TRAUMA ABDOMINAL E TORACOCENTESE - TOCE

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TRAUMA DO TÓRAX, TORACOCENTESE E DRENAGEM TORÁCICA - TOCE
TRAUMA TORÁCICO:
Os tipos de lesão englobam ferimentos penetrantes ou
trauma fechado. Os agentes causais mais comuns são
ferimento por arma branca, ferimento por arma de fogo,
acidentes automobilísticos, quedas ou agressões.
○ Pneumotórax: hipertensivo ou não.
○ Hemotórax.
○ Contusão pulmonar.
○ Tórax Instável.
○ Tamponamento Cardíaco.
○ Pneumomediastino.
○ Ferimento Cardíaco.
MECANISMOS DE LESÃO DO TÓRAX
TRAUMA FECHADO DIRETO: objeto em movimento x
estrutura fixa; a caixa torácica absorve o impacto e transmite
à víscera. Inspiração e fechamento da glote, pneumotórax,
fratura de arcos costais, esterno, coração e grandes vasos.
TRAUMA PENETRANTE: PAF e PAB. armas brancas
provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa
energia cinética. Armas de fogo causam lesões mais
tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais
difícil tratamento.
REGIÃO TORACOABDOMINAL
No trauma, a região 1 dedo abaixo do mamilo é considerada
toracoabdominal.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
○ Turgência das veias jugulares.
○ Hemoptise pós-trauma.
○ Assimetria da parede do tórax.
○ Enfisema subcutâneo localizado ou disseminado.
○ Instabilidade da parede torácica.
○ Grandes fugas aéreas pelo eventual sistema de
drenagem instituído no período de primeiro
atendimento.
ACHADOS RADIOLÓGICOS DE GRAVIDADE
○ Fratura do 1º e 2º arcos costais.
○ Fratura de 5 ou mais costelas.
○ Fratura do esterno.
○ Alargamento do mediastino (≥8cm).
○ Lesão diafragmática no trauma fechado.
○ Fratura de escápula.
RISCO IMEDIATO DE MORTE
○ Obstrução da via aérea.
○ Tórax instável.
○ Pneumotórax: aberto ou hipertensivo.
○ Tamponamento cardíaco.
○ Hemotórax maciço.
○ Embolia aérea.
Fratura de esterno ou clavícula é considerada lesão de alta
gravidade.
SABER PARA A VIDA:
Quem chamar:
Fratura de arcos costais e esterno:
1° C. torácico
2° C. geral
3° Você
Escápula e clavícula:
1° ortopedista
FRATURA DE COSTELAS
○ Comum ocorrência, pode estar associada a pneumotórax
e hemotórax.
○ Localização:
○ Primeiros arcos costais: ruptura da árvore brônquica,
lesão da A. Aorta torácica e das estruturas
neurovasculares das extremidades superiores.
○ Últimos arcos costais: lesão de fígado e baço.
○ Sintomas: dor, crepitação, limitação da inspiração.
○ Diagnóstico: Radiografia simples de tórax e tomografia
computadorizada.
○ Tratamento da fratura simples: analgesia e fisioterapia.
TÓRAX INSTÁVEL
Presença de fratura de 3 costelas consecutivas, ou seja, uma
fratura da parede torácica grande o suficiente para prejudicar
os movimentos respiratórios do paciente.
Movimento paradoxal: incoordenação dos movimentos
inspiratórios e expiratórios.
DIAGNÓSTICO:
○ Exame físico durante a respiração.
○ Fratura de arcos costais nos exames de imagem.
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○ Dificuldade para respirar perceptível.
Tratamento: constatado o tórax instável, paciente deve ser
internado e mantido em observação por 24h, analgesia
venosa ou bloqueios intercostais podem ser utilizados assim
como analgesia peridural contínua; recomenda-se ventilação
mecânica até estabilização do quadro para quase todos os
pacientes. A abordagem cirúrgica é controversa e consiste na
fixação dos arcos costais.
INDICAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA:
○ Idade>65 anos.
○ Número de costelas fraturadas > 5.
○ Contusão pulmonar extensa.
