Hepatologia - cirrose

Prévia do material em texto

Hepatologia
Formação estrutural do fígado
Temos os hepatócitos, células do fígado, se localizam um ao lado do outro, e 
entre eles temos os sinusoides hepáticos. No início de cada sinusoide, antes de
chegar nos hepatócitos temos o espaço porta, onde temos artéria hepática, 
veia porta e ductos biliares.
Hepatologia 1
Temos um mecanismo chamado de primeira passagem. Toda substância 
absorvida no intestino, passa logo nos hepatócitos, toda drenagem do 
intestino, veias mesentéricas, baço, abdominal termina na veia porta. Todas as 
toxinas, bactérias, medicamentos, passam primeiro pelo fígado para depois 
chegar na corrente sanguínea, coração e grande circulação.
O fígado é o principal órgão metabolizador de substâncias absorvidas pelo 
intestino. Isso acontece pois temos um sistema porta que é completado pela 
veia porta e passa pelo meio dos sinusoides hepáticos - temos sistema venoso, 
arterial e vias biliares.
O sistema arterial nutre os hepatócitos com oxigênio para que ele faça suas 
atividades. O sistema venoso leva todas as substâncias tóxicas, também leva 
oxigênio, para serem metabolizadas pelos hepatócitos e seguir na corrente. 
Hepatologia 2
Para isso os sinusoides hepáticos possuem em sua membrana células 
endoteliais muito finas, fenestradas, que permitem a saída e entrada do sangue 
com facilidade. Na parede dos sinusoides hepáticos também encontramos os 
macrófagos de Kuffer, celulas importantes para defesa, principalmente quando 
não temos o baço. 
Tanto as artérias quanto as veias dos sinusoides vem de um caminho 
ascendente. O sistema biliar é o inverso, o fluxo é descendente. Os próprios 
hepatócitos, por meio dos canalículos biliares, conseguem excretar 
substâncias que deveriam ser eliminadas do corpo, jogando para o ducto biliar. 
Dos ductos biliares temos o ducto hepático direito, ducto hepático esquerdo, 
ducto hepático comum, colédoco de eliminação no intestino. 
Hepatologia 3
Após passar por todos os sinusoides hepáticos, chegamos em cima e 
encontramos a veia centro lobular, já está na saída do fígado, que 
posteriormente pega veias supra hepáticas, veia cava e segue para o coração. 
Exemplo encefalopatia hepática: 
O paciente possui um problema no fígado que gera um dano neurológico. O 
fígado deveria metabolizar amônia em ureia, mas por algum motivo os 
hepatócitos não funcionam bem, e temos um acúmulo excessivo de amônia, 
que ultrapassa a barreira hemato encefálica e gera encefalopatia. 
O espaço que temos dos sinusoides hepáticos até os hepatócitos é chamado 
de espaço de Disse. É onde temos o principal processo de fibrose que 
acontece na cirrose hepática. Temos as células estrelares que promovem a 
fibrose do fígado pelo espaço de disse. 
Os lóbulos hepáticos são um conjunto de hepatócitos, onde temos a veia 
centro lobular e temos o espaço porta, que liga os lóbulos hepáticos. Os 
sinusoides hepáticos são os vasos que passam no meio dos hepatócitos, pois 
em sua membrana temos células endoteliais e macrófagos de Kuffer, espaço 
de Disse, espaço porta e a veia centro lobular. 
Todos os ductos biliares do espaço porta levam para a região do colédoco para 
eliminação no duodeno.
Hepatologia 4
As vias biliares começam nos canalículos dentro dos hepatócitos, chegam nos 
ductos biliares no espaço porta, partem para ductos hepáticos direito e 
esquerdo, ducto hepático comum, colédoco direito e esquerdo. 
Principais funções fisiológica do fígado
O fígado é um órgão que possui várias funções.
Hepatologia 5
 Metabolismo proteico: o fígado produz albumina, ferritina, transferrina, 
fatores de coagulação. Quando queremos saber a função do fígado 
pedimos albumina, fator de coagulação, bilirrubina, ceruloplasmina, PCR. 
Se não temos proteína temos diminuição da pressão oncótica.
 Metabolismo de carboidrato: gliconeogênese, glicólise - é comum paciente 
com hepatopatia crônica ter hipoglicemia.
 Metabolismo de lipídeos: HDL, LDL, produz e consegue reservar (esteatose 
hepática).
