fluidos corporal urina

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UNIP UNIVERSIDADE PAULISTA Interativa Fluidos Corporais Autoras: Profa. Beatriz Gulli Bidóia Profa. Yvonne Klimesch Colaboradores: Prof. Flávio Buratti Gonçalves Profa. Laura Cristina da Cruz DomincianoProfessor conteudista: Beatriz Gulli Bidóia / Yvonne Klimesch Beatriz Gulli Bidóia Biomédica graduada (1985) e especialista (1993) em Análises Clínicas, ambas pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Doutora (2004) e mestre em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), com área de pesquisa em biologia molecular no estudo de mutações em pacientes portadores de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e pacientes com anemia aplástica (AA). Professora titular de hematologia e hemoterapia e dos cursos da área da saúde da Universidade Paulista (UNIP), com habilitações nas disciplinas das análises clínicas, atuando em hematologia, hemoterapia, biossegurança, microbiologia e parasitologia. Coordenadora do curso de Biomedicina da UNIP. Membro da delegacia do Conselho Regional de Biomedicina (CRBM-1) na região de Sorocaba. Yvonne Klimesch Biomédica graduada e habilitada em Análises Clínicas pela UMC (2002). Habilitada e especialista em Reprodução Humana Assistida pelo Hospital Pérola Byington Centro de Referência da Saúde da Mulher (2004) e pelo Instituto Sapientiae Faculdade de Medicina de Jundiaí (2004). Mestre em Ciências da Saúde na área de saúde materna e perinatal, com foco em imunologia da reprodução humana, pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp-2014). Professora dos cursos da área da saúde da UNIP, com habilitações nas disciplinas das análises clínicas, atuando em embriologia e reprodução humana assistida, bioquímica clínica, uroanálises e fluidos corporais, citopatologia e citologia clínica, interpretação clínico laboratorial e gestão laboratorial e controle de qualidade. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) B586f Bidóia, Beatriz Gulli. Fluidos Corporais Beatriz Gulli Bidóia, Yvonne Klimesch. São Paulo: Editora Sol, 2020. 136 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Análise laboratorial. 2. Uroanálise. 3. Líquido seminal. I. Bidóia, Beatriz Gulli. II. Klimesch, Yvonne. III. Título. CDU 616-071 U508.47 20 © Todos direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista.Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa - EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcello Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático - EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista - EaD Profa. Deise Alcantara Carreiro - Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Bruna Baldez Kleber SouzaSumário Fluidos Corporais APRESENTAÇÃO 7 INTRODUÇÃO 7 Unidade I 1 INTRODUÇÃO ESTUDO DA UROANÁLISE 9 1.1 Função renal e formação da urina 9 1.1.1 Formação da urina 10 1.2 História da uroanálise 14 1.3 Biossegurança no setor de uroanálise 16 2 CONTROLE DE QUALIDADE E FATORES PRÉ-ANALÍTICOS 17 3 EXAME DE URINA TIPO 1 18 3.1 Coleta da urina 18 3.1.1 Orientações para a coleta da urina 20 3.1.2 Tipos de amostras 20 3.1.3 Tipos de coleta de amostras 21 3.1.4 Critérios de aceitabilidade 22 3.2 Exame de urina 22 3.2.1 Exame de características físicas: fase física da análise 23 3.2.2 Exame de características químicas: fase química da análise 29 3.2.3 Exame de análise de sedimento urinário 38 4 OUTRAS DOENÇAS RELACIONADAS SISTEMA URINÁRIO 69 4.1 Doenças tubulares hereditárias 69 4.1.1 Síndrome de Fanconi 69 4.1.2 Diabetes insipidus neurogênico 70 4.1.3 Glicosúria renal 70 Unidade II 5 LÍQUIDOS CAVITÁRIOS 76 5.1 Líquido peritoneal ou ascítico 78 5.1.1 Análise laboratorial do líquido peritoneal 78 5.2 Líquido pleural 80 5.2.1 Análise laboratorial do líquido pleural 81 5.3 Líquido pericárdico 85 5.3.1 Análise laboratorial do líquido pericárdico 856 LÍQUIDO SINOVIAL 86 6.1 Coleta do líquido sinovial 86 6.2 Análise física do líquido sinovial 87 6.3 Análise bioquímica do líquido sinovial 89 6.4 Análise citológica do líquido sinovial 90 6.5 Análise microbiológica do líquido sinovial 93 7 LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO OU LIQUOR 95 7.1 Coleta do liquor 96 7.2 Análise física do liquor 98 7.3 Análise bioquímica do liquor 99 7.3.1 Dosagem de glicose 99 7.3.2 Dosagem de proteína 99 7.3.3 Dosagem de lactato 100 7.3.4 Dosagem de desidrogenase láctica (LDH) 100 7.4 Análise citológica do liquor 100 7.5 Análise microbiológica do liquor 103 7.6 Análise imunológica do liquor 103 8 ANÁLISE DO LÍQUIDO SEMINAL 104 8.1 Coleta do líquido seminal 105 8.2 Análise macroscópica 106 8.2.1 Volume 106 8.2.2 pH 106 8.2.3 Cor 106 8.2.4 Liquefação e aspecto 106 8.2.5 Viscosidade 107 8.3 Análise microscópica 107 8.3.1 Concentração 107 8.3.2 Motilidade 109 8.3.3 Vitalidade 109 8.3.4 Morfologia 110 8.3.5 Células redondas 114 8.3.6 Espermocultura 115 8.3.7 Anticorpos antiespermatozoides 116 8.3.8 Bioquímica seminal 116APRESENTAÇÃO Os líquidos biológicos são formados em todo 0 organismo vivo, decorrentes de processos como secreção ou excreção, com uma produção contínua ou sob estímulos conforme a demanda do organismo e sem nenhuma influência do meio externo. A análise laboratorial desses líquidos permite obter informações valiosas, contribuindo para 0 diagnóstico e prognóstico de diversas doenças. 0 profissional da área deve estar apto a executar procedimentos de coleta, processamento e conservação de amostras biológicas para análises laboratoriais de urina e fluidos corporais extravasculares. conhecimento adequado das técnicas laboratoriais e dos valores normais dos líquidos biológicos possibilita que ele caracterize as patologias que apresentam alterações metabólicas e faça a correlação clínico-laboratorial. Esta disciplina tem 0 objetivo, portanto, de apresentar ao aluno os aspectos fisiológicos de rim e os procedimentos utilizados no laboratório de análises clínicas, envolvendo a coleta de material e os métodos gerais de análises, relacionando a urina e fluidos corporais e correlacionando-os com a fisiopatologia dos processos envolvidos. INTRODUÇÃO Iniciaremos este livro-texto com 0 estudo da fisiologia renal, reforçando alguns tópicos importantes da filtração e formação da urina, e da análise laboratorial, correlacionando as etapas do exame de urina tipo 1 com a análise do sedimento. Em seguida, iremos compreender toda a formação dos outros líquidos biológicos, como os líquidos cavitários, 0 líquido pleural e 0 líquido cefalorraquidiano, além do espermograma, relacionando as características físicas, químicas e celulares. A partir de todos esses conhecimentos, você será capaz de realizar, interpretar, emitir laudos e responsabilizar-se tecnicamente pelos exames laboratoriais, dentro dos padrões de qualidade e das normas de segurança. Bons estudos! 7FLUIDOS CORPORAIS Unidade I 1 INTRODUÇÃO ESTUDO DA UROANÁLISE 1.1 Função renal e formação da urina 0 rim é 0 principal órgão do sistema urinário, pois é nele que ocorrem os processos de formação da urina. É um órgão pareado localizado na região dorsolombar, exatamente entre a vértebra torácica e a terceira vértebra lombar (órgãos retroperitoneais). Os rins medem aproximadamente 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de espessura, com um peso aproximado de 150 gramas. Cada um deles apresenta duas faces, duas bordas e duas extremidades. As duas faces são a face anterior e a posterior; ambas são lisas, mas a anterior é mais arredondada, e a posterior, mais plana. Já as bordas são classificadas como medial (côncava) e lateral (convexa). Por último, as duas extremidades são a superior, limitada pela glândula suprarrenal, e a inferior, que fica próximo à L3. Cápsula Córtex Medula Seio renal Pelve renal Septos de Bertin Artéria renal Veia renal Papilas Ureter Cálices Figura 1 Estruturas do rim A estrutura interna do rim é dividida em três partes: córtex renal (extremidade), de coloração mais clara; a medula renal (centro), mais escura; e a pelve renal. Essa divisão interna das estruturas é importante porque cada uma apresenta uma função necessária ao funcionamento dos rins e à formação da urina. No córtex renal, existe uma estrutura chamada de néfron, que é considerada a unidade funcional do rim, ou seja, é nela que se forma a urina. A medula renal possui várias estruturas que irão coletar essa urina já formada. As colunas renais se projetam para a medula renal e dividem a medula em pequenas 9Unidade I estruturas triangulares denominadas de pirâmides renais. 0 túbulo coletor do néfron localiza-se ao longo dessa pirâmide renal e desemboca a urina através de uma abertura presente na extremidade dessa pirâmide, a papila. Conectados a essa papila, encontramos os cálices renais menores, estruturas que coletam a urina que deixa a pirâmide renal. Os cálices menores se unem, geralmente em número de três, para formar os cálices maiores, que, por sua vez, juntam-se e formam a pelve renal, primeira parte de um outro órgão, chamado ureter. Artéria segmentar Cápsula Córtex Artéria segmentar Medula superior anterior Divisão posterior da Artérias arqueadas artéria renal (artéria Artérias interlobares segmentar posterior) Artéria renal Arteríolas interlobares principal Pelve Artéria segmentar inferior anterior Artéria segmentar inferior Cálice Ureter Figura 2 Estrutura do rim Podemos então afirmar que as funções dos rins são: regulação da composição iônica do sangue, regulação do volume sanguíneo, regulação da pressão arterial, regulação do pH do sangue, liberação de hormônios e excreção de resíduos e substâncias estranhas. 1.1.1 Formação da urina Para entendermos como a urina é formada, devemos conhecer a unidade funcional renal, 0 néfron. Cada rim tem aproximadamente 1 milhão de néfrons, que integram uma rede capilar denominada glomérulo (também conhecido como corpúsculo renal ou cápsula de Bowman) e um túbulo longo, dividido em três partes: túbulo contornado proximal, a alça de Henle e 0 túbulo contornado distal. Cada néfron desemboca em um tubo coletor ao qual os outros néfrons estão conectados. A urina então é coletada na pelve renal e desemboca no ureter. A formação da urina acontece a partir da filtração do sangue. 