exames 1

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4- Etapas de erros em exames PRÉ-ANALÍTICA: 
• Gravidez: alterações hormonais, tireoide, enzimas, metabolitos. 
• Idade: crianças tem padrão de referência diferente de adultos. Recém-nascido tem maior atividade fisiológica. 
• Atividade física: efeitos transitórios. 
• Curto prazo: aumento de ácidos graxos e lactato. 
• Longo prazo: aumento enzimas musculares (CK, AST, LDH, diminuição de albumina, ferro e sódio). 
• Postura pode alterar volume sanguíneo e albumina, triglicerídeos, cálcio, hemoglobina e leucócitos.
1- Vamos refletir? 
Você sabia que o jejum solicitado, para alguns exames, compõe apenas uma das três etapas que são passíveis de erro em exames laboratoriais?
Introdução à solicitação e interpretação de exames. Fatores que influenciam os resultados de exames laboratoriais. 
Bloco 1
Avaliação bioquímica e interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição
Anemias nos diferentes grupos 
• Na gestação normal: • Na gestação, há uma elevação do volume sanguíneo total pelo aumento do volume plasmático (40% a 50%), da massa total de eritrócitos e dos leucócitos circulantes. • Aumento do volume a partir da sexta semana de gestação até segundo trimestre (pico em 24ª semana). • Aumento mais acentuado do volume plasmático quando comparado com a massa eritrocitária. • Redução de indicadores hematológicos (contagem de células vermelhas, níveis de hemoglobina - Hb e hematócrito - HTC), a partir do segundo trimestre da gestação, caracterizando a anemia fisiológica da gravidez. Desproporção entre o aumento da massa eritrocitária e do plasma sanguíneo.
Anemias nos diferentes grupos 
• Na infância: 
• Dificuldades na aprendizagem da linguagem. 
• Distúrbios psicológicos e comportamentais. 
• Queda imunológica. 
• Aumento da ocorrência e/ou agravamento de doenças infecciosas. 
• Brasil é o segundo país, segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2022), com 20,9% de crianças anêmicas.
Anemias nos diferentes grupos (OMS, 2010; Lopes et al., 2019) Problema de saúde pública.
 Prevalência em torno de 30% em todo o planeta. 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2010, mais de dois bilhões de pessoas estavam anêmicas, o que corresponde a quase um terço da população do mundo (32,9%).
OMS define -> hemoglobina está baixa devido à deficiência de nutrientes essenciais, independente da origem desta carência. 
As anemias nutricionais atingem, principalmente, a população subdesenvolvida.
 Extrema relevância social e acadêmica.
Introdução à solicitação e interpretação de exames Anemias nos diferentes grupos 
Bloco 2
6- Etapas de erros em exames 
ANALÍTICA: gestão de controle de qualidade, treinamento dos profissionais, pipetagem, calibrações, sensibilidade metodológica. 
PÓS-ANALÍTICA: análise de dados para liberação do laudo, checagem de adequação do controle interno, cálculo correto de índices, laudos completos (nome do paciente, idade, sexo, nome do médico, CRM, data, tipo de exame, material empregado e observações pertinentes, valores de referência), interpretação, metodologia. Conceito de saúde é relativo.
5- Etapas de erros em exames PRÉ-ANALÍTICA: 
• Dieta: após refeição, efeitos fisiológicos podem interferir. 
• Uso de medicamentos: alterações fisiológicas e interação do medicamento e dosagem do analito. Idoso, mulher e obesos têm maior interferência.
 • Jejum: lipemia fisiológica observada em até seis horas após refeição e para seguir valores de referência. 
• Torniquete: saída de fluidos plasmáticos para o compartimento extravascular, causando a concentração de alguns analitos no sangue. Em mais de dois minutos, pode aumentar cálcio, potássio, colesterol, triglicerídeos e lactato, e diminuir o pH.
3- Etapas de erros em exames PRÉ-ANALÍTICA: 
• Erros de preparo. • Dieta. • Álcool. • Medicamentos. • Postura. • Horário da coleta. • Tempo de torniquete. • Identificação. • Contaminação da amostra.