 Ativação ou inativação química: amônia (toda amônia precisa ser 
convertida em ureia), converte medicações, alimentos, toxinas. 
 Metabolismo da bilirrubina: a bilirrubina vem das hemácias. 
Uma hemácia vive em média 120 dias, sendo seu principal constituinte a 
hemoglobina. Toda hemoglobina é formada por M e globinas. O grupo M é 
formato por ferro e protoporfirina. Na destruição das hemácias a protoporfirina 
é transformada em bilirrubina indireta, que se liga a albumina e vai para o 
fígado. No fígado sofre ação da glicuroniltransferase, que conjuga bilirrubina 
indireta com ácido glicurônico, transformando em bilirrubina direta.
A bilirrubina direta pega vias biliares e é eliminada no intestino, eliminada como 
estercobilinogênio. Uma pequena parte é reabsorvida e é eliminada na urina 
em forma de urobilinogênio. 
Anemia hemolítica: bilirrubina indireta aumenta;
Problema na glicuroniltransferase: aumento de bilirrubina indireta;
Em caso de cálculo nas vias biliares: aumento de bilirrubina direta (já 
conjuguei e não consegue sair).
Em casos de problemas com bilirrubina o paciente chega ictérico. Em paciente 
de síndrome colestática temos alteração em fezes e urina, a bilirrubina não 
chega no intestino e não temos coloração nas fezes (branca) e na urina temos 
cor de coca cola.
 Circulação entero-hepática: o fígado tem a capacidade de absorver até 
95% do que é liberado. O fígado libera sais biliares na bile, chega no 
duodeno e absorve as gorduras, vai para jejuno e chega no ílio. Esses sais 
biliares voltam a ser reabsorvidos. Quem estimula a vesícula a contrair e 
pâncreas é a CCK. 
Hepatologia 6
DOENÇAS DO FÍGADO
Síndrome de Gilbert
Nesta doença temos uma leve disfunção da glicuroniltransferase. Ela acaba 
trabalhando menos do que deveria, e não consegue conjugar toda a bilirrubina 
indireta que chega no fígado em bilirrubina direta. 
Esses pacientes geralmente tem aumentos de bilirrubina indireta em níveis 
pequenos. Acontece principalmente em situações de jejum, alteração do sono 
ou esforço intenso. 
Paciente aparenta icterícia que dura alguns dias e depois volta. O diagnóstico é 
clínico. A bilirrubina indireta aumenta até aproximadamente 5, no máximo.
Segunda maior causa de bilirrubina indireta, só perde para anemia hemolítica 
(aumenta reticulócito, DHL.
O tratamento é feito com orientações, geralmente o aumento é muito pequeno. 
As vezes até podemos usar fenobarbital se necessário. 
Síndrome de Crigler-Najjar
É semelhante a síndrome de Gilbert, porém o defeito na glicuroniltransferase é 
maior. A bilirrubina indireta é de 620. O paciente é mais ictérico, tem prurido, é 
mais sintomático. 
Temos a tipo 1 não tem ação nenhuma da glicuroniltransferase, não é 
encontrada na fase adulta - criança morre.
Temos tipo 2 a glicuroniltransferase tem uma ação menor. A diferença para a 
síndrome de Gilbert é que os sintomas são mais proeminentes e os níveis de 
bilirrubina indireta estão mais altos. 
Normalmente o tratamento é realizado com fenobarbital, para diminuir a 
bilirrubina indireta em casos de sintomas muito evidentes.
Síndrome de Dubin-Johnson
Nessa doença a glicuroniltransferase funciona bem, o problema está na 
excreção da bilirrubina direta pelos hepatócitos. A MRP2 não consegue 
excretar a bilirrubina direta para fora dos hepatócitos, o paciente vai apresentar 
aumento de bilirrubina direta. Os níveis não serão muito altos, o tratamento 
também é realizado com orientações e retornos. 
Hepatologia 7
A clínica é semelhante a síndrome de Gilbert, mudando apenas na questão que 
aqui quem sobe é bilirrubina direta.
Síndromes Colestáticas
Pode ser tanto intra-hepática quanto extra hepática, pode ser caso de cálculo 
nas vias biliares. O paciente vai apresentar, icterícia, acolia fecal e colúria. 
Começamos a pensar em queixas intra-hepáticas (cirrose) ou extra hepáticas 
(cálculo ou neoplasias).