0 sangue chega aos rins pela artéria renal, que se ramifica até formar as chamadas arteríolas aferentes. Cada uma dessas arteríolas penetra uma cápsula renal e forma 0 glomérulo renal. Ocorrem, assim, quatro processos consecutivos: a filtração glomerular, a reabsorção tubular, a secreção tubular e, por fim, a excreção para 0 meio externo. 10FLUIDOS CORPORAIS Filtração glomerular Para que aconteça a filtração glomerular, é preciso que ocorra a permeabilidade da barreira de filtração e da pressão de ultrafiltração, que é determinada pela atuação da pressão hidrostática dos capilares glomerulares, da pressão hidrostática do interior da cápsula de Bowman e da pressão coloidosmótica do plasma sanguíneo. 0 conjunto dessas forças favorece a passagem do líquido do interior dos capilares glomerulares para interior do corpúsculo renal. Após passar sob alta pressão pelos capilares do glomérulo, esse ultrafiltrado apresenta todas as substâncias presentes no plasma, como glicose, sais, aminoácidos e ureia. Não estão presentes nessa urina inicial as proteínas e as células sanguíneas, pois existe uma restrição de permeabilidade da barreira de filtração. Epitélio parietal Polo (capsular) Espaço capsular Arteríola vascular eferente Epitélio visceral (glomerular) Alça de Henle Polo tubular Borda em escova (porção terminal) (microvilosidades) Túbulo convoluto proximal Capilar Espaço aferente glomerular capsular Aparelho justaglomerular: Cápsula de Células justaglomerulares Bowman Mácula densa Figura 3 Estrutura do glomérulo Essa barreira de filtração acontece em três etapas: Primeira etapa: barreira mecânica que ocorre nos poros dos capilares. Segunda etapa: barreira elétrica que ocorre na membrana basal glomerular. Composta de proteoglicanos de carga elétrica negativa, que repele as cargas de proteínas do sangue e as hemácias. Terceira etapa: barreira mecânica que ocorre na fenda entre os podócitos, impedindo a passagem de proteínas. 11Unidade I Figura 4 Estruturas da membrana na fisiologia médica Reabsorção Quando esse ultrafiltrado entra no túbulo contornado proximal, os néfrons, através de recursos de transporte celular (transporte ativo e passivo), começam a reabsorver substâncias essenciais e água. Essa reabsorção acontece na presença de proteínas transportadoras na membrana das células tubulares renais. A substância reabsorvida volta então para a corrente sanguínea. Nessa fase, temos a reabsorção por transporte ativo da glicose, dos aminoácidos e dos sais no túbulo contornado proximal, do cloreto no ramo ascendente da alça de Henle e do sódio no túbulo contornado distal. A água é reabsorvida por transporte passivo em toda a parte do néfron, exceto no ramo ascendente da alça de Henle, uma vez que nesse local as paredes são impermeáveis. A ureia também é reabsorvida passivamente pelos túbulos contornados proximais e no ramo ascendente da alça de Henle, assim como a reabsorção de sódio acompanha os cloretos no ramo ascendente da alça. Na porção final do túbulo contornado distal e no ducto coletor, existem receptores celulares para hormônio antidiurético (ADH, do inglês, antidiuretic hormone), que vai atuar controlando as proteínas aquaporinas, as quais são consideradas canais de transportadores de água, fazendo 0 ajuste final da quantidade de água que deverá ser excretada e controlando, assim, a concentração da urina. Observação Em 24 horas, são produzidos cerca de 180 L de filtrado glomerular e apenas 1 L a 1,5 L de urina. Secreção Nessa etapa, todas as substâncias que não foram aproveitadas pelo organismo, ou seja, que não foram reabsorvidas, serão secretadas pelas células da parede do túbulo contornado distal, visando à sua 12FLUIDOS CORPORAIS excreção. Podemos incluir nessa etapa substâncias como 0 ácido úrico e a amônia. É aqui que ocorre equilíbrio ácido base do organismo através de uma intensa reabsorção de íons hidrogênio. Quando ocorre uma mudança no pH do organismo, dois importantes mecanismos de compensação são ativados para restabelecer 0 pH normal. Um deles acontece pela ação do sistema respiratório e 0 outro pela ação do próprio sistema renal. A função dos rins é a de alterar a reabsorção e a secreção de alguns íons, principalmente 0 hidrogênio e 0 bicarbonato. Filtração Células e proteínas Reabsorção Arteríola permanecem no sangue Secreção eferente Túbulo Túbulo Drogas H+ K+ Capilares convoluto convoluto glomerulares proximal distal Água Arteríola Glicose (efeito do HAD) aferente Aminoácidos Na+ (efeito da aldosterona) Bicarbonato Na+ Água Na+ Reabsorção Vênula Duto Arteríola eferente Água coletor (por osmose) Figura 5 Formação da urina por filtração, reabsorção e secreção e efeitos hormonais Excreção Nesse último processo, ocorre a transferência do conteúdo do lúmen do néfron para ambiente externo, formando, assim, a urina que será armazenada na bexiga. Portanto, podemos simplificar a formação de urina da seguinte forma: Urina = filtração reabsorção + secreção Saiba mais Para saber mais sobre 0 equilíbrio hidroeletrolítico e suas interações com a produção de urina, leia a seção I, página 13, do livro a seguir: REILLY JUNIOR, R. F.; PERAZELLA, Nefrologia em 30 dias. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015. 13Unidade I Lembrete 0 ADH é produzido no hipotálamo e atua no túbulo contorcido distal dos néfrons, estimulando a reabsorção passiva de água. Em outras palavras, diminui a quantidade de urina. A ingestão de bebidas alcoólicas inibe a produção de ADH, aumentando, dessa maneira, a diurese. 1.2 História da uroanálise A análise da urina vem sendo descrita desde a antiguidade. Historicamente, existem escritos dessa análise desde 0 período Paleolítico. Nessa época, 0 ato de examinar a urina era realizado como uma tentativa de diagnosticar e estabelecer um diagnóstico. Nas civilizações antigas, existiam desenhos ou inscrições nas paredes das cavernas associados a algumas doenças ou alterações urinárias. Essas observações foram passadas e aprimoradas pelos povos que iam surgindo. Os povos sumérios e babilônios também documentaram esses achados em placas de argila com data de 4 mil anos antes da Era Cristã. Nessas novas observações, foram descritos novos aspectos da urina, como volume, cor, odor e sabor. Outras civilizações também se mostravam habituadas aos recursos diagnósticos que a observação da urina poderia fornecer, como os egípcios, antes de Hipócrates (460 a.C.-370 a.C.). Os hindus tinham 0 conhecimento de que a urina de alguns pacientes atraía formigas e outros insetos pelo poder adocicado que apresentava. Até a Idade Média, esses achados e essas observações serviram e foram utilizados como uma importante ferramenta diagnóstica. A urina era coletada em frascos com forma de bexiga, conhecidos como mátula. Matula Superficies Urinz. in quibus funt Figura 6 Mátula. Inicialmente cilíndricos, vidros para 0 exame de urina passaram a ter uma dilatação na parte inferior para simular 0 formato da bexiga e aumentar a área de inspeção. 0 gargalo se tornou gradualmente mais estreito e alongado para ser segurado com mais facilidade enquanto 0 frasco era colocado contra a luz 14FLUIDOS CORPORAIS doi urine pio do di giudica ficano paidito el urine quat IC urine el non colore de effe un an Melancolico Flegmatico Figura 7 Carta de uroscopia (detalhe), xilogravura colorida à mão, Fasciculus Medicinae de Johannes de Ketham, 1493 Com a chegada da Renascença, todos esses escritos deixados pelos antigos povos foram revistos e percebidos como dados com pouco retorno clínico, chegando a ser considerados informações baseadas em adivinhações. No período entre os séculos XV e XVII, surgiram os "profetas da urina", que nada mais eram que charlatões que pediam dinheiro das pessoas com 0 pretexto de fazer 0 diagnóstico de doenças, assim como realizar previsões do futuro desses indivíduos, depreciando a análise de urina. No final do século XVII, Thomas Bryant (1828-1914) publicou um livro que ridicularizava tal prática, afirmando que as conclusões diagnósticas vindas da observação da urina teriam que ser praticadas por profissionais treinados pelas universidades. Essa publicação serviu como inspiração para as primeiras leis de licenciatura médica na Inglaterra. Apesar disso, a observação da urina ficou muito tempo fora do currículo médico e só foi integrada novamente após 0 Colégio Europeu de médicos detalhar a utilidade clínica e as limitações do exame de urina. Até nascimento da química e da alquimia, as informações sobre a urina não sofreram nenhuma mudança significativa. Foi com Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493-1541), com 0 pseudônimo de Paracelso, médico e alquimista, que os avanços no exame de urina aconteceram. Ele acrescentou vinagre na urina e observou a formação de um precipitado experimento considerado como ponto de partida para um longo desenvolvimento da análise química da urina. A caracterização de métodos para a identificação e a quantificação da glicose, com base na redução do cobre (método de Fehling), e de proteínas, com ácido pícrico, enriqueceu 0 exame de urina. Conheça, no quadro a seguir, os principais médicos e alquimistas e suas descobertas. 15Unidade I Quadro 1 Resumo das descobertas importantes Médico ou alquimista Achados ou descobertas importantes Thomas Willis Diferenciação entre diabetes mellitus e diabetes insipidus Fritz Feigl Spot analysis; criação de sistemas de reação Galileu Galilei Sistema de lentes (telescópio, binóculo e microscópio) Giovanni Faber Microscópio Zacharias Janssen Microscópio Marcello Malpighi Descrição dos glomérulos renais Richard Bright Introdução do exame de urina na rotina (pai da nefrologia) Golding Bird Importância da análise do sedimento urinário Thomas Addis Sistematização do sedimento de urina Sylvio Soares de Almeida Introdução do sedimento urinário quantitativo no Brasil Adaptado de: Tubino e Alves (2017, 8). Como consequência do desenvolvimento de novas técnicas e metodologias, outros achados foram agregados ao exame de urina, e vários outros médicos e alquimistas fizeram novas descobertas que contribuíram para as informações que temos hoje no exame de rotina da urina. Se realizado adequadamente, com metodologias modernas e recursos adicionais, 0 exame de urina se mantém como fornecedor de uma gama de informações úteis a respeito do trato urinário e das doenças sistêmicas que produzem alterações quantitativas e qualitativas dos elementos presentes na urina, sem dor, sem risco e com mínimo de desconforto para 0 paciente. 