2- Etapas de erros em exames 
Os exames laboratoriais contam com três etapas:
-Pós-analítica. - Analítica. -Pré-analítica -70%.
Timeline da solicitação de exames pelo nutricionista 
• Amparo para solicitação: Resolução CFN n. 306/2003: 
• Art. 1. Compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à evolução nutricional do clientepaciente. 
• Art. 2. O nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais, deve avaliar adequadamente os critérios técnicos e científicos de sua conduta, estando ciente de sua responsabilidade frente aos questionamentos técnicos decorrentes.
Timeline da solicitação de exames pelo nutricionista 
Constituição Federal de 1988. 
Lei n. 8.080, Orgânica de Saúde, de 1990. 
Lei n. 8.234, de 1991. 
Resolução CFN n. 306/2003. 
Resolução CFN n. 334/2004. 
Resolução CFN n. 576/2016. 
Resolução n. 387, da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Introdução à solicitação e interpretação de exames Timeline da solicitação de exames pelo nutricionista 
Bloco 3
Reflita sobre a seguinte situação 
• Relata maus hábitos alimentares, consumindo apenas duas vezes por semana vegetais na cor verde escuro, não consome peixes e consome carne vermelha duas vezes por semana.
 • Não pratica atividade física. 
• Trabalha em escritório sem nenhuma exposição a luz solar.
 • Paciente eutrófica e sem doenças pré-existentes.
Reflita sobre a seguinte situação 
• Paciente mulher, A.C.R.F, 29 anos, nascida em São Paulo, primegesta. 
• Iniciou pré-natal com idade gestacional (IG) de 16 semanas. 
• Foi solicitado exames e prescrito sulfato ferroso 300mg/dia. 
• Continuou o acompanhamento do pré-natal e retornou com IG 36 semanas. 
• Exames: Hb 9,9g/dL
Introdução à solicitação e interpretação de exames
Teoria em prática
Bloco 4
Timeline da solicitação de exames pelo nutricionista 
• No pedido de solicitação de exames laboratoriais: • Carimbo.
 • Dados do nutricionista (nome, número do CRN, assinatura, endereço). 
• Data. 
• Dados do paciente. 
• Justificativas técnicas para tais solicitações. Solicitar os exames realmente necessários para o acompanhamento do paciente
Timeline da solicitação de exames pelo nutricionista
 • Atualizações dessa atribuição: Resolução CFN n. 576/2016: 
• O nutricionista deve solicitar os exames laboratoriais exclusivamente necessários à avaliação, à prescrição e à evolução nutricional e dietoterápica do cliente-paciente. 
• Quando negado, deve denunciar o descumprimento na aceitação de solicitações de exames laboratoriais (CRN), Secretarias Estaduais e Municipais (quando SUS) e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Timeline da solicitação de exames pelo nutricionista 
• Deve-se: 
I – considerar o paciente integralmente, respeitando suas condições individuais, socioeconômicas e religiosas, desenvolvendo a assistência com equipe multiprofissional; 
II – considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe; 
III – respeitar os princípios da bioética;
 V – solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido aprovados cientificamente.
Consolidando o aprendizado 
• Etapas de exames laboratoriais. 
• Etapa pré-analítica: mais crítica. 
• Principais tipos de erro. 
• Anemias e suas ocorrências nos diferentes grupos. 
• Problema de saúde pública: grande impacto financeiro.
 • Autorização para solicitação de exames laboratoriais pelo nutricionista. 
• Regras e deveres do nutricionista ao solicitar exames.
Introdução à solicitação e interpretação de exames
Consolidando o aprendizado
Bloco 5
Norte para a resolução 
Medidas de controle da anemia em gestante:
 Via oral não foi suficiente. 
Via oral depende da capacidade absortiva. 
Pode causar intolerância ao tratamento. 
Via parenteral (prescrita pelo médico) só pode ser feita quando HB
Norte para a resolução 
Solicitação de exames 
• Colocar trecho da lei que embasa a autorização da solicitação de exames pelo nutricionista. 
