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Toracocentese e drenagem torácica Técnicas Cirúrgicas e Anestésicas Definições Definições: TORACOCENTESE: é o procedimento de acesso a cavidade pleural, por punção, a partir da parede torácica; DRENAGEM TORÁCICA: colocação de um dreno na cavidade pleural, com finalidade de evacuar ar, líquidos ou sólidos. IMPORTÂNCIA DA TORACOCENTESE A toracocentese deve preceder qualquer forma de abordagem invasiva na cavidade pleural, inicialmente, para se obter material para determinar a natureza do derrame e ao mesmo tempo a localização da possível drenagem. Toracocentese e drenagem torácica LOCALIZAÇÃO PARA TORACOCENTESE: linha axilar média no quinto ou sexto espaço intercostal. Outras localizações devem ser determinadas por U.S. ou Rx.. POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE A TORACOCENTESE: decúbito dorsal elevado (45 graus), com a mão sob a cabeça. Aumenta os espaços intercostais. Toracocentese e drenagem torácica TÉCNICA PARA EXECUSSÃO DA PARACENTESE: Antissepsia com PVPI; Anestesia local da pele, subcutâneo, periósteo e pleura parietal; Punção rente a borda superior da costela; Logo que a agulha ultrapasse a pleura parietal, parar progressão e aspirar. Não ficar movimentando a agulha, sob pena de lesar parênquima pulmonar ou vasos; Aspirar: ar, transudato, exsudato, empiema, quilotorax, hemotórax; Após a toracocentese, avaliação clínica e Rx ou U.S. ajudam a decidir pela drenagem ou tratamento conservador. Toracocentese e drenagem torácica Toracocentese e drenagem torácica Indicações de drenagem torácica Pneumotorax Espontâneo: primário secundário Hipertensivo Traumático Iatrogênico Toracocentese e drenagem torácica Hemotórax Traumático Residual Derrame pleural Transudato Exsudato Empiema Quilotorax Drenagem profilática Toracocentese e drenagem torácica PNEUMOTORAX ESPONTÂNEO A indicação de drenagem no pneumotórax espontâneo primário depende da extensão do pneumotórax, das condições pulmonares e da sintomatologia; Pacientes com pneumotórax espontâneos secundário devem ser tratados como os de pneumotórax espontâneo primário. O tratamento definitivo depende da doença pulmonar subjacente; Toracocentese e drenagem torácica PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO Quadro clínico dramático O pneumotórax hipertensivo pode ser espontâneo, decorrente de trauma ou iatrogênico. Ocorre quando o espaço pleural virtual passa a ter pressão positiva pelo aumento rápido de ar coletado na cavidade pleural .O ar penetra na cavidade pleural por uma lesão da pleura visceral. Esta lesão forma uma fístula e o ar escapa do pulmão para a cavidade pleural. Esta fístula normalmente tem um fluxo unidirecional. Este aumento de pressão da cavidade pleural causa deslocamento do mediastino para o lado oposto. O desvio do coração para o lado oposto faz uma angulação da junção cavo-atrial e consequente diminuição do retorno de venoso. O pulmão colabado devido a pressão positiva intrapleural leva a um déficit respiratório e cianose. QUADROCLÍNICO: hipotensão, sem sinais de perda sanguínea, ingurgitamento das veias jugulares, disfunção respiratória significativa e cianose. CONDUTA: Estabelecido o diagnóstico a toracocentese descompressiva deve ser imediata. O procedimento deve ser efetuado com uma agulha grossa, na linha axilar média, no quinto ou sexto espaço intercostal. Após o tratamento emergencial a drenagem torácica deve ser realizada. Toracocentese e drenagem torácica PNEUNOTORAX IATROGÊNICO E TRAUMÁTICO Os pacientes internados em CTI são sujeitos a procedimentos invasivos tais como toracocentese, bloqueios intercostais, traqueostomias, cateterização central, além da ventilação mecânica COM PRESSÃO POSITIVA; Pneumotorax ocorre em torno de 5 a 15% dos pacientes submetidos a ventilação mecânica; No pneumotórax traumático é mandatório a colocação de dreno. O dreno no pneumotórax traumático deve ficar um período curto. Toracocentese e drenagem torácica HEMOTORAX Hemotórax traumático: O hemotórax traumático deve ser drenado. Em 80% dos casos a solução do hemotórax poderá ser definitiva só pela drenagem, não necessitando outros procedimentos. Em 10% vão para toracotomia imediata e 10% deixam resíduos pleurais que