1.3 Biossegurança no setor de uroanálise ambiente laboratorial é um local onde existe um enorme potencial de contaminação. Essa contaminação por microrganismos geralmente ocorre de forma direta, quando entramos em contato com as amostras biológicas dos pacientes, no próprio paciente infectado ou em outras fontes de contaminação, como aerossóis formados quando centrifugamos um tubo destampado ou objetos contaminados. Para evitar esse tipo de situação, devemos seguir os protocolos de biossegurança e as boas práticas laboratoriais, que nada mais são do que um sistema de qualidade implantado no laboratório com 0 intuito de planejar, organizar, monitorar e registrar a rotina dos procedimentos ali realizados. Para impedir esse potencial de contaminação, devemos sempre utilizar os equipamentos de proteção individual (EPI) e os equipamentos de proteção coletiva (EPC), que deverão estar dentro de cada setor do laboratório de análises clínicas (LAC). Podemos citar como EPI as luvas, as máscaras, os óculos de proteção, os jalecos e os sapatos fechados. São princípios básicos das boas práticas de laboratório: Usar vestimenta adequada e EPI. Manter a ordem e a limpeza do local de trabalho. 16FLUIDOS CORPORAIS Nunca trabalhar sozinho no laboratório ou fora do horário de expediente, fins de semana e feriados em atividades de elevados riscos. Verificar 0 estado de conservação dos equipamentos e materiais de trabalho antes de iniciar suas atividades. Nunca pipetar com a boca, usar peras de sucção (pipetadores por três vias) ou outro dispositivo. Manter uma postura profissional, evitando brincadeiras e distrações durante 0 trabalho. Nunca ingerir alimentos, beber ou fumar dentro do ambiente do laboratório. Realizar 0 transporte de produtos químicos em recipientes fechados e com alça de transporte manual e carrinhos de transporte adequados. Armazenar os produtos químicos de acordo com a classe de risco e as normas de segurança. Fazer a manutenção preventiva e periódica dos equipamentos. Desligar equipamentos elétricos, tomadas e torneiras ao final do trabalho. Operar equipamentos elétricos somente em perfeitas condições de uso. 2 CONTROLE DE QUALIDADE E FATORES PRÉ-ANALÍTICOS Na rotina de qualquer LAC, deve-se evitar ao máximo erros que acabem levando a um resultado equivocado. Os resultados produzidos devem satisfazer as necessidades de seus clientes, sejam eles pacientes, médicos ou convênios, além de permitir a determinação e a realização correta do diagnóstico, do tratamento e do prognóstico das doenças. 0 controle de qualidade é definido como técnicas e atividades operacionais empregadas para monitorar a execução dos requisitos da qualidade especificados. A função dos procedimentos de controle de qualidade é identificar os possíveis erros que possam vir a ocorrer ou que já ocorreram e evitar ou minimizar imediatamente as consequências e a recorrência dessas falhas. Para que isso aconteça, é necessária a aplicação de rotinas laboratoriais preestabelecidas, protocolos operacionais padrão (POP), controle interno e externo de qualidade. 0 controle interno da qualidade é intralaboratorial e analisa diariamente as amostras controle que possuem valores conhecidos, com 0 objetivo de verificar a precisão dos ensaios realizados no laboratório clínico. Dessa forma, permite avaliar se os procedimentos laboratoriais são eficientes e confiáveis e se fornecem resultados válidos, que colaborem para estabelecimento do diagnóstico pelo clínico. 0 controle externo da qualidade compreende a avaliação do desempenho de sistemas analíticos por meio de ensaios de proficiência, análise de padrões certificados e comparações interlaboratoriais. 17Unidade I controle da rotina do exame de urina está diretamente ligado aos fatores pré-analíticos, ao treinamento contínuo dos profissionais que trabalham no setor e à qualidade dos materiais usados, como as tiras reagentes e microscópios. 3 EXAME DE URINA TIPO 1 Dentro da rotina clínica e laboratorial, 0 exame de urina é um dos mais pedidos hoje, independentemente da especialidade médica ou condição do paciente, fazendo dele um importante exame de triagem ou para uma condição já estabelecida. Podemos encontrar vários sinônimos para 0 exame de urina de rotina, como: urina tipo I, exame de urina, sumário da urina, urina simples, análise físico-química da urina e do sedimento, elementos anormais e sedimentoscopia (EAS), exame químico da urina (EQU) e pesquisa de elementos anormais e sedimento (PEAS). 0 mais utilizado na prática clínica parece ser 0 exame de urina de rotina. Como qualquer outro procedimento laboratorial, 0 exame de urina necessita ser realizado de uma forma adequadamente controlada, utilizando procedimentos padronizados de coleta, armazenamento e análise para garantir a segurança do paciente e trazer resultados exatos, uma vez que a decisão clínica está baseada em 70% dos resultados desses exames. Todo exame laboratorial solicitado passa obrigatoriamente por três fases: a fase pré-analítica, a fase analítica e a fase pós-analítica. Cada uma delas deverá ser realizada seguindo protocolos de controle de qualidade existentes no laboratório. Na figura a seguir, destacamos as etapas que ocorrem em cada fase. Lembre-se de que em cada uma delas devemos seguir todos esses protocolos padrão. Indicação e Coleta, solicitação do Preparo do armazenamento Realização do Análise do Liberação do Interpretação dos exame pelo paciente e transporte da teste resultado laudo resultados pelo médico médico amostra biológica Fase pré-analítica Fase analítica Fase pós-analítica Figura 8 Sequência das fases de um exame laboratorial Devemos dar uma atenção especial à fase pré-analítica, pois, de acordo com a literatura, ela é responsável por 70% dos erros cometidos no laboratório, ocasionando a liberação de um resultado de exame sem exatidão, refletindo em uma interpretação errada do clínico e levando, consequentemente, a um risco para 0 paciente. 3.1 Coleta da urina A urina é um material com potencial de contaminação. Então, ao manusear a amostra, devemos utilizar os EPIs. A amostra deve ser coletada em frascos específicos para minimizar os erros pré-analíticos. No caso da urina, 0 frasco coletor mais indicado é um de boca larga (4 cm-5 cm), descartável, limpo, com tampa rosqueável e de plástico, tudo para manter a integridade da amostra e diminuir a contaminação 18FLUIDOS CORPORAIS da amostra e do analista. Para evitar problemas de identificação ou trocas de amostra, frascos devem ser etiquetados com 0 nome do paciente e seu número de identificação, a data e a hora da coleta, 0 tipo de material coletado, bem como as informações adicionais, se exigido pelo laboratório. A etiqueta deve estar colada no corpo do recipiente, e não na tampa, uma vez que pode desgrudar ou ser trocada por outra na hora da refrigeração. A coleta deverá ser realizada após a assepsia local, desprezando 0 primeiro jato. A) B) Figura 9 Modelos de frasco coletor de urina De acordo com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC, 2018), as recomendações para minimizar as variações são: utilizar amostra recente e sem adição de conservante; garantir que a urina tenha sido retida na bexiga do paciente por, pelo menos, 2 horas; manter em temperatura ambiente por até 2 horas. Caso 0 exame não possa ser realizado dentro de 2 horas após a emissão pelo paciente, essa amostra terá que ser armazenada sob refrigeração (2 a 8 °C) e protegida da luz. Nessas condições, geralmente ela se mantém adequada para a análise por 12 horas. Após esse período, não é recomendada a análise. Na hipótese de a urina ter sido refrigerada, deveremos aguardar que atinja a temperatura ambiente antes de iniciar a análise, lembrando que deverá ser homogeneizada. A presença de depósito terá de ser referida no laudo. A amostra jamais deve ser congelada, pois processo de congelamento forma cristais de água que irão destruir os elementos figurados contidos na urina. Se por acaso não for possível realizar a análise da urina em 2 horas ou armazená-la sob refrigeração, podemos lançar mão de conservantes, que deverão ser adicionados à amostra 0 mais rápido possível. Observação Você sabe qual é 0 conservante ideal para preservar a urina? Isso varia a cada laboratório, que deve escolher 0 que melhor atende à sua rotina. 0 mais importante é que 0 conservante ideal seja bactericida, iniba a atividade da enzima urease, preserve os elementos celulares e não interfira em testes químicos. 19Unidade I quadro a seguir apresenta algumas alterações que podem ocorrer nas amostras com 0 passar do tempo. Quadro 2 Alterações observadas em amostra de urina se mantida à temperatura ambiente por mais de 2 horas Constituinte Alteração Mecanismo pH Elevação Alcalinização por produção de amônia a partir de ureia, por bactérias contaminantes Glicose Redução Pelo consumo do metabolismo celular Elevação Pela produção por bactérias eventualmente presentes Nitrito Redução Pela degradação a nitrogênio, seguida de evaporação Cetonas Negativo Por conversão do ácido acetoacético a cetona e subsequente evaporação Bilirrubina Redução Pela oxidação a biliverdina por exposição à luz Urobilinogênio Redução Pela oxidação a urobilina por exposição à luz Hemácias Redução Em consequência de lise celular Leucócitos Redução Em decorrência de degeneração celular Cilindros Redução Pela solubilização da matriz proteica 3.1.1 Orientações para a coleta da urina A maioria das amostras de urina pode ser coletada pelo próprio paciente, após 0 fornecimento de instruções de coleta adequada pelo profissional responsável pelo atendimento. De acordo com a RDC n. 302 (ANVISA, 2005) regulamento técnico de funcionamento do laboratório clínico com a função de definir os requisitos para 0 funcionamento dos laboratórios clínicos e postos de coleta laboratorial públicos ou privados que realizam atividades na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia -, essas instruções devem ser dadas verbalmente e fornecidas impressas para 0 paciente. Saiba mais Para conhecer melhor as orientações de coleta de urina para homens e mulheres, leia: LABORATÓRIO MÉDICO CARLOS CHAGAS. Instruções de Coleta. [s. d.]