Em caso de investigação de anemia hemolítica pedimos reticulócitos e DHL;
Hepatologia 8
TGO e TGP não servem para avaliarfunção do fígado, ele mostra lesão. 
Sempre que o paciente for cirrótico (álcool  TGO e hepatites virais  TGP. 
Para função pedimos albumina, bilirrubina e prova de coagulação.
Fosfatase alcalina e gama GT usamos para avaliação de patologias 
relacionadas as vias biliares. Fosfatase alcalina aumenta em doenças ósseas, 
ambas juntas aumentadas indica doença das vias biliares.
Dosagem de amônia não é comum, se elevada é quadro de encefalopatia 
hepática.
Ultrassom é um excelente exame para ver fígado e vias biliares, conseguimos 
ver fibrose e cálculos. Tomografia é melhor, de preferência contrastada, mostra 
em maior detalhes do que a sem contraste. 
A colângio ressonância: PO para vias biliares, a bile serve de contraste. 
CPRE endoscopia, entra pela boca, vai pelo esôfago, estômago e chega na 
papila de Vater, auxiliando até na desobstrução. 
Cirrose hepática
Temos uma parte que vale para todas as etiologias, e depois vemos uma por 
uma, para saber exatamente o que um fígado fibrosado pode causar. Um 
fígado cirrótico é atrófico e cheio de nodulações.
As principais causas no Brasil é etilismo e hepatites virais, principalmente 
hepatite C.
Hepatologia 9
Precisamos entender passo a passo da cirrose, desde a histologia até os 
sintomas e tratamento. A fisiopatologia é semelhante, o que muda é o agente 
que agride os hepatócitos. 
Temos um conjunto de hepatócitos, um ligado ao outro, entre eles temos os 
sinusoides hepáticos, entre os sinusoides e hepatócitos temos espaços de 
disse. 
No espaço de Disse temos as células estrelares, principais responsáveis pela 
cirrose hepática, fisiologicamente deveriam apenas armazenar vitamina A. Na 
cirrose essas células mudam de função, começam a produzir colágeno, devido 
a uma agressão (álcool, vírus). Esse colágenos modifica toda a anatomia 
morfofuncional do fígado. O espaço de disse começa a ficar com traves 
fibróticas de colágeno que atrapalha a passagem do sangue da veia porta para 
os hepatócitos, assim o sangue não consegue ser metabolizado. Isso é a 
fibrose do tecido hepático. O sangue faz shunt intra hepático, pois passa na 
veia porta, chega na veia cava e não é metabolizado. 
Essa celula começa a produzir colágeno de uma hora para outra, pois nos 
sinusoides temos as células endoteliais e os macrófagos de Kuffer, que por 
agressão de algo (álcool, vírus) começam a liberar citocinas inflamatórias que 
estimulam as células estreladas a produzirem colágeno, assim ele ocupa todo o 
espaço de disse e impede o sangue de chegar ao hepatócito. 
Além da fibrose, quando vemos um fígado cirrótico, percebemos nodulações, 
nódulos de regeneração. O fígado apresenta esse nódulos pois os hepatócitos 
são os tecidos que tem uma alta capacidade de regenerar com falta de sangue, 
assim eles fazem um processo de necrose e regeneração. Como não tem um 
fluxo sanguíneo apropriado, todos os hepatócitos fazem esse processo, mas 
os novos hepatócitos acabam se formando no meio do entrelaçado de 
colágeno, logo eles não tem função. Os nódulos são outra parte da 
fisiopatologia.
Além disso, todo o colágeno depositado comprime os sinusoides hepáticos, 
incluindo veia porta, o que dificulta por compressão a subida do sangue 
(hipertensão portal) e as próprias células estreladas conseguem fazer 
contrações que comprimem a veia porta.
Ao avaliar ultrassom de cirróticos vemos atrofia com nódulos de regeneração. 
O PO para diagnóstico de cirrose é biópsia, porém não fazemos com 
frequência pois o paciente está muito alterado e já conseguimos avaliar pelo 
ultrassom, pois fica evidente. 
Hepatologia 10
Na hepatite viral a biópsia pode auxiliar, para ajuda até na avaliação da 
replicação vira.
As funções do fígado são bilirrubina, metabolismo de glicose, carboidratos e 
gorduras. 
A fisiopatologia SEMPRE vai ser fibrose e nódulos de regeneração.