devem ser tratados posteriormente porque se organizam ou infectam. Toracocentese e drenagem torácica DERRAMES PLEURAIS TRANSUDATOS: proteínas baixas (menor 2,5) e densidade baixa( menor 1.016) Normalmente não necessitam de drenagem. EXSUDATO: Normalmente os derrames pleurais em pacientes internados decorrem de processos infecciosos, sejam abdominais ou pulmonares. Dois terços são exsudatos e podem evoluir para empiema se não prontamente tratado. Os derrames parapneumônicos ( exsudatos) só devem ser drenados nos casos de evolução ruim ou de derrames grandes. QUILOTORAX: ocorre no trauma (lesão do ducto torácico) e em linfomas. A drenagem e dieta com triglicerídeos de cadeia média ou dieta parenteral poderão ser a forma de tratamento definitivo. EMPIEMA: é a presença de coleção purulenta no espaço pleural. O empiema deve ser drenado em sua fase exsudativa ou fibropurulenta. Não adianta drenagem na fase de encarceramento pulmonar. Toracocentese e drenagem torácica DRENAGEM PROFILÁTICA DO ESPAÇO PLEURAL É realizada nos pacientes que apresentam fraturas de costelas e/ou enfisema subcutâneo e necessitam de respiração mecânica; O QUE NÃO DEVE SER DRENADO: TRANSUDATOS, DERRAMES PARAPNEUMÔNICOS COM BOA EVOLUÇÃO. Toracocentese e drenagem torácica DRENAGEM TUBULAR FECHADA TÉCNICA 1-Anestesia local (ver toracocentese) 2-Toracocentese: ar,exsudato, empiema, quilotorax, hemotórax 3-Uma drenagem de tórax, sem uma toracocentese orientadora pode lesar diafragma, baço, fígado. 4- Drenagem no quinto ou sexto espaço intercostal, na linha axilar média. Esta localização oferece maior conforto ao paciente acamado e menor risco de lesão de órgãos abdominais. 5- A escolha do dreno é feita de acordo com a natureza do objeto a ser drenado. Ar pode ser drenado com um dreno fino (5 a 9 mm), exsudato e hemotórax o dreno deve ser grosso (9 a12 mm) 6- Incisão de mais ou menos 2 cm, Transversa, paralela à costela. Divulsão dos músculos intercostais, junto a borda superior da costela, com uma pinça hemostática curva. Perfuração da pleura parietal. 7-Colocação do dreno. Observar o comprimento do dreno que ficará dentro da Cavidade pleural. Os orifícios do dreno devem ficar na cavidade pleural e nunca na parede torácica ou externo a pele. 8-Fixação do dreno: Fechar a incisão com um ponto em U em torno do dreno. Apenas um nó deve ser dado e o fio deve circundar o dreno,` fazendo-se o”ponto da bailarina” . Ponto de segurança rente a pele. Esta manobra permitirá fechar o orifício deixado pelo dreno, na sua retirada, com facilidade. 9- Curativo. Toracocentese e drenagem torácica Toracocentese e drenagem torácica Toracocentese e drenagem torácica SISTEMA DE DRENAGEM SUBAQUÁTICA Normalmente são utilizados frascos com capacidade superior a 5 litros e altura de 20 a 25 cm. Na drenagem com apenas um frasco a haste que deriva do paciente deve estar imersa no mínimo 2 cm abaixo da água e na tampa do dreno deverá existir uma abertura para o exterior. É o método mais usado. Toracocentese e drenagem torácica Pode-se usar drenagem com dois ou três frascos, principalmente quando usa-se bomba de aspiração. Esquemas anexos. Toracocentese e drenagem torácica AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE DO SISTEMA DE DRENAGEM Observar a oscilação do líquido no tubo que liga o paciente ao frasco com o selo d’agua. CRITÉRIOS PARA RETIRADA DRENO a)Fluxo de drenagem líquida menor de 150ml/24 horas b) 24 horas após cessada a fuga aérea c)resolução da intercorrência pleural d)tempo máximo de 10 dias, mesmo quando não resolvida a intercorrência pleural e)pulmão completamente expandido f) no hemotórax o dreno não deve permanecer por mais de 72 horas RETIRADA DO DRENO DE TORAX: manobra de VALSALVA. Usar o fio do ponto em U para fechar o orifício. Toracocentese e drenagem torácica CUIDADOS NO TRANSPORTE DE PACIENTES DRENADOS. PASSAGEM DE UMA MACA PARA OUTRA EXTREMIDADE DO SISTEMA DEVE FICAR SEMPRE DENTRO D’ÁGUA. JAMAIS OCLUIR O DRENO COMPLICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL COM TUBO 1-Lesão do diafragma, baço , fígado,estômago, pulmão 2-Lesão dos vasos intercostais 3-Enfisema subcutâneo 4-Lesão pulmonar. Toracocentese e drenagem torácica
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