. Disponível em: Acesso em: 10 jan. 2020. 3.1.2 Tipos de amostras Dependendo da finalidade do exame de urina, das condições do paciente e da urgência em obter informações os tipos de amostra podem variar. Os mais frequentes são: amostra aleatória, primeira amostra da manhã, segunda amostra da manhã e amostra de 24 horas. Veja detalhes a seguir: 20FLUIDOS CORPORAIS Amostra aleatória: essa amostra pode ser coletada a qualquer hora do dia, sendo muito importante 0 registro do horário da coleta, e deve ser entregue ao laboratório no prazo máximo de 2 horas. Apesar de ser fácil de coletar e cômoda para 0 paciente, ela pode apresentar alguns resultados anormais decorrentes da ingestão de alimentos ou de atividade física. É útil para testes rotineiros a fim de realizar a de anormalidades evidentes. Primeira amostra da manhã: essa é a amostra ideal para a realização do exame de urina de rotina. Essa urina é mais concentrada, garantindo a de substâncias químicas e elementos figurados que podem não ser observados em uma amostra aleatória. 0 paciente deve ser instruído a coletar essa amostra assim que acordar e levar ao laboratório no prazo de 2 horas. É útil para teste de triagem. Segunda amostra da manhã: após 0 paciente ter desprezado a primeira urina, a próxima deverá ser coletada com 0 paciente permanecendo em jejum. Essa amostra não irá conter os interferentes metabolizados vindos da alimentação da noite anterior. 0 paciente deve ser instruído a coletá-la assim que acordar e levar ao laboratório no prazo de 2 horas. Amostra de 24 horas: 0 paciente coleta a urina durante um período de 24 horas, sendo então avaliados seu volume e a concentração de determinados analitos (como proteínas, creatinina, cálcio, entre outros), a depender da patologia e do interesse médico. 3.1.3 Tipos de coleta de amostras A maioria dos pacientes consegue coletar a urina de uma maneira espontânea, mas existem situações particulares nas quais é necessária uma mudança no protocolo de coleta. Hoje em dia, existem outros tipos de coleta com 0 auxílio de instrumentos para facilitar a coleta não tão espontânea ou consciente. Entre eles, temos: coleta de jato médio com assepsia, coleta em saco coletor, coleta de amostra cateterizada, coleta por punção suprapúbica e coleta de urina de paciente com sonda vesical de demora. Veja os detalhes de cada uma a seguir: Jato médio com assepsia: é a coleta ideal para obter amostra para a realização do exame de urina de rotina, devendo ser sempre recomendada. Esse jato médio corresponde à porção intermediária do fluxo urinário, coletado espontaneamente após a assepsia genital. As primeiras gotas da urina devem ser desprezadas, pois podem conter secreções que eventualmente estejam no terço distal da uretra e causar erro na interpretação de alguns parâmetros. Coleta com saco coletor: saco coletor é utilizado em coletas de pacientes pediátricos ou geriátricos, nos quais 0 controle de esfíncter possa estar comprometido, podendo impactar na micção. Nesse tipo de coleta, devemos obedecer aos critérios pré-analíticos da coleta. No caso de pacientes pediátricos, 0 saco coletor deve ser trocado a cada 30 minutos para não haver contaminação. Amostra cateterizada: a coleta dessa amostra deverá ser de forma estéril, pois um cateter será inserido através da uretra até a bexiga do paciente. 0 teste mais comum utilizado com essa amostra é a cultura de bactérias. Caso haja um pedido de exame de urina junto, devemos sempre realizar primeiramente a cultura para evitar contaminações na amostra e alteração do resultado. 21Unidade I Coleta por punção suprapúbica: esse tipo de coleta requer cuidados especiais e profissionais capacitados para a realização. É inserida de maneira estéril uma agulha no abdômen do paciente até a bexiga, que em condições normais é estéril. Essa coleta fornece uma amostra de urina para a realização da urocultura sem contaminação externa. Coleta de urina de paciente com sonda vesical de demora: quando 0 paciente por algum motivo não consegue urinar ou está imobilizado, inconsciente ou com obstrução, intraoperatório, em diversas cirurgias é colocada a sonda vesical. Para obter a amostra nesse caso, devemos seguir as orientações especiais para a coleta. Antes de coletar a urina, deve-se fechar a sonda por 1 hora no máximo, 2 horas. Em seguida, realiza-se a assepsia no dispositivo sonda com álcool 70% e coleta-se de 30 ml a 60 ml de urina, com 0 uso de agulhas e seringa estéril. Não deve ser utilizada a urina contida na bolsa coletora. 3.1.4 Critérios de aceitabilidade Cada laboratório deve ter uma política de critérios de aceitabilidade das amostras. Os funcionários responsáveis pela coleta ou pela recepção devem estar orientados a não aceitar amostras que não estejam dentro desses critérios. A seguir, citamos alguns exemplos de quando elas deverão ser rejeitadas: Amostras não identificadas. Recipientes inapropriados. Dados discordantes da etiqueta. Amostras contaminadas com fezes ou papel higiênico. Recipientes contaminados do lado de fora. Amostras com volume insuficiente. 3.2 Exame de urina exame de urina de rotina inclui a análise das características físicas, químicas e a análise do sedimento. Em cada etapa, será analisado um parâmetro específico. Lembrete A análise da urina deve ser realizada 0 mais rápido possível ou em até 2 horas. Se não puder ser feita nesse prazo, deve-se armazená-la sob refrigeração de 2 a 8 22FLUIDOS CORPORAIS 3.2.1 Exame de características físicas: fase física da análise As características analisadas na fase física incluem volume, cor, aspecto e densidade, como veremos a seguir. Volume Para a realização do exame de rotina de urina, são necessários aproximadamente 15 ml da amostra de urina. Em algumas situações, como em paciente pediátrico, a análise será realizada com volumes menores. Sabemos que 0 volume de urina depende da quantidade de água excretada pelos rins. Esse parâmetro pode sofrer influências de diversos fatores, como ingestão de líquidos, perda de líquidos por fontes não renais, variações na secreção do hormônio ADH etc. Levando em consideração esses fatores, volume diário médio fica em torno de 1200 a 1500 ml em 24 horas. 0 volume total da urina só apresenta interesse quando medido em 24 horas, em função das dosagens de algumas proteínas ou para a verificação da função renal. No nosso exame de rotina, volume de interesse é de, no mínimo, 15 ml. Alguns laboratórios não descrevem 0 volume urinário no laudo; fica apenas como critério de aceitabilidade da amostra. 0 volume é medido em um instrumento laboratorial chamado de proveta ou no próprio tubo de ensaio coletor. Cor A cor da urina pode variar de incolor até a coloração preta. Essa gama de variações pode decorrer de funções metabólicas normais, pela atividade física, por substâncias ingeridas, como medicamentos, ou por condições patológicas. Figura 10 Variação da coloração da urina 23Unidade I Normalmente, a coloração de uma urina normal é amarelada, resultante da excreção de três pigmentos presentes no nosso organismo, urocromo (amarelado), uroeritrina (rosa ou avermelhado) e urobilina (laranja), que são originados no metabolismo normal do organismo. Figura 11 Variação da coloração normal da urina Amarelo: a descrição do amarelo como cor normal pode sofrer algumas variações. As mais comuns são: amarelo-claro, amarelo, amarelo-citrino ou amarelo-escuro. Cada laboratório deve manter consistente a liberação da cor nos seus laudos. Alguns cuidados deverão ser considerados para analisar a cor da urina, como uma boa fonte de luz e olhar através de um fundo branco. A) B) Figura 12 Amostras de urina de coloração amarelada Amarelo-escura, âmbar ou laranja: essas tonalidades podem ou não ser consideradas normais. Nesse caso, a alteração pode ser causada pela presença de bilirrubina. Em pacientes que fazem uso de medicamentos como fenazopiridina (Pyridium), alto consumo de alimentos ricos em betacaroteno, como abóbora, caqui, cenoura, mamão e manga, ou de suplementos vitamínicos, a alteração na cor da urina é temporária e não é sinal de problemas. No entanto, se 0 tom laranja persistir por vários dias ou ficar mais intenso, pode indicar desidratação, problemas na vesícula ou doenças do fígado. 24FLUIDOS CORPORAIS A) B) Figura 13 Amostras de urina de coloração âmbar (A) e amarelo-escura (B) Vermelho, rosa ou marrom: uma das causas mais comuns de urinas com cor vermelha ou marrom é a presença de sangue, que pode indicar infecção urinária, pedra nos rins e até mesmo alguns tipos de câncer, como 0 câncer de próstata ou de rim. Essa variação pode ocorrer pela quantidade de sangue presente na urina, pelo pH urinário ou pelo tempo de contato. As hemácias, em contato por algumas horas com urina ácida, produzem urina marrom devido à oxidação da hemoglobina em metemoglobina. Uma urina recente com a cor marrom que contenha sangue pode indicar hemorragia glomerular. A coloração vermelha também pode significar a presença de porfirinas, resultado da oxidação do porfobilinogênio em porfirina. Causas não patológicas incluem contaminação menstrual, ingestão de alimentos pigmentados e medicações como rifampicina, fenotiazida e fenolftaleína. Figura 14 Urina com aspecto hemorrágico 25Unidade I Castanho e preta: a urina castanha ou muito escura geralmente indica desidratação severa; no entanto, também pode indicar problemas no fígado, como hepatite ou cirrose. Além disso, alguns medicamentos, como Metildopa ou Argirol, podem escurecer a urina. Ainda pode significar uma doença chamada de alcaptonúria, que nada mais é do que um erro inato de metabolismo, no qual 0 ácido homogentísico, um metabolito da fenilalanina, está presente. Roxo: a urina roxa é uma alteração que surge apenas em alguns pacientes com sonda vesical devido à transformação de alguns pigmentos pelas bactérias que se encontram no tubo da sonda. Há também uma condição rara denominada síndrome