ventilação mecanica manejo da sedação - eduardo

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*Insuficiencia Respiratória - Diagnóstico* 
 
1. Ver se dispneia é de origem cardiaca, pulmonar ou outra causa 
* Origem cardiaca (equivalente anginoso, Taqui/bradicardia, pericardite ou miocardite?) 
* Origem pulmonar (asma, DPOC, TEP, bronquiectasias, PNM, pneumotorax, derame pleural, 
atelectasia?) 
* Outras (obstrução de VA e traqueia; Doenças neuromusculares; restrição torácica e extratorácica; 
ansiedade; anemia; ...) 
 
 
- Diferenciar IRpA: tipo1 (hipóxia - O2 baixo) vs tipo2 (hipercapnia - CO2 alto) 
- Dispneia é aguda (instalação em hrs ou poucos dias) ou crônica 
 
- Características semiológicas das dispneias: 
1. Duração 
2. intensidade 
3. Forma (subita; progressiva; crônica agudizada) 
4. Sintomas acomapanhantes 
5. fatores de melhora e piora 
6. Circunstancias prévias ao quadro (ex: história de imobilização recente? pensar em TEP) 
7. Comorbidades 
8. Habitos de Vida (fuma? faz uso de lenha? ...) 
 
 
* Exame físico: 
1. Ectoscopia (cianose e edema) 
2. Dados vitais 
3. Exame fisico dos: aparelhos Cardiovasc.; Respirat.; Abdominal; MMII; Neurológico (nível de 
consiencia) 
 
 
 
2. Exames guiados pela suspeita clínica: 
* Raio-x PA e perfil Avaliar ABCDEF do raio-x 
* ECG 
* gasometria IRpA tipo 1: pO250 e pO2 
reduzida 
1. valores referencia gasometria: pH 7,35-7,45; pCO2: 35-45; BIC 22-26; BE: -2 à +2; pO2: 80-100; 
SAT≥95% 
* hemograma p/ ver leucocitose e desvio a esquerda 
* PCR e pró-calcitonina como marcadores inflamatórios 
* D-dímero 
* BNP 
 
 
3. USG a beira leito: 
* Primeiro avaliar deslizamento pleural 
* linhas A (horizontal) pulmão normal 
* Linhas B (verticais ou sinal do holofote) sugestivo de infecção ou processo infeccioso 
* Linhas C (retalho) sugesstivo de consolidação ou fragmentação 
 
4. exames avançados: ECO transtorácico; TC de torax; AngioTC de tórax; Cintilografia V/Q 
 
 
 
…………….. 
 
 
 
*Insuficiência Respiratória - Tratamento pt1* 
 
1. reverter causa base e ofertar O2 e ventilação 
* FLuxo máximo de O2 trauma, PCR, afogamento; anafilaxia; choque; epilepsia; 
* Oferta de O2 conforme saturação: 
1. DPOC (sat de 88-92%); asma/PNM (sat 93-95%); Covid (sat inical >94% depois Sat>90%) 
 
 
 
2. Tipos de mascaras/Cateteres...: 
* FiO2 em ar ambiente 21% 
* cateter nasal 3-4% de FiO2 cada litro. Fluxo maxiomo 5-6L. Não precisa umidificar 
* Mascara simples Umidificar. Fluxo de 5-15L/min. FiO2 de 35-50% 
* Mascara de venturi FiO2 titulavel (de 24-50%) 
* *Mascara facial não reinalante com reservatório Fluxo de 6-15L/min. FiO2 de 50-100%* 
* *AMBU FiO2 75-100%. Indicado p/ pré-oxigenação na IOT; acoplar paciente pós-IOT; ventilação na 
ausencia de drive respiratório* 
* *Cateter de alto fluxo (sinaf) Fluxo 60L/min. FiO2 titulavel. Apresenta PEEP. Indicado se falha em 
dipositivos anteriores/intolerancia à VNI/pré-oxigenar IOT/ acoplar paciente pós-IOT* 
 
* *VNI - CPAP e BIPAP ( indicações: ICC descompensada/EDPOC/DNM aguda/ IRpA sem indicação de 
IOT)* 
* Contraindicações VNI: Necessidade de IOT imediata; intolerância a VNI; vômito; glasgow50 e pO2 
reduzida 
1. valores referencia gasometria: pH 7,35-7,45; pCO2: 35-45; BIC 22-26; BE: -2 à +2; pO2: 80-100; 
SAT≥95% 
* hemograma p/ ver leucocitose e desvio a esquerda 
* PCR e pró-calcitonina como marcadores inflamatórios 
* D-dímero 
* BNP 
 