Hepatologia 11
A cabeça de medusa são vasos epigástricos que permitem que o sangue 
passe do MMII para o coração sem passar pelo fígado, uma circulação 
colateral. Também temos varizes esofágicas, um caminho que o sangue 
encontra. 
Quando o fígado tem dificuldade de subir, fica estagnado no abdômen, e 
observamos esplenomegalia. Assim o paciente acaba matando hemácias, 
plaquetas e leucócitos precocemente.
Paciente com cirrose por alcoolismo precisa estar no mínimo 6 meses sem uso 
de álcool para poder entrar na fila de transplante.
A cirrose não é localizada, qualquer parte do fígado a ser analisada 
observaremos em qualquer região, algumas partes podem estar mais 
acometidas, mas ele é acometido como um todo.
A mulher é menos resistente ao álcool do que o homem, sendo mais 
susceptível a ter doença consumindo a mesma quantia que um homem, pois 
ela possui menos quantidade deu álcool desidrogenase ADH.
Epidemiologia
Por mais que mulheres sejam mais susceptíveis a ter a doença, é mais comum 
em homens. A cada 100.000 habitantes, 8 morrem por cirrose no Brasil. 
Apesar da susceptibilidade feminina, a doença afeta mais homens. No Brasil, a 
taxa de mortalidade é de 8 a cada 100.000 habitantes. 
Nos EUA é a 8° maior causa de óbito. 
Quadro Clínico
Encefalopatia hepática: o fígado não funciona corretamente, temos 
acúmulo de amônia, sendo ela tóxica;
Tremedeira;
Edema de parótida: comum em cirrose por álcool;
Todo homem ou mulher em fase avançada de cirrose apresentam 
características femininas, pois cirrótico aumenta estrógeno. O fígado não 
está funcionando, o estrógeno não é metabolizado, e estimula 
(principalmente alcoólatras) a enzima que converte andrógeno em 
estrógeno, a aromatase. Atrofia testicular, sem pelos, ginecomastia);
Esplenomegalia: obstrução portal aumenta o fluxo sanguíneo abdominal;
Hepatologia 12
Edema/ascite: pela albumina;
Circulação colateral;
Icterícia: pelo predomínio da bilirrubina direta, e por isso prurido;
Equimoses, não temos prova de coagulação;
Contratura de Dupuytren: principalmente cirrose por álcool, tecido fibrótico 
na mão, fica com mão em garra, eritema palmar;
Flaping: sinal da encefalopatia;
Diagnóstico
A biópsia seria o padrão ouro, porém não é utilizada na maioria das vezes pela 
falta de necessidade. Os exames laboratoriais, história clínica, exame físico já 
bastam.
Para função pedimos albumina, bilirrubina (geralmente bilirrubina direta 
aumentada) e prova de coagulação, se apresentam alterados mostrando que o 
fígado não está bem. Podemos pedir gama GT, quando pensar em vias biliares.
TGO  aumenta em álcool (geralmente 2; TGP  aumenta nas demais. 
Temos hipogamaglobulinemia: fígado não funciona, nada é metabolizada, 
assim o sistema imune/plasmócitos começam a produzir imunoglobulinas para 
tentar combater substâncias que não foram metabolizadas;
A pancitopenia acontece pelo baço aumentado.
O exame de imagem mais usado é o ultrassom, conseguimos visualizar bem a 
atrofia.
Prognóstico
Usamos os critérios de Child, é o mais usado para qualquer cirrose. Os 5 
critérios que avaliamos são:
 Prova de coagulação;
 Bilirrubina;
 Albumina;
 Encefalopatia;
 Ascite.
Hepatologia 13
Os critérios 1, 2 e 3 são laboratoriais, e os 4 e 5 são clínicos. O mínimo é 5 e o 
máximo 15. De 56 grau A, 79 é grau B, 1015 é grau C. Sendo o C o que mais 
tem morte, 55%.
Tratamento
O melhor é o transplante, mas enquanto isso tiramos a causa base e tratamos 
as complicações que o paciente apresenta.
Etiologias da cirrose hepática
As principais causas são álcool e vírus, mas podemos ter idiopáticas, doenças 
de depósito, autoimunes, drogas.
1. Hepatite alcóolica
É a mais comum no mundo. Apresenta 3 fases:
I. Esteatose: próximo a veia centro lobular temos a ADH, que pega o etanol e 
transforma e acetaldeído (vilão). No início usamos toda a energia dos 
hepatócitos para a degradação dessa substância, assim os hepatócitos não 
conseguem fazer uma boa degradação de ácidos graxos, gerando acúmulo de 
gordura no fígado. Podemos observar bem no ultrassom, é reversível se parar 
de beber. Paciente é assintomático, diagnóstico por exame deimagem.