○ Pneumopatia prévia.
○ Disfunção respiratória grave: PaO2<60mmHg,
PaCO2>55mmHg, com O2 por cateter ou máscara;
FR>35irpm.
○ Trauma craniano associado.
○ Anestesia geral, mesmo para outros procedimentos que
envolvam tratamento inicial do trauma.
FRATURA DO ESTERNO
○ Lesões raras, mas de alta mortalidade devido à
ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca,
ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que
devem ser pesquisadas concomitantemente.
○ Mesma orientação terapêutica do tórax instável com a
diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com
fios de aço é mais frequente devido ao movimento
paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer.
○ A infiltração analgésica do foco de fratura esternal é
conduta auxiliar de grande valor para controle da dor.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Ocorre quando há entrada de ar para o espaço pleural por um
sistema de “válvula unidirecional” (geralmente por fratura
de um arco costal), o ar entra sem a possibilidade de sair,
colapsando o pulmão afetado. Mediastino e traqueia são
deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso
e comprimindo o pulmão oposto.
Sinais: presença de hipotensão, sem perda volêmica;
turgência das veias jugulares; hipertimpanismo à
percussão; assimetria torácica com murmúrio vesicular
ausente ou diminuído; hipóxia.
○ O pneumotórax hipertensivo pode evoluir para choque
obstrutivo.
○ Tamponamento cardíaco - Tríade de Beck: hipofonese
de bulhas, hipotensão e turgência jugular
○ Diagnóstico clínico, sendo o exame de imagem
dispensável.
○ Radiografia: desvio do mediastino contralateral,
abaixamento da cúpula diafragmática, aumento dos
espaços intercostais, assimetria na transparência dos
pulmões, especialmente quando o Raio X foi obtido
com o paciente deitado.
○ Óbito rápido do paciente devido à compressão do
parênquima pulmonar contralateral (não pela
○ compressão de veias cavas), que leva à hipóxia.
○ Suspeita: toracocentese descompressiva.
○ Tratamento definitivo: drenagem torácica em selo
d’água.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
○ Comunicação pleuro-parietal corresponde a 2/3 ou
mais, do presumível diâmetro da traqueia do
traumatizado.
(pneumotórax)
○ Solução de continuidade entre a cavidade e o meio
externo levando a uma equivalência entre as pressões
atmosférica e intratorácica.
○ Tamponamento imediato: a fixação do curativo oclusivo
em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse
modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é
impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, a
formação de um pneumotórax hipertensivo.
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○ Tratamento definitivo: drenagem torácica e cirurgia
fechamento cirúrgico da lesão.
HEMOTÓRAX MACIÇO
○ Os sangramentos de origem pulmonar são limitados
pela baixa pressão na artéria pulmonar e tendem a ser
menos volumosos.
○ Os sangramentos de maior volume e de menor tempo de
evolução resultam, geralmente, de lesões dos grandes
vasos e do coração. Nas fraturas costais (artérias
intercostais), com envolvimento das artérias sistêmicas
contíguas à parede, o sangramento tende a ser
continuado com choque hipovolêmico.
TRATAMENTO:
Inicial: Drenagem torácica em selo d’água.
Nas primeiras 24h do trauma: autotransfusão deve ser
utilizada sempre que possível.
Indicação de toracotomia se sangramento maior que 1500
ml (20ml/kg) em menos de uma hora após drenagem inicial
e que represente próximo da metade da volemia.
Sangramento mantendo um ritmo de 500ml/h nas 3 a 4
horas, que se seguiram ao traumatismo.
CONTUSÃO PULMONAR
○ É a lesão parenquimatosa mais comumente observada
em associação com trauma torácico, ocorrendo em 30 a
75% dos pacientes.
○ Ocorre mais frequentemente em trauma fechado, mas
também é observada em traumatismos penetrantes onde
a velocidade é o fator determinante. Acontece no
alvéolo que se rompe por aumento da pressão
intra-alveolar. Hemorragia e infiltrado intersticial são
vistos na primeira hora decorrida do trauma. O edema e
a proliferação de polimorfonucleares faz com que o
espaço aéreo pulmonar fique obliterado originando os
achados radiológicos vistos logo após o trauma.