• Na solicitação deve conter: nome do paciente, dados do nutricionista, data, exames solicitados e justificativa. 
Anamnese e avaliação nutricional 
• Aplicar questionário de recordatório habitual. 
• Investigar sobre histórico familiar.• Realizar avaliação antropométrica do paciente, utilizando balança, fita métrica, adipômetro e bioimpedância (quando houver).
Reflita sobre a seguinte situação 
Anemia ferropriva é comum na gestação. 
Aumento do aporte de ferro devido a expansão dos tecidos e produção de hemácia. 
Pela OMS, repor via oral, ferro elementar diariamente a partir da vigésima semana, até três meses antes do parto. 
ANEMIA: Hb menor que 11g/L (qualquer trimestre) e ferro oral ou intravenoso.
Slide 2
Avaliação bioquímica e interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição
Exames laboratoriais aplicados à nutrição
 Impactos da nutrição na função renal
Bloco 1
Vamos refletir? 
Você sabia que 10% da população mundial é acometida por doenças renais crônicas e a nutrição tem papel-chave no tratamento e recuperação desses indivíduos?
Impactos da nutrição na saúde renal 
• A dieta prevê diminuição de sal devido à pressão arterial e retenção de líquidos que causa sobrecarga renal. 
• Controle de alimentos: 
Fósforo: leites e derivados, oleaginosas, ovos, grãos, refrigerantes e cerveja.
 Potássio: banana, figo, goiaba, abacate, açaí, laranja, frutas secas e chocolate.
 Sódio: embutidos, enlatados, temperos e molhos prontos ou produtos ultraprocessados.
Impactos da nutrição na saúde renal
 Fisiológico: taxa de filtração glomerular > 60 ml/minuto, ANTES da fase de diálise existe o tratamento conservador. 
Patológico: taxa de filtração glomerular Diálise. 
TRATAMENTO CONSERVADOR: ingestão proteica e restrição parcial de alguns alimentos ricos em fósforo e potássio.
Impactos da nutrição na saúde renal 
• Sódio para paciente renal: 
• Menos de 4 g é recomendado para doença renal crônica e seus riscos associados. • Menos de 3 g para o manejo de retenção sintomática de líquidos ou proteinúria.
Distúrbios tireoidianos e exames 
• O impacto da ação dos hormônios tireoidianos no metabolismo. Doenças da tireoide
Exames laboratoriais aplicados à nutrição
Distúrbios tireoidianos e exames
Bloco 3
Processo inflamatório e exames
 laboratoriais Biomarcadores inflamatórios + 
• Albumina
 • A albumina é um forte marcador no prognóstico de doenças relacionadas à infecção e à inflamação, é observada uma redução no período agudo. 
• Albumina também é relacionada com gravidade da infecção/inflamação agudas. 
• Em estado normal, o valor de referência para a albumina é de 3,6 a 5,2 g/dL.
Processo inflamatório e exames
 laboratoriais Biomarcadores inflamatórios + 
• Fibrinogênio: 
• Atua na hemostasia e na cascata da coagulação. 
• Promove a interface entre a inflamação e a coagulação. 
• A ligação dessa proteína ativa vias de sinalização que aumentam a produção e a liberação de citocinas pró-inflamatórias. 
• Aumenta a vasodilatação e atua como quimioatraentes. • Proteína sérica amiloide A (SAA): 
• Produzida no fígado a partir da ação das citocinas IL-1, IL-6 e TNF-α, mas também pode ser sintetizada por macrófagos.
 • Quimiotaxia de neutrófilos, monócitos e linfócitos T e na opsonização de células apoptóticas. 
• Marcador de aterosclerose, da doença de Chron e da artrite reumatoide.
Processo inflamatório e exames laboratoriais 
Biomarcadores inflamatórios +
 • Proteína C-reativa (PCR): 
• Principal biomarcador, regula a extensão e a intensidade da reação inflamatória 
• A síntese de PCR no fígado é estimulada por citocinas pró-inflamatórias, portanto, quase toda lesão pode ser associada ao aumento dos níveis de PCR no sangue. 