 
3. USG a beira leito: 
* Primeiro avaliar deslizamento pleural 
* linhas A (horizontal) pulmão normal 
* Linhas B (verticais ou sinal do holofote) sugestivo de infecção ou processo infeccioso 
* Linhas C (retalho) sugesstivo de consolidação ou fragmentação 
 
4. exames avançados: ECO transtorácico; TC de torax; AngioTC de tórax; Cintilografia V/Q 
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*Insuficiência Respiratória - IOT + sedação* 
 
1. Indicações de IOT IRpA refratária; glasgow≤8; PCR; anestesia; obstrução de VA 
2. Contraindicações de IOT Transecção parcial de traqueia e instabilidade cervical 
 
 
*ETAPAS da IOT (preparo paciente/aparelhos; pré-oxigenação; pré-indução; indução; BNM; confirmar 
posicionamento do tubo; VA dificil)* 
 
1. Preparo 
* testar aparelhos; avaliar paciente (malampati 3-3-2) 
* tubo: homens 8 à 8.5 // mulheres 7.5 à 8 
* ter: aspirador; 2 acesso venosos; alinhar paciente 
 
*2. pré-oxigenação* FiO2 100% até laringoscopia (3-10min) 
* AMBU/msc ñ reinalante; VNI; sinaf 
* pré-oxigenação apneica: sinaf ou cateter nasal simples a 5-6L/min 
 
 
3. pré-indução (fentanil/lidocaína/epinefrina) 
melhora condição de sedação do paciente e reduz complicações pós-IOT 
 
* Fentanil analgesia em 2-3 min e dura 30-60 min. Evitar no paciente chocado pois causa hipotensão. 
Não infundir rapidamente pois pode causar rigidez torácica. 
 
* Lidocaína age em 2 min e dura 20 min. Indicada qd paciente precisa inibir refluxo da tosse. Indicada 
também para broncodilatação 
* Epinefrina indicado em hipotensos/choque. Início imediato. 
 
 
4. Indução (etomidato, midazolam, quetiapina, propofol) inibem o SNC 
 
** Etomidato* 
* inicio em 1min e dura 3-12 min. Não tem efeito analgésico 
* pontos positivos: hemodinamicamente estável e inibe atividade SNC 
* pontos negativos: insuficiencia adrenal e mioclonia 
 
*midazolam* 
* inicio em 1 min e dura 15-30min. Não analgésico 
* pontos positivos: reverte convulsão; sedação sequencial; disponibilidade 
* pontos negativos: hipotensão; duração longa 
 
*Quetamina* 
* inicio
* indicado se contrraindicação de succinilcolina e só é usado se houver seu antídoto disponível 
(antidoto sugamadex) 
* início em ~1min e duração longa 40-60min (ruim pois dura mt) 
* contraindicação: ausencia de sugamadex (antidoto); VA difícil 
 
 
 
 
 
*5. Confirmar Posicionamento do Tubo ausculta; Raio-x; capnografia* 
 
*6. VA difícil:* 
* se falha na IOT há outros recursos como fio-gia; Boogie; vídeolaparoscópio; mascara laríngea; crico 
ou traqueostomia de urgência. 
 
 
 
 
 
 
IOT em alguns casos: 
 
- Choque: epinefrina + etomidato ou quetamina + succinilcolina 
 
- Broncoespasmo: fentanil ou lidocaína + quetamina ou propofol + succinilcolina 
 
* HIC: fentanil + etomidato + succinilcolina 
 
* Status epiléptico: fentanil + midazolam + succinilcolina 
 
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VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
- Disparo: pode ser controlado (ventilador dispara à tempo) ou assistido (paciente dispara por pressão 
ou fluxo sentido pela sensibilidade do ventilador) 
- Ciclagem: controlada à tempo ou volume ou fluxo a depender do modo ventilatório 
 
- Vol Corrente é parâmetro mais vital na VM (deve ser de 4-10 ml/kg do peso predito do paciente) 
 
- I/E (Relação insp/exp)* I:E fisiológica é de 2/3. Se paciente em hipóxia deve-se *↑ I:E e se 
hipercapnia deve-se ↓I:E sempre tendo cuidado com a PEEP 
 
- *PEEP (PEEP fisiologica = 5)* pressão positiva expiratória final (impede colapso alveolar). Mede-se a 
PEEP na VM através de uma pausa expiratória ;Cuidado com o seu aumento pois pode causar 
barotrauma e pode causar choque obstrutivo se PEEP>12. 
 
* Pressão de Suporte (PS) ou inspiratória pressão acima da PEEP durante a inspiração. PS = 
Ppico-PEEP 
 
* P de Pico (ideal1semana: retirar sedativo gradualmente (20% por dia), deixando para retirar o opiode por 
ultimo 
* Se VM