○ Diagnóstico: radiológico → Tomografia
computadorizada. Encontra-se infiltrado pulmonar,
áreas de atelectasia e consolidação.
○ Dentro de 6 horas normalmente o sangramento intra
pulmonar alcançou sua intensidade máxima.
○ A progressão das lesões pulmonares depois de 48 horas
pode ser resultado da presença de aspiração,
desenvolvimento de pneumonia ou aparecimentoda
síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).
○ Quando o espaço aéreo apresentar acima de 30% de
área consolidada, poderá ser necessário ventilação
mecânica, tomando por base somente a contusão
pulmonar. Estima-se que até 50% do espaço
consolidado haverá necessidade de ventilação
mecânica.
○ Tratamento: Internação hospitalar, monitorização,
suplementação de oxigênio, analgesia, quando a
ventilação mecânica for instituída dura em média sete
dias. A mortalidade varia de 10 a 50%. O barotrauma é
frequente na vigência de ventilação mecânica. A
utilização de corticosteróides e antibióticos ainda é
controversa.
TORACOCENTESE
A toracocentese, ou punção pleural, é um procedimento que
pode ser realizado por qualquer profissional médico desde
que conheça a técnica de acesso à cavidade pleural por
punção com a finalidade diagnóstica ou terapêutica do
derrame pleural pela remoção do acúmulo de líquido
anormal ali presente.
Em algumas circunstâncias não basta fazer apenas punção, é
necessário drenar o conteúdo.
INDICAÇÃO:
Identificação do tipo de líquido/secreção no interior do
tórax;
Coleta de amostras para laboratório;
Biópsia da pleura parietal;
Descompressão torácica em derrames pleurais volumosos
(pacientes com dispneia);
Descompressão torácica em pneumotórax hipertensivo,
procedimento médico.
TÉCNICA
1. Assepsia e antissepsia, anestesia local (lidocaína 2%),
Paciente acamado: decúbito dorsal, cabeceira 45º (para
o derrame acumular na metade inferior do espaço
pleural).
2. Paciente sentado: Posterior no 5º espaço intercostal.
Pneumotórax hipertensivo: 2º espaço intercostal
3. anterior. Jelco (14 ou 16) 90º graus, conectar no equipo
de soro e em um coletor aberto
4. - Sistema de drenagem em selo d’água:
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5. Frasco coletor fechado acoplado a um tubo. Capacidade
de 1000 ou 2000 ml.
6. O tubo acoplado a tampa do frasco deve estar 2 cm
mergulhado do líquido
7. Soro fisiológico ou água destilada (250 ou 500 ml)
8. Dreno tubular de silicone fenestrado (tamanhos
variados …28, 30, 32, 34, 36)
9. Conector
10. O frasco coletor deve distar mais de 50 cm abaixo da
saída do dreno torácico na pele.
11. Técnica de drenagem de tórax em selo d’água:
12. Paciente em decúbito dorsal.
13. Assepsia e antissepsia (máscara, gorro, capote e luva
estéril, campos cirúrgicos estéreis)
14. Paciente colocar a mão atrás da cabeça.
15. Anestesia local com lidocaína 2% - no espaço
intercostal
16. Incisão transversal entre o 4-5, 5-6 arcos costais na
linha axilar média.
17. Divulsionar com a kelly o tecido celular subcutâneo e
fazer uma pressão na pleura parietal
18. Divulsão romba (dedo) no interior da cavidade torácica
(entre as duas pleuras).
19. Mediada (do dreno) entre o terço médio da clavícula e o
local onde irá fazer a incisão.
20. Introdução do dreno fenestrado (todas as fenestras
precisam estar no interior do tórax – cuidado) com
auxílio de uma pinça longa
21. Conectar o dreno ao frasco coletor.
22. Observar: se vai sair ar (pneumotórax) pedir para o
paciente tossir, se a coluna de líquido no interior do
tubo vai se mover com a respiração, saída de líquido ou
sangue.
23. Fixar o dreno com fio não absorvível zero ou 2
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