II. Hepatite alcóolica: paciente continua a beber e começa a apresentar 
sintomas. O acetaldeído tem efeito tóxico direto nos hepatócitos, e também 
conseguem causar um processo inflamatório com necrose e inflamação. 
Também é possível reversão. Geralmente apresentam hepatomegalia, dor, 
icterícia, febre, hiporexia, prostração.
Quando a causa for alcóolica o TGO geralmente está aumentado, e TGP 
também aumenta. Temos elevação de FA e GAMA GT, aumento de BD, redução 
de albumina, hiperglobulinemia, e alterações de coagulação.
III. Cirrose: se o paciente continua a beber, o mesmo metabólito ativa as 
células de Kuffer a liberar citocina que estimulam as células estreladas a 
liberarem colágeno. Sinais e sintomas graves.
A causa é basicamente o acúmulo de acetaldeído.
QUADRO CLÍNICO
Hepatologia 14
EXAMES LABORATORIAIS
Temos o biópsia como PO, mas não fazemos se não for muito necessário
TRATAMENTO
Primeiro optamos pela abstinência do álcool;
Temos também a opção do transplante, paciente de hepatite alcóolica deve 
estar em abstinência há mais de 6 meses;
Para hepatite alcóolica usamos prednisolona 32mg por 1 mês: sempre que IFD 
for 32 podemos usar, pois o corticoide mostrou aumento da sobrevida. Não 
fazemos isso nos demais casos.
Hepatologia 15
2. Hepatite autoimune
Doença mais comum em mulheres jovens com associação a outras doenças 
autoimunes, sem uso de bebida alcóolica, sem sorologia positiva, mas com 
sinais de falência hepática. Se não for tratada a tempo, 40% perde o fígado em 
6 meses. Caso descoberto e tratado, 90% segue por 10 anos com o fígado 
funcionando bem. 
TIPOS
Existem as hepatites autoimunes tipo 1, 2 e 3.
HEPATITE AUTOIMUNE TIPO 1
É a mais comum em mulheres jovens, os que mais aparecem são FAN e Anti 
músculo liso. Não possui sorologia positiva para vírus. IgG.
HEPATITE AUTOIMUNE TIPO 2
Ac LKM, mais comum em crianças. IgG.
HEPATITE AUTOIMUNE TIPO 3
Atinge mais mulheres jovens, com uma progressão mais agressiva que a tipo 1, 
pedimos a SLA. 
FISIOPATOLOGIA
Independente do anticorpo, temos os hepatócitos, esses anticorpos entendem 
ele como corpo estranho, se ligam aos hepatócitos e sinalizam para as células 
de defesa por quimiotaxia que começam a agredir os hepatócitos. Uma das 
características da biópsia é a interface, é como se as células de defesa 
chegassem e tivéssemos duas faces, as células estão em bloco. A maioria dos 
anticorpos são IgG, ele vai estar muito aumentado. 
Hepatologia 16
ETIOLOGIA
Não se sabe exatamente o motivo. Toda doença tem uma característica 
genética e ambiental. Infecções virais, como hepatite A, podem ser gatilho. 
QUADRO CLÍNICO
Na maioria das vezes o quadro clínico é progressivo. O paciente chega com 
dor abdominal, icterícia, perda de peso, fadiga, sintomas inespecíficos. O 
comum nesses casos é dosar enzimas. 
EXAMES LABORATORIAIS
TGO e TGP: temos lesão dos hepatócitos, o TGP vai estar mais alto.
GGT e FA: canaliculares, não se encontram tão aumentados. 
Bilirrubina: aumentada, predomínio de aumento da direta.
Albumina: diminuição, em fases mais avançadas são mais evidentes.
Prova de coagulação:
IgG hipergamaglobulinemia. 
Anticorpos: FAN, músculo liso, LKM, SLA. 
DIAGNÓSTICO
Hepatologia 17
Se baseia em 4 grandes critérios, podendo ser pontuado entre 1 ou 2 pontos, 
sendo o máximo 8 pontos. Para fechar o diagnóstico o paciente precisa fechar 
7 pontos, se 6 pontos o diagnóstico é provável, estamos autorizados a fazer o 
tratamento. São eles o IgG, biópsia, anticorpos e sorologia negativa.