da bolsa roxa de urina, que é mais comum manifestar-se em mulheres idosas que possuem, por exemplo, cateter de bexiga permanente ou de longa duração. Azul: a urina azul geralmente é causada pelos corantes azuis ou pelo uso de contraste azul de metileno, muito utilizado em exames de tomografia computadorizada, cirurgias no fígado ou remédios como Sepurin. Além disso, pode ser causada por outros remédios, como a Amitriptilina, a Indometacina e 0 Sildenafil, comercializados com nome de viagra. Verde: a urina verde não é uma situação grave, sendo principalmente causada pela ingestão de alimentos, corantes artificiais e medicamentos, como a Amitriptilina, ou pelo uso de contraste em alguns exames de diagnóstico. Algumas infecções, como as provocadas por Pseudomonas, e a presença de fístula vesical no intestino, em que há a liberação de bile, também podem deixar a urina verde. Esbranquiçado: a urina esbranquiçada, também conhecida como albuminúria, pode ser provocada pela presença de infecção urinária severa, normalmente acompanhada de queimação ao urinar e febre. Além disso, a urina esbranquiçada pode ser causada por uma fístula linfática que surge especialmente em casos de neoplasia ou traumatismo abdominal. Aspecto aspecto é um termo utilizado para descrever a transparência da urina. A urina normalmente tem aspecto límpido e pode ser observada mantendo 0 frasco de urina em um fundo branco e com uma boa fonte luminosa. Esse parâmetro pode ser alterado para aspecto turvo na presença de células urinárias, cristais e leucócitos. A terminologia utilizada para definir 0 aspecto da amostra inclui límpido, opalescente, ligeiramente turvo, turvo e leitoso. Deve-se tomar cuidado ao analisar esse parâmetro, pois podem existir causas não patológicas para a alteração do padrão normal da urina, como células escamosas de descamação do trato genital feminino, muco, contaminação fecal, cremes vaginais e contraste radiológico, tornando essa urina turva. A refrigeração e a má conservação da amostra de urina também podem levar a uma turvação não patológica. Já as causas patológicas estão relacionadas à presença de hemácias, leucócitos, leveduras e cristais. 26FLUIDOS CORPORAIS Figura 15 Aspecto da urina Quadro 3 Descrição dos aspectos encontrados na urina e suas possíveis causas Aspecto Descrição Límpido Partículas não visíveis; transparente Opalescente Poucas partículas; texto impresso facilmente visualizado através da urina Ligeiramente turvo Muitas partículas; texto impresso borrado através da urina Turvo Texto impresso; não pode ser visto através da urina Leitoso Pode precipitar ou ter coágulos Densidade A densidade da urina está diretamente ligada à capacidade de reabsorção renal, podendo também ser avaliada uma possível desidratação e até mesmo anormalidades do hormônio ADH. Ela é medida com base na concentração das substâncias sólidas diluídas na urina, sendo na sua maioria os sais minerais presentes no fluido urinário, em comparação com a densidade da água pura, que é igual a 1000 quanto mais próximo desse valor, mais diluída a urina estará, ou, quanto mais a afastado, mais concentrada ela estará. Os valores normais variam de 1005 a 1035. Atualmente, existem duas maneiras de medir a densidade: uma pelo refratômetro e outra pela fita reagente (que, em alguns casos, fica na parte do exame químico da urina). 0 refratômetro vai avaliar a densidade, determinando a concentração de partículas dissolvidas em uma amostra, 0 que é chamado de índice de refração ou índice refratométrico, que se baseia na comparação da velocidade da luz no ar com a velocidade da luz em uma solução. A concentração de partículas dissolvidas presentes na solução determina a velocidade do ângulo pelo qual a luz passa através de uma solução. Para usar 0 refratômetro, primeiro é necessária a calibração 27Unidade I do aparelho, feita com uma gota de água destilada e ajustada para 0 número 1000 com 0 auxílio das ferramentas que vêm no aparelho. Após esse ajuste, coloca-se uma gota de urina sobre esse prisma azul, e, assim, temos a leitura da densidade da urina (STRASINGER; LORENZO, 2009). Saiba mais Para saber mais sobre a metodologia de refratometria, leia: REFRATÔMETRO - princípios e aplicação. Kasvi, 10 mar. 2016. Disponível em: Acesso em: 8 maio 2020. (a) Ocular (b) 1.035 1.030 1.025 1.020 1.015 Lente Ajuste 1.010 objetiva da lente 1.005 1.000 GE urina Prisma Prisma líquido para compensação principal de temperatura Catabolha Figura 16 Refratômetro de sólidos totais e representação esquemática da escala Observação A espuma observada na urina, embora não relatada, pode ser um importante achado. A espuma branca formada pela agitação da amostra pode indicar a presença de proteínas. 28FLUIDOS CORPORAIS 3.2.2 Exame de características químicas: fase química da análise Nesta etapa, iremos avaliar as características químicas da urina. Para isso, podemos utilizar as fitas reagentes (análise manual ou semiautomática do exame) ou os aparelhos automatizados que existem atualmente nos laboratórios de análises clínicas. Os parâmetros analisados nesta fase são: pH, proteínas, hemoglobina, glicose, bilirrubinas, urobilinogênio, corpos cetônicos, nitrito, densidade e esterase leucocitária (leucócitos). A utilização das tiras reagentes permite, de uma maneira rápida e fácil, a realização das análises químicas da urina. Existem no mercado diversas marcas de fita, fazendo com que tenhamos uma variedade em relação ao número de parâmetros analisados, às variações na sensibilidade e especificidade e aos tipos de substâncias interferentes, ficando a critério de cada laboratório qual escolher. Já as análises realizadas em aparelhos automatizados requerem a utilização de fitas próprias, de acordo com 0 fabricante. As tiras reagentes fundamentam-se em almofadas absorventes impregnadas com reagentes químicos que ficam fixadas a uma tira de plástico. Test® M SG 1.005 LEU 5 neg neg Figura 17 Modelo de fita reagente para análise de urina Ocorre a reação química quando a urina entra em contato com a fita. Os resultados podem ser interpretados comparando-se a cor formada após a reação com uma tabela de cor padrão fornecida pelo fabricante. Diversas cores ou intensidades de cores podem ser formadas para cada substância a ser testada na fita. Os resultados podem ser interpretados, então, após a comparação cuidadosa dessas 29Unidade I cores, e um valor sem quantitativo de traços, + 1, + 2, + 3 ou + 4, poderá ser relatado. Para alguns parâmetros, uma estimativa em miligramas por decilitros poderá ser descrita. Saiba mais Você pode ver melhor os detalhes do corte de uma fita reagente com os seus componentes no folder a seguir: ROCHE DIAGNÓSTICOS. Urisys® 1100 e Combur¹⁰ Test® UX: praticidade de manuseio. [s. d.]. Disponível em: http://medica-ne.com.br/archives/ folder-urisys1100.pdf. Acesso em: 17 jun. 2020. 3.2.2.1 Manuseio e armazenamento das tiras reagentes Além de ser usadas de maneira correta, as tiras reagentes precisam ser armazenadas e protegidas contra a deterioração, a umidade, 0 calor e a luz. Geralmente, elas vêm embaladas em um recipiente opaco com dessecante e tampa bem fechada. Elas só devem ser retiradas desse frasco um pouco antes do uso, e 0 frasco deve obrigatoriamente ser fechado de imediato. A temperatura recomendada para armazenamento é inferior a 30 e nenhuma fita poderá ser utilizada para diagnóstico após a data do vencimento, bem como não poderá ser cortada. 3.2.2.2 Controle de qualidade das tiras reagentes Antes de qualquer análise e liberação dos resultados, as fitas terão que passar pelo controle interno da qualidade (CIQ) estabelecido por cada laboratório. É necessário fazer 0 controle tanto com as amostras padrão positivas quanto com as negativas, podendo ser feito no início de cada rotina, ou, dependendo da quantidade de exames por dia do LAC, determinar um máximo de análises a cada passada do controle. A cada troca de lote, também é preciso realizar esse controle. Se as tiras se apresentarem com manchas ou descoloridas, é sinal de um erro no armazenamento do frasco, devendo ser jogadas fora. Todos os testes com 0 controle deverão ser anotados pela equipe técnica do setor e armazenados conforme as normas de qualidade do LAC. 3.2.2.3 Técnica das tiras reagentes A técnica utilizada para a realização do exame com as tiras reagentes consiste em mergulhar a tira na amostra de urina bem homogeneizada, não centrifugada e em temperatura ambiente. Tenha cuidado para não deixar nenhum parâmetro sem entrar em contato com 0 líquido. 30FLUIDOS CORPORAIS Figura 18 Técnica para realização de análise química da urina Vejamos, a seguir, um resumo da sequência da técnica das tiras reagentes: Mergulhar a tira reagente brevemente na urina homogeneizada e não centrifugada. Retirar 0 excesso da urina raspando a borda da tira no recipiente. Tocar a borda da tira sobre um papel absorvente. Esperar 0 tempo especificado para cada reação ocorrer. Comparar a cor das almofadas da tira com gabarito fornecido pelo fabricante. 3.2.2.4 Parâmetros das tiras reagentes Neste tópico, conheceremos os parâmetros da fita reagente. pH Como vimos, uma das funções do rim é ajudar corpo a manter equilíbrio ácido-base. Para que 0 nosso organismo consiga manter 0 pH constante no sangue (cerca de 7,40), 0 rim deve variar 0 pH a fim de compensar a influência dos alimentos da dieta e dos produtos do metabolismo. Essa compensação 31Unidade I ocorre pela secreção de hidrogênio (H+) e de ácidos orgânicos fracos e pela reabsorção de bicarbonato do ultrafiltrado pelos túbulos contornados. Se 0 organismo apresentar uma acidose (excesso de ácido), uma maior quantidade de H+ será secretada, fazendo com que a urina se torne ácida. Já quando houver uma alcalose (excesso de base), uma menor quantidade de H+ será secretada, fazendo com que a urina se torne alcalina. 