• Valor de referência: menor que a 1 mg/Dl.
 • PCR = OPSONINA -> se liga a patógenos, células danificadas, corpos apoptóticos eliminando estes via ativação do sistema do complemento 
• PCR pode estar levemente aumentado em: tabagistas, obesos, sedentários, etilistas, idosos, mulheres que usem anticoncepcionais, pacientes com hipertensão arterial sistêmica, uremia, fadiga crônica, depressão, doença periodontal.
 • Aterosclerose -> preditor de infarto do miocárdio, morte súbita ou acidente vascular encefálico.
Processo inflamatório e exames laboratoriais 
• Análise laboratorial + dados clínicos = monitoramento de resposta terapêutica. 
• Durante um dano - biomarcadores inflamatórios +: 
• Proteína C reativa (PCR). • Fibrinogênio. 
• Proteína sérica amiloide A (SAA). 
• Durante um dano - biomarcadores inflamatórios -: 
• - Albumina.
Processo inflamatório e exames laboratoriais 
• Inflamação -> resposta imunológica diante de uma lesão tecidual.
 • Pode decorrer de: infecções, condições autoimunes, reação alérgica, trauma mecânico ou térmico, cirurgias, neoplasias etc. • Alteração na concentração de determinadas proteínas no plasma sanguíneo.
 • Proteínas de fase aguda. 
• Biomarcadores inflamatórios.
Exames laboratoriais aplicados à nutrição
Processo inflamatório e exames laboratoriais
Bloco 2
Impactos da nutrição na saúde renal 
• A cetodieta: - Reduz as toxinas do sangue nos rins.
Impactos da nutrição na saúde renal
 • Em tratamento conservador - exames: 
• Fósforo. 
• Potássio. 
• Paratormônio. Podem estar limítrofes ou pouco aumentados. Objetivo: minimizar inapetência, apatia, náuseas, progressão da doença e manter o estado nutricional.
Distúrbios tireoidianos e exames 
• Hipotireoidismo subclínico 
• Aumento do TSH no soro. 
• Sintomas: maioria é assintomática. 
• Prevalência: 4 a 10% em diferentes populações geográficas. 
• Associação: hipotireoidismo subclínico e hipercolesterolemia, aterosclerose, mortalidade cardiovascular, infertilidade, cálculos do ducto biliar comum.
Distúrbios tireoidianos e exames 
Hipotireoidismo 
• Baixa síntese de hormônios tireoidianos. 
• Sintomas: pele seca, letargia, fala lenta, edema palpebral, sensação de frio, pele fria, língua grossa, edema facial, perda de memória, constipação intestinal e ganho de peso. 
• Causas: autoimune, tireoidectomia, radioterapia de cabeça e pescoço ou radioiodoterapia, malformação, carência ou excesso de iodo, disfunção hipofisária com baixa produção de TSH, infecção bacteriana, fatores nutricionais.
 Linha de raciocínio para o tratamento nutricional.
Doença de base 
 Idade e sexo feminino Solicitar anti-TPO (marcador de autoimunidade)
Alimentação: rica em carboidratos simples Baixo nível de AF
Norte para a resolução 
Interpretação de exames 
• Trata-se de um caso de hipotireoidismo. 
• Hormônios alterados: prejuízos em contratilidade cardíaca; diminuição FC; diminuição do peristaltismo intestinal; diminuição da produção hepática de glicose e aumento do LDLcolesterol. 
• Lentificação do metabolismo. 
Anamnese e Avaliação nutricional 
• Avalição nutricional completa: recordatório habitual e anamnese. 
• Encaminhamento médico. 
• Realizar avaliação antropométrica do paciente utilizando balança, fita métrica, adipômetro e bioimpedância (quando houver).
Reflita sobre a seguinte situação
 Associação entre doença de base e história pregressa: diabetes tipo 2 e hipotireoidismo.
 Idade elevada e o aparecimento de doenças crônicas não transmissíveis. 
Alimentação rica em carboidratos simples.