*SLIDE
TRATAMENTO
O tratamento é feito com imunossupressor e corticoide (prednisona e 
azatioprina). Iniciamos com doses altas, e em dias o paciente apresenta 
melhora de sintomas. Os exames também vão diminuir depois de algumas 
semanas. 
A biópsia demora muito. Depois de 18 meses de tratamento fazemos uma nova 
biópsia para observar se tem remissão ou não, pois a ideia é entrar com uma 
dose alta dos medicamentos, depois começamos retirar o corticoide aos 
poucos primeiro, até chegar na menor dose, e depois vamos para a redução 
dos imunossupressores. Sempre tentar deixar a menor dose de corticoide e 
imunossupressor. 
Orientar o paciente a não beber álcool, e evitar o uso de certas medicações.
Se o paciente não tiver resposta ao tratamento, podemos optar pelo 
transplante.
3. Colangite Biliar Primária
Doença comum em mulheres entre 40 e 60 anos, com característica 
progressiva, e prognóstico ruim. 
ETIOLOGIA
Desconhecida
QUADRO CLÍNICO
Temos uma esteatorreia, acúmulo de gordura nas fezes, já que elas não 
conseguem ser degradadas. Para isso podemos solicitar o SUDAN. Pode ter 
sinais hepáticos, mas o mais importante é colesterol alto com xantelasma, e 
aumento persistente de FA e GGT. Apresenta prurido, pela quantidade de sair 
biliares.
O paciente apresenta uma evolução progressiva.
Hepatologia 18
FISIOPATOLOGIA
Nessa doença temos uma destruição dos ductos biliares intra hepáticos, que 
se convertem nos ductos hepáticos. Por algum motivo ele começam a ser 
destruídos, não conseguem eliminar a bile e seus constituintes para ser 
secretados. Com isso o paciente começa a ter o acúmulo de Bile no fígado, e 
um dos constituintes é o colesterol, o corpo não consegue secretar, paciente 
vai apresentar hipercolesterolemia. O colesterol é tão alto que apresentam 
xantelasma, acúmulo de gordura na pálpebra.
É uma doença que pega vias biliares, precisamos pedir FA e GGT, que se 
apresentam elevados, associados a hipercolesterolemia. 
Essa doença vem acompanhada do anticorpo anti mitocôndria, que aparece em
95% dos casos.
Não tem cura, em algum momento precisa transplantar. Se descobrir 
precocemente conseguimos retardar a progressão da doença.
DIAGNÓSTICO
Se tivermos FA elevada persistentemente, anticorpo anti-mitocôndria, e biópsia 
com destruição dos ductos biliares intra hepáticos. Se tiver 2 positivos, 
fechamos diagnóstico. 
TRATAMENTO
Xantelasma. 
Hepatologia 19
Usamos a ácido urso desoxicólico, sendo a mais importante, aumenta o tempo 
de vida do fígado. Quando usada precocemente ajuda na eliminação de sais 
biliares pelo estímulo de enzimas, mesmo com os ductos destruídos. O 
segundo grande efeito é a liberação de bicarbonato pelas células biliares, que 
geram tamponamento. 
A segunda mais usada é colestiramina, um quelante de sais biliares, seu 
principal uso é pelo pruridos. 
DOENÇA DE WILSON
É uma doença genética, hereditária. Essa mutação gera uma dificuldade de 
excreção de cobre para as vias biliares. Temos acúmulo de cobre. Prevalência 
para homem e mulher é a mesma.
FISIOPATOLOGIA
O cobre fica na corrente sanguínea, aonde deveria estar ligado a 
ceruloplasmina, que não consegue se ligar a todos, pelo excesso. Esse cobre 
livre começa a se depositar em alguns órgãos como fígado e SNC. Com o 
tempo esse depósito leva as manifestações clínicas, principalmente cirrose 
hepática pela doença de Wilson.
QUADRO CLÍNICO
Em crianças, até os 5 anos são assintomáticas. A partir de 5 anos começa a 
apresentar alguns sintomas. No adulto, além dos sintomas hepáticos, temos os 
neurológicos, como neurose e psicose. Também apresentam alterações 
motoras, como tremores.
Praticamente todo paciente com sintomas neurológicos apresenta um anel na 
córnea pelo acúmulo de cobre, anéis de Kayser-Fleischer. Esse anel não 
atrapalha a visão do paciente, logo ele não apresenta sintomas oculares.
