou secreção de nasofaringe, analisadas por métodos bacteriológicos. Nos métodos 
sorológicos, deverá ser detectado o anticorpo IgM no sangue do recém-nascido. Já no VDRL, deverá haver 
um título superior a 4 vezes o da mãe. Se houver evidências do treponema no líquido cefalorraquidiano, 
deve ser considerada a neurossífilis congênita.
Em caso de gestantes infectadas, devido ao risco de transmissão ao feto, o tratamento deve ser 
iniciado com um único teste positivo, mesmo sem um resultado de um segundo teste, confirmatório. 
Devido ao grande aumento no número de casos de sífilis no país, a recomendação de tratamento 
imediato antes do resultado de um segundo exame, confirmatório positivo, se estende para outros 
casos, como mulheres vítimas de violência sexual, com sintomas de sífilis primária ou secundária, e 
aquelas que apresentam grande chance de não retornar ao serviço de saúde para verificar o resultado 
do segundo teste.
Quando a sífilis é detectada na gestante, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, com 
a penicilina benzatina. Esse é o único medicamento capaz de prevenir a transmissão vertical. Mesmo 
que o tratamento da gestante seja bem-sucedido, o bebê também deverá ser tratado com antibióticos 
após o nascimento.
149
IMUNOLOGIA CLÍNICA
O tratamento para todos os pacientes diagnosticados é uma única injeção de penicilina. É o suficiente 
para impedir a progressão da sífilis no primeiro ano após a infecção. Caso o diagnóstico seja tardio, 
superior a um ano, o paciente poderá precisar de mais do que uma injeção.
Durante o primeiro dia de tratamento, o paciente poderá sentir aquilo que os médicos chamam de 
reação de Jarisch-Herxheimer, que inclui uma série de sintomas, como febre, calafrios, náuseas, dores 
nas articulações e dor de cabeça. Esses sintomas não costumam demorar mais do que 1 dia. Além disso, 
é necessária a realização de exames de sangue de acompanhamento após 3, 6, 12 e 24 meses para 
garantir que não haja mais infecção. A atividade sexual deve ser evitada até que o segundo exame 
mostre que a infecção foi curada, evitando a transmissão.
 Resumo
As ferramentas do diagnóstico foram utilizadas para a determinação 
da presença de uma doença em curso, assim como para estabelecer 
o prognóstico e a ocorrência de uma doença congênita. Além disso, as 
doenças virais hepatite, HIV, arboviroses, sarampo e COVID-19 foram 
descritas quanto a seu agente etiológico, formas de transmissão, formas 
de manifestações clínicas e principalmente quais métodos devem ser 
utilizados no diagnóstico.
Depois, foram descritas as patologias que apresentam como principal 
agravamento a transmissão materno-fetal, durante a gestação, que são a 
citomegalia e a rubéola, causadas por vírus; a toxoplasmose, cujo agente 
etiológico é um protozoário; e a sífilis, que é causada por uma bactéria. 
Quando transmitidas da mãe para o feto, essas patologias são chamadas 
de doenças congênitas.
Essas doenças em pacientes imunocompetentes, quando a transmissãoé horizontal, são autolimitadas, com pouca ou nenhuma complicação, 
exceto para a sífilis, mas que é facilmente tratada. Porém, quando essas 
doenças são transmitidas verticalmente para o feto, por uma mãe que se 
infecta durante a gestação, as manifestações no recém-nascido podem ser 
extremamente graves, com diversos comprometimentos e malformação, 
além de serem causas frequentes de abortos espontâneos. Por isso, foram 
abordadas as manifestações clínicas dessas patologias, assim como os 
métodos sorológicos usados para o diagnóstico materno e fetal.
150
Unidade II
 Exercícios
Questão 1. (Enade 2019, adaptada) Leia o texto a seguir.
“No Brasil, 21,8% dos óbitos por hepatites virais são decorrentes da hepatite B, ocasionada pelo 
vírus VHB. A vacinação é uma forma de prevenção e está disponível gratuitamente no Sistema Único de 
Saúde (SUS).”
Disponível em: http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/hepatite. Acesso em: 19 jul. 2019. Adaptado.
Um paciente tem o seu estado de imunização contra o VHB avaliado por uma equipe multidisciplinar, 
com base nos resultados de exames mostrados a seguir.
• AgHBs: não reagente.
• Anti-HBs: reagente.
• Anti-HBc total: não reagente.
• AgHBe: não reagente.
Considerando as informações apresentadas, assinale a opção que apresenta interpretações corretas 
a respeito desse laudo.
A) O AgHBe não reagente e o AgHBs não reagente indicam infecção pregressa por VHB.
B) O AgHBs não reagente e o anti-HBs reagente indicam imunização vacinal contra o VHB.
C) O anti-HBc total não reagente e o anti-HBs reagente indicam infecção aguda por VHB.
D) O AgHBe não reagente e o anti-HBs reagente indicam suscetibilidade à infecção por VHB.
E) O anti-HBc total não reagente e o AgHBs não reagente indicam imunização vacinal contra o VHB.
Resposta correta: alternativa B.
Análise da questão
O diagnóstico sorológico da hepatite B envolve diversos marcadores, capazes de diferenciar as 
infecções crônicas das infecções recentes e das infecções passadas. Os principais marcadores e seu 
significado são apresentados a seguir.
151
IMUNOLOGIA CLÍNICA
• AgHBs: é o primeiro marcador detectável no soro dos pacientes infectados. Seus níveis declinam 
rapidamente na hepatite aguda, mas continuam detectáveis em longo prazo na hepatite crônica. 
Portanto, o resultado AgHBs não reagente significa que o paciente não teve contato prévio 
com o vírus.