0 pH normal da urina pode variar entre 4,6 e 8,0. A dosagem de pH na fita reagente é baseada em uma reação química na qual um sistema de indicador duplo de vermelho de metila e azul de bromotimol irá reagir com a amostra e indicar, através da variação de cor, 0 pH da urina. Essa variação de cor ocorre quando 0 vermelho de metila muda para a cor amarela na faixa de pH entre 4 e 6, e 0 azul de bromotimol vira de amarelo para azul na faixa entre 6 e 9. Vermelho de metila + H+ azul de bromotimol - - H (vermelho alaranjado amarelo) (verde azul) pH 5.0 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 60 segundos Figura 19 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro pH 0 crescimento bacteriano pode tornar pH alcalino, devido ao fato de a ureia ser convertida em amônio. Devemos tomar certo cuidado para não umedecer demais a fita reagente, para que 0 tampão ácido da proteína não escorra na placa do pH, tornando-a laranja. Urinas ácidas são encontradas em condições de dieta rica em proteína, acidose metabólica ou respiratória e uso de alguns medicamentos. Proteína No processo de formação da urina, vimos que uma pequena quantidade de proteínas pode ser filtrada pelo rim, mas é reabsorvida pelas células tubulares, como a albumina, que, devido à sua alta massa molecular, não consegue atravessar a membrana glomerular, sendo então reabsorvida. Outras proteínas de menor tamanho, como as microglobulinas séricas e tubulares, a proteína de Tamm-Horsfall, produzidas pelos túbulos, e as proteínas vindas das secreções prostáticas, seminais e vaginais, estão presentes na urina em quantidade menor que 15 mg/dL. De forma isolada, a presença de proteína na urina (proteinúria) indica uma importante lesão renal, sendo necessária a realização de outros exames para um diagnóstico definitivo de doença renal ou não. 0 quadro a seguir classifica as causas de proteinúria. 32FLUIDOS CORPORAIS Quadro 4 Classificação das causas de proteinúria Pré-renal (antes de atingir 0 rim) Doença tubular Hemólise intravascular Síndrome de Fanconi Lesão muscular Agentes tóxicos/metais pesados Proteínas de fase aguda Infecções virais graves Mieloma múltiplo Pielonefrite Renal (relacionada ao rim) Pós-renal Doença glomerular Doença do complexo imune Amiloidose Infecção/inflamação do trato urinário inferior Nefropatia diabética Lesões/traumas Desidratação Contaminação menstrual Hipertensão Fluxo prostático Pré-eclâmpsia Espermatozoide e secreções vaginais Proteinúria ortostática ou postural Averificação da presença de proteína na fita reagente acontece pela reação do azul de tetrabromofenol, na qual ocorre uma mudança de cor do amarelo para 0 verde ou azul-esverdeado na presença de proteína (principalmente a albumina). Proteínas 30 100 300 ≥ 2.000 NEG Traços mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL 60 segundos 1+ 2+ 3+ 4+ Figura 20 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro proteína Glicose Em pacientes saudáveis, toda a glicose filtrada nos glomérulos é reabsorvida nos túbulos por transporte ativo, mantendo, assim, uma concentração adequada de glicose. Quando a glicose sanguínea se eleva, transporte tubular não ocorre, e ela aparece na urina (glicosúria). Chamamos de limiar renal a concentração máxima de glicose sanguínea que os rins conseguem filtrar (160 mg/dL a 180 mg/dL). As causas de glicosúria podem estar relacionadas com alterações de causas renais ou pré-renais associadas à hiperglicemia. Quadro 5 - Significado clínico de glicosúria Associada à hiperglicemia Associada aos rins Diabetes mellitus Pancreatite Síndrome de Fanconi Câncer pancreático Acromegalia Doença renal avançada Osteomalácia Hipertireoidismo Estresse Gestação Diabetes gestacional 33Unidade I A verificação de glicose pelas fitas reagentes ocorre pela reação da glicose-oxidase, uma reação enzimática na qual as enzimas glicose oxidase e peroxidase serão utilizadas conforme representado a seguir: Glicose oxidade Glicose + ácido glicônico + Peroxidase + cromógeno cromógeno oxidado Na presença de glicose, a coloração mudará de azul até marrom-esverdeado e de marrom até marrom-escuro. Glicose g/dL(%) 1/100 1/4 1/2 1 ≥2 NEG 30 segundos mg/dL 100 250 500 1.000 ≥2.000 Traço 1+ 2+ 3+ 4+ Figura 21 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro glicose Cetonas ou corpos cetônicos A presença de corpos cetônicos (acetona 2%, ácido acetoacético 20% e ácido beta-hidroxibutírico 78%) na urina indica que os ácidos graxos estão sendo utilizados como fonte de energia, e não carboidratos, como ocorre em dietas, jejum prolongado, desidratação, vômitos, diarreias e em pacientes com diabetes mellitus descompensada (MUNDT; SHANAHAN, 2012). A verificação de cetonas na urina ocorre por uma reação química em que é utilizado como reagente nitroprussiato de sódio, que irá reagir com 0 ácido beta-hidroxibutírico, produzindo uma mudança de cor, conforme a reação a seguir: Ácido acetoacético + nitroprussiato de Na + glicina pH alcalino cor violeta púrpura Cetona Traços Baixo Moderado Alto Alto NEG mg/dL 40 segundos 5 15 40 80 160 Figura 22 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro cetonas Sangue 0 sangue pode ser identificado na urina pela presença de hemácia íntegra (hematúria) e de hemácia lizada, e a reação é positivada pela presença de hemoglobina (hemoglobinúria). Normalmente, não é observada a presença de sangue na urina. Quando a fita reagente está positiva, deve-se investigar a causa e a origem dessa alteração anormal. A hematúria indica um sangramento em qualquer parte do trato urinário, desde 0 glomérulo até a uretra, podendo ter como causa: infecções, tumor, trauma, cálculo renal, glomerulonefrites, nefrites ou 0 uso de anticoagulantes. Já a hemoglobinúria indica uma hemólise intravascular. 34FLUIDOS CORPORAIS Sangue Moderado 60 segundos Negativo Traços não não hemolisados hemolisado Baixo Moderado Alto Hemolisado Traços 1+ 2+ 3+ Figura 23 Variações de resultados da fita reagente para parâmetro sangue Bilirrubina A bilirrubina é um pigmento derivado da degradação da hemoglobina. Essa degradação ocorre no sistema reticuloendotelial, principalmente do baço e do fígado. A degradação libera componentes como ferro, proteínas, que serão absorvidas pelo organismo, e protoporfirina, que será convertida em bilirrubina. A bilirrubina formada irá se ligar à albumina na corrente sanguínea, passando a ser chamada de bilirrubina indireta ou insolúvel, e serão transportadas até 0 fígado. Nesta etapa, a bilirrubina não é reabsorvida pelo rim, pois, além de estar ligada à albumina, é insolúvel em água. No fígado, a bilirrubina é conjugada ao ácido glicurônico pela enzima glucoronil transferase, transformando-se em bilirrubina direta ou conjugada, que passa a ser solúvel em água, sendo possível ser excretada no fígado através do ducto biliar para duodeno. No intestino, as bactérias intestinais reduzem a bilirrubina em urobilinogênio e estercobilinogênio, que são oxidados e excretados nas fezes sob forma de urobilina. Em pacientes normais, não é observada a presença de bilirrubina na urina. Quando isso ocorre, é indicativo de obstrução do ducto biliar ou alteração hepática, pois acontece 0 refluxo de bilirrubina conjugada para a circulação. Na fita reagente, a reação que ocorre é a reação de diazo, na qual haverá uma mudança de cor de marrom-claro para violeta. Bilirrubina Baixo Moderado Alto NEG 30 segundos 1+ 2+ 3+ Figura 24 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro bilirrubina Urobilinogênio Como visto na formação da bilirrubina, assim que a bilirrubina chega ao intestino, bactérias intestinais reduzem a bilirrubina em urobilinogênio e em estercobilinogênio. Uma parte do urobilinogênio é reabsorvida do intestino, voltando para fígado, e excretada de volta para 0 intestino. 35Unidade I Nesta fase, quando esse urobilinogênio faz a recirculação no fígado, obrigatoriamente ele passa pelos rins e é filtrado pelo glomérulo. Portanto, uma pequena quantidade de urobilinogênio aparece na urina em pacientes saudáveis. 0 estercobilinogênio que não pode ser reabsorvido fica no intestino e sofre oxidação, transformando-se em urobilina e sendo excretado nas fezes. A verificação de urobilinogênio na urina ocorre por duas maneiras: Ácido Urobilinogênio + p cor vermelha Ou Bilirrubina + 2,4 dicloroanilina diazônio Reagente de Ehrlich azobilirrubina Ácido Urobilinogênio + sal diazônio azodye vermelho A última reação é mais específica do que a reação de Ehrlich. Urobilinogênio 0,2 1 2 4 8 Normal Anormal 60 segundos mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL Figura 25 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro urobilinogênio Nitritos A pesquisa de nitrito na urina, em um primeiro momento, pode significar a presença de bactérias; portanto, uma infecção do trato urinário (ITU). Esse teste indica a presença de bactérias que reduzem 0 nitrato (que está presente na composição da urina) a nitrito. Como exemplo, temos as bactérias Gram-negativas Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Aerobacter, além de algumas cepas de Pseudomonas e raras de Staphylococcus e Enterococcus. Algumas outras bactérias que podem causar infecção urinária não possuem essa característica de reduzir 0 nitrato em nitrito, como 0 Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalise as leveduras. Por isso, deve-se ter cuidado ao analisar teste de nitrito, pois 0 paciente pode apresentar uma infecção, e esse parâmetro pode estar negativo. A verificação de nitritos nas tiras reagentes está baseada na reação de Griess, em que qualquer intensidade da coloração rosa é positiva. Ácido Ácido para arsanílico + NO, sal diazônio Ácido Sal diazônio + tetra-hidrobenzoquinolina azodye róseo 36FLUIDOS CORPORAIS Nitrito Negativo Positivo Positivo 60 segundos Figura 26 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro nitrito Leucócitos ou esterase leucocitária A pesquisa de leucócitos na urina é útil para detectar processos infecciosos ou inflamatórios do trato urinário (pielonefrite ou cistites). Os leucócitos possuem em seu interior enzimas chamadas de esterase que podem ser detectadas pelas fitas reagentes através das reações a seguir: Reação A: Esterase Indoxil ou pirrol éster de ácido carbônico Indoxil ou pirrol Granulocítica Reação B: Indoxil ou pirrol + sal de diazônio = púrpura Leucócitos NEG Traços Baixo Moderado Alto 2 minutos Figura 27 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro leucócito Densidade A densidade da urina é um parâmetro que avalia a capacidade do rim de concentrar ou diluir a urina e seu esforço para manter a homeostase corporal. Essa capacidade depende da ingestão de água e solutos realizada pelo paciente, da função das células tubulares e do hormônio vasopressina ou ADH. Na fita reagente, ocorre uma reação de mudança de pKa (constante de dissociação) de alguns polieletrólitos pré-tratados em relação à concentração iônica. 