Hepatologia 20
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado no anel de Kayser-Fleischer, ceruloplasmina livre 
reduzida, cobre total elevado, biópsia para verificar o acumulo de cobre, ou 
genética com mutação no ATP7B. 
TRATAMENTO
O tratamento é baseado no zinco, para diminuir a absorção de cobre pelo 
intestino, paciente secreta mais cobre na urina e absorve menos.
A outra usada é a trientina, um quelante de cobre, que quebra ele e aumenta a 
secreção na urina.
Não tem cura, mas o tratamento aumenta o prognóstico, muitas vezes não 
chega na fase de cirrose se feito corretamente.
4. Hemotomacrose
Doençagenética, que gera um excesso de ferro. É mais comuns em mulheres. 
FISIOPATOLOGIA
Essa mutação genética atua em uma enzima no duodeno, que faz com que a 
absorção de ferro seja aumentada, estando em excesso. O ferro se deposita 
em órgãos como fígado, coração, articulações e pâncreas, gerando uma 
falência dos mesmos.
QUADRO CLÍNICO
Suficiência hepática, cardíaca, DM, dores articulares. Foco em fígado e 
coração. Apresentamos hiperpigmentação cutânea. 
DIAGNÓSTICO
Para diagnóstico pedimos ferro, ferritina e índice de saturação de transferina. 
Solicitamos a mutação genética também, ou biópsia. 
TRATAMENTO
Não tem cura, única forma de tratamento é a sangria. Controla bem os níveis 
de ferritina, paciente interrompe o processo de morte do fígado. 
Hepatologia 21
Sangue semanais ou quinzenais de 23 anos, dosando ferritina e índice de 
saturação a cada 3 meses. 
Quando atinge valores menos que 40, fazemos sangria a cada 4 meses. 
Complicações da cirrose hepática
Temos 5 principais complicações no paciente com cirrose hepática. A maior 
parte dos pacientes com tratamento conseguimos controlar as complicações, 
pois não temos transplante ou tratamento.
ASCITE
É normal ter líquido na cavidade abdominal, até 20 ml, mas quando tem mais 
começamos a dizer que o paciente apresenta ascite. Ela acontece por 2 
mecanismos: transudasse e exsudasse. 
A transudasse, líquido sai do vaso, por dois mecanismos: diminuição de 
pressão oncótica (menos proteína) ou pelo aumento da pressão hidrostática. 
Sempre que tiver transudato falamos na diminuição da pressão oncótica ou 
aumento. Pode acontecer em hipertensão portal (cirrose), ICC. 
No exsudato temos uma doença no peritônio e faz com que a permeabilidade 
fique maior, e o líquido saia com mais facilidade. As principais causas são 
neoplasias, infecções bacterianas e tuberculose. 
Sempre que chegar com ascite precisamos tentar diferenciar, e depois vemos a 
etiologia e o por que desse episódio.
Semiologicamente o paciente apresenta distensão abdominal, abdome 
globoso, piparote e se estiver acima de 1500ml vamos ter macicez móvel, 
sendo ele o mais sensível. 
Se não sabemos a causa da ascite, o exame que precisamos fazer é a 
paracentese, retirando uma quantia de líquido para análise. 
Para diferenciar transudato de exsudato usamos o GASA (gradiente albumina), 
albumina do soro - albumina do líquido ascítico. Se os valores derem maior ou 
igual a 1,1 é transudato, se der menor é exsudato.
Quando temos transudato temos falência dos órgãos, mas em exsudato em 
infecção bacteriana e neoplasia podemos apresentar ADA (aumentada em 
casos de tuberculose), células oncóticas (se positiva sabemos que é 
Hepatologia 22
neoplasia), diferencial de células (predomínio de neutrófilos indica infecção 
bacteriana, e linfócitos neoplasias e TB.
O que leva hipertensão portal faz com que caia proteína e diminua pressão 
oncótica, temos menos líquido na corrente sanguínea, o rim libera o SRAA, e a 
aldosterona faz absorção de sódio e água. Além de queda de PO tem muita 
água pelo hiperaldoteronismo secundário.
Tratamento
Fazemos restrição de volume e de sal. Também usamos diuréticos: furosemida 
(diurético de alça) e espironolactona (poupador de potássio - antagonista de 
aldosterona). Fazemos o controle do paciente pesando todos os dias, se tiver 
edema de MMII esperamos a perda de 1kg por dia, se não tem esperamos  0,5 
kg por dia.