• Anti-HBs: confere imunidade ao VHB e pode também indicar cura da infecção. Presente no soro 
após o desaparecimento do AgHBs e nos indivíduos vacinados. Portanto, o resultado anti-HBs 
reagente significa que o indivíduo teve contato prévio com o vírus (o que não é o caso, pois o 
AgHBs foi negativo) ou que foi vacinado.
• Anti-HBc total: representa contato prévio com o vírus. Portanto, mais uma vez, o resultado anti-HBc 
total não reagente significa que o paciente não teve contato prévio com o vírus.
• AgHBe: detectado na fase aguda, enquanto houver replicação viral, e na fase crônica, em 
casos de reativação. Portanto, o resultado AgHBe não reagente significa que não há replicação 
viral em curso.
Do exposto, concluímos que o indivíduo foi vacinado e, portanto, adquiriu imunidade contra o VHB.
Questão 2. Leia o texto a seguir.
“A resposta imune à infecção por SARS-CoV-2 combina uma defesa inata reduzida com uma 
exuberante produção de citocinas. Injúria endotelial grave, trombose e microangiopatia são exemplos 
de danos causados pela infecção por SARS-CoV-2. Anticorpos contra os antígenos do SARS-CoV-2 IgG, 
IgM e IgA e totais podem ser detectados em sangue total, soro ou plasma, por ensaios imunoenzimáticos 
ou por quimioluminescência.”
DIAS, V. et al. Testes sorológicos para COVID-19: interpretação e aplicações práticas. 
Journal of Infection Control, v. 9, n. 2, abr./jun. 2020.
Com relação aos testes sorológicos para o diagnóstico da COVID-19, assinale a alternativa incorreta.
A) Testes sorológicos para SARS-CoV-2 podem ser usados como exame complementar para 
diagnóstico de infecção prévia ou recente por COVID-19, especialmente quando a infecção viral 
está restrita às vias aéreas inferiores.
B) Os testes rápidos são baseados em técnicas imunocromatográficas, nas quais se utiliza uma 
membrana de nitrocelulose impregnada com antígenos da superfície do SARS-CoV-2 para a 
ligação de anticorpos específicos presentes no sangue do paciente. Não há descrição de reações 
cruzadas nesse tipo de teste, o que garante sua alta especificidade.
152
Unidade II
C) Os testes de ELISA permitem a identificação das classes de anticorpos (IgA, IgM e IgG) 
anti-SARS-CoV-2 no soro do paciente e, portanto, possibilitam diferenciar infecções recentes de 
infecções passadas.
D) Os testes rápidos são indicados para estudos populacionais, mas se deve avaliar sua acurácia, pois 
esses testes tendem a ser menos sensíveis do que os testes de ELISA e de quimioluminescência.
E) Testes sorológicos para SARS-CoV-2 não são indicados para diagnosticar a COVID-19 no 
pré-operatório de cirurgias eletivas e também não devem ser utilizados na identificação 
e no controle de surtos nos profissionais de saúde, pois não permitem determinar o período de 
transmissibilidade da doença nem diagnosticam a infecção durante o período de janela imunológica.
Resposta correta: alternativa B.
Análise das alternativas
A) Alternativa correta.
Justificativa: o padrão-ouro para o diagnóstico da COVID-19 é o ensaio de RT-PCR. Ele é baseado na 
transcrição reversa do RNA do vírus, presente em amostras de secreção de oronasofaringe positivas para 
o vírus, seguida da amplificação de fragmentos do cDNA obtidos após a transcrição reversa. No entanto, 
quando o vírus se encontra predominantemente nas vias aéreas baixas, o RT-PCR pode ser negativo. 
Nesses casos, os ensaios sorológicos podem indicar se houve infecção a partir da verificação da presença 
de anticorpos contra o SARS-Cov-2 no soro do paciente.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: nos testes rápidos, a incidência de resultados falsos positivos é maior do que 
a observada com o uso de outras metodologias. Isso se deve a diversos fatores, que incluem o 
estabelecimento de reações cruzadas com anticorpos contra o vírus H1N1, o vírus Zika, o vírus da 
dengue e outros coronavírus.
C) Alternativa correta.
Justificativa: os ensaios de ELISA são realizados em ambiente laboratorial a partir do soro do 
paciente, na maioria das vezes. São ensaios que permitem diferenciar as classes de anticorpos presentes 
na amostra biológica e, portanto, diferenciar as infecções recentes (IgM e IgG reagentes) das infecções 
passadas (IgM não reagente e IgG reagente). Alguns testes também identificam anticorpos da classe IgA, 
que sinaliza proteção das mucosas.
D) Alternativa correta.
Justificativa: os testes rápidos são realizados em amostras de sangue, e não de soro, e são passíveis 
de reação cruzada com anticorpos contra outros microrganismos. Por esse motivo, apresentam 
153
IMUNOLOGIA CLÍNICA
sensibilidade e especificidade menores do que a sensibilidade e a especificidade dos demais testes 
sorológicos. A acurácia, ou eficiência, refere-se à proporção de “acertos” do teste, ou seja, à somatória 
dos resultados verdadeiro positivo e verdadeiro negativo dividida pelo número total de testes. É um 
parâmetro importante para a validação do teste.
E) Alternativa correta.
Justificativa: a investigação da infecção ativa deve ser feita a partir de ensaios de RT-PCR, pois eles 
indicam a presença do vírus nas secreções do indivíduo. Os ensaios sorológicos, além de não detectarem 
a infecção nos primeiros dias (período de janela imunológica, no qual ainda não foram produzidos 
anticorpos), não determinam o período de transmissibilidade.