0 polieletrólito ioniza e libera íons de hidrogênio na proporção do número de íons da solução quanto maior for a concentração da urina, mais íons hidrogênio serão liberados, diminuindo, assim, 0 pH. 0 reagente de azul de bromotimol adicionado na região da fita reage e mede essa variação de pH alterando a cor, na qual, quanto mais baixa for a concentração iônica, maior será a tonalidade azul ou esverdeada da coloração, e, quanto mais alta for a concentração iônica, mais a coloração mudará para tons de alaranjada ou amarelada. Os valores normais para 0 parâmetro densidade variam de 1005 a 1030. 37Unidade I Gravidade específica 1.00 1.005 1.010 1.015 1.020 1.025 1.030 45 segundos Figura 28 Variações de resultados da fita reagente para 0 parâmetro gravidade Algumas marcas de tira reagente apresentam esse parâmetro como constituinte da análise química da urina. Na rotina laboratorial, devemos sempre mensurar 0 valor da densidade pelo refratômetro, por ser uma medida mais precisa. Exemplo de aplicação Muitos são os fatores que interferem na qualidade e na análise do exame de urina tipo 1. Faça uma pesquisa e pontue quatro fatores pré-analíticos e quatro analíticos que possam interferir na qualidade do exame. Vamos procurar? 3.2.3 Exame de análise de sedimento urinário A terceira etapa do exame de urina tipo compreende a análise microscópica dos elementos urinários. É a fase mais importante da análise, pois permite a identificação e a quantificação dos elementos figurados que se acumulam na urina durante todo 0 processo de filtração glomerular passagem do líquido através dos túbulos renais e do trato urinário inferior -, incluindo hemácias, leucócitos, células epiteliais, cilindros, cristais, bactérias e fungos. Alguns desses elementos não têm significado clínico; outros são considerados normais até determinado número, e outros são considerados anormais e precisam ser investigados e relacionados com a clínica do paciente. Os resultados deverão ser reportados qualitativamente, citando qual elemento está presente, e quantitativamente (número de cilindros por campo, células, hemácias e leucócitos). A análise do sedimento urinário pode ser realizada manualmente ou automatizada, dependendo do LAC. Na forma manual, é preciso obedecer a algumas regras de preparo e análise desse sedimento, pois existem vários fatores que podem interferir, como 0 preparo, 0 volume do sedimento, a velocidade e 0 tempo de centrifugação e 0 próprio analista que irá fazer essa análise. 0 primeiro procedimento para tentar padronizar a quantificação dos elementos foi descrito por Addis em 1926, chamado de contagem de Addis. Foi utilizada uma câmera de contagem, 0 hemocitômetro, para contar hemácias, leucócitos, cilindros e células epiteliais presentes na amostra de 12 horas. Atualmente, existem outros protocolos mais modernos e com maior precisão na contagem. A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) lançou em 2005 um manual que descreve os procedimentos, os critérios e os requisitos mínimos para a realização do exame de urina, com 0 objetivo de padronizar e não gerar não conformidades na elaboração de laudos para 0 diagnóstico do clínico, conforme representado pela tabela a seguir. 38FLUIDOS CORPORAIS Tabela 1 Valores padronizados para a realização do exame de urina pela ABNT Itens padronizados Valores padronizados Volume de urina 10 mL Tempo de centrifugação 5 minutos Velocidade de centrifugação 1.500 rpm a 2.000 rpm Volume do sedimento 200 Volume do sedimento para análise 20 Adaptada de: ABNT (2005, p. 3). Após a realização da etapa química, a amostra de urina é centrifugada e preparada de acordo com os protocolos existentes. Atualmente, há duas maneiras de fazer essa análise: por meio de uma leitura realizada por lâmina e lamínula ou por uma câmara de contagem chamada de câmara de Neubauer. Pelo método de lâmina e lamínula, volume de sedimento urinário (20 é colocado com uma pipeta sobre um lâmina de microscopia padrão, e sob 0 sedimento coloca-se uma lamínula de 22 X 22 mm, como mostra a figura a seguir. Lamínula Lâmina Amostra Figura 29 - Modelo de montagem lâmina X lamínula para leitura de sedimento urinário A leitura do sedimento na lâmina também segue padrões. Antes de começar, deve-se avaliar se os elementos figurados estão bem distribuídos na lâmina; se sim, dá-se início à análise. É necessário examinar e contar os elementos em, no mínimo, 10 campos do microscópio no aumento de 100x ou estabelecendo uma média para cada elemento encontrado. A expressão dos resultados pode ser feita por campo ou por milílitros (leucócitos e hemácias). Expressão dos resultados por campo ou milílitros Células epiteliais e cilindros (identificando 0 tipo) observados com aumento de 100x devem ser expressos conforme a seguir: Raros: até 3 por campo. 39Unidade I Alguns: de 4 a 10 por campo. Numerosos: acima de 10 por campo. Leucócitos e hemácias observados em aumento de devem ser expressos por campo ou por milílitros, conforme a seguir: Por campo: contar, fazer a média (10 campos) e expressar 0 número de células por campo. Por milílitros: contar, fazer a média (10 campos), multiplicar pelo fator de correção, que é 5040, e expressar 0 número de células por µL. Observação Quando campo microscópico estiver tomado por células epiteliais, leucócitos (piócitos) e hemácias, e não sendo possível visualizar outros elementos, deve-se relatar como presença maciça dos elementos observados. Citar, quando presentes, leveduras, cristais, uratos e fosfatos amorfos, Trichomonas sp e muco. No método em câmara de contagem (câmara de Neubauer), essa câmara tem como objetivo determinar 0 número de células em um volume específico de solução. As câmaras de contagem são dispositivos que consistem geralmente em uma lâmina grossa de uso microscópico, com uma profundidade específica para depósito da amostra. Seu centro é formado por duas câmaras nas quais são gravadas linhas divididas em quadrantes de dimensões conhecidas, chamadas de malhas de leitura, como mostra a figura a seguir. NEUBAUER IMPROVED Tiefe CE BRIGHT-LINE Depth Profondeur A) B) Figura 30 Câmara de Neubauer e sua malha volume de sedimento urinário (20 é colocado com uma pipeta sobre os campos da câmara de Neubauer. Deve-se percorrer toda a câmara com aumento de 10x para verificar se a distribuição dos elementos está uniforme e, após isso, fazer a contagem em aumento de 400x, conforme ilustra a figura a seguir. 40FLUIDOS CORPORAIS Figura 31 Amostra de urina sendo colocada na câmara de Neubauer A contagem dos elementos figurados na câmara de Neubauer é feita da seguinte maneira: contar os quatro quadrantes maiores (B) e multiplicar 0 número de elementos encontrados pelo fator de correção, que é 250. Expressão dos resultados contados pela câmara de Neubauer Para a contagem de leucócitos e hemácias, deve-se contar todas as células encontradas nos quatro quadrantes laterais (B), multiplicar por 250 e liberar resultado por mL. Os valores normais para essas células são até 10.000 leucócitos por mL e até 5.000 hemácias por mL. Para cilindros, cristais, células epiteliais e bactérias, deve-se expressar os resultados conforme relacionado a seguir: Raros: até 3 por campo. Alguns: de 4 a 10 por campo. Numerosos: acima de 10 por campo. As setas azuis representadas na figura a seguir indicam a direção de contagem (contagem em zigue-zague). Figura 32 Campos de contagem e sequência de leitura da câmara de Neubauer 41Unidade I 3.2.3.1 Elementos identificáveis no sedimento urinário e suas características No sedimento urinário, pode-se observar hemácias, leucócitos, cilindros, cristais, células epiteliais, células do epitélio urinário, parasitas e muco. Hemácias ou eritrócitos Em urina recém-emitida, as hemácias aparecem incolores, com 0 formato de um disco bicôncavo, liso, não nucleado e medindo aproximadamente 7 mm de diâmetro. Quando estão posicionadas de lado, adquirem uma forma de ampulheta. Já a figura adiante representa uma grande quantidade de hemácias presentes na urina. A) B) Figura 33 - Hemácias na urina 42FLUIDOS CORPORAIS Figura 34 - Hemácias observadas no sedimento urinário Figura 35 - Hematúria maciça Em urinas muito diluídas ou hipotônicas, as hemácias incham, pois absorvem água e lisam, liberando a hemoglobina e adquirindo 0 nome de hemácias fantasmas, que se apresentam como círculos pálidos 43Unidade I (membranas ocas) e incolores; se não forem observadas com certa rapidez, podem ser facilmente perdidas. Essa lise também pode acontecer em urinas alcalinas. A) B) Figura 36 Campo com hemácias fantasmas As hemácias dismórficas são células que apresentam uma aparência peculiar, podendo ter tamanho variado, fragmentação, presença de protusões celulares, espículas na superfície e depósito de material mais denso nas membranas, indicando que houve um dano na membrana glomerular (dano glomerular) ou um dano de origem urológica (dano não glomerular). Os acantócitos, em especial, parecem ser mais específicos para lesão glomerular e estão diretamente ligados a lesões proliferativas. Vários outros artigos correlacionam esse dismorfismo eritrocitário com inúmeras causas, sendo necessário um diagnóstico diferencial (VASCONCELLOS; PENIDO; VIDIGAL, 2005; BOLENZ et al., 2018). 