 Exames: glicemia limítrofe, hipercolesterolemia (CT e TG), TSH alto, T4 baixo.
Reflita sobre a seguinte situação 
• Paciente mulher, E.A.F.B, de 61 anos chega ao consultório do nutricionista. 
• Possui diabetes. 
• Queixa de sono intenso, ganho de peso, fadiga, dificuldade de concentração. 
• Relata que médico identificou um nódulo na tireoide. 
• Sua mãe tinha hipotireoidismo. 
• Realiza caminhadas 2x/semana. 
• Consome 4x por semana algum tipo de massa. 
• Paciente em sobrepeso.
Exames laboratoriais aplicados à nutrição
Teoria em prática
Bloco 4
Distúrbios tireoidianos e exames 
• Hipertireoidismo. 
• Excesso de hormônios tireoidianos. 
• Sintomas: perda de peso, tremor, nervosismo, diarreia, taquicardia e insônia. 
• Causas: autoimune, tumor hipofisário, nódulos tireoidianos, medicamentos, medicamentos ricos em iodo, e infecção bacteriana.
Distúrbios tireoidianos e exames 
• Tireoidite deHashimoto. 
• Doença crônica autoimune -> peroxidase antitireoide (anti-TPO) e antitiroglobulina (anti-Tg) no soro. 
• Infiltração intratireoidiana de linfócitos B e T com predominância do subtipo T helper 1 (Th1), com redução dos folículos tireoidianos. 
• Causa mais comum de hipotireoidismo primário em áreas suficientes em iodo. 
• Fatores de risco: alta ingestão de iodo, deficiência de selênio, infecções, fármacos, drogas ilícitas e produtos químicos, tabagismo.
Biomarcadores inflamatórios na obesidade 
Doenças inflamatórias intestinais
• Maior conhecimento sobre riscos e da patogênese de doenças crônicas com inflamação subclínica. 
• Obesidade + diabetes + doenças cardiovasculares aterotrombóticas. 
• Crescente causa da morbimortalidade em todo o mundo.
Exames laboratoriais relacionados ao perfil inflamatório Biomarcadores inflamatórios na obesidade
Bloco 3
Slide 3- Colite ulcerativa e exames 
• Marcadores inflamatórios clássicos: 
• Proteína C-reativa (PCR) acima de 0,3 mg/dL. 
• Contagem de leucócitos e diferencial. 
• Contagem de plaquetas.
 • Concentração de calprotectina ou lactoferrina nas fezes: monitoraram a evolução da doença ao longo do tempo. -> Valores abaixo de 150-200 μg/g de fezes indicam uma possível remissão da doença. 
• Outros exames: hemograma completo -> anemia por deficiência de ferro
Norte para a resolução
 Por onde começar? 
Histórico e medicamentos 
• Histórico de doenças metabólicas na família. 
• Atorvastatina - baixos níveis de HDLcolesterol e altos níveis de LDLcolesterol com infarto agudo. 
Biomarcadores inflamatórios 
• Critérios para SM. 
• Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. 
• HDL-colesterol abaixo. 
• Creatinina limítrofe. 
• PCR alta – risco aumentado. 
• Glicemia jejum e HbA1c indicando DM.
Reflita sobre a seguinte situação 
• C. R. S. F., do sexo feminino, 52 anos, cozinheira, nascida em Santos, SP, buscou acompanhamento nutricional em hospital de sua cidade 7 meses após IAM. 
• Diagnostico: HAS, DM tipo 2 e dislipidemia. 
• Histórico: mãe obesa e cardiopata, pai diabético, irmão recémcirurgia bariátrica. 
• Assintomática e sem queixas. 
• PA: 150 x 100 mmHg, IMC = 35 kg/m2 , sedentária e com má alimentação. 
• Exames: glicemia jejum = 190 mg/dL; hemoglobina glicada (HbA1c) = 6,9%, CT = 265 mg/dL, HDL-colesterol = 27 mg/dL, LDL-colesterol = 171 mg/dL, triglicerídeos = 355 mg/ dL, creatinina = 1,2 mg/dL, proteína C-reativa = 0,9.