Ascite refratária
É quando estamos em tratamento a pelo menos uma semana sem 
resolução. Pode acontecer por diurético resistente ou diurético intratável. 
Fazemos paracentese de repetição, transplante, derivação peritônio 
venosa, TIPS. É o paciente em estado terminal. Sempre temos que repor 
albumina. 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
É um quadro de infecção de líquido ascítico. A causa mais comum são 
bactérias do intestino, a E. Coli é a mais comum. 
Para diagnóstico precisamos solicitar cultura do líquido, 250 ou mais PNM 
(polimorfonucleares - principalmente neutrófilos). 
O tratamento dura entre 5 a 10 dias, com cefotaxima 48 g/dia, ceftriaxone 
2g/dia, ofloxacina (menor gravidade). Se o valor de PNM estiver menor que 
250, acaba o tratamento, não está mais com PBE.
Se o valor aumentar em relação ao valor inicial, paramos o tratamento, 
mudamos o antibiótico e começamos novamente 5 a 10 dias de tratamento.
HIPERTENSÃO PORTAL + HEMORRAGIA DIGESTIVA
A hipertensão portal é quando temos uma diferença na pressão do sistema 
porta para a cava inferior ou veia hepática. 
Hepatologia 23
Quando o paciente tem hipertensão portal o sangue cursa caminhos diferentes 
para chegar no coração, começam a ter circulações colaterais como varizes 
abdominal, varizes esofágicas. O problema é que o sangue chega ao coração 
sem ser metabolizado pelo fígado. Então formações de novos vasos e sangue 
não metabolizado.
É muito comum ter sangramentos importantes, principalmente em varizes do 
esôfago. Vamos ter quadros de hemorragia digestiva. A endoscopia é um dos 
tratamentos mais utilizados, temos a escleroterapia (vai nas varizes e cauteriza 
elas) e ligadura elástica (vamos com um elástico e abraçamos o corpo da variz 
esofágica e necrosa ela).
Existem algumas medicações vasoconstritoras para auxiliar na parada do 
sangramento. Temos terlipressina, somatostatina ou octreotida. O problema é 
que são medicamentos de difícil acesso. 
A hemorragia esofágica é a principal complicação em decorrência da 
hipertensão portal. Geralmente acontece do 1/3 inferir do esôfago. A 
hemorragia digestiva possui uma alta letalidade. 
Também temos o balão de Sengstaken-Blakemore, são dois balões, um 
localizado no esôfago e outro no estômago. Ele faz um tamponamento. 
O tratamento cirúrgico quase não é usado atualmente, por não apresentar 
resultados superiores na sobrevida.
Também temos o tratamento profilático para o paciente com varizes de 
esôfago, já fazemos o tratamento para evitar sangramento. Podemos fazer por 
meio de endoscopia e betabloqueadores (atenolol).
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
É uma complicação comum na falência hepática e na hipertensão portal. Indica 
um prognóstico ruim. É caracterizada pelo aparecimento de sinais e sintomas 
neurológicos. 
Acontece pois o fígado para de metabolizar substâncias tóxicas, 
principalmente amônia. A amônia é produzida no intestino pela junção de 
bactérias intestinais com proteínas. A amônia consegue ultrapassar a barreira 
hematoencefálica e entrar no SNC, ela deveria passar pelo fígado e ser 
convertida em ureia para ser eliminada na urina. 
Os fatores predisponentes para o paciente ter encefalopatia hepática é 
hipertensão portal (as toxinas não vão ser metabolizadas), hemorragia 
Hepatologia 24
digestiva e obstipação intestinal (para de evacuar, começa ter proliferação 
bacteriana), infecção bacteriana. Dietas hiper proteicas também aumentam as 
chances de encefalopatias. Isso predispõe o cirrótico a entrar em 
encefalopatia. 
O diagnóstico é clínico, não existe nenhum exame específico.
O tratamento é baseado em uma dieta com restrição de proteínas, também 
solicitamos lavagem intestinal.
Podemos tratar com uma droga laxativa, que diminui a constipação, a principal 
utilizada é a lactulose. Ela tem efeito laxativo e consegue transformar amônia 
em amônio, não ultrapassa a barreira hematoencefálica.
O transplante hepático é uma medida curativa, deve ser tentada em todos os 
pacientes que saírem do quadro de encefalopatia.
Hepatologia 25