44FLUIDOS CORPORAIS A) B) Figura 37 Urinas dismórficas (acantócitos na urina) Em urina hipertônica, as hemácias sofrem crenação, uma alteração na morfologia por perda de água devido à alteração da concentração, caracterizada pela retração de volume com modificação na membrana celular. São as chamadas hemácias crenadas. Figura 38 - Hemácias crenadas no sedimento urinário Chamamos de hematúria a presença de hemácias acima de 3 por campo ou acima de 5.000 células por mL (VASCONCELLOS; PENIDO; VIDIGAL, 2005). No exame de mulheres, a presença de hemácias pode 45Unidade I ser por contaminação menstrual, e não por algum outro tipo de patologia. A presença de hemácias na urina terá uma correlação com a parte física e química da análise; observa-se uma coloração avermelhada e a positividade na fita reagente. Outra observação analítica importante ocorre nos casos em que a fita reagente está positiva para sangue, mas não encontra hemácia no sedimento. Nesse caso, as hemácias poderão estar lisadas. Existem outras estruturas na urina capazes de ser confundidas com as hemácias: as mais comuns são as leveduras, as gotículas de óleo e as bolhas de ar. A) B) C) Figura 39 Gotículas de óleo (A), leveduras (B) e bolha de ar (C) presentes no sedimento Significado clínico de hematúria A hematúria pode ocorrer em casos de lesão na membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital, glomerulonefrite, infecção aguda, reações tóxicas e imunológicas, neoplasias e distúrbios circulatórios que rompem a integridade dos capilares renais (VASCONCELLOS; PENIDO; VIDIGAL, 2005). Leucócitos Os leucócitos se apresentam como células redondas granuladas, com grânulos citoplasmáticos e núcleos multilobulados, com cerca de 12 maiores que as hemácias. 0 leucócito mais comum encontrado na urina é 0 neutrófilo, mas também podem ser observados linfócitos e eosinófilos. Em urinas 46FLUIDOS CORPORAIS diluídas, leucócito se apresenta maior e inchado, e tanto 0 núcleo quanto as organelas citoplasmáticas são facilmente identificados, mas se degeneram rapidamente. Já em urina concentrada, ficam mais compactos tanto núcleo quanto as organelas (SBPC, 2017). A concentração normal de leucócitos na urina é de até 5 leucócitos por campo ou 10.000 leucócitos por mL. Acima desses valores, utiliza-se 0 termo leucocitúria, sendo um indício de infecção do trato urinário. Quando essas células estão com a morfologia alterada, degeneradas (piócitos), utiliza-se termo piúria, indicando uma infecção mais purulenta. Figura 40 - Leucócitos na urina Figura 41 - Leucócitos em destaque na urina 47Unidade I Quando leucócitos estão presentes na urina, uma correlação poderá ser observada na parte física e química. A fita reagente estará positiva para leucócitos (esterase leucocitária) e para nitritos, e na parte física haverá uma alteração no pH. Em alguns casos, dependendo da quantidade de leucócitos, 0 aspecto tenderá a ser turvo ou até leitoso. Os eosinófilos que podem estar presentes na urina possuem significado clínico e diagnóstico inespecífico. Os linfócitos estão relacionados como marcador precoce de rejeição celular aguda em receptores de transplantes renais. Os macrófagos são observados em indivíduos com infecção pelo poliomavírus observados em pacientes que receberam transplante renal, que tem como marca registrada a presença de células decoy no sedimento urinário. Significado clínico de leucocitária 0 aumento de leucócitos na urina pode ser observado em praticamente todas as doenças renais e do trato urinário baixo (cistites) e alto (pielonefrite), acompanhadas de um processo inflamatório, em processos febris e após exercício físico extenuante. A causa desse aumento está relacionada a infecções por vários agentes, entre eles bactérias e fungos, e a processos neoplásicos, cálculos renais e corpo estranho. Apesar de todas essas evidências na literatura, exame que confirma a existência de uma infecção urinária é a urocultura. Cilindros Os cilindros são estruturas proteicas constituídas principalmente pela proteína de Tamm-Horsfall, que é secretada no local pelas células epiteliais que forram as alças de Henle, os túbulos distais e os ductos coletores, preferencialmente. De formação exclusivamente renal, estão presentes quando há alguma alteração renal, seja infecção, inflamação ou destruição das estruturas renais (SBPC, 2017). A proteína de Tamm-Horsfall é a principal proteína nas urinas normais e tem uma constituição fibrilar, ou seja, é constituída de fibrilas não ramificadas de comprimento variável. A formação dos cilindros está condicionada a vários fatores, que incluem: estase urinária, redução do pH urinário, elevação da concentração de solutos e presença de constituintes anormais iônicos ou proteicos. É de extrema importância a orientação ao paciente antes da coleta da amostra de urina, pois exercícios físicos intensos, como a corrida, podem causar alterações relevantes, incluindo hematúria e cilindrúria pesada. Os cilindros podem ser classificados de acordo com as estruturas que se encontram no seu interior, uma vez que durante sua formação quaisquer partículas que estiverem presentes nos túbulos ou nas alças ficarão aderidas na matriz de cada cilindro. Por essa razão, 0 cilindro possui grande variedade e diferentes significados clínicos, além de ser considerado um bom marcador de local da lesão renal (glomerular, tubular ou intersticial) e da natureza da lesão (funcional ou estrutural). A morfologia final de cada cilindro também vai depender do diâmetro do túbulo no qual eles se formaram. Os tipos de cilindro já descritos são: cilindro hialino, cilindro hemático, cilindro leucocitário, cilindro epitelial, cilindro granuloso, cilindro graxo e cilindro céreo. 48FLUIDOS CORPORAIS Os cilindros hialinos são estruturas incolores, constituídos principalmente pela proteína de Tamm-Horsfall, homogêneos, não refrativos e semitransparentes, com índice de refração próximo ao da água - por isso a difícil visualização em microscópio ótico. Apresentam comprimento variável, lados paralelos, extremidades arredondadas e forma cilíndrica típica. Em quantidades pequenas (Unidade I endocardite bacteriana, síndrome de Goodpasture, trombose de via renal e em indivíduos normais que praticam esporte de contato extenuante. Figura 44 Cilindro hemático Esses cilindros são facilmente detectáveis, pois apresentam uma coloração laranja-avermelhada; dependendo da quantidade de hemácias, podem ser incolores. Ocasionalmente, hemácias dismórficas podem ser conservadas no seu interior. Pode ocorrer degradação das hemácias no interior do cilindro, levando à formação dos chamados cilindros hemoglobínicos, cujo significado é 0 mesmo que dos cilindros hemáticos. cilindro leucocitário tem como característica a presença de leucócitos no seu interior, que entraram na matriz proteica pela luz tubular. No microscópio, podemos visualizar esses cilindros com certa refringência e com a presença de grânulos. Observamos 0 núcleo multilobado, se ainda não estiverem degenerados; se os leucócitos já se apresentam degenerados, chamamos de cilindro granuloso. A presença desse cilindro na urina indica anormalidade, que pode ser uma inflamação ou infecção dentro do néfron ou na glomerulonefrite, síndrome nefrótica. Se encontrado junto com 0 aumento no número de leucócitos, sugere uma pielonefrite, infecção do trato urinário alto. Figura 45 Cilindro leucocitário 50FLUIDOS CORPORAIS 0 cilindro granuloso tem como característica a presença de grânulos no seu interior, que são resultantes da degeneração celular. Também pode se formar por agregação direta de proteínas séricas a uma matriz de mucoproteína de Tamm-Horsfall. Esses grânulos são lisossomos contendo proteína ultrafiltrada que, em virtude da expulsão ativa das células tubulares ou de danos das células tubulares, caem dentro do lúmen tubular, no qual eles se prendem à matriz do cilindro em formação. Figura 46 Cilindro granuloso Os grânulos podem ser finos ou grossos, claros ou escuros (pigmentados). Cilindros que apresentam grânulos finos podem exibir uma cor cinza ou amarelo-pálida, e cilindros que possuem grânulos mais grosseiros podem ter uma coloração mais escura, geralmente negra, devido à densidade dos grânulos. Se 0 cilindro granuloso tiver leucócitos degenerados no seu interior, indica geralmente uma infecção ou inflamação intersticial; se tiver células epiteliais, significa um dano tubular renal. A presença de cilindros granulosos indica doenças glomerulares, tubulares e rejeição de transplante renal. Também podem ser encontrados em situações não patológicas, após exercícios vigorosos ou durante uma dieta rica em carboidratos. Figura 47 Cilindro granuloso fino 51Unidade I 0 cilindro gorduroso é aquele que incorporou gotículas de gordura livre, corpos gordurosos ou cristais de colesterol na sua matriz proteica. Todos esses elementos encontrados estão associados à presença destes nas formas livres na urina. A concentração ou a disposição desses elementos dentro do cilindro pode variar e mascarar a matriz proteica do cilindro. Figura 48 Cilindro gorduroso Esses cilindros são observados quando há degeneração adiposa do epitélio tubular, como na doença tubular degenerativa. Também são encontrados na síndrome nefrótica, na glomerulonefrite diabética, na nefrose lipídica, na glomerulonefrite crônica e no envenenamento renal tóxico por uso de etilenoglicol ou mercúrio. A visualização desses cilindros é mais comum em microscópio de luz polarizada, sendo evidenciados por estruturas lipoides birrefringentes. Os cilindros que contêm cristais de colesterol apresentam uma característica peculiar de formação da cruz de malta, e os cristais com triglicérides ou gordura neutra ficam com uma tonalidade alaranjada ou amarelo-escura. Os cilindros largos têm como principal característica a largura. Quando estão sendo formados, tamanho e a largura seguem 0 padrão do formato dos túbulos contorcidos distais, mas estes se formam em túbulos grandes, dilatados, indicativos de destruição das paredes tubulares com certa estase renal, representando geralmente um estágio avançado da doença renal. Os tipos de cilindro largo mais encontrados são granulosos e os céreos. Cilindros largos céreos corados por bilirrubina são vistos como resultado da necrose tubular causada pela hepatite viral. Os cilindros céreos possuem um aspecto peculiar, com uma aparência que lembra cera derretida, e têm um alto índice de refração, isto é, com aparência vítrea. Podem ser amarelos, cinzas ou incolores, apresentam bordas recortadas e rachadas, aspecto homogêneo e liso. Alguns estudos, como 0 de Spinelli et al. (2013), não encontraram a matriz proteica de proteína de Tamm-Horsfall, fazendo com que a origem e a composição desses cilindros permaneçam desconhecidas. 52