Exames laboratoriais relacionados ao perfil inflamatório
Teoria em prática
 Bloco 4
Biomarcadores inflamatórios na obesidade
Citocinas próinflamatórias:
• IL-6; TNF-; IL-18; IL-1.
Citocinas antiinflamatórias:
• IL-10 (feedback negativo). 
Adipocinas e Quimiocinas :
• Proteínas liberadas pelos adipócitos (antilipolíticas). 
• MCP-1. 
Biomarcadores inflamatórios na obesidade 
• Principais alvos de terapia na prevenção ou no tratamento da aterosclerose e suas complicações:
Citocinas próinflamatórias 
Citocinas antiinflamatórias 
Adipocinas 
Quimiocinas 
Marcadores de inflamação de hepatócitos
 Marcadores de desfecho da inflamação
 Enzimas
Fatores de risco 
• Obesidade (IMC). 
• Obesidade visceral.
 • Resistência à insulina (glicose e insulina em jejum).
Biomarcadores inflamatórios na obesidade
Anormalidades metabólicas
 • Hipertensão. 
• Diabetes. 
• Hipertrigliceridemia. 
• HDL-colesterol baixo. 
• Ácido úrico elevado.
Doença de Crohn e exames 
• Diagnóstico é feito por colonoscopia e exames de imagem.
 • Exames laboratoriais: investigação de anemia; hipoalbuminemia; anormalidades de eletrólitos; testes hepáticos; fosfatase alcalina e gamaglutamil transpeptidase; leucograma. 
• Velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa são inespecíficos, mas podem ser usados de maneira seriada para monitorar a atividade da doença. 
• Investigar deficiências nutricionais: vitamina D e B12 a cada um a dois anos, vitaminas hidrossolúveis (ácido fólico e niacina), vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e minerais (zinco, selênio e cobre), quando houver suspeita de deficiências.
Síndrome do intestino irritável e exames 
• Diagnóstico considera vários sintomas, como: intolerância à lactose, diarreia por fármacos, abuso de laxantes, gastrite, colite, doença celíaca e anemia ferropriva. 
• Conjunto de exames de: sangue, fezes, imagens, colonoscopia e endoscopia. 
• Sangue: hemograma completo e perfil bioquímico (incluindo testes de função hepática). 
• Quando em diarreia: marcadores sorológicos para doença celíaca (IgA transglutaminase tecidual com nível de IgA) e testes para doença inflamatória intestinal com calprotectina fecal ou lactoferrina fecal e proteína C-reativa. 
• Em constipação: níveis de hormônio tireoestimulante e cálcio
Exames laboratoriais relacionados ao perfil inflamatório Doenças inflamatórias intestinais e exames bioquímicos 
Bloco 2
Dieta anti-inflamatória 
• Compostos bioativos (modulam processos metabólicos): 
• Compostos fenólico -> Flavonoides, ácidos fenólicos e polifenóis. 
• Ácido ascórbico -> previne danos causados pela oxidação. 
• Carotenoides -> pigmentos naturais presentes em vegetais.
Dieta inflamatória 
• Alimentação ativa via inflamatória que aumenta os radicais livres.
 • Os radicais livres são moléculas com elétrons desemparelhados que, na busca por ligação, roubam elétrons de outras células, causando danos celulares que podem contribuir para doenças. 
• Estresse oxidativo: câncer, cardiopatias, diabetes, artrite, depressão, Alzheimer e muitas outras doenças.
 • O aumento de apenas de 10% no consumo desse tipo de alimento está associado a um risco 14% maior de morte por todas as causas.
Contagem total de linfócitos versus estado nutricional • A contagem total de linfócitos (CTL) mede as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Pode ser calculada a partir do leucograma, utilizando o percentual de linfócitos e a contagem total de leucócitos:
CTL = %linfócitos X leucócitos / 100
■ depleção leve: 1.200 a 2.000/mm3
 ■ depleção moderada: 800 a 1.199/mm3 
■ depleção grave: